VIII Congreso Virtual Hispanoamericano

de Anatoma Patolgica Octubre de 2006

M Magdalena Garca Bonaf
Angels Vilella
Carles Dolz
Maria Company
Unidades de Anatoma Patolgica
y Digestivo. Hospital Son Llatzer.
Palma de Mallorca. Espaa
Correspondencia:
M.M. Garca Bonaf
Unidad de Anatoma Patolgica
Hospital Son Llatzer
07198 Palma de Mallorca, Espaa.
Telf: +34 871 202 166
Fax: +34 871 202 191
E-mail: mgarcia@hsll.es

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Cepillados citolgicos de lesiones del tracto

gastrointestinal
El estudio de cepillados de lesiones, sobre todo tumores, es un mtodo citolgico til en el diagnstico de patologas del tubo digestivo, principalmente
demostrado en el diagnstico del cncer colorectal. Adems de que el estudio citolgico de estos cepillados muestra alta sensibilidad y especificidad,
alcanzando la sensibilidad valores superiores al 90 % y la especificidad al
98 %, tambin se ha demostrado que aumentan la rentabilidad y adecuacin
diagnostica de lesiones malignas gastrointestinales, cuando se utiliza conjuntamente el estudio citolgico de cepillados y bipsico, siendo por ello, el
cepillado citolgico, una tcnica, en ocasiones, complementaria y en otras
sustitutiva de las muestras biopsicas. El cepillado de estas lesiones se realiza
a travs de tcnicas endoscpicas (gastro o colonoscopia). Se han descrito
los criterios citolgicos de malignidad y benignidad en material de cepillado
digestivo, e incluso algunos artculos indican criterios para identificar algunas lesiones benignas concretas, como cualquiera de los diversos tipos de lesiones polipoides gastrointestinales. El principal problema en el diagnstico
citolgico lo presentan los cambios reparativos o regenerativos del epitelio
en condiciones de inflamacin o ulceracin que son la causa ms frecuente
de falsos positivos. Los beneficios diagnsticos, del estudio de la citologa
obtenida por cepillado, pueden ser debidos a la mayor rea de muestreo que
abarca el cepillo frente a las pinzas de toma bipsica o a la mayor facilidad para alcanzar este cepillo estructuras difcilmente alcanzables con las
pinzas (estenosis o lesiones que precisan mayor curvatura intrumental para poder ser muestreadas). Tambin tumores con amplias zonas de necrosis
pueden beneficiarse del cepillado y grandes lesiones polipoides con focos
de carcinoma. La eficacia diagnstica del cepillado citolgico, varia entre la
valoracin de lesiones del tracto gastroesofgico o intestinal. En el caso del
tracto gastrointestinal alto, se ve beneficiada la rentabilidad diagnstica por
el tamao de los tumores y su localizacin, siendo significativamente mejor
en aquellos tumores situados en esfago bajo o cardias y en lesiones estenosantes. Tambin es de gran ayuda en la deteccin de agentes infecciosos
(hongos, herpes) e incluso del Helicobacter Pylori.
Palabras clave: citologia; cepillado; tracto digestivo

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INTRODUCCIN
El estudio citolgico de las lesiones del tracto gastrointestinal (GI) ha sido un mtodo diagnstico que ha ido
variando de forma paralela a la introduccin de las tcnicas de imagen dirigidas al estudio del tracto digestivo. Las muestras citolgicas se pueden obtener mediante
mltiples sistemas de recogida: lavados gstricos, balones abrasivos, cepillados de la mucosa o puncin aspiracin con aguja fina (PAAF). El uso de cada uno de estos
sistemas de obtencin de las diferentes muestras depender de la tcnica de imagen utilizada por el digestlogo
(endoscopia, ecoendoscopia, TAC) (1,2).
Sin embargo la localizacin de la lesin en los diferentes
niveles del grosor de la pared de tracto GI condiciona
la posibilidad diagnstica de cada una de las diversas
muestras citolgicas que pueden obtenerse.
Son numerosos los trabajos que establecen el beneficio
de cada tcnica, comprobndose la utilidad y estandarizacin del cepillado y la biopsia excisional en lesiones
mucosas o la de la PAAF guiada por ecoendoscopia para
las lesiones que asientan en la submucosa.
Centrndonos en el cepillado de las lesiones mucosas GI
hay que tener en cuenta que a pesar de ser una metodologa diagnstica que lleva utilizndose desde hace ms
de dos dcadas no ha perdido su vigencia en el manejo
o tratamiento, sobre todo, de los tumores GI. Se utiliz
primero para la deteccin de lesiones esofagoastroduodenales y con posterioridad con la introduccin del colonoscopio para la deteccin del cncer colorectal.
La aceptacin del cepillado citolgico se debe a su rapidez y facilidad de obtencin por parte del digestlogo, a la posibilidad de muestreo de zonas amplias, a la
mayor rapidez de interpretacin, como cualquier tipo de
muestra citolgica, la ausencia de invasin si se compara
con la biopsia y el menor coste-efectividad si se compara
con cualquier otro mtodo de obtencin de material para
diagnstico (1-6).
PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS
El cepillado y biopsias de las lesiones del tracto GI se
realizan en el transcurso de exmenes endoscpicos de
rutina, procediendo, tras la visin directa de la lesin,
en primer lugar a hacer la toma citolgica seguida de la
bipsica (Fig. 1).

