HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

Fecha:
I.- Informacin General
Nombre:
Edad:
Sexo:
Domicilio:
Tel:
Referido por:
Fuente de informacin:
Fecha de la primera entrevista:
Terapeuta o entrevistador:
No. De Sesiones:

II.- Datos Socio Demogrficos
Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento:
Escolaridad:
Ocupacin:
Religin:
Nombre del padre:
Lugar de nacimiento:
Escolaridad:
Ocupacin:
Nombre de la madre:
Escolaridad: Ocupacin:
Nombre del esposo (a):
Escolaridad:
Ocupacin:
Vivienda:
Relacin Actual:

III. Estudios:
Estudia actualmente Si ( ) No ( )
Completa o Incompleta
Primaria:
Secundaria:
Preparatoria:
Universidad:
Post grado:
Otros estudios:
Obtuvo los certificados: Si ( ) No ( ) ?Por qu?
Descripcin del paciente:

IV. Motivo de consulta:


V. Historia familiar:
Viven los padres: Madre Si ( ) No ( )Padre Si ( ) No ( )Edad que tena cada uno de los padres
cuando falleci:
Edad del paciente cuando falleci. Su madre: ___________ Su padre:
Edad que tena cada uno de los padres cuando el paciente naci:
Lugar de origen del padre:
Lugar de origen de la madre:
Hubo separaciones Si ( ) No ( )Divorciados Si ( ) No ( )Conoce las causas:
Fue entregado para su crianza o educacin a algn familiar? A qu familiar?
Motivos por los que fue entregado:
Qu edad tenia?
Tiene hermanos Si ( ) No ( )Cuntos? Nombre, Sexo, Edad, Escolaridad, Ocupacin,
Estado Civil
Vivi con alguna otra persona:
Relacin o parentesco:
Con quien vive actualmente:
Antecedentes familiares patolgicos (Marque con 1 si se presenta o con 0 si estn
ausentes)
Enfermedad mental ( )
Alcoholismo ( )
Drogadiccin ( )
Epilepsia ( )
Abandono ( )
Depresin ( )
Suicidio ( )
Infidelidad ( )

VI. Familia Actual: Si el paciente no es soltero conteste lo siguiente.
Ha estado casado (a) Si ( ) No ( ) Por cuanto tiempo:
Cuntas veces ha estado casado (a):
Si ha estado casado (a) ms de una vez indique como terminaron sus matrimonios:
Si est casado (a) actualmente: su pareja qu edad tiene:
Nmero de aos de casado (a):
Si est separado (a) o divorciado (a) actualmente tienen contacto con su esposo (a):
De qu tipo
Tiene hijos:
Cuntos?
Enumrelos por orden de nacimiento: Nombre, Edad, Escolaridad, Ocupacin:
Existen hijos fuera del matrimonio:
Tipo de relacin con ellos

VII. Familiograma Trigeneracional:


VIII. Datos significativos recientes:
De dos aos a la fecha, marcar con 1 si se presenta o con 0 si no se presenta:
1. Cambio de residencia
2. Accidentes
3. Muerte
4. Separacin
5. Divorcio
6. Problemas escolares
7. Prdida de empleo
8. Enfermedades
9. Problemas Econmicos
10. Asalto
11. Secuestro
12. Crcel
15. Otros

IX. Pautas de ajustes durante la vida Adulta:

1.Vocacionales:
Logros acadmicos:
Fracasos acadmicos:
Causas:
Actitudes hacia maestros:
Actitudes hacia compaeros:
Intereses especiales en algn rea:
Habilidades especiales que haya desarrollado o pudiera desarrollar

2. Laborales:
Edad en la que empez a trabajar:
Tipo de trabajo:
Duracin en el trabajo:
Trabaja actualmente: Si ( ) No ( )Empresa:
Tipo de trabajo:
Duracin en el trabajo:
Otros trabajos:
Tipo de trabajo:
Duracin:
Puestos alcanzados:
Habilidades especiales:
Actitud hacia patrones o jefes:
Actitud hacia subalternos:
Puntualidad en los trabajos:
Ausentismo en los trabajos:

3. Sociales:
Tiene amigos (as) Si ( ) No ( ) Numero de amigos:
Se rene con ellos (as) Si ( ) No ( )
Se considera tmido (a) Si ( ) No ( )
Extrovertido Si ( ) No ( )
Pertenece a algn club Si ( ) No ( ) Cules?
Ha ocupado puestos de dirigente Si ( ) No
Le agradan las fiestas: Si ( ) No ( )En que se divierte:
Es constante en sus amistades Si ( ) No ( )Sexo que prefiere para relacionarse:

4. Familiares:
Tipo de relacin con el padre:
Tipo de relacin con la madre:
Tipo de relacin con la esposa:
Tipo de relacin con los hermanos:
Tipo de relacin con las hermanas:
Con los hijos:
Visita a sus padres:
Con que frecuencia:
Si fuera divorciado (a) visita a sus hijos Si ( ) No ( )Cuanto tiempo les dedica:
Con que frecuencia los ve:
Les llama por telfono:

Marque con 1 si se presenta o con 0 si estn ausentes:
Incomprensin familiar ( )
Conflictos ( )
Sobreproteccin ( )
Abandono ( )
Aislamiento ( )
Conducta impulsiva ( )
Berrinches ( )
Manejo familiar de todo lo anterior:

5. Sexuales:
(Mujer) Inicio Menarca:
Actitud:
Como adquiri informacin sexual
La informacin fue anterior o posterior:
Edad en que tuvo su primera relacin sexual:
Recuerda la experiencia:
Sexualidad actual:
Satisfactoria Si ( ) No ( )
Insatisfactoria Si ( ) No ( )
Masturbacin Si ( ) No ( )
Homosexualidad (activa o pasiva):
Frecuencia de relaciones sexuales:

