1.

2.
3.
4.
5.
%
Participacin
Sexo
Fecha de
Nacimiento
Parentesco Apellidos y Nombres
Aseg.
No.
M. 9287 (04-2008)
Mercantil Seguros, C.A. Capital suscrito y pagado Bs. 17.033.082,00 RIF: J-000901805 NIT: 00000-185-6-2. Inserta en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripcin Judicial del Distrito
Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el No. 66 Tomo 7 A, e inscrita en la Superintendencia de Seguros del Ministerio de Finanzas bajo el N 74. Miembro de la Cmara de Aseguradores
de Venezuela N 74. Direccin: Av. Libertador con calle Isaas Ltigo Chvez, Chacao, Z.P. 1060, Caracas Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Fax: (0212) 276.2001. Apartado 61.618 (del Este) Z.P.
1060, Direccin Cable "Censeca", Tlex 24119. Direccin Internet: www.segurosmercantil.com
SOLICITUD DE SEGURO DE
PLIZA MERCANTIL DE VIDA
Fecha: Cotizacin Nro.: / /
Nro. de CI o
Nro. de Pasaporte
Datos del Solicitante / Tomador
Datos de Identificacin: Persona Natural
No. CI./ Pasaporte: Nacionalidad:
Venezolana Extranjera No residente Pasaporte
1er. Apellido: 2do. Apellido: Apellido de Casada:
1er. Nombre: 2do. Nombre:
Sexo: Estado Civil: Fecha de Nacimiento:
F M Casado(a) Divorciado(a) Soltero(a) Otro
Actividad Econmica: Especifique:
Comercial Profesional
Profesin: Ocupacin:
Datos de Identificacin: Persona Jurdica
Tipo de Persona: Nro. de RIF: Nro. de NIT:
Jurdica Gubernamental
Denominacin de la Razn Social:
Siglas / Nombre Comercial:
Fecha de Constitucin: Nro. de Registro: Tomo No.:
Actividad Econmica: Especifique:
Comercial Gubernamental
Ingreso y Patrimonio: Persona Natural y Persona Jurdica
Ingreso Anual (en Bs.) Menor a 30.000,00 Igual o mayor a 30.000,00
Patrimonio (en Bs.) Menor a 100.000,00 Igual o mayor a 100.000,00
Direccin de Habitacin: Persona Natural / Direccin de Empresa: Persona Jurdica
Pas: Estado: Ciudad:
Urbanizacin: Av./ Calle /Transv.:
CC./ Edif./ Torre /Casa / Quinta /Local: Piso Nro. /Nivel: Of./Apto.
Telf. (Cd.) Nro.: Telf. Cel. (Cd.) Nro.: Otro Telf. (Cd.) Nro.: Fax: (Cd.) Nro.:
E-mail:
Direccin de Cobro (especifique):
Beneficiarios