El procesamiento de las extensiones es esencial, como

en cualquier otra tcnica citolgica, para la obtencin de
resultados y material adecuados para diagnstico.
En general, y tambin en nuestro caso, tras la visin endoscpica directa de la lesin se realizan mltiples pases
del cepillo por la superficie de la lesin. Con el cepillo
se hacen 2 extensiones, que pueden ser fijadas inmediatamente en alcohol etlico de 95 o bien pueden dejarse
secar al aire, tenindose que rehidratar antes de ser teidas con el mtodo de Papanicolaou. Para no desechar
material que pueda adherirse al cepillo, un procedimiento til es realizar en un tubo con suero fisiolgico el lavado del mismo, citocentrifugndolo a continuacin, con
lo que se obtienen ventajas no solo de facilidad de lectura, sino que mejora, por la ausencia de manipulacin
de extensin, el detalles celular y nuclear, se elimina el
efecto de estiramiento y en aquellos casos en que hay
necrosis esta se hace ms evidente.
Este ltimo paso nos ha permitido obtener tambin de
manera ocasional, bloques celulares fijndolos en formaldehdo al 10 %, incluso uno de ellos fue diagnostico
de un GIST rectal (Fig. 2).
Algunos autores utilizan Thin Prep para el procesamiento de estas muestras, comparando sus resultados con el
del uso de los mtodos habituales (extensiones directas),
concluyendo que las extensiones por Thin Prep superan
en cantidad de celularidad valorable y diagnstica, optimizan el detalle nuclear y por lo tanto mejoran y facilitan
la deteccin de clulas anmalas en la extensin (7).
La nomenclatura diagnstica que se utiliza sigue los criterios estandarizados de positividad, en imgenes citolgicas malignas, negatividad en ausencia de malignidad y material inadecuado para diagnstico en los
casos acelulares, con escasa celularidad o insuficientes o
bien con celularidad artefactada.
Evidentemente, en las lesiones positivas o negativas con
imgenes citolgicas especficas de distintos tumores benignos o malignos o lesiones inflamatorias concretas se
especifica el diagnstico.
VENTAJAS DEL CEPILLADO CITOLGICO
En los ltimos 20 aos son mltiples los estudios que se
han referido a los beneficios y limitaciones de este mtodo en el diagnstico de lesiones del tracto GI, siendo es-

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ta la tcnica ms ampliamente utilizada en el diagnstico

