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LIVRO DE BOLSO
DE

Cuidados hospitalares
para crianas



NORMAS PARA O MANEJO
DE DOENAS FREQUENTES COM
RECURSOS LIMITADOS





Direco-Geral
da Sade



Ministrio da Sade
BlogEnfermagem.com


Reanimao neonatal

Seque o recm-nascido com um pano
limpo e coloque-o em local em que se
mantenha aquecido.



SIM
Verifique se Respira ou chora
Tnus muscular
adequado
Colorao rosada

Cuidados de
rotina (ver
6.1)

NO
A respirar e
rosado








A


Posicione a cabea do recm-
nascidos numa posio neutral para
abrir a via area,
Limpe a via area, se necessrio
Estimule, reposicione
Fornea oxignio, de acordo com as
necessidades

Cuidados de
rotina e
observe com
frequncia

No respira, cianosado

A respirar
Use uma mscara adequada e faa 5
ventilaes lentas com insuflador
manual


Se no respira


Observe com
frequncia








B

Verifique a posio e a adaptao da
mscara
Ajuste a posio, se necessrio
Ventile com insuflador manual e
mscara
Se o trax no se move
adequadamente
Aspire a via area
CHAME POR AJUDA!


Se FC <60/min Verifique a frequncia cardaca (FC)
(pulsao no cordo ou auscultao
com estetoscpio)


Se FC >60/min

Compresso
torcica (ver
figura na
pgina 44)

C

Continue a ventilar com uma
frequncia de cerca de 40 ciclos por
minuto.
Certifique-se que o trax se move de
forma adequada.
Use oxignio se disponvel.
Pare a cada 12 minutos e veja se o
pulso ou a respirao melhoraram.
Pare as compresses quando FC >
100/min.
Pare as ventilaes quando a
frequncia respiratria for > 30/min.
Continue o oxignio at que o recm-
nascido esteja rosado e activo.



30
seg
30
seg
BlogEnfermagem.com

Triagem de todas as crianas doentes
SINAIS DE EMERGNCIA
Se algum dos sinais for positivo: administre tratamento(s), pea ajuda, colha sangue para
avaliao laboratorial de urgncia (glicemia, esfregao de sangue para malria, Hb)
AVALIE

TRATE
No mobilize o pescoo se h
possibilidade de leso da coluna cervical
Via area e ventilao
Obstruo da via
area;
ou
Cianose central;
ou
Dificuldade
respiratria grave.

Se aspirao de corpo estranho
Abordagem da criana com
sufocamento na (Figura 3).
Se no h aspirao de corpo estranho
Permeabilize a via area (Figura
4);
Administre oxignio (Figura 5);
Assegure-se que a criana est
aquecida.

Circulao
Mos frias com:
Preenchimento
capilar superior a 3
segundos;
e
Pulso acelerado e
fraco.






Pare qualquer hemorragia;
Administre oxignio (Figura 5);
Assegure-se que a criana est
aquecida.
Sem malnutrio grave:
Assegure acesso vascular e inicie
administrao de fluidos EV
rapidamente (Figura 7).
Se no fr possvel obter acesso
perifrico, deve ser colocado
acesso intrasseo ou catter
jugular externo (pginas 360,
363).
Com malnutrio grave:
Se letrgico ou inconsciente:
Administre glucose EV (Figura
10);
Assegure acesso venoso e
administre fluidos (Figura 8).
Se no est inconsciente ou letrgico:
Administre glucose por via oral ou
sonda NG;
Continue com avaliao completa
e tratamento.
Pesquise
malnutrio
grave
QUALQUER
SINAL
POSITIVO
QUALQUER
SINAL
POSITIVO
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DOIS
SINAIS
POSITIVOS
Pesquise
malnutrio
grave


SINAIS DE EMERGNCIA
Se algum dos sinais for positivo: administre tratamento(s), pea ajuda, colha sangue para
avaliao laboratorial de urgncia (glicemia, esfregao de sangue para malria, Hb)
AVALIE

TRATE
No mobilize o pescoo se h
possibilidade de leso da coluna cervical
Coma/convulses
Coma;
ou
Convulses (no
momento).

Permeabilize a via area (Figura 3);
Se em convulso administre diazepam
ou paraldedo rectal (Figura 9);
Posicione a criana inconsciente (se h
suspeita de traumatismo cervical ou
craniano, estabilize primeiro o pescoo)
(Figura 6);
Administre glucose EV (Figura 10).

Desidratao grave
(apenas na criana
com diarreia)
Diarreia mais
quaisquer dois dos
seguintes:
Letargia;
Olhos encovados;
Retraco muito lenta
da prega cutnea.






Assegure-se que a criana est
aquecida.
Se no h malnutrio grave:
Obtenha acesso EV e inicie
rapidamente administrao de fluidos
de acordo com a Figura 11 e Plano
Teraputico C da diarreia no hospital
(Figura 13, pgina 135).
Se malnutrio grave:
No use acesso EV;
Avance de imediato para avaliao
completa e tratamento (ver seco 1.3,
pgina 19).
SINAIS DE PRIORIDADE
Estas crianas necessitam avaliao e tratamento sem demora
Bbe pequeno (<2 meses);
Temperatura muito elevada;
Traumatismo ou outra situao
cirrgica urgente;
Palidez grave;
Intoxicao (histria de);
Dor (intensa);
Dificuldade respiratria;
Agitao, irritabilidade permanente
ou letargia;
Referenciado (urgente);
Malnutrio: emagrecimento severo
evidente;
Edema de ambos os ps;
Queimaduras (graves).

NO-URGENTE
Prossiga com a avaliao e tratamento de acordo com as prioridades da criana

SE COMA OU
CONVULSES
DIARREIA
mais

Nota: Se a criana apresenta traumatismo ou
outro problema cirrgico, requisite apoio cirrgico
ou siga normas cirrgicas.
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Cuidados hospitalares
para crianas


NORMAS PARA O MANEJO
DE DOENAS FREQUENTES COM
RECURSOS LIMITADOS









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ii
Biblioteca da OMS
Livro de bolso de cuidados hospitalares para crianas: normas para o manejo de
doenas frequentes com recursos limitados.
1.Pediatria 2.Tratamento de crianas 3.Hospitais 4.Crianas hospitalizadas
5.Pases em desenvolvimento 6.Normas de prtica clnica 7.Manuais
I.Organizao Mundial da Sade.
ISBN 92 4 154670 0 (NLM classification: WS 29)



Organizao Mundial da Sade 2005
Todos os direitos esto reservados. As publicaes da Organizao Mundial da
Sade podem ser obtidas a partir de WHO Press, World Health Organization, 20
Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel: +41 22 791 2476; fax: +41 22
791 4857; email: bookorders@who.int. Os pedidos de autorizao para a
reproduo ou traduo das publicaes da OMS tanto para venda como para
fins de distribuio no comercial devem ser dirigidos a WHO Press, para a
morada acima referida (fax: +41 22 791 4806; email: permissions@who.int).
Os termos usados e a apresentao do material nesta publicao no implicam
qualquer expresso de opinio da parte da OMS, em relao ao estatuto legal
de qualquer pas, territrio, cidade ou rea ou s suas autoridades, nem em
relao sua delimitao, fronteiras ou divisas. As linhas a tracejado nos mapas
representam aproximadamente as linhas fronteirias para as quais pode no
existir acordo global.
A meno a empresas especficas ou a certos produtos manufacturados no
implica que os mesmos sejam aprovados ou recomendados pela Organizao
Mundial da Sade em detrimento de outros da mesma natureza que no so
mencionados. Excluindo situaes de erros ou omisses, os nomes de marcas
registadas encontram-se salientadas por letras iniciais maisculas.
A OMS tomou todas as precaues consideradas razoveis em termos de
verificao da informao contida nesta publicao. No entanto, o material
publicado est a ser distribudo sem qualquer tipo de garantia explcita ou
implcita. A responsabilidade pela interpretao e uso do material recai sobre o
leitor. Em nenhuma circunstncia a Organizao Mundial da Sade poder ser
responsvel por danos que advenham do seu uso.

Concepo grfica por Minimum graphics
Impresso em Portugal
Depsito Legal -----------------------------------
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iii
Responsveis da Edio em Lngua Portuguesa

Coordenao
Lus Varandas, MD, PhD
Associao para o Desenvolvimento e Cooperao Garcia de Orta, Lisboa, Portugal
Hospital Dona Estefnia, Lisboa, Portugal
Unidade de Clnica das Doenas Tropicais e Centro de Malria e Outras Doenas Tropicais,
Instituto de Higiene e Medicina Tropical, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, portugal
Clnica Universitria de Pediatria, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Nova de
Lisboa, Lisboa, Portugal
Ruben Schindler, MD, MSc
Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, Recife, Brasil
Escola Pernambucana de Medicina, Recife, Brasil
Lus Bernardino, MD
Hospital Peditrico David Bernardino, Luanda, Angola
Faculdade de Medicina de Luanda, Universidade Agostinho Neto, Luanda, Angola
Orlanda Albuquerque, MD
Departamento de Pediatria, Hospital Central de Maputo, Maputo, Moambique
Faculdade de Medicina, Universidade Eduardo Mondlane, Maputo, Moambique

Colaborao
Snia Pimentel, MD, Hospital D. Estefnia, Lisboa, Portugal
Paula Kjllerstrm, MD, Hospital D. Estefnia, Lisboa, Portugal
Rute Neves, MD, Hospital D. Estefnia, Lisboa, Portugal
Joo Neves, MD, Hospital D. Estefnia, Lisboa, Portugal
Sandra Santos, MD, Hospital D. Estefnia, Lisboa, Portugal
Raquel Ferreira, MD, Hospital D. Estefnia, Lisboa, Portugal
Marta Oliveira, MD, Hospital D. Estefnia, Lisboa, Portugal

Apoio
Comunidade de Pases de Lngua Portuguesa
Direco Geral da Sade
Associao para o Desenvolvimento e Cooperao Garcia de Orta
BlogEnfermagem.com
iv
BlogEnfermagem.com
v
ndice
Agradecimentos xv
Prefcio xvi i
Prefcio da Edio em Lngua Portuguesa xi x
Abreviaturas xxi
Grfico 1. Fases da gesto da doena da criana admitida no hospital:
sumrio dos elementos-chave

xxi i
CAP T UL O 1 . T RI AGE M E E ME RG NCI AS 1
1.1 Resumo dos passos da triagem de urgncia para avaliao e
tratamento
2
Triagem de todas as crianas doentes 5
Manejo da sufocao no lactente 7
Permeabilizao da via area na criana com sufocao 9
Como administrar oxignio 11
Posicionar a criana inconsciente 12
Administrar soros EV rapidamente na criana em choque sem
malnutrio grave
13
Administrar soros EV na criana em choque com malnutrio
grave
14
Administrar diazepam ou paraldedo rectal 15
Administrar glucose EV 16
Tratamento da desidratao grave em situao de emergncia 17
1.2 Notas para avaliao de sinais de emergncia e prioridade 18
1.3 Notas para tratamento de emergncia na criana com malnutrio
grave
19
1.4 Consideraes diagnsticas na criana com situaes de
emergncia
21
1.4.1 Criana com problema respiratrio grave ou obstruo da
via area
21
1.4.2 Criana em choque 23
1.4.3 Criana inconsciente, letrgica ou em convulso 24
1.5 Intoxicaes comuns 27
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vi
1.5.1 Atitudes perante ingesto de txicos 28
1.5.2 Atitudes perante txicos em contacto com a pele ou olhos 30
1.5.3 Atitudes perante inalao de txicos 30
1.5.4 Txicos especficos 31
Custicos 31
Petrleo e derivados 31
Organofosforados e carbamatos 31
Paracetamol 32
Aspirina 33
Ferro 33
Monxido de Carbono 34
1.6 Mordedura de serpente 35
1.7 Picada de escorpio 38
1.8 Outras causas de envenenamento 39
CAP T UL O 2. ABORDAGE M DI AGNST I CA CRI ANA DOE NT E 41
2.1 Relao com a abordagem do AIDI / AIDPI 41
2.2 Colheita da histria clnica 41
2.3 Avaliao da criana doente e exame fsico 42
2.4 Investigao laboratorial 43
2.5 Diagnstico diferencial 44
CAP T UL O 3. PROBLEMAS DO RECM-NASCIDO E LACTENTE JOVEM 47
3.1 Cuidados de rotina ao recm-nascido no parto 48
3.2 Reanimao neonatal 48
3.3 Cuidados de rotina para todos os recm-nascidos aps o
parto
52
3.4 Preveno de infeces neonatais 52
3.5 Manejo do recm-nascido com asfixia perinatal 53
3.6 Sinais de alarme em recm-nascidos e lactentes jovens 54
3.7 Infeco bacteriana grave 55
3.8 Meningite 56
3.9 Cuidados de suporte para o recm-nascido doente 58
3.9.1 Ambiente trmico 58
3.9.2 Necessidades hdricas 58
3.9.3 Oxigenoterapia 59
3.9.4 Febre alta 60
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vii
3.10 Recm-nascidos com baixo peso ao nascer 60
3.10.1 Recm-nascidos com peso nascena en53tre
2.25 e 2.5 kg

60
3.10.3 Recm-nascidos com peso nascena entre
1.75 e 2.25 kg

60
3.10.3 Recm-nascidos com peso nascena abaixo
de 1.75 kg

61
3.11 Enterocolite necrosante 64
3.12 Outros problemas neonatais frequentes 66
3.12.1 Ictercia 66
3.12.2 Conjunctivite 68
3.12.3 Malformaes congnitas 69
3.13 Recm-nascidos de me com infeco 69
3.13.1 Sfilis congnita 69
3.10.2 Recm-nascido de me com tuberculose 70
3.13.3 Recm-nascido de me com VIH 70
Doses de frmacos para recm-nascidos e recm-nascidos com baixo
peso nascena

71
CAP T UL O 4. TOSSE OU DIFICULDADE RESPIRATRIAS 7 7
4.1 A criana com tosse 78
4.2 Pneumonia 81
4.2.1 Pneumonia muito grave 81
4.2.2 Pneumonia grave 87
4.2.3 Pneumonia (no-grave) 91
4.2.4 Derrame pleural e empiema 92
4.3 Tosse ou resfriado 93
4.4 Condies que se apresentam com pieira 95
4.4.1 Bronquiolite 97
4.4.2 Asma 100
4.4.3 Pieira com tosse ou resfriado 106
4.5 Situao que se apresentam com estridor 106
4.5.1 Croup viral 106
4.5.2 Difteria 109
4.6 Situaes que se apresentam com tosse crnica 112
4.7 Tosse convulsa 114
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viii
4.8 Tuberculose 119
4.9 Aspirao de corpo estranho 123
4.10 Insuficincia cardaca 125
CAP T UL O 5. DIARREIA 1 2 9
5.1 Criana com diarreia 130
5.2 Diarreia aguda 132
5.2.1 Desidratao grave 133
5.2.2 Desidratao moderada 137
5.2.3 Sem desidratao 140
5.3 Diarreia persistente 143
5.3.1 Diarreia persistente grave 144
5.3.2 Diarreia persistente (no grave) 148
5.4 Disenteria 150
CAP T UL O 6. FEBRE 1 55
6.1 Criana com febre 155
6.1.1 Febre com mais de 7 dias de durao 159
6.2 Malria 162
6.2.1 Malria grave 162
6.2.2 Malria (no grave) 169
6.3 Meningite 172
6.4 Sarampo 179
6.4.1 Sarampo grave e complicado 180
6.4.2 Sarampo (no grave) 183
6.5 Septicemia 184
6.6 Febre tifide 186
6.7 Infeces do ouvido 188
6.7.1 Mastoidite 188
6.7.2 Otite mdia aguda 189
6.7.3 Otite mdia crnica 190
6.8 Infeco do tracto urinrio 190
6.9 Artrite sptica ou osteomielite 192
6.10 Dengue 194
6.10.1 Dengue grave 195
CAP T UL O 7 . MALNUTRIO GRAVE 203
7.1 Diagnstico 204
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ix
7.2 Avaliao inicial da criana com malnutrio grave 204
7.3 Organizao dos cuidados 206
7.4 Tratamento geral 206
7.4.1 Hipoglicemia 206
7.4.2 Hipotermia 208
7.4.3 Desidratao 209
7.4.4 Distrbios electrolticos 212
7.4.5 Infeco 213
7.4.6 Dfice de micronutrientes 215
7.4.7 Realimentao inicial 215
7.4.8 Crescimento de recuperao 220
7.4.9 Estimulao sensorial 222
7.4.10 Malnutrio em lactentes <6 meses 222
7.5 Tratamento da patologia associada 223
7.5.1 Problemas oculares 223
7.5.2 Anemia grave 223
7.5.3 Leses cutneas do kwashiorkor 224
7.5.4 Diarreia contnua 224
7.5.5 Tuberculose 225
7.6 Alta e seguimento 225
7.7 Monitorizao da qualidade dos cuidados 227
7.7.1 Auditoria mortalidade 227
7.7.2 Aumento de peso durante a fase de reabilitao 228
CAP T UL O 8. A CRIANA COM VIH/SIDA 233
8.1 A criana doente com infeco VIH suspeita ou confirmada 234
8.1.1 Diagnstico clnico 234
8.1.2 Aconselhamento 236
8.1.3 Teste e diagnstico de infeco VIH na criana 238
8.1.4 Estadiamento clnico 239
8.2 Teraputica anti-retroviral (TAR) 242
8.2.1 Frmacos anti-retrovirais 243
8.2.2 Quando iniciar a teraputica anti-retroviral 245
8.2.3 Efeitos secundrios da teraputica anti-retroviral e
monitorizao

245
8.2.4 Quando mudar a teraputica 249
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x
8.3 Outros tratamentos para a criana VIH positiva 250
8.3.1 Imunizaes 250
8.3.2 Profilaxia com cotrimoxazol 250
8.3.3 Nutrio 252
8.4 Manejo de situaes associadas ao VIH 252
8.4.1 Tuberculose 253
8.4.2 Pneumonia por Pneumocystis jiroveci (anteriormente
carinii) (PPC)

253
8.4.3 Pneumonite intersticial linfide (PIL) 254
8.4.4 Infeces fngicas 255
8.4.5 Sarcoma de Kaposi 256
8.5 Transmisso VIH e amamentao 256
8.6 Seguimento 258
8.7 Cuidados paliativos e terminais 259
CAP T UL O 9. PROBLEMAS CIRRGICOS FREQUENTES 2 65
9.1 Cuidados pr, intra e ps operatrios 266
9.1.1 Cuidados pr-operatrios 266
9.1.2 Cuidados intra-operatrios 268
9.1.3 Cuidados ps-operatrios 271
9.2 Problemas no recm-nascido e perodo neonatal 274
9.2.1 Lbio leporino/fenda labial e fenda palatina 274
9.2.2 Obstruo intestinal no recm-nascido 275
9.2.3 Defeitos da parede abdominal 276
9.2.4 Mielomeningocelo 277
9.2.5 Luxao congnita da anca 277
9.2.6 Talipes equinovarus (p boto/p torto) 278
9.3 Feridas 280
9.3.1 Queimaduras 280
9.3.2 Princpios de cuidados de feridas 284
9.3.3 Fracturas 287
9.3.4 Traumatismos cranianos 291
9.3.5 Traumatismos torcicos e abdominais 292
9.4 Problemas abdominais 292
9.4.1 Dor abdominal 292
9.4.2 Apendicite 294
BlogEnfermagem.com
xi
9.4.3 Obstruo intestinal aps o perodo de recm-nascido 294
9.4.4 Invaginao 295
9.4.5 Hrnia umbilical 296
9.4.6 Hrnia inguinal 297
9.4.7 Hrnias encarceradas 298
9.4.8 Prolapso rectal 298
9.5 Infeces que requerem interveno cirrgica 299
9.5.1 Abcesso 299
9.5.2 Osteomielite 300
9.5.3 Artrite sptica 301
9.5.4 Piomiosite 302
CAP T UL O 1 0. CUI DADOS DE SUPORT E 305
10.1 Manejo nutricional 305
10.1.1 Estimulando a amamentao 306
10.1.2 Manejo nutricional da criana doente 312
10.2 Necessidades hdricas 318
10.3 Manejo da febre 319
10.4 Controle da dor 320
10.5 Manejo da anemia 321
10.6 Transfuso de sangue 323
10.6.1 Armazenamento de sangue 323
10.6.2 Problemas com transfuso de sangue 323
10.6.3 Indicaes para transfuso de sangue 323
10.6.4 Administrar uma transfuso de sangue 324
10.6.5 Reaces transfusionais 325
10.7 Oxigenoterapia 327
10.8 Brinquedos e ludoterapia 331
CAP T UL O 1 1 . MONITORIZAO DA EVOLUO DA CRIANA 337
11.1 Procedimentos de monitorizao 337
11.2 Grfico de monitorizao 338
11.3 Auditorias de cuidados peditricos 338
CAP T UL O 1 2. ACONSELHAMENTO E ALTA HOSPITALAR 341
12.1 Programao da alta hospitalar 341
12.2 Aconselhamento 342
12.3 Aconselhamento sobre nutrio 343
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xii
12.4 Tratamento em casa 344
12.5 Avaliao da sade materna 345
12.6 Avaliao do estado vacinal 345
12.7 Comunicao com o trabalhador de sade de primeiro nvel 347
12.8 Providenciar cuidados de seguimento 347
L E I T URAS ADI CI ONAI S 351

AP NDI CE S
Apndice 1. Procedimentos prticos 353
A1.1 Administrao de injeces 355
A1.1.1 Intramuscular 355
A1.1.2 Subcutnea 356
A1.1.3 Intradrmica 356
A1.2 Administrao de fluidos endovenosos 358
A1.2.1 Cateterizao de veia perifrica 358
A1.2.2 Infuso intrassea 360
A1.2.3 Cateterizao de veia central 363
A1.2.4 Disseco venosa 364
A1.2.5 Cateterizao de veia umbilical 365
A1.3 Colocao de sonda nasogstrica 365
A1.4 Puno lombar 367
A1.5 Colocao de dreno torcico 370
A1.6 Puno supra-pbica 372
A1.7 Medio de glicemia capilar 373
Apndice 2. Doses de frmacos e regimes teraputicos 377
Apndice 3. Tamanho dos equipamentos peditricos 403
Apndice 4. Fluidos endovenosos 405
Apndice 5. Avaliao do estado nutricional 409
Apndice 6. Auxiliares de deciso e figuras 419
NDI CE RE MI SSI VO 42 1

F I GURAS
Figura 1 Fase no manejo da criana doente internada no hospital:
resumo de elementos chave

xxi v
Figura 2. Triagem de todas as crianas doentes 5
Figura 3 Manejo da sufocao no lactente e criana 7
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xiii
Figura 4. Como permeabilizar a via area numa criana com
obstruo respiratria (ou que deixou de respirar no
momento)

9
Figura 5. Como administrar oxignio 11
Figura 6. Como posicionar a criana inconsciente 12
Figura 7. Como administrar rapidamente lquidos EV na criana em
choque sem malnutrio
13
Figura 8. Como administrar lquidos EV na criana em choque com
malnutrio grave

14
Figura 9. Como administrar diazepam (ou paraldedo) por via rectal 15
Figura 10. Como administrar glucose EV 16
Figura 11. Como tratar a desidratao grave em situao de
emergncia aps abordagem inicial do choque

17
Figura 12. Reanimao neonatal 49
Figura 13. Plano de tratamento C: Trate a desidratao grave
rapidamente

135
Figura 14. Plano de tratamento B: Trate a desidratao moderada
com soluo SRO

138
Figura 15. Plano A de tratamento: Trate a diarreia em regime extra-
hospitalar

142
Figura 16. Recomendaes de alimentao na doena e na sade 316

T ABE L AS
Tabela 1. Diagnsticos diferenciais na criana que se apresenta com
obstruo da via area ou problema respiratrio grave
xx
22
Tabela 2. Diagnsticos diferenciais na criana em choque 22
Tabela 3. Diagnsticos diferenciais na criana letrgica, inconsciente
ou com convulses
25
Tabela 4. Diagnsticos diferenciais no pequeno lactente (menos de 2
meses), letrgico, inconsciente ou com convulses
26
Tabela 5. Quantidade de carvo activado por dose 29
Tabela 6. Diagnstico diferencial na criana que se apresenta com
tosse ou dificuldade respiratria
79
Tabela 7. Classificao da gravidade da pneumonia 82
Tabela 8. Diagnstico diferencial na criana com pieira 96
Tabela 9. Diagnsticos diferenciais na criana com estridor 107
Tabela 10. Diagnstico diferencial na criana com tosse crnica 113
Tabela 11. Diagnstico diferencial da criana com diarreia 131
Tabela 12. Classificao da gravidade da desidratao em crianas
com diarreia

132
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xiv
Tabela 13. Administrao de fluidos EV criana com desidratao
grave
134
Tabela 14. Dieta para diarreia persistente, primeira dieta: uma dieta
baseada em amido e baixa concentrao de lactose (baixa
lactose)

146
Tabela 15. Dieta para diarreia persistente, segunda dieta: uma dieta
sem leite (sem lactose) e com poucos cereais (amido)
147
Tabela 16. Diagnstico diferencial de febre sem foco 156
Tabela 17. Diagnstico diferencial de febre com foco 157
Tabela 18. Diagnstico diferencial de febre com rash 158
Tabela 19. Outros diagnsticos diferenciais de febre com mais de 7
dias de durao
161
Tabela 20. Esquema de manejo da criana com malnutrio grave 207
Tabela 21. Volumes de F-75 por refeio (aprox. 130 ml/Kg/dia) 217
Tabela 22. Sistema de estadiamento clnico peditrico da OMS 240
Tabela 23. Classes de frmacos anti-retrovirais recomendados para
uso em crianas em locais de recursos limitados

244
Tabela 24. Esquemas de tratamento de primeira linha possveis para
crianas
244
Tabela 25. Indicaes para iniciar TAR em crianas, com base no
estadiamento clnico
247
Tabela 26. Efeitos secundrios comuns de frmacos anti-retrovirais 248
Tabela 27. Definio de falncia de tratamento com ARV em crianas,
baseada na clnica e contagem de CD4 (aps 6 meses ou
mais de ARV)
249
Tabela 28. Tamanho do tubo endotraqueal, por idade 269
Tabela 29. Volume de sangue de crianas por idade 270
Tabela 30. Frequncia cardaca normal e presso sangunea em
crianas

271
Tabela 31. Exemplos de adaptaes locais de recomendaes
alimentares na Bolvia, Indonsia, Nepal, frica do Sul e
Tanznia
317
Tabela 32. Requerimento de fluidos de manuteno 318
Tabela 33. Esquema vacinal para crianas recomendado pelo
programa alargado/ampliado de vacinao
346
Tabela 34. Peso para a idade 407
Tabela 35. Referncias normalizadas da OMS/NCHS para o peso
para o comprimento (4984 cm) e peso para a altura (85
110 cm), por sexo
412

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xv
Agradecimentos

Este livro de bolso resulta de um esforo internacional coordenado pelo
Departamento de Sade e Desenvolvimento da Criana e do Adolescente da
Organizao Mundial de Sade.
A OMS tem uma especial dvida de gratido para com o Dr. Harry Campbell,
Universidade de Edimburgo, Esccia, pela coordenao e preparao global dos
captulos do documento e contribuies significativas para captulos individuais.
Pela preparao e contribuies para os captulos, a OMS gostaria de agradecer
s seguintes pessoas:
Dr Ann Ashworth (RU); Dr. Stephen Bickler (EUA); Dr Jacqueline Deen
(Filipinas), Dr Trevor Duke (PNG/Austrlia); Dr Greg Hussey (frica do Sul);
Dr Michael English (Qunia); Dr Stephen Graham (Malawi); Dr Elizabeth
Molyneux (Malawi); Dr Nathaniel Pierce (EUA); Dr Haroon Saloojee (frica do
Sul); Dr Barbara Stoll (EUA); Dr Giorgio Tamburlini (Itlia); Dr Bridget Wills
(Vietname); and Fabienne J ger (Suia) pelo apoio no processo de correco
e reviso.
Pela reviso do manuscrito em diferentes estgios, a OMS est grata a:
L. Adonis-Koffy, Costa do Marfim; E. Agyei-Yobo, Gana; M. Agyemang, Gana;
R. Ahmed, Maldivas; E. Akrofi-Mantey, Gana; H., Almaraz Monzon; A.
Amanor, Gana; E. Aranda, Bolvia; W. , Asamoah, Gana; C. Assamoi Bodjo,
Costa do Marfim; A. Bartos, Bolvia; Z. Bhutta, Paquisto; U. Bodhankar,
ndia; L. Bramante, Itlia; L. Bravo, Filipinas; D. Brewster, Vanuatu; J. Bunn,
RU; K. Bylsma, Gana; C. Casanovas, Bolvia; N. Chintu, Zmbia; B. Coulter,
RU; S. Cywes, frica do Sul; A. da Cunha, Brasil; S.-C. Daka, Cambodja; A.
Deorari, ndia; G.F. Ding, China; V. Doku, Gana; P. Enarson, Frana; J.
Erskine, Gmbia; F.A. Eshgh, Iro; A. Falade, Nigria; J. Farrar, Vietname, C.
Frago, Filipinas; M. Funk, Gana; S. C. Galina, Rssia; E. Gallardo, Filipinas;
R. Gie, frica do Sul; A. Grange, Nigria; A. Hansmann, Alemanha; H.
Hartmann, Alemanha; S. Heinrich, Cambodja; E.M. Hubo, Filipinas; R. Ismail,
Indonsia; P. Jeena, frica do Sul; A. Jhukral, ndia; S. Junge, Suia; V.
Kapoor, ndia; M. Kazemian, Iro; N. Kesaree, ndia; E. Keshishian, Rssia; H.
T. Kim, Vietname; E. Kissi Owusu, Gana; A. Klufio, Gana; J. Kouawo, Costa
do Marfim; M. Krawinkel, Alemanha; B. Kretschmer, Alemanha; C. Krueger,
Alemanha; A. Krug, frica do Sul; _M. Langaroodi; J. Lawn, RU; J. Lim,
Filipinas; W. Loening, frica do Sul; M.P. Loscertales, Espanha; C.
Maclennan, Austrlia; A. Madkour, Egipto; I. Mahama, Gana; D. Malchinkhuu,
Monglia; N. Manjavidze, Georgia; P. Mazmanyan, Armnia; D. Mei, China; A.
Mekasha, Etipia; C.A. Melean Gumiel, Bolvia; C. Meng, Cambodja; W. Min,
China; H. Mozafari, Iro; _K. Mulholland, Austrlia; A. Narang, ndia; S.
Nariman, Iro; K.J. Nathoo, Zimbabu; K. Nel, frica do Sul; S. K. Newton,
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xvi
Gana; K. Olness, EUA; K. Pagava, Georgia; V. Paul, ndia; I. Rahman, Sudo;
M. Rakha, Egipto; S.E. Razmikovna, Rssia; R. Rios, Chile; H. Rode, frica
do Sul; E. Rodgers, Fiji; I. Ryumina, Rssia; I. Sagoe-Moses, Gana; G. Sall,
Senegal; L. C. Sambath, Cambodja; W. Sangu, Tanznia; J. Schmitz, Frana;
F. Shann, Austrlia; P. Sharma, Nepal; M. Shebbe, Qunia; L. Sher, frica do
Sul; N. Singhal, Canad; D. Southall, RU; J.-W. Sun, China; G. Swingler,
frica do Sul; T.T. Tam, Vietname; E. Tanoh; M. Taylor, Gana; E. Teye
Adjase, Gana; I. Thawe, Malaui; M. Timite-Konan, Costa do Marfim; P.
Torzillo, Austrlia; R. Turki, Tunsia; F. Uxa, Itlia; D.-H. Wang, China; D.
Woods, frica do Sul; B.J. Wudil, Nigria; A.J. Yao, Costa do Marfim.
Contribuies importantes foram dadas pelo Grupo de Doenas Transmissveis
e Doenas No Transmissveis da OMS, e dos Departamentos da OMS de
Preveno e Reabilitao da Incapacidade/Acidentes, Poltica de Medicamentos
Essenciais e Medicina Tradicional, Tecnologia Bsica da Sade, VIH/SIDA,
Nutrio para a Sade e Desenvolvimento, Proteco do Ambiente Humano,
Sade Reprodutiva e Desenvolvimento, Fazer Recuar o Paludismo, Stop
Tuberculose, e Vacinas e Produtos Biolgicos e pelos Escritrios Regionais da
OMS.
Pelo contributo para a produo deste livro de bolso, a OMS quer agradecer s
Seguintes organizaes:
Agncia Australiana para o Desenvolvimento Internacional (AusAID); Instituto
para a Sade da Criana IRCCS Burlo Garofolo, Trieste, Itlia; e
Associao Internacional Peditrica.

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xvii
Prefcio

Este livro de bolso destina-se a ser usado por mdicos, enfermeiras e
outros trabalhadores de sade experientes que sejam responsveis
pela prestao de cuidados de sade a crianas no primeiro nvel de
referncia nos pases em desenvolvimento. Apresenta normas de
orientao clnica actualizadas, elaboradas por peritos na rea com
base na reviso da evidncia publicada at data, para cuidados de
sade em ambulatrio e internamento, em hospitais pequenos onde
h disponibilidade de instalaes laboratoriais bsicas, medicamentos
essenciais e tratamentos de baixo custo. Em alguns contextos, estas
normas podem ser usadas em centros de sade maiores onde, um
pequeno nmero de crianas pode ser internado para cuidados
hospitalares.
As normas requerem que o hospital tenha (1) a capacidade de levar a
cabo certas investigaes bsicas tais como esfregao de sangue
para pesquisa de parasitas da malria, doseamento de hemoglobina
ou hematcrito, glicemia, grupo sanguneo e prova cruzada/tipagem,
microscopia bsica de LCR e urina, determinao de bilirubina em
recm-nascidos, Rx torcico e oximetria e (2) medicamentos
essenciais para o tratamento de crianas gravemente doentes.
Opes de tratamento caras tais como novos antibiticos ou
ventilao assistida, no so descritas.
Estas normas focam-se no manejo das principais causas de
mortalidade infantil de doentes internados, tais como pneumonia,
diarreia, malnutrio grave, malria, meningite, sarampo, e outras
doenas relacionadas. Contem orientaes para o manejo de crianas
com infeco por VIH, patologia neonatal e cirrgica em crianas. Os
detalhes sobre os princpios subjacentes s orientaes podem ser
encontrados em artigos tcnicos de reviso publicados pela OMS. Um
livro foi tambm publicado pela OMS e fornece detalhes sobre impacte
da doena, fisiopatologia e bases tcnicas subjacentes s orientaes
para uso por parte de estudantes de medicina/enfermagem ou como
parte de capacitao em exerccio dos trabalhadores de sade. A
evidncia subjacente as estas recomendaes encontra-se tambm
publicada no stio da OMS. (Ver leituras adicionais, pgina 351)
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xviii
Este livro de bolso faz parte de uma srie de documentos e
instrumentos que suportam a Ateno Integrada das Doenas da
Infncia (AIDI/AIDPI) e consistente com as orientaes do
AIDI/AIDPI para doentes externos. Apresenta-se num formato que
pode ser transportado por mdicos, enfermeiras e outros
trabalhadores de sade durante o seu dia de trabalho e, tambm,
estar disponvel para orientao no manejo de crianas doentes.
Livros de referncia de Pediatria devem ser consultados para as raras
condies no abordadas por este livro de bolso. Estas normas so
aplicveis na maior parte das regies do mundo e podem ser
adaptadas pelos pases para servir as suas circunstncias especficas.
No fim de cada captulo foram deixadas pginas em branco para que
os leitores possam incluir as suas prprias notaspor exemplo,
condies locais importantes no abordadas neste livro.
A OMS acredita que a difuso e adopo destas normas melhorar os
cuidados hospitalares s crianas e permitir a diminuio das taxas
de mortalidade.
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xix
Prefcio da Edio em Lngua Portuguesa
Nos pases em desenvolvimento morrem, por ano, cerca de 11 milhes de
crianas menores de cinco anos. Mais de dois teros dessas mortes so devidas
a infeces respiratrias, diarreia, sarampo, malria, malnutrio ou
combinao de entre elas. Se nada for feito as estimativas para a prxima
dcada sugerem que esta situao no sofrer grandes alteraes.
Nos ltimos anos do sculo passado a OMS iniciou uma estratgia de
abordagem mais racional e abrangente das doenas da infncia, Integrated
Management of Childhood Illness (IMCI), traduzido para portugus como,
Ateno Integrada das Doenas da Infncia (AIDI) ou Ateno Integrada das
Doenas Prevalentes da Infncia (AIDPI). A edio deste livro de bolso pela
OMS um suporte essencial para a implementao do programa AIDI/AIDPI
em pequenos hospitais ou centros de sade que permitam alguma investigao
etiolgica da doena da criana e o manejo das formas graves destas doenas
quando no possivel trat-las em ambulatrio.
Como apoio traduo de termos tcnicos utilizou-se a verso portuguesa de
Manuila L, Manuila A, Lewalle P, Nicoulin M. Dictionnaire Mdical. 3 ed.
Paris, Masson diteur, 1999 (Falcato J. Dicionrio Mdico, 3 ed. Lisboa,
CLIMEPSI, 2004.). A heterogeneidade da equipe permitiu a harmonizao de
termos, cujo entendimento, nos vrios portugueses falados pelo mundo, nem
sempre coincidente. Assim, alguns desses termos so entendidos como
sinnimos (p.ex. pieira/sibilncia, cateter/cnula, grave/severa). Quando tal
no foi possvel optou-se por manter ambos (p.ex. AIDI/AIDPI;
carteiras/envelopes; culos/prongas nasais).
Ao efectuar a edio deste manual em portugus pensamos estar a contribuir
para a implementao da estratgia AIDI/AIDPI em todos os pases de lngua
portuguesa e, consequentemente, para a reduo da mortalidade infantil e
juvenil nesses pases.
Agradecemos o apoio financeiro da Comunidade de Pases de Lngua
Portuguesa (CPLP), Direco Geral da Sade (DGS) e Associao para o
Desenvolvimento e Cooperao Garcia de Orta (AGO) sem o qual a traduo
deste livro no seria possvel. Agradecemos, ainda, a colaborao de Ana Rita
Antunes na formatao e arranjo grfico.
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xx
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xxi
Abreviaturas


AIDI /
AIDPI ateno integrada das doenas
da infncia
ARV antiretrovirais
AVDI escala simples de concincia
(alerta, resposta voz,
resposta dor, inconciente)
CMV citomegalovirus
DP desvio-padro
DTP difteria, ttano e tosse convulsa
EV endovenosa
FG French gauge
IM intramuscular
ITU infeco do tracto urinrio
LCR lquido cefalorraquidiano
PL puno lombar
NG nasogstrica
OMS Organizao Mundial da Sade
PCP Pneumonia por Pneumocystis
carinii
PIL Pneumonia intersticial linfoide
PPD derivado proteico purificado
(teste para tuberculose)


ReSoMal soluo de rehidratao na
malnutrio
SP sulfadoxina-pirimetamina
SHU sndrome hemoltico-urmico
SIDA sndrome da imunodeficincia
adquirida
SMX sulfametoxazol
SRO sais de rehidratao oral
TB tuberculose
TMP trimetroprim
VDRL teste serolgico para sfilis
(veneral disease research
laboratories)
VIH vrus da imunodeficincia
humana
VPO vacina da polio oral

C graus Celsius
F graus Fahrenheit

sinais diagnsticos ou
sintomas
recomendao de tratamento
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xxii


Grfico 1. Estdios de manejo da criana doente internada no
hospital: resumo de elementos chave

TRIAGEM
Avalie sinais de emergncia
(presentes)

(ausentes)


Avalie sinais ou doenas prioritria
d TRATAMENTO DE
EMERGNCIA at estvel





HISTRIA E OBSERVAO
(inclui estado de imunizao, estado de nutrio e alimentao)
Avalie primeiro crianas com situaes de emergncia e prioridade
Se necessrio, INVESTIGAO LABORATORIAL OU OUTRA





Considere DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS
Seleccione os DIAGNSTICOS PRINCIPAIS (e diagnsticos secundrios)







Planeie e inicie o TRATAMENTO
HOSPITALAR
(incluindo tratamento de suporte)




Planeie e inicie o
TRATAMENTO AMBULATRIO

Organize o SEGUIMENTO, se
necessrio



MONITORIZE sinais de
- melhoria
- complicaes
- falncia do tratamento





(no melhora ou problema novo) (a melhorar)





REAVALIE
Causas de falncia do tratamento
RECONSIDERE O DIAGNSTICO

Continue o tratamento
PLANEIE A ALTA






REVEJA O
TRATAMENTO



ALTA PARA CASA
Organize cuidados continuados
ou SEGUIMENTO no hospital ou
comunidade






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1

CAPTULO 1
Triagem e emergncias

1.1 Resumo dos passos da triagem
de urgncia para avaliao e
tratamento 2
Triagem de todas as crianas
doentes 5
Manejo da sufocao no
lactente 7
Permeabilizao da via area na
criana com sufocao 9
Como administrar oxignio 11
Posicionar a criana
inconsciente 12
Administrar soros EV rapidamente
na criana em choque sem
malnutrio grave 13
Administrar soros EV na criana
em choque com malnutrio
grave 14
Administrar diazepam ou
paraldedo rectal 15
Administrar glucose EV 16
Tratamento da desidratao
grave em situao de
emergncia 17
1.2 Notas para avaliao de sinais de
emergncia e prioridade ..17
1.3 Notas para tratamento de
emergncia na criana com
malnutrio grave19
1.4 Consideraes diagnsticas na
criana com situao de
emergncia 21
1.4.1 Criana com problema
respiratrio grave ou
obstruo da via area 21
1.4.2 Criana em choque 23
1.4.3 Criana inconsciente,
letrgica ou em
convulso 24
1.5 Intoxicaes comuns 27
1.5.1 Atitudes perante ingesto
de txicos 28
1.5.2 Atitudes perante txicos em
contacto com a pele ou
olhos 30
1.5.3 Atitudes perante inalao
de txicos 30
1.5.4 Txicos especficos 31
Custicos 31
Petrleo e derivados 31
Organofosforados e
carbamatos 31
Paracetamol 32
Aspirina 33
Ferro 33
Monxido de Carbono 34
1.6 Mordedura serpente 35
1.7 Picada de escorpio 38
1.8 Outras causas de
envenenamento 39

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RESUMO DOS PASSOS DA TRIAGEM DE URGNCIA PARA AVALIAO E TRATAMENTO

2
A triagem o processo de efectuar uma rpida avaliao de
crianas doentes logo aps a chegada ao hospital com o objectivo
de identificar:
Aquelas com sinais de emergncia, que necessitam de
tratamento imediato;
Aquelas com sinais de prioridade, s quais deve ser dada
prioridade enquanto aguardam na fila, para que possam
ser avaliadas e tratadas sem demora;
Casos no-urgentes, que no apresentam sinais de
emergncia ou prioridade.
Sinais de emergncia incluem:
Obstruo da via area;
Dificuldade respiratria grave;
Cianose central;
Sinais de choque (mos frias; preenchimento capilar superior a
3 segundos, pulso acelerado e fraco);
Coma;
Convulses;
Sinais de desidratao grave numa criana com diarreia (dois
dos seguintes - letargia, olhos encovados, retorno muito lento
da prega cutnea).
As crianas com sinais de emergncia necessitam de tratamento
imediato para evitar a morte.
Os sinais de prioridade (ver adiante, pgina 6) identificam crianas
em maior risco de morte. Estas crianas devem ser avaliadas
sem qualquer demora desnecessria.
1.1 Resumo dos passos da triagem de urgncia para avaliao
e tratamento
O processo de avaliao e tratamento na urgncia encontra-se
resumido nas Figuras das pginas 517.
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RESUMO DOS PASSOS DA TRIAGEM DE URGNCIA PARA AVALIAO E TRATAMENTO

3
Primeiro, procure sinais de emergncia.
Procure sinais de emergncia em duas etapas:
Etapa 1. Se h uma obstruo da via area ou dificuldade
respiratria, inicie tratamento imediato para restabelecer a
respirao;
Etapa 2. Avalie rapidamente se a criana est em choque,
inconsciente ou em convulso, ou apresenta diarreia com
desidratao grave.
Se so encontrados sinais de emergncia:
Se possvel, contacte um profissional de sade experiente para
auxiliar, mas no protele o incio do tratamento. Permanea
calmo e trabalhe em conjunto com outros profissionais de sade
que possam ser necessrios para administrar o tratamento, j
que uma criana gravemente doente pode necessitar de
diversas teraputicas administradas em simultneo. O
profissional de sade com mais experincia deve prosseguir a
avaliao da criana (ver captulo 2, pgina 41), para identificar
todos os problemas subjacentes e delinear um plano
teraputico.
Efectue avaliaes laboratoriais de emergncia (glicemia,
esfregao de sangue, hemoglobina). Se a criana est em
choque, parece ter anemia grave ou apresenta hemorragia
significativa, envie sangue para tipagem e compatibilidade.
Aps efectuar tratamento de emergncia, continue
imediatamente para a avaliao, diagnstico e tratamento do
problema subjacente.
Na pgina 22 e seguintes so apresentadas tabelas de
diagnsticos diferenciais comuns baseados em sinais de
emergncia.
Se no so encontrados sinais de emergncia, pesquise
sinais de prioridade:
Bb pequeno: qualquer criana doente menor de 2 meses;
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RESUMO DOS PASSOS DA TRIAGEM DE URGNCIA PARA AVALIAO E TRATAMENTO

4
Temperatura: criana muito quente;
Traumatismo ou outra situao cirrgica urgente;
Palidez grave;
Intoxicao;
Dor (intensa);
Dificuldade respiratria;
Agitao, irritabilidade permanente ou letargia;
Referenciado (urgente);
Malnutrio: emagrecimento severo evidente;
Edema de ambos os ps;
Queimaduras (graves);
Estas crianas necessitam de avaliao imediata para determinar
que teraputica adicional ser necessria (no devem aguardar na
fila). Mude a criana com qualquer sinal de prioridade para o
princpio da fila para que seja avaliada em seguida. Se uma
criana apresenta um traumatismo ou outro problema cirrgico, se
houver disponibilidade, requisite apoio cirrgico.
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5

Figura 2. Triagem de todas as crianas doentes
SINAIS DE EMERGNCIA
Se algum dos sinais for positivo: administre tratamento(s), pea ajuda, colha sangue para
avaliao laboratorial de urgncia (glicemia, esfregao de sangue para malria, Hb)
AVALIE

TRATE
No mobilize o pescoo se h
possibilidade de leso da coluna cervical
Via area e ventilao
Obstruo da via
area;
ou
Cianose central;
ou
Dificuldade
respiratria grave.

Se aspirao de corpo estranho
Abordagem da criana com
sufocao na (Figura 3).
Se no h aspirao de corpo estranho
Permeabilize a via area (Figura
4);
Administre oxignio (Figura 5);
Assegure-se que a criana est
aquecida.

Circulao
Mos frias com:
Preenchimento
capilar superior a 3
segundos;
e
Pulso acelerado e
fraco.






Pare qualquer hemorragia;
Administre oxignio (Figura 5);
Assegure-se que a criana est
aquecida.
Sem malnutrio grave:
Assegure acesso vascular e inicie
administrao de fluidos EV
rapidamente (Figura 7).
Se no fr possvel obter acesso
perifrico, deve ser colocado
acesso intrasseo ou catter
jugular externo (pginas 360,
363).
Com malnutrio grave:
Se letrgico ou inconsciente:
Administre glucose EV (Figura
10);
Assegure acesso venoso e
administre fluidos (Figura 8).
Se no est inconsciente ou letrgico:
Administre glucose por via oral ou
sonda NG;
Continue com avaliao completa
e tratamento.
Pesquise
malnutrio
grave
QUALQUER
SINAL
POSITIVO
QUALQUER
SINAL
POSITIVO
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6
DOIS
SINAIS
POSITIVOS
Pesquise
malnutrio
grave

Figura 2. Triagem de todas as crianas doentes (continuao)
SINAIS DE EMERGNCIA
Se algum dos sinais for positivo: administre tratamento(s), pea ajuda, colha sangue para
avaliao laboratorial de urgncia (glicemia, esfregao de sangue para malria, Hb)
AVALIE

TRATE
No mobilize o pescoo se h
possibilidade de leso da coluna cervical
Coma/convulses
Coma;
ou
Convulses (no
momento).

Permeabilize a via area (Figura 3);
Se em convulso administre diazepam
ou paraldedo rectal (Figura 9);
Posicione a criana inconsciente (se h
suspeita de traumatismo cervical ou
craniano, estabilize primeiro o pescoo)
(Figura 6);
Administre glucose EV (Figura 10).

Desidratao grave
(apenas na criana
com diarreia)
Diarreia mais
quaisquer dois dos
seguintes:
Letargia;
Olhos encovados;
Retraco muito lenta
da prega cutnea.






Assegure-se que a criana est
aquecida.
Se no h malnutrio grave:
Obtenha acesso EV e inicie
rapidamente administrao de fluidos
de acordo com a Figura 11 e Plano
Teraputico C da diarreia no hospital
(Figura 13, pgina 135).
Se malnutrio grave:
No use acesso EV;
Avance de imediato para avaliao
completa e tratamento (ver seco 1.3,
pgina 19).
SINAIS DE PRIORIDADE
Estas crianas necessitam avaliao e tratamento sem demora
Bbe pequeno (<2 meses);
Temperatura muito elevada;
Traumatismo ou outra situao
cirrgica urgente;
Palidez grave;
Intoxicao (histria de);
Dor (intensa);
Dificuldade respiratria;
Agitao, irritabilidade permanente
ou letargia;
Referenciado (urgente);
Malnutrio: emagrecimento severo
evidente;
Edema de ambos os ps;
Queimaduras (graves).

