IV. Angaben zu Ihren bisherigen Ttigkeiten (siehe beigefgter Lebenslauf)
V. Angaben zur Weiterbildung
Fachgebiet
Facharztweiterbildung abgeschlossen
in:
am:
VI. Berufserlaubnis von anderen Bundeslndern in Deutschland
Ich habe in einem anderen Bundesland
einen Antrag auf Erteilung der Approbation gestellt, GZ: ______________________
eine Berufserlaubnis erhalten von _______________________________________ Eine Fotokopie der Erlaubnis ist beigefgt.
keinen Antrag gestellt.
3
VII. Erklrung zum Antrag
Derzeit habe ich
eine Stelle in Aussicht siehe Anlage
keine Stelle als rztin/Arzt in Aussicht, daher erklre ich gem. 12 Abs. 3 BO, dass ich in Hessen den rztlichen Beruf ausben mchte.
Die Anlagen 1, 2 und 3 sind Bestandteil dieses Antrages.
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollstndig sind und der Wahrheit entsprechen.
Ich erklre, dass ich die Lnder, in denen ich bisher meinen gewhnlichen Aufenthalt hatte, nicht im Zusammenhang mit strafrechtlichen oder berufsbeschrnkenden Manahmen verlassen habe. Ein gerichtliches Strafverfahren/ Ermittlungsverfahren berufsgerichtliches Verfahren gegen mich liegt nicht vor liegt vor wegen
______________________________________________________________________ im Ausland in der Bundesrepublik Deutschland.
Mir ist bekannt, dass erst bei Vollstndigkeit der Unterlagen eine Bearbeitung/Entscheidung durch das Hessische Landesprfungs- und Untersuchungsamt im Gesundheitswesen mglich ist.
Ich nehme davon Kenntnis, dass das Antragsverfahren gem. 3 BO gebhrenpflichtig ist. Die Gebhren werden in der Regel mit der Entscheidung ber meinen Antrag auf Erteilung der Approbation erhoben.
Die Zustellung der Approbation erfolgt mit Postzustellungsurkunde. Der Versand erfolgt nur an eine inlndische Anschrift. Die Approbationsurkunde kann auch persnlich abgeholt werden.
______________________________ _______________________________________ Ort, Datum eigenhndige Unterschrift der/s Antragstellers/in 4
Anlage 1 - Dokumente
Ich habe diesem Antrag im Original beigefgt:
Diplom als rztin/Arzt (gem. Anhang V zur Richtlinie 2005/36/EU) ggf. weitere Nachweise ber die Berechtigung der Aufnahme einer rztlichen Ttigkeit im Herkunftsstaat Konformittsbescheinigung gem. Art. 24 der Richtlinie 2005/36/EU bzw. Nachweis der erworbenen Rechte gem. Art. 23 der Richtlinie 2005/36/EU Certificate of Good Standing, sofern Sie schon rztlich ttig waren Lebenslauf, tabellarisch und persnlich unterschrieben aktuelles Gesundheitszeugnis, ausgestellt von einem in Deutschland niedergelassenen Allgemeinmediziner oder vom Personal-/Betriebsarzt des einstellenden Krankenhauses (bitte beigefgten Vordruck verwenden) Sprachzertifikat C1 (nach TELC zertifiziert) ( werde ich nachreichen, Prfungstermin am: ___________) Ein polizeiliches Fhrungszeugnis (Belegart O das Hessische Landesprfungs- und Untersuchungsamt ist als Adressat anzugeben!) habe ich in Deutschland beantragt, da ich mich schon lnger als 3 Monate in Deutschland aufhalte beigefgt von dem Land, in dem ich vor meiner Einreise nach Deutschland meinen gewhnlichen Aufenthalt hatte
als amtlich beglaubigte Fotokopie habe ich beigefgt: (in der Regel durch jede deutsche siegelfhrende Behrde mglich)
Identittsnachweis (z.B. Reisepass, Bundespersonalausweis) Geburtsurkunde Heiratsurkunde, soweit sich der Familienname gendert hat Promotionsurkunde, da mein erworbener akademischer Grad in die Approbations- bzw. Erlaubnisurkunde aufgenommen werden soll
Fr nicht in deutscher Sprache abgefasste Dokumente sind deutsche bersetzungen (im Original) eines in Deutschland zugelassenen/vereidigten bersetzers beigefgt.
5
Anlage 2 Bescheinigung eines Arbeitgebers in Hessen
Bitte vom zuknftigen Arbeitgeber in Hessen ausfllen und unterschreiben lassen
Frau/Herr _______________________________________ soll in der Abteilung _______________________________________________ voraussichtlich vom _________________________ bis ___________________________________ als _______________________________________beschftigt/eingestellt werden. Beschftigungsgrund/Art der rztlichen Ttigkeit: _____________________________________________________________ Die Ttigkeit soll in Vollzeit Teilzeit mit _______Std./Woche ausgebt werden.
Nach meinen Feststellungen verfgt die/der o.g. rztin/Arzt ber die fr die Ausbung der Berufsttigkeit erforderlichen Kenntnisse der deutschen Sprache in Wort und Schrift (bitte zutreffendes ankreuzen). ausreichend nicht ausreichend
______________________ ___________________________________ Ort, Datum Unterschrift (Name in Druckbuchstaben)
____________________________________ Stempel des Leitenden Arztes oder Personalleiter 6
Anlage 3 - rztliche Bescheinigung zur Vorlage
beim Hessischen Landesprfungs- und Untersuchungsamt im Gesundheitswesen _____________________________________________
geb. am _______________________ in ___________________________________
keine Anhaltspunkte dafr vorliegen, dass er/sie wegen eines krperlichen Gebrechens oder wegen Schwche seiner/ihrer geistigen oder krperlichen Krfte oder wegen einer Sucht zur Ausbung des rztlichen Berufs unfhig oder ungeeignet ist.
Vorbereitung auf eine medizinische Begutachtung: Wie soll ich mich verhalten, wenn es um ein Gutachten für die Berufsunfähigkeit, Erwerbsminderung, Schwerbehinderung oder den Pflegegrad geht? - Optimal vorbereitet, sicher auftreten, mit dem Ergebnis umgehen -