Historia Clnica en Ortopedia y

Traumatologa
1.- Anamnesis:
1.1 Filiacin.
a.- Nombre.
b.- Edad.
c.- Sexo.
d.- Raza.
e.- Estado civil.
f.- Religin.
g.- Lugar de nacimiento.
h.- rocedencia.
i.- !odo " Fecha de ingreso.
#.- ersona res$onsable.
Enfermedad actual:
Signos " s%ntomas.
&iem$o de la enfermedad' Fecha del accidente.
(nicio " evolucin.
Relato' )escribir el !ecanismo del accidente.
1.* +ntecedentes'
ersonales.
- Fisiolgicos " h,bitos.
- atolgicos.
Familiares.
2.- Examen sico.
*.1.- Examen F%sico -eneral.
*.*.- Examen F%sico referencial'
a.- (ns$eccin'
a.1. +ctitud'
- Fisiolgica. es la actitud normal. segmentos " miembros en sus e#es
res$etivos.
- +nt,lgica. cuando el $aciente $resenta una $osicin obligada $or el
dolor de la lesin. generalmente en $rocesos agudos.
- Estructural. esta $osicin est, dada $or cambios estructurales en los
huesos. en relacin a $rocesos inveterados.
- /om$ensadoras. cuando el cuer$o humano com$ensa un defecto
de un segmento de0ciente.
a.*. E#es'
Los e#es se describen seguidamente a la actitud.
- 1aro 2 valgo 3$lano frontal4. 1aro. es cuando el segmento
distal de la lesin se acerca al $lano medio sagital. 1algo. es
cuando el segmento distal se ale#a del $lano medio sagital.
se mide con gonimetro.
- +ntecurvatum " recurvatum 3$lano sagital4. +ntecurvatum.
cuando el v5rtice del ,ngulo de la deformacin a$unta hacia
adelante " recurvatum cuando a$unta hacia atr,s. !edicin
con gonimetro.
- Rotacin interna 2 Rotacin externa 3$lano axial4. Rotacin
interna. est, el segmento dista rotado hacia adentro "
rotacin externa rotado hacia afuera. !edicin con
gonimetro.
- +cortamientos - mediciones. Los acortamientos se $ueden
medir en el miembro su$erior teniendo en cuenta el
acromion hasta a$0sis estiloides radial6 en miembro
inferior. desde la es$ina iliaca anterior " su$erior hasta el
v5rtice del mal5olo medial. Las mediciones de la
circunferencia $ara com$arar con el lado contralateral se
realizaran al mismo nivel en cada miembro.
a.7. /olor de la $iel. Se debe describir hi$ocrom%as. hi$ercrom%as.
tatua#es. e8uimosis " otros. teniendo en cuenta forma. dimensiones. bordes.
a.9. (ntegridad de la $iel. :bservar soluciones de continuidad de $iel
3heridas suturadas o no4. cicatrices. describir forma. dimensiones. bordes "
$rofundidad.
a.;. 1olumen del segmento. En relacin a lo descrito en mediciones.
b. 2 al$acin'
b.1.&urgencia " elasticidad. &urgencia es la resistencia de los te#idos
blandos del $aciente a la $resin digital del examinador en un segmento
determinado. !ientras 8ue la elasticidad es la distensin de la $iel del
$aciente a la traccin e#ecutada $or el examinador con dos dedos.
b.*.&em$eratura zonal. se realiza con el dorso de la mano del
examinador com$arativamente con las zonas vecinas " con el miembro
contralateral.
b.7.&umoraciones. al$ar la forma. bordes. movilidad. si des$ierta
dolor " su ubicacin.
b.9. untos dolorosos. )e acuerdo a cada segmento. teniendo en
cuenta los accidentes anatmicos seos " res$ectivas inserciones
musculares " ligamentosas. m<sculos " tendones.
b.;. /ru#ido o movimiento anormal. Se $ercibe cuando se movilizan
segmentos de fractura.
c.- !ovimientos.
c.1. +ctivos. son movimientos 8ue e#ecuta el $aciente sin a"uda.
c.*. asivos. movimientos realizados $or el examinador.
c.7. Resistidos. movimientos realizados $or el $aciente en contra de
resistencia o$uesta $or el examinador.
d.- Fuerza !uscular " tono muscular.
Fuerza muscular. se cataloga en cinco niveles o grados.
=.- No movimiento.
1.- Fasciculaciones musculares. sin movimiento del segmento.
*.- !ovimiento limitado a la su$er0cie de a$o"o. no vence
gravedad.
7.- !ovimiento 8ue vence gravedad.
