CAPTULO 1 - A DUALIDADE NA NATUREZA HUMANA..................................6 Kennyston Lago e Wanderley Codo
CAPTULO 2 - AS BASES BIOLGICAS DA EMPATIA........................................17 Kennyston Lago e Camila Barros
CAPTULO 3 - A MORTE E O SOFRIMENTO DO HOMEM: A HISTRIA DE UMA CONSTRUO .................................................................................................34 Kennyston Lago e Wanderley Codo
CAPTULO 4 - EMPATIA E COMPAIXO...............................................................54 Kennyston Lago e Wanderley Codo
CAPTULO 5 - MERGULHANDO NA LITERATURA.............................................77 Kennyston Lago e Camila Barros
CAPTULO 6 - FADIGA E SATISFAO POR COMPAIXO: A DUALIDADE.137 Kennyston Lago e Wanderley Codo
CAPTULO 7 - A FADIGA POR COMPAIXO ILUSTRADA................................158 Kennyston Lago e Camila Barros Pgina 3 de 183
PRLOGO No decorrer do estudo da Fadiga por Compaixo, ficou claro para ns que estvamos diante de um fenmeno dual. Ficou evidente que, assim como outras experincias humanas, como, por exemplo, apaixonar-se e alimentar-se, aspectos de duas dimenses distintas (biolgica - animal /simblica cognitiva) se entrelaavam,conferindo um aspecto intricado e sofisticado ao fenmeno da Fadiga e Satisfao por Compaixo. Sendo assim, entendemos que alm da dualidade ser uma marca da natureza humana e no dos fenmenos humanos propriamente, a empatia e a compaixo so fenmenos que esto nas bases de muitas de nossas experincias, e, portanto, so aspectos importantes na constituio da nossa espcie. Percebemos que estudar a Fadiga por Compaixo alm de demandar uma anlise acerca de Sade Mental e Trabalho dos profissionais de socorro, tambm demandaria uma anlise da nossa natureza, da nossa histria, ou seja, do que somos.
Fadiga por Compaixo? O que isso? Esse trabalho tem como objeto de estudo um fenmeno que est se tornando conhecido pelo nome de Fadiga por Compaixo. Como o prprio nome diz, esse fenmeno caracterizado por uma fadiga fsica e emocional resultante da compaixo que os profissionais de socorro vivenciam no seu trabalho com pessoas que esto em sofrimento fsico e/ou mental. E a razo para a ocorrncia desse fenmeno pode ser descrita de uma forma bem simples. Esses profissionais - que de forma geral vivenciam, ou escutam relatos de dor, medo, e sofrimento - podem acabar sentindo, dores, medos e sofrimentos similares aos dos seus pacientes, simplesmente porque eles se importam com eles. De forma geral, a Fadiga por Compaixo ocorre quando o profissional no consegue mais lidar de uma forma saudvel com os sentimentos negativos que emergem do sofrimento dos pacientes que ele atende, e em decorrncia disso comea a apresentar respostas somticas e/ou defensivas em relao ao seu trabalho. O problema que no h uma maneira saudvel de se evitar que o profissional seja, de alguma forma, contagiado pela dor daqueles que ele atende, uma vez que consensual o fato de que se criar uma blindagem emocional tambm compromete o bom atendimento. Por essa razo os estudiosos so unnimes em aceitar que o Estresse por Compaixo, que pode causar a Fadiga por Compaixo, uma conseqncia Pgina 4 de 183
comportamental e emocional natural da tomada de conhecimento acerca do sofrimento alheio. o estresse, a tenso natural ocasionada pelo ato de ajudar/socorrer ou de querer ajudar/socorrer uma pessoa em sofrimento. Para que o leitor possa ter uma imagem clara desse fenmeno, imagine uma situao onde voc est voltando para sua casa numa certa noite e no caminho depara-se com um acidente de carro que parece ter acabado de ocorrer. Voc imediatamente encosta o seu carro e apressa-se para prestar socorro. Ao chegar ao carro acidentado voc percebe que h nele pessoas seriamente machucadas, uma criana que chora desesperadamente, e que todos correm risco de morte. Agora, avalie o quo estressante tal situao seria para voc, e quanto tempo voc levaria para se acalmar depois de tal experincia. Pense tambm se seria possvel deparar-se com uma situao dessas e no sentir nada. E se no seria justamente o fato de uma situao dessas causar tanta tenso, tanto estresse naqueles que a vivenciam, o que justamente faz com que as pessoas se empenhem tanto em socorrerem umas as outras. Imagine se ns no fossemos capazes de sermos afetados pela dor do outro e no quo diferente seriam as nossas atitudes perante o sofrimento alheio. Ou seja, parece que justamente por ser causador de tanto estresse, de tanta tenso, que a dor do outro nos to importante. justamente por no ser um evento banal que nos empenhamos tanto em socorrer algum que est sofrendo. E finalmente, justamente essa capacidade que propicia a nossa vida em grupo, em sociedade. Por outro lado, toda essa mobilizao que esse estado de tenso gera pode desgastar aqueles que esto submetidos a ela constantemente. Se prestar socorro a um grupo de pessoas vtimas de um acidente automobilstico seria algo que j demandaria de voc um bom esforo para se recuperar dessa experincia, imagine o que pode acontecer com aqueles que devem socorrer a uma dezena de vtimas todo dia? A Fadiga por Compaixo mostra que, muitas vezes, por mais que imaginemos que a formao desses profissionais os protejam do desgaste natural que envolve o contato com o sofrimento alheio, tal proteo no ocorre, no possvel e nem desejvel que ocorra. Mostra que na verdade, o que ocorre que, na maioria dos casos, esses profissionais acabam desenvolvendo estratgias mais ou menos saudveis para lidar com o custo do socorrer. Enfim, sobre esse complexo fenmeno humano, e demasiadamente humano, que tentaremos nos debruar nesse trabalho.
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Por onde iremos? Acreditamos que antes de ser um problema de Sade Mental no Trabalho, o estudo da Fadiga por Compaixo um problema nos coloca diante de uma srie de questes essenciais relativas aos nossos comportamentos, sentimentos, emoes e valores. Isso porque a compaixo, antes de ser uma atitude desejvel profissionalmente, um valor moral e um comportamento desejvel socialmente. E antes de ser um valor moral ou um comportamento desejvel socialmente, resultado de uma resposta fisiolgica natural de todos os seres vivos gregrios. Alm disso, a compaixo algo que nos comove que nos emociona e por isso encontrada em abundncia em vrios meios de expresso artstica. Sendo assim, antes de falarmos acerca da Fadiga por Compaixo enquanto um problema de Sade Mental no Trabalho, ns acreditamos que devemos primeiramente entender a compaixo enquanto fenmeno humano e social. E para que possamos entender a compaixo, devemos falar anteriormente de outro fenmeno: o fenmeno da empatia - que o que por sua vez torna possvel a compaixo. Como define Morse et al. (1992), a compaixo consiste em uma preocupao emptica 1 . Ou seja, um estado de preocupao, de aflio, pelo bem estar de outrem tendo em vista o estresse, o desconforto que o sofrimento alheio nos causa. Estresse esse que nos leva a adotar um comportamento de ajuda/socorro perante o sofrimento alheio. Dito de outra forma, a compaixo caracteriza-se pela preocupao em relao ao bem estar de outrem, uma vez que o processo emptico faz com que sejamos afetados pelo estado emocional do outros. De acordo com Coke (1981 in Morse et al., 1992) essa motivao altrusta, eliciada por um estado espontneo de excitao vicariante, ou empatia emocional, que nos faz participar da dor do outro, de forma que sentimos extremamente motivados a interferir na causa do sofrimento. Ou seja, a empatia [do grego en (dentro) + pathos (paixo)] refere-se a um modo peculiar de conhecimento intuitivo que ns temos acerca dos estados emocionais de outrem. Ou, em outras palavras, uma ligao, uma identificao emocional que ns temos uns com os outros. J a compaixo (do latim compassio) refere-se ao um sofrimento comum, compartilhado. Sendo assim a compaixo definida como sendo um sentimento de
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pesar que proveniente da percepo do sofrimento alheio. a vontade que sentimos de intervir numa situao quando por meio do processo emptico tomamos o conhecimento de que algum sofre. Porm, antes de tratarmos a respeito desses processos (compaixo e empatia) acreditamos que precisamos dar mais um passo atrs. Precisamos tambm falar acerca do ente onde esses processos ocorrem, o ser humano. Por essa razo decidimos comear o nosso estudo discutindo a natureza do homem. No primeiro captulo analisaremos o aspecto dual da nossa natureza, aspecto esse que permeia vrias das nossas experincias, inclusive a experincia emptica. Tendo em vista esse carter dual tentaremos abranger as duas partes do processo emptico de forma separada nos captulos 2 e 3. No captulo 2, abordaremos o processo emptico por meio dos dados provenientes das pesquisas bsicas. Ou seja, de pesquisas sobre a empatia nas reas de neurocincia, cincia do comportamento, cincia cognitiva e do desenvolvimento. Nesse captulo, pretendemos dar conta de explicar uma das faces do fenmeno da empatia e da compaixo nos seres humanos. No captulo 3, tentaremos analisar os aspectos do mundo simblico do homem, ligados ao sofrimento e morte e como essas experincias compem o fenmeno da empatia e da compaixo nos seres humanos. Ou, colocado de outra maneira, analisar como homens reais produzem e so produtos das mudanas que eles operam em seu ambiente. No nosso caso, como produzimos e somos produto da forma como construmos os smbolos relativos empatia e a compaixo. Nesse captulo pretendemos compreender a outra face do fenmeno da empatia e da compaixo, a face simblica. Com base nos captulos anteriores, no captulo 4 tentaremos desenvolver uma concepo integrada da empatia e da compaixo. Alm disso, discutiremos acerca do papel central desses fenmenos no nosso processo de hominizao. No captulo 5, faremos uma reviso de literatura acerca dos trabalhos relacionados traumatizao secundria, que, como veremos, englobam uma sria de nomenclaturas, definies e correntes tericas. No captulo 6, tentaremos fazer uso de tudo que aprendemos acerca da empatia, da compaixo, e, por conseguinte, da Fadiga por Compaixo, para propormos uma nova concepo deste fenmeno. Uma concepo mais clara e que distingue de forma mais precisa a Fadiga por Compaixo dos demais fenmenos at ento relacionados a ela. Pgina 7 de 183
Finalmente no captulo 7, apresentaremos as falas de alguns profissionais de socorro, que nos auxiliar a ilustrar como o fenmeno ocorre no cotidiano desses trabalhadores. Figura 1 Esquema Roteiro de Estudo
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A DUALIDADE NA NATUREZA HUMANA
Kennyston Lago e Wanderley Codo
J faz algum tempo que descobrimos nossa ligao ntima com a natureza. E isso no sentido literal da palavra. Sabemos que muitas das nossas experincias so regidas por processos biolgicos pr-determinados, ou seja, por instrues genticas transmitidas a ns pelos nossos antepassados. A forma como digerimos os alimentos, a forma como nossas clulas absorvem o oxignio e at a forma como percebemos e sentimos as emoes alheias tm suas bases em processos estabelecidos e regidos pela nossa constituio biolgica, pela nossa estrutura orgnica. E isso o que denominamos de dimenso biolgica animal do homem. Por outro lado, ns, seres humanos, no podemos ser reduzidos aos nossos corpos e s nossas respostas geneticamente determinadas. Diferentemente dos demais seres vivos, ns mudamos drasticamente o nosso meio ambiente, e, como conseqncia disso, tentamos nos adaptar a ele, o que faz com que grandes mudanas ocorram em ns mesmos. Transformamos as nossas relaes sociais, os valores que atribumos s coisas, a forma como nos vestimos, comemos, trabalhamos, e, dessa forma, acabamos nos transformando em algo que muitas vezes desconhecemos. Mudanas que acabam resultando na necessidade de novas interferncias em nosso meio ambiente, que resultam em novos processos de adaptao, e assim sucessivamente em um continuum quase eterno. Dentre a infinidade de mudanas que realizamos no nosso ambiente e em ns mesmos, destaca-se o desenvolvimento de uma linguagem simblica e do trabalho. Como veremos, linguagem e trabalho so os grandes responsveis por terem feito dos seres humanos animais to distintos. A linguagem e o trabalho fizeram com que ns deixssemos de viver apenas no plano fsico e habitssemos tambm o plano do imaterial, dos smbolos, da imortalidade. E isso o que denominamos de dimenso simblica-cognitiva do homem. Porm, apesar das enormes transformaes que fomos capazes de realizar em ns mesmos, ainda no fomos capazes de nos livrar totalmente da nossa natureza orgnica. Em ltima instncia ainda a possumos, e ela que d suporte para toda a 1 Pgina 9 de 183
nossa humanidade meta-animal. E, portanto, para que possamos entender em profundidade vrios dos fenmenos humanos, precisamos entender tambm como eles so subsidiados no mbito biolgico da nossa natureza. essa relao conflituosa entre humano (simblico-cognitivo) e homem (biolgico-animal), marca da nossa espcie, que trataremos nesse captulo. Nele tentaremos discutir essa dualidade e mostrar como ela a marca que nos define e nos distingue dos demais seres vivos.
A DUALIDADE HUMANA
O homem um ser que tem uma natureza dupla, e, por isso, vive um constante conflito entre as suas duas dimenses. Acreditamos que esta concepo de humano pode ser constatada por meio das mais antigas tentativas de se definir o ser humano. Por exemplo, Plato nos definiu como sendo um animal capaz de cincia. Aristteles afirmou que ns somos o nico animal que possui razo. A religio diz que somos animais, porm, dotados de uma alma. O fato que podemos citar uma centena de definies acerca da natureza humana que trazem em seu bojo essa idia muito antiga, ou seja, idia de que ns somos um ser que um animal, porm, com certas especificidades. Isso parece resultar em uma situao complicada. Faz com que ns guardemos muitas semelhanas com o reino da natureza e ao mesmo tempo tenhamos algumas caractersticas que vo alm do mundo biolgico. Em alguns casos, o que parece nos diferenciar a existncia de uma racionalidade, em outros, a existncia de uma alma divina. O fato que parece haver essa intuio clssica, a intuio de que ns no nos encaixamos apropriadamente em nenhum lugar. No somos animais, nem somos deuses, somos uma anomalia. Dessa forma, a natureza do ser humano caracterizada e se distingue da natureza dos demais animais justamente devido ao seu carter paradoxal. O homem o ser que metade animal e metade simblico. (Becker, 2007).
Existe um outro que convive em cada um de ns, existe um humano que, ver-se-, no obedece s mesmas leis. No apenas somos animais, h algo que nos distingue dele; somos humanos e, como tais, algo de distinto se acrescenta (Codo & Lago,2006,p.257) Pgina 10 de 183
este o paradoxo que constantemente tem nos assolado e que fonte de muitas das nossas angstias. Estamos fora da natureza e inevitavelmente nela. Projetamos e construmos as mais fantsticas engenhocas, transformamos a natureza, fazemo-la se dobrar a nossa vontade, nos projetamos at mesmo para fora do nosso planeta e vasculhamos a imensido do universo, mas, ao mesmo tempo, estamos presos a um corpo cujo corao e pulmo que pulsam e respiram da mesma forma que cachorros, ratos e morcegos. Estamos envoltos em um monte de carne que nos parece estranha nossa natureza sob muitos aspectos. Um monte de carne que sangra, que expele excrementos desagradveis, que se degenera, que definha, que apodrece, que some. (Becker, 2007). E, nesse sentido, os animais tm mais sorte do que ns. No sofrem dessa dolorosa contradio, desse dualismo existencial, possuem uma existncia plena.
COMO LIDAMOS COM A DUALIDADE? (CULTURA, HISTRIA, TRABALHO)
Apesar de no ser o propsito deste trabalho discutir de forma aprofundada todas as estratgias que desenvolvemos para lidar com essa dualidade existencial, faz-se necessria a abordagem de algumas dessas estratgias. Uma vez que mais adiante trataremos de questes que esto intimamente ligadas a nossa cultura 2 , histria, e trabalho. Sendo assim, a questo crucial que se coloca e que balizar o nosso trabalho daqui em diante, o fato de que a nossa dualidade existencial, a mesma que nos causa sofrimentos e angstias, que responsvel por tantos traumas, a que nos faz ser o que ns somos. Isso porque tudo aquilo que conhecemos como sendo smbolo da nossa humanidade justamente tudo o que os homens fazem ou fizeram na tentativa de negar, dominar ou vencer o seu destino natural, ou seja, a morte. Colocando de outra maneira, podemos entender a nossa cultura como sendo o resultado do nosso medo perante a vida e a morte. Toda a nossa cultura, todos os nossos estilos de vida so, na verdade, um protesto que foi e continua sendo criado contra a
2 O termo tem dois significados bsicos. No primeiro e mais antigo, refere-se formao do homem. O segundo significado indica todos os produtos dessa formao, ou seja, os modos de viver, de pensar, de se expressar desenvolvidos pelo homem. Pgina 11 de 183
realidade da nossa natureza natural. Uma tentativa de esquecer a criatura insignificante que ns somos. Enquanto abelhas, formigas, minhocas parecem cumprir um propsito muito claro no funcionamento do mundo natural, ns parecemos no nos encaixarmos em nenhum propsito natural ou ecolgico. Somos (ou nos tornamos) inteis para o funcionamento da biosfera. Somos inteis ao mundo natural.
O homem no pode suportar a prpria insignificncia, a menos que a possa transformar em importncia no maior nvel possvel. (Becker, 2007, p.239)
Sendo assim, a nossa existncia pode ser interpretada, por exemplo, como pertencente a uma categoria especial. Uma categoria que os helnicos representaram na sua cultura por meio da idia dos semideuses. Seres que no pertenciam ao mundo dos deuses e, portanto, padeciam da mortalidade humana, porm, detinham capacidades divinas que estavam muito alm das capacidades dos seres humanos normais. Podemos ter a nossa existncia concebida como sendo de seres que so a imagem e semelhana de um Deus nico, todo poderoso, capaz de criar e destruir tudo o que se possa imaginar e at mesmo o inimaginvel. Um ser detentor de todo o conhecimento, de toda a sabedoria. Enfim, somos um ente que a imagem e semelhana de um Ser que resume todas as capacidades humanas elevadas infinita potncia. Somos uma degenerao, uma involuo divina. H tambm a interpretao que diz que ns somos o cume da evoluo das espcies naturais. Um ser que, em algum momento, por alguma razo, foi alm das capacidades dos smios e passou a habitar o mundo da linguagem e do simblico. Somos a melhor gerao de seres vivos, o topo da evoluo biolgica, o melhor que a natureza j produziu. A questo que, qualquer que seja a fantasia escolhida, todas elas parecem tentar explicar a peculiaridade da nossa existncia, o que nos distingue dos demais seres vivos. Ns somos os nicos seres que mudamos drasticamente o meio-ambiente onde vivemos e somos afetados pelas mudanas que realizamos no nosso meio-ambiente, num ciclo contnuo quase simbitico. Fazemos isso por meio do que chamamos de trabalho e o resultado acumulado do nosso trabalho chamamos de cultura.
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A cultura se ope natureza e a transcende. A cultura, em sua mais recndita inteno, uma negao herica da condio de criatura. (Becker, 2007, p.197)
por meio do trabalho que o homem consegue permanecer vivo em sua individualidade, em sua peculiaridade e pode de alguma forma, comungar das singularidades de um deus. Por meio do trabalho o homem tenta mimetizar as capacidades divinas: criar e destruir. E se ainda no alcanamos plenamente a capacidade de criar, apesar de estarmos cada vez mais perto, ns j podemos nos orgulhar de termos alcanado a outra capacidade divina h algum tempo.
Se no temos a onipotncia de um deus, pelo menos podemos destruir como se fssemos um. (Becker, 2007, p.113)
Assim podemos dizer que a humanidade e a cultura nascem da frustrao de um animal que no se sente como um. Que no consegue aceitar que sua existncia seja finita, uma vez que sua imaginao e seu pensamento so infinitos. D a um animal a conscincia da sua finitude e o aparelhe com capacidades simblicas infinitas e voc ter um ser essencialmente angustiado. Algo parecido com um ser humano. Os homens das cavernas provavelmente fizeram seus primeiros desenhos nas rochas quando no suportaram mais a conscincia de seu carter finito, quando pensaram em todos aqueles que viriam aps eles e no saberiam da sua existncia. Esses registros mostram que j em tempos remotos os homens comearam a se preocupar em burlar a sua mortalidade, em marcarem a sua passagem pela vida e se transformarem de alguma forma em imortais. Motivados por esse incmodo, o mesmo que motivou os homens das cavernas a pensarem em um jeito de deixar registrados de uma forma perene a sua existncia, os homens desenvolveram a escrita, o papiro, o livro, a biblioteca, as escolas, os computadores. Artefatos estes que vm proporcionando a transferncia e o acmulo de conhecimento para as geraes futuras da nossa espcie.
O animal do homem morre, j o homem do homem eterno (Codo & Lago, 2006, p.259). Pgina 13 de 183
Uma vez que nossos genes s so capazes de guardar e transmitir informaes relativas nossa estrutura animal, fomos obrigados a criar mtodos que tornassem possvel passar adiante informaes relativas nossa estrutura humana. Fomos obrigados a criar meios de transmitir a nossa humanidade, uma vez que o aparato natural no foi desenvolvido para tal propsito.
O homem quer ser um deus com o equipamento de apenas um animal, e por isso vive de fantasias. (Becker, 2007, p.85.)
E assim, comeamos a criar formas de passar nossas informaes simblicas adiante. Da mesma forma que a natureza encarregou os genes de perpetuarem as informaes acerca da estrutura fsico-biolgica das espcies, passamos a usar as paredes das cavernas, tecidos, papis, discos rgidos para perpetuarmos as informaes acerca da estrutura simblica da nossa espcie. E este tenha sido talvez o incio da longa jornada do ser humano na tentativa de se assemelhar divindade e burlar a sua morte fsica. No momento que o homem sentiu-se incomodado em ter a sua eternidade garantida apenas pela reproduo do seu corpo, pela reproduo da sua parte animal, e comeou a pensar em uma forma de garantir a sua reproduo humana, deu incio uma fantstica jornada que em grande parte responsvel por nos tornar o que ns somos hoje. Isso tudo porque, por alguma razo, os homens comearam a sentir que ter garantida apenas a rplica dos seus corpos por meio da procriao, no era uma boa forma de eternizar a sua particularidade, a sua humanidade. Pois sendo a procriao uma forma padronizada de perpetuao, ela nada ou muito pouco diz sobre o seu criador. J pela via da rplica do seu esprito, da sua parte humana, os homens perceberam que conseguiriam perpetuar-se de forma personalizada, de forma individual, deixando finalmente a marca da sua passagem pela Terra.
O homem est dividido em dois tipos distintos de experincia fsica e mental, ou corporal e simblica. O problema da autoperpetuao se apresenta, assim, de duas formas distintas. Uma o corpo, padronizada e determinada; a outra, o eu, personalizada e conquistada (Becker, 2007, p.279).
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A partir de ento, mais e mais, os homens tem dado grande importncia a sua procriao humana e deixado a sua procriao animal em segundo plano. E da freqncia cada vez maior com que os homens comearam a investir seu tempo de vida animal na perpetuao da sua vida humana, por meio da transformao da natureza e do registro de seus pensamentos e atividades, surgiu o que hoje conhecemos pelo nome de trabalho. Assim que a quantidade de registros tornou-se to grande que, para um novo indivduo conseguir absorver todo o contedo contido no mesmo, precisava gastar grande parte da sua vida animal, e um processo que otimizasse essa transferncia precisou ser desenvolvido. Estamos falando do nascimento dos processos educacionais.
A educao, para o homem, significa enfrentar sua natural impotncia e morte (Becker, 2007, p.117)
Sabemos que a educao existe, sobretudo porque as antigas geraes morrem e porque necessrio transmitir a cultura s novas geraes. (Rodrigues, 2006, p.209).
Com a implantao de processos educacionais, os homens passaram a ter no s um perodo de desenvolvimento fsico (infncia) como tambm um perodo de desenvolvimento humano (educao). Se antes um homem no estava pronto at ter completado o seu desenvolvimento fsico, hoje um homem que no tenha o mnimo de formao humana no est pronto para ser inserido na sociedade. Por meio da educao, os homens aprendem sobre o trabalho dos seus ancestrais, como reproduzi-los ou mesmo aprimor-los. Aprendem tambm acerca da sua histria, de como outros homens mudaram e foram modificados pela realidade onde viveram. De como ns chegamos onde estamos, de como foram formadas nossas estruturas sociais, nossa economia, nossa relao com os diversos povos e naes do mundo. H alguns milnios, a quantidade de informao acumulada j era grande o suficiente para ocupar toda a vida de alguns seres. E tal ocupao comeou a ser to difundida e popularizada, que aqueles que escolhiam destinar a sua vida a tarefa de absorver todo o conhecimento existente e tentar desenvolv-lo, comearam a ser chamados de Filsofos (amigos do conhecimento). Pgina 15 de 183
Os Filsofos se tornaram to populares e numerosos que vrios deles marcaram a nossa cultura ao proporcionarem grandes avanos no que se refere compreenso e ao desenvolvimento das informaes por ns acumuladas. O desenvolvimento da Filosofia trouxe tantos avanos para o humano do homem, que at hoje difcil falarmos sobre algum assunto sem termos que citar o conhecimento gerado por algum filsofo clssico. Porm hoje a quantidade de informao se tornou to grande que no mais possvel para um nico ser assimilar todo o contedo produzido pelas geraes anteriores. Por isso, tivemos que dividi-la em reas, e, hoje, pessoas dedicam a sua vida na compreenso e no desenvolvimento dessas pequenas enormes reas. Temos pessoas que trabalham para passar as informaes bsicas s crianas, outros que trabalham aprendendo e desenvolvendo informaes acerca da natureza dos animais, outros que trabalham aprendendo e desenvolvendo as informaes acerca da composio dos elementos qumicos e at mesmo aqueles que trabalham aprendendo e aplicando os nossos conhecimentos acerca de como socorrer os outros. O ato de trabalhar, que em alguns momentos da nossa histria tinha como significado mais comum atividades que envolviam o emprego da fora fsica, passou a ser cada vez mais significado de atividades que envolvem o emprego da nossa capacidade simblica. medida que nosso conhecimento avanou ao ponto de conseguirmos criar objetos responsveis por atividades fsicas, fomos deixando de lado as atividades que exigiam o desenvolvimento da nossa natureza animal e preferindo as atividades que desenvolviam as nossas capacidades humanas. Mais uma vez mudamos a nossa realidade e fomos mudados por ela. Se antes o bom trabalhador era aquele que tinha uma boa constituio fsica, hoje o bom trabalhador aquele que tem uma boa constituio cognitiva. Porm, como o trabalho fsico se tornou cada vez mais intil, a nossa estrutura fsica tem cado em desuso, e, com isso, temos enfrentado vrios problemas (p.ex., obesidade, diabetes). Ao darmos nfase ao exerccio simblico, o exerccio do corpo tem se tornado um fardo para ns. No precisamos mais dele para trabalhar, no entanto, sem ele ainda no podemos ficar. Se antes o prprio desenvolvimento do trabalho exercitava o corpo, agora exercitar o corpo virou um trabalho, um nus para que possamos manter a nossa humanidade viva.
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COMO ABORDAREMOS ESSA DUALIDADE?
Dissemos que a natureza humana caracterizada pela sua dualidade, pois ela constituda de duas partes antagnicas. Por partes que no podem ser integradas, fundidas, misturadas. Elas pertencem a realidades distintas e por isso esto sempre em conflito.
Muitas e muitas vezes as necessidades do animal se colocam em conflito com as necessidades humanas, pois cada qual sempre quer coisas outras. (Codo & Lago, 2006, p.259)
Desta forma, uma dificuldade se coloca: Como falar acerca de duas naturezas, de duas realidades distintas em um nico discurso? Ou seja, como poderemos falar a respeito da contradio uma vez que, muitas vezes quando uma parte afirmar uma coisa, logo depois a outra vem neg-la? Parece que infelizmente o nosso discurso no capaz de captar as contradies existentes na realidade, de forma que tentar cont-lo pode resultar em confuso, em incompreensibilidade. Sendo assim, nos dois prximos captulos tentaremos tratar das duas dimenses do ser humano de forma separada. Primeiramente abordaremos os conhecimentos que dispomos acerca de como o processo emptico ocorre no animal do homem. Por fim, analisaremos alguns aspectos do humano do homem, sob uma perspectiva histrica. Assim, analisaremos o processo no qual ns construmos e mudamos a nossa forma humana de lidar com o sofrimento e com a morte fsica.
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AS BASES BIOLGICAS DA EMPATIA
Kennyston Lago e Camila Barros
Apesar de no estarem no corpo as principais caractersticas que distinguem os seres humanos dos demais animais, vimos que ns ainda estamos presos a um corpo animal. Mesmo com toda a nossa capacidade simblica, com todo o mundo no- material que criamos, ns ainda precisamos de uma estrutura animal para que possamos continuar existindo. Sendo assim, acreditamos que por mais que os problemas ligados sade mental estejam no plano do simblico, do imaterial, eles so instanciados, vivenciados, no plano fsico, sob uma estrutura animal. Ou, dito de outra forma, no podemos acreditar que no existam problemas na mente que tambm no estejam no corpo, nem problemas no corpo que tambm no estejam na mente.
"A alma precisa estar encarnada, portanto, no h psicologia sem biologia." (Canguilhem in Mariguela, 1995, p.43).
Aqueles que estudam doenas psicossomticas tm uma noo muito aguda do que estamos falando. Cada vez mais eles tm se convencido de que no existe uma doena do corpo que no tenha alguma ligao com a mente. Da mesma forma, que no h nenhuma doena da mente que no cause algum reflexo no corpo. evidente que nem sempre h uma relao to forte entre as duas dimenses do ser humano, mas o ponto que sempre h alguma relao entre elas. Se no fosse assim, em alguns momentos o humano poderia ser apenas animal, e em outros, poderia ser apenas humano. Porm, como j vimos, no desta forma que ocorre. Apesar de serem naturezas antagnicas, elas nunca esto desassociadas, pois justamente da contradio entre as duas que resulta o ser humano. E a morte ou o cessar de uma das duas naturezas sempre provoca a morte do indivduo. Para podermos entender o que acontece com o ser humano, precisamos entender o que acontece nas duas partes do seu ser e no apenas em uma delas. Isto porque no 2 Pgina 18 de 183
possvel alcanar toda a dimenso de um ser que dual se possumos dados que capturam a realidade de apenas uma das suas naturezas. Assim, se queremos estudar algum fenmeno ligado ao ser humano, temos que considerar ambas as suas naturezas, pois s assim poderemos chegar a compreend-lo em toda a sua amplitude. Logo, acreditamos que o mesmo se aplique ao fenmeno da empatia, fenmeno objeto do nosso estudo. Por essa razo, no presente captulo, trataremos de investigar o que ns j conhecemos sobre as bases neuronais, cognitivas e comportamentais da empatia. Ou seja, analisaremos neste captulo, a dimenso biolgica da empatia.
EMPATIA EM ANIMAIS
Como j vimos, o homem um tipo muito peculiar de animal, pois se por um lado ele se alimenta, comporta-se e age sobre o seu meio ambiente de uma forma totalmente sem precedentes na natureza, por outro lado ele guarda muitas semelhanas com os demais seres no que diz respeito a sua composio fsico-biolgica. Constatao essa que tem como marco o trabalho de Charles Darwin, responsvel por abrir de vez as portas para que alcanssemos grandes avanos e descobertas em relao ao funcionamento da nossa estrutura animal. O que fez o trabalho de Darwin ser to importante na compreenso do funcionamento dos nossos corpos foi o fato de que sempre houve uma srie de restries morais e ticas relacionada ao estudo do corpo humano. Restries estas que impediam (e ainda impedem) os cientistas de empregarem na sua totalidade suas estratgias e que sempre acabaram impedindo o pleno desenvolvimento do conhecimento sobre o funcionamento dos nossos corpos. Ou seja, ramos (e em alguma medida ainda somos) impedidos de fazer com ns mesmos o que fazemos tranqilamente com o restante da natureza. Mais uma vez, uma evidncia clara de que ainda mantemos a velha intuio de que ns estamos fora, alm da natureza. Afinal, se nos sentssemos como parte dela, no haveria razo para criarmos critrios distintos para o estudo com humanos. Sendo assim, a possibilidade de conhecer a nossa estrutura animal sem precisar ir de encontro s nossas restries morais, ticas e religiosas, s se tornou possvel devido descoberta de que muitas de nossas propriedades fsicas tambm podiam ser encontradas fora de nossos corpos. E desta forma, poderamos empregar todas as nossas tcnicas de investigao sem violar a sacralidade dos corpos humanos. Estaramos livres Pgina 19 de 183
para fazer o que fosse necessrio para conhecermos a nossa estrutura fsica da mesma forma pela qual nos sentimos livres para fazer todo o possvel para conhecer a natureza. Apesar de no serem abundantes os estudos sobre empatia com animais, podemos constatar pela reviso de literatura de Preston & de Waal (2002) que h uma razovel quantidade de estudos envolvendo-os. Por exemplo, em um experimento com ratos, Rice & Gainer (1962 in Preston & de Waal, 2002) constatou-se que ao se expor um rato a outro preso e suspenso, o mesmo pressionava uma barra que acionava um dispositivo capaz de abaixar e liberar o prisioneiro. Alm disso, constatou-se que o rato responsvel pelo ato de resgate tambm permanecia prximo e orientava o rato liberto para outro lugar depois que o mesmo era libertado. Brady (1970) relata um estudo semelhante realizado com macacos. Em uma das condies do experimento, um macaco preso a uma cadeira que permitia que ele mexesse apenas os braos, assistia outro macaco levar choques. Quando o macaco espectador aprendia que ao pressionar uma barra ele evitava que seu companheiro levasse choques, a freqncia de acionamento da barra crescia drasticamente. Em um estudo mais recente Langford, Crager, Shehzad, Smith, Sotocinal, Levenstadt, et al. (2006) investigaram a existncia do processo emptico em ratos. Para tanto colocaram dois ratos, cada um em uma caixa transparente, de forma que eles pudessem ver um ao outro. Depois, foi injetada nos ratos uma soluo de cido actico, o que evidentemente acarretava dor. Em uma condio, ambos os ratos recebiam a soluo e, portanto, cada um observava a dor do outro. Na outra condio, apenas um dos ratos recebia a soluo, logo, um deles observava a experincia de dor do outro sem sentir dor. Constatou-se que os ratos na primeira condio apresentaram mais comportamento de dor (contorcer-se) do que os ratos da segunda condio. Porm, essa diferena ocorreu apenas quando o outro era um companheiro de gaiola, ou seja, quando a dupla era composta por ratos que viviam na mesma gaiola e foram separados no momento do experimento. Com o objetivo de determinar o meio pela qual a comunicao da dor estava ocorrendo (olfato, viso, audio) outras manipulaes foram realizadas. Das manipulaes feitas, apenas o bloqueio visual resultou na eliminao da diferena entre a primeira e a segunda condio. Pgina 20 de 183
Em outra situao, com o objetivo de testar a hiptese de que poderia estar acontecendo um processo de imitao, as duplas foram novamente colocadas em caixas transparentes. Desta vez, um dos ratos recebia (ou no) a soluo de cido, enquanto outro tinha o piso da sua caixa aquecido. Os resultados mostraram que aqueles que observavam o companheiro exibir comportamentos de dor reagiam de forma mais rpida ao aquecimento do piso da gaiola do que aqueles que observavam o companheiro que no havia recebido a soluo de cido. Langford et al. (2006) argumentam que esses dados sugerem que o sistema de dor pode ser estimulado, de uma forma geral, por meio da observao da dor do semelhante, e que, portanto, a hiperalgesia mediada socialmente pode ser claramente eliciada na ausncia de imitao. Apesar de existirem na literatura sobre empatia estudos com diversas espcies, parece que a maior quantidade dessas pesquisas concentra-se em macacos, principalmente os smios 3 . A razo parece bvia: sabemos que os smios guardam enorme semelhana gentica com a nossa espcie, sendo que no caso dos chimpanzs a semelhana gentica em relao aos humanos chega aos espantosos 99,4%. (Wildman, Uddin, Liu, Grossman, & Goodman, 2003). Essa semelhana gentica encontra suporte em estudos que mostram que a experincia emptica dos chimpanzs a que mais se aproxima da experincia emptica humana, conforme mencionamos a seguir. Em um experimento realizado por Premack (1983 in Bischof-Khler, 1991) chimpanzs capazes de usar a linguagem de sinais foram expostos a um vdeo onde um humano enfrentava alguns problemas os quais ele aparentemente no dava conta de resolver. Ele tentava usar uma mangueira que no estava conectada a torneira. Os animais foram ento depois expostos a uma srie de fotos que mostravam diferentes solues para o problema. E ento se constatou que na maioria das vezes os chimpanzs escolhiam a foto que apresentava a soluo correta. Bischof-Khler (1991) argumenta que esse experimento mostra que os chimpanzs alm de possurem a capacidade de resolver problemas, tambm possuem capacidade de ser afetados por problemas de outrem. Ou seja, eles no s conseguem entender a inteno do outro, como tambm participaram dessa inteno e buscaram resolver um problema de forma vicariante.
3 Os smios, ou macacos antropomorfos, so os primatas atuais mais prximos evolutivamente do homem. So eles os gorilas, chimpanzs, e orangotangos (chamados grandes smios) e os gibes. Junto com os humanos pertencem superfamlia Hominoidea. Pgina 21 de 183
Em outro estudo realizado pro Khler (1921 in Bischof-Khler, 1991) um chimpanz foi exposto a uma situao onde outro animal tentava alcanar uma banana com a ajuda de um galho. Assim que se permitiu que o chimpanz interviesse no problema, ele prontamente conseguiu resolve-lo e, alm disso, absteve-se de comer a banana, empurrando-a no sentido do outro animal. Esses resultados fizeram Khler argumentar que o chimpanz foi capaz de encarar a tarefa por meio do ponto de vista do outro animal. No experimento realizado por Parr & Hopkins (2000) chimpanzs foram expostos a trs tipos de vdeos. Cada vdeo representando um tipo de estmulo (negativo, positivo, neutro). No estmulo negativo, os vdeos continham cenas de agresses; no estmulo positivo, os vdeos continham cenas de brincadeiras entres os animais; e no estmulo neutro, cenas de paisagem. Os resultados mostraram que os vdeos negativos causaram reaes de estresse e agressividade nos chimpanzs (como por exemplo, o ouriar de pelos e a manifestao de gritos). Quando os vdeos positivos eram apresentados, reaes de entusiasmo foram observadas. E quando os estmulos neutros foram apresentados, constatou-se que apesar de atrarem grande ateno dos macacos, estas cenas no provocavam qualquer comportamento que fosse indicativo de excitao social. Em um experimento semelhante, chimpanzs apresentaram diminuio de temperatura corprea (indicativo de grande estresse) ao assistirem cenas onde outros chimpanzs apareciam com agulhas sendo inseridas em seus corpos por veterinrios. (Preston & de Waal, 2002). Veremos, mais a frente, que justamente esse tipo de processo emptico que envolve tanto uma experincia vicariante quanto a capacidade de adotar um ponto de vista de uma terceira pessoa, que distingue o processo emptico existente entre humanos e o existente nos demais animais gregrios. Por isso, Bischof-Khler (1991) sustenta que os chimpanzs foram a primeira espcie na evoluo dos seres vivos a serem capazes de no s perceber as emoes dos outros, como tambm de participar, compartilhar essas emoes. Assim como de vivenciar uma determinada situao de outro ponto de vista que no o da primeira pessoa. A tese de Bischof-Khler parece encontrar suporte no estudo de Kummer (1980 in Bischof-Khler, 1991). Em trabalho realizado com macacos babunos, ele constatou que mesmo aps os babunos serem expostos a um vdeo onde era apresentado outro Pgina 22 de 183
babuno sendo capturados por uma armadilha, estes no foram capazes de aprender, por mera observao, a evitar serem capturados pela mesma armadilha. Ou seja, eles no foram capazes de um aprendizado vicariante, tal qual o apresentado pelos chimpanzs nos estudos de Premack (1983 in Bischof-Khler, 1991) e Khler (1921 in Bischof- Khler, 1991). Enfim, esses so alguns exemplos dos vrios estudos realizados com animais no intuito de compreender o funcionamento do processo emptico. Evidentemente, o interesse que envolve a compreenso de tal fenmeno est relacionado ao fato de que ele est intimamente ligado a vrios dos comportamentos que caracterizam a nossa espcie. Como afirmaram Carr, Lacoboni, Dubeau, Mazziotta, e Lenzi (2003, p.1) a empatia cumpre um papel social fundamental, tornando possvel o compartilhamento de experincias, necessidades, e objetivos entre os indivduos.. Isso porque a habilidade de entender as intenes e as crenas de outrem crucial para o sucesso das interaes sociais. (Singer, 2004). No entanto, a existncia da empatia entre os animais ainda no consensual. E a discordncia no est relacionada existncia dos comportamentos pr-sociais, de compartilhamento de emoes e contgio emocional que pudemos ver, por exemplo, na maioria dos experimentos citados. A discordncia reside na discusso sobre se tais fenmenos, como os apresentados aqui, podem ser considerados como sendo exemplos de processos empticos ou se na verdade eles configuram outra sorte de fenmeno. Tal debate bem ilustrado em dois artigos publicados na revista Scientific American em 1998 por Gordon Gallup e Daniel J. Povinelli. Em um dos artigos Gallup defende a idia de que os animais (mais especificamente chimpanzs e orangotangos) tm experincia emptica. Noutro artigo em resposta a Gallup, Povinelli levanta dvidas quanto possibilidade de que tais animais possam ter tal experincia. A divergncia est no seguinte ponto. Como veremos mais adiante, muitos pesquisadores concordam que o fenmeno da empatia composto por trs componentes: compartilhamento afetivo, conscincia eu-outro e capacidade de adotar uma perspectiva. Gallup e Povinelli concordam que os resultados dos experimentos realizados para detectar a existncia de um auto-conceito (conscincia eu-outro) em chimpanzs comprovam a existncia do mesmo nestes animais. No entanto, discordam quanto ao fato de que a existncia do auto-conceito nos animais indique que eles sejam tambm capazes de terem conscincia acerca dos seus estados mentais internos e, Pgina 23 de 183
portanto, sejam capazes tambm de entender e imaginar que outros indivduos possuam tais estados 4 . De qualquer maneira, apesar de essa ser uma discusso muito interessante, ela agora se situa alm dos nossos objetivos com este trabalho. O importante para nossa discusso o fato de que h fortes indcios de que nossa estrutura animal constituda de forma a proporcionar o fenmeno da empatia. E o fato de encontrarmos fenmenos iguais ou semelhantes em outros animais mais uma forte confirmao das bases biolgicas do fenmeno da empatia em ns.
DEFINIES E DISTINES
Apesar de j ter sido objeto de estudo de vrios autores, de ter sido discutido por sculos em vrias reas do conhecimento, o fenmeno da empatia ainda sofre de uma falta de consenso quando o assunto a sua natureza e as suas propriedades. No entanto, de acordo com a reviso de literatura nas reas de neurocincia e cincia do comportamento realizada por Preston & de Waal (2002), a maioria da literatura sobre o assunto tem se focado na discusso acerca de se a empatia um processo emocional ou cognitivo. Outro ponto recorrente apontado por eles a tentativa de distinguir empatia de outros fenmenos relacionados (contgio emocional, simpatia, e a tomada de perspectiva). Na literatura, foram identificados muitos esforos no sentido de tentar traar uma boa definio de empatia e de distingui-la de outros fenmenos ou conceitos. E, segundo Preston & de Waal (2002), essa nfase demasiada na definio do fenmeno reflete um problema profundo que o estudo da empatia sofre: conhecimento insuficiente da forma como o nosso sistema nervoso estancia a empatia. Pois, segundo eles, sem um conhecimento da forma como esse fenmeno funciona em ns, temos ficado dependentes de definies pouco precisas ou abstratas tais como pr-se no lugar do outro, imaginar-se na pele do outro, sentir junto com o outro, etc. De acordo com Preston & de Waal (2002) um bom retrato desse panorama foi dado por G.W.Allport em 1968. H 40 anos, Allport concluiu que o processo emptico permanecia sendo um enigma para a psicologia social, uma vez que a natureza do seu mecanismo ainda no tinha sido compreendida.
