Rev. Medicos de Familia - 16.2.indd

N 2. \0L.
T6 JULI0 20T4
5 EDITORIAL
RESIDENTES DE MEDICINA DE FAMILIA: "UNOS QUE
VIENEN Y OTROS QUE SE VAN LA VIDA SIGUE IGUAL?"
Garrido Barral A.
7 ORIGINAL
MEJOR NO LO HAGAS! RECOMENDACIONES PARA
DISMINUIR LAS INTERVENCIONES INNECESARIAS EN
NUESTROS PACIENTES
Gonzlez Gonzlez A.I.
10 REVISIN
OMEPRAZOL Y OTROS IBP . EN BOCA DE TODOS
Blasco Garca B., Snchez Llanos P., Ramrez M.
14 EXPERIENCIA
COMPARTIENDO NUESTRA EXPERIENCIA EN LA PRE-
CONFERENCE Y ANNUAL PRIMARY CARE CONFERENCE,
DEL ROYAL COLLEGE OF GENERAL PRACTITIONERS
(RCGP) EN HARROGATE, INGLATERRA
Nieto Lorasque V., Conde-Valvs Fraga S., Rodrguez Benito L.
17 GRUPOS DE TRABAJO SOMAMFYC
ACTUALIZACIONES GDT COMUNICACIN Y SALUD
lvarez Herrero MC., Elviro Garca P., Lpez Parra E., Ulln
lvarez E., Vizcano Snchez-Rodrigo J.
ACTUALIZACIONES GDT HIPERTENSIN
Mantilla Morat T.
ACTUALIZACIONES GDT NUEVAS TECNOLOGIAS Benito
Justel FJ., Dani Ben Abdellah L., Beijinho do Rosario RF.,
vila de Toms JF.
ACTUALIZACIONES GDT SALUD BASADA EN EMOCIONES
Prez lvarez M., Mara Tablada MA., Bris Pertez J.
ACTUALIZACIONES GDT NUTRICIN
Jubete Vzquez MT
ACTUALIZACIONES GDT RESPIRATORIO
Nez Palomo S.
ACTUALIZACIONES GDT CUIDADOS PALIATIVOS Y ATEN-
CIN DOMICILIARIA
Ruiz Lpez D.
ACTUALIZACIONES GDT NEFROUROLOGA
Grupo Nefrourologa
ACTUALIZACIONES GDT ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Marn Caada J.
ACTUALIZACIONES GDT DIABETES
Llanes de Torres R.
ACTUALIZACIONES GDT GENTICA CLNICA Y ENFER-
MEDADES RARAS
Casaseca Garca MP., Grandes Velasco S., Blanco Marenco
M., Verde Gonzlez P., Sierra Santos L., Rosado Bartolom A.
ACTUALIZACIONES GDT ACTIVIDAD FSICA Y SALUD
Carrascal Garca L.
ACTUALIZACIONES GDT LEX ARTIS
Len Vzquez F.
43 CASOS CLNICOS
1. PACIENTE DE RAZA NEGRA CON HIPERTENSIN AR-
TERIAL QUE DEBUTA CON INSUFICIENCIA CARDIACA
SECUNDARIA A CRISIS HIPERTENSIVA
Garrido Llorens A., Fernndez Horcajuelo J., Romero Fernn-
dez I., Herrero ParraS., Len Cattaneo Rivero M., Escalonilla
Villaluenga O.
2. DOCTOR, SE ME DUERMEN LAS MANOS...
Morn Escudero A., Gmez Navarro E., Valencia Garca H.,
Martnez Irazusta J., Pez Herrera E.
3. DOCTORA CREO QUE TENGO LA GRIPE
Morn Escudero A., Gonzlez Romero A., Alcacera Mayayo
Y., Martnez Irazusta J.
4. HEMORRAGIA CEREBRAL EN PACIENTE ONCOLGICA
Miranda Garca M., Chico Civera R.. Malagn Caussade F.
5. LEUCOENCEFALOPATA MULTIFOCAL PROGRESIVA EN
PACIENTE QUE DESCONOCA SU ESTADO SEROPOSITIVO
Jimnez Carrillo M., Santamara Calvo Y., Campillos Pez
MT., Jimnez Daz R., Daz Martnez A., Navarro Ocaa B.
4. HEMORRAGIA CEREBRAL EN PACIENTE ONCOLGICA
Miranda Garca M., Chico Civera R.. Malagn Caussade F.
60 SALIR DEL CENTRO
ME CUIDO CUIDANDO ANIMALES Y PLANTAS
Reyero F., Garca R., Morais I., Ramos C., Ruiz L., de Dios
MI., Baltasar P., Sastre M.
65 LECTURA COMENTADA
VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES. ENCUESTA FRA DE
LA UNIN EUROPEA
Domingo Nieto MJ., Polentinos-Castro E., Iglesias Pieiro MJ.
69 EL CAFELITO
ATENCIN A LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD CR-
NICA. UNA BREVE REFLEXIN
Moliner Prada C.
70 FE DE ERRATAS
N 2. \0L. T6
COMIT EDITORIAL DE LA REVISTA
Directora: Araceli Garrido Barral.
Subdirector: Miguel ngel Mara Tablado.
Comite Editorial: ngel Alberquilla Menndez-Asenjo, Jos Francisco vila de Toms,
Clara Benedicto Subir, Javier Bris Pertiez, Juan Jos de Dios Sanz,
Rafael Llanes de Torres, Juan Carlos Muoz Garca, Francisco Muoz Gonzlez, Isabel Prieto Checa,
Jess M Redondo Snchez, Ricardo Rodriguez Barrientos
Secretaria de redaccin: Manuela Crdoba Victoria.
JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD MADRILEA
DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Presidencia: Alberto Lpez Garca-franco. Vicepresidencia: Jos Luis Quintana Gmez.
Secretara: Miriam Mndez Garca. Tesorera: Francisco Luis Gmez Serrano.
Vocal del Papps: Marta Sastre Paz. Vicevocal del Papps: Esther Martn Ruiz.
Vocal de Investigacin: M Eloisa Rogero Blanco. Vicevocal de Investigacin: Amaya Azcoaga Lorenzo.
Vocal de Formacin: Carmen Terrn Rodas. Vicevocal de Formacin: Jos Antonio Quevedo Seises.
Vocal de Gdt: Cristina Gonzlez Fernndez. Vicevocal de Gdt: Carolina Pelez Laguno.
Vocal de Nuevas Tecnologas: Jos Francisco vila de Toms. Vicevocal de Nuevas Tecnologias: Joaqun Casado Pardo.
Vocal de Residentes: Sergio Alejandre Carmona. Vocal de JMF: Virginia Nieto Lorasque.
.
REVISTA EDITADA POR:
SOCIEDAD MADRILEA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Fuencarral, 18, 1 B / 28004 Madrid
Telfono: 91 522 99 75 Fax: 91 522 99 79
E-mail: somamfyc@somamfyc.com WEB: www.somamfyc.com
ISSN: 1139-4994 - Soporte Vlido n 43/08 - R - CM
EL COMIT EDITORIAL NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS CONTENIDOS DE LOS ARTCULOS DE OPININ
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede se reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, elctrnico o mecnico,
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SOCIEDAD MADRILEA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Maquetaci
Impresin: Ducobost, S.L.
n: Albert Adell
JULI0 20T4
4
5 EDITORIAL
RESIDENTES DE MEDICINA DE FAMILIA: "UNOS
QUE VIENEN Y OTROS QUE SE VAN LA VIDA SI-
GUE IGUAL?"
Garrido Barral A.
7 ORIGINAL
MEJOR NO LO HAGAS! RECOMENDACIONES
PARA DISMINUIR LAS INTERVENCIONES INNE-
CESARIAS EN NUESTROS PACIENTES
10 REVISIN
OMEPRAZOL Y OTROS IBP . EN BOCA DE TODOS
Blasco Garca B., Snchez Llanos P., Ramrez M.
14 EXPERIENCIA
COMPARTIENDO NUESTRA EXPERIENCIA EN LA
PRE-CONFERENCE Y ANNUAL PRIMARY CARE
CONFERENCE, DEL ROYAL COLLEGE OF GEN-
ERAL PRACTITIONERS (RCGP) EN HARROGATE,
INGLATERRA
Nieto Lorasque V., Conde-Valvs Fraga S., Rodr-
guez Benito L.
17 GRUPOS DE TRABAJO SOMAMFYC
lvarez Herrero MC., Elviro Garca P., Lpez Parra
E., Ulln lvarez E., Vizcano Snchez-Rodrigo J.
Mantilla Morat T.
ACTUALIZACIONES GDT NUEVAS TECNOLOGIAS
Benito Justel FJ., Dani Ben Abdellah L., Beijinho
do Rosario RF., vila de Toms JF.
ACTUALIZACIONES GDT SALUD BASADA EN
EMOCIONES
Prez lvarez M., Mara Tablada MA., Bris Pertez J.
Jubete Vzquez MT
Nez Palomo S.
ACTUALIZACIONES GDT CUIDADOS PALIATIVOS
Y ATENCIN DOMICILIARIA
Ruiz Lpez D.
Grupo Nefrourologa
ACTUALIZACIONES GDT ENFERMEDADES IN-
FECCIOSAS
Marn Caada J.
Llanes de Torres R.
ACTUALIZACIONES GDT GENTICA CLNICA Y
ENFERMEDADES RARAS
Casaseca Garca MP., Grandes Velasco S., Blanco
Marenco M., Verde Gonzlez P., Sierra Santos L.,
Rosado Bartolom A.
ACTUALIZACIONES GDT ACTIVIDAD FSICA Y
SALUD
Carrascal Garca L.
Len Vzquez F.
43 CASOS CLNICOS
1. PACIENTE DE RAZA NEGRA CON HIPERTEN-
SIN ARTERIAL QUE DEBUTA CON INSUFICIEN-
CIA CARDIACA SECUNDARIA A CRISIS HIPER-
TENSIVA
Garrido Llorens A., Fernndez Horcajuelo J., Ro-
mero Fernndez I., Herrero ParraS., Len Cattaneo
Rivero M., Escalonilla Villaluenga O.
Morn Escudero A., Gmez Navarro E., Valencia
Garca H., Martnez Irazusta J., Pez Herrera E.
Morn Escudero A., Gonzlez Romero A., Alcacera
Mayayo Y., Martnez Irazusta J.
4. HEMORRAGIA CEREBRAL EN PACIENTE ON-
COLGICA
Miranda Garca M., Chico Civera R.. Malagn Caus-
sade F.
5. LEUCOENCEFALOPATA MULTIFOCAL PRO-
GRESIVA EN PACIENTE QUE DESCONOCA SU
ESTADO SEROPOSITIVO
Jimnez Carrillo M., Santamara Calvo Y., Campi-
llos Pez MT., Jimnez Daz R., Daz Martnez A.,
Navarro Ocaa B.
4. HEMORRAGIA CEREBRAL EN PACIENTE ON-
COLGICA
Miranda Garca M., Chico Civera R.. Malagn Caus-
sade F.
60 SALIR DEL CENTRO
Reyero F., Garca R., Morais I., Ramos C., Ruiz L.,
de Dios MI., Baltasar P., Sastre M.
65 LECTURA COMENTADA
VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES. ENCUESTA
FRA DE LA UNIN EUROPEA
Domingo Nieto MJ., Polentinos-Castro E., Iglesias
Pieiro MJ.
69 EL CAFELITO
ATENCIN A LOS PACIENTES CON ENFERME-
DAD CRNICA. UNA BREVE REFLEXIN
Moliner Prada C.
70 FE DE ERRATAS
SUMARIO
5
EDITORIAL
RESIDENTES DE MEDICINA DE FAMILIA: "UNOS QUE VIENEN Y
OTROS QUE SE VAN LA VIDA SIGUE IGUAL?"
Garrido Barral A
Jefe de Estudios. UDM de Atencin Familiar y Comunitaria Norte de Madrid.
Un ao ms hemos presenciado el relevo de los
residentes de Medicina y Enfermera de familia. La
promocin de mdicos que comenz en mayo de
2010 y la de enfermeras que lo hizo en 2012 se des-
pidieron el da 8 de mayo en un acto que tuvo lugar
en el saln de actos del hospital Ramn Y Cajal. Se
entregaron los certicados de n de residencia a 153
mdicos y 45 enfermeras de familia y comunitaria
pertenecientes a las siete unidades docentes multi-
profesionales (UDM) de Atencin Familiar y Comuni-
taria de Madrid.
A los pocos das, todas las unidades reciban a la
nueva promocin, la de la convocatoria 2013-2014,
que se incorporaron el veintiuno de mayo de 2014.
Nuestras unidades docentes fueron escogidas por un
total de 238 mdicos y 49 enfermeras , el 100% de
la oferta.
Nos podemos preguntar los mdicos de familia sa-
lientes, es decir la promocin 2010-2014 , se parece a
la recin llegada, la promocin 2014_2018? tuvo las
mismas condiciones para superar el examen y elegir
la plaza?
En esta convocatoria, se presentaron 11789 mdicos
que aspiraban a un total de 6145 plazas. De ellas
1682 son de Medicina de Familia. Como puede verse,
el ratio aspirante/plaza es inferior a dos.Estas condi-
ciones son similares desde hace aos. Ahora bien, s
ha habido algn cambio que queremos comentar.
Los cambios ms importantes que han afectado a
los electores han sido, por una parte la limitacin
del denominado cupo de extranjeros y por otra la
existencia en las dos ltimas convocatorias de un
punto de corte. Este punto de corte se estableci
respectivamente en las convocatorias 2012-2013 y
2013-2014 en el 30 % y 35 % de las diez mejores
notas. Este ao fue superado por 7360 aspirantes
(el 71,87 %). Es decir, a partir de ese puesto no era
posible elegir plaza porque no se haba aprobado el
examen. Respecto al cupo que se aplica para los ex-
tranjeros no comunitarios que no tienen permiso de
residencia permanente o temporal, se estableci en
esta convocatoria en el 4 % de las plazas, de tal for-
ma que hacia el nmero 3400 se haba agotado. Por
tanto, a partir de ese puesto los aspirantes del cupo
de extranjeros no pueden elegir. No obstante, una
vez que se ha acabado la eleccin, si han sobrado
plazas, se da la posibilidad de una segunda vuelta.
Teniendo en cuenta lo anterior, la realidad es que de
todas las plazas ofertadas, en abril de 2014 se han
elegido 5920, de las que 1091, es decir un 20 % lo
han sido por extranjeros (comunitarios, no comunita-
rios con permiso de residencia permanente o tempo-
ral, con permiso por estudios etc).
Se han quedado libres, por tanto, un total de 225
plazas de las que 108 son de nuestra especialidad.
En las unidades docentes de Madrid, al menos en la
eleccin en el Ministerio, no qued ninguna vacante
en medicina de familia.
Respecto del nmero de orden con que se han elegi-
do las plazas, a nivel nacional medicina de familia se
han escogido 1574 plazas, la primera con el numero
80 en la UDM Sur de Madrid y la ltima con el 7355.
En Madrid, la ltima fue con el 7328 en la UDM Este.
En que se traduce esto?: en que los residentes que
han escogido medicina de familia en Madrid tanto en
2013 como en 2014, tienen unas puntuaciones me-
jores de las de los residentes de los aos en las que
no se estableci ningn punto de corte. En general,
de los residentes extranjeros que nos han elegido, la
mayora tienen doble nacionalidad, o permiso de resi-
dencia y trabajo, y menos residentes extranjeros con
permiso de residencia por estudios.
Otro punto a destacar es que han disminuido los
abandonos de la especialidad. En estos dos ltimos
aos, es mucho menos frecuente que los residentes
renuncien a los pocos meses de iniciar la residencia
para volverse a presentar al examen, pues las condi-
ciones para superar la prueba son ms diciles, tanto
por el punto de corte como por la aplicacin del cupo
de extranjeros.
Volviendo al ttulo del editorial la vida sigue igual?....
esperemos que siempre las cosas vayan mejor. Desde
hace muchos aos muchos reclambamos una m-
nima seleccin de los candidatos desde el punto de
N 2 VOL 16 JULIO 2014 REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
6
MDICOS DE FAMILIA
vista del examen. No se poda tolerar, como pas aos
atrs, que mdicos con obtencin de puntos negati-
vos en la prueba pudieran obtener plaza. Y tambin
es necesario este mnimo, que en nuestra tradicional
puntuacin acadmica sera como de 3-3,2 sobre 10.
Las plazas que se han quedado libres en toda Espaa,
225 en total y 108 en medicina de familia no pudieron
cogerse porque ya no haba candidatos que hubieran
sacado ms de ese "3".
El examen MIR es un examen de conocimientos, de
acuerdo, pero esos mnimos conocimientos son ne-
cesarios para poder garantizar un mnimo punto de
partida a partir del cual, acompaando al residente,
los tutores, colaboradores docentes, tcnicos de salud
y jefes de estudio logremos conseguir buenos mdicos
de familia. De esta forma, tanto los pacientes como la
sociedad y el propio cuerpo profesional de los mdi-
cos de familia saldremos ganando, y la vida no seguir
igual. Porque ser cada vez mejor.
7
RESUMEN
En este artculo se har un recorrido por las diferen-
tes iniciativas que se han venido desarrollando a nivel
internacional con el objeto de ofrecer recomendacio-
nes para disminuir las intervenciones innecesarias en
nuestros pacientes, para nalmente presentar el pro-
yecto liderado por el Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad denominado Compromiso por la
Calidad de las Sociedades Cientcas.
En este proyecto participaron miembros de los grupos
de trabajo de la semFYC junto con otras 36 socieda-
des cientcas dando como fruto 15 recomendacio-
nes NO HACER que estn disponibles en la pgina
web de la sociedad (http://www.semfyc.es/es/noticias/
destacadas/listado/EDocumento_NoHacer/). Duran-
te el XXXIV Congreso de la semFYC que tendr lugar
en Gran Canaria del 12 al 14 de junio se presentar
ocialmente el documento que contiene las 15 reco-
mendaciones nales que han sido sometidas a debate
interno dentro de la sociedad y que han podido ser
revisadas y modicadas por todos sus socios.
PALABRAS CLAVE: quality improvement, unnecessary
procedures, family practice
TEXTO
La campaa denominada Choosing Wisely
1
de la
Fundacin del American Board of Internal Medicine
de Estados Unidos es la primera iniciativa conocida
que comienza a recopilar las recomendaciones de
expertos sobre intervenciones de coste-ecacia o
coste-utilidad dudosas. La idea consisti en solicitar
a las diversas organizaciones nacionales que repre-
sentan a los mdicos especialistas a elegir con pru-
dencia mediante la identicacin de cinco pruebas
o procedimientos de uso comn en su campo, cuya
necesidad debe ser cuestionada y discutida. Las listas
resultantes de las cinco cosas que los mdicos y los
pacientes deben cuestionar tienen la intencin de fo-
mentar la discusin entre mdicos y pacientes sobre
la necesidad o la falta de ella para muchas pruebas o
tratamientos que se solicitan con frecuencia.
Estas listas se publicaron por primera vez en el ao
2011
2
en la revista Archives of Internal Medicine.
Inicialmente, participaron nueve sociedades de espe-
cialidades mdicas relacionadas con la medicina de
familia, medicina interna y pediatra proporcionando
una lista de sus cinco recomendaciones clave para
mejorar la calidad la atencin primaria. Como primer
paso las sociedades cientcas fueron creando sus
listas sobre intervenciones que mdicos y pacientes
deben cuestionar. Ms de 50 sociedades han parti-
cipado ya elaborando ms de 200 recomendaciones,
y ms de 30 sociedades irn anunciando sus listas a
lo largo del 2014.
La Academia Americana de Mdicos de Familia (Ame-
rican Academy of Family Physicians, AAFP) mantiene
su compromiso de apoyo a la campaa Choosing
Wisely con el objetivo de garantizar una atencin de
alta calidad y rentable para los pacientes. Ha identi-
cado y publicado las 15 pruebas y procedimientos
que tanto los mdicos como los pacientes deben con-
siderar cuidadosamente y discutir abiertamente antes
de incorporarlos al plan de tratamiento
3
. La AAFP
mantiene al da en su pgina web el catlogo con to-
das las recomendaciones relevantes para la atencin
primaria
4
. En febrero del 2014, el proyecto Choosing
Wisely public el ltimo artculo que incorpora a la
lista existente 90 nuevas recomendaciones clave para
el mbito de la atencin primaria
5
.
Un punto fuerte de este proyecto es la participacin
activa de organizaciones de consumidores que de-
sarrollan material informativo para que los pacientes
puedan formar parte de las discusiones con profesio-
nales sanitarios con toda la informacin necesaria
6
.
Por otro lado, desde el ao 2007 el National Institute
for Health and Care Excellence (NICE)
7
comienza a
construir una base de datos de recomendaciones para
NO HACER. Estas recomendaciones las obtuvieron
de las Guas de Prctica Clnica (GPC) y de los in-
formes de evaluacin de tecnologas y procedimien-
tos que el instituto ha ido elaborando. Cada registro
contiene la recomendacin de NO HACER e incluye
informacin adicional sobre la intervencin, el tema
de salud correspondiente, la GPC que la origin y un
listado de las otras recomendaciones de NO HACER
ORIGINAL
MEJOR NO LO HAGAS! RECOMENDACIONES PARA DISMINUIR LAS
INTERVENCIONES INNECESARIAS EN NUESTROS PACIENTES.
Mdico de Familia. Unidad de Apoyo Tcnico. Gerencia Adjunta de Planicacin y Calidad.
8
MDICOS DE FAMILIA
procedentes de la misma GPC. La bsqueda de estas
recomendaciones puede realizarse por tema (cardio-
vascular, musculoesqueltico) y subtema (hiperten-
sin, artrosis) o desde la GPC que la origin desde
la pgina web del NICE
7
.
El proyecto denominado Compromiso por la Calidad
de las Sociedades Cientcas
8
del Ministerio de Sani-
dad, Servicios Sociales e Igualdad se gest ya hace
ms de un ao, en abril del 2013, como respuesta a
la Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI) que
conoca las dos experiencias internacionales comen-
tadas. Este proyecto se enmarca dentro de las activi-
dades de la Red Espaola de Agencias de Evaluacin
de Tecnologas Sanitarias y su objetivo fundamental es
disminuir las intervenciones innecesarias para mejo-
rar la asistencia sanitaria.
A partir de las GPC publicadas en GuiaSalud
9
se
elabor desde el Ministerio una propuesta inicial de
diez recomendaciones que fue entregada a las doce
primeras sociedades invitadas a participar. Cada
sociedad cientca espaola deba seleccionar a un
panel de expertos de veinte personas cada uno que
por consenso identicaran cinco recomendaciones
de NO HACER para aadir a las diez recomenda-
ciones ya seleccionadas. Las recomendaciones tenan
que ir apoyadas de una evidencia cientca de calidad
referenciada. Una vez confeccionado el listado con las
quince recomendaciones de NO HACER se prioriza-
ran mediante el mtodo Delphi cinco recomendacio-
nes clave por sociedad.
Las doce sociedades cientcas que trabajaron en la
primera fase fueron: Asociacin Espaola de Pedia-
tra (AEP), Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC),
Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin
(SEEN), Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
Comunitaria (semFYC), Sociedad Espaola de Medici-
na Interna (SEMI), Sociedad Espaola de Mdicos de
Atencin Primaria (SEMERGEN), Sociedad Espaola
de Mdicos Generales y de Familia (SEMG), Socie-
dad Espaola de Nefrologa (SENEFRO), Sociedad
Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR),
Sociedad Espaola de Neurologa (SEN), Sociedad
Espaola de Patologa Digestiva (SEPD) y Sociedad
Espaola de Reumatologa (SER).
El grupo de trabajo de la semFYC estuvo formado por
miembros de la junta permanente junto con miembros
de grupos como el de atencin a la mujer, atencin
al mayor, cardiovascular, diabetes, dislipemia, hiper-
tensin, infecciosas, medicina basada en la evidencia,
nefrourologa, neurologa, osteomuscular, respiratorio,
salud mental, seguridad del paciente, urgencias y uti-
lizacin de frmacos. El grupo semFYC consider que
existan cinco recomendaciones de las diez propues-
tas por el Ministerio que deban ser sustituidas por
otras cinco, ya que o bien no tenan ningn impacto o
ste era mnimo en el mbito de la prctica asistencial
de la medicina de familia. Por ello, a la lista inicial se
aadieron diez nuevas recomendaciones de NO HA-
CER que junto con las cinco propuestas constituyen
el listado propuesto por la semFYC. Este listado puede
consultarse online en la pgina web de la sociedad
10

