Cl ni cay Sal ud,2001

,
vol . 12 n".3
-
Pgs.405-427
l ntervenci n mul ti modal en un caso de
hiperactividad nfantil. Contenido, re$ultados
y
dificultades del tratamiento
Mul ti -modal i nterventi on i n a case of chi l d' s
hyperactivity: content, results and troubles
with treatment
JOSE ANTONIO LORA MUNOZ
INMACULADA MORENO GARCIA
RESUMEN
En esfe arlculo se describe el tratamiento aplicado a un nia de siete aos
con diagnstico de hiperactividad y dficit de atencin. La intervencin se ha
desarrollado mediante un programa multimodal destinado al propio paciente,
sus padres y su profesora. El nio ha sido tratado mediante autoinstrucciones
y solucin de problemas. Los adultos han recibido entrenamiento para aplicar
las tcnicas operantes y asegurar la consolidacin de la mejora del paciente
en casa y en el colegio. Los resultados obtenidos rnuestran, respecto al nio,
un aumento en Ia capacidad de autocontrol, atencin y mejoras en el rendi-
miento acadmico. Como conclusin, destacar la efectividad del entrena-
miento cognitivo mediatizado por la estabilidad y equilibrio del ambiente fami-
liar.
ABSTRACT
This paper describes fhe treatmenf used with a seven-year-old child diag-
nosed with hyperactive and attention deficit disorder. The intervention consis-
ted of a multi-modal program for the child, his parents and his teacher. The
child received training in self-instructions and problem solving sk//s; the adults
received instructions in the administration of operant techniques ln arder to
consolidate the improvements of the patient both at home and at school. The
resuifs showed an increase in the child's capacity for self-control, attention,
and academic achievement. To conclude, we could emphasise the effective-
CLNI CA Y SALUD
lntervencin multimoclal en un caso de hiperactividad infantil. Contenido, resultados y dificultades del trataniento
ness of the cognitive training, mediated by the stability and balance of his
family environment.
PALABRAS CLAVE
Terapia de Conducta, Hiperactividad, lnfancia, Programa Multimodal.
KEY WORDS
Behaviour Therapy, Hyperactivity, Childhood, MultFmodal Program.
406 CLI NI CA Y SALUD
I NTRODUCCI N
Los ni os con Trastorno por Dfi -
ci t de At enci n con Hi peract i vi dad
ffDAH)
no presentan
una si ntoma-
t ol og a cl ni ca uni f orme, di f i eren en
l a et i ol og a de sus pr obl emas,
su
r espuest a al t r at ami ent o queda
l ej os de ser uni forme y su pronsti -
co vara segn diferentes factores y
vari abl es no comunes. Se t rat a de
un t r ast or no ampl i ament e i nvest i -
gado
en cuanto a sntomas pri ma-
ri os, al t eraci ones asoci adas, posi -
bl es factores i mpl i cados en su ori -
gen y evol uci n y en r el aci n al
cual se ponen
en prcti ca
di sti ntas
al ternati vas teraputi cas de di sti nta
procedenci a
conceptual y metodo-
l gi ca que,
hoy por hoy, apor t an
resul t ados di spares e i nsat i sf act o-
r i os por l o l i mi t ado de su al cance
cl ni co. El t rat ami ent o f armacol gi -
c o, t r adi c i onal ment e
empl eado,
despi ert a enorme i nt ers ent re l os
pr of esi onal es y padr es
de ni os
afectados, por l os efectos si gni fi ca-
t i vos en el cont r ol del compor t a-
mi ent o mot or asoci ados esenci al -
mente a l a prescri pci n
de meti l fe-
ni dat o. Las t erapi as conduct ual es-
cogni t i vas di smi nuyen l os r i esgos
de l a medi caci n y se combi nan
con sta con el obj eti vo de poten-
ci ar y gener al i zar
el ef ect o que
ambas al t er nat i v as l ogr an por
separado, di smi nui yendo al mi smo
ti empo l os costes, temporal es, pro-
f esi onal es, et c. que conl l eva un
programa
de i nt ervenci n mul t i mo-
J . A. Lor aeLMor eno
dal en es t e t r as t or no ( Mor eno,
1995; Ser ver a, Bor nas y Mor eno,
2001) .
Si bi en l os t r at ami ent os combi -
nados const i t uyen una opci n de
resul tados prometedores,
l as i nter-
venci ones psi col gi cas,
en s mi s-
mas, del i mi t an su cont eni do y perf i -
l an su estructura como pri mer paso
para
ofrecer model os de tratami en-
to efi caces en un trastorno compl e*
j o
y het er ogneo como es el que
j ust i f i ca
est e t rabaj o. Desde est e
punt o
de vi st a, y t eni endo como
r ef er enci a el enf oque cogni t i vo-
c onduc t ual de t r at ami ent o, s e
desarrol l an programas
mul t i moda-
l es, i ntegrados por procedi mi entos
desti nados al propi o
ni o afectado
y por entrenami entos conductual es
a padres y prof esores. El papel e
i mport anci a del t rabaj o desempe-
ado por padres y prof esores en
est e cont ext o queda ya f uer a de
t oda duda, t al como i ndi caba Ken-
dal l ( 1993) . En est e sent i do, cabe
seal ar que l os resul t ados obt eni -
dos f rut o de l as i nt ervenci ones en
el aul a son en gener al si gni f i cat i -
vos, afectando tanto a l as al teraci o-
nes conduct ual es car act er st i cas,
como a l os probl emas atenci onal es
propi os del trastorno (Barkl ey et al .,
2000); en efecto, l a mej ora en l os
ni os t r at ados aument a cuando
paral el ament e
se i nt roducen modi -
fi caci ones adaptadas en l as tareas
acadmi cas que est os al umnos han
de real i zar (DuPaul y Eckert , 1998).
CLI NI CA Y SALUD 407
lntervencin multimodal en Ltn caso de hiperactividad infantil. Contenido, resultados
v dificultades del trataniento
En cual qui er caso, el trabaj o con
padres y profesores
exige no slo la
i mpl i caci n de st os, t ambi n l a
adapt aci n del t r at ami ent o a sus
pecul i ari dades y a l as de su mbi to
de actuaci n. En este senti do, Pre-
sent aci n y Mi randa (1996) subra-
yan
el ef ect o l i mi t ado de ci er t as
i ntervenci ones psi col gi cas debi do,
en parte, a una pobre contextualiza-
ci n del tratami ento admi ni strado.
Abundando en l os trabaj os desa-
rrol l ados con padres,
cabe consi g-
nar que se han di seado pr ogr a-
mas par a ent r enar a padr es
de
ni os hi per act i vos con el obj et i vo
de f aci l i t arl es el manej o conduct ual
de sus hi j os, tanto en edad escol ar
(Barkl ey, 1995), como en preescol a-
r es ( Pi st er man
et al . , 19Bg) . Tam-
bi n se han l l evado a cabo entrena-
mi ent os en habi l i dades soci al es
para padres de ni os hi peract i vos
(Pf i f f ner y McBurnet t , 1997) obt e-
ni ndose buenos r esul t ados si el
programa
contempl aba especfi ca-
ment e l a gener al i zaci n
de est as
l r abi l i dades de padr es
a hi j os. En
otras ocasi ones, l as i ntervenci ones
con l os progeni tores
han persegui -
cJo como obj eti vo pri ori tari o
atenuar
l os pr obl emas
de at enci n de l os
ni os af ect ados (Ri ngei sen,
2000).
l-.a mayor parte de los programas
mul t i modal es apl i cados para t rat ar
hi peract i vi dad i nf ant i l dedi can una
el speci al at enci n al ent renami ent o
cogni ti vo. Los trabaj os de Guevre-
mont , Ti shel man y Hul l ( 1 985) y
Hor n, Wade, l al ongo, Popovi ch y
Peradot t o, (1987) muest ran que el
ent renami ent o en habi l i dades cog-
ni t i vas es ef ect i vo par a di smi nui r
l as di fi cul tades acadmi cas y mej o-
r ar el aut ocont r ol del pr opi o ni o.
Adems, su ef ect i vi dad aument a
cuando se combi na con el ent rena-
mi ent o conduct ual a padres (Horn,
W. F. ; l al ongo, N. ; Gr eenber g, G. ;
Packar d, T. ; Smi t h- Wi nber r y, C. ,
1990) y pr opor ci onan r esul t ados
super i or es si se compar a con l a
i ntervenci n excl usi va sobre el pro-
f esor ado ( Bl oomqui st , August y
Ost rander, 1 991).
