Proyecto de La ASA Acerca de Las

Las lecciones derivadas del ASA Closed
Claims Project (ASACCP)

Revista Argentina de Anestesiologa 2003 | 301
Rev. Arg. Anest (2003), 61, 5: 301-319
Artculo especial
Dr. *Jaime A Wikinski
Dr **Carlos Salgueiro
Dr. ***Hctor Papagni
Las lecciones derivadas del ASA
Closed Claims Project (ASACCP)
Proyecto de la ASA acerca de las
razones que promovieron demandas
contra anestesilogos cuyos casos
estaban ya archivados (2 parte)
La paciente obsttrica. Una actualizacin
Resumen: El anlisis de los ltimos casos relacionado con el tema fue publica-
do en el ao 1996 cuando en la base de la ASACCP constaban 3.533 demandas
terminadas. De stas, 434 estuvieron relacionadas con la anestesia obsttrica.
De las 434 demandas relacionadas con la anestesia obsttrica, 310 correspon-
dieron a la operacin cesrea y 124 al parto por va vaginal con anestesia regio-
nal. Las muertes maternas (n=83) y el dao cerebral del recin nacido (n=82)
continan siendo las injurias ms frecuentes en las pacientes obsttricas. La
muerte materna estuvo ms comnmente relacionada con la anestesia general
y con la operacin cesrea. A pesar de que el nmero de muertes maternas con-
secutivas a la anestesia general se mantuvo estable a travs de los aos, el n-
mero de muertes asociadas a la anestesia regional declin en forma marcada.
Este decremento de muertes maternas bajo anestesia regional ocurri sobre todo
en los aos 80, coincidiendo con la prohibicin del uso de bupivacana al 0,75%.
Adems, esta declinacin se debe, sin duda, a la solucin de los problemas crea-
dos por la va area, la cual es ms difcil de acceder en la mujer embarazada
(1:270 en la paciente obsttrica, contra 1:2.230 de la no obsttrica). La necesi-
dad de controlar la va area es crucial para reducir los casos de muerte durante
anestesia general. Lo mismo sucede con la anestesia regional cuando la altura
del bloqueo es muy elevada o por cualquier otra razn que obligue a convertir
una anestesia regional en una general. Siempre existe el temido problema de la
aspiracin de contenido gstrico, que sigue siendo la primera causa de muerte
materna durante la anestesia y casi siempre asociada con una intubacin difi-
cultosa o fallida. El dao cerebral del recin nacido se produjo en el 19% de las
demandas estudiadas por la ASACCP. En una Unidad de Cuidados Intensivo de
recin nacidos en EE.UU. se realiz un estudio retrospectivo, como los estudios
de la ASACCP, para analizar el nmero de demandas relacionadas con los casos
internados en dicha unidad. El estudio comprendi el perodo 1972-1992 du-
rante el cual se produjeron 31 demandas por mala praxis sobre 9.367
internaciones, con una incidencia de 0,33%. Segn los autores, la frecuencia de
juicios contra los anestesilogos por problemas vinculados con el recin nacido
se increment del 0,19% entre los aos 1772-1974 al 0,39% entre 1980 y 1992.
*Doctor en Medicina. Anestesilogo Universitario.
**Mdico legista Universitario. Anestesilogo Certificado
***Mdico legista Universitario. Anestesilogo Universitario. Miembro del Cuerpo Mdico Forense de la Justicia Nacional
Artculo especial
302 | Volumen 61/ Nmero 5
Un hecho llamativo es que, de acuerdo a los datos que constan en la ASACCP,
una demanda obsttrica no siempre refleja la presencia de un dao severo. Uno
de los reclamos ms frecuentemente realizado por las pacientes fue la falta de
atencin por parte del anestesilogo, en especial la premura con que se realiza
la entrevista preanestsica que tanto influye en la relacin mdico-paciente. Las
demandas por cefaleas, percepcin de dolor durante la operacin cesrea, per-
sistencia del dolor lumbar en forma crnica en el postoperatorio con limitacin
en la actividad laboral y perturbacin emocional totalizaron el 47% de las de-
mandas obsttricas, comparados con solamente el 8% de las no obsttricas. La
incidencia de complicaciones neurolgicas relacionadas con la paciente obst-
trica vara entre el 1 en 2.600 y 1 en 6.400 anestesias. Muchas de ellas estn
relacionadas con un trabajo de parto prolongado o con el uso de instrumentos
como el frceps. Otras causas de complicaciones neurolgicas durante el em-
barazo y el parto, son el prolapso de uno o ms discos intervertebrales, cuya
incidencia ha sido calculada en 1 por cada 600.000 nacimientos. Tambin pare-
cen estar relacionadas con algunas otras caractersticas anatmicas de la mujer
embarazada o con aspectos vinculados con el propio trabajo de parto. En un
anlisis de 23.827 partos por va vaginal se registraron 45 casos de dficit
neurolgico perifrico, con una incidencia promedio de parestesias y disfunciones
motoras de los miembros inferiores en el perodo posparto de 18,9 casos por
cada 10.000 partos (aproximadamente 2 por cada 1.000 partos). Otras estads-
ticas sealan una incidencia variable entre 1 por cada 2.000 a 1 en 6.400 par-
tos. Estas alteraciones neurolgicas generalmente son transitorias y revierten en
un tiempo variable, habitualmente menor de 1 ao. Los mecanismos de la neuro-
pata del embarazo son diversos, aunque en las lesiones ms persistentes las
causas ms importantes son el menor volumen del LCR en el espacio lumbosacro,
las variaciones en la superficie de seccin de las races de la zona y otras carac-
tersticas anatmicas que se analizarn en el trabajo. Las cefaleas pospuncin
dural deben distinguirse de las complicaciones neurolgicas ms severas como
las trombosis de los vasos endocraneanos.
Lessons learned from the ASA Closed Claims Project (ASACCP)
ASA Project about the reasons for which claims against
anesthesiologists were renewed in cases that had already been
closed (Part 2).
The obstetric patient. An update
Summary: The analysis of the last cases concerning this matter was published
in 1996 when the ASACCP data base held 3,533 finished claims. From these,
434 were related to anesthesia, 310 of them concerning cesarean sections and
124 to vaginal deliveries with regional anesthesia. The deaths of mothers (n=83)
and brain damage to the newborn (n=82) are still the most frequent injuries in
obstetric patients. The death of mothers was most commonly related to general
anesthesia and cesarean section. Although the number of mothers deaths fol-
lowing general anesthesia remained stable throughout the years, the number
of deaths associated to regional anesthesia declined quite notably. This decrease
in the number of mothers deaths under regional anesthesia was mainly during
the 80s, coinciding with the ban of the use of bupivicaine at 0,75%. Further-
more, this decline is undoubtedly due to the solution to the problems caused in
the respiratory tract, which is harder to reach in a pregnant woman (1:270 in
the obstetric patient as compared to 1:2,230 in the non-obstetric patient. The
need to control the respiratory tract is crucial to reduce the cases of death dur-
ing general anesthesia. The same happens with regional anesthesia when the
Palabras Clave
Lesiones neurolgicas de la paciente obs-
ttrica
Complicaciones en el trabajo de parto
Muerte materna
Mortalidad del recin nacido
Morbilidad materna
Trabajo de parto
Operacin cesrea
!
!
!
!
!
!
!
level of the blockage is very high or for any other reason that demands converting
a regional anesthesia to a general one. Always present is the feared problem of
aspiration of gastric contents which is still the primary cause of mothers deaths
during anesthesia and almost always associated to a difficult or failed intubation.
Brain damage of the newborn occurred in 19% of the claims analyzed by the
ASACCP. A retrospective study was made in the Intensive Care Units of newborns
in the U.S.A., as did the ASACCP, to analyze the number of claims related to cases
hospitalized in these units. The study covered the period of 1972-1992 during
which 31 claims were filed for malpractice in 9,367 hospitalizations, an incidence
of 0.3%. According to the authors, the frequency of suits against anesthesiolo-
gists for problems related to the newborn increased from 0.19% between 1972-
74, to 0.39% between 1980 and 1991. A remarkable fact is that, according to
ASACCP data, an obstetric claim does not always reflect the presence of severe
damage. One of the most frequent claims filed by patients was the lack of atten-
tion of the anesthesiologists, particularly the speed with which the pre-anesthetic
interview is held, an important influence in the doctor-patient relationship. The
claims for cephaleas, pain perception during the cesarean section, chronic post-
operative lumbar pain resulting in limitations of work activity and emotional dis-
tress accounted for 47% of the obstetric claims, compared to only 8% of the non-
obstetric ones. The incidence of neurological complications related to the obstet-
ric patient varies between 1 in 2,600 and 1 in 6,400 anesthesias. Many of them
are related to prolonged labor or the use of instruments such as forceps. Other
causes of neurological complications during pregnancy and delivery are the pro-
lapse of one or more intervertebral discs, the incidence of which has been calcu-
lated at 1 for every 600,000 births. They also seem to be related to certain other
anatomic traits of the pregnant woman or to aspects related to the labor itself. In
an analysis of 23,927 vaginal deliveries, 45 cases of peripheral neurological deficit
were recorded, with an average incidence of paresthesia and motor dysfunctions
of the lower limbs in the post-partum period of 18.9 cases for each 10,000 deliv-
eries (approximately 2 for each 1,000 deliveries). Other statistics indicate a vari-
able incidence of 1 for every 2,000 to 1 in 6,400 deliveries. These neurological
alterations are generally transitory and revert in variable periods of time, usually
less than one year. The mechanisms of neuropathy in pregnancy are diverse, al-
though in the most persistent lesions the most important causes are the reduced
volume of the cerebral-spinal fluid the lumboscral space, variations in the diam-
eter of the roots of the area and other anatomic traits that will be analyzed in the
paper. Post rachiocentesis cephaleas must be differentiated from more severe
neurological complications such as thrombosis of endocranial vessels.
As lies derivadas do ASA Closed Claims Project (ASACCP)
Projeto da ASA sobre os motivos que promoveram demandas contra
anestesiologistas cujos casos j tinham sido arquivados (2 parte).
A paciente obsttrica. Uma atualizao
Resumo: Em 1996 foi publicado um estudo sobre os ltimos casos relaciona-
dos com o assunto, quando havia 3.533 demandas concludas registradas na
base de dados da ASACCP, das quais 434 estavam associadas a anestesia obst-
trica. Dessas 434 demandas, 310 corresponderam operao cesariana e 124
ao parto por via vaginal com anestesia regional. As mortes maternas (n=83) e
o dano cerebral do recm-nascido (n=82) continuam sendo as injrias mais
freqentes nas pacientes obsttricas. A morte materna geralmente estava rela-
cionada com a anestesia geral e com a operao cesariana. Apesar de que o
nmero de mortes maternas posterior anestesia geral permaneceu estvel
Key Words
Neurological lesions in the obstetric
patient
Complications during labor
Maternal death
Mortality of the newborn
Maternal morbility
Labor
Cesarean section
!