NO-URGENTE
Prossiga com a avaliao e tratamento de acordo com as prioridades da criana


DIARREIA
mais

Nota: Se a criana apresenta traumatismo ou
outro problema cirrgico, requisite apoio cirrgico
ou siga normas cirrgicas.
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7

Figura 3. Manejo da sufocao no lactente


Palmadas interescapulares


Compresses torcicas
Deite a criana no seu
brao ou coxa com a
cabea em posio
inferior;
Com a base da mo,
aplique 5 palmadas secas
na regio interescapular;
Se a obstruo se
mantm, vire a criana
e efectue 5
compresses torcicas
utilizando 2 dedos.
Estas devem ser
efectuadas na linha
mdia, um dedo
abaixo da linha
intermamilar (ver
figura);
Se a obstruo se mantm,
pesquise a presena de um
corpo estranho na boca da
criana que possa ser
removido;
Se necessrio, repita
novamente a sequncia
efectuando palmadas
interescapulares.
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8
Figura 3. Manejo da sufocao na criana (acima de 1 ano de
idade)


Palmadas interescapulares para desobstruir a via
area na criana vtima de sufocao
Com a criana sentada, de joelhos
ou deitada aplique 5 palmadas secas
na regio interescapular com a base
da mo;
Se a obstruo se mantm,
posicione-se atrs da criana com os
braos em torno do corpo desta.
Cerre a mo em punho e coloque-a
imediatamente abaixo do esterno da
criana; coloque a outra mo sobre o
punho e comprima o abdmen para
dentro e para cima (ver diagrama).
Repita esta manobra de Heimlich 5
vezes;
Se a obstruo persistir, pesquise a
presena de um corpo estranho na
boca da criana que possa ser
removido;
Se necessrio, repita novamente a
sequncia efectuando palmadas
interescapulares.







Manobra de Heimlich
numa criana maior
vtima de sufocao
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9

Figura 4. Como permeabilizar a via area numa criana com obstruo respiratria
(ou que deixou de respirar no momento) quando no h suspeita de leso
cervical
Criana consciente
1. Inspeccione a boca e efectue
remoo de corpo estranho,
se presente;
2. Aspire secrees da
orofarnge;
3. Deixe a criana adoptar a
posio mais confortvel.




Criana inconsciente
1. Incline a cabea como
demonstrado;
2. Inspeccione a boca e efectue
remoo de corpo estranho,
se presente;
3. Aspire secrees da
orofarnge;
4. Avalie a via area vendo,
ouvindo e sentindo
movimentos respiratrios.









LACTENTE

No lactente: colocar a cabea em
posio neutra para abrir a via area

CRIANA MAIOR


Na criana maior colocar a cabea em
extenso ligeira, para abrir a via area


Avaliar a respiraco: ver, ouvir e sentir
(nesta posio, o examinador olha os
movimentos torcicos, ouve a respirao
e a sente na bochecha, tudo ao mesmo
tempo)
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10

Figura 4. Como permeabilizar a via area numa criana com
obstruo respiratria (ou que deixou de respirar no
momento) quando h suspeita de traumatismo ou leso
da coluna cervical

1. Estabilize o pescoo, como demonstrado na Figura 6;
2. Inspeccione a boca e remova corpo estranho, se presente;
3. Aspire secrees da orofarnge;
4. Avalie a via area olhando os movimentos respiratrios, ouvindo e
sentindo a respirao.



Empurre a mandbula sem inclinar a cabea. Coloque o 4 e 5 dedos por trs do
ngulo da mandbula e exera fora para cima de modo que a parte inferior da
mandbula seja empurrada para a frente, num ngulo de 90 com o corpo.



Se aps as manobras anteriores a
criana ainda no ventila, inicie
ventilao por mscara e
insuflador manual


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11



Figura 5. Como administrar oxignio



Administre oxignio atravs de
culos/prongas ou cnula nasais
culos/prongas nasais
Coloque os culos/prongas dentro
das narinas e prenda com fita
adesiva.




Cnula Nasal
Utilize sonda 8 FG;
Mea a distncia do bordo da
narina margem interior da
sobrancelha com a cnula;
Insira a cnula at esta
profundidade;
Prenda com fita adesiva.
Inicie oxignio a 12 litros/minuto
(ver pginas 327331)



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12
Figura 6. Como posicionar a criana inconsciente

Se no h suspeita de traumatismo do pescoo:
Vire a criana de lado para reduzir risco de aspirao;
Mantenha o pescoo ligeiramente em extenso e estabilize a posio da
cabea colocando a face sobre uma mo;
Dobre uma perna para estabilizar a posio do corpo.
Se h suspeita de traumatismo do
pescoo:
Estabilize o pescoo e mantenha a
criana em decbito dorsal;
Fixe a fronte e queixo da criana aos
bordos laterais de uma prancha firme
para manter esta posio;
Evite a mobilizao do pescoo
fornecendo apoio para a cabea da
criana (p.ex. colocando bales de
soro de 1 litro de cada lado da
cabea);
Se estiver a vomitar, coloque a
criana em decbito lateral, mantendo
a cabea alinhada com o corpo.



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13



Figura 7. Como administrar rapidamente lquidos EV na criana
em choque sem malnutrio
Se a criana est gravemente malnutrida o volume e a rapidez de
administrao de lquido so diferentes, portanto, verifique se a criana
no est gravemente malnutrida;
Choque na criana sem malnutrio grave Figura 7;
Choque na criana com malnutrio grave Figura 8 (e seco 1.3, pgina
19);
Assegure acesso venoso (e colha sangue para avaliaes laboratoriais de
urgncia);
Inicie lactato de Ringer ou soro fisiolgicocertifique-se que a infuso est
a correr bem;
Administre 20 ml/kg o mais rpido possvel.
Idade/peso
Volume de lactato de Ringer
ou soro fisiolgico (20 ml/kg)
2 meses (<4 kg) 75 ml
2<4 meses (4<6 kg) 100 ml
4<12 meses (6<10 kg) 150 ml
1<3 anos (10<14 kg) 250 ml

3<5 anos (1419 kg) 350 ml


Reavalie a criana aps administrao do volume indicado
Reavalie aps a primeira infuso: Se no h melhoria, repita 20 ml/kg o
mais rpido possvel.
Reavalie aps a segunda infuso: Se no h melhoria, repita 20 ml/kg o
mais rpido possvel.
Reavalie aps a terceira infuso: Se no h melhoria, administre 20
ml/kg de sangue em 30 minutos (se a
causa do choque no diarreia
intensa; se fr, repetir lactato de
Ringer ou soro fisiolgico).
Reavalie aps a quarta infuso: Se no h melhoria, veja directrizes
de tratamento especficas da doena.
Nesta fase j deve ter um
diagnstico provisrio.
Aps melhoria em qualquer fase (o pulso desacelera, preenchimento
capilar mais rpido), avance para Figura 11, pgina 17.
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14

Figura 8. Como administrar lquidos EV na criana em choque
com malnutrio grave
Efectuar esta teraputica apenas se a criana tem sinais de choque e est letrgica ou
perdeu a conscincia:
Assegure acesso vascular (e colha sangue para avaliaes laboratoriais de urgncia);
Pese a criana (ou estime o peso) para calcular o volume a administrar;
Administre soro EV 15 ml/kg durante 1 hora. Utilize uma das seguintes solues (em
ordem de preferncia), de acordo com disponibilidade:
Lactato de Ringer com glucose (dextrose) a 5%; ou
Soluo salina normal diluida pela metade com glucose 5% (gluco-fisiolgico 1:1);
ou
Soluo de Darrow diluda em partes iguais com glucose (dextrose) a 5%; ou, se
estas no esto disponveis;
Lactato de Ringer.
Peso
Volume de lquidos EV
Administrar em 1 hora
(15 ml/kg)
Peso
Volume de lquidos EV
Administrar em 1 hora
(15 ml/kg)
4 kg 60 ml 12 kg 180 ml
6 kg 90 ml 14 kg 210 ml
8 kg 120 ml 16 kg 240 ml

10 kg 150 ml 18 kg 270 ml


Avalie o pulso e a frequncia respiratria no incio e a cada 5-10 minutos.
Se h sinais de melhoria (reduo da frequncia respiratria e pulso):
Administre novamente 15 ml/kg soro EV durante 1 hora; a seguir;
Mude para rehidratao por via oral ou nasogstrica com ReSoMal (ver pgina
210), 10 ml/kg/h at 10 horas;
Inicie realimentao com frmula F-75 (ver pgina 215).
Se a criana no melhora aps a primeira administrao de 15 ml/kg, assuma que a
criana est em choque sptico:
Administre soro de manuteno (4 ml/kg/h) enquanto aguarda sangue;
Quando o sangue estiver disponvel, transfunda sangue total a 10 ml/kg a ritmo
lento, durante 3 horas (se h insuficincia cardaca, utilize concentrado
eritrocitrio); a seguir;
Inicie realimentao com frmula F-75 (ver pgina 215);
Comece tratamento com antibiticos (ver pgina 213).
Se ocorrer deteriorao durante a rehidratao EV (aumento de 5 ciclos/min na
frequncia respiratria ou 15 batimentos/min no pulso), suspenda a infuso porque a
administrao de lquidos EV pode agravar o estado clnico da criana.
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Figura 9. Como administrar diazepam (ou paraldedo) por via
rectal

Administrao de diazepam rectal:
Retire a dose de uma ampola de diazepam para uma seringa de
tuberculina (1 ml);
Se possvel, baseie a dose no peso da criana. A seguir remova a
agulha;
Insira a seringa no recto 4 a 5 cm e injecte a soluo de diazepam;
Mantenha as ndegas juntas durante alguns minutos.


Diazepam
administrado por
via rectal 10
mg/2ml soluo
Paraldedo
administrado por
via rectal
Idade/peso Dose 0.1ml/kg
Dose 0.30.4
ml/kg
2 semanas a 2 meses (<4 kg)* 0.3 ml (1.5 mg) 1.0 ml
2<4 meses (4<6 kg) 0.5 ml (2.5 mg) 1.6 ml
4<12 meses (6<10 kg) 1.0 ml (5 mg) 2.4 ml
1<3 anos (10<14 kg) 1.25 ml (6.25 mg) 4 ml

3<5 anos (1419 kg) 1.5 ml (7.5 mg) 5 ml


Se a convulso persistir aps 10 minutos, administre uma segunda
dose de diazepam rectal (ou diazepam endovenoso (0.05 ml/kg = 0.25
mg/kg) se tem soro em curso);
Se a convulso continuar por mais 10 minutos, efectuar uma terceira
dose de diazepam ou, em alternativa, administrar paraldedo por via
rectal (ou fenobarbital EV ou IM 15 mg/kg).

Se febre elevada:
Molhe a criana com gua temperatura ambiente para diminuir a febre;
No d medicao por via oral at a convulso estar controlada (perigo
de aspirao).

* Utilize fenobarbital (soluo de 200 mg/ml) numa dose de 20 mg/kg para
controlar convulses em lactentes <2 semanas de vida:
Peso 2 kgdose inicial: 0.2 ml, repetir 0.1 ml aps 30 minutos
Peso 3 kg dose inicial 0.3 ml, repetir 0.15 ml aps 30 minutos

se as
convulses
se mantm
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Figura 10. Como administrar glucose EV

Assegure acesso vascular (e colha sangue para avaliaes laboratoriais
de urgncia);
Verifique a glicemia. Se baixa (<2.5 mmol/litro (45 mg/dl) na criana bem
nutrida ou <3 mmol/litro (54 mg/dl) na criana gravemente malnutrida) ou
se o dextrostix no est disponvel;
Administre glucose a 10%, 5 ml/kg, rapidamente por via EV.
Idade/peso
Volume de soluo de glucose a 10% a
administrar em bolus (5 ml/kg)
2 semanas a 2 meses (<4 kg) 15 ml
2<4 meses (4<6 kg) 25 ml
4<12 meses (6<10 kg) 40 ml
1<3 anos (10<14 kg) 60 ml

3<5 anos (1419 kg) 80 ml


Reavalie a glicemia em 30 minutos. Se permanecer baixa, repita
administrao de 5 ml/kg de glucose a 10%.
Alimente a criana logo que fique consciente.
Se no for possvel alimentar sem risco de aspirao, administre:
Leite ou soluo de acar por sonda nasogstrica (para obter soluo
de acar, dissolva 4 colheres de ch rasas de acar (20 gramas) num
recipiente contendo 200 ml de gua limpa); ou
Soros EV contendo 510% glucose (dextrose) (veja App. 4, p. 405).

Nota: Uma soluo de glucose a 50% o mesmo que uma soluo de
dextrose a 50% ou D50.
Se h apenas soluo de glucose a 50% disponvel: diluir 1 parte de glucose
a 50% em 4 partes de gua ou 1 parte de glucose a 50% em 9 partes de
soluo de glucose a 5%.

Nota: Para utilizao do dextrostix, consulte as instrues disponveis na
embalagem. Geralmente, a tira deve ser mantida em embalagem prpria, a
temperaturas de 2-3C, evitando exposio luz solar ou humidade elevada.
Uma gota de sangue deve ser colocada na tira ( necessrio cobrir toda a
zona de reagente). Aps 60 segundos, o sangue deve ser lavado
cuidadosamente com gotas de gua fria e a cor deve ser comparada com a
legenda presente no frasco ou no leitor de glicemia. (O procedimento exacto
varia com as diferentes tiras).

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17

Figura 11. Como tratar a desidratao grave em situao de
emergncia aps abordagem inicial do choque

Para crianas com desidratao grave mas sem choque, consultar plano de
tratamento C de diarreia, p.135.
Se a criana est em choque, siga primeiro as orientaes das Figuras 7 e 8
(pginas 13 e 14). Siga as instrues desta figura quando o pulso se tornar
mais lento ou o preenchimento capilar mais rpido.
Administre lactato de Ringer, 70 ml/kg, (ou, se no estiver disponvel, soro
fisiolgico) durante 5 horas no lactente (idade <12 meses) e durante 2
horas e 1/2 na criana (12 meses a 5 anos de idade).

Volume total de soro EV (volume por hora)


Peso
Idade <12 meses
Administrar em 5 horas
Idade 12 meses a 5 anos
Administrar em 2 horas e meia

<4 kg
200 ml (40 ml/h)

4<6 kg
350 ml (70 ml/h)

6<10 kg
550 ml (110 ml/h) 550 ml (220 ml/h)

10<14 kg
850 ml (170 ml/h) 850 ml (340 ml/h)

1419 kg
1200 ml (480 ml/h)

Reavalie a criana a cada 12 horas. Se no ocorrer melhoria no estado de
hidratao, aumente a velocidade de perfuso.
Oferea tambm soluo SRO (cerca de 5 ml/kg/hora) logo que a criana
consiga beber, o que geralmente ocorre aps 3-4 horas (no lactente) ou 1-2
horas (na criana).
Peso Volume de SRO por hora
<4 kg 15 ml
4<6 kg 25 ml
6<10 kg 40 ml
10<14 kg 60 ml

1419 kg 85 ml


Reavalie aps 6 horas (lactentes) e aps 3 horas (crianas). Classifique a
desidratao, seguidamente escolha o plano teraputico adequado (A, B, ou
C, pginas 135, 138, 142) para prosseguir o tratamento.
Se possvel, mantenha a criana sob observao pelo menos durante 6 horas
aps rehidratao para assegurar que a me consegue manter a criana
hidratada atravs da administrao de soluo SRO por via oral.
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AVALIAO DE SINAIS PRIORITRIOS E DE URGNCIA

18
1.2 Notas para a avaliao de sinais de emergncia e prioridade
Avalie a via area e a respirao (A, B)
A respirao da criana parece obstruda? Veja e oua para
determinar se h reduo do fluxo de ar durante a respirao.
H dificuldade respiratria grave? A criana respira com esforo,
utiliza os msculos acessrios da respirao (apresenta cabeceio),
respira depressa e parece cansar-se com facilidade. Devido
dificuldade respiratria, a criana no consegue alimentar-se.
H cianose central? Existe descolorao azulada/arroxeada da lngua
e interior da boca.
Avalie a circulao (para o choque) (C)
Verifique se a mo da criana est fria. Se sim:
Verifique se o tempo de preenchimento capilar superior a 3
segundos. Pressione a unha do polegar ou primeiro dedo do p
durante 3 segundos (fica esbranquiada). Determine o perodo at
recuperao total da colorao rosada.
Se o tempo de preenchimento capilar for superior a 3 segundos,
verifique o pulso. Est fraco e acelerado? Se o pulso radial amplo e
no est obviamente acelerado, a criana no est em choque. Se
no conseguir sentir o pulso radial no lactente (menos de 1 ano de
idade), procure avaliar o pulso braquial ou, se estiver em decbito, o
pulso femural. Se no conseguir sentir o pulso radial, avalie o pulso
carotdeo. Se o ambiente estiver muito frio, confie no pulso para
determinar a possibilidade de a criana estar em choque.
Pesquise coma, convulses ou outras alteraes do estado
mental (C)
A criana est em coma? Avalie o nvel de conscincia na escala
AVDI:
A Alerta;
V responde Voz;
D responde Dor;
I Inconsciente.
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TRATAMENTO DE EMERGNCIA NA CRIANA COM MALNUTRIO GRAVE

19
Se a criana no est acordada e vigil, tente despertar a criana
falando com ela ou abanando o brao. Se a criana no est vigil, mas
responde voz, est letrgica. Se no h resposta, pergunte me se
a criana tem estado anormalmente sonolenta ou difcil de despertar.
Averigue se a criana responde ou no a um estmulo doloroso. Se
no responder, a criana est em coma (inconsciente) e necessita de
procedimentos de emergncia.
A criana est em convulso? Apresenta movimentos espasmdicos
repetitivos numa criana que no responde?
Se a criana tem diarreia, avalie se h desidratao grave (D)
A criana tem olhos encovados? Pergunte mo se os olhos esto
mais encovados que o habitual.
A prega cutnea volta muito lentamente (mais do que 2 segundos)?
Pince a pele do abdmen entre a cicatriz umbilical e o flanco durante 1
segundo, depois solte e verifique a rapidez com que volta posio
inicial.
Pesquise sinais de prioridade
Enquanto avalia a presena de sinais de emergncia, dever notar
diversos sinais de prioridade possveis:
Existe dificuldade respiratria (no grave)?
A criana est letrgica, com irritabilidade permanente ou agitada?
Estes aspectos foram pesquisados durante a avaliao do coma.
Avalie outros sinais de prioridade (ver pgina 6).
1.3 Notas para tratamento de emergncia na criana com
malnutrio grave
Durante a triagem, todas as crianas com malnutrio grave so
identificadas como apresentando sinais prioritrios, o que significa que
devem ser avaliadas e orientadas sem demora.
Algumas destas crianas tero sinais de emergncia observao
na triagem.
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TRATAMENTO DE EMERGNCIA NA CRIANA COM MALNUTRIO GRAVE

20
Aqueles que apresentam sinais de emergncia relacionados com a
via area e respirao e coma ou convulses devem ser
orientados conforme descrito (ver Figuras nas pginas 5-17).
Os que apresentam sinais de desidratao grave mas sem choque
no devem receber rehidratao EV. Isto porque o diagnstico de
desidratao grave difcil na malnutrio grave e a administrao
de lquidos EV nestas crianas representa um risco de sobrecarga
hdrica e morte por insuficincia cardaca. Portanto, estas crianas
devem receber rehidratao oral utilizando solues de
rehidratao oral especficas para esta situao (ReSoMal). Ver
captulo 7 (pgina 210).
Os que apresentam sinais de choque so avaliados para sinais
adicionais (letrgicos ou inconscientes). Isto porque na malnutrio
grave os sinais de emergncia habituais de choque podem estar
presentes mesmo quando no h choque.
Se a criana est inconsciente ou letrgica, mantenha-a aquecida
e administre glucose a 10% 5 ml/kg EV (veja Figura 10, pgina
16), seguida de soros EV (ver Figura 8, pgina 14 e a nota que
se segue).
Se a criana est vigil, mantenha-a aquecida e administre
glucose a 10% (10 ml/kg) por via oral ou sonda naso-gstrica e
prossiga para a avaliao global e orientao teraputica. Ver o
Captulo 7 (pgina 203) para detalhes.
Nota: Na criana com malnutrio grave, a administrao de lquidos
EV no choque difere da criana bem nutrida. Isto deve-se ao facto da
provvel coexistncia de choque por desidratao e por spsis, e a
sua distino ser difcil apenas com base na clnica. As crianas com
desidratao respondem administrao de fluidos EV (verifica-se
reduo da frequncia respiratria e pulso e melhoria da recolorao
capilar). As que esto em choque sptico no respondem. O volume
administrado deve ser aferido pela resposta da criana. Evite a
sobrecarga hdrica. Monitorize o pulso e a frequncia respiratria no
incio e a cada 5-10 minutos para verificar se h ou no melhoria. Note
que o tipo de soros administrados tambm difere na malnutrio
grave, bem como a velocidade de infuso, que mais lenta.

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CRIANAS COM SITUAES DE EMERGNCIA

21
Todas as crianas com malnutrio grave requerem avaliao e
tratamento sem demora para lidar com situaes graves, como
hipoglicemia, hipotermia, infeco grave, anemia grave e situaes de
potencial cegueira. igualmente importante actuar no sentido de
prevenir alguns destes problemas, se estes no estavam presentes na
admisso no hospital.
1.4 Consideraes diagnsticas na criana com situaes de
emergncia
O texto que se segue fornece orientaes para a abordagem
diagnstica e diagnstico diferencial de condies para as quais o
tratamento de emergncia j foi efectuado. Aps ter efectuado
tratamento de emergncia e estabilizado a criana, determine a causa
subjacente, de modo a poder fornecer tratamento curativo especfico.
As listas e tabelas que se seguem fornecem alguma orientao no
diagnstico diferencial e so complementadas pelas tabelas dos
captulos especficos por sintomas.
1.4.1 Criana com problema respiratrio grave ou obstruo da via area
Histria
Incio dos sintomas: desenvolvimento progressivo ou incio abrupto;
Episdios anteriores semelhantes;
Infeco respiratria alta;
Tosse;
Durao em dias.

Histria de sufocao;
Presente desde o nascimento ou adquirido;
Imunizaes efectuadas;
DTP, sarampo.
Infeco VIH conhecida;
Histria familiar de asma;
Observao
Tosse;
Tipo de tosse. (Continua na pgina 23)
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CRIANAS COM SITUAES DE EMERGNCIA

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Tabela 1. Diagnsticos diferenciais na criana que se apresenta com obstruo da
via area ou problema respiratrio grave
Diagnstico ou causa subjacente A favor
Pneumonia Tosse com respirao rpida e febre
Desenvolvimento durante dias com agravamento
progressivo
Crepitaes na auscultao
Asma Antecedentes de sibilncia recorrente
Expirao prolongada
Sibilncia ou reduo da entrada de ar
Resposta a broncodilatadores
Aspirao de corpo estranho Histria de sufocao sbita
Incio sbito de estridor ou dificuldade respiratria
Sibilncia ou reduo da entrada de ar
Abcesso retrofarngeo Desenvolvimento durante dias com agravamento
progressivo
Incapacidade em engolir
Febre elevada
Laringite Tosse de co
Voz rouca
Associada a infeco respiratria alta
Difteria Pescoo de touro por aumento dos gnglios cervicais
Garganta vermelha pseudomembrana farngea
Ausncia de vacina DTP

Tabela 2. Diagnsticos diferenciais na criana em choque
Diagnstico ou causa subjacente A favor
Choque hemorrgico Histria de traumatismo
Local de hemorragia
Sndrome do choque por dengue Surto ou poca de dengue
Histria de febre elevada
Prpura
Choque cardiognico Antecedentes de doena cardaca
Aumento das dimenses do fgado e veias do pescoo
Choque sptico
Histria de doena febril
Sensao de doena grave
Surto de doena meningoccica conhecido
Choque associado a desidratao grave Histria de diarreia profusa
Surto de clera conhecido

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CRIANA EM CHOQUE

23
Cianose;
Dificuldade respiratria;
Gemido;
Estridor, rudos respiratrios anormais;
Adejo nasal / batimento das asas do nariz;
Edema do pescoo;
Fervores / estertores crepitantes);
Sibilncia;
Generalizada;
Focal.
Reduo da entrada de ar;
Generalizada;
Focal.
1.4.2 Criana em choque
Histria
Incio agudo ou sbito;
Traumatismo;
Hemorragia;
Antecedentes de doena cardaca congnita ou reumtica;
Antecedentes de diarreia;
Qualquer doena febril;
Surto de dengue conhecido;
Surto de meningite conhecido;
Febre;
Consegue alimentar-se.
Observao
Estado de conscincia;
Pesquisa de locais de hemorragia;
Veias do pescoo;
Dimenses do fgado;
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CRIANA INCONSCIENTE, LETRGICA OU EM CONVULSO

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Petquias;
Prpura.
1.4.3 Criana inconsciente, letrgica ou em convulso
Histria
Determine se h histria de:
Febre;
Traumatismo craniano;
Ingesto de txicos ou uso de drogas;
Convulses: Quanto tempo duram? H histria de convulses febris
anteriores? Epilepsia?
Na criana abaixo de 1 semana de vida, considere:
Asfixia perinatal;
Traumatismo de parto.
Observao
Geral
Ictercia;
Palidez palmar acentuada;
Edema perifrico;
Nvel de conscincia;
Exantema petequial.
Cabea/pescoo
Rigidez da nuca;
Sinais de traumatismo craniano ou outras leses;
Tamanho das pupilas e reaco luz;
Fontanela abaulada ou hipertensa;
Postura anormal.
Investigao laboratorial
Se h suspeita de meningite e a criana no apresenta sinais de
aumento da presso intracraniana (pupilas desiguais, postura rgida,
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CRIANA INCONSCIENTE, LETRGICA OU EM CONVULSO

25
Tabela 3. Diagnsticos diferenciais na criana letrgica, inconsciente ou com
convulses
Diagnstico ou causa subjacente A favor
Meningite
a,b
Muito irritada
Rigidez da nuca ou abaulamento da fontanela
Exantema petequial (apenas meningite
meningoccica)
Malria cerebral (apenas em crianas
expostas a P. falciparum;
frequentemente sazonal)
Esfregao de sangue positivo para parasitas
de malria
Ictercia
Anemia
Convulses
Hipoglicemia
Convulses febris (causa pouco
provvel de perda de conscincia)
Episdios anteriores de convulses de curta
durao em perodos de febre
Associadas a febre
6 meses a 5 anos de idade
Esfregao sanguneo normal
Hipoglicemia (procurar sempre a
causa, p.ex. malria grave, e tratar a
causa para prevenir uma recorrncia)
Glicemia baixa; responde a administrao de
glucose
c
Traumatismo craniano Sinais ou histria de traumatismo craniano
Intoxicao Histria de ingesto de txicos ou drogas
Choque (pode causar letargia ou
perda de conscincia, mas no
provvel que cause convulses)
M perfuso
Pulso rpido, fraco
Glomerulonefrite aguda com
encefalopatia
Presso arterial aumentada
Edema facial ou perifrico
Sangue na urina
Dbito urinrio diminudo ou ausente
Cetoacidose diabtica Glicemia elevada
Histria de polididpsia e poliria
Respirao acidtica (profunda e pausada)
a
O diagnstico diferencial de meningite pode incluir encefalite, abcesso cerebral ou meningite tuberculosa. Se
estes so frequentes na sua regio, consulte um livro de texto de referncia de pediatria para orientao
adicional.
b

A puno lombar no deve ser efectuada se h evidncia de hipertenso intracraniana (ver pginas 173, 367).
Uma puno lombar positiva aquela com LCR turvo inspeco directa. A avaliao do LCR revela um nmero
anormal de leuccitos (>100 polimorfonucleares por ml). Se possvel, deve efectuar-se uma contagem de clulas.
Contudo, se tal no for possvel, ento pode considerar-se positivo um LCR turvo inspeco directa. Uma
glicorrquia baixa (<1.5 mmol/litro), protenas aumentadas no LCR (>0.4 g/litro), identificao do organismo por
colorao de Gram ou cultura positiva (se estiverem disponveis) confirmam o diagnstico.
c
Glicemia baixa corresponde a <2.5 mmol/litro (<45 mg/dl), ou <3.0 mmol/litro (<54 mg/dl) na criana com
malnutrio grave.

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CRIANA INCONSCIENTE, LETRGICA OU EM CONVULSO

26

parsia dos membros ou tronco, respirao irregular), efectue uma
puno lombar.
Em regio endmica de malria, efectue esfregao sanguneo.
Se a criana est inconsciente, verifique a glicemia. Determine a
presso arterial (se tiver uma braadeira peditrica adequada) e se
possvel, efectue exame microscpico de urina.
Tabela 4. Diagnsticos diferenciais no pequeno lactente (menos de 2 meses), letrgico,
inconsciente ou com convulses
Diagnstico ou causa subjacente A favor
Asfixia perinatal
Encefalopatia hipxico-isqumica
Traumatismo de parto
Incio nos primeiros 3 dias de vida
Histria de parto difcil
Hemorragia intracraniana Incio nos 3 primeiros dias de vida numa
criana pr-termo ou de baixo peso
Doena hemoltica do recm nascido,
Kernicterus
Incio nos 3 primeiros dias de vida
Ictercia
Palidez
Infeco bacteriana grave
Ttano neonatal Incio entre 3-14 dias de vida
Irritabilidade
Dificuldade na amamentao
Trismus
Espasmos musculares
Convulses
Meningite Letargia
Episdios de apneia
Convulses
Choro estridente
Fontanela abaulada/hipertensa
Spsis Febre ou hipotermia
Choque
Sensao de doena grave sem causa
aparente

importante determinar o tempo que a criana esteve inconsciente e
a sua pontuao AVDI (ver pgina 18). Esta escala de coma deve ser
monitorizada regularmente. Em lactentes pequenos (menos de uma
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INTOXICAES

27
semana de vida), avaliar o tempo entre o nascimento e perda de
conscincia.
Outras causas de letargia, inconscincia e convulses em algumas
regies do mundo incluem encefalite japonesa, febre hemorrgica por
dengue, febre tifide e febre recorrente.
1. 5 Intoxicaes comuns
Suspeite de intoxicao em qualquer doena inexplicada numa
criana previamente saudvel. Consulte um livro de texto de pediatria
acerca da conduta na exposio a toxinas especficas e/ou quaisquer
recursos locais de referncia, como, por exemplo, o centro de
intoxicaes. Apenas as orientaes relativas ingesto de alguns
dos txicos mais comuns so apresentadas neste texto. Lembrar que
medicamentos caseiros podem ser fonte de envenenamento.
Diagnstico
efectuado atravs da histria fornecida pela criana ou prestador de
cuidados, exame fsico e resultados de exames, quando apropriado.
Obtenha informao detalhada acerca do agente txico, a
quantidade ingerida e h quanto tempo ocorreu.
Procure determinar o agente concreto em causa, pedindo para
observar a embalagem, se relevante. Confirme que no h mais
crianas afectadas. Os sintomas e sinais dependem do agente
ingerido, pelo que variam largamente ver adiante.
Procure sinais de queimadura (dentro ou volta da boca) ou de
estridor (leso larngea) que sugerem ingesto de custicos.
Interne todas as crianas que tenham ingerido ferro, pesticidas,
paracetamol ou aspirina, narcticos ou antidepressivos, bem como
aquelas em que houve ingesto voluntria ou que podem ter sido
intoxicadas intencionalmente por outra criana ou adulto.
Crianas que tenham ingerido custicos ou derivados do petrleo
s devem ter alta aps um perodo de observao de 6 horas. Os
custicos podem provocar queimaduras do esfago que no so
evidentes de imediato e os derivados do petrleo, quando
aspirados, podem desencadear edema pulmonar que pode demorar
algumas horas a desenvolver-se.
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ATITUDES PERANTE INGESTO DE TXICOS

28
1.5.1 Atitudes perante ingesto de txicos
A lavagem gstrica (remoo do txico do estmago) mais eficiente
na primeira hora aps a ingesto. Aps este perodo os benefcios so
limitados, excepto para os agentes que atrasam o esvaziamento
gstrico ou em doentes em coma profundo. A deciso deve ser
individualizada e ponderados os benefcios e riscos de cada mtodo.
A lavagem gstrica no garante que a totalidade da substncia seja
removida, de modo que a criana pode permanecer em perigo.
As contraindicaes lavagem gstrica so:
Via area desprotegida em criana inconsciente;
Ingesto de custicos ou derivados do petrleo excepto
quando h risco de toxicidade grave.
Procure sinais de emergncia (ver pgina 2) e exclua hipoglicemia
(pgina 206).
Identifique o agente especfico e remova ou absorva-o o mais
precocemente possvel. O tratamento mais eficaz quando
administrado rapidamente aps a ingesto da substncia,
idealmente na 1 hora.
Se a criana ingeriu querosene, petrleo e derivados (note que a
maioria dos pesticidas possuem solventes derivados do petrleo) ou
se h queimadura da boca e orofaringe (p.ex. na ingesto de lixvia,
detergentes domsticos ou cido de baterias), oferea gua por via
oral e no induza o vmito.
Nunca utilize sal como emtico porque pode ser fatal.
Se a criana ingeriu outros txicos,
Administre carvo activado, se disponvel, e no induza o vmito;
administre por via oral ou sonda NG de acordo com a tabela abaixo.
Se administrar por sonda NG verifique que a sonda se encontra no
estmago.
Se no houver possibilidade de administrar carvo, ento induza o
vmito, mas apenas se a criana estiver consciente, tocando a
garganta da criana com uma esptula ou o cabo de uma colher; se
isto no for eficaz, administre um emtico como o xarope de
ipecacuanha (10 ml para 6 meses a 2 anos de idade e 15 ml acima
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ATITUDES PERANTE INGESTO DE TXICOS

29
dos 2 anos); se no for eficaz estimule a poro posterior da faringe
novamente. Nota: a ipecacuanha pode causar vmitos recorrentes,
sonolncia e letargia que podem confundir o diagnstico de
intoxicao.
Tabela 5.Quantidade de carvo activado por dose
Crianas at 1 ano de idade: 1 g/kg
Crianas com 1 a 12 anos de idade: 25 a 50 g
Adolescentes e adultos: 25 a 100 g
Misture o carvo em 8-10 partes de gua, p.ex. 5 g em 40 ml de gua.
Se possvel, administre a totalidade de uma s vez; se a criana apresentar dificuldade em tolerar, a
dose de carvo pode ser dividida.
Lavagem gstrica
Deve apenas ser efectuado se o pessoal de sade estiver
familiarizado com o processo, se a ingesto ocorreu nas ltimas
horas, apresenta risco de vida e se no houve ingesto de custicos
ou derivados do petrleo. Certifique-se que existe um aspirador em
caso de vmito. Posicione a criana em decbito lateral esquerdo/com
a cabea baixa. Mea o comprimento de tubo a ser introduzido. Insira
uma sonda nasogstrica N 24-28 FG atravs da boca at ao
estmago, j que uma sonda nasogstrica mais pequena no deixaria
passar partculas de dimenso de cpsulas. Assegure-se que o tubo
est no estmago. Efectue a lavagem com soro fisiolgico (0,9%)
morno, 10 ml/kg de peso. O volume de lquido de retorno deve
corresponder aproximadamente ao volume administrado. A lavagem
deve ser continuada at obter um lquido de retorno sem o txico em
causa.
Note que pode ser necessrio entubar a criana para reduzir o risco
de aspirao.
Administre antdoto especfico quando indicado;
Cuidados gerais;
Mantenha a criana sob observao durante 4-24 horas
dependendo do txico ingerido;
Mantenha crianas inconscientes em posio lateral de segurana;
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ATITUDES PERANTE TXICOS EM CONTACTO COM A PELE OU OLHOS

30
Considere a necessidade de transferir a criana para o hospital de
referncia mais prximo, se apropriado e em condies de
segurana, se esta se encontrar inconsciente ou com deteriorao
do estado de conscincia, apresentar queimaduras da boca e
orofaringe, dificuldade respiratria grave, cianose ou insuficincia
cardaca.
1.5.2 Atitudes perante txicos em contacto com a pele ou olhos
Contaminao cutnea
Remova toda a roupa e acessrios pessoais e irrigue
abundantemente todas as reas expostas com gua tpida. Utilize
sabo e gua para substncias oleosas. O pessoal de sade
envolvido deve proteger-se da contaminao secundria utilizando
luvas e avental. As roupas e objectos retirados devem ser
guardados num saco de plstico transparente, que possa ser selado
permitindo posterior limpeza ou eliminao.
Contaminao ocular
Lave o olho durante 10-15 minutos com gua corrente limpa ou soro
fisiolgico, tendo cuidado para que no escorra para o outro olho. A
utilizao de gotas anestsicas facilita a irrigao. Faa a everso
da plpebra e assegure que todas as superfcies so limpas. Em
caso de contaminao com substncia cida ou alcalina mantenha
a irrigao at o pH retornar, e se manter, normal (verifique o pH
15-20 minutos aps terminar a irrigao). Se possvel, o olho deve
ser observado sob fluorescena para identificar leses da crnea. A
criana deve ser observada por oftalmologista com urgncia se
existir leso significativa da crnea ou conjuntiva.
1.5.3 Atitudes perante inalao de txicos
Retire a criana da fonte de exposio.
Administre oxignio suplementar se necessrio.
A inalao de gases irritantes pode provocar edema e obstruo das
vias areas superiores, broncospasmo e pneumonite tardia. Pode ser
necessria a utilizao de broncodilatadores e suporte ventilatrio.
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TXICOS ESPECFICOS

31
1.5.4 Txicos especficos
Custicos
Exemploshidrxido de sdio, hidrxido de potssio, cidos, lixvia ou
desinfectantes
No induza o vmito nem utilize carvo activado, na ingesto de
produtos custicos, j que podem provocar leses adicionais na
orofaringe, via area, esfago e estmago.
D leite ou gua o mais precocemente possvel para ajudar a diluir
o agente custico.
Posteriormente no administre nada criana por via oral e solicite
apoio de cirurgia para verificar se ocorreu leso/ruptura esofgica,
se a situao for grave.
Petrleo e derivados
Exemplosquerosene, substitutos da terebentina, gasolina
No induza o vmito nem utilize carvo activado, j que a inalao
pode provocar dificuldade respiratria com hipoxemia por edema
pulmonar e pneumonia lipide. A ingesto pode causar
encefalopatia.
O tratamento especfico inclui administrao de oxignio se existir
dificuldade respiratria (ver pgina 327)
Organofosforados e carbamatos
Exemplos: Organofosforados malatio, paratio, TEPP, mevinphos; e
carbamatos methiocarb, carbaril
Estes podem ser absorvidos atravs da pele, ingeridos ou inalados.
A criana pode queixar-se de vmitos, diarreia, viso turva ou
fraqueza. Os sinais so os da activao parassimptica excessiva:
salivao, sudorese, lacrimejamento, pulso lento, miose, convulses,
fraqueza muscular/fasciculaes, posteriormente paralisia e perda do
controle vesical, edema pulmonar e depresso respiratria.
O tratamento inclui:
Remoo do txico por irrigao cutnea ou oftlmica (se na pele
ou olho);
Administrao de carvo activado se foi ingerido e h menos de 1
hora;
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PARACETAMOL

32
No induza o vmito j que a maioria dos pesticidas so solventes
derivados do petrleo;
Numa ingesto grave em que no possvel administrar carvo
activado, considere aspirao do contedo gstrico por sonda NG
(com proteco da via area);
Se a criana tem sinais de hiperactivao parassimptica (ver
acima), administre atropina 1550 microgramas/kg IM (i.e. 0.015
0.05mg/kg) ou por infuso endovenosa durante 15 minutos. O
objectivo principal a reduo das secrees brnquicas evitando
ao mesmo tempo a toxicidade da atropina. Ausculte para verificar
se h secrees respiratrias e monitorize a frequncia respiratria,
cardaca e escala de coma (se apropriado). Repita a administrao
de atropina cada 15 minutos at no existir evidncia de secrees
respiratrias e o pulso e frequncia respiratria voltarem ao normal;
Se administrar atropina, avalie a presena de hipoxemia atravs de
oximetria de pulso, se possvel, j que esta pode causar arritmias
(ventriculares) em crianas hipxicas. Administre oxignio se a
saturao for inferior a 90%;
Se fraqueza muscular, administre pralidoxima (reactivador da
colinesterase) 2550mg/kg, diludo em 15 ml gua, por infuso EV
durante 30 minutos, repetindo uma ou duas vezes, ou seguido de
infuso endovenosa de 10 to 20 mg/kg/hora, conforme necessrio.
Paracetamol
Se menos de 1 hora aps ingesto administre carvo activado, se
disponvel, ou induza o vmito, EXCEPTO, se houver necessidade
de administrar antdoto por via oral (ver adiante).
Determine se h necessidade de administrao de um antdoto para
prevenir leso heptica: a ingesto de 150 mg/kg ou mais, ou nveis
txicos de paracetamol aps 4 horas, se disponvel. O antdoto
necessrio, com maior frequncia, na ingesto voluntria de
paracetamol em crianas maiores ou administrao excessiva
acidental pelos pais.
Nas primeiras 8 horas aps ingesto, administre metionina oral ou
acetilcistena EV. A metionina pode ser utilizada se a criana est
consciente e no vomita (<6 anos: 1 grama cada 4 horas em 4
doses; 6 anos ou mais: 2,5 gramas cada 4 horas em 4 doses).
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ASPIRINA E OUTROS SALICILADOS

33
Se mais de 8 horas aps a ingesto, ou no h tolerncia pela via
oral, administre acetilcistena EV. Note que os volumes utilizados no
regime habitual so muito altos para crianas pequenas.
Para crianas <20 kg administre dose de impregnao de 150 mg/kg
em 3 ml/kg de dextrose 5% durante 15 minutos, seguida de 50 mg/kg
em 7 ml/kg de dextrose 5% em 4 horas, em seguida, 100 mg/kg EV
em 14 ml/kg de dextrose 5% em 16 horas. O volume de dextrose
pode ser aumentado em crianas maiores.
Aspirina e outros salicilatos
Isto pode ser grave na criana pequena porque estas ficam
rapidamente acidticas e tm consequentemente maior probabilidade
de sofrer os efeitos txicos graves no SNC. A sobredosagem de
salicilatos pode ser difcil de controlar.
Estes causam respirao acidtica, vmitos e tinitus.
Administre carvo activado se disponvel. Note que os comprimidos
de salicilato tm tendncia a formar aglomerados no estmago
levando a absoro tardia, pelo que vale a pena administrar vrias
doses de carvo. Se no for possvel administrar carvo e tiver sido
ingerida uma dose txica considervel, ento deve ser efectuada
lavagem gstrica ou induo de vmito, como descrito acima;
Administre bicarbonato de sdio EV 1 mmol/kg em 4 horas para
corrigir a acidose e elevar o pH urinrio acima de 7.5 para aumentar
a excreo dos salicilatos. Administre, tambm, potssio
suplementar. Avalie o pH urinrio de hora a hora;
Administre lquidos EV para necessidades de manuteno excepto
se a criana revela sinais de desidratao, nesse caso efectue
rehidratao adequada (ver captulo 5);
Monitorize a glicemia cada 6 horas e corrija conforme necessrio
(ver pgina 373);
Administre vitamina K 10mg IM ou EV.
Ferro
Procure manifestaes clnicas de intoxicao por ferro:
nuseas, vmitos, dor abdominal e diarreia. Os vmitos e fezes
so com frequncia cinzentos ou negros. Na intoxicao grave
pode haver hemorragia gastrointestinal, hipotenso, sonolncia,
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INTOXICAO POR MONXIDO DE CARBONO

34
convulses e acidose metablica. Os sintomas gastrointestinais
surgem geralmente nas primeiras 6 horas e uma criana que se
mantenha assintomtica durante este perodo, provavelmente,
no necessita de administrao de antdoto.
O carvo activado no se liga aos sais de ferro, portanto,
considere a necessidade de efectuar lavagem gstrica se foram
ingeridas quantidades potencialmente txicas de ferro;
Determine a necessidade da administrao de antdoto. Uma vez
que pode ter efeitos secundrios deve apenas ser utilizado se h
evidncia clnica de toxicidade (ver acima);
Se decidir efectuar antdoto, administre desferroxamina (50
mg/kg IM at um mximo de 1g) por injeco IM profunda
repetida a cada 12 horas; se doena grave, administre por
infuso EV 15mg/kg/hora at um mximo de 80mg/kg em 24
horas.
Intoxicao por Monxido de Carbono
Administre oxignio a 100% para acelerar a remoo do monxido
de carbono at desaparecerem os sinais de hipxia (note que o
doente pode parecer rosado e estar ainda hipoxmico);
Monitorize por oximetria de pulso mas tenha em conta que esta
pode dar leituras falsamente elevadas. Na dvida, deixe-se guiar
pela presena ou ausncia de sinais clnicos de hipoxemia.
Preveno
Instrua os pais no sentido de manterem medicamentos e
substncias txicas em recipientes prprios e fora do alcance das
crianas.
Aconselhe os pais acerca dos primeiros-socorros, caso volte a
acontecer
No force o vmito, se a criana ingeriu querosene, gasolina ou
derivados do petrleo, se existe queimadura da boca ou
orofaringe ou se a criana est sonolenta.
Induza o vmito, se houve ingesto de outras substncias
txicas, estimulando a parede posterior da orofaringe.
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MORDEDURA DE SERPENTE

35
Leve a criana a um estabelecimento de sade logo que
possvel, levando informao acerca da substncia em causa
p.ex. a embalagem, rtulo, amostra de comprimidos, bagas, etc.
1.6 Mordedura de Serpente
A mordedura de serpente deve ser considerada na presena de dor
intensa ou edema, de um membro, ou em qualquer doena
inexplicada que se apresente com hemorragia ou sinais
neurolgicos anormais. Algumas serpentes cospem o veneno para
os olhos das vtimas provocando dor e inflamao.
Diagnstico de envenenamento
Os sinais gerais incluem choque, vmitos e cefaleias. Examine o
local de mordedura procurando sinais como necrose local,
hemorragia ou adenomegalia local dolorosa.
Os sinais especficos dependem do veneno e seus efeitos. Estes
incluem:
Choque;
Edema local que pode ascender gradualmente no membro
mordido;
Hemorragia: externa, das gengivas ou feridas; interna, sobretudo
intracraniana;
Sinais de neurotoxicidade: paralisia ou dificuldade respiratria,
ptose, paralisia bulbar (dificuldade na deglutio e fala), fraqueza
nos membros;
Sinais de leso muscular: dor muscular e urina escura.
Verifique a hemoglobina (a coagulao deve ser avaliada, se
possvel).
Tratamento
Primeiros Socorros
Coloque uma tala para reduzir o movimento do membro e a
absoro do veneno. Se a mordedura foi feita por uma serpente
com veneno neurotxico, aplique uma faixa firme no membro
afectado desde os dedos at ao local proximal mordedura;
Limpe a ferida;
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MORDEDURA DE SERPENTE

36
Se surgir algum dos sinais descritos, transporte o doente para um
hospital que tenha antiveneno disponvel o mais rapidamente
possvel. Se a serpente j foi morta, leve-a tambm para o hospital.
Evite cortar a ferida ou aplicar um torniquete.
Tratamento Hospitalar
Tratamento do choque/paragem respiratria
Trate o choque, se presente (ver pginas 3, 16 e 17);
A paralisia dos msculos respiratrios pode persistir por dias e
exige entubao e ventilao mecnica ou manual (com mscara
ou tubo endotraqueal e insuflador manual) por turnos de pessoal de
sade ou familiares at retorno da funo respiratria. importante
que o tubo endotraqueal esteja bem fixo. Uma alternativa a
realizao de traqueostomia electiva.
Antiveneno
Se existirem sinais sistmicos ou sinais locais graves (edema de
mais de metade do membro ou necrose grave), administre
antiveneno, se disponvel.
Prepare adrenalina IM e clorfeniramina EV para administrao em
caso de reaco alrgica (ver adiante).
Administre antiveneno monovalente se a espcie de serpente for
conhecida. Caso contrrio administre antiveneno polivalente. Siga
as orientaes dadas na preparao do antiveneno. A dose para
crianas a mesma que para adultos.
Dilua o antiveneno em 2-3 volumes de soro fisiolgico (0.9%) e
administre durante 1 hora por via endovenosa. Administre mais
lentamente de incio e vigie de perto pelo risco de anafilaxia ou
outras reaces adversas graves.
Se ocorrer prurido/ exantema urticariforme, agitao, febre, tosse ou
dificuldade respiratria, suspenda a infuso de antiveneno e
administre adrenalina 0.01 ml/kg de soluo 1/1000 ou 0.1 ml/kg de
soluo 1/10,000 por via subcutnea e 250 microgramas/kg de
clorferinamina IM ou EV/SC. Quando a criana estabilizar, reinicie a
infuso de antiveneno lentamente.
A administrao de antiveneno deve ser repetida aps 6 horas se
houver recorrncia de incoagulabilidade, ou aps 1-2 horas se o
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MORDEDURA DE SERPENTE

37
doente mantm hemorragia activa ou apresenta sinais de
deteriorao cardiovascular ou neurotoxicidade.
No deve ser necessrio efectuar transfuso de sangue se for
administrado antiveneno. A coagulao volta ao normal apenas depois
que os factores de coagulao forem produzidos pelo fgado. A
resposta dos sinais neurolgicos ao antiveneno mais varivel e
depende do tipo de veneno.
Se no houver resposta infuso de antiveneno este deve ser
repetido;
A administrao de anticolinesterases pode reverter os sinais
neurolgicos nalgumas espcies de serpente (consultar livros de
texto de pediatria para informao adicional).
Outros tratamentos
Avaliao cirrgica
Procure avaliao por cirurgia se existir edema acentuado, ausncia
de pulso, dor intensa ou necrose local do membro envolvido.
Os cuidados cirrgicos incluem:
Exciso de tecido necrosado da ferida;
Inciso de membranas fasciais para aliviar a presso no
membro, se necessrio;
Enxerto cutneo, se necrose extensa;
Traqueostomia (ou entubao endotraqueal) se ocorrer
paralisia dos msculos da deglutio.
Teraputica de suporte
Administre lquidos por via oral ou sonda NG de acordo com
necessidades hdricas (ver pgina 318). Mantenha um registo
preciso do balano hdrico;
Proporcione analgesia adequada;
Eleve o membro se edemaciado;
Administre profilaxia antitetnica;
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PICADA DE ESCORPIO

38
No necessria antibioterapia excepto se h tecido necrosado no
local da ferida;
Evite injeces intramusculares;
Monitorize de perto, imediatamente aps a admisso e,
posteriormente, a cada hora durante, pelo menos, 24 horas j que a
toxicidade pode desenvolver-se rapidamente.
1.7 Picada de escorpio
As picadas de escorpio podem ser extremamente dolorosas durante
dias. A toxicidade sistmica muito mais comum em crianas do que
em adultos.
Diagnstico de envenenamento
Os sinais de envenenamento podem desenvolver-se em minutos e
devem-se activao do sistema nervoso autnomo. Estes incluem:
Choque;
Presso arterial elevada ou diminuda;
Pulso acelerado e/ou irregular;
Nuseas, vmitos, dor abdominal;
Dificuldade respiratria (devido a insuficincia cardaca) ou
insuficincia respiratria;
Fasciculaes e espasmos musculares.
Pesquise alteraes da presso arterial e trate se existirem sinais
de insuficincia cardaca (ver pgina 125).
Tratamento
Primeiros Socorros
Transporte para hospital logo que possvel.
Tratamento hospitalar
Antiveneno
Se disponvel, administrar antiveneno de escorpio quando
existirem sinais de toxicidade grave (tal como referido para a
infuso de antiveneno de serpente).
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OUTRAS CAUSAS DE ENVENENAMENTO

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Outras teraputicas
Trate a insuficincia cardaca, se presente (ver pgina 126);
Considere uso de prazosina se existir edema pulmonar (consulte
livro de texto de pediatria).
Teraputica de suporte
Administre paracetamol oral ou morfina oral ou IM de acordo com a
gravidade. Se muito grave, faa uma infiltrao local com lidocaina
a 1%, sem adrenalina.
1.8 Outras causas de envenenamento
Siga os mesmos princpios teraputicos descritos. Se disponvel,
administre antiveneno quando existirem efeitos sistmicos ou locais
graves.
Em geral, as mordeduras de aranhas venenosas podem ser dolorosas
mas raramente provocam repercusso sistmica grave. Existe
antiveneno para algumas espcies, como a viva negra ou a aranha
da banana. Os peixes venenosos podem provocar dor intensa local
mas, a toxicidade sistmica rara. As picadas de medusa quadrada
podem ser rapidamente letais. Aplique uma compressa com vinagre
para desnaturar a protena na pele. Os tentculos aderentes devem
ser removidos cuidadosamente. Esfregar o ferro pode provocar
libertao adicional de veneno. O antiveneno pode estar disponvel. A
dose de antiveneno para medusas e aranhas deve ser determinada
pela quantidade de veneno injectada. So necessrias doses maiores
no caso de picadas mltiplas, sintomas graves ou apresentao tardia.