4 Mais informaes vide Hare et al. (2000); Hare et al. (2001). Pgina 24 de 183
Apesar de ainda no haver um grande consenso, e apesar da diversidade terminolgica ainda existente nesse campo, Decety & Jackson (2004), em sua reviso de literatura sobre o assunto na rea da cincia do comportamento e da neurocincia cognitiva, afirmam que h grande concordncia quanto ao fato de o fenmeno da empatia ser composto por trs componentes primrios:
1. Uma resposta afetiva em relao a outrem, que freqentemente, mas, nem sempre, acarreta no compartilhamento do estado emocional do outro. 2. Uma capacidade cognitiva de adotar a perspectiva de outra pessoa; e 3. Algum mecanismo regulador que mantm clara a fonte dos sentimentos (prprio ou de outrem). Tendo como base esses componentes primrios, outras definies do processo, e as recentes descobertas no campo da neuropsicologia, Decety & Jackson (2004) propem ento a existncia de trs componentes funcionais, que, juntos, produzem a experincia da empatia nos humanos. So eles:
1. Compartilhamento afetivo entre o eu e o outro, baseado na ligao entre percepo-ao que nos leva ao compartilhamento de representaes; 2. Conscincia eu - outro. Mesmo quando h alguma identificao temporria no h confuso entre o eu e o outro; 3. Flexibilidade mental para adotar uma perspectiva subjetiva do outro, assim como de aplicar um processo regulatrio. Dentro dessa perspectiva, a empatia resultaria da interao desses trs componentes funcionais, e, portanto, nenhum deles sozinho poderia dar conta de explicar toda a amplitude do fenmeno da empatia humana. Com base nessa perspectiva, Decety & Jackson (2004) traam a distino entre empatia e outros fenmenos comumente relacionados. Desta forma, a ocorrncia de um compartilhamento de emoes sem a existncia de uma conscincia eu-outro, configuraria o fenmeno do contgio emocional. Em outras palavras, quando o observador promove uma identificao total com o objeto. Pgina 25 de 183
Importante frisar a distino entre empatia e contgio emocional, pois, como lembrou Bischof-Khler (1991), tem havido na literatura uma tendncia em apresentar os dois fenmenos como sendo idnticos. H inclusive vrios estudos sobre empatia no mundo animal nos quais a empatia operacionalizada sob forma de incitao de humor (mood induction) ou comportamentos de facilitao social. (Bischof-Khler, 1991). Ou seja, em tais situaes, apesar de ter havido uma inteno de estudar o fenmeno da empatia, o fenmeno estudado acabou sendo outro. Dessa maneira, devemos deixar claro que o contgio emocional um fenmeno filogentico bastante conhecido pelo etologistas como incitao de humor. Este fenmeno responsvel por sincronizar os estados emocionais dos membros de um grupo, e, portanto, serve para manter a coeso grupal. Por isso, entre os animais gregrios, por exemplo, se um membro foge os demais se juntam a ele na fuga. (Bischof-Khler, 1991) Por outro lado, a ausncia de compartilhamento afetivo caracterizada por distrbios ligados a falta de habilidades sociais como autismo e sociopatia. Nesses casos, h uma deficincia no mecanismo de processamento afetivo que impede ou dificulta o contgio emocional, o compartilhamento das emoes de outrem. Por essa razo, pessoas com tais transtornos muitas vezes so capazes de perceber emoes e intenes de outrem, porm so incapazes de participarem delas, o que faz com que muitas vezes elas acabem tirando vantagem dessa condio em atos de perversidade. (Decety & Jackson, 2004). Por fim, a existncia de uma flexibilidade mental seria o que nos possibilita adotar, por meio de processos cognitivos, a perspectiva de outrem. Ou seja, permite que simulemos cognitivamente como ns sentiramos, pensaramos, reagiramos se estivssemos no lugar do outro. E, segundo alguns estudiosos, seria esse componente o que diferenciaria o processo emptico humano de outros processos pr-sociais que ocorrem nos demais animais.
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Compartilhamento afetivo Baseado na hiptese Percepo-Ao do comportamento motor de W.Prinz, o modelo de Percepo-Ao da empatia afirma que a percepo atenta do estado emocional de um sujeito ativa automaticamente no observador a representao subjetiva de determinado estado, situao e contexto vivenciado pelo sujeito. E a ativao dessas representaes inicia (ou gera), de forma automtica, respostas autnomas e somticas no observador. (Preston & de Waal, 2002). Essa idia baseada na concepo de que a percepo de um dado comportamento por um segundo indivduo ativa automaticamente nele a sua representao de determinado comportamento. Essa teoria tambm afirma que a percepo de uma ao ativar a representao da ao quanto mais a ao percebida e a representada forem similares. (Decety & Jackson, 2004) Sendo assim, quanto mais essas representaes forem compartilhadas entre os indivduos, maior ser a ativao delas. Essa concepo baseia-se nos conhecimentos j existentes sobre as propriedades fisiolgicas do sistema nervoso no que tange inseparabilidade entre ao e cognio. Sabe-se que esses processos so interligados nos seres vertebrados, ou seja, percepo significado de ao e ao significado de percepo. E que tal mecanismo j est em funcionamento logo aps o nascimento. Argumenta-se que o crebro dos vertebrados evoluiu para que ele pudesse governar as atividades motoras mais complexas por meio da transformao de modelos sensoriais em modelos de coordenao motora. (Decety & Jackson, 2004). Outro fato importante que nos humanos esses modelos de coordenao motora teriam se tornado to profundamente internalizados (ou representados) que eles passaram a ser capazes de ser ativados mesmo na completa ausncia de informao externa. Ou seja, o sistema tornou-se capaz de se auto-estimular. (Decety & Jackson, 2004). H uma grande quantidade de dados que do suporte a essa concepo. E tais dados so basicamente provenientes de pesquisas comportamentais e pesquisas ligadas a reas da neurocincia. Das pesquisas comportamentais, as melhores evidncias vm da constatao de que recm-nascidos j nascem com a capacidade de imitar expresses faciais de adultos. De forma sinttica, os trabalhos com recm-nascidos tm levado os psiclogos do Pgina 27 de 183
desenvolvimento a propor que a compreenso de outrem uma forma primria de prtica corporal. (Decety & Jackson, 2004). Ento, para que sujeito possa compreender o outro, ele precisa primeiro imit-lo e sentir por meio do seu corpo (afinal o corpo o nico aparato sensorial) o que o outro deve sentir quanto ele se comporta de determinada maneira. Sentindo o que ele sente quando ele tem determinado comportamento, o sujeito consegue entender o que outro sente quando ele emite certos sinais comportamentais. Estudos mostram que a base para o processo emptico (mais precisamente contgio emocional) j est pronto em bebs recm-nascidos. Em uma dessas pesquisas foram analisados os comportamentos de choro dos bebs ainda nos berrios. E constatou-se que ao ouvir o choro de outro beb os demais tambm comeam a chorar. (Bischof-Khler, 1991). Em outro estudo uma nova varivel foi introduzida com objetivo de verificar se os bebs choravam por serem contagiados emocionalmente ou se essa era apenas uma resposta mimtica. Nesse estudo, bebs foram expostos gravao do choro de outras crianas e gravao de seu prprio choro. Corroborando a hiptese de contgio emocional constatou-se que apenas a gravao do choro de outro beb eliciava a choro no beb que escutava a gravao. (Bischof-Khler, 1991). Em um estudo realizado por Levenson & Ruef (1992 in Decety & Jackson, 2006) constatou-se que a preciso de um observador em inferir o estado emocional negativo de um o outro sujeito, estava relacionado ao nvel de sincronia fisiolgica existente entre os dois. Ou seja, quando o estado fisiolgico dos indivduos, por exemplo, batimentos cardacos, estavam mais prximo um do outro, maior era a preciso do observador em inferir os sentimentos do outro. Na neurocincia pesquisas mostram que a observao e a imitao de emoes (imitando-se expresses faciais) estimulam reas muito semelhantes do crebro. (Carr et.al 2003). Isso ocorreria porque produzir uma expresso facial gera mudanas no sistema nervoso e essas mudanas so associadas com o sentimento da emoo correspondente. (Decety & Jackson, 2004). Os estudos de casos envolvendo danos cerebrais tambm do suporte idia de que o mesmo sistema neural envolvido tanto no processo de reconhecimento quanto de expresso da emoo. Pacientes com danos nas reas responsveis por tal atividade perdem tanto a capacidade de reconhecer emoes como de terem qualquer experincia fenomenolgica de emoes expressas por outros. (Decety & Jackson, 2004). Pgina 28 de 183
Em outro experimento, descobriu-se que observar uma expresso facial de nojo ativa as mesmas reas do crebro que so ativadas quando uma pessoa sente nojo ao ser exposta a um estmulo aversivo. (Decety & Jackson, 2004). Algo semelhante tambm foi notado em um estudo sobre dor. Constatou-se que ao examinarem imagens que retratavam a dor de outros indivduos, os observadores tinham estimuladas reas do crebro que so envolvidas na percepo sensria da prpria dor. (Decety & Jackson, 2006). Ou seja, ao verem imagens de dor e sofrimento, os observadores emulavam as representaes daquele tipo de sofrimento em seus corpos como se eles tivessem vivenciando aquela situao retratada. A psicologia social tambm tem mostrado como ns imitamos, de forma no intencional ou at mesmo inconsciente, uma srie de comportamentos tais como sotaques, tons de voz, velocidade da fala, posturas, e, inclusive, os estados de humor de outras pessoas. (Decety & Jackson, 2004). Todos esses resultados apontam para existncia de um mecanismo bsico de compartilhamento de emoes. Mecanismo este essencial s interaes sociais e que resultado da ligao direta entre a percepo e ao. Essa arquitetura leva o observador a ressoar, ecoar com o estado emocional do outro, por meio da emulao das representaes motoras do outro e associar-se autonomicamente e somaticamente s respostas do outro. esse processo mmico, encoberto, oculto, o responsvel pelo compartilhamento dos afetos e sentimentos entre o eu e outro. (Decety & Jackson, 2006). Assim como esse processo de compartilhamento afetivo que tambm torna possvel a vida em grupo.
Conscincia Eu Outro (Auto-Conceito) Apesar de ecoarmos os sentimentos expressos pelos outros, tambm somos capazes de perceber que apesar do eu e o outro serem similares, eles esto separados e correspondem a entidades distintas. Assim, apesar de sermos capazes de sentir na pele emoes que no so nossas, somos capazes tambm de percebemos quais so as fontes dessas emoes; a nossa experincia ou a experincia do outro. Como j expusemos no modelo proposto por Decety & Jackson (2004), o processo emptico envolve, entre outras coisas, uma conscincia eu-outro. Dessa forma, na experincia emptica, os indivduos devem ser capazes de se desatarem do outro. Esta capacidade permite que no nos confundamos com os outros, assim, possibilita a Pgina 29 de 183
distino entre os conhecimentos de primeira pessoa dos conhecimentos de terceira pessoa e, para que isso seja possvel, a mesma pressupe a existncia de uma autoconscincia onde o indivduo capaz de se tornar objeto da sua prpria ateno. Argumenta-se que qualquer organismo capaz de auto-reconhecimento seria dotado de uma conscincia acerca dos seus prprios estados mentais, o que por sua vez o deixaria capaz de tambm atribuir estados mentais aos outros seres. (Decety & Jackson, 2004). O desenvolvimento do eu (self) tem sua gnese nos primrdios da infncia do ser humano e se desenvolve concomitantemente com a conscincia de ser objeto da ateno dos outros. (Decety & Jackson, 2004). A estratgia mais usada para o estudo do desenvolvimento da autoconscincia tem sido a tcnica da imagem refletida pelo espelho. Nesses experimentos, vrios procedimentos com crianas ou animais diante do espelho so realizados. A mais comum delas consiste na fixao de algum objeto na face da criana ou do animal no intuito de observar se os mesmos reconhecem a imagem no espelho como sendo a sua imagem e, portanto, se atentam para o objeto fixado em sua face. Estudos mostram que crianas entre os 18 e 24 meses de vida e chimpanzs so capazes de reconhecer a sua prpria imagem refletida no espelho. As crianas, no mesmo perodo, tambm comeam a apresentar emoes que esto ligadas ao surgimento de uma autoconscincia, tais como vergonha e culpa. (Decety & Jackson, 2004). O desenvolvimento da habilidade de fazer a distino eu-outro explicaria tambm a diminuio de comportamentos de expresso de emoes e de mimetizao de expresses que ocorre concomitantemente nas crianas nesse perodo. (Preston & de Waal, 2002). Essa fase tambm marcada por um grande desenvolvimento das capacidades cognitivo-sociais da criana, quando comeam a surgir os comportamentos de cooperao e de reao emptica diante de uma pessoa em sofrimento ou estresse. (Decety & Jackson, 2004) Em experimento desenvolvido por Bischof Khler (1991), crianas com idade entre 16 e 24 meses foram submetidas a dois testes: reconhecimento da sua imagem por meio do espelho e um teste de empatia. De acordo com a concepo do fenmeno emptico j exposto aqui, criou-se a hiptese de que o desempenho das crianas no teste do espelho guardaria alguma relao com o desempenho das mesmas no teste de empatia, uma vez que a conscincia eu-outro seria essencial no processo emptico. Pgina 30 de 183
O teste de empatia foi organizado da seguinte maneira. Em uma sala, um pesquisador do sexo feminino, j devidamente familiarizado com a criana numa sesso de aquecimento realizada no dia anterior, encenava estar brincando com um urso de brinquedo. Em determinado momento, o pesquisador simulava quebrar acidentalmente o brao do urso, que se soltava do corpo do brinquedo. Aps o ocorrido, o pesquisador comeava a emitir alguns comportamentos. Iniciava com lamentos e suspiros moderados, passando a verbalizaes da tristeza. Se a criana no intervinha, o pesquisador coloca o urso de lado para que ele descansasse. Depois, pegava-o novamente, brincando com ele por mais 10 minutos. Nesse momento, o pesquisador deixava a sala dizendo criana que repararia o brinquedo em casa. Todas as sesses ocorreram na presena das mes que foram instrudas a no interferirem no processo, a no ser que houvesse uma requisio da criana. Com os resultados desse experimento, as crianas foram categorizadas em 4 grupos: 1. Ajudantes: crianas que demonstraram preocupao e/ou compaixo e tentaram atuar sobre o problema do pesquisador, seja consolando, tentando repar-lo ou procurando ajuda da me para tal. 2. Ajudantes reprimidos: crianas que demonstraram preocupao ou comportamento similar ao dos das crianas ajudantes, porm que demoraram na resposta. Ou crianas que tentaram chamar ateno das mes para o acontecido por meio de verbalizaes ou apontando para a pesquisadora. 3. Perplexos: crianas que foram moderadas na expresso de suas emoes, porm que no conseguiram desviar a sua ateno da pesquisadora. Elas paravam de brincar, mas no mostraram qualquer disposio em intervir. Essas crianas passavam a impresso de no entenderem perfeitamente o que estava acontecendo, parecendo aguardar por algum desfecho. 4. Indiferentes: crianas que mostraram pouco interesse pelo pesquisador. Elas no demonstraram preocupao ou qualquer inteno de ajudar. As quatro categorias foram ento reorganizadas em dois grupos: Empticos (Ajudantes e Ajudantes reprimidos) e No-Empticos (Perplexos e Indiferentes). A anlise combinada dos dados do teste da empatia com o teste do reconhecimento apresentou resultados interessantes. Pgina 31 de 183
Figura 1- Relao entre empatia e auto-reconhecimento 5 .
Como mostrou Bischof-Khler (1991) os resultaram foram precisos em apontar que todos os indivduos empticos passaram no teste do espelho. Enquanto que os indivduos que no foram capazes de se auto-reconhecerem por meio do espelho no apresentaram comportamentos que os qualificassem como sendo capazes de vinculao emptica. Desta forma, argumenta-se que o desenvolvimento de um auto-conceito primordial para o desenvolvimento do processo emptico j que este torna possvel no apenas o reconhecimento das prprias aes do sujeito, mas tambm possibilita a compreenso das aes dos outros. Sem o desenvolvimento de uma conscincia eu- outro no h possibilidade de um processo emptico, uma vez que no h conscincia de que exista um sentimento pertencente ao outro. Portanto, na ausncia de uma conscincia eu-outro pode ocorrer um processo de contgio emocional e no um processo emptico.
Flexibilidade Mental e Auto-Regulao O processo emptico ocorre nas mais diversas situaes da nossa vida. Ele ocorre quando vemos algum em sofrimento ou desconforto, ocorre quando vemos fotos de pessoas machucadas, quando imaginamos um contexto ou uma situao de outro algum por meio de uma narrativa literria, quando nos sentimos angustiados ao admirarmos a obra de um artista. Enfim, o processo emptico est presente numa variedade enorme de contextos da vida humana.
5 Adaptao do grfico de Bischof-Khler (1991) Pgina 32 de 183
A questo que nessas condies o processo emptico requer que ns sejamos capazes de adotar o ponto de vista subjetivo de outrem. Apesar dessa tomada de perspectiva ser mais ou menos consciente, dependendo do contexto, ela sempre necessria no processo emptico. Por essa razo, a capacidade de adotar a perspectiva subjetiva de outrem considerada um importante elemento da capacidade emptica humana. Vrios autores argumentam que essa habilidade, alm de ser o que nos distingue dos primatas, um dos elementos indispensvel para o desenvolvimento de uma comunicao intersubjetiva. (Decety & Jackson, 2004). Em sua reviso, Decety & Jackson (2004) relatam um experimento no qual foi pedido aos participantes que olhassem a imagem de uma pessoa que teve a sua mo presa a uma mquina que supostamente gerava altas temperaturas, e, portanto causava dor. Para um grupo de participantes, pediu-se apenas que eles simplesmente olhassem com ateno a imagem; j para outro grupo, pediu-se que eles imaginassem como o sujeito com a mo presa estava se sentindo; e para um terceiro grupo, foi pedido que eles se imaginassem no lugar da vtima. Os dados provindos tanto de respostas fisiolgicas quanto verbais dos participantes mostraram que o ato deliberado de imaginar a situao da vtima (como foi o caso do 2 e 3 grupos) produziu maiores efeitos nos observadores do que o simples ato de olhar a imagem da vtima (como foi o caso do 1 grupo). Outro aspecto importante da tomada de perspectiva que, diferentemente dos demais componentes do processo emptico, h uma grande quantidade de evidncias que sugerem que essa flexibilidade mental em adotar a perspectiva subjetiva de outrem um processo controlado e resultante de um esforo intencional. No entanto, Decety & Jackson (2004) alertam para o fato de que h um risco quando fazemos inferncias psicolgicas inapropriadas acerca do estado emocional dos outros. Estudos mostram que ao tentarmos adotar a perspectiva de outrem, temos a tendncia a introduzir elementos da nossa perspectiva e informaes acerca de como ns reagiramos determinada situao. Sendo assim, podemos muitas vezes projetar nossos estados emocionais ao tentar predizer como uma pessoa se sentiria em determinada situao. Por esse motivo, eles alertam para o fato de que vrios conflitos sociais tm suas razes em inferncias inapropriadas acerca da perspectiva dos outros e, portanto, falham em compreender que uma determinada perspectiva deve mudar de pessoa para pessoa. Pgina 33 de 183
Por isso, alm da flexibilidade mental, a auto-regulao importante no processo emptico, uma vez que ela mantm clara a distino eu- outro, permitindo que no haja uma confuso entre a inferncia sobre a perspectiva dos outros e a prpria perspectiva.
BASES BIOLGICAS DA EMPATIA
Como pudemos ver, apesar de ainda no estar claro se o fenmeno da empatia algo que existe apenas entre os homens, est bastante claro que tal fenmeno est necessariamente ligado ao funcionamento do nosso corpo animal. importante frisar esse fator j que, em toda literatura analisada sobre os efeitos nocivos da empatia nos profissionais ligados a atividade de ajuda, nada dito sobre as bases biolgicas da empatia. E nesse ponto eu sou obrigado a concordar com Preston & de Waal (2002) quando estes afirmam que temos estado dependentes de definies pouco precisas ou abstratas sobre fenmeno da empatia. Definir um fenmeno to complexo apenas com base em metforas do tipo estar nos sapatos do outro, ou exemplos do tipo imaginar-se na pele do outro no ajudam na definio de um fenmeno. Esse tipo de recurso deve ser reservado apenas como ilustrao, e no como definio. Como veremos em outro captulo, quando faremos uma reviso da literatura existente sobre os fenmenos ligados aos efeitos nocivos da empatia nos profissionais de ajuda/socorro, a falta de uma definio precisa parece ter causado grande confuso e controvrsia, prejudicando, assim, o desenvolvimento da rea. Por outro lado, no acreditamos que as descobertas acerca do funcionamento do processo emptico em nossos corpos seja o suficiente para explicar toda a dimenso deste fenmeno no homem. E por essa razo que nossa investigao sobre o fenmeno da empatia no pode cessar aqui. Neste ponto, apenas conhecemos acerca de como a empatia ocorre em uma das nossas naturezas. Falta conhecermos como ela se processa no nosso lado humano, simblico, imaterial. Pgina 34 de 183
A MORTE E O SOFRIMENTO DO HOMEM: A HISTRIA DE UMA CONSTRUO
Kennyston Lago e Wanderley Codo
Por ser a morte, e o sofrimento que a anuncia, um evento inerente vida de todos os seres vivos e um dos temas principais entre as angstias humanas, esta j foi tratada e explicada por quase todas as formas de conhecimento. Na religio, a morte tratada geralmente como uma passagem ou entre a vida fsica e a vida metafsica, ou entre a vida finita e a vida eterna, ou entre uma encarnao e outra. Nas cincias naturais, a morte tratada como homeostase. O parar do corao, o fim das atividades cerebrais, ou seja, a extino dos mecanismos de funcionamento, manuteno e defesa do organismo, o deixa sujeito aos ataques de outros seres responsveis pela decomposio responsveis por re-inserir os elementos contidos no corpo natureza. Na filosofia, a morte vista como um problema existencial inerente vida humana: uma vez que o mesmo ser humano capaz de pensar, de imaginar, conceitos como imortalidade e eternidade, tambm consciente da sua condio mortal, da sua finitude. Alm do mais, a conscincia d ao ser humano a cruel capacidade de antecipar, prever, pensar na sua morte. Bem como refletir acerca de como as coisas e as pessoas ficaro e sero na sua ausncia. Ou ainda, em outras palavras, a conscincia deu ao ser humano a maldita capacidade de pensar o no-ser. Capacidade essa que uma das caractersticas particulares da existncia humana e que faz o homem ser o que ele : um ser to preocupado com a sua no-existncia que chega ao ponto de criar formas de tentar super-la. Em suma, estamos falando do fenmeno chamado genericamente de cultura. No entanto, em nenhuma dessas perspectivas reside o nosso interesse pela morte. Aqui estamos interessados em estudar como construmos o nosso mundo simblico em relao ao nosso sofrimento e nossa morte. Estamos preocupados em conhecer como homens reais produzem e so produtos de suas condies reais de existncia. Em como homens reproduzem a si mesmos. Ou ainda, em como a realidade material constituda e constituinte do mundo dos homens. 3 Pgina 35 de 183
Dito de outra maneira, ns estamos interessados em saber como o homem produziu e produto da sua morte. Em como ns fizemos e somos produto da nossa forma de morrer. Por esse motivo, percebemos que o lidar com a morte, o contato dirio com a morte do outro e/ou o contato direto com os significados desse evento, configuram-se como elementos basilares no entendimento das condies de trabalho do profissional de sade. Partimos rumo a uma reconstituio histrica a fim de analisarmos como e a partir de quando a nossa morte se tornou o que ela hoje, para que, dessa forma, possamos entender um pouco mais da realidade desses profissionais. Para tal tarefa, faremos uso do trabalho de outros homens que tambm se preocuparam em reconstruir a histria de como ns produzimos a nossa forma de morrer. Em especial o trabalho do historiador Philippe Aris e do antroplogo Jos Carlos Rodrigues.
A MORTE DOMESTICADA
Uma das formas que os historiadores usam para dividir a era medieval separ- la em dois perodos: Alta idade mdia e Baixa idade mdia. A alta idade mdia decorrendo do sculo V ao X e a baixa idade mdia estendendo-se do sculo XI ao XV. A Alta idade mdia tida como a aurora da idade mdia. Logo aps o fim do imprio romano, a unidade imperial vai sendo gradativamente desmantelada em vrios reinos, tendo incio, assim, todo um modo de produo e de relaes econmicas que marcaram este perodo. A Baixa idade mdia, por sua vez, normalmente identificada como sendo um perodo de crise do modo de produo feudal e das relaes econmicas, sociais e culturais relacionadas a ele, marcando o incio da derrocada do mundo medieval. O nosso interesse aqui no falar sobre Idade Mdia propriamente dita, no entanto, parece que falar acerca da histria da morte do homem remete-nos necessariamente a esse perodo da histria da humanidade ou, mais especificamente, ao perodo definido como a baixa idade mdia. A razo disso talvez esteja em uma das caractersticas desse perodo: a ocorrncia de uma grande quantidade de pestes, epidemias e pandemias (p.ex: peste bubnica, varola, tifo) que custaram a vida de dezenas de milhares de pessoas. Em outras palavras, a presena marcante da morte no cotidiano do homem. Pgina 36 de 183
Alm das pestes e as epidemias ocorridas nesse perodo, outras questes tambm contribuam para altas taxas de mortalidade considerando desde a falta de higiene at as prticas de hbitos poucos saudveis. Alguns dados nos ajudam a ter noo da dimenso da presena da morte no cotidiano do homem medieval. No que diz respeito mortalidade infantil, 25% a 30% das crianas medievais conheciam a morte antes de completarem 1 ano de vida. Esse porcentual sobe para 45% a 50% se considerarmos tambm os natimortos, os mortos durantes os primeiros anos de vida e os mortos durante as pocas conturbadas. (Rodrigues, 2006). No caso da mortalidade dos adultos, no incio da era crist a expectativa de vida estava por volta dos 20, 22 anos. J um homem da nobreza inglesa do inicio do sculo XVI podia esperar viver em mdia 36,5 anos se fosse do sexo masculino e 38,2 anos se fosse do sexo feminino. (Rodrigues, 2006). Muito provavelmente por essa razo, por estarem imersos nessa realidade onde a presena da morte era freqente, tal experincia tornava os homens resignados, complacentes e dotados de uma confiana mstica acerca do seu destino.
O Homem da idade mdia tinha a conscincia muito aguda de que era um morto adiado, de que o adiamento era curto, de que a morte, sempre no interior de si mesmo, destrua as suas ambies, envenenava os seus prazeres. (Airs, 1989, p.38)
Segundo Aris (1989), a familiaridade com a morte provocava uma forma de aceitao da ordem da natureza. O homem medieval submetia-se, na morte, a uma das grandes leis da espcie. No se preocupava em se esquivar dela e a aceitava como simplesmente justa, como sendo a vontade da divindade, uma concepo coletiva de destino. A morte era, ento, um evento familiar, comum, onipresente na vida cotidiana do homem da idade mdia. E, como salienta Rodrigues (2006, p.185), essa onipresena da morte no poderia ser isenta de repercusses sobre os comportamentos e a relativa indiferena com que era vista no podia deixar de implicar em at numa certa indiferena no que concerne valorizao da vida. Pitta (1999) lembra que na Idade Mdia a morte era encarada como algo normal, percebida rapidamente ou informada a terceiros de uma forma natural. Pgina 37 de 183
Nos tempos anteriores, todos estavam condenados a perder durante a vida, alm dos pais e avs, irmo, irms, primos, tios, um ou vrios filhos, inmeros vizinhos e conhecidos. (Rodrigues, 2006, p.198).
Airs (1989) destaca como outro aspecto ligado familiaridade com a morte, o fato de que o velrio era uma cerimnia pblica, onde at mesmo a cmara do moribundo se convertia em lugar pblico e a entrada era livre a qualquer pessoa. Esse costume s comeou a sofrer mudanas a partir do sculo XVIII com o advento da medicina e das idias de higiene. Outro aspecto que d conta do quo pblico e comum era o acontecimento da morte o fato de que havia o costume de se levarem crianas a essas cerimnias. Fato esse corroborado pela constatao da constante presena infantil nas representaes artsticas desse perodo, que ilustram o quarto de moribundos.
A atitude antiga, em que a morte simultaneamente familiar, prxima, e atenuada, indiferente, ope-se muito nossa, em que a morte provoca medo, a ponto de nem ousarmos dizer-lhes o nome. (Aris, 1989, p.25).
Os homens so produto de suas condies reais de existncia e, portanto, no se de espantar que diante de tais condies os homens daquele perodo tenham construdo uma forma diferente de lidar, de viver com a morte. Uma forma que evidentemente difere da nossa, uma vez que no nosso tempo a morte praticamente desapareceu da vida cotidiana.
Nesse tempo, raramente a morte era sbita mesmo em caso de acidente ou de guerra, e a morte sbita era muito receada, no s porque no permitia arrependimentos, mas porque privava o homem de sua morte. A morte era ento quase sempre anunciada num tempo em que as doenas um pouco mais graves eram quase sempre mortais (Aris, 1989, p.31).
A INDIVIDUALIZAO DA MORTE (DO DESTINO COLETIVO AO DESTINO PARTICULAR) Pgina 38 de 183
Hoje, falar sobre individualidade, sobre o indivduo, sobre os direitos e deveres individuais, parece ser algo quase que inerente a qualquer discurso acerca do sujeito. Como se indivduo fosse sinnimo de ser, como se a nica forma de ser, de estar-no- mundo, fosse por intermdio da experincia de uma individualidade. Codo (2002) mostra como, na verdade, essa noo est intimamente atrelada a um determinado contexto econmico. Uma vez que existem trs formas bsicas a partir dos quais a identidade do sujeito pode ser construda: espelhamento, pertencimento e individualidade. O espelhamento um tipo de identidade em que cada sujeito existe apenas na inter-relao com o outro. O outro para o sujeito na simetria em que o sujeito para os outros. Da mesma forma que o sujeito representa o grupo, o grupo representa o sujeito. Fora do grupo o sujeito no . A histria de todos os sujeitos a historia do grupo ao qual ele pertence. O pertencimento um tipo de identidade em que os sujeitos so identificados por meio da pertena de uns pelos outros. De outra maneira, sociedades onde possvel fazer uma diviso entre possuidores e possudos. Ou seja, onde a identidade de um sujeito se perfaz pela identidade do outro. O senhor feudal se constitui enquanto senhor feudal por meio dos seus servos. Os servos se constituem enquanto servos por meios dos seus senhores. Analogamente, o senhor de engenho se constitui por meio dos seus escravos e os escravos por meio do seu senhor de engenho. Sendo assim, a existncia do escravo ou do servo s pode ser reconhecida pela existncia do senhor e vice e versa. Nesse tipo de organizao social, as relaes de troca ocorrem entre um feudo, engenho, famlia, e outra comunidade. As trocas no ocorrem ainda entre sujeitos singulares, mas entre comunidades, entre grupos de possuidores. J a identidade construda a partir de uma individualidade est ligada a um tipo especial de relao de troca. Um tipo de relao mediada por uma abstrao que capaz de relacionar tudo com tudo. Estamos falando do dinheiro e, conseqentemente, do capitalismo. Pois com o advento da moeda, inaugura-se a possibilidade de uma equivalncia universal. A tudo possvel equivaler, a tudo possvel relacionar, a tudo possvel se comparar. E assim, uma nova identidade surge, na qual cada um de ns um, no se confunde e no se espelha em nenhum outro. (Codo, 2002). E, desta forma, estabelece- se uma nova forma de estar-no-mundo, de ser perceber na realidade. Pgina 39 de 183
Ser um passa a ser direito e desejo de todos (Codo, 2002, p.303). No entanto, veremos que o nascimento do indivduo no se restringiu apenas ao mbito dos seres biologicamente vivos. Sendo o ser humano dotado tanto de uma vida biolgica quanto de uma vida social, ele pode muitas vezes estar vivo em uma e estar morto noutra. Ele pode ter a sua vida biolgica encerrada e, no entanto, continuar vivo socialmente. Assim sendo, veremos que, ao mesmo tempo em que os biologicamente vivos sofreram uma transformao na formao da sua identidade, os biologicamente mortos tambm passaram a ser considerados indivduos, a serem um. Nesse sentido, Airs (1989) nos conta que o nosso costume de enterrar os mortos em covas individuais e de inscrever nos tmulos detalhes da biografia do defunto nasceu concomitantemente com o nascimento do capitalismo e da revoluo industrial.
Os cemitrios da primeira metade da Idade Mdia e mesmo os mais tardios, onde persistiam costumes antigos, so acumulaes de sarcfagos de pedras, por muitas vezes esculpidos, quase sempre annimos (...) (Aris, 1989, p.39).
Na Idade Mdia, quando a identidade era calcada no pertencimento, apenas os reis, os bispos e os senhores (que representavam os seus servos, os seus sditos) possuam sepulturas particulares. Uma vez que da permanncia da existncia social desses primeiros dependia a identidade dos seus respectivos servos e sditos que permaneciam vivos. Era necessrio, portanto, que a identidade desses representantes fosse preservada a fim de que a identidade de todos os outros tambm pudesse continuar a existir. ... o tmulo individualizado, quer pela escritura, quer pela representao da figura do morto, era um luxo. Para o mortal comum, a nica marca que aponta para uma sobrevivncia simblica no aqui uma marca coletiva, a grande cruz plantada no meio do terreno de inumao.... (Rodrigues, 2006 p.111).
Exemplificando, em um contexto onde a identidade do sujeito ainda estava ligada a uma identidade coletiva e o destino de todos era mais ou menos o mesmo, no fazia muito sentido que, ao fim da vida do sujeito, houvesse a necessidade de separ-lo, Pgina 40 de 183
de diferenci-lo dos outros que tiveram o mesmo destino em comum. Alm disso, os mortos pertenciam igreja (ou melhor, a um santo), a quem eles em vida haviam confiado o seu corpo e l dormiriam at o dia do grande regresso. Airs (1989) destaca que nesse contexto no havia, portanto, espao para uma concepo de uma responsabilidade individual para um julgamento das boas e ms aes de cada defunto. Sem dvida os maus no pertenciam igreja e, dessa forma, toda uma populao de santos tinha assim garantida a sua sobrevivncia eterna aps uma longa espera de sono. Porm, no sculo XIII, a imagem de um juzo final comea a prevalecer dentro da explicao teolgica. A imagem de um tribunal de justia, onde Cristo ocupa o trono de Juiz, rodeado de sua corte (os apstolos) e dos advogados (a Virgem Maria na defesa e o demnio na acusao), comea a se estabelecer como sendo o destino final dos homens. E nesse tribunal a pesagem das almas, a separao dos justos e dos condenados realizada. O historiador Philippe Airs argumenta que essa mudana no imaginrio acerca da morte comea a atribuir conseqentemente uma grande importncia biografia individual. Porque, nesse quadro, cada homem julgado pelo balano da sua vida, as boas e as ms aes so escrupulosamente separadas em dois pratos da balana (Airs, 1989, p.33). Essas mudanas paulatinas na forma como os sujeitos constituam a sua identidade refletiu no s na forma de se conceber o momento da morte, mas tambm nas prticas inumatrias. Assim, tendo o sujeito em vida, tornado-se cada vez mais um indivduo, o cadver do sujeito morto, comea a ser constitudo, analogamente, tambm de uma individualidade. No sculo XVIII o capitalismo j comeava a despontar como sendo a nova ordem econmica mundial. Em alguns pases Europeus, especialmente os mais ricos, ocorria a pleno vapor (denotativa e conotativamente) a revoluo industrial. Servos e escravos agora constituam fora de trabalho. Os trabalhadores estavam cada vez mais responsveis pela operao de mquinas que eram capazes de fazer trabalhos complexos e pesados em um ritmo e numa eficincia muito maior do que a mo humana. No sc. XVIII, as placas de simples inscrio tornam-se cada vez mais numerosas, pelo menos nas cidades em que os artesos, essa classe mdia da poca, se esforavam por seu turno, por sair do anonimato e conservar a identidade aps a morte (Aris, 1989, p.40). Pgina 41 de 183
Neste contexto, cada sujeito era um indivduo, um trabalhador, que vendia a sua fora de trabalho em troca de dinheiro. Moeda essa que podia ser trocada por qualquer outro bem de consumo produzido por alguma fbrica. Cada trabalhador escolhia, dentre as suas necessidades, em qual delas empregar o dinheiro e, suas escolhas particulares acerca de onde gastar o seu dinheiro, moldavam gradativamente a sua individualidade.
O movimento de valorizao de individualidade pode ser seguido a partir de algumas pistas fundamentais: o ressurgimento dos tmulos individuais, o reaparecimento das inscries funerrias, a representao da figura do morto nas esttuas fnebres, as transformaes sofridas pelos testamentos e pelas concepes relativas passagem vida eterna. (Rodrigues, 2006, p.111).
Vimos, at ento, dois aspectos que compunham a realidade material medieval no que concerne forma de morrer e de encarar, de perceber, a morte. Primeiramente analisamos como a morte estava muito presente no cotidiano das pessoas e como isso ocasionava uma postura de resignao do homem medieval. Agora, acabamos de examinar como a identidade do homem medieval se constitua de forma diversa da identidade do homem contemporneo e de como isso teve reflexos na nossa forma de morrer e, conseqentemente, de lidar com a morte. At aqui podemos considerar que o homem medieval, alm de ter um contato mais ntimo com o morrer, no vivenciava o morrer individual, o morrer solitrio, j que a sua identidade ainda no era construda em torno de uma individualidade. Assim, o homem medieval tinha uma percepo mais naturalista da morte. Ele a percebia como sendo algo que acometia os homens; grupo a qual ele pertencia. Alm disso, ter a experincia cotidiana de ver a morte de outros homens deixava bem claro a inevitabilidade do seu destino, ou melhor, do destino de todos.
A SEPARAO DO CORPO E DA ALMA
Alm de todas as mudanas ocorridas entre o sculo XI e o XVIII, necessrio tambm que abordemos um movimento que ocorre por volta do sculo XIV na Itlia e Pgina 42 de 183
XVI no norte da Europa. Um movimento social importante e que marcaria a histria de todo o mundo ocidental devido s transformaes de ordem cultural, social, econmica, poltico e religiosa. O Renascimento, ou a renascena, pode ser definido, de forma geral, como sendo um movimento que enfatizava o humano e colocava o homem como principal medida das coisas, abrindo mo assim de muitos pensamentos e valores ligados religio. Outro aspecto do Renascimento foi o resgate do pensamento clssico. Houve, nesse perodo, um interesse crescente entre os acadmicos europeus pelos textos clssicos dos perodos anteriores ao triunfo do Cristianismo na cultura europia. Por essas e outras razes, a renascena tambm considerada um marco na transio do Feudalismo para o Capitalismo. No nossa inteno, aqui, tratar de todas as conseqncias do Renascimento. O nosso interesse restringe-se a abordar um assunto especfico: a separao entre corpo e alma. A partir do sculo XVI, com essa separao e o interesse pelos assuntos naturais, comea-se a considerar o homem como uma das espcies biolgicas. A cincia ento insere o homem na natureza possibilitando a capacidade de manipul-lo, de transmut- lo, de mudar o fluxo natural das coisas. (Rodrigues, 2006). Neste contexto, Ren Descartes, com o seu celebre argumento do cogito, (cogito ergo sum) Penso, logo existo, cumpre um papel importante levando os indivduos ocidentais a pensarem em suas identidades no mais em termos do seu organismo total, mas em termos de suas mentes (ou almas), e no mais dos seus corpos. Assim, o corpo passa a ser apenas o receptculo onde o pensamento habita. De tal maneira que mais importante o pensamento, afinal, ele que define o que o ser . Essa diviso entre mente e corpo acaba por influenciar a nossa concepo do universo. Ora, afinal de contas, a cincia enquanto criao humana no pode ser muito distinta da imagem do seu criador, e tendo o criador mudado a sua concepo acerca de si prprio, naturalmente acabou mudando a sua concepo acerca de como era a sua realidade. A partir dessa mudana na concepo do homem, surge uma concepo de universo enquanto um sistema mecnico, constitudo de vrias partes separadas. Essa concepo mecanicista do universo comea a dominar as mentes dos cientistas e determinar o curso da maioria das cincias. (Capra, 2000). nesse momento histrico que surge a medicina tal qual a conhecemos hoje, a medicina cientfica, que teve sua gnese na separao entre corpo e mente que ocorreu no renascimento. Tal afirmativa no implica em ignorar que prticas mdicas ou Pgina 43 de 183
curativas sejam uma das mais arcaicas atividades humanas, mas apenas salientar que o trato do ser humano como uma das espcies biolgicas foi decisivo para o avano da medicina como cincia.
Com a separao do corpo e da alma, dos assuntos naturais e dos assuntos considerados verdadeiramente humanos, as coisas da alma so distanciadas ou colocadas entre parnteses. Comea-se a considerar o homem como uma das espcies biolgicas, seus processos fisiolgicos submetidos profunda investigao cientifica. (Rodrigues, 2006, p.137).
Isso porque apenas com a separao entre o corpo e alma que o corpo humano torna-se um objeto das cincias, um objeto capaz de ser estudado, examinado, dissecado. Um objeto composto de vrias partes, vrios rgos, vrios sistemas. At ento o corpo humano era, em ltima instncia, considerado um objeto imaculvel, divino, e, portanto, na maioria das vezes, passvel apenas de intervenes religiosas. Dessa maneira, no havia ainda o espao para prticas laicas no que se referia ao corpo humano e, dessa forma, no havia espao para a medicina tal qual ns conhecemos hoje.
A separao do corpo e da alma, a transformao do corpo em objeto, faz dele tambm um objeto isolado de conhecimento, passvel de ser observado de maneira fria e distante, capaz de ser visto como exterior ao esprito que observa. Nos sculos XVII e XVIII o corpo aberto, exposto, decomposto, revirado, estudado, promovido enfim condio de objeto de curiosidade cientfica. (Rodrigues, 2006, p.134).
Assim, da mesma forma como os qumicos se esforavam para decompor (e, portanto, entender) a composio das substncias, os fsicos se esforavam para descobrir o menor pedao da matria, a natureza da corrente eltrica, da luz, dos lquidos. Nesse intuito escarafunchavam a realidade, revirando-a, e, at mesmo, torturando-a, a fim de descobrir as suas propriedades. Com a insero do corpo humano dentro do mundo natural este passa a poder ser utilizado na descoberta do funcionamento dos corpos da nossa espcie.
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Com isto, o ser deixa de ser um tomo, isto , uma entidade indecomponvel e intocvel, e se transforma em aparelho desmontvel em suas peas constituintes: divisvel e fragmentvel, como o sistema de trabalho que paralelamente de desenvolve na esfera da economia, cuja a natureza funcional ser em parte projetada no entendimento do corpo. (Rodrigues,2006, p.134).
Desta forma o homem comea ento a realizar uma mudana importante na sua morte. O homem comea a mudar a sua forma de lidar com a morte, de encar-la, de entend-la, e assim a transforma materialmente. Antes desse perodo, os indivduos aprendiam desde cedo que faziam parte de uma ordem natural e fatal das coisas, em que lhes cabiam apenas a resignao e a esperana da interveno divina.
A cincia, que insere o homem na natureza, dota-o ao mesmo tempo da capacidade de manipul-la, de transmutar umas substncias qumicas em outras, de criar substncias artificiais, de modificar o fluxo natural das coisas, de alterar as leis da gentica ou faz-la operar em seu favor. (Rodrigues, 2006, p.137).
Agora, com o vislumbre do poder da cincia no manejo do mundo natural e com a insero do corpo humano dentro desse universo que parece totalmente controlvel e manipulvel, abre-se idia de que, no limite, o conhecimento seja capaz de driblar, mudar, controlar as leis da natureza, inclusive aquela que diz respeito mortalidade de todos os seres vivos.
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A CRIAO DOS LOCAIS DE MORTE
Outro aspecto importante que deve ser analisado a fim de que possamos compreender melhor como ns construmos a nossa forma de morrer, a criao dos locais de morte. Vimos que na antiguidade o morrer era um assunto ntimo na vida dos homens. Devido s altas taxas de mortalidade, a experincia de presenciar a morte acontecia muito cedo na vida do sujeito e, no decorrer dela, configurava-se como uma experincia bastante freqente. Porm, a familiaridade do homem medieval com a morte no se devia apenas a freqncia com que as pessoas morriam, mas tambm ao fato de que ela era vivida na intimidade, no contexto domstico. Os acometidos de alguma enfermidade eram tratados dentro de suas prprias casas, quer pelos familiares, quer pelos curandeiros ou, posteriormente, pelos mdicos que os visitavam. Assim, quando a cura era improvvel, aguardava-se a morte no prprio leito. No apenas o moribundo aguardava a morte no seu prprio leito, como tambm a este cabia presidir todos os atos da sua cerimnia fnebre. Cerimnia que tinha incio com as lamentaes do moribundo sobre a vida, sobre os seres e as coisas amadas. Aps a lamentao, dava-se incio o ato do perdo, quando o moribundo perdoava os seus companheiros, assistentes, familiares, enfim, a todos que pudessem ter cometido algum mal contra ele. O terceiro momento constitua-se das oraes de pedido de perdo e de salvao divindade. O quarto e ltimo ato, o momento da absolvio, realizado com a presena do padre, que a concedia enquanto incensava e o borrifava no corpo gua benta. (Aris, 1989). Vimos ento que a forma de constituirmos a nossa identidade tambm sofreu alteraes decorrentes de mudanas econmicas. Na idade mdia, a identidade era construda por meio do processo de pertencimento: sujeitos pertenciam ou eram pertencentes. No final da idade mdia, os sujeitos passam a construir a sua identidade por meio de uma individualidade, e, portanto, passam a ter uma morte particular, nica, solitria. Vimos tambm que o corpo humano passou de objeto sacro a objeto da cincia, podendo ento ser estudado e entendido dentro de padres cientficos. Com isso, o corpo deixa de representar o sujeito, que passa, ento, a ser representado pela sua mente, ou, em outras palavras, pela alma. Em decorrncia disso, a doena, que era um fenmeno intimamente ligado ao sagrado, ao divino, passa a ser um problema laico, Pgina 46 de 183
cientfico, mdico. Assim, conseqentemente, seguindo a lgica cartesiana, organizam- se locais especializados no combate s doenas aonde cientistas do corpo aplicam os seus conhecimentos, estudam novos fenmenos e fazem novas descobertas acerca da mquina humana. Com a criao de locais para o exerccio das cincias mdicas, acentua-se o carter profissional dessa atividade que, at ento, esteve intimamente ligada caridade e ao sagrado. Assim sendo, os mdicos, que j haviam ascendido da posio de curandeiros para posio de cientistas do corpo humano, agora passavam a constituir um tipo especfico de profissional, possuindo inclusive um local especfico para o seu trabalho, o hospital. A partir do surgimento dos hospitais , a doena e, por conseqncia, a morte, vo gradativamente se retirando do cotidiano das pessoas, j que, estando doente, o sujeito retirado da sociedade e levado ao hospital donde retornar saudvel ou no mais retornar. Esconde-se assim o que antes era presente nesse cotidiano: o adoecer, o sofrer, o morrer.