1.- Gozan ustedes de buena salud?
Estatura: ___________ Mts.: ___________ Cms Peso: ___________ Kgs.
2.- Tiene planeado tratamiento mdico o intervenciones quirrgicas? Explique:
3.- Ha presentado un reclamo bajo alguna pliza de hospitalizacin, ciruga y maternidad?, indique: Fecha, Compaa y Causa:
4.- Consume alcohol, tabaco o cualquier otra droga adictiva (Herona, Cocana, Marihuana)?
5.- Ha tenido algn cambio de peso, ha sido donante o ha recibido transfusiones sanguneas en los ltimos dos (2) aos?
6.- Ha sido paciente en algn hospital, clnica o sanatorio?
7.- Se ha practicado algn chequeo, consulta mdica por enfermedad o ciruga en los ltimos cinco (5) aos? Resultado:
8.- Prctica usted o alguno de sus familiares algn deporte o actividad peligrosa que atente contra su integridad fsica ? (Submarinismo, carreras
motorizadas, alpinismo, hipismo, paracaidismo, vuelo en caro, espeleologa)
9.- Sufre o ha sufrido alguna vez de (En caso afirmativo subraye la enfermedad que corresponda):
a.- Enfermedades de la piel, ojos, odos, nariz o garganta (desviacin del Tabique Nasal, Sinusitis, Amigdalitis, Rinitis, Otitis, Cataratas, Hipertrofia
de Cornetes, Timpanocentesis, Timpanoplastia)
b.- Enfermedades respiratorias (ronquera, tos persistente, sangre en el esputo, bronquitis, asma, enfisema, tuberculosis, pleuresa, neumona,
bronconeumona)
c.- Enfermedades Cardiovasculares (Hipertensin Arterial, infarto al Miocardio, Arritmia Cardiaca, soplo en el corazn, Aneurisma, Palpitaciones,
Angina de Pecho, Fiebre Reumtica, Arteriosclerosis, Trastornos Valvulares, Tromboflebitis, Varices)
d.- Enfermedades Digestivas (Gastritis, lcera Pptica, Afecciones Hepticas, Clculos Vesiculares, Hemorroides, Alteraciones Pancreticas,
Recto, Enfermedad Diverticular de Colon, Ictericia, Sangramiento Intestinal, lcera Estomacal, Indigestin Recurrente)
e.- Enfermedades genito-urinarias (Albmina, sangre, pus, o Infecciones en la orina, clculos u otra alteracin en los riones, vejiga o prstata,
varicocele, fimosis, parafimosis, nefritis).
f.- Enfermedades Venreas, Infecciosas o Parasitarias (Paludismo, Disentera, Chagas, Hepatitis, Meningitis, Amibiasis, Bilharzia)
g.- Enfermedades de la Mujer (Sangramiento Genital, Fibroma Uterino, Prolapso Genital, Incontinencia Urinaria, Afecciones en las Trompas y
Ovarios, Glndulas Mamarias, Osteoporosis, Enfermedad Inflamatoria Plvica, Plipos Endometriales)
h.- Enfermedades Osteomusculares (Neuritis, Citica, Gota, Reumatismo, Hernias Discales, Artritis, Desviacin de la Columna Vertebral,
Problemas en las Articulaciones, Trastornos de los Ligamentos de las Rodillas y Meniscos)
Duracin del Seguro ___________ aos
Perodo de Pago de Primas ___________ aos
Slo para planes Vida Entera-Crecimiento Temporal y
Temporal Creciente:
Porcentaje de Incremento Anual de la Suma Asegurada
Bsica ___________ %
Pliza Nro. Compaa Plan Antigedad Monto Vigente Anulada Causa de Anulacin
M. 9287 (04-2008) 2 de 3
Declaracin de Salud
S No
Plan:
Vida Entera Temporal Dotal Vida Entera-Crecimiento Temporal Temporal Creciente
Coberturas Solicitadas
Coberturas Suma Asegurada
Bsica (Muerte)
Muerte Accidental
Incapacidad Total y Permanente
Supervivencia (slo Plan Dotal) Igual a la bsica
Forma de Pago de Primas: Frecuencia de Pago de Primas:
Temporal Vitalicio Anual Semestral Trimestral
Otros Seguros
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No

M. 9287 (04-2008) 3 de 3
i.- Enfermedades del Sistema Endocrino (Diabetes, Obesidad, Bocio, Hipfisis, Tiroides, Alteraciones del Colesterol y Triglicridos)
j.- Enfermedades del Sistema Nervioso (Epilepsia, Convulsiones, Parlisis, Retardo Mental o Trastorno Mental, Mareos, Polineuropatas,
vrtigos, desmayos, dolores de cabeza, defectos del habla, embolia.)
k.- Ganglios linfticos inflamados, quistes, tumores benignos, adenomas benignos de la mama, cncer, enfermedades hematolgicas.
l.- Defecto fsico, anomala o enfermedad congnita o adquirida, trastornos del desarrollo psquico y somtico
m.- Ha tenido alguna alteracin en la menstruacin, en algn embarazo, en los rganos femeninos o en los senos?
n.- Est usted embarazada? S No
S No
S No
S No
S No
S No
Si alguna de estas preguntas fue contestada afirmativamente identifique al Asegurado y detalle. En caso de enfermedades describa
diagnstico, fecha, duracin, nombre y direccin de los mdicos que lo atendieron. Adjunte informe mdico o cualquier otro reporte, biopsia,
certificaciones y documentos relacionados con el padecimiento declarado.
Declaracin del Solicitante
Doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima proviene de operaciones lcitas, realizadas con estricta observacin a la Legislacin Nacional y
por lo tanto, no tiene relacin alguna con bienes, haberes o capitales, producto de las actividades a que se refiere la Ley Orgnica Contra la Delincuencia
Organizada.
Declaro (amos) (en nombre de mi representado) bajo juramento que la informacin suministrada es exacta, sin omisin de ningn detalle, hecho o
ci rcunstanci a con el propsi to de di smi nui r o ami norar l a gravedad del ri esgo o con l a i ntenci n de cambi ar su obj eto.
Autorizo(amos) la verificacin de la misma, as como a suministrar informacin a terceros para fines de evaluacin de riesgo. Queda entendido que
l a presente sol i ci tud no otorga cobertura provi si onal , ni i mpl i ca compromi so de aceptar l a coti zaci n de l a Compaa.
Lugar y Fecha Declaracin: __________________________________________________________________, ___________/___________/______________
Razn Social / Apellidos y Nombres: Nro. de C.I./R.I.F.: Firma Tomador: Firma Asegurado
Intermediario:
Apellidos y Nombres Intermediario: Cdigo: % Participacin: Firma
Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio Nro. 10859 de fecha 26/12/2005
Ha padecido algn familiar de tuberculosis, diabetes, cncer, enfermedades del corazn o los riones, enfermedad mental o suicidio?
Parentesco Causa del Fallecimiento Edad al Fallecer