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40
Notas Notas Notas Notas
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41

CAPTULO 2
Abordagem diagnstica criana
doente


2.1 Relao com a abordagem
do AIDI/AIDPI 41
2.2 Colheita da histria 41

2.3 Avaliao da criana doente 42
2.4 Investigao laboratorial 43
2.5 Diagnstico diferencial 44


2.1 Relao com a abordagem do AIDI/AIDPI
A abordagem do livro baseia-se em sintomas, seguindo a sequncia
das directrizes do Ateno Integrada das Doenas da Infncia
(AIDI/AIDPI): tosse, diarreia, febre. Os diagnsticos so semelhantes
classificao AIDI/AIDPI, contudo, os conhecimentos e capacidades
de investigao disponveis em meio hospitalar permitem uma
definio mais precisa de classificaes como doena muito grave
ou doena febril muito grave, tornando possveis diagnsticos como
pneumonia muito grave, malria grave e meningite.
Seguem-se os mesmos princpios do AIDI/AIDPI na classificao de
doenas como pneumonia e desidratao. Tal como na AIDI/AIDPI, os
pequenos lactentes (at aos 2 meses) so considerados noutra
seco (ver captulo 3), mas as directrizes abrangem situaes que
ocorrem no nascimento, como a asfixia no parto.
A abordagem criana gravemente malnutrida tambm considerada
separadamente (ver captulo 7), j que estas crianas necessitam de
especial ateno e tratamento se se pretende reduzir a elevada
mortalidade.
2.2 Colheita da histria clnica
A colheita de histria clnica deve geralmente comear pela queixa
actual:
Porque que trouxe a criana?
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AVALIAO DA CRIANA DOENTE E EXAME FSICO
42
Depois progride para a histria da doena actual. Os captulos
sintoma-especficos do algumas indicaes acerca de questes
especficas relacionadas com os mesmos, auxiliando no diagnstico
diferencial da doena. Estas incluem os antecedentes pessoais,
familiares, sociais e ambientais. Estes ltimos podem direccionar para
mensagens de aconselhamento importantes, como utilizao de rede
mosquiteira na criana com malria, aleitamento materno e medidas
de higiene na criana com diarreia, ou a reduo de exposio a
poluentes na habitao na criana com pneumonia.
A histria da gravidez e do parto muito importante, sobretudo no
pequeno lactente. A histria alimentar essencial no lactente e na
criana pequena. Quanto mais velha a criana, mais importante a
informao acerca das etapas do desenvolvimento e comportamento.
Embora a histria seja fornecida pelos pais ou prestador de cuidados
na criana mais nova, a criana maior pode fornecer informao
importante.
2.3 Avaliao da criana doente e exame fsico
Toda a criana deve ser completamente observada para que nenhum
sinal importante seja omitido. Contudo, contrariamente avaliao
sistemtica do adulto, a observao da criana tem que ser
organizada de modo a perturbar a criana o menos possvel.
No incomode a criana desnecessariamente.
Deixe a criana ao colo da me ou cuidador.
Observe o mximo de sinais possveis antes de tocar na criana.
Estes incluem:
A criana est vigil, interessada e olha em redor?
A criana est sonolenta?
A criana est irritvel?
A criana vomita?
A criana consegue mamar?
A criana est cianosada ou plida?
H sinais de dificuldade respiratria?
A criana utiliza msculos acessrios?
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INVESTIGAO LABORATORIAL
43
H retraco subcostal?
A criana parece respirar depressa?
Determine a frequncia respiratria.
Estes e outros sinais devem ser procurados e registados antes de
perturbar a criana. Pode pedir me ou cuidador para,
cuidadosamente, descobrir parte do trax da criana permitindo a
pesquisa de retraco infracostal e determinao da frequncia
respiratria. Antes de avaliar sinais fundamentais como a frequncia
respiratria, se a criana estiver perturbada ou a chorar, pode ser
necessrio deix-la acalmar junto da me por um curto perodo ou
pode-se pedir me para amamentar.
Seguidamente, avance para a pesquisa de sinais que exijam tocar na
criana, mas provoquem pouco incmodo, como a auscultao. Ir
obter pouca informao til se auscultar uma criana a chorar.
Portanto, a avaliao de sinais que envolvam manipulao da criana,
tais como determinao da temperatura ou avaliao do turgor
cutneo, deve ser deixada para o final.
2.4 Investigao laboratorial
A investigao laboratorial orientada com base na histria e exame
objectivo e ajuda a reduzir os diagnsticos diferenciais. Em todos os
pequenos hospitais que prestam cuidados peditricos em pases em
desenvolvimento devem estar disponveis os seguintes exames
laboratoriais bsicos:
Hemoglobina ou hematcrito;
Esfregao sanguneo para pesquisa de parasitas da malria;
Glicemia;
Microscopia de LCR e urina;
Tipagem de grupo sanguneo e compatibilidade;
Serologia para VIH.
Na avaliao do recm-nascido doente (abaixo de 1 semana) a
determinao da bilirrubina tambm essencial.
As indicaes para estes exames so salientadas nos captulos
adequados deste livro. Outras avaliaes, como a oximetria de pulso,
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INVESTIGAO LABORATORIAL
44
Rx trax, hemoculturas e microscopia das fezes podem auxiliar em
casos complicados.
2.5 Diagnstico diferencial
Aps completar a avaliao, considere as vrias situaes que podem
causar a doena da criana e faa uma lista de possveis diagnsticos
diferenciais. Isto ajuda a garantir que no so colocadas hipteses
erradas, que no escolhido um diagnstico errado e situaes raras
no passam despercebidas. Lembre-se que uma criana pode ter
mais que um diagnstico ou problema requerendo tratamento.
Na seco 1.4 e Tabelas 1-4 (pginas 21-26) so descritos os
diagnsticos diferenciais para situaes de urgncia detectadas
durante a triagem. No incio de cada captulo podem ser encontradas
tabelas adicionais de diagnsticos diferenciais baseados em sintomas,
com detalhes acerca dos sintomas, exame fsico e resultados de
exames laboratoriais, que podem ser utilizadas na determinao do
diagnstico principal e quaisquer diagnsticos acessrios.
Aps determinao do diagnstico principal e secundrios o
tratamento deve ser planeado e iniciado. Mais uma vez, se houver
mais do que um diagnstico ou problema, as recomendaes para o
tratamento podem ter que ser consideradas simultaneamente. Numa
fase posterior, aps observar a resposta ao tratamento institudo ou
perante novos achados clnicos necessrio rever novamente a lista
de diagnsticos diferenciais. Nesta fase, o diagnstico pode ser revisto
ou serem considerados diagnsticos adicionais.
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45
Notas Notas Notas Notas
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46
Notas Notas Notas Notas


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47

CAPTULO 3
Problemas do recm-nascido e
lactente jovem


3.1 Cuidados de rotina ao recm-
nascido no parto 48
3.2 Reanimao neonatal 48
3.3 Cuidados de rotina para
todos os recm-nascidos
aps o parto 52
3.4 Preveno de infeces
neonatais 52
3.5 Manejo do recm-nascido
com asfixia perinatal 53
3.6 Sinais de alarme em recm-
nascidos e lactentes jovens 54
3.7 Infeco bacteriana grave 55
3.8 Meningite 56
3.9 Cuidados de suporte para o
recm-nascido doente 58
3.9.1 Ambiente trmico 58
3.9.2 Necessidades hdricas 58
3.9.3 Oxigenoterapia 59
3.9.4 Febre elevada 60
3.10 Recm-nascidos com baixo
peso ao nascer 60
3.10.1 Recm-nascidos com peso
nascena entre 2.25 e 2.5 kg 60




3.10.2 Recm-nascidos com peso
nascena entre 1.75 e
2.25 kg 60
3.10.3 Recm-nascidos com peso
nascena abaixo de
1.75 kg 61
3.11 Enterocolite necrosante 64
3.12 Outros problemas neonatais
frequentes 66
3.12.1 Ictercia 66
3.12.2 Conjunctivite 68
3.12.3 Malformaes
congnitas 69
3.13 Recm-nascidos de me
com infeco 69
3.13.1 Sfilis congnita 69
3.13.2 Recm-nascido de me
com tuberculose 70
3.13.3 Recm-nascido de
me com VIH 70
Doses de frmacos para recm-
nascidos e recm-nascidos com
baixo peso nascena 71





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CUIDADOS DE ROTINA DO RECM-NASCIDO NO PARTO


48
Este captulo fornece orientaes sobre o manejo de problemas em
recm-nascidos e lactentes desde o nascimento at aos 2 meses de
vida. Inclui reanimao neonatal, reconhecimento e manejo de spsis
neonatal e outras infeces bacterianas, e o manejo de recm-
nascidos de baixo peso e muito baixo peso nascena (RNMBP). No
fim deste captulo, encontram-se tabelas de frmacos usados
frequentemente em recm-nascidos e lactentes, com as doses
correspondentes para recm-nascidos com baixo peso nascena e
prematuros.
3.1 Cuidados de rotina ao recm-nascido no parto
A maioria dos recm-nascidos necessita apenas de cuidados simples
de suporte durante e aps o parto.
Seque o recm-nascido com uma toalha limpa.
Observe o recm-nascido (ver Figura 12) enquanto o seca.
D o recm-nascido me logo que possvel, colocando-o no seu
peito/abdmen.
Cubra o recm-nascido para prevenir as perdas de calor.
Encoraje o incio da amamentao durante a primeira hora.
O contacto pele-pele e a amamentao precoce so as melhores
formas de manter o recm-nascido quente e prevenir a hipoglicemia.
3.2 Reanimao neonatal
Em alguns recm-nascidos possvel antecipar a necessidade de
reanimao: os que nascem de mes com doena crnica, quando a
me teve uma morte fetal ou neonatal anterior, se a me tem pr-
eclmpsia, nos casos de gemelaridade, parto prematuro,
apresentao anormal do feto, prolapso do cordo, ou quando o
trabalho de parto ou a rotura de membranas prolongada, ou com
lquido amnitico com mecnio.
No entanto, para muitos recm-nascidos impossvel antecipar a
necessidade de reanimao antes do parto. Portanto,
Esteja preparado para a reanimao em todos os partos;
Siga as etapas de avaliao do Figura 12.
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49

Figura 12. Reanimao neonatal

Seque o recm-nascido com um pano
limpo e coloque-o em local em que se
mantenha aquecido.



SIM
Verifique se Respira ou chora
Tnus muscular
adequado
Colorao rosada

Cuidados de
rotina (ver
3.1)

NO
A respirar e
rosado








A


Posicione a cabea do recm-
nascidos numa posio neutral para
abrir a via area,
Limpe a via area, se necessrio
Estimule, reposicione
Fornea oxignio, de acordo com as
necessidades

Cuidados de
rotina e
observe com
frequncia

No respira, cianosado

A respirar
Use uma mscara adequada e faa 5
ventilaes lentas com insuflador
manual


Se no respira


Observe com
frequncia








B

Verifique a posio e a adaptao da
mscara
Ajuste a posio, se necessrio
Ventile com insuflador manual e
mscara
Se o trax no se move
adequadamente
Aspire a via area
CHAME POR AJUDA!


Se FC <60/min Verifique a frequncia cardaca (FC)
(pulsao no cordo ou auscultao
com estetoscpio)


Se FC >60/min

Compresso
torcica (ver
figura na
pgina 44)

C
Continue a ventilar com uma
frequncia de cerca de 40 ciclos por
minuto.
Certifique-se que o trax se move de
forma adequada.
Use oxignio se disponvel.
Pare a cada 12 minutos e veja se o
pulso ou a respirao melhoraram.
Pare as compresses quando FC >
100/min.
Pare as ventilaes quando a
frequncia respiratria for > 30/min.
Continue o oxignio at que o recm-
nascido esteja rosado e activo.



30
seg
30
seg
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50

Figura 12. Reanimao neonatal

No necessrio bater no recm-nascido, sec-lo um estmulo
suficiente.
A. Via area
Aspirao da via arease existe mecnio E o recm-nascido NO chora
nem mexe os membros:
Aspire a boca, nariz e orofaringe, no aspire directamente a garganta
pois isto pode provocar apneia/bradicardia.
B. Respirao
Escolha do tamanho da mscara: Tamanho 1 para recm-nascidos de
peso adequado, tamanho 0 para recm-nascidos com baixo peso
nascena (menos de 2.5 kg);
Ventilao com insuflador manual e mscara a 4060 ventilaes/minuto;
Certifique-se que o trax expande com cada presso do insuflador manual
e num recm-nascido muito pequeno, certifique-se que o trax no
expande demasiado.
C. Circulao
90 compresses coordenadas com 30 ventilaes/min (3 compresses:
ventilao cada 2 segundos);
Coloque os polegares justo abaixo da linha que passa pelos mamilos no
esterno (veja abaixo);
Comprima 1/3 do dimetro A-P
do trax.

Corrija a posio da cabea para abrir
a via area e para ventilao com
insuflador manual.
No hiper-extenda o pescoo.

Posio correcta das mos para a
compresso torcica num recm-
nascido. Os polegares so usados para a
compresso sobre o esterno.

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51

Figura 12. Reanimao neonatal


Insuflador manual neonatal com
mscara redonda

Ajuste da mscara face:
Tamanho e
posio adequada
da mscara
Mscara muito
baixa
Mscara muito
pequena
Mscara muito
grande

certo errado errado errado
Ventilao de recm-nascido
com insuflador manual e
mscara.
Puxe a mandbula contra a
mscara, com o terceiro dedo da
mo a segurar a mscara.
No hiper-extenda o pescoo.

Adaptao da mscara
Se ouvir ar a sair da mscara,
adeque melhor a mscara face. A
fuga de ar mais frequente entre o
nariz e as bochechas.

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CUIDADOS DE ROTINA PARA TODOS OS RECM-NASCIDOS APS O PARTO

52
3.2.1 Trmino da reanimao
Se aps 20 minutos de reanimao o recm-nascido:
No respira e no tem pulso: pare as manobras;
Explique me que o recm-nascido faleceu, e d-lho para ela o
segurar se ela assim o desejar.
3.3 Cuidados de rotina para todos os recm-nascidos aps o
parto (e para neonatos nascidos fora e trazidos para o
hospital)
Mantenha o recm-nascido seco, num quarto aquecido longe de
multides, bem coberto;
Mantenha o recm-nascido com a me, em alojamento conjunto;
Inicie a amamentao durante a primeira hora;
Se a suco for eficaz, permita ao recm-nascido amamentar em
horrio livre;
Administre vitamina K (fitomenadiona), de acordo com as normas
nacionais;
1 ampola (1 mg/0.5ml ou 1 mg/ml) IM uma vez;
(NO use ampolas de 10 mg/ml);
Mantenha o cordo umbilical limpo e seco;
Aplique pomada anti-sptica ou colirio/pomada oftlmica antibitica
(p.ex., pomada oftlmica de tetraciclina) em ambos os olhos, uma
vez, de acordo com as normas nacionais;
Administre as vacinas contra a poliomielite (oral), hepatite B e
BCG, dependendo das normas nacionais.
3.4 Preveno de infeces neonatais
Muitas infeces neonatais precoces podem ser prevenidas com:
Higiene e limpeza bsica adequada durante o parto;
Ateno especial aos cuidados do cordo;
Cuidados oculares.
Muitas infeces neonatais tardias so adquiridas nos hospitais.
Estas podem ser prevenidas por:
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ASFIXIA PERI-NATAL

53
Amamentao exclusiva;

Procedimentos rigorosos de lavagem das mos para todo o
pessoal e para as famlias antes e aps mexerem no recm-
nascido;
No usar gua para humidificao nas incubadoras (onde
Pseudomonas colonizam rapidamente) ou evitar incubadoras
(preferindo o uso de cuidados maternos tipo me canguru);
Tcnicas de asspsia rigorosa para todos os procedimentos;
Prticas de injeco seguras;
Remoo de catteres endovenosos quando deixam de ser
necessrios;
Evitar transfuses sanguneas desnecessrias.
3.5 Manejo do recm-nascido com asfixia peri-natal
A asfixia peri-natal pode ser resultado da falta de oxigenao de
rgos antes, durante ou imediatamente aps o nascimento. O
tratamento inicial a reanimao eficaz (ver acima).
Problemas nos dias aps o parto:
Convulses: trate com fenobarbital (ver pgina 56), verifique a
glicemia.
Apneia: frequente aps asfixia peri-natal grave. Por vezes est
associada a convulses. Fornea oxignio por sonda nasal e
reanime com insuflador manual e mscara.
Ausncia de suco: alimente com leite por sonda nasogstrica.
Tenha cuidado com o atraso do esvaziamento gstrico que pode
levar a regurgitao das refeies.
Alteraes do tnus muscular. Pode ser hipotnico ou ter rigidez
dos membros (espasticidade).
Prognstico: pode ser previsto pela recuperao da funo motora e
capacidade de suco. Um recm-nascido que tem uma actividade
normal provavelmente ir ficar bem. Um recm-nascido que, uma
semana aps o parto, ainda est hipotnico ou espstico, que no
reage e no consegue sugar tem uma leso cerebral grave e tem um
mau prognstico. O prognstico menos mau para recm-nascidos
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SINAIS DE ALARME EM RECM-NASCIDOS E LACTENTES

54
que recuperam alguma funo motora e comeam a ter suco. A
situao deve ser discutida com os pais, com sensibilidade e durante
a estadia no hospital.
3.6 Sinais de alarme em recm-nascidos e lactentes
Os recm-nascidos e lactentes jovens apresentam frequentemente
sintomas e sinais inespecficos que indicam doena grave. Estes
sinais podem estar presentes durante ou aps o parto, ou num
recm-nascido que vem ao hospital, ou desenvolver-se durante a
estadia hospitalar. O manejo inicial do recm-nascido que apresenta
estes sinais tem por objectivo estabiliz-lo e prevenir a sua
deteriorao. Os sinais incluem:
Incapacidade para amamentao;
Convulses;
Sonolncia ou inconscincia;
Frequncia respiratria inferior a 20/min ou apneia (paragem da
respirao >15 segundos);
Frequncia respiratria superior a 60/min;
Gemido;
Retraco costal grave;
Cianose central.
MANEJO DE EMERGNCIA dos sinais de alarme:
Administre oxignio por culos/prongas nasais ou sonda nasal se
o lactente est cianosado ou com dificuldade respiratria grave;
Ventile com mscara e insuflador manual (pgina 51), com
oxignio (ou ar ambiente se no houver oxignio disponvel) se a
frequncia respiratria muito baixa (<20);
Administre ampicilina (ou penicilina) e gentamicina (ver abaixo);
Se sonolento, inconsciente ou com convulso, verifique a glicemia;
Se glicemia <1.1 mmol/l (<20 mg/100 ml), administrar glicose EV.
Se glicemia 1.12.2 mmol/l (2040 mg/100 ml), alimentar
imediatamente e aumentar a frequncia das refeies.
Se no possvel obter glicose srica rapidamente, considere que
existe hipoglicemia e administre glicose EV. Se no se consegue
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INFECO BACTERIANA GRAVE

55
uma via endovenosa, administre leite materno ou glicose atravs
de uma sonda nasogstrica.
Administre fenobarbital se tiver convulso (ver pgina 56);
Interne, ou referencie urgentemente se a teraputica no est
disponvel no hospital;
Administre vitamina K (se no foi administrada anteriormente);
Monitorize o lactente frequentemente (ver abaixo).
3.7 Infeco bacteriana grave
Factores de risco para infeco bacteriana grave:
Febre materna (temperatura >37.9 C antes ou durante o parto);
Rotura de membranas mais de 24 horas antes do parto;
Lquido amnitico com cheiro ftido.
Todos os SINAIS DE ALARME so sinais de infeco bacteriana
grave, mas existem outros:
Ictercia marcada;
Distenso abdominal grave.
Sinais localizadores de infeco:
Articulaes dolorosas, edemaciadas, diminuio dos movimentos
e irritabilidade com a mobilizao articular;
Pstulas cutneas
mltiplas ou graves;
Eritema umbilical que
se estende para a
pele peri-umbilical ou
ps que drena do
umbigo.
Fontanela hipertensa
(ver abaixo)

Eritema peri-umbilical extenso na spsis
umbilical. A inflamao estende-se alm do
umbigo, para a parede abdominal.
Tratamento
Teraputica com antibiticos
Interne no hospital;
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MENINGITE

56
Se disponveis, colha hemoculturas antes de iniciar os antibiticos;
Para qualquer destes sinais, administre ampicilina (ou penicilina) e
gentamicina (dose nas pginas 7175);
Administre cloxacilina (se disponvel) em vez de penicilina se
pstulas cutneas extensas ou abscessos, uma vez que estes
podem ser sinais de infeco por Staphylococcus;
A maioria das infeces bacterianas graves nos recm-nascidos
devem ser tratadas com antibiticos durante pelo menos 10 dias;
Se no houver melhoria em 23 dias o tratamento antibitico
poder ter de ser mudado, ou o beb referenciado.
Outros tratamentos
Administre a todos os recm-nascidos doentes com <2 semanas
de vida 1 mg de vitamina K (IM);
Trate convulses com fenobarbital IM (1 dose de 15 mg/kg). Se
necessrio, continue com fenobarbital 5 mg/kg uma vez por dia;
Para manejo de ps que drena dos olhos, ver pgina 68;
Se a criana de uma rea com malria e tem febre, efectue
esfregao de sangue perifrico para avaliar a existncia de
malria. A malria neonatal muito rara. Se confirmada, trate com
quinino (ver pgina 162);
Para a teraputica de suporte, ver pgina 58.
3.8 Meningite
Sinais clnicos
Suspeite de meningite se esto presentes sinais de infeco
bacteriana grave, ou algum dos seguintes sinais de meningite.
Sinais gerais
Sonolento, letrgico ou inconsciente;
Diminuio da alimentao;
Irritabilidade;
Choro estridente;
Episdios de apneia.

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MENINGITE

57
Fontanela normal Fontanela abaulada




Fontanela
abaulada
sinal de
meningite
em
lactentes
com
fontanela
patente
Sinais mais especficos
Convulso;
Fontanela abaulada.
Faa uma puno lombar (PL) se suspeita de meningite, excepto se
o beb tem apneia ou se no existe resposta motora a estmulos.
Tratamento
Antibiticos
Administre ampicilina e gentamicina ou uma cefalosporina de
terceira gerao, tal como o ceftriaxona (50 mg/kg cada12 horas)
(pode causar lama biliar que leva a ictercia) ou cefotaxime (50
mg/kg cada 6 horas) durante 3 semanas;
A penicilina e a gentamicina so antibiticos alternativos (ver
pginas 7175). O cloranfenicol uma alternativa mas no deve
ser usado em recm-nascidos prematuros ou de baixo peso (ver
pgina 73);
Se existem sinais de hipoxemia, administre oxignio (ver pgina
59).
Convulses
Trate as convulses com fenobarbital (dose de impregnao de 15
mg/kg). Se as convulses persistirem, administre mais doses de
10 mg/kg de fenobarbital at um mximo de 40 mg/kg (ver pgina
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CUIDADOS DE SUPORTE PARA O RECM-NASCIDO DOENTE

58
56). Vigie o aparecimento de apneia. Se necessrio, continue com o
fenobarbital numa dose de manuteno de 5 mg/kg/dia. Verifique se
existe hipoglicemia.
3.9 Cuidados de suporte para o recm-nascido doente
3.9.1 Ambiente trmico
Mantenha o recm-nascido seco e bem embrulhado.
Um gorro ou chapu ajudam a reduzir as perdas de calor.
Mantenha o quarto aquecido (pelo menos 25 C). Manter o recm-
nascido em contacto cutneo com a me (cuidados de me
canguru) durante 24 horas por dia to eficaz como usar uma
incubadora ou aparelho de aquecimento externo para evitar o
arrefecimento.
Tome ateno especial para evitar o arrefecimento durante o
exame ou investigao.
Verifique regularmente que a temperatura corporal do recm-
nascido mantida entre os 36.537.5 C (97.799.5 F) de
temperatura rectal, ou 36.037.0 C (96.898.6 F) de temperatura
axilar.
3.9.2 Necessidades hdricas
Encoraje a me a amamentar frequentemente para prevenir a
hipoglicemia. Se o recm-nascido for incapaz de se alimentar,
fornea leite materno por sonda nasogstrica.
Coloque em pausa alimentar se existe obstruo intestinal,
enterocolite necrosante ou se a alimentao no tolerada, p.ex.
indicado na distenso abdominal crescente ou vmitos
persistentes.
Coloque em pausa alimentar na fase aguda de doena em recm-
nascidos que esto letrgicos ou inconscientes, ou com
convulses frequentes.
Se administrar fluidos por via EV, reduza o ritmo de fludo EV
medida que o volume da alimentao oral aumenta.
Os recm-nascidos que tm boa suco mas necessitam de uma via
EV para antibioterapia devem ter um mnimo de fluidos EV para
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OXIGENOTERAPIA

59
evitar a sobrecarga hdrica, ou cnula encapada permevel com 0.5
ml de SF.
Aumente o volume de fluidos dados nos primeiros 35 dias (volume
total, oral e EV).
Dia 1 60 ml/kg/dia
Dia 2 90 ml/kg/dia
Dia 3 120 ml/kg/dia
Depois aumente para 150 ml/kg/dia
Quando o recm-nascido tem boa tolerncia por via oral, este valor
pode ser aumentado para 180 ml/kg/dia ao fim de alguns dias. No
entanto, deve-se tomar ateno aos fluidos endovenosos, que podem
rapidamente hiperhidratar o recm-nascido. Quando se administram
fluidos EV, no se deve exceder este volume a no ser que o recm-
nascido esteja desidratado ou submetido a fototerapia ou fonte de
calor. Este valor o TOTAL de fluidos que um recm-nascido
necessita e deve ter-se em conta a ingesto oral quando se calcula o
volume EV.
Administre mais fluidos se sob uma fonte de calor (x 1.21.5)
NO use glicose EV e gua (sem sdio) APS os primeiros 3 dias
de vida. Recm-nascidos com mais de 3 dias de vida necessitam de
algum sdio (p.ex. 0.18% soluo salina / 5% glicose).
Monitorize cuidadosamente a perfuso EV.
Use uma folha de registos;
Calcule o ritmo da perfuso / velocidade de gotejamento;
Verifique o ritmo da perfuso/velocidade de gotejamento e volume
perfundido em cada hora;
Pese diariamente o recm-nascido;
Vigie o aparecimento de edema da face: se este ocorrer, reduza os
fluidos EV para nveis mnimos ou pare. Introduza o leite materno
por sonda nasogstrica ou amamentao assim que seja seguro.
3.9.3 Oxigenoterapia
Administre oxignio se ocorrer algum dos seguintes sinais:
Cianose central;
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FEBRE ELEVADA

60
Gemido respiratrio;
Dificuldade alimentar provocada por desconforto respiratrio;
Retraco infracostal severa;
Cabeceio (i.e. um movimento de abanar da cabea, sncrono
com a respirao indica dificuldade respiratria grave);
Se estiver disponvel um oxmetro de pulso, este deve ser usado para
guiar a oxigenoterapia. O oxignio deve ser administrado se a
saturao de oxignio for inferior a 90%, e deve ser regulado para
saturaes entre 92% e 95%. O oxignio pode ser suspenso assim
que o recm-nascido mantiver uma saturao de oxignio acima de
90% em ar ambiente.
Os culos/prongas nasais so o mtodo ideal para administrao de
oxignio neste grupo etrio, com um fluxo de 0.5 litros por minuto. As
secrees espessas da orofaringe podem ser retiradas por suco
intermitente, se forem problemticas e se o recm-nascido no tiver
fora para as libertar. O oxignio deve ser suspenso quando o estado
geral do recm-nascido melhorar e os sinais descritos acima deixam
de estar presentes.
3.9.4 Febre elevada
No use antipirticos como o paracetamol para controlar a febre em
recm-nascidos. Controle a temperatura ambiente. Se necessrio,
dispa o recm-nascido.
3.10 Recm-nascidos com baixo peso ao nascer
3.10.1 Recm-nascidos com peso ao nascer entre 2.25 e 2.5 kg
Habitualmente, estes recm-nascidos so capazes de iniciar
alimentao oral autnoma aps o parto. Eles necessitam de ser
mantidos quentes e deve ter-se ateno ao controlo de infeces,
mas no necessitam de outros cuidados especiais.
3.10.2 Recm-nascidos com peso ao nascer entre 1.75 e 2.25 kg
Por vezes estes recm-nascidos necessitam de cuidados extra, mas
habitualmente podem ficar com as suas mes para amamentao e
aquecimento, especialmente se o contacto cutneo puder ser mantido.
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RECM-NASCIDOS COM PESO AO NASCER ABAIXO DE 1,75 Kg

61
Alimentao. Inicie a alimentao na
primeira hora aps o parto. Muitos destes
recm-nascidos tero suco eficaz. Os
recm-nascidos que tm suco eficaz
devem ser amamentados. Aos que no
conseguem mamar deve ser administrado
leite materno com um copo ou colher.
Quando o recm-nascido for capaz de
mamar e estiver a aumentar de peso,
reduza as refeies por copo ou colher.
Observe os recm-nascidos pelo menos
duas vezes por dia para avaliar a
capacidade para mamar, a ingesta de
lquidos, ou a presena de algum SINAL
DE ALARME (pgina 54) ou sinais de
infeco bacteriana grave (pgina 55). Se
algum destes sinais estiver presente, eles
devem ser monitorizados cuidadosamente
na enfermaria neonatal da mesma forma
que os recm-nascidos de muito baixo
peso ao nascer (ver abaixo). O risco de
manter o recm-nascido no hospital (p.ex.
aquisio de infeces nosocomiais), deve
ser contrabalanado com o potencial
benefcio de obter melhores cuidados.


Manter um recm-nascido quente:
o recm-nascido tem contacto
cutneo com a me, est
embrulhado nas suas roupas, e a
cabea est coberta para prevenir
as perdas de calor.
3.10.3 Recm-nascidos com peso ao nascer abaixo de 1.75 kg
Estes recm-nascidos esto em risco de hipotermia, apneia,
hipoxemia, spsis, intolerncia alimentar e enterocolite necrosante. O
risco aumenta quanto menor for o recm-nascido. Todos os recm-
nascidos com baixo peso devem se admitidos numa Unidade de
Cuidados Especiais ou Unidade Neonatal.
Tratamento
Administre oxignio por sonda nasal ou culos/prongas nasais se
existirem sinais de hipoxemia.
Temperatura
Mantenha o recm-nascido em contacto cutneo junto ao peito da
me, ou vestido num quarto aquecido, ou numa incubadora se o
pessoal tiver experincia no seu uso. Uma garrafa com gua
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RECM-NASCIDOS COM PESO AO NASCER ABAIXO DE 1,75 Kg

62
quente embrulhada numa toalha pode ser til para manter o
recm-nascido aquecido se no houver uma fonte de calor
externa. O objectivo obter uma temperatura corporal de 3637
C com os ps quentes e rosados.
Fluidos e alimentao
Se possvel administre fluidos
endovenosos a 60 ml/kg/dia no primeiro
dia de vida. melhor usar um sistema de
microgotas peditrico (100 ml) em que
60 gotas = 1 ml e portanto, 1 gota por
minuto = 1 ml por hora. Se o recm-
nascido est bem e activo, administre 2
4 ml de leite materno de 2 em 2 horas
atravs de uma sonda nasogstrica,
dependendo do peso do recm-nascido
(ver pgina 58).
Recm-nascidos muito pequenos
colocados sob uma fonte radiante de
calor ou fototerapia necessitam de mais
fluidos do que os volumes de
manuteno habituais (ver pgina 58),
mas deve ter-se cuidado para
administrar cuidadosamente os fluidos
EV uma vez que a hidratao excessiva
pode ser fatal.
Se possvel, verifique a glicemia de 6 em
6 horas at que a alimentao entrica
esteja estabelecida, especialmente se o
recm-nascido tiver apneia, letargia ou
convulses. RNMBP ao nascer podem
necessitar de uma soluo de glicose a
10%. Adicione 10 ml de glicose a 50%
para cada 90 ml de glicose a 4.3% + 1/5
de soro fisiolgico ou use uma soluo
de glicose a 10%.


Posio de cuidados
maternos do recm-nascido
tipo me canguru. Nota:
aps envolver o recm-
nascido, a cabea dever ser
coberta com um gorro ou
chapu para prevenir a perda
de calor.
Inicie a alimentao oral quando o recm-nascido estiver estvel
(habitualmente no segundo dia de vida, podendo ser possvel no
primeiro dia de vida em recm-nascidos menos imaturos). Inicie a
alimentao oral se no existir distenso abdominal ou dor
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RECM-NASCIDOS COM PESO AO NASCER ABAIXO DE 1,75 Kg

63
palpao, se os rudos hidro-areos abdominais estiverem
presentes, mecnio tiver sido eliminado e se no ocorrer apneia.
Use uma folha de prescrio.
Calcule o volume exacto para cada refeio e o seu intervalo.
Aumente diariamente o volume oral se as refeies forem bem
toleradas.
Quando comear as refeies de leite, inicie com 24 ml a cada
12 horas por sonda nasogstrica. Alguns RNMBP activos podem
ser alimentados por copo ou colher ou por um conta-gotas, que
tem de ser esterilizado antes de cada refeio. Se possvel use
apenas leite materno. Se um volume de 24 ml tolerado sem
vmito, distenso abdominal, ou aspirado gstrico superior a
metade do volume, o volume pode ser aumentado 12 ml por
refeio em cada dia. Reduza ou pare, a alimentao oral se
ocorrerem sinais de m tolerncia alimentar. O objectivo ter
estabelecido a alimentao entrica nos primeiros 57 dias, de
forma a que o catter endovenoso possa ser removido, para evitar
infeco.
As refeies podem ser aumentadas ao longo das primeiras 2
semanas de vida para 150180 ml/kg/dia (volumes de 1923 ml
de 3-3 horas para um recm-nascido de 1kg e 2834 ml para um
recm-nascido de 1.5 kg). medida que o recm-nascido cresce,
recalcule o volume da alimentao de acordo com o maior peso.
Antibiticos e spsis
So factores de risco para spsis: recm-nascidos nascidos fora do
hospital ou cujas mes esto doentes, rotura de membranas > 24
horas, baixo peso (prximo de 1 kg).
Na presena de qualquer dos SINAIS DE ALARME (pgina 54) ou
outros sinais de infeco bacteriana grave (pgina 55).
Inicie tratamento com antibiticos.
Apneia
O citrato de cafena e a aminofilina previnem a apneia em
prematuros. A cafena deve ser preferida sempre que estiver
disponvel. A dose de impregnao de citrato de cafena de 20
mg/kg por via oral ou EV (administrar lentamente durante 30
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ENTEROCOLITE NECROSANTE

64
minutos). Deve ser prescrita uma dose de manuteno (ver pgina
73).
Se a cafena no estiver disponvel, administre uma dose de
impregnao de aminofilina de 10 mg/kg por via oral ou
endovenosa durante 1530 minutos (ver pgina 71). Deve ser
prescrita uma dose de manuteno.
Se houver um monitor de apneia disponvel, este deve ser usado.
Alta e seguimento de recm-nascidos com baixo peso ao nascer
Os recm-nascidos com baixo peso ao nascer podem ter alta
quando:
No tiverem nenhum SINAL DE ALARME ou de infeco grave;
Estiverem a aumentar de peso apenas com a amamentao;
Conseguem manter a sua temperatura corporal dentro do intervalo
normal (3637 C) num bero aberto;
A me est confiante e capaz de prestar os cuidados
necessrios.
Recm-nascidos com baixo peso ao nascer devem receber as
vacinas do Programa Nacional de Vacinao ao nascimento e, na
alta, as segundas doses se estiverem na idade apropriada.
Aconselhamento na alta
Aconselhe os pais antes da alta sobre:
Amamentao exclusiva;
Manter o recm-nascido aquecido;
Sinais de alarme para procurar os servios de sade.
Recm-nascidos de baixo peso devem ser seguidos semanalmente
para avaliao do peso, da alimentao, e da sade geral at terem
atingido 2.5 kg.
3.11 Enterocolite necrosante
Enterocolite necrosante (ECN, uma infeco intestinal) pode ocorrer
em recm-nascidos de baixo peso, especialmente aps o incio da
alimentao entrica. mais frequente em recm-nascidos de baixo
peso alimentados com frmulas artificiais, mas pode ocorrer em
recm-nascidos alimentados com leite materno.
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ENTEROCOLITE NECROSANTE

65
So sinais frequentes de ECN:
Distenso ou dor abdominal;
Intolerncia alimentar;
Vmito bilioso ou lquido bilioso que se acumula na sonda
nasogstrica;
Sangue nas fezes.
Os sinais gerais de alterao sistmica incluem:
Apneias;
Sonolncia ou inconscincia;
Febre ou hipotermia.
Tratamento
Pare a alimentao entrica;
Coloque uma sonda nasogstrica em drenagem livre;
Inicie uma perfuso EV de glicose/soro fisiolgico (ver pgina 59
para ver volume de infuso);
Inicie antibioterapia: ampicilina (ou penicilina) mais gentamicina
mais metronidazol (se disponvel) durante 10 dias.
Se o recm-nascido tiver apneia ou outros sinais de alarme,
administre oxignio por sonda nasal. Se a apneia continuar
administre aminofilina ou cafena EV (ver pgina 63).
Se o recm-nascido estiver plido, avalie a hemoglobina e transfunda
se Hb <10 g/dL.
Faa uma radiografia abdominal em decbito dorsal e lateral. Se
houver gs na cavidade abdominal, fora do intestino, pode existir
uma perfurao intestinal. Pea observao urgente por um cirurgio.
Examine cuidadosamente o recm-nascido todos os dias. Re-
introduza refeies de leite materno por sonda nasogstrica quando
o abdmen estiver mole e no doloroso, as fezes forem normais, sem
sangue e no houver vmitos biliosos. Inicie a alimentao oral
lentamente e aumente lentamente 12 ml por refeio cada dia.

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ICTERCIA

66
3.12 Outros problemas neonatais frequentes
3.12.1 Ictercia
Mais de 50% dos recm-nascidos normais, e 80% dos prematuros,
tm alguma ictercia. A ictercia pode ser classificada em anormal ou
normal:
Anormal (no fisiolgica)
Ictercia que se inicia no primeiro dia de vida;
Ictercia que dura mais de 14 dias no recm-nascido de termo, 21
dias no prematuro;
Ictercia com febre;
Ictercia marcada: palmas e plantas com colorao amarela
marcada.
Normal (fisiolgica)
Colorao amarela da pele e olhos sem nenhuma das
caractersticas acima.
A ictercia anormal pode ser devida a
Infeco bacteriana grave;
Doena hemoltica por incompatibilidade de grupo sanguneo ou
dfice de G6PD;
Sfilis congnita (pgina 69) ou outra infeco intra-uterina;
Doena heptica como hepatite ou atrsia via biliar;
Hipotiroidismo.
Investigao na ictercia anormal
A impresso clnica de ictercia deve ser confirmada por dosagem de
bilirrubina, sempre que possvel. A investigao depende do
diagnstico mais provvel e dos testes que estiverem disponveis,
podendo incluir:
Hemoglobina ou hematcrito;
Hemograma completo para pesquisa de sinais de infeco
bacteriana grave (nmero de neutrfilos aumentados ou
diminudos com >20% de formas imaturas), e para pesquisar sinais
de hemlise;
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ICTERCIA

67
Grupo de sangue do recm-nascido e me, e teste de Coombs;
Serologia para sfilis tal como VDRL;
Rastreio de G6PD, testes de funo tirideia, ecografia heptica.
Tratamento
Fototerapia se:
Ictercia no 1 dia de vida;
Ictercia marcada que envolve as palmas e plantas dos ps;
Prematuridade e ictercia;
Ictercia por hemlise.
Tratamento da ictercia com base no nvel de bilirrubina srica
Fototerapia

Exsanguneo-transfuso
a

Saudvel de
termo
Prematuro ou qualquer
factor de risco
b

Saudvel de
termo
Prematuro ou
qualquer factor
de risco
mg/dl mol/l mg/dl mol/l mg/dl mol/l mg/dl mol/l
Dia 1
Ictercia visvel
c

15 260 13 220
Dia 2 15 260 13 220 25 425 15 260
Dia 3 18 310 16 270 30 510 20 340
Dia 4 e
depois
20 340 17 290 30 510 20 340
a A exsanguneo-transfuso no descrita neste livro. Estes nveis de bilirrubina srica esto includos em
caso de ser possvel recorrer a exsanguneo-transfuso ou se o recm-nascido puder ser transferido
rapidamente e em segurana para outro hospital onde possa ser realizada exsanguneo-transfuso.
b Os factores de risco incluem baixo peso (menos de 2.5 kg ao nascer ou parto antes das 37 semanas de
gestao), hemlise, e spsis.
c Ictercia visvel em qualquer local do corpo no dia 1.
Continue a fototerapia at a bilirrubina srica ser inferior ao valor
limite da tabela ou at o recm-nascido estar bem e no existir
ictercia das palmas e plantas.
Se o nvel de bilirrubina muito elevado (ver tabela) e possvel
realizar exsanguneo-transfuso, considere faz-lo.
Antibiticos
Se se suspeita de infeco ou sfilis (pgina 69), trate como para
uma infeco bacteriana grave (pgina 56).
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CONJUNTIVITE

68
Anti-malricos
Se o recm-nascido tem febre e de uma rea com transmisso
de malria, efectue esfregao de sangue perifrico para pesquisa
de parasitas da malria e administre anti-malricos, se positivos;
Encoraje a amamentao.
3.12.2 Conjuntivite
Exsudado ocular e conjuntivite ligeira
Trate em ambulatrio;
Mostre me como lavar os olhos com gua ou leite materno e
como colocar a pomada oftlmica nos olhos. A me deve lavar as
suas mos antes e depois;
Diga me para lavar os olhos e colocar a pomada oftlmica 4
vezes por dia durante 5 dias.
D me uma bisnaga de:
Pomada oftlmica de tetraciclina OU
Pomada oftlmica de cloranfenicol.
Reavalie o recm-nascido 48 horas aps iniciar o tratamento, se no
estiver a melhorar.
A conjuntivite grave (pus abundante
e/ou edema palpebral)
frequentemente causada por
infeco gonoccica. Trate em
hospital uma vez que h risco de
cegueira e necessita de
monitorizao duas vezes por dia.
Lave os olhos para retirar o
mximo de ps.
Ceftriaxona (50 mg/kg at um
total de 150 mg IM UMA DOSE)
OU canamicina (25 mg/kg at um
total de 75 mg IM UMA DOSE) de
acordo com as normas nacionais.