O personagem ideal do hospital at o sculo XVIII no o doente que preciso curar, mas o pobre que est morrendo. algum a quem se deve dar os ltimos cuidados e o ltimo sacramento. Esta a funo essencial do hospital. Dizia-se correntemente, nesta poca, que o hospital era um morredouro, um lugar onde morrer. E o pessoal hospitalar no era fundamentalmente destinado a realizar a cura do doente, mas conseguir a sua prpria salvao. Era um pessoal caritativo - religioso ou leigo - que estava no hospital para fazer uma obra de caridade que lhe assegurasse a salvao eterna. (Foucault apud Pitta,1999,p.41)
De maneira gradual os hospitais deixam de ser o local onde a caridade e a filantropia se realizam. Saem de cena as Santas Casas e entram os Centros Clnicos. Ao invs das freiras ao lado dos doentes, cresce o nmero de enfermeiros e auxiliares de enfermagem. Ao invs de busca pela salvao, procura-se a vitria na luta contra a natureza. Procura-se o adiamento indefinido da morte.
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Entre 1930 e 1950 a evoluo vai precipitar-se. Esta acelerao devida a um fenmeno material importante: a transferncia do local de morte. J no se morre em casa, no meio dos seus; morre-se no hospital, e s (Aris, 1989, p.56).
Se por um lado a criao dos hospitais vem acompanhada por grande avano nas prticas mdicas mudando drasticamente as taxas de mortalidade, por outro, com a morte no hospital no h mais espao para qualquer cerimnia fnebre presidida pelo moribundo, onde normalmente estavam presentes parentes e amigos. Agora a morte converteu-se em fenmeno tcnico pertencente ao campo das cincias, mensurado pela paragem dos sinais vitais. Morte essa que agora s pode ser percebida pelos mdicos e pela sua equipe. Eles agora detm o poder de declarar ou decretar a morte. A morte pertence a eles e no mais ao moribundo. Por meio da naturalizao do corpo humano, da transformao do corpo em objeto, passvel de ser desmontado e analisado por meio de suas partes, a morte acabou sendo tambm decomposta. Transformou-se agora numa srie de pequenos eventos, de forma que, aqueles que no fazem parte da equipe mdica no sabem mais qual a morte verdadeira - se aquela de quando se perde a conscincia, se aquela de quando cessou a respirao natural ou se aquela de quando cessaram os batimentos cardacos. Alis, a morte do nosso tempo nem mais a dos batimentos cardacos, devido ao desenvolvimento das tcnicas de reanimao cardaca e s necessidades contemporneas (necessidades essas criadas a partir do avano da nossa medicina). A morte agora definida cientificamente pela morte cerebral. Com o desenvolvimento da tcnica de transplante de rgos (mais um corolrio da nossa perspectiva mecanicista), no se pode mais esperar pelo cessar dos batimentos cardacos, pois, se o mesmo ocorre, torna impossvel o reaproveitamento dos rgos sadios. Mais uma vez mudamos a nossa realidade e somos modificados por ela. Se antes a cena dramtica era o do parar do corao, agora ela se transformou na interrupo das agulhas do eletro-encefalograma. No entanto, no hospital, local da cincia, do conhecimento e do profissionalismo, no h espao para expresso de emoes nem por parte dos profissionais, nem dos familiares e nem mesmo do moribundo. Afinal, aprendemos que trabalho, profissionalismo e competncia no parecem ser compatveis com a existncia de emoes, sentimentos, afetos.
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A MEDICALIZAO DA MORTE (O NASCIMENTO DE UMA CATEGORIA PROFISSIONAL).
Como vimos, aps um perodo marcado por pestes e epidemias, a populao da Europa chegou a ter a sua quantidade o reduzida em um tero. Com o declnio do modelo econmico feudal, com a reduo do poder da Igreja sobre a poltica e sobre a ideologia, inicia-se um novo perodo, chamado de Renascimento, onde h uma retomada no interesse das coisas terrenas, naturais. Neste contexto, o corpo humano passa gradativamente da condio de objeto sagrado, pertencente classe de fenmenos sobrenaturais, e, portanto, de responsabilidade da igreja, para a condio de objeto natural, e por fim, de responsabilidade da cincia. Cabendo ressaltar que tal viso sofre tambm o seu renascimento depois de um longo perodo de dormncia decorrente das sanes religiosas. Concomitantemente, a realidade econmica comea a sofrer uma mudana que marcar e estabelecer uma nova forma de viver dos homens. As relaes econmicas passam a ser intermediadas por um smbolo universal. Smbolo esse capaz de se equivaler a tudo e representar toda uma infinidade de objetos reais, possibilitando que todos os objetos possuam alguma equivalncia e, dessa forma, possam ser mensurados. E no demorar at que a mesma mgica comece ser aplicada tambm s relaes sociais. Neste panorama, a medicina cientfica encontra um terreno propcio para o seu desenvolvimento. Com o mundo cada vez mais povoado de mquinas, que se proliferavam no mesmo compasso da revoluo industrial, se torna cada vez mais ntido que o corpo humano de fato funciona de forma anloga s mquinas que movimentam as fbricas. E, portanto, para poder entend-lo era necessrio entender as suas partes e as suas leis regentes.
Nesse esquema, a doena aparece como um distrbio de um dos componentes da mquina humana passvel de ser reparado pela interveno de uma medicina que detivesse o conhecimento das leis que operam essa mquina. (Queiroz, 1986, p.311).
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Queiroz (1986) lembra que, nesse sentido, a descoberta de Harvey sobre o processo de circulao do sangue no corpo humano teve um papel importante e funcionou como uma espcie de demonstrao convincente da validade da postura mecanicista. Outro corolrio das inmeras transformaes que ocorreram no cotidiano, na economia, na religiosidade, na cincia, enfim, na realidade material dos homens, foi a formao de um novo ofcio, logo, de uma nova categoria profissional: os mdicos. Isso se torna evidente com a reforma da profisso mdica nos EUA no incio do sculo XX. Essa reforma consolida o paradigma mecanicista e, principalmente, consolida a profisso do mdico com um grau sem paralelos de poder, riqueza e prestgio. (Queiroz, 1986).
At o advento da cincia moderna a percepo da incapacidade humana se expressava na linguagem da religio. A vontade de Deus, a boa ou a m sorte, governavam os destinos humanos. Havia tcnicas de intervir sobre estes fatores, mas os desgnios de Deus e da fortuna eram inacessveis ao homem: a magia e a orao poderiam mudar o fluxo das coisas, mas este dependeria sempre da vontade de Deus e contra esta nenhuma transformao era possvel (Rodrigues, 2006, p.137).
Com o desenvolvimento do capitalismo no fim do sculo XVIII, a subseqente secularizao do estado, a criao do indivduo e o desenvolvimento de uma cincia natural cada vez mais capaz de manipular a natureza, o cuidado aos doentes, de maneira gradual, passa a se constituir como profisso, como cincia, como ofcio e no mais como caridade, ato de piedade ou misericrdia. Isso acabou desvinculando as atividades ligadas ao sofrimento e a morte de um carter religioso, mtico. No entanto, para podermos falar acerca do nascimento da categoria mdica, precisamos voltar um pouco mais no tempo, antes da idade mdia, nosso ponto de partida, pois, como ressalta Siqueira-Batista (2004, p.334), a medicina uma das mais arcaicas atividades humanas. No poderia ser diferente, uma vez que, como j afirmamos, a questo do sofrer e do morrer central na vida dos humanos, sendo discutida em praticamente todas as reas do conhecimento. Pgina 50 de 183
No mundo grego a medicina se constitui como arte (), por volta do sculo V a.C., em grande parte devido a uma perspectiva empirista adotada pela escola de Hipcrates de Cs. (Batista, 2003). Por essa razo, muitos comungam da idia de que a escola de Hipcrates marca um divisor de guas na histria da prtica mdica pois delimita a transio entre uma prtica mdica de base mtica (mgica) para uma prtica mdica de base emprica. (Batista, 2003). Antes de Hipcrates, a medicina grega se confundia em grande parte com a prpria mitologia. Asclpio (em latim Asclpius) era o deus-hero da prtica mdica, sendo inclusive denominados de asclepades aqueles que estavam envolvidos no processo de cura dos seres mortais.
Homero refere-se Asclpius na Ilada, como filho (mortal) de Apolo, (deus do Sol e da Verdade) e da bela mortal Coronis. Asclpius teria o poder de curar e, tambm, de ressuscitar os mortos. Hades (rei dos Infernos), ao ver que o seu imprio estava em risco de se despovoar, teria convencido Jpiter a ver-se livre de Asclpius, fulminando-o, o que viria a suceder. Outra verso atribui diretamente a Zeus a morte de Asclpius, por no querer que os mortais tivessem qualquer poder sobre a morte. (Martins & Silva, 2004, p.15).
Desta forma, muitas das prticas mdicas empregadas pelos helenos no restabelecimento da sade dos doentes constituam-se de mtodos religioso-mgicos. Os doentes recebiam tratamento nos santurios de Asclpio. As curas eram efetuadas por meio da interveno divina do mesmo que comparecia ao santurio e tocava as partes enfermas do indivduo. Este passava, ento, as informaes de interveno para os sacerdotes que botavam em prtica os procedimentos mdicos. Por isso, muitos entendem que com Hipcrates estabelece-se um marco na medicina grega, quando o saber mdico passa ter um mtodo (caminho). Um mtodo indutivo que tem como base a observao, a experincia e at mesmo a experimentao.
O mtodo empregado na escola mdica de Cs indutivo, podendo ser descrito como de observao clnica, o que j traz implcita a textura de seu mister: o uso dos sentidos. (Batista, 2003,p.218).
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No entanto, Batista (2003) chama a ateno para o fato de que a postura de Hipcrates no foi uma ao isolada, um ato individual. Na verdade ela um dos efeitos de todo um movimento helnico de contnuo descrdito em relao ao uso do mito na explicao da realidade que ocorreu naquele contexto. Para que isso fique claro, basta que nos recordemos de todos os esforos dos diversos filsofos pr-socrticos que tentaram explicar a realidade por meio de um elemento nico. Se com os helenos ocorreu um processo de (des)mistificao, que primeiramente culminou no surgimento dos pensadores pr-socrticos, e teve como conseqncia toda uma tradio filosfica que se desenvolveu a partir dali e marcou o rumo da humanidade, posteriormente, na idade mdia, o quadro haveria de regredir. Na idade mdia, com a presena da religio em quase todos os aspectos da vida humana, h um retorno s explicaes msticas e mgicas para vrios dos eventos da realidade. A principal diferena que ao invs de deuses, ninfas e heris, fala-se agora em um Deus nico, em apocalipse, e na Sua passagem sobre a Terra encarnado em um corpo humano. Como vimos, nesse perodo as intervenes com o objetivo de restabelecer a sade eram basicamente de cunho mgico, uma vez que o corpo humano era um objeto sagrado, e, portanto, apenas a divindade tinha capacidade de intervir sobre ele. Entretanto, com o Renascimento, h novamente um processo de (des)mistificao onde as explicaes mgico-religiosas vo perdendo sua fora a medida que h uma retomada do projeto de explicar a realidade por meio de aspectos fsicos, observveis. No por acaso, esse perodo marcado por um forte movimento de redescoberta do pensamento grego, tendo os pensadores preocupados em conhecer e entender o pensamento helnico at ento praticamente esquecido. No bojo dessas mudanas merece especial destaque as de ordem econmica, que demarcaro uma nova forma de identidade e de relao entre os sujeitos. Tais mudanas inseriro, cada vez mais, a presena das mquinas no cotidiano das pessoas. Essas mquinas, por sua vez, so tambm resultado de uma viso mecanicista da realidade, viso esta que s foi possvel com a (des)mistificao da realidade. Nesse contexto, estabelece-se todo um conjunto de condies que definem a maneira segundo a qual hoje est estabelecida a prtica mdica. Com a redescoberta do pensamento grego e a (des)mistificao da realidade, abre-se espao novamente para o desenvolvimento do empirismo da escola de Hipcrates. Fica ento admitida a insero do corpo humano na natureza e com isso renova-se a possibilidade do estudo do corpo Pgina 52 de 183
humano enquanto objeto. Com o nascimento do capitalismo, surgem condies propcias para a criao de uma profisso, logo, para estabelecer a prtica mdica enquanto trabalho. No entanto, sabemos que o nascimento de uma categoria profissional sempre marcado por luta, pelo conflito de interesses, uma vez o lugar que a nova categoria almeja muitas vezes j ocupado por outra categoria (profissional ou no) que no tem a inteno de abrir mo de qualquer espao. Por isso, da mesma maneira como hoje a categoria mdica defende com tanto afinco o seu espao contra os fisioterapeutas, psiclogos e outras categorias profissionais mais novas, os mdicos tambm lutaram no passado pelo seu espao e, o lugar que eles ocupam hoje na sociedade, no veio sem muita luta.
no meio desta cena que o mdico leigo comea a se apropriar da morte, mas no sem intensa disputa de poder contra os representantes da religio. (Rodrigues, 2006, p.139).
Os conclios de Ravena (1311) e de Paris (1429) proibiram que o mdico se apresentasse no quarto de um doente se o confessor a no tivesse comparecido anteriormente e incentivavam os mdicos a no fornecer medicao alguma aos moribundos que tivessem recusado a presena de um padre. (Rodrigues, 2006, p.139).
Apesar da profissionalizao da Sade ter resultado em grandes avanos cientficos e tecnolgicos, uma vez que com a gradativa rejeio das explicaes metafsicas para os eventos houve a necessidade de se produzirem explicaes fsicas, esta tambm deixou aqueles que lidam com ela embaraados em uma trama simblica complicada. Como vimos, tal prtica esteve, por muito tempo, ligada s questes divinas, e, por esse motivo, eram realizadas por aqueles ligados a religio. Por ter estado relacionada com essas questes, vrios dos smbolos e significados dessa prtica ainda esto impregnados dos smbolos e dos significados ligado ao plano do divino e da onipotncia. Isso faz tambm com que, por outro lado, quando tal prtica no alcana xito, sentimentos relacionados ao fracasso e impotncia surjam. Pgina 53 de 183
Dito de outra forma, quando tal prtica estava ligada s questes religiosas, o fracasso e o possvel sentimento de impotncia estavam vetados, uma vez que a interveno sob essa questo pertencia divindade. Divindade essa que por definio no erra, no fracassa, justamente porque onipotente. Porm,quando esse dever ento conferido a um ser mortal e que est na mesma condio existencial do enfermo, um quadro ambivalente se estabelece. No sucesso, um empoderamento divino, um sentimento de onipotncia. No fracasso, um sentimento de desamparo, de impotncia. Todavia, importante observar que a morte, para esses profissionais de sade, no que pese ser uma experincia calcada no saber cientfico, tambm uma vivncia humana e, portanto, submetida a determinaes psicossociais. Assim, importante frisar que as significaes cientficas no aplacam as subjetivas, como, por exemplo, aquelas oriundas dos sentimentos, geralmente negativos, vivenciados diante da morte. (Do Nascimento et al., 2006, p.3 ).
Com o surgimento de uma prtica laica, desprovida de todos os significados religiosos, o morrer tambm toma outro significado. Agora h um profissional que tem uma misso, um dever e pago para isso. Agora a morte representa o fracasso, a derrota de um profissional que falhou no seu dever de salvar a vida de algum.
A morte, ento, passa a significar fracasso, frustrao, interrupo no projeto de vida, sendo sempre representada atravs do medo, do desespero e da negao. Seu controle se transforma em objeto e objetivo da cincia e os homens passaram a exigir desta o que esperavam antes da magia e da religio. O pavor de perder a salvao eterna foi substitudo progressivamente pela esperana de viver mais, de postergar a morte, de ser surpreendido por uma descoberta cientfica capaz de cancel-la. (Do Nascimento et al.,2006, p.2 ).
Aqui cabe retomar o nosso incmodo materialista: os homens produzem suas condies reais de existncia. Com a transferncia da morte para os hospitais e a conseqente secularizao da morte por meio da profissionalizao daqueles que lidavam com ela, realizou-se uma mudana no morrer do homem. Mudamos a forma como morremos. Pgina 54 de 183
Como disse Rodrigues (2006, p.167) o controle da morte se transformou em objeto e objetivo de cincia e os homens passaram a exigir desta o que se esperavam antes da magia e da religio, colocando esse ofcio numa posio social ingrata. Deu-se a ele o nus de driblar a morte, porm, sem os bnus de poder contar com as estratgias mgico/religiosas. Pgina 55 de 183
EMPATIA E COMPAIXO
Kennyston Lago e Wanderley Codo
A empatia e a compaixo so dois fenmenos bastante conhecidos dos seres humanos. Como apontam Morse et al.(1992) e Kunyk & Olson (2001) esses so conceitos bastante recorrentes em estudos de vrias reas do conhecimento quando o assunto est relacionado a atividades que envolvem cuidado. No entanto, como constatou Kunyk & Olson (2001), a freqncia na qual esses conceitos so usados e invocados nos discursos no tem se refletido na clareza na definio dos mesmos. Nesse captulo, tentaremos tratar desses dois conceitos que so basilares para a boa compreenso da Fadiga por Compaixo de uma forma mais profunda do que aparentemente a literatura sobre traumatizao secundria tem feito. Tentaremos tambm discutir a importncia desses fenmenos nos vrios mbitos da vida e da experincia humana e esperamos que, com isso, alcancemos uma compreenso mais acurada do nosso objeto de estudo.
EMPATIA
Por ser um conceito central e de extrema importncia para a compreenso da relao cuidadorpaciente, vrios esforos foram feitos no sentido de discutir e definir a empatia de forma mais criteriosa. (Morse et al., 1992; Kunyk & Olson, 2001; Morse et al., 1998; Reynolds et al., 2000; Alligood & May 2000; Reynolds & Scott, 1999.) Um trabalho que parece ser essencial e pioneiro na tentativa de esclarecer o conceito da empatia o texto de Morse et al.(1992). Nele os autores fazem uma reviso de literatura nas publicaes de psicologia e enfermagem sobre o tema apontando que o conceito empatia tem sido constitudo na literatura como possuindo quatro componentes distintos: emocional, moral, cognitivo e comportamental.
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Tabela1 Componentes da empatia. (Adaptada de Morse et al.,1992.p.274)
Componente Emocional Componente Moral Componente Cognitivo Componente Comportamental Definio Habilidade de experienciar de forma subjetiva e compartilhar os estados psicolgicos, emocionais ou sentimentos intrnsecos de outrem. Uma fora altrusta interna que motiva a prtica da empatia. A habilidade intelectual do terapeuta em identificar e entender os sentimentos e a perspectiva de outrem a partir de uma postura objetiva. Resposta comunicativa que transmite uma compreenso da perspectiva do outro. Outros Nomes "Empatia Emocional, "Empatia Afetiva", " Empatia Natural", "Trao Emptico". predisposio moral, disposio emptica". "Tomada de Perspectiva", "Estado Emptico", "Empatia interacional, "Expresso comportamental da Empatia", "Empatia Expressa"
O componente emocional da empatia refere-se habilidade de perceber os estados emocionais internos e subjetivos de outra pessoa. Dito de outra forma, sentir o que os outros esto sentindo. Alm disso, esse processo emocional seria baseado em duas assunes. A primeira seria de que essa habilidade em grande parte inerente aos seres humanos, sendo que a mesma apareceria na primeira infncia e a partir de ento passaria a se desenvolver progressivamente no decorrer da vida do sujeito. A segunda seria de que o estresse emocional de uma pessoa contagioso, no sentido de que quando um indivduo percebe o estresse emocional vivenciado por outra pessoa o mesmo estimulado por esse acontecimento. Ou seja, a resposta emptica eliciada de forma vicariante. Segue-se tambm a esse processo, uma identificao com a vtima, o que resulta no expectador a experincia de sensaes muito semelhantes experimentada pela vtima. (Morse et al.,1992). Segundo Morse et al.(1992) alguns autores afirmam a existncia de um aspecto moral no conceito de empatia, por exemplo, h evidncias que o termo predisposio moral muitas vezes usado como sinnimo de disposio emptica ou como correlato de ter a disposio para adotar uma perspectiva moral ampla. Na mesma linha, Morse et al.(1992) cita Rogers (1962) e Bubers (1973) que do nfase ao fato de Pgina 57 de 183
que a empatia requer o reconhecimento de uma alteridade, do preocupar-se com o outro. Portanto, haveria no humano uma prontido inata, um desejo de ajudar/socorrer os seus semelhantes. J o componente cognitivo seria aquele ligado capacidade intelectual de tomada de perspectiva. Ou seja, ligado capacidade de se transportar para a perspectiva, o ponto de vista, o lugar do outro. Por essa razo seriamos capazes de no s entender a experincia do outro como tambm de prever seus pensamentos e comportamentos com base na simulao da perspectiva vivenciada pelo outro. Por fim, o componente comportamental estaria ligado capacidade de se comunicar de forma emptica, ou seja, de ser capaz de transmitir vtima a compreenso emptica e a preocupao emptica. Nesse aspecto, a comunicao no estaria restrita a linguagem verbal, mas tambm a comunicao no-verbal entre o cuidador e o paciente. No entanto, apesar de Morse et al.(1992) ter encontrado em sua reviso de literatura a existncia desses componentes nos conceitos de empatia, ela tambm foi capaz de encontrar vrias divergncias no que tange esses componentes. Por exemplo, em relao ao componente moral, Morse et al.(1992) relata que este tem sido questionado por aqueles que entendem que esse aspecto seja um aspecto mais social, do que moral da empatia. Alm disso, Morse et al.(1992) tambm salienta que apesar dos quatro componentes terem estado presente em grande parte das conceituaes da empatia, em algumas delas algum desses componentes tm sido excludos. E por isso conclui:
possvel, portanto, que a inconsistncia e a divergncia nas definies conceituais e operacionais existente na literatura tenham contribudo para a falta de clareza do conceito. (Morse et al.,1992,p.275).
Talvez por isso, Kunyk & Olson (2001) tentem em seu trabalho tambm realizar um esclarecimento do conceito de empatia. Para tanto, realizam uma Anlise Conceitual do conceito da empatia com base na literatura de enfermagem publicada entre 1992 e 2000.
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Como os prprios Kunyk & Olson (2001) definem, a Anlise Conceitual consiste no processo de revelar, explorar, entender um conceito. Processo esse que contribui para o amadurecimento do mesmo, resultando em um maior consenso quanto ao seu significado. Kunyk & Olson (2001) relatam que da anlise da literatura de enfermagem que tratava acerca da empatia, emergiram cinco conceituaes diferentes acerca de sua natureza: empatia enquanto trao humano, empatia enquanto situao profissional, empatia enquanto processo de comunicao, empatia enquanto cuidado e empatia enquanto um tipo especial de relacionamento. Segundo Kunyk & Olson (2001), os trabalhos que conceituam a empatia enquanto trao humano entendem a mesma enquanto habilidade natural e inata do ser humano. Estes autores tambm reconhecem que apesar de ser uma habilidade inata e que, portanto, no pode ser ensinada, ela pode ser identificada, incentivada e refinada. Aqueles que conceituam a empatia enquanto situao profissional entendem a empatia como uma habilidade de comunicao aprendida e tal habilidade seria composta de um componente cognitivo e outro comportamental. Ambos empregados para alcanar a compreenso das demandas vividas pelo paciente. Ainda, segundo essa conceituao, o processo emptico seria um processo deliberado, intencional, uma habilidade clnica, e no um processo automtico e inato. Kunik & Olson (2001) relatam que por essa razo Alligood (1992) difere a empatia teraputica da empatia natural, afirmando que as duas so distintas e mpares, sendo a teraputica a nica desejvel no contexto clnico. A empatia enquanto processo de comunicao entende o processo emptico sendo composto de trs momentos. No primeiro momento a percepo da situao e da emoo do paciente, no segundo momento expresso do cuidador da compreenso da situao e da emoo vivenciada pelo paciente, e no ltimo momento a percepo do paciente da compreenso do cuidador. Segundo essa concepo, esse processo resulta no alcance de uma percepo acurada do paciente e, conseqentemente, de uma compreenso dos sentimentos vivenciados por ele. Segundo Kunyk & Olson (2001), essa concepo inclui ambas as conceituaes anteriores, uma vez que nessa conceituao o processo emptico dependeria tanto de uma habilidade inata quanto de um treinamento.
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Segundo Kunyk & Olson (2001) foram encontrados apenas dois autores que conceituaram a empatia enquanto cuidado. Ou seja, que entendem que a empatia uma compulso em intervir na dor do paciente e a mesma decorrente da percepo e da compreenso da situao do mesmo. Nessa concepo, o resultado do processo emptico no a compreenso da experincia do paciente, mas a interveno do cuidador na dor do paciente. Por fim, a empatia enquanto um tipo especial de relacionamento entende que o processo emptico depende do desenvolvimento de um relacionamento de reciprocidade entre o cuidador e o paciente. Segundo Kunyk & Olson (2001) essa concepo defendida apenas por um autor. Importante notar que apesar do trabalho de Kunyk & Olson (2001) tambm ser de grande contribuio para o amadurecimento do conceito de empatia, ele termina com as mesmas concluses de Morse et al.(1992). Ou seja, de que este conceito ainda no est maduro e que ainda h muita discordncia e discrepncia na compreenso do mesmo. De outra maneira, apesar de haver certo consenso quanto centralidade do processo emptico nas atividades que envolvem o cuidado, no h ainda um consenso quanto s caractersticas desse fenmeno.
COMPAIXO
Se o conceito de empatia carrega dificuldades na sua definio devido s discordncias e as discrepncias existentes na literatura, com o conceito da compaixo a situao diferente. O conceito da compaixo parece ser menos controverso do que o da empatia, no entanto, tal afirmao se torna delicada uma vez que no fomos capazes de encontrar trabalhos que se preocupassem em fazer uma anlise deste conceito. Sendo assim, existem duas possibilidades capazes de explicar este panorama: ou o conceito da compaixo possui um grau tal de consenso que um trabalho de anlise conceitual se torna dispensvel, ou tem-se negligenciado uma anlise mais cuidadosa deste conceito. Alm das definies que fazem uso da etimologia ou das definies gramaticais de dicionrios, encontramos poucas opes. Morse et al.(1992) equivale Compaixo a preocupao emptica 6 , afirmando ento que ambos consistem em um zelo, em um
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cuidar pelo bem-estar do outro. Preocupao essa que, por sua vez, elicia um comportamento de ajuda/socorro. Morse et al.(1992) tambm aponta que, para alguns autores, a compaixo deve ser entendida como sendo parte de um dos estgios do processo emptico. Tendo em vista o apresentado por Kunyk & Olson (2001), acreditamos que a compaixo tida como um estgio do processo emptico por aqueles que entendem a empatia enquanto cuidado, uma vez que, como mostrou Kunyk & Olson (2001), parece ser apenas nessa concepo que o processo emptico culmina na interveno, no cuidado. Entendemos tambm que a compaixo seja o ltimo estgio do processo emptico. O estgio que precede e elicia a ao de interveno na dor alheia. Uma vez que, se no me compadeo, posso sentir-me tocado por uma situao, ou seja, sentir empatia, mas no me sentir impelido a intervir. Posso julgar que o indivduo no merea ajuda/socorro ou entender que no minha responsabilidade intervir e, assim, apesar de perceber e entender a dor do outro, no fazer nada para interromp-la e no apresentar um comportamento de ajuda. Como j dissemos em algum lugar: a compaixo o mpeto de intervir numa situao quando por meio do processo emptico tomamos o conhecimento de que algum sofre. Outra forma de conceber a sutil diferena entre Empatia e Compaixo considerar que o primeiro refere-se a um processo de compartilhamento afetivo, de contgio emocional 7 , enquanto que o segundo refere-se a uma preocupao emptica, a um anseio por socorrer aquele que est em sofrimento. Enquanto a empatia est relacionada ao incmodo que sentimos ao ver algum sofrendo, a compaixo est relacionada aos comportamentos pr-sociais e de ajuda.
7 Vimos no captulo 2 que o contgio emocional muitas vezes confundido com o processo emptico, mas que, no entanto, devemos estar cientes de que o contgio emocional refere-se a uma forma muito rudimentar de empatia. Pgina 61 de 183
EMPATIA E HUMANIZAO
Vimos no captulo 2, que a nossa capacidade emptica - a nossa capacidade de perceber e entender os estados internos de outrem - tem razes na nossa estrutura biolgica. Ou seja, o processo emptico no um fenmeno puramente humano proveniente apenas de uma experincia moral ou de um aprendizado social. Aprendemos que h todo um sistema neurolgico arquitetado de forma a propiciar essa ligao emocional entre indivduos e que esse mesmo sistema tambm encontrado em outras espcies do reino animal. Compreendemos tambm como essa capacidade de ser afetado pelos estados internos de outros indivduos desempenha um papel fundamental na vida em grupo, uma vez que ela propicia certo tipo de comunicao entre os membros, essencial para o estabelecimento e a manuteno da vida em sociedade. Por isso, discutiremos agora como o processo emptico est intimamente ligado ao que ns somos. Como o processo emptico est na base de todos os eventos que nos caracterizam enquanto espcie e, por essa razo, to complicado definir tal fenmeno, uma vez que ele se relaciona com quase tudo que se refere a nossa experincia de humanidade. Em sua reviso de literatura Preston & de Waal (2002) citam o trabalho de McDougall (1908/1923) que trata sobre a existncia deste vnculo emocional entre os animais.
McDougall notou que a empatia parece existir nos animais que vivem em grupo, ou naqueles que possuem um instinto gregrio, pois esses animais j nascem com a capacidade de serem afetados pelas emoes dos outros (Preston & de Waal, 2002, p.6).
Tambm segundo Preston & de Waal (2002), McDougall argumenta que a empatia o cimento que mantm todas as sociedades de animais juntas, traduzindo as aes de todos os membros de um grupo harmonioso, e permitindo que eles aproveitem de uma das principais vantagens da vida em sociedade. Bischof-Khler (1991) menciona que a maioria dos paleontlogos concorda que em determinando ponto do desenvolvimento da nossa espcie, comeamos a complementar a nossa dieta com carne adquirida por meio da caa de grandes animais. Pgina 62 de 183
Alm disso, sabe-se (por meio do estudo de outros animais carnvoros) que a cooperao e compartilhamento da presa so elementos primordiais para o estabelecimento de uma cultura de caa entre as espcies. Tal assuno pode ser encontrada no trabalho de Packer & Ruttan (1988) que estudaram as variveis que levam os animais a adotarem a caa cooperativa. Segundo esse estudo, a caa cooperativa adotada pelos animais quando h a necessidade de abater grandes presas e quando as condies para caa solitria so adversas (p.ex. existncia de outros predadores, pouca quantidade de caa, condies ambientais). Packer e Ruttan (1988) tambm salientam que a caa cooperativa provavelmente a forma mais comum de comportamento cooperativo entre os animais e, por essa razo, a caa coletiva tida como uma das causas mais importantes na evoluo da vida em sociedade. J Schaller & Lowter (1969) estudaram a relevncia do comportamento carnvoro na vida dos primeiros homindeos e apontaram que a cultura de caa mais do que uma prtica, um estilo de vida que permeia todas as variveis ambientais daqueles que adotam essa forma de alimentao. E por isso afirmam que o nosso intelecto, nossos interesses, nossas emoes, enfim, todos os elementos que compem a base da nossa vida social so produtos evolutivos do nosso sucesso em nos adaptarmos a uma cultura de caa. Outra informao importante trazida por Bischof-Khler (1991) diz respeito ao estudo com primatas. Esses estudos mostram que os pequenos primatas, que se alimentam apenas de frutas e vegetais, no apresentam comportamentos de cooperao e compartilhamento de alimentos. Argumenta-se que a razo da ausncia dessa habilidade estaria justamente relacionada ausncia do comportamento de caa cooperativa. Alega-se que somente na caa cooperativa faz-se necessria a capacidade de perceber e detectar as intenes dos outros partcipes, e a capacidade de agir de forma a complementar as atividades dos outros envolvidos na caa. Em Boesch (2002) encontramos mais detalhes de como a caa coletiva primordial para o desenvolvimento de uma estrutura social complexa e de como o processo emptico necessrio para existncia do mesmo. Nesse estudo foram observados 248 caadas realizadas por chimpanzs do Parque Nacional de Ta entre 1987 e 1995. A principal presa dos Chimpanzs de Ta so os macacos de colobus vermelhos, que so macacos arborcolas de pequeno porte que se alimentam basicamente de folhas, frutos e sementes. Os colobus so extremamente geis na sua Pgina 63 de 183
locomoo sobre as rvores, enquanto os chimpanzs, devido a sua constituio fsica, tm grandes dificuldades em se locomover de forma gil sobre as rvores. Em contrapartida, os chimpanzs possuem uma enorme superioridade fsica. Por essa razo, durante a caa os chimpanzs tentam evitar que os mesmo se evadam para cima das rvores ou para a parte mais alta das mesmas onde os galhos so mais finos, uma vez que nessa situao a captura dos mesmos se torna quase impossvel, visto que os galhos mais finos no suportam o peso dos chimpanzs. Nesse estudo constatou-se que a caa realizada por esses chimpanzs um processo articulado onde os envolvidos devem desempenhar quatro papis distintos. Papis esses que somados culminam no sucesso da caada. So eles: direcionador, bloqueador, perseguidor, emboscador. O direcionador persegue a presa, sem a inteno de captur-la, mas com o intuito de faz-la fugir na direo pretendida pelo grupo. O bloqueador se posiciona nas rvores e seu objetivo impedir que a presa fuja atravs das arvores ou suba para as partes mais altas. O perseguidor aquele que tenta capturar a presa atravs de uma perseguio rpida e intensa. E o emboscador aquele que tenta antecipar os movimentos da presa, se posicionando na rota de fuga da mesma, capturando-a assim que ela se aproxima do local onde o mesmo se esconde. Dentre as vrias informaes que esse estudo traz sobre a lgica da caa coletiva e sobre como esse estilo de vida parece ser central para o desenvolvimento de uma organizao social mais complexa, algumas so de especial importncia para a nossa discusso. Uma delas diz respeito ao papel do emboscador. Isso porque este papel configura-se como o mais complexo dentre os outros, uma vez que demanda a capacidade de antecipao, ou seja, de avaliar os movimentos dos outros caadores, da presa, de prever o que os outros caadores faro, a reao da presa e imaginar onde ser o melhor local para armar a emboscada. Por essa razo, Boesch (2002) acredita que ao analisar a relao entre o desempenho dos papis e a idade dos indivduos, o papel de direcionador e emboscador so os nicos que apresentam serem extremamente dependente da idade dos sujeitos. Boesch (2002) constatou que a habilidade de caar nos chimpanzs desenvolve- se tardiamente, uma vez que a mesma envolve o desempenho de um conjunto complexo de papis e o uso de diversos graus da capacidade de antecipao. Segundo Boesch (2002) apenas por volta dos 10 anos de idade que os chimpanzs comeam a serem Pgina 64 de 183
capazes de contribuir de forma significativa em uma caada e s por volta do 20 anos, depois de muita observao e prtica, comeam a ser capazes de desempenharem todos os papis. Outro ponto importante levantado por Boesch (2002) que nesse processo de antecipao, alm ser necessrio um longo perodo de aprendizagem acerca dos papis, h tambm a aprendizagem acerca das suas prprias caractersticas e das caractersticas das outras espcies. O que nos leva de volta aos dados que indicam a existncia de um auto-conceito nos chimpanzs. Ou seja, o chimpanz, alm de aprender acerca dos atributos de cada papel, precisa aprender acerca do que chimpanzs e macacos colobus so capazes de fazer, de suas habilidades e de suas limitaes e, com base nesse aprendizado, se tornam cada vez mais eficientes na execuo da antecipao. Boesch (2002) relata, por exemplo, que os dois exemplares mais velhos (com mais de 30 anos) foram os que apresentaram a menor freqncia de movimentos necessrios para a captura de presa. Isso indicaria que os mesmos detinham tamanha informao acerca dos comportamentos dos seus parceiros e das presas que, na maioria das vezes, eram capazes de escolher na primeira tentativa o local correto da emboscada. Segundo Boesch (2002) esses dados vo ao encontro dos dados de Kaplan et al.(2000 em Boesch, 2002) sobre o processo de aprendizagem do comportamento de caa em duas comunidades de caadores: os Ache do Paraguai e os Hiwi da Venezuela. Nessas comunidades os garotos comeam a caar aos 15 anos, sendo que a quantidade de carne obtida pelos caadores alcana seu pice aos 35 anos de idade, ou seja, com mais ou menos os 20 anos de aprendizado, dado semelhante ao encontrado nos chimpanzs de Ta. Outra informao importante que esse estudo trs para nossa discusso refere-se distribuio da carne obtida por meio da caa coletiva. Boesch (2002) observou que a distribuio do produto da caa segue um sistema complexo de normas sociais. Aqueles que participaram da caada tm direito a mais carne do que aqueles que no participaram da caada. E dentre aqueles que participaram da caada seis fatores so considerados no compartilhamento da carne: 1. O tempo no qual o sujeito foi visto tomando uma postura ativa durante a caada. 2. A quantidade de movimentos de caa realizada pelo sujeito. 3. Se o sujeito realizou alguma captura. Pgina 65 de 183
4. O nmero de emboscadas realizadas pelo sujeito. 5. O nvel de complexidade das antecipaes. 6. O nmero de caadores que fizerem parte da caada. Como salienta Boesch (2002) esses fatores mostram que os chimpanzs alm de estarem atentos ao que eles devem fazer, tambm esto atentos ao que os outros sujeitos esto fazendo, tanto com o intuito de coordenar os seus movimentos, como o de avaliar a colaborao de cada um na caada. Desta forma, aqueles que realizaram capturas em emboscadas com alto nvel de complexidade e participaram de forma mais ativa no processo so aqueles que tm direito a maior quantidade de carne. Segundo Boesch (2002) essas regras de compartilhamento da carne parecem restringir fortemente a possibilidade de trapaa, que a maior ameaa caa coletiva, uma vez que ela coloca em risco a vantagem da caa coletiva sobre a caa solitria. Ou seja, como apontou Busse (1978) atividades que envolvem cooperao entre semelhantes incluem atividades coordenadas, formas elaboradas de comunicao e diviso de tarefas. Se a diviso das tarefas no for proporcional recompensa alcanada por meio dela, a atividade cooperativa se torna desinteressante para o sujeito. Retornando a nossa questo, podemos perceber ento que o processo emptico que torna possvel a existncia de sociedades cooperativas no mundo animal. a empatia que traduz as aes isoladas de cada indivduo em uma ao grupal e promove a harmonia entre os membros do grupo. Uma vez que ela que permite que os membros do grupo participem de forma conjunta de uma mesma inteno, de um mesmo objetivo, de uma mesma ao. E, por isso, a caa coletiva s observada naqueles animais que possuem uma capacidade emptica desenvolvida. Mas a razo de estarmos falando da caa coletiva tambm est relacionada outra questo. Pensemos, qual a base do trabalho se no a necessidade da unio de indivduos na realizao de um objetivo em comum? Engels (1952), em O papel do trabalho na transformao do macaco em Homem, defende a tese de que foi justamente a necessidade de realizao de atividades de cooperao mtua que resultou na nossa transformao em homens e, portanto, de como a existncia do trabalho e do ser humano esto intimamente ligadas. Pgina 66 de 183
Kaji-Markenfeldt (2006) retoma uma questo parecida e mostra que no apenas trabalho que transformou o macaco em homem tal qual pensava Engels, mas que o trabalho transformou a nossa linguagem que por sua vez acabou nos transformando em seres simblicos, ou seja, em seres humanos. Dessa forma, podemos entender que Kaji-Markenfeldt (2006) acaba levando adiante o pensamento de Engels (1952), postulando que foi o desenvolvimento de uma linguagem, promovida pelas necessidades oriundas do trabalho, que acabou nos distinguindo dos outros smios e nos caracterizando enquanto humanos. Isso porque essa linguagem nos inseriu em um mundo simblico, insero essa que, por sua vez, continua transformando tambm a nossa forma de trabalhar j que o nosso trabalho tem se tornado cada vez mais sinnimo de trabalho simblico, cognitivo, e menos de trabalho fsico, corpreo, animal. Engels (1952) percebeu a importncia do trabalho no processo que nos transformou em humanos, Kaji-Markenfeldt (2006) levou essa anlise mais adiante mostrando que, na verdade, a transformao que o trabalho propiciou estava ligada a necessidade cada vez maior de uma linguagem mais complexa uma vez que a execuo de tarefas conjuntas exige uma boa comunicao entre as partes envolvidas. Porm, ns devemos lembrar que nenhum desses fenmenos (trabalho/linguagem) seria possvel sem um fenmeno primordial para o desenvolvimento do trabalho e de uma linguagem simblica. No discordamos nem de Engels e nem de Kaji-Markenfeldt, mas acreditamos que nem trabalho e nem linguagem poderiam desenvolver-se sem a existncia de um processo emptico pr-estabelecido. Portanto, para que trabalho e linguagem pudessem se desenvolver foi necessrio primeiramente que uma capacidade emptica se estabelecesse. Foi a nossa capacidade de ser contagiado pelas emoes dos outros que propiciou a nossa vida em sociedade. Contexto esse que permitiu o surgimento de tarefas conjuntas. A necessidade cada vez maior de tarefas conjuntas propiciou o desenvolvimento de uma linguagem mais eficaz na transmisso das emoes, sentimentos, intenes. E, de forma simplria, foi assim que deixamos de ser macacos e nascemos enquanto humanos. No entanto, no podemos nos esquecer que a partir do momento que uma linguagem simblica, portanto, cada vez mais capaz de transmitir de forma mais completa e acurada os nossos sentimentos e as nossas emoes, passou a fazer parte da nossa experincia, comeamos a desenvolver outra mudana importante na nossa Pgina 67 de 183
realidade. Outro mundo, outra realidade comeou a existir paralelamente a realidade concreta, natural. medida que fomos sendo inseridos numa linguagem de smbolos e representaes um novo mundo se abriu e passamos ento a habitar duas realidades distintas. Ao passarmos a habitar duas realidades nunca mais a nossa vida, a nossa existncia, a nossa experincia, pde ser explicada com base em apenas uma delas. Ao passarmos a habitar tambm um mundo simblico, passamos a efetuar mudanas na forma como organizvamos a nossa sociedade, na forma como trabalhvamos e, conseqentemente, na forma a qual ns ramos afetados pelos sentimentos dos outros. Comeamos a ser capazes de mudar intencionalmente a nossa realidade fsico-simblica e, assim, acabamos sendo afetados por essas mudanas. Um jogo incessante entre mudar e ser mudado deu-se incio e com isso fomos para alm da natureza, no entanto, sem nunca sermos capazes de abandon-la. Por isso, no podemos mais explicar o trabalho apenas com base nos comportamentos dos trabalhadores ou com base nas mudanas fisiolgicas que ocorrem nos corpos daqueles que trabalham. Por isso, no podemos mais explicar a nossa sociedade com base apenas em como o instinto gregrio atua sobre nossos comportamentos. E, por isso, tambm no podemos mais explicar o nosso processo emptico apenas em termos de como somos afetados pelas emoes dos outros. O nosso processo emptico tambm se tornou dual, pertencendo tanto ao mundo dos animais quanto ao mundo dos humanos e isso que hoje nos separa tanto dos macacos quanto dos demais animais. Com o surgimento de uma linguagem simblica capaz de transmitir sentimentos e emoes passamos a ser afetados no s pela observao de um semelhante em perigo, mas tambm pelo relato de dor ou de sofrimento do outro. Agora no necessitamos mais estar presente na cena para sofremos conjuntamente, basta que algum nos relate o ocorrido. Expandimos as nossas capacidades empticas para o nosso bem e para o nosso mal. Para o bem, a expanso da nossa capacidade emptica trouxe o desenvolvimento de certas atividades que nos distinguiram enquanto espcie. Ela propiciou o desenvolvimento das artes, e, portanto, de grande parte da nossa expresso cultural. Por exemplo, por meio desse processo emptico super desenvolvido que conseguimos compartilhar das emoes do pintor, do msico, do escultor, do ator, e nos emocionarmos diante de uma obra de arte. Em decorrncia, ser capaz de produzir arte algo que nos torna nicos e, portanto, humanos. Pgina 68 de 183
Para o mal, a expanso das nossas capacidades emptica ampliou a nossa exposio a eventos estressores. Agora podemos ser afetados apenas pelo relato de um infortnio, podemos ficar aterrorizados pelo simples fato de ao ouvir um relato e imaginar que o mesmo poderia ocorrer conosco ou com algum prximo. Agora um relato nos lembra da nossa morte e de todos os smbolos que ela carrega, faz nos lembrar de um fato que estamos sempre querendo esquecer. A nossa capacidade emptica , em ltima instncia, o que propiciou que ns nos tornssemos humanos, seres to angustiados.