9.- 1ence gravedad " ofrece algo de resistencia a $resin
o$uesta. $ero termina cediendo.
;.- Normal.
El tono muscular. se anota en cruces >. >>.>>> " >>>> sobre >>>
3$ar,metro normal4.
e.- Sensibilidad. Se eval<a $or la distribucin sensitiva de los nervios " $or
dermatomas. Se $uede realizar con agu#a " diferencia de tem$eraturas con
ob#etos fr%os " calientes.
f.- Re?e#os osteotendinosos. Se evidencia con cruces >. >>.>>> " >>>>
sobre >>>3$ar,metro normal4.
g.- !aniobras $ro$ias de cada segmento.
C!A"##CA$ en grupos de patologas:
(.- &R+@!+&(/+S. )esde contusiones. esguinces. heridas. luxaciones "
fracturas.
((.- /:N-EN(&+S A :S&E:/:N)R:S(S. )is$lasias. alteraciones gen5ticas.
(((.- )E-ENER+&(1+S A S:BRE@S:. +rtrosis. tendinosis. tendinitis. desgarros
musculares.
(1.- (NFE//(:S+S. /elulitis. osteomielitis. artritis s5$tica. fasceitis
necrotizante.
1.- &@!:R+LES. )e $artes blandas " seas benignos " malignos.
1(.- !E&+B:L(/+S. -ota. osteomalacia. hi$er$aratiroidismo. osteo$orosis.
1((.- +@&:(N!@NES. +rtritis reumatoide. LES. etc.
*.7.- resuncin )iagnstica.
a.- -eneral.
)e acuerdo a la anamnesis " examen f%sico de realiza una $resuncin
diagnstica general. enmarcada en los gru$os descritos 3( al 1((4
b.- Es$eci0cas.
Se colocan los diagnsticos $resuntivos $ara ser $recisados o
descartados con las solicitudes de a"uda al diagnstico.
/uando se re0ere a fracturas no olvidar identi0car'
. Si ex$uesta (. ((. (((+ (((B o (((/
. &razo de fractura' transverso. obl%cuo. tercer fragmento.
segmentado o conminuto.
. &ercio del hueso' roximal. medio o distal.
. Lado.
%.- Ayuda al &iagn'stico.
7.1.- (magenolog%a.
En general $ara inter$retar los ex,menes de im,genes de debe
recordar la ubicacin. formas 3accidentes anatmicos4 " relaciones de las
estructuras anatmicas solicitadas.
a.- Ra"os C. Se solicita en incidencias frente. $er0l " tambi5n obl%cua.
La radiograf%a se debe describir de la siguiente manera'
1ro. !encionar la radiograf%a de 8ue segmento es. e#em$lo' Radiograf%a de
muDeca.
*do. Las incidencias de la radiograf%a. E#em$lo' (ncidencia frente " $er0l.
7ro. Se describe incidencia $or incidencia. E#em$lo. En la incidencia de
frente se observaE
9to. :bservar si ha" soluciones de continuidad en las corticales de los
huesos 3fracturas4. o $5rdidas de contacto de su$er0cies articulares
3luxaciones4. tumoraciones 3caracter%sticas4. involucros " secuestros.
8uistes. etc.
;to.- En caso de soluciones de continuidad describir'
- &i$o de solucin de continuidad' transversa. oblicua. es$iroidea.
tercer fragmento. segmentada o conminuta.
- )es$lazamiento del cabo distal res$ecto al $roximal. $uede hacerse
de acuerdo a la dimensin transversa del hueso fracturado como *;F o
;=F.etc.
- /abalgamientos o su$er$osicin del cabo distal res$ecto del
$roximal.
- +ngulaciones en varo o valgo del fragmento distal res$ecto del
$roximal en $lacas de frente " antecurvatum o recurvatum seg<n el ,ngulo
se diri#a hacia adelante o atr,s res$ectivamente en incidencias de $er0l.
No olvidar observar las diferentes densidades en las radiograf%as
desde el m,s radio trans$arente al m,s radio o$aco' aire. agua. celular
subcut,neo. hueso " metal.
b.- Ecograf%a. Se solicita indicando el segmento a examinar.
c.- &+/. (ndicar el segmento a tomogra0ar.
d.- R!N. (ndicar el segmento.
e.- :tros.
7.*.- laboratorio.
-eneralmente $ara el $re 8uir<rgico'
. Gemograma.
. -ru$o " factor sangu%neo.
. -lucosa. <rea " creatinina.
. &iem$o de $rotrombina " tiem$o de trombo$lastina $arcial
activado.
. Riesgo 8uir<rgico.
ara $atolog%as metablicas. autoinmunes " tumorales de acuerdo al
caso.