de lesiones y sobre todo tumores de la porcin superior
e inferior del tracto GI.
Tanto las ventajas como las limitaciones se comparan
con la utilizacin de la biopsia.
Entre las ventajas se incluyen (1-6):
- La posibilidad de muestrear reas ms amplias de las
lesiones mucosas visualizadas directamente por endoscopia. Esto favorece el que aparezca necrosis en las
muestras citolgicas y ayude al diagnstico de malignidad o bien que en grandes plipos con focos de carcinoma, las clulas malignas aparezcan en las muestras de
cepillado y no en las biopsias.
- Poder traspasar estructuras (ej. estenosis) difciles o
imposibles de ser franqueadas por las pinzas de biopsia y
de esta manera obtener material de zonas inalcanzables
por otros mtodos, o bien llegar a lesiones de localizacin dificultosa. Reduciendo con ello la repeticin de los
estudios endoscpicos.
A nivel de esfago y estomago es una ventaja poder realizar cepillado de aquellas lesiones en que por su localizacin la toma bipsica es ms dificultosa. As se beneficiaran los tumores estenosantes de cardias y de esfago
bajo (9).
- Ser una tcnica simple y no invasiva, til para detectar recurrencias, hacer seguimientos de tumores malignos post-tratamiento, sobre todo en tumores esofgicos.
- Ser una tcnica diagnstica rpida, como sucede con
otras muestras citolgicas, frente a las biopsias, debido
a la posibilidad de un procesamiento ms rpido de las
muestras citolgicas y por lo tanto de la posibilidad de
obtener un diagnstico en menos tiempo.
Este punto puede beneficiar la colocacin de prtesis
esofgicas en procesos estenosantes en el transcurso de
un nico estudio endoscpico y con la seguridad de un
diagnstico en el momento de realizarlo. En estas ocasiones el material obtenido del cepillado puede secarse
al aire y teirse con Diff-Quick, emitiendo el diagnstico
en un tiempo de 5-10 minutos.
- Al poder valorar superficies extensas de la mucosa GI
es fcil detectar por este mtodo infecciones y determi-

nar agentes infecciosos, por ejemplo Candidiasis, Herpes, Citomegalovirus, Helicobacter Pylori (1,8).
En nuestra serie el 20 % de los casos correspondieron a
muestras de esfago, entre las que se diagnosticaron 72
infecciones por Cndida y 2 por virus tipo Herpes.
El cepillado ha pasado a ser utilizado, en nuestro hospital, sin la biopsia, para el diagnostico de procesos infecciosos esofgicos con sospecha endoscpica y sobre todo en enfermos inmunodeprimidos, trasplantados, VIH y
con tratamiento quimioterpico, con radioterapia o corticoesteroides.
La figura 3 muestra un caso, de nuestra serie, diagnosticado de infeccin por Entamoeba Histolytica en un cepillado anal.
CARACTERSTICAS CITOLGICAS
GENERALES
Para establecer los diagnsticos de positividad o negatividad de los cepillados de lesiones mucosas GI, los
criterios a seguir van a ser los mismos empleados en la
valoracin de las extensiones citolgicas de otras procedencias, aunque creemos ms interesante tener en cuenta
los problemas o dificultades que pueden encontrarse con
las patologas especficas del tracto digestivo y por ello
a estas nos referiremos con ms detalle (3-5, 9-14).
Vamos a describir los problemas diagnsticos ms referidos en la literatura y tambin algunos encontrados en
nuestra serie, recogida durante 4 aos y formada por 561
muestras, en 339 de las cuales se tomaron muestras bipsicas durante el mismo estudio endoscpico.
MATERIAL CITOLGICO INSATISFACTORIO
Las muestras no evaluables para un diagnstico citolgico estarn formadas por las que muestren ausencia de
celularidad, escasa celularidad o deficiencias en la fijacin o procesamiento.
CELULARIDAD NORMAL
Como sucede con la valoracin de extensiones citolgicas procedentes de cualquier rgano, el conocimiento de
la citologa normal de la mucosa de cada rgano que integra el tracto GI es el primer paso para poder detectar
las anormalidades y por lo tanto debemos tener en cuenta

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que segn la localizacin de la toma vamos a encontrar

celularidad escamosa o celularidad glandular. Quizs esta ltima, puede aparecer con diversas variaciones segn
se trate de zona digestiva alta o baja. Son tomas muy
celulares y con fragmentos tisulares amplios.
En general apareceran las clulas en placas grandes, monoestratificadas, uniformes, regulares en forma y tamao, con ncleos redondos, cromatina fina y nucleolo pequeo o ausente. Mientras que en las muestras correspondientes a epitelio escamoso, las clulas tienden a
aparecer sueltas con la morfologa correspondiente a clulas escamosas. (Fig.4)
REPARACIN

Los cambios reparativos son la causa de ms falsos positivos en la citologa GI, sobre todo en las muestras esofagogastricas (9,10).
Las figuras 6, 7 y 8 muestran un caso con diagnstico
citolgico de adenocarcinoma de colon, cuyo diagnstico final (pieza quirrgica) fue de lipoma, los cambios
reparativos correspondan a las clulas glandulares adyacentes al tumor.
La celularidad se dispone manteniendo la cohesividad
en grupos y placas, en las cuales las clulas aparecen
bien dispuestas (no sobreposicin) y conservan su polaridad. Los ncleos estn aumentados de tamao y con
uno o varios nucleolos.

