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RETOS DE FUTURO DE LA PSICOLOGA CLNICA

Enrique Echebura
Departamento de Personalidad,
Evaluacin y Tratamiento Psicolgico
Facultad de Psicologa, Universidad del Pas Vasco
RESUMEN
Los retos futuros de la psicologa clnica son ana-
lizados en este artculo. Los pacientes buscan actual-
mente ayuda teraputica no slo por los trastornos
mentales tradicionales. La psicologa clnica basada en la
evidencia implica la integracin de la experiencia clnica
con los resultados de la investigacin. Sin embargo, hay
muchas discrepancias entre la investigacin y la prctica
clnica: no siempre un tratamiento efcaz en un ensayo
clnico resulta efectivo en la prctica clnica habitual. A
pesar de los grandes progresos en la validacin de los
tratamientos efcaces, su difusin a los profesionales cl-
nicos es an muy limitada. Se analizan los ltimos de-
sarrollos para conseguir una mayor colaboracin entre
los investigadores y los clnicos. Se abordan asimismo
cuestiones ticas relevantes en relacin con la prctica
clnica y se analizan las caractersticas psicolgicas del
terapeuta que estn ms relacionadas con el xito tera-
putico.
Palabras clave: Psicologa clnica. Terapias validadas em-
pricamente. Difusin de las terapias efectivas. Cuestio-
nes ticas en la prctica clnica.
192 Enrique Echebura
SUMMARY
Future challenges for clinical psychology are reviewed in
this paper. Patients are now seeking treatment not only for tra-
ditional mental disorders. Evidence-based psychological prac-
tice involves integrating clinical expertise with the best available
external evidence from systematic research. However, there
are lot of discrepancies between research and practice: not
always an effcacious treatment can be transported from the
clinic research to community and private settings. Dissemina-
tion of evidence-based therapies to mental health professionals
is still limited. Recent developments to foster a more productive
collaboration between clinicians and researchers are conside-
red. Relevant ethical questions about clinical practice, as well
as psychological features of therapists, are also discussed.
Key words: Clinical psychology. Evidence-based psy-
chological practice. Dissemination of effective therapies.
Ethical questions in psychological practice.
INTRODUCCIN
Lo que debe saber un psiclogo clnico -y tambin lo que puede
y debe hacer- es objeto continuo de controversia. Asimismo el papel
profesional del psiclogo, muy en consonancia, por otra parte, con
la formacin recibida, es un tema debatido permanentemente. No
hay ms que echar un vistazo, por ejemplo, a algunos libros sugeren-
tes (Avia, 2000) o a la trayectoria de la revista Papeles del Psiclogo,
editada por el Consejo General de Colegios Ofciales de Psiclogos
de Espaa, para percatarse de esta realidad (Echebura, Corral y
Salaberra, 2005).
La psicologa clnica ha experimentado un cambio espectacular
en los ltimos 25 aos. En concreto, se ha evolucionado de un m-
bito basado fundamentalmente en el psicodiagnstico, con una apli-
cacin muy limitada al campo de la terapia, a un mbito mucho ms
integrado, que abarca la evaluacin y los tratamientos psicolgicos,
el diseo de programas de investigacin clnica o la elaboracin de
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estudios epidemiolgicos. En ltimo trmino, la psicologa clnica es
una disciplina que en la actualidad describe los trastornos psicolgi-
cos, los evala adecuadamente, genera unas tcnicas de interven-
cin y se articula en una red asistencial determinada.
No deja de ser sorprendente que haya inventariadas ms de 250
terapias psicolgicas diferentes. Que en EE. UU. y en Europa fo-
rezcan actualmente una pltora de centros de crecimiento personal,
grupos gestlticos, seminarios de percepcin extrasensorial, etcte-
ra, no es, como resulta fcil imaginarlo, una cuestin de creatividad
cientfca. Esta variabilidad en la prctica clnica no est relacionada
con la evidencia cientfca o con el juicio clnico. Por ello, no es razo-
nable mantener, especialmente en los centros pblicos, terapias que
no han mostrado ser efcaces ms all de un efecto placebo o de los
efectos inespecfcos de cualquier terapia (Bays, 1984).