En este contexto, el Programa de
I nt ervenci n Mul t i modal de apl i ca-
ci n en el mbi t o escol ar que l l eva-
mos a cabo en est a i nt er venci n
( Mo r e n o , 2 0 0 1 ) , s u b r a y a l o s
si gui entes aspectos: a) Contextual i -
zaci n de l a t er api a, apl i cndose
st a en el medi o nat ural e i mpl i can-
do a l as per sonas que t r abaj an
di rectamente con el ni o, padres y
profesores;
b) Actuar sobre las con-
duct as hi peract i vas a dos ni vel es:
i denti fi caci n y control de l os efec-
t os ambi ent al es r el aci onados con
l as conduct as di srupt i vas en el aul a
por un l ado, y est ruct uraci n y pl a-
ni fi caci n especfi ca del aprendi za-
j e
por ot r o; c) Empl ear t cni cas
conduct ual es- cogni t i vas par a el
cont r ol ambi ent al as como, par a
faci l i tar un ambi ente que favorezca
el f unc i onami ent o c ogni t i v o del
408
CLI NI CA Y SALUD
ni o; y d) Ent r enar a l os ni os en
est rat egi as adecuadas de pensa-
mi ent o y act uaci n.
Los obj eti vos, de carcter gene-
r al , per segui dos
en est e t r abaj o
son: en rel aci n al paci ent e,
mej o-
rar sus recursos cogni ti vos en aras
a mant ener e i ncrement ar l a at en-
cin focalizada en las tareas acad-
mi cas propuest as.
Respect o a l os
adul t os; , padr es y pr of esor es,
l a
i nt er venci n t i ene como obj et i vo
ent r enar l es en pr i nci pi os
bsi cos
del aprendi zaj e y en el manej o de
procedi mi entos
conductual es para,
en rel aci n a l os padres,
faci l i tar un
mayor cont rol ambi ent al del com-
por t ami ent o
mot or del ni o como
el ement o i mpr es c i ndi bl e par a
garanl i zar
l a consol i daci n de l as
estrategi as cogni ti vas que el trata-
mi ento pretende
esti mul ar. El entre-
nami ento del profesor, por su pafte,
pr et ende
dot ar l e de l a f or maci n
i mpresci ndi bl e para poder
desarro-
l l ar l a i nt ervenci n
en el col egi o con
garantas
de xi to. No obstante, de
f orma espec f i ca podemos
si nt et i -
zar l os I' i nes teraputi cos en:
a. Di s mi nui r el por c ent aj e
de
error registrado en la fase pre-
via al tratamiento, en las tareas
de at enci n a un ni vel si mi l ar
o i nferi or al observado en l os
suj etos control .
b. Foment ar en el ni o el uso de
estrategi as de autoi nstrucci n
y habi l i dades
de sol uci n de
,1.4. l..ora e I. Moreno
pr obl emas que l e ayuden a
compensar su dfi ci t de aten-
ci n.
A cont i nuaci n se expone el t ra-
t ami ent o desarrol l ado con un ni o
hi per act i vo bl sndonos en l os
pl ant eami ent os
ant eri ores y adap-
t ando el pr ogr ama
de Mor eno
(2001),
cuyos aspectos ms carac*
tersti cos aparecen en l a Tbl a 1, a
nuestro caso parti cul ar.
En l a des-
cri pci n que
si gue hacemos espe*
ci al hi ncapi en el ent r enami ent o
cogni ti vo del ni o (5" Fase del Pro-
grama)
basado en el que propone
Kazdi n (1995).
2. Mtodo
2. 1. Suj et o
M. es un chi co de 7 aos que
segn l os i nformes proporci onados
por sus padres y profesora presen-
t a l as caract er st i cas propi as que
def i nen el t rast orno por df i ci t de
at enci n e hi per act i vi dad. Ti ene
di f i cul t ades par a i nhi bi r sus com-
port ami ent os,
t ol era con di f i cul t ad
l os retrasos a sus demandas, fci l -
mente pi erde el control y se cofft-
por t a agr esi vament e esgr i mi endo
razones y argumentos para j usti fi -
car estos comportami entos que se
di r i gen t ant o haci a l a pr of esor a
como haci a sus compaeros. En el
mbi t o est r i ct ament e acadmi co,
se observan di fi cul tades para man-
t ener l a at enci n y per si st i r en l a
CLNICA Y SALUD
409
Intervencin rnultimodal en un caso de hiperactividad infantil. Contenido, resultados y dificultades del tratamiento
TABLA 1
Programa mul ti modal de i ntervenci n conductual -cogni ti vo
para tratar
hi peract i vi dad en el col egi o. (Fuent e: Moreno, 2001).
FASES l . Entrenami ento Conductual del Profesor
l l . Promover l mpl i caci n y Mot i vaci n del
ni o haci a el Programa Teraputi co
l l l . Cont rol Ambi ent al y Pl ani f i caci n de
Tareas
l V. Apl i caci n de l os Pr ocedi mi ent os de
Manej o de Conti ngenci as
V. Entrenami ento Cogni ti vo
Vl . Manteni mi ento
y General i zaci on
TECNICAS
EMPLEADAS
Ensayo conduct ual , Model ado, Asi gnaci n de
t areas, Cont rat os de cont i ngenci as, Ref orza-
mi ento, Control de estmul os, l nsti gaci n verbal ,
Economa de fi chas, Entrenami ento en autoi ns-
trucci ones, Terapi a de sol uci n de probl emas.
DESTINATARIOS Ni o hi peracti vo, Padres y Profesor
realizacin de las tareas, factores
q u e o b l i g a n a u n a s u p e r v i s i n
di recta y conti nuada de su trabaj o
por parte de l a profesora, qui en ha
de pr opor ci onar l e expl i caci ones
i ndi vi dual i zadas de l as act i vi dades
propuestas para todo el grupo. Si n
embargo, el ni o se muestra hosti l
ant e cual qui er sugerenci a dest i na-
da a r eor i ent ar sus ej er ci ci os y
r echaza l as cor r ecci ones i nevi t a-
bl es de l os mi smos. Los probl emas
de at enci n y de conduct a t ambi n
se observan en casa, t i ene di f i cul -
t ades par a cumpl i r l as nor mas y
exi ge dedi caci n espec f i ca de l os
adultos cuando ha de realizar acti-
vi dades acadmi cas r ecomenda-
das por l a prof esora. La observa-
ci n y regi stro del comportami ento
del ni o en el medi o nat ural ,
j unt o
con l a apl i caci n de l a escal a
Para
eval uar l a Hi per act i vi dad
( DuPaul ,
Power, Anastopoul os
y Rei d, 1998)
que f ue cumpl i ment ada de f or ma
i ndependi ent e
por el observador
y
l a profesora, pusi eron de ml ni fi esto
l os dfi ci ts de atenci n
que presen-
t aba el paci ent e, conf i rmando
que
reuna l os cri teri os di agnsti cos del
Tr ast or no por df i ci t de at enci n
con hi peract i vi dad con predomi ni o
de df i ci t de at enci n segn el
DSM-l V
(APA, 2000). Su tratami eni o
se desar r ol l medi ant e una i nt er -
venci n mul t i modal
que se l l ev a
4 1 0
CLINICA Y SALI.JD
c abo en el aul a y c ont c on l a
i mpl i caci n acti va de l a profesora y
de l os padr es que,
ent r enados y
asesorados por
el t erapeut a, apo-
yaron y reforzaron los logros alcan-
zados por
el ni o.
2.2. Procedi mi ento
2.2,1. Eval uaci n pre-tratami ento
La eval uaci n previ a
a l a i nt er*
venci n est uvo pr ecedi da por un
per odo
de t r es semanas dur ant e
el cual el t erapeut a asi st i a cl ase
r egul ar ment e
con el f i n de habi -
t u a r l o s n i o s a s u p r e s e n c i a .
Dado que l os pr obl emas
de M. se
cent r aban f undament al ment e
en
l as di f i cul t ades par a
mant ener l a
a t e n c i n , s e e s t i m n e c e s a r i o
val orar est as di f i cul t ades medi an-
t e su desenvol vi mi ent o
en act i vi -
dades acadmi cas en l as que se
r equi er e at enci n sost eni da. Se
pr opusi er on
ej er ci ci os de di st i nt a
nat ur al eza y obj et i vos cuyo ni vel
de di f i cul t ad er a acor de con el
exi gi do al i ni ci o del cur so escol ar .