Ophthalmia neonatorum.
Plpebras edemaciadas,
vermelhas com ps
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MALFORMAES CONGNITAS

69
Trate tambm a me e o seu companheiro para DTSs: amoxicilina,
espectinomicina ou ciprofloxacina (para gonorreia) e tetraciclina (para
Chlamydia) de acordo com o padro de resistncia no pas. Verifique
as normas de controlo de DTS
3.12.3 Malformaes congnitas
Veja o Captulo 9 (pgina 265) para:
Lbio leporino/fenda labial e palatina;
Obstruo intestinal;
Defeitos da parede abdominal;
Mielomeningocelo;
Luxao congnita da anca/quadril;
Talipes equinovarus (p boto/p torto).
3.13 Recm-nascidos de mes com infeco
3.13.1 Sfilis congnita
Sinais clnicos
Frequentemente baixo peso ao nascer;
Palmas e plantas: exantema vermelho, manchas cinzentas,
vesculas ou descamao cutnea;
Rinorreia: rinite com obstruo nasal que muito infecciosa;
Distenso abdominal por aumento do fgado e bao;
Ictercia;
Anemia;
Alguns RNMBP ao nascer com sfilis tm sinais de spsis grave
com letargia, dificuldade respiratria, petquias cutneas ou outra
hemorragia.
Se suspeita de sfilis, faa um teste VDRL se possvel.
Tratamento
Recm-nascidos assintomticos nascidos de mulheres com VDRL
ou RPR positivo devem ser tratados com 50.000 unidades/kg de
penicilina benzatnica numa nica dose intra-muscular.
Recm-nascidos sintomticos necessitam de tratamento com:
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RECM-NASCIDO DE ME COM TUBERCULOSE

70
penicilina procanica 50.000 unidade/kg como dose nica diria
durante 10 dias
ou
penicilina 50.000 unidades/kg de 12-12 horas IM ou EV durante
os primeiros 7 dias de vida e depois de 8-8 horas durante mais 3
dias.
Trate a me e o companheiro para sfilis e avalie se existem outras
doenas sexualmente transmissveis.
3.13.2 Recm-nascido de me com tuberculose
Se a me tem tuberculose pulmonar activa e foi tratada durante
menos de dois meses antes do parto ou o diagnstico de
tuberculose foi feito aps o parto:
Informe a me de que seguro amamentar;
No administre a vacina da tuberculose (BCG) no nascimento;
Administre isoniazida profilctica 5 mg/kg de peso por via oral uma
vez por dia;
s seis semanas de vida, reavalie o lactente, monitorizando o
ganho de peso e faa uma radiografia de trax, se possvel;
Se existem alguns sinais sugestivos de doena activa, inicie a
teraputica anti-tuberculosa completa de acordo com as normas
nacionais;
Se o lactente est bem e os testes so negativos, continue a
isoniazida profilctica para completar seis meses de tratamento;
Atrase a vacina BCG at duas semanas aps completar o
tratamento. Se o BCG j foi administrado, repita-o duas semanas
aps o fim do tratamento com isoniazida.
3.13.3 Recm-nascido de me com VIH
Ver Captulo 8 (pgina 233) para orientao.
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71
Doses de frmacos frequentemente usados para recm-nascidos e recm-nascidos com baixo peso ao nascer
Peso do RN em kg
Frmaco Dose Forma
1<1.5kg 1.5<2kg 2<2.5kg 2.5<3kg 3<3.5kg 3.5<4kg 4<4.5kg
Calcular a dose de manuteno
EXACTA

Dose
impregnao:
Oral ou EV
durante 30
minutos10mg/kg,
depois
0.4
0.6 ml
0.6
0.8 ml
0.8
1.0 ml
A AMINOFILINA NO USADA
HABITUALMENTE PARA RECM-NASCIDOS
DE TERMO COM APNEIA
Dose de
manuteno:
1 semana de
vida: Oral:
2.5mg/kg/ dose
12-12 horas
0.1
0.15 ml
0.15
0.2 ml
0.2
0.25 ml

Aminofilina
para preveno
de apneia
Semanas 24 de
vida: Oral:
4mg/kg/dose
12/12 horas
250 mg/10 ml
ampola
Diluir dose de
impregnao
em 5 ml com
gua
esterilizada, dar
lentamente
durante 1530
min
0.15
0.25 ml
0.25
0.3 ml
0.3
0.4 ml

Ampicilina IM/EV: 50 mg/kg
12-12 horas
(semanas 24 de
vida)

8-8 horas
(1 semana de
vida)
Ampola de 250
mg misturada
com 1.3 ml
gua
esterilizada
para dar 250
mg/1.5 ml
0.3
0.6 ml
0.6
0.9 ml
0.9
1.2 ml
1.2
1.5 ml
1.5
2.0 ml
2.0
2.5 ml
2.5
3.0 ml

Canamicina IM/EV: 20 mg/kg
(uma dose para
ps ocular)
2ml ampola
para perfazer
125 mg/ml
0.2
0.3 ml
0.3
0.4 ml
0.4
0.5 ml
0.5
0.6 ml
0.6
0.7 ml
0.7
0.8 ml
0.8
1.0 ml
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72

Peso do RN em kg
Frmaco Dose Forma
1<1.5kg 1.5<2kg 2<2.5kg 2.5<3kg 3<3.5kg 3.5<4kg 4<4.5kg
Cefotaxime EV: 50 mg/kg

Prematuros:
12-12 horas

1 semana de vida
8-8 horas

Semanas 24 de
vida 6-6 horas
Ampola de 500
mg misturada
com 2 ml gua
esterilizada
para dar 250
mg/1 ml
0.3 ml 0.4 ml 0.5 ml 0.6 ml 0.7 ml 0.8 ml 0.9 ml
Ceftriaxone
Para meningite

EV: 50mg/kg
12-12 horas

IM/EV: 100mg/kg
1x dia
1g ampola
misturado com
9.6 ml
gua
esterilizada
para
dar 1g/10 ml
0.5
0.75 ml
0.75
1 ml
1
1.25 ml
1.25
1.5 ml
1.5
1.75 ml
1.75
2 ml
2
2.5 ml
Para ps ocular 50mg/kg 1x IM
(mx 125mg)

11.5 ml 1.52 ml 22.5 ml 2.53 ml 33.5 ml 3.54 ml 44.5 ml
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73
Peso do RN em kg
Frmaco Dose Forma
1<1.5kg 1.5<2kg 2<2.5kg 2.5<3kg 3<3.5kg 3.5<4kg 4<4.5kg
Citrato de
cafena
Calcular a dose de manuteno oral
EXACTA

Dose de
impregnao:
Oral: 20 mg/kg
(ou EV durante 30
minutos)


2030
mg
3040
mg
4050
mg
5060mg 6070 mg 7080
mg
8090
mg

Dose de
manuteno:
5 mg/kg dia oral
(ou EV durante 30
minutos)

5
7.5 mg
7.5
10 mg
10
12.5 mg
12.5
15 mg
15
17.5 mg
17.5
20 mg
20
22.5 mg
De preferncia calcular a dose EXACTA de acordo com o peso

Cloranfenicol
EV: 25 mg/kg/dose
2x dia
Ampola 1g
misturada com
9.2 ml soro
fisiolgico
esterilizado
para dar 1g/10
ml
NO USAR EM PREMATUROS 0.6
0.75 ml
0.75
0.9 ml
0.9
1.0 ml
1.0
1.1 ml
Cloxacilina 2550mg/kg/dose
12-12 horas
(1 semana de
vida)
250mg ampola
misturada com
1.3 ml gua
esterilizada para
dar 250 mg/1.5ml
25mg/kg:
0.15
0.3 ml

0.3
0.5 ml

0.5
0.6 ml

0.6
0.75 ml

0.75
1.0 ml

1.0
1.25 ml

1.25
1.5 ml
8-8 horas
(semanas 24 de
vida)

50mg/kg:
0.3
0.6 ml

0.6
0.9 ml

0.9
1.2 ml

1.2
1.5 ml

1.5
2.0 ml

2
2.5 ml

2.5
3.0 ml
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74
Peso do RN em kg
Frmaco Dose Forma
1<1.5kg 1.5<2kg 2<2.5kg 2.5<3kg 3<3.5kg 3.5<4kg 4<4.5kg
De preferncia calcular a dose EXACTA de acordo com o peso

1 semana de
vida:
Baixo peso
nascena: IM/EV:
3mg/kg/dose
1x dia
Peso nascena
normal: IM/EV:
5mg/kg/dose
1x dia
Ampola 20
mg/2 ml
Ampola 80
mg/2 ml diluir
para 8 ml com
gua
esterilizada
para dar
10 mg/ml
0.3
0.5 ml


0.5
0.6ml

0.6
0.75 ml








1.25
1.5ml







1.5
1.75 ml







1.75
2 ml







2
2.25 ml
Gentamicina
Semanas 24 de
vida:
IM/EV:
7.5 mg/kg/dose 1x
dia

0.75
1.1 ml
1.1
1.5 ml
1.5
1.8 ml
1.8
2.2 ml
2.2
2.6 ml
2.6
3.0 ml
3.0
3.3 ml
Nota: Para usar a ampola de 80mg/2ml, diluir para 8ml com gua esterilizada para dar 10mg/ml, depois usar exactamente a mesma dose da tabela acima.

Calcular a dose EXACTA
Dose de
impregnao:
IM/EV ou oral:
15 mg/kg.
Ampola 200
mg/ml diluda
com 4 ml de gua
esterilizada
30 mg
comprimidos





1

1

1

1

2
Fenobarbital
Dose de
manuteno:
Oral: 5
mg/kg/dia
30 mg
comprimidos

Naloxona 0.1 mg/kg Ampola 0.4
mg/ml
1/4 ml 1/4 ml 1/2 ml 1/2 ml 3/4 ml 3/4 ml 1 ml
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75
Peso do RN em kg
Frmaco Dose Forma
1<1.5kg 1.5<2kg 2<2.5kg 2.5<3kg 3<3.5kg 3.5<4kg 4<4.5kg
PENICILINA
Penicilina
50,000
unidades/kg/
dose

12-12 horas
1 semana de
vida

Semanas 24 e
depois: 6-6
horas
Ampola de 600
mg (1 000 000
unidades) diluir
com 1.6 ml gua
esterilizada para
dar 500 000
unidades/ml
0.2 ml 0.2 ml 0.3 ml 0.5 ml 0.5 ml 0.6 ml 0.7 ml
Penicilina
benzatnica
50 000
unidades/kg
1x dia
IM: ampola de 1.2
milhes
unidades
misturadas com
4 ml gua
esterilizada
0.2 ml 0.3 ml 0.4 ml 0.5 ml 0.6 ml 0.7 ml 0.8 ml
Penicilina
procanica
IM:
50 000
unidades/kg 1x
dia
3 g ampola
(3 000 000
unidades)
misturada
com 4 ml gua
esterilizada
0.1 ml 0.15 ml 0.2 ml 0.25 ml 0.3 ml 0.3 ml 0.35 ml


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76

Notas Notas Notas Notas
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77
CAPTULO 4
Tosse ou dificuldade respiratria

4.1 A criana com tosse 78
4.2 Pneumonia 81
4.2.1 Pneumonia muito grave 81
4.2.2 Pneumonia grave 87
4.2.3 Pneumonia (no-grave) 91
4.2.4 Derrame pleural e
empiema 92
4.3 Tosse ou resfriado 93
4.4 Situaes que se apresentam
com pieira 95
4.4.1 Bronquiolite 97
4.4.2 Asma 100


4.4.3 Pieira com tosse ou
resfriado 106
4.5 Situao que se apresentam
com estridor 106
4.5.1 Croup viral 106
4.5.2 Difteria 109
4.6 Situaes que se apresentam
com tosse crnica 112
4.7 Tosse convulsa 114
4.8 Tuberculose 119
4.9 Aspirao de corpo
estranho 123
4.10 Insuficincia cardaca 125

A tosse e dificuldade respiratria so situaes comuns na criana
pequena. As causas variam da doena ligeira, autolimitada at doena
grave, com risco de morte. Este captulo oferece orientaes na
abordagem das situaes mais importantes que causam tosse,
dificuldade respiratria ou ambas, na criana dos 2 meses aos 5 anos
de idade. O diagnstico diferencial destas situaes descrito no
Captulo 2. A abordagem destes problemas no lactente < 2 meses
descrita no Captulo 3 e na criana com malnutrio grave no Captulo
7.
A maioria dos episdios de tosse deve-se ao resfriado comum, com
cada criana apresentando vrios episdios por ano. A doena grave
mais comum que se apresenta com tosse ou dificuldade respiratria
a pneumonia, que deve ser considerada primariamente no diagnstico
diferencial (Tabela 6, pgina 79).

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TOSSE OU DIFICULDADE RESPIRATRIA

78
4.1 A criana com tosse
Histria
Preste especial ateno ao seguinte:
Tosse;
Durao em dias;
Paroxismos com guincho, vmitos ou cianose central.
Contacto familiar com tuberculose (ou tosse crnica);
Histria de sufocao ou incio sbito dos sintomas;
Infeco VIH conhecida;
Imunizaes efectuadas: BCG, DTP, sarampo, Hib;
Antecedentes pessoais ou familiares de asma.
Exame Objectivo
Gerall
Cianose central;
Gemido, adejo nasal/batimento das asas do nariz, pieira, estridor;
Cabeceio (movimento da cabea sncrono com a inspirao
indicando dificuldade respiratria grave);
Presso venosa jugular elevada (PVJ);
Palidez palmar acentuada.
Trax
Frequncia respiratria (com a criana calma, determine durante 1
minuto) respirao rpida: <2 meses de idade: 60 ciclos
211 meses de idade: 50 ciclos
15 anos de idade: 40 ciclos
Tiragem infra-costal;
Choque da ponta cardaca deslocado / desvio lateral da traqueia;
Auscultaoroncos ou fervores / estertores;
Ritmo de galope na auscultao cardaca;
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TOSSE OU DIFICULDADE RESPIRATRIA

79
Tabela 6. Diagnstico diferencial na criana que se apresenta com tosse ou dificuldade
respiratria
Diagnstico A favor
Pneumonia
Tosse com respirao rpida
Tiragem infracostal
Febre
Fervores / estertores crepitantes na
auscultao
Adejo nasal / batimento das asas do nariz
Gemido
Cabeceio
Malria Respirao rpida em criana
Esfregao de sangue: parasitemia elevada
Vive ou viajou para rea endmica de
malria
Na malria grave: respirao profunda
(acidtica) / tiragem infracostal
Auscultao torcica limpa
Anemia grave Palidez palmar acentuada
Hemoglbina <6 g/dl
Cardiopatia congnita Presso venosa jugular aumentada
Deslocamento do choque da ponta para a
esquerda
Ritmo de galope
Sopro cardaco
Fervores/estertores finos nas bases
pulmonares
Fgado aumentado palpao
Insuficincia cardaca Cianose
Dificuldade na alimentao ou
amamentao
Hepatomegalia
Sopro cardaco
Tuberculose Tosse crnica (mais que 30 dias)
M progresso / emagrecimento ou perda
ponderal
Prova de Mantoux positiva
Histria de contacto com doente com
tuberculose
Rx trax pode mostrar complexo primrio
ou tuberculose miliar
Pesquisa na expectorao positiva na
criana mais velha

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TOSSE OU DIFICULDADE RESPIRATRIA

80
Tabela 6. Continuao
Diagnstico A favor
Tosse convulsa Paroxismos de tosse seguida de guincho,
vmitos, cianose ou apneia
Bem entre acessos de tosse
Sem febre
Sem imunizao DTP
Corpo estranho Histria de engasgamento sbito
Incio sbito de estridor ou dificuldade
respiratria
Diminuio do murmrio ou pieira focal
Derrame/empiema Macicez percusso
Ausncia de influxo de ar
Pneumotrax Incio sbito
Hiper-ressonncia percusso no lado
afectado
Desvio do mediastino
Pneumonia a Pneumocystis Lactente de 2-6 meses de idade com
cianose central
Hiperinsuflao torcica
Respirao rpida
Hipocratismo digital
Alteraes no Rx, mas auscultao sem
alteraes
Aumento das dimenses do fgado, bao e
gnglios linfticos
Teste VIH positivo na me ou criana

Sinais de derrame pleural (macicez) ou pneumotrax (hiper-
ressonncia) na percusso;
Nota: a tiragem infracostal ocorre quando a parede inferior do trax
retrai quando a criana inspira; quando h apenas retraco dos
espaos intercostais ou supraclaviculares, no se pode falar de
tiragem infracostal.
Abdmen
Massa abdominal (p.ex. linfadenopatia);
Fgado ou bao aumentados.
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PNEUMONIA

81
Investigao
Oximetria de pulso para orientar quando comear ou parar a
administrao de oxignio.
Rx de trax na criana com pneumonia muito grave ou grave que
no responde teraputica, com complicaes, ou associada
infeco por VIH.
4.2 Pneumonia
A pneumonia geralmente causada por vrus ou bactrias. A maioria
das situaes graves causada por bactrias. Contudo, geralmente
no possvel determinar a causa especfica com base nas
manifestaes clnicas ou aspectos radiolgicos. A pneumonia
classifica-se em muito grave, grave ou no-grave, com base nas
manifestaes clnicas, e com tratamento especfico para cada uma
delas. A antibioterapia necessria em todos os casos. A pneumonia
grave e muito grave necessitam de teraputica adicional, como
oxignio, que deve ser administrada no hospital.
4.2.1 Pneumonia muito grave
Diagnstico
Tosse ou dificuldade respiratria mais pelo menos um dos seguintes:
Cianose central;
Incapaz de mamar ou beber ou vmitos incoercveis;
Convulses, letargia ou inconscincia;
Dificuldade respiratria grave.
Alm destes, alguns ou todos os sinais de pneumonia ou pneumonia
grave podem estar presentes, como:
Respirao rpida: <2 meses de idade: 60/minuto
211 meses de idade: 50/minuto
15 anos de idade: 40/minuto
Adejo nasal / batimento das asas do nariz;
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82
Tabela 7. Classificao da gravidade da pneumonia
Sinal ou Sintoma Classificao Teraputica
Cianose central
Dificuldade respiratria
acentuada (p.ex.. cabeceio)
No consegue beber
Pneumonia
muito grave
Interne no hospital
Administre o antibitico
recomendado
Administre oxignio
Manejo da via area
Trate febre elevada se
presente
Retraco torcica
Pneumonia
grave
Interne no hospital
Administre o antibitico
recomendado
Manejo da via area
Trate febre elevada se
presente
Respirao rpida
60 ciclos/minuto no
lactente com <2 meses
de idade;
50 ciclos/minuto no
lactente com 211
meses de idade;
40 ciclos/minuto na
criana com 15 anos
de idade
Fervores / estertores
presentes na auscultao
Pneumonia Tratamento no domiclio
D antibitico indicado
durante 5 dias
Alivie a tosse e
desconforto da orofaringe
com um remdio incuo
Oriente a me sobre
quando voltar
imediatamente
Reavaliao em 2 dias
Sem sinais de pneumonia,
ou pneumonia grave muito
grave
Sem pneumonia
tosse ou resfriado
Tratamento no domiclio
Alivie a tosse e
desconforto da orofaringe
com um remdio incuo
Oriente a me sobre
quando voltar
Reavaliao em 5 dias se
no houver melhoria
Se tosse presente mais de
30 dias, siga as
orientaes para a
abordagem da tosse
crnica (ver pgina 112)

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83
Gemido (no pequeno lactente);
Tiragem infracostal (a parede inferior do trax retrai quando a
criana inspira; quando h apenas retraco dos espaos
intercostais ou supraclaviculares, no se pode falar de tiragem
infracostal);
Sinais auscultatrios de pneumonia;
Diminuio do murmrio vesicular;
Sopro tubrio/broncofonia;
Fervores / estertores;
Transmisso das vibraes vocais (diminuda no derrame
pleural, aumentada na condensao lobar);
Atrito pleural.
expirao inspirao
Adejo nasal /
batimento
das asas do
nariz:
durante a
inspirao,
as asas do
nariz
movimentam
-se para fora
Tiragem infracostal:
durante a inspirao, a
poro inferior do
trax movimenta-se
para dentro

expirao inspirao

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84
Se for possvel efectuar oximetria de pulso, avalie a saturao de
oxignio em todas as crianas com suspeita de pneumonia grave
ou muito grave.
Se possvel, efectue Rx trax para identificar derrame pleural,
empiema, pneumotrax, pneumatocelo, pneumonia intersticial e
derrame pericrdico.
Teraputica
Interne a criana no hospital.
Antibioterapia
Administre ampicilina (50 mg/kg IM cada 6 horas) e gentamicina
(7.5 mg/kg IM uma vez por dia) durante 5 dias; se obtiver boa
resposta clnica, complete a teraputica em internamento ou
ambulatrio com amoxicilina oral (15 mg/kg trs vezes por dia) e
gentamicina IM uma vez por dia durante mais 5 dias.
Como alternativa, administre cloranfenicol (25 mg/kg IM ou EV cada
8 horas) at ocorrer melhoria. Depois, continue a teraputica por via
oral 4 vezes por dia num total de 10 dias. Ou administre ceftriaxona
(80 mg/kg IM ou EV uma vez por dia).
Se no ocorrer melhoria aps 48 horas, mude para gentamicina (7.5
mg/kg IM uma vez por dia) e cloxacilina (50 mg/kg IM ou EV de 6/6
horas), como descrito adiante para a pneumonia estafiloccica.
Quando a criana apresentar melhoria clnica, mantenha cloxacilina
(ou dicloxacilina) oral 4 vezes por dia num total de 3 semanas de
teraputica.
Oxigenoterapia
Administre oxignio a todas as crianas com pneumonia muito
grave.
Se a oximetria de pulso estiver disponvel, utilize-a para orientar a
teraputica (administre oxignio na presena de saturaes
inferiores a 90%, se houver suficiente oxignio disponvel).
Utilize culos/prongas nasais, sonda nasal ou nasofarngea.
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85
No pequeno lactente, os culos/prongas nasais so a melhor via para
administrar oxignio. A utilizao de mscaras no recomendada.
Fontes de oxignio devem estar sempre disponveis. Uma
comparao entre os diferentes mtodos de administrao de oxignio
e o seu modo de utilizao, apresentada na seco 10.7, pgina
327.
Mantenha o oxignio at que no existam sinais de hipxia (como
tiragem infracostal acentuada ou frequncia respiratria
70/minuto).
Se existir oximetria de pulso, suspenda administrao de oxignio,
durante um curto perodo, todos os dias nas crianas clinicamente
estveis. Se a saturao de oxignio permanecer superior a 90%,
suspenda a administrao. No h qualquer vantagem em manter
oxignio nesta fase.
As enfermeiras devem verificar de 3/3 horas se a sonda ou
culos/prongas nasais no esto obstrudos com secrees, se esto
correctamente posicionados e se todas as conexes esto fixas.
As duas principais fontes de oxignio so os cilindros e
concentradores de oxignio. importante que todo o equipamento
seja verificado, quanto compatibilidade de utilizao e manuteno
adequada, e que o pessoal seja correctamente instrudo sobre as
normas de utilizao.
Teraputica de suporte
Se a criana tem febre ( 39 C ou 102.2 F) que parea causar
desconforto, administre paracetamol.
Se existir pieira, administre um broncodilatador de aco rpida (ver
pgina 102).
Aspire com cuidado qualquer secreo espessa que a criana no
consiga eliminar sozinha.
Assegure-se que a criana recebe lquidos para satisfazer as
necessidades hdricas adequadas sua idade (ver seco 10.2,
pgina 318), mas evitando sobrecarga hdrica.
Promova o aleitamento materno e a ingesto de lquidos.
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86
Se a criana no consegue ingerir lquidos, introduza uma
sonda nasogstrica e administre lquidos com frequncia em
pequenas quantidades, de acordo com as necessidades
hdricas. Se a criana ingere lquidos em quantidade suficiente,
no utilize uma sonda nasogstrica j que aumenta o risco de
pneumonia de aspirao. Se houver necessidade de
administrar oxignio e lquidos por sonda nasogstrica, ambas
as sondas devem ser introduzidas pela mesma narina.
Estimule a criana a comer logo que possvel.
Monitorizao
A criana deve ser observada por enfermagem pelo menos de 3/3
horas e pelo mdico pelo menos duas vezes por dia. Na ausncia de
complicaes, deve existir melhoria clnica aps dois dias de
teraputica (diminuio da frequncia respiratria, tiragem infracostal,
febre e aumento da capacidade de ingesto de lquidos e
alimentao).
Complicaes
Se a criana no melhorar aps dois dias ou se ocorrer
agravamento da situao clnica, pesquise possveis complicaes
ou outros diagnsticos. Se possvel realize um Rx de trax. As
complicaes mais frequentes so descritas a seguir.
Pneumonia estafiloccica. Sugerida pela rpida deteriorao clnica
apesar da teraputica, pela presena de pneumatocelo ou
pneumotrax com derrame no Rx de trax, de numerosos cocos
Gram-positivos num esfregao de expectorao, ou crescimento
acentuado de S. aureus em cultura da expectorao ou lquido pleural.
A presena de pstulas cutneas spticas apoia este diagnstico.
Trate com cloxacilina (50 mg/kg IM ou EV de 6/6 horas) e
gentamicina (7.5 mg/kg IM ou EV uma vez por dia). Quando a
criana melhorar, mantenha cloxacilina oral 4 vezes por dia num
total de 3 semanas. Note que a cloxacilina pode ser substituida por
outro antibitico com actividade anti-estafiliccica como oxacilina,
flucloxacilina ou dicloxacilina.
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87
Empiema. Sugerido pela persistncia de febre e sinais fsicos e
radiolgicos de derrame pleural.
O diagnstico e abordagem so descritos na seco 4.2.4, pgina
93.
Tuberculose. A criana com febre persistente acima de 2 semanas e
sinais de pneumonia deve ser avaliada para tuberculose. Se no for
encontrada outra causa para a febre, o diagnstico de tuberculose
deve ser considerado, instituda teraputica de acordo com
recomendaes nacionais e a resposta teraputica anti-TB avaliada
(ver seco 4.8, pgina 119).
Crianas com infeco VIH conhecida ou suspeita. Alguns
aspectos no tratamento com antibiticos so diferentes, nas crianas
com infeco VIH conhecida ou suspeita. Embora, em muitos casos, a
pneumonia tenha a mesma etiologia que nas crianas sem infeco
VIH, a PPC, com frequncia entre os 4-6 meses de idade (ver pgina
253) uma causa adicional importante que, quando presente, tem que
ser tratada.
Administre ampicilina mais gentamicina durante 10 dias, como
descrito acima.
Se no ocorrer melhoria em 48 horas, inicie teraputica com
ceftriaxona (80 mg/kg EV uma vez por dia a correr em 30 minutos)
se disponvel. Se no for possvel, administre gentamicina mais
cloxacilina, como descrito.
Administre, tambm, cotrimoxazol em altas doses (8 mg/kg de
trimetoprim e 40 mg/kg de sulfametoxazol EV cada 8 horas ou oral 3
vezes por dia) durante 3 semanas.
Para orientaes adicionais, incluindo profilaxia da PPC ver captulo
sobre VIH, pgina 233.
4.2.2 Pneumonia grave
Diagnstico
Tosse ou dificuldade respiratria mais pelo menos um dos seguintes:
Tiragem infracostal;
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Rx trax normal

Pneumonia lobar da regio inferior direita
evidenciada por condensao (Rx)

Pneumonia estafiloccica. Imagens tpicas incluem
pneumatocelos, visveis na imagem direita e abcesso
com nvel hidroareo esquerda da imagem (Rx)

Pneumotrax. O pulmo direito (lado esquerdo da
ilustrao) encontra-se colapsado em direco ao hilo,
deixando uma margem transparente sem parnquima
pulmonar. Em contraste, o lado direito (normal),
demonstra linhas que se estendem para a periferia (Rx).

Hiperinsuflao torcica. Aspectos tpicos incluem um
aumento do dimetro transversal, horizontalizao dos
arcos costais, silhueta cardaca diminuda, e achatamento
das cpulas diafragmticas (Rx).

Aspecto sugestivo de tuberculose miliar: infiltrado
micronodular disperso em ambos os pulmes - aspecto
em tempestade de neve (Rx).
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PNEUMONIA GRAVE

89
Adejo nasal / batimento das asas do nariz;
Gemido (no pequeno lactente);
Verifique se no existem sinais de pneumonia muito grave, como:
Cianose central;
Incapacidade de mamar ou de beber;
Vmitos incoercveis;
Convulses, letargia ou inconscincia ;
Dificuldade respiratria grave.
Alm destes, alguns ou todos os outros sinais de pneumonia podem
coexistir:
Respirao rpida: <2 meses de idade: 60/minuto
211 meses de idade: 50/minuto
15 anos de idade: 40/minuto
Sinais de pneumonia na auscultao pulmonar:
Diminuio dos sons respiratrios
Sopro tubrio/broncofonia
Fervores / estertores
Transmisso das vibraes vocais alterada (diminuda no
derrame pleural, aumentada na condensao lobar)
Atrito pleural.
Na pneumonia grave, a obteno de Rx trax por rotina raramente
fornece informao que condicione alterao da abordagem e
teraputica, pelo que no recomendado.
Tratamento
Interne ou referencie a criana para internamento hospitalar.
Antibioterapia
Institua teraputica com penicilina (50 000 unidades/kg IM ou EV
cada 6 horas) durante pelo menos 3 dias.
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PNEUMONIA GRAVE

90
Quando ocorrer melhoria clnica, passe para amoxicilina oral (25
mg/kg 2 vezes por dia), num total de 5 dias.
Se ocorrer deteriorao ou ausncia de melhoria clnica aps 48
horas de teraputica, pesquise a presena de complicaes e
institua teraputica apropriada (ver acima, como descrito para a
pneumonia muito grave, pgina 85; veja abaixo, se suspeita de
infeco VIH). Se no existirem complicaes, mude para
cloranfenicol (25 mg/kg de 8/8 horas IM ou EV) at que ocorra
melhoria clnica. Depois, continue por via oral at perfazer um total
de 10 dias.
Administrao de oxignio
Se prontamente disponvel, administre oxignio a todas as crianas
com tiragem infracostal acentuada ou frequncia respiratria
70/minuto. Ver seco 10.7 (pgina 327).
Teraputica de suporte
Ver acima (pgina 85), como descrito para a pneumonia muito grave.
Monitorizao
A criana deve ser observada por enfermagem pelo menos a cada 6
horas e pelo mdico pelo menos uma vez por dia. Registre a
frequncia respiratria, temperatura, avalie o nvel de conscincia e a
capacidade da criana mamar ou beber. Na ausncia de
complicaes, sinais de melhoria devem ser notrios aps dois dias
(diminuio da frequncia respiratria, tiragem infracostal e febre, e
melhoria da capacidade para comer e beber).
Complicaes
Crianas com infeco VIH conhecida ou suspeita
Administre ampicilina e gentamicina durante 10 dias, como na
pneumonia muito grave.
Se no ocorrer melhoria clnica aps 48 horas, se possvel mude
para ceftriaxona (80 mg/kg EV uma vez por dia a correr em 30
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PNEUMONIA (NO GRAVE)

91
minutos). Se no estiver disponvel, administre gentamicina mais
cloxacilina, como na pneumonia muito grave.
Em crianas com 211 meses de idade inicie tambm cotrimoxazol
em altas doses (8 mg/kg de trimetoprim e 40 mg/kg de
sulfametoxazol EV de 8/8 horas ou por via oral 3 vezes por dia)
durante 3 semanas. Em crianas com 1259 meses de idade,
institua esta teraputica apenas se existirem sinais de PPC (como
sinais radiolgicos de pneumonia intersticial).
Para abordagem adicional, incluindo profilaxia da PPC, consulte
captulo sobre VIH, pgina 233.
4.2.3 Pneumonia (no-grave)
Diagnstico
observao, a criana apresenta tosse ou dificuldade respiratria
e respirao rpida:
211 meses de idade: 50/minuto
15 anos de idade: 40/minuto.
Verifique que a criana no apresenta nenhum dos sinais de
pneumonia grave ou muito grave referidos acima, nas seces 4.1.2
e 4.1.1.
Podem estar presentes outros sinais de pneumonia (na
auscultao): fervores / estertores, reduo do murmrio ou uma
zona de sopro tubrio/broncofonia.
Tratamento
Trate a criana em ambulatrio.
Institua teraputica com cotrimoxazol (4 mg/kg trimetoprim / 20
mg/kg sulfametoxazol duas vezes por dia) durante 3 dias ou
amoxicilina (25 mg/kg duas vezes por dia) durante 3 dias na criana
VIH negativa. Na criana VIH positiva recomenda-se um curso
teraputico de 5 dias.
Administre a primeira dose na clnica e ensine a me como
administrar as outras doses no domiclio.
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DERRAME PLEURAL E EMPIEMA

92

Complicaes
Na criana com infeco VIH suspeita ou conhecida
Institua teraputica com amoxicilina em lugar de cotrimoxazol nas
crianas sob profilaxia para PPC ou que residam em reas onde
habitualmente administrado a crianas.
Seguimento
Encoraje a me para alimentar a criana. Aconselhe a me a trazer a
criana dentro de dois dias para reavaliao, ou mais cedo se ocorrer
agravamento clnico ou se a criana no for capaz de mamar ou
beber. Quando a criana voltar:
Se a frequncia respiratria e a febre diminuram, e a criana tem
mais apetite, complete os 3 dias de tratamento previstos.
Se a frequncia respiratria, febre e apetite no tiverem melhorado,
mude para antibiticos de segunda linha e reavalie novamente
dentro de 2 dias.
Se existem sinais de pneumonia grave ou muito grave, interne a
criana no hospital e trate de acordo com recomendaes anteriores.
4.2.4 Derrame pleural e empiema
Diagnstico
Uma criana com pneumonia grave ou muito grave pode desenvolver
derrame pleural ou empiema.
Ao exame objectivo, verifica-se macicez percusso e diminuio
ou abolio do murmrio na zona afectada.
Pode auscultar-se um atrito pleural numa fase inicial antes do
desenvolvimento completo do derrame.
Presena de lquido num ou em ambos os hemitraces no Rx trax.
Quando existe empiema, a febre persiste apesar da antibioterapia
adequada e o lquido pleural turvo ou francamente purulento.

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TOSSE OU RESFRIADO

93
Teraputica
Drenagem
Os derrames pleurais devem ser drenados, excepto se forem muito
pequenos. Se os derrames forem bilaterais, drene ambos. Pode ser
necessrio repetir drenagem 2-3 vezes se o derrame refizer. Ver
Apndice A1.5, pgina 370, para orientaes da drenagem torcica.
A abordagem adicional depende das caractersticas do fluido.
Se possvel, o lquido pleural deve ser analisado para contedo em
protenas, glucose, contagem celular e diferencial, colorao de Gram
e Ziehl-Neelsen e cultura para bactrias e Mycobacterium tuberculosis.
Antibioterapia
Administre cloranfenicol (25 mg/kg IM ou EV de 8/8 horas) at
ocorrer melhoria clnica. Depois continue por via oral 4 vezes por dia
num total de 4 semanas.
Se h identificao de Staphylococcus aureus, administre
cloxacilina (dose: 50 mg/kg IM ou EV cada 6 horas) e gentamicina
(dose: 7.5 mg/kg IM ou EV uma vez por dia).
Quando ocorrer melhoria, mantenha cloxacilina por via oral, 4 vezes
por dia, num total de 3 semanas.
Ausncia de resposta
Se houver persistncia de febre e outros sinais de doena, apesar de
teraputica e drenagem adequadas, considere diagnstico de
tuberculose.
Antibioterapia
Pode ser necessrio efectuar prova teraputica com
antituberculosos (ver seco 4.8, pgina 119).
4.3 Tosse ou resfriado
So infeces comuns, autolimitadas, de etiologia viral que requerem
apenas teraputica de suporte. No devem ser administrados
antibiticos. Nalgumas crianas, sobretudo em lactentes, pode surgir
pieira ou estridor. A maioria dos episdios resolve-se em at 14 dias.
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TOSSE OU RESFRIADO

94
A persistncia de tosse para mais de 30 dias pode ser devida a
tuberculose, asma, tosse convulsa ou infeco VIH sintomtica (ver
Captulo 8, pgina 233).
Diagnstico
Caractersticas comuns:
Tosse;
Corrimento nasal;
Respirao pela boca;
Febre;
Os seguintes esto ausentes:
Respirao rpida;
Tiragem infracostal ;
Estridor em repouso;
Sinais de alarme.
Na criana pequena pode surgir pieira (ver seco 4.3 abaixo).
Tratamento
Trate a criana em regime de ambulatrio.
Alivie a tosse e desconforto da orofaringe com remdios incuos,
como bebidas doces e quentes.
Alivie a febre elevada ( 39 C ou 102.2 F) com paracetamol, se
causar desconforto criana.
Limpe as secrees nasais da criana antes das refeies,
utilizando um pano molhado, torcido de modo a formar uma ponta.
No administre nenhum dos seguintes:
Antibiticos (no so eficazes e no previnem o aparecimento
de pneumonia);
Medicao contendo atropina, codena ou derivados ou lcool
(podem ser prejudiciais);
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SITUAES QUE SE APRESENTAM COM PIEIRA

95
Gotas nasais com medicamentos.
Seguimento
Instrua a me em relao a:
Alimentar a criana.
Vigiar sinais de dificuldade respiratria ou respirao rpida e voltar
se estes surgirem.
Voltar se a criana ficar mais doente ou no conseguir ingerir
lquidos ou mamar.
4.4 Situaes que se apresentam com pieira/sibilncia
A pieira um som agudo sibilante audvel no final da expirao.
causada pelo estreitamento espasmdico das vias areas distais. Para
determinar a presena de pieira mesmo nos casos ligeiros, coloque o
ouvido prximo da boca da criana e oua a respirao, com a criana
calma, ou utilize um estetoscpio para pesquisar sibilos ou roncos.
Nos primeiros 2 anos de vida, a pieira sobretudo causada por
infeces respiratrias agudas virais, como a bronquiolite ou tosse e
resfriados. Aps os 2 anos de idade, a maioria da pieira devida a
asma (Tabela 8, pgina 96). Nalguns casos a pieira pode ser o sinal
de apresentao de uma pneumonia. sempre importante considerar
o diagnstico de pneumonia, sobretudo nos 2 primeiros anos de vida
Histria
Episdios de pieira anteriores.
Resposta aos broncodilatadores.
Diagnstico de asma ou teraputica ou de manuteno para asma.
Exame objectivo
Sibilos na expirao;
Expirao prolongada;
Timpanismo percusso;
Hiperinsuflao torcica;
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SITUAES QUE SE APRESENTAM COM PIEIRA

96
Tabela 8. Diagnstico diferencial na criana com pieira/sibilncia
Diagnstico A favor
Asma Histria de pieira recorrente, algumas sem
associao com tosse ou resfriados
Hiperinsuflao torcica
Expirao prolongada
Reduo da entrada de ar (se muito grave,
obstruo da via area)
Boa resposta aos broncodilatadores
Bronquiolite Primeiro episdio de pieira numa criana <2
anos de idade
Episdio de pieira coincidente com poca
sazonal de bronquiolite
Hiperinsuflao torcica
Expirao prolongada
Reduo da entrada de ar (se muito grave,
obstruo da via area)
M / ausncia de resposta aos brocodilatadores
Pieira associada a tosse ou resfriado Pieira sempre associada a tosse e resfriado
Sem histria pessoal ou familiar de asma /
eczema / febre dos fenos
Expirao prolongada
Reduo da entrada de ar (se muito grave,
obstruo da via area)
Boa resposta aos broncodilatadores
Tendncia para ser menos grave que a pieira
associada asma
Corpo estranho Histria de pieira ou engasgamento de incio
sbito
Pode existir pieira unilateral
Sequestro de ar com hiperressonncia e desvio
do mediastino
Sinais de colapso pulmonar: reduo da entrada
de ar e diminuio da ressonncia
Ausncia de resposta aos broncodilatadores
Pneumonia Tosse com respirao acelerada
Tiragem infracostal
Febre
Fervores / estertores crepitantes localizados
Adejo nasal / batimento das asas do nariz
Gemido

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BRONQUIOLITE

97

Roncos na auscultao.
Resposta a broncodilatador de aco rpida
Se a causa de pieira no for evidente, ou se a criana apresenta
respirao rpida ou tiragem infracostal associada, administre um
broncodilatador de aco rpida e avalie aps 15 minutos. A
resposta a um broncodilatador de aco rpida ajuda a determinar a
causa subjacente e tratamento a instituir.
Administre broncodilatadores de aco rpida por um dos seguintes
mtodos:
Salbutamol em aerossol;
Salbutamol por inalador pressurizado com cmara expansora;
Se no estiver disponvel nenhum dos anteriores, administre
epinefrina (adrenalina) por injeco subcutnea.
Ver pgina 102, para detalhes de como administrar a teraputica
referida.
Avalie a resposta aps 15 minutos. Sinais de melhoria incluem:
Diminuio da dificuldade respiratria (respirao mais fcil);
Diminuio da tiragem infracostal;
Melhoria da entrada de ar.
As crianas que mantenham sinais de hipxia (i.e. cianose central,
incapazes de ingerir lquidos pela dificuldade respiratria, tiragem
infracostal acentuada) ou tem respirao rpida devem ser
internadas para tratamento no hospital.
4.4.1 Bronquiolite
A bronquiolite uma infeco respiratria baixa, de etiologia viral,
tipicamente mais grave no pequeno lactente, que ocorre em epidemias
anuais, e caracterizada por obstruo das vias areas e pieira. O
vrus sincicial respiratrio o agente causal mais importante. A
infeco bacteriana secundria pode acontecer e comum em
determinadas circunstncias. A abordagem da bronquiolite associada
a respirao rpida ou outros sinais de dificuldade respiratria ,
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BRONQUIOLITE

98
portanto, semelhante da pneumonia. Aps uma bronquiolite podem
ocorrer episdios de pieira durante meses mas eles podem parar.
Diagnstico
Achados tpicos da bronquiolite, na observao, incluem:
Pieira que no alivia aps trs administraes de broncodilatador de
aco rpida;
Hiperinsuflao torcica, com hiperresonncia percusso;
Tiragem infracostal;
Roncos e crepitaes finas auscultao;
Dificuldade na alimentao, amamentao ou ingesto de lquidos
devido dificuldade respiratria.
Tratamento
A maioria das crianas pode ser tratada no domiclio, mas aquelas que
apresentem os seguintes sinais devem efectuar teraputica em meio
hospitalar:
Sinais de pneumonia grave ou muito grave (ver seces 4.1.2 e
4.1.1):
Cianose central;
Incapacidade para mamar, beber ou vmitos incoercveis;
Convulses, letargia ou inconscincia;
Tiragem infracostal;
Adejo nasal / batimento das asas do nariz;
Gemido (no pequeno lactente).
OU sinais de dificuldade respiratria:
Desconforto evidente na respirao;
Dificuldade em beber, comer ou falar.
Antibioterapia
Se tratado em casa, utilize cotrimoxazol (4 mg/kg trimetoprim/20
mg/kg sulfametoxazol duas vezes por dia) ou amoxicilina (25 mg/kg
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BRONQUIOLITE

99
2 vezes por dia) por via oral durante 3 dias apenas se a criana
apresentar respirao rpida.
Se estiverem presentes sinais de dificuldade respiratria, como
tiragem infracostal, mas a criana tolerar lquidos e no existir
cianose central, administre penicilina (50 000 unidades/kg IM ou EV
de 6/6 horas) durante, pelo menos, 3 dias. Aps melhoria clnica,
mude para amoxicilina oral (25 mg/kg 2 vezes por dia) durante 3
dias. (Ver p. 84).
Se existem sinais de pneumonia muito grave (cianose central ou
incapacidade de beber), administre cloranfenicol (25 mg/kg IM ou
EV de 8/8 horas) at que ocorra melhoria clnica. Depois continue
por via oral, 4 vezes por dia, at completar 10 dias.
Oxignio
Administre oxignio a todas as crianas com pieira e dificuldade
respiratria grave (tal como descrito na pneumonia: ver seces
4.1.1 e 4.1.2).
Os mtodos recomendados para administrao de oxigenio so a
utilizao de culos/prongas nasais ou sonda nasal. Pode tambm
utilizar-se um cateter nasofarngeo. No pequeno lactente, a via mais
eficaz de administrao de oxignio so os culos/prongas nasais: ver
pagina 327.
Mantenha oxigenoterapia enquanto existirem sinais de hipxia,
depois disso no h qualquer benefcio.
A enfermeira deve verificar, a cada 3 horas, se a sonda ou os
culos/prongas nasais esto correctamente colocados, no obstrudos
com secrees, e se todas as conexes esto fixas.
Teraputica de suporte
Se a criana tem febre ( 39 C ou 102.2 F) que parea causar
desconforto, administre paracetamol.
Assegure-se que a criana recebe lquidos para satisfazer as
necessidades hdricas adequadas sua idade (ver seco 10.2,
pgina 318), mas evitando sobrecarga hdrica. Promova o
aleitamento materno e a ingesto de lquidos.
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ASMA

100
Encoraje a criana a comer logo que possvel.
Monitorizao
Durante o internamento, a criana deve ser avaliada por enfermagem
cada 6 horas (ou de 3/3 horas, se h evidncia de doena muito
grave) e por mdico pelo menos uma vez por dia. Monitorize a
administrao de oxignio como descrito na pgina 327. Tenha em
particular ateno a presena de sinais de insuficincia respiratria, i.e
hipxia progressiva e dificuldade respiratria levando exausto.
Complicaes
Se a criana no responder administrao de oxignio, ou ocorrer
um agravamento sbito, efectue um Rx trax para pesquisar
eventual presena de pneumotrax.
A presena de pneumotrax hipertensivo, associado a dificuldade
respiratria acentuada e desvio da sombra cardaca, exige alvio
imediato atravs da colocao de uma agulha na rea afectada para
permitir a sada do ar sob tenso (aps este procedimento, deve ser
assegurada drenagem contnua atravs da insero de um dreno
torcico com selo de agua at que ocorra encerramento espontneo e
expanso do pulmo).
4.4.2 Asma
A asma uma doena inflamatria crnica com obstruo reversvel
das vias areas. Caracteriza-se por episdios recorrentes de pieira,
muitas vezes com tosse, que respondem teraputica com
broncodilatadores e anti-inflamatrios. Os antibiticos devem ser,
apenas, utilizados se existirem sinais sugestivos de pneumonia.
Diagnstico
Histria de pieira recorrente, muitas vezes com tosse. As alteraes
ao exame objectivo podem incluir:
Hiperinsuflao torcica;
Tiragem infracostal;
Expirao prolongada com pieira audvel;
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ASMA

101
Reduo da entrada de ar na obstruo grave;
Ausncia de febre;
Boa resposta aos broncodilatadores.
Se no tem a certeza do diagnstico, administre um broncodilatador
de aco rpida (ver adrenalina/epinefrina (pgina 103) e salbutamol
(pgina 102)). Uma criana com asma ir melhorar rapidamente,
evidenciando sinais como diminuio da frequncia respiratria e da
tiragem e menor dificuldade respiratria. Uma criana com asma grave
pode necessitar de vrias doses antes de ser possvel observar uma
resposta teraputica.
Tratamento
A criana com o primeiro episdio de pieira, sem dificuldade
respiratria pode ser tratada no domiclio apenas com teraputica
de suporte. No necessrio utilizar broncodilatadores.
Se a criana apresenta dificuldade respiratria ou pieira
recorrente, deve efectuar teraputica com salbutamol por
nebulizador ou inalador. Se no for possvel efectuar teraputica
com salbutamol, administre adrenalina subcutnea. Reavalie a
criana aps 30 minutos para orientar a teraputica subsequente:
Se ocorreu resoluo da dificuldade respiratria e a criana no
apresenta respirao rpida, instrua a me em relao
administrao em casa de salbutamol por via inalatria ou, se
no estiver disponvel, salbutamol oral em xarope ou
comprimidos (ver pgina 104).
Se a dificuldade respiratria persistir, interne a criana e
administre oxignio, broncodilatadores de aco rpida e outros
medicamentos, como descrito adiante.
Se a criana apresenta cianose central ou no consegue beber,
interne e administre oxignio, broncodilatadores de aco rpida e
outros medicamentos, como descrito adiante.
Na criana internada, administre rapidamente oxignio, um
broncodilatador de aco rpida e uma primeira dose de corticoide.
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ASMA

102
Uma resposta positiva (diminuio da dificuldade respiratria,
melhor entrada de ar na auscultao) deve ser observada aps 15
minutos. Se isto no ocorrer, utilize o broncodilatador de aco
rpida com intervalos at de 1 hora entre as administraes.
Se no observar resposta aps 3 doses de broncodilatador, associe
aminofilina EV.
Oxignio
Administre oxignio a todas as crianas com asma que estejam
cianosadas ou em que a dificuldade respiratria interfira com a fala,
alimentao ou amamentao. Ver pgina 99.
Broncodilatadores de aco rpida
Administre criana um dos trs broncodilatadores de aco
rpidasalbutamol nebulizado, salbutamol inalado com cmara
expansora ou epinefrina (adrenalina) subcutnea, como se
descreve em seguida.
(1) Salbutamol nebulizado
O gerador de fora para o nebulizador deve fornecer pelo menos 69
litros/minuto. Os mtodos recomendados so um compressor de ar ou
um cilindro de oxignio. Se no existir nenhum dos dois e embora seja
menos eficaz, deve utilizar-se uma bomba manual, resistente e fcil de
manejar.
Coloque a soluo broncodilatadora com 24 ml de soro fisiolgico
esterilizado no compartimento nebulizador e administre at terminar
o lquido. A dose de salbutamol 2.5 mg (i.e. 0.5 ml da soluo
para nebulizao a 5 mg/ml). Esta nebulizao pode ser efectuada
de 4/4 horas, reduzindo a frequncia para intervalos de 6-8 horas
entre nebulizaes logo que a criana melhore. Em casos graves, a
nebulizao pode ser efectuada com intervalos de 1 hora.
(2) Salbutamol inalado com cmara expansora
Existem no mercado cmaras expansoras com um volume de 750 ml.
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ASMA

103
Introduza dois puffs (200
microgramas) na cmara
expansora. Depois coloque
a boca da criana na
abertura da cmara e deixe-
a efectuar uma respirao
normal durante 3-5 ciclos.
Este processo pode ser
repetido com intervalos de 4
horas, reduzindo para
intervalos de 6-8 horas,
assim que a criana
melhore. Em casos graves,
pode ser repetido vrias
vezes durante uma hora
durante um curto perodo.
Alguns lactentes e crianas
pequenas colaboram melhor
com uma mscara acoplada
ao bucal da cmara
expansora.

Utilizao de cmara expansora e mscara
para administrao de teraputica
broncodilatadora. Pode improvisar-se uma
cmara expansora a partir de uma garrafa de
plstico
Se no estiverem disponveis no mercado, pode construir uma cmara
expansora a partir de uma copo de plstico ou uma garrafa de plstico
de 1 litro. Estes necessitam de 34 puffs de salbutamol e a criana
deve respirar pelo aparelho at durante 30 segundos
(3) Epinefrina (adrenalina) subcutnea
Se no for possvel utilizar as duas formas de administrao de
salbutamol descritas, administre epinefrina (adrenalina) por injeco
subcutnea0.01 ml/kg de uma soluo a 1:1000 (at um mximo
de 0.3 ml), medida com preciso numa seringa de 1 ml (para
tcnica de injeco, ver pgina 351). Se no ocorrer melhoria aps
15 minutos, repita a mesma dose uma vez.