La reparacin celular en el tracto GI puede representa

procesos variados, tales como infecciosos/inflamatorios,
bordes de lceras (principalmente gstricas) etc. los
cambios reparativos experimentados por el epitelio tanto escamoso como de las glndulas afectadas puede ser
dificilmente diferenciables de carcinomas.

DISPLASIA

En la reparacin que afecta a epitelio escamoso esofgico, las clulas aparecen en grupos o placas celulares
cohesivas y grandes, la relacin N/C est conservada,
a pesar de observarse aumento considerable del tamao
nuclear, y la presencia de macronucleolos, sin embargo
la membrana nuclear es regular y est preservada. Algunas clulas pueden presentar citoplasmas con prolongaciones.

Entre las lesiones en que es importante la valoracin de

la displasia celular es en el esfago de Barret, una vez
observada la presencia de clulas metaplsicas (globet
cell) que aparecen entre las clulas columnares o sueltas y formando imgenes en panal de abeja (13).

Aunque las clulas aparezcan sueltas, las caractersticas

nucleares antes mencionadas, nos darn la clave diagnstica de cambios reparativos.
La reparacin del epitelio glandular, y que puede ayudar
para evitar diagnsticos de ADC, muestra en las extensiones citolgicas homogeneidad en el tamao celular,
grupos en que las clulas conservan su polaridad, sin sobreposicin, adems de presentarse las clulas en grupos
mas grandes que en el caso de ADC. Hay que tener en
cuenta que el problema principal radica en que las clulas de estos procesos reparativos del epitelio glandular
estn aumentadas de tamao y pueden presentar ncleos
hipercromticos y macronucleolos (Fig.5).
La presencia de alguna clula con caractersticas atpicas
entre otras sin cambios es propia de reparacin epitelial.

Es en uno de los puntos en que numerosos autores coinciden en que el cepillado citolgico debe complementarse con la biopsia y de hecho es otra de las causas de
falsos positivos.

Coincide la literatura que la displasia leve es indetectable

en el material de cepillado y que el diagnstico citolgico ms correcto en estos casos debera ser el de cambios indefinidos para displasia. En la displasia moderada y severa la valoracin citolgica ms frecuente es la
de malignidad y concretamente de adenocarcinoma bien
diferenciado.
Las clulas conservan la cohesividad y uniformidad del
epitelio normal.
Los ncleos estn aumentados de tamao, son irregulares, con ligera prdida de la polaridad y nucleolo que en
ocasiones puede ser prominente.
Se describe en estas lesiones que los grupos celulares,
aunque pierdan cohesividad, muestran con frecuencia
una disposicin lineal con imagen en empalizada. Los
grupos de clulas conservan un ribete citoplasmtico en
un borde.

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En nuestra serie, dos casos diagnosticados de ADC resultaron adenomas uno con displasia severa y otro moderada (1).
Es difcil distinguir la displasia severa y moderada del
ADC. Puede ayudar, para el diagnostico encontrar algunos grupos con disposicin lineal de las clulas dando
una imagen en empalizada. Se conserva la cohesividad
y uniformidad celular.

OTROS TUMORES
Teniendo en cuenta que lesiones, tales como, tumores
endocrinos, linfomas (Fig. 11), tumores del estroma GI
(GIST) (Fig.2) o tumores metastsicos pueden localizarse a nivel del tracto digestivo, existe la posibilidad de
sean diagnosticados en cepillados, siempre dependiendo
de su localizacin mural. Los criterios citolgicos para
su diagnstico van a ser los mismos que hayan sido definidos en otros tipos de muestras citolgicas.