Hemos agr upado en cuat r o bl o-
ques l os obj et i vos y cont eni dos:
1) Compar ar di st i nt as f i gur as con
un model o de ref erenci a que cam-
bi aba en l as di st i nt as t areas pro-
puest as,
i ndi cando cual es er an
di st i nt as y cual es semej ant es, 2)
Se par t a
de dos model os si mi l a-
res; el obj et i vo de l a t area consi s*
t a en i dent i f i car l as di f er enci as
,l.A- I-ora e l. Moreno
ent r e ambos, 3) l dent i f i caci n de
f i gur as r el aci onadas a par t i r de
t r e s v a r i a b l e s , f o r ma , c o l c i r y
t a ma o , q u e c o mp a r t a n l o s
model os propuest os, y 4) Ori ent a-
c i n y es t r uc t ur ac i n es pac i al
t omando como r ef er enci a l a ubi -
caci n de l as f i guras con respect o
a u n mo d e l o q u e c a mb i a b a d e
posi ci n.
El ni vel de at enci n del
ni o se est i m segn su desem-
peo
en l as t ar eas pr opuest as y
compar ando su r endi mi ent o con
l a ej ecuci n de ot r os dos ni os,
c ompaer os de l a mi s ma aul a,
que i nt er vi ni er on como suj et os
cont r ol y a qui enes
se l es pr opu-
s i e r o n i d n t i c o s e j e r c i c i o s d e
at enci n (vase grf i ca 3)"
Se deci di empl ear dos suj et os
control segn un pl anteami ento
de
compar aci n nor mat i va, est o es,
pretendamos
di sponer de referen-
t es espec f i cos para comparar l a
evol uci n de l os conoci mi ent os
adqui r i dos por el paci ent e
at en-
di endo a l a ej ecuci n de dos com-
paeros.
2.2.2, Apl i caci n del
Programa de l ntervenci n
conductual -cogni ti vo.
A cont i nuaci n se l l ev a cabo
el programa
de i nt ervenci n adap-
t ado de Mor eno ( 2001) . Aunque en
est e caso se mant uvo l a est ruct u-
r a del pr ogr ama
or i gi nal se i nt r o-
CLNICA Y SALUD
411
lntervencin ntultimoclal en Ltn caso de hiperactividad infantil. Contenido, resultados y dificultades del tratamiento
duj er on c i er t as modi f i c ac i ones
que af ect aron esenci al ment e a l os
si gui ent es aspect os: a) Par t i ci pa-
ci n e i mpl i caci n de l os padr es
que f uer on ent r enados en pr i nci -
pi os del aprendi zaj e en l a pri mera
f ase del pr ogr ama, dest i nada en
su f ormat o est ndar sl o al ent re-
nami ent o del pr of esor , b) Modi f i -
c a c i n e n l a s e c u e n c i a d e l a s
f ases or i gi nal es de maner a que l a
et apa dedi cada a i ncr ement ar l a
mot i vaci n del paci ent e se l l ev a
cabo, en est e caso, por l as razo-
nes que despus se i ndi can, t r as
l a apl i caci n de l as t cni cas ope-
rant es, ant es de i ni ci ar el ent rena-
mi ent o cogni t i vo. As pues, el t r a-
t ami ent o se desarrol l de acuerdo
con el si gui ent e pr ocedi mi ent o:
I Fase. Entrenami ento conductual
del profesor y de los padres
El ambiente familiar caracteriza-
do por ci erta fl exi bi l i dad en cuanto
a f unci ones asumi das por l os di s-
t i nt os mi embros de l a f ami l i a y por
l a carenci a de normas de di sci pl i na
y pautas sobre horari os y convi ven-
ci a f ami l i ar en general , uni do a l os
not abl es df i ci t s conduct ual es de
k:s padres, que mostraban escasas
habi l i dades par a manej ar el com-
por t ami ent o di sr upt i vo del ni o,
repercut an en el comport ami ent o
general de st e en el col egi o, f aci l i -
t ando conduct as agresi vas verba-
l es , i mpac i enc i a por s at i s f ac er
i nmedi at ament e sus demandas de
at enci n, et c. Debi do a est o se
deci di f avorecer su i mpl i caci n y
ent r enami ent o, en est e moment o,
como r ecur so par a asegur ar
que
l as i ni ci at i vas desar r ol l adas en el
col egi o t uvi er an cont i nui dad en
casa. Con este obj eti vo se progra-
maron cuatro sesi ones de entrena-
mi ent o conduct ual ant es de i ni ci ar
l a i nt ervenci n con el ni o y ot ras
t ant as a l o l ar go del t r at ami ent o
di ri gi das a supervi sar l a act uaci n
de l os adul tos y a resol ver cuantas
dudas y di fi cul tades pl anteaban l os
padres.
La prof esora reci bi expl i caci o-
nes y pr opuest as de act uaci n
encami nadas a adapt ar su conduc-
ta a l a de M. si n al terar en exceso
el ri tmo normal de cl ase. Estas fue-
r on i mpar t i das en l a mi sma aul a,
donde se l e aconsej aba e i nst ru a
sobre l os procedi mi entos y estrate-
gi as conductual es ms adecuadas.
A l os padres se l e proporci onaron
i nst rucci ones espec f i cas
y mode-
l os de act uaci n i dneos de l os
adul t os en rel aci n al ni o hi perac-
t i v o ( Mor eno, 1995) . En ambos
casos, el procedi mi ent o adopt ado
consi st i en expl i caci ones exhaus-
t i vas, det al l adas de l as i ndi caci ones
conductual es
propuestas y de con-
ceptos bsi cos de modi fi caci n de
conduct a, segui das de ej empl os de
di sti ntas si tuaci ones
probl emti cas
en l as que se ve an i mpl i cados l os
adul tos y el ni o afectado.
CLNICA Y SALUD
J. A. Lor aeLM<. r eno
l l Fase. Control Ambi ental y
Pl ani fi r:aci n de Tareas
Esta segunda fase se centr por
un l adr t en l a pl ani f i caci n
de l as
tareas acadmi cas previ stas por l a
profesora
segn un cri teri o de di fi -
cul t ad progresi va y por
ot ro en l a
est r uct ur aci n de di chas t ar eas
segn u proceso
secuenci al .
l l l Fase. Apl i caci n de l os
Procedi mi entos de Manej o de
Conti ngenci as Sel ecci onados
En el aula se puso
en prctica
un
sistema de Economa de fichas en el
que se i mpl i c a t odos l os ni os
j unto
con una adaptaci n i ndi vi dual i -
zada del mismo destinada al propio
paciente.
La implantacin del progra-
ma grupal
se realiz progresivamen-
te, reforzando comportami entos en
los que la atencin y el esfuerzo per-
sonal consti tuan l as vari abl es i mpl i -
cadas. A ni vel i ndi vi dual , el si st ema
de Economa de Fi chas apoyaba al
entrenamiento en autoinstrucciones y
en sol uci n de probl emas que l l ev-
bamos a cabo con el ni o qui en,
a su
vez, reciba puntos
segn las tareas
realizadas en este contexto.
l V Fase. Promover l a l mpl i caci n
y
Moti vaci n del ni o haci a el
Programa Teraputi co
Durante las primeras
etapas com-
probamos que el inters del paciente
por la intervencin era notable debido
en gran medida a la naturaleza, conte-
nido, forma de presentacin,
etc. de
las actividades que se proponan.
No
obstante, l a progresi va i mpl antaci n
de l a Econom a de Fi chas y sobre
t odo, el i ni ci o de l as sesi ones de
entrenamiento cognitivo aconsejaron
dest i nar un moment o espec f i co ar
asegurar la motivacin del nio en el
tratamiento. En este sentido, nuestros
esfueaos se centraron en precisar los
objetivos y contenido de la interven-
ci n, materi al es y recursos necesa-
rios, tiempo aproximado de duracin,
consecuencias y efectos esperados.