A DUALIDADE EMPTICA
Vimos no segundo captulo que algumas espcies tambm so capazes de serem afetadas pelos sentimentos de outrem. No entanto, vimos tambm que essas espcies parecem apresentar apenas o aspecto mais rudimentar do processo emptico (contgio emocional) ou, ento, no apresentam o aspecto mais elaborado do processo emptico que a tomada de perspectiva. Podemos constatar tambm que, apesar de ainda haver divergncias quanto possibilidade de podermos afirmar que os chimpanzs tambm so capazes de terem uma experincia emptica anloga a nossa, uma questo parece ser indiscutvel: os chimpanzs no tm uma experincia moral anloga a nossa. Ou seja, apesar dos chimpanzs tambm possurem uma organizao social complexa semelhante a dos humanos, eles parecem no possuir um conjunto de princpios e valores regendo suas normas sociais da forma que nossa sociedade tem. Apesar de alguns estudos apontarem para uma forma rudimentar de moral nos animais (Allen & Bekoff, 2005; Broom, 2006; Brosnan, 2006), parece indiscutvel o fato de que eles no so capazes de ter uma experincia moral semelhante vivida por ns. Por exemplo, no temos indcios que nos levem a suspeitar que eles possuam em suas sociedades um conjunto de normas de conduta tais como: humildade, pudor, caridade, etc. Nem ao menos que os mesmos possuam alguma religio. A razo dessa impossibilidade parece ser simples, eles no possuem uma linguagem simblica. Desta forma, podemos concluir que mesmo que os animais compartilhem conosco de um sistema nervoso capaz de ser afetado secundariamente, mesmo que os chimpanzs possuam tambm um auto-conceito e que a existncia desse auto-conceito implique na capacidade de tomada uma perspectiva (o que no consensual), parece Pgina 69 de 183
evidente que os demais animais, incluindo os chimpanzs, no possuem uma experincia moral semelhante a nossa. Experincia essa que, por sua vez, compe a experincia emptica humana. Para nenhum animal, ser insensvel em relao ao problema de outrem (empatia) ou no demonstrar piedade e vontade de ajudar diante do infortnio alheio (compaixo), significa agir de forma errada. No temos indcios que nenhum outro ser no reino animal a no ser os humanos capaz de ter a experincia de certo ou errado. Para ns, sermos afetados pelos sentimentos dos outros e sentirmos impelidos a intervir nisso algo bom, portanto, desejvel e correto. (...) uma das etapas cruciais que precedem o comportamento de ajuda guiado pelo sentimento de obrigao moral, aquela onde o potencial ajudador sente ter alguma responsabilidade em atender a necessidade da vtima (David & Schwartz, 1976, p.406).
No experimento realizado por David & Schwartz (1976) confirmou-se a hiptese de que o sentimento de responsabilidade uma varivel importante para a ocorrncia ou no de um comportamento de ajuda entre humanos. Ou seja, o fato de o observador sentir-se ou no responsvel pelo bem estar daquele que est em apuros influencia na deciso de ajudar ou no. Em outro estudo Callero, Howard & Piliavin (1987) estudaram o comportamento de ajuda enquanto desempenho de papel, analisando como a nossa estrutura social e a histria da mesma, constituem uma parte importante de como ns encaramos as aes pr-sociais. Fleishman & Schwartz (1978) analisaram como as normas sociais e a internalizao das mesmas influenciam no nosso julgamento acerca da legitimidade de um pedido de socorro. Assim, estudaram como o fato de considerarmos ou no legtimo um pedido de ajuda (p.ex., algum infortnio causado por circunstncias que estavam sob controle da vtima um pedido ilegtimo) um mediador do nosso comportamento de ajuda. Enfim, esses so alguns exemplos de estudos que apontam para importncia da experincia moral/simblica na experincia emptica humana. Se por um lado ns temos em comum com os demais animais um aparato que nos proporciona perceber os sentimentos dos outros, por outro ns temos um aparato simblico que pode aumentar, diminuir, mudar e re-significar as nossas motivaes fisiolgicas. Pgina 70 de 183
Ora, pensemos numa experincia humana bastante bsica, a alimentao. Mais uma vez, nesse processo compartilhamos uma enormidade de similaridades com uma grande variedade de espcies do mundo animal. A forma como sentimos fome, a forma como digerimos, a forma como defecamos. No entanto, no podemos afirmar que nossa experincia alimentar possa ser explicada apenas com base nas nossas reaes fisiolgicas. Pois, se assim fosse, a nossa experincia gastronmica teria que ser muito semelhantes a das outras espcies. O que evidentemente no o caso. Diferentemente dos animais, ns gostamos ou desgostamos de determinado alimento com base no seu aspecto esttico ou com base naquilo que ele representou na nossa infncia. Usamos o momento da alimentao como evento social, para comemorao, celebrao, confraternizao. Temos regras acerca de como nos comportarmos ao nos alimentarmos, temos formas diferentes de combinar os alimentos e s vezes no nos alimentamos como forma de protesto. Enfim, o ato de se alimentar para os seres humanos j extrapolou e muito o mbito da subsistncia e da nutrio dos nossos corpos naturais. Analogamente, apesar de compartilharmos do mesmo processo fisiolgico responsvel pela experincia emptica com os animais, a nossa experincia emptica em muito j extrapolou a experincia emptica vivida por eles. Porm, da mesma forma que na alimentao, no processo emptico ns tambm no estamos totalmente livres dos processos fisiolgicos que subsidiam essas experincias. Por mais que hoje alimentar-se tenha se tornado em algo muito maior do que a nutrio dos nossos organismos, ela ainda , em ltima instncia, um processo necessrio para nossa vida. E, por isso, no comemos apenas quando celebramos, mas tambm quando o nosso estmago ronca e a nossa boca saliva, tal qual, ratos, cachorros e macacos o fazem. Por mais que hoje sentir-se afetado pelo sofrimento do outro e tomar uma atitude para intervir no sofrimento do outro seja um ato nobre, no estamos totalmente livres dos processos fisiolgicos que subsidiam essa experincia. Mesmo que ajudar tenha se tornado um ato moral e at mesmo um dever para alguns, ele ainda carrega todo o desgaste, toda a tenso e toda a satisfao que tal situao provoca em nossos corpos animais. E, por essa razo, apesar de todo o carter moral da empatia e da compaixo, de alguma forma ainda sentimos o mesmo que ratos, cachorros e macacos sentem quando vem o semelhante em perigo.
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MORTE E SOFRIMENTO
Outro tpico que necessita de uma integrao a nossa experincia perante a morte. Isso porque, de certa forma, o sofrimento nada mais do que um sinal, um aviso quanto proximidade da morte. O sofrimento precede a morte. No terceiro captulo tentamos analisar como chegamos a sofrer e morrer da forma que fazemos nos dias de hoje. Agora, tentaremos discutir porque o sofrimento e a morte tm um carter distinto do que ela tem para os demais seres vivos e como isso est relacionado nossa experincia emptica. Vimos no segundo captulo que, com exceo dos chimpanzs, todos os demais animais parecem no possuir um auto-conceito. Ou seja, eles no so capazes de formarem uma imagem acerca de si prprios e, portanto, desconhecem como eles so para os outros. Dito de outra forma, a sua ateno est sempre direcionada para fora, para o mundo exterior, de forma que ela nunca se volta para si mesmo. Vimos tambm que a falta de um auto-conceito parece estar ligada a falta de existncia de uma memria autobiogrfica. Ou seja, de uma memria capaz de formar uma biografia, uma histria do eu. Por fim, aprendemos tambm que apenas os homens e os chimpanzs so capazes de aprenderem de forma vicariante, ou seja, de aprenderem apenas com base na observao da ocorrncia de um evento com outrem. Pois bem, esses dados servem para lanarmos algumas questes acerca da nossa experincia em frente ao sofrimento e a morte. A primeira questo que podemos levantar que apenas os humanos so capazes de vivenciar a morte. Ou seja, que apenas os humanos so capazes de se preocupar em vida com a sua morte. Pelo o que vimos, parece razovel pensarmos que os animais no so capazes de vivenciar o medo da morte da forma que ns fazemos. O interessante que se a nossa capacidade de pensar acerca da nossa morte possibilitou que desenvolvssemos nossa cultura, uma vez que ela uma forma de driblarmos a morte. Porm, essa capacidade de pensar sobre a nossa morte tambm adicionou um sofrimento, uma problema a mais s nossas vidas, uma preocupao a mais nossa existncia. Uma preocupao, um sofrimento que os animais no tm.
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O conhecimento da morte reflexivo e conceitual, e disto os animais so poupados. Eles vivem e desaparecem com a mesma ausncia de reflexo: uns poucos minutos de medo, uns poucos segundos de angstia, e tudo est acabado. Mas levar uma vida inteira com o destino da morte assediando os nossos sonhos e at mesmo os dias mais ensolarados... isto outra coisa. (Becker, 2007, p.49)
Se para um animal, ver seu semelhante sofrendo causador de estresse, uma vez que ele capaz de ser contaminado pelo sofrimento do outro, para o ser humano ver seu semelhante sofrendo no s causa estresse como tambm faz com o que a preocupao acerca da sua morte habite os seus pensamentos. Alm do mais, sabemos por meio daqueles que se dedicaram a estudar o nosso mundo simblico, que os pensamentos acerca da morte configuram-se como uma das experincias mais aterrorizantes para o ser humano.
Afirmo, portanto, que o temor da morte deve ser considerado como anlogo ao temor da castrao, e que a situao qual o ego reage o estado de ser esquecido ou abandonado pelo superego protetor - pelas foras do destino que pe fim segurana contra todos os perigos. (Freud,1926 apud Becker,2007,p.77)
Se para um animal, ser exposto constantemente ao estresse de presenciar o sofrimento de outro um condio insalubre, para o homem a questo ainda mais dramtica. Ele tanto sofre como os animais desenvolvendo patologias decorrentes da exposio freqente a estas tenses, como tambm sofre na ausncia desses estmulos, uma vez que ele capaz de se auto-estimular, de reviver a tenso da situao, toda vez que temor do sofrimento e da morte povoa seus pensamentos. Sendo assim, no podemos pensar na empatia e na compaixo humana sem levarmos em conta mais esse aspecto peculiar da nossa existncia, uma vez que em ns a capacidade emptica no s abre a possibilidade de um contgio emocional, como ocorre nos animais, como tambm nos coloca freqentemente diante do nosso maior medo, a morte.
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Mais uma vez o processo emptico encontra-se no cerne da nossa existncia. Ele proporcionou o desenvolvimento do trabalho que, por sua vez, proporcionou o desenvolvimento de uma linguagem simblica, que permitiu pensarmos sobre a nossa prpria condio e, conseqentemente, sobre a nossa morte. Capacidade essa que deu origem s nossas expresses culturais e, assim, grande parte da nossa humanidade. No entanto, como podemos perceber, todas essas capacidades sobrenaturais tiveram um custo. Temos uma vida muito mais angustiada, mais preocupada que os demais animais e vivemos cada vez mais em um estado de constante tenso e alerta. Como vrios pensadores j constataram, a vida humana tem como elemento primordial a angstia. Por essa razo, no podemos esquecer que o sofrimento e a morte cumprem um papel importante dentro do funcionamento da empatia e da compaixo nos seres humanos e que, portanto, os profissionais que lidam com essa realidade constantemente no podem e nem devem ser capazes de lidar com tais fatos de forma totalmente plcida. Para ns, presenciarmos o sofrimento de outrem ou escutarmos o relato sobre o seu sofrimento, no se resume a sermos contagiado pelo estado emocional da vtima, mas significa tambm imaginarmos como os parentes da vtima reagiro ao saber do estado da mesma, como ficaro os seus filhos e como sofrero os amigos dela, etc. Significa tambm pensarmos sobre como evitar que o mesmo ocorra conosco, sobre como nos protegermos, sobre o que devemos ou no fazer. Significa refletir sobre a periculosidade das nossas cidades ou sobre como o mundo violento e injusto. Enfim, significa uma infinidade de pensamentos que de alguma forma esto relacionados ao medo da morte. Por outro lado, por mais que possamos estar preparados para no deixarmos que todo esse universo de significados atue no momento em que estamos socorrendo algum que sofre, um processo natural e biolgico ocorre em nosso crebro, causando uma srie de mudanas fisiolgicas nos nossos corpos. Mudanas essas que causam alguns desgastes e podem enfraquecer o sistema.
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MODELO ESTRUTURAL EMPATIA/COMPAIXO
Uma boa forma de entender um conceito complexo e multivariado, como o caso do conceito da empatia, represent-lo na forma de um modelo estrutural. A dificuldade a ser resolvida na construo de um modelo estrutural consiste na identificao e caracterizao dos elementos ou componentes, bem como da forma como esses se relacionam. Como j discutimos, o fenmeno da empatia humana dual, em decorrncia da dualidade da prpria natureza humana. Dessa forma, a empatia humana composta por duas grandes dimenses, uma biolgica e outra cognitivo-simblica. No capitulo 2, vimos que na base da empatia est um processo de mimetizao fisiolgica, processo esse presente em todos os animais gregrios. E que nos animais mais complexos, alm da mimetizao fisiolgica (ou contgio emocional), soma-se o desenvolvimento de um auto-conceito que torna possvel a discriminao eu-outro e, conseqentemente, a capacidade de um aprendizado vicariante. Vimos tambm que esses processos causam um estado de tenso, de estresse no observador, quando o mesmo presencia o sofrimento de um semelhante e que, em algumas situaes, esse estresse pode causar transtornos. Sendo assim, entendemos que o domnio biolgico da empatia comporta os seguintes elementos: Domnio Biolgico Contgio Emocional (CE) Discriminao eu - outro (auto-conceito) Estresse (ES) Respostas somticas (RS) Estresse Ps-Traumtico (EPT) Lembranas Traumticas (LT)
Se nos animais a experincia emptica parece ser explicada pelo o que acontece no corpo dos mesmos, vimos que no humano a empatia ganha outros elementos. Nos humanos h a capacidade da tomada de perspectiva, ou seja, de emular, de simular a perspectiva do outro por meio das informaes obtidas em primeira pessoa. O que nos torna capazes de quase sairmos de nossos corpos e por alguns momentos encarnarmos o Pgina 75 de 183
corpo daquele que sofre. Esse processo nos fornece informaes muito valiosas acerca da situao, do contexto que o outro est vivenciando, o que resulta numa avaliao muito mais acurada da experincia alheia e conseqentemente numa interveno mais eficaz. Vimos tambm que, diferente dos animais, nossos comportamento so, na maioria das vezes, guiados pelas interpretaes dos estmulos que recebemos e no pelos estmulos propriamente, dessa forma, as nossas crenas cumprem um papel importante na forma como interpretamos os estmulos externos. E por fim, discutimos como ns habitamos alm de um mundo fsico, um mundo social, repleto de valores, representaes e regras construdas historicamente. Sendo assim, entendemos que o domnio Cognitivo/Simblico da empatia comporta os seguintes elementos:
Domnio Cognitivo/ Simblico Tomada de Perspectiva (TP) Crenas sobre um mundo justo (CMJ) Crenas sobre segurana (CS) Crenas religiosas (CR) Valores morais (VM) Regras sociais (RS) Papel social (PS) Conduta profissional (CP) Crenas sobre competncia profissional (CCP)
Desta forma, o processo emptico humano o resultado de uma equao que envolve todos estes componentes, tanto do domnio biolgico quanto do domnio cognitivo/simblico.
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Figura 2 - Modelo Estrutural Empatia
Podemos ver que a empatia humana composta por duas dimenses distintas, a dimenso biolgica/fisiologia e a dimenso simblica/cognitiva. Dimenses essas que, apesar de serem bem distintas, esto em constante relao uma com a outra, causando uma interferncia mtua em um processo quase dialtico. Importante notar tambm que, enquanto a dimenso biolgica tem um funcionamento mais linear, a dimenso simblica, por sua vez, tem um funcionamento mais dinmico, onde tudo ocorre ao mesmo tempo. Isso porque, enquanto os processos fisiolgicos so fsicos e, portanto, obedecem s regras de espao e tempo, os processos simblicos so imateriais e, assim, no precisam obedecer s mesmas regras. E como j dissemos anteriormente, justamente dessa dualidade antagnica que resulta a peculiaridade da experincia humana. Sendo assim, entendemos que qualquer estudo que venha tratar de experincias secundrias, conseqentemente tratar da experincia emptica humana, deve ter claro o que , do que se constitui e do qu constituda a experincia emptica humana. Por isso, acreditamos no bastar que recorramos a definies semnticas em dicionrios Pgina 77 de 183
para entendermos toda complexidade de tal fenmeno. Acreditamos que se queremos tentar entender eventos que esto intimamente ligados empatia humana, devemos realizar estudos que vo alm dos significados normalmente atribudos a esse substantivo.
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MERGULHANDO NA LITERATURA
Kennyston Lago e Camila Barros
Em um mundo dominado constantemente pela violncia, faz-se cada vez mais necessria a compreenso de como as pessoas entendem e vivenciam as situaes de trauma. A morte de um ente querido por arma de fogo, a ameaa de morte, seqestros, assaltos cada vez mais violentos, estupros, balas perdidas, so exemplos de eventos que tm alta probabilidade de se tornar traumatizantes para qualquer pessoa, independente do seu gnero ou do seu nvel de instruo. Esse tipo de evento, alm de colocar em risco a vida do sujeito em si (um dos motivos pelo qual ele se torna traumtico), pode acarretar conseqncias altamente prejudiciais vida social de quem as vivencia aps o ocorrido. A discusso acerca do Transtorno de Estresse Ps-Traumtico 8 (TEPT) tem se tornado cada vez mais eminente diante de uma realidade mundial cercada por guerras e terrorismo, onde os desastres naturais tm tendncia a se tornarem cada vez mais constantes e onde h cada vez mais injustia social e uma pssima distribuio de renda. Dentro desse contexto outra questo imprescindvel tambm emerge. Se um mundo to violento faz cada vez mais necessria a compreenso de como as pessoas entendem e vivenciam as situaes traumticas, indispensvel se torna entender como pessoas que tm como parte do seu oficio a constante exposio a eventos traumatizantes vivenciam essas situaes. Isso porque quanto mais sangrenta uma realidade , maior o trabalho, maior a demanda por pessoas capazes de mitigar os efeitos da barbrie. E principalmente porque se as pessoas que trabalham para minorar os efeitos da violncia forem tambm vtimas da mesma, como podero elas estar em condies de prestar ajuda? Importante ressaltar que a discusso acerca de traumas psicolgicos assunto em estudo h mais de 100 anos. Desde o incio dos estudos psicanalticos possvel perceber a preocupao em conhecer as causas de sintomas relacionados a traumas vivenciados e a maneira como cada indivduo significa este trauma. Podemos entender que, de forma geral, os eventos traumticos so aqueles nos quais os indivduos so
8 Alguns autores adotam o termo Sndrome do Estresse Ps-Traumtico 5 Pgina 79 de 183
atingidos por vrios estmulos intensos, impossveis de serem controlados. (Thompson & Kennedy, 1987 apud Cerney, 1995). Segundo Cerney (1995), o termo trauma provm de uma palavra que em grego significa leso. E de acordo com Haynal (1989 apud Cerney, 1995) o trauma possui trs caractersticas: (1) est relacionado frustrao de desejos; (2) causa uma sensao de desamparo; e (3) situa-se na nossa relao com os outros. O termo neurose traumtica surge pela primeira vez em 1889, relatado por um neurologista alemo, Herman Oppenheim, e se refere ao fenmeno com conotao puramente organicista. Jean-Martin Charcot (1887) estudou a relao psicolgica entre os choc nerveux induzidos traumaticamente e aqueles induzidos por sugesto hipntica, que se mostraram de grande importncia no sentido de tentar relacionar o psicolgico do trauma com os sintomas fsicos demonstrados por quem sofre o trauma. Dois de seus mais famosos discpulos, Pierre Janet e Sigmund Freud, seguem na mesma linha para entender os componentes emocionais das situaes de trauma e sua relao com a histeria (Schestatsky et al., 2003). Janet, a partir de 1887, escreve sobre os mecanismos de dissociao, traumas e histeria (Lanesthsie systmatise et la dissociation des phnomnes psychologiques) e, partindo disso, prope:
Quando as pessoas experimentavam emoes veementes, suas mentes se mostravam incapazes de parear as experincias aterrorizantes com os esquemas cognitivos prvios, subconscientes. Como resultado, as memrias da experincia traumtica no conseguiam ser integradas na conscincia e dela permaneciam dissociadas, assim como do controle voluntrio. Resduos de memria do trauma permaneceriam, inconscientes, como idias fixas, que no poderiam ser eliminadas enquanto no pudessem ser transcritas dentro do contexto de uma narrativa pessoal do prprio paciente. (Schestatsky et al., 2003,p.9).
J Freud, em meados de 1885, traz a idia de que os histricos sofrem reminiscncias de uma experincia traumtica que est forando sua presena na mente do paciente que permanece de alguma forma, fixado no trauma, e, complementa dizendo que algo se torna traumtico porque fica dissociado e fora da percepo do consciente. Porm, mais tarde, Freud faz uma releitura de sua teoria ao descobrir que Pgina 80 de 183
muitos casos de histeria se baseavam em histrias fantasiosas criadas pelos pacientes. Esta releitura, alm de concretizar a psicanlise como uma nova cincia, fez com que o papel das experincias ambientais ficasse em um segundo plano de importncia. Ao se confrontar com os quadros psiquitricos desencadeados pela Primeira Guerra Mundial, de 1914 a 1918, Freud retoma ento seus estudos sobre as neuroses traumticas. Ele
re-enfatiza a importncia decisiva da intensidade dos estressores traumticos, da ausncia de descargas apropriadas verbais ou motoras para alivi-la e do despreparo dos indivduos para seu enfrentamento causando um rompimento do que chamou de barreira de estmulos, que protegeria o ego das estimulaes excessivas do ambiente externo. (Schestatsky et al., 2003,p.10)
Abram Kardiner, ex-analisando de Freud, em 1941, publica um livro sobre As Neuroses Traumticas de Guerra, que se tornaria (de acordo com vrios autores) o livro definidor do que seria o Transtorno de Estresse Ps-Traumtico e ele quem descreve pela primeira vez os sintomas comuns a pacientes que sofriam de neuroses traumticas. Com o fim da guerra h uma busca por tratamento diante de sndromes traumticas e, neste perodo, autores ingleses como Menninger, Bion e seus colegas, descobrem a importncia da psicoterapia de grupo com tais pacientes traumatizados pela guerra. (Schestatsky et al., 2003). justamente nos contextos de guerra que a preocupao com o trauma se torna mais evidente.
(...) foi assim na Guerra Civil Americana (sndrome do corao irritvel), na Primeira Guerra Mundial (choque da granada), na Segunda Guerra Mundial (sndrome do esforo, neurose de guerra, sndrome do campo de concentrao), na guerra do Vietnam e mais recentemente nos ataques no dia 11 de setembro de 2001 ao World Trade Center e ao Pentgono. (Figueira & Mendlowicz, 2003, p.12).
Foram dois psiquiatras americanos, Chaim Shatan e Robert J. Lifton que, ao estudarem o trabalho com veteranos do Vietn, compararam 700 fichas clnicas de pacientes e listaram os 27 sintomas mais comuns das neuroses traumticas. Esta Pgina 81 de 183
listagem se tornaria o embrio dos critrios utilizados pela terceira edio do Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM), em 1980, para a incluso da categoria de Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT). Ainda foram inseridas nessa categoria sndromes como a do trauma do estupro, da mulher espancada, dos veteranos do Vietn e a da criana abusada. (Schestatsky et al., 2003) A diferenciao da terceira edio do DSM para a quarta no que se refere ao TEPT, diz respeito a alguns sintomas e a definio de trauma em si (American Psychiatric Association, 1980, 1994). O DSM IV (American Psychiatric Association, 1994) define evento traumtico quando h a presena dos seguintes critrios: a) a pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolveram morte ou grave ferimento (reais ou ameaados) ou uma ameaa integridade fsica, prpria ou de outros; ou o conhecimento sobre morte violenta ou inesperada, ferimento srio ou ameaa de morte ou ferimento vivenciado experimentados por um membro da famlia ou outra pessoa em estreita associao com o indivduo; b) a resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotncia ou horror. (American Psychiatric Association, 1994). Esses eventos podem incluir alm da guerra, acidentes, estupro ou abuso sexual, abuso fsico ou emocional, morte de um ente querido, acidentes, desastres naturais, para nomear apenas alguns. Segundo Beaton & Murphy (1995) os eventos traumticos variam de acordo com a sua previsibilidade, com a rapidez com que eles ocorrem, com a durao do seu impacto, a sua controlabilidade e a extenso do dano ou da destruio que eles so capazes de causar. Nenhuma pessoa imune experincia de um trauma, bem como imune ao desenvolvimento do quadro de TEPT. (Hesse, 2002). Uma observao a respeito do quadro de TEPT no DSM IV que os sintomas devem perdurar por mais de um ms e devem causar srios danos ao dia-a-dia do indivduo. Se os sintomas perduram por menos tempo, o quadro caracterizado como Transtorno de Estresse Agudo (American Psychiatric Association, 1994). Aps mais de 20 anos da publicao da primeira lista de critrios de reconhecimento de TEPT no DSM-III, o termo tem sido mais comumente utilizado para pessoas diretamente traumatizadas por um dos vrios tipos de eventos traumticos. Porm, se levado ao p da letra, o DSM-IV reconhece que o simples fato de ter-se conhecimento da experincia traumtica de outra pessoa pode ser por si s considerado como um evento traumtico (American Psychiatric Association, 1994). Portanto, deve- Pgina 82 de 183
se dar importncia tambm queles que foram indiretamente ou secundariamente traumatizados (Figley, 1995). Da mesma forma que uma pessoa, quando exposta a um evento traumtico, exibe alta probabilidade de apresentar o TEPT aps algum tempo da vivncia da experincia traumtica, uma terceira pessoa, ao ser exposta ao sofrimento desta que vivenciou o trauma, tambm apresenta uma probabilidade maior de apresentar sintomas parecidos aos da prpria pessoa que vivenciou o trauma. Nesta categoria encaixam-se: familiares de quem passa por uma situao traumtica, amigos prximos, cnjuges, bem como profissionais que se dispem ao cuidado do traumatizado, incluindo mdicos, enfermeiros, assistentes sociais, psiclogos, terapeutas, psiquiatras, enfim, qualquer pessoa que tenha contato com a pessoa traumatizada, independente do tipo de trauma vivido. O profissional que lida com vtimas de traumas se prope, na prestao de seu servio, a escutar histrias perturbadoras, a presenciar situaes extremas de luta pela sobrevivncia, a ficar familiar a situaes de injustia e a atender s necessidades emocionais daqueles que normalmente so excludos (Salston & Figley, 2003). E so principalmente os profissionais da rea de sade que, por se encontrarem em constante contato com pessoas que tenham vivenciado algum tipo de trauma, esto expostos ao sofrimento e dor dessas pessoas, dia aps dia. Essa relao de cuidado, de acordo com a maioria dos autores, coloca em risco a sade do trabalhador, que acaba, de uma maneira ou de outra, absorvendo o sentimento, as emoes e, portanto, o trauma alheio. Trabalhar com pessoas que de alguma forma vivenciaram uma experincia traumtica causa, inevitavelmente, efeitos prejudiciais a longo prazo - conseqncias emocionais, cognitivas e fsicas decorrente do provimento de servios relacionado a ajuda dessas pessoas (Hesse, 2002; Figley,2003; Kraus, 2005; Sabo, 2006). Figley (1995, p.1) define esta relao problemtica de cuidado dizendo: Existe um custo ao cuidar (to caring). Profissionais que escutam as histrias de medo, dor e sofrimento de seus clientes podem sentir medo, dor e sofrimento similarmente por se importarem (care). Uma observao importante que na lngua inglesa, observamos que h muito a utilizao da palavra care no sentido de cuidado, bem como o termo health-care workers ou at caregivers, na definio do trabalho dos profissionais de sade. Em portugus, o termo cuidador o que mais se adequa ao significado do verbo utilizado em ingls. Significado este que pode ser compreendido tanto como a ajuda em si, quanto no sentido de que o profissional de sade se importa com aquele que ajuda Pgina 83 de 183
(como o fator importncia). O verbo to care pode tambm estar relacionado com o cuidado e com a ajuda em si. Ao falar do profissional de sade em geral, Campos (2005, p.33) o define como um cuidador em constante tenso, que se v compelido a suportar um conjunto de angstias, de conflitos, de obstculos diante de cada ato, de cada pessoa com quem se defronta na prtica (...), pessoas que se encontram sensveis, vulnerveis, fragilizadas.. Para o autor, o conviver com o sofrimento alheio implica, muitas vezes, a re- vivncia de momentos de sofrimento pessoais o conviver com o sofrimento gera sofrimento. O trabalho do profissional de sade o trabalho com o ser humano doente, muitas vezes frente morte, cheio de emoes, sentimentos e conflitos intensos, tanto de pacientes quanto de familiares. O autor ainda coloca que este sentimento atinge qualquer cargo dentro de uma instituio de sade, do mdico recepcionista, todos so desafiados em sua auto-estima, frente onipotncia que no tm convivncia com a frustrao e a impotncia. Na viso do autor, o profissional se v diante de tantos problemas e conflitos que sua chance de estar constantemente estressado alta. Miller et al. (in Omdhal & ODonnel, 1999) colocam que uma proporo significativa da experincia de Burnout vivenciado por cuidadores pode ser conseqncia de variveis empticas; e so justamente essas variveis que Omdhal e ODonnell (1999) questionam ao realizarem um estudo a respeito de estresse e Burnout em enfermeiros. As variveis que estariam envolvidas na relao de servio entre cuidador e cliente seriam contgio emocional, preocupao emptica 9 e a resposta comunicativa. A primeira varivel refere-se ao compartilhamento e ao fato do profissional assumir a emoo da outra pessoa. A segunda refere-se preocupao pelo bem-estar de outro que no necessariamente requer o compartilhamento emocional. E a terceira refere-se habilidade de se comunicar efetivamente com outros a respeito de temas relacionados emoo e sensibilidade. O estudo de Omdhal e ODonnell (1999) deixa claro que essas variveis empticas, que podem ser responsveis por Burnout e estresse em profissionais de sade, so tambm as variveis que do qualidade ao servio prestado por eles. Isto , desejvel que um cuidador demonstre esse tipo de habilidade para que o tratamento e a ajuda sejam efetivos. Um profissional de sade que vivencia a empatia passa a agir de forma altrustica, pr-social e no agressivamente (Eisenberg & Miller, 1987, apud
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Omdahl & ODonnell, 1999). Segundo Omdahl e ODonnell (1999), neste ponto que a discusso se complica. Pois, ser que os benefcios do contgio emocional, a preocupao emptica e a resposta comunicativa em relao s vitimas vale pena em relao ao custo associado ao trabalho do cuidador? Evidncias que pesquisas relacionadas ao assunto sustentam que a empatia componente fundamental para a relao de ajuda (Kunick & Olson, 2000; Reynolds & Scott, 1999; Walker & Alligood, 2001). No entanto, seria exatamente o fator que, de acordo com Pearlman & Saakvitne (1995), por exemplo, faz com que os cuidadores estejam mais vulnerveis e sensveis ao sofrimento alheio. O simples fato de se ter acesso aos contedos do trauma sofrido pelo cliente (quem recebe o cuidado) faz com que quem presta o servio (o cuidador) passe a vivenciar, de certa forma, aquele mesmo trauma. (Collins & Long, 2003a). Independente de como definida a empatia, percebemos que esta se mostra como uma conseqncia relacional e intrnseca sobrevivncia humana, em que uma compreenso do sentimento do outro, de seu sofrimento, de sua dor, seja qual for a natureza dessas emoes. No so apenas os fatores organizacionais ou o local de trabalho que contribuem para o estresse e o adoecimento dos profissionais de sade, mas tambm os aspectos relacionados ao tipo de trabalho dos mesmos. Se pelo simples fato de se obter conhecimento do trauma alheio possvel apresentar sintomas relativos ao TEPT, o profissional de sade ou de qualquer outro tipo de cuidado, exposto ao material traumtico, pode apresentar os mesmo sintomas relacionados. Um profissional ao se deparar com esse tipo de conflito passa ento a apresentar uma srie de sinais que expem seu cansao, seu estresse, surgindo o retrato do fenmeno. Enfim, o tema se faz de considervel relevncia, por abordar a sade de uma parte da populao que cuida da sade do restante da populao. As conseqncias sofridas pelo profissional de sade so citadas por Sexton (1999), Martin (2006) e Hafkenscheid (2005) como determinadas pela estrutura da histria traumtica individual do paciente, como por exemplo, seu contedo, durao e acmulo de experincias traumticas. Quanto mais envolvido na vida do paciente, mais possivelmente o terapeuta estaria vulnervel. Para Hafkenscheid (2005), seguindo essa linha de raciocnio, quanto mais freqentemente e severamente traumatizado o paciente, maior a potencialidade do paciente de afetar negativamente o terapeuta, e, ainda, o tratamento desses pacientes teriam menor efetividade, o que nem sempre verdadeiro. Pgina 85 de 183
O mesmo autor aponta para a importncia de, ao lidar com pacientes em trauma, no trat-los como uma categoria, mas sim com o seu trauma individual e a maneira como este o vivenciou, sem a utilizao de universalidades que rotulem o trauma. Afinal de contas, cada um tem sua prpria maneira de significar uma experincia e, principalmente, um trauma. O hbito de categorizar pacientes em trauma pode fazer com que o terapeuta seja induzido a sentir pena de si mesmo ou de se auto-vitimizar, sentindo-se culpado por no ter passado por aquilo (Hafkenscheid, 2005). Kinzie (2001), que escreve sobre psicoterapia para refugiados traumatizados, estabelece que:
O tratamento de pacientes refugiados severamente traumatizados um processo longo e difcil. As formas e tcnicas encontradas na literatura, na maioria das vezes se tornam inadequadas e ignoram o papel nico e insubstituvel do terapeuta. O provimento de tratamento envolve a habilidade de escutar, a habilidade de acompanhar, a habilidade de receber e a habilidade de reconhecer a existncia do mau e a habilidade de acreditar na unidade e na transformao. (Kinzie, 2001 apud Hafkenscheid, 2005, p.167)
Esse captulo traz uma reviso de literatura a respeito dos temas relacionados traumatizao secundria (ou seja, de fenmenos ligados a experincia traumtica em segunda pessoa), do que vem sendo discutido internacionalmente e das dificuldades ainda existentes nessa rea. Para este propsito foi realizada uma extensa pesquisa bibliogrfica a respeito do assunto, em peridicos nacionais e internacionais por intermdio dos sites da Capes, do Scielo, do Google Scholar, EBSCO Host Research Database, especificamente de base de dados do Academic Search Premier , Newspaper Source, Psychology and Behavioral Sciences Collection, ERIC: Educational Resource Information Center, Health Source: Nursing / Academic Edition, Education Reserch Complete, Fuente Academica, Health Bussiness. Esta pesquisa foi realizada no perodo de agosto de 2006 a junho de 2007, na tentativa de compreender artigos acadmicos e cientficos que abordassem os temas relacionados.
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AS VRIAS DEFINIES E CONCEITUAES NO CAMPO DA TRAUMATIZAO SECUNDRIA
O impacto adverso do trabalho direto com clientes que tenham histrias de trauma (incluindo abuso sexual, agresso, experincias com combate militar e incidentes individuais traumticos) tem sido discutido por pelo menos duas dcadas. Nas pesquisas relativas aos efeitos do material traumtico dos clientes sobre a sade mental dos profissionais de sade h uma concordncia de que o trabalho com pessoas traumatizadas traz inmeras conseqncias prejudiciais ao profissional, independente de seu gnero, idade ou grau de treinamento (Herman, 1992 apud Hesse, 2002). No entanto, no existe uma unanimidade por parte dos pesquisadores com relao forma de nomear o fenmeno ou maneira de defini-lo. Na reviso da literatura possvel encontrar termos como Burnout, Compassion Fatigue, Estresse Traumtico Secundrio, Traumatizao Vicariante e Contratransferncia (Sabin-Farrell & Turpin, 2003). Figley (1995, p.7) define o Estresse Traumtico Secundrio (ETS) como uma conseqncia comportamental e emocional natural decorrente do conhecimento da ocorrncia de um evento traumtico com algum importante - o estresse decorrente do ajudar, ou querer ajudar, uma pessoa traumatizada ou em sofrimento. O autor sugere o termo Compassion Fatigue (Fadiga por Compaixo) como uma alternativa ao termo Transtorno de Estresse Traumtico Secundrio (TETS), que seria o equivalente ao TEPT (Transtorno de Estresse Ps-Traumtico). Outros pesquisadores utilizam o termo trauma secundrio e trauma vicariante para significar uma gama de efeitos no terapeuta de qualquer trabalho com clientes traumatizados. No entanto, Pearlman e Mac Ian (1995) definem a traumatizao vicariante como os efeitos cumulativos, no terapeuta, ao engajar-se em relaes teraputicas com vtimas de traumas. (Hesse, 2002). Alguns autores ainda apontam para a importncia de no confundir trauma secundrio com Burnout ou contratransferncia. O Burnout, de acordo com Maslach et al. (2001), um estado de exausto fsica, mental e emocional causada pelo envolvimento a longo prazo com situaes de alta demanda emocional. Pode incluir exausto, despersonalizao e uma reduo no sentimento de realizao e que pode ser remediado por frias ou mudana de emprego. Pgina 87 de 183
Argumenta-se que possvel que profissionais que lidam com pessoas traumatizadas possam vivenciar o Burnout, mas o trauma secundrio difere-se do Burnout no que diz respeito exposio ao material traumtico, descrio de sofrimento e imagens emocionais difceis de lidar. (McCann & Pearlman, 1999 apud Hesse, 2002) A contratransferncia, por sua vez, tambm diz respeito ao envolvimento pessoal do terapeuta em relao ao material de seu cliente como no ETS, porm, tradicionalmente, ela vista como uma reao ou uma distoro do terapeuta em relao ao material do cliente, baseado em um conflito no resolvido e inconsciente da experincia de vida do terapeuta. (McCann & Pearlman, 1999 apud Hesse, 2002). Como podemos observar, vrias so as nomenclaturas e inmeras so as definies utilizadas para se falar de um nico fenmeno (a traumatizao secundria). Pontuaremos a seguir cada uma dessas nomenclaturas utilizadas, suas definies e suas pequenas diferenciaes, com o objetivo de demonstrar o que existe na literatura a respeito do assunto e o que pode ser discutido, na tentativa de esclarecimento do assunto em questo. Mas, para podermos entender adequadamente os conceitos que sero explicitados, julgamos necessrio, primeiramente, descrever brevemente o conceito de estresse, para que, dessa forma, seja possvel observar melhor as diferenas entre os demais conceitos.
DEFINIES E CONCEITOS
Estresse O estresse uma resposta de adaptao do organismo a qualquer situao de mudana ambiental que poderia ser capaz de agredir esse organismo, num movimento de busca pela homeostase (equilbrio corpreo) com o objetivo de melhora da capacidade do indivduo para que sua sobrevivncia seja garantida. (Melndez & Guzmn, 1983, Selye, 1974, Sandn, 1989 apud Benevides-Pereira, 2002). Numa viso mais abrangente, Lazarus e Folkman (1984, apud Benevides-Pereira, 2002) apiam que o estresse sobrevm quando os recursos disponveis esto aqum das demandas, isto , a pessoa avalia que aquilo que lhe solicitado, seja no plano fsico, emocional ou social, est aqum de suas capacidades. importante destacar que o estresse nem sempre um processo nocivo ao organismo. Para Hans Selye (1965, in Benevides-Pereira, 2002; Pgina 88 de 183
Abendroth, 2005), endocrinologista responsvel pela descoberta de mudanas fisiolgicas no organismo quando em situao de perigo, respostas de estresse breve, suaves e controlveis poderiam servir de estmulo ao organismo, permitindo-lhe crescimento, prazer, desenvolvimento intelectual e emocional, a este tipo de resposta ele deu o nome de Eustresse. Quando o estressor tem carter nocivo ao organismo, isto , quando este mais prolongado ou denota maior gravidade ao organismo, o autor o denominou como Distresse, sendo que apenas este ltimo teria carter patolgico, como conseqncia da inabilidade de enfrentamento do estresse. importante apontar que a magnitude do estresse est relacionada unicamente com a reao individual do sujeito diante do estressor elemento que vem a interferir no equilbrio homeosttico do organismo, podendo ser de carter fsico, cognitivo ou emocional; o estresse justamente a resposta a esse estmulo, onde h o aumento de ajuste adaptativo. Maslach (1993 apud Schaufeli & Buunk, 2003) ainda destaca que uma distino relacional entre Burnout e estresse que a primeira inclui o desenvolvimento de atitudes e comportamentos negativos para aquele que recebe o servio, para a organizao e para o trabalho em si, enquanto o estresse no necessariamente acompanhado por esse tipo de atitude e comportamento. No mesmo sentido Codo & Vasques-Menezes (2002) tambm diferenciam o Burnout do Estresse argumentando que enquanto o primeiro envolve atitudes e condutas negativas em relao aos usurios do servio, o segundo no envolve tais atitudes e condutas e no est necessariamente relacionado com questes de trabalho. Brill (apud Schaufeli & Buunk, 2003) diz que a sndrome de Burnout pode ser considerada como sendo um estgio final da falha do organismo na adaptao, que resulta do desequilbrio existente, a longo prazo, entre demandas (ambientais) e recursos (internos), ou seja, de um estresse ocupacional prolongado.