y ha estado expuesto a recibir las modicaciones de
los socios. La lista denitiva se presentar en el prxi-
mo XXXIV Congreso de la semFYC que tendr lugar en
Gran Canaria del 12 al 14 de junio.
El 17 de diciembre del 2013, se inaugur la jornada
de presentacin del proyecto Compromiso por la Ca-
lidad de las Sociedades Cientcas
8
donde se presen-
taron las recomendaciones para evitar intervenciones
innecesarias. Cada sociedad cientca hizo pblicas
sus cinco recomendaciones priorizadas que pueden
consultarse en la Nota de Prensa online publicada en
la pgina del Ministerio
8
. Para la medicina de fami-
lia se agruparon las propuesta de las tres sociedades
relacionadas (semFYC, SEMERGEN, SEMG) y fueron
cinco las recomendaciones de NO HACER prioriza-
das (Tabla 1). En enero del 2014 comenz la segunda
fase del proyecto y en la actualidad son 39 las socie-
dades cientcas espaolas que irn presentando sus
recomendaciones.
Tabla 1. Recomendaciones para los Mdicos de
Familia (semFYC, SEMERGEN, SEMG)
No utilizar la terapia hormonal (estrgenos o es-
trgenos con progestgenos) con el objetivo de
prevenir la enfermedad vascular en mujeres pos-
menopusicas.
No usar tiras reactivas y glucmetros en pacien-
tes diabticos tipo 2 en tratamiento con frmacos
orales no hipoglucemiantes, salvo situaciones de
control glucmico inestable.
No realizar de forma sistemtica la determinacin de
PSA a individuos asintomticos sin antecedentes fa-
miliares de primer grado de cncer de prstata.
No emplear la rifampicina junto con pirazinamida
por su elevada toxicidad para la quimioprolaxis
primaria de la tuberculosis en las personas inmu-
nocompetentes.
MEJOR NO LO HAGAS! RECOMENDACIONES PARA DISMINUIR...
9
. ORIGINAL
BIBLIOGRAFA
1. Choosing Wisely. http://www.choosingwisely.org/wp-content/uploads/2013/02/Choosing-Wisely-Master-List.pdf. Consultado en mayo de 2014.
2. The Top 5 Lists in Primary Care. Meeting the responsibility of Professionalism. Arch Intern Med. 2011;171(15):1385-90.
3. Siwek J. Choosing Wisely: Top Interventions to Improve Health and Reduce Harm, While Lowering Costs. Am Fam Physician. 2012;86(2):128-33.
4. American Academy of Family Physicians http://www.aafp.org/dam/AAFP/documents/about_us/initiatives/choosing-wisely-fteen-questions.
pdf. Consultado en mayo de 2014.
5. Siwek J, Lin KW. More ways to improve health and reduce harm: choosing wisely phase 3. Am Fam Physician. 2014;89(5):329.
6. Consumer Health Choices. http://consumerhealthchoices.org/.Consultado en mayo de 2014.
7. National Institute for Health and Care Excellence. Do not do recommendations. http://www.nice.org.uk/usingguidance/donotdorecommen-
dations/. Consultado en mayo 2014.
8. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. http://www.msssi.gob.es/gabinete/notasPrensa.do?id=3140. Consultado en mayo 2014.
9. GuiaSalud. http://guiasalud.es. Consultado en mayo 2014.
10. e-documentos semFYC. http://www.semfyc.es/es/noticias/destacadas/listado/EDocumento_NoHacer/. Consultado en mayo 2014.
10
.
EL PROBLEMA
En los ltimos meses los mdicos de Atencin Pri-
maria hemos sido testigos del eco alarmista que se
ha hecho con los medios de comunicacin a partir
de un artculo publicado en la revista JAMA (Proton
Pump Inhibitor and Histamine 2 Receptor Antagonist
Use and Vitamin B12 Deciency Jameson R. Lam et
al. JAMA. 2013 Dec 11; 310(22):2435-42), donde se
apreciaba que, entre los pacientes que presentaban
un dcit de vitamina B12, exista un mayor porcenta-
je de tomadores de Inhibidores de la bomba de proto-
nes (IBP) y otros inhibidores de la secrecin cida del
estmago (agonista de receptores de la Histamina 2).
Estos porcentajes resultaban signicativos. El tratar de
relacionar los niveles decientes de cobalamina con el
uso crnico de Inhibidores de la bomba de protones
(IBP), ha sido objeto de muchos otros artculos publi-
cados en los ltimos aos.
(1), (2), (3), (4), (5), (6), (7).
La alarma se crea cuando, a raz de estos resulta-
dos, se empieza a concluir en grandes titulares que
el omeprazol y otros IBP causa demencia y anemia,
patologas clnicas que pueden presentarse cuando se
produce una carencia mantenida y duradera de bajos
niveles de Vitamina B12.
Todos en nuestra consulta, nos hemos visto en la si-
tuacin de explicar al paciente que es lo que hay de
verdad y de falso en esos titulares y cules son las
conclusiones reales del estudio. Pero tambin nos ha
hecho reexionar acerca de la situacin actual en la
que se encuentra el omeprazol y otros IBP en nuestro
pas, en nuestra comunidad autnoma, y aceptar que
actualmente nos encontramos con una omepraliza-
cin de nuestra sociedad.
LOS DATOS
En Espaa, segn un estudio publicado en el 2009
(8)
,
se estima que el 10% de la poblacin espaola re-
cibi 20mg de omeprazol (o la dosis diaria denida
DDD equivalente de cada inhibidor de la bomba
de protones, IBP) cada da del ao 2008. Este dato
en la Comunidad de Madrid fue del 8,3% de la po-
blacin, valor que se incrementa al 9,7% en el ao
2010. El incremento interanual se mantiene estable,
de tal manera que desde el ao 2005 se ha incremen-
tado cerca de un 70% mientras que el resto de los
frmacos que actan sobre la secrecin cida han ido
reduciendo su consumo.
En el ao 2009, omeprazol fue el principio activo ms
consumido en Espaa con cerca de 50 millones de
envases facturados. El subgrupo teraputico de los
IBP fue el segundo en volumen de utilizacin, con
un importe facturado de 637 millones de euros y un
incremento de 9,5 % en nmero de envases respecto
al ao anterior
(9)
.
Si bien es cierto que a nivel mundial el omeprazol es
uno los medicamentos ms prescritos actualmente,
llama la atencin si la comparamos con otros pases
europeos como Francia e Italia, que en Espaa se
consume mucho ms.
(10), (11)
La diferencia llamativa del consumo del Omeprazol
comparado con otros pases de Europa no se puede
justicar por diferencia de incidencia de patologa di-
gestiva relacionada con el exceso de cido.
Un estudio de indicacin-prescripcin realizado en
Espaa en 2003 en Atencin Primaria
(12)
, mostr
que la prescripcin de IBP se ajust nicamente en
un 36,4% a las indicaciones aprobadas. Adems de
contribuir a una medicalizacin innecesaria, la carga
econmica que esta prescripcin evitable supone en
el Sistema de Salud es muy importante.
A todo esto si le aadimos la banalizacin del frmaco
que ha sufrido en los ltimos aos, de pasar de un
frmaco muy ecaz, adems seguro que elimina en
un alto porcentaje las indicaciones quirrgicas de las
complicaciones ppticas que existan hasta su apari-
cin all en los aos 90, a convertirlo en un protector
estomacal que pasa de mano en mano, recomendado
de un paciente a otro, junto con su fcil adquisicin en
farmacias sin receta mdica y la reduccin de coste
hace del omeprazol parte constituyente del men dia-
rio de muchos espaoles.
REVISIN
OMEPRAZOL Y OTROS IBP . EN BOCA DE TODOS.
Blasco Garca B
1
., Snchez Llanos P
1
., Ramrez M
2
.
(1) Mdico Familia y Comunitaria C.S. Villaviciosa de Odn
(2) Residente de Familia y Comunitaria C.S. El Soto-Mostoles
11
. REVISIN
Pero si toca repartir culpa de esta situacin entre el
paciente, las circunstancias, la ecacia del frmaco,
la seguridad de mismo, el precio, la asequibilidad,
tambin debemos incluirnos a nosotros en cuanto a
la informacin, y a veces, todo lo contrario, la falta de
informacin que el mdico de cabecera le trasmite
al paciente dndole una falsa seguridad del mismo,
motivando un uso fuera de sus indicaciones reales y
no informando de los efectos secundarios graves que
aunque no frecuentes, estn descritos y publicados
(13)
,
adems del posible efecto rebote tras la supresin del
mismo cuando se indican y se mantiene en situacio-
nes y tiempos no recomendados.
LAS EXPLICACIONES
En relacin con el artculo
(14)
que ha desencadenado
todo este revuelo, gracias a la onda expansiva pro-
vocada por los medios de comunicacin, debemos
dejar claro que se trata de un estudio observacional
retrospectivo de casos controles, que desde un efecto
(pacientes con dcit de vitamina B12 y pacientes sin
este dcit) intenta buscar una causa (relacin con
la toma de omeprazol y similares). Si bien el diseo
del estudio es correcto desde el punto de vista cien-
tco, quizs no es el mejor para obtener conclusio-
nes denitivas, pero s para plantear una hiptesis de
causalidad que nos valga como punto de partida para
un estudio prospectivo analtico que conrmara con
ms rigor una relacin o no relacin de causalidad.
Por esto debemos ser muy cautelosos a la hora de
interpretar los resultados, pues este tipo de estudios
se caracterizan por su vulnerabilidad a los factores de
confusin.
En el estudio, el porcentaje de pacientes que tomaban
omeprazol o similares (al menos durante dos aos)
entre los que tenan dcit de vitamina B12 era del
12%, mientras que en la poblacin que no desarroll
el dcit, exista un 7% de pacientes que tomaban
omeprazol (para el mismo intervalo de tiempo). Con
estos datos los autores hacen un estudio estadstico
y llegan a la conclusin de que, dado que entre los
pacientes con dcit de vitamina B12 haba ms que
tomaban omeprazol o similares, stos aumentan el
riesgo de padecer dcit de vitamina B12. Lo que esto
signica que tomar omeprazol o similares a largo plazo
podra producir dcit de vitamina B12.
Si se demuestra nalmente que este efecto se produ-
ce en aquellos sujetos que toman omeprazol o simila-
res de forma crnica, habra que hacer controles de
niveles de vitamina B12 y en el caso de existir dcit
valorar si retirar el frmaco o suplementar este dcit
con vitamina B12.
Insistimos que esto no es novedoso, pues ya se haba
descrito esta relacin en otros estudios aunque en
ninguno se ha relacionado con la produccin de cua-
dro clnicos como la anemia o el deterioro cognitivo.
(15)
LAS CONCLUSIONES
Con todo esto adems de darnos cuenta de la situa-
cin actual que vive el omeprazol y dems IBP en
la actualidad, nos permite hacernos una autocrtica
constructiva y replantearnos nuestra actitud recor-
dando las indicaciones de uso aprobadas (tabla 1),
el uso racional del grupo teraputico valorando coste-
efectividad de los mismos, recordando los periodos de
tratamientos establecidos y dosis recomendadas se-
gn patologas (tabla 2). Adems tendremos siempre
presente el riesgo gastrointestinal de nuestros pacien-
tes a la hora de decidir la necesidad de un IBP con
la toma de antiinamatorios no esteroideos (AINES)
(tabla 4). Por ltimo, tambin tendremos que replan-
tearnos su uso sin indicaciones aprobadas y las indi-
caciones recomendadas por las guas clnicas aunque
de momento no estn aprobadas (tabla 3).
En aquellos casos (que los habr) en que tengamos
que pautar un IBP de forma crnica tendremos en
cuenta los posibles efectos adversos. Valoraremos
riesgo y benecio de su uso prolongado y pondremos
los medios necesarios para evitar patologas derivadas
de su uso crnico segn la evidencia cientca que
dispongamos en el momento, como es la determina-
cin de la cobalamina, en el caso que nos concierne
hoy en este articulo, interrogando de forma activa de
posibles sntomas y la suplementacin en caso nece-
sario con dicha vitamina, incluso de forma parenteral
si fuera preciso.
Tabla 1. Indicaciones aprobadas para IBP
Indicaciones aprobadas para los IBP
Tratamiento de la lcera duodenal y
de la gstrica benigna
Prolaxis de la lcera duodenal y/o gstrica
inducida por el tratamiento con AINE en pacientes
de riesgo
Tratamiento de la ERGE*
Prevencin de recidivas en el ERGE
Sndrome de Zollinger-Ellison
Tratamiento de la lcera duodenal y/o gstrica
asociada a H. pylori en terapia dual o triple
ERGE en nios
*ERGE: Enfermedad por reujo gastroesofgico
12
MDICOS DE FAMILIA
Tabla 2. Posologa segn indicacin y tiempo de tratamiento de los diferentes IBP
(16)
OME LAN PAN ESO RAB
Tratamiento de lcera duodenal y
gstrica. (2-4 semanas)
20mg/da 30 mg/d 40 mg/d --- 20 mg/da
Erradicacin del H. Pylori
(10-14 das)(17)
20-40 mg/12h 30 -60
mg/12h
40-80
mg/12h
20-40
mg/12 h
20-40 mg/12h
Tratamiento del ERGE
(4-8 semanas )
20-40 mg/dia** 30 mg/d 40 mg/d
10-40mg/
d**
20mg/d
Mantenimiento del ERGE
(6-12 meses)
20mg/d 15 mg/dia 20-40 mg/d 20 mg/d 10-20 mg/d
Sndrome de
Zollinger-Ellison
20-120mg/d
Iniciar 60mg/
dia
Ajustar dosis
80-160mg/d 40-80 mg/d 60-120 mg/dia
Prolaxis de la lcera duodenal
y/o gstrica inducida por el trata-
miento con AINE en pacientes de
riesgo GI***
20 mg/d 30 mg/d 20 mg/d 20 mg/d ---
Tratamiento de lcera gstrica in-
ducida por AINE
(4-8 semanas)
20 mg/d 30 mg/d 20 mg/d 20 mg/d ---
OME: omeprazol; LAN: lansoprazol; PAN: pantoprazol; ESO: esomeprazol; RAB: rabeprazol
**Uso en Pediatria: omeprazol: mayores de 2 aos y 20 Kg de peso; esomeprazol: presentaciones
10 mg sobres de 1 a 11 aos y 10 Kg de peso corporal.
*** GI: Riesgo Gastrointestinal, ver tabla 4
Tabla 3. Usos habituales sin indicacin autorizada y usos recomendados por Guas Clnicas
Usos habituales de IBP sin indicacin
Prolaxis de la lcera gastroduodenal en la toma de AINES en pacientes menores de 65 aos sin riesgo gastro-
intestinal (GI)
Paciente polimedicados
Pacientes sin riesgo GI que este en tratamiento con antiangregantes
Uso recomendado por las Guas Clnicas sin indicaciones aprobadas
Pacientes de riesgo GI en tratamiento con antiagregantes (18)
Pacientes con riesgo GI en tratamiento con ISRS (19), (20), (21), (22), (23).
Tabla 4. Clasicacin de los Factores de Riesgo Gastrointestinal (GI) ante la toma de un AINE
(24)
Riesgo bajo No hay factores de riesgo.
Riesgo medio (presencia de
1 2 factores)
Edad de 65-75 aos.
Dosis altas de AINES
Historia previa de ulcera no complicada.
Utilizacin concomitante de antiagregantes, anticoagulantes, corticoides y ISRS
Riesgo alto*
Dos o ms factores de riesgo
Historia de complicaciones ulcerosas previas, especialmente recientes
>75 aos
*En este grupo siempre nos debemos replantear el uso del AINE, valorando riesgo/benecio, valorar cambio paracetamol o metamizol o si es
necesario la dosis mnima ecaz del mismo y el menor tiempo posible.
13
. REVISIN
BIBLIOGRAFA
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2005;22:175-81
24. Criterios de seleccin de IBP. Servicio Madrileo de Salud. . Comunidad de Madrid Octubre 2011 N3
14
.
A travs del Movimiento Vasco da Gamma
1
hemos
tenido la gran suerte de poder asistir este ao a la
Pre-Conference y Annual Primary Care Conference
organizadas por el Royal College of General Practitio-
ners (RCGP) en la ciudad de Harrogate, Reino Uni-
do, durante la primera semana de Octubre. Adems,
nos brindaron la oportunidad de pasar un da en un
centro de salud de Inglaterra como Observadores
para poder entender desde la propia consulta cmo
funciona el Sistema Nacional de Salud, y en concreto
la atencin primaria en el pas anglosajn.
Tanto mdicos residentes (Trainees) como jvenes m-
dicos de familia (First5) de distintas partes del mundo
(Espaa, Polonia, Italia, Irlanda, Portugal, Rumana,
Letonia, Dinamarca, Francia, Luxemburgo) nos he-
mos reunido en Harrogate y hemos podido disfrutar
juntos de nuestra profesin compartiendo vivencias e
impresiones, as como aprendiendo distintas formas
de organizacin de los sistemas de salud y recogiendo
ideas para mejorar nuestro trabajo en la consulta.
DA 1 DE OCTUBRE: UNA JORNADA CON UN GP
CMO FUNCIONA LA ATENCIN PRIMARIA EN IN-
GLATERRA?
2,3
El poder pasar un da en la consulta de un GP,, ha
sido clave para poder entender mejor el funciona-
miento de la atencin primaria en Reino Unido, as
como las posteriores actividades que tuvieron lugar en
la Pre-Conference y la Conference. De manera com-
pletamente altruista, y con la misma ilusin que noso-
tros por compartir experiencias, los GP de diferentes
centros de salud del pas, nos han abierto su consulta
para que pudiramos conocer de cerca y de primera
mano su sistema.
En Inglaterra, con la creacin del NHS (National
Health Service) en 1948 la cobertura sanitaria es uni-
versal y est nanciada con impuestos. La atencin
primaria es la puerta de entrada al sistema de salud.
El mdico de familia (GP) presta sus servicios al NSH
y es el Estado quien contrata dichos servicios.
La estructura bsica del centro de salud la compo-
nen los administrativos (las secretarias y el practice
manager, que se encarga de ciertas funciones orga-
nizativas y econmicas del centro), las enfermeras y
los mdicos.
El GP puede trabajar como mdico asalariado (es
contratado por un Partner o socio en rgimen de
media jornada o completa), como mdico suplente o
bien previa inversin, crea una especie de sociedad
con otros mdicos (su sueldo vendr inuido por los
benecios obtenidos, segn cumplimiento de indica-
dores de calidad que determina el NHS. Este ltimo,
es responsable de una clnica (que compra o alquila)
y recibe para ello ciertas ayudas del NHS, siendo l
mismo (con su socio/os) quien se encarga de contra-
tar al personal que trabaja en ella. El NHS paga por
paciente, por el cumplimiento los indicadores clnicos
y por docencia (por tener residentes en formacin en
la clnica).
Generalmente un mdico trabaja unas 40 horas se-
manales. Cuando se contrata el personal, cada uno
negocia su horario.
En lo referente a la atencin sanitaria, los pacientes se
citan cada 10 minutos y pueden citarse con cualquier
mdico del centro, lo que mejora la lista de espera
pero va en detrimento de la continuidad de la aten-
cin. No es obligatoria la atencin continuada en el
centro aunque algunos centros s la realizan, al igual
que trabajar los sbados.
Entre otras diferencias, el GP atiende a adultos y ni-
os al no existir pediatras de atencin primaria, realiza
visitas domiciliarias (no as las enfermeras) .Cuentan
con servicios de apoyo para la atencin domiciliaria,
contratados directamente por el Estado, como los
cuidados paliativos o enfermera (district nurses y
health visitors), a los que el GP puede derivar.
Respecto a las prescripciones, la receta es un nico
papel, de color verde para todos los pacientes donde
se prescribe por dosis exacta en lugar de por envase.
EXPERIENCIA
COMPARTIENDO NUESTRA EXPERIENCIA EN LA PRE-CONFERENCE
Y ANNUAL PRIMARY CARE CONFERENCE, DEL ROYAL COLLEGE OF
GENERAL PRACTITIONERS (RCGP) EN HARROGATE, INGLATERRA
Nieto Lorasque V
1
., Conde-Valvs Fraga S
2
., Rodrguez Benito L
3
.
(1) Mdico de Familia, Centro de Salud Arganda I, Arganda del Rey
(2) Mdico de Familia, Granada
(3) Mdico Residente Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud El Greco, Madrid
COMPARTIENDO NUESTRA EXPERIENCIA EN LA PRE-CONFERENCE...
15
. EXPERIENCIA
El paciente paga un precio nico por medicamento
(unas 7 libras), excepto pensionistas, nios y emba-
razadas que no tienen que pagar nada. Existen enfer-
meras con formacin especca para prescribir.
En cuanto a las bajas laborales, el GP en un nico
papel determina el tiempo de duracin de la baja, sin
precisar partes de renovacin semanales.
El GP es el que deriva a otros especialistas cuando
es preciso y siempre recibe de vuelta un informe del
mdico especialista sobre la valoracin realizada al
paciente (aunque no disponen de acceso al historial
informatizado del hospital de referencia).
Destacar que prcticamente todos los centros de sa-
lud estn informatizados, pudiendo elegir la utilizacin
de uno de los tres programas que tienen actualmente
a disposicin para atencin primaria.
DA 2 DE OCTUBRE: PRE-CONFERENCE, PRIMARY
CARE MOVING FORWARD-WHAT NEXT? UN ENRI-
QUECEDOR PUNTO DE ENCUENTRO
La Pre-Conference es un extraordinario punto de en-
cuentro para los nuevos y futuros mdicos de familia.
Es ao la temtica principal ha sido Primay Care Mo-
ving Forward-What Next?
Tras una rpida sesin interactiva para darnos a co-
nocer entre los residentes, jvenes mdicos de AP,
diferentes miembros de la JIC (Junior International
Comitee) y la AiT (Associate in training), tuvieron lu-
gar diversas ponencias, en las que se trataron temas
como el medicina Rural en Inglaterra, la medicina de
Familia en Sierra Leona con un proyecto de coopera-
cin internacional, el liderazgo y el papel de las CCG
(Clinical Commisioning groups).
Mediante diversas actividades con lluvia de ideas y
debates pudimos tener una interesante aproximacin
a la realidad anglosajona sobre los dcits del siste-
ma sanitario, la funcin investigadora de los GP y sus
oportunidades en este campo. Adems tuvimos la
suerte de vivir un momento histrico, ya que el primer
GP japons, que todava forma parte de los Jvenes
mdicos de familia, junto con su equipo, expusieron
su recin iniciado proyecto de especializacin de los
GP en Japn.
DAS 3 AL 5 DE OCTUBRE: ANNUAL PRIMARY CARE
CONFERENCE, PROGRESSIVE PRIMARY CARE.
TRES DAS DE CIENCIA, APRENDIZAJE Y MOTIVA-
CIN
4
Del 3 al 5 de Octubre tuvo lugar la Annual Primary
Care Conference, y el lema elegido fue Progressive
Primary Care. Hemos podido escuchar a numerosos
ponentes nacionales e internacionales, incluyendo
a Michael Kidd, el actual presidente de la WONCA
(World Organization of National Colleges, Academies
and Academic Associations of General Practitiones ),
y Mike Pringle, actual presidente del RCGP.
Han sido tres jornadas muy intensas, en las que se
han tratado temas de inters general para los mdi-
cos de familia, desde las mltiples ponencias de in-
dudable inters cientco hasta los debates poltico-
econmicos, incluyendo la asistencia al Congreso del
Ministro de Sanidad, que tras su exposicin contest
a las preguntas de los asistentes, as como de dos
representantes de dos partidos polticos que tambin
contestaron las cuestiones propuestas por el pblico.
Cabe destacar la presentacin en forma de comuni-
cacin oral de ms de 20 trabajos de investigacin
as como la exposicin en paneles de ms de 300
psters.
A lo largo de los 3 das de Congreso, todos los repre-
sentantes de Movimiento Vasco da Gamma nos hemos
reunido en varias ocasiones, tanto para conocernos
como para compartir la experiencia de cada uno en la
rotacin por la consulta de atencin primaria, pudien-
do exponer las diferencias con la atencin primaria en
los distintos pases asistentes. Todas estas reuniones
han sido siempre guiadas por Greg Irving, responsable
del Movimiento Vasco da Gamma en Reino Unido, en
colaboracin con otros miembros del Movimiento de
Inglaterra, que han estado pendientes de nosotros en
todo momento haciendo nuestra estancia agradable y
provechosa.
CONCLUSIONES
Ha sido una experiencia muy interesante y altamente
recomendable. Hoy en da, en el mundo globalizado
en el que vivimos, es fundamental conocer cmo
funcionan los sistemas de salud en otros pases para
poder aprender y mejorar el nuestro as como para
mostrar los puntos fuertes del nuestro. Es fantstico
abrir la puerta de casa para ver que ah fuera tie-
nen tantas ganas de aprender, compartir y trabajar por
y para la atencin primaria como nosotros.
Desde el Movimiento Vasco da Gamma os animamos
a uniros al grupo y participar en las actividades que se
proponen as como aportar ideas y expresar vuestras
inquietudes para poder potenciar la Medicina Familiar
y Comunitaria. Puedes empezar asistiendo al primer
Forum de Vasco da Gamma Movement que tendr
lugar el 7 y 8 de Febrero en Barcelona, y que lleva
como lema One strong voice for the family doctors of
the 21st Century. Te animas?
16
MDICOS DE FAMILIA .
BIBLIOGRAFA
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2. Garca Jimeno, I. Ser mdico de familia en Inglaterra. AMF 2011;7(6):351-353
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51-63. 2012 Springer Healthcare Ibrica SL.
4. http://www.rcgp.org.uk/courses-and-events/rcgp-annual-conference.aspx
17
GRUPOS DE TRABAJO SoMaMFyC
ACTUALIZACIONES PLIS PLAS 2014
Ofrecemos en este apartado las exposiciones de los grupos de trabajo de SoMaMFyC en el Congreso celebrado el
3 de abril de 2014.
En el formato denominado PLIS PLAS, se solicita a estos grupos que expongan de forma breve, en no ms de seis
minutos, las novedades, temas importantes o actualizaciones de su rea de trabajo.
De ah el ttulo que comparten todas ellas: Actualizaciones Plis Plas.
lvarez Herrero MC
1
., Elviro Garca P
1
., Lpez Parra E
1
., Ulln lvarez E
2
., Vizcano Snchez-Rodrigo J
1
.
(1) Especialistas en MFyC.
(2) DUE.
Miembros GdT de la SoMaMFyC Comunicacin y Salud M Eugenia Crespo de Madrid.
PREGUNTAS LLAVE: RES-
PUESTAS QUE ABREN
Creemos que los pacientes deben ser socios activos
con los profesionales de la salud en su propia atencin
y que la buena comunicacin entre ambos, es un re-
quisito esencial para una prctica clnica efectiva, as
lo arma la Organizacin Mundial de la Salud, en el
documento elaborado sobre adherencia teraputica.
Utilizar de forma adecuada la Entrevista Clnica, nos
ayuda y nos descubre la posibilidad de trabajar con
los pacientes, fortaleciendo uno de los pilares bsi-
cos en nuestra actividad, la relacin de conanza. En
este sentido, es til conocer las Preguntas Llave,
capaces de producir un cambio positivo y radical en
el devenir del encuentro clnico con nuestros pacien-
tes, ya que (mediante ellas) conseguimos cambiar
las respuestas habituales de los pacientes, abriendo
dilogos capaces de ofrecer soluciones a problemas
habituales, estancados y graves.
A continuacin, presentamos dos situaciones comu-
nes en la prctica clnica, las cuales ilustran esta utili-
dad de la entrevista clnica:
1. ADHERENCIA TERAPUTICA
No existe rasgo estable alguno que prediga de manera
able la adherencia teraputica, por lo que una vez
ms, debemos huir de los estereotipos. En este sen-
tido nos centraremos en detectar los tres conceptos
errneos ms frecuentes, que debemos evitar, si real-
mente queremos incidir en una bsqueda activa de la
correcta adherencia al tratamiento:
El llamado Ojo clnico de los profesionales de
Atencin Primaria, para detectar a los malos cum-
plidores y asegurar que lo son: bajo nivel socio-
cultural, y ancianos. (Los incumplidores existen
en todas las edades, en todas las clases sociales y
niveles culturales).
Atribuir como causa fundamental de no adheren-
cia, la falta de comprensin del paciente, de lo
que signica su enfermedad y los benecios del
tratamiento.
Estar convencidos de que una vez informado y
adecuadamente mentalizado el paciente ser de
por vida un buen cumplidor.
Las lneas de actuacin para erradicar estas conductas
basadas en estereotipos carentes de evidencia seran:
Detectar errores y/o deciencias en la adheren-
cia teraputica.
La pregunta llave: Es frecuente que los pacientes
olviden tomar sus pastillas. Cuntas veces
se le han olvidado a Vd. esta semana?
Apoyar la buena predisposicin de los pacien-
tes y familiares.
Simplicar al mximo los regmenes teraputi-
cos.
Implementar un enfoque multidisciplinario.
Trabajar en coordinacin con los profesionales
enfermeros
Aplicar tcnicas de motivacin.
Los pacientes necesitan apoyo y no ser culpados. La
relacin clnica que establecen con los profesionales
sanitarios y sus vinculaciones con el sistema sanitario,
inuyen en la adherencia teraputica. Esta se relaciona
con la manera en la cual los individuos juzgan la ne-
cesidad personal de un medicamento, en relacin con
sus temores por los posibles efectos adversos. Es en
este punto donde la motivacin al paciente es crucial,
es necesario conocer su hoja de ruta, para detectar
errores, temores y pilares sobre los que edicar, sin po-
ner muros, rearmando la idea de que saber decidir en
18
MDICOS DE FAMILIA
cada momento, no es una decisin que otros me impo-
nen, sino una decisin comprometida con la salud, el
autocuidado y la responsabilidad como paciente.
2. INTERACCIN AGRESIVA
Otra situacin frecuente en nuestra actividad diaria,
es el paciente que muestra con agresividad su motivo
de consulta. Las conductas agresivas, generalmente
suelen tener un mismo patrn en su desarrollo, si se
abordan adecuadamente las tcnicas de entrevista:
comienzo agresivo- neutralidad de la agresividad -
desenlace positivo y agradecimiento.
El principal error de los profesionales es no escu-
char, y mantener una postura defensiva con el con-
vencimiento de que as preservarn su autoridad.
A continuacin relacionamos algunas claves, para
abordar de forma correcta estas situaciones con agre-
sividad en nuestras consultas.
No responder a la agresividad, con agresividad.
Reconocer el enfado del paciente, e invitarle a que
nos cuente su problema.
Acoger la situacin de enfado como un reto. Ana-
lizar la situacin y preguntar sobre posibles pro-
puestas o soluciones.
Disculparnos por los posibles errores si los hubiera
Saber decir NO, de manera creble y sin activa-
cin emocional
Continuar con normalidad nuestra atencin, reali-
zando reconduccin por objetivos, dando respues-
tas empticas.
La intervencin clave es la respuesta emptica:
Cunto lo siento Por favor, sintese y me cuen-
ta que ha pasado
Que permite la pregunta llave: Cmo podemos
ayudarle?
Ejercer de forma asertiva nuestra posicin en te-
mas que consideremos incuestionables.
En denitiva, las habilidades en comunicacin actan
como llaves que dependen slo de nosotros, de nues-
tra actitud, y que consiguen que nuestros encuentros cl-
nicos sean ms profundos, mucho ms ricos y ecaces.
Y para nalizar recordar:
Antes de aadir un medicamento mire a ver si el
paciente cumple el tratamiento
Antes de ponerse furiososea un poco curioso
Antes de dar soluciones indague en las motiva-
ciones
Por tanto: Segn como haces.ser el desenlace.
BIBLIOGRAFA
1. Borrell F. Manual de Entrevista Clnica. 2 ed. Barcelona: semFYC ed.; 2004.
2. Adherencia a los tratamientos a largo plazo: pruebas para la accin. Clasicacin de la NLM:W 85). Organizacin Mundial de la Salud, 2004.
3. Borrell F. Prctica Clnica Centrada en el Paciente..Madrid: Triacastela, 2011.
4. Platt F W. and Gordon G.H. Field Guide to the Difcult Patient Interview. 2ed.Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
19
La enfermedad cardiovascular (ECV) sigue siendo la
principal causa de muerte en todos los pases. En Es-
paa, segn datos del Instituto Nacional de Estads-
tica ao 2012 publicado en 2014, las enfermedades
del aparato circulatorio siguen siendo la causa ms
frecuente de muerte (30,3 de cada 100 defunciones).
Las enfermedades isqumicas disminuyeron un 0,2%
respecto al ao anterior pero las cerebrovasculares
aumentaron un 2,3%.
La Hipertensin arterial juega un papel fundamental
en la disminucin de la ECV. Durante el ao 2013 y
principios de este 2014, se han publicado varios do-
cumentos en forma de Guas y/ o Recomendaciones
que facilitan la consecucin de los objetivos de PA en
nuestros pacientes.
Tanto en la Guas de la Sociedad Europea de Hiper-
tensin y Cardiologa (2013) como en el Joint National
Committe (JNC 8) (2014) las recomendaciones se
presentan con el nivel de evidencia. Presentamos un
resumen de las ltimas Guas publicadas.
El JNC 8 son unas recomendaciones sencillas y bre-
ves, publicadas en el JAMA, que contestan a tres pre-
guntas:
1. Iniciar el tratamiento a un umbral de PA mejora el
pronstico en cuanto a salud?
2. Alcanzar con el tratamiento farmacolgico un ob-
jetivo de PA determinado mejora el pronstico en
cuanto a salud?
3. Los diferentes frmacos antihipertensivos dieren
en benecio-dao sobre el pronstico de salud es-
pecco?
Para ello, el JNC 8 ofrece nueve recomendaciones.
Con respecto a la edad, en aquellos pacientes con
60 aos es importante el control de la PAS y PAS, con
un objetivo de PA<150/90 mm/Hg (A). Si el paciente
tolera bien cifras de PA <140/90mm/Hg sin efectos
adversos, mantener el tratamiento (E). Aquellos pa-
cientes entre 30 y 59 aos, el objetivo de PAS <140
mm/Hg (E) y PAD <90 mm/Hg (A). Si son menores de
30 aos, PA< 140/90 mmHg (E).
Con respecto a poblaciones especiales como insu-
ciencia renal crnica, en aquellos pacientes mayores
de 18 aos con IRC, recomiendan comenzar con tra-
tamiento farmacolgico con el objetivo de PAS<140
mmHg y PAD <90 mmHg (E). Si el paciente presen-
ta proteinuria franca (>3 gr/24 horas) el objetivo es
<130/80 mmHg. En pacientes mayores de 70 aos
con eFG < 60ml/min/1.73m2, el tratamiento debe
individualizarse teniendo en cuenta comorbilidad, fra-
gilidad y albuminuria.
En el grupo de pacientes con diabetes mellitus el ob-
jetivo recomendado es una PA < 140/90 mmHg (E).
Destacar que la American Diabetes Association 2014,
recomienda un objetivo de PA <140/80 mmHg (B).
Las recomendaciones para iniciar el tratamiento las
dividen segn la raza blanca o afroamericana. En po-
blacin general de raza blanca incluidos diabticos,
el tratamiento de inicio incluye diurtico tiazidas, an-
tagonistas del calcio, inhibidores enzima convertidora
angiotensina (IECA) o antagonistas receptor angio-
tensina (ARA II) (B). Las cuatro clases tienen efectos
comparables en mortalidad total, mortalidad cardio-
vascular y renal con la excepcin de los diurticos en
la insuciencia cardiaca que seran de eleccin. No
recomienda iniciar el tratamiento con betabloquean-
tes o alfa bloqueantes, aunque si su utilizacin en tra-
tamiento combinado si no se consiguen los objetivos.
En la raza afroamericana el inicio del tratamiento se
recomienda con diurticos tiazidas y antagonistas del
calcio (B).
En pacientes mayores de 18 aos con IRC el inicio
del tratamiento se har con IECA o ARA II (B). En pa-
cientes mayores de 75 aos hay que individualizar el
tratamiento. Los inhibidores directos de la renina no
estn recomendados. Gran nfasis en la monitoriza-
cin electrolitos y creatinina con ajuste de dosis si es
preciso.
La ultima y novena recomendacin hace referencia a
la inercia teraputica. Si tras un mes de tratamiento
no se consigue el objetivo de PA hay que aumentar la
dosis de frmaco o aadir un segundo frmaco o un
tercero si es preciso.
Durante toda la Gua se hace referencia al grado de
evidencia de las recomendaciones pero seala que en
Mantilla Morat T.
Especialista en MFyC. Miembro GdT SoMaMFyC Hipertensin
20
MDICOS DE FAMILIA
ningn momento estas recomendaciones sustituyen
el juicio clnico y por tanto las decisiones se harn de
forma individualizada. (these recommendations are
not a substitute for clinical judment.).
BIBLIOGRAFA
1. KDIGO (2013) clinical practice guideline for lipid management in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 3:259305
2. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al. Clinical practice guidelines for the management of
hypertension in the community: a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. 2014
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National Committee (JNC 8).JAMA 2014; 5;311(5):507-20. doi: 10.1001/jama.2013.284427.
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sion in the community: a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. J Clin Hypertens
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4. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2014.Diabetes Care 2014; 37 (S1): S14-S80.
21
ACTUALIZACIONES GDT NUEVAS TECNOLOGIAS
Benito Justel FJ.
1
, Dani Ben Abdellah L.
1
, Beijinho do Rosario RF.
2
, vila de Toms JF.
3
(1) Mdico Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Unidad Docente Norte. C.S. Infanta Mercedes. Madrid. Espaa.
(2) Mdico Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Unidad Docente Centro. C. S. Las Calesas. Madrid. Espaa.
(3) Mdico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. C. S. Santa Isabel. Direccin Asistencial Sur. Servicio
Madrileo de Salud. Madrid. Espaa.
CALCULADORAS MDICAS EN
LA PALMA DE TU MANO
El mercado de los smartphones est en auge y su
uso como herramienta de trabajo en los diferentes
grupos profesionales se ha extendido en los ltimos
aos, particularmente en el sector mdico. A na-
les de 2012 se estimaba que el nmero de aplica-
ciones mdicas en salud era ms de 40000 (1). Si
hacemos una bsqueda de calculadoras mdicas
encontraramos ms de 400 resultados. Ante esta
avalancha de posibilidades es fcil perdernos en la
eleccin.
Creemos conveniente realizar una aproximacin a
las ms relevantes. Hemos considerado las doce con
mayor nmero de descargas en el territorio espaol,
realizando una pequea comparacin mediante cri-
terios objetivos (frmula, informacin, bibliografa,
buscador, marcadores, cambio de unidades, precio,
idioma, uso ofine, reproductibilidad, nmero de
clculos, nmero de clics) y subjetivos (usabilidad,
claridad, abilidad, utilidad en atencin primaria, va-
loracin global).
Finalmente, las hemos clasicado en cuatro grupos:
Las top
Medscape y Epocrates. Son las aplicaciones mdicas
con ms descargas a nivel mundial. Mucho ms que
una calculadora, son verdaderas enciclopedias m-
dicas, pues adems contienen vademcum farma-
colgico, interacciones medicamentosas, noticias de
actualizacin y protocolos. Son bastante similares en
cuanto a contenido, funcionamiento y precio (gratis).
Toda esa avalancha de informacin obliga a tener un
sistema de actualizacin de datos frecuentes, que
puede dicultar la consulta rpida en un momento
dado. Medscape este ao ha cambiado el formato,
mejorando su esttica y usabilidad, haciendo ms
sencilla la localizacin de la informacin (ms clara y
menos clics) y aumentando la exactitud de los resulta-
dos con la posibilidad de elegir ms de dos decimales.
Las espaolas
iDoctus. App de desarrollo espaol a imagen de Meds-
cape. Cada calculadora posee un apartado de infor-
macin en el que se nos indica: la denicin de la
herramienta, su utilizacin, en qu se basa la frmula
utilizada, la interpretacin de los resultados y la biblio-
grafa con las referencias directas a los artculos en los
que se present o modic una frmula determinada.
Posiblemente sea la aplicacin que ms informacin
nos ofrece sobre qu frmula se ha utilizado, cmo y
por qu. Destaca por su seguridad, bloquendose al
introducir un dato exageradamente grande o pequeo
(p. ej. olvidar la coma de los decimales). Este es un
punto muy destacable, que ni Epocrates ni Medscape
presentan. Dispone de un nmero reducido de ecua-
ciones (36), aunque son las ms utilizadas en la con-
sulta mdica. En prueba gratuita desde su creacin,
pero se prev que comiencen a cobrar prximamente.
PadMed. Es un modelo similar a iDoctus. La funcin
de calculadora es bastante pobre. Posee 74 clculos y
ecuaciones, pero no presenta ninguna frmula, biblio-
grafa, informacin, marcadores, ni sistema de alertas.
Tiene un periodo gratuito de dos meses de prueba y
posterior precio de 25 euros.
Las resultonas
QX Calculate. La calculadora mdica ms descargada
en el mundo, con 160 escalas y frmulas. Destaca su
limpieza, introduciendo los datos pantalla por panta-
lla. Ofrece una pequea informacin con enlace a la
referencia bibliogrca. Es gratis, y parece ser que lo
seguir siendo.
Mediquations. Los datos se van rellenando en la misma
pantalla, pero con mucha claridad. Con 232 clculos
supera a la anterior, siendo la segunda en cuanto al
nmero. Tiene un precio de 3.99 euros.
El batiburrillo
Entre el maremgnum que nos encontramos al buscar
medical calculator en la tienda de Android o Apple
queremos destacar MediCalc. La ms completa al pre-
sentar ms de 300 clculos y poseer alertas a datos
22
MDICOS DE FAMILIA .
errneos, pero se nos presenta demasiado extenso y
poco prctico para atencin primaria, con un sistema
de introduccin de datos en casillas pequeas que
diculta su uso.
Los resultados en todas han sido reproductibles, si-
milares o iguales, y clnicamente equiparables, conr-
mando los datos de alta precisin de las calculadoras
mdicas de un reciente estudio (2).
Es necesario establecer un certicado de calidad de
las aplicaciones de salud como ya se hizo con las
pginas web y blogs a travs del certicado HONco-
de. La FDA inici en 2011 el proceso de evaluacin
de las apps mdicas y redact la primera gua de
evaluacin de apps mdicas (3). El NHS ha abier-
to recientemente un Health Service App Store con
aplicaciones certicadas (4). En Espaa, la Agencia
de Calidad Sanitaria de Andaluca valora la abilidad
del contenido a travs del certicado AppSaludable,
y un equipo ha desarrollado una herramienta para
evaluar la calidad de aplicaciones mviles de salud
(QoE) (5). Es un comienzo, pero el control debe ser
ms estricto, pues en estos momentos se ofrecen a
la venta aplicaciones que no han demostrado ni su
calidad ni su utilidad.
BIBLIOGRAFIA
1. Pelletier SG. Explosive Growth in Health Care Apps Raises Oversight Questions. AAMC Reporter 2012, Oct. Disponible en https://www.aamc.
org/newsroom/reporter/october2012/308516/health-care-apps.html.
2. Bierbrier R, Lo V, Wu RC. Evaluation of the accuracy of smartphone medical calculation apps. J. Med Internet Res. 2014 Feb. Disponible
en http://www.jmir.org/2014/2/e32.
3. US Food and Drug Administration. FDA proposes health app guidelines. July 19, 2011. Disponible en www.fda.gov/forconsumers/consu-
merupdates/ucm263332.htm.
4. Health apps library. National Health Service (NHS). Reino Unido. Disponible en http://apps.nhs.uk.
5. Martnez-Prez B. Development and Evaluation of Tools for Measuring the Quality of Experience (QoE) i n mHealth Applications. J Med Syst.
2013 Oct.
23
Cada vez ms, se plantea la relacin entre las emo-
ciones y la salud. En la edicin de 2014 de la mesa
Actualizaciones en un PlisPlas, el grupo de Salud Ba-
sada en Emociones queremos compartir con vosotros
la revisin que hemos realizado acerca de este tema.
Desde el punto de vista siolgico, se podra explicar
dicha relacin apoyndonos en la psiconeuroendocri-
noinmunologa (PNEI), la cual explica la integracin
de las emociones como un factor ms que afecta a
nuestra homeostasis.
Hay autores que denominan alostasis a la ruptura del
equilibrio en la homeostasis, que llevara a la activa-
cin de los sistemas psicolgico, neurolgico, endocri-
no e inmune, los cuales interactan entre s a travs
de una red de estmulos.
1,2,3
La personalidad, los factores genticos y los factores
ambientales interactan con los anteriores sistemas,
afectando a la consecucin de una adecuada res-
puesta.
4,5
En cuanto al sistema endocrino, el estrs activa el
hipotlamo, el cual activa la secrecin de ACTH en
la hipsis, quien a su vez acta sobre las glndulas
suprarrenales segregando adrenalina, cortisona y cor-
ticosterona.
Sobre la relacin de las emociones con el sistema
nervioso, ya hemos visto la funcin secretora del hipo-
tlamo. Por otro lado, hay que destacar la funcin de
la amgdala, que manda eferencias al tlamo y al tallo
y que interviene en la actividad del hipocampo. ste
a su vez es el encargado de gestionar la memoria y el
aprendizaje, motivo por el cual las vivencias con alta
carga emocional quedan plasmadas con mayor fuerza
en nuestra memoria. Y el locus coeruleus alberga c-
lulas con norepinefrina, que se segrega en respuesta
a estmulos nerviosos.
Esto es un breve resumen de las mltiples interaccio-
nes que tienen las emociones en nuestro organismo.
Todava hay mucho por descubrir de estas relaciones,
pero podemos citar algunos ejemplos de estudios re-
levantes:
En 2013, The British Journal of Dermathology publi-
ca un metaanlisis donde se estudia la relacin de la
psoriasis con el estrs.
6
Se lleg a la conclusin de
que el estrs produce remodelacin de leucocitos,
aumentando los monocitos y los linfocitos TCD4+, y
ocasionando aumento de la respuesta inamatoria y
empeoramiento de las lesiones.
En 2011 se publica un estudio prospectivo en Neu-
roInmunoModulation, donde se recoge un descenso
signicativo de los niveles de plaquetas en un pacien-
te con mielobrosis idioptica,
7
en el que se sustituy
el tratamiento citorregulador por sesiones diarias de
4h de auto hipnosis. Llama la atencin acerca de una
posible terapia paralela a las existentes en el trata-
miento de enfermedades hematolgicas y plantea la
relacin, hasta ahora no establecida, del estrs con el
aumento de plaquetas.
Otros metaanlisis hablan de la disminucin de la
estancia hospitalaria con psicoterapia preoperatoria.
8