Se hizo especial hincapi en los logros
y avances que l iba a lograri desta*
cando el plano acadmico el propio
autocontrol, y en la repercusin favo*
rable de los mismos en sus relaciones
con amigos y familiares. Por otro lado,
debido a que estaba previsto que el
entrenamiento cognitivo se llevara a
cabo en una sala ajena al aula habitual
debimos atenuar la ansiedad y preo-
cupacin que causaba al paciente la
salida de clase, delante de sus com-
paeros, realizando unas pruebas de
seleccin de las que result elegido el
paciente. Estos resultados incremen-
taron el inters de los compaeros y
consecuentemente la motivacin del
nio afectado.
V Fase. Entrenami ento Cogni ti vo
El ent renami ent o cogni t i vo t en a
como obj et i vo ensear al paci ent e
CL NI CA Y SALUD
4 1 3
Irttervencin ntultimodal en un caso de hiperactividad infantil. Contenido, resu/tados v dificultades del tratamiento
una est r at egi a gener al de pensa-
mi ent o y de act uaci n basada en
el l enguaj e y desarrol l ada sobre l a
base del enf oque de sol uci n de
probl emas. Con est e propsi t o, se
l l evaron a cabo 1B sesi ones de 50
mi nut os de dur aci n, t i empo si mi -
l ar al de una cl ase regul ar, que se
pr ol ongar on en un per odo de 4
meses y cuyo cont eni do se descri -
be en l a Tabl a 2. Las sesi ones con-
cl u an con un proceso de eval ua-
ci n real i zado i ndependi ent ement e
por el t er apeut a y el pr opi o ni o
medi ant e el cual se val or aba el
aprendi zaj e y desenvol vi mi ent o de
ste. En pri mer l ugar, se efectuaba
l a aut oeval uaci n ( "Cmo l o hi ce
hoy") en l a que el paci ent e est i ma-
ba su aprendi zaj e t omando como
referenci a tres ni vel es de ej ecuci n
(Regul ar, Bi en, Muy bi en), que pos-
t er i or ment e se ampl i ar on hast a
ci nco (Mal , Regul ar, Bi en, Bast ant e
bi en y Muy bi en) cuando coi nci di e-
ron ambas eval uaci ones (propi a y
externa) tras cuatro sesi ones con-
s ec ut i v as . As i mi s r no, en c ada
sesi n, t ras l a val oraci n del pro-
pi o paci ent e se i ndagaba acer ca
de l as r azones que j ust i f i caban
esos resul tados y se exponan l os
cri teri os adoptados por el experto
en su eval uaci n. Por l t i mo, ant es
de fi nal i zar, se programaban tareas
para casa en l as que deb a ensa-
y ar l as es t r at egi as t r abaj adas
dur ant e l a s es i n. Por ej empl o,
r eal i zar l as t ar eas domst i cas
(hacer su cama, recoger l a habi t a-
c i n, et c . ) que t en a as i gnadas
poni endo en pr ct i ca el pr ocedi -
mi e n t o d e a u t o i n s t r u c c i o n e s
aprendi do). Estas acti vi dades eran
r evi sadas al i ni ci o de l a si gui ent e
sesin al tiempo que se analizaba
l a est rat egi a empl eada
por el ni o
para su ej ecuci n.
A cont i nuaci n se descri be bre-
vement e el cont eni do del ent rena-
mi ento desarrol l ado en este caso y
adapt ado de Kazdi n (1995):
Sesin 1". lntroduccin al proce-
di mi ent o. Dest i nada a expl i car y
d e s c r i b i r e l p r o c e d i mi e n t o a l
paci ent e e i nt roduci rl e en l a est ra-
t e g i a d e a u t o e v a l u a c i n
q u e
empl ear amos en l as s es i ones
posteri ores.
Sesi ones 2^ y 3^. Los ci nco
pasos. Comenzamos el ent r ena-
mi ent o en sol uci n de pr obl emas
empl eando para est e propsi t o el
j uego
c onoc i do c omo
" Tr es
en
raya" . Paral el amente, se desarrol l a-
r on l as dos pr i mer as f as es del
ent r enami ent o en aut oi nst r ucci o-
nes. En l a tercera sesi n se propu-
so al ni o ensayar l a estrategi a de
sol uci n de pr obl emas adapt ada
con el obj et i vo de obt ener una
r ecompensa. Se pr act i c
" Cmo
consegui r el t esoro" del i mi t ando l as
s i gui ent es et apas a) t engo que
obtener el tesoro, b) cual ha de ser
el cami no, c) cmo son l os obst -
cul os (tres puentes), qu ocurri r al
cr uzar por cada uno de el l os, d)
414 CLNICA Y SALUD
J.A. Lora e l. More-a
TABLA 2
Estructura y conteni do del entrenami ento cogni ti vo
N" DE SESIN NOMBRE OBJETIVOS
Sesin 1' lntroduccin al orocedimiento Establecer objettvos y forma
de trabajo. Motivacin del ni0.
Sesiones 2"-3" Los cinco pasos Inicio en solucin de problemas y
autoinstrucciones.
Sesin 4." Autogua manifiesta para Afianzar lo adquirido y establecer la
conseguir el tesoro
autogua.
Sesin i' Autogua atenuada y
situaciones conflictivas
Comenzar el
proceso de interioriza-
cin de autoinstnlcciones.
Sesiones 6"-7" Autoqua encubierla Continuar oroceso de desvaneci-
miento
y generalizar,
Sesin {}' Reduccin de recompensas Reducir reforzadores
y aumentar
coste de respuesta.
Sesiones 9u-10" Se
personalizan los pasos Modificar la visin sobre los 5
pasos para hacerla ms real. Gene-
ralizacin
Perodo ausencia
tratamiento
Sesi n 11' Volver a motivar Aumentar la implicacin del nio
Y
facilitar el reinicio del
proceso.
Sesin 12
-14"
Generalizacin con
autogua atenuada
Trabajar distintas conductas en
modo atenuado
que facilite genera-
lizacin.
Sesin 15' -18u Generalizacin con
autogua encubiefta
Fomentar la adaptacin definitiva
del nio al oroceso de auioinstruc-
ctones.
el egi r l a mej or opci n y f i nal ment e,
cruzar y, e) cmo l o he hecho.
Sesn 4'. Autogua manifiesta
para
conseguir el tesoro. Dedicada esen-
ci al mente a revi sar l as tareas para
casa, indagando sobre las estrategias
cognitivas adoptadas
por el paciente.
Espec f i cament e, se anal i zaron l as
di f er enci as de act uaci n segn l a
mediacin o no de autoinstrucciones.
La sesin se complet con la ejecu-
cin del
juego
"Tres
en raya" usando
autogua mani fi esta,
y asi mi l ando l a
act uaci n con l as est r at egi as de
pasos, ensayada en la sesin anterio[
para conseguir el tesoro.
Sesin 5^. Autogua atenuada
Y
situaciones canflictivas. Aplicamos
CLNICA Y SALUD
415
lntervencin multimodal en un caso de hperactividad infantil. Contenido, resultados
v dificultades del tratamiento
l a estrategi a de sol uci n de probl e-
mas a una si t uaci n i nt erpersonal
i rnagi nadai zancadi l l a de un com-
paero. La ej ecuci n del paci ent e
se apoy en model ado y rol e-pl ay.
Sesi n 6^ y 7u. Autogua encu-
bierta y situaciones conflictivas. A
parti r de dos si tuaci ones probl em-
t i cas en l as que se i mpl i car on al
paci ent e,
su hermano y compae-
ros, una hi potti ca y otra real res-
pect i vament e,
en concret o, di scu-
si n con un compaer o debi do a
provocaci ones previ as ref eri das a
su persona y pol mi ca con su her-
mano may or por el us o de un
j uguet e
comn. , se act u de acuer-
do con el si gui ent e procedi mi ent o:
1) anl i s i s en l a pi z ar r a de l os
pasos
a segui r y posi bl es sol uci o-
nes, 2) rol e-pl ay de sol uci ones pro-
puest as y ret roal i ment aci n sobre
consecuenci as, 3) r ol e- pl ay con
parti ci paci n
del terapeuta que pro-
porci ona
di versas respuestas ante
l a si t uaci n y j ui ci o
del ni o sobre
l as mi smas, 4) el ecci n de var i as
f ornras de act uaci n adecuadas y
representaci n de l as mi smas con
el ni o como prot agoni st a.