El objetivo de este artculo es plantear una refexin personal
sobre la psicologa clnica como disciplina cientfca, sobre la forma-
cin del psiclogo clnico y sobre su conexin con las necesidades
profesionales y con las expectativas de la sociedad en el siglo XXI.
De este modo, se aborda el tema de las terapias empricamente va-
lidadas y de las nuevas tendencias, pero tambin se sealan sus
limitaciones. Y tambin se hace referencia a algunos temas menos
de moda (pero, sin embargo, extraordinariamente relevantes), como
son los aspectos deontolgicos implicados en la prctica profesional
o el anlisis de los requisitos psicolgicos necesarios (o, al menos,
convenientes) para el ejercicio profesional de la psicologa clnica.
Estos puntos de vista constituyen, como no puede ser de otra
manera, un planteamiento abierto surgido al hilo de los temas que
me parecen ms relevantes en el quehacer cotidiano del psiclogo
clnico. Al tratarse de unas refexiones personales, se ha evitado en
la medida de lo posible el academicismo al uso y, por ello, se ha res-
tringido el nmero de las referencias bibliogrfcas.
NUEVAS DEMANDAS TERAPUTICAS
Las demandas teraputicas a los psiclogos clnicos y a los psi-
quiatras han cambiado considerablemente en los ltimos aos. Aho-
ra se tiende a consultar, adems de por los cuadros clnicos tradicio-
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nales (depresin, trastornos de ansiedad, esquizofrenia, adicciones,
etctera), por problemas menores, derivados de una exigencia de
una mayor calidad de vida por parte de los pacientes. Estos proble-
mas, que no constituyen propiamente trastornos mentales, refejan
una patologa del sufrimiento o de la infelicidad. Entre ellos se en-
cuentran el duelo por la prdida de un ser querido, los confictos de
pareja o la ruptura de pareja no deseada, las difcultades de convi-
vencia con hijos adolescentes, los problemas de estrs laboral, el
dolor crnico, etctera.
En las clasifcaciones psiquitricas estos problemas adaptativos
se denominan cdigos Z y son un refejo de la psicopatologizacin
de las difcultades de la vida cotidiana, as como de los efectos de
la soledad y de la incomunicacin. Y el volumen de las consultas de
este tipo puede suponer casi el 20% de las demandas asistenciales
en un Centro de Salud Mental. As, por ejemplo, en algunos Centros
de Salud Mental el nmero de consultas derivadas del estrs laboral
es igual a la suma de las consultas relacionadas con los trastornos
de la conducta alimentaria y con la dependencia del alcohol.
Estas nuevas demandas teraputicas estn relacionadas con
una mayor exigencia de calidad de vida por parte de los pacientes y
con una mayor intolerancia al malestar emocional, pero tambin con
la medicalizacin de la vida cotidiana. De hecho, hay una tendencia
malsana por asignar a todos los problemas un nombre clnico, unos
sntomas y un tratamiento: es una tendencia que se ve acentuada
por el marketing de la industria farmacutica dirigido a mdicos y
pacientes. No deja de ser signifcativo, por ejemplo, que la primera
edicin del DSM (DSM-I, 1952) contena unos 60 trastornos menta-
les y que la actual (DSM-IV-TR, 2000) recoja ms de 300. No parece
razonable pensar que en menos de 50 aos los trastornos mentales
se hayan multiplicado por cinco. Por ello, hay que estar precavido
ante los supuestos nuevos diagnsticos clnicos: sndrome post-va-
cacional, sndrome de Digenes, vigorexia, sndrome de alienacin
parental, sndrome de Ulises, etctera.