Tambin hemos encontrado estudios que establecen
la relacin entre una buena comunicacin y la dismi-
nucin de patologa psicosomtica, as como sus ma-
nifestaciones predominantes segn la edad y el sexo.

Hemos encontrado que la mayora de los mtodos
indirectos para medir el grado de estrs no han re-
sultado ecaces,
9
pero que se estn investigando los
niveles de cortisol en pelo y en saliva, con estudios en
2013 y 2014 muy favorables acerca de su correlacin
con el grado de estrs.
10,11
Desde este grupo queremos invitaros a cambiar el
abordaje del paciente en la consulta, integrando las
emociones y la patologa psicosomtica como un ele-
mento ms de la totalidad del paciente, dedicando
tiempo a su tratamiento y seguimiento. Por la calidad
y eciencia del planteamiento, nos gustara recomen-
dar la lectura del artculo Viaje a lo esencial invisible:
aspectos psicosociales de las enfermedades (de J.L.
Turabin y B. Prez-Franco),
12
ya que proporciona he-
rramientas tiles para realizar un mejor abordaje de
este aspecto de nuestros pacientes, y as poder aden-
trarnos sin miedo en este terreno escurridizo pero
esencial de su vida.
ACTUALIZACIONES GDT SALUD BASADA EN EMOCIONES
Prez lvarez M
1
., Mara Tablada MA
2
., Bris Pertez J
1
.
Especialistas en MFyC.
(1) Especialistas en MFyC. Miembros GdT de la SoMaMFyC Salud basada en Emociones
(2) Especialista en MFyC
24
MDICOS DE FAMILIA
BIBLIOGRAFA:
1. Mucio-Ramrez JS. La neuroqumica del estrs y el papel de los pptidos opioides. REB 2007, 26(4) 121-128
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children and adolescents. Health and Quality of Life Outcomes 2013, 11:176 doi:10.1186/1477-7525-11-176.
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Dermatology, 2013; 169(5):965-974
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8. Moix J. Modulacin psicolgica de la recuperacin postquirrgica. Anuario de Psicologia 1994, 61: 79-84
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10. Brooks M. Cortisol in Hair a Marker of Prolonged Stress in Kids. Pediatrics 2013, peds.2013-1178d
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12. Turabian J.L., Prez Franco B. Viaje a lo esencial invisible: Aspectos metodolgicos de las enfermedades. Semergen-Medicina de Familia
2013, 40(2): 65-72
25
..
ESTUDIO PREDIMED EFECTOS
DE LA DIETA MEDITERRNEA
SOBRE LA PREVENCIN PRI-
MARIA DE LA ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
El estudio PREDIMED (Prevencin con Dieta Mediterr-
nea) es un ensayo clnico aleatorizado de intervencin
diettica (primer estudio de intervencin con dieta me-
diterrnea) cuyo objetivo principal de estudio fue valo-
rar si la Dieta Mediterrnea (Diet Med) suplementada
con aceite de oliva virgen extra (AOV) o frutos secos
evita la aparicin de complicaciones cardiovasculares
mayores (muerte de origen cardiovascular, infarto de
miocardio y/o accidente vascular cerebral) en sujetos
de alto riesgo vascular, comparado con una dieta baja
en grasa. Como variables secundarias, se pretenden
valorar tambin los efectos de la Diet Med sobre la
mortalidad global e incidencia de insuciencia car-
diaca, diabetes, cncer, deterioro cognitivo y otras
enfermedades neuro-degenerativas. Tambin fueron
analizadas otras variables intermedias, como presin
arterial (PA), glucemia, perl lipdico, marcadores de
inamacin y otros marcadores intermedios de riesgo
cardiovascular.
Los participantes (7447) son varones (entre 55 y 80
aos) y mujeres (60 a 80 aos) con diabetes tipo II o
tres o ms factores de riesgo cardiovascular:
1. Tabaquismo (>1 cig/da en el ltimo mes);
2. Hipertensin (PA sistlica 140 mm Hg o diast-
lica 90 mm Hg, repetidamente durante el ltimo
mes, o medicacin antihipertensiva);
3. LDLcolesterol 160 mg/dl;
4. HDL-colesterol 40 mg/dl en varones o 50 mg/dl
en mujeres, o seguir tratamiento hipolipemiante;
5. ndice de masa corporal 25 kg/m2;
6. Historia familiar de Enfermedad Coronaria pre-
coz (infarto de miocardio documentado o muerte
sbita antes de 55 aos en familiares varones de
primer grado o antes de 65 aos en familiares mu-
jeres de primer grado).
Todos ellos fueron aleatorizados a uno de los tres gru-
pos de intervencin. En ninguno de los tres grupos se
recomend la restriccin calrica:
A los dos primeros grupos se les recomienda
seguir una Diet Med tradicional, pero a uno de
ellos se les entrega AOV (1litro/semana) y al
otro 30 g/d de frutos secos (15 g de nueces,
7,5 g de avellanas, y 7,5 g de almendras).
El tercer brazo de la aleatorizacin es el grupo
control, en el que a los participantes se les acon-
seja seguir una dieta baja en todo tipo de grasa.