MALIGNIDAD
POLIPO/ADENOMAS
Los casos diagnosticados de malignidad, como se ha indicado anteriormente, van a seguir idnticos criterios celulares establecidos para tumores malignos de cualquier
otra localizacin.
En esfago, quizs deba resaltarse el problema que pueden presentar los carcinomas escamosos poco diferenciados (por ej. en esfago) cuyas clulas presentan en
ocasiones nucleolos prominentes, pudindose confundir
con ADC o reparacin.
El diagnstico de ADC, de cualquier localizacin GI es
fcilmente visualizado en material de cepillado.
En estmago, el ms difcil de identificar suele ser el
ADC de clulas en anillo de sello. Las clulas del tumor
aparecen sueltas, con citoplasmas claros y vacuolados
y ncleo hipercromtico desplazado perifricamente. La
confusin que pueden plantear estas clulas es con macrfagos. Este es uno de los tumores en que es importante tener conocimiento del grado de sospecha endoscpica.
En cuanto a los ADC intestinales, tanto de intestino
delgado como grueso, son esencialmente similares y al
igual que los de otra localizacin digestiva, las clulas
pierden cohesividad y polaridad en su disposicin dentro
de los grupos en los que aparecen sobrepuestas y desordenadas. Son pleomrficas, con hipercromasia nuclear y
macronucleolos. En el fondo de las extensiones se observan restos necrticos. (Fig.9 y 10)
En los casos tumorales el fondo necrtico ayuda a asegurar el diagnstico. Junto con el plemorfismo nuclear
y la prdida de cohesividad.

No solo existen criterios citolgicos, bien definidos, de

benignidad y malignidad aplicables a muestras correspondientes a cepillados digestivos, sino que incluso en
algunos artculos se han descrito las caractersticas de
plipos y adenomas, si bien, es uno de los campos en que
la idea general es que se requiere confirmacin bipsica
ante cualquier diagnstico de estas lesiones, que no sea
el de benignidad.
Su citologa est formada por clulas uniformes, elongadas o columnares formando pequeos agregados muy
cohesivos. Los ncleos estn dispuestos en un polo de
las clulas opuesto a la superficie luminal, estn colocados con cierta estratificacin y tienen cromatina fina,
granular con uno o ms nucleolos pequeos.
Cuando existe displasia o atipia en los adenomas, los ncleos se hacen ms grandes e irregulares, los nucleolos
son ms prominentes si embargo la cohesividad y polaridad nuclear se mantienen (1,3).
Uniformidad celular, cohesividad, clulas columnares
con ncleos estratificados y pequeos nucleolos.
COMENTARIOS Y REVISIN DE NUESTRA
SERIE
El cepillado de lesiones digestivas es un mtodo fcil y
ampliamente usado para el diagnstico de lesiones visualizadas mediante tcnica endoscpica. Mejora el rendimiento diagnostico de las lesiones GI cuando se combina con la biopsia excisional. La utilizacin del cepillado junto con la biopsia mejora la precisin del diagnstico alcanzando, segn algunos artculos el 100 % de
diagnsticos, de igual manera que se necesitan mltiples biopsias para diagnsticos adecuados y satisfacto-

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rios, siendo la recomendacin entre 3-10 muestras. (13,9).

celulares se achacaron a la radioterapia y la mayora de

casos sin lesin correspondan a tomas gstricas.

Nuestra casustica, recogida en un periodo de 4 aos,

la forman 561 cepillados con 339 biopsias tomadas de
forma consecutiva en el mismo estudio endoscpico y
correspondientes a 524 pacientes resultaron:

En 5 casos con material insuficiente o acelulares la biopsia consecutiva fue positiva (4 ADC y 1 linfoma gstrico) y en 1 caso el diagnstico de ADC se estableci en
la pieza quirrgica

Insatisfactoria
17 (3 %)

Negativa (*)
199 (35,5 %)

Positiva
345 (61,5 %)

Las causas de falsos positivos, descritas en diferentes artculos, van desde casos de adenomas con displasia severa o moderada hasta cambios por radiacin y sobre todo reparativos confundidos con carcinomas escamosos o
ADC.

(*) 122 casos (61,5 %) fueron inflamatorias o infecciosas.

