Se trata de una mujer adulta joven con un cuadro clnico de 5 aos de
evolucin que ha presentado sntomas depresivos acompaados de sntomas catatnicos de carcter recurrente, llevndola a perder su nivel de funcionalidad requiriendo hospitalizacin en cada uno de los episodios, por lo cual consideramos ha reunido criterios de un trastorno depresivo mayor recurrente, sin embargo, teniendo en cuenta que despus del primer episodio fue tratada con un antidepresivo mostrando mejora inicialmente pero posteriormente hay recurrencia a pesar del tratamiento, la presencia de sntomas psicticos que han acompaado algunos episodios depresivos, la severidad del cuadro! tomando en cuenta la perdida de la funcionalidad y apoyados por algunos autores que consideran que la catatonia como un marcador de severidad y el antecedente de trastorno familiar en un familiar con primer grado de consanguinidad nos cuestionamos si el "rastorno #epresivo $ayor es %nipolar o puede corresponder a una #epresin del espectro bipolar& 'l revisar la etiologa del sndrome catatnico, encontramos que en el (5) de los casos subyace un trastorno psiquitrico, y la psicopatologa ms frecuentemente encontraba *+,( de los pacientes- corresponde a un trastorno bipolar& 'hora bien, si bien es cierto que no ha presentado un episodio de hipomana ni de mana, en la prctica clnica se ha cuestionado la utilidad de los criterios .estrechos/ del #S$ 01, ya que muchos paciente que presentan cuadros depresivos recurrentes reciben un diagnostico incorrecto de trastorno depresivo mayor unipolar, e2tendiendo los sntomas y el sufrimiento al paciente y a su familia& Si tomamos en cuenta el concepto de espectro bipolar descrito por '3is3al en 4566, la paciente concuerda con la descripcin de depresiones recurrentes y antecedentes familiares de trastorno bipolar, lo que correspondera a un "rastorno 7ipolar tipo 1 dentro de la clasi8cacin propuesta por el autor, ya que un antecedente familiar que en estos casos se convierte en un validador e2terno de bipolaridad e inclusive se puede aseverar este diagnstico en ausencia de episodio discretos de hipomana, ya que estos pacientes se pueden considerar .fenotpicamente unipolares/ pero .genotpicamente bipolares/& 9n los :ltimos aos se ha presentado la tendencia de separar de manera .ntida/ los trastornos unipolares y bipolares, en estudios realizados bajo el concepto de '3is3al de espectro bipolar se estima que la prevalencia aumentara de ; < 5 veces en comparacin con la que se presenta actualmente bajo el concepto de trastorno bipolar bajo los criterios #S$ 01 *con una prevalencia estimada del 4)-& #escartamos el diagnostico de esquizofrenia puesto que no cumple el criterio de temporalidad& 9l trastorno esquizoafectivo se descarta debido que no cumple el criterio ' y adems la paciente recupera su capacidad funcional durante los periodos intercrticos& =onsiderando el cuadro clnico de la paciente decidimos iniciar manejo hospitalario instaurando un tratamiento farmacolgico con una benzodiacepina para el sndrome catatnico, el cual presenta una muy buena respuesta a este tipo de medicamentos, especialmente al lorazepam, donde la respuesta teraputica oscila entre >? @A?) y por esto es considerado como la primera lnea farmacolgica para este tipo de trastorno y que a su vez seria de gran utilidad para tratar el insomnio en esta paciente& Se debe iniciar a una dosis de 4 a + mg al da e ir titulndola de acuerdo al control de los sntomas, subiendo la dosis ( mg cada + a ( das hasta una dosis m2ima de (? mg,da& Se estima que la remisin total de los sntomas bajo este esquema usualmente ocurre en un periodo de tiempo entre ; a 4? das& Bor el riesgo que poseen los pacientes catatnicos de presentar complicaciones secundarias a su cuadro dados por la inanicin, la postracin y la deshidratacin, se deben vigilar y evitar la aparicin de sntomas que indiquen el agravamiento de su condicin, por tal motivo consideramos que se debe realizar una medicin estricta de signos vitales, realizar curva trmica, solicitar =C, 7%D, creatinina, mantener un adecuado balance hdrico a travs de la administracin de lquidos endovenosos y adems por el riesgo de trombosis venosa profunda decidimos iniciar pro8la2is con heparinas de bajo peso molecular como la eno2aparina a una dosis de ;? mg,da subcutnea e evitar la postracin durante largos periodos de tiempo& 'dicionalmente basados en el diagnstico de trastorno afectivo bipolar es necesario iniciar un modulador de nimo para lograr remisin de los sntomas afectivos, que por las caractersticas depresivas del cuadro de la paciente debera considerarse como tratamiento de eleccin el carbonato de litio o la lamotrigina& #ecidimos iniciar carbonato de litio ya que es considerada como la primera lnea teraputica en estos casos y la dosis establecida es de 5?? mg,da e ir titulando la dosis en base a los niveles sricos de litio que deben estar entre ?,A@4,+ m9q,E& Do obstante teniendo en cuenta que la paciente no es adherente al tratamiento y un factor importante de las recurrencias ha sido la suspensin del tratamiento, consideramos que se debe realizar un seguimiento estricto de la paciente para evaluar el cumplimiento de la teraputica establecida ya que si esta no se llegase a cumplir esta :ltima como en los anteriores episodios, se debe considerar el uso de un antipsictico de segunda generacin de depsito ms espec8camente la Fisperidona haciendo uso de su efecto como modulador del nimo ,ya que a pesar de no