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Artculo especial
atravs dos anos, as mortes associadas anestesia regional declinaram de forma
acentuada, principalmente nos anos 80, quando foi proibido o uso da bupivacana
0,75%. Alm disso, esta declinao se deve, sem dvida, soluo dos problemas
associados via area, que so de difcil acesso na mulher grvida (1:270 na pa-
ciente obsttrica, contra 1:2.230 da no obsttrica). essencial controlar a via area
para reduzir os casos de morte durante a anestesia geral. Isto tambm acontece
quando o bloqueio na anestesia regional realizado numa regio muito alta ou
por qualquer outro motivo que imponha a necessidade de converter uma aneste-
sia regional em geral. Sempre existe o temido problema da aspirao do contedo
gstrico, que continua sendo a primeira causa de morte materna durante a anes-
tesia, quase sempre associada a uma intubao dificultosa ou falida. Foi possvel
comprovar a ocorrncia de dano cerebral no recm-nascido em 19% das deman-
das estudadas pela ASACCP. Numa unidade de cuidados intensivos de recm-
nascidos nos Estados Unidos foi feito um estudo retrospectivo, como os realiza-
dos pela ASACCP, com o objetivo de analisar o nmero de demandas relaciona-
das com casos de internao nessa unidade. O estudo abrangeu o perodo 1972-
1992 durante o qual houve 31 demandas por erro mdico em 9.367 internaes,
com uma incidncia de 0,33%. Conforme os autores, a freqncia de processos
contra os anestesiologistas por problemas vinculados ao recm-nascido aumentou
de 0,19% entre os anos 1772-1974 para 0,39% em 1980-1992. Destaca-se o fato
de que, conforme os dados que constam na ASACCP, uma demanda obsttrica
nem sempre retrata a presena de um dano severo. Um dos reclamos mais
freqentes foi acerca da qualidade do atendimento do anestesiologista, em espe-
cial o pouco tempo dedicado entrevista pr-anestsica, que tanta influncia tem
na relao mdico-paciente. As demandas por cefalias, dor durante a operao
cesariana, persistncia da dor lombar de forma crnica no ps-operatrio com
limitao na atividade profissional e a perturbao emocional totalizaram 47% das
demandas obsttricas, contra apenas 8% das no obsttricas. A incidncia de
complicaes neurolgicas relacionadas com a paciente obsttrica varia entre 1
em 2.600 e 1:6.400 anestesias. Muitas delas esto relacionadas com um trabalho
de parto prolongado ou com o uso de instrumentos como o frceps. Outras cau-
sas de complicaes neurolgicas durante a gravidez e o parto so o prolapso de
um ou mais discos intervertebrais, cuja incidncia tem sido calculada em 1 em
600.000 nascimentos. Tambm parecem estar relacionadas com algumas outras
caractersticas anatmicas da mulher grvida ou com aspectos vinculados ao
prprio trabalho de parto. Em 23.827 partos por via vaginal foram registrados 45
casos de dficit neurolgico perifrico, com uma incidncia mdia de parestesias
e disfunes motoras dos membros inferiores no ps-parto de 18,9 casos por cada
10.000 partos (aproximadamente 2 por 1.000). Outras estadsticas mostram uma
incidncia varivel entre 1:2.000 e 1:6.400 partos. Essas alteraes neurolgicas
so em geral transitrias e revertem em um tempo varivel, habitualmente infe-
rior a 1 ano. Os mecanismos da neuropatia da gravidez so diversos, embora as
causas mais importantes das leses de maior persistncia sejam o menor volume
do LCR no espao lumbosacro, as variaes do dimetro das razes da zona e outras
caractersticas anatmicas que sero avaliadas neste trabalho. As cefalias ps-
puno dural precisam ser diferenciadas das complicaes neurolgicas mais se-
veras, como as trombose dos vasos intracranianos.
Palavras-chave
Leses neurolgicas da paciente obsttri-
ca
Complicaes no trabalho de parto
Morte materna
Mortalidade do recm-nascido
Morbidade materna
Trabalho de parto
Operao cesariana
!
!
!
Introduccin
El ltimo anlisis relacionado con demandas contra
anestesilogos fue publicado en el ao 1996, cuando en la
base de la ASACCP constaban 3.533 demandas finalizadas
de las cuales 434 se vinculaban con la anestesia obsttrica
(Ver Tabla I y Figura 1).
De las 434 demandas relacionadas con la anestesia obs-
ttrica, 310 correspondieron a la operacin cesrea y 124
al parto por va vaginal.
!
!
!
!
La edad promedio de las pacientes obsttricas fue de 28
aos, contra 42 aos promedio de las pacientes correspon-
dientes a demandas no obsttricas.
En 290 casos (66%) las demandas se asociaron con anes-
tesia regional y el 31% (133 casos) con anestesia general.
Ello contrasta con las demandas no obsttricas, en las que
slo el 17% se asoci a anestesia regional y 76% a aneste-
sia general. Sin embargo la distribucin entre anestesia re-
gional y anestesia general que dieron motivo a demandas
relacionadas con la operacin cesrea parece ser represen-
tativa de la frecuencia con que este tipo de anestesia es
utilizada en los EE.UU. y posiblemente en otros pases del
mundo, incluyendo el nuestro.
En un estudio realizado por Hawkins
1
se verific que la
mortalidad materna se mantuvo constante durante los l-
timos 15 aos en aproximadamente 7,5 muertes por cada
100.000 nacimientos vivos.
La anestesia pas a ocupar as el 7 lugar entre las causas
de muerte, seguida de la hemorragia, el embolismo, de la
infeccin y de cardiomiopatas desconocidas hasta el mo-
mento del parto. Las cardiopatas adquieren preeminencia,
ya que segn el Centro de Control de las Enfermedades
(CDC) de los EE.UU., se considera como muerte obsttrica
a la que ocurre dentro del ao de parto, pero que est vin-
culada con el embarazo.
En la Tabla I se registran todas las complicaciones que se
presentaron con una frecuencia mayor del 5%, compara-
das con las no obsttricas. Se seala tambin el tipo de
anestesia utilizado y el modo del nacimiento del beb.
TABLA I
Las lesiones ms frecuentes en los casos obsttricos (OB)
Casos OB Anestesia Anestesia Operacin Parto
(n=434) regional general cesrea vaginal
(n=290) (n=133) (n=310) (n=124)
Muerte materna 19% (83) 11% (31)** 39% (52) 23% (71)** 10% (12)
Dao cerebral, recin nacido 19% (82) 18% (51) 21% (28) 17% (52) 24% (30)
Cefalea 15% (64) 21% (61)** 2% (2) 10% (32)** 26% (32)
Lesin nerviosa materna 10% (43) 13% (38)** 4% (5) 10% (30) 10% (13)
Dolor durante la operacin 9% (37) 12% (36)** 0% (0) 11% (35)** 2% (2)
Dolor lumbar 8% (36) 12% (36)** 0% (0) 6% (18)* 15% (18)
Dao cerebral materno 7% (32) 6% (17) 11% (14) 9% (29)** 2% (3)
Distrs emocional 7% (31) 8% (23) 6% (8) 7% (23) 6% (8)
Muerte del recin nacido 6% (27) 6% (16) 6% (8) 6% (18) 7% (9)
Neumonitis por aspiracin 5% (20) 1% (2)** 14% (18) 5% (16) 3% (4)
El dao ms frecuente en el grupo obsttrico se presenta segn un orden de incidencia decreciente. Los porcentajes
estn basados en el total de casos para cada grupo. Algunos expedientes sealan ms de una lesin y son represen-
tados ms de una vez. En algunos casos el tipo de anestesia no fue descrito. Los archivos relacionados con dao
cerebral incluyen solamente los casos vivos en el momento de la evaluacin. * p ! 0,05,
** p ! 0,01 (ASA Closed Claims Project, n=3.533)
Las muertes maternas (n=83) y el dao cerebral del re-
cin nacido (n=82) continan siendo las injurias ms fre-
cuentes en las pacientes obsttricas. La muerte materna
estuvo ms comnmente relacionada con la anestesia ge-
neral y con la operacin cesrea.
Muerte
materna 19 %
Cefalea
15 %
Neuropata
materna
10 %
Dao
cerebral
materno 7%
Dao cerebral
del RN 19 %
Muerte del
RN 6%
Fig. 1: Fig. 1: Fig. 1: Fig. 1: Fig. 1: Se grafica la incidencia de muerte materna (19%), el dao
cerebral del Recin Nacido (RN), la cefalea materna luego de la anes-
tesia regional (15%), el dao cerebral materno (7%) y la muerte
del RN (6%). Proporcin de lesiones ms frecuentes que ocasiona-
ron demandas judiciales por mala praxis contra anestesilogos de
EE.UU. en casos obsttricos.
Artculo especial
Segn Hawkins
1
, a pesar de que el nmero de muertes
maternas consecutivas a la anestesia general se mantuvo
estable a travs de los aos, el nmero de muertes asocia-
das a la anestesia regional declin en forma marcada. De
4,3 por milln de nacimientos vivos en la dcada 1979-1981
pas a ser de 1,7 por milln de nacimientos vivos entre los
aos 1988 a 1990. Este decremento de muertes maternas
bajo anestesia regional ocurri sobre todo en los aos 80,
coincidiendo con la prohibicin del uso de bupivacana al
0,75%. Es decir que aparentemente las muertes maternas
estuvieron, en cierta manera, relacionadas con efectos txi-
cos de los anestsicos locales o con niveles excesivamente
elevados del bloqueo neuroaxial. Adems, esta declinacin
se debe tambin a las propuestas vinculadas con la va a-
rea, la cual es ms difcil de acceder en la mujer embaraza-
da (1:270 en la paciente obsttrica contra 1:2.230 de la no
obsttrica).
Por otro lado, la anestesia general es efectuada sobre todo
en condiciones de emergencia, circunstancia en la cual tanto
la preparacin como el examen clnico de la paciente dejan
mucho que desear.
En cambio, la tasa de mortalidad materna secundaria a
la anestesia general para la operacin cesrea aument de
20 muertes por milln de nacimientos vivos entre los aos
1979-1984 a 32,3 muertes por milln entre los aos 1985-
1990. En el mismo lapso, la mortalidad materna por com-
plicaciones vinculadas con anestesia regional declin de 8,6
muertes por milln de nacimientos vivos en el perodo 1979-
1984 a 1,9 muertes entre los aos 1985 y 1990. Es decir
que entre los aos 1985-1990 la mortalidad materna vin-
culada con la anestesia general se increment en 16,7 ve-
ces respecto a la anestesia regional, cuando en el perodo
1979-1984 era slo 2,3 veces mayor que la anestesia regio-
nal. Estos datos indudablemente sealan que la anestesia
general en la actualidad ofrece mayores riesgos para la
madre que la anestesia regional.
Por otro lado, en Inglaterra, entre los aos 1991 y 1993,
todas las muertes directamente asociadas con anestesia para
operacin cesrea sucedieron en mujeres que fueron obje-
to de anestesia general
1
.

Lgicamente, al igual que lo que
sucede con la ASACCP, la confiabilidad de los datos prece-
dentes depende de que el nmero de casos anestesiados en
cada perodo (el denominador de la ecuacin de inciden-
cia) haya sido el correcto. De todas maneras, cabe sealar
que los propios autores reconocen que cerca del 37% de
las muertes maternas pueden no estar incluidas en las esta-
dsticas debido al registro incompleto de los casos fatales o
a la vinculacin inapropiada de las causas de muerte ma-
terna con la anestesia (por ejemplo, muertes por hemorra-
gia obsttrica, por dficit en el proceso de reanimacin de
los paros cardacos, por casos de embolias obsttricas fata-
les, etc.). Incluso, en parte de los registros evaluados por los
ingleses falt identificar el tipo de anestesia recibida por la
mujer embarazada previamente a su muerte. Aun cuando
una sobreestimacin en el nmero de anestesias generales
para las operaciones cesreas podra dar resultados diferen-
tes, se puede considerar como vlida la existencia de una
tendencia a comprobar que la anestesia regional (sub-
aracnoidea o peridural) para la operacin cesrea tiene una
menor mortalidad que la anestesia general. Ello sucede a
pesar del aparente decremento de la anestesia general en
obstetricia, del uso obligatorio de los monitores como el
oxmetro de pulso o el capngrafo, y a la aparicin de nue-
vos mtodos para vencer la va area difcil (la mscara
larngea (ML
)), el Combitube, el fibrobroncoscopio, etc.).

Tanto los estudios de los estadounidenses como los de
los britnicos sugieren que la anestesia general para la ope-
racin cesrea disminuy del 41% en 1981 al 16% en 1992.
Si asumimos, como lo hace Chestnut en su editorial, que
este cambio fue gradual y lineal, la incidencia de la aneste-
sia general para la operacin cesrea disminuy en 1985 del
32% a cerca del 16% (Chestnut, op cit
1a
).
Pero, por qu el mejor monitoreo no se reflej en una
disminucin de la mortalidad materna durante la anestesia
general? Hawkins et al
1b
sugieren que la anestesia general
ha sido siempre reservada principalmente para pacientes de
alto riesgo (por ejemplo, para pacientes obesas, con hemo-
rragia o con una coagulopata, etc.). Este hecho justificara
una tasa de mortalidad materna con un valor mnimo que
no puede ser reducido.