Marque con 1 si se presenta o con 0 si estn ausentes:
Frigidez ( )
Impotencia ( )
Exacerbacin del deseo sexual ( )
Infidelidad ( )
Celo pas ( )
Abortos ( ) Causas:
Control natal:

X. Tratamiento previos:
Marque con 1 si se presenta o con 0 si no se presenta:
1.Psicoterapia individual
2.Psicoterapia de grupo
3.Medicacin , Cual:
4.Internamiento, Causa:
5.Otros servicios asistenciales involucrados, Cuales:

XI. Historia de enfermedades:
Enfermedades padecidas durante su vida
Enfermedades padecidas en el ltimo ao:
Tiene enfermedades crnicas: Si ( ) No ( )Cuales:
Intervenciones quirrgicas: Si ( ) No ( )Edad que tena y tipo de intervencin:
Enfermedades de tipo hereditario:
Padece o ha padecido alcoholismo Si ( ) No ( )Especifique edad y duracin:
Farmacodependencia Si ( ) No ( )Edad y duracin:
Algn otro comentario pertinente

XII. Examen mental:
Marque con 1 si se presenta o con 0 si estn ausentes:

1.Sensopercepcion:
Distractibilidad ( )
Confusin ( )
Hiperalerta ( )
Anestesia ( )
Anosmia ( )
Ilusiones ( )
Alucinaciones ( )
Despersonalizacin ( )
Comentarios pertinentes:

2.Intelecto:
Capacidad intelectual ( )
Capacidad de clculo ( )
Conocimientos generales ( )
Capacidad de concentracin ( )
Comentarios pertinentes:

3.Pensamiento:
Preocupaciones ( )
Obsesiones ( )
Ideas recurrentes ( )
Ideas fijas ( )
Ideacin suicida ( )
Delirios ( )
Pensamiento abstracto ( )
Abundancia de ideas ( )
Escasez de ideas ( )
Fuga de ideas ( )
Pensamiento lento ( )
Pensamiento rpido ( )
Habla incoherente ( )
Ensalada de palabras ( )
Neologismo ( )
Perseverancia ( )
Evasin ( )
Vaguedad ( )
Condensacin ( )
Comentarios pertinentes:

4.Afecto:
Depresin ( )
Desesperacin ( )
Irritacin ( )
Ansiedad ( )
Euforia ( )
Enojo ( )
Atemorizado ( )
Culpable ( )
Vaci ( )
Auto devaluatorio ( )
Afecto plano ( )
Afecto superficial ( )
Afecto deprimido ( )
Afecto amplio ( )
Afecto adecuado ( )
Afecto inadecuado ( )
Desconfianza ( )
Pnico ( )
Miedo ( )
Preocupacin ( )
Comentarios pertinentes:

5.Conductas:
Tics ( )
Manierismos ( )
Gestos ( )
Estereotipias ( )
Ecolalia ( )
Tartamudeo ( )
Rigidez ( )
Postura tensa ( )
Postura relajada ( )
Caminar torpe ( )
Caminar gil ( )
Convulsiones ( )
Actitud cooperadora ( )
Actitud atenta ( )
Actitud defensiva ( )
Actitud hostil ( )
Actitud evasiva ( )
Actitud bromista ( )
Impulsividad ( )
Actitud seductora ( )
Destructividad ( )
Inquietud ( )
Comentarios pertinentes:

6.Orientacin:
Tiempo ( )
Lugar ( )
Persona ( )
Comentarios pertinentes:

7.Memoria:
Alteracin de memoria remota ( )
Alteracin del pasado reciente ( )
Alteracin memoria reciente ( )
Retencin inmediata y capacidad de recordar ( )
Comentarios pertinentes:

8.Control de impulsos:
Control de la agresin ( )
Control de la sexualidad ( )

9.Juicio:
Juicio social ( )
Juicio de prueba ( )

10.Insight:
Negacin de la enfermedad ( )
Conciencia de estar enfermo ( )
Ligera conciencia de necesitar ayuda ( )

XIII. Funciones integrativas (relaciones)
1.Relacin consigo mismo:
a) Concepto de s mismo:
b) Ego ideal
c) Superego:

2.Relaciones con personas (actual)
a) Principales vnculos formados:
b) Profundidad y circunstancias de las relaciones:
c) Modalidades en que se expresa el afecto y la agresin:
d) Transferencias (relacin con el terapeuta o entrevistador):

3.Relaciones hacia objetos:
a) Hacia sus posesiones
b) Significado del dinero y objetos valiosos:
c) Ambiciones del poder
d) Patrones de trabajo
e) Hbitos recreativos
f) Valores filosficos, sociales y religiosos:

4.Relacin establecida con su patologa:
a) Concepto cuantitativo de su propia enfermedad
b) Concepto que tiene de la funcin del terapeuta y de su tratamiento:

5.Reacciones ante las amenazas de desintegracin:
a)Reacciones normales ante amenazas moderadas (llanto, fantasa, sueos, autocontrol,
aceptacin pasiva, sobrealimentacin, humor, tristeza, etc.
b)Movilizacin y tipo de defensas:

XIV. Clave psicodinmica:

XV. Impresin diagnostica (de tipo descriptivo y cotejado con D. S. M. IV.)

XVI. Objetivos Teraputicos:
Corto plazo:
Mediano plazo:
Largo plazo:

XVII. Abordaje Teraputico (tipo de terapia)