DIETA MEDITERRANEA
La Dieta Mediterrnea es una valiosa herencia cultu-
ral, que a partir de la simplicidad ha dado lugar a una
combinacin equilibrada y completa de los alimentos,
basada en productos frescos, locales y de temporada
en la medida de lo posible. A los benecios de su bajo
contenido en cidos grasos saturados y alto en mo-
noinsaturados, as como en carbohidratos complejos
y bra, hay que aadir los derivados de su riqueza en
sustancias antioxidantes, polifenoles y otras sustan-
cias beneciosas de origen vegetal.
Las principales caractersticas de esta dieta son:
Un alto consumo de cereales(mejor integrales),
legumbres, frutos secos, frutas y verduras;
Un consumo relativamente alto de grasa (hasta
un 40% del total de ingesta energtica), princi-
palmente en forma de cidos grasos monoinsa-
turados (MUFA), que deben suponer un 20 %
o ms de la ingesta energtica total;
Uso de aceite de oliva para uso culinario y para
aliar las ensaladas y las verduras, como fuente
principal de grasa visible;
Consumo moderado alto de pescado y ma-
riscos;
Consumo en cantidades moderadas - bajas de
pollo y huevos
Consumir diariamente una cantidad moderada
de derivados lcteos (generalmente en forma
de yogurt o queso fresco);
Bajo consumo de carnes rojas y productos de-
rivados de la carne;
Consumo moderado de alcohol, principalmen-
te en forma de vino tinto consumido con la
comida(una copa)
Utilizar las hierbas aromticas, especias ajo y
cebolla como una alternativa saludable a la sal.
Consumir frutos secos, miel y aceitunas con
moderacin
Jubete Vzquez MT.
Especilista en MFyC. Miembro GdT SoMaMFyC Nutricin
26
MDICOS DE FAMILIA
RESULTADOS
Entre las personas con alto riesgo cardiovascular una
dieta mediterrnea suplementada con aceite de oliva
virgen extra o nueces, reduce la incidencia de even-
tos cardiovasculares mayores siendo la reduccion del
riesgo relativo de aproximadamente el 30%
Estos resultados apoyan la dieta mediterrnea como
herramienta ecaz para la prevencin primaria de pa-
tologa cardiovascular
BIBLIOGRAFA
1. Estruch R. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Engl J Med. 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1200303
2. http: www.predimed.org
3. http: www.unav.es/departamento/preventiva/predimed
27
NOVEDADES EN RESPIRATO-
RIO 2013-2014
En estos ltimos aos el rea de respiratorio experimenta
una gran expansin. Resulta difcil resumir todo lo que
se est publicando, pero aquello que afecta a la prctica
clnica se podra resumir en los siguientes apartados:
1. NOVEDADES EN ASMA
Casi todos nos hemos preguntado alguna vez que al
igual que los beta-agonistas y antimuscarnicos de
accin corta ayudan en la broncodilatacin de los as-
mticos, por qu los antimuscarnicos de accin larga
no se usan en esta patologa.
En los ltimos aos se estn publicando multitud de
estudios que analizan el efecto del tiotropio en pacien-
tes asmticos. Se ha observado que es en los pacien-
tes ms graves (de difcil control) donde este frmaco
est demostrando mejorar la funcin pulmonar
1
.
An son necesarios ms ensayos que demuestren si
tambin es ecaz en la disminucin de exacerbacio-
nes, el uso de medicacin de rescate, los sntomas
nocturnos y la calidad de vida.
2. NOVEDADES EN EPOC
Aunque la gua de GesEPOC fue publicada en el 2012,
no me resisto a mencionarla de nuevo este ao con la
excusa de su reciente actualizacin
2
.
Recordemos que en ella se defenda el diagnstico de
los pacientes con EPOC en base a cuatro fenotipos: no
agudizador, mixto EPOC-asma, agudizador con ense-
ma y agudizador con bronquitis crnica.
Esta clasicacin tiene importantes implicaciones tera-
puticas dado que segn el tipo de fenotipo los pacientes
deben ser tratados con un tipo u otro de frmaco. (Tabla
1) As, los pacientes no agudizadores deben ser tratados
slo con broncodilatadores; los mixtos con corticoides
inhalados asociados a broncodilatadores desde etapas
tempranas; los agudizadores con broncodilatadores en
primer lugar y con corticoides inhalados en etapas ms
avanzadas y si adems tienen fenotipo de bronqutico
crnico se puede asociar roumilast.
La cantidad de tratamiento ser determinada por
la gravedad del paciente determinada por el ndice
BODE/BODEx. As los pacientes menos graves podrn
ser tratados con uno o dos frmacos y los ms graves
debern ser tratados con dos, tres y hasta cuatro fr-
macos dependiendo tambin del fenotipo.
Nez Palomo S.
Especialista en MFyC. C.S. Torrelaguna D.A. Norte. Madrid. Miembro GdT de la SoMaMFyC Respiratorio
Tabla 1. TRATAMIENTO GESEPOC POR FENOTIPOS
Fenotipo Gravedad I II III IV
No agudizador
LAMA o LABA
SABA o SAMA*
LAMA o LABA LAMA +
LABA
LAMA + LABA LAMA+LABA+ teolina
Mixto EPOC-Asma LABA+CI LABA+CI LAMA+LABA+CI
LAMA+LABA+CI
(valorar aadir teolina o
IPE4 si expectoracin y agu-
dizaciones)
Agudizador con
ensema
LAMA o LABA
LABA+CI
LAMA+LABA
LAMA o LABA
LAMA+LABA+CI
LAMA+LABA+CI
(valorar aadir teolina)
Agudizador con BC LAMA o LABA
LABA+CI
LAMA+LABA
LAMA o LABA
(LAMA o LABA)+ IPE4
LAMA + LABA+ (CI
o IPE4)
(LAMA o LABA)
+CI+IPE4 (valorar
aadir carbocistei-
na)
LAMA+LABA +CI+IPE4 (va-
lorar aadir carbocisteina)
Valorar aadir teolina
Valorar aadir antibitico
BC: bronquitis crnica; CI: corticosteroide inhalado; IPE4: inhibidor de la fosfodiesterasa 4; LABA: beta-2 agonista de larga duracin; LAMA:
anticolinrgico de larga duracin; SABA: beta-2 agonista de corta duracin; SAMA: anticolinrgico de corta duracin. *En caso de sntomas
intermitentes.
28
MDICOS DE FAMILIA
3. NOVEDADES EN TABACO
Si algo ha cambiado la vida de muchos de nuestros
pacientes es la aparicin del cigarrillo electrnico re-
cientemente comercializado.
Se presenta como un elemento alternativo, inocuo y
que ayuda a dejar de fumar.
Las mltiples sustancias que vaporiza no estn
exentas de riesgos. Segn el comunicado ocial de la
SEPAR el formaldehido, el acetaldehdo y acrolena,
as como los metales pesados plomo, nquel y el cro-
mo presente en dichos cigarrillos, ya han sido descri-
tos como cancergenos
3
.
Hay estudios que deenden que las sustancias que
contiene el vapor de estos productos tambin pueden
ser perjudiciales de forma pasiva para los que rodean
a estos consumidores. Otros en cambio deenden que
pueden ser una ayuda para dejar de fumar ya que,
por ejemplo, el paciente puede manipular la dosis de
nicotina de modo decreciente. No obstante estos tra-
bajos son de evidencia dbil y con frecuentes defectos
metodolgicos, por lo que es preciso que se realicen
ms ensayos clnicos especcos que profundicen en
este aspecto.
Por ltimo se insta a las autoridades sanitarias a que
regulen la comercializacin de estos cigarrillos electr-
nicos como medicamentos (como ya lo son el resto
de sustitutos de la nicotina) y as se realicen los con-
troles pertinentes de estos productos.
4. NOVEDADES EN INFECCIOSAS
Una nueva gua multidisciplinar de manejo de la neu-
mona adquirida en la comunidad (NAC) ha sido pu-
blicada este ao
4
. Representa el consenso de nueve
sociedades cientcas nacionales del mbito de res-
piratorio.
Respecto a la etiologa, desconocemos el agente cau-
sal en el 50% de los casos. Del resto, el pneumococo
sigue siendo el agente etiolgico ms frecuente de
la NAC (35%) por delante de otros microorganismos
como el Mycoplasma pneumoniae (17%), el Haemo-
philus inuenzae (5%) y la Pseudomona aeruginosa
(1%).
A la hora de tratar empricamente a nuestros pacientes
adems de la etiolgia tenemos que tener en cuenta la
resistencia a antibiticos de los principales microorga-
nismos, principalmente de pNeumoniae a macrlidos
(20-25%) y del H.inuenzae a amoxicilina (15-20%).
Se ha creado un arduo debate en las mesas de exper-
tos sobre cmo debemos de tratar las neumonas de
nuestros pacientes ambulatorios. Los ms allegados a
Atencin Primaria deenden que en pacientes jve-
nes y sin patologa deben administrarse betalactmi-
cos a dosis altas y asociar un macrlido slo en caso
de sospecha de infeccin por Legionella. En pacientes
ms graves, con pluripatologa o que han recibido tra-
tamiento antibitico en los 3 meses previos y que re-
quieran asistencia de un servicio de urgencias hospi-
talario, se recomiendan tratarlos con frmacos de ms
amplio espectro, siendo las quinolonas (levooxacino
o moxioxacino) de primera eleccin en estos casos.
En estos prximos meses veremos aparecer nuevos
frmacos para el tratamiento inhalado de las princi-
pales enfermedades respiratorias (EPOC y Asma) que
resumo en la tabla 2.
Tabla 2. NUEVOS FRMACOS
Beta-agonistas
Anti-Musca-
rnicos
Corticoides
inhalados
12h
Formoterol
Salmeterol
Aclidinio
Danotropio
Beclometasona
Budesonida
Fluticasona
propionato
24h
Indacaterol
Abediterol
Carmoterol
Olodaterol
Vilanterol
Tiotropio
Glicopirronio
Umeclidinio
Ciclesonida
Mometasona
Fluticasona
fuorato
(en negrita frmacos ya comercializados en Espaa)
Se presentan como una alternativa a los tratamientos
actuales, y hasta el momento, la evidencia disponible
no avala la sustitucin de lo que venimos realizando.
El tiempo y futuros estudios demostrarn sus indica-
ciones frente a los frmacos ms clsicos y de con-
trastada ecacia.
Como bien decan nuestros mayores: conocer lo
ltimo y aplicar lo penltimo.
BIBLIOGRAFA
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29
.
CARTA DE PRAGA Y ATLAS DE
CUIDADOS PALIATIVOS EN EU-
ROPA 2013
1. Carta de Praga EAPC:
1
Es un documento presentado en el ltimo Congreso de
la EAPC Praga el 30 de mayo de 2013, est traducido
a 22 idiomas. En l, se urge a los gobiernos a aliviar el
sufrimiento y a reconocer los Cuidados Paliativos (CP)
como un derecho humano.
Determinan que el acceso a los CP es una obligacin
legal, reconocida por Naciones Unidas, y ha sido recla-
mado como un derecho humano por parte de asocia-
ciones internacionales. Para los casos de pacientes con
dolor severo, la falta de provisin de CP puede consi-
derarse como un trato cruel, inhumano o degradante.
Reconocen que:
Enfermedades cardiovasculares y cncer son res-
ponsables de la mayora de las muertes en pases
desarrollados, y producen dolor, astenia, depre-
sin, disnea,
Los CP son ecaces para aliviar este sufrimiento, y
tambin en la EPOC, Insuciencia Renal, enferme-
dades neurolgicas (EM, ELA, demencia,).
Oportunidad nica para desarrollar polticas socia-
les y sanitarias innovadoras con enfoque holstico
del paciente y su familia.
Admiten que:
El SIDA es la causa principal de muerte en pases
en vas de desarrollo.
Otras enfermedades infecciosas, tales como mala-
ria y tuberculosis, progresan y precisan CP.
En estos pases, los CP mitigan el sufrimiento y
mejoran su calidad de vida.
Muchos pacientes necesitan apoyo psicolgico y
espiritual en la progresin de la enfermedad.
Esta declaracin de intenciones servir para:
Desarrollar polticas sanitarias que aborden las ne-
cesidades de pacientes con enfermedades termi-
nales o con compromiso vital.
Asegurar el acceso a las medicinas esenciales a
todo aquel que lo necesite.
Garantizar que los trabajadores de la salud reciban
una adecuada formacin y entrenamiento en CP y
tratamiento del dolor en pregrado y despus.
Asegurar la integracin de los CP en el sistema sa-
nitario en todos los niveles.
Est disponible su rma en:
https://secure.avaaz.org/en/petition/The_Prague_
Charter_Relieving_suffering
2. Atlas de CP en Europa 2013:
2
Es un mapa de la situacin de los CP en nuestro conti-
nente, siendo una fotografa de 53 pases. Se encuen-
tra disponible gratis para todo aquel que lo precise.
En cuanto a Espaa,
3-6
desde el inicio entre 1984 y
1991 con la aparicin de las primeras unidades en
el Hospital de Valdecilla (Santander), Hospital de Vic
(Barcelona), Hospital El Sabinal (Las Palmas de Gran
Canarias) y el Hospital General Universitario Gregorio
Maran (Madrid).
Los recursos de CP (2012) se distribuyen en un 44%
en recursos especcos domiciliarios, 21% unidades
de camas paliativas, 16% en recursos especcos
hospitalarios, 10% en unidades en Hospitales tercia-
rios y un 10% en unidades de actuacin mixta.
En cuanto a las Universidades (2012): 49% no dispo-
nen de asignatura en CP, 32% optativa y en un 19%
de ellas es obligatoria.
El nivel de desarrollo se considera como en un segun-
do grupo, con una integracin preliminar con el resto
de servicios de salud.
El consumo de opioides, con datos de 2010: nuestro
pas se encuentra por encima de la media europea.
Los datos revelan que el opioide ms prescrito fue el
ACTUALIZACIONES GDT CUIDADOS PALIATIVOS Y ATENCIN
DOMICILIARIA
Ruiz Lpez D.
Especialista en MFyC.
Miembro GdT SoMaMFyC Cuidados Paliativos y Atencin Domiciliaria.
30
MDICOS DE FAMILIA
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Fentanilo (90%), seguido por la Morna (5%), Oxico-
dona (3%) e Hidromorfona (1%).
En 2007 se desarroll la Estrategia de CP del Minis-
terio de Sanidad con un gran nmero de objetivos
relacionados con la educacin y el aprendizaje.
Se focaliza en la promocin de la accesibilidad y
equidad de los CP de calidad en todo el territorio
espaol.
31
ALBUMINURIA EN LA EN-
FERMEDAD RENAL CRNICA
(ERC).
Son muchos los temas de actualidad y controverti-
dos sobre los que poco a poco vamos teniendo ms
luz. Uno de los que ms impacto est teniendo
en nuestra actividad clnica, es la determinacin
de la albuminuria, en especial en pacientes con
diabetes mellitus 2 (DM2) pero no exclusivamen-
te. Son mltiples las evidencias de la albuminuria
como factor de riesgo independiente de progresin
en la enfermedad renal pero tambin en la enfer-
medad cardiovascular. La presencia de proteinuria,
incluso con cifras normales de ltrado glomerular
(FG), incrementa la progresin de la enfermedad
renal y de la mortalidad global y cardiovascular en
pacientes con DM2 y tambin con hipertensin ar-
terial (HTA), considerada ya como factor de riesgo
ya como indicador de lesin subclnica de rgano
diana y de forma gradual con el incremento de los
valores de excrecin urinaria de albumina (EUA).
No es pues extrao que ya en las recomendacio-
nes de la KDIGO 2012 se estraticase el riesgo de
mortalidad global, cardiovascular, progresin de la
enfermedad renal, fracaso renal en tratamiento con
dilisis o trasplante y fracaso renal agudo en el pa-
ciente con ERC, en funcin de la albuminuria y del
FG. Adems la prevalencia de ERC oculta es eleva-
da por lo que se indica el cribado anual del dao
renal con el FG y la albuminuria en los pacientes
con DM2. En pacientes con ERC y DM2, el control
de la glucemia es ms difcil y el riesgo de hipoglu-
cemia mayor, por lo que la eleccin del tratamiento
hipoglucemiante en cada fase de la progresin de
la DM2 requiere especial cuidado. En pacientes con
FG superior a 45 ml/min/1,73 m2, la metformina
sigue siendo el frmaco de primera lnea. Si el FG
est entre 30 y 45 ml/min/1,73 m2, se recomien-
da reducir la dosis de metformina y monitorizar la
funcin renal por el riesgo de acidosis lctica, en
cambio tanto la repaglinida como los inhibidores de
la dipeptidil peptidasa 4 (DPP4) han demostrado su
utilidad y seguridad en pacientes con este rango de
FG, aunque reduciendo su dosis habitual, excepto
para la linagliptina, que no requiere ajuste de dosis.
En pacientes con FG < 30 ml/min/1,73 m2 o en
dilisis, la experiencia con los distintos frmacos
antidiabticos es limitada, por lo que el tratamiento
de eleccin es la insulina.
ALBUMINURIA COMO OBJE-
TIVO ALTERNATIVO EN EL PA-
CIENTE CON DM2.
El bloqueo del sistema renina-angiotensina (SRA) ha
demostrado sus benecios en las distintas fases del
continuum cardiorrenal en pacientes con o sin DM2,
incluso de forma independiente a los niveles de pre-
sin arterial sistlica (PAS) asociados a reducciones de
la albuminuria, por lo que su control y monitorizacin
es fundamental. Sin embargo las evidencias en la re-
duccin de la EUA no siempre han llevado a reduccio-
nes en los eventos cardiovasculares o la mortalidad, e
incluso en algunos estudios eventos adversos como la
hiperkaliemia o el fracaso renal agudo se ha descrito
en los grupos de intervencin. Por ello se requieren
nuevos ensayos que permitan establecer la ecacia
y seguridad a largo plazo de los distintos frmacos
bloqueadores de SRA para alcanzar reducciones en
las complicaciones renales y cardiovasculares con la
reduccin de la albuminuria.
SEGUIMIENTO DEL ANTGENO
PROSTTICO (PSA).
Aunque la utilidad del PSA en el diagnstico del cn-
cer de prstata (CP) es controvertido, existen mlti-
ples situaciones en las que el seguimiento de PSA
resulta de gran utilidad, puesto que su recurrencia
casi siempre se anticipa a la recurrencia clnica, a
veces incluso en varios aos. Sin embargo para una
correcta interpretacin del PSA, es necesario conocer
las circunstancias clnicas para establecer los valores
de referencia y el momento en el que se deben de-
terminar. As, en pacientes con CP tras el tratamiento
con nalidad curativa y asintomticos, se recomienda
determinar el PSA a los 3, 6 y 12 meses despus del
tratamiento y cada 6 meses durante 3 aos. Despus
de una prostatectoma radical un nivel de PSA mayor
de 0,2 ng/ml (que debera ser indetectable antes de
las 6 semanas) o tras radioterapia, un incremento de
ms de 2 ng/ml respecto al PSA-nadir (que en oca-
siones puede tardar en alcanzarse hasta 3 aos) se
Grupo Nefrourologa
32
MDICOS DE FAMILIA
32
asocian a tumor residual o recurrencia. Otra situacin
en la que puede ser til el seguimiento del PSA es el
tratamiento con inhibidores de la 5 alfa reductasa en
el tratamiento de la hipertroa benigna de prstata, en
la que un incremento respecto al PSA-nadir (alcanza-
do generalmente entre 3 y 6 meses) incrementa las
posibilidades de deteccin de un CP.
BIBLIOGRAFA
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33
.
DIAGNSTICO Y TRATAMIEN-
TO HELICOBACTER PYLORI
La dispepsia constituye un motivo de consulta fre-
cuente en AP. La Conferencia de Consenso Roma II
sobre Enfermedades Funcionales Digestivas deni
dispepsia como cualquier dolor o molestia localizado
en la parte central del abdomen superior.
En la actualizacin de Criterios del Consenso Roma III
la denicin es an ms imprecisa y se hace hinca-
pi en la diferenciacin clnica entre ardor epigstrico
(considerado sntoma dispptico) y pirosis retroes-
ternal (considerado sntoma de ERGE). Adems en
los criterios de Roma III, se establecen dos subtipos
segn el sntoma predominante: Sndrome de Dolor
Epigstrico y Sndrome de Distrs Postprandial.
El Helicobacter pylori es un patgeno del estmago
relacionado con la aparicin y evolucin de varias
patologas gstricas. Por ello se recomienda realizar
su diagnstico y erradicacin en el manejo de lcera
Pptica, Linfoma MALT, Gastritis Atrca, pacientes
con Cncer Gstrico y sus familiares de primer grado.
Sin embargo, el Helicobater pylori parece asociarse
cada vez a mayor nmero de patologas y por tanto
se establecen nuevas indicaciones de tratamiento. En
la Conferencia de Consenso Maastricht IV / Floren-
cia sobre el Manejo de la Infeccin por Helicobacter
pylori (2012) se recomienda el estudio y erradicacin
de Helicobacter pylori como tratamiento de eleccin
para:
1. Dispepsia funcional (endoscopia realizada sin ha-
llazgos) con un NNT=12.
2. Dispepsia no investigada (se decide no realizar en-
doscopia) dentro de una estrategia test-and-treat
y por delante de otras opciones cmo prescribir
nicamente IBP o endoscopia
3. Previamente al uso crnico de AINES aspirina a
bajas dosis.
4. Usuarios habituales de IBP, ya que stos condu-
cen a Gastritis Atrca a largo plazo.
5. Enfermedades Extragstricas: Anemia Ferropnica
o Dcit Vitamina B12 inexplicable, Prpura Trom-
bocitopnica Idioptica.
La estrategia test-and-treat consiste en el diagnstico
de Helicobacter pylori mediante tcnicas no invasivas
y el tratamiento antibitico en caso de positividad. En
los pacientes con dispepsia no investigada menores
de 55 aos y sin sntomas ni signos de alarma, mu-
chos autores recomiendan la estrategia test-and-treat
como primera opcin. Sin embargo, sigue la contro-
versia ante las implicaciones por sobretratamiento y
aumento de resistencias antibiticas debido a unas
indicaciones tan expansivas.
El test del aliento sigue siendo el mtodo diagnsti-
co no invasivo de eleccin. La Comunidad de Madrid
planica implementar prximamente la deteccin de
antgeno en heces. Segn estos Consensos, los test
en heces usando anticuerpos monoclonales (ELISA)
tienen una abilidad similar al test del aliento.
Respecto al tratamiento de eleccin frente Helicobac-
ter pylori, la ecacia de la terapia clsica Omeprazol
+Claritromicina+Amoxicilina ha decrecido progresiva-
mente y en Espaa se sita por debajo del 80% de
xito (umbral inferior de ecacia). El principal motivo
es sin duda el aumento de las resistencias a claritro-
micina en Helicobacter: ms del 12% en Espaa. El
Consenso Maastricht IV establece recomendaciones
especcas de tratamiento para niveles de resisten-
cia a claritromicina mayores del 15-20%. En el caso
espaol, probablemente es ms pertinente usar estas
indicaciones.
La primera eleccin de tratamiento en el Consenso
Maastricht IV para regiones con alta tasa de resisten-
cias es la terapia cudruple con bismuto. Sin embargo
presenta una pauta horaria complicada y el bismuto y
las tetracicilinas no son frmacos habituales en Espa-
a. Como alternativas, recomienda la terapia secuen-
cial o la terapia cudruple sin bismuto.
Por ello la III Conferencia Espaola de Consenso sobre
la Infeccin por Helicobacter Pylori se decanta por la
terapia cudruple sin bismuto o concomitante.
ACTUALIZACIONES GDT ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Marn Caada J.
Miembro GdT SoMaMFyC Enfermedades Infecciosas
34
MDICOS DE FAMILIA
Terapia cudruple concomitante o SIN bismuto
IBP Dosis estndar/12h
Amoxicilina 1g/12h
Claritromicina 500 mg/12h
Metronidazol 500 mg/12h
Terapia secuencial
Da 1-5: IBP/12h
Amoxicilina 1g/12h
Da 6-10: IBP/12h
Metronidazol 500mg/12h
Terapia cudruple CON bismuto
Subcitrato de bismuto 160mg/12h Tetraciclina 500 mg/6h
Tratamiento segunda lnea tras fracaso previo
Amoxicilina 1g/12h
Levooxacino 500 mg/12-24h
Eleccin en alrgicos penicilina
Terapia cudruple con bismuto *10-14d
Terapia triple con metronidazol *10-14d
IBP Dosis doble/12h
BIBLIOGRAFA
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ter pylori. Gastroenterol Hepatol. 2013;36:340-374.
35
1. Estudio Predimed
1
: la dieta mediterrnea con
aceite de oliva o frutos secos previene eventos
cardiovasculares en individuos de alto riesgo, y el
desarrollo de diabetes
2
.
2. Estudio LookAhead
3
: suspendido prematuramente
por no conseguir demostrar que las modicaciones
del estilo de vida con prdida de peso en diabti-
cos tipo 2 con sobrepeso u obesidad reduzcan las
tasas de eventos cardiovasculares a los 9,5 aos.
Probablemente han inuido en este resultado la
seleccin de la poblacin estudiada (se identi-
caron a individuos ms sanos de lo esperado), la
mejora del riesgo cardiovascular en ambos grupos
(se utilizaron menos estatinas, antihipertensivos e
insulina en el grupo con modicaciones de estilo
de vida), y las expectativas puestas en los resul-
tados (los cambios a nivel cardiovascular precisan
hasta veinte aos. Tal vez las diferencias podran
haberse notado al cabo de ese tiempo).
3. Novedades en la seguridad de los inhibidores
DPP4: no parecen producir pancreatitis
4
, mejora-
ran el riesgo cardiovascular
5
y podran provocar
insuciencia cardaca
6
.
4. En menos de un ao se han publicado siete guas
clnicas internacionales con distintos objetivos de
control de tensin arterial en el diabtico. Proba-
blemente el ms adecuado sera
7
140/85. Ms
ambicioso (130-135/80-85 mmHg) en pacientes
ms jvenes, con poco tiempo de evolucin de la
diabetes, y sin enfermedad cardiovascular estable-
cida; y menos agresivo en ancianos (sistlica <150
mmHg), tiempos de evolucin muy prolongados, y
enfermedad cardiovascular establecida (salvo en
presencia de proteinuria).
5. La dapagliozina es la primera molcula comer-
cializada de una nueva familia de antidiabticos
orales, los glucosricos. Sus indicacin en cha
tcnica es la mejora del control glucmico, tanto
en monoterapia como en combinacin con otros
medicamentos hipoglucemiantes incluyendo insu-
lina, cuando estos, junto con dieta y ejercicio, no
logren un control glucmico adecuado en adultos
diabticos tipo 2; sin embargo, para su nancia-
cin por el Sistema Nacional de Salud, que exige
visado, slo se admite en terapia doble con me-
tformina, cuando est sola con dieta y ejercicio, no
alcanza el control glucmico adecuado y en lugar
de la asociacin metformina con sulfonilureas,
cuando estas ltimas no se toleren o estn contra-
indicadas.
6. Los nuevos antidiabticos desplazan a los ms an-
tiguos, con un gran aumento del gasto sanitario:
un estudio de prescripcin ambulatoria en EEUU
en 1997-2012
8
muestra un gran aumento de la
prescripcin de metformina (del 23% al 53%) e
inhibidores DPP-4 (recetadas en 2012 en el 21%
de las visitas prescriptoras), y una gran disminu-
cin de la prescripcin de sulfonilureas (del 61%
al 22%). En ese mismo estudio, el gasto farmacu-
tico se increment hasta un 61% entre el 2008
y 2012 principalmente por glargina e inhibidores
DPP-4. Los datos disponibles en nuestro entorno
apuntan en la misma direccin
9
.
Llanes de Torres R.
Miembro GdT SoMaMFyC Diabetes
36
MDICOS DE FAMILIA
BIBLIOGRAFA
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37
CNCER COLORECTAL Y
MAMA HEREDITARIOS EN EL
CONTEXTO DEL CRIBADO SE-
GN EL RIESGO
El mdico de Atencin Primaria tiene un papel importan-
te a la hora de orientar la sospecha de un caso de cncer
hereditario y/o una agregacin familiar, pues tiene una vi-
sin muy amplia de la patologa del paciente y su familia.
Si consideramos ambos sexos juntos, el cncer co-
lorrectal es el tumor maligno ms frecuente. Es la
segunda causa de muerte por cncer en ambos
sexos. Un 5-10% son hereditarios, cuyo patrn de
herencia ms frecuente es autosmico dominante.
El cncer de mama es el ms frecuente en muje-
res siendo la primera causa de muerte por cncer
y la segunda causa de muerte en general en dicho
sexo. Al igual que el colorrectal un 5-10% son he-
reditarios y generalmente autosmico dominante.
Ambos son susceptibles de cribado poblacional. De
ah, la importancia de conocer el riesgo de desarrollar
cncer en diferentes grupos poblacionales y ofertar
pruebas de cribado, como son en el colorrectal la san-
gre oculta en heces (anual/bianual) y/o colonoscopia,
y en el cncer de mama, la mamografa y la ecografa.
Igualmente importante es ubicar en qu nivel de riesgo
se encuentran los pacientes que consultan en Atencin
Primaria por antecedentes familiares de cncer y poder
orientar si se sospecha una cncer hereditario , una
agregacin familiar de cncer o si pudiera ser un caso
espordico. Esto se puede determinar mediante la reali-
zacin de un rbol genealgico y teniendo en cuenta los
antecedentes familiares de cncer: nmero de familiares
afectados, grado de parentesco y edad de diagnstico
de cncer.
Tambin en estos dos tipos de tumores se encuentran
los sndromes de predisposicin hereditaria al cncer
ms relevantes: CMOH (sndrome de cncer heredita-
rio mama-ovario), y dentro del colorrectal, que es el que
ms casos familiares presenta, tenemos el sndrome
de Lynch (el ms frecuente), y otros como la polipsis
adenomatosa familiar hereditaria (clsica y atenuada).
Existen unos criterios generales y otros especcos
de sospecha de sndromes de predisposicin heredi-
tarios de cncer tanto para el cncer de colon como
para el cncer mama-ovario, y que en el ao 2012
se consensuaron para Atencin Primaria entre SEOM
(Sociedad Espaola de Oncologa Mdica) y diferentes
sociedades cientcas de Atencin Primaria (SEMFYC,
SEMERGEN Y SEMG), y que estn vigentes.
Es de esperar que al igual que est implantado el cri-
bado del cncer de mama, se generalice la implan-
tacin del cribado del cncer colorrectal y mejore la
deteccin de casos de predisposicin familiar.
ACTUALIZACIONES GDT GENTICA CLNICA Y ENFERMEDADES
RARAS
Casaseca Garca MP.
1
, Grandes Velasco S.
2
, Blanco Marenco M.
3
, Verde Gonzlez P.
4
, Sierra Santos L.
5
, Rosa-
do Bartolom A.
6
Especialistas en MFyC. GdT SoMaMFyC Gentica Clnica y Enfermedades Raras
(1) C.S. Torrelodones
(2) C.S. Puerta Bonita
(3) C.S. Aravaca
(4) C.S. Barrio del Pilar
(5) C.S Manzanares el Real, consultorio de El Boalo
(6) C.S. Mar Bltico
38
MDICOS DE FAMILIA
38
BIBLIOGRAFIA:
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39
.
CAMBIOS CARDACOS ADAP-
TATIVOS AL EJERCICIO FSICO.
EL CORAZON DE ATLETA
Cuando se practica deporte de forma regular el cora-
zn se adapta a la mayor demanda de oxgeno que los
msculos del cuerpo exigen.
Desde que Jerry Morris en 1953 publicara en la revista
Lancet que los revisores que suban los dos pisos del
autobs en Londres sufran menos fallecimientos, mu-
chos trabajos han reejado los benecios del deporte
sobre la salud cardiovascular. La mejora de la salud
cardiovascular sobre todo se centra en la mejora de
los factores de riesgo cardiovasculares clsicos, pero
tambin se producen adaptaciones cardacas signi-
cativas. Pero esos cambios a menudo resultan difciles
de distinguir de ciertas cardiopatas.
Se ha descrito asociacin entre el ejercicio fsico inten-
so crnico y trastornos del ritmo cardaco (brilacin
auricular) y otras anomalas incluso graves.
En ocasiones los cambios cardacos en el ejercicio fsi-
co intenso crnico se asemejan a los de enfermedad,
con dilatacin (por mayor volumen de sangre entran-
te), hipertroa (para movilizar un mayor gasto carda-
co) o brosis (con aumento del colgeno en el tejido),
y para distinguir esta peculiar condicin de respuesta
cardiaca estn ayudando tcnicas avanzadas.
Normalmente se acepta que los deportes estticos o
de fuerza elevan la presin arterial y tienden a generar
adaptaciones cardacas del tipo hipertroa.
Los de resistencia aerbica aumentan ms el gasto
cardaco y generan adaptaciones cardacas del tipo
dilatacin.
Sin embargo el ejercicio fsico desproporcionado pue-
de dar si bien con funcin sistlica normal, sobrecarga
y aumento de la presin pulmonar, dando por ejemplo
una aurcula derecha ms dilatada como adaptacin a
la sobrecarga de volumen y frecuencia cardiaca.
El dilema se plantea cuando en el sujeto deportista
presenta cambios ya estructurales cardacos.
Si se deben a cambios cardacos funcionales
adaptativos.
A una incipiente enfermedad cardiaca (miocardio-
pata hipertrca, dilatada)
Diversas tcnicas nos pueden ayudar:
Ecocardiograma, resonancia magntica nuclear.
Tambin la respuesta al desentreno: Se estable-
ce un periodo de reposo y estos cambios incluso
suelen corregirse. Es conocido que los cambios
pueden regresar desde hace aos(1), pero re-
cientemente se ha demostrado este hecho con
resonancia magntica nuclear tras un periodo de
desentreno de 6 semanas en un estudio experi-
mental comparando atletas en ejercicio aerbico y
de fuerza tambin (2).
Ejercicio fsico y brilacin auricular:
Se suele aceptar que los deportistas presentan un
riesgo cinco veces mayor de padecer brilacin auri-
cular que los no entrenados y existen series de atletas
en la que se observa dicha asociacin (3-4).
Sin embargo, recientes evidencias de meta-anlisis y
revisiones no encuentran tal relacin en el ejercicio
regular cuando este es moderado (5).
Diversas hiptesis causales se han postulado:
Mayor activacin del sistema parasimptico (los
atletas suelen presentar bradicardia sinusal en
reposo).
Adaptaciones estructurales relacionadas con so-
brecarga de cavidades derechas, aumento de
presin pulmonar, al presentar un mayor volumen
entrante de forma crnica.
Diversas tcnicas como resonancia magntica nu-
clear en atletas (6) y estudios en ratas entrenadas
(7) han demostrado la generacin de reas de -
brosis en miocardio que pudieran ser arritmogni-
cas pero que pudiera ser reversible inclusive.
ACTUALIZACIONES GDT ACTIVIDAD FSICA Y SALUD
Carrascal Garca L.
Especialista en MFyC. Miembro GdT SoMaMFyC Actividad Fsica y Salud
40
MDICOS DE FAMILIA
BIBLIOGRAFA
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41
.
NOVEDADES LEGISLATIVAS
VIGENTES
Durante el ao 2013 no se han registrado novedades
legislativas de gran relevancia dentro del mbito de la
Atencin Primaria de Salud. S que se han producido
algunas novedades menores y sobre todo estn en
marcha varios proyectos legislativos que vern la luz
durante el ao 2014.
Entre las novedades ya en vigor, cabe destacar la
modicacin del formato de prescripcin de estupe-
facientes mediante receta ocial, conforme al Real
Decreto 1675/2012, desarrollado en la Comunidad
de Madrid a travs de la Resolucin 49/2013 de la
Direccin General de Gestin Econmica y Compras
de Productos Sanitarios y Farmacuticos). Se ha inte-
grado en un nico documento para la dispensacin,
frente a las dos que existan previamente (receta de
estupefacientes y receta ordinaria). Esta nueva rece-
ta permite la prescripcin durante un mximo de 3
meses, con la posibilidad de recetar hasta 4 envases
por receta. Tambin se ha modicado la prescripcin
de estupefacientes en recetas realizadas a mano,
mediante un sello que sustituye a la receta de estupe-
facientes con la leyenda Receta Ocial de Estupefa-
cientes. Telfono:
En materia de incapacidad temporal, en concreto para
los casos de sospecha de enfermedad profesional
se ha incorporado una plantilla en AP-Madrid para
comunicar a Inspeccin Mdica la sospecha de en-
fermedad profesional ante una baja por enfermedad
comn
Proyectos legislativos para el 2014. Receta Enfermera
Sigue retrasndose la normativa que regular la receta
de enfermera. La norma habilitadora para realizar el
desarrollo reglamentario es la Ley 10/2013, que modi-
ca a su vez la Ley del Medicamento de 2006, con el
siguiente contenido:
Art 77 [/] El Gobierno regular la indicacin,
uso y autorizacin de dispensacin de determina-
dos medicamentos sujetos a prescripcin mdica
por los enfermeros en el marco de los principios de
la atencin integral de salud y para la continuidad
asistencial, mediante la aplicacin de protocolos y
guas de prctica clnica y asistencial, de elabo-
racin conjunta, acordados con las organizaciones
colegiales de mdicos y enfermeros y validados
por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de
Salud.
El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad, con la participacin de las organizacio-
nes colegiales correspondientes, acreditar con
efectos en todo el Estado a los enfermeros y a los
sioterapeutas para las actuaciones previstas en
este artculo.
Por lo tanto, se establecen como criterios para la
prescripcin sea realizada conforme a protocolos es-
tablecidos, y por profesionales debidamente formados
y acreditados. El criterio formativo por el que parece
que se va a optar es la realizacin de un Mster en
prescripcin para graduados en enfermera. Sin em-
bargo, la resistencia de una parte de los profesionales
mdicos parece estar en el fondo del retraso en el
cumplimiento de este mandato legal.
Reforma de la Incapacidad Temporal
Hemos conocido varios borradores para la reforma del
sistema de bajas. En todas ellas se detecta un aumen-
to del papel de las mutuas de accidentes de trabajo
y enfermedades profesionales de la Seguridad Social
en detrimento de los sistemas de salud autonmicos.
Entre otras potestades, las mutuas podrn formular
propuestas de alta a las inspecciones mdicas, y si en
5 das no han recibido respuesta las altas sern efec-
tivas. Se trata por tanto de un silencio administrativo
positivo, algo prcticamente desconocido en nuestro
sistema de regulacin administrativa.
Tambin los mdicos evaluadores del Instituto Nacio-
nal de la Seguridad Social y del Instituto Social de la
Marina ganan relevancia; ya que se propone por ejem-
plo que tengan acceso a toda la Historia Clnica del
trabajador de baja, y no solo a los aspectos relativos a
su incapacidad laboral.
Por el contrario, las inspecciones mdicas, depen-
dientes de los sistemas regionales de salud, pierden
Len Vzquez F.
Especialista en MFyC. Miembro GdT SoMaMFyC Lex Artis
42
MDICOS DE FAMILIA
relevancia en el proceso de control de la incapacidad
temporal. Los ltimos borradores sin embargo han
atenuado esta prdida de potestades de las inspeccio-
nes, probablemente por la insistencia de las mismas.
En relacin a los mdicos de familia que gestionamos
directamente la baja, se intenta racionalizar el siste-
ma de partes de conrmacin con un mecanismo
basado en tramos segn la duracin esperable de
la baja. En los ltimos borradores el esquema era el
siguiente:
Duracin estimada < 5 das: se puede emitir el
parte de baja y de alta a la vez, pudiendo revisarse
antes de que cumpla el plazo para prolongarla.
Duracin estimada de 5-30 das: Primer parte de
conrmacin al 7 da, y partes sucesivos con un
mximo de 14 das de separacin.
Duracin estimada entre 30 y 60 das: Primer par-
te de conrmacin al 7 da, luego con un mximo
de 28 das de plazo.
Si la duracin estimada supera los 60 das, el pri-
mer parte al 14 da, luego con una separacin
mxima de 35 das.
Por otro lado, se establece la obligacin de que el
mdico responsable cumplimente un informe com-
plementario cada dos partes de conrmacin, y se
realice trimestralmente un informe de control, cuyo
contenido est an por denir.
Autogestin/Autonoma de Gestin
Tras la renuncia explcita de la Consejera de Sanidad
de llevar a cabo el llamado plan de externalizacin de
centros sanitarios, interpretado como un plan privati-
zador, se abre la necesidad de denir mbitos de me-
jora para trabajar en aumentar la autonoma de ges-
tin de los centros de salud. Se han constituido varios
grupos de trabajo para elevar a la Comisin Tcnica
una propuesta concreta de mejora de la autonoma
de gestin en atencin primaria. El borrador nal pro-
pone establecer dos niveles de gestin, con criterios
concretos para pasar de uno a otro asumiendo mayor
nivel de competencia y autonoma en la gestin de los
recursos y servicios del centro. Para llevarlo a cabo
seran necesarios cambios normativos de diferente
alcance, an por denir.
Proyecto de Ley Orgnica de Reforma del Cdigo Penal
Varios son los aspectos con relevancia para el ejercicio
de la medicina:
La realizacin de cualquier acto de carcter sexual
con menores de 15-16 aos (segn el borrador
manejado) ser considerado un hecho delictivo,
salvo que se trate de relaciones sexuales consenti-
das entre personas de similar grado de madurez y
desarrollo, que en ningn caso sern penalizadas
El procedimiento de esterilizacin de incapaces
ser despenalizado, de forma que bastar una
autorizacin judicial. Se sustituyen tambin los ac-
tuales trminos de minusvala e incapaz por
discapacidad o persona discapacitada necesi-
tada de especial proteccin.
Se suprime el sistema penal dual de faltas y penas,
con el objetivo de hacer efectivo el principio de in-
tervencin mnima del Derecho Penal y de reducir
el nmero de asuntos menores que sobrecargan
los Juzgados. Se mantendrn las que son merece-
doras de reproche penal, pero como delitos leves,
denominados de escasa gravedad y que estarn
castigados con penas de multa. Esto afectar a los
mdicos, ya que en los pocos casos en que somos
condenados, es por faltas y no por delitos.
Baremo de indemnizaciones por responsabilidad civil/
patrimonial
Una antigua reclamacin de compaas aseguradoras
es que, al igual que existe para los accidentes de tr-
co, se establezca un sistema de indemnizaciones que
permite evaluar econmicamente de forma homog-
nea el dao causado por una imprudencia profesio-
nal. Ello evitara la arbitrariedad de los jueces a la hora
de nar las indemnizaciones y permitira establecer
con ms precisin los riesgos que asume un seguro
de responsabilidad profesional. As se podran ajustar
mejor las primas a cobrar a los asegurados tanto indi-
viduales como colectivos.
Ley Servicios Profesionales
Se encuentra en fase de proyecto la norma que afec-
tar al rgimen colegios profesionales, de la que resal-
tamos que se mantiene la obligacin de colegiacin
para los profesionales de la medicina.
Ley de Salud Reproductiva y de Interrupcin Voluntaria
del Embarazo
Se encuentra en fase de tramitacin parlamentaria, du-
rante la cual se esperan cambios relevantes. El proyecto
inicial recoga la posibilidad de la interrupcin solo en
dos supuestos: el de violacin (dentro de las 12 sema-
nas) y el de la enfermedad grave fsica o psquica de
la madre (dentro de las 22 semanas). La malformacin
fetal slo se contempla si provoca un trastorno fsico o
psquico a la madre. En los casos en que el seguir con
el embarazo sea incompatible con la vida no se tendrn
en cuenta los plazos. Desaparece el supuesto de la mera
peticin de la embarazada que se contemplaba dentro
de las 14 primeras semanas en la vigente Ley Orgnica
2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y
de la interrupcin voluntaria del embarazo.
43
CASOS CLNICOS
1. PACIENTE DE RAZA NEGRA CON HIPERTENSIN ARTERIAL QUE
DEBUTA CON INSUFICIENCIA CARDIACA SECUNDARIA A CRISIS
HIPERTENSIVA.
Garrido Llorens A.
1
, Fernndez Horcajuelo J.
2
, Romero Fernndez I.
3
, Herrero ParraS.
4
, Len Cattaneo Rivero
M.
1
, Escalonilla Villaluenga O
2
.
(1) Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria
(2) Mdico de familia, tutor de residentes
(3) Residente de Enfermera Familiar y Comunitaria
(4) Enfermera de Atencin Primaria, tutora de residentes.
C. S. Alicante. Fuenlabrada, Direccin Asistencial Oeste. Madrid. Sermas
INTRODUCCIN