Los casos sospechosos para clulas malignas (SPCM) se

consideraron positivos. Cualquier diagnstico sospechoso (de malignidad) o descriptivo (por indecisin en la interpretacin) requiere la confirmacin de un diagnstico
por la biopsia de la lesin

En nuestra serie encontramos 12 falsos positivos:

CAUSAS DE FALSOS POSITIVOS
CITOLOGA
1 ADC
3 ADC
1 ADC
1 ADC
1 Carcinoma
4 SPCM
1 SPCM

Las muestras ms frecuentes correspondan:

Esfago
Estmago
Colon-Recto
I. delgado

20 %
14 %
58 %
7%

BIOPSIA
Lipoma/reparacin (Fig.6,7,8)
3 adenoma tubulo-velloso
Displasia severa
Displasia moderada
Reparacin/tejido de granulacin
Plipo, 3 Adenoma
Ulcera/reparacin

Los tipos de tumores ms frecuentes eran:

Adenocarcinoma
Ca. escamoso

Con todo ello los clculos de fiabilidad demuestran para

nuestra serie:

87 % (297)
4 % (12)

Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo

28 casos (5 %) de nuestra serie se diagnosticaron solo

con la citologa, ya que la biopsia fue no diagnstica o
no presentaban lesin.
Se describe que los falsos negativos, en un nmero elevado de casos son por errores de muestreo y por la valoracin de muestras con escasa celularidad, entre otras
una de las causas puede estar provocada por el cepillado
de grandes tumores con necrosis extensa.
Los datos de nuestra serie figuran en la siguiente tabla:

97,3 %
94 %
96,5 %
95,4 %

La idea de la utilizacin de la citologa en el diagnstico de plipos o adenomas no es tan generalizada como

sucede con el cncer digestivo, aunque hay autores que
encuentran detalles muy definidos para estas lesiones.
Algunos artculos indican que en las muestras de cepillados no pueden distinguirse los adenomas vellosos con
displasia severa de ADC, aunque indican que la presencia de clulas aisladas es ms frecuente en ADC (7,17).

CAUSAS DE FALSOS NEGATIVOS

Error de interpretacin
No representacin de la lesin

1
8

El error de interpretacin fue un caso en que las atipias

El uso del cepillado tambin puede considerarse limitado en el momento de intentar distinguir entre displasia
severa, carcinoma in situ y carcinoma invasor, aunque
algunos autores describen que la existencia de ditesis
tumoral podra ser indicativa de invasin (4). Tambin

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es una tcnica poco sensible en la deteccin de lesiones submucosas o que asienten en la muscular propia,
as como en procesos inflamatorios sin la presencia de
microorganismos.
La sensibilidad de la citologa y biopsia tienen una sensibilidad similar para el diagnstico de tumores malignos
intestinales (1).

cytology in the diagnosis of duodenal, biliary amd ampullary neoplasms. AM J Clin Pathol 1998;109:540-548.
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the diagnosis of cancer of the colorectum. Am J Gastroenterol 1996;88:1352-1354.
16. Young JA, Hughes HE et al. Evaluation of endoscopic brush
and biopsy touch smear cytology and biopsy histology in the
diagnosis ofcarcinoma of the lower oesophagus and cardia.
J Clin Pathol 1980;33:811-814.

En resumen la citologa por cepillado adems de tener

las ventajas de aumentar la probabilidad de detectar lesiones malignas e infecciones, tiene otras ventajas adicionales de tipo clnico, entre ellas reduce el problema
invasivo de otras tcnicas, permite un diagnstico rpido
y disminuye la necesidad de repetir estudios endoscpicos y no hay con su utilizacin un aumento de riegos
para el paciente. Es recomendable estudio bipsico o repeticin del mismo en aquellos casos con cepillado positivo y biopsia negativa.
REFERENCIAS
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ICONOGRAFA

Figura 1.- Cepillado digestivo: imgen endoscpica

Figura 2.- GIST: compresin extrnseca endoscpica. Bloque celular. H/E

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Figura 3.- Entamoeba Histolytica: cepillado anal y biopsia.

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Figura 4.- Cepillado de colon. Celularidad epitelial normal (derecha) y grupos de ADC. Y cepillado de esfago.
Clulas escamosas normales y de carcinoma. PAP.

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Figura 5.- Cambios reparativos del epitelio glandular (izquierda) y del epitelio escamoso (derecha) PAP.

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Figura 6.- Lipoma de colon: Cepillado. Falso positivo. (Diff-Quick)

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Figura 7.- Lipoma de colon: Pieza quirrgica e imagen endocpica.

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Figura 8.- Lipoma de colon: microscopa e imagen del epitelio glandular adyacente con cambios reparativos.H/E.

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Figura 9.- ADC de colon

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Figura 10.- Varias imgenes de ADC. PAP.

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Figura 11.- Linfoma duodenal: cepillado (PAP) y biopsia (H/E)

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