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104
Broncodilatadores orais
Logo que a criana melhore o suficiente para ter alta, se no estiver
disponvel ou no houver possibilidades econmicas para adquirir
salbutamol para inalao, pode prescrever-se salbutamol oral (em
xarope ou comprimidos). A dose a seguinte:
15 anos de idade: 2 mg a cada 6-8 horas.
Corticides
Se a criana tem uma crise asmatiforme grave e uma histria de
pieira recorrente, d prednisona oral 1 mg/kg, durante 3 dias. Se a
criana continua muito sintomtica, mantenha a teraputica at que
ocorra melhoria. No primeiro episdio de pieira, geralmente, no
necessria a utilizao de corticides.
Aminofilina
Se a criana no melhorar aps 3 doses de um broncodilatador de
aco rpida administradas a intervalos curtos e prednisolona oral,
institua teraputica com aminofilina EV dose de impregnao 56
mg/kg (at um mximo de 300 mg), seguida de uma dose de
manuteno de 5 mg/kg cada 6 horas. Pese a criana e administre
a dose EV durante pelo menos 20 minutos (de preferncia durante
1 hora).
A aminofilina endovenosa pode ser perigosa em doses excessivas ou
quando administrada demasiado rpido. No administre a dose de
impregnao se a criana recebeu aminofilina, sob qualquer forma,
nas ltimas 24 horas.
Suspenda a perfuso imediatamente se a criana iniciar vmitos,
cefaleias, tiver uma frequncia cardaca >180/min, ou tiver uma
convulso.
Se no for possvel administrar aminofilina EV, os supositrios de
aminofilina so uma alternativa.
Antibiticos
Os antibiticos no devem ser utilizados de forma sistemtica na
asma ou na criana asmtica com respirao acelerada sem febre.
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ASMA

105
Contudo, se existir febre persistente ou outros sinais de pneumonia
a sua utilizao est indicada (ver seco 4.2, pgina 81).
Teraputica de suporte
Assegure-se que a criana recebe lquidos para satisfazer as
necessidades hdricas adequadas sua idade (ver pgina 318).
Encoraje o aleitamento materno e a ingesto de lquidos. Na criana
pequena introduza dieta complementar adequada logo que
possvel.
Monitorizao
Durante o internamento, a criana deve ser avaliada por enfermagem
a cada 3 horas, ou a cada 6 horas quando tiver ocorrido melhoria (i.e.
diminuio da frequncia respiratria, tiragem infracostal e dificuldade
respiratria), e por um mdico pelo menos uma vez por dia. Registe a
frequncia respiratria e procure sinais de insuficincia respiratria
hipoxemia e dificuldade respiratria de agravamento progressivo
levando exausto. Se a resposta teraputica for insuficiente,
aumente a frequncia de administrao de salbutamol, at uma vez
por hora. Se isto no for eficaz, inicie aminofilina. Monitorize a
oxigenoterapia como descrito na pgina 327.
Complicaes
Se a criana no responder teraputica descrita, ou ocorrer um
agravamento clnico sbito, efectue um Rx trax para determinar se
existem sinais sugestivos de pneumotrax. A abordagem descrita
na pgina 100.
Seguimento
A asma uma doena crnica e recorrente.
Deve efectuar-se um plano de tratamento a longo prazo de acordo
com a frequncia e gravidade dos sintomas. Isto pode incluir a
utilizao regular ou intermitente de broncodilatadores, uso regular
de corticoides inalados ou cursos intermitentes de corticoides orais.
Para obter informao adicional, consulte um livro de texto de
pediatria de referncia.
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CONDIES QUE SE APRESENTAM COM ESTRIDOR

106
4.4.3 Pieira com tosse ou resfriado
A maioria dos primeiros episdios de pieira em crianas < 2 anos
associam-se a tosse ou resfriado. Estas crianas no tm geralmente
histria familiar de atopia (p.ex. febre dos fenos, eczema, rinite
alrgica) e os episdios de pieira tornam-se menos frequentes
medida que crescem. A pieira, se preocupante, pode responder
teraputica com salbutamol no domiclio.
4.5 Condies que se apresentam com estridor
O estridor um rudo rude durante a inspirao, devido ao
estreitamento da passagem de ar na orofaringe, espao subgltico
ou traqueia. Se a obstruo for grave, o estridor pode ocorrer
tambm durante a expirao.
As principais causas de estridor grave so o croup viral (causado pelo
sarampo ou outros vrus), corpo estranho, abcesso retrofarngeo,
difteria e traumatismo da laringe (Tabela 9 abaixo).
Histria
Primeiro episdio de estridor ou episdio recorrente;
Histria de engasgamento;
Estridor presente pouco tempo aps o nascimento.
Exame objectivo
Aspecto de pescoo de touro;
Corrimento nasal com vestgios hemticos;
Estridor presente mesmo em repouso;
Membrana farngea cinzenta.
4.5.1 Croup viral
O croup provoca obstruo das vias respiratrias superiores que,
quando grave, pode constituir risco de vida. A maioria das situaes
graves ocorre em lactentes. Nesta seco abordado o croup
causado por diversos vrus respiratrios. Para a abordagem do croup
associado ao sarampo, consulte as pginas 179184.
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CROUP VIRAL

107

Tabela 9. Diagnsticos diferenciais na criana com estridor
Diagnstico A favor
Croup viral Tosse de co
Dificuldade respiratria
Voz rouca
Se provocada pelo vrus do sarampo, outras manifestaes
da doena (ver pginas 179 184)
Abcesso
retrofarngeo
Edema das partes moles
Dificuldade na deglutio
Febre
Corpo estranho Engasgamento sbito
Dificuldade respiratria
Difteria Pescoo de touro devido ao edema e aumento das
dimenses dos gnglios cervicais
Garganta vermelha
Membrana farngea cinzenta
Corrimento nasal com sangue
Ausncia de imunizao DTP
Anomalia congnita Estridor desde o nascimento
Diagnstico
O croup ligeiro caracteriza-se por:
Febre;
Voz rouca;
Tosse seca ou de co;
Estridor apenas quando a criana est agitada.
O croup grave caracteriza-se por:
Estridor em repouso;
Respirao rpida e tiragem infracostal.
Tratamento
O croup ligeiro pode ser tratado no domiclio com teraputica de
suporte, incluindo reforo da ingesto hdrica, amamentao ou
alimentao, conforme apropriado.
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CROUP VIRAL

108
A criana com croup grave deve ser internada para instituio de
teraputica, como se descreve:
1. Tratamento com esteroides. Administre uma dose de
dexametasona oral (0,6 mg/kg) ou dose equivalente de outro
corticoidever pginas 386 (dexametasona) 392 384
(prednisolona).
2. Epinefrina (adrenalina). Como prova teraputica, administre
adrenalina nebulizada, (soluo 1:1000). Se for efectiva, repita at
uma vez por hora, com monitorizao cuidadosa. Embora, em
algumas crianas, esta teraputica possa levar a uma melhoria
aps 30 minutos, esta , geralmente, transitria podendo manter-se
apenas durante cerca de 2 horas.
3. Antibiticos. No so eficazes e no devem ser utilizados.
Na criana com croup grave e cuja situao clnica esteja a agravar-
se, considere a instituio de:
1. Oxignio
Evite a utilizao de oxignio excepto se existir obstruo incipiente
da via area.
A presena de sinais como tiragem infracostal grave e agitao
indicam a necessidade de traqueostomia (ou entubao) mais do que
administrao de oxignio. Alm disso, a utilizao de culos/prongas
nasais, sonda nasal ou nasofarngea pode incomodar a criana e
precipitar a obstruo da via area.
Contudo, oxignio deve ser dado, se h obstruo incipiente da via
area e se considera necessria a realizao de traqueostomia
2. Entubao e traqueostomia
Se h evidncia de obstruo incipiente da via area, como tiragem
infracostal acentuada e agitao, proceda de imediato entubao.
Se esta no for possvel, transfira com urgncia a criana para um
hospital onde a entubao ou traqueostomia de emergncia
possam ser efectuadas.
Se isto no for possvel, vigie atentamente a criana e assegure-se
que o material para uma traqueostomia de emergncia est
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DIFTERIA

109
disponvel se necessrio, j que a obstruo da via area pode
ocorrer subitamente.
A traqueostomia deve ser efectuada por pessoal treinado.
Teraputica de suporte
Perturbe a criana o menos possvel;
Se a criana tiver febre ( 39 C ou 102.2 F) que parea causar
incmodo, administre paracetamol.
O aleitamento materno e ingesto de lquidos devem ser
encorajados. Evite administrao parentrica de fluidos, que
geralmente no necessria.
Encoraje a criana a comer logo que possvel.
Evite a utilizao de tendas de vapor que no so eficazes. Separam a
criana dos pais e tornam a observao clnica da criana muito difcil.
Monitorizao
A situao clnica da criana, especialmente a sintomatologia
respiratria, deve ser avaliada por enfermagem de 3/3 horas e por um
mdico duas vezes por dia. A criana deve ocupar uma cama prximo
da sala de enfermagem, de modo que qualquer sinal de obstruo da
via area possa ser detectado logo que surja.
4.5.2 Difteria
A difteria uma infeco bacteriana
que pode ser prevenida pela
vacinao. A infeco da via area
superior ou nasofaringe produz uma
membrana cinzenta que, quando
presente na laringe ou traqueia,
pode causar estridor e obstruo. O
envolvimento nasal produz um
corrimento sanguinolento. A toxina
diftrica provoca paralisia muscular
e miocardite que se associa a um
aumento da mortalidade.

Membrana farngea na difteria.
Nota: a membrana estende-se
para alm das amgdalas e
cobre a parede farngea
adjacente
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DIFTERIA

110
Diagnstico
Examine, cuidadosamente, o nariz e a orofaringe da criana
procurando uma membrana aderente, cinzenta, que no removida
por uma zaragatoa. Deve ter muito cuidado na observao da
orofaringe, j que pode precipitar uma obstruo completa da via
area. Uma criana com difteria pode ter um edema marcado do
pescoo, denominado pescoo de touro.
Teraputica
Antitoxina
Administre de imediato 40
000 unidades de
antitoxina diftrica (IM ou
EV), j que o atraso pode
aumentar o risco de
mortalidade.
Antibiticos
Qualquer criana com
suspeita de difteria deve
receber penicilina
procanica (50 000
unidades/kg IM)
diariamente durante 7
dias.


Pescoo de touroum sinal de difteria
devido ao aumento das dimenses dos
gnglios do pescoo
Uma vez que existe um pequeno risco de reaco alrgica grave ao
soro de cavalo presente na antitoxina, deve ser efectuada,
previamente, uma prova intradrmica para detectar hipersensibilidade,
(como descrito nas instrues) e tratamento para anafilaxia estar
disponvel.
Oxignio
Evite a utilizao de oxignio excepto se existir obstruo incipiente
da via area.
A presena de sinais como tiragem infracostal grave e agitao
indiciam a necessidade de traqueostomia (ou entubao) mais do que
administrao de oxignio.
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DIFTERIA

111
Alm disso, a utilizao de culos/prongas nasais, sonda nasal ou
nasofarngea pode incomodar a criana e precipitar a obstruo da via
area.
Contudo, oxignio deve ser dado, se h obstruo incipiente da via
area e se considera necessria a realizao de traqueostomia
Traqueostomia/entubao
A traqueostomia deve ser efectuada, apenas, por pessoal treinado,
se existirem sinais de obstruo incipiente da via area, como
tiragem infracostal acentuada e agitao. Se ocorrer obstruo,
deve ser efectuada uma traqueostomia de emergncia. A
entubao orotraqueal constitui uma alternativa, mas pode deslocar
a membrana e no resolver a obstruo.
Teraputica de suporte
Se a criana tem febre ( 39 C ou 102.2 F) que parea causar
incmodo, administre paracetamol.
Encoraje a criana a comer e a beber. Se h dificuldade na
deglutio necessrio alimentao por sonda nasogstrica.
Evite perturbar a criana desnecessariamente com manipulaes ou
observaes frequentes.
Monitorizao
A situao clnica da criana, especialmente a sintomatologia
respiratria, deve ser avaliada por enfermagem de 3/3 horas e por um
mdico duas vezes por dia. A criana deve ocupar uma cama prximo
da sala de enfermagem, de modo que qualquer sinal de obstruo da
via area possa ser detectado logo que surja.
Complicaes
Duas a 7 semanas aps incio da doena podem ocorrer miocardite e
paralisia.
Sinais de miocardite incluem pulso fraco, irregular e evidncia de
insuficincia cardaca. Para pormenores acerca do diagnstico e
tratamento da miocardite consulte um livro de texto de pediatria de
referncia.

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SITUAES QUE SE APRESENTAM COM TOSSE CRNICA

112
Medidas de Sade Pblica
A prestao de cuidados deve ser efectuada num quarto isolado e
por pessoal de sade com imunizao completa contra a difteria.
Administre um reforo de toxide diftrico aos contactos
domicilirios vacinados.
Administre a todos os contactos domicilirios no vacinados uma
dose de penicilina benzatnica IM (600 000 unidades nas crianas
5 anos de idade; 1 200 000 unidades >5 anos de idade). Vacine-os
com toxide diftrico e avalie diariamente a presena de sinais
sugestivos de difteria durante 5 dias.
4.6 Situaes que se apresentam com tosse crnica
A tosse considera-se crnica quando persiste por mais de 30 dias.
Histria
Pesquise:
Durao da tosse;
Tosse nocturna;
Tosse paroxstica ou associada a acessos seguidos por vmitos ou
guincho;
Perda ponderal (verifique o grfico de crescimento, se disponvel),
sudorese nocturna;
Febre persistente;
Contacto prximo com caso conhecido de tuberculose pulmonar
com exame directo positivo ou tosse convulsa;
Antecedentes de pieira recorrente e histria familiar de alergias ou
asma;
Histria de engasgamento ou aspirao de corpo estranho;
Criana com infeco VIH suspeita ou conhecida;
Teraputica administrada e resposta.
Observao
Febre;
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SITUAES QUE SE APRESENTAM COM TOSSE CRNICA

113
Tabela 10. Diagnstico diferencial na criana com tosse crnica
Diagnstico A favor
Tuberculose Perda de peso ou atraso de crescimento
Anorexia, suores nocturnos
Fgado e bao aumentados
Febre crnica ou intermitente
Histria de contacto com tuberculose
Sinais de derrame pleural (macicez percusso/diminuio do
murmrio auscultao)
Asma Histria de pieira recorrente, geralmente sem relao com tosse ou
resfriados
Hiperinsuflao torcica
Expirao prolongada
Reduo da entrada de ar (na obstruo da via area muito grave)
Boa resposta administrao de broncodilatadores
Corpo estranho Sufocao ou estridor de incio sbito
Sinais torcicos unilaterais (p.ex sibilos ou hiperinsuflao)
Condensao lobar recorrente
M resposta teraputica mdica
Tosse
convulsa
Acessos de tosse seguida de guincho, vmitos, cianose ou apneia
Hemorragias subconjuntivais
Ausncia de imunizao DTP
Apirexia
VIH Me ou irmos com Infeco VIH suspeita ou conhecida
Histria de transfuso de sangue
Atraso de crescimento
Candidase oral
Parotidite crnica
Infeco cutnea por herpes zoster (passada ou actual)
Linfadenopatia generalizada
Febre crnica
Diarreia persistente
Hipocratismo digital
Bronquiectasias Antecedentes de tuberculose ou aspirao de corpo estranho
M progresso ponderal
Expectorao purulenta, halitose
Hipocratismo digital
Alteraes focais no Rx trax
Abcesso
pulmonar
Diminuio do murmrio na rea sobre o abcesso
M progresso ponderal / criana cronicamente doente
Cavitao ou leso qustica no Rx trax
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TOSSE CONVULSA

114
Linfadenopatia (generalizada e localizada, p.ex. no pescoo);
Emagrecimento acentuado;
Pieira / expirao prolongada;
Episdios de apneia;
Hemorragias subconjuntivais;
Sinais associados a aspirao de corpo estranho:
Sibilos unilaterais;
Diminuio focal do murmrio com macicez ou timpanismo
percusso;
Desvio da traqueia ou do choque da ponta.
Sinais associados infeco por VIH (ver pgina 234).
As orientaes teraputicas para as causas de tosse crnica so
indicadas abaixo:
Tuberculose (pgina 119);
Asma (pgina 100);
Corpo estranho (pgina 123);
Tosse convulsa (ver abaixo);
VIH (pginas 242249).
4.7 Tosse convulsa
A tosse convulsa mais grave nos lactentes que ainda no foram
imunizados. Aps um perodo de incubao de 7-10 dias, a criana
inicia febre, geralmente associada a tosse e rinorreia, clinicamente
indistintos da coriza ou resfriado comum. Na segunda semana ocorre
tosse paroxstica que pode ser reconhecida como tosse convulsa. Os
episdios de tosse podem persistir durante trs meses ou mais. A
criana contagiosa durante um perodo de 2 semanas at 3 meses
aps o incio da doena.


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TOSSE CONVULSA

115
Diagnstico
Suspeite de tosse convulsa se a criana apresentar tosse acentuada
durante mais de 2 semanas, especialmente se h casos na regio. Os
sinais diagnsticos mais teis so:
Tosse paroxstica seguida de guincho na inspirao, muitas vezes
com vmitos;
Hemorragias subconjuntivais;
Criana no imunizada contra a tosse convulsa;
No pequeno lactente pode no haver guincho; a tosse pode ser
seguida de paragem respiratria (apneia) ou cianose, ou pode
ocorrer apneia sem tosse.
Simultaneamente, pesquise sinais
de pneumonia e inquira acerca da
ocorrncia de convulses.
Tratamento
As crianas 6 meses com doena
ligeira devem ser tratadas no domiclio
com teraputica de suporte. Os
lactentes < 6 meses devem ser
internados, assim como, qualquer
criana que apresente pneumonia,
convulses, desidratao, malnutrio
grave, apneia prolongada ou cianose
aps acessos de tosse.

Esclerticas com hemorragias
subconjuntivais proeminentes
Antibiticos
Administre eritromicina oral (12.5 mg/kg quatro vezes por dia)
durante 10 dias. Esta teraputica no diminui a durao da doena
mas reduz o perodo de contgio.
Se a criana tem febre ou no houver eritromicina disponvel,
administre cloranfenicol oral (25 mg/kg trs vezes por dia) durante 5
dias para tratar uma possvel pneumonia secundria. Siga as
orientaes para a abordagem da pneumonia grave (ver seco
4.2.2, pgina 87). Se no houver cloranfenicol disponvel,
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TOSSE CONVULSA

116
administre ento cotrimoxazol, como descrito para a pneumonia
(no-grave) (ver seco 4.2.3, pgina 91).
Oxignio
Administre oxignio se a criana apresenta episdios de apneia,
cianose ou acessos de tosse graves.
Administre oxignio por culos/prongas nasais e no sonda nasal ou
nasofarngea, j que estes podem provocar tosse. Coloque os
culos/prongas no interior das narinas e fixe com fita adesiva acima do
lbio superior. Deve ter-se cuidado para manter as narinas
desobstrudas de secrees j que podem bloquear o fluxo de
oxignio. Administre o oxignio a 1 2 litros/minuto (0,5 litros/minuto
no pequeno lactente). No necessrio humidificao com a
administrao por culos/prongas nasais.
Mantenha oxigenoterapia at que os sinais acima descritos no
estejam presentes, aps o que no h qualquer vantagem em
manter a administrao.
A enfermeira deve verificar, a cada 3 horas, que os culos/prongas
nasais ou sonda esto na posio correcta e no se encontram
obstrudos com secrees, e que as conexes esto correctas. Ver
pgina 327 para pormenores adicionais.
Abordagem da via area
Durante os acessos de tosse, coloque a criana em decbito ventral
ou lateral, com a cabea em posio inferior ou de lado, para
prevenir a aspirao de vmito e facilitar a eliminao de secrees.
Se a criana apresenta episdios de cianose, aspire
cuidadosamente as secrees do nariz e orofaringe.
Se ocorrer apneia, desobstrua a via area de imediato,
aspirando cuidadosamente, efectue estimulao manual da
ventilao ou utilize insuflador e inicie administrao de
oxignio.


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TOSSE CONVULSA

117
Teraputica de suporte
Evite ao mximo efectuar manobras que possam desencadear tosse,
como aspirao, observao da orofaringe e utilizao de sonda
nasogstrica.
No administre antitssicos, sedativos, mucolticos ou anti-
histamnicos.
Se a criana tiver febre ( 39C, 102.2F) e parea desconfortvel,
administre paracetamol.
Estimule o aleitamento materno ou ingesto de lquidos. Se a
criana no consegue ingerir lquidos, insira uma sonda
nasogstrica e administre quantidades pequenas de lquido para as
necessidades de manuteno (ver pgina 318). Se existe
dificuldade respiratria, administre soros EV para cobrir as
necessidades de manuteno, evitando o risco de aspirao e
reduzindo a induo de tosse. Assegure que h um aporte
nutricional adequado efectuando refeies menores, com maior
frequncia. Se apesar destas medidas a perda ponderal se
mantiver, inicie alimentao por sonda nasogstrica.
Monitorizao
A situao clnica da criana deve ser avaliada por enfermagem a
cada 3 horas e pelo mdico uma vez por dia. Para facilitar a deteco
precoce de episdios de apneia, cianose ou acessos de tosse graves,
a criana deve ocupar uma cama prximo da sala de enfermagem
onde exista oxignio para administrao. De igual modo, instrua a me
da criana a reconhecer episdios de apneia e alertar a enfermeira se
estes ocorrerem.
Complicaes
Pneumonia. Causada por infeco bacteriana secundria ou
aspirao de vmito, a pneumonia a complicao mais comum da
tosse convulsa.
Sinais que sugerem pneumonia incluem respirao rpida entre
acessos de tosse, febre, e dificuldade respiratria de inicio sbito.
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TOSSE CONVULSA

118
Trate a pneumonia na criana com tosse convulsa da seguinte
forma:
Cloranfenicol (dose: 25 mg/kg cada 8 horas) durante 5 dias.
Administre oxignio como descrito no tratamento da pneumonia
muito grave (ver seces 4.2.1 e 10.7, pginas 81 e 327).
Convulses. Podem resultar de anxia associada a um episdio de
apneia ou cianose ou de encefalopatia mediada por toxina.
Se uma convulso no cessar ao fim de 2 minutos, administre um
anticonvulsivante (diazepam ou paraldedo), de acordo com as
recomendaes apresentadas no captulo 1 (Figura 9, pgina 15).
Malnutrio. As crianas com tosse convulsa podem ficar desnutridas
devido diminuio de ingesto de alimentos e vmitos frequentes.
Previna a malnutrio assegurando alimentao adequada, como
descrito acima em teraputica de suporte.
Hemorragia e hrnias
No decurso da doena comum a ocorrncia de epistxis e
hemorragia subconjuntival.
No necessrio tratamento especfico.
Os acessos de tosse violentos podem provocar hrnias umbilicais
ou inguinais.
No necessrio proceder ao seu tratamento excepto se houver
sinais de ocluso intestinal, contudo, aps a fase aguda, solicite
uma avaliao por cirurgia.
Medidas de Sade Pblica
Administre vacina DTP criana doente e s crianas da mesma
famlia com imunizaes incompletas.
Efectue um reforo de DTP s crianas que j tenham sido
vacinadas.
D estolato de eritromicina (12.5 mg/kg 4 vezes por dia) durante 10
dias aos lactentes < 6 meses do agregado familiar que apresentem
febre ou outro sinal de infeco respiratria.
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TUBERCULOSE

119
4.8 Tuberculose
A maioria das crianas infectadas com Mycobacterium tuberculosis
no desenvolvem tuberculose-doena. A nica evidncia de infeco
pode ser um teste cutneo positivo. O desenvolvimento de
tuberculose-doena depende da competncia do sistema imunitrio
em resistir multiplicao da infeco por M. tuberculosis. Esta
capacidade varia com a idade, sendo menor na criana pequena. A
infeco VIH e a malnutrio diminuem as defesas do organismo, e o
sarampo e a tosse convulsa comprometem temporariamente o sistema
imunitrio. Na presena de qualquer uma destas situaes, a doena
pode desenvolver-se mais facilmente.
A tuberculose , com maior frequncia, grave quando a doena se
localiza nos pulmes, meninges ou rim. Os gnglios cervicais, ossos,
articulaes, abdmen, ouvido, olho e pele podem ser tambm
afectados. Muitas crianas apresentam apenas atraso de crescimento,
emagrecimento ou febre prolongada. A tosse que persiste por mais de
30 dias pode constituir tambm uma forma de apresentao; contudo,
na criana, a tuberculose com exame directo de expectorao positivo
rara.
Diagnstico
O risco de tuberculose maior quando existe um contacto domicilirio
activo (tuberculose pulmonar com exame directo positivo) ou quando a
criana est malnutrida, apresenta infeco por VIH/SIDA, ou teve
sarampo nos ltimos meses.
Considere o diagnstico de tuberculose numa criana com
Histria de:
Perda ponderal inexplicada ou atraso de crescimento;
Febre inexplicada, especialmente se persistir mais de 2 semanas;
Tosse crnica (i.e. tosse durante mais de 30 dias, com ou sem
pieira;
Contacto com um adulto com diagnstico provvel ou definitivo de
tuberculose pulmonar.
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TUBERCULOSE

120
observao:
Derrame pleural unilateral (reduo da entrada de ar, macicez
percusso);
Adenomeglias no dolorosas ou adenofleimo, especialmente na
regio cervical;
Sinais de meningite, especialmente quando h evoluo
progressiva, durante dias, e o lquor contm sobretudo linfcitos e
protenas elevadas;
Distenso abdominal, com ou sem massas palpveis;
Deformao ou edema de agravamento progressivo numa
articulao ou osso, incluindo a coluna vertebral.
Investigaes
Procure obter amostras de produtos biolgicos para exame
microscpico com pesquisa de bacilos cido-alcool resistentes
(colorao de Ziehl-Neelsen) e exame cultural. A colheita de trs
amostras consecutivas de suco gstrico matinal (em jejum), LCR
(se clinicamente indicado), lquido pleural e asctico constituem
produtos biolgicos possiveis. Atendendo baixa taxa de deteco
por estes mtodos, um resultado positivo confirma o diagnstico de
tuberculose contudo, um resultado negativo no exclui a doena.
Efectue um Rx trax. A presena de um padro de disseminao
miliar ou uma rea de infiltrado ou consolidao persistentes,
geralmente com derrame pleural, ou um complexo primrio, apoiam
o diagnstico de tuberculose.
Faa uma prova cutnea com tuberculina (PPD). O teste
geralmente positivo nas crianas com tuberculose pulmonar (uma
indurao >10 mm sugestiva de tuberculose; <10 mm numa
criana que tenha recebido BCG duvidosa). No entanto, a prova
cutnea com tuberculina pode ser negativa nas crianas com
tuberculose e infeco VIH/SIDA, doena miliar, malnutrio grave
ou sarampo recente.

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TUBERCULOSE

121
Tratamento
Administre um curso completo de teraputica antituberculosa a
todos os casos confirmados ou com elevada suspeio.
Na dvida, p.ex. numa criana com suspeita elevada de tuberculose
ou que no responda teraputica para outros diagnsticos
provveis, inicie teraputica antituberculosa.
Os insucessos teraputicos para outros diagnsticos incluem falncia
de antibioterapia para uma aparente pneumonia bacteriana (quando a
criana apresenta sintomas respiratrios), meningite (quando a criana
apresenta sintomas neurolgicos), parasitose intestinal ou giardase
(quando h m progresso ponderal, diarreia ou queixas abdominais).
Siga o plano teraputico recomendado pelo programa nacional
contra a tuberculose. Notifique o programa e providencie o apoio e
monitorizao necessrios.
Se no existem recomendaes nacionais, siga as orientaes da
OMS que se descrevem em seguida.
1. Na maioria dos casos de tuberculose na infncia (i.e. na
ausncia de tuberculose pulmonar com exame directo positivo
ou doena grave), administre:
Primeiros 2 meses (fase inicial): isoniazida + rifampicina +
pirazinamida, diariamente ou 3 vezes por semana,
seguido por UM DOS SEGUINTES:
6 meses seguintes (fase de continuao): isoniazida +
etambutol + tiocetazona diariamente;
OU
4 meses seguintes (fase de continuao): isoniazida +
rifampicina uma vez por dia ou 3 vezes por semana.
2. No caso de tuberculose pulmonar com exame directo positivo
ou doena grave, efectue a seguinte teraputica:
Primeiros 2 meses (fase inicial): isoniazida + rifampicina +
pirazinamida + etambutol (ou estreptomicina) uma vez por dia ou 3
vezes por semana,
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TUBERCULOSE

122
seguido por UM DOS SEGUINTES
6 meses seguintes (fase de continuao): isoniazida +
etambutol uma vez por dia;
OU
4 meses seguintes (fase de continuao): isoniazida +
rifampicina uma vez por dia ou 3 vezes por semana.
3. No caso de meningite tuberculosa, tuberculose miliar ou
espinhal com sinais neurolgicos, siga o seguinte regime:
Primeiros 2 meses (fase inicial): isoniazida + rifampicina +
pirazinamida + etambutol (ou estreptomicina) uma vez por dia ou 3
vezes por semana,
seguido por
7 meses seguintes (fase de continuao): isoniazida +
rifampicina uma vez por dia
Os pormenores acerca das recomendaes e doses dos
medicamentos referidos acima so fornecidos no Apndice 2, pgina
377.
Precaues: na criana se possvel deve evitar-se a utilizao de
estreptomicina j que as injeces so dolorosas, pode ocorrer leso
irreversvel do nervo auditivo e existe risco de transmisso de VIH por
m manipulao da seringa e agulha. Evite o uso de tiocetazona na
criana com infeco VIH conhecida ou suspeita porque podem
ocorrer reaces cutneas graves (por vezes fatais).
Monitorizao
Confirme que a medicao est a ser efectuada conforme prescrio,
por toma directa observada. Monitorize o ganho ponderal
(diariamente) e a temperatura (duas vezes por dia) de modo a verificar
a resoluo da febre. Estes so sinais de resposta teraputica. Na
suspeita de tuberculose, a melhoria deve ser observada um ms aps
introduo da teraputica. Se tal no ocorrer, reavalie o doente,
confirme se toma a medicao e reconsidere o diagnstico.
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ASPIRAO DE CORPO ESTRANHO

123
Medidas de Sade Pblica
Faa a notificao do caso autoridade de sade competente.
Assegure que a monitorizao da teraputica efectuada, conforme
recomendado pelo programa nacional de tuberculose. Faa o
rastreio de todos os contactos do agregado familiar (e, se
necessrio, contactos escolares) de forma a identificar casos no
detectados de tuberculose e institua teraputica apropriada.
4.9 Aspirao de corpo estranho
Nozes, sementes ou outros objectos de pequenas dimenses podem
ser aspirados, geralmente por crianas abaixo dos 4 anos de idade. O
corpo estranho geralmente aloja-se num brnquio (na maioria das
vezes o direito), podendo provocar colapso ou condensao da poro
do pulmo distal obstruo. O engasgamento constitui um sintoma
inicial comum. Este pode ser seguido por um intervalo livre de
sintomas com durao de dias a semanas at que a criana inicia
pieira persistente, tosse crnica ou pneumonia, sem resposta
teraputica habitual. Pequenos objectos pontiagudos podem alojar-se
na laringe causando estridor ou pieira. Raramente a aspirao de um
objecto de maiores dimenses que se aloje na laringe pode provocar
asfixia e morte sbita por sufocao, excepto se for realizada uma
traqueostomia de emergncia.
Diagnstico
A aspirao de um corpo estranho deve ser considerada na criana
com os seguintes sinais:
Sufocao, tosse ou pieira de incio sbito; ou
Pneumonia lobar ou segmentar que no responde antibioterapia
(tenha em conta o diagnstico diferencial de tuberculose ver
pgina 112)
Ao exame objectivo, procure:
Sibilos unilaterais
Diminuio focal do murmrio com macicez ou timpanismo
percusso;
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ASPIRAO DE CORPO ESTRANHO

124
Desvio da traqueia ou do choque da ponta.
Efectue Rx trax em expirao profunda para detectar uma possvel
rea de hiperinsuflao ou colapso, desvio do mediastino
(contralateral ao lado afectado) ou um corpo estranho se for
radiopaco.
Tratamento
Primeira ajuda de emergncia para a criana sufocada. Procure
deslocar e expelir o corpo estranho. A abordagem depende da idade
da criana.
No lactente:
Deite a criana no seu brao ou coxa com a cabea em posio
inferior.
Com a base da mo, aplique 5 palmadas secas na regio
interescapular.
Se a obstruo se mantm, vire a criana e efectue 5 compresses
torcicas utilizando dois dedos. Estas devem ser efectuadas na
linha mdia, um dedo abaixo da linha intermamilar.
Se a obstruo se mantm, pesquise a presena de um corpo
estranho na boca da criana que possa ser removido.
Se necessrio, repita novamente a sequncia efectuando palmadas
interescapulares.
Na criana mais velha:
Com a criana sentada, de joelhos ou deitada aplique cinco
palmadas secas na regio interescapular com a base da mo.
Se a obstruo se mantm, posicione-se atrs da criana com os
braos em torno do corpo desta. Cerre a mo em punho e coloque-
a imediatamente abaixo do esterno da criana; coloque a outra mo
sobre o punho e comprima o abdmen para dentro e para cima.
Repita esta manobra at cinco vezes.
Se a obstruo persistir, pesquise a presena de um corpo estranho
na boca da criana que possa ser removido.
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iNSUFICINCIA CARDACA

125
Se necessrio, repita novamente a sequncia efectuando palmadas
interescapulares.
Aps estas manobras importante verificar a permeabilidade da via
area:
Olhando movimentos torcicos;
Ouvindo sons respiratrios, e
Sentindo fluxo de ar.
Se necessria abordagem adicional da via area aps remoo da
obstruo, ver Figura 4, pginas 9-10. Esta descreve as manobras que
mantm a abertura da via area e impedem a queda da lngua para a
faringe enquanto a criana recupera.
Tratamento posterior na suspeita de aspirao de corpo
estranho. Se h suspeita de aspirao de corpo estranho, envie a
criana para um hospital onde o diagnstico seja possvel e o
objecto possa ser removido por broncoscopia. Se h evidncia de
pneumonia, antes de efectuar a remoo do corpo estranho, inicie
tratamento com ampicilina e gentamicina, tal como descrito para a
pneumonia muito grave (ver pgina 83).
4.10 Insuficincia cardaca
A insuficincia cardaca provoca respirao rpida e dificuldade
respiratria. As causas incluem cardiopatia congnita (geralmente nos
primeiros meses de vida), febre reumtica aguda, miocardite,
pericardite constritiva supurativa, endocardite infecciosa,
glomerulonefrite aguda, anemia grave, pneumonia muito grave e
malnutrio grave. A insuficincia cardaca pode ser precipitada ou
agravada por sobrecarga hdrica, especialmente na administrao EV
de solues salinas.
Diagnstico
Ao exame objectivo os sinais mais comuns de insuficincia cardaca
so:
Taquicardia (frequncia cardaca >160/minuto abaixo dos 12 meses
de idade; >120/minuto dos 12 meses aos 5 anos de idade).
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iNSUFICINCIA CARDACA

126
Ritmo de galope com fervores / estertores basais na auscultao.
Fgado aumentado e doloroso.
No lactenterespirao rpida (ou sudorese), especialmente
durante a alimentao (ver seco 4.2.1, pgina 81, para a
definio de respirao rpida); na criana mais velhaedema dos
ps, mos ou face, ou distenso das veias do pescoo.
Pode observar-se palidez palmar acentuada se a insuficincia
cardaca for causada por anemia grave.
Se h dvidas no diagnstico pode efectuar-se Rx trax, que ir
mostrar aumento da silhueta cardaca.
Se possvel, avalie a presso arterial. Se estiver elevada considere
o diagnstico de glomerulonefrite aguda (consulte um livro de texto
de pediatria de referncia para teraputica especfica).
Presso Venosa Jugular aumentada
(PVJ)um sinal de insuficincia cardaca
Tratamento
Para pormenores acerca da teraputica da cardiopatia subjacente,
consulte um livro de texto de pediatria de referncia. As medidas
principais na teraputica da insuficincia cardaca na criana sem
malnutio grave so as seguintes:
Diurticos. Administre furosemido: uma dose de 1 mg/kg deve
provocar aumento do dbito urinrio em 2 horas. Para uma aco
mais rpida, administre por via EV. Se a dose inicial no for eficaz,
administre 2 mg/kg e repita aps 12 horas, se necessrio.
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iNSUFICINCIA CARDACA

127
Seguidamente, uma dose nica diria de 1-2 mg/kg por via oral
geralmente suficiente.
Digoxina. Considere a administrao de digoxina (ver Apndice 2,
pgina 386).
Suplementos de Potssio. A suplementao de potssio no
necessria quando o furosemido administrado isolado durante
alguns dias. Na teraputica combinada com furosemido e digoxina,
ou se a teraputica com furosemido isolado ultrapassar 5 dias, inicie
suplementao oral de potssio (35 mmol/kg/dia).
Oxignio. Administre oxignio se a criana apresenta uma
frequncia respiratria 70/min, sinais de dificuldade respiratria ou
cianose central. Ver pgina 327.
Teraputica de suporte
Evite utilizao de fluidos EV, se possvel.
Coloque a criana numa posio semi-sentada com elevao da
cabea e ombros e membros inferiores pendentes.
Se a criana tiver febre, administre paracetamol para reduzir a carga
cardaca.
Monitorizao
A criana deve ser avaliada por enfermagem a cada 6 horas (de 3 em
3 horas se necessitar de oxigenoterapia) e por um mdico uma vez
por dia. Para avaliar a resposta teraputica monitorize a frequncia
cardaca e respiratria, dimenso do fgado e peso corporal. Mantenha
a teraputica at a frequncia respiratria, o pulso e as dimenses do
fgado voltarem ao normal.
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128
Nota Nota Nota Nota
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129

CAPTULO 5
Diarreia

5.1 Criana com diarreia 130
5.2 Diarreia aguda 132
5.2.1 Desidratao
grave 133
5.2.2 Desidratao
moderada 137
5.2.3 Sem desidratao 140
5.3 Diarreia persistente 143
5.3.1 Diarreia persistente
grave 144
5.3.2 Diarreia persistente
(no grave) 148
5.4 Disenteria 150


Este captulo pretende fornecer as orientaes teraputicas na diarreia
aguda (com desidratao grave, moderada ou sem desidratao),
diarreia persistente e disenteria em crianas de 1 semana a 5 anos de
idade. A avaliao e orientao da criana malnutrida descrita nas
seces 7.2 e 7.3 (pginas 204-206). Os trs elementos essenciais na
abordagem de todas as crianas com diarreia so a rehidratao,
suplementao com zinco e manuteno da alimentao normal.
Na diarreia h perda de gua e electrlitos (sdio, potssio e
bicarbonato) nas fezes lquidas. A desidratao ocorre quando estas
perdas no so adequadamente substitudas, ocorrendo dfice de
gua e electrlitos. O grau de desidratao classificado de acordo
com sinais e sintomas que reflectem a quantidade de fluidos perdidos
(ver seces 2.3 (pgina 42) e 5.1 (abaixo). O tipo de rehidratao
escolhida de acordo com o grau de desidratao.
O zinco um importante micronutriente para o desenvolvimento e para
a sade global da criana, sendo perdido em maior quantidade
durante um episdio de diarreia. A reposio do zinco perdido
importante para permitir a recuperao da criana e para a manter
saudvel nos meses seguintes. Foi provado que, a suplementao
com zinco durante um episdio de diarreia, reduz a durao e
severidade do episdio e diminui a incidncia de diarreia nos 2-3
meses seguintes. Por estas razes, todos as crianas com diarreia
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DIARREIA

130
devero receber suplementao com zinco o mais precocemente
possvel aps o incio da diarreia.
Durante a diarreia, a combinao da diminuio da ingesto, da
absoro e do aumento das necessidades de nutrientes, com
frequncia resulta na perda de peso e diminuio do crescimento. Por
sua vez, a malnutrio pode tornar a diarreia mais severa, mais
prolongada e mais frequente, comparativamente s crianas sem
malnutrio. Este crculo vicioso pode ser quebrado com o
fornecimento de alimentos ricos em nutrientes durante a diarreia e nos
perodos sem diarreia.
Os antibiticos no devem ser usados rotineiramente. Eles so
especialmente teis nas crianas com diarreia sanguinolenta (provvel
shigelose), na suspeita de clera com desidratao severa e em
outras infeces severas no intestinais como pneumonia.
Antiprotozorios esto raramente indicados. Antidiarreicos e anti-
emticos no devem ser usados em crianas pequenas com diarreia
aguda, persistente ou com disenteria: eles no previnem a
desidratao, no melhoram o estado nutricional e alguns tm efeitos
secundrios perigosos e, por vezes, fatais.
5.1 Criana com diarreia
Histria
Uma detalhada histria alimentar fundamental na abordagem de
uma criana com diarreia. Alm disso, deve ser perguntado:
Diarreia;
Frequncia das dejeces;
Nmero de dias;
Presena de sangue nas fezes.
Relatos de surtos de clera na localidade;
Tratamento recente com antibiticos ou com outros medicamentos;
Paroxismos de choro com palidez no lactente.
Exame objectivo
Pesquisar:
Sinais de desidratao moderada ou severa:
Agitao ou irritabilidade;
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DIARREIA

131
Letargia / diminuio do estado de conscincia;
Olhos encovados;
Sinal da prega cutnea (a pele pinada retorna lenta ou muito
lentamente);
Sede/avidez pela gua ou pouca ingesto de lquidos ou
incapacidade de beber.
Sangue nas fezes;
Sinais de malnutrio grave;
Massa abdominal;
Distenso abdominal.
No h qualquer necessidade de fazer coproculturas por rotina na
criana com diarreia.
Tabela 11. Diagnstico diferencial da criana com diarreia
Diagnstico A favor
Diarreia aguda (aquosa) Mais de 3 dejeces por dia
Ausncia de sangue nas fezes
Clera Diarreia com desidratao severa durante surto
de clera
Coprocultura positiva para V. cholerae O1 ou
O139
Disenteria Sangue nas fezes (observado ou relatado)
Diarreia persistente Diarreia com mais de 14 dias de durao
Diarreia com malnutrio grave Qualquer diarreia com sinais de malnutrio
grave (ver pgina 201)
Diarreia associada com uso recente
de antibiticos
Tratamento recente com antibitico oral de
amplo espectro
Invaginao Sangue nas fezes
Massa abdominal (verificar com toque rectal)
Paroxismos de choro com palidez em lactente
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DIARREIA AGUDA

132
5.2 Diarreia aguda
Avaliao da desidratao
Em todas as crianas com diarreia, fundamental avaliar se existe
desidratao e tratar adequadamente (ver Tabela 12).
Em todas as crianas a desidratao deve ser classificada como
desidratao grave, moderada ou sem desidratao (ver abaixo) e
deve ser tratada adequadamente.

Tabela 12. Classificao da gravidade da desidratao em crianas com diarreia
Classificao Sinais e sintomas Tratamento
Desidratao
grave
Dois ou mais dos seguintes:
Letargia/alterao da
conscincia;
Olhos encovados;
Incapacidade de beber ou
beber pouco;
Pele pinada retorna muito
lentamente (> 2 segundos).
Dar fluidos para desidratao
grave (ver plano de tratamento
da diarreia, Plano C no Hospital,
pgina 135).
Desidratao
moderada
Dois ou mais dos seguintes:
Agitao, irritabilidade;
Olhos encovados;
Sede, avidez pela gua;
Pele pinada retorna
lentamente.
Dar fluidos e slidos para
desidratao moderada, (ver
plano de tratamento da diarreia,
Plano B, pgina 138);
Aps rehidratao, aconselhar a
me sobre o tratamento em casa
e quando regressar
imediatamente (ver pgina 139);
Reavaliar em 5 dias se no
melhorar.
Sem
desidratao
Sem sinais que permitam
classificar como desidratao
moderada ou grave
Dar fluidos e alimentos para
desidratao, tratar a diarreia
em ambulatrio (ver Plano A de
tratamento da diarreia, pgina
142);
Aconselhar a me sobre quando
regressar imediatamente (ver
pgina 139);
Reavaliar em 5 dias se no
melhorar.

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DESIDRATAO GRAVE

133
5.2.1 Desidratao grave
As crianas com desidratao severa necessitam de hidratao
endovenosa rpida com monitorizao rigorosa, seguida de
rehidratao oral logo que a condio clnica da criana tiver
melhorado. Em zonas com surtos de clera, administre um antibitico
eficaz contra esta doena (ver pgina 113).
Diagnstico
Se estiverem presentes pelo
menos dois dos seguintes
sinais, o diagnstico de
desidratao grave deve ser
feito:
Letargia ou alterao da
conscincia;
Olhos encovados;
Pele pinada retorna muito
lentamente;
Incapacidade de beber ou
beber pouco.


Olhos encovados.
Tratamento
As crianas com desidratao severa necessitam de rehidratao
endovenosa rpida, seguida de rehidratao oral.
Iniciar fluidos endovenosos imediatamente. Enquanto se aguarda
pela preparao, fornecer soluo SRO se a criana consegue
beber.
Nota: O soro de escolha o lactato de Ringer (tambm chamado
soluo de Hartmann). Se no estiver disponvel pode ser usado soro
fisiolgico (NaCl a 0,9%). Glucose (dextrose) a 5% isoladamente no
efectiva e no deve ser usada.
Dar 100 ml/kg do soro escolhido dividido com ilustrado na Tabela
13.
Para mais informao ver plano de tratamento no Hospital, pgina
135. Inclui recomendaes para o fornecimento de soluo SRO por
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DESIDRATAO GRAVE

134
sonda nasogstrica ou pela boca quando no possvel fazer
rehidratao endovenosa

Tabela 13. Administrao de fluidos EV criana com desidratao grave
Inicialmente, dar 30 ml/kg em: Seguindo a 70 ml/kg em:
<12 meses 1 hora 5 horas
12 meses
30 minutos
a

2 1/2 horas
a
Repetir se o pulso radial for filiforme ou no for palpvel
Clera
Suspeitar de clera em crianas com mais de 2 anos que tm
diarreia aguda aquosa com sinais de desidratao severa, se h
relatos de casos de clera na rea.
Avaliar e tratar a desidratao como em qualquer outra diarreia;
Dar um antibitico oral de acordo com os padres de sensibilidade
locais de Vibrio cholerae. Escolhas possveis so: tetraciclina,
doxiciclina, cotrimoxazol, eritromicina e cloranfenicol (para
dosagens, ver apndice 2, pgina 377);
Iniciar suplementao com zinco logo que os vmitos parem (ver
pgina 139).


Pinando o abdmen da
criana para testar a
diminuio do turgor
cutneo

Retorno lento da pele
pinada na desidratao
grave

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135
Figura 13. Plano de tratamento C
Trate a desidratao grave rapidamente

Siga as setas. Se a resposta for SIM continue em frente. Se for NO continue
para baixo

INICIE AQUI
Inicie fluidos EV imediatamente. Se a criana beber, d
SRO pela boca enquanto prepara o acesso venoso. D
100 ml/kg de lactato de Ringer (ou, se no disponivel, soro
fisiolgico), da seguinte forma:
IDADE Inicialmente
30ml/kg em:
Seguindo a
70ml/kg em:
Lactente
(menos de 12 meses)
1 hora 5 horaS Pode fornecer
endovenosos (EV)
imediatamente?
Criana
(12 meses at
5 anos)
30 minutos* 2 1/2horas





SIM
* Repetir se o pulso radial ainda for filiforme ou no palpvel.


NO

Reavalie a criana cada 1530 minutos. Se o estado de
hidratao no estiver a melhorar, aumente o ritmo de
fluidos EV.
Oferea soluo SRO (cerca de 5 ml/kg/hora) logo que a
criana consiga beber: aps habitualmente 34 horas
(lactentes) ou 12 horas (criana).
Reavalie o lactente aps 6 horas e a criana aps 3 horas.
Classifique a desidratao e escolha o plano apropriado
(A, B ou C).
H tratamento EV
disponvel perto
para continuar o
tratamento (em 30
minutos)?
SIM
NO
Referencie URGENTEMENTE a um hospital para
tratamento EV.
Se a criana beber, oferea soluo SRO me e ensine-
a a dar frequentemente criana durante a viagem.
SIM treinado em
usar sonda
nasogastrica
(SNG) para
rehidratao?
NO


A criana bebe?
NO
Inicie rehidratao por SNG (ou pela boca) com soluo
SRO: d 20 ml/kg/hora por 6 horas (total de 120 ml/kg).
Reavalie a criana cada 12 horas:
Se a criana vomitar repetidamente ou tiver marcada
distenso abdominal, d fluidos mais lentamente
Se o estado de hidratao no melhorar em 3 horas,
envie a criana para teraputica EV.
Aps 6 horas, reavalie a criana e classifique a
desidratao.e escolha o plano (A, B ou C) para continuar
o tratamento.
Referencie ao
hospital
URGENTEMENTE
para tratamento
EV ou por SNG.

Nota: Se possvel, observe a criana pelo menos 6 horas aps a
rehidratao para assegurar que a me consegue manter a hidratao
oferecendo soluo SRO pela boca.



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DESIDRATAO GRAVE

136
Monitorizao
Reavalie a criana cada 1530 minutos at que seja obtido um pulso
radial forte. Se o estado de hidratao no estiver a melhorar,
administre fluidos endovenosos mais rpidamente. Reavalie a criana
avaliando o turgor cutneo, o estado de conscincia e a capacidade
para beber, pelo menos de hora em hora, para confirmar que o estado
de hidratao est a melhorar. Os olhos encovados demoram mais
tempo a normalizar que os outros sinais, sendo por isso menos teis
para a monitorizao.
Quando a quantidade prevista de aportes endovenosos tiver sido
fornecida, reavalie o estado de hidratao da criana detalhadamente,
usando a Figura 7 (pgina 13).
Se persistirem sinais de desidratao severa, repetir a infuso de
fluidos endovenosos como sublinhado anteriormente. Desidratao
severa persistente aps a hidratao endovenosa rara, ocorrendo
apenas em crianas que mantm dejeces aquosas muito
abundantes durante o perodo de rehidratao.
Se a criana estiver a melhorar, mas mantiver sinais de
desidratao, interrompa a hidratao endovenosa e inicie hidratao
oral com soro SRO por 4 horas (ver seco 5.1.2 e plano de
tratamento B, pgina 138). Se a criana faz aleitamento materno,
encoraje a me a manter o aleitamento e a faz-lo frequentemente.
Se no existem sinais de desidratao, siga as recomendaes da
seco 5.1.3. e plano de tratamento A, pgina 142. Quando
apropriado, aconselhe a me a continuar a amamentar com
frequncia. Mantenha a criana sob observao por, pelo menos, 6
horas para confirmar que a me capaz de manter o estado de
hidratao da criana atravs do fornecimento de soluo SRO.
Todas as crianas devero receber soluo SRO (5 ml/kg/hora) a
partir do momento que consigam beber sem dificuldade
(habitualmente aps 3-4 horas nos lactentes ou 1-2 horas nas crianas
mais velhas). Esta soluo fornece potssio e base adicionais, que
podero no ser adequadamente fornecidas pela hidratao
endovenosa.
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DESIDRATAO MODERADA

137
Quando a desidratao severa for corrigida, prescreva zinco (pgina
139).
5.2.2 Desidratao moderada
As crianas com desidratao moderada devero iniciar soluo SRO
durante as primeiras 4 horas em ambiente hospitalar, onde a criana
monitorizada e a me ensinada a preparar e dar a soluo.
Diagnstico
Se a criana tiver dois ou mais destes sinais, est moderadamente
desidratada:
Agitao/irritabilidade;
Tem sede e avidez pela gua;
Olhos encovados;
Pele pinada retorna lentamente.
No esquecer que se a criana tiver apenas um destes sinais e um
outro sinal de desidratao severa (por exemplo, agitao/irritabilidade
e for incapaz de beber), ento a criana tambm tem desidratao
moderada.
Tratamento
Durante as primeiras 4 horas, fornea a quantidade apropriada de
soluo SRO, de acordo com o peso da criana (ou idade caso
desconhea o peso), conforme ilustrado na Figura 14.
No entanto, se a criana quiser beber mais, fornea mais.
Ensine a me a dar soluo SRO: uma colher de ch cada 12
minutos se a criana tem menos de 2 anos: pequenos golos
frequentes por um copo para as crianas mais velhas.
Avalie regularmente para verificar se existem problemas:
Se a criana vomita, aguarde 10 minutos e reinicie o fornecimento
de soluo SRO mais lentamente (uma colher de ch cada 2-3
minutos).
Se as plpebras da criana incharem, interrompa a administrao
de soluo SRO e fornea gua ou leite materno.
Aconselhe as mes que amamentam a continuar o aleitamento
sempre que a criana queira.
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138
Figura 14. Plano de tratamento B
Trate a desidratao moderada com soluo SRO

D A QUANTIDADE DE SOLUO SRO RECOMENDADA NA CLNICA
POR UM PERODO DE 4 HORAS
Determine a quantidade de soro SRO a dar nas primeiras 4 horas
IDADE* At 4 meses 4 aos 12
meses
12 aos 24
meses
2 aos 5 anos
PESO <6 kg 6<10 kg 10<12 kg 1219 kg

Em ml 200400 400700 700900 9001400
*Use a idade da criana apenas quando no sabe o peso. A quantidade aproximada de soluo
SRO necessria (em ml) tambm pode ser calculada multiplicando o peso da criana (em kg) por
75.