En resumen, muchas de las consultas a los psiclogos clnicos
hoy no se relacionan con trastornos mentales, sino con situaciones
de infelicidad. Se trata de personas que se sienten sobrepasadas en
sus estrategias de afrontamiento para las difcultades cotidianas y
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que, muy frecuentemente, carecen de una red de apoyo familiar y so-
cial slida. Los psiclogos clnicos tienen que adaptarse a esta nueva
realidad, evitar la tendencia a establecer diagnsticos psiquitricos y
desarrollar unas estrategias de intervencin (tcnicas de counselling,
intervencin en crisis, etctera) que no son exactamente las mismas
que han mostrado xito en el tratamiento de los trastornos mentales
propiamente dichos. ste es un reto de futuro importante.
TERAPIAS PSICOLGICAS BASADAS EN LA EVIDENCIA
En los ltimos 20 aos se han producido tres avances muy im-
portantes en el campo de los trastornos mentales. En primer lugar,
se han hecho grandes adelantos en la comprensin de las bases bio-
lgicas de muchos cuadros clnicos (la esquizofrenia, la depresin o
los trastornos bipolares, por ejemplo). En segundo lugar, se ha de-
sarrollado una nueva generacin de psicofrmacos (antidepresivos
y neurolpticos especialmente), con una mayor efcacia teraputica
y un perfl ms favorable de efectos secundarios. Y en tercer lugar
-pero no menos importante-, se han creado tratamientos psicolgi-
cos breves y efectivos, fundamentalmente de tipo cognitivo-conduc-
tual, para una amplia variedad de trastornos (Bados, Garca y Fust,
2002).
Sin embargo, la difusin de estos tres avances no ha ido a la par.
En los dos primeros casos las compaas farmacuticas multinacio-
nales se han ocupado de difundirlos ampliamente mediante diversas
publicaciones gratuitas (folletos, revistas, libros, etctera) y congresos
fnanciados. Por el contrario, en el tercer caso -el desarrollo de los
tratamientos psicolgicos-, al no contar con un rgano de difusin tan
poderoso como la industria farmacutica (que, por motivos obvios, no
est interesada en este tema), los avances espectaculares habidos se
han limitado a las revistas cientfcas y no han llegado siquiera a los
sectores profesionales implicados ni se les ha prestado la atencin
debida (Echebura y Corral, 2001).
De hecho, los tratamientos psicofarmacolgicos (especialmente
en el caso de los antidepresivos y de los neurolpticos) prescritos en
los centros clnicos han cambiado considerablemente en los ltimos
aos al hilo de los nuevos descubrimientos, pero, sin embargo, los
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avances en las terapias psicolgicas no se han refejado en la prctica
clnica habitual ni siquiera a veces en los contenidos formativos de los
programas de psicologa clnica.
Ventajas
La valoracin de la efcacia de las intervenciones teraputicas
es una necesidad perentoria. En primer lugar, porque el progreso
cientfco de la psicologa clnica requiere la delimitacin de las tera-
pias efcaces, as como de los componentes activos de las mismas.
En segundo lugar, porque esta disciplina se enfrenta, como fruto de
su propio desarrollo, a retos de cada vez mayor complejidad (por
ejemplo, al tratamiento de los trastornos de personalidad, de los pro-
blemas de la conducta alimentaria o de las nuevas adicciones). Y en
tercer lugar -pero no menos importante-, porque las terapias psicol-
gicas estn ya incorporadas a los Centros de Salud Mental pblicos.
De este modo, la Sanidad Pblica slo debe ofertar terapias efcaces
y, en igualdad de condiciones, breves. Es decir, acortar el sufrimiento
del paciente y ahorrar gastos y tiempo a los Centros parecen objeti-
vos prioritarios (Echebura, 1998).