Burnout Na literatura, possvel observar que ainda no existe um consenso a respeito da definio da sndrome de Burnout (Codo & Vasques-Menezes, 2002; Edwars et al. apud Collins & Long, 2003b). O conceito foi primeiramente apontado por Freudenberger em meados dos anos setenta. Este, em pesquisa com profissionais que lidavam diretamente com outras pessoas (mais especificamente profissionais da rea de sade e servio social), passa a observar, aps algum tempo de trabalho, a diminuio gradual de energia, a perda de motivao e comprometimento, alm de outros sintomas de carter Pgina 89 de 183
fsico, psquico e comportamental que demonstravam relao intrnseca com o ambiente de trabalho. No intuito de definir esse conjunto de sintomas, o autor apropria-se de um termo coloquial, j utilizado para designar os efeitos do uso abusivo e crnico de drogas, que tem como significado metafrico aquele ou aquilo que chegou ao seu limite e, por falta de energia, no tem mais condies de realizar nenhum esforo fsico ou mental. (Maslach, Schaufeli, & Leiter, 2001; Benevides-Pereira, 2002; Vasques- Menezes, 2005). Entretanto, foi o trabalho de Maslach (que tambm teve incio nos anos setenta) que fez emergir uma teoria multidimensional do fenmeno (Salston & Figley, 2003), e tambm a mais consensual e difundida em todo o mundo. A autora define Burnout como uma sndrome psicolgica em resposta a estressores interpessoais crnicos presentes no ambiente de trabalho. O fenmeno caracteriza-se por trs aspectos fundamentais: Burnout um processo e no um estado, sua etiologia destaca como causas principais os elementos do ambiente de trabalho e se trata de um construto multidimensional composto de trs fatores a exausto emocional, a despersonalizao e a reduo da realizao pessoal no trabalho. Essas trs dimenses de Burnout foram desenvolvidas com base em pesquisas qualitativas, que, a princpio, foram realizadas com trabalhadores da rea assistencial. Os estudos de Maslach (Maslach et al.,2001) evidenciaram que ocupaes relativas a servios humanos ou da rea de sade, as quais demonstram como objetivo principal o provimento de auxlio e servios para pessoas em necessidade, apresentaram alta probabilidade de se tornarem estressores emocionais e interpessoais. A anlise das entrevistas deixou claro tambm que o servio de cuidado pode ser considerado com uma ocupao de alta demanda, que exige envolvimento entre as partes (o provedor e o receptor) e no qual a exausto emocional uma resposta comum diante de um trabalho com alta sobrecarga ao trabalhador. De acordo com Maslach et al. (2001) a demanda emocional do trabalho capaz de fazer esgotar a capacidade do servidor de envolver-se e muda a maneira deste de responder s necessidades de quem recebe seus servios. A exausto emocional reflete a dimenso de estresse do Burnout, porm, falha na captura dos aspectos relativos relao da pessoa com seu ambiente de trabalho. A exausto no simplesmente uma vivncia, mas sim uma forma eficiente de distanciar-se emocionalmente e cognitivamente do trabalho, surgindo, presumidamente, como uma forma de lidar com a sobrecarga do trabalho. Seria a sensao de chegar ao limite das possibilidades Pgina 90 de 183
(Benevides-Pereira, 2002). A exausto emocional seria a principal caracterstica do Burnout e a manifestao mais bvia da sndrome. Sempre que algum faz referncia vivncia do fenmeno em si mesmo ou em outra pessoa, freqentemente ela se refere exausto emocional. A Despersonalizao caracterizada por alteraes na maneira como o profissional passa a ter um contato frio e impessoal com o receptor de seu servio, passando a denotar atitudes de cinismo e ironia em relao s pessoas e indiferena ao que pode vir a acontecer aos demais. (Benevides-Pereira, 2002). Esta serviria como uma estratgia utilizada pelo profissional para lidar com o estresse emocional acarretado pelas experincias de seu dia-a-dia no trabalho. Ao se colocar distncia daqueles que ajuda, o profissional torna as demandas oriundas dos outros mais suportveis e estes acabam se tornando um mero objeto de trabalho. A moderao do afeto pelos clientes por meio de uma distncia emocional entendida como uma maneira de proteger-se de uma excitabilidade emocional intensa que poderia interferir na funcionalidade efetiva no emprego (Maslach et al., 2001). No entanto, Maslach et al., (2001) destacam que um desequilbrio no desapego excessivo e pouca preocupao com o outro fazem com que trabalhadores respondam de maneira negativa, calculista e desumanizada. Ainda de acordo com a autora, existe uma ligao forte entre a Exausto Emocional e a Despersonalizao, sendo um praticamente considerado como uma conseqncia do outro. Em vrias pesquisas a respeito do Burnout a despersonalizao aparece com uma resposta exausto emocional. A reduo da Realizao Pessoal no trabalho diz respeito ao sentimento de insatisfao com as atividades profissionais que vm sendo realizadas. Sentimento de insuficincia, baixa auto-estima, fracasso profissional, desmotivao, que revela baixa eficincia no trabalho. Esta terceira dimenso, em alguns momentos, aparece em funo tanto da Exausto quanto da Despersonalizao, ou ainda como uma combinao das duas. (Byrne 1994, Lee & Ashforth 1996, apud Maslach et al., 2001). Em uma situao onde existem demandas que contribuem tanto para a Exausto quanto para a Despersonalizao, provvel que o senso de efetividade do sujeito venha a se extinguir. Argumenta-se que difcil ter uma noo de realizao no trabalho quando h sensao de exausto ou quando a ajuda a outro se torna indiferente. Afirma-se tambm que a falta de efetividade parece surgir mais claramente da falta de recursos, enquanto a Pgina 91 de 183
Exausto e a Despersonalizao emergem da presena da sobrecarga e do conflito social. (Maslach et al., 2001). De acordo com Freudenberger (1975, apud Benevides-Pereira, 2002) outros profissionais, e no apenas aqueles que trabalham com assistncia, podem estar suscetveis a Burnout, no entanto, o profissional que trabalha com a ajuda, deve desenvolver uma batalha em pelo menos em trs frentes: diante das doenas da sociedade, das necessidades dos indivduos que procuram por esses profissionais e das necessidades de si prprio. A sndrome de Burnout pode ser causada por conflito entre valores individuais e as demandas da instituio em que se trabalha; por sobrecarga de responsabilidades, pela sensao de impotncia diante dos servios prestados pela instituio, pela sensao de perda de companherismo no ambiente de trabalho e pela conscincia da existncia de injustia ou falta de respeito no local de trabalho. (Maslach & Leiter, 1997 apud Salston & Figley, 2003). Os sintomas relacionados sndrome de Burnout acarretam conseqncias prejudiciais pessoais no trabalho, bem como sociais e organizacionais. Em relao ao trabalho pode haver uma diminuio na qualidade da prestao do servio como conseqncia da Exausto e da Despersonalizao. De acordo com Maslach et al. (2001) existe consenso em cinco aspectos da sintomatologia do fenmeno do Burnout: (a) H uma predominncia de sintomas disfricos como exausto emocional ou mental, fadiga e depresso. (b) A nfase maior nos sintomas mentais e comportamentais do que nos fsicos. (c) Os sintomas do Burnout so relacionados com o ambiente de trabalho. (d) Os sintomas se manifestam em pessoas normais que no tm histrico de psicopatologias. (e) O decrscimo de efetividade e performance ocupacional ocorre por causa de atitudes e comportamentos negativos. Existem mais de 100 sintomas e possveis conseqncias que podem ser associadas ao Burnout, variando desde ansiedade at falta de zelo. (Schaufeli & Enzmann, 1998, in Schaufeli & Buunk, 2003). De acordo com Benevides-Pereira (2002), podemos subdividir teoricamente os sintomas ou conseqncias da sndrome em: fsicos, psquicos, comportamentais e defensivos. Dos sintomas que citaremos, podemos observar que alguns deles se equiparam com os sintomas de estresse, j que o Burnout pode ser considerado como uma conseqncia de estresse crnico uma inabilidade do sujeito de lidar com o estresse no ambiente de trabalho (McVicar, 2003 apud Abendroth, 2005; Schaufeli & Buunk, 2003, Maytum, Heiman & Garwick, 2004). Pgina 92 de 183
Dos sintomas fsicos podemos citar: fadiga constante e progressiva, dores musculares ou osteomusculares, distrbios do sono, cefalias, enxaquecas, perturbaes gastrointestinais, imunodeficincia, transtornos cardiovasculares, distrbios do sistema respiratrio, disfunes sexuais e alteraes menstruais em mulheres. Dos sintomas psquicos, podemos destacar: falta de ateno/concentrao, alteraes de memria, lentificao do pensamento (processos mentais mais lentos bem como o tempo de resposta do organismo), sentimento de alienao, sentimento de solido, impacincia, sentimento de impotncia, labilidade emocional (mudanas bruscas de humor), dificuldade de auto-aceitao, baixa auto-estima, desconfiana/parania, astenia, desnimo e disforia, podendo levar depresso. Os sintomas comportamentais incluem: negligncia ou excesso de escrpulos, irritabilidade, incremento de agressividade, incapacidade para relaxar, dificuldade de aceitao de mudanas, perda de iniciativa, aumento de consumo de substncias (como lcool, tabaco, tranqilizantes ou at caf), comportamento de alto risco (busca de atividades de alto risco na tentativa de demonstrar coragem e sobressair-se). importante destacar que podemos incluir aqui o suicdio, que demonstra ter maior incidncia entre profissionais da rea de sade do que na populao em geral. (Blachly, Disher & Roduner, 1968; Cray & Cray, 1977; Dicher & Roduner, 1968; Knutsen, 1977; Lester, 1989; Lindeman, Lr, Hakko & Lnnqvist, 1996; Murray, 1962; Pitts, Scholler, Rich & Pitts, 1979, Richings, Khara & McDowell, 1986; Rose & Rosow, 1973; Steppacher & Mausner, 1974, apud Benevides-Pereira, 2002). Os sintomas defensivos incluem: tendncia ao isolamento, sentimento de onipotncia, perda de interesse pelo trabalho (ou at pelo prazer), absentesmo, mpetos de abandonar o trabalho, ironia e cinismo.
importante esclarecer que no necessariamente uma pessoa com a sndrome venha a apresentar todos os sintomas relacionados, j que o grau, o tipo e o nmero de manifestaes apresentadas dependem da configurao de fatores individuais, fatores ambientais e a etapa em que a pessoa se encontra no desenvolvimento da sndrome. (Benevides- Pereira, 2002, p.54)
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Vrios questionrios de auto-preenchimento (instrumentos mais utilizados para a avaliao de Burnout) j foram propostos, porm, a escala que demonstra propriedades psicomtricas mais firmes e continua sendo utilizada em larga escala por pesquisadores o Maslach Burnout Inventory (MBI), desenvolvido por Christina Maslach e Susan Jackson em 1981. Segundo Bsing & Glaser (2000, in Benevides-Pereira, 2002), 90% das pesquisas tm utilizado o MBI ou alguma adaptao deste inventrio.
Para ter uma idia, entre as pesquisas indexadas no Psychological Abstracts, de sua totalidade, 59,7% utilizam-se ou so estudos sobre o MBI, para 2,6% do BM Burnout Measure, 2,0% do SBS Staff Burnout Scale, 1,1% do BAU Burnout Assessment Inventory, 0,1% do FBS Freudenberger Burnout Scale e 34,6% de outros instrumentos no mencionados. (Schaufeli & Enzmann, 1998, in Benevides-Pereira, 2002, p.72.)
O MBI um inventrio auto-informe para ser respondido por meio de uma escala do tipo Likert de 7 pontos, indo de 0 como nunca a 6 como todos os dias. O instrumento totaliza 22 itens que so capazes de acessar as trs dimenses da vivncia do Burnout: nove deles dizem respeito sub-escala de Exausto Emocional (EE), que tem como objetivo avaliar os sentimentos de estar emocionalmente exausto ou sobrecarregado no ambiente de trabalho; cinco itens dizem respeito sub-escala de Despersonalizao (DE), que mede o desinteresse 10 , o desdm, e a atitude impessoal em direo aquele que recebe servio, cuidado, tratamento; e oito itens dizem respeito Realizao Pessoal (RP), que avalia sentimentos de competncia e alcance de sucesso no trabalho com pessoas. Nas duas primeiras sub-escalas, uma maior pontuao alcanada corresponde a um grau maior de vivncia de Burnout, enquanto na ltima sub-escala, quanto menor a pontuao alcanada, maior o grau de vivncia alcanada. (Maslach, Jackson & Leiter, 1996 apud Benevides-Pereira, 2002). Portanto, considera- se em Burnout uma pessoa que revele altas pontuaes em EE e DE associadas a baixos valores em RP. Existem trs edies do MBI. A primeira, publicada em 1981 nos Estados Unidos, constava de 25 itens e 4 fatores, e, alm de exausto emocional,
10 Unfeeling. Pgina 94 de 183
despersonalizao e realizao profissional, possua tambm uma quarta dimenso, denominada Compromisso com o Trabalho, que foi eliminada na 2 publicao (Gil- Monte & Peir, 1997 in Benevides-Pereira, 2002), em 1986. Esta primeira edio tambm contava com uma escala para intensidade em relao ao sentimento, no entanto, por causa da redundncia entre as classificaes de freqncia e de intensidade, a escala de intensidade foi retirada das edies subseqentes. (Maslach, Jackson & Leiter, 1996) A edio mais atual do instrumento data de 1996 e j conta a colaborao do pesquisador Michael Leiter. Este inventrio foi desenvolvido inicialmente para o uso em cargos relacionados aos servios humanos (mdicos, enfermeiros, psiclogos, assistentes sociais, etc.), e conhecido como MBI Human Services Survey, mas logo foram criadas verses para outros tipos de ocupao, como o MBI Educators Survey, voltado para ocupaes relacionadas educao. Em ambas as verses do MBI o rtulo para as trs dimenses do Burnout refletiam um foco em ocupaes onde o trabalhador interagia extensivamente com outras pessoas (clientes, pacientes, alunos, etc.) - exausto emocional, despersonalizao e realizao pessoal. Dado o aumento no interesse relacionado ao tema, foi criado um terceiro inventrio com uma terminologia que abrange melhor outros tipos de ocupao que no somente aquelas onde h relacionamento direto com outras pessoas, o MBI General Survey. Neste, os trs componentes do construto do Burnout so conceituados de forma mais aberta, englobando o tipo de trabalho de forma generalizada e no somente as relaes pessoais que podem fazer parte do trabalho. Neste novo instrumento os rtulos utilizados para as trs dimenses do Burnout so: exausto, cinismo (como uma atitude distante frente ao trabalho) e a reduo de realizao pessoal. Outra diferena marcante que o MBI GS possui apenas 16 itens. A verso original do MBI tem sido usada em vrios pases de lngua inglesa, incluindo os Estados Unidos, a Gr-Bretanha, Austrlia e a Nova Zelndia. Outros pesquisadores tm traduzido o MBI em varias lnguas, como na Espanha, Itlia, Finlndia, Polnia, Japo, Alemanha, Frana, etc. Mesmo assim, no h uma traduo oficial do MBI que poderia ser comercializada, considerando que para cada lngua diferente o instrumento deve ser validado. (Maslach, Jackson & Leiter, 1996 apud Benevides-Pereira, 2002).
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De acordo com Benevides-Pereira (2002), no Brasil o MBI no est disponvel para comercializao, e, por este motivo, possvel encontrar inmeras verses para o portugus, como os estudos de traduo, adaptao e validao desenvolvidos por Lautert (1995), por Tamayo (1996) descrito em Codo, Sampaio e Hitomi (1997), por Moura (1997, 2000), por Kurowski (1999), por Roazzi, Carvalho e Guimares (2000) e por Carvalho (1995). No Brasil, a maior aplicao de uma verso do MBI, que contou com cerca de 52.000 sujeitos de todo o territrio nacional, foi realizado por Codo et al.(2002) em um estudo com educadores, e por esta razo essa verso tem sido a mais usada nos estudo acerca do Burnout no pais.
Traumatizao Vicariante O termo traumatizao vicariante (Vicarious Traumatization) surge a partir da tentativa de compreender os efeitos do trabalho com pessoas sobreviventes de situaes traumticas. A palavra vicrio de origem latina e tem como raiz o termo vicariu, que significa vicrio ou vigrio, que, de acordo com o dicionrio da Lngua Portuguesa Aurlio Buarque de Holanda (s/n) um adjetivo que tem por definio literal que faz s vezes de outrem ou de outra coisa. J o dicionrio virtual da Universidade Oxford, define o termo em ingls (vicarious) de forma ainda mais esclarecedora - ter sentido ou vivenciado algo apenas atravs da observao ou da leitura sobre algum (ao invs de si mesmo) fazendo alguma coisa 11 . O significado do termo traumatizao vicariante ento, em outras palavras, a traumatizao por observao ou por tomada de conhecimento sobre o trauma de outro toma-se o lugar de outro em seu trauma passando tambm a vivenci-lo. O primeiro uso do termo atribudo a McCann & Pearlman (1990, apud Collins & Long, 2003b; Dunkley & Whelan, 2006; Lerias & Byrne, 2003; Sexton, 1999; Baird & Kracen, 2006; Sabin-Farrell & Turpin, 2003) tambm responsveis pela criao da Teoria construtivista do auto-desenvolvimento (Constructivist self-development theory) ou CSDT, que tem como objetivo compreender os efeitos complexos do processo de traumatizao, bem como as conseqncias nocivas aos profissionais que lidam com pessoas traumatizadas, em decorrncia de seu envolvimento emptico.
11 Felt or experienced by watching or reading about somebody else doing something, rather than by doing it yourself. Pgina 96 de 183
A CSDT uma teoria da personalidade que surge a partir da necessidade de se ter uma explicao a respeito do impacto de um evento traumtico (ou contexto traumtico) no desenvolvimento pessoal do indivduo (McCann e Pearlman 1990, apud Collins & Long, 2003b, Traumatic Stress Institute, 2006, Baird & Karen, 2006, Dunkley & Whelan, 2006, Sabin-Farrell & Turpin, 2003). Integrando construtos vindos de teorias psicanalticas, das teorias de aprendizagem social e da teoria do desenvolvimento cognitivista (Mahoney & Lyddon, 1988; Rotter, 1954; Rotter, 1954; Piaget, 1971 apud Saakvtine, Tennen & Afleck, 1998) a CSDT afirma que os seres humanos constroem suas prprias realidades pessoais que desenvolvem em uma estrutura cognitiva complexa e em constante evoluo a qual Piaget denominou esquema. Esses esquemas incluem crenas, suposies e expectativas que a pessoa tem a respeito de si e a respeito do mundo e que as permite a insero de sentido em ambos (Hesse, 2002). Alm disso, descreve que o desenvolvimento da personalidade a interao entre as aptides pessoais (relacionadas s relaes primitivas do sujeito, com as ligaes afetivas mantidas por ele e com os recursos de proteo do ego) e os esquemas e crenas existentes (construdos a partir das experincias acumuladas e suas significaes), capazes de modelar a percepo (da maneira como se percebe e entende algo) relativa experincia vivida. (Saakvitne, Tennen & Affleck, 1998). A CSDT defende que o trauma e a forma como as pessoas os constroem (a forma como ele contextualizado) determinado pela dinmica da percepo, da cognio e dos processos afetivos que envolvem a necessidade de cada um de criar um significado e de construir uma narrativa pessoal. (Coles, 1986, 1990; Frankl, 1959; van der Kolk, 1986, van der Kolk & MacFarlane, 1996 apud Saakvitne, Tennen & Affleck, 1998). Em Sluski (1996 apud Saakvtine, Tennen & Afleck, 1998) argumentado que, ao enfrentar situaes de mudana natural no ser humano a necessidade de encontrar os fundamentos de causalidade dos eventos, dando a eles um sentido lgico de tempo e espao, dando a qualquer tipo de acontecimento uma ordem natural. Neste equilbrio entre suposies existe uma margem de variaes tolerveis, ou seja, de quanto pode acontecer dentro das fronteiras de uma realidade aceitvel ou vivel. A adaptao individual ao trauma conseqncia da interao entre a personalidade e a histria individual, considerando o evento traumtico em seu contexto tanto social como cultural e o seu significado (Epstein, 1985; Mahoney, 1981; Mahoney & Lynddon, 1988, apud Saakvtine, Tennen & Afleck, 1998). Pgina 97 de 183
A teoria enfatiza uma perspectiva progressiva, focada no desenvolvimento inicial do indivduo, em sua prpria maneira de viver, experimentar e interagir; cada indivduo afetado em sua forma nica e particular. Ela tambm postula que experincias de trauma so reinterpretadas e reconstrudas durante os estgios de desenvolvimento subseqentes. A CSDT v os sintomas de quem sobrevive como uma estratgia adaptativa que se desenvolve para ser possvel gerenciar sentimentos e pensamentos que ameaam a integridade e a segurana do ego (Saakvtine, Tennen & Affleck, 1998). possvel, nesta teoria, prever cinco reas do self que podem ser afetadas por eventos traumticos:
i. Ponto de referncia (maneira usual de entender a si mesmo e ao mundo). ii. Capacidades do self (a capacidade de reconhecer, tolerar e integrar afeto, bem como manter a conexo benevolente de si mesmo com os outros). iii. Recursos do ego (necessrio para conseguir as necessidades psicolgicas de forma madura; especialmente as habilidades de ser auto-observador e o uso de habilidades sociais e cognitivas para a manuteno de relacionamento e para auto-proteo). iv. Necessidades psicolgicas centrais (refletidos no rompimento dos esquemas cognitivos relativos : segurana, confiana, controle, estima e intimidade). v. Sistemas de percepo e memria (que inclui adaptao biolgica neuroqumica - e experincia sensria).
Essas cinco reas refletem modos de organizao da experincia vivida tanto de forma cognitiva quanto na forma da vivncia da experincia em si. Em resposta ao evento traumtico, o sujeito deve integrar o evento e seu contexto, bem como suas conseqncias em suas prprias crenas j existentes sobre si e sobre os outros. A passagem por um evento traumtico coloca em cheque toda a noo de mundo a qual se est inserido, tornando-se necessrio fazer uma reavaliao do mundo e de si mesmo como algum novamente pertencente a este mundo (Saakvitne, Tennen & Affleck, 1998). O mesmo acontece com aqueles que praticam o aconselhamento ou a psicoterapia: suas crenas e seus esquemas podem ser alterados pelo simples contato com a estria daqueles aos quais oferece ajuda. McCann & Pearlman (1990 apud Pgina 98 de 183
Collins & Long, 2003a) citam exemplos de terapeutas que comeam a manifestar os mesmos sintomas do estresse ps-traumtico de seus pacientes traumatizados, como pesadelos, pensamentos intrusivos, hipervigilncia, irritabilidade e suspeita dos motivos de outras pessoas. Embora estes terapeutas no sofrido o trauma por si mesmo, eles foram contaminados ou infectados pela exposio a longo prazo e/ou pela freqncia da exposio s experincias traumticas de seus clientes (Hafkenscheid, 2005). So as desorganizaes de esquemas que caracterizam a traumatizao vicariante por meio do compromisso emptico dos terapeutas com o material traumtico de seus clientes (Hesse, 2002; Baird & Kracen, 2006). As crenas, suposies e expectativas que so desorganizadas ou modificadas so diferentes de um terapeuta para outro e dependem de dois fatores primordiais: aspectos do trabalho em si e aspectos intrnsecos a cada terapeuta em particular. De acordo com Hesse (2002), os aspectos do trabalho incluem a natureza da clientela, fatos especficos do evento, fatores organizacionais e problemas scio-culturais. Aspectos do terapeuta incluem sua personalidade, seu histrico pessoal, as circunstncias pessoais correntes e seu nvel de desenvolvimento profissional. Isso sugere que cada sujeito possui uma forma especfica de reagir baseada na interao complexa entre a pessoa, o evento traumtico em si e o seu contexto de trabalho. (McCann & Pearlman, 1990 apud Collins & Long, 2003a; Pearlman & Saakvitne, 1995 apud Dunkley & Whelan, 2006). Hesse (2002) ainda destaca que Pearlman e Saakvitne (1995) baseiam o entendimento da traumatizao vicariante em suas prprias pesquisas e experincias pessoais no trabalho com sobreviventes de traumas, nas pesquisas sobre o tema j estabelecidas e nas discusses com terapeutas especialistas em trauma e outros que tambm trabalham com vtimas de trauma, como policiais, jornalistas, profissionais da rea de emergncia mdica, etc. Saakvitne (2002) define a traumatizao vicariante como a transformao de seu prprio self como resultado de um envolvimento emptico com clientes traumatizados no contexto de uma relao de ajuda (McCann & Pearlman, 1990 apud Saakvitne, 2002; Pearlman & Saakvitne, 1995, apud Saakvitne, 2002; Pearlman & Mac Ian 1995, apud Sabin-Farrell & Turpin, 2003). Por esse motivo, Pearlman & Saakvitne (1995 apud Sabin-Farrell & Turpin, 2003) colocam que a traumatizao vicariante pode afetar qualquer um que se comprometa empaticamente com sobreviventes de trauma jornalistas, policiais, profissionais de pronto socorro, profissionais de asilos ou abrigo, guardas penitencirios, pessoas pertencentes ao clero, advogados, pesquisadores e etc. Pgina 99 de 183
A CSDT, quando aplicada ao terapeuta que lida com pacientes ou clientes traumatizados, capaz de identificar os modos como o trabalho em si pode desorganizar o esquema que o terapeuta tem sobre si mesmo e sobre os outros; bem como o seu modelo mental, ou seja, o modo como este habituado a apreender o mundo para si mesmo, como tambm o seu processo de memria e sua imaginao (McCann & Pearlman, 1993 apud Dunkley & Whelan, 2006; Baird & Kracen, 2006). Segundo essa teria, foram identificados sete esquemas que possuem maior propenso de ser alterados na vivncia da traumatizao vicariante: (1) pontos de referncia sobre si mesmo e sobre o mundo; (2) confiana; (3) segurana; (4) poder e controle; (5) independncia; (6) estima; (7) intimidade. O ponto de referncia de algum diz respeito a sua identidade, sua viso de mundo e sua espiritualidade. A traumatizao vicariante faz com que os profissionais questionem sua prpria identidade, seu papel e seu valor prprio (Sou competente o suficiente para realizar este trabalho?). A preocupao com o material traumtico de seus clientes normalmente interfere na habilidade do terapeuta de ser absolutamente consciente e se envolver com suas prprias experincias de vida, causando uma dissociao em si mesmo e criando um distanciamento dos outros. medida que o terapeuta escuta estrias sobre incidentes horrendos, sua viso de mundo e seus valores passam a se modificar. O profissional pode se tornar extremamente ctico e perder o senso de esperana e otimismo na humanidade (Como as pessoas podem ser to cruis?). Este entorpecimento emocional pode ocorrer em conseqncia do sentimento de pena, choque, dio e terror, podendo afetar inclusive a espiritualidade do profissional. No consciente de si mesmo ou de algo alm de si mesmo, o profissional se torna fechado na vivncia desses sentimentos profundos de perda de esperana no self e entorno do self. No processo, mtodos de defesa como a negao, a racionalizao, isolamento, dissociao e projeo so empregados. Essas defesas servem para proteger o self do material prejudicial recebido por ele, mas pode tambm alterar seriamente a identidade do terapeuta (Pealrman & Saakvitne, 1995, apud Hesse 2002; McCann & Pearlman, 1999 apud Hesse, 2002). Terapeutas que trabalham com sobreviventes de trauma podem tambm ter conhecimento sobre os atos de crueldade, decepo, traio ou violao de confiana por intermdio de seus clientes. Isso pode levar os profissionais a terem problemas srios em relao confiana, transformando-se em pessoas cticas, que suspeitam dos motivos das outras pessoas ou que as vm pessoas como no-merecedoras de confiana. Pgina 100 de 183
Isso pode afetar profundamente a vida do terapeuta que pode passar a ver seus parceiros, parentes e amigos com esses olhos de desconfiana, da mesma forma que, assim como uma pessoa traumatizada quase sempre sente a perda de segurana, o senso de vulnerabilidade e de medo em relao tanto para si quanto para os outros pode aumentar. Profissionais nestas situaes podem se tornar paranicos, na expectativa de que sejam tambm vitimados e podendo tambm perder a confiana em seus prprios instintos. Juntamente com isso, vem uma sensao de impotncia no momento em que os clientes compartilham histrias de incidentes nas quais eles no tiveram qualquer controle ou poder no incidente. O profissional pode passar a sentir que ele deve ter controle na recuperao de seu cliente, o que uma expectativa irracional. Isso pode levar, algumas vezes, o terapeuta a dar conselhos aos clientes ao invs de ajudar o cliente a entender suas reaes s situaes. A necessidade de poder e controle em frente aos sentimentos de impotncia que surgem durante o trabalho dirio de escuta podem levar o profissional a tentar controlar suas prprias relaes. Isso pode engatilhar e causar ainda mais distresse e desordenar por completo o sistema social do terapeuta. Vtimas de trauma, bem como os profissionais que lidam com pessoas traumatizadas, podem sentir uma perda de independncia como conseqncia do sentimento de vulnerabilidade e de perda de controle. (Pealrman & Saakvitne, 1995, McCann & Pearlman, 1999 apud Hesse, 2002). Outro efeito da traumatizao vicariante a perda de estima, tanto por si mesmo quanto pelos outros. Com a desvalorizao, as crticas e o ceticismo sobre as capacidades dos outros, o profissional pode passar a se questionar sobre seu prprio valor (Quo bom eu sou se no posso ajudar as outras pessoas?). A perda de confiana na humanidade que leva o profissional a se tornar ctico, tambm o leva a bloquear os sentimentos de intimidade tanto dele em relao aos outros quanto dos outros em relao a ele. Terapeutas podem se tornar emocionalmente indisponveis para si mesmos e para os outros por sentirem investidos emocionalmente nas vidas dos clientes traumatizados. (Pearlman & Saakvitne, 1995; McCann & Pearlman, 1999, apud Hesse, 2002). Pearlman & Saakvitne (1995, apud Hesse, 2002) colocam que, as modificaes nas capacidades do self incluem a inabilidade de manter uma auto-estima positiva enquanto h investimento em uma relao afetuosa podendo acarretar em um Pgina 101 de 183
entorpecimento e comportamentos que favorecem o entorpecimento; como o consumo abusivo de lcool, a ingesto exagerada de alimentos, o gasto de dinheiro excessivo, o trabalho de forma excessiva, etc. Uma caracterstica que reflete bem o fenmeno, no sentido de que h uma captao do trauma de outro que muitas vezes os profissionais so perseguidos pelas imagens dos clientes durante o evento traumtico. Esses pensamentos intrusivos podem permanecer mesmo aps a seo ou podem surgir das maneiras e nos momentos mais inesperados (Pearlman & Saakvitne 1995, apud Sabin & Farrell, 2003). Alm das mudanas cognitivas, tambm so tidos como sintomas de Traumatizao Vicariante vrios dos sintomas descritos no Transtorno do Estresse Ps- Traumtico (TEPT), como por exemplo, a re-vivncia do evento, a ocorrncia de um comportamento de esquiva persistente (esquiva de estmulos que possam relembrar o evento e a esquiva de contato social) e aumento da excitao fisiolgica (ansiedade, irritabilidade). (Baird & Jenkins, 2002; Lerias & Byrne, 2003).
Lembranas intrusivas e outros sintomas do TEPT tambm ocorrem em decorrncia do rompimento do sistema de memria de imagens do terapeuta, proporcionando dolorosas experincias de imagens e emoes associadas s memrias traumticas do cliente. Esses efeitos podem ser profundos e duradouros. (McCann & Pearlman, 1990 apud Baird & Jenkins, 2002, p.424).
interessante observar que McCann & Pearlman (1999 apud Hesse, 2002) colocam que a traumatizao vicariante pode ser vista como uma resposta natural do terapeuta aos desafios e abalos contnuos que seus valores e crenas sofrem durante seu trabalho, no entanto, esta resposta pode resultar em um decrscimo de motivao, de eficcia e de empatia (Dunkley & Whelan, 2006). A CSDT, ao enfatizar os componentes especficos do self que so mais afetados pelos eventos traumticos, identificando-os, torna possvel alterar e fortalecer os mecanismos de cura (melhora) diante do trauma, permitindo o perodo de crescimento individual que o trauma proporciona aps certo tempo. Assim, a teoria prov possibilidades tanto de identificar o estrago causado pela experincia do trauma, como tambm identificar qual a melhor estratgia para lidar com o trauma, de modo que o Pgina 102 de 183
processo de amadurecimento aps a experincia traumtica seja favorecido (Saakvitne, Tennen & Affleck, 1998). Em uma reviso de literatura sobre instrumentos de mensurao de traumatizao secundria 12 (Bride et al. 2007) relata a existncia de dois instrumentos desenvolvidos com base no conceito de Traumatizao Vicariante e da CSDT,a saber, o World Assumptions Scale (WAS) e o Trauma Attachment and Belief Scale (TABS). O World Assumptions Scale (WAS), desenvolvido por Janoff-Bulman (1989), um questionrio que busca mensurar mudanas no esquema cognitivo associadas a experincias traumticas. Bride et al. (2007) relata que o instrumento foi desenvolvido originalmente na tentativa de acessar as mudanas na percepo-de-mundo de indivduos que foram traumatizados primariamente, no entanto, como o conceito de Traumatizao Vicariante , em parte, calcado no trabalho de Janoff-Bulman, Bride et al.(2007) argumentam que o instrumento uma boa ferramenta para medir as distores cognitivas que podem ocorrer em decorrncia da Traumatizao Vicariante. O instrumento composto de 32 itens, divididos em 3 sub-escalas com 10 itens cada uma: Benevolncia do Mundo, o Sentido 13 do Mundo e o Valor do eu 14 . As respostas so registradas numa escala tipo likert de 6 pontos ancorada nos extremos que vo de discordo totalmente a concordo totalmente. A escala de Benevolncia do Mundo refere-se a crenas acerca do equilbrio entre o bem e o mal, a felicidade e a infelicidade no mundo, assim como acerca da bondade das pessoas. A escala de Sentido do Mundo refere-se a crenas sobre justia, sobre o grau de controle das conseqncias e o papel da sorte. Por fim, a escala de Valor do eu, aborda crenas que dizem respeito ao auto-valor, o papel dos comportamentos do sujeito nas conseqncias da sua vida e a percepo de sorte pessoal. Desenvolvido por Pearlman (2003) o Trauma Attachment and Belief Scale (TABS), formalmente conhecido como TSI Belief Scale (TSI-BS), composto por 84 itens que procuram medir os danos causados pelos eventos traumticos aos esquemas cognitivos. O instrumento divide-se em 10 escalas que correspondem as 5 reas das nossas necessidades psicolgicas: Controle, Estima, Intimidade, Segurana e Confiana. As escalas do TABS so: (1) auto-segurana, (2) segurana do outro (3) auto-confiana,
12 Experincias traumticas que no foram vividas na 1 pessoa. 13 Meaningfulness 14 Self as Worthy Pgina 103 de 183
(4) confiana no outro, (5) auto-estima, (6) estima pelo outro, (7) auto-intimidade, (8) intimidade com outro, (9) auto-controle e (10) controle do outro. Todos os itens so respondidos numa escala tipo likert de 6 pontos ancorada nas extremidades que vo de discordo totalmente a concordo totalmente. Importante ressaltar que, apesar da literatura de Traumatizao Vicariante estar basicamente focada na populao dos terapeutas, entendemos que as mesmas condies e, portanto, as mesmas conseqncias, apliquem-se a todos aqueles que lidem com a dor e o sofrimento alheio. Sendo assim, apesar da literatura de Traumatizao Vicariante estar sempre se referindo aos terapeutas, acreditamos que o mesmo fenmeno estende- se a todos os profissionais de ajuda.
Contratransferncia Apesar de ser um dos conceitos fundamentais do campo analtico, a formulao do mesmo uma das mais complexas e controversas entre as diferentes correntes psicanalticas (Leito, 2003); por si s alvo de inmeras discusses a respeito de seu significado e de seus componentes. No entanto, pode-se observar que na maioria das conceituaes do fenmeno contratransferencial existem descries sobre a vivncia do terapeuta e suas respostas diante de sua clientela (Sabin-Farrell & Turpin, 2003). Diante da complexidade das formulaes conceituais, faremos uma descrio de quatro linhas de compreenso a respeito do tema, apresentadas em artigo de reviso sobre o fenmeno de autoria de Leopoldo Gonalves Leito (2003), que se utiliza de uma descrio de conceitos feita por Louise de Urtubey (1994 cit. in Duparc, 2001, apud Leito, 2003). Ser feita uma breve descrio destes quatro conceitos para que seja possvel compreender o contexto da contratransferncia dentro do tema em estudo. O primeiro conceito apresentado conhecido como conceito clssico, o qual foi primeiramente descrito por Freud (1910 apud Leito, 2003). Nesta conceituao, a contratransferncia referida como sendo uma resposta emocional do analista aos estmulos provenientes do paciente. O fenmeno entendido como algo alheio anlise, decorrente de conflitos neurticos do terapeuta e tem a conotao de ser um fenmeno anormal e perturbador quando inserido no contexto teraputico (Eizirik & Lewkowics, 2005, apud Eizirik et al., 2006). Este , ainda, percebido com incredulidade e considerado como um resduo no analisado do analista (Leito, 2003).
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(...) nenhum psicanalista avana para alm do quanto lhe permitem os seus prprios complexos e resistncia interna; e ns, conseqentemente, requeremos que ele inicie sua atividade por uma auto-anlise, aprofundando-a continuadamente, enquanto esteja a realizar as suas observaes nos pacientes (Freud, 1910, apud Leito, 2003, p.176).
A segunda linha terica apresentada conhecida, de acordo com Eizirik et al. (2006), como conceito totalstico. Este foi proposto por Paula Heimann em 1949 (Eizirik et al., 2006; Klain & Paviae, 1999, Leito, 2003) e foi de fundamental importncia para o incio da utilizao analtica da contratransferncia (Matos, 1978, in Leito, 2003). Esta teoria enfatiza o valor positivo da contratransferncia, concebendo-a como uma ajuda diagnstica, uma ferramenta para o tratamento e para a compreenso do paciente. De acordo com Eizirik et al. (2006), a contratransferncia vista como todos os sentimentos e atitudes do analista em relao ao paciente; um evento normal dentro do processo analtico originado pelo paciente e transmitido ao analista por identificao projetiva quando o paciente responsvel pelo seu surgimento no analista. A autora colocou que a contratransferncia do analista um instrumento de investigao para os processos inconscientes do paciente (1949, in Leito, 2003) e ainda, que a necessidade premente do analista consultar a sua resposta emocional como a chave para aceder ao inconsciente do paciente, caso contrrio suas interpretaes seriam pobres (Leito, 2003).
(...) o inconsciente do analista entende o do seu paciente. (...) Na comparao entre os sentimentos nele despertados, com as associaes e o comportamento do paciente, o analista obtm o melhor meio para verificar se por acaso entendeu ou no o seu paciente. (Heimann, 1949, apud Leito, 2003, p.176).
A terceira linha de fundamentao terica da contratransferncia citada o que Eizirik et al. (2006) denominou de conceito especfico, que diz respeito s reaes especficas do analista s qualidades particulares do paciente. Os sentimentos pessoais do terapeuta que no se relacionam com a transferncia do paciente ou com suas identificaes projetivas, seriam consideradas as transferncias do terapeuta. Para Eizirik (1993, apud Eizirik et al. 2006) a contratransferncia se manifesta quando Pgina 105 de 183
possvel identificar que parte do self do paciente ou de suas fantasias est sendo colocada dentro da mente do terapeuta, provocando uma reao, idia ou comportamento. Este serve para compreender a situao analtica, isto , a transferncia e contratransferncia so elementos que constituem um processo de trabalho (Eizirik et al. 2006; Leito, 2003). Dessa forma, pde perceber como que paciente e analista, como sujeito e objeto (transferncia e contratransferncia) interdependentes que so, se juntam para formar um terceiro objeto. Ou seja, aquelas idias, crenas e imaginaes criadas por ambos, e que afetam as percepes e o pensamento dos dois (Leito, 2003,p.181).
Por fim, o nico grupo terico ao qual Eizirik et al. (2006) no se refere, porm descrito no trabalho de Leito (2003), o que percebe a contratransferncia como um evento neurtico, patolgico, porm til ao trabalho do terapeuta em sua prpria anlise. Esta teoria foi embasada por Racker (1960, apud Leito, 2003), que se tornou um dos grandes nomes para o estudo da contratransferncia a partir da apresentao de seu trabalho "A neurose de contratransferncia" (1948, apud Patella, 2004) no qual este define o processo analtico em funo dos seus dois participantes (analisando e analista). Racker (1960), de acordo com Etchegayen (1989, apud Leito, 2003), descreve a neurose de contratransferncia a partir de trs parmetros: no primeiro, o autor distingue as reaes contratransferenciais diretas (aquelas estimuladas pelo prprio paciente) das reaes contratransferenciais indiretas (quando o objeto da contratransferncia no o analisando, mas outros, como, um supervisor, um professor, colegas ou outros indivduos significativos que exercem influncia em seu modo de perceber e trabalhar com o paciente (Jacobs, 1999, Etchegoyen, 1989 apud Leito, 2003); no segundo parmetro, o autor considera modos distintos de identificao que surgem entre o analista e o analisando conduzindo a duas formas de contratransferncia possveis - a concordante (onde os mecanismos de introjeo e de projeo permitem ao analista identificar o seu ego de forma concordante com o ego, o superego e o id do paciente) e a complementar (que produzida quando o analista se identifica com os objetos internos do paciente); o terceiro parmetro se reporta a duas classes diferentes de vivncia da contratransferncia, as ocorrncias contratransferenciais (que no implica em grande envolvimento do ego do analista, ou seja, pode aparecer em sonhos Pgina 106 de 183
ou atos falhos do analista) e as posies contratransfernciais (que reflete o envolvimento profundo do ego do analista diante da experincia contratransferencial quando este pode reagir com sentimentos de raiva, angstia ou preocupao frente a um determinado paciente) (Leito, 2003; Patella, 2004). De acordo com Maroda (1991, apud Klain & Paviae, 1999), que renova o conceito de Racker (1968, apud Klain & Pavie, 1999), a transferncia se desdobra em conjunto com a contratransferncia. De uma perspectiva inter-pessoal, a contratransferncia pode ser to importante quanto a transferncia, e a pessoa do terapeuta pode ser quase to importante quanto a pessoa do paciente. Este conceito de desdobramento duplo traz a idia de que a contratransferncia um fenmeno multidimensional que inclui: reaes afetivas (como culpa, vergonha, ansiedade e tenso) que resultante da capacidade psicobiolgica do ser humano de ser emptico; reaes cognitivas (como fantasias e associaes mentais, por exemplo); e tendncia para agir de maneira idiossincrtica ou fundamentada nas necessidades do cliente como parte de um processo inter-pessoal contnuo (como reaes de alegao pr-social ou de resgate) (Klain & Paviae, 1999). Schwartz (1978) coloca que, geralmente, o termo contratransferncia refere-se s reaes emocionais conscientes e inconscientes do terapeuta em relao ao paciente, como visto anteriormente. Ela expe que em vrias definies (por exemplo, Curry, 1964; Hollis, 1972; Pearlman, 1957; Wood, 1971) descrito principalmente o lado do profissional dentro da interao teraputica, porm, em alguns trabalhos, colocado que certos tipos de clientes so capazes de evocar as chamadas reaes contrateraputicas no profissional. A autora utiliza como exemplo algumas categorias especficas de pacientes psiquitricos que supostamente provocam reaes especiais de contratransferncia naqueles com quem trabalham. MacKinnon e Michels (1971, in Schwartz, 1978) discutem as caractersticas dos pacientes, mais do que a do prprio terapeuta, dos problemas de contratransferncia especiais encontrados em trabalhadores que lidavam com depresso, histeria, fobias e sociopatias. Outro ponto importante que a autora coloca que clientes em um determinado estgio da vida tambm so vistos como supostos provocadores de reaes emocionais problemticas em uma parte dos terapeutas, ou seja, adolescentes, casais de meia idade, pessoas de idade ou o paciente que est morrendo. Em experimento produzido pela autora, constatou-se que os clientes os quais os profissionais tinham dificuldade de envolver-se ou de relacionar-se geralmente evocavam respostas negativas e provocavam rejeio pelo fato de Pgina 107 de 183
despertarem o que era particularmente vulnervel e defensivo em outras pessoas. (Schwartz, 1978). Cada vez mais, os analistas reconhecem o fenmeno em sua complexidade, bem como seu contedo que deriva de projees do paciente, da psicologia do analista (incluindo aspectos de sua personalidade e histria) e da relao transferencial- contratransferencial presente no momento (Leito, 2003). O conceito tem sido expandido consideravelmente e, para Schwartz (1978, p.205), para que seja possvel conhecer as reaes dos pacientes devem ser examinados os tipos de clientes que provoquem sentimentos de defesa no profissional e as vulnerabilidades especiais que o prprio terapeuta traz ao encontro teraputico. Portanto, para ser efetivo quando lida com pacientes deste tipo, o profissional tem o dever especial de descobrir as maneiras que ele ou ela podem ser suscetveis a eles.
Contratransferncia Traumtica
Dentro da literatura encontrada para a descrio de contratransferncia, notvel a preocupao no que diz respeito ao trabalho com pessoas em situao de trauma. Herman (1992, in Somer et al., 2004) introduz o conceito de contratransferncia traumtica partindo do princpio de que a contratransferncia parte do processo teraputico como um sinal de acolhimento afetivo e emptico, porm, tratando-se de pacientes em recuperao de traumas, o analista pode passar, a partir de seu envolvimento, a demonstrar uma srie de reaes negativas, como identificar-se com sua situao de desamparo, pena, vulnerabilidade pessoal e fria. A contratransferncia traumtica envolve tambm sentimentos de prostrao, imagens dolorosas e pensamentos relacionados ao sobrevivente do trauma que impede a capacidade do terapeuta de ser objetivo ou totalmente presente na relao de ajuda (Herman, 1992, apud Arthur, 1998). A menos que isso seja compreendido e contido, essa situao pode, em longo prazo, ter efeitos negativos em sua vida profissional, pessoal e em sua relao teraputica (Herman, 1992, apud Sabin-Farrel & Turpin, 2003).
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s vezes os terapeutas so os primeiros a terem acesso a sentimentos dissociados, como raiva, tristeza, vergonha e insegurana, mas que correm o risco de serem impulsivamente atuados se no reconhecidos e processados pela dupla. A experincia de dor do paciente permite ao terapeuta compreender sua realidade de forma profunda e intensa, o que, alm do efeito benfico no estabelecimento das relaes teraputicas, pode tambm gerar respostas contratransfernciais poderosas e complicadas, comuns durante o atendimento de tais pacientes. (Pearlman & Saakvitne, 1995 apud Eizirick et al. 2006,p.317)
Eizirik et al. (2006) apontam que o contato com vtimas de traumas comumente gera sentimentos contratransferenciais intensos em quem os atende, no s por estarem frente a pessoas em grande sofrimento psquico, como tambm pelo fato de as situaes traumticas deixarem evidentes a fragilidade e a impotncia tambm dos profissionais como pessoas comuns. A contratransferncia no trabalho com a pessoa traumatizada geralmente considerada como sendo particularmente poderosa, complexa, e problemtica para os clnicos (Agger & Jensen, 1994; Auerhahn et al., 1993; Herman, 1992; Lindy & Wilson, 1994; Maxwell & Sturm, 1994; Neuman & Gamble, 1995; Pearlman & Saakvitne, 1995; Pines, 1986; Sinason, 1991; Smith, 1994 apud Arnold et al., 2005). Wilson e Lindy (1994 apud Arnold et al., 2005) propuseram que a intensidade da resposta afetiva do cliente ao trauma, a natureza altamente chocante e a freqncia das estrias traumticas contadas para o terapeuta tendem a eliciar reaes negativas de contratransferncia. Essas reaes levam a uma tenso emptica o que torna difcil para o terapeuta proporcionar essa ligao emptica enquanto deve manter-se em um limite apropriado entre si e o paciente e a objetividade no processo teraputico. As reaes problemticas caem em duas categorias principais: reaes que envolvem a remoo ou a represso da empatia (por exemplo: negao, esquiva, desapego, ou minimizao do material traumtico) e reaes que envolvem confuses em vista do apego emptico (por exemplo, super-identificao com o cliente ou super- idealizao do mesmo). Esses dois tipos de respostas podem ser acompanhados por sentimentos de dvida em relao a si mesmo, ansiedade e insegurana sobre sua prpria capacidade de ser til aos sobreviventes de traumas (Wilson & Lindy, 1994, Pgina 109 de 183
apud Arnold et al., 2005). Essas respostas comportamentais (tanto conscientes quanto inconscientes) e emocionais so voltadas contra o paciente, contra o material que este leva para a terapia, contra as representaes do analista, bem como contra a transferncia em si. (Gabbard, 2001; Norcross, 2001; Pearlman & Saakvitne, 1995, apud Sabin-Farrell & Turpin, 2003). Figley (2002) ainda complementa que, como uma forma de se defender das histrias de contedo traumtico do sobrevivente, os terapeutas podem: passar por uma dissociao de idias, manterem-se distantes, questionar a viabilidade da estria que est sendo contada, vivenciar respostas somticas e ficarem abatidos moralmente com os sentimentos de mgoa, de pesar ou de desamparo. Para Danielli (1996, apud Salston & Figley, 2003), a situao piora quando o contedo da estria traumtica do cliente toca de alguma maneira em uma experincia traumtica pessoal. Arthur (1998), citando uma frase de Freud (1930), diz que o verniz que encobre a civilizao bastante fino e argumenta que justamente com a realidade da vida encoberta da civilizao que o terapeuta se depara. Este autor coloca em questo os profissionais que trabalham com pessoas que passaram por situao de abuso, dando relevncia ao fato de que, quando a histria de abuso do paciente tem algum eco em uma questo pessoal no resolvida do analista (principalmente se envolver algum tipo de trauma), este, se no encontra apoio institucional, ou ainda, se enfrenta uma carga de trabalho com pacientes traumatizados muito grande, no capaz de gerenciar o processo contratransferencial, e, assim, pode transform-lo em uma contratransferncia traumtica. Os efeitos deste movimento, de acordo com Danielli (1996, apud Salston & Figley, 2003), so: o entorpecimento ou a paralisao do profissional como forma de defender-se, no ouvindo a estria do cliente. De acordo com Stebnicki (2000), no geral, a literatura sugere que a contratransferncia nas relaes de ajuda deve ser vista como um resultado natural do cuidado dos profissionais s pessoas que necessitam de ajuda teraputica. Afinal de contas fica clara a importncia da relao emptica entre paciente e terapeuta no contexto analtico.
