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Fecha de Elaboracin

Vigencia de Cotizacin
Datos del Agente
Nombre del Agente
Folio
Cobertura Bsica
Prima Neta
Deducible
Perodo de Pago de Siniestro:
Suma Asegurada:
Maternidad Extendida:
Deducible:
Deducible Conversin Garantizada:
Coaseguro:
Tope de Coaseguro:
Tabulador Mdico:
Edad
Asegurados
Pago Anual Total:
Parentesco Sexo
Suma Asegurada Cobertura/Servicios
GASTOS MDICOS FLEX PLUS
Datos del Cliente
Esta cotizacin tendr una validez de 30 das naturales contados a partir de la fecha de su elaboracin
Esta cotizacin es de carcter ilustrativa y no forma parte del contrato de seguro por lo que no se garantiza la emision
del seguro.
La prima estar en funcion de la edad y las tarifas vigentes al momento de la contratacin.
De conformidad con la Ley Federal de proteccin de Datos Personales en Posesin de los Particulares, otorgo mi
consentimiento al Agente de Seguros para que los datos proporcionados para la elaboracin de esta cotizacin pueda
utilizarlos y transferirlos en su caso a AXA Seguros S. A. de C. V. para la propuesta del contrato de seguro. Entiendo y
acepto que en caso de no solicitar el seguro, los datos aqu proporcionados no le sern entregados a AXA, por lo que
relevo a la Compaa de Seguros de toda responsabilidad por el uso que se le lleguen a dar a mis datos personales
derivados de esta cotizacin.
En caso de que tengas alguna observacin, nos ponemos a tus rdenes en el telfono 01 800 911 9999 sin costo del
interior de la Repblica Mexicana.
Caractersticas de la Cotizacin
Coaseguro
Coberturas Adicionales con Costo
Servicios con Costo
Cobertura
Servicios
Personas Incluidas en la Cotizacin
Descuento Familiar:
Prima Neta:
Fecha de
Antigedad
Reconocida
Recargos por pago fraccionado:
Derecho de pliza:
I.V.A.:
a
y
e
g
n
c
0
6
.
1
3
0
5
0
7
-
0
2
Gama Hospitalaria:
Tipo de Red:
Frecuencia de Pago:
Cdigo Postal:

Nombre:
Descuento
Familiar
12/05/2014
30 DAS NATURALES
000048250
ALFREDO GADSDEN CARRASCO
000000000000
MOLINA FONSECA, ERIC
2 aos Esmeralda
$ 20,000,000 M.N. Abierta
$ 45,000 M.N. Anual
$ 7,000 M.N. 16020
NO APLICA Rec. Derecho de Conversin No Aplica
10 %
$ 35,000 M.N.
Cedro
Proteccin Dental
Tu Mdico 24 Hrs
N/A
N/A
N/A
N/A
Costo Preferencial
Costo Preferencial
Emergencias en el Extranjero
Enfermedades cubiertas en el Extranjero
Atencin en el Extranjero
Medicamentos fuera del hospital
Maternidad Extendida
Preexistencias
Complicaciones de GMM no cubiertos
Deducible Cero por Accidente
Cobertura Nacional
Proteccin Dental Integral
Servicios de Asistencia en Viajes
Cliente Distinguido
Asegurado 1
Asegurado 2
Asegurado 3
Asegurado 4
M
F
F
F
38
37
4
2
Titular
Cnyuge
Hija
Hija
1,318.38
1,532.75
483.24
460.01
3,503.14
4,072.73
1,284.03
1,222.31
01/01/2000
01/01/2000
12/05/2010
12/05/2012
18,834.06
21,896.41
6,903.38
6,571.56
3,794.38
10,082.21
40,328.82
0.00
950.00
6,604.61
1
4
0
1
1
0
-
0
3
47,883.43
Primer Pago 47,883.43
Pago Subsecuentes 0.00
AXA Seguros, S.A. de C.V.Tels. 5169 1000 * 01 800 900 1292 * axa.mx