Las ventajas de la psicologa clnica basada en la evidencia son
claras. Los organismos pblicos y las compaas de seguros pueden
contar con criterios operativos para fnanciar selectivamente slo las
terapias psicolgicas empricamente validadas. A su vez, los pacien-
tes pueden contar con una informacin clara para saber qu tipo
de ayuda buscar para hacer frente a sus problemas psicolgicos. Y,
fnalmente, desde una perspectiva deontolgica o judicial, se puede
defnir operativamente el concepto de mala praxis (cuando el tera-
peuta se aparta de una prctica profesional empricamente validada
para un trastorno concreto y en unas circunstancias determinadas).
La psicologa clnica basada en la evidencia ha contribuido tam-
bin a delimitar la duracin de los tratamientos efectivos. En general,
con una terapia psicolgica entre 8 y 24 sesiones se obtiene, segn los
cuadros clnicos de que se trate, una mejora del 70% (Turner, Beidel,
Spaulding y Brown, 1995). Prolongar la terapia ms all de 24 sesiones
y alargarla a 12 meses aumenta muy poco el porcentaje de mejora e
incrementa enormemente el gasto (fgura 1). Huelga decir que las psi-
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coterapias psicoanalticas, que cuentan con 600 a 1000 sesiones por
trmino medio, quedan fuera por completo de este contexto.

Limitaciones
Las terapias empricamente validadas han concedido una gran
importancia a la clasifcacin de los trastornos mentales. Esta pre-
ocupacin por el enfoque cientfco ha llevado a sobrevalorar el ob-
jeto de la psicologa (los cuadros clnicos) y a desatender, al menos
hasta cierto punto, al sujeto de la psicologa (el ser humano pensan-
te, sintiente o, segn los casos, sufriente). Es decir, la importancia
concedida al diagnstico clnico (por ejemplo, tratamientos efectivos
para el trastorno obsesivo-compulsivo) ha diluido la atencin espe-
cfca al paciente que padece esa patologa y no ha tomado en con-
sideracin las diferencias individuales existentes entre los pacien-
tes catalogados con el mismo diagnstico. En este sentido, hay una
tendencia a una cierta cosifcacin del paciente. De este modo, los
manuales o guas de tratamiento pueden, a veces, responder (si no
se usan bien) a la mentalidad del libro de recetas de cocina.
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La psicologa clnica basada en la evidencia est sujeta a di-
versas limitaciones: las diferencias de rendimiento de los terapeutas
con una misma terapia, la variacin de la gravedad de los pacientes
con un mismo diagnstico, la inexistencia de pacientes con un ni-
co diagnstico puro (la comorbilidad es la norma, no la excepcin),
etctera, sin olvidar que distintos tipos de tratamientos pueden ser
igualmente efectivos en un mismo cuadro clnico, slo que para dis-
tintos perfles de pacientes.
Las investigaciones clnicas, dotadas de una gran validez inter-
na, permiten determinar el alcance teraputico de un programa de
intervencin, es decir, su grado de efcacia. De este modo, se puede
saber si los cambios observados en la variable dependiente son atri-
buibles al tratamiento y no a otras circunstancias (paso del tiempo,
remisin espontnea, etctera). Otra cosa es, sin embargo, la efec-
tividad de dicho programa en la prctica clnica habitual, que es lo
que le confere la validez externa o ecolgica. Un tratamiento deja de
ser efcaz para convertirse en efectivo cuando se pueden generalizar
los resultados obtenidos en la investigacin -sometida a un riguroso
control y en condiciones ptimas- a las situaciones clnicas reales
(Becoa, 1999) (tabla 1).
Sin embargo, en la investigacin los pacientes son homogneos
entre s (en cuanto a edad y sexo, por ejemplo) y puros, sin presentar
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comorbilidad con otros trastornos, y los terapeutas, que no suelen
tener una gran experiencia clnica y que el paciente no puede elegir,
estn muy motivados. A su vez, los tratamientos, ms bien cortos,
se ajustan a una gua rgida y a un diario de sesiones. Por el contra-
rio, en la prctica clnica habitual los pacientes estn aquejados de
varios trastornos simultneamente, son heterogneos y han sido so-
metidos, habitualmente, a tratamientos previos; los terapeutas cuen-
tan con una experiencia clnica amplia y son objeto de eleccin por
parte del paciente, al menos en la prctica privada; y, por ltimo, los
tratamientos son ms largos y fexibles: no hay un nmero limitado
de sesiones, el contenido del tratamiento es fexible y est sujeto a
cambios, etctera. En defnitiva, no hay un isomorfsmo entre la in-
vestigacin y la clnica (tabla 2).