La hipertensin arterial en pacientes de raza negra,
se presenta a menudo en edades ms tempranas que
en el resto de la poblacin, y sus complicaciones car-
diovasculares aparecen de forma precoz si no llevan
a cabo un seguimiento peridico de sus factores de
riesgo cardiovascular.
En los ltimos aos, cada vez con ms frecuencia
atendemos a estos pacientes en consulta, por ello nos
pareci interesante revisar este tema tras atender el
caso que exponemos a continuacin.
EXPOSICIN DEL CASO
Nuestro paciente acude al centro de salud por disnea
y palpitaciones y nervosismo. Se trata de un varn de
40 aos, nigeriano, con dicultades de comunicacin,
pues habla ingls y apenas comprende el castellano.
Entre sus antecedentes personales destacan, ser fu-
mador, en alguna ocasin con marihuana. Niega otros
factores de riesgo cardiovascular. Bebedor de 1 litro
de cerveza diario. Antecedentes familiares de inters:
madre falleci de muerte sbita a los 55 aos.
Reere malestar de meses de evolucin, palpitaciones
de reciente aparicin y sensacin de falta de aire, (sin
dolor torcico), motivos por lo que acude al centro de
salud, sin tener asignado mdico o enfermera en la
Sanidad pblica, dado que se trata de un paciente sin
recursos ni tarjeta sanitaria.
En la exploracin fsica presenta buen estado general,
bien hidratado y perfundido. Auscultacin cardaca
rtmico a 78 latidos por minuto. Auscultacin pulmo-
nar normal sin ruidos aadidos. Saturacin de oxgeno
al 97%, eupneico en reposo. Se toma cifra de Tensin
arterial de 200/100 mm. Hg. En el electrocardiogra-
ma se objetiva ritmo sinusal, con signos de hipertro-
a ventricular izquierda evidente, y alteraciones de
repolarizacin secundarias (tabla 1). Se le suministra
captopril oral 25 mg., cido acetilsaliclico va oral, y
suero glucosado de mantenimiento con el n de de-
rivar a urgencias del hospital de referencia para valo-
racin clnica. El paciente no tomaba hasta esa fecha
ningn tratamiento farmacolgico antihipertensivo.
Se traslada en ambulancia con constantes estables al
hospital de referencia.
Tabla 1. Electrocardiograma
Al ingreso en urgencias la exploracin fsica es similar
a la descrita, con presin venosa yugular normal, y en
la auscultacin se aprecia galope por S4 Izquierdo. Se
percute hgado de 3cm. bajo reborde costal derecho, y
no presenta edemas en miembros inferiores. Ingresan
al paciente y se solicitan pruebas complementarias.
Ecocardiograma: Ventrculo izquierdo no dilatado con
hipertroa global severa simtrica. Llenado mitral tipo
restrictivo y abombamiento de SIA a la derecha. Di-
latacin biauricular. Vlvulas auriculoventriculares y
sigmoideas de aspecto normal; insuciencia mitral
y tricspide leves con PSAP estimada en unos 51
N 1 VOL 16 ENERO 2014 REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA MDICOS DE FAMILIA
44
mmHg. Septos ntegros. No derrame pericrdico. Arco
artico normal. Diagnstico: Hipertroa ventricular iz-
quierda simtrica severa con funcin sistlica normal y
llenado restrictivo. Dilatacin biauricular. Hipertensin
pulmonar moderada. Datos de elevacin severa de las
presiones de llenado de ventrculo izquierdo.
El electrocardiograma tena el mismo trazado que en
Atencin Primaria.
Radiografa de trax PA y lateral: Cardiomegalia y re-
distribucin vascular, lquido en cisuras, borramiento
diafragmtico.
Analtica de urgencias Protena C Reactiva 0.6 mg/
dl, Glucosa 97 mg/dl, Urea 30 mg/dl, Creatinina 0.99
mg/dl, Bilirrubina total 0.83 mg/dl, Sodio 140 mEq/l,
Potasio 3.8 mEq/l, ALT 60 U/l, GGT 285 U/l, LDH 268
U/l, CK 480 U/l, Mioglobina 74 ng/ml, Troponina-I 0.07
ng/ml. Hemograma: Leucocitos 4.400/l (42N, 45L,
11M, 1E), Hemoglobina 14.8 g/dl, Hematocrito 45 %,
VCM 81.8 , CHCM 32.8 g/dl, Plaquetas 216.000/l.
Coagulacin: INR 0.93, APTT 36.6 segundos, Fibrin-
geno calculado 316 mg/dl. S. Orina: Densidad 1005,
pH 7.0, Glucosa Negativo, C.Cetonicos Negativo, Pro-
tenas Negativo, Bilirrubina Negativo, Urobilingeno
Indicios, Hemoglobina Negativo, Leucocitos Negativo,
Nitritos Negativo, Proteinuria en orina aislada 7.2 mg/
dL, Proteinuria/Creatininuria 0.11 mg, Creatininuria
en orina aislada 66.5 mg/dL, Sodio en orina aislada
73 mEq/L, Potasio en orina aislada 32.2 mEq/L, Cloro
en orina aislada 83 mEq/L. A los tres das le repitieron
muestra analtica que present los siguientes par-
metros destacables: Glucosa 111 mg/dL, Filtrado glo-
merular (CKD-EPI) estimado. >90.0 ml/min/1.73 m2,
Urato 10.7 mg/dL, Colesterol total 271 mg/dL, Coleste-
rol HDL 43 mg/dL, Colesterol LDL (calculado) 200 mg/
dL, Colesterol total/HDL 6.3, Triglicridos 138 mg/dL.
Durante el ingreso hospitalario present leve elevacin
de Troponinas (0.07ng/ml), en probable relacin con
la Insuciencia cardiaca congestiva.
Se instaur tratamiento con colchicina 1mg. cada 12
horas, verapamilo 120 mg de liberacin prolongada
120mg va oral cada 12 horas, enalapril 20 mg. dos
veces al da, doxazosina 8 mg. de liberacin modi-
cada en la cena, furosemida 40 mg en desayuno, y
atorvastatina 40 mg en la cena.
Citaron al paciente en consulta de cardiologa, con
analtica, electrocardiograma y ecocardiograma simi-
lares a los del ingreso en planta.
Desde Atencin Primaria, realizamos un seguimiento
continuado del paciente, citndole peridicamente en
consulta de enfermera y de medicina familiar.

Su enfermera, ha valorado once patrones funciona-
les de M. Gordon. En su primera visita con enferme-
ra, se comprueba que el paciente no lleva a cabo el
tratamiento prescrito en el hospital de referencia, no
dispone de presupuesto suciente para la compra de
los medicamentos, porque est en situacin de tran-
sente sin derecho a prestacin sanitaria. Tampoco
lleva a cabo una dieta equilibrada, no realiza ejercicio
y mantiene consumo moderado de alcohol y en oca-
siones fuma tabaco mezclado con marihuana. Se le
aconseja abandonar hbitos txicos.
En consenso con el paciente se elabora un plan de
cuidados de Enfermera utilizando la metodologa
NANDA-I , NOC Y NIC (tabla 2), estableciendo diag-
nsticos enfermeros, pactando objetivos para mejorar
su estado de salud, midindolos con indicadores a
travs de escalas de puntuacin Likert ( tanto en el
inicio del plan I como en la evaluacin a los dos
meses F). Se establecen Intervenciones enfermeras
y se adecan las actividades a realizar con el paciente,
para as poder alcanzar los objetivos consensuados.
Este plan de cuidados va encaminado al estableci-
miento de estilos de vida saludable para llegar a
indicadores objetivo, controlar su riesgo cardiovas-
cular, (interviniendo en alimentacin equilibrada
e instauracin de rutina de ejercicio), lograr una
adecuada adherencia al tratamiento, facilitndole el
conocimiento de los recursos sociales a los que el
paciente puede acceder.
En colaboracin con la trabajadora social, comunica-
mos a la direccin de farmacia del Distrito asistencial
la situacin del paciente, la necesidad de seguir el tra-
tamiento prescrito, facilitndose el aporte del 40% del
gasto en frmacos, gestionado directamente por el de-
partamento de Farmacia de la Direccin Asistencial.
REVISIN
La hipertensin arterial es un factor de riesgo car-
diovascular muy prevalente en poblacin adulta (20-
25%). Nuestro paciente naci en Nigeria. En pobla-
cin de raza negra, hay una prevalencia elevada de
hipertensin arterial, con tendencia a desarrollar car-
diopata hipertensiva en edades ms tempranas que
en pacientes de raza blanca
1
. Se ha comprobado que
estos pacientes tienen una evolucin ms desfavora-
ble y mayor nmero de hospitalizaciones, as como
mayores ndices de mortalidad comparados con la po-
blacin general. En un ensayo clnico prospectivo en
pacientes de raza africana residentes en Amrica, que
presentaban insuciencia cardaca, se aadi dinitra-
to de isosorbida e hidralazina comparada con terapia
estndar, se demostr una mejora de la supervivencia
del 43% y una reduccin del 33 % de hospitalizacio-
nes.
Un estudio prospectivo realizado a pacientes hiperten-
sos en Nigeria
2
analiz datos, tras practicar ecocar-
diografa durante 2 aos a un total de 234 pacientes,
cuya edad media fue de 49,69 +/- 16,5 aos. El ha-
1. PACIENTE DE RAZA NEGRA CON HIPERTENSIN ARTERIAL QUE DEBUTA...
45
. CASOS CLNICOS
llazgo ms comn fue la enfermedad cardaca hiper-
tensiva subclnica, responsable de un incremento de
morbilidad y mortalidad en estos pacientes, por lo que
los autores abogan por un abordaje y tratamiento ade-
cuados para prevenir dichas complicaciones en estos
casos.
La cardiopata hipertensiva subclnica en pacientes de
raza negra tiene una elevada prevalencia
3
. En un es-
tudio de cohortes, se determin que la cifra media de
Tensin sistlica fue de 183,9 mm. Hg (desviacin es-
tndar 25,1 mm. Hg) y la diastlica 109,5 (D. E. 14,4
mm. Hg). Se detect una 90,7% de pacientes con
cardiopata hipertensiva subclnica, 89% presentaban
disfuncin diastlica, hipertroa ventricular izquierda
en el 61%.
Un estudio estadounidense ha demostrado que en
pacientes jvenes de raza negra que viven en zonas
urbanas presentan un riego elevado de hipertensin
y complicaciones cardiovasculares. Se evaluaron 309
pacientes de raza negra dentro de los cuales el 53%
tomaba frmacos antihipertensivos (en un 80% an-
tagonistas del calcio en monoterapia), y se encontr
una prevalencia de Hipertroa ventricular en un
30% mediante ecocardiograma, disfuncin sistlica
ventricular izquierda en un 9% de paciente con hi-
pertensin no controlada, y en pacientes con tensin
arterial controlada no haba disfuncin ventricular. La
prevalencia de disfuncin renal apareci en un 12%
con un ndice de microalbuminuria alto en un 34 %
de ellos.
Tabla 2. Diagnsticos de enfermera
DIAGNOSTICOS NANDA NOC NIC ACTIVIDADES
00078 .Gestin inecaz de
la propia salud: m/p fracaso
al incluir el rgimen de
tratamiento en la vida diaria
r/c dicultades econmicas y
dcit de
conocimientos por barrera
idiomtica d onocimientos por
barrera idiomtica
1623 Conducta de
cumplimiento: medica-
cin prescrita
Indicadores:
162302 Obtiene la
medicacin necesaria:
I: 2 raramente F:5
siempre
5616 Enseanza:
medicamentos
prescritos
Informar al paciente acerca
del propsito y accin de cada
medicamento.
Informar al paciente sobre las
consecuencias de no tomar
o suspender bruscamente la
medicacin.
00001 Desequilibro nutricio-
nal: ingesta superior a las
necesidades m/p peso corporal
superior en un 20% l ideal r/
c aporte excesivo en relacin
con las necesidades metabli-
cas y la actividad fsica
1627 Conducta de
prdida de peso
Indicadores:
162705 Controla la
racin de alimentos: I:
1 nunca F: 3 a veces
162706 Establece
rutina de ejercicio ;
I: 1 nunca F: 4 fre-
cuentemente
5246 Asesora-
miento nutricional
0200 Fomento del
ejercicio
Proporcionar informacin
acerca de la necesidad de
modicacin de la dieta por
razones de salud: prdida de
peso, reduccin de triglicrido
Discutir los hbitos de compra
de comidas y los lmites del
presupuesto
Ayudarle a integrar el progra-
ma de ejercicio en su rutina
semanal
00126 Conocimientos decien-
tes m/p el paciente que infor-
ma del problema r/c la poca
familiaridad con los recursos
para obtener la informacin
por barrera idiomtica
1806 Conocimiento :
recursos sanitarios
Indicadores:
180607 Recursos
sociales disponibles ;
I: Conocimiento nulo
F: Conocimiento sus-
tancial
7380 Asistencia
para los recursos
nancieros
Informar al paciente de los
recursos disponibles y ayudar-
le a acceder a ellos: programa
de asistencia a la medicacin.
Ayudarle a rellenar las solici-
tudes para los recursos dispo-
nibles.
00161 Disposicin para me-
jorar los conocimientos m/p
conductas congruentes con
los conocimientos manifesta-
dos y la expresin del inters
en el aprendizaje.
1629 Conducta de
abandono del consumo
de alcohol
Indicadores
162913 Utiliza estra-
tegias para modicar
la conducta; I: 2:
raramente F: 4 fre-
cuentemente
4480 Facilitar la
auto responsabi-
lidad
Animar al paciente a que
asuma tanta responsabilidad
de sus propios autocuidados
como sea posibles; dieta, ejer-
cicio y hbitos txicos.
46
MDICOS DE FAMILIA
Una vez ms, estos autores destacan la alta preva-
lencia de complicaciones cardiovasculares y renales
en pacientes hipertensos jvenes de raza negra que
viven en zonas urbanas, especialmente en aquellos
con cifras de tensin arterial mal controladas
4
.
Se ha demostrado tambin que los descendientes de
pacientes hipertensos de raza negra (en este caso Ni-
gerianos)
5
muestran alteraciones tempranas de llena-
do diastlico ventricular. En un estudio que compara-
ba sesenta y cinco hijos de 15 a 25 aos de edad, con
padres hipertensos (sujetos), con sesenta y cinco hijos
de padres normotensos, ajustando datos por sexo y
edad (controles), evaluaron marcadores tempranos de
enfermedad cardiovascular hipertensiva con Doppler
ecocardiograma
5
.
La velocidad media a travs de la vlvula mitral se
redujo en los sujetos de estudio en comparacin con
los controles. Del mismo modo, la media de velocidad
del ujo venoso pulmonar fue menor en los casos que
en los controles. Concluyen que los hijos de hiperten-
sos nigerianos mostraron alteraciones tempranas en
los ndices de llenado diastlico del ventrculo izquier-
do y estas anormalidades fueron ms marcadas en
presencia de hipertroa ventricular izquierda
5
.
Una vez ms, un estudio realizado en Nigeria, con cin-
cuenta pacientes hipertensos con hipertroa ventricu-
lar izquierda (HVI) (27 hombres y 23 mujeres) entre
30 y 65 aos de edad fueron comparados con 50 su-
jetos sanos que fueron emparejados por edad y sexo
y sirvieron como controles. Todos fueron sometidos
a ecocardiograma, doppler y protocolo de prueba de
esfuerzo Bruce. Mediante la valoracin del consumo
mximo de oxgeno estimado, la duracin del ejercicio
en la prueba, la presin arterial sistlica y el producto
de la tasa de presin durante el ejercicio mximo, se
demostr una alteracin signicativa de la capaci-
dad de ejercicio en pacientes hipertensos en com-
paracin con sujetos normotensos. Los hipertensos
con HVI e hipertensos sin HVI tambin mostraron
limitacin signicativa en el aumento de la frecuencia
cardiaca con el ejercicio en comparacin con los con-
troles normotensos. Los autores como en anteriores
artculos abogan por un plan teraputico eciente que
prevenga posibles complicaciones futuras, mediante
una efectiva prevencin primaria y secundaria
6
.
En otro estudio prospectivo realizado en un servicio
de cardiologa de Sowetto, sobre un total de 761 pa-
cientes africanos negros (56% de los casos de novo)
presentaron un diagnstico de hipertensin ms pre-
valente en mujeres (63%, 58,5 aos 14,9 aos) que
en hombres (58,0 aos 15,6 aos). Los sntomas
ms frecuentes fueron mareos, palpitaciones y / o do-
lor en el pecho. En el 54% de casos se desarroll insu-
ciencia cardiaca, y slo el 6,2% enfermedad arterial
coronaria. Se hall hipertroa ventricular izquierda en
el 39%, disfuncin renal en el 24% y anemia 11%
de los casos. En varones hay ms predisposicin a
disfuncin funcin sistlica
7
.