Sesin 8". Reduccin de recom-
pel ?sas. Debi do a l a faci l i dad para
obt ener punt os en l a Econom a de
Fi chas y para mant ener l a mot i va-
ci n del ni o haci a el procedi mi en-
to, l e propusi mos
aumentar el coste
de respuest a de l a mi sma, di smi nu-
yendo el nmer o de punt os que
obtena por
cada conducta. Poste-
r i or ment e, se pone en pr ct i ca l a
est r at egi a de sol uci n de pr obl e-
mas en di st i nt as si t uaci ones. En
este contexto, y como i ntroducci n
a l as si gui entes sesi ones, se anal i za
una si t uaci n probl emt i ca real en
l a que el ni o se ha vi st o i mpl i cado
con una compaera y un profesor.
Sesin 9' y 10^. Se perso nalizan
/os pasos. En este momento de l a
i nt ervenci n, se apl i ca el proceso
de sol uci n de pr obl emas a di f e-
r ent es si t uaci ones pr obl emt i cas,
habi t ual es en l a vi da del ni o t rat a-
do, con especi al hi ncapi en expe-
r i enci as pr obl emt i cas vi vi das en
cl ase y con su f ami l i a.
Teni endo en cuent a el escaso
segui mi ento por parte del paci ente
de l as i nst rucci ones del t erapeut a
respecto a las tareas para casa y su
ej ecuci n l i mi tada durante l a sesi n
dci ma, se i ntroduj eron ci ertas modi -
f i caci ones en l a i nt ervenci n ant es
pl ani fi cada aval adas asi mi smo, por
l os i nformes tanto de l a profesora
que revelaban recadas y retroceso
en el compor t ami ent o del ni o,
como de l os padres, qui enes admi -
ti eron ci erta tol eranci a y fl exi bi l i dad
en casa respecto a la aplicacin de
l os pri nci pi os de aprendi zaj e apren-
di dos. As pues, a parti r de entonces,
se desarrol l aron dos i ni ci ati vrs. Por
un l ado, i nt er r upci n del ent r ena-
mi ento en autoi nstrucci ones y modi -
fi caci n del conteni do de l as sesi o-
nes posteriores
centradas a partir de
entonces, en recuperar la motivacin
4 1 6
CLNICA Y $ALUD
J. A. Lc r aeLMar er o
del paciente
respecto al tratamiento.
Por otro l ado, se programaron
nue-
vas sesiones de entrenamiento
a los
padres
con dos obj et i vos. De una
par t e,
act ual i zar l os cont eni dos
aprendidos
en las sesiones previas y
de otra, ensayar las tcnicas conoci-
das y apl i carl as a si tuaci ones fami l i a-
res probl emti cas.
Posteri ormente,
l a evol uci n de l as habi l i dades
de l os
padr es
en casa y su r eper cusi n
favorabl e en el comporl ami ento
del
paci ente
aconsej aron l a rei ntroduc-
ci n de l as sesi ones t er aput i cas
dedi cadas
al entrenami ento
autoi ns-
trucci onal .
Sesin 11'. Volver a motivar Tras
el parntesi s
menci onado,
el conte-
ni do de est a sesi n consi st i bsi -
camente en a) Justi fi car y
argumen-
tar al paci ente
el perodo
transcurri -
do si n t r at ami ent o,
b) Negoci ar y
acordar l os aspectos rel evantes
del
pr ocedi mi ent o
ant es de cont i nuar
con su apl i caci n; en est e sent i do,
se acor dar on aspect os
como el
ni vel de ej ecuci n exi gi do, previ o
a
l a entrega de l as fi chas, acti vi dades
par a
casa, et c. , c) A cont i nuaci n
s e pr oc edi
a l a pr c t i c a
de
aut oi nst r ucci ones
medi ant e t r es
ensayos del
j uego
"Tres
en raya,' y
f i nal ment e,
d) Desar r ol l o
de l as
est rat egi as
de sol uci n de probl e-
mas en si t uaci ones probl emt i cas
sel ecci onadas por
el ni o.
A par t i r
de es t e moment o, l a
i nt ervenci n
se di ri gi a programar
l a general i zaci on
del aprendi zaj e
med i ante autoi nstrucci ones atenua-
das y encubi ert as.
Sesiones
"12u, -13"
y 14u. Generali-
zacin de /os cinco pasos
con auto-
gua
atenuada. Estas sesiones estu
vi er on dedi cadas a gener al i zar
el
ent renami ent o en sol uci n de pro-
bl emas combi nando aut oi nst r uc-
ci ones at enuadas par a
r esol ver
adec uadament e
ej er c i c i os que
requeran atenci n y di scri mi naci n
vi sual , tareas acadmi cas e i nterac-
ci ones soci al es pr obl emt i cas
en
l as que se i mpl i caban a l a profeso*
ra, compaeros y hermanos. En l a
sesi n deci mocuart a se modi f i c el
pr ocedi mi ent o
de aut oeval uaci n
segui do hast a ent onces, t al y como
hemos expuest o en pgi nas
ant e-
ri ores.
Sesi ones
"l su,
16, 17 y 18. Gene-
ralizacin de las autoinstrucciones
encubiertas. El propsito
de las lti-
mas sesi ones no era otro que
faci l i -
t ar l a general i zaci n
de l as habi l i da-
des
y
estrategi as cogni ti vas apren-
di das a travs de acti vi dades de l a
vi da cot i di ana, por ej empl o, hacer
l a cama y poner l a mesa, empl ean-
do con t al obj et i vo aut oi nst rucci o*
nes encubi ert as. El procedi mi ent o
adopt ado consi st i en anal i zar di s*
ti ntas tareas propuestas por el pro-
pi o ni o qui en, a su vez, se encar-
gaba
de pl ant ear
l as sol uci ones
adecuadas empl eando pr i mer o,
i nst r ucci ones
at enuadas y post e-
CLI NI CA Y SALUD
4 1 7
lntervencin mnltimodal en un caso de hiperactividad infantil" Contenido, resultados
v dificultades del tratamiento
ri orment e aut oi nst rucci ones encu*
bi ertas.
El ent renami ent o cogni t i vo con-
cl uy cuando se al canzar on l os
si gui ent es cr i t er i cl s conduct ual es
p r e v i a me n t e e s t a b l e c i d o s : 1 )
Resol uci n adecuada, medi ant e
habi l i dades y est r at egi as cogni t i -
vas aprendi das, de l as si t uaci ones
pl ant eadas en l as s es i ones de
general i zaci n y 2) Cuat ro sesi o-
nes consecut i vas en l as que el
ni o r eal i z una aut oeval uaci n
c or r ec t a. Tambi n s e t uv o en
c uent a l os i nf or mes pos i t i v os
sobre el comport ami ent o del ni o,
proporci onados por padres y pro-
fesores, en l os di sti ntos contextos
de referenci a.
Vl Fase. Manteni mi ento y
General i zaci n.
l *a i nt ervenci n concl uy con una
fase dedi cada a programar l a con-
sol i daci n de l a mej ora observada
en el mbi t o nat ur al , ms al l del
cont ext o de apl i caci n del t r at a-
mi ent o. Se pr et end a asegur ar l a
gener al i zaci n y evi t ar posi bl es
recadas. Con este propsi to se l l e-
var on a cabo di st i nt as sesi ones
especfi cas, por separado, con l os
padres y l a profesora en l as que se
subray l a necesi dad de mantener
y prol ongar l a apl i caci n de l as tc-
ni cas apr endi das, se anal i zar on
pr obabl es si t uaci ones con r i esgo
de r ec a das pr oponi ndos e en
est os casos, di st i nt as al t ernat i vas
de sol uci n. Fi nal ment e, se deba-
ti eron dudas e i nterrogantes pl ante-
ados por l os adul tos.
2.2.3. Eval uaci n
Post-tratamiento.
Una vez concl ui da l a i nt ervenci n
se eval u el comportami ento y ej e-
cuci n del ni o en act i vi dades de
natural eza si mi l ar a l as propuestas
en l a fase previ a al tratami ento aun-
que de compl ej i dad super i or . De
est e modo, se t uvo en cuent a el
aprendi zaj e acadmi co acumul ado
dur ant e el per odo escol ar que
c oi nc i di , c omo s e ha i ndi c ado
ant eri orment e, con l a apl i caci n del
t r at ami ent o. l dnt i cos ej er ci ci os
f uer on r eal i zados por l os suj et os
control . no tratados.