Se a criana deseja mais soluo SRO do que o acima descrito,
oferea mais
Ensine a me a dar a soluo SRO:
Dar pequenos e frequentes goles por um copo;
Se a criana vomitar, aguarde 10 minutos. Depois, continue mais
lentamente;
Continue a amamentar sempre que a criana quiser.
Aps 4 horas:
Reavalie a criana e classifique a desidratao;
Escolha o plano de tratamento adequado;
Inicie a alimentao na clnica.
Se a me precisa sair antes de completar o tratamento:
Ensine-a a preparar a soluo SRO em casa;
Mostre-lhe a quantidade de soluo que necessita de dar para
acabar o tratamento inicial em casa;
D-lhe pacotes suficientes de soluo SRO para completar a
hidratao e d-lhe ainda mais dois pacotes, como recomendado no
plano A;
Explique as 4 regras do tratamento em casa.

1. D fluidos extra
2. D suplementos de zinco
3.Continue a alimentar
4. Quando dever voltar
Ver plano A de tratamento da diarreia
(pgina 141)
e Carto materno (pgina 337)

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SEM DESIDRATAO

139
Se a me no puder ficar 4 horas, ensine a preparar a soluo SRO
e fornea-lhe pacotes suficientes para completar a rehidratao em
casa e para ter soluo por mais dois dias.
Reavalie a criana aps 4 horas para pesquisar os sinais de
desidratao antes referidos.
(Nota: Reavalie a criana antes de 4 horas se a criana recusa tomar a soluo SRO ou
parece que est a piorar).
Se no h desidratao, ensine a me as quatro regras do
tratamento em ambulatrio:
(i) fornecer fluidos extra;
(ii) fornecer suplementos de zinco 10-14 dias;
(iii) continuar a alimentao (ver captulo 10, pgina 301);
(iv) voltar se a criana apresentar algum destes sinais:
Beber pouco, ou for incapaz de beber ou de amamentar;
Piorar;
Iniciar febre;
Tiver dejeces com sangue.
Se a criana mantiver sinais de desidratao, repetir tratamento
com soluo SRO por 4 horas, como antes referido, e oferea
comida, leite, sumos e leite materno frequentemente.
Se surgiram sinais de desidratao grave, veja seco 5.2.1
(pgina 133) para tratamento.
Os planos de tratamento B e A nas pginas 138 e 142 do mais
informao.
D suplementos de zinco
Ensine me a quantidade de zinco a fornecer:
At aos 6 meses 1/2 comprimido (10 mg) por dia
6 meses ou mais 1 comprimido (20 mg) por dia durante 10-14 dias
Alimentao
A continuao de alimentao nutritiva um elemento importante
no tratamento da diarreia.
No perodo inicial de 4 horas de rehidratao, no d qualquer
comida excepto leite materno. As crianas amamentadas devem
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SEM DESIDRATAO

140
manter, sempre, o aleitamento materno durante o episdio de
diarreia.
Aps as 4 horas, se a criana mantiver sinais de desidratao e a
soluo SRO continuar a ser dada, oferea comida cada 3-4 horas.
As crianas com mais de 4-6 meses devem comer antes de terem
alta.
Se a criana no amamentada, averige acerca da possibilidade de
relactao (reiniciar aleitamento aps ele ter sido suspenso - ver
pgina 308) ou d o substituto habitual do leite materno. Se a criana
tiver mais de 6 meses ou se j come alimentos slidos, fornea
comida fresca (cozinhada, esmagada ou moda). So recomendados
os seguintes alimentos:
Cereais misturados com vegetais, legumes e carne/peixe e se
possvel adicionar 1-2 colheres de ch de leo vegetal por refeio
Outros alimentos usados localmente e recomendados pelo
AIDI/AIDPI dessa rea (ver seco 10.1, pgina 305)
Sumo de fruta ou banana esmagada para fornecer potssio.
Encoraje a criana a comer, oferecendo comida pelo menos 6 vezes
por dia. Oferea a mesma comida aps ter cessado a diarreia e d
uma refeio extra por dia durante 2 semanas.
5.2.3 Sem desidratao
As crianas com diarreia mas sem desidratao devero receber
fluidos extra em casa para prevenir a desidratao. Devero, ainda,
receber uma dieta apropriada idade, incluindo a continuao da
amamentao.
Diagnstico
Diarreia sem desidratao deve ser diagnosticada se a criana no
tem pelo menos dois dos sinais e sintomas que caracterizam a
desidratao severa, moderada ou ligeira:
Irritabilidade/Agitao;
Letargia ou alterao do estado de conscincia;
No ser capaz de beber ou beber pouco;
Sede ou avidez pela gua;
Olhos encovados;
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SEM DESIDRATAO

141
Pele pinada retorna lentamente ou muito lentamente.
Tratamento
Trate a criana em regime extra-hospitalar
Ensine me as 4 regras do tratamento em casa:
Dar fluidos extra ;
Dar suplementos de zinco;
Continuar a alimentar;
Quando dever voltar.
Ver plano de tratamento A na pgina 141.
Fornea fluidos extra:
Se a criana estiver a ser amamentada, aconselhe a me a
amamentar com maior frequncia e durante mais tempo. Se fizer
aleitamento materno exclusivo, oferea soluo SRO ou gua
alm do leite materno. Quando a criana no tiver diarreia,
dever fazer aleitamento materno exclusivo, se apropriado
idade da criana.
Se a criana no fizer aleitamento materno exclusivo, oferea:
Soluo SRO;
Alimentos lquidos (como sopa, gua de arroz e iogurte);
gua potvel.
Para prevenir a desidratao, aconselhe a me a oferecer fluidos
extra, tantos quanto a criana desejar:
Se a criana tiver menos que 2 anos, oferea 50100 ml aps
cada dejeco liquida;
Se a criana tiver 2 ou mais anos oferea 100200 ml aps
cada dejeco liquida.
Diga me para dar pequenos goles por um copo. Se a criana
vomitar, aguarde 10 minutos e reinicie lentamente. Ela deve
continuar a dar lquidos extra at a diarreia parar.
Ensine a me a preparar soluo SRO e d dois pacotes de soluo
para levar para casa.


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142
Figura 15. Plano A de tratamento
Trate a diarreia em regime extra-hospitalar
ENSINE ME AS 4 REGRAS DO TRATAMENTO EM AMBULATRIO: DAR FLUIDOS EXTRA,
CONTINUAR A ALIMENTAO, DAR SUPLEMENTOS DE ZINCO E QUANDO DEVER VOLTAR:
1. D FLUIDOS EXTRA (TANTOS QUANTOS A CRIANA DESEJAR)
DIGA ME:
Amamente com frequncia e durante mais tempo em cada refeio;
Se fizer aleitamento materno exclusivo, oferea soluo SRO ou gua alm
do leite materno;
Se a criana no fizer aleitamento materno exclusivo, oferea soluo SRO
alimentos lquidos (como sopa, gua de arroz e iogurte) ou gua potvel.
especialmente importante a me dar soluo SRO quando:
A criana foi tratada com o plano B ou C no Hospital;
A criana no puder voltar ao Hospital caso piore.
ENSINE A ME A PREPARAR A SOLUO SRO. D ME DOIS PACOTES DE
SOLUO PARA USAR EM CASA.
MOSTRE ME A QUANTIDADE DE FLUIDOS QUE DEVER OFERECER ALM
DAQUELES QUE NORMALMENTE OFERECE:
At 2 anos 50100 ml aps cada dejeco liquida
2 ou mais anos 100200 ml aps cada dejeco liquida
Diga me:
d pequenas goles com frequncia por um copo.
se a criana vomitar, aguarde 10 minutos. Depois continue, porem, mais
lentamente.
continue a dar lquidos extra at a diarreia parar.
2. D SUPLEMENTOS DE ZINCO
DIGA ME A QUANTIDADE DE ZINCO QUE DEVER OFERECER:
At aos 6 meses 1/2 comprimido (10 mg) por dia, durante 10-14 dias
6 meses ou mais 1 comprimido (20 mg) por dia, durante 10-14 dias
ENSINE A ME A DAR OS SUPLEMENTOS DE ZINCO
Lactentes, dissolver os comprimidos numa pequena quantidade de gua,
leite ou soluo SRO num copo pequeno ou colher.
Em crianas mais velhas, o comprimido pode ser mastigado ou dissolvido
numa pequena quantidade de gua num copo ou colher.
LEMBRE A ME QUE OS SUPLEMENTOS DE ZINCO DEVEM SER DADOS POR 10-14
DIAS.
3. CONTINUE A ALIMENTAO
4. QUANDO DEVER VOLTAR
VER CARTO MATERNO (pgina 337)




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DIARREIA PERSISTENTE

143
D suplemento de zinco
Diga me a quantidade de zinco a oferecer:
At aos 6 meses 1/2 comprimido (10 mg) por dia
Mais de 6 meses 1 comprimido (20 mg) por dia durante 10-14 dias
Ensine a me a dar os suplementos de zinco:
Lactentes, dissolver os comprimidos em gua, leite ou soluo
SRO;
Em crianas mais velhas, o comprimido pode ser mastigado ou
dissolvido.
Lembre a me que os suplementos de zinco devem ser dados
por 10-14 dias.
No interrompa a alimentaoveja o aconselhamento nutricional
nos captulos 10 (pgina 305) e 12 (pgina 341).
Diga me quando dever voltarver abaixo.
Seguimento
Diga me para voltar imediatamente caso a criana piore, no for
capaz de beber ou de mamar, beber pouco, se tiver febre ou
dejeces com sangue. Se a criana no tiver nenhum destes
sinais, mas no estiver a melhorar, diga me para voltar para
reavaliao aps 5 dias.
Explique ainda que este tratamento dever ser repetido no futuro em
caso de diarreia. Veja plano A de tratamento, pgina 142.
5.3 Diarreia persistente
A diarreia persistente a diarreia que, com ou sem sangue, tem um
inicio agudo e dura pelo menos 14 dias. Quando acompanhada de
desidratao, classificada de grave.
As seguintes indicaes so para crianas com diarreia persistente
que no esto severamente malnutridas. As crianas com malnutrio
grave e diarreia contnua requerem hospitalizao e tratamento
especfico, como descrito no captulo 7 (seco 7.5.4, pgina 224).
Em reas onde h alta prevalncia de VIH, suspeite desta infeco
caso haja sinais clnicos ou factores de risco (ver captulo 8, pgina
233). Faa microscopia das fezes para pesquisa de isospora.
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DIARREIA PERSISTENTE GRAVE

144
5.3.1 Diarreia persistente grave
Diagnstico
Lactentes ou crianas com diarreia, de durao superior ou igual a
14 dias e sinais de desidratao (ver pgina 132), tm diarreia
persistente grave e necessitam de tratamento hospitalar.
Tratamento
Avalie o estado de desidratao e fornea fluidos de acordo com o
plano de tratamento B ou C (ver pginas 138, 135).
A soluo SRO efectiva para a maioria das crianas com diarreia
persistente. Alguns, porm, tm diminuio da absoro de glucose e
a soluo no efectiva. Quando a soluo SRO oferecida, o
volume das dejeces aumenta marcadamente, a sede aumenta e
surgem ou so agravados os sinais de desidratao e as fezes contm
grandes quantidades de glucose no absorvida. Estas crianas
necessitam de rehidratao EV at que a soluo SRO possa ser
oferecida sem agravar a diarreia.
O tratamento rotineiro da diarreia persistente com antibiticos no
efectivo e no deve ser feito. Algumas crianas, no entanto, tm
infeces intestinais ou extra-intestinais que necessitam de
antibioterapia especfica.
Examine cada crianas com diarreia persistente para excluir
infeces extra intestinais, como pneumonia, sepsis, infeco do
tracto urinrio, candidase oral ou otite mdia, tratando-as
adequadamente caso existam.
D micronutrientes e vitaminas como explicado na caixa da pgina
146.
Trate a diarreia persistente com sangue nas fezes com antibiticos
orais efectivos contra Shigella, conforme descrito na seco 5.3,
pgina 149.
Trate amebase (metronidazol oral: 7.5 mg/kg, 3 vezes por dia, por 5
dias) apenas se:
O exame microscpico de fezes frescas feito num laboratrio de
confiana revelar a presena de trofozotos de Entamoeba
histolytica dentro dos eritrcitos; OU
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DIARREIA PERSISTENTE GRAVE

145
Se dois diferentes antibiticos que sejam normalmente eficazes
contra Shigella tenham sido usado sem melhoria clnica.
Trate giardase (metronidazol: 5 mg/kg, 3 vezes por dia, 5 dias) se
forem observados quistos ou trofozotos de Giardia lamblia nas
fezes.
Alimentao
fundamental prestar ateno detalhada alimentao em todas as
crianas com diarreia persistente
O aleitamento materno dever ser continuado enquanto a criana
quiser. Outros alimentos devero ser suspensos por 46 horas
apenas em crianas desidratadas que esto a ser rehidratadas
segundo os planos B ou C.
Dietas hospitalares
Crianas tratadas em hospitais necessitam de dietas especiais at que
a diarreia diminua e comecem a aumentar de peso. O objectivo
fornecer pelo menos 110 calorias/Kg/dia.
Lactentes com menos de 6 meses
Incentive o aleitamento materno exclusivo. Aconselhe as mes que
no o fazem, a passar a faz-lo.
Se a criana no amamentada, d um substituto do leite com
pouca quantidade de lactose como o iogurte ou alimentos sem
lactose. Use uma colher ou um copo, no use um bibero. Quando
a criana melhorar aconselhe a me a reiniciar o aporte de leite.
Se a me no estiver a amamentar porque VIH-positiva, dever
ser aconselhada sobre os substitutos apropriados do leite materno.
Crianas com 6 meses ou mais
A alimentao deve ser iniciada logo que a criana possa comer.
Dever fazer 6 refeies por dia de modo a receber, pelo menos, 110
calorias/kg/dia. No entanto, muitas crianas alimentam-se mal at
receberem tratamento, para uma eventual infeco grave, por 24-48
horas. Essas crianas podem necessitar, inicialmente, alimentao por
sonda nasogstrica.


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DIARREIA PERSISTENTE GRAVE

146
Duas dietas recomendadas
Abaixo (Tabelas 14 e 15) esto duas dietas recomendadas para
crianas e lactentes com mais de 6 meses com diarreia persistente
grave. Se houver sinais de falha diettica (ver abaixo) ou se a criana
no estiver a melhorar aps 7 dias de tratamento, a primeira dieta
deve ser interrompida e a segunda dada por 7 dias
O sucesso do tratamento com cada uma das dietas caracterizado
por:
Ingesto adequada de comida;
Aumento de peso;
Diminuio do nmero de dejeces;
Ausncia de febre.
O critrio mais importante o aumento de peso. Deve haver pelo
menos trs dias sucessivos com aumento de peso at que se possa
concluir que o aumento efectivo de peso est a ocorrer.
D fruta fresca e vegetais bem cozinhados s crianas que esto a
responder bem. Aps 7 dias de tratamento com uma dieta efectiva,
devero reiniciar uma dieta apropriada para a idade, incluindo leite,
que proporcione, pelo menos, 110 calorias/kg/dia. As crianas podem
ter alta, mas devem ser seguidas com regularidade para garantir
aumento de peso contnuo e adeso aos conselhos alimentares
fornecidos.

Tabela 14. Dieta para diarreia persistente, primeira dieta: uma dieta baseada em
amido e baixa concentrao de lactose (baixa lactose)
A dieta deve conter pelo menos 70 calorias/100 g, fornecer leite ou iogurte
como fonte de protenas animais, mas no mais de 3.7 g lactose/kg peso/dia,
e deve ter pelo menos 10% das calorias sob a forma de protenas. O exemplo
seguinte fornece 83 calorias/100 g, 3.7 g lactose/kg peso/dia e 11% de
calorias proteicas:
leite em p integral (ou leite inteiro: 85 ml)
arroz
leo vegetal
aucar de cana
gua para perfazer
11 g
15 g
3. 5g
3 g
200 ml

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DIARREIA PERSISTENTE GRAVE

147
Falha diettica ocorre quando:
H aumento no nmero de dejeces (habitualmente >10 dejeces
aquosas por dia), muitas vezes com ressurgimento de sinais de
desidratao (isto ocorre, habitualmente, pouco tempo aps o incio
da nova dieta), OU
Incapacidade de conseguir aumento de peso em 7 dias.

Tabela 15. Dieta para diarreia persistente, segunda dieta: uma dieta sem leite (sem
lactose) e com poucos cereais (amido)
A segunda dieta dever conter pelo menos 70 calorias/100 g, e fornecer pelo
menos 10% das calorias como protenas (ovo ou frango). O exemplo seguinte
fornece 75 calorias /100 g:
ovo inteiro
arroz
leo vegetal
glucose
gua para perfazer
64 g
3 g
4 g
3 g
200 ml
Frango cozinhado e modo (12 g) pode ser usado em vez do ovo para
fornecer 70 calorias/100 g.

Suplementos multivitamnicos e de sais minerais
D a todas as crianas com diarreia persistente suplementos dirios
de vitaminas e sais minerais por 2 semanas. Estes devem fornecer a
maior diversidade possvel de vitaminas e sais minerais, incluindo
pelo menos o dobro das quantidades bsicas dirias (QBD) de
folatos, vitamina A, zinco, magnsio e cobre.
Como guia, as QDB para uma criana de 1 ano so:
Folatos 50 microgramas;
Zinco 10 mg;
Vitamina A 400 microgramas;
Ferro 10 mg;
Cobre 1mg;
Magnsio 80 mg.
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DIARREIA PERSISTENTE (NO GRAVE)

148
Monitorizao
As enfermeiras devero verificar diariamente:
Peso corporal;
Temperatura;
Ingesto de comida;
Nmero de dejeces diarreicas.
5.3.2 Diarreia persistente (no-grave)
Estas crianas no necessitam de tratamento hospitalar mas
necessitam de dietas especiais e fluidos extra no ambulatrio.
Diagnostico
Crianas com diarreia com mais de 14 dias de durao mas sem
sinais de desidratao nem de malnutrio grave.
Tratamento
Trate a criana em ambulatrio;
D micronutrients e vitaminas de acordo com a caixa na pgina 147.
Previna a desidratao
D fluidos de acordo com o plano A de tratamento, pgina 142. A
soluo SRO eficaz para a maior parte das crianas com diarreia
persistente. No entanto, em alguns h diminuio da absoro da
glucose e o fornecimento de soluo SRO aumenta o volume fecal
de forma marcada, a sede aumenta, surgem ou agravam os sinais
de desidratao, e as fezes contm grande quantidade de glucose
no absorvida. Estas crianas necessitam de hospitalizao para
realizarem rehidratao EV at que a soluo SRO possa ser
administrada sem agravar a diarreia.
Identifique e trate infeces especficas
No use antibiticos de forma rotineira porque no so eficazes. No
entanto, deve dar antibiticos s crianas com infeces extra
intestinais ou intestinais especficas. At que essas infeces sejam
tratadas de forma correcta, a diarreia persistente no ir melhorar.
Infeces extra-intestinais: examine todas as crianas para excluir
infeces extra-intestinais como pneumonia, sepsis, infeco
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DIARREIA PERSISTENTE (NO GRAVE)

149
urinria, candidase oral ou otite mdia. Trate com antibiticos
seguindo as recomendaes existentes neste manual.
Infeces intestinais. Trate a diarreia persistente com sangue com
um antibitico oral que seja eficaz contra Shigella, como descrito em
baixo na seco 5.4.
Alimentao
essencial ter ateno dieta fornecida s crianas com diarreia
persistente. Estas crianas podero ter dificuldade em digerir outro
leite animal que no o leite materno.
Diga me para reduzir, temporariamente, o leite animal na dieta
da criana.
Continue a amamentar e a d alimentos complementares em
quantidade adequada:
Se ainda amamentado, aumente a frequncia e durao do
aleitamento, de dia e de noite;
Se bebe outro leite animal, explore a possibilidade de o substituir
por produtos lcteos fermentados (p.ex. iogurte) que contm
menos lactose e so melhor tolerados;
Se no h essa possibilidade, limite o leite animal a 50 ml/kg/dia.
Misture o leite com cereais mas no o dilua;
D outras comidas apropriadas idade da criana de maneira a
garantir adequado aporte calrico. Lactentes com mais de 4
meses, que ainda no fizeram a diversificao alimentar, devero
faz-la nesta altura;
D refeies pequenas e frequentes, pelo menos 6 vezes por dia
Micronutrientes suplementares, incluindo zinco
Ver Caixa, pgina 147.
Seguimento
Pea me para trazer a criana para reavaliao aps 5 dias ou
mais cedo caso tenha havido agravamento da diarreia ou tenha
surgido outro problema.
Observe meticulosamente a criana que no tenha progredido de
peso ou que mantenha a diarreia, de modo a identificar qualquer
problema, como desidratao ou infeco, que necessitam de.
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DISENTERIA

150
ateno imediata ou at de hospitalizao
Aqueles que tenham aumentado de peso e tenham menos que trs
dejeces por dia podem reiniciar dieta apropriada para a idade.
5.4 Disenteria
A disenteria diarreia que se apresenta com fezes lquidas com
sangue. A maior parte dos episdios devem-se a infeces por
Shigella e praticamente todas necessitam de tratamento com
antibiticos.
Diagnstico
Os sinais diagnsticos de disenteria so fezes lquidas frequentes com
sangue no digerido visvel.
Outros sinais ao exame objectivo podem incluir:
Dor abdominal;
Febre;
Convulses;
Letargia;
Desidratao (ver seco 5.1, pgina 132);
Prolapso rectal.
Tratamento
Crianas com malnutrio grave e disenteria e pequenos lactentes (<2
meses) devem ser hospitalizados. Adicionalmente, crianas com ar
txico, ou letargia, que apresentem defesa ou distenso abdominal ou
que tenham convulses esto em maior risco de sepsis e devem ser
hospitalizadas. Os restantes podem ser tratados em casa.
D um antibitico oral (por 5 dias), ao qual, a maioria das
estirpes/cepas locais de Shigella podero ser sensveis.
Exemplos de antibiticos aos quais as vrias estirpes/cepas de
Shigella podero ser sensveis so a ciprofloxacina, o acido
nalidixico e outras fluorquinolonas. Note que metronidazol,
estreptomicina, tetraciclinas, cloranfenicol, sulfonamidas,
nitrofuranos (p.ex. nitrofurantoina e furazolidona), aminoglicosdeos
(e.g. gentamicina, canamicina), cefalosporinas de 1 e 2 gerao
(p.ex. cefalexina, cefamandol) e amoxicilina no so eficazes no
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DISENTERIA

151
tratamento de infeces por Shigella. Cotrimoxazol e ampicilina no
so eficazes devido generalizao da resistncia a estes
antibiticos.
Prescreva suplementos de zinco da mesma maneira que o fez na
diarreia sem desidratao.
Seguimento
Reavalie as crianas aps dois dias, procure sinais de melhoria clnica
como a ausncia de febre, diminuio do nmero de dejeces e da
quantidade de sangue nas fezes, aumento do apetite.
Se no houver melhoria clnica aps dois dias:
Pesquise outras patologias (ver captulo 2);
Pare o primeiro antibitico; e
D criana um antibitico de 2 linha que seja eficaz contra as
estirpes/cepas locais de Shigella. Ver apndice 2 para dosagens.
Se os dois antibiticos, reconhecidamente eficazes contra Shigella,
tiverem sido dados por dois dias sem haver sinais de melhoria
clnica,
Pesquise outras patologias (consulte num livro de texto de
referncia de Pediatria);
Interne a criana se houver outra condio que obrigue ao
internamento;
De outra forma, trate a criana em ambulatrio para possvel
amebase;
D criana metronidazol (10 mg/kg, 3 vezes por dia) por 5 dias.
Lactentes pequenos (<2 meses). Examine o pequeno lactente para
excluir causas cirrgicas de sangue nas fezes (p.ex. invaginao
ver Capitulo 9, pgina 295) e referencie a cirurgio, caso seja
apropriado. Caso contrrio, administre ceftriaxona EV/IM (100
mg/kg) uma vez por dia por 5 dias.
Crianas severamente malnutridas. Veja Capitulo 7 para orientao
geral destas crianas.
Trate primeiro Shigella e depois a amebase.
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DISENTERIA

152
Se for possvel o exame microscpico de fezes frescas num
laboratrio de confiana, pesquise trofozoitos de E. histolytica no
interior dos eritrcitos e trate a amebiase, se presentes.
Tratamento de suporte
O tratamento de suporte inclui a preveno ou a correco da
desidratao e a manuteno da alimentao oral. Para ver as
orientaes sobre os tratamentos de suporte de crianas severamente
malnutridas com diarreia sanguinolenta, veja tambm o capitulo 7
(pgina 203).
Nunca use frmacos para o alivio sintomtico da dor abdominal e
rectal nem para reduzir o nmero e consistncia das dejeces, uma
vez que podem aumentar a gravidade da doena.
Tratamento da desidratao
Avalie o grau de hidratao da criana e administre fluidos de
acordo com os planos A, B ou C de tratamento (ver pginas 142,
138, 135), conforme apropriado.
Orientao nutricional
Assegurar uma boa dieta extremamente importante na disenteria,
uma vez que esta tem um efeito muito negativo no estado nutricional
da criana. No entanto, a alimentao , por vezes, difcil pela
ausncia de apetite. Um sinal importante de melhoria clnica a
melhoria do apetite.
O aleitamento materno deve ser mantido durante a doena e, se
possvel, com maior frequncia que o normal, uma vez que a
criana poder no conseguir ingerir a quantidade habitual de leite
por mamada.
Crianas com mais de 6 meses devero manter a dieta habitual.
Incentive a criana a comer e permita-lhe escolher as suas comidas
preferidas.
Complicaes
Depleo de potssio. Pode ser prevenida pela administrao de
soro SRO (quando indicado) ou pela administrao de alimentos
com alto teor de potssio, como bananas, gua de coco ou vegetais
de folha verde escura.
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153
Febre alta. Se a criana tiver febre alta ( 39 C ou 102.2 F) que
parea causar desconforto, administre paracetamol.
Prolapso rectal. Reduza calmamente o prolapso usando uma luva
cirrgica ou um pano hmido. Alternativamente, prepare uma
soluo quente de sulfato de magnsio, aplique compressas com
esta soluo, reduzindo o prolapso por diminuio do edema.
Convulses. Uma nica convulso a ocorrncia mais comum. No
entanto, se esta se repete ou for prolongada, inicie tratamento
anticonvulsivante com paraldedo IM (veja pgina 384). Evite a
utilizao de paraldedo ou diazepam rectal. Se as convulses se
repetirem, verifique a existncia de hipoglicemia
Sndrome hemolitico-urmico (SHU). Quando os exames
laboratoriais no estiverem disponveis, suspeite SHU em crianas
com sinais de sangramento fcil, palidez, alterao do estado de
conscincia e diminuio do dbito urinrio.
Mais detalhes sobre o tratamento podem ser encontrado em livros de
referncia de pediatria.
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154
Notas Notas Notas Notas
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155
CAPTULO 6
Febre

6.1 Criana com febre 155

6.6 Febre tifide 186
6.1.1 Febre com mais de
7 dias de durao 159
6.7 Infeces do ouvido 188
6.7.1 Mastoidite 188
6.2 Malria 162 6.7.2 Otite mdia aguda 189
6.2.1 Malria grave 162 6.7.3 Otite mdia crnica 190
6.2.2 Malria (no-grave) 169 6.8 Infeco do tracto urinrio 190
6.3 Meningite 172
6.4 Sarampo 179
6.9 Artrite sptica ou
osteomielite 192
6.4.1 Sarampo grave e
complicado 180
6.10 Dengue 194
6.10.1 Dengue grave 195
6.4.2 Sarampo (no-grave) 183
6.5 Septicemia 184


Este captulo fornece as normas de orientao teraputica para o
tratamento das entidades mais importantes que se apresentam com
febre em crianas com idade entre os 2 meses e os 5 anos. A
orientao de lactentes pequenos (com menos de 2 meses) com febre
descrito no Captulo 3, pgina 47.
6.1 Criana com febre
Em crianas com febre deve-se prestar ateno especial ao seguinte.
Histria
Durao da febre;
Residncia ou viagem recente a uma zona com transmisso de
plasmodium falciparum;
Exantema;
Rigidez nuca ou dor cervical;
Cefaleias;
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CRIANA COM FEBRE

156
Dor mico;
Dor de ouvido.
Exame objectivo
Rigidez nuca;
Exantema;
Hemorrgico: prpura, petquias;
Maculopapular: sarampo.
Sepsis cutnea: celulite ou pstulas;
Otorreia/ Membrana timpnica vermelha ou imvel otoscopia;
Palidez palmar severa;
Recusa em mobilizar articulao ou membro;
Dor localizada;
Respirao rpida.
Tabela 16 Diagnstico diferencial de febre sem foco
Diagnstico de febre A favor
Malria
(apenas em crianas expostas
a transmisso de malria)
Esfregao de sangue positivo
Anemia
Bao aumentado
Septicemia Criana gravemente doente sem causa
aparente
Prpura, petquias
Choque ou hipotermia em lactente
pequeno ou em crianas gravemente
malnutridas
Febre tifide Criana gravemente doente sem causa
Dor abdominal
Choque
Confuso
Infeco do tracto urinrio Dor no ngulo costo-vertebral ou dor
supra-pbica
Choro ao urinar
Urina com maior frequncia que o normal
Incontinncia em criana previamente
continente
Leuccitos e/ou bactrias na
microscopia urinria ou dipstick positivo
Febre associado a infeco VIH Sinais de infeco VIH (ver Captulo 8,
pgina 230)
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CRIANA COM FEBRE

157

Tabela 17. Diagnstico diferencial de febre com foco
Diagnstico de febre A favor
Meningite PL positiva
Rigidez da nuca
Fontanela abaulada
Exantema meningocccico (petequial ou
purprico)
Otite mdia Membrana timpnica vermelha e imvel
otoscopia
Otorreia
Otalgia
Mastoidite Edema doloroso supra ou retro-auricular
Osteomielite
localizada
Sensibilidade
Recusa em mexer o membro afectado
Recusa em suportar peso no membro
afectado
Artrite sptica Articulao quente, edemaciada e dolorosa
Infeco da pele e tecidos moles Celulite
Abcesso cutneo
Pstulas
Piomiosite (infeco purulenta do msculo)
Pneumonia
(ver seco 4.2, pginas 8192, para
outros sinais clnicos)
Tosse e respirao rpida
Tiragem
Febre
Crepitaes
Adejo nasal / batimento de asas de nariz
Gemido
Infeco respiratria alta viral Tosse / coriza
Sem repercusso sistmica
Abcesso amigdalino Odinofagia em criana mais velha
Dificuldade em engolir/sialorreia
Adenopatias cervicais dolorosas
Sinusite Dor percusso dos seios perinasais
Rinorreia anterior ftida
Dengue Provenincia de rea epidmica em poca de
risco
Dor articular ou muscular
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CRIANA COM FEBRE

158
Outras causas de febre tm uma apresentao sazonal (p.ex. malria,
meningite menigocccica) ou ocorrem em surtos epidmicos
(sarampo, meningite meningocccica ou tifo).
Tabela 18. Diagnstico diferencial de febre com exantema
Diagnstico de febre A favor
Sarampo Exantema tpico
Tosse, rinorreia anterior, olhos vermelhos
lceras orais
Opacidades da crnea
Contacto recente com criana com sarampo
Vacinao contra o sarampo no
documentada
Infeces virais Repercusso sistmica ligeira
Exantema transitrio no especfico
Infeco meningocccica Exantema purprico ou petequial
Equimoses
Choque
Rigidez da nuca (se meningite)
Febre recorrente Exantema petequial/ hemorragia cutnea
Ictercia
Fgado e bao aumentados e dolorosos
Histria de febre recorrente
Esfregao positivo para Borrelia
Tifo
a

Epidemia de tifo na rea
Exantema macular caracterstico
Febre hemorrgica do dengue
b

Epistxis, gengivorragia ou hematemeses
Sangue nas fezes ou fezes pretas
Petquias
Fgado e bao aumentados
Choque
Dor abdominal
a
Em algumas zonas, outras infeces por Rickettsias podem ser comuns.
b
Em algumas zonas, outras febres hemorrgicas virais podem ter apresentaes semelhantes ao dengue.
Investigao laboratorial
Esfregao de sangue;
Puno lombar se suspeita de meningite;
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FEBRE COM MAIS DE 7 DIAS DE DURAO

159
Microscopia urinria.
Diagnstico diferencial
Existem 3 categorias principais de crianas com febre:
Febre devido a infeco sem sinais de focalizao (sem exantema)
(ver Tabela 16, pgina 156);
Febre devido a infeco com sinais de focalizao (sem exantema)
(ver Tabela 17, pgina 157);
Febre com exantema (ver Tabela 18, pgina 158).
Algumas causas de febre so apenas encontradas em determinadas
regies (p.ex. febre hemorrgica do dengue, febre recorrente).
6.1.1 Febre com mais de 7 dias de durao
Como existem vrias causas de febre prolongada, importante
conhecer as causas mais comuns em determinada regio. A
investigao dirigida para os agentes causais mais comuns pode ser
iniciada e o tratamento adequado decidido. Por vezes necessrio
efectuar uma prova teraputica, p.ex. para forte suspeita de
tuberculose ou infeco por salmonela; se a criana melhorar a favor
do diagnstico.
Histria
Faa uma histria como descrito para a febre (ver acima, pgina 155).
Adicionalmente, pergunte se a criana tem alguma doena crnica
como artrite reumatide ou neoplasia que podem ser causa de febre
persistente.
Exame objectivo
Observe a criana despida e examine todo o corpo, procurando sinais
focalizadores da infeco:
Rigidez da nuca (meningite);
Articulao vermelha e dolorosa (artrite sptica ou febre reumtica);
Respirao rpida ou tiragem (pneumonia ou pneumonia grave);
Exantema petequial (doena meningocccica ou dengue);
Exantema maculopapular (infeco viral ou reaco adversa a
frmacos);
Membranas mucosas na orofaringe (infeco orofaringe);
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FEBRE COM MAIS DE 7 DIAS DE DURAO

160
Ouvido vermelho/doloroso com imobilidade timpnica (otite mdia);
Ictercia ou anemia (malria ou septicemia);
Coluna vertebral e anca (artrite sptica);
Abdmen (dor suprapbica na infeco do tracto urinrio, massas,
dor lombar).
Algumas causas de febre persistente no tm sinais focalizadores
septicemia, infeces por salmonela, tuberculose miliar, infeco VIH
ou infeco urinria.
Investigao laboratorial
Quando disponveis, faa a seguinte avaliao:
Esfregao de sangue para pesquisa de parasitas da malria;
Hemograma com plaquetas e exame morfolgico em esfregao
saguneo;
Anlise de urina;
Teste de Mantoux (nota: frequentemente negativo em criana
severamente malnutrida ou com tuberculose miliar);
Radiografia de trax;
Hemocultura;
Teste para VIH (se a febre tiver mais de 30 dias de durao e
houver outras razes para suspeitar de infeco VIH);
Puno lombar (se houver sinais de meningite).
Diagnstico diferencial
Reveja todas as doenas includas nas Tabelas 1618 (pginas 156
158). Adicionalmente considere outras causas de febre com mais de 7
dias de durao na Tabela 19 da pgina 161.







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FEBRE COM MAIS DE 7 DIAS DE DURAO

161
Tabela 19 Outros diagnsticos diferenciais de febre com mais de 7 dias de durao
Diagnstico de febre A favor
Abcesso Febre sem foco evidente (abcesso profundo)
Massa dolorosa ou com flutuao
Dor localizada
Sinais especficos dependentes da localizao
(subfrnico, psoas, retroperitoneal, pulmonar, renal, etc.
Infeco por Salmonella
(no-tiphy)
Criana com drepanocitose
Osteomielite ou artrite em lactente
Anemia associada a malria
Endocardite infecciosa Perda de peso
Bao aumentado
Anemia
Sopro cardaco
Petquias
Hemorragias puntiformes em leitos ungueais
Hematria microscpica
Hipocratismo digital
Febre reumtica Sopro cardaco que pode variar com o tempo
Artrite ou artralgia
Insuficincia cardaca
Pulso rpido
Atrito pericrdico
Coreia
Infeco estreptocccica recente
Tuberculose miliar Perda de peso
Anorexia, sudorese nocturna
Fgado e/ou bao aumentados
Tosse
Teste tuberculinico negativo
Histria familiar de tuberculose
Padro miliar na radiografia de trax (ver p.88)
Brucelose
(conhecimento da
prevalncia
local importante)
Febre crnica recorrente ou persistente
Astenia
Dor musculo-esqueltica
Dor dorsolombar ou dor na anca
Bao aumentado
Anemia
Historia de ingesto de leite no fervido
Borreliose (febre recorrente)
(conhecimento da
prevalncia local
importante)
Mialgias e artralgias
Olhos vermelhos
Fgado e/ou bao aumentados
Ictercia
Exantema petequial
Alterao do estado de conscincia
Espiroquetas no esfregao de sangue perifrico
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MALRIA

162
6.2 Malria
6.2.1 Malria grave
Malria grave, que devida a Plasmodium falciparum,
suficientemente grave para ser considerada como potencialmente
fatal. A doena inicia-se com febre e, muitas vezes, vmitos. O estado
geral das crianas pode deteriorar-se rapidamente em 1-2 dias,
entrando em coma (malria cerebral) ou choque, ou apresentar
convulses, anemia grave e acidose.
Diagnstico
Histria. Esta revelar uma alterao no comportamento, confuso,
tonturas e fraqueza generalizada.
Exame objectivo. As caractersticas principais so:
Febre;
Letrgico ou inconsciente;
Convulses generalizadas;
Acidose (apresentando-se como respirao profunda e difcil);
Fraqueza generalizada (prostrao), que faz com que a criana no
seja capaz de se sentar ou manter-se de p sem apoio;
Ictercia;
Dificuldade respiratoria, edema pulmonar;
Choque;
Sinais de discrasia hemorrgica;
Palidez severa.
Investigao laboratorial. As crianas com malria grave
apresentam as seguintes caractersticas:
Anemia grave (hematcrito <15%; hemoglobina <5 g/dl);
Hipoglicemia (glicemia <2.5 mmol/litro ou <45 mg/dl).
Em crianas com alterao do estado de conscincia, avalie:
Glicemia.
Adicionalmente, em todas as crianas com suspeita de malria grave
avalie:
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MALRIA GRAVE

163
Esfregao em gota espessa (e esfregao em gota fina se for
necessrio identificao de espcie);
Hematcrito.
Se houver suspeita de malria cerebral (p.ex. crianas com coma
profundo sem causa aparente), faa uma puno lombar para excluir
meningite bacterianase no houver contra-indicaes sua
realizao (ver pgina 367). Se no puder excluir meningite bacteriana
trate-a tambm (ver pgina 172).
Se, clinicamente, se suspeita de malria grave e o esfregao de
sangue negativo, repita o esfregao.
Tratamento
Medidas de emergncia a serem tomadas na primeira hora:
Verifique se existe hipoglicemia e trate, se presente (ver abaixo,
pgina 167).
Trate convulses com diazepam ou paraldedo rectal (ver Figura 9,
pgina 15) ou com paraldedo IM (ver apndice 2, pgina 391)
Reponha o volume sanguneo circulatrio (ver perturbaes do
balano hdrico, pgina 165)
Se a criana estiver inconsciente, minimize o risco de pneumonia de
aspirao colocando uma sonda nasogstrica e aspirando o
contedo gstrico.
Trate a anemia grave (ver abaixo, pgina 166)
Inicie tratamento antimalrico eficaz (ver abaixo).
Tratamento antimalrico
Se a confirmao de malria pelo esfregao de sangue demorar
mais do que uma hora, inicie o tratamento antes da confirmao do
diagnstico.
O medicamento de escolha em todos os pases africanos e na
maior parte dos outros pases, exceptuando algumas zonas do
sudeste Asitico e a baa Amaznica, o quinino. Administre-o por
via EV em soro fisiolgico ou dextrose a 5%. Se no for possvel
administre-o por via IM. Passe a medicao oral logo que possvel.
Quinino EV. Faa uma dose de impregnao com quinino (20
mg/kg de sal de dihidrocloridrato de quinino) em 10 ml/kg de fluido
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MALRIA GRAVE

164
EV em 4 horas. Cerca de 8 horas aps o incio da impregnao, d
10 mg/kg de sal de quinino em fluido EV em 2 horas, e repita cada 8
horas at que a criana consiga tolerar medicao oral. Complete 7
dias de tratamento ou d uma dose de sulfadoxina-pirimetamina
(SP) se no houver resistncia SP. Se houver resistncia SP,
faa tratamento completo de teraputica combinada com derivados
da artemisinina. essencial que a dose de impregnao com
quinino seja feita, apenas, se houver vigilncia rigorosa do ritmo da
infuso por uma enfermeira. Se no for possvel, mais seguro
administrar quinino IM.
Quinino IM. Se a infuso EV no for possvel, o sal de
dihidrocloridrato de quinino pode ser administrado nas mesmas
dosagens por via IM. D 10 mg de sal de quinino base por kg IM e
repita aps 4 horas. Depois, d a cada 8 horas at que a malria j
no seja grave. A soluo parenteral deve ser diluida antes de
usada porque melhor absorvida e a administrao menos
dolorosa.
Artemeter IM. Administre 3.2 mg/kg IM no primeiro dia, seguido por
1.6 mg/kg IM diariamente por, pelo menos, 3 dias at que a criana
consiga tolerar medicao oral. Utilize uma seringa tuberculnica de
1 ml para administrar um volume pequeno.
Artesunato EV. Administre 2.4 mg/kg EV ou IM na admisso,
seguido de 1.2 mg/kg IV ou IM aps 12 horas e depois diariamente,
no mnimo, 3 dias at que a criana consiga tolerar outro
antimalrico por via oral.
Complete o tratamento da malria grave aps a administrao
parenteral de artesunato ou artemeter administrando um tratamento
completo de teraputica combinada com derivados da artemisinina ou
quinino oral para completar 7 dias de tratamento. Se estiver disponvel
e se for financeiramente possvel, deve-se associar clindamicina ao
quinino oral.
Tratamento de suporte
Verifique, em todas as crianas com convulses, se existe
hiperpirexia ou hipoglicemia. Trate a hipoglicemia (ver abaixo,
pgina 167). Se a temperatura for 39C ( 102.2 F) e causar
agitao ou desconforto, d paracetamol.
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MALRIA GRAVE

165
Se a meningite for um diagnstico possvel e no puder ser excludo
por puno lombar (ver abaixo) d antibiticos por via parenteral
imediatamente (ver pgina 175).
Evite a utilizao de drogas desnecessrias ou potencialmente
perigosas, como corticoesteroides ou outros anti-inflamatrios,
ureia, acar lquido, dextrano de baixo peso molecular, heparina,
adrenalina (epinefrina), prostaciclina e ciclosporina.
Numa criana inconsciente:
Mantenha via area desobstruda.
Coloque a criana em decbito lateral para evitar a aspirao de
fluidos.
Vire o paciente a cada 2 horas.
No permita que a criana se deite numa cama molhada.
Preste ateno a pontos de presso.
Tome as seguintes precaues em relao administrao de fluidos:
Verifique se existe desidratao (ver pgina 132) e trate
apropriadamente.
Durante a rehidratao, pesquise frequentemente sinais de excesso
de fluidos. O sinal mais confivel a presena de fgado
aumentado. Sinais adicionais so ritmo de galope, fervores /
estertores finos nas bases pulmonares e distenso das veias do
pescoo quando a criana est sentada ou de p. O edema
palpebral um sinal importante no lactente.
Se, aps a rehidratao cuidadosa, o dbito urinrio nas 24 horas
for inferior a 4 ml/kg, d furosemido EV, inicialmente 2 mg/kg. Se
no houver resposta, duplique a dose at um mximo de 8 mg/kg
(dado em 15 minutos).
Em crianas que no estejam desidratadas, assegure-se que
recebem as necessidades hdricas dirias, no excedendo os
limites recomendados (ver seco 10.2, pgina 318). Monitorize
atentamente a fluidoterapia EV.