(...) a transferncia possvel somente se o analista for sensvel s emoes (que o paciente transfere). Se a teoria ou sua personalidade evitam que o mesmo sinta as mesmas emoes (do paciente) na situao clnica, ento nada pode permitir que o paciente transfira suas emoes para o analista. (Stein, 1991 apud Klain & Paviae, 1999, p.466) Pgina 110 de 183
Independente de ter que confrontar a contratransferncia clssica ou a traumtica, o terapeuta deve possuir uma estrutura de personalidade saudvel, sendo capaz de controlar a ansiedade, empregar ativamente habilidades conceituais, ser capaz de manter a empatia enquanto desprende-se do processo de identificao e trabalhar no sentido de trazer material inconsciente ao esclarecimento consciente para gerenciar efetivamente a contratransferncia (Hayes, Gelso, Van Wagoner & Diemer, 1991, apud Salston & Figley, 2003). Para a maioria dos autores (Collins & Long, 2003a; Salston & Figley, 2003; Stebnicki, 2000; Sabin-Farrell & Turpin, 2003; Hesse, 2002; Arnold et al., 2005) a contratransferncia ou a contratransferncia traumtica no podem ser consideradas como uma conceituao idntica aos demais nomes utilizados para identificar o processo de adoecimento do profissional que lida com pessoas que vivenciaram algum tipo de trauma, mas sim como parte da evoluo do quadro de traumatizao secundria (discutiremos algumas diferenciaes mais abaixo). Uma maneira simplificada de compreender esse fator na teorizao de Arnold et al. (2005), que categorizam os prejuzos causados pelo trabalho com pessoas traumatizadas em duas formas: a primeira relativa aos profissionais que respondem consciente ou inconscientemente a clientes durante uma sesso de terapia particular um fenmeno relativamente transitrio conhecido como contratransferncia (Herman, 1992; Lindy & Wilson, 1994; Pearlman & Saakvitne, 1995 apud Arnold et al. 2005); e a segunda diz respeito s mudanas permanentes no terapeuta, que resultam do compromisso com o material traumtico dos clientes e no so especficos para a dade terapeuta-cliente mudanas que so descritas em termos de Fadiga da Compaixo, uma condio parecida com a da TEPT (Figley, 1995) e de traumatizao vicariante (McCann & Pearlman, 1990 apud Hesse,2002). Conceitos esses que j expomos acima.
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Estresse Traumtico Secundrio & Transtorno de Estresse Traumtico Secundrio O Estresse Traumtico Secundrio (ETS) refere-se resposta adaptativa normal e natural que temos diante de eventos anormais ou incomuns (Figley, 1995; Yassen, 1995; Beaton & Murphy, 1995). Dito de outra forma, o ETS o estresse eliciado de forma secundria, ou seja, um processo adaptativo natural que no eliciado de forma direta e sim vicariante. Por sua vez, o Transtorno de Estresse Traumtico Secundrio (TETS) refere-se ocorrncia de efeitos negativos em resposta ao ETS. Assim, o TETS seria uma resposta no funcional, uma resposta no adaptativa a um eventual ETS. E, enquanto, o ETS inevitvel, por ser uma resposta adaptativa normal do organismo, a TETS seria plenamente passvel de preveno (Yassen, 1995). Segundo Harris (1995) o processo que leva do ETS ao TETS envolve cinco estgios. No primeiro estgio o sujeito entra em contato com o evento traumtico e ento se confronta com o ETS. Esse estgio caracterizado por deliberaes acerca do que ocorreu. quando o sujeito apresenta comportamentos e sentimentos que so naturais a todos aqueles que passam por um evento traumtico. O segundo estgio (chamado de perodo de segurana) caracterizado pelo sentimento de finalmente tudo passou. Nesse estgio as conseqncias da experincia traumtica, apesar de se extinguirem fisicamente, permanecem no mbito emocional. No terceiro estgio (Assimilao, Integrao) o sujeito se esfora para assimilar, e integrar de forma eficaz a ocorrncia do evento traumtico sua viso-de-mundo, sua perspectiva acerca da realidade. Se o sujeito consegue realizar a assimilao desse evento, ele se mantm saudvel e avana para o quarto estgio, o estagio da Integrao Bem Sucedida. Porm, se o sujeito no consegue realizar a assimilao de forma eficaz, ele avana para o quinto estgio (Integrao Mal Sucedida). No quinto estgio o sujeito passa a retornar para o terceiro estgio onde ele tentar novamente fazer uma integrao do evento traumtico. Esse estgio o chamado de TETS agudo. Se, no entanto, o sujeito passa a repetir vrias vezes o retorno ao terceiro estgio sem obter sucesso na acomodao do evento traumtico, passa-se a ter um quadro de TETS crnico.
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Vrios autores fazem referncia a Figley (1995) como sendo o primeiro a utilizar o termo Estresse Traumtico Secundrio(ETS). Ele teria inaugurado o termo ao entender que, na descrio do Transtorno de Estresse Ps-Traumtico do DSM-III, havia uma clara sugesto de que o simples conhecimento de que um ente querido foi exposto a um evento traumtico era suficiente para causar um quadro de Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (Dunkley & Whelan,2006; Abendroth, 2005; Arvay,2001; Baird & Jenkins,2002; Collins & Long,2003a; Hesse,2002; Stamm,1997). E, desta forma, para referir-se a esse aspecto pouco estudado do TEPT, Figley fez uso do termo Estresse Traumtico Secundrio. Dito de outra maneira, Figley (1995) entendeu que para a ocorrncia de um estresse traumtico poderia haver duas situaes. Uma em que o sujeito era afetado primariamente pelo evento ameaador (Estresse Traumtico Primrio) e outra onde o sujeito era afetado secundariamente ao tomar conhecimento que um ente querido havia sido exposto a um evento ameaador (Estresse Traumtico Secundrio).
A diferena fundamental entre o Transtorno do Estresse Ps-Traumtico e Transtorno de Estresse Traumtico Secundrio, parece estar na posio do estressor: No Transtorno do Estresse Ps-Traumtico, o estressor deve lesar ou ameaar diretamente a pessoa (estressor primrio), e no Transtorno de Estresse Traumtico Secundrio, o estressor o indivduo traumatizado que foi exposto ameaa (estressor secundrio). (Arvay, 2001, p.286).
Desta forma, Figley (1995) defende que o Transtorno de Estresse Traumtico Secundrio (Secondary Traumatic Stress Disorder STSD) seria equivalente ao Transtorno de Estresse Ps-Traumtico descrito no DSM-III, diferindo-se pelo contato secundrio com o evento estressor. No entanto, apesar dos fenmenos serem conceitualmente semelhantes, Figley (1995) alerta para o fato de que os efeitos, e as seqelas deixadas nos indivduos traumatizados so distintos entre os dois fenmenos. Portanto, os indivduos traumatizados primariamente e secundariamente manteriam diferenas importantes no que tange s suas respostas a tais eventos. Alm disso, o processo pelo qual ocorre a traumatizao primaria bastante diverso do processo pelo qual um indivduo traumatizado secundariamente. Pgina 113 de 183
Figley (1995) argumentou que, apesar do grande avano que a incluso do Transtorno do Estresse Ps-Traumtico no DSM-III trouxe para o estudo do fenmeno da traumatizao psicolgica, pouco havia sido estudado em relao ao sofrimento das pessoas que entraram em contato com o sofrimento de outras pessoas, ou seja, pessoas que entraram em contato com um estressor secundrio. E por essa razo, o trabalho de Figley tem se concentrado no estudo da traumatizao secundria.
Aps mais de uma dcada de aplicao do conceito e de duas revises do DSM, chegada hora de considerarmos o aspecto menos estudado e menos entendido do estresse traumtico: o estresse traumtico secundrio. (Figley, 1995, p.7).
Sendo assim, o Estresse Traumtico Secundrio definido como sendo resultante da tomada de conhecimento da ocorrncia de um evento traumtico com um ente querido ou o estresse resultante do ato de ajudar ou querer ajudar uma pessoa traumatizada (Figley, 1995; Abendroth, 2005; Arvay, 2001; Collins & Long, 2003a; Cukier, 1999; Saakvitne, 2002). Segundo Cukier (1999, p.3) esto sujeitos ao Transtorno do Estresse Traumtico Secundrio 15 todos os profissionais que tm na empatia a sua ferramenta fundamental de trabalho e todas as pessoas que esto em contato regular com pessoas traumatizadas. So as profisses de ajuda ao outro tais como, bombeiros, policiais e militares, equipes de resgate e emergncias e todas as profisses ligadas sade, tais como enfermagem, medicina e, especialmente, a psicologia e a psiquiatria.
Estresse por Compaixo & Fadiga por Compaixo O termo Fadiga por Compaixo foi cunhado por Joinson (1992) em seu estudo sobre Burnout de enfermeiras que trabalhavam no setor de emergncia (Sabo, 2006; Abendronth, 2005; Colling & Long, 2003; Salston & Figley2003; Keidel, 2002). Porm, Joinson, ao usar o termo, ainda no tinha a inteno de criar um novo conceito ou definir um novo fenmeno. O emprego deste termo, por ela, ocorreu em sua tentativa de
15 Cukier (1999) e alguns autores usam Transtorno do Estresse Ps-Traumtico Secundrio. No entanto, alguns autores argumentam que o uso do ps desnecessrio, uma vez que um trauma s pode ocorrer posteriormente ao evento estressor. Considerando essa argumentao, decidi tambm no fazer uso do prefixo ps. Pgina 114 de 183
qualificar as especificidades do Burnout que a mesma percebera em seu estudo. O que ela acreditava tratar-se de um tipo especfico de Burnout que provinha do vnculo emptico que esses profissionais eram obrigados a formar devido especificidade do seu trabalho de ajuda. O prprio Figley, que posteriormente empregou o termo para se referir a um fenmeno distinto do Burnout, assume j ter usado o termo Burnout para se referir ao fenmeno da Traumatizao Secundria, ou em outras palavras, da Vitimizao Secundria (Figley, 1983a apud Figley, 1995). Apesar de grande parte das referncias sobre Fadiga por Compaixo apontarem para Figley (1995) como sendo o registro mais antigo, Stamm (1997) relata ter sido em 1991, no livro intitulado Helping Traumatized Families, que Charles Figley empregou pela primeira vez o termo Fadiga por Compaixo ao tratar sobre Transtorno de Estresse Ps-Traumtico. Posteriormente, ento, o termo foi empregado por Figley para descrever uma reao ao Estresse Traumtico Secundrio (ETS), reao esta que, por sua vez, resultante do ato de ajudar ou querer ajudar uma pessoa que foi vtima de um evento traumtico (Abendronth, 2005; Colling & Long, 2003; Salston & Figley, 2003; Schauben & Fraizer 2001; Huggard, 2003; Maytum & Garwick, 2004; Schwam, 1998). Como podemos notar, a definio Conceptual da Fadiga por Compaixo em nada se difere da definio conceptual do Transtorno de Estresse Traumtico Secundrio - TETS. Ambas so conseqncias comportamentais e emocionais resultantes do conhecimento de que um evento traumtico ocorreu com algum que quem nos importamos. (Figley, 1995).
A Fadiga por Compaixo idntica ao Transtorno de Estresse Traumtico Secundrio (TETS) e equivalente ao TEPT. (Figley, 1995, p. xv).
J o termo Estresse por Compaixo parece ter sido criado pelo prprio Figley (1995) inspirado no termo cunhado por Joinson. O Estresse por Compaixo seria correlato do ETS (Estresse Traumtico Secundrio) da mesma maneira que a Fadiga por Compaixo correlato do TETS (Transtorno de Estresse Traumtico Secundrio). (Figley & Salston, 2003).
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O Estresse por Compaixo definido como sendo o estresse que est conectado a exposio a algum que sofre. (Figley, 1995, p.252).
A Fadiga por Compaixo definida como sendo um estado de exausto e disfuno biolgica, psicolgica e social resultante da exposio prolongada ao estresse por compaixo e a tudo que ela evoca. (Figley, 1995, p.253).
Tal correlao faz todo o sentido uma vez que, de acordo com a teoria sobre estresse (da qual toda essa discusso deriva-se), um quadro prolongado de estresse pode levar a um quadro de fadiga, exausto, esgotamento. Logo, deve preceder a Fadiga por Compaixo um quadro de Estresse por Compaixo. Sendo assim, Figley (1995) sugere o uso do termo Fadiga por Compaixo como uma alternativa ao termo Transtorno de Estresse Traumtico Secundrio argumentando que este um termo menos patologizante e mais amigvel, alm de deixar claro que o qu est em jogo nesse processo o vinculo emptico (Sabo, 2006; Bride et al, 2007). Como os termos propostos por Figley tm suas razes no conceito abstrato de compaixo importe que analisemos por um instante a definio desse conceito. Figley (1995) e Colling & Long (2003a) citam a edio de 1989 do Websters Encyclopedic Unabridged Dictionary of the English Language para este propsito.
um sentimentos de profunda empatia e pesar por outrem que acometido por sofrimento ou infelicidade, que acompanhado por um forte desejo de aliviar a dor ou remover a sua causa 16 (p.299)
J o dicionrio virtual da Universidade de Oxford define compaixo como sendo um forte sentimento de empatia por pessoas que esto sofrendo e um desejo de ajud- las 17 . Em portugus o Moderno Dicionrio da Lngua Portuguesa Michaelis define compaixo da seguinte forma: Dor que nos causa o mal alheio; comiserao, d, pena,
16 a feeling of deep sympathy and sorrow for another who is stricken by suffering or misfortune, accompanied by a strong desire to alleviate the pain or remove its cause. 17 a strong feeling of sympathy for people who are suffering and a desire to help them Pgina 116 de 183
piedade. Em oposio, a falta de compaixo definida como falta de piedade e indiferena (Figley, 1995). Sendo assim, a questo central da Fadiga por Compaixo e do Estresse por Compaixo que, trabalhar com pessoas em sofrimento traz a necessidade de uma vinculao emptica. Tal vinculao, ao mesmo tempo em que necessria para a realizao desse tipo de trabalho, tambm coloca o trabalhador em risco de sofrimento - algo comumente discutido pela literatura sob o nome de o custo do cuidar 18 . Figley (1995) diz: Existe um custo no cuidar. Profissionais que escutam relatos de medo, dor e sofrimento de seus pacientes, devem sentir medo, dor e sofrimento similares, simplesmente porque eles se importam. 19
Segundo Abendronth (2005) o processo tem seu incio quando o profissional exposto ao paciente e passa a entrar em contato com toda a energia emocional que provm da dor e do sofrimento do mesmo. Diante do paciente o profissional, ento, passa a sentir uma preocupao emptica 20 que a fora motivadora que o leva a atender adequadamente esse paciente. No atendimento, o profissional far uso de suas habilidades empticas para conseguir entender melhor o que se passa com o paciente. Tal habilidade emptica a capacidade de notar a dor do outrem, de imaginar os sentimentos e os pensamentos que o outro deve estar vivenciando e crucial para o ato de ajudar. Ela fornece informaes importantssimas que acabam por balizar o processo de ajuda. Porm, com esse intuito, muitas vezes acabamos nos projetamos, nos colocamos na pele do outro, nos fazendo experimentar fortes emoes, similares quelas que o outro est sentindo (Figley, 1995, 2002). Sendo assim, a habilidade que nos possibilita ajudar acaba sendo a mesma que nos coloca em risco de nos desgastarmos, de ficarmos esgotados de tanto nos compadecermos. Alm disso, o mesmo processo emptico que possibilita a traumatizao secundria tambm abre outras portas. Salston & Figley (2003) argumentam que no s os profissionais envolvidos em trabalhos ligados ao cuidado e a ajuda podem ser afetados pela Fadiga por Compaixo, mas tambm, todos aqueles que fazem parte do suporte social do profissional. Ou seja, os familiares ou at os amigos desses
18 cost of caring 19 There is a cost to caring. Professionals who listen to clients stories of fear, pain, and suffering may feel similar fear, pain, and suffering because they care. 20 Empatic concern Pgina 117 de 183
profissionais tambm podem ser afetados, uma vez que eles sentiro tambm compaixo pelo profissional se este estiver em sofrimento. Segundo Cerney (1995 apud Salston & Figley, 2003), esses profissionais podem traumatizar seus familiares da mesma forma que as vtimas de trauma, algumas vezes, causam trauma queles que esto ao seu redor. No caso dos profissionais, isso ocorreria devido a um distanciamento, um embotamento emocional que os profissionais podem apresentar em decorrncia do sofrimento que eles podem sentir. Dutton & Rubinstein (1995 apud Salston & Figley, 2003) explicam que este distanciamento, este isolamento, ocorre porque o profissional acredita que ningum capaz de entender o seu sofrimento, o estresse, pelo qual ele est passando. Tais afirmaes encontram suporte nos dados de Dunning & Silva (1980 apud Murphy & Beaton, 1995) que mostram que profissionais ligados ao trabalho de resgate de vtimas possuem maiores taxa de brigas conjugais do que as encontradas na populao em geral. Quanto aos sintomas da Fadiga por Compaixo parece no haver diferenas significativas entre os sintomas relativos ao Transtorno do Estresse Ps-Traumtico e a Traumatizao Vicariante. Sendo assim, a re-vivncia do evento traumtico, a esquiva de contato com elementos que possam lembrar o evento e a persistncia de um quadro de ansiedade, so relatados como sendo os sintomas mais caractersticos. (Abendroth, 2005). Mencionando a considervel similaridade entre o critrio de diagnstico do Transtorno do Estresse primrio e secundrio, ele (Figley) afirma que intruses (ex. flashbacks, relembranas, sonhos), esquiva (ex. esquiva de pensamento/sentimentos, esquiva de atividades, distanciamento dos outros e diminuio do afeto) e Hiper-excitao (ex. dificuldade para dormir/continuar dormindo, hipervigilncia, irritabilidade), so os sintomas vivenciados pelos terapeutas. (Steed & Bicknell, 2001, p.2).
Sendo assim, parece que a grande diferena da Fadiga por Compaixo em relao ao Transtorno do Estresse Ps-traumtico e a Traumatizao Vicariante fica por conta da nfase na atividade emptica dentro do processo de traumatizao secundria. Acredito que isso tambm se faz notar na construo dos instrumentos at ento elaborados para mensurar a traumatizao secundria. Pgina 118 de 183
Apesar de ser relativamente recente o estudo da traumatizao secundria, a rea j conta com o desenvolvimento de diversos instrumentos de mensurao. Recentemente, Bride, Radey & Figley (2007) fizeram uma reviso dos instrumentos criados para mensurar tal fenmeno e, nesse trabalho, contabilizaram sete instrumentos. No entanto, dos sete instrumentos contabilizados, apenas cinco deles foram construdos para medir especificamente traumas secundrios. So eles: Compassion Fatigue Self Test (Figley, 1995) Compassion Satisfaction and Fatigue Test (Figley & Stamm, 1996) Compassion Fatigue Scale (Gentry et al., 2002) Secondary Traumatic Stress Scale (Bride et al., 2004) Professional Quality of Life Scale (Stamm, 2005) Compassion Fatigue Short Scale (Adams et al., 2006)
O Compassion Fatigue Self Test (CFST) foi o primeiro instrumento desenvolvido com o propsito de mensurar a traumatizao secundria. Foi construdo pelo prprio Charles Figley e est publicado em sua totalidade em Figley (1995). Por ter sido o primeiro instrumento desenvolvido para este propsito, o CFST o instrumento que possui o maior nmero de estudos j publicados. Porm, devido a vrios problemas de construo, vem sendo abandonado. O instrumento possui 40 questes tipo likert, em que cada questo varia em razo da freqncia, indo de 1 = Raramente/Nunca a 5= Muito freqente. O instrumento subdivide-se em 2 escalas: Fadiga por Compaixo (23 itens) e Burnout (17 itens). O Compassion Satisfaction and Fatigue Test (CSFT) um desenvolvimento do pioneiro (CFST). Desenvolvido por Figley em parceria com Stamm, traz como grande novidade a insero de uma categoria positiva, a satisfao por compaixo. Essa categoria uma clara influncia do trabalho de Stamm que prope que a satisfao por compaixo seria o contrapeso da fadiga por compaixo, ou seja, faz com que a maioria dos profissionais no adoea. O CFST composto por 66 questes que se distribuem em trs sub-escalas (Satisfao por Compaixo, Fadiga por Compaixo e Burnout), sendo suas sub-escalas compostas por 26,23 e 16 itens respectivamente.
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O Compassion Fatigue Scale (CFS) desenvolvido por Gentry, Baronowsky, e Dunning (2002) baseado no CFST. composto por 30 questes que se subdividem em duas escalas: Fadiga por Compaixo (22 itens) e Burnout (8 itens). Diferentemente do CFST no CFS o respondente indica numa escala de 0 a10 o quanto cada item se aplica ao seu caso. Construdo por Bride, Robinson, Yegidis, e Figley, o Secondary Traumatic Stress Scale (STSS) composto por 17 itens distribudos em 3 sub-escalas: intruso (5 itens), esquiva (7 itens) e excitao fisiolgica (5 itens). O STSS, apesar de ser consistente com o CFST, adota uma abordagem diferente, se concentrando apenas na sintomatologia descrita no DSM acerca do Transtorno de Estresse Ps-Traumtico. Desenvolvido por Stamm, o Professional Quality of Life Scale (ProQol) , na verdade, o desenvolvimento do CSFT. O ProQol, apesar de manter as 3 sub-escalas originais do CSFT, teve seu nmero de itens bastante reduzido. Se o CSFT contava com 66 itens, o ProQol conta apenas com 30 itens, sendo 10 itens em cada fator. O desenvolvimento do ProQol foi uma tentativa de melhorar as caractersticas psicomtricas do CSFT sem perder, no entanto, a concepo terica subjacente ao CSFT. E, mais recentemente, temos o Compassion Fatigue Short Scale, que se trata de um aprimoramento do CFS. Este instrumento conta com 13 itens, sendo 8 itens de Burnout e 5 itens de Trauma secundrio. Como podemos perceber, apesar do estudo sobre Fadiga por Compaixo ser relativamente novo, grandes esforos foram empregados no desenvolvimento de instrumentos de mensurao, o que mostra que h uma clara preocupao dos autores envolvidos nesse assunto em no apenas estudarem o fenmeno, mas tambm desenvolver ferramentas que aprimorem a identificao do mesmo.
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Burnout, Traumatizao Vicariante, Contratransferncia, Transtorno de Estresse Traumtico Secundrio, Fadiga por Compaixo: fenmenos distintos ou semelhantes? Quando comeamos a estudar sobre o assunto, a primeira grande dificuldade que encontramos na compreenso dos textos foi de entender se quando os autores usavam termos diferentes eles estavam se referindo a fenmenos distintos ou a fenmenos semelhantes que podiam ser denominados com qualquer um dos termos de forma intercambivel. Encontramos por exemplo, enormes dificuldades para entender se os autores admitiam semelhanas entre Burnout e os demais termos, se eles admitiam diferenas ou se eles simplesmente usavam os termos como sinnimos. Isso porque os autores que tentavam mostrar as diferenas no conseguiam as traar de forma clara, os autores que viam algumas semelhanas no conseguiam tambm deixar claro quais eram as diferenas, e os que usavam os termos como sinnimos deixavam a confuso da forma que estava. E como se no bastasse, encontramos tambm autores que estabeleciam a Fadiga por Compaixo como um preditor de Burnout e outros que afirmavam que Fadiga por Compaixo era a soma de ETS e Burnout. Porm, se a falta de clareza se restringisse as concepes de Burnout e Fadiga por Compaixo, a tarefa seria menos rdua. Com o decorrer das leituras percebemos que a mesma confuso conceitual se estendia aos demais conceitos empregados na rea. E da mesma forma, encontramos aqueles que defendiam que todos eram sinnimos, os que defendiam uma diferena entre eles sem conseguir distingui-los de forma apropriada, e aqueles que defendiam a existncia de inter-relaes entre os conceitos. Por isso, com o avanar dos estudos, comeamos a acreditar que havia ainda uma falta de clareza na rea. Que, na verdade, no havia ainda um consenso entre os autores e que nenhum deles havia ainda conseguido resolver de forma satisfatria essa mistura conceptual e terminolgica. No entanto, sabamos que para que pudssemos defender tal opinio, precisvamos de duas coisas: estar muito informados sobre os textos produzidos para poder demonstrar a falta de clareza ou achar outros autores que tambm percebessem essa falta de clareza.
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Como estar totalmente seguro ou estar totalmente informado, totalmente a par de todos os textos sobre um assunto tarefa muito difcil, resolvemos que o melhor seria obter as duas coisas: ter uma boa gama de textos para demonstrar a falta de clareza que estvamos percebendo, e encontrar alguns autores que percebessem o mesmo acontecimento. Sendo assim, examinaremos nessa sesso a falta de clareza no uso dos termos e dos conceitos, assim como os esforos j empregados na definio e distino dos mesmos.
A FALTA DE CLAREZA TERMINOLGICA E CONCEPTUAL
Como j expusemos, acreditamos que o campo da traumatizao secundria sofre de uma falta de clareza conceptual e terminolgica. Mais adiante, detalharemos os aspectos que nos fazem ter essa percepo. Antes, devemos mostrar outros autores que parecem comungar da mesma opinio. Dunkley & Whelan (2006) constataram que o uso freqente na literatura dos termos TETS e Fadiga por Compaixo de forma intercambivel com o termo Traumatizao Vicariante tem causado uma confuso considervel. Em sua reviso de literatura Sabin-Farrell & Turpin (2003) tambm constataram que os termos Burnout, Fadiga por Compaixo, Estresse Traumtico Secundrio e Traumatizao Vicariante tm sido usados como sinnimos. Tambm reconheceram que devido confuso no emprego dos termos e dos conceitos, vrios autores vm tentando fazer uma distino entre eles. Finalmente, Hafkenscheid (2005) usando como base Sabin-Farrell & Turpin (2003) tambm reconhece a confuso entre os conceitos.
Estresse por Compaixo & Fadiga por Compaixo versus Estresse Traumtico Secundrio (ETS) & Transtorno do Estresse Traumtico Secundrio (TETS). Vimos anteriormente que Figley (1995) sugere o uso de uma nova nomenclatura por acreditar que alm de serem termos mais amigveis, eles carregam nos seus nomes uma referncia ao aspecto central envolvido na traumatizao secundria, a empatia, a compaixo. Sendo assim, Figley (1995) sugere o emprego dos termos Estresse por Compaixo e Fadiga por Compaixo ao invs dos antigos termos: Estresse Traumtico Secundrio e Transtorno de Estresse Traumtico Secundrio. No entanto, temos razes para desconfiar que a troca de nomenclatura sugerida por Figley ainda no foi Pgina 122 de 183
plenamente compreendida pela literatura. Temos razes para acreditar que a m compreenso resida em dois fatos: a) O termo Estresse por Compaixo s foi empregado algumas vezes no decorrer do trabalho de Figley (1995), enquanto o termo Fadiga por Compaixo amplamente empregado. b) A equivalncia entre Fadiga por Compaixo e ETS parece tambm ter sido feita pelo prprio Figley (2002) em trabalho posterior.
No trabalho que claramente se tornou a referncia primria sobre Fadiga por Compaixo, constatamos que Figley (1995) emprega o termo Estresse por Compaixo apenas cinco vezes. A primeira vez ocorre no primeiro captulo quando ele fala sobre o contraste entre o ETS e os demais conceitos. Ele diz: O fenmeno do ETS tem sido chamado de diversas maneiras atravs dos anos. Ns sugerimos que estresse por compaixo e fadiga por compaixo sejam seus substitudos apropriados 21 . Acreditamos que nessa passagem Figley (1995) no deixa suficientemente claro se Estresse por Compaixo e Fadiga por Compaixo so ambos sinnimos de ETS, ou se quando ele diz: o fenmeno do ETS ele se refere de forma ampla a tudo que envolve esse fenmeno, incluindo o TETS. O segundo uso do termo ocorre quando ele fala sobre as diferenas entre ETS e Burnout. Ele diz: Em contraste com o Burnout, que emerge de forma gradual e resultado da exausto emocional, o ETS (estresse por compaixo) pode emergir de forma inesperada e com pouco aviso 22 . Mais uma vez, acreditamos que nessa passagem Figley no deixa claro se est se referindo ao ETS de forma ampla ou se ele quer afirmar que tal qual o Burnout, que um tipo de transtorno, o ETS tambm pode ser entendido como sendo um transtorno. O terceiro uso ocorre no tpico intitulado Porque Estresse por Compaixo e Fadiga por Compaixo? Figley (1995) inicia afirmando: Desta forma, apesar de ETS e TETS serem as mais comuns e mais exatas descries do que vem sido observado e catalogado por cem anos, o termo mais amigvel para esse fenmeno, e o que ser empregado aqui, a Fadiga por Compaixo 23 . Nessa passagem no fica claro se
21 Pg.9 22 Pg.12 23 Pg. 14. Pgina 123 de 183
Fadiga por Compaixo sinnimo tanto de ETS quanto de TETS, ou se a inteno foi de dar nfase apenas ao quadro patolgico. Na pgina seguinte, o quarto uso ocorre quando ele afirma que suas pesquisas apontam para o fato de que os termos Estresse por Compaixo e Fadiga por Compaixo serem preferidos por enfermeiros na descrio do fenmeno. E complementa dizendo que, desta maneira, os termos podem ser usados de forma intercambivel com ETS e TETS. Sendo assim, nessa passagem, ele parece retomar sua definio original, afirmando a relao entre ETS - Estresse por Compaixo, TETS - Fadiga por Compaixo. A partir de ento, o termo Estresse por Compaixo no mais empregado durante o restante da publicao, sendo retomado apenas no Eplogo escrito pelo prprio Figley. Alm disso, o termo Fadiga por Compaixo empregado de forma muito precria no restante da publicao. Ou seja, apesar de no incio da publicao Figley (1995) propor uma nova nomenclatura, tentando mostrar como estes so termos melhores do que os usados at ento, os demais autores do livro parecem no ter adotado a nova nomenclatura. Dutton & Rubinstein (1995), no quarto captulo, apesar de mencionarem outros termos como Burnout e Contratransferncia, no fazem meno nem a Estresse, nem a Fadiga por Compaixo. Munroe et.al. (1995) apesar de mencionarem a Fadiga por Compaixo no ttulo do texto, no fazem uso do mesmo termo no decorrer do texto ao se referir traumatizao secundria. No estamos querendo afirmar que Figley (1995) foi impreciso na definio dos termos que ele props. Mas acreditamos que alguns trechos deixaram espao para dvida e, posteriormente, no foram esclarecidos quando do emprego da nova nomenclatura em outros contextos da obra. Isto porque sabemos que ao aprender um novo termo ou um novo conceito, s ficamos certos acerca do seu contedo mediante seu emprego em vrios contextos. Por isso acreditamos que a falta de clareza em algumas passagens - problemas estes inerentes semntica, e dos quais ns estamos continuamente tentando nos livrar - somada ao no emprego dos novos termos em outros contextos proporcionaram certa confuso na literatura. Acreditamos que essas sejam as razes capazes de explicar a falta de clareza na compreenso da relao entre ETS/TETS e Estresse por Compaixo/Fadiga por Compaixo. Pgina 124 de 183
Outra razo que acreditamos ter contribudo para essa confuso foi o fato de que em seu trabalho posterior, Figley (2002), na introduo do mesmo, parece equiparar a Fadiga por Compaixo tanto ao ETS quanto ao TETS. Em determinado trecho ele afirma: Fadiga por Compaixo o mais novo termo dentro de um conceito em desenvolvimento conhecido no campo da traumatologia como estresse traumtico secundrio 24 . (Figley, 2002, p.2).
Na pgina seguinte ele diz:
Fadiga por compaixo um termo mais amigvel para transtorno de estresse traumtico secundrio, que quase idntico ao TEPT (...) (Figley, 2002, p.3) Alm disso, nesta mesma publicao, apenas Valent (2002) faz uso do termo Estresse por Compaixo, e o aplica de forma apropriada. Ele afirma se referindo a Figley (1995): Figley (1995) deu um nome especial, fadiga por compaixo, a um tipo especifico de TETS resultante de um profundo envolvimento com uma pessoa traumatizada primariamente. Em seguida, de forma anloga ao conceito de estresse (primrio), Figley delineou o termo estresse por compaixo (estresse traumtico secundrio ou ETS). (Valent, 2002, p.19). Mais adiante, indo de encontro com Harris (1995) e Yassen (1995), ele afirma que no caso do ETS, os profissionais entram em contato e so afetados pelas experincias traumticas, no entanto, no chegam a desenvolver um quadro de TETS. Interessante notar que alm de Figley (1995), que prope o uso da nova terminologia, e Valent (2002), em toda nossa reviso bibliogrfica encontramos apenas Sabo (2006) fazendo uso do termo Estresse por Compaixo e aplicando a definio correta dos termos (ETS=Estresse por Compaixo, TETS=Fadiga por Compaixo). O restante da literatura ora equipara Fadiga por Compaixo a TETS, (White, 2001;
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Gentry, 2002; Abendroth; 2005, Arnold, 2005), ora a equipara a ETS (Wee & Myers, 2002; Hesse, 2002; Huggard, 2003).
Burnout versus Fadiga por Compaixo Como j pudemos ver, o termo Fadiga por Compaixo foi usado pela primeira vez em um trabalho sobre Burnout em enfermeiras. Ou seja, quando o termo foi empregado pela primeira vez, ele no foi utilizado por um trabalho que tinha o objetivo de propor um novo fenmeno. Ele nasceu como uma forma de qualificar o tipo particular de Burnout que parecia acometer as enfermeiras estudadas por Joinson (1992). No entanto, parece que a necessidade de Joinson de cunhar uma qualificao para o tipo de Burnout que ele detectou, levantou a suspeita em outros autores de que essa necessidade, na verdade, apontasse para existncia de outro fenmeno distinto do Burnout. Essa desconfiana me parece fazer bastante sentido uma vez que, se eu tenho um conceito que consegue captar adequadamente determinado fenmeno, no vou precisar ficar qualificando-o. Se o conceito de gravidade d conta de explicar todos os fenmenos relativos atrao dos corpos, eu no preciso dizer gravidade-x ou gravidade-y, eu apenas me refiro gravidade. Esse tipo de desconfiana coerente com o pensamento de Thomas Kuhn (2006) exposto em seu trabalho intitulado A estrutura das revolues cientificas. Nesse trabalho ele mostra como, na histria da cincia, abundam exemplos de conceitos que passaram a se mostrar insuficientes para explicar um determinado fenmeno e como isso acabou levando a construo de novos conceitos e novas descobertas 25 . De qualquer maneira, parece que foi assim que Figley pegou emprestado o termo cunhado por Joinson para empreg-lo na definio de outro fenmeno - um fenmeno que at ento ele prprio vinha se referindo como sendo uma forma de Burnout ou uma vitimizao secundria. Parece que o termo cunhado por Joinson abriu os olhos de Figley quanto ao que estava em jogo naquele fenmeno, o vnculo emptico.
25 Figley(1995) deixa claro a influncia de Kuhn no seu pensamento na pgina 6. Pgina 126 de 183
Desde aquele tempo (se referindo h 12 anos antes) eu tenho conversado e recebido correspondncia de uma centena de profissionais, especialmente terapeutas, que relatam acerca da sua luta contra esse tipo de estressor. Eles narram episdios de melancolia, depresso, insnia, ansiedade generalizada, e outras formas de sofrimento, que eles eventualmente associam ao seu tipo de trabalho. (Figley, 1995, p.2)
No que parece ser o seu primeiro trabalho onde ele empregou o novo termo, Figley (1995) tenta ento distinguir a sndrome de Burnout do processo de traumatizao secundria, que ela passa a chamar de Fadiga por Compaixo. Ele argumenta com base na literatura de Burnout que a Exausto emocional parece ser o fator chave dentro dessa sndrome. E que isso fica claro quando analisamos os instrumentos e os sintomas normalmente associados sndrome de Burnout, uma vez que os sintomas em sua maioria referem-se Exausto Emocional. Alm disso, a literatura diz que a sndrome de Burnout um processo que se desenvolve de forma gradual. Um processo que inclui a exposio gradual a estressores ocupacionais, a eroso do idealismo e a falta de sucesso no alcance dos objetivos (Figley, 1995). Citando vrios autores Figley afirma:
Partindo dessa reviso de literatura, parece-me que o fator mais importante associado aos sintomas de Burnout, inclui problemas com a clientela cronicidade, acuidade, complexidade que percebido como estando alm das capacidades do profissional. (Figley, 1995, p.12).
Desta forma, Figley (1995) argumenta que enquanto a sndrome de Burnout emerge de forma gradual, como conseqncia de um processo constante de Exausto Emocional, a Fadiga por Compaixo emerge de forma repentina, com poucos avisos ou sintomas. Complementa dizendo que, alm de ter uma evoluo mais rpida, a Fadiga por Compaixo normalmente vem acompanhada por um sentimento de desamparo, de confuso e de isolamento. Na mesma linha, Schwan (1998) afirma que Fadiga por Compaixo no o mesmo que Burnout, uma vez que o Burnout est associado com o estresse dirio e com as dificuldades na realizao do trabalho. H outros autores que tambm tentaram fazer Pgina 127 de 183
a distino entre os dois conceitos, porm, sem nenhuma novidade importante, seguindo de forma explcita ou implcita a estratgia de distino j empregada por Figley. (Turpin & Farrell 2003; Baird & Jenkins,2002;Benson,2005; Collins&Long,2003a; Huggard,2003; Way,2004; Kraus,2005; Sexton,1999; Stebnick,2000). Como j foi dito, h tambm aqueles que distinguem os conceitos porm, acreditam que eles esto intimamente relacionados. Gentry, Baranowsky & Dunning (2002) e Sabo (2006) afirmam que Fadiga por Compaixo uma combinao de Traumatizao Secundria com Burnout e que ela precipitada por trabalhos que colocam os profissionais em contato direto com pessoas traumatizadas. Por fim, h aqueles que defendem que a Fadiga por Compaixo seria um preditor da sndrome de Burnout, ou seja, um quadro que se estabelece antes do profissional desenvolver a sndrome de Burnout. Dessa forma, defendem que o diagnstico da Fadiga por Compaixo se faz importante uma vez que pode evitar o desenvolvimento de um quadro mais crnico, no caso, Burnout. Alm disso, argumentam que como a remisso da Fadiga por Compaixo ocorre de forma mais rpida do que a do Burnout, tratar da Fadiga por Compaixo seria uma ao preventiva contra conseqncias mais graves (Benson, 2005; Maytum & Garwick, 2004).
Traumatizao Vicariante versus Fadiga por Compaixo Como j exposto anteriormente, a Traumatizao Vicariante o processo em que transformaes nos esquemas cognitivos e no sistema crenas do profissional ocorrem em decorrncia do contato com as experincias traumticas dos pacientes (Bride et al, 2007). Para explicar os efeitos da Traumatizao Vicariante nos profissionais, McCann & Pearlman (1990) desenvolveram a Teoria construtivista do auto-desenvolvimento (Constructivist self-development theory). Sendo assim, acreditamos ser evidente a raiz cognitivista inerente ao conceito de Traumatizao Vicariante. Lembrando que o cognitivismo prope uma forma distinta de se entender o homem. Para os cognitivistas as nossas crenas guiam as nossas atitudes e comportamentos; estas interferem tanto na forma como percebemos o mundo como na forma como interpretamos o mundo e, conseqentemente, na forma como agimos. Dentro desta concepo, ns somos como pequenos cientistas tentando entender a imensido da realidade a nossa volta e, para darmos conta disso, precisamos lanar mo de teorias (esquemas) para organizar as coisas que conhecemos. Pgina 128 de 183
Por exemplo, se na minha experincia eu tenho tido contato com vrios atos de bondade e com alguns atos de crueldade, eu formarei o esquema cognitivo bondade humana de forma que, os atos de crueldade sero classificados como excees, como (des)humanidades, e os atos de bondade como regra, como smbolo de humanidade. Ou seja, na verdade, eu no poderia acreditar que os homens so bons a no ser que eu pudesse conhec-los em sua totalidade. Uma vez que isso impossvel e eu preciso reagir diante de humanos, eu crio uma micro-teoria com base na minha experincia que prev que, normalmente, os homens so bons e, assim, eu posso reagir ao mundo. Enfim, a concepo cognitivista defende que dessa forma que lidamos com todos os elementos da nossa realidade infinita, reduzindo a infinidade de informaes a teorias. Por isso, profissionais que lidam com pacientes traumatizados, ao entrarem em contato freqente com relatos de dor, crueldade, sofrimento, acabam danificando esquemas importantes para a manuteno do seu bem-estar. Podemos colocar como exemplo esquemas ligados crena de que o mundo um lugar relativamente justo, de que conseqncias ruins podem ser evitadas com comportamentos prudentes, de que as pessoas no geral no querem fazer mal uma as outras, ou seja, esquemas que possibilitam que o sujeito viva uma vida normal, que o permita fazer coisas simples como sair de casa noite, deixar seus filhos irem escola desacompanhados, confiar em outras pessoas, etc.
O impacto mais devastador da Traumatizao Vicariante est no mbito da esperana e do significado, especificamente do cinismo e do pessimismo. (Saakvitne, 2002, p.447).
Desta forma, o que distingue a Traumatizao Vicariante dos outros conceitos justamente a nfase na mudana das crenas, dos significados, enfim, nos esquemas daqueles que trabalham com pessoas traumatizadas (Pearlman & Saakvitne, 1995; Jenkins & Baird, 2002; Turpin & Farrell, 2003). Por isso alguns autores apontam para a diferena entre a Traumatizao Vicariante e a Fadiga por Compaixo (ou Transtorno de Estresse Traumtico Secundrio) defendendo que, ao contrrio da Traumatizao Vicariante, os demais conceitos so baseados numa sintomatologia (uma clara herana do TEPT) (Arnold, 2005; Turpin & Farrell, 2003; Baird & Kracen, 2006; Schauben & Frazier, 2001; Little, 2002). Pgina 129 de 183
J outros autores entendem que no h grandes diferenas entre a Traumatizao Vicariante e os demais termos usados no estudo da traumatizao secundria. (Byrne 2003; Baird & Jenkins, 2002). Acreditamos que os autores que no percebem uma diferenciao, no a percebem pelo fato de que esto atentos apenas sintomatologia, que guarda muitas semelhanas. Por isso, Arnold (2005) argumenta que apesar de um quadro de Traumatizao Vicariante muitas vezes apresentar alguns sintomas que so descritos no TEPT e na Fadiga por Compaixo, esse sintomatologia no o que define o conceito. O que define o conceito so os danos aos esquemas cognitivos.
() A conceituao da Traumatizao Vicariante difere-se da Fadiga por Compaixo por no focar-se em sintomas observveis. A Traumatizao Vicariante no precisa incluir uma sintomatologia ou uma disfuncionalidade clara. (Arnold, 2005, p.242).
Traumatizao Vicariante versus Burnout Hesse (2002) diferencia a Traumatizao Vicariante da sndrome de Burnout argumentando que, apesar de trabalhadores envolvidos em traumatologia poderem at desenvolver Burnout, a Traumatizao Vicariante no conseqncia apenas do contato com pessoas. No conseqncia apenas do trabalho com uma clientela, mas do contato com pessoas traumatizadas, com pessoas que esto sofrendo. Segundo Hesse (2002) esse diferena implica que, no caso da Traumatizao Secundria, o profissional exposto a relatos e imagens impactantes, coisa que no ocorre necessariamente no caso do Burnout. Seguindo nessa mesma direo, Bell, Kulkarni, & Dalton (2003) argumentam que o conceito de Traumatizao Vicariante, ao contrrio do conceito de Burnout, foi desenvolvido dentro do contexto da traumatologia e, portanto, est calcado nas teorias e nos estudos acerca de trauma psicolgico. Por fim, corroborando com a idia de que so conceitos diferentes, Baird & Jenkins (2002) atentam para o fato de que enquanto o Burnout est relacionado a certos tipos de problemas ligados s condies de trabalho, a Traumatizao Vicariante no tem relao com essas questes.