En un estudio retrospectivo realizado en el Johns Hopkins
de Baltimore, Maryland y en el Departamento de Obstetri-
cia y Ginecologa del St. Charles Hospital, Oregon, Ohio
1c
se seala que hubo 135 muertes obsttricas en las 822.591
internaciones para parto en el perodo que va desde enero
de 1985 hasta diciembre de 1997 (una tasa del 16,4 por
100.000 pacientes). Las causas ms frecuentemente asocia-
das con la muerte materna incluyeron la preeclampsia/
eclampsia (22%, n=30), la hemorragia posparto con shock
hipovolmico (22.2%, n=30), las complicaciones pulmo-
nares (14%, n=19), y las embolias pulmonares (8.1%,
n=11). Las complicaciones relacionadas con la anestesia
estuvieron en el ltimo lugar, ya que se presentaron en slo
el 5,2% de las pacientes fallecidas. En el trabajo que comen-
tamos la definicin de mortalidad materna se bas en las
directivas dadas por la Oficina de Estadsticas de los EE.UU.,
que extiende el lapso para computar a la complicacin como
obsttrica a slo 42 das posteriores al parto, contrariamente
al American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG) que considera como causa de muerte materna los
accidentes relacionados con el embarazo o con el parto
ocurridos dentro del ao de ste. Estas variaciones en la
definicin de muerte materna pueden contribuir a las dife-
rencias encontradas entre los trabajos precedentes en lo que
respecta a las cifras de mortalidad materna despus del
parto, ya que, segn Panchal y cols.
1c
, el mayor nmero de
muertes es consecuencia de complicaciones de naturaleza
no anestsica. La edad de las pacientes oscil entre las
mayores de 17 aos y las menores de 34 aos. De todas
maneras, aproximadamente el 60,0% de las muertes ma-
ternas estuvieron asociadas a la operacin cesrea versus el
33,3% de otro origen.
Debido a que en una importante cantidad de casos no
existen suficientes detalles concernientes al manejo de las
pacientes, los diversos autores que estudiaron el tema no
han podido identificar prcticas especficas que contribuye-
ran a develar muchos aspectos de la influencia de la anes-
tesia en la mortalidad materna. En lo que casi todos los
autores concuerdan es que la aspiracin de contenido gs-
trico sigue siendo la primera causa de muerte materna du-
rante la anestesia, casi siempre asociada con una intubacin
dificultosa o fallida.
Una de las demandas ms frecuentes en la anestesia obs-
ttrica regional es la relacionada con las manifestaciones
txicas sistmicas de los anestsicos locales (22 casos de
convulsiones en la base de datos de la ASACCP).
La inyeccin equivocada en el espacio subaracnoideo de
un volumen de AL pensado o programado para el espacio
peridural por perforacin inadvertida de la duramadre,
es otra causa importante de morbilidad materna vinculada
con el bloqueo regional, en especial cuando no se usa la
dosis de prueba.
Segn la base de datos de la ASACCP, las cefaleas poste-
riores a una anestesia subaracnoidea sigue siendo elevada
y dieron origen al 15% de todas la demandas efectuadas
en casos obsttricos.
Dao cerebral y muerte del recin nacido
Dado que la etiologa del dao cerebral del RN es difcil
de determinar, segn se puede constatar en los expedien-
tes almacenados en las compaas de seguro, en la base de
datos de la ASACCP no qued del todo claro en qu medi-
da el cuidado anestsico pudo estar causalmente involu-
crado en el problema.
Los revisores de la ASACCP tuvieron la impresin de que
el 46% de las demandas por dao cerebral de RN y el 26%
de las muertes del RN no tuvieron relacin alguna con el
cuidado anestsico. Debemos destacar que esta proporcin
fue mucho menor que la observada con otras injurias. De
acuerdo con este estudio, parecera que el anestesilogo es
raramente demandado por dao cerebral del RN.
Mangurten y cols.
2
examinaron las demandas realizadas
en casos internados en una unidad de cuidados intensivos
de RN, intentado descubrir caractersticas comunes en los
casos que fueron a la justicia. El estudio fue retrospectivo,
como todos los estudios de la ASACCP. Se analizaron to-
dos los casos internados en dicha unidad desde 1972 has-
ta 1992.
En este lapso se produjeron 31 demandas por mala praxis
sobre 9.367 internaciones, con una incidencia de 0,33%.
Segn los autores, la incidencia de juicios se increment de
0,19% entre los aos 1772-1974 al 0,39% entre los aos
1980-1992. Los motivos principales de las demandas en los
casos de RN fueron: un error en el tratamiento o la aplica-
cin retrasada del tratamiento apropiado (48%), cuidados
inadecuados del RN (30%), un diagnstico equivocado o
tardo de sus condiciones reales, y finalmente, el mal fun-
cionamiento del equipo o un equipo de anestesia en malas
condiciones (6%). De acuerdo con estos resultados, y a pesar
de los datos aportados por el ASACCP, la responsabilidad
del anestesilogo sobre la incidencia de la complicacin del
RN es indiscutible.
Ross
3
, analizando solamente los expedientes obsttricos,
confirma que existe un perfil de riesgo propio de los casos
obsttricos cuando se los compara con los dems casos
denunciados.
Un nmero apreciable de pacientes no estaba conforme
con el tratamiento anestsico recibido. La mayora de las
reclamaciones eran sobre casos hacia casos con dificultades
en la intubacin y aspiracin pulmonar de contenido gs-
trico. Desgraciadamente, en el momento actual las cosas no
parecen haber cambiado respecto a las demandas ms an-
tiguas. Sin embargo, la disponibilidad de buenos cuidados
prenatales puede ser un factor decisivo en la evolucin de
las pacientes obsttricas durante el parto.
El dao de un nervio perifrico
La neuropata perifrica sigue siendo considerada una
consecuencia de una injuria nerviosa por la aparicin de
parestesia o percepcin de dolor cuando el agente anest-
sico es inyectado. En una revisin de la literatura realizada
en 1984
1
con el seguimiento de 23.827 partos realizados
bajo anestesia regional o general, se observ que la
parestesia y la disfuncin motora se present en el 0,2% de
los casos. En todas los pacientes la lesin motora fue tran-
sitoria y desapareci dentro de las 72 horas. Lo llamativo de
los resultados es que los autores no notaron diferencia en
la incidencia de la complicacin entre los casos que haban
recibido anestesia regional o anestesia general (cerca de
1:280 anestesias). La incidencia de la complicacin fue
mucho menor en las pacientes que no recibieron analgesia
para su parto (1:4.099) o las que recibieron anestesia ge-
neral inhalatoria (1:1.589).
En el ao 1995, esta vez dentro de la ASACCP, se volvi
a repetir este estudio. Los revisores volvieron a relacionar las
manifestaciones neurolgicas con la percepcin de
parestesia por parte de la paciente, siendo mayor la inciden-
cia durante la operacin cesrea que durante el parto
vaginal. La incidencia de neuropatas tambin fue ms fre-
cuente luego de la anestesia espinal que luego de la anes-
tesia peridural. (En relacin a los posibles mecanismos de la
complicacin, ver ms adelante, sobre todo los trabajos de
Liu y cols. y los de Hogan).
Un hecho llamativo es que dentro de la experiencia deri-
vada de la ASACCP una demanda obsttrica no siempre
refleja la presencia de un dao severo. Uno de los reclamos
Artculo especial
ms frecuentes fue la falta de atencin por parte del
anestesilogo, en especial la premura con que se realiza la
entrevista preanestsica que tanto influye en la relacin
mdico-paciente.
A fin de realizar una mejor comparacin, en la Tabla 2 se
indica el dao ms comn en las demandas obsttricas
comparadas con las no obsttricas sin considerar las que
involucran una injuria nicamente del RN.
La muerte materna contina siendo la principal razn de
demandas, aun cuando constituye una pequea proporcin
del total de reclamaciones que se producen en la poblacin
no obsttrica.
Hawkins y cols.
4
realizaron el primer estudio epidemio-
lgico sobre mortalidad materna relacionada con la anes-
tesia en los Estados Unidos, contando con la colaboracin
de anestesilogos y obstetras, y con la supervisin de la
National Pregnancy Mortality Surveillance System, que de-
pende de los Centros de Control y Prevencin de las Enfer-
medades de aquel pas. El nmero de anestesias regionales
y generales para la operacin cesrea fue determinado de
acuerdo con el nmero de RN vivos y el nmero de opera-
ciones entre los aos 1979 y 1990. Segn los datos obteni-
dos, la tasa de mortalidad materna decreci de 4,3 a 1,7
por milln en los perodos 1979-1981 y 1988-1990 respec-
tivamente. Mientras que la mortalidad que involucraba
anestesia general permaneci estable entre 1979 y 1990,
las muertes maternas por nacimientos bajo anestesia regio-
nal decreci desde 1984. Los casos fatales con anestesia
general superaron en 2,3 veces a los casos ocurridos bajo
anestesia regional antes del ao 1955. Pero se incremen-
taron 16,7 veces respecto de los casos realizados bajo anes-
tesia regional luego de 1985. Este hecho se debe, sobre
todo, a la franca disminucin de la tasa de mortalidad ma-
terna bajo anestesia regional. La mayora de las muertes se
produjeron en operaciones cesreas realizadas con aneste-
sia general. Los problemas de la va area siguen siendo la
causa ms frecuente de muerte vinculada con la anestesia
general obsttrica.
Las muertes consecutivas a la anestesia regional pudieron
ser prcticamente divididas entre aquellas vinculadas con la
toxicidad de los anestsicos locales (AL) y las que fueron
consecuencia de niveles elevados de anestesia regional cen-
tral. En este punto, debemos repetir que las muertes atri-
buidas a la toxicidad de los AL fueron registradas antes de
que la FDA (Food and Drug Administration) de los EE.UU.
prohibiese el uso de bupivacana al 0,75% para anestesia
regional obsttrica.
La tasa de muertes estimadas por complicaciones vincu-
ladas con la anestesia general para la operacin cesrea
aument de 20:1.000.000 partos en 1979-1984 a
33,3:1.000.000 entre los aos 1985-1990.
Es tambin importante destacar que en el Reino Unido,
entre los aos 1991-1993, todas las muertes directamente
asociadas con anestesia para la realizacin de la operacin
cesrea ocurrieron en mujeres que recibieron anestesia ge-
neral
5
.
En el estudio de Hawkins y cols.
4
, el mtodo empleado
para calcular el denominador (es decir, el nmero total de
anestesias generales y regionales efectuadas en los pero-
dos antes sealados) tiene sus limitaciones. De todas ma-
neras, al igual que los resultados de la ASACCP, las conclu-
siones generales a que arriban los autores son valederas en
lo que respecta a la mayor seguridad que ofrece la aneste-
sia regional central sobre la anestesia general cuando se
analizan las muertes maternas para la operacin cesrea.
Ello ocurre a pesar de la obligatoriedad de utilizar el
oxmetro de pulso y el capngrafo durante el trabajo de
parto y durante la operacin cesrea
6
, ya que el problema
central sigue siendo la dificultad en la intubacin y la aspi-
racin pulmonar de contenido gstrico.
En las demandas de la poblacin obsttrica estudiada por
la ASACCP, parece que la mayor proporcin de daos rela-
tivamente poco importantes son el centro de las reclama-
ciones realizas en este grupo de pacientes.
Las demandas obsttricas por cefaleas, percepcin de
dolor durante la operacin cesrea, persistencia del dolor
lumbar en forma crnica en el postoperatorio con limita-
cin en la actividad laboral y perturbacin emocional fue-
TABLA II
Las lesiones maternas comparadas con lesiones
similares en los casos no obsttricos
Injurias en los Injurias en los
casos OB casos no OB
(n=356) (n=3.099)
Muerte materna /paciente
no OB 23% (83)** 36% (1.111)
Cefalea 18% (64)** 2% (50)
Lesin nerviosa
materna/paciente 12% (43)* 17% (523)
Dolor durante la operacin 10% (37)** 1% (27)
Dolor lumbar 10% (34)** 1% (37)
Dao cerebral
materno/paciente 9% (32)* 13% (403)
Distrs emocional 9% (31)** 4% (115)
Neumonitis por aspiracin 6% (20)* 2% (58)
El dao ms frecuente en el grupo obsttrico se presenta se-
gn un orden de incidencia decreciente. Los porcentajes es-
tn basados en el total de casos para cada grupo. Algunos
expedientes sealan ms de una lesin y son representados
ms de una vez. En algunos casos el tipo de anestesia no
fue descrito. Los archivos relacionados con dao cerebral so-
lamente incluyen los casos vivos en el momento de la eva-
luacin.* p ! 0,05,
** p ! 0,01 (ASA Closed Claims Project, n=3.533)
ron el 47% del total, comparadas con solamente el 8% de
las no obsttricas.