Tabla 2 Diferencias entre la investigacin y la prctica clnica (Echebura y
Corral, 2001)
VARIABLES INVESTIGACIN PRCTICA CLNICA
Pacientes
Homogneos.
Sin comorbilidad.
Muy interesados por el tratamiento.
Heterogneos.
Con diversos trastornos.
Menos interesados por la terapia.
Terapeutas
Muy motivados, pero con poca
experiencia.
Con menor motivacin, pero con
mayor experiencia profesional.
Tratamiento
Contenido rgido.
Nmero prefjado de sesiones.
Menor nmero de sesiones.
Contenido fexible.
Sin limitaciones prefjadas en el
nmero de sesiones.
Mayor nmero de sesiones.
Seguimiento Largos (6-12 meses). Cortos o inexistentes.
Por lo que se refere al mbito de la psicologa clnica, las terapias
cognitivo-conductuales y las terapias biolgicas, por ejemplo, han
experimentado un avance espectacular. En relacin con estas lti-
mas, se ha llegado incluso a califcar a los aos 90 como la dcada
del cerebro. Pero, sin embargo, no hay una correspondencia directa
entre el descubrimiento de los receptores sinpticos y de los nuevos
frmacos con la mejora real de los pacientes con trastornos graves
200 Enrique Echebura
(esquizofrenia, autismo o trastorno bipolar, por ejemplo). Lo mismo
ocurre en el mbito de la psicopatologa experimental. Tenemos hoy
un conocimiento detallado de los procesos cognitivos implicados,
por ejemplo, en los trastornos de ansiedad o en la depresin, pero
no por ello ha habido un avance teraputico claro del que puedan
benefciarse los pacientes. Esta ltima refexin, sin llevar consigo
una carga pesimista, trata de salir al paso de un cierto triunfalismo
que se regodea en pseudoavances cientfcos sin repercusin clni-
ca. En defnitiva, no es un consuelo que la psiquiatra y la psicologa
clnica avancen a pasos agigantados, pero que los pacientes lo no-
ten poco.
Por ltimo, la organizacin de los Centros de Salud Mental, al
nivel de la asistencia pblica, puede constituir una rmora para la
aplicacin efectiva de las terapias empricamente validadas. Si bien
la primera visita se hace en un tiempo corto para no engrosar la
lista de espera (y salvar de este modo las estadsticas ofciales), las
siguientes visitas pueden tener un carcter mensual o bimestral por
la presin asistencial existente. De este modo, el tratamiento psico-
lgico responde a una infradosis teraputica y se caracteriza ms
por un seguimiento que por un tratamiento propiamente dicho. No
es por ello infrecuente dar el alta una vez remitida la fase aguda del
trastorno y derivar al paciente al mdico de atencin primaria. De
esta manera, se facilita la cronifcacin y el fenmeno de la puerta
giratoria.