2.2.4. Segui mi ento
El segui mi ent o se real i z t rans-
curri dos sei s y catorce meses tras
l a i nt ervenci n. La consol i daci n de
l os resul tados teraputi cos se apre-
ci di rectamente, a travs de l a ej e-
cuci n del ni o en act i vi dades y
tareas acadmi cas propuestas por
l a pr of es or a e i ndi r ec t ament e,
medi ant e l a mej or a observada en
su comport ami ent o en el aul a, con
sus compaeros. Las observaci o-
nes conductual es real i zadas a tal
4 1 8 CLI NI CA Y SALUD
ef ect o se compl et ar on con l os
i nformes de l a profesora.
3. Resul tados:
Se han anal i zado l os efectos de
l a i nt ervenci n t eni endo en cuent a
dos i ndi cadores. Por un l ado, mej o-
ra en el rendi mi ent o at enci onal del
paci ente eval uado en tareas acad-
mi cas, consi derando como cri t eri o
de referencia el porcentaje de erro-
r es comet i do en l as act i vi dades
propuest as. Por ot ro l ado, se han
esti mado l os i nformes proporci ona-
dos por l os adul tos, padres y profe*
sores, acerca del comport ami ent o
del ni o en casa y en el col egi o.
Respect o a l a pri mera cuest i n,
l a eval uaci n i ntrasuj eto ha apofta-
do l os si gui ent es resul t ados. En l a
grfi ca 1 podemos observar que el
rendi mi ent o del paci ent e es supe-
ri or tras el tratami ento. Comparati -
vamente, el promedi o de errores se
reduce a l a mi tad en l a fase oost-
t rat ami ent o di smi nuyendo consi de-
rabl ement e l os errores comet i dos
en t r es de l os cuat r o bl oques de
acti vi dades real i zadas tras l a i nter-
venci n. Podemos const at ar. res-
pect o al pri mer bl oque, que el ni o
f racas en un 25Yo de l as t areas
pr opuest as a pesar de que en l a
l nea base su rendi mi ento fue pti -
mo en esta categora. No obstante,
cabe recordar, en est e moment o,
que l os ej erci ci os propuestos en l a
eval uaci n pr evi a al t r at ami ent o
.1.A. Lara e: l. Moreno
t en an un ni vel m ni mo cl e compl ej i -
dad, acor de con l as exi genci as
acadmi cas
propi as del comi enzo
del cur so, de ah l os r e{ Jul t ados
posi ti vos obteni dos entonces tal rtc:
por el paci ente como por l os stl j e*
t os cont rol en est a cat egori r. L"a
ev al uac i n pos t - t r at ami ent o
medi ante ej erci ci os con mayor ni vel
de di fi cul tad
podra expl i car en gran
medi da el er r or acumul ado
por el
pac i ent e que, no obs t ant e, s e
encuent ra por debaj o de l a medi a
de errores obt eni dos en est e bl o-
que por l os suj et os cont rol (37, 5%).
Asi mi smo, anal i zando
por sepa-
r ado l a ej ecuci n del paci ent e en
cada uno de l os bl oques t emt i cos
ev al uados , podemos obs er v ar
(Grfi ca 2) que l a mej ora es espe-
ci al ment e not abl e en l os dos l t i -
mos, l dent i f i caci n de f i gur as y
Or i ent aci n/ Est r uct ur aci n espa-
ci al , respecti vamente. De stos, en
el pri mero, el paci ent e no ha come-
t i do error al guno en l a t ot al i dad de
l os ej erci ci os propuestos. Respecto
a l as tareas de ori entaci n espaci al ,
el por cent aj e de er r or obser vado
respecto a l a fase pre-tratami ento
se ha reduci do a l a mi t ad, di smi nu-
yendo en un 33. 3%. Si n embargo,
l a medi a de errores al canzados
por
l os suj etos control en ambas cate-
gor as ha aument ado un 25Yo,
resul tados que, por otra pafte, ava-
l an l a progresi n observada en el
ni o t rat ado. En cual qui er caso, y a
j uzgar por l os dat os obt eni dos, el
CLI NI CA Y SALUD 4 1 9
Interuencin multimodal en urt caso de hiperactividad infantil. Contenido, resultados
v dificultades del tratamiento
GRAFI CA 1
Regi stro del rendi mi ento acadmi co de M. en trmi nos de porcentaj es de
eroor, en las fases pre y post-tratamiento.
100
80
60
4A
20
0
ef ect o de l a i nt er venci n ha si do
menor en l as acti vi dades rel aci ona-
das con l a semej anza y di ferenci as
de l cl s obj et os r espect o a l os
rnodel os propuestos.
Por ot r o l ado, l a compar aci n
i ntersuj etos rnuestra, en l a fase pre-
vi a
al t r at ami ent o ( Gr f i ca 3) , un
porcentaj e
cl e error mayor al 30Yo
en el rendi mi ento del paci ente
res-
pecto
a ambos suj etos control . Si n
embargo, est as di f erenci as i nvi er-
EI Pre.trat,
@l Post-trat.
ten l a tendenci a i ni ci al tras el trata-
mi ent o cuando, consi der ando l os
resul t ados gl obal ment e,
M. obt i ene
un porcentaj e
en l os cuatro bl oques
de ac t i v i dades pr opues t as
de
1B, 6Yo, muy por debaj o del resul t a-
do medi o de l os suj et os cont r ol
(44, 8%). Asi mi smo, cabe resal t ar l a
ej ecuci n del ni o en l as act i vi da-
des del t ercer bl oque (l dent i f i caci n
de fi guras segn vari abl es de refe-
renci a del model o) en l as que real i -
z correctamente todas l as tareas
(D
(g
*.
g
o
(J
L-
o
fL
Bl q 1o Bl q 2o Bl q 3o Bl q 4o
Bloques de actividades
Bl oque 1: l dent i f i car f i guras i gual es a un model o de ref erenci a. Bl oque 2: Hal l ar di f erenci as
entre figuras. Bloque 3: ldentificar figuras relacionadas mediante tres variables, que comparten
los modelos propuestos.
Bloque 4: Orientacin y estructuracin espacial tomando como refe-
renci a un model o de posi ci n
vari abl e.
CLI NI CA Y SALUD
J.A. Lora e l. Moreno
GRAFICA 2
Evol uci n de M. en l os cuatro bl oques en trmi no de l a di ferenci a
en el
porcentaje de error entre las fases
pre- y post-tratamiento.
40
30
20
- 1 0
-20
- 30
Bl oques de act i vi dades
Bl oque 1: l dent i f i car f i guras i gual es a un model o de ref erenci a. Bl oque 2: Hal l ar di f erenci as
entre figuras. Bloque 3: ldentificar figuras relacionadas mediante tres variables,
que compaden
los modelos
propuestos. Bloque 4: Orientacin
y estructuracin espacial tomando como refe-
renci a un nrodel o de posi ci n vari abl e.
.g
1 0
o
g o
o
o-
propuestas, a di ferenci a de l a ej e-
cuci n de ambos suj et os cont r ol
cuyo
porcent aj e de error, en est e
caso, es si mi l ar
(66,6%) (Grfi ca 4)'
Los informes de los adultos tras el
tratamiento se centran sobre todo en
mbitos no evaluados expresamen-
te, a saber, respuestas i mPul si vas,
i rri tabi l i dad, i ntol eranci a respecto a
tas indicaciones tanto de la profeso-
ra como de sus padres, acePtacin
de nor mas f ami l i ar es
Y
escol ar es,
etc. La
profesora, a travs de entre-
vistas
personales, subraYa, adems
de la mejora destacada
en ejecucin
acadmi ca, l os cambi os aPreci ados
en el comport ami ent o
del ni o. En
su opi ni n, se obser va un cont r ol
ms efi caz de su
ProPi o
comPorta-
miento, aprecindose
menos negati-
vi smo
y mayor acePt aci n
de l as
consecuenci as
der i vadas
de sus
conductas,
aspecto altamente valo-
r ado
por l os di st i nt os
Pr of esor es
conocedor es
del comPor t ami ent o
CLNICA Y SALUD
421
lntervencitt ntultimodal en un caso de hiperactividad infantil. Contenido, resultados
v dificuttades del tratamiento
GRAFICA 3
Regi stro del rendi mi ento acadmi co de M. y l os suj etos control en trmi nos
de porcentajes
de error, en la fase pre-tratamiento
1 0 0
90
80
70
60
50
40
30
20
1 0
0
Sj . Cont rol
1
Suj etos
Cont rol
2
q,
(E
r
g
()
()
f,-
o
o-
di srupti vo del paci ente. Los padres,
por su part e, hacen hi ncapi en l a
mejora de sus relaciones con el nio,
observan ms tolerancia, posibilidad
de negoci ar y aproxi mar puntos de
vista.