Parecen existir numerosas razones para esta disparidad.
En contraste con las demandas por muerte materna, aque-
llas relacionadas con complicaciones menores (con la excep-
cin del distrs emocional) estn ms comnmente asocia-
das con la anestesia regional. La popularidad de las aneste-
sias regionales en obstetricia, combinada con una mayor
incidencia de cefaleas pospuncin dural en mujeres jvenes,
explica el mayor nmero de reclamaciones por esta dolen-
cia en la poblacin obsttrica.
En forma similar, los reclamos por dolor lumbar pueden
presentarse ms frecuentemente en una poblacin con una
tasa ms elevada de anestesia regional, sobre todo tenien-
do presente que una alta proporcin del dolor lumbar est
asociado con el embarazo propiamente dicho.
Casi todas las demandas por dolor durante la anestesia
estn vinculadas con la operacin cesrea. Aparentemente
una analgesia inadecuada para el trabajo de parto y para el
nacimiento por va vaginal es frecuentemente un recurso y
un riesgo para una demanda judicial, aunque el dolor du-
rante la operacin cesrea es una causa de preocupacin
tanto para el anestesilogo como para la madre. En este
sentido, las reclamaciones judiciales por dolor durante la
operacin cesrea casi siempre estn relacionadas con la
anestesia regional. Algunas de estas demandas pueden ser
el resultado de la resistencia por parte del anestesilogo de
convertir una anestesia regional insatisfactoria en una anes-
tesia general, condicionado por el temor de enfrentarse con
una va area difcil y/o por el temor de la aspiracin
pulmonar de un vmito de contenido gstrico durante la
induccin anestsica.
La base de datos de la ASACCP no solamente identifica
las lesiones asociadas con la demanda en curso, sino que
tambin revela informacin acerca de los eventos que ori-
ginaron o condujeron a la complicacin. Los mecanismos
ms comnmente identificados de lesin, tanto para la
poblacin obsttrica como la no obsttrica, estn enume-
rados en la Tabla III y graficados en la Figura 2.
Los eventos respiratorios son la causa ms comn de
complicaciones para ambos grupos. Como vimos, en los
eventos respiratorios existe una tendencia a que los casos
de intubacin dificultosa y aspiracin de contenido gstri-
co sean ms frecuentes en las pacientes obsttricas que en
las no obsttricas.
La mayor proporcin de reclamos judiciales en la poblacin
obsttrica en los cuales la aspiracin pulmonar fue identifi-
cada como el evento daino primario es particularmente
notable, ya que casi todos estos eventos (15 de 17) ocurrie-
ron durante la anestesia general, la que comprometi sola-
mente el 31% de las pacientes obsttricas contra el 76 % de
las no obsttricas. La aspiracin pulmonar se produjo en el
7% (29 casos) de las pacientes obsttricas, pero no fue con-
siderada como la causa primaria del evento daino. En
TABLA III
Eventos causales ms frecuentes en los casos OB en relacin con la anestesia regional o general
Casos no OB Casos OB OB A. regional OB A. general
(n=3.099) (n=434) (n=290) (n=133)
Sistema respiratorio 30% (914)** 18% (80) 6% (16)** 47% (63)
Intubacin dificultosa 6% (181) 7% (30) <0,5% (1)** 22% (29)
Aspiracin 2% (52) 4% (17) 1% (2)** 11% (15)
Intubacin esofgica 6% (178)** 2% (10) 1% (2) 6% (8)
Ventilacin/oxigenacin inadecuadas 9% (266)** 2% (9) 2% (6) 2% (2)
Broncoespasmo 1% (43) 2% (7) 1% (2) 4% (5)
Extubacin prematura 1% (42) 1% (3) 0% (0) 2% (3)
Obstruccin va area 3% (82)** <0,5% (2) 1% (2) 0% (0)
Inadecuada de la FiO
2
<0,5% (5) <0,5% (2) <0,5% (1) 1% (1)
Convulsiones 2% (45)** 9% (34) 12% (30)** 3% (4)
Problemas de equipo 10% (315)** 6% (27) 8% (23) 3% (4)
Sistema cardiovascular 9% (287)** 4% (18) 4% (13) 3% (4)
Droga/dosis equivocadas 4% (113) 3% (13) 2% (6) 5% (7)
El dao ms frecuente en el grupo obsttrico se presenta segn un orden de incidencia decreciente. Los porcenta-
jes estn basados en el total de casos para cada grupo. Algunos expedientes sealan ms de una lesin y son re-
presentados ms de una vez. En algunos casos el tipo de anestesia no fue descrito. Los archivos relacionados con
dao cerebral solamente incluyen los casos vivos en el momento de la evaluacin.
* p ! 0,05, ** p ! 0,01 (ASA Closed Claims Project, n=3.533) Obstetric regional and obstetric general.
Artculo especial
10 casos la aspiracin sucedi durante una intubacin difi-
cultosa o luego de una intubacin esofgica, y en 7 otros
casos cuando una anestesia general con mscara haba sido
iniciada. En 3 casos el vmito y la aspiracin se produjeron
en el momento de la induccin anestsica sin compresin
del cartlago cricoides. Ocurrieron dos casos de aspiracin
asociados con anestesia regional durante las maniobras de
resucitacin y durante los intentos de intubacin luego de
un bloqueo espinal alto. En otros dos casos la causa impli-
cada en la complicacin fue una sedacin profunda.
La obesidad siempre ha sido considerada como un factor
de riesgo para la complicacin anestsica, particularmente
con relacin al manejo de la va area. Las demandas obs-
ttricas indican que los eventos dainos relacionados con
el sistema respiratorio fueron ms significativamente comu-
nes entre parturientas obesas (32%) que entre pacientes
parturientas no obesas (7%) (p<0,01).
Estos datos sirven para recalcar la necesidad de ser cau-
telosos y de tener presente siempre estrategias alternativas
o algoritmos de emergencia, adems de contar con un equi-
po de intubacin alternativo y disponible cuando se trata
de pacientes obesas,embarazadas.
En la base de datos de la ASACCP se puede verificar que
entre los eventos desfavorables de los casos obsttricos se
incluyen las convulsiones (Tabla III y Figura 2), aunque cabe
recordar que muchos de estos datos se obtuvieron antes de
la prohibicin de la bupivacana al 0,75% para anestesia
regional en pacientes embarazadas.
La lesin nerviosa ocupa el tercer lugar entre los reclamos
obsttricos en la base de datos de la ASACCP (Tabla II). Para
una mejor comprensin de las etiologas de las lesiones
nerviosas, un panel de anestesilogos revis las demandas
de cada uno de los casos maternos relacionados con blo-
queos centrales.
Dicho panel juzg que el 55% (21/38) de las lesiones eran
consecuencia probable del procedimiento anestsico. El
dao nervioso en la mayora de estos casos parece ser re-
sultado directo de un traumatismo al tejido nervioso.
Complicaciones respiratorias de las pacientes
obsttricas vs las no obsttricas bajo anestesia
general y bajo anestesia regional
Se puede observar una mayor incidencia de problemas
respiratorios en la poblacin OB, sobre todos cuando son
sometidas a anestesia general.
Otros mecanismos de lesin, como la aparente neuro-
toxicidad de los AL y causas isqumicas regionales o gene-
rales (absceso peridural, hematoma epidural hipotensin
vascular), fueron menos frecuentes. De hecho, no se iden-
tific ni un caso de hematoma peridural en las demandas
realizadas por pacientes obsttricas. Ms adelante hablare-
mos sobre la situacin en las que se encuentran las
neuropatas en relacin con la poblacin obsttrica some-
tida a una anestesia regional.
Anestesia general
en casos OB 47%
Casos no OB
30%
Casos OB
anestesia
regional 18%
Casos OB
anestesia
Regional 6%
Fig. 2: Fig. 2: Fig. 2: Fig. 2: Fig. 2: Se grafican la proporcin de complicaciones respiratorias
en las pacientes obsttricas (OB) (n=434; 47%) vs los casos no OB
(n=3.099; 30%) y las complicaciones respiratorias de las pacien-
tes OB bajo anestesia regional (n=290; 6 %) vs los casos OB bajo
anestesia general (n=133; 18%).
Como conclusin de todo lo que antecede, y de acuerdo
con trabajos presentados previamente, el riesgo de ser
querellado por una anestesia obsttrica difiere considerable-
mente de los casos no obsttricos.
Las complicaciones que involucran el sistema respirato-
rio explican la mayor proporcin de eventos desfavorables
en ambos grupos. Los problemas con la intubacin dificul-
tosa y la aspiracin pulmonar se presentaron con una inci-
dencia desproporcionadamente elevada en los casos obs-
ttricos. Estos hallazgos corroboran la creencia de la mayo-
ra de los anestesilogos de que la va area de la paciente
obsttrica requiere atencin y cuidados adicionales. Tal
como en las demandas relacionadas con la anestesia regio-
nal, la toxicidad de los anestsicos locales resulta preocu-
pante, aunque el nmero de estas demandas parece estar
declinando. La tendencia actual de utilizar una dosis de
prueba efectiva (fraccionando la inyeccin del anestsico
local) y la supresin del uso de la bupivacana al 0,75%,
seguramente han contribuido a reducir el riesgo proveniente
de este mecanismo de dao.
La lesin nerviosa del plexo lumbosacro constituye tam-
bin un porcentaje relativamente elevado de demandas, aun
cuando, al igual que con los casos de dao cerebral del re-
cin nacido, la relacin con el cuidado anestsico es a me-
nudo dudosa (ver ms adelante).
Ya hemos sealado que la diferencia ms sorprendente
entre las demandas obsttricas y no obsttricas est relacio-
nada con una gran proporcin de reclamos por lesiones
relativamente menores en los casos obsttricos. La atencin
del anestesilogo es importante para reducir los efectos
anestsicos adversos, aunque tambin debe prestar aten-
cin a las complicaciones menos severas tales como cefa-
lea, dolor durante la anestesia regional y el distress emocio-
nal. En cierto sentido, la mayor proporcin de lesiones rela-
tivamente menores en las pacientes obsttricas que determi-
naron una demanda puede deberse a la mayor incidencia de
dichos problemas en este tipo de paciente. Sin embargo, una
revisin detallada de estos casos sugiere que en muchos de
ellos el paciente manifestaba desagrado o no estaba satisfe-
cho con la atencin brindada por el anestesilogo, sintin-
dose como descuidado durante la anestesia.
Por lo tanto, los anestesilogos deberan estar prepara-
dos para enfrentar un problema inesperado y as evitar cual-
quier demanda. Entre las medidas a adoptar se incluye
establecer y mantener una buena relacin con el paciente.
Una cuidadosa evaluacin preanestsica es muy impor-
tante y debe ser realizada tan pronto como sea posible en
toda paciente en trabajo de parto programada para anes-
tesia general o regional. Especial atencin deber ponerse
en cuestiones que son relativamente menores pero poten-
cialmente asociadas con el procedimiento anestsico (cefa-
lea, lumbalgia crnica, etc.).
Por supuesto, este intercambio de ideas con la paciente
obsttrica debe ser claramente documentado en la historia
clnica de la paciente
7
.
Otras complicaciones neurolgicas en la mujer
embarazada
La incidencia de complicaciones neurolgicas relaciona-
das con la paciente obsttrica vara entre 1:2.600 y 1:6.400
casos. Muchas de ellas se asocian a un trabajo de parto
prolongado o al uso de instrumentos como el frceps. Otras
causas de complicaciones neurolgicas durante el embara-
zo y el parto son el prolapso de uno o ms discos interver-
tebrales, cuya incidencia ha sido calculada en 1:600.000
nacimientos.
Los troncos lumbosacros (L4, L5) pueden quedar compri-
midos entre la cabeza del feto por nacer y las alas del hueso
sacro, como as tambin por la flexin exagerada de la ca-
dera que se adopta en algunas etapas del trabajo del parto
espontneo.