Nuevas tendencias
La terapia cognitivo-conductual (TCC) ha mostrado ser el desa-
rrollo terico ms slido disponible hasta la fecha y es la psicoterapia
de referencia hoy por hoy. No ha habido progresos tericos realmen-
te signifcativos en las tres ltimas dcadas, pero se han acumulado
estudios y datos fables sobre su efcacia. Asimismo se han desa-
rrollado las terapias en formatos grupales y se han aplicado a ellas
tambin las nuevas tecnologas (programas de ordenador, realidad
virtual, etctera). Todo ello es positivo, siempre que no se desvirten
los fundamentos mismos de la terapia cognitivo-conductual ni se mi-
nusvalore el nfasis necesario en la relacin terapeuta-paciente. El
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lado negativo es el enfoque economicista aplicado a la terapia cog-
nitivo-conductual, que puede llevar a frivolizar este enfoque. As, por
ejemplo, en Gran Bretaa se estn formando especialistas en TCC,
especialmente en universidades privadas, a un nivel de formacin
profesional (primary care mental health workers) sin la cualifcacin
requerida, que tratan de aplicar mecnicamente diversas tcnicas te-
raputicas (relajacin, control de contingencias, restructuracin cog-
nitiva, etctera) y que constituyen una alternativa para atender a los
pacientes con sintomatologa no grave ansioso-depresiva que llegan
a la Atencin Primaria y que corren el peligro de colapsarla.
Hay nuevos desarrollos que pueden resultar de gran inters en
ciertos contextos, como el crecimiento personal postraumtico (Te-
deschi y Calhoun, 2004), basado en el aprendizaje a partir de los fra-
casos, o la entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 1999), orientada
a aquellos pacientes que no presentan una genuina motivacin para
el cambio (Pelechano, 2007).
Otros enfoques resultan ms problemticos. As, por ejemplo,
la terapia de aceptacin y compromiso (Hayes, Follette y Linehan,
2004), considerada enfticamente como la tercera ola en la terapia
conductual (la primera fue el conductismo y la segunda el cognitivis-
mo) no es propiamente una terapia psicolgica. La ACT, que incorpo-
ra el yoga, la meditacin zen, la relajacin y la autohipnosis, es una
terapia para alcanzar una vida ms plena y cargada de sentido. Por
ello, es una terapia que no se dirige a aliviar o eliminar los sntomas,
sino a cosas ms vagas (operativamente hablando), como recuperar
una vida con sentido o aceptar la inevitabilidad del dolor o de los
problemas.
DEONTOLOGA PROFESIONAL
Asimismo un reto de futuro es prestar una atencin mayor a
los aspectos ticos implicados en el quehacer profesional, especial-
mente a todo lo referido a la vulneracin del derecho a la intimidad,
a la mala praxis y a los informes periciales a peticin de parte. De
hecho, las reclamaciones ms habituales de vulneracin del Cdigo
Deontolgico se relacionan con los problemas de las separaciones
matrimoniales (informes psicolgicos tendenciosos o de parte pre-
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sentados en el juicio como prueba), que se presentan en los Juz-
gados de Familia, o con la ruptura del secreto profesional (Del Ro,
2005; Echebura, 2002).
Prctica inadecuada
Segn el art. 4.7b de la LOPS, de aplicacin para los psiclogos
clnicos, la actuacin del profesional sanitario estar basada en la evi-
dencia cientfca y en los medios disponibles y amparados en guas
y protocolos de prctica clnica y asistencial. Ello quiere decir, en un
plano legal, que la evaluacin de las terapias psicolgicas permite
establecer operativamente la prctica profesional inadecuada, que
da lugar a hipotticas responsabilidades civiles o penales.
En concreto, la mala praxis se confgura cuando un profesional se
separa de la lex artis (normas o guas de actuacin profesional con-
sensuadas) y acta de forma tcnicamente inadecuada. Esto es ms
claro cuando, como ocurre en la actualidad, comienzan a existir guas
de actuacin profesional en los distintos trastornos (Prez, Fernndez-
Hermida, Fernndez y Amigo, 2003).
Los psiquiatras han sido acusados por prctica inadecuada prin-
cipalmente por causa de los diagnsticos errneos, certifcacin de
hospitalizacin impropia, suicidio del paciente, efectos dainos de la
terapia electroconvulsiva y de los psicofrmacos (desarrollo de disci-
nesia tarda con los neurolpticos), divulgacin impropia de informa-
cin y relaciones sexuales con los pacientes. Pero tambin se puede
demandar a un psiclogo clnico por tratar slo con psicoterapia un
trastorno bipolar.