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MALRIA GRAVE

166
Complicaes
Coma (Malria cerebral)
Avalie o estado de conscincia de acordo com o AVDI ou outra
escala de coma usada localmente (ver pgina 18).
Utilize cuidados de enfermagem rigorosos, prestando ateno
especial via area, olhos, mucosas, pele e necessidades hdricas.
Exclua outras causas tratveis de coma (p.ex. hipoglicemia,
meningite bacteriana). Faa uma puno lombar se no houver
sinais de hipertenso intracraneana (ver acima). Se no puder fazer
uma puno lombar e no puder excluir meningite, d antibiticos
como na meningite bacteriana.
Convulses so comuns antes e aps o incio de coma. Quando
ocorrem convulses, trate com diazepam rectal ou paraldedo (ver
Figura 9, pgina 15) ou paraldedo IM (ver Apndice 2, pgina 391).
Corrija alguma causa que possa contribuir, como hipoglicemia ou
febre muito alta. Se houver repetio das convulses, d
fenobarbital (ver pgina 388).
Algumas crianas tm pele fria hmida. Alguns podem estar em
choque (extremidades frias, pulso fraco, tempo de enchimento capilar
maior que 3 segundos). Estas caractersticas habitualmente no so
devidas apenas malria. Suspeite de bacteriemia adicional e d
antimalricos e antibiticos, como na septicemia (ver seco 6.5,
pgina 184).
Anemia grave
A anemia grave indicada por palidez palmar severa, habitualmente
com pulso rpido, dificuldade respiratria, confuso ou agitao.
Sinais de insuficincia cardaca como ritmo de galope, fgado
aumentado e, raramente, edema pulmonar (respirao rpida, fervores
/ estertores finos nas bases auscultao) podem estar presentes.
Faa uma transfuso de sangue (ver pgina 323) a:
Todas as crianas com hematcrito 12% ou Hb 4 g/dl;
Crianas com anemia menos grave (hematcrito >1215%; Hb
45 g/dl) com algum destes:
Desidratao clinicamente detectvel
Choque
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MALRIA GRAVE

167
Alterao do estado de conscincia
Respirao profunda e difcil
Insuficincia cardaca
Parasitemia elevada (>10% de eritrcitos parasitados).
D concentrado eritrocitrio (10 ml/kg), se disponvel, ao longo de
34 horas, preferindo-o a sangue total. Se no estiver disponvel, d
sangue total fresco (20 ml/kg) ao longo de 34 horas.
Um diurtico no est usualmente indicado porque a maior parte
destas crianas tm volume sanguneo reduzido (hipovolemia)
Avalie a frequncia respiratria e pulso cada 15 minutos. Se um
deles aumentar, diminua o ritmo de perfuso. Se houver sinais de
excesso de fluidos devido transfuso, d furosemido EV (12
mg/kg de peso corporal) at um mximo de 20 mg.
Aps a transfuso, se a hemoglobina permanecer baixa, repita a
transfuso.
Nas crianas gravemente malnutridas, a sobrecarga de fluidos
uma complicao grave e frequente. D sangue total (10 ml/kg em
vez de 20 ml/kg) uma vez apenas e no repita a transfuso.
Hipoglicemia
Hipoglicemia (glicemia <2.5 mmol/litro ou <45 mg/dl) particularmente
comum em crianas com menos de 3 anos, em crianas com
convulses ou hiperparasitemia e em crianas em coma. facilmente
subestimada porque os sinais clnicos podem imitar a malria cerebral.
D 5 ml/kg de soluo de glicose (dextrose) a 10% EV, rapidamente
(ver Figura 10, pgina 16). Reavalie a glicemia aps 30 minutos e
repita a dextrose (5 ml/kg) se estiver baixa (<2.5 mmol/litro ou <45
mg/dl).
Previna hipoglicemia futura numa criana inconsciente infundindo
glicose (dextrose) a 10% (adicione 10 ml de glucose a 50% a 90 ml de
uma soluo de glucose a 5%, ou 10 ml de uma soluo de glucose a
50% a 40 ml de gua destilada). No exceda as necessidades hdricas
dirias para o peso da criana (ver seco 10.2, pgina 318). Se a
criana tiver sinais de sobrecarga de fluidos, pare a infuso; repita a
intervalos regulares a administrao de glucose a 10% (5 ml/kg).
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MALRIA GRAVE

168
Quando a criana estiver consciente, pare o tratamento EV. Inicie a
alimentao logo que possvel. Amamente cada 3 horas, se possvel,
ou d refeies de leite, 15 ml/kg, se a criana conseguir engolir. Se
no for capaz de engolir sem risco de aspirao, d soluo glicosada
por sonda nasogstrica (veja Captulo 1, pgina 5). Continue a
monitorizao da glicemia e trate apropriadamente (como acima) se o
valor for <2.5 mmol/ litro ou <45 mg/dl.
Dificuldade respiratria (por acidose)
Apresenta-se como respirao profunda e difcil, com auscultao
normal acompanhando, por vezes, por tiragem infracostal.
causada por acidose metablica sistmica (frequentemente acidose
lctica) e pode acontecer em uma criana consciente porm mais
comum em crianas com malria cerebral ou anemia grave.
Corrija causas reversveis de acidose, especialmente desidratao
e anemia grave.
Se a Hb for 5 g/dl, d 20 ml/kg de soro fisiolgico ou soluo
EV isotnica de electrlitos e glucose em 30 minutos.
Se a Hb for <5 g/dl, d sangue total (10 ml/kg) em 30 minutos e
quando terminar, d 10 ml/kg em 12 horas sem administrar
diurticos. Verifique a frequncia respiratria e o pulso cada 15
minutos. Se um deles aumentar, diminua o ritmo de perfuso
para evitar o edema pulmonar (ver recomendaes sobre
transfuses sanguneas na seco 10.6, pgina 323).
Pneumonia de aspirao
Trate a pneumonia de aspirao imediatamente porque pode ser fatal.
Coloque a criana em decbito lateral. D cloranfenicol (25 mg/kg
cada 8 horas) EV/IM at que a criana tolere a medicao oral, num
total de 7 dias. Se a saturao de O2 for inferior a 90% administre
oxignio ou, caso no esteja disponvel a oximetria de pulso, se
houver cianose, tiragem infracostal ou se a frequncia respiratria
for superior a 70/minuto.
Monitorizao
A criana deve ser avaliada por uma enfermeira cada 3 horas e por
um mdico pelo menos 2 vezes por dia. O ritmo da perfuso
endovenosa deve ser verificado a cada uma hora. Crianas com
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MALRIA (NO GRAVE)

169
extremidades frias, hipoglicemia admisso, dificuldade respiratria
e/ou coma profundo tm maior risco de morte. Estas crianas devem,
por isso, ter uma vigilncia mais rigorosa.
Monitorize e reporte imediatamente qualquer mudana no estado de
conscincia, convulses ou alteraes do comportamento da
criana.
Monitorize a temperatura, a frequncia cardaca e respiratria (e, se
possvel, a tenso arterial) cada 6 horas, pelo menos, nas primeiras
48 horas.
Monitorize a glicemia, a cada 3 horas, at a criana estar
perfeitamente consciente.
Verifique o ritmo de infuso EV regularmente. Se estiver disponvel
use cmara de fraccionamento de 100150 ml. Se usar um balo
de 500 ml ou 1 litro, tenha ateno para no causar uma
sobrecarga de volume, especialmente, se a criana no for vigiada
continuamente. Esvazie parcialmente o balo de soro. Se o risco de
sobrecarga hdrica no puder ser evitado, a rehidratao por sonda
nasogstrica pode ser mais seguro.
Mantenha um registo rigoroso dos aportes hdricos (incluindo EV) e
da diurese.
6.2.2 Malria (no grave)
Diagnstico
A criana tem:
febre (temperatura 37.5C ou 99.5F) ou histria de febre, e
esfregao de sangue positivo ou um teste rpido positivo para
malria.
Nenhum dos seguintes est presente ao exame objectivo:
Alterao do estado de conscincia;
Anemia grave (hematcrito <15% ou hemoglobina <5 g/dl);
Hipoglicemia (glicemia <2.5 mmol/litro ou <45 mg/dl);
Dificuldade respiratria;
Ictercia.
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MALRIA (NO GRAVE)

170
Nota: Se uma criana em rea endmica para malaria tiver febre e no
for possvel confirmar o diagnstico por esfregao de sangue, faa
tratamento emprico para malria.
Tratamento
Trate em ambulatrio com um antimalrico de 1 linha, como
recomendado pelas normas nacionais. A OMS actualmente
recomenda teraputica de combinao com artemisinina como
tratamento de 1 linha (ver possveis esquemas teraputicos abaixo).
A cloroquina e a sulfadoxina-pirimetamina j no so antimalricos de
1 ou 2 linha devido aos altos nveis de resistncia de Plasmodium
falciparum em muitos pases. No entanto, a cloroquina o tratamento
para malria no falciparum (P. vivax, P. ovale, P. malariae).
Trate por 3 dias com qualquer dos esquemas recomendados pela OMS:
Artemeter/lumefantrina. Comprimidos contendo 20 mg de
artemeter e 120 mg de lumefantrina:
Comprimido combinado: criana 5<15 kg: 1 comprimido, duas
vezes por dia, 3 dias; criana 1524 kg: 2 comprimidos, duas vezes
por dia, 3 dias.
Artesunato mais amodiaquina. Comprimidos separados de 50 mg
artesunato e 153 mg base de amodiaquina:
Artesunato: criana 3<10 kg: 1/2 comprimido, uma vez por dia, 3
dias; criana 10 kg ou mais: 1 comprimido uma vez por dia, 3 dias;
Amodiaquina: criana 3<10 kg: 1/2 comprimido, uma vez por dia, 3
dias; criana 10 kg ou mais: 1 comprimido, uma vez por dia, 3 dias
Artesunato mais sulfadoxina/pirimetamina. Comprimidos
separados de 50 mg artesunato e 500 mg sulfadoxina/25mg
pirimetamina:
Artesunato: criana 3<10 kg: 1/2 comprimido, uma vez por dia, 3
dias; criana 10 kg ou mais: 1 comprimido, uma vez por dia, 3 dias.
Sulfadoxina/pirimetamina: criana 3<10kg: 1/2 comprimido, uma
vez, no dia 1; criana 10 kg ou mais: 1 comprimido, uma vez, no dia
1.
Artesunato mais mefloquina. Comprimidos separados de 50 mg
artesunato e 250 mg base de mefloquina:
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MALRIA (NO GRAVE)

171
Artesunato: criana 3<10 kg: 1/2 comprimido, uma vez por dia, 3
dias; criana 10 kg ou mais: 1 comprimido, uma vez por dia, 3 dias.
Mefloquina: criana 3<10 kg: 1/2 comprimido, uma vez, no dia 2;
criana 10 kg ou mais: 1 comprimido, uma vez, no dia 2.
Amodiaquina mais sulfadoxina/pirimetamina. Comprimidos
separados de 153 mg base de amodiaquina e 500 mg
sulfadoxina/25 mg pirimetamina:
Amodiaquina: criana 3<10 kg: 1/2 comprimido, uma vez por dia, 3
dias; criana 10 kg ou mais: 1 comprimido, uma vez por dia, 3 dias.
Sulfadoxina/pirimetamina: criana 3<10 kg: 1/2 comprimido no dia
1; criana 10 kg ou mais: 1 comprimido no dia 1.
Complicaes
Anemia (no grave)
Em qualquer criana com palidez palmar determine o nvel de
hemoglobina ou do hematcrito. Certifique-se que no existe anemia
grave. Hemoglobina entre 5 g/dl e 9.3 g/dl (equivalente a um hema-
tcrito entre 15% and 27%) indica anemia no grave. Inicie tratamento
(No d ferro em qualquer criana com malnutrio grave).
Trate em casa com uma
dose diria de
comprimidos de
ferro/folato ou xarope de
ferro durante 14 dias: ver
pgina 388). Nota: Se a
criana estiver a fazer
teraputica antimalrica
com sulfadoxina-pirimeta-
mina, no d
comprimidos de ferro com
folato antes de uma
reavaliao em 2
semanas. Os folatos
podem interferir com a
aco dos antimalricos.

Palidez palmar
sinal de anemia


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MENINGITE

172
Pea aos pais para trazerem a criana em 14 dias para reavaliao.
Trate por perodos de 3 meses quando possvel (demora 24
semanas a corrigir a anemia e 13 meses para refazer as reservas
de ferro).
Se a criana tiver mais do que um ano de idade e no tiver feito
qualquer tratamento com mebendazol nos ltimos 6 meses, d uma
dose de mebendazol (500 mg) para tratar possvel infestao por
ancilostomdeos ou ascaris (ver pgina 390).
Ensine a me sobre boas prticas alimentares.
Na fase aguda, no d ferro a crianas com malnutrio grave.
Seguimento
Diga me para voltar se a febre persistir dois dias aps o incio do
tratamento ou antes, caso haja agravamento. Dever voltar, tambm,
se houver recorrncia da febre.
Se a me voltar: verifique se a criana fez o tratamento e repita o
esfregao de sangue. Se a medicao no foi tomada, repita. Se foi e
o esfregao se mantivm positivo, trate com antimalrico de 2 linha.
Reavalie a criana para excluir outras causas possveis de febre (ver
pgina 155161, e seces 6.3 a 6.10 abaixo).
Se a febre persistir aps 2 dias de tratamento com um antimalrico de
2 linha, diga me para voltar para excluir outras causas de febre.
6.3 Meningite
O diagnstico precoce essencial para um tratamento eficaz. Esta
seco aborda a meningite em crianas com mais de 2 meses.
Consulte a seco 3.8 (pgina 56) para diagnstico e tratamento de
meningite em recm nascidos e lactentes com menos de 2 meses.
Diagnstico
Pesquise histria de:
Vmitos;
Incapacidade de beber ou mamar;
Cefaleia ou dor cervical;
Convulses;
Irritabilidade;
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MENINGITE

173
Traumatismo craniano recente.
Ao exame objectivo, pesquise:
Rigidez da nuca;
Convulses de repetio;
Letargia;
Irritabilidade;
Fontanela abaulada;
Exantema petequial ou purprico.
Evidncia de traumatismo craniano
que possa sugerir uma fractura de
crnio recente.
Adicionalmente, pesquise sinais de
hipertenso intra-craneana:


Olhando e sentindo rigidez
da nuca nacriana
Pupilas desiguais;
Postura rgida;
Parsia focal de qualquer um dos membros ou do tronco;
Respirao irregular.
Tamanho pupilar desigual
um sinal de hipertenso intra-
craneana

Investigao laboratorial
Se possvel, confirme o diagnstico atravs da realizao de uma
puno lombar e exame do LCR. Se o LCR for turvo, assuma que se
trata de meningite e inicie tratamento enquanto espera pela
confirmao laboratorial. A microscopia deve indicar a presena de
meningite, na maioria dos casos com contagem de leuccitos
(polimorfonucleares) acima de 100/mm3. Confirmao pode ser obtida
pela glicose no LCR (baixa: <1.5 mmol/litro), proteinas no LCR (alta:
>0.4 g/litro), e colorao de Gram e cultura do LCR, quando possvel.
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MENINGITE

174
Se houver sinais de hipertenso intracraneana, deve-se pesar a
potencial informao a obter pela puno lombar contra os riscos do
procedimento. Em caso de dvida, talvez seja prefervel iniciar
tratamento para a suspeita de meningite e adiar a realizao da
puno lombar (ver pgina 367).
Opisttonus e postura rgida: um
sinal de irritao menngea e
hipertenso intra-craneana

Causas especficas de meningite
Durante uma epidemia confirmada de meningite meningocccica,
no necessrio realizar puno lombar a crianas com exantema
petequial ou purprico, caractersticos da infeco meningocccica.
Durante estes surtos epidmicos, d cloranfenicol oleoso (100
mg/kg IM em dose nica at um mximo de 3 gramas) para o
tratamento de meningite meningocccica. A suspenso oleosa
espessa e pode ser difcil de empurrar atravs da agulha. Se este
problema ocorrer, pode-se dividir a dose em duas partes dar uma
injeco em cada ndega da criana. Este esquema simplificado de
tratamento especialmente til em situaes em que existem
poucos recursos para lidar com a epidemia.
Considere meningite tuberculosa se:
Febre persiste h 14 dias;
Febre h mais de 7 dias e h histria familiar de tuberculose;
Uma radiografia de trax sugere tuberculose;
O doente permanece inconsciente;
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MENINGITE

175
O LCR continua a ter contagem de leuccitos moderadamente
altas (tipicamente <500 leuccitos por ml, com predomnio de
linfcitos), protenas elevadas (0.84 g/l) e glucose baixa (<1.5
mmol/litro).
Em crianas, que so ou que se suspeita, sejam VIH-positivas, a
meningite tuberculosa ou por criptococcus tambm deve ser
considerada. Para o diagnstico de criptococcus, faa uma colorao
do LCR com tinta da China.
Tratamento
Se o LCR for claramente purulento, trate imediatamente com
antibiticos antes de saber os resultados laboratoriais do LCR. Se a
criana tiver sinais de meningite e no for possvel realizar uma
puno lombar, trate imediatamente.
Tratamento antibitico
Inicie o tratamento antibitico logo que possvel. Escolha um dos
dois esquemas possveis:
1. Cloranfenicol: 25 mg/kg IM (ou EV) cada 6 horas
e ampicillina: 50 mg/kg IM (ou EV) cada 6 horas
OU
2. Cloranfenicol: 25 mg/kg IM (ou EV) cada 6 horas
mais penicilina: 60 mg/kg (100 000 unidades/kg) cada 6 horas IM
(ou EV).
Onde houver conhecimento de resistncias a estes antibiticos
pelos patogneos comuns (p.ex. Haemophilus influenzae ou
Pneumococcus), siga as normas teraputicas nacionais. Em
muitas circunstncias, o tratamento mais apropriado ser uma
cefalosporina de 3 gerao como:
Ceftriaxona: 50 mg/kg IM/EV, durante 3060 minutos cada 12
horas; ou 100 mg/kg IM/EV, durante 3060 minutes uma vez
por dia, ou
Cefotaxima: 50 mg/kg IM ou EV, a cada 6 horas.
Reveja a teraputica quando os resultados do LCR estiverem
disponveis. Se o diagnstico se confirma, administre tratamento por
via parentrica por, pelo menos, 5 dias. Logo que a criana
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MENINGITE

176
melhore, d cloranfenicol oral a menos que existam dvidas sobre a
sua absoro por via oral (p.ex. em crianas com malnutrio grave
ou com diarreia), nesses casos todo o tratamento deve ser dado por
via parentrica. A durao total do tratamento de 10 dias.
Se a resposta ao tratamento m:
Considere a presena de complicaes comuns, como derrames
subdurais (febre persistente mais sinais neurolgicos focais ou
diminuio dos nveis de conscincia) ou um abcesso cerebral.
Se for esta a suspeita, referencie a criana para um hospital
central com instalaes especializadas para continuao do
tratamento (veja um livro de texto de referncia para detalhes do
tratamento).
Procure outros locais de infeco que podero ser a causa da
febre, como celulite nos locais da injeco, artrite ou osteomielite.
Repita a puno lombar 35 dias depois se a febre continua
presente e o estado geral da criana no melhora, e procure
evidncia de melhoras (p.ex. descida nos valores de leuccitos e
aumento dos nveis de glicose).
Consulte um livro de pediatria de referncia para mais detalhes se
se suspeita de meningite tuberculosa. Ocasionalmente, quando o
diagnstico no est claro, uma prova teraputica para meningite
tuberculosa associada ao tratamento da meningite bacteriana.
Consulte as normas nacionais do programa da tuberculose. O
tratamento ideal, onde no h resistncia aos quimioterpicos,
consiste em:
Isoniazida (10 mg/kg) por 69 meses; e
Rifampicina (1520 mg/kg) por 69 meses; e
Pirazinamida (35 mg/kg) nos primeiros 2 meses.
Tratamento com esteroides
Em alguns hospitais dos pases desenvolvidos, usa-se dexametasona
parentrica no tratamento da meningite. No existe evidncia
suficiente para recomendar o uso, por rotina, de dexametasona em
todas as crianas com meningite bacteriana nos pases em
desenvolvimento.
No use esteroides em:
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MENINGITE

177
Recm-nascidos;
Suspeita de malaria cerebral;
Suspeita de encefalite viral;
reas com alta prevalncia de pneumococos resistentes
penicilina.
Dexametasona (0.6 mg/kg/dia, durante 23 semanas, com reduo
progressiva nas 23 semanas seguintes) deve ser dada em todos os
casos de meningite tuberculosa.
Tratamento antimalrico
Em reas de malria, efectue esfregao de sangue para exclui-la, uma
vez que, a malria cerebral deve ser considerada como diagnstico
diferencial ou como condio co-existente. Administre um antimalrico
se for diagnosticada malria. Se por qualquer razo, no possvel
realizar um esfregao de sangue administre, presuntivamente, um
antimalrico.
Tratamento de suporte
Exclua em todas as crianas com convulses hiperpirexia e
hipoglicemia. Trate a hipoglicemia (veja pgina 167). Controle a febre
alta ( 39C ou 102.2F) com paracetamol.
Numa criana inconsciente:
Mantenha a via area desobstruda;
Coloque a criana em decbito lateral para evitar a aspirao;
Mude de posio o doente a cada 2 horas;
No permita que a criana se deite numa cama hmida;
Tenha ateno aos pontos de presso.
Tratamento com oxignio
Oxignio no est indicado a no ser que a criana tenha convulses
ou pneumonia grave associada com hipoxia (SaO2 <90%), ou caso
no esteja disponvel a oximetria de pulso, se houver cianose, tiragem
infracostal ou se a frequncia respiratria for superior a 70/minuto
Se disponvel, d oxignio a essas crianas (veja seco 10.7, pgina
327).
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MENINGITE

178
Febre alta
Se a febre ( 39 C ou 102.2 F) causa desconforto d
paracetamol.
Manejo nutricional e de fluidos
No existe evidncia segura que suporte a restrio de fluidos nas
crianas com meningite bacteriana. Administre-lhes as necessidades
hdricas dirias, mas no mais (veja pgina 318) por risco de edema
cerebral. Monitorize, cuidadosamente, os fluidos EV e examine a
criana com frequncia para excluir sinais de sobrecarga hdrica.
D a devida ateno ao suporte nutricional na fase aguda e
reabilitao nutricional (veja pgina 305). Alimente a criana logo que
seja considerado seguro. Amamente a cada 3 horas, se possvel, ou
d refeies de leite de 15 ml/kg, se a criana consegue engolir. Se
existe risco de aspirao, d soluo aucarada por sonda
nasogstrica (veja Figura 10 na pgina 16). Continue a monitorizar os
nveis de glucose e trate (como acima), se eles forem <2.5 mmol/ litro
ou <45 mg/dl.
Monitorizao
As enfermeiras devem monitorizar o estado de conscincia das
crianas, a frequncia respiratria e o tamanho das pupilas a cada 3
horas durante as primeiras 24 horas (a partir da, a cada 6 horas), e o
mdico deve observar a criana, pelo menos, duas vezes por dia.
Na alta, avalie a criana para excluir sequelas neurolgicas,
especialmente perdas de audio. Mea e registe o permetro ceflico
nos lactentes. Se existirem sequelas neurolgicas referencie a criana
para a fisioterapia, se possvel, e d sugestes me de possveis
exerccios passivos simples.
Complicaes
Convulses
Se ocorrer convulses, administre tratamento anti-convulsivante
como diazepam rectal ou paraldedo (veja Figura 9, pgina 15) ou
paraldedo IM (ver pgina 391).
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SARAMPO

179
312Hipoglicemia
D 5 ml/kg de soluo EV de glucose (dextrose) a 10% rapidamente
(ver Figura 10, pgina 16). Reavalie a glicemia dentro de 30 minutos
e repita a glucose (5 mL/kg) caso se mantenha baixa (<2.5
mmol/litro ou <45 mg/dl).
Previna novas hipoglicemias pela alimentao, quando possvel (ver
acima). Se d fluidos EV, previna a hipoglicemia adicionando 10 ml
de glicose a 50% a 90 ml de Lactato de Ringer ou soro fisiolgico.
No exceda as necessidades hdricas de manuteno para o peso
da criana (ver seco 10.2, pgina 314). Se a criana apresentar
sinais de sobrecarga hdrica, pare a infuso e repita o blus de
glucose a 10% (5mL/kg) a intervalos regulares.
Seguimento
A surdez neurossensorial comum aps meningite. Faa uma
avaliao da audio a todas as crianas um ms aps a alta
hospitalar.
Medidas de sade pblica
Nas epidemias de meningite meningocccica, informe a famlia sobre
a possibilidade de casos secundrios dentro do agregado familiar,
para que recebam tratamento prontamente.
6.4 Sarampo
O sarampo uma doena vrica altamente contagiosa com
complicaes graves (como cegueira em crianas com deficincia em
vitamina A pr-existente) e mortalidade elevada. raro em lactentes
com menos de 3 meses.
Diagnstico
Diagnostique sarampo se a me descrever claramente o exantema ou
se a criana tiver:
Febre; e
Exantema maculopapular generalizado; e
Um dos seguintestosse, rinorreia anterior ou olhos vermelhos.

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SARAMPO GRAVE COMPLICADO

180
Em crianas com infeco VIH estes sinais
podem no estar presentes, tornando o
diagnstico mais difcil.
6.4.1 Sarampo grave complicado
Diagnstico
Numa criana com evidncia de sarampo
(como em cima), qualquer um dos
seguintes sintomas pode indicar que se
trata de um sarampo grave complicado:
Incapacidade para beber ou mamar;
Vmitos incoercveis;
Convulses.
Ao exame objectivo, procure sinais de
complicaes tardias, aps
desaparecimento do exantema, como:
Letargia ou alterao do estado de
conscincia;
Opacidades da crnea;
lceras orais profundas ou extensas;
Peumonia (ver seco 4.2, pgina 81);
Desidratao pela diarreia (ver seco
5.2, pgina 132);
Estridor por laringite do sarampo;
Malnutrio grave.

Distribuio do exantema
do sarampo. esquerda
demonstra-se a rpida
evoluo do exantema
atingindo a cabea e parte
superior do tronco, direita
demonstra-se a fase mais
tardia do exantema,
cobrindo todo o corpo

Opacidade da crneasinal de xeroftalmia em criana
com deficincia de vitamina A, comparando com um olho
normal ( direita)

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SARAMPO GRAVE COMPLICADO

181
Tratamento
As crianas com sarampo grave complicado requerem tratamento
hospitalar.
Teraputica com vitamina A. D vitamina A oral a todas as crianas
com sarampo a no ser que j tenha feito esse tratamento de forma
adequada, previamente, em regime de ambulatrio. D vitamina A
oral 50 000 UI (para lactentes com menos de 6 meses), 100 000 UI
(611 meses) ou 200 000 UI (12 meses a 5 anos). Ver detalhes na
pgina 395. Se a criana apresentar quaisquer sinais oculares de
deficincia de vitamina A ou for extremamente malnutrida, deve dar
uma terceira dose 2-4 semanas aps a 2 dose. Esta dose deve ser
administrada quando a criana voltar para reavaliao.
Tratamento de suporte
Febre
Se a temperatura for 39 C ( 102.2 F) e causar desconforto, d
paracetamol.
Suporte nutricional
Avalie o estado nutricional pesando a criana e avaliando o seu
percentil (rehidrate antes de pesar). Estimule a continuao do
aleitamento materno. Incentive a criana a fazer pequenas refeies
frequentes. Pesquise lceras orais e trate-as, se presentes (ver
abaixo). Siga as normas sobre orientao nutricional no captulo 10
(pgina 305).
Complicaes
Siga as normas dadas em outras seces deste manual para manejo
das seguintes complicaes:
Pneumonia: ver seco 4.2, pgina 81.
Otite mdia: ver pgina 189.
Diarreia: corrija a desidratao, trate a diarreia com sangue ou
persistente: ver captulo 4, pgina 129.
Croup do sarampo: ver seco 4.5.1, pgina 106 para tratamento de
suporte mas no d corticoesteroides.
Problemas oculares. Conjuntivite e leses da retina e crnea podem
ocorrer devido a infeco, deficincia em vitamina A ou por
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SARAMPO GRAVE COMPLICADO

182
medicao tpica tradicional. Alm do tratamento com vitamina A
(ver acima), trate qualquer infeco que esteja presente. Se houver
um corrimento aquoso, nenhum tratamento necessrio. Se houver
corrimento purulento, lave olhos com algodo, fervido em gua, ou
com um pano limpo previamente humidificado em gua limpa.
Aplique tetraciclina pomada oftlmica, localmente, 3 vezes ao dia
por 7 dias. Nunca aplique pomada com corticoides localmente. Use
uma proteco ocular para prevenir outras infeces. Se no houver
melhoria, referencie a um especialista.
lceras orais. Se a criana no conseguir beber ou comer, lave a
boca com gua limpa e salgada (uma colher de sal num copo de
gua) pelo menos 4 vezes ao dia.
Aplique violeta de genciana a 0.25% nas leses orais aps
limpar.
Se as lceras orais forem graves ou tiverem cheiro ftido, d
penicilina EV/IM (50 000 unidade/kg, cada 6 horas) e
metronidazol oral (7.5 mg/kg, 3 vezes ao dia) por 5 dias.
Se as leses orais impedirem a criana de se alimentar, esta
poder necessitar de alimentao por sonda nasogstrica.
Complicaes neurolgicas. Convulses, sonolncia, confuso ou
coma podem ser sinais de encefalite ou de desidratao grave.
Avalie se a criana est desidratada e trate adequadamente (ver
seco 5.2, pgina 132). Ver Figura 9, pgina 15, para o tratamento
de convulses e cuidados com criana inconsciente.
Malnutrio grave. Ver normas no captulo 7, pgina 203.
Monitorizao
Mea a temperatura da criana duas vezes por dia e avalie a presena
das complicaes acima descritas, diariamente.
Seguimento
A recuperao aps sarampo pode demorar vrias semanas e at
meses, especialmente em crianas severamente malnutridas. A
criana dever fazer uma 3 dose de vitamina A antes da alta se ainda
no tiver feito.


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SARAMPO NO GRAVE

183
Medidas de sade publica
Se possvel, mantenha qualquer criana internada com sarampo em
isolamento por, pelo menos, 4 dias aps o incio do exantema.
Idealmente, estas crianas devero ficar numa enfermaria diferente
das outras crianas. As crianas malnutridas e imunocomprometidas
devero permanecer em isolamento ao longo de toda a doena.
Quando h casos de sarampo no hospital, vacine todas as crianas
com mais de 6 meses (incluindo aquelas vistas em ambulatrio, as
crianas internadas na semana seguinte ao caso de sarampo e
crianas VIH-positivas). Se os lactentes com 6-9 meses receberem a
vacina do sarampo, essencial dar a 2 dose aps os 9 meses.
Verifique o estado vacinal dos funcionrios hospitalares e, caso
necessrio, vacine-os.
6.4.2 Sarampo (no grave)
Diagnstico
Diagnostique sarampo no grave numa criana cuja me descreva
claramente o exantema ou se a criana tiver:
Febre; e
Exantema generalizado; e
Um dos seguintes tosse, rinorreia anterior ou olhos vermelhos;
mas
Nenhuma das caractersticas do sarampo grave (ver seco 6.4.1,
pgina 180).
Tratamento
Trate em ambulatrio.
Teraputica com Vitamina A. Verifique se a criana j fez
teraputica adequada para esta doena com vitamina A. Se no
tiver feito, d 50 000 UI (se menor que 6 Meses), 100 000 UI (611
meses) ou 200 000 UI (12 meses a 5 anos). Ver detalhes na pgina
395.
Tratamento de suporte
Febre. Se a temperatura for 39 C ( 102.2 F) e causar
desconforto, d paracetamol.
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SEPTICEMIA

184
Suporte nutricional. Avalie o estado nutricional pesando a criana e
avaliando o seu percentil (rehidrate antes de pesar). Encoraje a
me a manter o aleitamento materno e a dar criana refeies
pequenas e frequentes. Pesquise lceras orais e trate-as, se
presentes (ver abaixo).
Tratamento ocular. Numa conjuntivite ligeira e com um corrimento
aquoso, nenhum tratamento necessrio. Se houver corrimento
purulento, lave olhos com algodo fervido em gua ou com um
pano limpo previamente humidificado em gua limpa. Aplique
tetraciclina pomada oftlmica localmente, 3 vezes ao dia por 7 dias.
Nunca use pomada com corticoesteroides.
Cuidados orais. Se a criana tiver leses orais, diga me para
lavar a boca com gua limpa e salgada (uma colher de sal num
copo de gua), pelo menos, 4 vezes por dia. Diga me para no
dar alimentos quentes, salgados ou picantes.
Seguimento
Diga me para voltar dentro de dois dias para avaliar se as leses
orais e oculares esto a melhorar, e para excluir complicaes graves
do sarampo (ver acima).
6.5 Septicemia
Considere septicemia numa criana com febre que se encontre
gravemente doente, sem causa aparente. Onde a doena
meningocccica for comum, um diagnstico clnico de spsis
meningocccica deve ser estabelecido quando estiverem presentes
petquias ou prpura (leses cutneas hemorrgicas). Salmonella no
tiphy comum em reas endmicas para a malria.
Diagnstico
Ao exame objectivo, pesquise:
Febre sem foco bvio de infeco;
Esfregao de sangue para pesquisa de malria negativo;
Sem rigidez da nuca ou outros sinais de meningite (ou puno
lombar negativa);
Sinais de doena sistmica grave (p.ex. incapacidade para beber ou
mamar, letargia, vmitos incoercveis);
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SEPTICEMIA

185
Pode estar presente prpura.
Observe sempre a criana totalmente despida e pesquise sinais de
infeco localizada, antes de decidir que nenhuma causa pode ser
encontrada.
Onde for possvel, dever ser pedida cultura bacteriolgica de sangue
e urina.
Tratamento
D penicilina (50 000 unidades/kg cada 6 horas) e cloranfenicol (25
mg/kg cada 8 horas) por 7 dias.
Se a criana no melhorar com este tratamento nas 48 horas
seguintes, mude a antibioterapia para ampicilina (50 mg/kg IM de
6/6 hora) e gentamicina (7.5 mg/kg uma vez por dia) ou, onde for
provvel a infeco por Staphylococcus aureus, flucloxacilina (50
mg/kg de 6/6 horas) e gentamicina (7.5 mg/kg uma vez por dia).
Em reas onde houver conhecimento de padres de resistncia
significativos das bactrias Gram negativas a estes antibiticos, siga
as normas de orientao nacionais ou locais para manejo da
septicemia. Em muitos casos, o antibitico apropriado poder ser uma
cefalosporina de 3 gerao como a ceftriaxona (80 mg/kg EV, uma
vez por dia, numa perfuso de 3060 minutos) por 7 dias.
Tratamento de suporte
Se a febre alta 39 C (or 102.2 F) estiver a causar desconforto,
d paracetamol.
Complicaes
As complicaes comuns da septicemia incluem convulses, coma,
desidratao, choque, insuficincia cardaca, coagulao intravascular
disseminada (com episdios hemorrgicos), pneumonia, e anemia. O
choque sptico uma causa importante de morte.
Monitorizao
A criana deve ser avaliada por enfermeiras cada 3 horas e por um
mdico pelo menos duas vezes por dia. Avalie a presena de
complicaes como choque, diminuio do dbito urinrio, sinais de
sangramento (petquias, prpura, hemorragia nos locais de
venopuno), ou ulceraes cutneas.
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FEBRE TIFIDE

186
6.6 Febre tifide
Considere febre tifide se uma criana se apresenta com febre e
qualquer dos seguintes: diarreia ou obstipao, vmitos, dor
abdominal, cefaleias ou tosse, especialmente se a febre tiver mais de
7 dias de durao e tiver sido excluda malria.
Diagnstico
Ao exame objectivo, as caractersticas chave para o diagnstico da
febre tifide so:
Febre sem foco bvio de infeco;
Sem rigidez da nuca ou outros sinais especficos de meningite, ou
puno lombar negativa (nota: as crianas com febre tifide podem,
por vezes, apresentar rigidez da nuca);
Sinais de doena sistmica, p.ex. incapacidade para beber ou
mamar, convulses, letargia, desorientao/confuso ou vmitos
incoercveis;
Manchas cor de salmo na parede abdominal de crianas com pele
clara;
Hepatoesplenomegalia, abdmen tenso e distendido.
A febre tifide pode-se apresentar atipicamente em lactentes
pequenos como doena febril aguda com choque e hipotermia. Em
reas em que o tifo comum, pode ser muito difcil fazer a distino
entre febre tifide e tifo com base no exame objectivo (ver livro de
texto de Pediatria de referncia para o diagnstico de tifo).
Tratamento
Trate com cloranfenicol (25 mg/kg, cada 8 horas) por 14 dias, mas
veja o tratamento dos lactentes pequenos na pgina 72.
Se houver sinais de doena sistmica grave ou sinais sugestivos de
meningite, trate com penicilina (50 mil unidades /kg cada 6 horas)
por 14 dias, adicionando-o ao cloranfenicol (25 mg/kg cada 6
horas).
Se a criana no melhorar com este tratamento nas 48 horas
seguintes, mude a antibioterapia para ampicilina (50 mg/kg IM de
6/6 horas) e cloranfenicol (25 mg/kg cada 8 horas).
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FEBRE TIFIDE

187
Onde houver conhecimento de resistncias significativas de
Salmonella tiphy ao cloranfenicol e ampicilina, siga as normas
nacionais. Em muitas circunstncias, o antibitico apropriado ser uma
cefalosporina de 3 gerao como a ceftriaxona (80 mg/kg IM ou EV,
uma vez por dia numa perfuso de 3060 minutos). Como a multi-
resistncia agora comum em algumas partes do mundo, outros
tratamentos como ciprofloxacina (ver pgina 383) podem ter que ser
usados em reas em que haja resistncia aos antibiticos acima
descritos.
Tratamento de suporte
Se a criana tiver febre alta ( 39 C ou 102.2 F) que cause
desconforto, d paracetamol.
Monitorize os nveis de hemoglobina e do hematcrito e, caso estejam
baixos e a descer, avalie as vantagens de uma transfuso em relao
ao risco de contrair uma infeco pela transfuso (ver seco 10.6,
pgina 323).
Monitorizao
A criana deve ser avaliada por uma enfermeira cada 3 horas e por
um mdico, pelo menos, duas vezes por dia.
Complicaes
As complicaes da febre tifide incluem convulses, confuso ou
coma, diarreia, desidratao, choque, insuficincia cardaca,
pneumonia, osteomielite ou anemia. Em lactentes pequenos podem
ocorrer choque e hipotermia.
Perfurao gastrointestinal aguda com hemorragia e peritonite podem
ocorrer, apresentando-se habitualmente como dor abdominal severa,
vmitos, abdmen doloroso palpao, palidez e choque. O exame
abdominal pode demonstrar a presena de uma massa abdominal
devido formao de um abcesso e hepatomegalia ou
esplenomegalia.
Se houver sinais de perfurao gastrointestinal, obtenha um acesso
venoso, coloque uma sonda nasogstrica e pea apoio de um
cirurgio.

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INFECES DO OUVIDO

188
6.7 Infeces do ouvido
6.7.1 Mastoidite
A mastoidite uma infeco bacteriana do osso mastide, atrs do
ouvido. Sem tratamento poder causar meningite ou abcesso cerebral.
Diagnstico
As caractersticas clnicas chave
so:
Febre alta;
Tumefaco dolorosa retro-
auricular.
Tratamento
D cloranfenicol (25 mg/kg cada
8 horas IM ou IV) e penicilina (50
000 unidades/kg cada 6 horas)
at melhoria clnica; depois
continue com teraputica oral
cada 8 horas at fazer um total
de 10 dias de tratamento.

Mastoiditeuma tumefaco dolorosa
retro-auricular que empurra o pavilho
auricular para a frente
Se no houver melhoria clnica s 48 horas ou se a criana piorar,
referencie a criana a um cirurgio para ser considerada inciso e
drenagem de um abcesso mastoideu ou mastoidectomia.
Se houver sinais de meningite ou abcesso cerebral, d tratamento
antibitico como descrito na seco 6.3 (pgina 175) e, se possvel,
referencie a um hospital especializado imediatamente.
Tratamento de suporte
Se houver febre alta ( 39 C ou 102.2 F) e causar desconforto,
d paracetamol.
Monitorizao
A criana deve ser avaliada por uma enfermeira cada 6 horas e por
um mdico uma vez por dia. Se a criana responder mal ao
tratamento, considere a possibilidade de meningite ou abcesso
cerebral (ver seco 6.3, pgina 176).
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OTITE MDIA AGUDA

189
6.7.2 Otite mdia aguda
Diagnstico
O diagnstico baseado numa histria de dor de ouvidos ou pus que
drena do ouvido (por um perodo inferior a 2 semanas). Confirme o
diagnstico por otoscopia. A membrana timpnica estar vermelha,
inflamada, tensa e opaca ou perfurada com otorreia.
Otite mdia agudamembrana
timpnica vermelha e tensa
(comparativamente aparncia
normal da membrana timpnica
esquerda)

Tratamento
Trate a criana em ambulatrio.
D cotrimoxazol oral (trimetoprim 4
mg/kg / sulfametoxozol 20 mg/kg
duas vezes por dia) ou amoxicillina
(15 mg/kg 3 vezes por dia) por 5
dias.
Se houver pus a drenar do ouvido,
ensine a me a secar o ouvido com
algodo. Dever secar o ouvido
com algodo trs vezes por dia at
no haver mais pus.

Secando o ouvido com mecha na
otite media crnica
Diga me para no colocar nada no ouvido entre os tratamentos
de secagem com algodo. No permita criana que v nadar ou
que deixe entrar gua no ouvido.
Se a criana apresentar dor de ouvido ou febre alta ( 39 C ou
102.2 F) que cause desconforto, d paracetamol.
Seguimento
Pea me para regressar aps 5 dias.
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OTITE MDIA CRNICA

190
Se houver persistncia da otorreia ou da dor, trate por mais 5 dias
com o mesmo antibitico e continue a secar o ouvido com algodo.
Reavalie em 5 dias.
6.7.3 Otite mdia crnica
Se o pus drenar do ouvido duas semanas ou mais, a criana tem uma
infeco crnica do ouvido.
Diagnstico
O diagnstico baseado na histria de pus que drena do ouvido por
mais de duas semanas. A confirmao do diagnstico (quando
possvel) no exame objectivo faz-se por otoscopia.
Tratamento
Trate a criana em ambulatrio.
Mantenha o ouvido seco com algodo (ver acima).
Instile antibitico tpico ou gotas anti-spticas (com ou sem
esteroides), uma vez por dia, por 2 semanas. Gotas que contenham
quinolonas (norfloxacina, ofloxacina, ciprofloxacina) so mais
eficazes que outras gotas com antibiticos.
Seguimento
Pea me para voltar aps 5 dias.
Se a otorreia persistir, verifique se a me continuou a secar o
ouvido. No faa tratamentos repetidos de antibioterapia oral a
crianas com otorreia crnica.
Se a otorreia persistir, estimule a me a secar o ouvido e considere
tratamento com antibitico parenteral que seja eficaz contra
Pseudomonas (como gentamicina e ceftazidima).
6.8 Infeco tracto urinrio
A infeco do tracto urinrio (ITU) comum, particularmente em
lactentes pequenos do sexo feminino. Como, normalmente, a cultura
bacteriana no est disponvel nos pases em desenvolvimento, o
diagnstico , habitualmente, baseado em sinais clnicos e na
microscopia urinria.

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INFECO DO TRACTO URINRIO

191
Diagnstico
Em crianas pequenas, ITU apresenta-se com sinais no especficos
ao exame objectivo, como vmitos, febre, irritabilidade ou m
progresso ponderal. Crianas mais velhas podem apresentar sinais
mais especficos como dor abdominal, dor mico ou aumento do
nmero de mices.
Investigao
Faa uma microscopia de uma urina limpa, fresca e no
centrifugada. Casos de ITU habitualmente apresentam >5
leuccitos por campo ou o dipstick demonstrando a presena de
leuccitos.
Se possvel, obtenha uma amostra de urina o mais limpa possvel
para cultura. Em lactentes doentes pode ser necessrio recorrer
puno supra-pbica (ver pgina 372).
Tratamento
Trate a criana em ambulatrio, excepto:
Quando existe febre alta e distrbio sistmico (como vmitos
incoercveis ou incapacidade para beber ou mamar), ou
Quando h sinais de pielonefrite (dor lombar ou sensao
dolorosa), ou
Em lactentes pequenos.
D cotrimoxazol oral (4 mg trimetoprim/20 mg sulfametoxazol por kg
cada 12 horas) por 5 dias. Alternativas incluem ampicilina,
amoxicilina e cefalexina, dependendo dos padres de sensibilidade
local de E. coli e outros bacilos Gram-negativos qua causam ITU, e
na disponibilidade dos antibiticos (ver pgina 377 para detalhes de
doses).
Se houver uma fraca resposta ao antibitico de primeira linha ou se
a condio clnica da criana piorar, d gentamicina (7.5 mg/kg uma
vez por dia IM) e ampicilina (50 mg/kg IM/IV cada 6 horas) ou uma
cefalosporina por via parentrica (ver pginas 382). Considere
complicaes como pielonefrite (dor no ngulo costo-vertebral e
febre alta) ou septicemia.
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ARTRITE SPTICA OU OSTIOMIELITE

192
Trate lactentes pequenos com <2 meses com gentamicina (7.5
mg/kg IM uma vez por dia) at que a criana no tenha febre;depois
reavalie, procure sinais de doena sistmica e, caso estejam
ausentes, continue a teraputica oral como descrita acima.
Tratamento de suporte
A criana dever ser encorajada a beber ou ser amamentada
regularmente, de forma a manter um aporte hdrico que vai auxiliar no
tratamento da infeco e preveno de desidratao.
Seguimento
Investigue todos os episdios de ITU em meninos com >1 ano e em
todas as crianas com mais do que um episdio de ITU, para
identificar a causa. Isto pode requerer a referncia a um hospital
maior com possibilidades de fazer RX apropriados ou ecografia.
6.9 Artrite sptica ou osteomielite
A osteomielite aguda uma infeco do osso, habitualmente causada
pela disseminao de bactrias pelo sangue. No entanto, algumas
infeces do osso e articulaes podem resultar de um foco adjacente
ou de uma leso penetrante. Ocasionalmente, vrios ossos ou
articulaes podem estar envolvidos.
Diagnstico
Nos casos de infeco aguda do osso ou articulao a criana
apresenta um aspecto doente, est febril e habitualmente recusa
mover o membro afectado ou a articulao, ou suportar o peso na
perna afectada. Na osteomielite aguda, habitualmente, h edema e
dor sobre o osso. Na artrite sptica a articulao afectada est quente,
edemaciada e dolorosa.
Por vezes, estas infeces apresentam-se como uma doena crnica,
nesses casos a criana apresenta um aspecto menos doente e pode
no ter febre. Os sinais locais so menos exuberantes. Dentro das
infeces bacterianas, considere osteomielite tuberculosa quando a
doena crnica e h fistulas drenando.



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ARTRITE SPTICA OU OSTIOMIELITE

193
Investigao laboratorial
A radiografia no auxilia o diagnstico nas fases iniciais da doena. Se
a suspeita de artrite sptica for grande, faa puno aspirativa da
articulao com uma agulha estril. O lquido pode ser turvo. Se
houver pus na articulao, use uma agulha grande para obter uma
amostra e remover o pus. Examine o fluido para pesquisa de
leuccitos e, caso possvel, faa cultura.
Staphylococcus aureus o agente causal mais comum em crianas
com idade >3 anos. Em crianas mais novas, as causas mais
frequentes so Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus
pneumoniae ou Streptococcus pyogenes gupo A. Salmonella uma
causa comum em crianas jovens com drepanocitose em reas com
malria.
Tratamento
Se a cultura for possvel, trate de acordo com o microorganismo
isolado e com o teste de sensibilidade aos antibiticos. Caso contrrio:
Trate com cloranfenicol IM/EV (25 mg/kg cada 8 horas) em crianas
com menos de 3 anos e naqueles com drepanocitose.
Trate com cloxacilina ou flucloxacillina IM/EV (50 mg/kg cada 6
horas) em crianas >3 anos. Se no estiver disponvel, trate com
cloranfenicol.
Quando a criana ficar sem febre, mude para tratamento oral com o
mesmo antibitico e continue at um total de 3 semanas para a
artrite sptica e 5 semanas para a osteomielite.
Na artrite sptica, remova o pus por aspirao articular. Se o edema
recorrer repetidamente aps a aspirao, ou se a infeco
responder mal a 3 semanas de tratamento antibitico, um cirurgio
dever fazer uma explorao cirrgica com drenagem do pus e
exciso de qualquer osso morto. No caso da artrite sptica, poder
ser necessria drenagem aberta. Nestas circunstncias, a durao
da antibioterapia dever ser prolongada para 6 semanas.
A osteomielite tuberculosa sugerida por uma histria de edema de
instalao lenta e com um curso crnico que no responde bem ao
tratamento acima referido. Trate de acordo com as normas dos
programas nacionais de controlo da tuberculose. O tratamento
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DENGUE

194
cirrgico quase nunca necessrio porque os abcessos vo regredir
com a teraputica anti-tuberculosa.
Tratamento de suporte
O membro ou articulao afectados devero ficar em repouso. Se for a
perna, a criana no dever suportar peso nessa perna at ficar sem
dor. Trate a dor ou febre alta (se causar desconforto) com
paracetamol.
6.10 Dengue
Dengue causado por um arbovrus, que transmitido por mosquitos
Aedes. Tem sazonalidade marcada em muitos pases da sia e
Amrica do Sul. A doena normalmente inicia-se pelo aparecimento
agudo de febre que persiste alta por 2-7 dias. A maioria das crianas
recupera mas uma percentagem pequena desenvolve doena grave.
Durante a recuperao muitas vezes encontrado um exantema
macular ou confluente.
Diagnstico
Suspeite de febre do dengue, em reas de risco, numa criana com
febre com durao superior a 2 dias.
Cefaleias, dor retro-ocular, dor articular ou muscular, dor abdominal,
vmitos e/ou exantema podem ocorrer mas no esto sempre
presentes. Pode ser difcil distinguir dengue de outras infeces
comuns da criana.
Tratamento
A maioria das crianas pode ser tratada em ambulatrio, desde que os
pais tenham um acesso fcil ao hospital.
Aconselhe a me a trazer a criana para reavaliao diria mas
dever regressar imediatamente caso ocorra algum dos seguintes:
dor abdominal severa, vmitos persistentes, extremidades frias e
suadas, letargia ou agitao, hemorragia; p.ex. fezes escuras ou
vmitos tipo borra de caf.
Estimule a administrao de fluidos por via oral como gua ou
soluo SRO para reparar perdas pela febre e vmitos.
D paracetamol para febre alta se a criana estiver desconfortvel.
No d aspirina ou ibuprofeno porque podem agravar a hemorragia.
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DENGUE GRAVE

195

Reavalie a criana diariamente at a temperatura ficar normal.
Verifique o hematcrito diariamente se possvel. Pesquise sinais de
doena grave.
Interne todas as crianas com sinais de doena grave (hemorragia
grave da pele ou mucosas, choque, alterao do estado de
conscincia, convulses ou ictercia) ou com uma elevao rpida
ou marcada do hematcrito.
6.10.1 Dengue grave
Extravasamento de plasma, por vezes suficiente para causar choque,
a maior complicao do dengue na criana. Considera-se que o
doente est em choque se a presso diferencial (i.e. a diferena entre
a presso sistlica e diastlica) for 20 mm Hg ou se apresentar
sinais de m perfuso perifrica (extremidades frias, tempo de
reperfuso capilar aumentado ou pulso rpido). A hipotenso
habitualmente um sinal tardio. O choque ocorre normalmente no 4-5
dia de doena. Choque como apresentao precoce (dia 2 ou 3 de
doena), presso diferencial muito estreita ( 10 mm Hg), ou ausncia
de pulso e presso arterial no mensurvel sugerem doena muito
grave.
Outras complicaes do dengue incluem hemorragias da pele e/ou
mucosas e, ocasionalmente, hepatite e encefalopatia. No entanto, a
maior parte das mortes ocorrem em crianas com choque grave,
especialmente quando a situao complicada por excesso de fluidos
(ver abaixo).
Diagnstico
Numa rea onde haja risco de dengue, suspeite de dengue grave
numa criana com febre com mais de dois dias de durao e
qualquer dos seguintes:
Evidncia de extravasamento de plasma:
Hematcrito alto ou a aumentar;
Derrame pleural ou ascite.
Compromisso circulatrio ou choque:
Extremidades frias e suadas;
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DENGUE GRAVE

196
Aumento do tempo de recolorao capilar (maior que 3
segundos);
Pulso fraco (pulso rpido pode estar ausente mesmo com
depleo de volume significativa);
Presso diferencial estreita (ver acima).
Hemorragias espontneas:
Do nariz ou gengivas;
Fezes pretas ou vmito cor de borra de caf;
Petquias extensas ou outros sinais de sangramento cutneo.
Alterao do estado de conscincia:
Letargia ou agitao;
Coma;
Convulses.
Envolvimento gastrointestinal grave;
Vmitos persistentes;
Dor abdominal de agravamento progressivo e dor palpao do
quadrante superior direito;
Ictercia.
Tratamento
Interne todas as crianas com dengue grave num hospital com
capacidade de monitorizao da presso arterial e hematcrito.
Manejo de fluidos doentes sem choque (presso diferencial >20 mm Hg)
D fluidos EV se vmitos repetidos ou aumento rpido do
hematcrito.
D apenas solutos isotnicos como lactato de Ringer, soluo de
Hartmann ou glucose a 5% em lactato de Ringer.
Comece com 6 ml/kg/hora por duas horas, depois reduza para 23
ml/kg/hora logo que possvel, dependendo da resposta clnica.
D o volume mnimo necessrio para manter uma boa perfuso e
dbito urinrio. Fluidos EV habitualmente s so necessrios por
24-48 horas, uma vez que a permeabilidade capilar resolve
espontaneamente aps esse tempo.
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DENGUE GRAVE