El nervio femoral (L2-L3-L4) puede ser lesionado por una
posicin de litotoma exagerada. El nervio obturador (L2-L3-
L4), al igual que el nervio del peron, pueden ser lesiona-
dos por posiciones exageradas de las piernas adoptadas por
la mujer durante el trabajo de parto, o por artefactos de la
mesa de operaciones con protecciones inadecuadas
(pierneras de media caa, por ejemplo).
Como fue sealado previamente, la anestesia regional
puede producir dficit neurolgico, sea debido a efectos de
la tcnica o por accin de los AL. Se ha calculado que la inci-
dencia de trastornos motores derivados de la anestesia regio-
nal ronda entre el 0 y el 15%. Entre ellos estn las complica-
ciones neurolgicas transitorias que han sido vinculadas a la
utilizacin de tetracana o bupivacana en altas concentracio-
nes, aunque su verdadera etiologa est an en discusin.
El sindrome de la cauda equina, a pesar de ser considera-
do como una de las complicaciones ms severas relaciona-
das con la toxicidad de los AL
8,9
, se presenta raramente
(1:100.000 anestesias) en general luego de la inyeccin
intratectal de lidocana y puede estar acompaado de alte-
raciones en la funcin esfinteriana. Un mecanismo comn
por el cual se considera que el sndrome se produce es por
la mala distribucin del AL en el saco dural tecal con con-
centraciones elevadas de la droga en contacto con las ra-
ces sacras, en especial cuando se utilizan tcnicas subarac-
noideas continuas.
Se debe descartar el hematoma peridural y el absceso
peridural, dos complicaciones que pueden traer trastornos
neurolgicos de carcter compresivo de la mdula o de sus
races, aunque su descripcin en la embarazada que no tie-
ne alterados los factores de coagulacin o en las que se
cumplen las tcnicas de antisepsia apropiadas, es muy rara.
Ante cualquier problema neurolgico se recomienda una
consulta con un neurlogo, realizar una RNM, un coagulo-
grama y/o un electromiograma.
Con relacin a las complicaciones neurolgicas de los
bloqueos regionales en la paciente embarazada, debemos
sealar, que al igual que en las pacientes no embarazadas,
los casos registrados corresponden generalmente a situa-
ciones aisladas descritos en forma anecdtica. Por eso, re-
sulta sumamente difcil sacar conclusiones basndose exclu-
sivamente en los datos conservados en la ASACCP en una
comparacin, anlisis o interpretacin de resultados.
Por lo tanto, la informacin se deber basar en otras fuen-
tes, sobre todo en la proveniente de la bibliografa mundial
ms reciente.
Existen muchas enfermedades asociadas con el embara-
zo o con otras situaciones clnicas (hipertensin arterial,
arteriosclerosis, diabetes, defectos de la coagulacin) que
pueden presentar complicaciones neurolgicas inesperadas
de aparicin espontnea, las que, por ponerse de manifies-
to luego de la intervencin del anestesilogo, pueden ser
atribuidas a la anestesia.
Scott y Hibbard
10
, en un estudio multicntrico realizado
exclusivamente sobre casos obsttricos bajo anestesia
peridural, describieron 108 complicaciones neurolgicas
sobre 505.000 bloqueos, comprobndose que slo 5 pa-
cientes (0,001%) presentaron un dao neurolgico perma-
nente (ver Tabla IV).
Por su lado, Palot y cols.
11
, en una encuesta realizada en
Francia relacionada tambin con una poblacin obsttrica
en la cual se evaluaron 288.351 anestesias peridurales efec-
tuadas entre 1988 y 1992, descubrieron 88 casos de lesin
radicular transitoria, 3 casos de meningitis y un caso de
hematoma subdural craneano (Tabla V).
Pujol y Torrielli
12
se ocuparon de comparar los accidentes
neurolgicos observados por Scott y Hibbard
10
y por Palot
y cols.
11
, cuyos resultados se reproducen en la Tabla VI.
Como puede observarse, la incidencia de algunas com-
plicaciones especficas, aunque muy diferente, fue muy baja
Artculo especial
TABLA VI
Complicaciones neurolgicas y su incidencia, segn
los trabajos de Scott y Hibbard (a) y de
Palot y cols. (b)
Complicaciones Autores Nmero Frecuencia
Lesin radicular (a) 38 1/13.316
(b) 88 1/3.277
Hematoma subdural (a) 1 1/506.000
(b) 1 1/288.351
Neuropata medular (a) 1 (parapleja) 1/506.000
(b) 0
Infeccin (a) 1 1/506.000
(b) 3 1/96.117
Hematoma peridural (a) 1 1/506.000
(b) 0 0
a) Datos de Scott y Hibbard
b) Datos de Palot y cols.
TABLA IV
Las complicaciones individualizadas por Scott y
Hibbard en 506.000 pacientes obsttricas a partir
de un estudio multicntrico realizado en Gran
Bretaa con anestesia peridural
Complicacin Nmero Frecuencia
Lesin radicular 38 1/13.316
Perforacin de la duramadre 22 1/23.000
Cefalea prolongada 16 1/31.626
Parlisis par craneano 5 1/101.200
Hematoma subdural 1 1/506.000
Convulsiones 20 1/25.300
Subaracnoidea total 8 1/63.200
Lumbalgias severas 5 1/101.200
Paro cardaco 3 1/186.667
Neuropata medular 1 (parapleja) 1/506.000
Absceso peridural 1 1/506.000
Hematoma peridural 1 1/506.000
Otras 8 1/63.200
TABLA V
Resultados de la encuesta realizada por Palot y cols.
sobre 288.351 anestesias peridurales entre 1988 y
1992 en una poblacin obsttrica de Francia
Complicaciones Nmero Frecuencia
Perforacin de la duramadre 1.852 1/156
Subaracnoidea total 36 1/8.010
Hematoma subdural 1 1/288.351
Lesin radicular transitoria 88 1/3.277
Crisis convulsiva 32 1/9.011
Paro cardaco 1 1/288.351
Meningitis 3 1/96.117
en ambas encuestas europeas: en el de Scott y Hibbard
10
, 1
por cada 4.700 pacientes, mientras que en el de Palot y
cols.
11
fue de 1 en 4.005 casos.
Bromage
13,14
divide las secuelas neurolgicas atribuidas a
la anestesia regional en tres clases:
- Complicaciones neurolgicas producidas por causas no
anestsicas.
- Complicaciones neurolgicas atribuibles a la anestesia re-
gional.
- Secuelas postanestsicas atribuibles a patologas
predisponentes en los que la anestesia regional puede ser
un factor contribuyente.
Las neuropatas que se observan generalmente en la pa-
ciente obsttrica se deben, en la gran mayora de los casos,
a causas no anestsicas (es decir pertenecientes al primer
grupo de la clasificacin de Bromage); son ms frecuentes
al final del embarazo, luego del trabajo de parto realizado
en posicin ginecolgica, o posteriormente a operaciones
instrumentales o quirrgicas realizadas sobre la pelvis o el
abdomen, en vecindades del trayecto de los nervios de la
regin.
En un anlisis de 23.827 partos por va vaginal, Ong y
cols.
15
comprobaron 45 casos de dficit neurolgico peri-
frico, con una incidencia promedio de parestesias y
disfunciones motoras de los miembros inferiores en el
posparto de 18,9 casos por cada 10.000 partos (aproxima-
damente 2 en 1.000). Otras estadsticas sealan una inci-
dencia variable entre 1/2.000 a 1/ 6.400 partos. Estas alte-
raciones neurolgicas generalmente son transitorias y revier-
ten en un tiempo variable, habitualmente menor de 1 ao.
Vamos a analizar las complicaciones ms frecuentes.
Neuropata del nervio crural
El nervio crural nace de las races lumbares L2, L3 y L4 y,
luego de deslizarse entre el borde anterolateral del mscu-
lo psoas y del msculo ilaco, abandona la pelvis por deba-
jo del ligamento inguinal. Inerva fundamentalmente el
msculo ilaco dentro de la pelvis, el cudriceps y el sartorio
en el muslo, al igual que la piel de la cara anterior de dicha
regin.
El cuadro neuroptico se presenta generalmente por la
compresin del nervio con disminucin del reflejo patelar,
debilidad en la elevacin de la pierna (dificultad para subir
la escalera) por paresia del cudriceps. Existe una zona de
anestesia de la cara anterior del muslo y cara interna de la
pierna. Los pacientes con lesiones de dicho nervio presen-
tan prdida o disminucin de la fuerza muscular para la
flexin del muslo sobre el abdomen (por paresia del cu-
driceps) y problemas en la extensin de la pierna y de la
rodilla, disminucin o ausencia del reflejo patelar y dificul-
tad para la bipedestacin. La paciente obsttrica comienza
muchas veces con las manifestaciones motoras cuando in-
tenta caminar por primera vez despus del parto.
En los cinco casos de neuropata unilateral del nervio crural
descriptos por Hakim y Katirji
16
, 3 de ellas presentaron la
mononeuropata luego de un parto vaginal normal y 2 lue-
go de procedimientos laparoscpicos en posicin gine-
colgica. La complicacin fue atribuida a la excesiva abduc-
cin de las piernas con rotacin externa de la cadera, la que
favorece la compresin del nervio crural en su trayecto de-
bajo del ligamento inguinal.
Por su lado, Vargo y cols.
17
examinaron 143.019 partos
vivos en un gran hospital obsttrico y hallaron una inciden-
cia de 3 lesiones del nervio crural por cada 100.000 partos.
Generalmente las manifestaciones son unilaterales y el
cuadro revierte en forma espontnea en 2 a 3 meses.
Neuropata del nervio citico
El citico es el nervio ms largo del organismo y nace de
las races lumbares L4 y L5 y de las sacras S1, S2 y S3.
La lesin del nervio produce limitaciones en la flexin
posterior de la pierna, cada del pie (nervio peroneo comn),
ausencia del reflejo aquiliano (nervio tibial posterior) y alte-
raciones en la sensibilidad de la cara posterior del muslo y
la cara posterior y externa de la pierna.
En pacientes obsttricas, la lesin del nervio ha sido aso-
ciada con el parto vaginal realizado en posicin ginecolgica
o con operaciones sobre la pelvis.
Neuropata del nervio peroneo comn
Es la neuropata ms frecuente del miembro inferior.
La porcin ms vulnerable del nervio es el segmento que
rodea la cabeza del peron.
Generalmente, el nervio es lesionado por compresin
entre la cabeza del peron y pierneras mal acolchadas, por
las piernas firmemente sujetas en flexin en pierneras me-
tlicas de media caa, o por desplazamiento lateral exage-
rado del miembro sujeto en posicin ginecolgica por
pierneras colgantes y empujado por los ayudantes del equi-
po quirrgico. En el caso de pacientes obsttricas esta si-
tuacin se produce en el contexto de un trabajo de parto
bajo anestesia regional, ya que el bloqueo sensitivo de los
miembros inferiores facilita la adopcin de posiciones ex-
tremas y la consecutiva elongacin y compresin de los
nervios perifricos sin que el paciente anestesiado acuse
molestias.
Neuropata del nervio femorocutneo (meralgia
parestsica)
El femorocutneo est formado por las races L2 y L3;
conforme el nervio transcurre por los msculos psoas e
ilaco, por lo comn queda en situacin muy vulnerable y
puede ser comprimido por el tero y el feto.
El nervio ingresa al muslo por debajo del ligamento de
Poupart, por debajo y por dentro de la espina ilaca
anterosuperior. La porcin lateral del nervio conduce la sen-
sibilidad a la cara lateral del muslo.
La rama cutnea del femoral anterior nace en el tringu-
lo femoral y provee sensibilidad a la porcin anterior de los
2/3 inferiores del muslo. El nervio es muy delgado ya que
tiene solamente 2 mm de dimetro, hecho que lo hace muy
vulnerable a lesiones por traccin y/o compresin. Puede ser
comprimido durante el parto vaginal como consecuencia de
la presin ejercida por el tero grvido sobre el ligamento
inguinal, o ser pinzado por dicho ligamento durante la
posicin de litotoma prolongada como consecuencia de un
trabajo de parto laborioso.
La lesin del femorocutneo produce una zona de
hipoestesia localizada en la regin lateral del muslo y, tarda-
mente, una hiperestesia de dicha regin, con dolor y parestesia
que pueden persistir por varios meses. Es tpico que los snto-
mas empeoren cuando la mujer est de pie o camina.