Po r l t i mo , r e s p e c t o a l o s
cl at os obt eni dos dur ant e el segui -
r n i e n t o , h e mo s d e a a d i r q u e
t r anscur r i dos sei s meses t r as l a
i nt er venci n se const at aba una
mej or a gener al
en el desenvol vi -
mi ent o escol ar del paci ent e
espe*
ci al ment e, en t ar eas y act i vi dades
acadmi cas que exi g an at enci n,
ci r cunst anci a que af ect aba f avo-
r a b l e me n t e a l r e n d i mi e n t o d e l
ni o en su conj unt o, si bi en, st e
pr esent aba
di f i cul t ades en mbi -
t os t al es como, compr esi n l ec-
t or a. Asi mi smo, el ni o se esf or -
zaba por ej ecut ar cor r ect ament e
l os ej er ci ci os y act i vi dades pr o-
p u e s t a s i n t e n t a n d o p o n e r
e n
pr ct i ca l as habi l i dades cogni t i -
vas apr endi das dur ant e el t r at a-
mi ent o al t i empo, a
j ui c i o
de l a
prof esora,
se mant en an l os cam-
bi os, en aut ocont r ol y acept aci n
de nor mas de di sci pl i na. Cuando
h a b a n t r a n s c u r r i d o c a t o r c e
meses t r as el t r at ami ent o, no se
hab an r egi s t r ados r et r oc es os
trl Bl oq ue 1
o
EBf oque20
t rl Bl oque 30
f f i Bl oque 40
42_2
CLINICA Y SALUD
.1.A. Lctra e l. Moreno
GRAFICA 4
Regi stro del rendi mi ento acadmi co de M. y l os suj etos control en trmi nos
de porcentajes de error, en la fase
post-tratamiento'
o
o
r q
(U
*-,
F
o
o
-
o
o-
Cont rol
1
100
BO
60
40
20
0
Hl Bl oque
W Bl oque
El Bl oque
@ Bl oque
Cont rol
2
S uj etos
dest acados
a ni vel at enci onal si
bi en,
quedaban de mani f i est o l as
di f i cul t ades
que el ni o
pr esent a-
ba en t areas rel aci onadas
con l a
l ect ur a.
4. Di scusi n
y Concl usi ones
Nos
gust ar a
Pl ant ear
l a di scu-
si n de este trabaj o haci endo refe-
renci a tanto a l os resul tados obte-
ni dos c omo al
Pr oc edi mi ent o
empl eado.
ResPecto a l os efectos
t eraput i cos, aadi r
que si bi en l a
eval uaci n se ha ocuPado expresa-
ment e del rendi mi ent o acadmi co,
l os ef ect os se han aPreci ado
asi -
mi smo en el comPortami ento
di rec-
t ament e obser vabl e
del
Paci ent e'
Est os cambi os
han si do det ect a-
dos t ant o
Por
l a
Prof esora
que ha
i nterveni do
acti vamente
en el trata-
mi ento como
Por
otros
Profesores
que t ambi n
i mPar t an
cl ase al
ni o, aunque no han
Part i ci Pado
en
l a terapi a. En todos l os casos
des*
tacaban mayor control del comPor-
t ami ent o en si t uaci ones
que ant e-
ri orment e desencadenaban
di scu-
si ones, i r r i t abi l i dad,
et c. , dej ando
de mani fi esto
que l a repercusi n
de
l a t erapi a se ext end a
ms al l de
l os mbi tos eval uados
estri ctamen*
CL NI CA Y SALUD
423
Intervencin mult:imodal en un caso de hiperactividad infantil. Contenido, resultados v dificuttades del tratamiento
t e en est e caso. Convi ene aadi r,
no obstante, que l as mej oras tera-
put i cas
se han vi st o i nf l ui das por
l as i nci denci as ambi ent al es, sobre
t odo f ami l i ares, que t uvi eron l ugar
dur ant e l a i nt er venci n. El l o nos
conduce a subrayar l a i mport anci a
dest acada que ej er ce en el com-
por t ami ent o
i nf ant i l el c ont r ol
ambi ental efecti vo . A
j uzgar
por l o
ac ont ec i do dur ant e el pr oc es o
t eraput i co, l os esf uerzos e i ni ci at i -
vas encami nadas a f oment ar el
apr endi zaj e y empl eo de habi l i da-
des cogni t i vas en l os ni os han de
quedar
supedi t adas a l a di sponi bi l i -
dad de condi ci ones ambi ent al es.
En caso cont rari o, l as def i ci enci as,
l i mi t aci ones u obst cul os cont ex-
t ual es pr obabl ement e
r eper cut an
de manera adversa en l as habi l i da-
des y estrategi as adqui ri das previ a-
ment e por
el ni o en ent renami en-
t os ant es pr ogr amados.
De est e
modo, en l o que respecta a l a evo-
l uci n del t rat ami ent o expuest o, el
pr ogr eso
del paci ent e
especi al -
ment e en el per odo
de ent r ena-
mi ent o c ogni t i v o ha f l uc t uado
segn l a est abi l i dad/ i nest abi l i dad
del ent or no f ami l i ar . Cabe aadi r
que dur ant e l a apl i c ac i n de l a
t er api a l os padr es
suf r i er on un
acci dente de trfi co que al ter sen-
si bl ement e l a est abi l i dad y di nmi -
ca f ami l i ar y l gi cament e af ect al
r endi mi ent o del paci ent e,
a pesar
de que ya se hab an const at ado
si gni f i cat i vos avances en su com-
portami ento.
Por otro l ado, con respecto a l a
i ntervenci n escol ar, vari as cuesti o-
nes resul tan de i nters. As, ha que-
dado de mani f i est o el papel r el e-
vante desempeado por l a profeso-
ra, qui en ha puest o
en prct i ca
el
conteni do del entrenami ento reci bi -
do y se ha ocupado de garanlizar la
i nserci n del tratami ento en l a vi da
escol ar del paci ente.
Si n embargo,
el hecho de que l a parl i ci paci n
de
l os prof esores
f uera l i mi t ada sol a-
mente a l a tutora y no i ntervi ni eran
ot ros docent es, t ambi n i mpl i cados
en el rendi mi ento y aprendi zaj e del
paci ent e,
as como, l a ci rcunst anci a
de l l evar a l a prcti ca
l a economa
de f i chas t an sl o en el per odo
escol ar dedi cado a tres de l as si ete
mat eri as, ha l i mi t ado l as posi bi l i da-
des de general i zaci n
de l os l ogros
t eraput i cos pues,
si bi en pudi mos
compr obar cmo el r endi mi ent o y
l a conduct a del ni o mej or de
f or ma gener al
cuando asi st a a
cl ase de i ngl s, educaci n f si ca y
ms i c a, no al c anz l os ni v el es
obser vados cuando est aba en el
aul a en l a que se desarrol l l a i nter-
venci n. De este modo, l os resul ta-
dos t eraput i cos se han vi st o ci r-
cunscri t os a un prof esor y a unas
mat eri as espec f i cas, cuest i n que
pudi er a
haber se subsanado si l a
i ntervenci n hubi era contado con l a
parti ci paci n
acti va de otros profe-
sores.
Por otra parte,
con rel aci n a l os
padres, se ha comprobado cmo el
424
CL NCA Y SALUD
J.A. Lora e l. lvloretu
ent renami ent o
i ndi vi dual i zado,
per-
sonal i zado,
segui do
de un cont rol
peri di co de su actuaci n
respecto
al ni o contri buye
a i ncrementar
l a
efi caci a del entrenami ento
reci bi do'
Cuando
se l es
Pr oPor ci on
i nf or -
maci n detal l ada
sobre el trastorno
y el
programa teraputi co,
se traba-
j aron
especi al mente
l as si tuaci ones
ms di fci l es
para el l os, se hi ci eron
sesi ones
de segui mi ent o
Y
cont rol
durant e dos semanas,
Y
se segu a
l a evol uci n
de sus aPl i caci ones
a
travs de l a conducta
del
Paci ente,
aument
consi der abl ement e
su
mot i vaci n,
subraYando
el l os mi s-
mos l a necesi dad
de aPl i car con-
si stentemente
l as tcni cas aprendi -
das, factores
que redundaron
en l a
mej ora del comPortami ento
obser-
vabl e del ni o.