CARACTERSTICAS PERSONALES DE
LOS PSICLOGOS CLNICOS
Por obvio que resulte decirlo, el psiclogo clnico va a estar en
contacto con pacientes, es decir, con personas que sufren. Com-
prender al ser humano (o, en su caso, al paciente) es el requisito
previo para cualquier actuacin profesional.
As, con independencia del mbito concreto en el que se traba-
je, los psiclogos clnicos deben aprender a mirar (no slo ver) y a
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escuchar (no slo or), as como a empatizar, comprender y analizar.
sta es la nica manera de comunicarse adecuadamente con otras
apersonas y de ayudar a resolver los problemas planteados.
Ms all de unas destrezas profesionales, se requieren en el
psiclogo clnico unas caractersticas personales que faciliten el es-
tablecimiento de una alianza teraputica con el paciente. Si esto es
cierto en el mbito de cualquier intervencin profesional, lo es mucho
ms todava en el campo especfco de actuacin de los psiclogos
clnicos (la evaluacin y los tratamientos psicolgicos).
Por ello, no se puede desatender el peso especfco de las ca-
ractersticas personales del psiclogo clnico en el resultado fnal de
la terapia. Ante la constatacin emprica de que hay una gran varia-
bilidad en los logros obtenidos de unos terapeutas a otros, al margen
de las tcnicas teraputicas utilizadas, el perfl personal idneo del
psiclogo clnico requiere estudios ms precisos. Hay, sin embargo,
algunas caractersticas bsicas, ya conocidas, que facilitan la alian-
za teraputica: equilibrio emocional, sentido comn, capacidad de
empata, ausencia de rigidez y ganas genuinas de ayuda (Echebura
y Corral, 2001).
Pero, adems, los psiclogos deben contar con unas habilida-
des interpersonales que faciliten el trabajo en equipo o, al menos,
el contacto con otros profesionales. Si los psiclogos clnicos estn
integrados en un Centro de Salud Mental o en un hospital, tienen que
saber trabajar en equipo. Ello implica interactuar con otros profesio-
nales de la salud (mdicos de atencin primaria, psiquiatras, enfer-
meras, etctera), lo que obliga a saber utilizar un lenguaje comn, a
ser fexibles, a tener unas habilidades de comunicacin, a marcarse
objetivos concretos, a contar con un modelo integrador de salud, et-
ctera. Y si los psiclogos clnicos trabajan en la consulta privada,
deben tener estas mismas habilidades para relacionarse con otros
colegas, derivar casos a otros profesionales, saber relacionarse con
los familiares de los pacientes, etctera.
En resumen, no acta necesariamente mejor con los pacientes el
psiclogo clnico que ms teora sabe. Sin olvidar otras claves esen-
ciales (conocimientos profesionales y disposicin para estar al da,
facilidad para adaptarse a los cambios, capacidad para integrarse en
un equipo, motivacin por la profesin), la inteligencia emocional, la
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autoestima apropiada y las habilidades interpersonales constituyen
una herramienta fundamental para el desempeo adecuado de la
psicologa clnica.
CONCLUSIONES
La psicologa clnica tiene que hacerse valer y estar atenta ante
la respuesta que puede dar a las nuevas necesidades de una socie-
dad cambiante. Ello supone adaptarse a los tiempos que corren e im-
plicarse en nuevas tareas, como la protocolizacin de actuaciones,
la evaluacin de resultados, los estudios de efectividad/efciencia, la
adopcin de un lenguaje comn con otros profesionales, etctera.
Las investigaciones deben hacerse, fundamentalmente, en los
Centros de Salud Mental o en los Servicios de Psiquiatra o Psicologa
Clnica porque los resultados obtenidos en estos mbitos son ms f-
cilmente generalizables que los conseguidos en universidades, en la
prctica privada o con voluntarios. En este sentido, Espaa o el Reino
Unido, por ejemplo, pero no Estados Unidos, estn en una situacin
ptima porque cuentan con una Sanidad Pblica universal.