ODonell y cols.
18
, en un estudio prospectivo de 412 ca-
sos de partos consecutivos en un solo hospital, hallaron una
incidencia de neuropatas perifricas en el 21% de las pa-
cientes, 97% de las cuales presentaron manifestaciones
sensitivas en el territorio del nervio femorocutneo y 66%
slo lesin unilateral. El 94% de las manifestaciones desapa-
recieron dentro de los 40 das, pero el 6% permanecieron
por un perodo mayor de 6 meses.
Lesiones del plexo lumbosacro
Durante el parto vaginal puede lesionarse el plexo
lumbosacro. Hace muchos aos se haba calculado que la
complicacin se presentaba con una incidencia de 1 caso
por cada 2.100 a 6.400 partos.
El cuadro comienza con dolor citico intermitente durante
las contracciones uterinas a finales del trabajo de parto. Poco
despus del parto, el dficit neurolgico se presenta con una
distribucin predominante en el territorio del citico, sobre
todo en la zona del nervio citico poplteo externo. Entre
los factores de riesgo para la complicacin se mencionan un
trabajo de parto prolongado, el uso de frceps, la despro-
porcin ceflico-pelviana y ser primigestas.
Artculo especial
El plexo lumbosacro es ms vulnerable a la compresin
en la pelvis si el hueso ilaco es corto, o cuando el promon-
torio sacro es aplanado y las alas del sacro son poco pro-
fundas. La magnitud de la disfuncin neurolgica vara entre
una neuropata exclusiva del ciaticopoplteo externo y una
neuropata citica ms extensa.
La lesin incluye frecuentemente las fibras de S1, siendo
una de las neuropatas ms frecuentes del parto. Bromage
19
ha descrito las caractersticas del sndrome formado por las
siguientes manifestaciones:
- Parlisis de los flexores dorsales del tobillo, con pie equi-
no.
- Hipoalgesia en la cara lateral de la pantorrilla y pie (L5 y
S1).
- Ligera debilidad del cuadriceps por prdida de su com-
ponente L5.
- Ligera debilidad de los aductores de la cadera, por prdi-
da del componente L4 y L5 del aductor mayor.
El cuadro neurolgico es habitualmente unilateral y la
recuperacin tarda entre 3 y 6 meses, aunque segn
Bromage puede quedar un pie equino residual. En algunos
casos el dficit neurolgico persiste por aos.
Neuropatas abdominales
Se han descrito neuropatas del nervio ileoepigstrico
como una complicacin del embarazo, con una incidencia
que vara entre 1 por cada 3.000 a 1 por cada 5.000 emba-
razos
20
. El mecanismo de la afeccin sera la compresin y
elongacin del nervio en el sitio en el cual perfora los ms-
culos del abdomen (oblicuo interno, transverso del abdo-
men y el oblicuo externo) por la distensin de la pared ab-
dominal generada por el tero gestante.
Las radiculopatas y los posibles mecanismos de
su produccin
Muchas radiculopatas, sobre todo en la paciente obst-
trica, estn generalmente asociadas con la protrusin de un
disco intervertebral.
Cuando menos, la mitad de las embarazadas presentan
durante el embarazo una dorsalgia baja con irradiacin a
uno o ambos miembros inferiores. El cuadro aparece ms a
menudo en el cuarto y sptimo mes de gestacin.
Como hemos dicho, el embarazo puede predisponer a la
hernia del disco lumbar, o favorecer su aparicin en el puer-
perio o en una etapa ulterior de la vida. OConnell
21
descri-
bi el caso de cuatro mujeres cuyo sntoma inicial fue de
dolor glteo y el de los miembros inferiores durante el
embarazo. Una vez terminado ste, se diagnostic la enfer-
medad discal en L4-L5 o L5-S1.
Segn nuestra base de datos correspondientes a enfer-
mas aseguradas en la Mutual de Mdicos Anestesilogos
de la AAARBA, existen dos casos por radiculopatas vincu-
ladas con la protrusin de discos intervertebrales.
En la misma base de datos, hay registrados 5 (cinco) ca-
sos de neuropata perifrica vinculada con anestesia regio-
nal central. En todos los casos hubo parestesia durante la
puncin, y los frmacos utilizados para la anestesia regio-
nal fueron lidocana al 2% o bupivacana al 0,5%.
Dahlgren y Tornebrandt
22
de Suecia presentan una
casustica sobre 18.000 bloqueos centrales (subaracnoideos
n=8.501 y epidurales n=9.232) realizados en el transcur-
so de tres aos. La incidencia de complicaciones neurol-
gicas fue del orden de 1 por cada 4.251 casos para la anes-
tesia subaracnoidea, y de 1 en 3.077 casos para la aneste-
sia peridural. Los autores detectaron 22 pacientes con com-
plicaciones neurolgicas entre los 18.000 casos estudiados.
Holdcroft y cols.
23
han identificado complicaciones
neurolgicas que persistieron por ms de 6 semanas en
pacientes embarazadas y en trabajo de parto. La incidencia
de la complicacin se present con una frecuencia de
1:2.530 partos. La anestesia espinal fue considerada un
factor que contribuy ms a la lesin. Todas las pacientes
tuvieron parestesias prolongadas a lo largo del nervio afec-
tado. Hubo una muerte en el grupo estudiado. Siete de 19
pacientes presentaron una incapacidad neurolgica persis-
tente por ms de un ao.
Por otro lado, Aldrete JA
24
seala que de las 5.480 deman-
das de la base de datos de la ASACCP en la poca que escri-
bi su trabajo, 245 (4,4%) estn vinculadas con el manejo
del dolor por distintas causas. Hubo un incremento progre-
sivo a travs del tiempo, llegando en los aos 90 a que 120
correspondieran a un bloqueo nervioso, 78% de los cuales
fue relacionado con la inyeccin de esteroides y agentes
asociados. Las lesiones denunciadas fueron la parlisis y la
lesin nerviosa en el 23% de los casos, el neumotrax en
19% de los pacientes, muerte o dao cerebral en el 10% de
ellos, meningitis en el 6% y cefalea postpuncin dural en el
11%.
Segn Moen y cols (ver cita 69 del propio trabajo de
Aldrete
24
en Suecia, en el ao 2000) la incidencia de com-
plicaciones neurolgicas fue de 1:13.000 anestesias espi-
nales y 1:4.000 anestesias peridurales.
Segn el mismo autor, Aldrete, la prolongacin de la
despolarizacin de axn puede, en ciertas circunstancias,
estar vinculada a la dosis de AL, a su concentracin o al bajo
volumen del LCR, como sucede en la deshidratacin. Todos
estos factores pueden ser responsables de neuropatas si,
adems, el contacto del AL con la fibra nerviosa es prolon-
gado.
Hay algunos elementos que alertan sobre la posibilidad
de una neuropata futura. Tal sera la presencia de un LCR
hemorrgico o teido de sangre, lo cual indicara una dao
vascular y una puncin traumtica durante el intento de
realizar una anestesia regional central. El mismo autor sos-
tiene que la produccin de parestesia implicara un riesgo,
pues representara una violacin del perineuro y la posibili-
dad de que la solucin anestsica entrase en contacto di-
recto con las fibrillas nerviosas por un tiempo variable. Frente
a la aparicin de parestesia, Aldrete aconseja abandonar el
procedimiento y no intentar otra puncin en otro espacio
peridural ni acomodar la posicin de la aguja para evitar otra
sensacin de parestesia.
A conclusiones similares llegan otros autores citados por
Aldrete.
Una confirmacin del riesgo implcito de complicaciones
neurolgicas coincidentes entre la anestesia, pero sin nin-
guna relacin causal con las mismas, son los cuadros de
paraplejia aparecidos luego de un trabajo de parto en 34
pacientes de un Hospital de Nigeria
25
.
De las 34 pacientes, 29 se recuperaron en el lapso de 1 a
2 aos. El 15% restante de pacientes afectadas permane-
cieron parapljicas en forma permanente.
Una investigacin epistolar posterior realizada en forma
personal por Bromage con el principal autor del artculo
demostr que ninguna de estas pacientes recibi anestesia
peridural o subaracnoidea
26
.
Sin embargo, muchos factores anatmicos juegan un
papel preponderante en la aparicin de complicaciones
neurolgicas durante o despus de una anestesia regional
central
27
.
Vamos a analizar en especial la funcin de la aracnoides.
El papel de la aracnoides y del LCR
Por de pronto, la aracnoides es una estructura de gran
inters, ya que las soluciones anestsicas deben desplazar-
se entre sus confines.
La aracnoides est compuesta por la superposicin de
clulas epiteliales planas conectadas por uniones estrechas
28
.
Este arreglo anatmico hace que sea ella, y no la duramadre,
la que funciona como una barrera menngea principal (90%
de resistencia) a la entrada de materiales que se mueven
desde y hacia el LCR. Una prueba de la importancia funcio-
nal de la aracnoides es que el LCR reside en el espacio
subaracnoideo y no en el espacio subdural.
De esta manera, la aracnoides no funciona solamente
como un contenedor pasivo del LCR, sino que procesa y
transporta activamente los agentes que pretenden atrave-
sarla.
Estudios relativamente recientes demostraron que existen
enzimas que pueden afectar a distintos agentes como la
epinefrina, por ejemplo
29
, y a neurotransmisores importan-
tes para la mdula espinal (acetilcolina, por ejemplo)
30,31
.
El transporte activo de compuestos a travs de la
aracnoides en ambas direcciones del espacio subaracnoideo
puede contribuir a la depuracin o a la eliminacin de agen-
tes inyectados en el espacio espinal.
Existe tambin una posibilidad clnica de que la estructu-
ra pueda ser separada fcilmente de la duramadre durante
la puncin peridural.
Este arreglo mecnico facilita la inyeccin de agentes
espinales en el espacio subdural, lo cual puede explicar el
efecto de la anestesia espinal en algunos sujetos
32
.
Por otro lado, tenemos la gran variabilidad en el volumen
del LCR dentro del espacio lumbosacro, en el cual se deben
diluir los agentes anestsico antes de llegar a su sitio de
accin en el SNC.
El LCR es el diluente para la administracin de drogas por
va subaracnoidea o espinal. Los AL se administran por va
espinal a concentraciones 100 veces mayores que la con-
centracin efectiva mnima (Cm) requerida para producir el
bloqueo de la fibra nerviosa (por ejemplo, la Cm para la
lidocana estara en el orden de 0,025-0,05%). La consecuen-
te dilucin de la droga en el LCR determinar, en ltima
instancia, la capacidad de bloquear la actividad nerviosa de
acuerdo con la concentracin final alcanzada.
Este mismo fenmeno pasa con las drogas inyectadas en
el espacio peridural, ya que debern alcanzar la Cm en el
LCR para lograr su efecto farmacolgico sobre el nervio
espinal. De esta manera, la capacidad de lograr un bloqueo
nervioso depender, en ltima instancia, de la concentra-
cin alcanzada por la droga en el LCR, y sta no slo estar
determinada por la concentracin original del medicamen-
to inyectado, sino por el volumen de LCR en el cual debe
diluirse para alcanzar la concentracin efectiva de bloqueo.
Est demostrado que el volumen del LCR disminuye con
la obesidad, con el incremento de la presin intraabdominal,
como la que podra producir un tero gestante en el pero-
do final del embarazo, con la maniobra de Valsalva o me-
diante la compresin extrnseca de la pared abdominal.
Esta variacin en el volumen de LCR en el espacio
lumbosacro afectar indudablemente la accin de los agen-
tes anestsicos inyectados en su seno.
Estudios de Resonancia Nuclear Magntica (RNM) demos-
traron una gran variabilidad interindividual en el volumen
de LCR lumbosacro, variabilidad que puede rondar entre los
42 y 81 ml
33,34
.
Es interesante sealar tambin que su volumen disminuye
en los pacientes obesos en aproximadamente unos 10 ml.
La correlacin entre el volumen del LCR en el espacio
lumbosacro y los efectos clnicos de las soluciones hiperbaras
de lidocana o bupivacana son evidentes, correspondin-
dole al LCR el 80% de la variabilidad del nivel del bloqueo
alcanzado y de la regresin del nivel del bloqueo motor y
sensitivo
35
. Segn hemos visto, estos autores demostraron
que el volumen del LCR del espacio lumbosacro vara entre
28 y 81,1 ml, y que esta variacin, segn ya lo haba sea-
lado Hogan y cols.