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Traumatizao Vicariante versus Contratransferncia Apesar de todo o debate e discusso que existe em torno do prprio conceito de contratransferncia, Turpin & Farrell (2003) tentam uma diferenciao afirmando que a maioria das definies de contratransferncia refere-se experincia de fortes respostas por parte do profissional dentro de uma relao psicoteraputica com o cliente, que podem incluir tanto respostas emocionais quanto comportamentais (conscientes ou inconscientes) em relao ao paciente. Dito de outra forma, a contratransferncia refere- se a experincias que ocorrem dentro da relao psicoteraputica enquanto que a Traumatizao Vicariante refere-se a mudanas que ocorrem na vida do terapeuta, uma vez que ela altera o seu sistema de crenas. (Turpin & Farrell, 2003). Figley (1995) tambm tenta fazer uma diferenciao argumentando que a contratransferncia refere-se a um tipo de distoro da parte do psicoterapeuta, que resultado das experincias de vida do terapeuta e das suas reaes inconscientes perante a transferncia do cliente. Desta forma, ele defende que ETS pode incluir, porm no se limita ao fenmeno que alguns pesquisadores descrevem como sendo contratransferncia, uma vez que ETS ou eventualmente TETS uma conseqncia natural do ajudar e no necessariamente um problema.
A FALTA DE CLAREZA CONCEPTUAL REFLETINDO-SE NA CONSTRUO DOS INSTRUMENTOS
Como pudemos ver anteriormente, apesar da discusso acerca da traumatizao secundria ser relativamente recente, j existe cinco instrumentos desenvolvidos especificamente para mensurar esse fenmeno. Porm, sabemos tambm que a construo de instrumentos psicolgicos no uma tarefa fcil, nem de pouca complexidade. De forma geral, a construo de um instrumento psicolgico deve envolver um bom conhecimento acerca do fenmeno que se deseja capturar, acerca do como capturar fenmenos por meio desse tipo de ferramenta e de como analisar os dados desses instrumentos. Alm disso, sabemos que se houver falhas em alguns dos processos, todo o resultado seriamente comprometido. Sendo assim, o primeiro passo na construo de um instrumento psicolgico constitui-se na definio do fenmeno, definio que alm de contar uma descrio detalhada do fenmeno, deve tambm dizer se ele um fenmeno unidimensional ou multidimensional. Se o fenmeno definido como possuindo apenas uma dimenso, Pgina 131 de 183
apenas um conjunto de questes dever ser construdo para tentar captar o fenmeno. Porm, se o fenmeno for multidimensional um conjunto de questes dever ser construdo para cada dimenso do fenmeno e, assim, o instrumento ser composto de vrios conjuntos de questes, ou dito de outra forma, de vrias sub-escalas (Pasquali, 1999). Analisado os cinco instrumentos existentes, podemos notar que todos eles foram construdos de forma multidimensional. Compassion Fatigue Self Test (Figley, 1995) Fadiga por Compaixo /Burnout Compassion Satisfaction and Fatigue Test (Figley & Stamm, 1996) Fadiga por Compaixo / Satisfao por Compaixo / Burnout Compassion Fatigue Scale (Gentry et al., 2002) Fadiga por Compaixo/Burnout Secondary Traumatic Stress Scale (Bride et al., 2004) Intruso/Esquiva/Excitao Fisiolgica Professional Quality of Life Scale (Stamm, 2005) Fadiga por Compaixo / Satisfao por Compaixo / Burnout Compassion Fatigue Short Scale (Adams et al., 2006) Trauma Secundrio/Burnout
Assim, em todos os instrumentos os autores entenderam que o fenmeno a ser mensurado era composto por duas ou mais dimenses distintas. Alm disso, podemos perceber que, com exceo do Secondary Traumatic Stress Scale que foca exclusivamente a sintomatologia de TEPT, todos os demais instrumentos possuem um conjunto de questes para mensurar Burnout. Sendo assim, podemos entender que os autores concordam que uma das dimenses do fenmeno da traumatizao secundria a sndrome de Burnout. Porm, a sndrome de Burnout, apesar de ter sido mais amplamente estudada do que a traumatizao secundria, tambm sofre de uma grande discusso e discordncia em relao a sua definio. Como o prprio Figley (1995) notou, o instrumento mais utilizado para mensurar Burnout o MBI (Maslach Burnout Invetory), que um instrumento desenvolvido de acordo com definio de Burnout proposta por Maslach. Como j vimos, na proposta de Maslach, essa sndrome seria um fenmeno Pgina 132 de 183
multidimensional composto por Exausto Emocional, Despersonalizao e Realizao/Envolvimento pessoal no trabalho. Sendo assim, a primeira questo que surge diante desses fatos, : por qual razo todos os instrumentos representam Burnout como sendo um fenmeno unidimensional? Outra questo seria: essas escalas esto alinhadas com qual das concepes de Burnout? E por fim: qual a relao entre Burnout e Fadiga por Compaixo? Dos cinco instrumentos listados, obtivemos acesso a trs deles: Compassion Fatigue Self Test (CFST), Compassion Satisfaction and Fatigue Test (CSFT), e a quarta verso do Professional Quality of Life Scale (ProQol-IV). No caso do CFST e CSFT as escala de Burnout so praticamente idnticas, diferenciando-se apenas na construo sinttica 26 de algumas questes ou na adio de novos termos s questes 27 . E apesar de a escala de Burnout do CSFT ter sido descrita como tendo 16 itens (Stamm, 2002; Figley, 2007), esta possui, na verdade, 17 itens, tal qual a escala do CFST. No caso do ProQol-IV o quadro muda totalmente de figura. Com exceo de uma nica questo, todas as demais so questes novas. Alm disso, o nmero de questes reduzido para dez. Ou seja, apesar de o ProQol-IV ser um desenvolvimento do CSFT a escala de Burnout foi praticamente refeita. Procuramos na nossa reviso de literatura informaes nos textos dos autores dos instrumentos que pudessem responder tais indagaes, porm, encontramos poucas respostas. Em Figley (1995), onde est publicado o CFST, logo antes de ser apresentado o instrumento, o autor faz a distino entre Burnout e Estresse Traumtico Secundrio e diz que o CFST foi desenvolvido para ajudar os profissionais a diferenciarem Burnout de ETS. Ou seja, entendemos que com essa afirmao ele corrobora a distino entre os dois fenmenos. No entanto, no h informaes sobre o porqu do no uso de algum instrumento j desenvolvido para mensurar o Burnout, nem qual a relao entre ETS e Burnout. No texto de Stamm (2002), onde ele narra a histria do desenvolvimento do CSFT e o publica de forma integral, encontramos mais algumas pistas. Em determinado trecho, Stamm (2002) diz: Burnout, que caracterizado pela exausto, parece (...). Ou seja, nesse trecho, Stamm (2002) parece apontar que est considerando Burnout apenas enquanto Exausto Emocional. E se ele o faz, pode ser que tenha sido o mesmo que
26 P.ex: I have wished that... tornou-se I wish I could....) 27 P.ex: I feel I am working more for the money than for personal fulfillment tornou-se I feel I am working more for the money or prestige than for personal fulfillment Pgina 133 de 183
Figley fez no CFST. Contudo, o trecho seguinte do texto ainda mais esclarecedor. Nesse trecho Stamm (2002) lista uma srie de questes que ainda precisam ser estudadas e esclarecidas a fim de atestar a qualidade do instrumento em mensurar a realidade. Dentre as questes que ele lista, uma delas exatamente uma das nossas indagaes. O quarto item da sua lista diz: Como os constructos de Fadiga por Compaixo, Satisfao por Compaixo e Burnout se relacionam? Com base nessa indagao de Stamm (2005), parece que podemos entender que a relao entre Burnout e Fadiga por Compaixo no estava estabelecida nem para Stamm nem para Figley, e que eles esperavam que o instrumento fosse dar alguma pista sobre a relao entre esses fenmenos. Consultando o manual do ProQol-IV (Stamm,2005) tambm no encontramos informaes acerca do tipo de relao existente entre Burnout e Fadiga por Compaixo, ou seja, apesar de estar clara a suposta correlao negativa entre Fadiga por Compaixo e Satisfao por Compaixo, parece no haver ainda uma hiptese acerca da relao entre Burnout e Fadiga por Compaixo. Diante dessas informaes outras questes se formam: se havia a inteno de estabelecer-se a relao entre Burnout e Fadiga por Compaixo por meio da mensurao dos fenmenos por instrumentos psicolgicos, porque no lanar mo de instrumentos mais desenvolvidos, como no caso do MBI? Tal alternativa, no nosso entendimento, aumentaria as chances de se estar capturando de fato o fenmeno do Burnout e, assim, facilitaria a sua comparao com a Fadiga por Compaixo. Alm do mais, adotando tal estratgia, diminuir-se-ia o risco de erro na mensurao do novo fenmeno, pois, concentrando-se no desenvolvimento de um nico grupo de questes capazes de captar o novo fenmeno ao invs de tentar desenvolver dois grupos de questes que capturem dois fenmenos distintos, as chances de erro seriam menores.
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VNCULO EMPTICO & COMPAIXO: COMO? POR QU?
Depois de visitarmos o nascimento do estudo do trauma psicolgico, do seu desdobramento no estudo do trauma psicolgico secundrio e de todos os conceitos e termos envolvidos no campo da traumatizao secundria, acreditamos sermos capazes de afirmar que dois momentos importantes marcam a histria desse novo campo. Acreditamos que o primeiro momento seja marcado pela incluso do TEPT no DSM. De forma que essa incluso possibilitou que o fenmeno passasse a ser reconhecido e estudado de forma cientfica. J o segundo momento, acreditamos ser caracterizado pela insero da discusso acerca do processo emptico dentro do campo da traumatizao secundria, que, como j vimos, tem como pioneiro Charles Figley. Figley chamou-nos a ateno sobre o que de fato est em jogo quando somos afetados pelas experincias dos outros. No entanto, apesar de acreditarmos que resida no processo emptico a gnese da traumatizao secundria, acreditamos tambm que este mesmo processo ainda no foi exaustivamente estudado por aqueles envolvidos no estudo da traumatizao secundria. E isso que tentaremos discutir agora nessa sesso. Na publicao considerada como um marco da discusso sobre traumatizao secundria Figley (1995) argumenta que, ironicamente, a melhor ferramenta do profissional para ajudar as pessoas - uma vez que possibilita o acesso do profissional ao problema vivido pelo paciente e assim trace a estratgia mais adequada para o tratamento - a mesma que possibilita o trauma desse profissional e, eventualmente, seu sofrimento. E essa ferramenta a empatia. No entanto, apesar da importncia do processo emptico no fenmeno da traumatizao secundria, Figley (1995) faz uso apenas da definio do conceito de compaixo encontrado do dicionrio Webster da lngua Inglesa para definir e explicar como e porque o processo ocorre. Acreditamos que apesar de essa ser uma boa maneira de comear a entender um conceito, no uma estratgia suficiente para compreendermos de forma profunda o conceito e o fenmeno que envolver o cerne de um determinado estudo. Em nossa reviso de literatura constatamos que a maioria dos autores se contentou com a definio de compaixo dada por Figley (1995), bem como a sua explicao acerca funcionamento do processo emptico. Trataremos agora dos poucos autores que acrescentaram algo compreenso desses fenmenos.
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Em Salston & Figley (2003) encontramos uma definio mais elaborada de compaixo. Usando como base Koerner (1995), Salston & Figley (2003) afirmam que a compaixo iria alm da empatia, ou seja, iria alm da capacidade de perceber o sofrimento do outro. J que a compaixo baseada em uma conexo passional, passionalidade essa que, por meio de emoes e sentimentos, faz com que o sujeito se mova e aja no sentido de aliviar a dor do outro. Ou seja, enquanto a empatia possibilita a tomada de conhecimento acerca do sofrimento do outro, a compaixo nos impele a fazer algo para aliviar o sofrimento de outrem. Abendroth (2005) foi outro autor que tambm se preocupou em discutir um pouco sobre empatia. Tendo como base Riggio & Taylor (2000), afirma que a empatia um aspecto essencial no servio de enfermagem, uma vez que ela se materializa sobre a forma de uma preocupao emptica. Collins & Long (2003a) acrescentam clssica definio do dicionrio Webster, uma discusso acerca do papel da religio na construo desse conceito. Citando Tummino (2000), eles chamam ateno para o fato de que praticamente todas as religies endossam a virtude da compaixo. No entanto, apenas em Sabo (2006) encontramos uma grande ateno aos conceitos de compaixo e empatia. Usando um grande nmero de autores, o autor dedica uma boa parte do seu texto para tratar dos dois conceitos antes de iniciar a tratar sobre a Fadiga por Compaixo. Sabo (2006) define compaixo como sendo a experincia de sentir conjuntamente com o outro e ao mesmo tempo ser capaz de reconhecer que aqueles sentimentos no so idnticos ao do outro. Quanto s conseqncias da compaixo, afirma que ela promove a eqidade entre as pessoas, j que a compaixo faz com que tenhamos mais considerao e respeito pelo prximo. Quanto natureza do fenmeno, Sabo (2006) diz que a compaixo normalmente entendida como sendo um tipo de emoo. Dentro dessa concepo, a compaixo, da mesma forma que as demais emoes, interfere nos nossos estados mentais, qualificando-os e dando a eles tons e contrastes diferentes. Ou seja, deixando- nos mais permeveis, mais atentos, mais suscetveis a certos dados da realidade que normalmente passariam despercebidos.
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Alm disso, essa abordagem afirma que essa qualificao psquica no s ocorre enquanto estamos diante do estmulo, mas que ela tambm se estende por um longo perodo de tempo. Ento, a compaixo no est presente apenas no momento da expresso de dor pelo outro, mas em todo o processo de remisso do sofrimento. Sabo (2006) tambm aborda a questo moral ligada ao conceito de compaixo, lembrando que atos de preocupao com o bem estar do outro, ateno ao sofrimento alheio e desejo de agir em prol do fim do sofrimento alheio, so geralmente considerados como smbolos de virtuosidade. Quanto empatia, Sabo (2006) argumenta que o aspecto central no relacionamento entre indivduos a necessidade de entender e ser entendido. E que, desta forma, o que torna isso possvel o que chamamos de empatia, a mesma empatia que est presente numa relao de ajuda. Em relao natureza da empatia, Sabo (2006) relata que h certa dificuldade em defini-la, sendo difcil afirmar com segurana se ela inata ou aprendida, um trao de personalidade ou algo passvel de mudana por meio da experincia ou ainda uma habilidade observvel. E por isso afirma que a melhor estratgia seria consider-la como um constructo multidimensional ao invs de interpret-la dentro de uma perspectiva unidimensional e estreita. Entretanto, ressalta que essa perspectiva multidimensional, onde vrios elementos aparecem inter-relacionados, tem sido uma fonte de muita discrdia entre os tericos. Apesar de o trabalho de Sabo (2006) trazer vrias informaes importantes a cerca da natureza desses fenmenos, do porque eles ocorrerem e de como eles funcionam, acreditamos que ainda no seja o suficiente para compreendermos em profundidade um fenmeno humano to primordial e complexo.
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CONCLUSO
Como pudemos ver, no fomos capazes de encontrar um nmero expressivo de trabalhos que tragam discusso os fenmenos ligados traumatizao secundria para a literatura brasileira. Alm disso, apesar de j haver uma boa produo acerca do tema na literatura internacional, ainda h muito trabalho a ser feito, os conceito ainda esto confusos e muitas vezes so mal compreendidos e empregados. Desta forma, acreditamos que ainda h a uma grande necessidade de que esforos sejam concentrados para que alcancemos uma maior e melhor compreenso a respeito dos conceitos e dos fenmenos envolvidos nessa rea. E, por essa razo, esperamos que esse trabalho contribua para trazer a discusso para o mbito nacional, aumentando assim o nmero de esforos concentrados no estudo e na compreenso dos fenmenos relacionados traumatizao secundria. Pgina 138 de 183
FADIGA & SATISFAO POR COMPAIXO FADIGA & SATISFAO POR COMPAIXO: A DUALIDADE
Kennyston Lago e Wanderley Codo
Aprendemos que nosso processo emptico composto por duas dimenses: uma dimenso animal, biolgica, e outra simblica, humana. Portanto, a compaixo que advm da nossa capacidade de perceber e sentir as emoes alheias tambm acaba carregando essa dualidade, que na verdade a dualidade da natureza humana. Por essa razo, se por um lado nos sentimos impactados ao presenciarmos ou escutarmos um relato de dor e sofrimento e isso nos impele a intervimos nessa fonte de tenso, por outro lado podemos, por meio de um processo cognitivo, dar outros significados a esse desconforto: amplificando-o, amenizando-o, ignorando-o. Podemos amplific-lo quando a interveno, alm de causar um alvio de tenso, tambm acarretar aprovao social. Podemos ameniz-lo quando avaliarmos que a vtima responsvel pelo seu infortnio. E podemos ignor-lo quando acreditarmos que outras pessoas j esto intervindo na situao. Analogamente, eu posso sentir uma dor de barriga e acreditar que comi algo estragado, ou que estou nervoso, ou que estou apaixonado, ou que determinado cheiro me deixa enjoado. A mesma reao fisiolgica (dor de barriga) pode ser interpretada de vrias maneiras, e essa interpretao guiar os meus comportamentos, e no a dor de barriga em si. Se eu interpreto que aquela dor de barriga em decorrncia de algo que comi, provavelmente traarei estratgias para evitar um novo contato com o alimento que supostamente me fez mal. Se interpreto que a dor de barriga em decorrncia do meu nervosismo, posso ficar de fato nervoso; se interpreto que em decorrncia da atrao por outra pessoa, comeo a agir de forma a tentar conquist-la; se interpreto que foi em decorrncia de certo odor, passo a evit-lo. O mesmo ocorre na compaixo e, portanto, na Fadiga e na Satisfao por Compaixo. Apesar de em ambos os fenmenos as reaes fisiolgicas cumprirem um papel importante na vivncia dessas experincias, no podemos negligenciar que a interpretao que o sujeito d a essas informaes fisiolgicas tambm cumpre um papel essencial na maneira como essas informaes fisiolgicas impactaro o sujeito. E, 6 Pgina 139 de 183
portanto, o mbito simblico/cognitivo tambm cumpre um papel muito importante no processo emptico humano. Dito de outra forma, ns estamos mais uma vez defendendo uma perspectiva dual. Tanto a Fadiga quanto a Satisfao por Compaixo possuem os seus componentes fisiolgicos, biolgicos, quanto cognitivos e simblicos. E, por isso, acreditamos que tentar entender esses fenmenos por meio de apenas uma das perspectivas produz uma compreenso mope do funcionamento dos mesmos.
A necessidade de uma perspectiva dualista Se a dualidade a caracterstica basilar da humanidade, e se a mesma dualidade est presente na empatia humana e na compaixo, qualquer teoria que se proponha a explicar fenmenos que estejam ligados ao processo emptico e compaixo deve ser capaz de captar essa dualidade, sob a pena de entender e descrever o fenmeno de forma incompleta. Tendo em vista tudo o que j vimos at aqui, podemos analisar agora se as teorias e os conceitos existentes na rea da traumatizao secundria so capazes de capturar a dualidade desse fenmeno.
Transtorno de Estresse Ps-Traumtico - TEPT & Transtorno de Estresse Traumtico Secundrio- TETS. Vimos no captulo 5 que os conceitos de Estresse Traumtico Secundrio (ETS) e Transtorno de Estresse Traumtico Secundrio (TETS) esto intimamente ligados ao entendimento de que, na descrio do Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT) do DSM-III admite-se uma condio na qual o simples conhecimento da exposio de algum a um evento traumtico pode ser suficiente para eliciar um quadro de TEPT. Desta forma, podemos entender que ETS seria correlato do Estresse Ps-Traumtico (EPT), e TETS de TEPT, sendo que ETS e TETS se refeririam exclusivamente s essas situaes onde o estmulo ocorre de forma secundria Talvez por essa razo, a definio e a sintomatologia de TETS basicamente a mesma da TEPT, como podemos ver na comparao feita por Figley (1995, p.8).
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Tabela 14 - TEPT & TETS Transtorno de Estresse Traumtico Primrio (TEPT) Secundrio (TETS) A - Estressor: vivenciar um acontecimento estranho s experincias cotidianas de um ser humano, acontecimento este que notoriamente gerador de grande estresse para qualquer indivduo. Por exemplo: 1. Srias ameaas do eu; 2. Destruio inesperada do ambiente do indivduo. A- Estressor: vivenciar um acontecimento estranho s experincias cotidianas de um ser humano, acontecimento este que notoriamente gerador de grande estresse para qualquer individuo. Por exemplo: 1. Srias ameaas a pessoas traumatizadas; 2. Destruio inesperada do ambiente de uma pessoa traumatizada. B - Revivncia do Evento Traumtico: 1. Recordaes ligadas ao evento; 2. Sonhos ligados ao evento; 3. Relembranas intrusivas do evento; 4. A experincia de estresse ao relembrar do evento. B - Revivncia do Evento Traumtico: 1. Recordaes ligadas ao evento ocorrido com a pessoa traumatizada; 2. Sonhos ligados ao ocorrido com a pessoa traumatizada; 3. Relembranas intrusivas do ocorrido com a pessoa traumatizada; 4. Relembrar os eventos ocorridos com a pessoa traumatizada estressor. C - Esquiva/Entorpecimento de estmulos recordadores: 1. Esforo para evitar pensamentos/sentimentos; 2. Esforo para evitar atividades/situaes; 3. Amnsia psicognica; 4. Rebaixamento do interesse pelas atividades; 5. Desapego; 6. Rebaixamento do afeto; 7. Sentimento de futuro abreviado (falta de perspectiva). C - Esquiva/Entorpecimento de estmulos recordadores: 1. Esforo para evitar pensamentos/sentimentos; 2. Esforo para evitar atividades/situaes; 3. Amnsia psicognica; 4. Rebaixamento do interesse pelas atividades; 5. Desapego; 6. Rebaixamento do afeto; 7. Sentimento de futuro abreviado (falta de perspectiva). D-Excitao Persistente: 1. Dificuldade em dormir/permanecer dormindo; 2. Irritabilidade e acessos de raiva; 3. Dificuldade de concentrao; 4. Hipervigilncia do eu; 5. Respostas de susto exageradas; 6. Reatividade fisiolgica sugestiva. D-Excitao Persistente: 1. Dificuldade em dormir/permanecer dormindo; 2. Irritabilidade e acessos de raiva; 3. Dificuldade de concentrao; 4. Hipervigilncia do eu; 5. Respostas de susto exageradas; 6. Reatividade fisiolgica sugestiva.
Podemos constatar que tanto TEPT quanto TETS so definidas por uma sintomatologia que tem como evento eliciador a vivncia de um acontecimento incomum, acontecimento este que notoriamente gerador de grande estresse para qualquer pessoa. Ou seja, tanto TEPT quanto TETS esto falando apenas acerca da dimenso biolgica da nossa experincia, acerca dos efeitos decorrentes de contextos onde no conseguimos nos adaptar a eventos que nos causam grande mobilizao. Dito Pgina 141 de 183
de outra maneira, tanto TEPT quanto TETS esto intimamente ligadas s nossas respostas bsicas diante de eventos mobilizadores/estressores. No caso de TEPT as nossas respostas bsicas diante da exposio primria, e no caso de TETS as nossas respostas bsicas diante de uma exposio secundria. Como j vimos, Harris (1995) descreve o processo que leva vivncia de um evento estressor secundrio capaz de causar TETS que, de forma simplria, o resultado de o indivduo conseguir ou no adaptar-se adequadamente aos estmulos. Quando conseguimos nos adaptar, na ausncia do estmulo retornamos ao estado em que estvamos antes da exposio ao evento traumtico, se no, desenvolvemos TEPT ou TETS. H outros dados que tambm podem ser considerados como indicadores de como essa abordagem est comprometida apenas com a dimenso biolgica da nossa experincia. Vrios estudos envolvendo o tratamento farmacolgico do TEPT, como mostra Friedman (1999), tm apontado diversos frmacos esto sendo testados no tratamento do TEPT e, entre eles, os SSRI (inibidores seletivos da recaptao da serotonina) tm se mostrado bastante eficazes na remisso de grande parte dos sintomas do TEPT. Importante notar que nesses casos, tratamento e remisso de sintomas so sinnimos. Ou seja, em tais casos, o objetivo do tratamento no elaborar, entender o trauma, dar suporte a pessoa traumatizada, ou coisas dessa ordem. O que se procura com essas medicaes a remisso dos sintomas descritos no quadro acima. Assim, nesses casos objetiva-se exclusivamente a suspenso dos sintomas normalmente relacionados TEPT e TETS. Contudo, como nessas perspectivas os sintomas so a patologia, o fim do sintoma significa o fim do adoecimento. Por exemplo, dentro dessa perspectiva, em um caso hipottico, se ns consegussemos por meio de interveno farmacolgica extinguir a maioria dos sintomas de estresse de um indivduo, mesmo que ele permanecesse em um contexto objetivamente estressante, poderamos afirmar que o mesmo estava curado. Portanto, ao fazer com que o indivduo no reaja mais de determinada forma aos estmulos estressantes, poderamos afirmar que o mesmo no est mais estressado. Essa estratgia questionvel uma vez que extinguir a resposta do organismo de forma artificial, sem entender apropriadamente como aquela resposta foi eliciada e sem procurar uma estratgia que favorea o prprio organismo a retornar ao seu estado normal, parece se tratar da conseqncia sem entender ainda da causa. Pgina 142 de 183
Sendo assim, entendemos que TEPT refere-se s respostas fisiolgicas decorrentes da exposio primria a um evento estressor sendo que, na mesma definio, est aberta tambm a possibilidade de exposio secundria. J o TETS refere-se exclusivamente s respostas fisiolgicas decorrentes da exposio secundria a um evento estressor. No entanto, apesar de o TETS dar uma boa descrio dos sintomas fisiolgicos normalmente associados Fadiga por Compaixo, essa concepo no aborda os efeitos na dimenso simblica/cognitiva dessas experincias no indivduo. Outro ponto importante que merece ser frisado refere-se ao fato de que no h na definio do TEPT e nem na definio de TETS referncia ao processo emptico, que, como j vimos, um processo primordial para a existncia de uma experincia secundria. Como abordaremos mais adiante, foi justamente essa deficincia que o trabalho de Figley parece ter tentado suprir.
A Fadiga por Compaixo definida por Figley Ainda com base na condio de exposio secundria existente na definio da TEPT, Figley (1995) prope a substituio do uso do termo TETS por Fadiga por Compaixo. Segundo a sua proposta, tal substituio teria o objetivo tanto de adotar um termo menos patologizante, como de chamar ateno para os processos que subjazem esse fenmeno, no caso, a empatia e a compaixo. Tendo em vista esse posicionamento de Figley, entendemos que o autor, apesar de aparentemente ter percebido que a experincia secundria s era possvel por meio de um processo emptico, no foi capaz de desprender-se totalmente do conceito de TEPT, ficando ainda preso a uma definio que basicamente sintomatolgica e organicista e que no contm no seu mago a idia de empatia e de compaixo. Entendemos que o trabalho de Figley (1995) acerca da Fadiga por Compaixo, apesar de ter essas limitaes, ainda assim de grande importncia, pois ele leva adiante a compreenso de fenmenos at ento ligados basicamente a TEPT e a TETS. E isso ocorre basicamente pela insero da compaixo e da empatia na discusso desses fenmenos. Por outro lado, Figley (1995) ao igualar a Fadiga por Compaixo ao TETS e tratar os dois conceitos como sinnimos, continuou a olhar para o homem como sendo um ser apenas biolgico, que se adapta ou no a estmulos tidos como traumticos, tornando a incluso da empatia e da compaixo, na discusso, algo quase ornamental. Ento, apesar de Figley (1995) ter chamado a ateno para o cerne do problema, parece Pgina 143 de 183
que ele no foi capaz de realizar toda a mudana na compreenso do fenmeno que a insero da empatia e compaixo demandava. Alm desses problemas, a equiparao feita por Figley (1995) entre Fadiga por Compaixo e TEPT e TETS gerou outros complicadores. Isso porque tanto TEPT quanto TETS esto falando acerca das conseqncias da vivncia de um trauma. Ou seja, das conseqncias da experincia de um evento agudo, que ocorre de forma sbita e intensa. Por outro lado, entendemos que a Fadiga por Compaixo, assim como o Burnout, no est relacionado s conseqncias da vivncia de um trauma, mas fadiga, exausto. Por isso, Burnout e Fadiga por Compaixo no so o resultado da vivncia de um evento agudo, mas da vivncia de um evento crnico, decorrente de uma longa exposio a determinados estmulos. Entendemos assim, que tanto no Burnout quanto na Fadiga por Compaixo, ns estamos falando acerca de eventos que ocorrem de forma progressiva e gradual e, por isso, causam efeitos mais amplos e prolongados. Outra distino que se faz importante e que est diretamente ligada s diferenas entre a vivncia de um trauma e vivncia de uma fadiga, a diferena da conseqncia de ambas. No caso da vivncia de um trauma o que pode ocorrer so transtornos, como a prpria nomenclatura de TEPT e TETS deixa claro. Destacamos que mesmo assim, Figley (1995), ao realizar a equiparao entre Fadiga por Compaixo e TETS, afirma que a primeira uma sndrome. Na pgina 16 da introduo ele diz:
Parece que o estresse traumtico secundrio ou, como ns preferimos fadiga por compaixo uma sndrome que pe a maioria dos terapeutas em risco. (Figley, 1995, p.15)
Ao contrrio de Figley, entendemos que tanto TEPT quanto TETS dizem respeito a transtornos, ou seja, a desarranjos, desordens de carter passageiro e ligeiras perturbaes da sade decorrentes da exposio a um evento traumtico. Logo, entendemos que quando falamos acerca de transtornos, estamos nos referindo a um nmero menor, a uma menor variedade, e, portanto, a uma quantidade finita de sintomas. E por isso entendemos que justamente por ser uma quantidade finita de sintomas, esta pode ser esquematizada como no quadro apresentado anteriormente. Por outro lado, a vivncia de uma fadiga, de um esgotamento decorrente da exposio contnua a um determinado estmulo, tem normalmente como resultado uma sndrome. Assim, tem como resultado um conjunto de sinais e sintomas que podem ser Pgina 144 de 183
produzidos por mais de uma causa. Portanto, quando nos referimos a uma sndrome, estamos nos referindo a um grande nmero, a uma maior variedade de sinais e sintomas, ou mesmo a uma quantidade infinita dos mesmos. Para termos uma noo mais clara dessas diferenas, basta pensarmos nos exemplos clssicos de TEPT. No caso do TEPT temos veteranos de guerra, vtimas de acidente automotivo, vtimas de catstrofes naturais, etc. Ou seja, situaes onde o sujeito atingido de forma sbita por informaes ambientais intensas e bruscas. Ou, colocado de outra forma, quando o sujeito arrebatado por contextos com os quais ele no est preparado para lidar. No entanto, a confuso entre trauma e fadiga, e, portanto, entre transtorno e sndrome, comea a ocorrer no emprego do TETS. Na literatura, temos o termo TETS sendo usado tanto para se referir aos casos que envolvem profissionais ligados ao resgate de vtimas, ou seja, casos onde temos provavelmente um quadro de trauma (Collins & Long, 2003b; Wilson & Gielissen, 2004; Murphy, Jonhson & Beaton, 2004), como o temos tambm sendo utilizado em referncia aos familiares, amigos e profissionais de ajuda envolvidos no tratamento de veteranos de guerra, vtimas de acidente automotivo, vtimas de catstrofes naturais, etc. (Figley, 1995; Baird & Jenkins,2002; Salston & Figley,2003), casos esses onde provavelmente o que ocorreu foi uma fadiga, uma exausto decorrente do constante contato com as vtimas. Entendemos que no caso de TETS envolvendo profissionais de resgate, estamos falando da possibilidade de um trauma, uma vez que os indivduos podem ser surpreendidos por um evento agudo, pontual, sbito e intenso, com o qual eles no estavam preparados para lidar. Desta maneira, entendemos que quando nos referimos a esses eventos por meio do termo TETS, estamos na verdade usando essa nomenclatura para nos referirmos aos casos que se enquadram em uma condio especial de TEPT, a de exposio secundria. Importante frisar que mesmo no caso de TETS, o fato de se tratar da vivncia de um trauma no exclui a possibilidade que o mesmo contenha elementos empticos, uma vez que esse trauma tem um carter secundrio. Ou seja, no caso de TETS podemos ter sim, eventualmente, a ocorrncia de um trauma emptico. No caso dos profissionais de resgate, a empatia e a compaixo tambm podem estar presentes, no entanto, o ponto crucial que ela no necessria para que algum trauma ocorra, e, portanto, algum transtorno se desenvolva em sua decorrncia. Na Figura 4 podemos ver uma representao grfica do que estamos afirmando. Pgina 145 de 183
Figura 4 TEPT/TETS
Na experincia de um evento traumtico (evento sbito, intenso, para qual o indivduo no est preparado) uma reao de estresse eliciada. Dentre as modalidades de estresses possveis, h possibilidade de que o indivduo vivencie o Estresse por Compaixo. Como j visto, se aps o quadro de estresse ocorrer uma adaptao, o indivduo retorna ao seu estado normal; se no, o mesmo desenvolve algum Transtorno Ps-Traumtico (TEPT/TETS). Por outro lado, quando falamos de Fadiga por Compaixo, a empatia e a compaixo so elementos necessrios e essenciais para o desenvolvimento de um quadro de exausto e fadiga. Alm disso, no estamos falando da exposio a um evento traumtico, mas da exposio crnica dor e ao sofrimento, e da experincia recorrente de episdios de Estresse por Compaixo.
Figura 5 Fadiga por Compaixo
Com a recorrncia de episdios de Estresse por Compaixo, o indivduo comea a ter seus recursos exauridos e ento comea a empregar as mais diversas estratgias na tentativa de se proteger ou do estresse por compaixo ou da dor e do sofrimento dos pacientes. Pgina 146 de 183
Por isso, acreditamos que em muitos casos descritos na literatura como sendo casos de TETS (envolvendo familiares, amigos e profissionais de ajuda), existe, de fato, um quadro de Fadiga por Compaixo, uma vez que nesses casos o que ocorre uma condio resultante do contnuo contato com as vtimas, e no do contato imediato ou ainda do primeiro contato com a mesma. Em outras palavras, no caso de familiares, amigos e de muitos profissionais de ajuda, no acreditamos ser correto empregarmos o termo TETS para descrever o que ocorre com eles. Porque o que est em jogo nesses casos a compaixo e no vivncia de um evento pontual, de um acontecimento impactante, do choque ao presenciarmos ou sermos informados acerca do ocorrido com a vtima, fatores que caracterizam traumas e transtornos. Contudo, h tambm os casos em que os dois fenmenos podem ocorrem concomitantemente. Por exemplo, no caso dos paramdicos que vo ao local do acidente, fazem o resgate e depois continuam o tratamento da vtima at que a mesma seja encaminhada a um hospital. Ou ento, no caso dos profissionais de sade que trabalham em pronto-socorros e esto sujeitos a deparar-se com algumas ocorrncias que podem causar algum impacto. Nesses dois casos, os profissionais podem ser traumatizados pelo impacto dessa experincia nova e depois vir a ficar fadigados durante o perodo em que o paciente ficar internado e sob seus cuidados. Nos dois casos, tanto um quadro de TETS pode se instalar, em decorrncia do impacto causado ao entrar em contato com esse novo estmulo, quanto a sndrome da Fadiga por Compaixo pode se desenvolver em decorrncia da energia gasta no tratamento dessas ou de outras vtimas.
Contratransferncia & Traumatizao Vicariante Se por um lado TETS e a Fadiga por Compaixo tal qual definida por Figley (1995; 2002) reduzem o fenmeno da traumatizao secundria dimenso biolgica do ser humano, a Contratransferncia leva em conta apenas a dimenso simblica, o humano do homem, negligenciando o fato que por baixo de toda a nossa humanidade, h uma organicidade, uma animalidade da qual ns no estamos livres. De forma geral, a Contratransferncia refere-se troca simblica entre vtima e terapeuta (ou ajudador), troca esta que, dentro de um quadro de dor e sofrimento, significa tambm a transmisso de dor e sofrimento para o terapeuta que escuta o relato da vtima. Como j discutimos, a nossa insero no mundo da linguagem, do simblico, ampliou a nossa Pgina 147 de 183
capacidade de participar da experincia do outro, possibilitando que ns, mediante o simples relato dos fatos, nos transportemos para o contexto da vtima, permitindo-nos sentir grande parte do que a vtima sente ou sentiu em decorrncia de sua experincia traumtica. Porm, se a Contratransferncia se destaca por dar nfase ao mbito simblico do nosso processo emptico, ela por outro lado negligencia as respostas fisiolgicas decorrentes desse processo de transferncia emotiva, deixando de fora aspectos importantes ligados aos efeitos que essa experincia tem sobre o nosso organismo. Assim, negligencia a existncia de uma grande variedade de sintomas de estresse ligados a essas experincias. Dentro desse contexto monocrdico, a Traumatizao Vicariante primeira vista parece apresentar uma possvel sada, propondo uma abordagem integrada, procurando uma perspectiva mais ampla para entender o fenmeno, uma forma mais completa e complexa de considerar a traumatizao secundria. Apesar de supostamente fazer uso de construtos vindos de vrias teorias, os autores da Traumatizao Vicariante acabam se caracterizando pela nfase nas crenas e nos esquemas. Sendo assim, o fenmeno da Traumatizao Vicariante geralmente descrita da seguinte forma: diante da ocorrncia da exposio do ajudador a estmulos traumticos secundrios, esses estmulos podem causar desorganizaes nos esquemas desse indivduo, esquema que ele tem sobre si mesmo, sobre os outros, sobre o mundo, fazendo com que este comece a manifestar os mesmos sintomas dos pacientes traumatizados que tiveram seus esquemas alterados pela experincia traumtica primria. Desta forma, o ajudador pode desenvolver sintomas semelhantes ao das vitimas tais como pesadelos, pensamentos intrusivos, hipervigilncia, irritabilidade e desconfiana em relao s pessoas. Por todo o exposto, entendemos que os estudiosos da Traumatizao Vicariante at tentam olhar todas as dimenses do humano, mas sem ter uma conscincia clara da dualidade subjacente, no alcanam grande sucesso.
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SOBRE A DIVERSIDADE CONCEITUAL
Depois de tudo que aprendemos acerca dos fenmenos relacionados Traumatizao Secundria, do fenmeno da empatia humana e da compaixo, devemos tentar analisar a causa dessa enorme diversidade de termos, conceitos, definies que encontramos dentro do campo da Traumatizao Secundria. Depois de tudo que discutimos, entendemos que a mencionada diversidade se deva ao fato de que nenhuma das alternativas concebe o ser humano enquanto um ser dual. Um ser constitudo de uma parte animal, biolgica, orgnica, e de outra parte humana, abstrata, simblica, cognitiva. E entendemos que essa conjetura encontra suporte em uma assero bastante comum nos trabalhos que tratam desses conceitos: a de que existe uma grande interseco entre todos os conceitos (Figley, 1995; Sexton, 1999; Abendroth, 2005; Jenkins & Baird, 2002; Hafkenscheid, 2005; Hesse, 2002; Jandle, 2004; Keidel, 2002; Sabo, 2006; Sabin-Farrell & Turpin, 2003; Steed & Bicknell, 2001).
H uma interseo considervel entre esses construtos tericos, assim como h tambm diferenas que ainda devem ser integradas 28 . (Sexton, 1999, p.394)
Diferentemente desses autores, entendemos que esta interseco no esteja propriamente nos conceitos e nas definies. Entendemos que essa interseco na verdade o reflexo da interseco das duas dimenses constituintes do homem e, conseqentemente, constituintes do processo emptico que subjaz os fenmenos abordados por todos esses conceitos, ou seja, a interseco entre simblico/cognitivo X biolgico/animal. Assim, acreditamos que a to comum constatao de que h uma interseco (overlap) entre esses conceitos seja reflexo da interseco entre a dimenso humana e dimenso biolgica no processo emptico humano. Julgamos que toda vez que tentamos olhar apenas para parte animal, temos a impresso que algo fica de fora, que algo escapa a nossa explicao. Da mesma forma, quando tentamos apenas olhar para parte humana, tambm no conseguimos entender alguns aspectos desses fenmenos. Alm disso, quando olhamos apenas para essa parte
28 There is considerable overlap among these theoretical constructs, there are also differences which have yet to be integrated. Pgina 149 de 183
temos dificuldade em precisar onde ela termina e, ento, comea a parte biolgica, animal. Isso ocorre justamente porque uma interseo definida como sendo a rea que pertence a dois conjuntos simultaneamente. Por isso, TEPT, TETS e a Fadiga por Compaixo definida por Figley (1995), falham ao tentar explicar o fenmeno da compaixo por meio de uma sintomatologia, pois, as formas de somatizao diante de um evento empaticamente estressante so quase infinitas. Em alguns casos h ocorrncia de sonhos, em outros, de problemas gstricos, em outros, de cefalias e assim por diante. Tentar definir a Fadiga por Compaixo por meio de uma sintomatologia incorrer no mesmo erro de tentar-se definir uma patologia exclusivamente pelos seus sintomas. A medicina h algum tempo j sabe, por exemplo, que cefalia, febre e nuseas, podem ser sintomas de uma infinidade de patologias e por isso, apenas com a realizao de exames que apontem a etiologia da patologia pode-se fechar um diagnstico. Se o diagnstico de patologias normalmente tidas como orgnicas no usam como critrio apenas os sintomas, a situao fica ainda mais difcil quanto tentamos usar sintomas para fazer o diagnstico de uma patologia que claramente psico- orgnica. Desta forma, TEPT, TETS e a Fadiga por Compaixo tal qual definida por Figley (1995), acabam caindo no mesmo problema que temos hoje com o diagnstico de Estresse - quando Estresse se tornou um conceito nibus, onde tudo e nada podem ser e no ser ao mesmo tempo. Onde tudo que sabemos e no sabemos pode ser explicado pelo mesmo rtulo. Por outro lado, tanto Contratrasferncia quanto Traumatizao Vicariante negligenciam o fato de que mesmo que essa experincia seja repleta de crenas e smbolos, ela tem como suporte um corpo que reage da forma como os corpos de outros animais reagem a qualquer espcie de evento estressor. Ou seja, por meio do dispndio de uma grande quantidade de energia na tentativa de se adaptar ao estmulo novo. Esse grande gasto de energia tem um custo para o sistema, custo que maximizado na medida em que esse gasto de energia realizado por mais tempo. Portanto, atentar-se apenas para as mudanas ocorridas no mbito simblico/cognitivo daqueles que lidam constantemente com o sofrimento alheio negligencia as ocorrncias orgnicas destes responsveis por essa difcil tarefa, negligncia essa capaz de comprometer o tratamento dos mesmos.
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POR QUE BURNOUT NO FADIGA POR COMPAIXO?