En cuanto al entrenami ento
cog-
ni t i vo aadi r
que, desde l as
Pri me-
ras sesi ones,
el ni o mostr moti -
vaci n e i nters. Reci bi sati sfacto-
ri ament e
l a
ProPuest a
de emPl ear
j uegos conoci dos
durante
el proce-
so. Si n embar go,
most r ci er t as
di f i cul t ades
para segui r l os
pasos
programados
Y
avanzar
al ri t mo
esperado,
ci rcunst anci a
que coi nci -
di en el ti empo con l as di fi cul tades
fami l i ares
Ya
seal adas.
A modo de r esumen,
subr ayar
que el tratami ento
de l a hi peracti vi -
dad suPone
una act uaci n
coordi -
nada
por
Parte
de di sti ntas
Perso-
nas,
padres,
Profesores,
etc' , cuYo
i nters,
moti vaci n
y ni vel de i mpl i -
cacin afectan significativamente
al
desarrol l o
y resul t ados
de l a t era-
pi a. As i mi s mo,
ha
quedado de
mani fi esto
l a efecti vi dad
del entre-
nami ent o
cogni t i vo
dent r o
de un
programa de amPl i o
esPectro
que
i nt egr a a su vez,
Pr ocedi mi ent os
conduct ual es.
No obst ant e,
a
j uz-
gar por l os resul tados
obteni dos,
el
val or
pot enci al de l os
Pr ogr amas
cogni ti vos
se encuentra
medi ati za-
do
por l as caractersti cas
del con-
texto fami l i ar
y escol ar
en el
que se
desenvuel ven
l os ni os hi peract i -
vos. Fi nal ment e,
menci onar
que, a
nuest r o
j ui ci o, l as i nt er venci ones
mul t i modal es
con r el aci n
a est e
trastorno,
han de avanzar
haci a una
mayor sistematizacin
de los con-
t eni dos
Y
de l os
Pr ocedi mi ent os
empl eados
en ar as a f aci l i t ar
su
apl i caci n
y asegurar
l a consol i da-
ci n de l os resul tados'
CLNICA
Y SALUD
425
lntervencin multimodal en un caso de hiperactividad infantil. Contenido. resultados v dificultades del tratamiento
REFERENCI AS
Amer i c an Ps y c hi at r i c As s oc i at i on.
(2000). Diagnostic and statistical manual for
mental disorder, 4." ed. (DSM-IV-TR). Was-
hington, D. C.: American Psychiatric Asso-
ci at i on.
Barkl ey, R. A. (1994). l mpai red del ayed
r espondi ng: A uni f i ed t heor y of at t ent i on
def i ci t hyper act i vi t y di sor der . En D. K.
Routh (Ed.), Disruptive behavior disorders in
chi l dhood; Fssays honori ng Herbert C.
Quay. New York. Plenum.
Barkley, R. A. (1995). Taking charge of
ADHD. The complete, authoritative guide for
parents. Nueva York. Guilford.
Barkl ey, R. A. ; Shel t on, T. L. ; Crosswai t ,
Ch. ; Moorehouse, M. ; Fl et cher, K. ; Barret t ,
S. ; Jenki ns, L. ; Met evi a, L. ( 2000) . Mul t i -
method psycho-educational intervention for
preschool children with disruptive behavior:
Preliminary results at post-treatment. Jour-
nal of Child Psychology and Psychiry and
Allied Disciplines. 41 (3), 31 9-332.
Bl oomqui st , M. L. ; August , G. J. ; Ost ran-
der, R. (1991). Ef f ect s od a school -based
cognitive-behavioral intervention for ADHD
children. Journal of Abnormal Child Psycho-
logy, 19 (5), 591-605.
DuPaul , G. y Ecked, T. L. (1998). Acade-
mic interventions for students with attention
def i ci t / hyperact i vi t y di sorder: A revi ew of
the literature. Reading and Writing Quar-
terly: Overcoming Learning Difficulties, 14
( 1) , 59- 82.
DuPaul , G. J. ; Power, T. J. ; Anast opou-
l os, A. D. & Rei d, R. ( 1998) . ADHD Rat i ng
Scal e- l V: checkl i st s, nor ms, and cl i ni cal
interpretation. NuevaYork: Guilford.
Guevr emont , D. C. ; Ti shel man, A. C. ;
Hul l , D. B. ( 1985) . Teachi ng gener al i zed
sel f - cont r ol t o at t ent i on- def i ci ent boys
wi t h mo t h e r s a s a d j u n c t t h e r a p i s t s .
Chi l d and Fami l y Behavi or Therapy, 7
( 3) , 23- 37.
Horn, W. F. ; l al ongo, N. ; Greenberg, G. ;
Packar d, T. ; Smi t h- Wi nber r y, C. ( 1990) .
Additive effects of behavioral parent training
and self-control therapy with attention defi-
cit hyperactivity disorder children. Journal
of Clinical Child Psychology, 19 (2),98-110.
Hor n, W. F. ; l al ongo, N. ; Popovi ch, S. ;
Peradotto, D. (1987). Behavioral parent trai-
ni ng and cogni t i ve-behavi oral sel f -cont rol
t herapy wi t h ADD-H chi l dren: Comparat i ve
and combined effects. Journal of Clinical
Child Psychology, 76 (1), 57-68.
Kazdi n, A. E. (1995). Terapi a de habi l i da-
des en sol uci n de probl emas para ni os
con trastorno de conducta. Psicologa con-
ductual, 3 (2), 231
-250.
Kendal l , P. C. (1993). Cogni t i ve-behavi o-
r al t her api es wi t h yout h: Gui di ng t heor y,
cur r ent st at us, and emer gi ng devel op-
ments. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 61 (2), 235-247 .
Moreno, G. l. (1995). Hiperactividad. Pre-
venci n, eval uaci n y t rat ami ent o en I a
infancia. Madrid. Pirmide.
Moreno, G. l . (1996). Apl i caci n combi -
nada de tcnicas conductuales-cognitivas y
psicofrmacos como alternativa teraputica
en el mbi t o i nf ant i l : el ej empl o de l a hi pe-
ract i vi dad. Anal es de Psi qui at r a, 12 (5),
209-219.
Moreno, G. l . (2001). Trat ami ent o psi co-
lgico de la hiperactividad infantil: un pro-
grama de intervencin en el mbito escolar.
Revista de psicologa general y aplicada. 54
( 1) , 81- 94.
Pf i f f ner , L. J. y McBur net t , K. ( 1997) .
Social skills training with parent generaliza-
t i on: t r eat ment ef f ect s f or chi l dr en wi t h
attention deficit disorder. Journal of Consul-
ting and Clinical Psychology, 65 (5),749-
757.
Pi st erman, S. ; McGrat h, P. ; Fi rest one, P. ;
Goodman, J. T. , Webst er , l . ; Mal l or y, R.
426 CLNICA Y SALUD
(1989). Outcome of parent-mediated
treat-
ment of preschoolers
with attention deficit
disorder with hyperactivity. Journal of Con-
sulting and Clinical Psychology, 57 (5), 628-
635.
Present aci n, M. J. y Mi randa, A. (1996).
Revisin de las caractersticas diferenciales
ent r e ni os con t r ast or no por
df i ci t de
atencin con hiperactividad con y sin agre-
sividad asociada. Revista de Psicologa de
la Educacin, 20, 43-68.
J.A. Lora e l. Moreno
Ri ngei sen, H. L. (2000). Compl i ance and
attention training in children with Attention
Deficit/Hyperactivity Disorder. Disertation
Absf racf s l nt ernat i onal : Sect i on B: The
Sciences and Engineering, 60 (7-B),35-77.
Ser v er a, M. ; Bor nas , X. ; Mor eno, L
(2001). Hi peract i vi dad i nf ant i l : concept ual i -
zaci n, eval uaci n y t rat ami ent o. En V. E.
Cabal l o y M. A. Si mn (di rs. ), Manual de psi -
cologa clnica infantil y del adolescente,
hp.
a01-433). Madri d: Pi rmi de.
CLNICA Y SALUD
427