36
, es el factor ms importante identifica-
do hasta la fecha que contribuye a la variabilidad y distri-
bucin del bloqueo sensitivo espinal. Esta variabilidad en-
tre el volumen del LCR respecto al volumen de cada raz
Artculo especial
espinal se extiende desde el disco intervertebral T11-T12
hasta las forminas sacras.
El volumen promedio del saco dural es de 49,912,1 ml
con un rango de 18,8 a 73,4 ml. Como lo sealamos, este
volumen es menor en los obesos (42,99,5 ml) que en las
personas delgadas (53,512,9 ml).
La compresin abdominal disminuye el volumen de LCR
por cada raz en unos 3,63,2 ml. En un individuo la rela-
cin LCR/raz espinal lleg a alcanzar 120,01 ml, aunque en
la mayora de los sujetos, el 40% del volumen se encuentra
por debajo de T11-T12. El efecto del incremento en la pre-
sin abdominal tambin puede producir modificaciones en
el sistema venoso abdominal (sobre todo por compresin
de la vena cava inferior). Pero estas variaciones parecen ser
secundarias con respecto a los otros factores que influyen
sobre la calidad y nivel del bloqueo nervioso, y eventualmen-
te sobre las complicaciones neurolgicas de la anestesia
regional neuroaxial o central.
Las races espinales de la regin ocupan aproximadamente
el 15% del volumen del espacio lumbosacro. Es decir que
ocuparan cerca de 42,6 ml en un medio lquido (LCR) que
como vimos vara entre 20,7 y 73,8 ml por debajo de T11-
T121. Por lo tanto, habra una variacin de casi 3 veces entre
los volmenes mximos y mnimos del LCR en la regin
lumbosacra.
La disminucin del volumen del LCR por aumento de la
presin intraabdominal, ya sea en el paciente obseso, en la
paciente obsttrica a trmino o durante el trabajo de par-
to, puede explicar la mayor extensin del bloqueo en estos
pacientes con un volumen o una concentracin de AL de-
terminados
37
. Esta variabilidad en el volumen del LCR pare-
ce justificar la exclusin del mercado farmacolgico de las
soluciones anestsicas locales muy concentradas como la
lidocana al 5% y la bupivacana al 0,75%
38
.
Los cambios de volumen por hipertensin intraabdominal
tienen lugar preponderantemente en la ubicacin de las
forminas intervertebrales, tal vez por desplazamiento ha-
cia el espacio raqudeo de los tejidos que all se encuentran
39
.
En el mismo sentido parece jugar la densidad del LCR*,
cuya variabilidad individual ha sido tambin sealada, en
especial las variaciones que existen entre la mujer embara-
zada y la no embarazada (hay disminucin de la densidad
del LCR en la embarazada a trmino o en el perodo posparto
inmediato), y entre el hombre y la mujer
40
. Est demostra-
do que este factor tiene un papel significativo en la distri-
bucin o en al altura del nivel del bloqueo anestsico
41
.
Aunque faltan estudios que sealen su influencia sobre el
mecanismo del bloqueo nervioso propiamente dicho, se
puede especular que este efecto podra, en cierta manera,
explicar tambin el efecto concentrante relativo o secun-
dario
1
de las soluciones anestsicas y su posible influencia
neurotxica sobre algunas de las races espinales ubicadas
en el espacio lumbosacro.
Desafortunadamente ni el volumen del LCR lumbosacro
ni su densidad se correlacionan con otras caractersticas f-
sicas externas del sujeto, salvo su peso y en presencia de
algunos solutos que all se encuentran (glucosa, protenas,
etc.). Por lo tanto, ni dicho volumen ni su concentracin
pueden ser estimados fcilmente mediante el simple examen
fsico del paciente.
Otra consideracin importante de los hallazgos obteni-
dos mediante la RNM es que el LCR no es un simple lago
esttico de fluido, sino que oscila vigorosamente con las
pulsaciones arteriales
42
. Este movimiento oscilante puede ser
otro factor importante en la distribucin y eliminacin de
agentes inyectados o existentes en su seno, e influir sobre
la mayor o menor concentracin de los AL a nivel de algu-
nas races espinales y participar en las neuropatas transito-
rias o en las prolongadas.
Por otro lado, debemos tener en cuenta el tamao de las
races espinales y la irrigacin de la mdula espinal
2
. De una
manera similar a las variaciones individuales en el volumen
del LCR en el espacio lumbosacro, hay tambin variaciones
individuales en la anatoma de las races espinales y en la
irrigacin de la mdula espinal. Ambos hechos pueden ex-
plicar la variabilidad de la anestesia subaracnoidea de una
persona a otra y algunos de sus efectos indeseables
43
.
Estudios microscpicos relativamente recientes realizados
por Hogan y cols.
42
han demostrado la gran variabilidad en
el tamao de las races nerviosas humanas. Por ejemplo, el
rango en el tamao de las races posteriores puede agru-
parse en 5 categoras independientes. Dentro del espacio
lumbosacro, el rea que ocupan las races anteriores corres-
ponde aproximadamente a la mitad del rea que ocupan
las races posteriores. En promedio, las races anteriores y
posteriores ms grandes corresponden a la S1, pero puede
darse asimismo este fenmeno desde la L3 hasta la S2. Tam-
bin aqu hay una gran variedad interpersonal, encontrn-
dose, por ejemplo, que la superficie de seccin de la L5
puede variar entre 2,3 y 7,7 mm
2
.
El mayor tamao de las races lumbares inferiores y sa-
cras altas puede crear una resistencia a los efectos de los AL,
mientras que las de menor dimetro pueden facilitar el blo-
queo nervioso. La menor superficie de seccin de las races
sacras distales puede explicar, en parte, el dao neurotxico
que sufren algunas de ellas, como as tambin la falta de
predictibilidad de su respuesta farmacolgica a los AL.
Otros hallazgos importantes estn relacionados con el
largo relativo de las races nerviosas dorsales con relacin a
las races anteriores y su disposicin en bandas. La disposi-
cin de las races posteriores unidas por componentes
laminares crea una mayor superficie de contacto con los AL
*Como dijimos, las soluciones anestsicas inyectadas en el espacio
subaracnoideo sufren una dilucin inicial. Pero su concentracin final en el
LCR depender del volumen y concentracin de la sustancia inyectada, y del
volumen (densidad?) del LCR en el cual es depositada. Es lo que nosotros
denominamos, con cierta libertad, el efecto concentrante relativo o secun-
dario.
Ver trabajo de JA Wikinski y Salgueiro sobre la arteria de Adamkiewicz en la
Revista Argentina de Anestesiologa.Vol. 61 N 3: 170-181
de las races sensitivas que de las races ventrales o moto-
ras.
Estos hallazgos anatmicos pueden ayudar a explicar la
facilidad del bloqueo sensitivo respecto al bloqueo motor.
Por otro lado, la presencia de tejido adiposo irregularmen-
te distribuido en el espacio peridural facilita a su vez una
distribucin irregular de los AL inyectados en un espacio
subaracnoideo estrecho como el lumbosacro, con muchas
variaciones interpersonales de volumen.
Tambin contribuyen a la falta, en una uniforme distri-
bucin de las soluciones, la ubicacin en que se halla la
punta de la aguja o la de los catteres, los que tienden a
lateralizarse y ubicarse en alguna de las forminas interver-
tebrales
44
.
Finalmente, recientes hallazgos microscpicos y
endoscpicos del espacio subaracnoideo revelan la presen-
cia de muchas membranas que rodean a las races nervio-
sas y ligamentos dentro de la aracnoides, las que potencial-
mente crean compartimentos semi-separados en el espacio
subaracnoideo. Esta particin puede contribuir a concen-
trar los AL cerca de algunas races nerviosas y aumentar la
intensidad del bloqueo, aunque puede tambin impedir la
comunicacin entre las races dorsales y anteriores. Esta
disposicin sera otro de los factores que contribuira a di-
ferenciar el bloqueo motor del bloqueo sensitivo.
Por lo tanto, vemos que hay muchas variaciones interper-
sonales que pueden jugar un papel en las diferencias que se
encuentran en las caractersticas del bloqueo. Considerando
este aspecto del problema multifactorial, se puede especular
que a mayor cantidad de factores concentrantes de los AL,
mayor ser la probabilidad de que aparezcan reacciones
radiculares indeseables, en especial en pacientes que han
tenido una parestesia durante la puncin.
Neuropatas transitorias
Hay estudios de actualizacin en los cuales se revisaron
los protocolos de 1.349 pacientes, 117 de las cuales desa-
rrollaron sntomas de neuropatas transitorias. El uso de
lidocana para anestesia subaracnoidea aumenta el riesgo
de desarrollo del cuadro
45
. Los autores no encontraron evi-
dencia de que la sensacin dolorosa sufrida por las pacien-
tes durante la puncin estuviese asociada con patologas
previas a stas.
Los sntomas neurolgicos desparecen espontneamen-
te dentro de los 5 das del postoperatorio. El riesgo relativo
de desarrollar el sndrome es 4,35 veces mayor para la
lidocana que para los otros anestsicos locales (bupivacana,
procana, y mepivacana). Parece no haber diferencia entre
los pacientes que recibieron lidocana hiperbrica con
epinefrina y los que recibieron lidocana al 2% isobara sin
epinefrina (16% vs 16%).
Embarazo y lesiones trombticas de los senos
venosos cerebrales
Segn Younker y cols.
46
, desde hace ms de 100 aos el
cuadro constituye una preocupacin para los obstetras.
Algunos de los procesos son definidos clnicamente, como
hemiplejas, afasias puerperales y eclampsias posparto tar-
das, pero en realidad son consecuencia de una trombosis
de las venas cerebrales, segn lo demostr un estudio rea-
lizado en Glasgow sobre mujeres que presentaron el sndro-
me.
En ellas se demostr angiogrficamente que las oclusiones
arteriales eran raras, y que en realidad la trombosis venosa
cerebral era la patologa predominante, apareciendo con
mayor frecuencia en la primera semana del puerperio.
La complicacin es rara, al menos en Europa occidental y
en los Estados Unidos, pas ste en el que la incidencia se
ha calculado en 1 a 2 casos por 6.000 a 12.000 embara-
zos, y 1 por cada 600.000 partos
47,48
. En este pas se pre-
sentan 160 a 400 episodios anuales, aunque hasta el mo-
mento de realizar esta nota no haba en la base de datos de
la ASACCP un captulo especial de demandas para esta com-
plicacin, contrariamente a lo que sucede en nuestro me-
dio.
En el curso de 24.000 partos consecutivos atendidos en
un perodo de 15 meses en el Davis Hospital de Houston
Texas, EE.UU., Younker y cols. (Op. Cit) observaron 4 casos
de trombosis de las venas cerebrales, todos ellos en pacien-
tes jvenes (entre 15 y 20 aos) y primigestas. La incidencia
de la complicacin, segn los autores, es de 1 en 6.000
embarazos (no partos) contra 1 por cada 600.000 embara-
zos presentados por otros investigadores
48
. De acuerdo con
Younker y cols. (Op. Cit), la complicacin parece ser ms
frecuente de la que fue presumida previamente.
A una de las pacientes descritas por Younker y cols.
46
se
le realiz una peridural lumbar con puncin accidental de
la duramadre para la aplicacin de un frceps por va vaginal.
Los otros casos fueron operaciones cesreas realizadas bajo
anestesia general.
Si se toma en consideracin la relativamente elevada pro-
porcin de pacientes obsttricas sometidas a analgesia
peridural (entre 16 y 29% de los partos) y la proporcin de
punciones accidentales de la duramadre con agujas de gran
calibre que se da en esta poblacin de pacientes (entre 1 y
7,6%, segn Borum y cols.
48
), se puede calcular que, por
simple azar, entre 5 y 10 pacientes por ao pueden presen-
tar una cefalea por trombosis de los senos venosos cerebra-
les, las que es confundida inicialmente con una cefalea
pospuncin dural.
El dolor de cabeza es el sntoma casi universal del cuadro.
