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Promotion 2013-2016

Anne 2013-2014
Semestre 1
IFSI LE VINATIER

GUIDE DE PRESENTATION DE LA DEMARCHE
CLINIQUE

THEMES

CONTENUS ATTENTES
Structure d'accueil
Spcificit de la structure
daccueil pouvant influer sur la
prise en charge du patient :
Statut, situation
gographique, projet de service

Organisation :
Locaux ; capacit daccueil,
spcificits, matriel
Population reue : ge,
pathologies prvalentes, Dure
Moyenne de Sjour, Taux
doccupation des lits, type de
prise en charge
Le personnel : quipe
soignante, intervenants
extrieurs, effectif prsent
Relation avec les autres
services, plateau technique,
laboratoire, pharmacie
Transmissions orales, crites,
informatisation


Les informations doivent tre :
- Pertinentes
- Concises
- Structures

Respecter lanonymat des lieux
et des professionnels
Personne soigne
Identit, ge
Date et motif
d'hospitalisation ou de la
demande en soins
Particularit physique
(poids/taille/IMC)
Prsentation du contexte
familial, culturel, professionnel,
conomique, lieu et habitudes
de vie, histoire de vie
Degr dautonomie
(appareillage)
Comportement/attitude dans
la structure (compliance aux
soins, communication avec les
professionnels)
Personne de confiance
Mode de prise en charge sur
le billet de lit (scurit sociale,

Les informations doivent tre :
- Significatives
- Caractristiques
- Personnalises
- Exactes
- Prcises
- Structures

Respecter lanonymat des
personnes. (par exemple,
recueillir des rsultats
biologiques, compte-rendu en
veillant cette consigne)
mutuelle, forfait journalier...) ;
pour la mise jour complter
les informations avec le bureau
des entres
Bilan de sant

Antcdents mdicaux,
chirurgicaux, familiaux,
psychiatriques
Facteurs de risque pouvant
tre lis aux ATCD
(cardiovasculaire)
Toujours mettre en lien
ATCD et traitement pris
lentre dans la structure

Histoire de la maladie avant
l'entre dans la structure
(symptmes, consultations,
hospitalisation antrieure,
bilan)

Trame du sjour (de
lentre du patient jusqu ce
jour) : dbute par une
photographie de ltat de sant
du patient son arrive


A la fin du rsum de
sjour, prsentation
synthtique de la situation de la
personne soigne : A ce jour,
Mr X



- Les informations doivent tre
utiles dans la situation actuelle
(lments significatifs)




- Prsentation synthtique (faire
apparatre les points clefs de
l'volution, pas de listing de
mdicaments)

- Adapter la photographie en
fonction du contexte (par
exemple, en chirurgie,
photographie au retour de bloc
prcisant VVP, localisation
pansement, fils ou agrafes,
Redon, SAD)

- Prsentation de la trame de
sjour (ou rsum de sjour)
adapte :
Chronologique (si dure du
sjour courte) et
thmatique (regrouper les
informations pour en faire une
synthse)

Identification des
problmes de sant

Mettre en vidence les
problmes de sant rels ou
potentiels (risque) :







- Formuler les problmes de
sant rels en utilisant :
problme X li , se
manifestant par sil sagit dun
problme rel

- Formuler les risques en
utilisant : risque X li (car
un risque ne comporte pas de
manifestation)

- Classer les problmes rels
et les risques par ordre de
priorits


Formulation de
lobjectif global

Ce vers quoi tend la prise en
charge. Quel est le sens du


projet de soins ?
Projet de soins /
Planification des
soins infirmiers
OBJECTIFS




ACTIONS



EVALUATION


Fixer les objectifs en
fonction des problmes de la
personne, de ses ressources, de
celles de son entourage et des
possibilits du service

Dterminer les actions de
soin du jour
Savoir distinguer les actions
du rle propre et du rle
prescrit

Proposer les critres
d'valuation
Indiquer les rsultats obtenus
au jour de la dmarche et les
comparer avec les rsultats
attendus
Lvaluation doit permettre
un rajustement des objectifs



Les objectifs doivent tre :
- Ralisables (par le
malade et lquipe)
- Mesurable (objectif
atteint ou non aprs
chaque action)
- Pertinent : adapt au
problme de sant
- Personnalis : pour tenir
compte des capacits de
chacun

-Les actions de soins doivent
tre :
- Prcises
- Personnalises
- Situes dans le temps
- Argumentes
- Ralisables

Devenir

Prvoir le devenir de la
personne soigne

A partir d'un questionnement
prenant en compte les
ressources de la personne et le
pronostic de son tat de sant,
envisager son devenir court,
moyen et long terme



Il doit tre pertinent et raliste