Al margen de las limitaciones de las investigaciones clnicas, s-
tas han supuesto ya un camino sin retorno en la prctica profesional
de la psicologa clnica. Por ello, las terapias psicolgicas van a ten-
der a estar estandarizadas, es decir, con una descripcin precisa de
los instrumentos de evaluacin, el programa de tratamiento, el forma-
to de aplicacin (individual o grupal), el diario de sesiones, etctera.
Las guas de tratamiento efectivas se inscriben en el marco de tera-
pias breves (10/15 sesiones) y especfcas, lo que no es incompatible
con la necesaria fexibilidad en la aplicacin de estos tratamientos en
funcin de las peculiaridades concretas de cada paciente.
Respecto al inmediato futuro, los enfoques teraputicos basados
en la resolucin de problemas del aqu y ahora -un tema que puede
ser comn a distintas orientaciones- parecen desempear un papel
importante en el desarrollo de los nuevos avances. De este modo, lo
que puede explicar la efcacia similar de la terapia cognitiva y la terapia
interpersonal en el tratamiento de la depresin es el acento puesto
por una y otra en la estrategia de solucin de problemas. Asimismo
es sugerente la investigacin reciente sobre el efecto potenciador de
Retos de Futuro de la Psicologa Clnica 205
los tratamientos combinados (terapia cognitivo-conductual + psicofr-
macos) en diferentes cuadros clnicos. Los frmacos pueden actuar
sobre la reduccin de sntomas; los tratamientos psicolgicos, sobre
el aumento de competencias (Echebura y Corral, 2001).
No es exagerado afrmar, sin embargo, que las terapias no va-
lidadas empricamente se utilizan con ms frecuencia que los trata-
mientos basados en la evidencia y que, por tanto, hay un desfase
entre lo que se sabe y lo que se hace. Por chocante que pueda
resultar, lo que parece hoy efectivo dista de estar disponible para la
mayora de la poblacin. De este modo, hacer que lo til sea utilizado
se convierte en una prioridad de actuacin. La difusin no es algo
que ocurre automticamente, sino que est ligada a tres factores
importantes: innovacin (la aportacin real de la nueva propuesta),
canales de comunicacin (el conocimiento de la nueva tcnica por
parte de los profesionales implicados) y transcurso del tiempo (nece-
sario para romper con la resistencia al cambio en los profesionales)
(Becoa, 1999)). De hecho, los clnicos se muestran muy reticentes
a cambiar lneas de actuacin y formas de abordar los problemas
que tienen sobreaprendidas (Echebura y Corral, 2001).
Si bien la psicologa clnica basada en la evidencia ha demostrado
la superioridad de los enfoques cognitivo-conductuales sobre otro tipo
de terapias, distan an mucho de resolver problemas clnicos signif-
cativos: el incumplimiento de las prescripciones teraputicas; la falta
de motivacin para el tratamiento en algunos trastornos (adicciones,
paraflias, conductas violentas, etctera); la terapia de los cuadros cl-
nicos ms graves de la psiquiatra pesada (psicosis, trastorno bipolar,
etctera). Y, adems, la mejora lograda en otros trastornos no siempre
se corresponde con una calidad de vida similar a la de las personas
normales. Todo ello es un reto para la investigacin futura.
Por ltimo, la psicologa clnica basada en la evidencia es un
camino irreversible. Pero todava hay muchos cuadros clnicos sobre
los que no hay tratamientos con una evidencia inequvoca. Por ello,
la afrmacin de que no hay pruebas sobre la efcacia de un determi-
nado tratamiento no debe ser tomada como que existen pruebas de
su inefcacia.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Avia, M.D. (Ed.) (2000). Cartas a un joven psiclogo. Madrid: Alianza.
Bados, A., Garca, E. & Fust, A. (2002). Efcacia y utilidad clnica de
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