La cefalea vara en intensidad y localizacin, y generalmen-
te no cede con los analgsicos habituales. Es habitual que
en el primer momento el examen neurolgico pueda resul-
Artculo especial
tar normal, ya que el dolor de cabeza no tiene un compo-
nente especfico como para inducir al diagnstico de su
causa.
Una situacin que confunde an ms la posibilidad de un
diagnstico temprano de la complicacin es que la cefalea
despus del parto es bastante comn y persiste por varios
das, a veces ms.
El dolor de cabeza puede ser causado directamente por
inflamacin de los senos venosos, y de manera indirecta por
la obstruccin de la absorcin del lquido cefalorraqudeo
por las vellosidades aracnoides de dichos senos. La explora-
cin fsica puede arrojar datos normales, con excepcin del
edema de la papila y a veces la parlisis del 6 par craneano
(motor ocular externo).
Los autores de este trabajo (JAW. CS y HP) se han referi-
do a 3 casos: uno relacionado con una potencial demanda
judicial y los otros 2 con la presentacin concreta de las
demandas respectivas. Dos de las pacientes exhibieron una
trombosis del seno longitudinal; en el caso restante, el cua-
dro neurolgico fue consecuencia de una hemorragia
intraparenquimatosa cerebral que precis de ciruga.
Dada la gravedad del cuadro y su trascendencia clnica,
ante cualquier cefalea posterior a un bloqueo regional cen-
tral, ser necesario realizar una semiologa meticulosa a fin
de determinar si el dolor de cabeza responde a las caracte-
rsticas posturales propias de una puncin dural o no
49
. En
caso de duda, o de no ser la cefalea tpicamente postural,
se deber hacer un diagnstico diferencial que incluya a la
trombosis venosa cerebral, a las malformaciones arterio-
venosas o al hematoma intraparenquimatoso o intracra-
neano, como alguna de las posibilidades causales del cua-
dro. En estas condiciones, se impone realizar una tomografa
axial computada de crneo o una resonancia nuclear mag-
ntica cerebral, las que determinarn fehacientemente la
naturaleza de la afeccin.
Se han descrito infartos cerebrales, hemorragias
intracerebrales y otras lesiones vasculares sumamente gra-
ves en pacientes embarazadas, sin que hayan sido someti-
das a ninguna anestesia. Este tipo de lesin puede suceder
tambin a una anestesia subaracnoidea, y la cefalea, que es
un acompaante casi bastante habitual del cuadro, puede
confundirse como causada por la puncin dural. Por ser
casos obsttricos en las que particip el anestesilogo, las
consecuencias pueden adquirir matices imprevisibles desde
el punto de vista mdico legal para el profesional actuante.
Estos trastornos generalmente se asocian con cefaleas
persistentes que pueden coincidir con el trabajo de parto o
sucederle. Por lo tanto, es importante que el anestesilogo
a cargo siga atentamente la evolucin de la cefalea, y ana-
lice sus caractersticas a fin de descartar si se trata de un dolor
de cabeza por disminucin de la presin de LCR intra-
craneana consecutivo a una puncin intencional o acciden-
tal de la duramadre, o se si trata de una cefalea de otro
origen.
Bibliografa
1. Hawkins Joy L. Maternal morbidity and mortality: anesthetic
causes. Can. J Anesthesia 2002; 49:R6.
1a. Chestnut, D. Editorial View. Anesthesiology 86:273-276, 1997.
1b. Hawkins, J L, Birnbach, J. Maternal Mortality in the United
States: Where Are We Going and How Will We Get There?
Editorial. Anesthesia and Analgesia 2001; 93:1-3
1.c. Panchal S, Arria AM, Labhsetwar, SA. Maternal Mortality
During Hospital Admission for Delivery: A Retrospective
Analysis Using a State-Maintained Database. Anesthesia and
Analgesia 2001; 93:134-141.
2. Mangurten HH, Angst DB, See C, Boyle D, Beckman S.
Professional liability in a neonatal intensive care unit: a review
of 20 years experience. J Perinatol. 2000; 20(4):244-248.
3. Ross BK. ASA closed claims in obstetrics: lessons learned.
Anesthesiol Clin North America. 2003 Mar;21(1):183-197.
4. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK y cols. Anesthesia related
deaths during obstetric delivery in the United States. 1979-
1990. Anesthesiology 1997; 86, 242-249.
5. Hibbard BM, Andersen MM, Drife JO y cols. Report on
Confidentila Enquireis into Marternal Deaths in the United
Kingdom 1991-1993. London, Her Majestys Stationary
Office, 1996.
6. Chernut DH Anesthesia and Maternal Mortality. Anesthe-
siology 1997; 86 (2), 273-276
7. Chadwic, HS; Obstetric Anesthesia Closed Claims Update II.
ASA Newsletter 63 (6): 12-15, 1999.
8. Kishimoto T, Bollen AV, Drasner K comparative Spinal
Neurotoxicity of Prilocaine and Lidocaine Anesthesiology 2002;
97(5):1250-1253.
9. Eisenach JC, Yaksh TK. Safety in Numbers: How Do We Study
Toxicity of Spinal Analgesics? Anesthesiology 2002;
97(5):1047-1049.
10. Scott DB, Hibbard BM. Serious non fatal complications
associated with extradural block in obstetrical practice. Br J
Anaesth 1990; 64, 537.
11. Palot M, Visseaux H, Botmans C et al. Epidmiologie des
complications de lanalgsie peridural obsttricale. Cah.
dAnesthsiol 1994;42, 229-233.
12. Pujol S, Torrielli R. Accidents neurologiques aprs anesthsie
pridurale en milleu obsttricale. Cah. dAnesthsiol 1994;42,
229-233.
13. Bromage P. Neurological complications of epidural and spinal
techniques. En Bailliers Clinical Anaesthesiology 7 (N 3),
1993, p 793-815.
14. Bromage PR. Neurological complications of subarachnoid and
epidural anesthesia. Acta Anaesth Scand. 1997; 41, 439-444.
15. Ong BY, Cohen MM, Esmail A et al. Paresthesia and motor
disfunction after labor and delivery Anestn Analg. 1987; 66,
18-22.
16. Hakim M, Katrji B. Femoarl mononeuropathy induced by the
lithotomy position. A report of 5 cases with a review of the
literature. Muscle, Nerve 1993, 16, 891-894.
17. Vargo MM, Robinson LR, Nicholas JJ, et al. Postpartum
femoral neuropathy. Relic of an earlier era? Arch. Phys Med
Rehabil 1990; 71, 591-594.
18. ODonell D, Rottman K, Kotelko D et al. Incidence of mater-
nal pospartum neurologic dysfunction, Anesthesiology 1994;
81, A 1127.
19. Bromage PR. Analgesia epidural. Barcelona. Salvat 1984, p 523.
20. Carter BL, Racz GB. Iliohypogastric nerve entrapment in
pregnancy: diagnosis and treatmente. Anest Analg 1994; 79,
1193-1194.
21. OConnell JEA. Lumbar disc protrusion in pregnancy. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1960; 23, 138-144.
22. Dahlgren N, Tornebrandt K. Neurological complications after
Anaesthesia. A follow-up of 18.000 spinal and epidural
anaesthetics performed over three years. Acta Anestesiol Scand
1995;39, 872-880.
23. Holdcroft A, Gibberd FB, Hargrove RL, Hawkins DF, Dellaportas
CI. Neurological complications associated with pregnancy. Br
J Anaesth. 1995 Nov; 75(5):522-526.
24. Aldrete JA. Neurologic deficit and aracnoiditis following
neuroaxial anesthesia. Acta Anestesiol Scand 2003; 47:3-12.
25. Bademosi O, Osuntokum BO, Van der Werd HJ, el al. Obstetric
neuropraxia in the nigerian african. International J Gynecol
Obst 1980; 17, 611.
26. Bromage P. Neurological complications of epidural and spinal
techniques. En Bailliers Clinical Anaesthesiology 1993; 7 (N
3), 794.
27. Liu SS, MacDonal Susan. Current issues in spinal anesthesia.
Anesthesiolgy 2001; 94:888-906.
28. Bernards CM, Hill HF: Morphine and alfentanil permeability
through the spinal dura, arachnoid, and pia mater of dogs and
monkeys. Anesthesiology 1990; 73:12141219.
29. Kern C, Mautz DS, Bernards CM: Epinephrine is metabolized
by the spinal meninges of monkeys and pigs. Anesthesiology
1995; 83:1078-1081.
30. Ummenhofer WC, Arends RH, Shen DD, Bernards CM:
Comparative of spinal distribution and clearance kinetics of
intrathecally administered morphine, fentanyl, alfentanil, and
sufentanil. Anesthesiology 2000; 92:739-753.
31. Ummenhofer WC, Brown SM, Bernards CM: Acetylcholineste-
rase and butyrylcholinesterase are expressed in the spinal
meninges of monkeys and pigs. Anesthesiology 1998;
88:1259-1265.
32. Hogan Q: Anatomy of spinal anesthesia: Some old and new
findings. Reg Anesth Pain Med 1998; 23:340-343 (discussion
384-387).
33. Hogan Q, Toth J: Anatomy of soft tissues of the spinal canal.
Reg Anesth Pain Med 1999; 24:303-310.
34. Hogan QH, Prost R, Kulier A, Taylor ML, Liu S, Mark L: Magnetic
resonance imaging of cerebrospinal fluid volume and the
influence of body habitus and abdominal pressure.
Anesthesiology 1996; 84:1341-1349.
35. Carpenter RL, Hogan QH, Liu SS, Crane B, Moore J:
Lumbosacral cerebrospinal fluid volume is the primary
determinant of sensory block extent and duration during spinal
anesthesia. Anesthesiology 1998; 89:24-29.
36. Hogan QH, Prost R, Kulier A, Taylor ML, Liu S, Mark L. Magnetic
resonance imaging of cerebrospinal fluid volume and the
influence of body habitus and abdominal pressure.
Anesthesiology. 1996; 84(6):1341-1349.
37. Hodgkinson R, Husain FJ: Obesity, gravity, and spread of
epidural anesthesia. Anesth Analg 1981;60:421-424.
38. Andrea Casati Vinciguerra F. Intrathecal anesthesia. Current
Opinion in Anaesthesiology 2002; 15(5):543-551.
39. Hogan Q, Toth J: Anatomy of soft tissues of the spinal canal.
Reg Anesth Pain Med 1999; 24:303-310.
40. Richardson MG, Wissler RN: Density of lumbar cerebrospinal
fluid in pregnant and non pregnant humans. Anesthesiology
1996; 85:326-330.
41. Schiffer E., Elisabeth Van Gessel; Roxane Fournier, Anne
Weber, Gamulin Z. Cerebrospinal Fluid Density Influences
Extent of Plain Bupivacaine Spinal Anesthesia. .. .. Anesthesiology
2002; 96:1325-1330.
42. Hogan Q: Anatomy of spinal anesthesia: Some old and new
findings. Reg Anesth Pain Med 1998; 23:340-343.
43. Hogan Q: Size of human lower thoracic and lumbosacral nerve
roots. Anesthesiology 1996; 85:37-42.
44. Hogan Q. Epidural catheter tip position and distribution of
injectate evaluated by computed tomography. Anesthesiology
1999; 90(4):964-970.
45. Eisenach JC, Yaksh LT Safety in Numbers: How Do We Study
Toxicity of Spinal Analgesics? Anesthesiology 2002;
97(5):1047-1049.
46. Younker D, Jones M, Adenwala J, et al. Maternal cortical vein
thrombosis and the obstetrical anesthesiologist. Anesth Anal
1986; 1007-1012.
47. Bousser MG, Chiras J, Bories J et al. Cerebral venous
thrombosis. A review of 38 cases. Stroke 1985; 16, 199-213.
48. Borum SE, Gill Naun L, McLeskey H. Postpartum dural venous
thombosis after posdural puncture headache and epidural
blood patch. Anesthesiology 1997; 86, 487-490.
49. Ravindran RS, Zandstra GC, Viegas OJ. Pospartum headache
following regional anesthesia; a symptom of cerebral venous
thrombosis. Can J Anaesth 1989; 38, 705-707.
Aceptado: 23/09/03 Direccin Postal: Dr. Jaime A. Wikinski
E-mail: jabelw@fibertel.com

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