Se a relao entre os vrios conceitos que envolvem o campo da traumatizao secundria amplamente reconhecida, a relao do Burnout com a Fadiga por Compaixo sem dvida a mais anunciada e reconhecida. Como j vimos, essa relao to ntima ao ponto de vrios instrumentos desenvolvidos para a mensurao da traumatizao secundria conter na sua composio escalas de Burnout. Partindo do aspecto mais singelo da relao entre Burnout e Fadiga por Compaixo, vimos que ela teve incio no cunho do prprio termo Fadiga por Compaixo. Uma vez que o uso do mesmo se deu pela primeiramente em um trabalho sobre Burnout. Mas a questo no reside especificamente nesse ponto: as relaes entre esses dois conceitos guardam aspectos ainda mais imbricados. Se olharmos para a histria do Burnout (vide Maslach, Schaufeli & Leiter, 2001) veremos que o fato de o termo Fadiga por Compaixo ter sido usado em um trabalho sobre o fenmeno em enfermeiras no foi mera coincidncia. Veremos tambm que o incio do estudo do Burnout se deu justamente com os profissionais de sade, em especial com as enfermeiras. E aqui cabe uma pergunta: por que ser que Burnout nasceu justamente na tentativa de entender o adoecimento dos profissionais de sade 29 ? Olhando ainda para a histria do Burnout, perceberemos que, algum tempo depois de o conceito ter sido formulado, ele comeou a ser aplicado tambm na tentativa de se entender o adoecimento de outros tipos de trabalhadores, deixando de ser tido como uma sndrome que acometia apenas os profissionais de sade; fato esse que, inclusive, fez necessrias adaptaes no instrumento original. Tais adaptaes, que vale a pena ressaltar, constaram basicamente da mera mudana da denominao da clientela, sendo muito pequenas as modificaes feitas na estrutura semntica do mesmo. Por exemplo, na verso para Professores (MBI-ES), alterou-se o termo que se referia a clientela para alunos. Assim, o Burnout nasceu da necessidade de se entender um fenmeno que acometia principalmente profissionais de sade, em especial as enfermeiras e, depois, passou a ser usado para entender o adoecimento de outros profissionais que lidavam com algum tipo de clientela. Tal constatao nos leva a dois questionamentos: ser que
29 Importante ressaltar que quando me refiro aos profissionais de sade, no me refiro apenas a mdicos e enfermeiros, mas a todos os ajudadores. Ou seja, psicolgos, assistentes sociais, etc. Todas as atividades que americanos classificam como Human services. Pgina 151 de 183
os profissionais de sade so uma categoria muito distinta das outras em decorrncia do tipo de atividade que eles realizam, ou ser que as especificidades do trabalho em sade so pequenas em relao s demais categorias que lidam tambm com alguma clientela? Acreditamos que o trabalho de Joinson (1992) indica respostas para essas duas questes. Primeiro, o Burnout nasceu na tentativa de se entender o adoecimento de profissionais de sade, pois essa uma categoria profissional que reconhecidamente possui alto risco de adoecimento mental. Vrios estudos apontam incidncias de problemas ligados sade mental e fsica nessa categoria bem acima da mdia da populao. (Meleiro, 1998; Nogueira - Martins, 2002; Sobrinho et al.2006). A dimenso deste problema to grande que este foi tema de publicao recente do Conselho Federal de Medicina. No livro intitulado de A Sade dos Mdicos no Brasil esto o resultado de uma pesquisa realizada com 7,7 mil profissionais e trazem dados alarmantes quanto situao de sade mental dos mesmos. Segundo, os profissionais de sade so uma categoria distinta das outras, pois a nica categoria que tem como ofcio lidar com a vida, com a morte, com o sofrimento e com a dor. Em outras palavras, essa demanda exclusiva que faz dos profissionais de sade uma categoria singular. Outro ponto importante que o trabalho de Joinson (1992) parece apontar que, provavelmente, em decorrncia da prematura extenso do Burnout s demais categorias profissionais antes do fenmeno ser suficientemente compreendido e estudado nos profissionais de sade (onde a demanda teve seu incio) teria feito com que a conceituao do Burnout se desvirtuasse de seu objetivo inicial de compreender o adoecimento dos profissionais de ajuda/socorro. Acreditamos que, por esse motivo, Joinson (1992) teve necessidade de adotar um adjetivo para tentar explicar o que acometia as suas enfermeiras por meio do conceito de Burnout. Como j argumentamos, acreditamos que se o conceito de Burnout desse conta de explicar suficientemente o que acometia as enfermeiras descritas pro Joinson (1992), esta no teria sentido a necessidade de qualificar o Burnout que percebera. No entanto, apesar de Joinson (1992) ter tentado chamar o que viu de Burnout, ela percebeu que o que estava em jogo era a compaixo. Compaixo esta que no faz parte do conceito de Burnout, mas que estava l quando, na tentativa de entender o que acometia os profissionais de sade, os primeiros estudiosos adotaram o nome de Burnout para caracterizar a fadiga dos ajudadores/socorristas. Pgina 152 de 183
Como j estavam l todos os elementos que o conceito de Burnout tentou abarcar e que causavam o adoecimento daqueles profissionais, de se esperar que o conceito de Burnout carregasse alguns elementos que podem tambm estar presentes em um quadro de Fadiga por Compaixo. Mais especificamente duas estratgias comuns de enfrentamento (despersonalizao e a diminuio da realizao profissional) e uma das conseqncias do desgaste fsico e emocional decorrentes do constante contato com o sofrimento e a dor (exausto emocional). Entretanto, apesar de trazer alguns elementos que compem o adoecimento do profissional de sade, o Burnout (talvez na nsia de abarcar outras categorias profissionais) deixou de fora os aspectos primordiais do trabalho dos profissionais de socorro, ou seja, o processo emptico, a compaixo, a onipotncia, a impotncia, o papel social que cumprem essas atividades, enfim, uma mirade de elementos que ns j analisamos. E, por ter deixado tantas coisas de fora, entendemos que o Burnout no capaz de explicar apropriadamente o que acontece com os profissionais de ajuda/socorro e, por isso, Joinson (1992) primeiramente e posteriormente tantos outros, comearam a procurar por outros conceitos que explicassem de forma mais plena a situao dessa categoria. As diferenas e as semelhanas entre o Burnout e Fadiga por Compaixo podem ser entendidas como uma diferena de foco. O Burnout trata de uma sndrome que afeta aqueles trabalhadores que lidam com algum tipo de clientela; trata da dinmica do trabalho dos cuidadores, ou seja, toda e qualquer atividade que est ligada prestao de algum servio. Tais atividades englobam desde o trabalho da recepcionista at a do professor. J a Fadiga por Compaixo refere-se a uma sndrome que atinge aqueles trabalhadores que lidam, no com qualquer clientela, mas com pessoas em sofrimento e que necessitam socorro. Assim, a Fadiga por Compaixo trata da dinmica do trabalho dos socorristas, englobando toda e qualquer atividade ligada prestao de servios de ajuda/socorro. Sendo assim, enquanto o Burnout refere-se s profisses ligadas ao cuidado, a Fadiga por Compaixo trata de um tipo especial de cuidado, o socorro. Se ns podemos dizer que o Burnout trata da fadiga do cuidador, dizemos que a Fadiga por Compaixo refere-se fadiga do socorrista. Portanto, enquanto o Burnout aplica-se a um contexto mais amplo de prestao de servio, a Fadiga por Compaixo aplica-se a um contexto bastante circunscrito: os contextos onde o processo emptico e a compaixo so condio necessria para realizao da atividade profissional. Pgina 153 de 183
Tendo em vista tudo o que foi dito, podemos imaginar a relao entre cuidado e socorro da seguinte maneira: Figura 6 Relao entre cuidado e socorro.
Por isso, dissemos que alguns dos elementos do Burnout tambm comparecem na Fadiga por Compaixo. O profissional que desenvolve a Fadiga por Compaixo, apesar de t-la desenvolvido por razes diferentes daquelas encontradas nos profissionais que desenvolvem Burnout, muitas vezes adota estratgias de enfrentamento semelhantes a dos sujeitos que desenvolvem Burnout. E isto no est ligado ao fato de que os dois fenmenos sejam fenomenologicamente semelhantes, mas sim ao fato de que as nossas estratgias para lidar com condies desgastantes so semelhantes, independente do o qu e do como. Ento, como j discutimos anteriormente, da mesma forma que podemos sentir dor de cabea diante de uma infinidade de motivos, podemos tambm, frente a uma srie de contextos desgastantes envolvendo o atendimento de algum pblico, nos despersonalizar, rebaixar a nossa realizao profissional e nos sentir exaustos fsica e emocionalmente. Por esse motivo, pela mesma razo que entendemos que uma dor de cabea no seja um bom critrio para se fechar um diagnstico, consideramos que despersonalizao no seja um bom critrio para distinguir uma patologia, ou uma sndrome, de outra. Sendo assim, o que difere a Fadiga por Compaixo do Burnout que a Fadiga por Compaixo ocorre nas atividades onde a compaixo necessria para o desenvolvimento das mesmas, mas o que pode causar o adoecimento do profissional que presta socorro. Pgina 154 de 183
Portanto, a sndrome de Burnout refere-se ao custo do cuidar (sentido amplo), j a sndrome da Fadiga por Compaixo refere-se ao custo do socorrer (atividade que envolve necessariamente lidar com dor e sofrimento). Dito de outra maneira, o cuidado refere-se existncia de uma demanda qualquer por parte do outro, j o socorro refere-se existncia uma demanda urgente de remisso da dor do outro.
FADIGA & SATISFAO POR COMPAIXO: UMA NOVA CONCEPO
Vrios animais possuem uma experincia emptica. Vimos que alguns possuem uma experincia mais primitiva enquanto outros possuem uma experincia emptica mais elaborada, com algumas espcies chegando a vivenciar uma experincia emptica bastante semelhante nossa. Por outro lado, vimos que a compaixo parece ser um fenmeno exclusivamente humano. A compaixo caracteriza-se por uma preocupao emptica, ou seja, a partir de um processo emptico que possibilita ao observador, perceber, entender e sentir a situao na qual vtima se encontra, o observador sente-se impelido a interferir, a interromper o sofrimento da vtima. Portanto, a compaixo vai alm do compartilhamento afetivo, do sentir, do entender a dor da vitima. A compaixo est ligada vontade, ao mpeto de ajudar. Como todo fenmeno humano, a compaixo tem duas dimenses. Na sua dimenso biolgica encontram-se alguns dos processos empticos bsicos, j descritos no captulo 2. Na sua dimenso humana, encontram-se todos os processos simblicos e cognitivos, que vo desde a tomada de perspectiva at a vontade de ajudar. Se compadecer-se querer ajudar/socorrer, querer cessar a dor e o sofrimento de outrem, a Satisfao por Compaixo caracteriza-se pela condio na qual o sujeito compadecido percebe-se enquanto tendo sido responsvel pela remisso da dor alheia. Por outro lado, a Fadiga por Compaixo estabelece-se quando o sujeito compadecido tem seus recursos exauridos na tentativa, ou nas sucessivas tentativas, de intervir na dor alheia, ou quando o sujeito se v impedido ou sucessivamente impossibilitado de ajudar. Enquanto a Satisfao por Compaixo capaz de proporcionar ao indivduo um dos maiores regozijos que o ser humano pode encontrar no desempenho de uma atividade profissional, por outro lado a Fadiga por Compaixo esgota, fulmina, embota o indivduo fatigado, pois ela compromete, prejudica, diminui a capacidade emptica do Pgina 155 de 183
sujeito. Capacidade esta que, alm de ser essencial no desempenho de suas atividades profissionais, tambm essencial para o convvio social. Por isso, a Fadiga por Compaixo, alm de afetar a qualidade dos servios prestados por esse profissional, afetar a sade fsica e mental do mesmo, tambm afeta todo o crculo afetivo do profissional fatigado. Mas como esse quadro de extremos possvel? Porque ele ocorre? Vimos que somos fundamentalmente capazes de estabelecer um processo emptico, pois nossa espcie dotada de uma arquitetura neurolgica que, por meio da mimetizao de padres de comportamento, faz com que sejamos capazes de perceber e sentir os estados emocionais de outrem. Nesse nvel, quando dizemos que sentimos as emoes dos outros, estamos nos referindo ao sentido literal da palavra. Nossos corpos simulam as emoes, os sentimentos que percebemos no outro, de forma que sentimos as emoes do outro, por meio de nossos prprios corpos, no se tratando, portanto, de um mero processo figurativo. Mas em ns, o processo emptico no se resume a esse processo bsico de compartilhamento afetivo. Ns possumos um auto-conceito e isso nos torna capazes de pensar acerca de ns mesmos. Isso faz com sejamos capazes de distinguir o eu do outro. Faz com que sejamos capazes de discriminar quando a fonte de certos sentimentos e emoes externa ou interna. Somos capazes de distinguir entre as nossas emoes e as emoes do outro. Alm da capacidade de identificar a fonte dos sentimentos, tambm possumos a capacidade cognitiva de nos colocarmos na perspectiva do outro. De assumirmos, por meio da imaginao, a posio do outro. Assim, somos capazes ver por meio dos olhos dos outros, alcanando uma preciso ainda maior no entendimento da situao em que o outro se encontra, dando a ns mesmos uma capacidade ainda maior de intervir de forma eficaz na dor do outro. O resultado dessa capacidade emptica super desenvolvida muitas vezes o mpeto, a vontade de intervir no sofrimento alheio, o que conhecemos pelo nome de compaixo. No entanto, tudo que traz benefcios tem custos. E tudo que tem grandes benefcios tem grandes custos. Se no nvel elementar do contgio emocional tal tarefa j onerosa para o observador, uma vez que faz com que esse observador fique em um estado de tenso, de estresse, levando-o a buscar formas de diminuir tal incmodo, no nvel mais avanado, tal processo cobra ainda mais pelo seu funcionamento. Pgina 156 de 183
Isso porque no nvel mais avanado, onde a presena da vtima no mais condio necessria para criar um estado de tenso no observador (ou no ouvinte), onde participar de um contexto de sofrimento e dor (primariamente ou secundariamente) no se resume apenas em vivenciar um estado momentneo de tenso e estresse, e, ainda, onde tal experincia tornou-se para alguns um ofcio, logo, um dever, o fenmeno da empatia e da compaixo ganha novas cores, novos elementos que no esto presentes em nveis mais bsicos. Nos seres humanos, quando um indivduo exposto a um contexto de sofrimento e de dor (por meio da observao direta ou por meio de um relato), toda a parafernlia neurolgica entra em ao, fazendo com que esse indivduo participe tambm da dor e de toda a tenso e estresse que a vtima vivencia. Dessa forma, todo seu organismo se mobiliza e se prepara para a ao, resultando em desgaste momentneo do sistema. No entanto, o homem tambm capaz de detectar que apesar de tudo aquilo estar acontecendo no seu corpo, a causa, a fonte de todas aquelas sensaes externa, de forma que, alguma distncia, serenidade, indiferena, pode ser estabelecida em prol de uma atitude menos afobada, mais precisa, mais eficiente. Mas a mera percepo da dor no suficiente para uma boa interveno. Para que se possa intervir na fonte de dor e de sofrimento de forma eficaz, toda sorte de informao necessria, informao esta que em grande parte acessvel apenas para a vtima. Nesse caso, entra em cena a capacidade cognitiva humana que, com base nas prprias experincias (ou seja, nas experincias em primeira pessoa) e na descrio da vtima ou de outras pessoas, emula, cria, simula, o contexto da vtima. Por meio dessa estratgia, o observador consegue ter uma noo mais acurada da situao e ento, consegue escolher de forma mais precisa a melhor forma de interveno. Em conseqncia da capacidade de distinguir o eu do outro e de simular a situao, o contexto que a vtima se encontra, acabamos tambm sendo capazes de pensar sobre a nossa prpria condio. De como estamos sujeitos a passar pelas mesmas experincias que o outro est passando e, tendo uma amostra de como esta desagradvel, passamos a temer por tal experincia. Sendo capazes de distinguir a origem da fonte de sofrimento, somos capazes de comparar nosso atual estado ao estado da vtima e avaliar como melhor permanecer no estado em que estamos. Em conseqncia da nossa capacidade de simularmos o contexto da vtima, acabamos vivenciando de certa maneira todo o drama da mesma. No s sentimos a dor Pgina 157 de 183
que ela experimenta, como a preocupao de seus familiares, a dor dos entes queridos, enfim, toda a gama de elementos que geralmente fazem parte de um contexto de dor e sofrimento. E, como essa capacidade de simulao baseada nas nossas experincias, acabamos tendo que imaginar como nossos familiares, nossos entes queridos se sentiriam se ns estivssemos na mesma situao. Ou ainda, como sentiramos se um ente querido estivesse naquela situao. Por isso afirmamos que a Fadiga por Compaixo tambm possui duas dimenses. Uma das dimenses est ligada aos desgastes que o organismo sofre ao ser estimulado pela exposio ao sofrimento ou, em outras palavras, ao Estresse por Compaixo que o indivduo sofre ao perceber e sentir o sofrimento do outro. A outra dimenso est ligada s regras sociais, aos esquemas sobre bondade, justia, caridade, etc. E nos casos dos profissionais de sade, o dever da profisso. Sendo assim, acreditamos que a Fadiga por Compaixo tambm se refere a mudanas que ocorrem no mundo simblico, na parte humana do homem. Para o ser humano, estar presente em um contexto de sofrimento no se resume a sentir-se estimulado, estressado, em decorrncia do compartilhamento de emoes com a vtima. Para o ser humano essa experincia tambm o coloca diante do seu maior medo, a morte. Faz com que ele pense acerca da sua vida, da sua existncia, da fragilidade da sua vida e a de seus entes queridos, acerca da violncia, etc. Alm disso, estamos envoltos em um conjunto de regras morais que estabelecem uma srie de deveres em relao dor do prximo. Estamos envoltos em um conjunto de crenas religiosas acerca da bondade, do altrusmo, do auto-sacrifcio. E se no bastasse, s vezes tambm nos encontramos envoltos em um conjunto de deveres provenientes de nosso ofcio. Portanto, Fadiga por Compaixo no se resume fadiga fisiolgica decorrente do constante estado de tenso resultante de ser exposto ao sofrimento alheio. Da mesma forma que Fadiga por Compaixo no se refere apenas s mudanas cognitivas e simblicas decorrentes da exposio dor e ao sofrimento. Ela as duas coisas, juntas, integradas e, muitas vezes, contraditrias. Por exemplo: um sujeito pode acreditar que bom, que correto sermos sensveis s dores dos outros, que correto nos sacrificarmos em prol do bem-estar alheio e que socorrer algum em sofrimento algo nobre. No entanto, por mais que essa sensibilidade, esse sacrifcio, seja visto como algo bom, ela ser instanciada por um corpo que sofre e se desgasta a cada experincia dessa ordem. Um corpo que est programado para encarar essa experincia de forma desagradvel. E, como vimos, ns Pgina 158 de 183
precisamos promover sentido, explicar as informaes sensrias e fisiolgicas que recebemos. Portanto, o indivduo pode acabar adotando vrias explicaes para a contradio entre a sua experincia humana e a sua experincia animal, fisiolgica; explicaes estas que, em maior ou menor grau, podem amenizar, aumentar ou at mesmo transmutar tanto a experincia humana quanto a biolgica. Por isso, acreditamos que falar em Fadiga por Compaixo significa falarmos tanto em sintomas fsicos - semelhantes aos de quadros de trauma como Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT), Transtorno de Estresse Traumtico Secundrio (TETS) - quanto de mudanas de atitudes - semelhantes ao da Sndrome de Burnout - como ainda, de mudanas cognitivas e simblicas - semelhantes s descritas na Traumatizao Vicariante e na Contratransferncia. Por esse motivo, acreditamos que tentar diferenciar, identificar, ou assemelhar todos esses conceitos (ou fenmenos) por meio de uma estratgia sintomtica (fsica, ou cognitiva) uma estratgia fadada ao fracasso, pois no mbito sintomtico, os sintomas da Fadiga por Compaixo so muito semelhantes, idnticos ou diferentes dos sintomas de uma infinidade de patologias psquicas ou fsicas. Se quisermos diferenciar, identificar ou assemelhar, ns temos que adotar uma estratgia etiolgica. Como j dissemos a empatia humana e a compaixo que decorre da mesma so fenmenos muito humanos e esto enraizados em camadas muito profundas do nosso modo de ser. Por essa razo, a Fadiga por Compaixo tem sido um fenmeno to difcil de ser circunscrito; uma vez que ela abrange e se relaciona com grande parte da nossa existncia e da nossa experincia cotidiana. De forma sinttica, podemos resumir tudo o que vimos da seguinte maneira: a compaixo um fenmeno humano; o incmodo causado por presenciar algum sofrendo um fenmeno biolgico. O alvio de no presenciar o sofrimento alheio o que sentem os animais, j a satisfao de ajudar algum que est sofrendo, s pode ser sentido por um humano.
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A FADIGA POR COMPAIXO ILUSTRADA
Kennyston Lago, Wanderley Codo & Camila Barros
Ao longo desse trabalho, fizemos uso de informaes provenientes de teorias, de dados comportamentais, fisiolgicos e neurolgicos, com o objetivo de compreender melhor a Fadiga por Compaixo. Agora, faz-se necessrio voltar para onde as coisas acontecem; voltar para onde tudo comeou - os profissionais de ajuda. Usaremos para tanto, contedo de entrevistas realizadas com profissionais do Sistema de Atendimento Mvel de Urgncia do Distrito Federal (SAMU-DF) para ilustrar alguns dos aspectos da Fadiga e da Satisfao por Compaixo e, desta forma, esperamos dar ao leitor uma percepo mais clara de como esse fenmeno ocorre no cotidiano dos profissionais permitindo tambm, uma dimenso emprica aos reclamos tericos e conceituais destacados at aqui Foram entrevistados 3 mdicos, 2 enfermeiros, 3 tcnicos em enfermagem e 2 condutores. Todos os profissionais pertenciam ao Ncleo Central e trabalhavam a mais de um ano no SAMU-DF. Dos 10 profissionais entrevistados, 5 eram do sexo masculino e 5 do sexo feminino, com idade variando entre 26 anos e 57 anos. Quanto ao nvel de escolaridade, 7 possuam o ensino superior completo e 3 o ensino mdio completo. Em relao ao estado civil, 9 eram casados e 1 era solteiro. Todos os trabalhadores presentes nas quatro ocasies em que o Ncleo Central do SAMU-DF foi visitado pelos pesquisadores foram convidados a participar de uma entrevista com o objetivo de aprofundar o conhecimento acerca da dinmica do trabalho realizado no SAMU-DF. Os trabalhadores que tiveram a disponibilidade e aceitaram o convite foram levados para uma sala reservada onde assinaram um termo de consentimento, assegurando que os entrevistados participaram das entrevistas de livre e espontnea vontade. Foi-lhes assegurado ainda, a garantia do sigilo e de sua no identificao. Todas as entrevistas foram gravadas, uma vez que nenhum dos entrevistados demonstrou incmodo ao serem questionados quanto possibilidade de gravao. Estas foram posteriormente transcritas e do contedo delas que se constitui o objeto de anlise desse captulo. 7 Pgina 160 de 183
As entrevistas foram semi-estruturadas e seguiram de forma pouco rgida alguns tpicos. A pergunta inicial era sempre um pedido para que o entrevistado falasse sobre o seu trabalho, sobre quais eram as suas atividades e o seu papel dentro da equipe da ambulncia. As demais perguntas eram introduzidas de acordo com a ordem do discurso de cada um dos entrevistados. A introduo de outros tpicos foi permitida, caso os mesmos emergissem do discurso do entrevistado. Os tpicos abordados em todas as entrevistas, apesar das variaes na ordem foram os seguintes: Tabela 15 Tpicos para a entrevista 1 Uma descrio do trabalho realizado. 2 O relacionamento com os demais membros da equipe. 3 O que os levam a trabalhar no SAMU. 4 As dificuldades enfrentadas na realizao do trabalho. 5 A diferena entre o trabalho realizado no SAMU e o realizado nas Unidades de Sade. 6 - O paradoxo vincular-se/no vincular-se emocionalmente. 7 - As conseqncias do lidar com o sofrimento e a dor.
As entrevistas tiveram o tempo de durao variando entre 30 minutos e 3 horas. O tempo de entrevista teve como principal varivel a disponibilidade dos entrevistados em manter a conversa. Desta forma, os entrevistados no foram constrangidos ou coagidos a continuarem a entrevista quando estes demonstraram estarem preocupados com os seus afazeres ou incomodados com a durao da entrevista.
Onipotncia/ Impotncia O nascimento e a morte constituem os momentos mais traumticos da vida de qualquer sujeito. Pelo nascimento somos jogados no mundo, pela morte somos arrancados dele. Ambos os episdios so violentos e agressivos. Alm disso, cabe ao nascimento e morte delimitar, restringir o intervalo de tempo em que se realizar a vida do sujeito. Como vimos no capitulo 3, no devemos esquecer que foi apenas com o desenvolvimento do capitalismo, no fim do sculo XVIII, e com a subseqente secularizao do estado, que o cuidado aos doentes gradativamente passou a se constituir como profisso, como ofcio e no como caridade, desvinculando o carter religioso das atividades ligadas com o sofrimento e a morte. Pgina 161 de 183
Porm, apesar de a profissionalizao da Sade ter proporcionado grandes avanos cientficos e tecnolgicos, uma vez que com a gradativa rejeio das explicaes metafsicas para os eventos houve a necessidade de se produzirem explicaes fsicas, essa profissionalizao da Sade deixou aqueles que lidam com ela, de certa forma, desamparados simbolicamente diante de um evento to crucial. Alm disso, antes as pessoas que lidavam com os doentes estavam fazendo caridade e, portanto, no tinham uma obrigao ou o dever de evitar o inevitvel. Se um doente escapava da morte, era porque assim era para ser, no devido ao fato de algum ter-lhe salvo a vida, afinal tal poder s podia ser exercido pela divindade, a quem cabia dar e retirar a vida. Com a secularizao do cuidado sade, transferiu-se para esses profissionais essa caracterstica antes restrita divindade: o poder sobre a vida e a morte dos sujeitos.
(Enfermeiro) Outro dia a gente fez um atendimento, a gente foi atender uma parada cardaca l em V** . Era uma senhorinha de 78 anos, obesa, cardiopata que estava em parada cardaca...a gente no conseguiu reverter (.....) tem coisas que da vida mesmo...voc fala : no, mesmo que eu conseguisse reverter, daqui um ms ela ia parar de novo ento a gente tenta ...s vezes chegou a horas para alguns, no adianta voc querer dar uma de Deus ou de super heri e querer segurar , que voc no vai segurar.. n?
O significado divino, ou super-humano que o suposto poder sobre a vida e a morte dos outros traz para o imaginrio da categoria claramente visto como perigoso pelos prprios profissionais que, freqentemente, fazem questo de fazer ressalvas no sentido de no assumirem esse papel, visto que ele impe deveres impossveis de ser cumpridos.
(Tc.Enfermagem) Eu posso pelo menos fazer um pouquinho diferente...eu no estou falando que eu sou a super-mulher, mas pelo menos eu consigo estar l, eu consigo enxergar...
No entanto, apesar de nos relatos estar clara a no assuno dessa onipotncia divino/herica, esta questo parece no estar totalmente resolvida, uma vez que, diante Pgina 162 de 183
da morte, estes se sentem impotentes, frustrados, como se em algum lugar, eles ainda guardassem uma esperana, uma crena velada de que fosse realmente possvel para eles salvar a vida de algum, evitar a inevitabilidade da morte. (Enfermeiro) E quando eu no consigo eu fico triste... (Entrevistador) ? (Enfermeiro) Fico, eu fico triste.....eu fico arrasada na verdade (risos) eu no fico triste..
E quando, no decorrer do discurso, esses profissionais so confrontados com a contradio de suas falas, que oscilam entre onipotncia/Impotncia, a contradio aparece ainda de forma mais clara.
(Enfermeiro) Eu tenho que ir l e tentar salvar, e tentar devolver ... eu sei que tem questes que vo alm de mim...alm do tempo de resposta , por exemplo, se a minha viatura chega,alm da questo da distncia,onde ca, que nem essa situao..a gente estava aqui no C**** , era l no V****, e a entrada era por T****..ento a gente andou , andou, mas a gente no conseguiu chegar...Ento assim,eu fico triste por no ter conseguido mudar aquela situao, embora como eu falei, no dependa s de mim , depende de uma srie de situaes (...).
Ou seja, eu fico triste por no ter conseguido salvar a vida de algum, mas por outro lado eu no devo ficar triste porque no depende s de mim manter ou interromper uma vida. Ora, se de fato a diferena entre um sujeito morrer ou sobreviver depende muito mais de fatores que vo alm das minhas capacidades, no haveria razo real para se sentir to triste, to frustrado.
(Tc. Enfermagem) dicotmico, eu no consigo vencer todas. E eu tenho que lidar com isso. Porque se todas as vezes que eu viesse para o planto eu perdesse, provavelmente eu no estaria mais aqui.
Na realidade, os profissionais de sade, ao invs de aceitarem a morte ou de assumirem a onipotncia explicitamente, acabam se esforando para manter a fantasia de que no geral so vitoriosos contra a morte, tentando por outro lado evitar que isso os Pgina 163 de 183
leve a uma postura onipotente, que tambm seria dolorosa de ser mantida, tendo em vista a inevitabilidade da morte.
(Tc.Enfermagem) ...mas na maioria das vezes a gente ganha.
Isso, de certa forma, alimenta uma sensao velada de onipotncia, sensao esta que no pode ser mantida de forma explcita tambm, uma vez que se assim fosse, as perdas ocasionariam um sofrimento maior ainda no profissional, que teria a sua crena frontalmente ameaada. Desta forma, os profissionais preferem manter uma posio dbia, oscilando entre onipotncia e impotncia, dependendo do contexto. Outro aspecto revelador da postura de onipotncia assuno de um dever, de uma misso, que impossvel de ser realizada. No caso, impedir a morte dos outros.
(Enfermeiro) Voc est trabalhando no sentido de salvar a vida dos outros... para tentar impedir a morte dos outros...n?... Essa a minha profisso.
As conseqncias do paradoxo onipotncia/impotncia j esto presentes tambm na literatura que trata da reao dos profissionais de sade frente morte. Quando o bito ocorre e a experincia da Impotncia atinge os profissionais, parece ocorrer algo muito parecido com o que Junior & sther (2001) relatam:
Os trabalhadores de sade so preparados para manter e recuperar a vida e, quando percebem que no conseguem preserv-la , sentem-se desiludidos e deprimidos, requerendo, em alguns casos, apoio psicolgico, por no suportarem a perda de pacientes (...). (Junior & sther, 2001, p.28).
Quando o bito no ocorre, e os trabalhadores percebem o resultado do seu trabalho rduo, um sentimento de Onipotncia, decorrente do vencer a morte, produzindo imensa sensao de satisfao e prazer.
Por outro lado, trabalhar arduamente e pacientemente para tirar algum de um coma profundo, obter sucesso nas manobras de ressuscitao em uma parada Pgina 164 de 183
cardaca ou reverter um choque anafiltico considerado algo maravilhoso, extraordinrio e incrvel, constituindo motivo de regozijo, prazer e realizao no trabalho. (Junior & sther, 2001, p.27). Empatia Uma das condies bsicas para a nossa convivncia em sociedade a nossa capacidade de identificar e reconhecer os estados emocionais de outrem. Isso porque a nossa teoria da mente, ou a nossa folk psychology, nos diz que os estados emocionais predizem com certa segurana os comportamentos dos seres humanos. Em outras palavras, necessrio que eu seja capaz de perceber os estados emocionais de outrem, uma vez que essa informao ser de grande utilidade na escolha do comportamento mais adequado ao estado emocional do ser com o qual eu interajo. Desta forma, agir de forma coerente com o estado emocional do outro a base da convivncia em sociedade. Nos profissionais de sade, esse aspecto no diferente. A questo que devido especificidade do seu trabalho, que os coloca frequentemente em contato com a dor e o sofrimento humano, essa capacidade se torna ainda mais essencial, uma vez que ela que possibilita ao profissional entender o sofrimento alheio e, assim, ter mais informaes para poder intervir no mesmo. No entanto, a mesma porta que abre a possibilidade de se conhecer, de se ter acesso a algo totalmente subjetivo, que a dor, tambm abre a possibilidade do contgio, a possibilidade de se acabar sentindo a dor do outro, sem que uma distino clara entre a fonte de sofrimento seja estabelecida.
(Tc. Enfermagem)Por exemplo, atender um cara que teve um acidente que decepou uma perna. Ento, a gente tambm humano, n?! Ento a gente sente tambm, n?! .................................................................... (Entrevistador) Ento voc acha que o digamos assim, que esse o nus, que o nus dessa profisso ter que sentir essas coisas? (Enfermeiro) Tem que sofrer um pouco tambm... por que se no voc no gente. No gente cuidando de gente. ............................................................................ (Tc.Enfermagem)... e a eu acho que o X da questo sentir sem sofrer... Pgina 165 de 183
(Entrevistador) Como sentir sem sofrer? (Tc.Enfermagem) impossvel, impossvel! No d, se pudesse... mas no d....no tem jeito...te afeta.. Dessa forma, normalmente estabelece-se um paradoxo, sentir/no sentir. Enquanto o no sentir fecha a possibilidade de ter acesso s informaes essenciais para o atendimento do paciente, o sentir abre a porta para a possibilidade de que o profissional sofra devido ao contato com emoes que no so originalmente suas.
(Entrevistador) E como que faz? Se voc no pode se envolver demais, se no voc no profissional, e se voc se envolve pouco voc tambm no , e a? (Enfermeiro) Voc tem que encontrar o equilbrio em cada situao. (Entrevistador) Mas como que voc consegue se envolver, mas no se envolver tanto? (Enfermeiro) (risos) No se envolver pela metade... se envolver de uma forma diferente, se envolver de uma forma profissional. Eu entendo assim.
Filizola & Ferreira (1997) citando Travelbee (1979) enfatizam que o profissional de sade necessita se envolver emocionalmente se deseja estabelecer uma relao com o paciente ou com qualquer outro ser humano. E complementam citando Stefanelli (1982) que afirma que o envolvimento emocional um aspecto vital na relao teraputica com o paciente.
Contgio Emocional Vimos que o processo de compartilhamento afetivo, da mesma forma que possibilita um acesso a informaes importantes para a ao do profissional de sade, abre tambm a possibilidade de um contgio emocional. No contgio emocional, ocorre uma fuso entre as emoes do paciente e as do profissional de sade, de forma que o estado emocional desse profissional passa a se igualar ao estado emocional do paciente. Desta forma, enquanto a Empatia almejada e essencial para o processo, o contgio emocional tido como prejudicial tanto para o desenvolvimento do servio de sade, quanto para o profissional de sade, que passa a sofrer da dor da qual ele deveria tratar.
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(Tc.Enfermagem) Ela (a vtima) no tem sofrimento fsico, mas ela tem um sofrimento psquico imenso, que eu acho que at contagia todo mundo (...) (Entrevistador) Porque contagia todo mundo? (Tc.Enfermagem) Justamente por causa daquele fato, pelo fato de sermos seres que se compadecem... eu acho..
No captulo 2 constatamos que em todos ns est presente um sistema capaz de mimetizar os estados emocionais alheios. E que esse sistema possibilita tanto em ns quanto em outros animais o acesso aos estados emocionais de outros indivduos. Porm, vimos tambm que, para que o simples contgio emocional no ocorra, outros processos so necessrios. No nosso caso, a existncia de um auto-conceito, responsvel por uma diferenciao eu-outro, capaz de evitar uma confuso entre as emoes provenientes de primeira e terceira pessoa. No entanto, devemos ter claro que mesmo quando a diferenciao eu-outro ocorre, mesmo quando o sujeito consegue evitar o contgio emocional e capaz de distinguir os seus sentimentos do sentimento alheio, ainda assim, devido ao processo de compartilhamento afetivo, ele sente a dor do outro; uma vez que, como j vimos, o seu corpo mimetiza fisiologicamente o sofrimento daquele que assistido no intuito de acessar uma experincia que totalmente privada.
(Entrevistador) Por que te incomodava ver as mes sofrendo? Se elas no estavam sentindo dor nenhuma? (Tc. Enfermagem) Porque no agradvel voc ver algum sofrendo (...). ................................................................... (Tc. Enfermagem) (...) Mas eu acho que eliminar, erradicar, no. Mas diminuir bastante, infelizmente sim.....mas eu falo por mim... eu no consigo..eu chego em casa, eu penso, eu choro, complicado...
Portanto, apesar de a experincia emptica humana ir alm do simples compartilhamento afetivo, ela ainda no est livre desse processo, uma vez que essa mimetizao emocional que possibilita que percebamos e entendamos os sentimentos vivenciados por outrem. Desta forma, o contgio emocional sempre uma ameaa que est presente no processo emptico. Pgina 167 de 183
Processos Cognitivos Vimos que o processo emptico humano constitudo de trs estgios. O ltimo estgio, o da Flexibilidade Mental - que nos faz capazes de adotar uma perspectiva subjetiva do outro - apesar de nos proporcionar uma experincia emptica mais rica de informaes e detalhes, tambm produz alguns efeitos colaterais. Como essa capacidade de simulao baseada nas nossas prprias experincias, acabamos tendo que imaginar como nossos familiares, nossos entes queridos se sentiriam se ns estivssemos na mesma situao. E diante de contexto trgico, o profissional de sade muitas vezes passa a imaginar como seria se aquilo estivesse acontecendo com ele.
(Enfermeiro) E eu sempre me pergunto, assim, me questiono se aquele era um pai de famlia, entendeu? Ento era o filho de algum, que saiu para trabalhar..ou para resolver alguma coisa e no voltou..ento sabe , isso mexe comigo, mexe com meu interior..mexe de eu saber que eu posso sair de casa e de repente no voltar..o que o meu marido vai sentir? E se fosse o meu pai? Como seria pra ns?
Dessa forma, dependendo dos contedos e dos smbolos que cada profissional carrega (contedos esses que so provenientes da sua estria pessoal), certas experincias podem acabar tendo um maior ou menor impacto no estado emocional e no conjunto de crenas do trabalhador de ajuda.
(Tc. Enfermagem) Ento quando a gente v ali aquelas crianas, a gente desestrutura por que... a gente no sabe tambm nem como que lida com isso. Pelo fato tambm de eu ser me, a gente fica imaginando os filhos da gente e... Quer dizer, d um impacto maior do que se fosse um adulto.
Por essa razo, se no houver um cuidado, um acompanhamento de como essas experincias esto ecoando no conjunto de crenas dos profissionais de ajuda, uma srie de transtornos ligados s mudanas cognitivas podem afetar esses profissionais. Como vimos, nesse contexto os profissionais podem tanto, num extremo, adotar uma postura cnica, um distanciamento, uma frieza diante dessas experincias, quanto, no outro Pgina 168 de 183
extremo, adotar uma postura fbica, passando a temer de forma excessiva os riscos da vida cotidiana.
Satisfao por Compaixo Ajudar uma tarefa extremamente prazerosa. E prazerosa por vrias razes. No mbito social, o ato de ajudar extremamente incentivado, uma vez que ele est na base da vida em sociedade. Desta forma, todos ns, desde cedo, somos educados para emitirmos comportamentos de ajuda, tanto com os nossos familiares quanto com estranhos. No mbito biolgico, vimos que o ato de ajudar proporciona alvio, uma vez que presenciar o sofrimento alheio nos causa tenso e estresse. Sendo assim, no contexto biolgico ajudar algum ajudar a si prprio. No mbito religioso, o ajudar est intimamente ligado a divindade, a bondade. Portanto, o ato de ajudar algo que permeia todas as religies e est fortemente enraizado como um dos smbolos mais claros de que uma pessoa possui uma boa alma. Finalmente, no mbito profissional, ajudar um dever, uma misso daqueles que se comprometeram a fazerem todo o esforo possvel para ajudar as pessoas que esto em sofrimento. Em outras palavras, na Satisfao por Compaixo, todos aqueles elementos que ns analisamos, na tentativa de entender a Fadiga por Compaixo, comparecem. Porm, produzem como resultado o outro lado da moeda: o da empatia e da compaixo. Sendo assim, da mesma forma que no fenmeno da Fadiga por Compaixo, aspectos biolgicos, histricos, sociais, trabalhistas e cognitivos esto envolvidos na Satisfao.
(Entrevistador) E qual a sensao de quando voc consegue? (Tc. Enfermagem) uma sensao excelente, uma sensao muito boa...Uma sensao de que voc fez o trabalho que voc deveria ter feito...uma sensao de dever cumprido.
Na mesma medida que a frustrao sentida pelo profissional de ajuda quando no consegue evitar a morte de algum ou aliviar a dor de algum de grandes propores, assim tambm , no sentido inverso, a satisfao que esses profissionais experimentam quando alcanam seus objetivos. Isso porque, em ambas as experincias, tanto a Fadiga quanto a Satisfao por Compaixo, esto intimamente ligadas a fenmenos que remetem nossa natureza, nossa humanidade, nossa hominizao. Pgina 169 de 183
Fadiga por Compaixo. Ajudar tem um custo. Quando somos colocados diante de algum que sofre e, portanto, necessita de ajuda, todo o nosso organismo mobilizado, ficamos tensos, alertas, e nossos corpos assumem um estado semelhante ao daquele que est sofrendo. Para o corpo, todas essas mudanas so altamente exigentes e requerem, portanto, um alto nvel esforo de todo o sistema. No entanto, no somos apenas corpos, estamos envoltos em um conjunto de crenas, de regras e papis sociais. E, para o profissional de ajuda, alm do peso do desgaste fsico acarretado pela exposio ao sofrimento alheio pesam ainda, o dever de ajudar e de salvar vidas, um regulamento que cobra a no-emoo (j que emoo no combina com a razo), e a obrigao de tratar a todos de maneira emptica.
(Tc. Enfermagem) Voc est ali exatamente para diminuir um pouco desse sofrimento...e complicadssimo isso... eu acho que a gente precisa ter um auto- controle muito grande...que a gente no tem. E muitas vezes esse autocontrole que as pessoa procuram, acaba fazendo elas levarem as coisas de uma forma fria, entendeu?
O principal dilema que o trabalhador de ajuda parece se confrontar desde o incio de sua carreira profissional sentir versus no-sentir. Ele precisa ser sensvel para poder atender de forma humanizada o paciente, mas, por outro lado, tem que ser frio o suficiente para dar conta de presenciar dezenas de tragdias diariamente e no se deixar abater por conta disso e, portanto, atender a todos de uma forma profissional.
(Tc. Enfermagem) Porque eu acho muito difcil essa questo de extremos, n? Ou voc muito sensvel, que a voc est fora do perfil, ou voc insensvel totalmente. isso que acontece com quem trabalha na sade. Eu acho que isso o maior complicador.
Alm de ser jogado num complexo dilema emocional, esse profissional parece receber muito pouco suporte durante a sua formao para enfrentar essas questes emocionais. Assim, sem ferramentas para lidar com essa peculiaridade de seu ofcio eles Pgina 170 de 183
se formam e assim, sem suporte emocional para lidarem com esse dilema no exerccio de sua profisso, eles continuam a exerc-la.
(Tc. Enfermagem) (...) Sentimos uma carncia muito grande de um apoio psicolgico, entendeu? Porque a gente lida com vrias situaes. Ento lidando com vrias situaes, a gente vai perdendo a sensibilidade, n?! Eu trabalho em UTI, tambm, em terapia intensiva, ento a gente vai perdendo aquela sensibilidade que eu tinha quando eu entrei h dez anos atrs quando eu entrei pela primeira vez na UTI. Ento hoje a gente vai diminuindo essa sensibilidade at o ponto que voc fica assim (...)
A falta de um preparo durante a formao e de um acompanhamento psicolgico durante o exerccio de sua profisso, resulta em diversos problemas para o trabalhador de ajuda. claro que h uma infinidade de estratgias que ele acaba adotando para lidar com esse sofrimento. Cada um a sua maneira, cada um com as armas e recursos de que dispe, tentam se adequar a essa situao desfavorvel. Como j vimos, uma das estratgias que infelizmente bastante comum a adoo de um distanciamento, de uma despersonalizao, uma espcie de autismo em relao ao pacientes. Tal estratgia ameniza o impacto das experincias, mas, deteriora a capacidade de atuao do profissional, uma vez que ele acaba perdendo uma das ferramentas mais essncias no processo de ajuda, o vnculo emptico. Contudo, parece que nenhuma estratgia suficiente para combater de forma eficaz e saudvel todas as conseqncias dessa situao desfavorvel na qual esses profissionais so jogados.
(Tc.Enfermagem) Eu j acordo cansada, parece que eu tive um planto noturno! (risos) Sonhos, lembranas, s vezes voc no dorme pensando...voc se preocupa(...).
Vimos no captulo 5 que j existem dados que apontam que os efeitos da Fadiga por Compaixo no se restringem ao mbito profissional. O profissional que tem seus recursos exauridos devido constante e intensa exposio dor e ao sofrimento alheio sem um acompanhamento psicolgico, acaba desenvolvendo problemas em outros planos de sua vida afetiva. Pgina 171 de 183
(Tc.Enfermagem) (suspiro) ....muitas vezes voc at, at prejudica o seu ambiente, a sua famlia.. Voc chega nervoso...voc briga e voc acaba usando as pessoas como uma vlvula de escape.. Porque voc se doa para aquele...e quanto voc esta se doando? Entendeu? complicado...
Se no tomarmos o cuidado de oferecer a esse profissional, condies de atuao dentro desse contexto complicado que o de enfrentamento da dor e do sofrimento, continuaremos a comprometer tanto a sade mental e fsica desse profissional quanto daqueles que so atendidos por ele. No podemos exigir que esses profissionais adotem uma postura meta-humana e no sejam afetados pela dor e sofrimento e, ao mesmo tempo, sejam sensveis, humanos. Eles devem aprender a ser afetados de uma forma mais saudvel. Eles devem ser capazes de ter compaixo sem terem que pagar um preo to alto por isso.
(Enfermeiro) Muitas vezes quando eu vejo ... um acidente, um corpo estendido, eu fico pensando naquilo durante o dia todo ....
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Concluso Todo trabalho possui, alm da sua realidade material, uma realidade simblica. E como pudemos ver, o trabalho do profissional de sade guarda as suas especificidades. Os profissionais de sade esto em contato constante com a morte, a vida, o sofrimento humano, aspectos esses que so extremamente densos e carregados simbolicamente. O trabalho do profissional de sade traz a necessidade do vnculo emptico, uma vez que sendo a dor uma experincia essencialmente subjetiva, apenas por meio de uma abertura afetiva o profissional de sade consegue perceber, entender e atuar sobre ela. Abertura afetiva que, por sua vez, possibilita a ocorrncia de um contgio emocional que causa sofrimento no profissional de sade, interferindo entre outras coisas na qualidade dos seus servios. Esses e outros aspectos do trabalho do profissional de sade no deixam dvidas quanto a necessidade que esses trabalhadores possuem de dispor de um acompanhamento psicolgico que os ajude a lidar de forma saudvel com todas as questes ligadas ao viver e ao morrer. Negar a dificuldade que a nossa cultura tem de lidar com a morte pressupor que a mera capacitao dos profissionais de sade no lidar com corpo do paciente capacite-os tambm para lidar com o sofrimento e a morte. Esquecer que os profissionais de sade, antes de serem profissionais, so sujeitos inseridos numa sociedade e que, portanto, comungam da maioria dos valores e dos smbolos dessa sociedade, negar a esses profissionais a possibilidade de lidarem com as contradies, com as dualidades, com os valores da nossa sociedade de forma saudvel. Precisamos cuidar de quem cuida, afinal quem cuida tambm necessita de cuidado. Pgina 173 de 183
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