ser la primera lnea en los episodios de depresin bipolar, no e2isten frmacos indicados como primera lnea farmacolgica para este tipo de trastorno que vengan en presentacin de depsito &=omplementario al manejo farmacolgico se deben solicitar paraclnicos antes de iniciar el litio tales como "SG, "; libre y 9CH, para evitar complicaciones derivadas del uso de este frmaco& =onsiderando que el principal obstculo teraputico es la falta de adherencia al tratamiento secundaria a la falta de introspeccin en la paciente decidimos implementar estrategias de psicoeducacin donde se utilicen estrategias para que el paciente acepte su patologa, a comprender los aspectos bsicos de su enfermedad, los factores desencadenantes, el pronstico, el tratamiento, para que de esta manera se cree consciencia de su enfermedad y facilite el proceso de adherencia al tratamiento farmacolgico& 'dems en estos episodios de depresin bipolar est indicada la terapia cognitivo@conductual e interpersonal ya que disminuye la duracin de los sntomas y adems de tener efectividad en la prevencin de recadas *recomendacin 'B' grado 00-& =onsideramos que por los m:ltiples factores estresores causados por sus problemas con su familia decidimos enviar a la paciente a terapia de familia para mejorar habilidades de comunicacin y resolucin de problemas que lleven a un mayor apego teraputico& #entro del plan de manejo de la paciente se debe suspender el haloperidol instaurado dentro del manejo del G%S debido a la distona aguda que presento evidenciada en la parlisis observada durante al e2amen fsico& Bosteriormente se debe usar biperideno intramuscular 5 mg para controlar el episodio agudo y posteriormente se debe continuar via oral a una dosis +mg en la maana durante apro2imadamente ; a 5 das, que es el tiempo estipulado en que el organismo tarda en eliminar los niveles haloperidol en circulacin sangunea& DIAGNOSTICO MULTIAXIAL Eje I: "rastorno 7ipolar no especi8cado& #istona aguda inducida por neurolpticos Eje II: No rene criterios de un trastorno de personalidad 9n los datos obtenidos en la realizacin de la historia clnica no se encontraron evidencias que indiquen un trastorno de la personalidad seg:n las especi8caciones mostradas en el #S$ 01& Eje III: Do hay patologa mdica asociada a los diagnsticos del eje Eje I!: Eos problemas psicosociales vistos en la paciente sonI #i8cultades en la crianza, debida a ausencia de la madre en algunos periodos de tiempo& =ambios de cuidadores por tiempo prolongado& D:cleo familiar disfuncional& Separacin del cnyuge e hijos& 'ctualmente problemas socioeconmicos *lugar de residencia estresante, desempleo y falta de recursos econmicos-& Eje !: +?@44, debido a que la paciente presenta riesgo de lesionarse a s misma, secundario a las alteraciones del comportamiento y restriccin de alimentos e incapacidad para interactuar con el medio y mutismo& T"ATAMIENTO: # Gospitalizar $ SSD ?&5) (? cc,3g,da& % =arbonato de Eitio tabletas (?? mg, iniciar con + tabletas *>?? mg,da- e ir subiendo (?? mg por semana hasta completar 5?? mg, control de litemia 5 das despus de alcanzada esta dosis, ajustar para niveles de Eitemia en sangre de ?&A < 4&+ meq,l& & Eorazepam tabletas + mg, iniciar con 4 tableta al da& Si no hay mejora de los sntomas subir ( mg cada + a ( das, hasta una dosis m2ima de (? mg,da& ' 7iperideno 5mg 0$ ahora, luego continuar a + mg 1J tomar una tableta en la maana durante ; das& ( 9no2aparina ;? mg,da subcutneo cada +; horas ) =urva trmica y control de signos vitales cada ; horas& * SSI,, 9CH, "SG, "; libre, =C, 7%D, creatinina& + BsicoeduacinI 9s uno de los pilares del tratamiento no farmacolgico del trastorno bipolar& Ea psicoeducacin facilita que el paciente acepte su patologa al comprender los aspectos bsicos de su enfermedad, factores desencadenantes, pronstico y tratamiento, fomentando la adherencia al tratamiento farmacolgico, la prevencin de las recadas e identi8cacin precoz de los signos de alarma& ' travs de la psicoeducacin se consiguen cambios cognitivos y conductuales en el paciente, y tambin entre los familiares de los mismos, que van ms all de que dispongan de una mayor informacin& Se ha visto que los pacientes a quienes se les ha realizado educacin respecto al litio generan actitudes favorables hacia este y mejoran la adherencia a la medicacin& #e modo que se ha convertido en una herramienta pro8lctica en la prevencin de recadas a 5 aos de seguimiento y adems no pierde la e8cacia en el tiempo en comparacin con otras psicoterapias& *Fecomendacin '- #, 0ntervencin familiar, la terapia dirigida a la familia, como complemento del tratamiento farmacolgico, donde se incluya el entrenamiento de habilidades de comunicacin y resolucin de problemas, contribuye a mejorar el curso de la enfermedad y mantiene la e8cacia a dos aos de seguimiento& *Fecomendacin 7- ## "erapia cognitivo@conductual en pacientes en tratamiento farmacolgico contribuye a reduccin del tiempo de la presentacin de sintomatologa depresiva, puede prevenir la aparicin de recadas, sin embargo la e8cacia se reduce a lo largo del tiempo& *Fecomendacin 7- #$ "erapia interpersonal y de ritmo social, se fundamenta en tcnicas conductuales que ayudan al paciente a regularizar sus rutinas diarias, disminuir sus problemas interpersonales y cumplir con el tratamiento psicofarmacolgico& Se podra considerar esta intervencin, puesto que ayuda a incrementar el tiempo transcurrido hasta nuevos episodios afectivos& *Fecomendacin 7-