La frecuencia de potenciales ventriculares tardos es
excepcional en pacientes hipertensos sin hipertroa
ventricular y poco comn en los pacientes con car-
diopata hipertensiva e hipertroa concntrica (13%).
Aparecen en la etapa nal de cardiopata hipertensi-
va con hipertroa excntrica (48%). La severidad de
las arritmias ventriculares slo se correlaciona con la
presencia de dichos potenciales en sujetos con hiper-
troa ventricular concntrica
8
.
La prevalencia de insuciencia cardiaca congestiva
segn un estudio que compar de 497 pacientes
negros y 8199 blancos que tomaban como frma-
cos antihipertensivos losartn o atenolol en los que
se le realiz un seguimiento de aproximadamente de
5 aos, fue sustancialmente mayor en individuos de
raza negra
9
.
En comunidades africanas la insuciencia cardiaca
est desencadenada en la mayora de casos por hi-
pertensin arterial evolucionada. Con menor frecuen-
cia como consecuencia de miocardiopata dilatada o
cardiopata isqumica. Parece que en mujeres hay un
predominio de insuciencia cardaca de predominio
derecho
10
.
Nuestro paciente tiene hiperuricemia en tratamiento
con alopurinol. En una reciente revisin en ensayo
clnico doble ciego, se ha demostrado que la hipertro-
a ventricular izquierda en paciente con cardiopata
isqumica, puede revertir a dosis altas de alopurinol,
reduciendo el volumen telesistlico en ventrculo iz-
quierdo, y mejorando la funcin endotelial
11
.
Existe una clara inuencia de factores genticos en el
desarrollo de hipertroa ventricular, con variabilidad
racial, y varios genes implicados. Mltiples estudios
han intentado relacionar polimorsmos de nucleti-
dos en la regulacin y va patolgica que condiciona
el desarrollo de la hipertroa. Los ensayos clnicos
actualmente tienen valor prctico limitado. Las vas
patolgicas de transformacin de dichos genes, y la
prediccin de riesgo basado en factores genticos de-
ben ser una va de investigacin prometedora para la
futura prevencin, intervencin precoz y tratamiento
de este proceso
12
.
Adems, hay subgrupos poblacionales con menor
rea de ltracin glomerular, que limita la capacidad
para excretar sodio, con incrementos de la presin ar-
terial. Seran: los individuos de raza negra, mujeres, y
ancianos. Todos ellos pueden presentar riones ms
pequeos del tamao habitual, o menor cantidad de
nefronas
13
.
1. PACIENTE DE RAZA NEGRA CON HIPERTENSIN ARTERIAL QUE DEBUTA...
47
. CASOS CLNICOS
PUNTOS CLAVE:
La hipertensin arterial en pacientes de raza ne-
gra, aparece a edades ms tempranas que en el
resto de la poblacin.
Las complicaciones cardiovasculares en estos pa-
cientes, son ms precoces. Es necesario una labor
de prevencin primaria (cribado de hipertensin
arterial a edades ms tempranas) y prevencin
secundaria, quiz ms de forma ms exhaustiva
que en la poblacin general, para evitar eventos
cardiovasculares y diagnosticar lo antes posible
la hipertroa ventricular (frecuente y de aparicin
precoz en estos pacientes).
La labor de enfermera en atencin primaria es
fundamental para comprobar estilos de vida, ali-
mentacin adecuada y conrmar la adherencia al
tratamiento farmacolgico.
No es infrecuente que los hipertensos inmigrantes,
tengan dicultades de naturaleza socioeconmica,
que interere en la cumplimentacin de medidas
higinico dietticas y la adquisicin de frmacos.
Es conveniente la derivacin al trabajador/a social
de zona para abordar estos aspectos y gestionar la
ayuda necesaria en cada situacin.
BIBLIOGRAFA
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48
CASOS CLNICOS
Morn Escudero A.
1
, Gmez Navarro E.
2
, Valencia Garca H.
3
, Martnez Irazusta J.
4
, Pez Herrera E.
5
(1) Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. C.S. Juncal. rea Asistencial Este. Madrid
(2) Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. C.S. Estrecho de Corea. rea Asistencial Este. Madrid
(3) Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital Universitario Fundacin Alcorcn
(4) Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. C.S. Brjula. rea Asistencial Este. Madrid
(5) Mdico de Atencin Primaria. C.S. Cogolludo. Guadalajara
INTRODUCCIN
El Sndrome del Tnel del Carpo (STC), es una pa-
tologa muy frecuente en las consultas de Atencin
Primaria.
La denicin del (STC) es bsicamente clnica, ma-
nifestndose por dolores, parestesias y/o alteraciones
sensitivas en el rea del nervio mediano, secundarias
a causas mecnicas como irritacin, compresin o
traccin, a nivel del canal del carpo.
Se atribuye la primera descripcin clnica a Ormerond
(1833), aunque para otros autores la primera refe-
rencia explcita sera de Paget en 1854. La primera
liberacin quirrgica reconocida fue realizada por
Learmonth en 1929
(1)
El STC constituye la causa ms frecuente de neuropa-
ta perifrica, por tanto el Mdico de Familia tiene que
estar familiarizado con el diagnstico etiolgico pre-
coz, al inuir favorablemente en la evolucin posterior
del mismo.
CASO CLNICO
Presentamos el caso de una mujer de 52 aos que
acude a consulta de su Centro de Salud reriendo
adormecimiento y parestesias en los primeros cuatro
dedos de mano derecha con prdida de fuerza desde
haca tres meses.
Como antecedentes personales destacaba; Obesi-
dad (IMC=31.37 Kg/m2), exfumadora desde hace
dos aos (1 paquete al da). No otros hbitos txicos.
Intervenciones quirrgicas: apendicectoma, ndulo
cuerda vocal derecha, ganglin mueca izquierda, gi-
necolgico: G4 A1 V3. Trabajaba hasta hace dos aos
en una lavandera.
En la exploracin se objetiva TA=150/80mmHg,
Peso=72Kg, Talla=1.51 cm, IMC=31.37 Kg/m2. T-
rax: AP: normal, AC: rtmico a 80 lat/min, no soplos.
Abdomen y MMII: normales, Extremidades superiores:
hipoestesia en zona palmar de ambas manos sobre
todo a nivel 3 y 4 dedos, ms intensa en mano dere-
cha. Dolor a la palpacin en mueca derecha, buena
movilidad. Signos de Tinel y Phalen positivos.
Se solicit Hemograma y bioqumica que fueron nor-
males. Rx de manos: signos degenerativos moderados
en ambas manos.
Ante la sospecha de un posible sndrome del tnel del
carpo (STC) se deriva al servicio de Traumatologa, don-
de se realiza electromiograma aprecindose una axono-
tmesis total o neurotmesis del nervio mediano derecho a
la altura de la mueca, en fase muy evolucionada.
As mismo, el examen del nervio mediano izquierdo
tambin mostr criterios de atrapamiento a la altura
de la mueca, aunque de menor envergadura que en
el lado derecho. Con el diagnstico de STC bilateral,
se inform de la posible teraputica, pero la paciente
decidi mantener una actitud expectante.
A los tres meses del diagnstico del STC, se observ una
disminucin importante de peso, al que la paciente no
haba dado importancia. En la anamnesis destacaba ner-
viosismo, palpitaciones, temblor de manos, irritabilidad y
prdida de peso de 25 Kg en los ltimos seis meses.
En la exploracin destacaba TA=145/80, Peso=59 Kg,
Talla=1.51cm, IMC=29 Kg/m2, Cabeza y cuello; no
adenopatas, se palpa tiroides de supercie irregular,
discretamente aumentado de tamao, fundamental-
mente a expensas del lbulo derecho. Trax: AP: nor-
mal, AC: rtmico a 120 lat/min, no soplos. Abdomen:
normal. Extremidades inferiores normales. Extremi-
dades superiores: Manos calientes con temblor no,
hipoestesia en zona palmar a nivel de 3 y 4 dedos,
ms intensa en mano derecha.
Ante la sospecha de un hipertiroidismo se solicit ana-
ltica general con hormonas tiroideas, obteniendo los
siguientes resultados: Hemograma normal, Bioqumi-
ca: Colesterol=139 mg/dl, Fosfatasa alcalina =357 UI/
49
. CASOS CLNICOS
ml, resto normal, Hormonas tiroideas: T4L=5 ng/ml,
TSH=0,10 mUI/ml, Ac. antimitocondriales=1/6400.
Con el diagnstico de probable Enfermedad de Graves
Basedow se deriv a la paciente al Servicio de Endo-
crinologa, donde se realiz una gammagrafa tiroidea,
observando una glndula aumentada de tamao, de
distribucin homognea e hipercaptacin global.
Fue dada de alta con el diagnstico de hipertiroidis-
mo secundario a enfermedad de Graves Basedow,
en tratamiento con Tiamazol: 5 comp/da. Se realiz
un nuevo control a los tres meses, observando una
tendencia a la normalizacin de los parmetros, como
queda reejado en el siguiente grco: (grco1).
Al ao, la paciente haba recuperado peso, los snto-
mas iniciales relacionados con la hiperfuncin tiroidea
haban desaparecido y refera mejora clnica del STC
tras medicacin antitiroidea.
DISCUSIN
El STC constituye la causa mas frecuente de neuropa-
ta perifrica. Se ha observado una mayor incidencia
de STC en mujeres de mediana edad, siendo la forma
ms frecuente de presentacin bilateral.
Existen varios estudios en la literatura que han esti-
mado la prevalencia de este sndrome en la poblacin
general, el intervalo vara entre 0.6% en hombres y
5.8% en mujeres
(2)
. Cuando se han realizado estudios
en grupos seleccionados como fue el efectuado con
los empleados de una fbrica de embalaje de carne
(3)
,
los datos de prevalencia e incidencia se elevaron al
21% y 11/100 personas-ao respectivamente, lo que
apoya la teora que relaciona al sndrome del tnel del
carpo con ciertas profesiones en las que se realizan
movimientos de repeticin.
El tnel del carpo est delimitado anatmicamente por
los huesos pisiforme, ganchoso, trapecio, escafoides y
el retinculo exor. Se puede producir compresin a
este nivel bien por disminucin del espacio o bien por
aumento del contenido. El nervio mediano pasa por
dicho tnel acompaado de estructuras anatmicas
blandas, fundamentalmente tendino-musculares: los
cuatro tendones del msculo exor supercial de los
dedos, los cuatro del exor profundo de los dedos y el
tendn del msculo exor largo del pulgar.
Ante un sndrome del tnel del carpo, es importante
establecer las posibles etiologas, ya que a veces el
tratamiento etiolgico precoz puede mejorar la evolu-
cin del cuadro, como en el caso del hipotiroidismo
(4).
No obstante, raramente se encuentra una etiologa
determinada y la etiopatogenia en muchos casos es
desconocida.
En la siguiente tabla se exponen los factores etiolgi-
cos del sndrome del tnel del carpo. (tabla 1).
Tabla 1.
Causas Traumticas
Fractura de la extremidad distal del radio
Fractura con luxacin del carpo
Seudoartrosis del escafoides
Enfermedad de Kiembck
Fractura de la apsis unciforme del ganchoso
Picadura de insecto
Algodistroa
Causas Mdicas
Artritis reumatoide
Mucopolisacaridosis
Mieloma mltiple
Amiloidosis
Leucemia
Sarcoidosis
Hemolia
Obesidad
Esclerodermia
Dcit de vitamina B6
Tuberculosis / Lepra
Causas Mecnicas
Compresiones Externas (bastones, silla ruedas)
Sinovitis
Tumores (lipomas, hemangioma)
Depsitos reumticos (condrocalcinosis, gota)
Malformaciones congnitas: musculares, tendinosas, vasculares...
Causas Endocrinas
Embarazo
Menopausia
Anticonceptivos
Ooforectoma
Diabetes
Patologa Tiroidea (Mixedema)
Acromegalia
Causas Microtraumticas
Enfermedades profesionales
Utilizacin de aparatos vibratorios
50
MDICOS DE FAMILIA
En el caso de no encontrarse ningn factor causal, se
clasicar como STC idioptico, siendo sta la causa
ms frecuente. Muchas veces puede considerarse
multifactorial. Se han hecho numerosos estudios
(5)

para determinar la relacin entre el STC y diversas en-
fermedades, llegando a la conclusin de que la artritis
reumatoidea es el factor de riesgo ms importante
asociado a la compresin del mediano, junto con la
diabetes y el hipotiroidismo no tratado.
Ms rara es la asociacin entre el sndrome del t-
nel del carpo y el hipertiroidismo, aunque estudios
prospectivos
(6)
y descripcin de casos aislados de
pacientes, ponen de maniesto la posible asociacin
entre las dos patologas, con una frecuencia del 5%.
Al igual que en el dcit de la hormona tiroidea, en el
hipertiroidismo el tratamiento antitiroideo puede me-
jorar la sintomatologa del STC, como se ha observado
en algunos pacientes en los que se ha producido una
mejora clnica y electromiogrca tras la correccin
teraputica de la alteracin tiroidea
(7)
.
En nuestro caso, los factores etiolgicos que podan
estar implicados en la aparicin de STC eran diversos:
Idioptico, relacionado con la obesidad o con su ante-
rior actividad profesional y secundario a Enfermedad
de Graves Basedow. Aunque no se puede asegurar
la causa del STC en esta paciente, el hecho de que
la evolucin de su sintomatologa fuera favorable tras
tratamiento antitiroideo, sugiere la posibilidad de su
asociacin.
Clnicamente el STC se maniesta por la aparicin
de adormecimiento y hormigueo en cara palmar de
manos a nivel del territorio de inervacin del nervio
mediano, acompaado en ocasiones de dolor. Los sn-
tomas suelen empeorar por la noche y la afectacin
bilateral suele ser ms frecuente (a mayor edad del
paciente, mayor frecuencia de bilateralidad).
En un estudio realizado con 668 pacientes diagnosti-
cados de STC, seguidos durante 8 aos
(8)
, se observ
una incidencia en la afectacin bilateral de un 72%,
con afectacin nocturna de un 85.3%. El dolor, el en-
tumecimiento y las parestesias ocurrieron en el 64.4%.
La afectacin de todos los dedos fue sintomtica en un
42.5%, y considerando la frecuencia individualmente
el tercer dedo fue el ms afectado, seguido del cuarto,
primero-segundo-tercero y segundo-tercero-cuarto.
Nuestra paciente consult inicialmente por pareste-
sias, sntoma presente en la mayora de los STC reco-
gidos en las diferentes fuentes revisadas, siendo ste
el sntoma de presentacin ms habitual.
El diagnstico del STC se basa en tres aspectos:
1. Sintomatologa compatible con STC
2. Exploracin fsica: los signos ms caractersticos
de dicho sndrome son:
a) Signo de Tinel: induccin de parestesias
con la compresin de la mueca a nivel del
nervio mediano.
b) Signo de Phalen: reproduccin de los sn-
tomas con la exin mxima de la mueca du-
rante 60 segundos
3. Pruebas complementarias; (Rx antero-posterior y
lateral de columna cervical y manos para realizar
diagnstico diferencial. Electromiograma, Ecogra-
fa y RMN cuyas indicaciones seran; discrepancia
entre los hallazgos clnicos y el electromiograma y
seleccin de pacientes que se beneciaran de la
ciruga)
El estudio electromiogrco conrm la presuncin
diagnstica de nuestra paciente. En la bibliografa re-
cogida, existen estudios dnde se ha comprobado que
la combinacin adecuada de diferentes tests clnicos
puede ofrecer suciente sensibilidad y especicidad
como para realizar un diagnstico correcto. As en un
estudio realizado en 150 pacientes
(9)
, en el que se in-
tent determinar la validez de los diferentes test, se
encontr que las pruebas que ofrecen mayor sensibi-
lidad son el test de compresin de Durkan (89%), el
test de Semmes-Weinstein tras la maniobra de Phalen
(83%) y el diagrama sobre los sntomas de la mano
(76%). El dolor nocturno fue un sntoma predictor
muy sensible (96%). En cuanto a la especicidad, el
diagrama sobre los sntomas de la mano (76%) y el
signo de Tinel (71%), obtuvieron los mejores resulta-
dos.
El tratamiento de STC puede ser de dos tipos
(10,11)

a) Conservador: antiinamatorios no esteroideos o
inltraciones de corticoides para mejorar el dolor.
Uso de frulas nocturnas.
b) Quirrgico: consiste en la liberacin del nervio me-
diano
Las indicaciones para derivacin desde Atencin Pri-
maria seran las siguientes; pacientes post inltracin
o postciruga con persistencia del dolor, y pacientes
con antecedentes o cuadro clnico de enfermedad
reumtica.
La academia Americana de Ciruga Ortopdica ha ela-
borado una gua con nueve recomendaciones con el
n de ayudar a tomar una decisin en el tratamiento
del Sndrome del Tnel del Carpo; (tabla 2).
Tabla 2
RECOMENDACIONES DE LA AAOS PARA EL TRATA-
MIENTO DEL STC
1. El tratamiento conservador es una buena opcin
en los estadios iniciales del STC, mientras que la
ciruga es recomendable en aquellos casos con
denervacin del NM; Grado de Recomendacin C
51
. CASOS CLNICOS
2. Un segundo tratamiento conservador o ciruga
se recomienda cuando el primer tratamiento
conservador fracasa despus de 2-7 semanas;
Grado de recomendacin B
3. No existe evidencia cientca que avale un trata-
miento especco para el STC en pacientes con
diabetes, discopata, hipotiroidismo, polineuro-
pata, embarazo y/o artritis reumatoide; Grado
de Recomendacin I
4.a La inltracin local con corticoides o la coloca-
cin de una frula de inmovilizacin de mueca
es conveniente antes del tratamiento quirrgico;
Grado de Recomendacin B
4.b Los corticoides orales y los ultrasonidos cons-
tituyen dos opciones de tratamiento; Grado de
Recomendacin C
4.c Se recomienda la descompresin quirrgica del
tnel carpiano basada en estudios con nivel I de
evidencia; Grado de Recomendacin A
4.d El tratamiento con calor local no tiene ningn
tipo de evidencia que mejore el STC Grado de
Recomendacin C;
4.e Las otras modalidades de tratamiento conserva-
dor no son recomendables en el tratamiento del
STC; Grado de Recomendacin I
5. Es recomendable la descompresin quirrgica
del exor retinaculum, ya sea por ciruga abierta
o por endoscopia; Grado de Recomendacin A
6. La epineurotoma, alargamiento del RF, neurli-
sis y la tenosinovectoma no son recomendables
durante la descompresin quirrgica del nervio
mediano; Grado de Recomendacin I
7. La utilizacin de antibiticos preoperatorios es
una opcin que debe decidir cada cirujano; Gra-
do de Recomendacin C
8. La inmovilizacin de la mueca en el postopera-
torio no es necesaria; Grado de Recomendacin
b, no existiendo recomendacin alguna con res-
pecto a la rehabilitacin postoperatoria; Grado
de Recomendacin I
9. Se sugiere que el mdico que atiende a pacien-
tes con STC utilice diversos tests de valoracin
de resultados cuando realice tareas de investi-
gacin; Grado de Recomendacin B
Grco 1
24/3/11 11/12/11 2/3/12
T4 T4L=5 ng/ml
T4L=2.04
ng/ml
TSH
TSH=0,10
mUI/ml
TSH=0,02
mUI/ml.
Peso 72 Kg 58 Kg 63 Kg
Frec.card 80 l.p.m 120 l.p.m 90 l.p.m
BIBLIOGRAFA
1. Paget J. Lectures on surgical pathology. 2nd ed. Philadelphia: Linsay & Blakiston; 1854. p. 42.
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52
CASOS CLNICOS
Morn Escudero A.
1
, Gonzlez Romero A.
1
, Alcacera Mayayo Y.
1
, Martnez Irazusta J.
2
(1) Especialista en MFyC. C.S. Juncal. rea Asistencial Este. Madrid
(2) Especialista en MFyC. C.S. Brjula. rea Asistencial Este. Madrid
INTRODUCCIN
Presentamos el caso de un paciente que acudi a las
consultas de Atencin Primaria de nuestro centro,
reriendo que tena la gripe. Tras una exploracin ex-
haustiva se realiz un electrocardiograma con patrn
compatible con utter auricular, que fue conrmado y
tratado posteriormente por cardilogo de zona.
ABSTRACT
We report a patient who attended primary care consul-
tations at our practice group, saying that he had a u.
After a thorough examination the electrocardiogram
showed an atrial utter pattern support, which was
conrmed and subsequently treated in the cardiolo-
gist area.
CASO CLNICO
Presentamos el caso de un varn de 63 aos, con
los siguientes antecedentes personales; hipertensin
arterial, diabetes mellitas tipo 2 insulindependiente,
depresin y fumador de 100 paquetes/ao, en trata-
miento con indapamida 2.5mg, insulina lispro combi-
nada 25 (16-10-12), sertra-
lina 100mg/da.
Consult por presentar, tos
con expectoracin blanque-
cina y disnea de moderados
esfuerzos de 10 das de evo-
lucin. Sin asociar ortopnea,
DPN, edemas, ebre u otros
sntomas.
En la exploracin se objeti-
v; auscultacin pulmonar
normal y auscultacin car-
daca arrtmica sin soplos
audibles, no otros hallazgos
fsicos de inters.
Se solicit ECG urgente (g.
1), mostrando un trazado
compatible con utter auricular 2:1 o 4:1, BIDHH, QT
normal.
Fue derivado a urgencias, para valoracin por cardi-
logo, conrmndose el diagnstico de presuncin. Se
realiz ecocardiografa, aprecindose esclerosis mi-
troartica e insuciencia mitral leve, funcin sistlica
y diastlica de VI normal. Se decidi alta hospitalaria,
con anticoagulacin oral (acenocumarol) y se progra-
m para estudio electrosiolgico y ablacin.
DISCUSIN
En el utter auricular, la actividad sinusal (onda p),
est sustituda por un ritmo auricular, regular y rpido.
Electrocardiogrcamente se caracteriza por presen-
tar ondas F, con morfologa en dientes de sierra
y frecuencia auricular de 300/min. Su origen se debe
generalmente a un impulso ectpico auricular con
automatismo aumentado. Esta actividad auricular es
conducida al ventrculo con un grado jo de bloqueo
(R-R constante), siendo el ms frecuente el 2:1(2 lati-
dos auriculares por cada ventricular), con frecuencia
ventricular resultante de 150 lpm.
En ocasiones puede ser de 100 o como en nuestro
paciente en algunos ciclos de 75 (conduccin 4:1)
(1)
Figura 1.
53
. CASOS CLNICOS
Para el tratamiento del utter pueden utilizarse frma-
cos que induzcan una cardioversin, pero las recidivas
suelen ser frecuentes ya que los frmacos antiarrtmi-
cos empleados para ello, no suelen ser tan efectivos
como en la brilacin auricular(FA). Otras opciones
teraputicas a tener en cuenta, son la cardioversin
elctrica y la ablacin por radiofrecuencia del istmo
cavo tricuspdeo. ste ltimo es un procedimiento con
una ecacia superior
(2)
, seguro, con alta tasa de cu-
racin y bajo riesgo de complicaciones a diferencia de
lo que ocurre tras su realizacin en la FA, cuya tasa
de complicaciones es del
2-3%. Por todo ello, podra
considerarse como trata-
miento de primera lnea en
un primer episodio de ut-
ter siempre que cumpla las
indicaciones establecidas
para su realizacin.
(2)
Con sta tcnica se con-
sidera indicado iniciar y
mantener tratamiento an-
ticoagulante oral hasta pa-
sados los tres meses de su
realizacin.
Se han realizado estudios
donde los nuevos frmacos
(dabigatrn, rivarobaxan,
apixaban), amplan las opciones de tratamiento anti-
coagulante antes, durante y despus de realizar una
ablacin tanto de la FA como en el utter.
(5)
En nuestro paciente tras una fallida ablacin, fue ne-
cesaria cardioversin elctrica, con un choque nico
de 50J bifsico, sin presentar complicaciones y con
un resultado satisfactorio.
En el momento del alta el paciente presenta ritmo sin-
usal con extrasistolias frecuentes (g 2)
Figura 2.
BIBLIOGRAFA
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54
CASOS CLNICOS
4. HEMORRAGIA CEREBRAL EN PACIENTE ONCOLGICA.
Miranda Garca M.
1
, Chico Civera R.
1
. Malagn Caussade F.
2
.
(1) Especialista en Medicina de Familia. Mdico Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de Torrejn.
(2) Especialista en Medicina de Familia. Jefe del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de Torrejn
INTRODUCCIN
La metstasis cerebral del cncer colorrectal, sin ha-
ber producido afectacin heptica previamente, es una
entidad clnica rara. Lo que presentamos es algo muy
poco frecuente: una paciente con una hemorragia ce-
rebral intraparenquimatosa por una metstasis cerebral
hemorrgica cuyo tumor primario es un adenocarcino-
ma de recto y que adems tiene metstasis pulmona-
res, sin haberse objetivado afectacin heptica.
El objetivo del trabajo es hacer una revisin de la he-
morragias neoplsicas intracraneales, a propsito de
un caso clnico.
Palabras clave: hemorragia cerebral, cefalea, neopla-
sias del recto
CASO CLNICO
Paciente mujer de 54 aos de edad sin antecedentes
familiares de inters y sin alergias medicamentosas
conocidas. Ex-fumadora grave desde hace dos aos.
Edema de Reinke bilateral en 2006. Apendicectomi-
zada. Adenocarcinoma rectal localmente avanzado
(cT3cN1) diagnosticado en 2010 y tratado con quimio-
radioterapia de induccin y posteriormente amputacin
abdominoperineal y exresis de pared posterior de va-
gina. Respuesta completa (pT0N0) e intervalo libre de
enfermedad un ao. En body-TAC de diciembre de 2012
aparece un ndulo pulmonar de 7 milmetros en lbulo
inferior izquierdo. El resto de la exploracin es normal.
En controles sucesivos aparecen nuevos ndulos pulmo-
nares (hasta tres) sugestivos de metstasis (sin estudio
anatomopatolgico) que fueron tratados con dos tandas
de quimioterapia sin respuesta. En el ltimo PET (tomo-
grafa por emisin de positrones) /TC se objetiva progre-
sin morfometablica de los ndulos pulmonares. No se
observa viabilidad tumoral macroscpica con anidad
por la uorodesoxiglucosa en otras localizaciones.
Meses despus es intervenida quirrgicamente reali-
zndose segmentectoma del VI ampliada a parte del
X en lbulo inferior izquierdo para liar los ndulos
pulmonares existentes. Se le da el alta tres das des-
pus con analgesia y prolaxis antitrombtica con
Enoxaparina a dosis de 40 mg/da.
A las 24 horas acude a su centro de salud reriendo
cefalea frontal y mareos que mejoran con metamizol.
Reconoce que en estos das haba presentado varios
episodios de rinorrea sanguinolenta. Se le deriva a ur-
gencias de su hospital de referencia y en el estudio
radiolgico de senos paranasales no objetiva veladura
de senos aunque s engrosamiento de la pared. Se
interpreta como posible sinusitis, dndole de alta con
tratamiento antibitico y analgesia.
Un mes despus acude al Servicio de Urgencias de
nuestro hospital por un cuadro de vmitos de una
hora de evolucin, junto con tendencia al sueo, bra-
dipsiquia, cefalea frontal y hemiparesia izquierda. Se
orienta el caso como un posible ictus.
Exploracin fsica: Tensin arterial: 127/61. Frecuen-
cia cardiaca: 60 latidos por minuto. Frecuencia res-
piratoria: 14 respiraciones por minuto. Saturacin de
oxgeno 99%. Temperatura 36C. Glucemia capilar al
ingreso: 155 mg/dl. Auscultacin cardiaca: rtmica, sin
soplos. Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular
conservado. Exploracin abdominal normal. Paciente
bradipsquica. Abre los ojos a la llamada. Pupilas iso-
cricas y reactivas. Lenguaje coherente y comprensi-
ble. Orientada en persona, lugar y tiempo. GSC 14/15.
Obedece rdenes sencillas. Hemiparesia izquierda
(MSI fuerza 4/5 en mano, 2/5 a nivel de codo; MII 4/5
en pie y rodilla). Babinsky izquierdo.
A lo largo de su estancia en el Servicio de Urgencias
experimenta mejora parcial del dcit motor. Se soli-
cita TAC craneal.
Pruebas complementarias
TAC craneal. Imgenes:

4. HEMORRAGIA CEREBRAL EN PACIENTE ONCOLGICA.
55
. CASOS CLNICOS
El informe del TAC craneal describe la existencia de
un rea de sangrado agudo intraparenquimatoso fron-
tal derecho con halo de edema vasognico a su alre-
dedor e importante efecto masa con desplazamiento
de lnea media y herniacin subfalcial. El sangrado
podra estar producido por una probable lesin ocu-
pante de espacio (LOE) hipodensa central al sangrado
que dado su antecedente oncolgico, podra tratarse
de una metstasis. Importante edema cerebral.
Analtica sin hallazgos reseables.
Diagnstico:
Hemorragia cerebral intraparenquimatosa frontal
derecha con hipertensin intracraneal secundaria.
Posible metstasis hemorrgica. Adenocarcinoma de
recto. LOES pulmonares mltiples.
Diagnstico diferencial
Hay que establecerlo con las siguientes entidades
clnicas: hematoma subdural o epidural, hemorragia
subaracnoidea, hidrocefalia, accidente cerebrovas-
cular isqumico, demencia, meningitis, encefalo-
pata, empiema subdural, pseudotumor cerebral,
cisticercosis.
EVOLUCIN
Se indica su ingreso en la Unidad de Cuidados Inten-
sivos y se recaba el criterio del Servicio de Neuroci-
ruga, que estima indicada la ciruga descompresiva
urgente en caso de empeorar el nivel de conciencia.
Se instaura tratamiento con corticoterapia sistmica
como medida antiedema y se inicia perfusin de Ura-
pidilo para control tensional. A las pocas horas de su
ingreso presenta de forma brusca midriasis izquierda
arreactiva con disminucin del nivel de conciencia
hasta GSC 7/15 (O1, V2, M4). Se procede a intuba-
cin orotraqueal.
Ante el deterioro del nivel de conciencia se realiza in-
tervencin quirrgica urgente, realizndose exresis
de la lesin de forma macroscpica completa, pen-
diente de anlisis anatomopatolgico. Tras la ciruga
la paciente se mantiene hemodinmicamente estable,
despertando adecuadamente con un Glasgow 14/15.
Parcialmente orientada, con paresia izquierda resi-
dual. Buenos controles glucmicos a pesar de trata-
miento corticoideo.
En el TAC de control se objetivan cambios postqui-
rrgicos con edema vasognico y herniacin subfal-
ciana residual, con mejora radiolgica respecto a
TAC prequirrgico. Escasos restos hemticos y neu-
moencfalo en lecho quirrgico. Se decide alta con
Dexametasona 4 mg /8h, Levetiracetam 500 mg /12h,
omeprazol y paracetamol si precisa. En Resonancia
Magntica Nuclear (RMN) se objetivan cambios post-
quirrgicos, sin signos de recidiva.
En revisiones posteriores, la paciente presenta com-
portamiento con ciertos rasgos de frontalizacin con
desinhibicin, persistencia de hemiparesia izquierda
y marcha paretoespstica.
DISCUSIN
La incidencia de hemorragias neoplsicas intracra-
neales es del 1-15% segn las series. Las causas ms
frecuentes de hemorragia craneal intraparenquima-
tosa no traumtica en el adulto son la hipertensin,
los aneurismas y las malformaciones vasculares. Con
menos frecuencia ocurren en el contexto de infartos
hemorrgicos, coagulopatas, consumo de sustancias
de abuso y tumores, tanto primarios como metast-
sicos
1
. Las metstasis cerebrales son de 1 a 6 veces
ms frecuentes que los tumores primarios.
Hay varias series de autopsias que han identicado
los tumores ms comunes. La ms grande es la pro-
ducida por Posner y Chernik, en la cual estudiaron
3,219 pacientes en el Memorial Sloan-Ketterin Cancer
Center de 1970 hasta 1976, encontrando que hasta
una cuarta parte de ellos tenan metstasis cerebrales.
El cncer pulmonar fue el cncer primario que ms
comnmente produce metstasis cerebrales en 18-
64% de los casos estudiados. Le siguen el de mama
(2-21%), melanoma (4-16%) y cncer colorrectal (2-
11%). Esto nos conrma que algunos tipos de cncer
como el colorrectal (o prosttico) rara vez se disemi-
nan al cerebro. Cuando en esta serie son incluidas las
neoplasias hematolgicas, stas corresponden al 10%
de las metstasis cerebrales. Aunque cualquier tumor
puede sangrar, algunos lo hacen con ms frecuencia:
entre los primarios, el astrocitoma anaplsico y el glio-
blastoma multiforme, y entre los metastsicos el carci-
noma de clulas renales, coriocarcinoma, melanoma,
carcinoma broncognico y el tiroideo
2
.
El adenocarcinoma colorrectal suele diseminarse a los
ganglios linfticos regionales o al hgado a travs de la
circulacin venosa portal. El hgado es la localizacin
ms frecuente de las metstasis. No obstante, la ma-
yor supervivencia de los pacientes afectos de cncer
colorrectal, hace que cada vez veamos metstasis en
reas antes infrecuentes. Sundermeyer y cols.
3
en una
revisin de 1.020 pacientes diagnosticados de cncer
de colon encuentran hasta un 10% de metstasis en
hueso y un 3% cerebrales, sobre todo en aquellos pa-
cientes sometidos a mltiples tratamientos sistmicos
y con afectacin pulmonar. El cncer colorrectal rara
vez metastatiza en pulmones, ganglios linfticos su-
praclaviculares, hueso o cerebro sin haberlo hecho en
hgado. Una excepcin a esto se da en pacientes con
tumores primarios en la zona distal del recto, desde
donde las clulas tumorales pueden diseminarse a tra-
vs de los plexos venosos paravertebrales, escapando
del sistema venoso porta, y as alcanzar los pulmones
56
MDICOS DE FAMILIA
o los ganglios linfticos supraclaviculares sin estar el
hgado afectado. La presencia de una nica lesin
metastsica cerebral es infrecuente y est descrita en
menos del 1% de los pacientes en las series clsicas
4
.
Sin embargo, es raro que se encuentren de forma ais-
lada dado que generalmente son consecuencia de la
diseminacin a partir de micrometstasis pulmonares
no descubiertas y asintomticas
5
. El tratamiento de las
metstasis cerebrales del cncer de colon es la ciruga
seguida de radioterapia; aunque su presencia ensom-
brece el pronstico, su reseccin mejora la calidad de
vida y la supervivencia, siendo sta de unos 14 meses.
CONCLUSIN
Aunque el carcinoma colorrectal no disemina con fre-
cuencia en el cerebro, ante la presencia de episodios
repetidos de rinorrea sanguinolenta o de focalidad
neurolgica en un paciente que veamos en la consul-
ta de atencin primaria que tenga el antecedente de
adenocarcinoma rectal, siempre hay que descartar la
existencia de una metstasis cerebral.
BIBLIOGRAFA
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57
Palabras clave: Leucoencefalopata Multifocal Progre-
siva, Sndrome de inmunodeciencia adquirida, Diag-
nstico Precoz.
INTRODUCCIN
La leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP) es
una enfermedad desmielinizante del sistema nervioso
central causada por la infeccin del virus JC (VJC), un
virus ADN de la familia de los poliomavirus
1,2
. En ms
del 80% de los adultos el VJC produce una infeccin
asintomtica y solo en pacientes con alteracin de la
inmunidad celular se produce una infeccin activa,
como en el caso de pacientes con VIH, leucemia o
linfoma. As mismo, se calcula que el riesgo de pade-
cer LMP en pacientes con los tres siguientes factores
es de 11/1.000 usuarios: la presencia de anticuerpos
contra el virus JC, el tratamiento prolongado con na-
talizumab para esclerosis mltiple y enfermedad de
Crohn, durante ms de dos aos o tratamiento previo
con un medicamentos inmunosupresores como meto-
trexato, ciclofosfamida.
Los sntomas asociados con la LMP son diversos al
estar relacionados con la localizacin y la extensin
del dao cerebral, que puede resultar en discapaci-
dad potencialmente mortal en el curso de semanas
a meses. Los sntomas ms destacados son torpeza,
debilidad progresiva, y trastornos visuales y del habla
y en ocasiones trastornos de la personalidad.
El diagnstico positivo de la LMP se puede hacer con
una biopsia cerebral o combinando la observacin de
un curso progresivo de la enfermedad con lesiones
consistentes de la sustancia blanca visibles en las
imgenes por resonancia magntica (RNM), y la de-
teccin del virus JC en el lquido cefalorraqudeo.
Al revisar la bibliografa LMP-SIDA, antes del uso de
una terapia combinada de medicamentos antirretro-
virales (ARV), se estimaba que del 3% al 7% de las
personas con SIDA desarrollaba LMP
3
. Sin embargo,
gracias al tratamiento actual para la infeccin por el
virus de la inmunodeciencia humana (VIH), cerca
del 50% de los pacientes con infeccin por VIH y LMP
sobreviven, aunque en ocasiones sufren una reaccin
inamatoria en las zonas afectadas por la LMP
4
.
La ecacia del TARGA (triple terapia antirretroviral)
en la LMP, a pesar de prolongar la supervivencia, es
limitada, ya que en muchos pacientes no se produce
la recuperacin del dao neurolgico establecido
5
.
En una revisin reciente de 118 pacientes tratados
con TARGA, un tercio falleci en una media de 14
semanas y la mitad de los supervivientes no present
una mejora neurolgica tras un seguimiento de 114
semanas
6
. Se han identicado algunos factores que
inuyen en la respuesta de la LMP al TARGA. Una
cifra de CD4 inicial menor de 100 clulas/microlitro se
asocia a una mayor mortalidad
7
. La carga viral alta del
VJC en LCR en el momento del diagnstico tambin
es un factor de mal pronstico para la respuesta al
TARGA
8
. Por el contrario, la reduccin de la deteccin
por PCR y la negativizacin de la carga viral del VJC
mediante PCR cuantitativa en LCR se asocian a la pro-
longacin de la supervivencia en pacientes tratados
con TARGA
9
.
Respecto al pronstico, de acuerdo con la mayora de
los informes, las tasas de mortalidad de personas con
VIH y LMP han cado drsticamente del 90% a cerca
de 50%, pero de ellos, el 80% fallecen dentro de los
6 primeros meses de la evolucin de la enfermedad.
CASO CLNICO
Varn de 34 aos, visto en nuestra consulta en 2 oca-
siones por traslado de domicilio reciente, sin antece-
dentes de inters previos. Segn consta en su historia
clnica, en la consulta de Atencin Primaria haba sido
atendido por una Gastroenteritis Aguda (GEA), una
faringitis y un episodio de rinitis alrgica a lo largo de
los diez ltimos aos.
En el ltimo ao, el paciente aport informe del servi-
cio de urgencias en Octubre de 2012 por diarrea, v-
CASOS CLNICOS
5. LEUCOENCEFALOPATA MULTIFOCAL PROGRESIVA EN PACIENTE
QUE DESCONOCA SU ESTADO SEROPOSITIVO
Jimnez Carrillo M
1
., Santamara Calvo Y
2
., Campillos Pez MT
2
, Jimnez Daz R
2
, Daz Martnez A
2
, Navarro
Ocaa B
2
.
(1)Residente de MFyC.
(2) Mdico de Familia.
Centro de Salud Potes. Direccin Asistencial Centro. Madrid.
58
MDICOS DE FAMILIA
mitos y mareo que relacionaron con una GEA comn
y mareos de posible origen vagal. En Marzo de 2013,
se deriv a Urgencias desde la consulta de Atencin
Primaria, por un dolor testicular que no cedi con
tratamiento antibitico (amoxi-clavulnico 875mg),
siendo diagnosticado de orquiepidedimitis derecha y
cuadro catarral.
Sin embargo, es en Junio de 2013 cuando nuestro pa-
ciente acude por un cuadro de inicio insidioso de tres
semanas de evolucin de prdida de fuerza progresiva
en hemicuerpo derecho, mareo sin giro de objetos,
disartria, nistagmo horizonto-rotatorio, visin borrosa e
inestabilidad de la marcha. Es en este momento, tras
ser remitido nuevamente a Urgencias desde nuestra
consulta, donde se le realiza TAC cerebral y posterior
Resonancia magntica, objetivndose tres lesiones en
regin cerebelosa compatible con un proceso desmie-
linizante tipo LMP.
Tras la realizacin de serologas, se obtiene Ac y Ag
positivos para VIH con Western Blot positivo, 123 CD4
y carga viral VIH 125.505 copias/ml (log10), as como
PCR de lquido cefalorraqudeo positivo para virus JC.
Con todo ello, es diagnosticado nalmente de Leu-
coencefalopata Multifocal Progresiva como debut de
SIDA en estadio C3. As pues, fue en ese mismo ingre-
so donde, a la exploracin, se encuentran condilomas
anales y genitales, muguet y lcera genital en regin
balanoprepucial por herpes simple tipo II.
En la actualidad, el paciente se encuentra realizando
una vida cama-silln siendo completamente depen-
diente para todas las actividades de la vida diaria, con
empeoramiento de sus sntomas neurolgicos (hemi-
paresia derecha de predominio en MS, dismetra de
miembro derecho, disdiadococinesia en MSD, impo-
sibilidad para la marcha, disartria), adems de un
acusado sndrome depresivo (se percibe una no com-
pleta aceptacin de su estado de dependencia recha-
zando el cario y cuidado de sus familiares). A pesar
de haber iniciado tratamiento con TARGA el paciente
ha precisado de varios ingresos por otalgia pulstil
derecha, mareos, deterioro del estado generaly sus
CD4 no han aumentado por encima de 150 en ningn
momento desde su diagnstico de SIDA.
DISCUSIN
Al tratarse de un hombre joven y aparentemente
sano, en principio, nada hizo sospechar patologa de
gravedad. Cabe recordar, que el paciente no conoca
hasta entonces su estado seropositivo, por lo que el
diagnstico e incapacidad que sufre, supone un duro
golpe emocional para l mismo, familiares y amigos,
y es precisamente ah dnde el mdico de atencin
primaria tiene un papel protagonista de apoyo y co-
responsabilidad.
Resulta indudable, la importancia de la continuidad
asistencial y no caer en la rutina diaria que nos pue-
de hacer pasar por alto sntomas importantes que nos
cuenta el paciente, as como incidir ms en actividades
preventivas (hbitos saludables, educacin para la sa-
lud, factores de riesgo, etc.) y en la propuesta de prue-
bas complementarias como una serologa de sospecha,
peticin viable a partir de nuestra consulta de AP.
Dadas las circunstancias familiares que rodean al pa-
ciente (padres ancianos con incapacidad fsica para
Imagen 1. TAC craneal. Hipodensidad heterognea en
pednculo/hemisferio cerebeloso derecho de 12x15cm
que no asocia efecto de masa ni realce tras administracin
de CIV. No signos de sangrado intra/extraaxial.
Imagen 2. RM craneal. Tres lesiones en regin cerebelosa
derecha, pednculo cerebeloso derecho y regin talmica
derecha que no captan contraste.
5. LEUCOENCEFALOPATA MULTIFOCAL PROGRESIVA EN PACIENTE QUE...
59
. CASOS CLNICOS
el cuidado), se objetiva a travs de nuestras visitas a
domicilio de manera programada, un requerimiento
claro de apoyo social, lo cual, rearma la necesidad
de una visin interdisciplinar e integral de la atencin
centrada en el paciente (trabajadora social, rehabili-
tacin, equipo mdico y de enfermera de atencin
primaria y hospitalaria, cuidados paliativos).
CONCLUSIN
Como mdicos de familia, hay ocasiones, como este
trgico caso que hoy se presenta, que nos invita a la
realizacin de autocrtica y aprendizaje en el ejercicio
de nuestra prctica clnica diaria (entrevista clnica ri-
gurosa, exploracin fsica exhaustiva, as como insistir
ms en los antecedentes y actividades preventivas).
Sin embargo, si bien hay y habr ocasiones en los que
el pronstico de nuestros pacientes sea dramtico,
siempre podremos estar ah para tratar de aumentar,
en la medida de lo posible, la calidad y acompaa-
miento en la vida de nuestros pacientes.
BIBIBLIOGRAFA
1. Berger, J.R., Gallo, B.V., Concha, M. Progressive multifocal leukoencephalopathy. En: Berger, J.R., Levy, R.M. (Ed.). AIDS and the nervous
system. Lippincott-Raven, Philadelphia 1997; 569-594.
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multifocal leukoencephalopathy on potent combined antiretroviral therapy. J Neurovirol 1999; 5: 421-429.
5. Berenguer, J., Miralles, P., Arrizabalaga, J. y cols. Clinical course and prognostic factors of progressive multifocal leukoencephalopathy in
patients treated with highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2003; 36: 1047-1052.
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cerebrospinal uid at progressive multifocal leukoencephalopathy diagnosis. AIDS 2000; 14: 758-759.
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antiretroviral therapy. AIDS 1998; 12: 2467-2472
60
SALIR DEL CENTRO
Reyero F., Garca R., Morais I., Ramos C., Ruiz L., de Dios MI., Baltasar P., Sastre M.
CMS Villaverde. Servicio de Prevencin y Promocin de la Salud. Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid
La relacin amable de las personas con otros seres vi-
vos, sean animales o plantas, es tradicional en Madrid
pero emerge ahora con nuevos atractivos. A partir de
ese aspecto de la vida urbana en la Sanidad Municipal
(Madrid Salud) el Centro de Villaverde ha ido llevando
a cabo a lo largo de los dos ltimos aos actividades
clnicas y comunitarias.
El foco de atencin ha estado centrado en la relacin
de las personas con las plantas, sean ornamentales,
comestibles o medicinales, y en la relacin de las
personas entre s a propsito de las plantas, ya sea
en tanto que hortelanos, como usuarios de jardines o
como consumidores de vegetales comestibles (frutas,
verduras y especias) y de hierbas aromticas, cos-
mticas o medicinales. Y, en paralelo, se han hecho
actividades centradas en la relacin no utilitaria de
las personas con sus mascotas y con la fauna urbana
libre, y de los dueos de mascotas y acionados a la
observacin de aves entre s.
Aunque ocuparse en un huerto o disfrutar de la com-
paa de una mascota, como conversar y organizarse
con otros hortelanos o con cuidadores de mascotas,
sean en s mismas actividades que aportan seguridad,
desahogo y estmulo, la eleccin de la contemplacin
y el cuidado de seres vivos no se ha hecho aqu como
la de otras formas de psicoterapia ocupacional o de
dinamizacin vecinal, sino que se ha tenido en cuenta
que el cuidado de seres vivos tiene posibilidades es-
peccas de desarrollo personal y grupal.
Y, si la relacin de las personas con las plantas es
diferentes de la quedan tener con los animales, hay
elementos comunes en el inters por ver y cuidar a
seres ms simples que los humanos, por lo que son
frecuentes los acionados a unas y otros que, por cier-
to, no son siempre personas que buscan la calma y la
lentitud, ni tienen un ideario ecologista, ni rechazan la
carne como alimento, sino que pueden sentirse bien y
realizados en la entrega apasionada, incluso frentica,
a destripar terrones o a correr con el perro.
En todo caso, la persona con dcits cognitivos, so-
bre todo de atencin, tiene dicultad para focalizar y
mantener la atencin en lo que estn haciendo aqu
y ahora, pues su pensamiento salta demasiado de
lo actual a los recuerdos, de modo que suele irse a
las nubes o se dispersa en los varios estmulos que
ven y oyen del exterior. En ella, los modelos de fun-
cionamiento mental simplicado de algunas masco-
tas son tiles para entenderse a s misma, mediante
el esfuerzo de imaginar qu pasa por la cabeza del
perro que se va de aqu para all hasta que huele
un estmulo fuerte al que se entrega como anticipo
a los ejercicios de meditacin mediante atencin
focalizada, o cmo funciona mentalmente el gato,
autocontrolado porque distante pero receptivo a todo
estmulo exterior o interior que pueda surgir, al modo
del mindfull o meditacin distributiva. Y el inters por
los animales se extiende al de la vida vegetal, densa
y lenta, a veces cambiante, como la mimosa que se
recoge al contacto, el galn que se cierra al anoche-
cer, o las plantas de hoja caduca que cambian con
las estaciones, e incluso las que parecen jadas en
la hoja perenne. Y del ponerse en el lugar del otro ser
vivo al mimetismo de los sonidos, las posturas y los
movimientos en los ejercicios de psicomotricidad. A
partir de ah, las vivencias de cuidarlo, domesticarlo,
olerlo, tocarlo y, si es comestible, saborearlo y tragar-
lo, y as entender las lias y fobias al contacto y la
alimentacin.
Adems, si se hace en grupo, tiene la posibilidad de
sincronizar conversacin, paseo por el parque, obser-
vacin del cielo y trabajos de cultivo con otros partici-
pantes. Y tambin, debatir a propsito de las molestias
que pueden ocasionar perros y palomas o sobre temas
controvertidos como la caza, el circo de animales y las
corridas de toros. Incluso con el mdico que, cuando
el paciente le habla de sus macetas, mascotas, pa-
seos y caminatas, se interesa no slo por las alergias
o los excesos sino tambin por la satisfaccin que da
la compaa.
Algunos profesionales del Centro de Salud han utili-
zado en la clnica esta perspectiva para la prevencin
secundaria en familias de menores con Trastornos por
Dcit de Atencin (TDAH) y Trastornos Asociados
(impulsividad, hiperactividad, descoordinacin psico-
motriz, dicultad para ponerse en el lugar del otro) y
en adultos con dolor crnico, limitaciones motricas
y dcit cognitivo por Fibromialgia relacionada con
reumatismo y/o quimioterapia, tanto a nivel de trata-
miento individual como familiar y de grupo, y de ah
han pasado a utilizar lo aprendido en intervenciones
comunitarias, en el distrito de Villaverde y en otras zo-
nas de la ciudad. Y es que el funcionamiento del Cen-
61
. SALIR DEL CENTRO
tro de Madrid Salud se basa en la versatilidad de los
profesionales, que actan en distintos mbitos, desde
la intimidad y compromiso de la consulta en el despa-
cho, al taller grupal en el Centro o en el local o recinto
de otra institucin a lo largo de varias sesiones, y a la
relacin ms distante y annima en un parque o en
un mercadillo. Y al planicar y evaluar la efectividad
se ha tenido en cuenta la motivacin previa, la forma
de la actividad puntual, el refuerzo posterior previsible
y la posibilidad de generalizar lo aprendido en la ex-
periencia con los sanitarios a su vida cotidiana, segn
se recoge en el Cuadro 1.
Cuadro 1. Actividades en el Centro de Madrid Salud de Villaverde mediadas por el cuidado de animales y plantas
ESTABILIDAD EN MOTIVACIN Y REFUERZOS
En y desde el Centro Madrid Salud En la comunidad
Estables Puntuales
Estables Puntuales
AMBITO
Local Exterior Local Exterior
Despacho
Sala
Huerto
Parque
Protectora
animales
Sala Huerto
Institucin
Barriada
Parque
Parque Mercadillo
A
C
T
I
V
I
D
A
D
E
S

M
E
D
I
A
D
A
S

P
O
R

E
L

C
U
I
D
A
D
O
D
E

A
N
I
M
A
L
E
S

Y

P
L
A
N
T
A
S
Talleres y cultivo
Menores y familiares
con TDAH.
Dolor crnico reum-
tico.
Ansiedad y fobias.
Nutricin y ejercicio.
Tabaco.
Accidentes.
Envejecimiento.
Salud sexual y repro-
ductiva.
Mujer.
Discapacitados.
Inmigrantes (Plantas
medicinales de mi
pas)
Visita guiada al CMS.
Puertas abiertas.
Encuentros sanitarios
y vecinales.
Encuentros de horte-
lanos.
Salud buco-dental
Plantas comesti-
bles y medicinales
Mi balcn, huerto
y jardn
Caminar
En Centros
Salud
Mayores
Culturales
Formacin adultos
Bibliotecas
Polideportivos
Vicara
Huerto vecinal
Comedor social
Callejeros
Mujeres ilustres
Verde (Especias)
Parques
Senda botnica
Intercambio semi-
llas
Muestra y prime-
ros auxilios a mas-
cotas

En
Parques Villaverde
Mercadillos
Madrid-Rio Convi-
ve Madrid
La motivacin previa es probablemente diferente en
quien acude al Centro de Salud en busca de psico-
educacin para afrontar dolor, ansiedad, dispersin
o hiperactividad en quien consulta por otro motivo
(prevencin de accidentes, envejecimiento saludable,
alimentacin y ejercicio, deshabituacin al tabaco,...)
y all encuentra el inters que los sanitarios dan a la
relacin de los humanos con otros seres vivos y de
las personas entre s a propsito de su contemplacin
y cuidado. Y tambin, en la comunidad es de distin-
to grado la implicacin en la experiencia de quienes
participan en la senda botnica por el parque del ba-
rrio porque saben que se va a reformar y se han de
hacer propuestas que en quienes se acercan, indivi-
dualmente o en grupo, a las actividades del programa
municipal Convive Madrid en Madrid Ro, sin expec-
tativas de continuidad.
Para que la experiencia puntual sea acogida y tenga
algn efecto en las actitudes y hbitos de los partici-
pantes se procura que sea sorpresiva y multisensorial
(imgenes conjuntamente la experiencia de animales
y plantas in vivo, tacto y olores de animales y plan-
tas y sabores de los guisos), interactivo y que, en los
contenidos, se inserte en la vida cotidiana . As, tras
caminar por las calles Canela, Perejil, Pimienta, Ro-
meral y Violetas de la pequea barriada del Cruce de
Villaverde, que se va llamando Barrio de las Especias
aluvin de residentes procedentes de distintas zonas
de la ciudad a Viviendas de Proteccin Ocial y locales
de instituciones escasamente insertadas en el barrio
(gura 1), el grupo llega al exterior del Centro Cultural
donde se hace en el exterior el taller de semillado y
esquejes y, pasando al vestbulo, se ven las imgenes
de los balcones del barrio que anticipan el mensaje
62
MDICOS DE FAMILIA
de mi balcn puede
ser huerto y jardn,
se nota el aroma de
los guisos muy espe-
ciados que orienta a
la cocina del Taller de
Hostelera, donde se
da el ltimo toque y se
hace la prueba, y de
ah pasar, sin olvidar
el t con hierbabuena,
a la sala de debates
donde personas de
distintas edades ha-
blan sobre el barrio,
sus calles desiertas,
sin rboles, las facha-
das lisas sin macetas,
el pequeo parque
abandonado desde los
recortes de personal, y
el deseo de algunos vecinos de arreglarlo y montar
en el descampado un huerto comunitario. Al despe-
dirnos, cada quien se lleva una maceta de regalo y
propsito de vernos de nuevo.
En la clnica, las familias que han podido ver en los
pasillos y despachos del Centro de Salud una profu-
sin de plantas de interior con etiquetas en las que
se detallan nombre y propiedades, traern el dibujo
de un huerto, el cultivo de una semilla en un vaso,
o un esqueje para plantar, antes de pasar un da al
huerto o de pasear el parque prximo . Tambin la
psicoeducacin con sus mascotas se anticipa en las
sesiones previas dibujos, libros, relatos, mimetismos
de psicomotricidad- y se sigue de visita a la Protectora
de Animales Abandonados. Ms tarde, comentaremos
las vivencias de las salidas del Centro al revisar las
fotos.
Para mayor refuerzo posterior y generalizacin a la
vida diaria, los nombres del callejero verde del Barrio
de las Especias reavivan el recuerdo de aquel da y
los propsitos que se hicieron y que pueden poner
en prctica los vecinos agrupados para paseos, para
intercambiar esquejes de macetas y para montar un
huerto, as como las instituciones que all tienen su
sede o que se han comprometido con la barriada, y
as poco despus se organiza otro encuentro, esta vez
alrededor del guiso de una paella, en el que partici-
pan de nuevo el Centro de Salud, ONGs especcas,
como el Foro Minoras para la relacin con grupos
sociales de la zona, el Taller Protegido de Jardinera
de AFANDICE, la Asociacin Protectora de Animales
Abandonados La Madrilea y el Taller de Hostelera
de la Fundacin Labor por la Mujer, de modo que el
primer lema de mi balcn, huerto y jardn se ha
ido ampliando al de cultivo mis ores y mis hierbas
comestibles y medicinales, ms tarde doblado del
de me cuido cuidando animales y plantas e incluso
complementado con los talleres de manualidades de
marionetas animales y de espantapjaros. Y como en
los encuentros festivos cara a cara una cosa lleva a
otra, cuando se evidencia que la vida saludable se
ha de encarnar en el territorio cotidiano, la Vicara de
Critas, que tambin tiene all su despacho, reclama
orientacin mdica para los voluntarios que preparan
las bolsas de alimentos e incluso talleres sobre ali-
mentacin en las salas de espera de las parroquias,
que a su vez llevan a plantearse la posibilidad de un
distribuidor de alimentos cocinados en el Centro So-
cial de esa parroquia para familias que no pueden
seguir las dietas especiales sin intolerancias o con
suplementos- que les prescriben los mdicos, debido
al precio en el comercio y a no saber hacer guisos
alternativos. Entre tanto, un grupo de vecinos va ade-
centando el parque contiguo al Centro de Especiali-
dades Mdicas, al que acuden pacientes domiciliados
en los distintos barrios del distrito que all pueden ver
ahora arreglada la zona del pipi-can y a educadores
caninos, a nios del Colegio contiguo trabajando con
adultos en el montaje del huerto, y quiz les suenen
algunas caras, como las de los maestros, el cura o los
mdicos.
Segn ese esquema, aunque a veces recortado, sean
hecho en estos dos aos quince encuentros sobre
plantas comestibles y medicinales en Centros de Ma-
yores, Culturales, Bibliotecas y mercadillos de todos
los barrios del distrito.
Otras veces la actividad se traslada afuera de Villa-
verde, en general al interior de la ciudad. Es que la
poblacin mayor de Villaverde, formada del aluvin
de las zonas rurales del Sur de la Pennsula, suele
poner sus expectativas de ocio hacia los municipios
de la corona metropolitana -donde hoy viven los hijos y
nietos- o hacia los pueblos de origen, donde tienen su
parcela para cultivo unos meses al ao, y slo entran
en la ciudad de propia iniciativa para devociones re-
ligiosas. Sin embargo, los ltimos aos, ya van yendo
al Centro de la ciudad en grupos institucionales, para
63
. SALIR DEL CENTRO
actividades culturales o para caminar por el nuevo
Parque de Madrid Ro, apenas traspasada la barrera
de la M-30. Por ello result interesante la propuesta
de la Concejala de Participacin Ciudadana de sba-
dos de Convive Madrid en Madrid Ro un sbado
de otoo, con muestras al aire libre de actividades
de instituciones pblicas y privadas, que contaran
con el apoyo de voluntarios, en una anticipacin de
lo que podra ser el Madrid Olmpico, y el Centro de
Salud, con las ONGs con que habitualmente trabaja
prepar un sbado con el lema me cuido cuidando
animales y plantas. Se trataba primero de denir el
objetivo principal - simple animacin del parque y
muestra al aire libre de servicios que prestan la Admi-
nistracin y entidades privadas o, tambin, estmulo al
encuentro entre paseantes que, sin eso, se cruzaran
sin mirarse siquiera, absortos en lo que les llega por
los auriculares- y ms concretamente para nosotros,
atraer a paseantes hasta entonces desconocidos y,
quiz, a gentes de Villaverde que salen ese sbado
del barrio porque se ha anunciado la actividad y por-
que es fcil la comunicacin en autobs para, en poco
tiempo, crear ambiente y sentimiento de pertenencia
al grupo que, aunque recin formado, mira, escucha,
toca y opina en voz alta para que se enteren todos
sobre perros y palomas en el parque, rboles y o-
res, el invernadero prximo e incluso las macetas y
los pjaros que no se han podido sacar de casa un
da tan fro y lluvioso. As, se han preparado guiones
y materiales sobre el tema, como la senda botnica
saludable por ese parque, los semilleros y macetas, la
caravana de No hasta el que se llamaba barco pirata
y ese da ha de ser el Arca, el Trivial y el juego de la
Oca sobre animales y plantas, esbozos de marionetas
y espantapjaros, explicaciones de primeros auxilios
y peluquera a mascotas, y, de paso, prevencin de
Salud Bucodental, de nutricin y ejercicio saludable.
El tiempo no ha acompaado, pero los preparativos y
la respuesta de los escasos participantes nos ha ense-
ado para actividades futuras.
Hoy, al cabo de dos aos, se puede hacer la evalua-
cin nal de cada tipo de actividad y de dicultades y
ganancias de ser un equipo verstil, profesionales que
un da estn cavando en un huerto y poco despus
se les puedes encontrar moderando un taller grupal,
dando una conferencia en bata blanca o pasando
consulta tras el ordenador.
Para ello se han rememorado y valorado el conjunto
de experiencias, recogidas segn motivacin previa,
mbito, formato, implicacin de las entidades parti-
cipantes, refuerzo posterior y generalizacin a la vida
cotidiana. En particular:
el contacto tangencial con las plantas del Centro
de Salud por quienes han acudido con otras de-
mandas y, por otro lado, la utilizacin de mascotas
y plantas en la psicoeducacin de grupos estables
de TDAH y de Dolor Crnico,
las actividades comunitarias en locales o parques
del territorio, donde los participantes se implican
no slo para disfrutarlos sino que tambin los sien-
ten como suyos y ven natural hacer propuestas de
reformas y dar continuidad a la experiencia con
iniciativas gestionadas por ellos mismos,
actividades fuera del territorio, para un pblico
al que no se conoce previamente ni con el que
se espera tener posterior relacin, as como para
participantes ya conocidos que, con este motivo,
salen de su barrio y se adentran en la ciudad.
La metodologa es cualitativa, pues los factores que
concurren en cada situacin son imposibles de simpli-
car y medir salvo el nmero de asistentes- e interac-
cionan entre s, unos son objetivables otros subjetivos,
de modo que se entiende mejor lo ocurrido al relatar
las intuiciones globales que los profesionales partici-
pantes ponen en comn, y que son operativas pues,
en funcin de ellas, se abordan nuevas experiencias.
Adems, se ha tener en cuenta que, aunque los profe-
sionales no ha cambiado, a lo largo de estos dos aos
se ha ido rearmando su conanza en los efectos be-
ncos de cuidar plantas o animales de compa<a,
e incluso en la hortiterapia formal y la terapia asistida
con animales, lo que han trasladado a su propia vida,
de modo, cuando Madrid Salud ha pedido ideas para
elaborar el cartel destinado a todo el municipio sea ha
cambiado el me cuido... por cuida tu salud... cui-
dando y las burbujas se han rellenado con plantas
y mascotas con las que los profesionales de Villaverde
estamos comprometidos afectivamente (gura 2). Eso
ha inuido en la disposicin a recordar y los criterios
Figura 2. Cartel de Madrid Salud para actividades de Me cuido cuidando animales y plantas
64
MDICOS DE FAMILIA
para valorar las experiencias, que han ido variando, y
todo ese subjetivismo no es susceptible de ser reco-
gido con correcciones bayesianas para el anlisis de
las cifras.
Las conclusiones conrman las expectativas que se
haban puesto y animan a resaltar la imagen de local
de interior verde, jarse no slo en la Naturaleza do-
mesticada en huertos, macetas y animales de com-
paa sino tambin en la ora urbana silvestre y las
aves libres, combinar en la programacin de las ac-
tividades comunitarias la estacionalidad metereolgi-
ca con el calendario escolar y laboral, aprovechar los
parques tambin en invierno y al atardecer, a traspa-
sar en una misma actividad los muros y desarrollarla
en las salas y en exterior y servirse de las habilidades
y aciones de cada profesional para distintos mbi-
tos y actividades, pues su versatilidad enriquece sus
aportaciones sin por ello crearse confusin de rol y
cometidos. En todo caso, hay intencin de ampliar
en los prximos meses la dimensin verde en la psi-
coeducacin grupal, las actividades comunitarias en
el territorio y las nuevas ediciones del programa mu-
nicipal Convive Madrid.
65
LECTURA COMENTADA
VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES. ENCUESTA FRA DE LA UNIN
EUROPEA
Domingo Nieto MJ., Polentinos-Castro E., Iglesias Pieiro MJ.,
Especialistas en MFyC miembros del GdT Atencin a la Mujer, SoMaMFyC
Hoy traemos a esta seccin una sugerente y extensa
publicacin realizada este ao (en ingls): la encuesta
FRA de la Unin Europea acerca de la violencia contra
las mujeres
(1)
.
La violencia de gnero (VG) es una vulneracin de los
Derechos Humanos, que puede llegar incluso a aten-
tar contra el derecho a la vida, y que afecta no slo
a la mujer sino que tambin son vctimas los hijos,
parientes y la sociedad en general. La denicin de
violencia de gnero empieza a ser redactada en 1992,
en la Convencin del Consejo Europeo para prevenir
y combatir la violencia de gnero (Convencin de Es-
tambul), donde se renen y se amplan algunas de las
deniciones, recordemos que previamente la VG se
consideraba un problema menor de mbito doms-
tico.
Violencia contra las mujeres: se entiende como una
violacin de los Derechos Humanos, y una forma
de discriminacin contra la mujer de cualquier acto
basado en la violencia de gnero que resulte en un
dao fsico, sexual, psicolgico o econmico, mal-
trato, coaccin, o privacin de libertad, tanto en la
vida pblica como en la privada.
Sin embargo, exista un problema de falta de datos en
la Unin Europea sobre la extensin de todas las for-
mas de VG, por lo que en cierta medida las iniciativas
polticas se encontraban bloqueadas, o incluso las de-
cisiones no reejaban las necesidades de las vctimas.
De esta necesidad, nace el estudio que se ha llevado
a cabo por la European Union Agency for Fundamen-
tal Rights (FRA)- Agencia de la Unin Europea de
los Derechos Humanos, cuyo informe es el resultado
de 42.000 entrevistas a mujeres de los 28 Estados
Miembros de la Unin Europea. En todos los pases
se us el mismo cuestionario, en una muestra de la
poblacin aleatorizada. En el estudio se preguntaba a
las mujeres sobre sus propias experiencias de haber
sufrido violencia de tipo fsico, sexual, psicolgico,
incluyendo incidentes de su pareja (violencia do-
mstica), acoso, acoso sexual en el trabajo y acoso a
travs de las nuevas tecnologas. Los resultados del
estudio se dan por cada Estado, estimando la pre-
valencia, el perl de las vctimas y de los autores de
dicha violencia, los factores que favorecen dicha vio-
lencia, y sus consecuencias, como -por ejemplo- las
denuncias.
A continuacin, resaltamos algunas de las conclusio-
nes a las que llega el estudio, destacando la magnitud
del problema que supone.
A lo largo de su vida, una de cada 3 mujeres ha sufri-
do algn tipo de violencia por ser mujer, y una de cada
diez ha sufrido violencia sexual. Un 22% respondi
que haba sufrido esa violencia fsica y/o sexual por
parte de una pareja o expareja. Un 43% relat algn
tipo de violencia psicolgica; y ms de la mitad dijeron
haber experimentado algn tipo de acoso sexual.
El 13% de las espaolas reconoce haber sufrido vio-
lencia fsica o sexual a manos de su actual o anterior
pareja. Este dato, aun siendo de los ms bajos de Eu-
ropa, donde la media se sita en el 22%, es inacepta-
ble y denota un grave problema de salud y social (-
gura 1). Adems, en el estudio se hace un anlisis de
las diferencias encontradas entre los distintos Estados
que hace pensar que los datos de violencia pueden
ser mayores.
Tipos de violencia sufrida:
Violencia fsica: Se calcula que 13 millones de muje-
res en la UE experimentaron violencia fsica durante el
ltimo ao, lo que equivale a un 7 % de mujeres con
edades entre 18- 74 aos.
Violencia sexual: 3,7 millones de mujeres en la UE
experimentaron violencia sexual durante el ao pre-
vio, es decir, un 2 % de mujeres con edades de 18-
74 aos. Una de cada 20 mujeres (5%) ha sido viola-
da desde los 15 aos de edad, basada en la pregunta:
Desde los 15 aos hasta ahora, con qu frecuencia
le han obligado a mantener relaciones sexuales mien-
tras la sujetaban o le hacan dao de alguna mane-
ra?. Un 12 % haban experimentado alguna forma
de agresin sexual por parte de un adulto antes de los
15 aos de edad. Los resultados revelan que el 30 %
de las mujeres que han sido vctimas de agresiones
sexuales por parte de su pareja actual o de las ante-
riores haban sufrido tambin violencia sexual en la
infancia.
Violencia psicolgica: El 43% de las mujeres haban
sufrido violencia psicolgica de su compaero desde
los 15 aos. La violencia psicolgica y emocional ha
sido menos estudiada en la UE que otras formas de
violencia. En parte, esto es debido a la falta de acuer-
Figura 1. Fuente Informe FRA: Figura 1 Mujeres que sufren VG por parte de su pareja desde los 15 aos de edad, EU28.
Figuras 2 y 3. Fuente Informe FRA: Figuras Violencia fsica
y/o sexual sufrida por la pareja y por no-pareja desde la
edad de 15 aos. Espaa y media de la Unin Europea.
VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES. ENCUESTA FRA DE LA UNIN EUROPEA
67
. LECTURA COMENTADA
do sobre cmo debe ser medida en los Estados. Los
autores del estudio recomiendan por ello, que los Es-
tado Miembros revisen sus legislaciones para cambiar
las deniciones en las leyes y cubrir las mltiples for-
mas y aspectos de la violencia psicolgica. Y por otro
lado recomiendan instruir a empleadores y a la polica
para reconocer el abuso psicolgico.
Acoso: Un 5% de mujeres lo haban experimentado
en los 12 meses previos. lo que representan que 9
millones de mujeres en la EU-28. Se pregunt si una
misma persona haba adoptado reiteradamente con-
ductas ofensivas o amenazadoras; por ejemplo, si la
misma persona reiteradamente haba merodeado o la
haba esperado en el exterior de su casa, lugar de tra-
bajo o centro escolar sin una razn legtima, o llamado
por telfono en tono ofensivo.
El acoso ciberntico es un nuevo tipo de acoso que
consiste en mandar mensajes a travs de e-mail, in-
ternet, y al que estn expuestas fundamentalmente
el grupo de mujeres ms jvenes. Sin embargo, tres
cuartas partes de los casos de acoso nunca llegan a
ser denunciados. Habra que investigar por qu ocu-
rre esto.
Acoso sexual: El 55% de las mujeres de la UE han
sufrido acoso sexual en algn momento de sus vidas.
Las mujeres que trabajan en puestos que con fre-
cuencia entran en contacto con
hombres son ms vulnerables
a recibir acoso sexual; por ello,
se deberan hacer hincapi
en la sociedad y dentro de las
empresas para informar sobre
estas cuestiones.
La experiencia de la violencia
en la infancia:
Un 33% de las mujeres re-
eren haber experimentado
violencia fsica o sexual por un
adulto en la infancia, antes de
los 15 aos. La violencia fsica
generalmente viene de algn
miembro de la familia. Tambin
existen formas de violencia
psicolgica en la infancia; por
ejemplo, diciendo a los nios
que no son deseados o queri-
dos.
El nmero de abusos en la in-
fancia de la encuesta no se co-
rresponde con los datos de las
autoridades, lo cual signica
que los agresores no llegan a la
justicia. Esto podra reducirse
en parte si se ampliara el lmite
de tiempo en que estos abusos puedan ser denun-
ciados.
Consecuencias de la violencia fsica y sexual:
La respuesta emocional de las mujeres a la violencia
es una mezcla de miedo, rabia y vergenza, lo que da
lugar a secuelas psicolgicas como depresin, ansie-
dad y falta de conanza en s mismas.
Una de cada tres vctimas de violencia de pareja y una
de cada cuatro de violencia de un extrao contacta
con la polica o con alguna organizacin. Los lugares
donde con ms frecuencia cuentan la violencia que
han sufrido son a la polica y a los Servicios de Salud.
El papel de los Servicios de Salud:
Los profesionales de la salud pueden jugar un rol cen-
tral en la deteccin y prevencin de la VG. Por ejem-
plo, en la encuesta resulta que el embarazo es un fac-
tor que aumenta la vulnerabilidad de la mujer a sufrir
violencia. Los profesionales de la salud deberan estn
formados para identicar la violencia, e informar a la
polica o al juzgado. Esto requerira que las normas
de condencialidad fueran claras, para que los pro-
fesionales de la salud puedan denunciar los abusos e
iniciar las intervenciones que sean necesarias.
Figura 4. Fuente Informe FRA: Violencia fsica y/o psicolgica y/o sexual en los
pases de la UE-28 desde la edad de 15 aos.
68
MDICOS DE FAMILIA
En la encuesta, la mayo-
ra de las mujeres consi-
deraran aceptable si sus
mdicos les preguntaran
por violencia cuando las
pacientes muestren algu-
na lesin.
Diferencias en los resulta-
dos entre los pases y den-
tro de ellos
Las diferencias entre los
pases y dentro de ellos en
relacin con los ndices de
violencia contra las muje-
res se reejan tambin en
otras encuestas, como el
estudio realizado por la
OMS en 10 pases sobre
la salud de las mujeres
y la violencia domstica.
Las diferencias entre pases (gura 4) pueden deberse
a una serie de factores, como por ejemplo cmo de
aceptable es desde el punto de vista cultural hablar
con otras personas sobre las experiencias de violencia
contra la mujer, incluso con los encuestadores.
El informe completo, que en la actualidad est en in-
gls, se encuentra en la siguiente direccin:
http://fra.europa.eu/sites/default/les/fra-2014-vaw-
survey-main-results_en.pdf
Adems, existe una herramienta para obtener distin-
tos tipos de datos grcos:
BIBLIOGRAFA
1. European Union Agency for Fundamental Rights. Violence against women: an EU-wide survey. Main results. Luxembourg: Publications
Ofce of the European Union; 2014. ISBN 978-92-9239-342-7. URL disponible en: http://fra.europa.eu/sites/default/les/fra-2014-vaw-
survey-main-results_en.pdf
69
EL CAFELITO
ATENCIN A LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD CRNICA. UNA
BREVE REFLEXIN.
Moliner Prada C.
Especialista en MFyC C.S Justicia. Madrid
Durante los ltimos aos estamos viendo como socie-
dades cientcas, profesionales, y autoridades sanita-
rias, muestran un inusitado inters por la atencin al
paciente con enfermedad crnica. Se estn realizando
congresos especcos, se han publicado documentos,
que nos ofrecen diferentes estrategias, y en varias
Comunidades Autnomas, se han implantado actua-
ciones encaminadas a mejorar la atencin al paciente
con enfermedad crnica.
Recientemente se ha presentado la Estrategia de
Atencin al Paciente Crnico en la Comunidad de
Madrid, y tambin ha sido objeto de una mesa en el
XXIII Congreso de la SoMaMFyC, celebrado el pasado
mes de abril.
Los mdicos de familia, estamos todos los das aten-
diendo a pacientes con pluripatologas, conocemos
las dicultades de su manejo, y las necesidades que
tenemos para su adecuada atencin. Necesitamos
tiempo en la consulta, acceso a pruebas diagnsticas,
coordinacin con los especialistas del mbito hospi-
talario, sistemas de informacin con un cuadro de
mando que facilite la evaluacin de nuestra actividad,
formacin continuada, potenciar el papel de enfer-
mera, y que los pacientes participen en sus cuida-
dos. Adems es imprescindible tener garantizado los
recursos humanos y econmicos, que hagan posible
prestar los servicios con calidad.
No es objeto de este artculo resumir las diferentes
estrategias. Como idea fuerza, destacara, el eje cen-
tral que se reconoce a la Atencin Primaria para la
atencin al paciente con enfermedad crnica. Ante
esta armacin, es inevitable que surja la pregunta,
cmo desde los centros de salud podremos seguir
atendiendo al esperable incremento de pacientes
con enfermedades crnicas de alta complejidad, si
los presupuestos se van reduciendo ao tras ao. Las
tecnologas de la informacin, el desarrollo del papel
de enfermera, as como la formacin de los pacientes
y sus cuidadores seguramente ayudarn, pero no pa-
recen sucientes, por tanto, es imprescindible dejar
de desinvertir en Atencin Primaria, ya que en caso
contrario, puede hacerse poco viable la implementa-
cin de las actuaciones previstas en estas estrategias.
La profesora Barbara Stareld demostr la importan-
cia de la Atencin Primaria en los sistemas de salud,
y se mostr crtica frente a los modelos de atencin
a crnicos, por focalizarse en enfermedades y no en
personas. Las personas tienen pluripatologa, al pre-
sentar enfermedades que coinciden simultneamente
en el individuo, y los problemas, deben ser abordados
desde mltiples dimensiones, siendo siempre necesa-
rio reforzar la autonoma del paciente. Como se vive la
enfermedad, como afecta a la familia y a la comunidad
a la que pertenece, debe ser tenido en consideracin
por los profesionales de la salud en el cuidado de las
personas. Se necesita un enfoque humano y centrado
en la persona, que no nos haga perder la perspectiva
de nuestro compromiso como mdicos/as de familia,
para conseguir que la Atencin Primaria, siga siendo
la puerta de entrada al sistema sanitario, la gestora de
casos y la reguladora de ujos.
Todas las iniciativas para mejorar la atencin a las per-
sonas con enfermedades crnicas, son bienvenidas.
Compartimos que la prevencin y la promocin de la
salud son pilares fundamentales, junto a la continui-
dad asistencial. Ya hemos referido que para su de-
sarrollo se necesitan recursos sucientes, adems de
la participacin activa de los ciudadanos/as, de unos
profesionales motivados y proactivos, y de una efecti-
va coordinacin sociosanitaria. Tambin se precisan
estrategias multisectoriales frente a los determinan-
tes de salud. Compaeros/as, tenemos encima de la
mesa una nueva oportunidad que refuerza el valor de
la Atencin Primaria. Los mdicos/as de familia Ma-
drid debemos seguir utilizando de forma eciente los
recursos sanitarios, y promoviendo que los pacientes
se corresponsabilicen de su propia salud. A nuestros
polticos y directivos les pedimos, que sigan defen-
diendo el sistema sanitario de titularidad y de gestin
pblica, universal y de calidad. Con estas premisas,
el objetivo de mejorar la salud y la calidad de vida de
los pacientes con enfermedades crnicas, podr ser
una realidad.
2014
IBAN:
INSCRIPCIN
Fe de Erratas:
En la Experiencia titulada Valoracin tica de los contenidos de la videograbacin: una experiencia docente,
publicada en el volumen 16 n 1 de marzo de 2014, por un error de imprenta no han salido los coatures de dicho
artculo, por lo que pasamos a enumerarlos
Prez Garca M.R.
1
, Gens Barber M.
2
, Hernndez Vidal N.
3
, Angls Segura T.
4
, Pags Artuedo A.
5
, Lpez
Cortacans G.
6

(1) Mdico de Familia. Coordinadora Docente EAP Salou. Miembro del grupo de tica de DAP Camp de Tarragona-Terres de lEbre.
(2) Mdico de Familia. Directorva EAP Salou. Referente de Calidad y Seguridad de los Pacientes. DAP Camp de Tarragona-Terres de lEbre
(3) Enfermera. Adjunta de enfermera. Miembro del grupo de tica de DAP Camp de Tarragona-Terres de lEbre.
(4) Adjunta UAU. Miembro del grupo de tica de DAP Camp de Tarragona-Terres de lEbre.
(5)Mdico de Familia. DAP Camp de Tarragona-Terres de lEbre.
(6) Enfermero. DAP Camp de Tarragona-Terres de lEbre.
Centro de Alta Resolucin de Atencin Primaria Salou. Institut Catal de La Salut. Tarragona. Espaa
NOS ENCONTRAMOS AVANZANDO JUNTOS
DE LO INDIVIDUAL A LO COMUNITARIO

V JORNADA PAPPS-PACAP

25 AOS PAPPS

Universidad Rey Juan Carlos
Facultad de Ciencias de la Salud
Campus Alcorcn

Saln de Actos del Edificio de Gestin
20-NOVIEMBRE-2014 21-NOVIEMBRE-2014

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