197
Manejo de fluidos doentes em choque (presso diferencial 20 mm Hg)
Trate como uma emergncia. D 20 ml/kg de uma soluo
cristaloide isotnica como lactato de Ringer ou soluo de
Hartmann em perfuso de uma hora.
Se a criana responder (recolorao capilar e perfuso perifrica
comeam a melhorar, presso diferencial aumenta), reduza para
10 ml/kg por uma hora e depois, gradualmente, para 23 ml/kg/h
ao longo das prximas 68 horas.
Se a criana no responde (mantendo sinais de choque), d
novos 20 ml/kg da soluo cristalide em uma hora ou considere
a utilizao de 1015 ml/kg de uma soluo coloide como
Dextrano 70 a 6% em uma hora. Volte ao esquema com soluo
cristaloide logo que possvel.
Novos pequenos blus de fluido extra (510 ml/kg em uma hora)
podem ser necessrios ao longo das 2448 horas seguintes.
As decises sobre o tratamento com fluidos devero ser sempre
baseadas na resposta clinica, i.e. reavalie os sinais vitais cada hora
e monitorize o dbito urinrio rigorosamente. Alteraes no
hematcrito podem ser um guia til para o tratamento, mas devem
ser interpretadas em conjunto com a resposta clnica. Por exemplo,
um aumento do hematcrito associado a sinais vitais instveis
(particularmente diminuio da presso diferencial) indicam a
necessidade de novo blus de fluidos, mas no necessrio
administrar fluidos extra se os sinais vitais estiverem estveis
mesmo que o hematcrito esteja muito alto (5055%). Nestas
circunstncias continue a monitorizar frequentemente e provvel
que o hematcrito comece a descer nas 24 horas seguintes,
quando a fase reabsortiva da doena se iniciar.
Na maior parte dos casos, os fluidos EV podem ser suspensos aps
36-48 horas. Lembre-se que muitas mortes resultam da
administrao de fluidos em excesso e no da sua administrao
em pouca quantidade.
Tratamento das complicaes hemorrgicas
Hemorragias das mucosas podem ocorrer em qualquer doente com
dengue mas habitualmente so pequenas. Devem-se,
especialmente, a baixa contagem plaquetria, sendo que esta
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DENGUE GRAVE

198
habitualmente sobe rapidamente durante a segunda semana de
doena.
Se ocorrer uma hemorragia extensa, habitualmente, de origem
gastrointestinal, particularmente em doentes com doena grave ou
choque prolongado. Hemorragias internas podem no ser aparentes
durante vrias horas at que uma primeira dejeco de fezes pretas
acontea. Considere-a em criana com choque que no melhora
clinicamente aps a fluidoterapia, particularmente se o hematcrito
estiver estvel ou a diminuir e se o abdmen estiver distendido e
doloroso.
Em crianas com trombocitopnia grave (<20 000 plaquetas/mm
3
),
obrigue a repouso no leito e proteco de traumatismos para reduzir
o risco de hemorragia. No d injeces IM.
Monitorize a condio clnica, hematcrito e, quando possvel, a
contagem plaquetria.
A transfuso raramente necessria. Quando est indicada, deve
ser dada com muito cuidado devido problema de sobrecarga de
fluidos. Se houver suspeita de hemorragia intensa, d 510 ml/kg
de sangue total fresco lentamente ao longo de 24 horas e observe
a resposta clnica. Considere a sua repetio caso haja boa
resposta clnica e se confirmar a existncia de uma hemorragia
significativa.
Concentrados plaquetrios (se disponveis) apenas devem ser
administrados se houver hemorragia grave. No tm qualquer valor
no tratamento da trombocitopnia sem hemorragia e podem ser
perigosos.
Tratamento da sobrecarga de fluidos
O excesso de fluidos uma importante complicao do tratamento do
choque. Pode acontecer devido a:
Excesso ou administrao demasiado rpida de fluidos EV;
Uso incorrecto de fluidos hipotnicos em vez de solues
cristalides isotnicas;
Uso de fluidos EV por demasiado tempo (aps a resoluo da
perda de plasma);
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DENGUE GRAVE

199
Uso necessrio de volumes grandes de fluidos EV em crianas
com escapes plasmticos significativos.
Sinais precoces:
Respirao rpida;
Tiragem;
Derrames pleurais grandes;
Ascite;
Edema periorbital ou dos tecidos moles.
Sinais tardios de congesto grave:
Edema pulmonar;
Cianose;
Choque irreversvel (muitas vezes uma combinao de
hipovolemia persistente e insuficincia cardaca).
O manejo da sobrecarga de fluidos varia, dependendo da presena ou
ausncia de choque:
Crianas que se mantm em choque e mostram sinais de
sobrecarga de fluidos so extremamente difceis de tratar e tm
uma mortalidade elevada.
Pequenos blus repetidos de uma soluo coloide podem ajudar,
juntamente com altas doses de agentes inotrpicos para fazer o
suporte circulatrio (ver livro de texto de referncia de pediatria).
Evite a utilizao de diurticos uma vez que pode levar a depleo
do volume intravascular.
A aspirao de grandes derrames pleurais ou ascite pode ser
necessria para aliviar sintomas respiratrios mas existe o risco de
hemorragia pelo procedimento.
Se disponvel, considere ventilao com presso positiva antes do
desenvolvimento de edema pulmonar.
Se o choque for resolvido mas a criana apresentar respirao
rpida, dificuldade respiratria ou derrame pleural, d furosemida
EV ou oral 1 mg/kg/dose uma vez por dia ou duas vezes por dia por
24 horas e oxigenoterapia. (ver pgina 327).
Se o choque for resolvido e a criana estiver estvel, pare os fluidos
EV e mantenha a criana em repouso absoluto no leito por 24-48
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DENGUE GRAVE

200
horas. Excessos de fluidos sero reabsorvidos e perdidos atravs
da diurese.
Tratamento de suporte
Trate a febre alta com paracetamol se a criana estiver
desconfortvel. No d aspirina ou ibuprofeno porque iro agravar a
hemorragia.
No d esteroides.
Convulses no so comuns em crianas com dengue grave. Mas,
se ocorrerem, trate como descrito no capitulo 1, pgina 24.
Se a criana estiver inconsciente, siga as normas no captulo 1,
pgina 24.
Crianas em choque ou com dificuldade respiratria devero
receber oxignio.
Hipoglicemia (glicemia <2.5 mmol/litro ou <45 mg/dl) no habitual,
mas se estiver presente, d glucose EV como descrito no Figura 10,
pgina 16.
Se a criana tiver envolvimento heptico grave, veja livro de
pediatria de referncia para orientao.
Monitorizao
Em crianas com choque, monitorize os sinais vitais cada uma
hora (particularmente a presso diferencial, se possvel) at que a
criana esteja estvel, e verifique o hematcrito 3-4 vezes por dia. O
mdico dever reavaliar a criana pelo menos 4 vezes por dia e
prescrever fluidos EV por um mximo de, apenas, 6 horas de cada
vez.
Nas crianas sem choque, os sinais vitais das crianas devem ser
verificados (temperatura, pulso e presso arterial) pelo menos 4
vezes por dia e o hematcrito uma vez por dia. Um mdico deve
reavaliar a criana, pelo menos, uma vez por dia.
Verifique a contagem plaquetria uma vez por dia, quando possvel,
na fase aguda.
Mantenha um registo detalhado de todos os aportes e perdas de
fluidos.
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201
Notas Notas Notas Notas
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202
Notas Notas Notas Notas

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203
CAPTULO 7
Malnutrio grave

7.1 Diagnstico 204
7.2 Avaliao inicial da criana
com malnutrio grave 204
7.3 Organizao dos
cuidados 206
7.4 Tratamento geral 206
7.4.1 Hipoglicemia 206
7.4.2 Hipotermia 208
7.4.3 Desidratao 209
7.4.4 Distrbios
electrolticos 212
7.4.5 Infeco 213
7.4.6 Dfice de
micronutrientes 215
7.4.7 Realimentao inicial 215
7.4.8 Crescimento de
recuperao 220


7.4.9 Estimulao sensorial 222
7.4.10 Malnutrio em lactentes
<6 meses 222
7.5 Tratamento da patologia
associada 223
7.5.1 Problemas oculares 223
7.5.2 Anemia grave 223
7.5.3 Leses cutneas do
kwashiorkor 224
7.5.4 Diarreia contnua 224
7.5.5 Tuberculose 225
7.6 Alta e seguimento 225
7.7 Monitorizao da qualidade
dos cuidados 227
7.7.1 Auditoria mortalidade 227
7.7.2 Aumento de peso durante
a fase de reabilitao 228

A malnutrio grave definida como a presena de edema de ambos
os ps, emagrecimento grave (relao peso-altura < 70% ou < -3DP
1
)
ou pela presena de sinais clnicos de malnutrio grave. Neste
captulo no se fez distino entre marasmo, kwashiorkor ou
kwashiorkor-marasmtico porque a abordagem para o seu tratamento
semelhante.

1
DP = desvio padro ou Z-score. Uma relao peso-altura inferior a -2DP indica
que a criana se encontra no limite inferior da normalidade. Se <-3DP existe
emagrecimento grave. Uma relao peso-altura/comprimento de -3DP
corresponde, aproximadamente, a 70% da relao peso-altura mdia. (para o
clculo ver pgina 414-415).
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DIAGNSTICO

204

7.1 Diagnstico
Os critrios chave de diagnstico so:
Relao peso-altura (ou comprimento)
<70% ou< -3DP (marasmo) (pgina 409).
Edema de ambos os ps (kwashiorkor ou
kwashiorkor marasmtico).
Se no for possvel avaliar a relao peso-
altura (ou comprimento), utilize os sinais
clnicos de emagrecimento grave (veja
figura). Uma criana com emagrecimento
grave apresenta magreza extrema e ausncia
de tecido adiposo. Ocorre emagrecimento
grave a nvel dos ombros, membros
superiores, ndegas e coxas com costelas
visveis e salientes.
Uma criana com relao peso-idade <60%
pode ter nanismo nutricional, mas no
emagrecimento grave. Crianas com nanismo
nutricional no necessitam de internamento
hospitalar, a no ser que exista doena grave.

Criana com marasmo

7.2 Avaliao inicial da criana com
malnutrio grave
Efectue a anamnese tendo em conta:
Aporte recente de alimentos e lquidos;
Dieta habitual (anterior doena actual);
Aleitamento materno;
Frequncia e durao de diarreia e vmitos;
Caractersticas da diarreia
(aquosa/sanguinolenta);
Perda de apetite;
Contexto familiar (compreenso do
contexto social da criana);

Criana com kwashiorkor
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AVALIAO INICIAL DE UMA CRIANA COM MALNUTRIO GRAVE

205
Tosse persistente;
Contacto com tuberculose;
Contacto recente com
sarampo;
Infeco conhecida ou
suspeita por VIH.
No exame objectivo, procurar:
Sinais de desidratao;
Choque (extremidades frias,
preenchimento capilar lento,
pulso dbil e rpido);
Palidez palmar severa;

Edema com sinal de Godet a nvel do dorso do
p. A depresso na pele persiste aps
compresso com o polegar durante alguns
segundos
Sinais oculares de deficincia em
vitamina A:
Conjuntiva ou crnea secas, manchas
de Bitot;
Ulcerao da crnea;
Queratomalcia.
Sinais de infeco focal, incluindo
infeces do ouvido ou faringe, infeces
cutneas ou pneumonia;
Sinais de infeco por VIH (captulo 8,
pgina 233);
Febre (temperatura 37.5C ou
99.5F) ou hipotermia (temperatura rectal
<35.5C ou <95.9F);

Manchas de Bitot (xerose
conjuntival)Sinais de
xeroftalmia numa criana com
deficincia em vitamina A


lceras da mucosa oral;
Alteraes cutneas de kwashiorkor:
Hipo ou hiperpigmentao;
Descamao;
Ulcerao (a nvel dos membros, rgos genitais, virilhas ou
atrs dos pavilhes auriculares);
Leses exsudativas (semelhantes a queimaduras graves),
frequentemente com infeco secundria (inclusive por Candida).
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ORGANIZAO DOS CUIDADOS

206
Nota: As crianas com deficincia em vitamina A apresentam, com
frequncia, fotofobia, pelo que mantm os olhos fechados.
importante examinar os seus olhos com cuidado de forma a evitar
ruptura da crnea.
Efectuar avaliao laboratorial, hemoglobina e hematcrito, nos casos
de palidez palmar severa.
7.3 Organizao dos cuidados
Na admisso, a criana com malnutrio grave, deve ser separada
de crianas com infeces, mantida num ambiente aquecido (25
30C, sem correntes de ar) e com monitorizao constante. Devem
minimizar-se os banhos, aps os quais, a criana deve ser
imediatamente seca.
Devem estar disponveis condies tcnicas e de pessoal de forma a
proporcionar uma correcta preparao dos alimentos e uma frequente
administrao de refeies durante o dia e a noite. Para monitorizar a
evoluo clnica so necessrias balanas calibradas, devendo ser
mantido um registro do peso e regime alimentar.
7.4 Tratamento geral
Plano de tratamento
Para a avaliao inicial da criana com malnutrio grave e manejo do
choque, ver captulo 1, pgina 19. No caso de existirem ulceraes
da crnea, administre vitamina A, instile cloranfenicol ou tetraciclina
gotas oftlmicas e atropina, em gotas, no olho, cubra com compressas
embebidas em soluo salina e coloque uma venda (pgina 223). A
anemia grave, se presente, exige tratamento urgente. (sesso 7.5.2,
pgina 223).
O tratamento geral envolve 10 etapas em duas fases: estabilizao
inicial e reabilitao (Tabela 20)
7.4.1 Hipoglicemia
Todas as crianas com malnutrio grave esto em risco de
hipoglicemia e, logo na admisso hospitalar, deve ser dado a beber
soro com glicose ou sacarose a 10% (ver abaixo). A alimentao
frequente importante.
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HIPOGLICEMIA

207
Tabela 20. Esquema de manejo da criana com malnutrio grave
Estabilizao Reabilitao
Dias 12 Dias 37 Semanas 26
1.Hipoglicemia


2.Hipotermia


3.Desidratao


4.Electrlitos

5.Infeco


6.Micronutrientes
sem ferro com ferro
7.Iniciar alimentao


8. Crescimento de
recuperao


9. Estimulao
sensorial

10. Preparao do
seguimento


Diagnstico
Na suspeita de hipoglicemia e onde for possvel avaliar rapidamente a
glicemia srica (p.ex. glicemia capilar por dextrostix, esta deve ser
efectuada de imediato. Hipoglicemia est presente se a glicemia <3
mmol/l (<54 mg/dl). Se no for possvel avaliar a glicemia, deve ser
assumido que, todas as crianas com malnutrio grave, tem
hipoglicemia.
Tratamento
D uma primeira refeio de F-75, rapidamente, se estiver
disponvel e continue com refeies a cada 2-3 horas.
Se a primeira refeio no est rapidamente disponvel, administre
50 ml de soluo de glicose ou sacarose a 10% (1 colher de ch de
acar em 3 colheres de sopa, de gua) por via oral ou sonda
nasogstrica, seguida logo que possvel, pela primeira refeio.
D refeies a cada 2-3 horas, de dia e de noite, pelo menos no
primeiro dia.
D antibiticos apropriados (pgina 213).
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HIPOTERMIA

208
Se a criana no est consciente, administre 5 ml/kg de glicose a
10% EV ou, se no estiver disponvel, soluo de glicose ou
sacarose a 10% por sonda nasogstrica (ver pgina 365).
Monitorizao
Se houver hipoglicemia, a avaliao da glicemia capilar deve ser
repetida aps 30 minutos (se possvel, em sangue capilar por picada
do dedo ou do calcanhar utilizando dextrostix
Se a glicemia capilar for <3 mmol/l (<54 mg/dl), repita a soluo de
glicose ou sacarose a 10%.
Se temperatura rectal <35.5 C ou houver deteriorao do estado
de conscincia, repita avaliao de glicemia capilar e tratar de
acordo com o resultado.
Preveno
Alimente a cada 2 horas, comeando imediatamente (veja
Realimentao inicial, pgina 215) ou, se necessrio, rehidrate
primeiro. Continue a alimentao durante a noite.
7.4.2 Hipotermia
Diagnostico
Se temperatura axilar <35C (<95F) ou, se um termmetro normal,
no medir a temperatura, assuma a presena de hipotermia. Se
disponvel um termmetro para medio de baixas temperaturas,
avalie a temperatura rectal (<35.5C ou <95.5F) para confirmar a
hipotermia.
Tratamento
Alimente a criana de imediato (rehidrate primeiro, se necessrio).
Garanta que a criana se encontra vestida (incluindo a cabea),
cubra-a com um cobertor quente e coloque-a junto a uma fonte de
calor (no directamente apontada para a criana) ou uma lmpada
ou, coloque a criana no trax ou abdmen despido da me (pele-
com-pele) e coberta com roupas ou cobertores quentes.
D antibiticos apropriados (pgina 214).
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DESIDRATAO

209
Monitorizao
Avalie a temperatura rectal a cada 2 horas at subir para mais de
36.5C. Se for utilizada uma fonte de calor, esta avaliao deve ser
efectuada a cada 30 minutos.
Garanta que a criana se encontra sempre tapada, especialmente
durante a noite. Mantenha a cabea coberta, preferencialmente com
uma touca ou chapu quente de forma a reduzir as perdas de calor.
Avalie a existncia de hipoglicemia sempre que ocorrer hipotermia.
Preveno
Inicie a alimentao de imediato e mantenha refeies a cada 2
horas (ver Realimentao inicial, pgina 215).
D sempre refeies durante a noite.
Coloque a cama num local quente, sem correntes de ar e mantenha
a criana tapada.
Mude as fraldas molhadas, a roupa pessoal e a roupa da cama,
para manter a criana e a cama secas.
Evite a exposio da criana ao frio (p.ex. aps o banho ou durante
a observao mdica).
Deixe a criana dormir com a me durante a noite, para se aquecer.
7.4.3 Desidratao
Diagnstico
A desidratao nas crianas com malnutrio tende a ser sobre-
diagnosticada e a sua gravidade sobrestimada. Isto porque, difcil,
em crianas com malnutrio grave, estimar de forma precisa o grau
de desidratao com base em, apenas, sinais clnicos. Deve-se
assumir que todas as crianas com diarreia aquosa apresentam algum
grau de desidratao.
Nota: Um baixo volume plasmtico pode coexistir com edema.
Tratamento
No use a via EV para rehidratao, excepto em casos de choque (ver
pgina 19). O SRO da OMS, para uso geral, tem uma concentrao de
sdio alta e uma concentrao de potssio baixa, que no adequado
para crianas com malnutrio grave. No seu lugar, deve utilizar a
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DESIDRATAO

210
soluo de rehidratao especfica para crianas com malnutrio
ReSoMal (ver forma de preparao abaixo ou utilize solues
comercializadas).
Administre soluo de rehidratao ReSoMal, por via oral ou por
sonda nasogstrica, a um ritmo mais lento do que o utilizado nas
crianas sem malnutrio.
Durante as 2 primeiras horas, dar 5 ml/kg a cada 30 minutos.
Nas 4-10 horas seguintes, dar 510 ml/kg/hora.
A quantidade a administrar depende de quanto a criana quer, do
volume das fezes e se a criana vomita ou no.
Se a criana est ainda em esquema de rehidratao, s 6 e 10
horas, inicie F-75 nestes horrios (forma de preparao na pgina
218), no lugar da soluo ReSoMal. Use o mesmo volume para F-
75 ou para ReSoMal.
A seguir inicie realimentao com F-75.
Preparao de ReSoMal
Ingrediente Quantidade
gua 2 litros
ORS-OMS Um pacote de 1-litro *
Sacarose 50 g
Soluo de electrlitos e minerais** 40 ml
* 2.6 g cloreto de sdio, 2.9 g citrato trisdico desidratado, 1.5 g cloreto de potssio, 13.5 g
glicose.
** Ver preparao da soluo electrlitos e minerais na pgina 211. Se utilizar uma forma
comercial de electrlitos e minerais, deve seguir as instrues de preparao do
fabricante. Se no for possvel a preparao desta soluo, utilize no seu lugar, 45 ml de
uma soluo de KCl (100 g KCl em 1 litro de gua).

A soluo ReSoMal contem, aproximadamente, 37.5 mmol Na, 40
mmol K, e 3 mmol Mg por litro.



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DESIDRATAO

211

Formula da soluo concentrada de electrlitos e minerais

Esta utilizada na preparao das frmulas de realimentao iniciais e do perodo
de crescimento de recuperao e na soluo ReSoMal. Existem concentrados de
electrlitos e minerais comercializados. Se estes no estiverem disponveis pode-se
preparar 2500 ml desta soluo da seguinte forma:

g mol/20 ml

Cloreto de potssio : KCl 224 24 mmol

Citrato tripotssico 81 2 mmol

Cloreto de magnsio: MgCl
2
. 6H
2
O 76 3 mmol

Acetato de zinco: acetato de Zn.2H
2
0 8.2 300 mol

Sulfato de cobre: CuSO
4
. 5H
2
O 1.4 45 mol

gua at perfazer 2500 ml


Adicionar selnio (0.028 g de selenato de sdio, NaSeO
4
.10H
2
0) e iodo
(0.012 g de iodido de potssio, KI) por 2500 ml, se disponveis.
Dissolva os componentes em gua fria previamente fervida.
Para retardar a sua degradao, armazene esta soluo no frigorfico,
em garrafas esterilizadas. Se tomar um aspecto turvo descarte-a.
Faa uma soluo nova todos os meses.
Adicionar 20 ml do concentrado de electrlitos e minerais a cada 1000
ml de alimentao lctea. Se no for possvel preparar esta soluo
de electrlitos e minerais e no estiverem disponveis
carteiras/envelopes de concentrado j misturados, d K, Mg e Zn
separadamente. Prepare solues de cloreto de potssio a 10% (100
g em 1 litro de gua) e acetato de zinco a 1.5% (15 g em 1 litro de
gua) para armazenamento.
Para a preparao da soluo ReSoMal utilize 45 ml da soluo de KCl
armazenada, em substituio dos 40 ml do concentrado de electrlitos e
minerais.
Para as frmulas alimentares F-75 e F-100, juntar 22.5 ml da soluo de
KCl armazenada, em substituio dos 20 ml do concentrado de
electrlitos e minerais, em cada 1000 ml de frmula. D 1ml/kg/dia da
soluo de acetato de zinco a 1.5% ,por via oral. D 0.3 ml/kg de sulfato
de magnsio a 50% intramuscular em dose nica at ao mximo de 2
ml.


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DISTRBIOS ELECTROLTICOS

212
Monitorizao
Durante a rehidratao a frequncia cardaca e respiratria devem
diminuir e a diurese deve comear. O retorno das lgrimas, a mucosa
oral hmida, os olhos menos encovados, a fontanela menos deprimida
e a melhoria do turgor cutneo so, tambm, sinais de que a
rehidratao est a ocorrer, mas em muitas crianas com malnutrio
grave, esses sinais no sero visveis, mesmo quando completamente
rehidratadas. Monitorize o aumento ponderal.
Monitorize o progresso da rehidratao a cada meia hora, durante as
primeiras 2 horas e de hora a hora, nas 4-10 horas seguintes. Esteja
atento aos sinais de hiperhidratao, que muito perigoso e pode
resultar em insuficincia cardaca. Pesquise:
Frequncia respiratria;
Pulso;
Frequncia das mices;
Frequncia de dejeces e vmitos.
Se surgirem sinais de hiperhidratao (aumento da frequncia
respiratria em 5 ciclos/min ou do pulso em 15 batimentos/min)
pare, de imediato, a administrao da soluo ReSoMal e reavalie
aps 1 hora.
Preveno
As medidas de preveno da desidratao por diarreia aquosa so
semelhantes s de uma criana sem malnutrio (Plano de
Tratamento A, pgina 142). A nica diferena reside na utilizao da
soluo ReSoMal, em vez do SRO padro.
Mantenha o aleitamento materno se a criana est a ser
amamentada.
Inicie realimentao com a frmula F-75.
Para compensar as perdas fecais, d ReSoMal entre as refeies.
Como orientao d 50100 ml por cada dejeco aquosa.
7.4.4 Distrbios electrolticos
Todas as crianas com malnutrio grave apresentam um dfice de
potssio e magnsio cuja correco pode demorar duas ou mais
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INFECO

213
semanas. O edema resulta, em parte, dessas deficincias. No trate
este edema com diurticos. Apesar da concentrao plasmtica
desdio poder ser baixa, existe um excesso de sdio corporal. A
administrao de solues ricas em sdio pode ser fatal.
Tratamento
D potssio suplementar (34 mmol/kg/dia).
D magnsio suplementar (0.40.6 mmol/kg dia).
O potssio e magnsio devem ser adicionados aos alimentos durante
a sua preparao. Ver na pgina 211 o modo de preparao da
soluo de electrlitos e minerais. Adicione 20 ml desta soluo a
cada litro de alimento para suprir as necessidades extras destes ies.
Como alternativa, use solues comercializadas j misturadas em
carteiras/envelopes (especialmente adaptadas a crianas com
malnutrio grave).
Para rehidratar, d solues com baixa concentrao de sdio
ReSoMal (ver forma de preparao na pgina 210).
Preparar os alimentos sem adio de sal.
7.4.5 Infeco
Na malnutrio grave, os sinais habituais de infeco como a febre
esto muitas vezes ausentes, no entanto, mltiplas infeces so
comuns. Assim, assuma que todas as crianas malnutridas, chegada
ao hospital, tm uma infeco e administre antibiticos de imediato. A
hipoglicemia e hipotermia so sinais de infeco grave.
Tratamento
Dar a todas as crianas com malnutrio grave:
Um antibitico de largo espectro;
A vacina do sarampo se 6 meses e no vacinada ou se a criana
tem >9 meses e foi vacinada antes dos 9 meses de idade. A
vacinao deve ser protelada no caso da criana se encontrar em
choque.
Escolha do antibitico de largo espectro
Se a criana aparenta no ter complicaes, d co-trimoxazol
durante 5 dias (doses na pgina 385).
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INFECO

214
Na presena de complicaes (hipoglicemia, hipotermia, letargia ou
aspecto doente, administre:
Ampicilina (50 mg/kg IM/EV 6/6 horas durante 2 dias), seguida de
amoxicilina oral (15 mg/kg 8/8horas), durante 5 dias OU, se
amoxicilina no est disponvel, ampicilina oral ( 50 mg/kg/dia de
6/6horas), de forma a completar 7 dias de tratamento.
E
Gentamicina (7,5 mg/kg IM/EV) numa nica dose diria, durante
7 dias.
Se a criana no melhora em 48 horas, associe cloranfenicol (25
mg/kg IM/EV 8/8 horas) durante 5 dias.
Estes esquemas devero ser adaptados de acordo com o padro de
resistncias locais.
Nos casos de suspeita de meningite efectue, se possvel, uma puno
lombar e trate com cloranfenicol (25 mg/kg 6/6 horas), durante 10 dias
(ver pgina 175). Se identificar outras infeces especficas (como
pneumonia, disenteria, infeces cutneas ou dos tecidos moles),
administre antibiticos apropriados situao clnica. Adicione anti-
malricos se a criana apresenta um esfregao de sangue perifrico
positivo para parasitas da malria.
A tuberculose comum, mas s se deve iniciar tratamento anti-
tuberculoso no caso de confirmao do diagnstico ou se a suspeita
for forte (seco 7.5.5, pgina 225). Para criana com exposio ao
VIH ver captulo 8.
Nota: Alguns mdicos com experincia utilizam, por rotina,
metronidazol (7.5 mg/kg 8/8 horas, durante 7 dias) associado a
antibiticos de largo espectro. No entanto, a eficcia deste tratamento
no foi estabelecida por ensaios clnicos.
Tratamento de parasitas
Se houver evidncias de infestao por parasitas, administre
mebendazol (100 mg oral duas vezes por dia) durante 3 dias. Em
pases com grande prevalncia de parasitoses d, tambm,
mebendazol s crianas sem evidncia de infestao aps o 7dia de
internamento.
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DFICE DE MICRONUTRIENTES

215
Monitorizao
Se houver anorexia aps o esquema de antibioticoterapia acima
referido, mantenha o tratamento durante 10 dias. Se a anorexia
persistir, efectue uma reavaliao completa da criana.
7.4.6 Dfice de micronutrientes
Todas as crianas com malnutrio grave tm deficincias de
vitaminas e minerais. Apesar da anemia ser frequente, no deve ser
iniciado ferro at a criana ter apetite e apresentar aumento de peso
(geralmente na segunda semana), porque o tratamento com ferro
pode agravar as infeces.
Tratamento
Dar diariamente (durante 2 ou mais semanas):
Um suplemento multivitamnico;
cido flico (5 mg no dia 1, seguido de 1 mg/dia);
Zinco (2 mg Zn/kg/dia);
Cobre (0.3 mg Cu/kg/dia);
Aps incio de aumento de peso, sulfato ferroso (3 mg Fe/kg/dia);
Dar vitamina A oral (idade<6 meses: 50 000 IU; idade 612 meses:
100 000 IU; >12 meses: 200 000 IU) no dia 1.
Os suplementos de zinco e cobre podem ser combinados com o
potssio e magnsio para fazer uma soluo de electrlitos e minerais,
que pode ser adicionada soluo ReSoMal e aos alimentos (ver
modo de preparao na pgina 210). Como alternativa, as formas
comercializadas em carteiras/envelopes, contm electrlitos e todos
os micronutrientes necessrios e so simples de manejar.
Nota: Quando se utilizam as formas comercializadas em
carteiras/envelopes, d uma dose nica de vitamina A e cido flico no
dia 1 e inicie ferro, apenas, quando a criana comear a ganhar peso.
7.4.7 Realimentao inicial
Na fase inicial, necessria uma abordagem cautelosa em
consequncia do frgil equilbrio fisiolgico da criana.
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REALIMENTAO INICIAL

216
Tratamento
Os pontos essenciais da alimentao inicial so:
Refeies pequenas, de baixa osmolalidade e com baixo contedo
em lactose;
Via oral ou sonda nasogstrica (nunca preparaes parentricas);
100 kcal/kg/dia; Protenas: 11.5 g/kg/dia;
Lquidos: 130 ml/kg/dia (100 ml/kg/dia se a criana tem edema
grave);
Se a criana amamentada, mantenha o aleitamento materno, mas
garanta que a quantidade de frmula prescrita est a ser
administrada (ver abaixo).
Dias Frequncia Vol/Kg/Dose Vol/Kg/dia
1-2 2/2 horas 11 ml 130 ml
3-5 3/3 horas 16 ml 130 ml
A partir dos 6 4/4 horas 22 ml 130 ml
A frmula de incio e os horrios sugeridos (ver abaixo) foram
elaborados para atingir estes objectivos. As frmulas base de leite,
como a F-75 (com 75 kcal/100 ml e 0.9 g de protenas/100 ml), so
adequadas para a maioria das crianas (ver modo de preparao na
pgina 218). Como a frmula F-75 base de cereais substitui,
parcialmente, o acar por farinha de cereais, tem a vantagem de uma
menor osmolaridade, o que pode ser benfico para as crianas com
diarreia persistente, mas necessita de ser cozinhada.
D as refeies por intermdio de um copo ou uma tigela, use uma
colher, conta-gotas ou seringa para alimentar as crianas que se
encontrem extremamente fracas.
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REALIMENTAO INICIAL

217
Tabela 21. Volumes de F-75 por refeio (aprox. 130 ml/Kg/dia)
Peso
(Kg)
2/2 horas
(ml/dose)
3/3 horas
(ml/dose)
4/4 horas
(ml/dose)
2.0 20 30 45
2.2 25 35 50
2.4 25 40 55
2.6 30 45 55
2.8 30 45 60
3.0 35 50 65
3.2 35 55 70
3.4 35 55 75
3.6 40 60 80
3.8 40 60 85
4.0 45 65 90
4.2 45 70 90
4.4 50 70 95
4.6 50 75 100
4.8 55 80 105
5.0 55 80 110
5.2 55 85 115
5.4 60 90 120
5.6 60 90 125
5.8 65 95 130
6.0 65 100 130
6.2 70 100 135
6.4 70 105 140
6.6 75 110 145
6.8 75 110 150
7.0 75 115 155
7.2 80 120 160
7.4 80 120 160
7.6 85 125 165
7.8 85 130 170
8.0 90 130 175
8.2 90 135 180
8.4 90 140 185
8.6 95 140 190
8.8 95 145 195
9.0 100 145 200
9.2 100 150 200
9.4 105 155 205
9.6 105 155 210
9.8 110 160 215
10.0 110 160 220
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REALIMENTAO INICIAL

218

Preparao das frmulas de realimentao F-75 e F-100


F-75
a
Inicial com
farinha de
cereais
F-75
b,c
(incio)
F-100
d
(de
recuperao)

Leite desnatado em p (g) 25 25 80
Acar (g) 70 100 50
Farinha de cereais (g) 35
leo vegetal (g) 27 27 60
Soluo de electrlitos e minerais
(ml)
20 20 20
gua: at perfazer (ml) 1000 1000 1000

Contm por cada 100 ml
Energia (kcal) 75 75 100
Protenas (g) 1.1 0.9 2.9
Lactose (g) 1.3 1.3 4.2
Potssio (mmol) 4.2 4.0 6.3
Sdio (mmol) 0.6 0.6 1.9
Magnsio (mmol) 0.46 0.43 0.73
Zinco (mg) 2.0 2.0 2.3
Cobre (mg) 0.25 0.25 0.25
% energia proteica 6 5 12
% energia em gorduras 32 32 53
Osmolalidade (mOsm/l) 334 413 419


a.
Cozinhar durante 4 minutos. Pode ter vantagens em crianas com disenteria ou
diarreia persistente.
b.
Pode ser preparada uma frmula de incio equivalente a partir de 35 g de leite em
p completo, 100 g de acar, 20 g de leo, 20 ml da soluo de electrlitos e
minerais e gua at perfazer 1000ml . Se se utilizar leite de vaca fresco: 300 ml de
leite, 100 g acar, 20 ml leo, 20 ml da soluo de electrlitos e minerais e gua
at perfazer 1000 ml.
c.
Esta frmula tem alta osmolalidade (413 mOsm/l) e pode no ser tolerada por
todas as crianas, em especial nos casos de diarreia. Existem variantes da F-75
isotnicas (280 mOsmol/l) comercializadas, nas quais parte do acar substitudo
por dextromaltina.
d.
Uma frmula de manuteno semelhante pode ser preparada a partir de: 110 g de
leite inteiro em p, 50 g acar, 30 g leo, 20 ml da soluo de electrlitos e
minerais e gua at perfazer 1000 ml. No caso de se utilizar leite fresco, usar 880
ml de leite, 75 g acar, 20 ml de leo, 20 ml da soluo de electrlitos e minerais
e gua at perfazer 1000 ml.


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REALIMENTAO INICIAL

219

Preparao das frmulas de realimentao F-75 e F-100


Alternativa para a F-75 se no houver leite disponvel.
Usar mistura pr-cozinhada de milho e soja (MMS) ou farinha de trigo e soja (MTS)
MMS ou MTS 50 g
Acar 85 g
leo 25 g
20 ml da soluo de electrlitos e minerais
gua fervida at perfazer 1000 ml
Nota: prefervel a frmula F-75 base de leite. Se houver escassez de leite, utilizar
o leite para a frmula F-75 e as alternativas para a frmula F-100 (ver abaixo).
Alternativa para a F-100 se no houver leite disponvel
Usar mistura pr-cozinhada de milho e soja (MMS) ou farinha de trigo e soja (MTS)
MMS or MTS 150 g
acar 25 g
leo 40 g
20 ml da soluo de electrlitos e minerais
gua fervida at perfazer.

Um esquema recomendado com aumento progressivo do volume de
alimentos e reduo da frequncia das refeies pode ser consultado
na pgina 216.
Para as crianas com apetite mantido e sem edema, este esquema
pode ser completado em 23 dias.
Nota: Se houver limitaes de pessoal, d refeies a cada 2 horas,
apenas, para as crianas com doena mais grave e estabelea como
objectivo dar refeies a cada 3 horas. Pea s mes e outros
cuidadores para ajudar nas refeies. Ensine-lhes o que fazer e
supervisione-as. As refeies nocturnas so essenciais, e pode ser
necessrio reajustar os turnos de trabalho. Se, mesmo com todas
estas medidas, no for possvel administrar todas as refeies
nocturnas, estas devem ser distribudas em intervalos regulares, de
forma a evitar grandes perodos de jejum (com risco de mortalidade
aumentado)
Se apesar das refeies frequentes e de toda a insistncia possvel
(descontando eventuais vmitos) a criana no consegue um aporte
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CRESCIMENTO DE RECUPERAO

220
de 80 kcal/kg/dia, deve-se dar o restante por sonda nasogstrica. No
exceda, nesta fase inicial, as 100 kcal/kg/dia
Em climas muito quentes, se a criana se encontrar a suar, pode ser
necessrio a administrao de gua extra uma vez que estas comidas
podero no ter gua suficiente.
Monitorizao
Monitorizar e registar:
Quantidade de alimentos administrados e desperdiados;
Vmitos;
Frequncia e consistncia das fezes;
Peso dirio.
7.4.8 Crescimento de recuperao
Sinais de que a criana atingiu esta fase:
Retorno do apetite;
Diminuio marcada/desaparecimento do edema.
Tratamento
Faa uma transio gradual das frmulas de incio para as de
recuperao.
Durante dois dias substituir a frmula F-75 por uma quantidade
equivalente de F-100.
D uma frmula base de leite, como a F-100 que contm 100
kcal/100 ml e 2.9 g de protenas por cada 100 ml (veja forma de
preparao na pgina 218). Papas de cereais modificadas ou
alimentos complementares podem ser utilizados desde que tenham
um teor equivalente em energia e protenas (veja forma de
preparao nas pginas 218 e 313-14).
Depois, aumente cada uma das seguintes refeies em 10 ml at
uma parte ficar por comer. O momento em que parte da comida no
consumida ocorre, geralmente, quando se atinge cerca de 200
ml/kg/dia.
Aps a transio gradual, d:
Refeies frequentes com quantidades ilimitadas;
150220 kcal/kg/dia;
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CRESCIMENTO DE RECUPERAO

221
46 g of protenas/kg/dia.
Se a criana amamentada, mantenha o aleitamento materno. No
entanto, o leite materno no fornece energia e protenas suficientes
para o crescimento de compensao, pelo que, deve manter o F-100
como indicado.
CLCULO DO GANHO PONDERAL
Este exemplo mostra como calcular o aumento de peso de uma criana. O clculo para o
aumento de peso durante 3 dias:
Peso actual em gramas = 6300 g
Peso 3 dias antes em gramas = 6000 g
Etapa 1. Aumento ponderal em gramas (63006000 = 300 g)
Etapa 2. Calculo do aumento ponderal mdio por dia (300g 3 dias = 100g/dia)
Etapa 3. Dividir pelo peso mdio da criana em Kg
(100 g/dia 6.15kg = 16.3 g/kg/dia).
Monitorizao
Evite causar falncia cardaca. Monitorize os sinais de falncia
cardaca precoces (pulso rpido e aumento da frequncia respiratria)
Se tanto o pulso como a frequncia respiratria aumentarem
(frequncia respiratria em 5 ciclos/minuto e pulso em 25
batimentos/minuto), e este aumento persistir aps duas avaliaes
separadas de 4 horas:
Reduza o volume das refeies para 100 ml/kg/dia durante 24
horas.
Depois, aumente lentamente como indicado a seguir:
115 ml/kg/dia nas 24 horas seguintes;
130 ml/kg/dia nas 48 horas seguintes;
Depois, aumente cada refeio em 10 ml como descrito antes.
Avaliar progressos. Aps o perodo de transio, o progresso
avaliado pela velocidade de ganho de peso:
Pese a criana todas as manhs antes da 1 refeio e registe o
peso
Calcule e registe o aumento ponderal em g/kg/dia a cada 3 dias (ver
caixa).
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ESTIMULAO SENSORIAL

222
Se o aumento ponderal :
Insuficiente (<5 g/kg/dia), a criana necessita de uma reavaliao
completa.
Moderado (510 g/kg/dia), confirme se os objectivos
estabelecidos para o aporte alimentar esto a ser atingidos ou
se h infeco no diagnosticada.
Bom (>10 g/kg/dia).
7.4.9 Estimulao sensorial
Proporcione:
Cuidados com carinho;
Um ambiente alegre e estimulante;
Ludoterapia estruturada individual durante 1530 minutos por dia;
Incio de actividades fsicas logo que a criana se encontre
suficientemente bem;
Envolvimento materno o mximo possvel (p.ex. confortando,
alimentando, dando banho e brincadeiras).
Oferecer brinquedos adequados (veja pgina 331). Ideias para
organizao de algumas actividades so, tambm, dadas.
7.4.10 Malnutrio em lactentes <6 meses
A malnutrio abaixo dos 6 meses menos frequente que na criana
mais velha, devendo ser considerada a existncia de uma causa
orgnica para a malnutrio ou atraso de crescimento e, quando
apropriado, ser tratada. Os princpios base da reabilitao nutricional
so iguais aos da criana mais velha. No entanto, estes lactentes,
especialmente em pases quentes, so menos capazes de excretar sal
e ureia na urina. Por esta razo, preferem-se para a fase de
estabilizao as seguintes dietas (em ordem de preferncia):
Aleitamento materno (se disponvel em quantidade suficiente).
Frmulas para lactentes comercializadas.
A diluio da F-100 (juntar gua frmula descrita na pgina 218 at
perfazer 1.5 litros em vez de 1litro) aceitvel durante a fase de
reabilitao.
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TRATAMENTO DAS CONDIES ASSOCIADAS

223
7.5 Tratamento da patologia associada
7.5.1 Problemas oculares
Se a criana apresentar qualquer sinal de deficincia de vitamina A
(veja pgina 205):
Administre vitamina A oral nos dias 1, 2 e 14 (idade <6 meses, 50
000 IU; 612 meses, 100 000 IU; >12 meses, 200 000 IU). Se a
primeira dose j foi administrada pelo centro que referenciou a
criana, dar apenas no dia 1 e 14.
Se os olhos mostram sinais de opacificao da crnea ou ulcerao,
proceda aos seguintes cuidados adicionais no(s) olho(s) afectado(s)
para evitar ruptura da crnea e extruso do cristalino:
Instile colrio de cloranfenicol ou tetraciclina, 4 vezes ao dia, durante
7-10 dias;
Instile colrio de atropina, 1 gota 3 vezes ao dia, durante 3-5 dias;
Cubra o(s) olho(s) com compressas embebidas em soluo salina;
Vende o(s) olho(s).
Nota: As crianas com deficincia em vitamina A tm uma grande
probabilidade de apresentarem fotofobia, mantendo os olhos
fechados. importante examinar os seus olhos de forma muito gentil
para evitar ruptura da crnea.
7.5.2 Anemia grave
Transfuso de sangue necessria se:
Hb <4 g/dl
Hb entre 46 g/dl e a criana apresenta dificuldade respiratria
Nas crianas com malnutrio grave a transfuso deve ser mais lenta
e de menor volume. Administe:
Sangue total 10 ml/kg lentamente durante 3 horas;
Furosemido, 1 mg/kg EV no incio da transfuso.
Se a criana apresentar sinais de insuficincia cardaca, utilizar 10
ml/kg de concentrado de eritrcitos em vez do sangue total, pois este
poder agravar a situao. As crianas com kwashiorkor podem
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TRATAMENTO DAS CONDIES ASSOCIADAS

224
apresentar uma redistribuio de fluidos que resulte numa Hb
aparentemente baixa mas que, no requer transfuso.
Durante a transfuso monitorize o pulso e frequncia respiratria a
cada 15 minutos. Se estes aumentarem (frequncia respiratria em 5
ciclos/min e pulso em 25 batimentos/min), diminua o ritmo da
transfuso.
Nota: Se aps a transfuso a Hb se mantiver baixa, no repita a
transfuso nos prximos 4 dias. Para mais detalhes em como
administrar transfuses veja a pgina 323.
7.5.3 Leses cutneas do kwashiorkor
A deficncia em zinco frequente nas crianas com kwashiorkor e as
suas leses cutneas melhoram rapidamente aps iniciar os
suplementos de zinco. Pode-se ainda:
Molhar ou banhar as reas afectadas durante 10 minutos/dia numa
soluo de permanganato de potssio a 0.01%.
Aplique creme barreira / bloqueador (pomada com zinco e leo de
castor, vaselina ou compressas gordas/oleosas nas reas esfoladas
e violeta de genciana (ou creme de nistatina, se disponvel) nas
feridas cutneas.
Evite o uso de fraldas de forma a manter o perneo seco.
7.5.4 Diarreia contnua
Tratamento
Giardase
Quando possvel, examine as fezes ao microscpio.
Se forem encontrados cistos ou trofozoitos de Giardia lamblia, d
metronidazol (7,5 mg/kg 8/8horas durante 7 dias).
Intolerncia lactose
A intolerncia lactose uma causa pouco frequente de diarreia.
Trate a diarreia contnua, apenas, se estiver a impedir a melhoria
clnica. A frmula F-75 tem um baixo contedo em lactose. Em casos
excepcionais:
Substitua o leite por iogurte ou uma frmula para lactentes sem
lactose;
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ALTA E SEGUIMENTO

225
Reintroduza o leite gradualmente na fase de reabilitao.
Diarreia osmtica
Pode ser suspeitada se a diarreia piora substancialmente aps
introduo da frmula F-75 hiperosmolar (sem farinha de cereais) e
cessa quando o contedo em acar e osmolalidade so reduzidos.
Nesses casos:
Use a frmula F-75 base de cereais, com baixa osmolalidade (ver
preparao na pgina 218) ou, se necessrio, utilize a frmula F-75
isotnica comercializada.
Introduza a frmula F-100 gradualmente.
7.5.5 Tuberculose
Se a suspeita de tuberculose forte:
Efectue um teste de Mantoux (nota: os falsos negativos so
frequentes)
Efectue uma radiografia do trax, se possvel.
Se estes so positivos ou a suspeita forte, trate de acordo com as
normas nacionais (ver seco 4.8, pgina 119).
7.6 Alta e seguimento
A criana que atinge os 90% do peso-altura para a idade (equivalente
a 1DP) pode ser considera recuperada. possvel que esta ainda
apresente um baixo peso para a idade devido ao nanismo nutricional.
Ensine os pais a:
Dar refeies frequentes ricas em calorias e nutrientes;
Fazer terapia da brincadeira de forma estruturada (pgina 331).
Diga aos pais para trazer a criana para seguimento regular (s 1, 2 e
4 semanas e, posteriormente, mensalmente at aos 6 meses) e
garanta que a criana receber:
Doses vacinais de reforo;
Vitamina A a cada 6 meses.


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ALTA E SEGUIMENTO

226
Alta antes da recuperao completa
A criana que tem alta antes de se encontrar totalmente recuperada
tem um risco aumentado de recorrncia.
O momento de alta deve ter em conta o benefcio de manter o
tratamento da criana em regime de internamento, nomeadamente,
em relao ao ganho ponderal, e o risco de adquirir infeces pelo
contacto com outras crianas internadas. Os factores sociais, como a
ausncia de rendimentos/lucros maternos ou os cuidados de outras
crianas, tm que ser levadas em conta. Faa uma avaliao
cuidadosa da criana e dos apoios comunitrios disponveis. A criana
vai necessitar de cuidados continuados no ambulatrio de forma a
completar a sua reabilitao e evitar recorrncias. Algumas
consideraes para o sucesso dos cuidados continuados so dadas a
seguir:
A criana:
Deve ter completado o tratamento com antibiticos;
Deve ter bom apetite;
Deve ter um bom aumento ponderal;
No deve apresentar edema ou, pelo menos, este estar a diminuir
(se a criana estava edematosa).
A me ou prestador de cuidados:
Deve estar disponvel para tratar da criana;
Deve ter recebido treino especfico sobre a alimentao apropriada
(tipos, quantidade e frequncia);
Deve ter recursos para alimentar a criana. Caso estes no existam,
deve ser aconselhada sobre os apoios disponveis.
importante preparar os pais para o tratamento em ambulatrio. Isto
pode incluir transferir a criana para um local onde haja comida
disponvel (veja exemplos nas pginas 313-14). Vai exigir que a
criana seja alimentada 5 vezes por dia com alimentos que
contenham, aproximadamente, 100 kcal e 23 g de protenas por
cada 100 g de alimento. As mes tm que compreender a
necessidade de oferecer refeies frequentes e com alto teor calrico
e proteico.
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MONITORIZAO DA QUALIDADE DOS CUIDADOS

227

Nas crianas com mais de 6 meses podem ser utilizados suplementos
alimentares fortificados.
D refeies apropriadas (e em quantidades correctas) pelo menos
5 vezes por dia.
D lanches com alto teor calrico entre as refeies (p.ex. leite,
banana, po ou bolachas).
Ajude e encoraje a criana a completar todas as refeies.
D os alimentos criana de forma individual de forma a poder
avaliar o aporte.
D suplementos de electrlitos e micronutrientes.
D de mamar sempre que a criana queira.
Organizar o seguimento aps a alta antes da recuperao
Se a criana tiver alta antes de se encontrar recuperada, necessrio
efectuar um plano de seguimento at recuperao e contactar o
departamento de ambulatrio, o centro de reabilitao nutricional, o
centro clnico local ou o tcnico de sade que ficar responsvel pela
superviso da criana. No geral, aps a alta a criana dever ser
pesada semanalmente. Se no houver ganho ponderal por um perodo
de 2 semanas ou houver perda de peso entre duas medies, a
criana deve ser referenciada de novo ao hospital.
7.7 Monitorizao da qualidade dos cuidados
7.7.1 Auditoria mortalidade
Deve ser mantido um registo das admisses, altas e mortes. Este
deve conter informao sobre a criana (como o peso, idade e sexo),
dia de internamento, data de alta ou data e hora da morte.
Com o objectivo de identificar factores que podem ser alterados e
melhorar os cuidados prestados, determine quando ocorrem a maioria
das mortes:
Nas primeiras 24 horas: considerar falta ou atraso no tratamento da
hipoglicemia, hipotermia, septicemia, anemia grave ou rehidratao
com volume ou fluidos incorrectos, ou excesso de fluidos EV.
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AUMENTO DE PESO

228
Nas primeiras 72 horas: rever se a alimentao foi efectuada com
excesso de volume por refeio ou com frmulas incorrectas; foram
administrados potssio e antibiticos?
Durante a noite: considerar hipotermia relacionada com a criana
com aquecimento insuficiente ou ausncia de refeies nocturnas.
No incio da frmula F-100: considerar uma transio
excessivamente rpida da frmula de incio para a de recuperao.
7.7.2 Aumento de peso durante a fase de reabilitao
Use mtodos de pesagem diria padronizados. Calibrar as balanas
diariamente. Pese a criana despida sempre mesma hora (p.ex. de
manh).
O aumento de peso definido como:
Insuficiente: <5 g/kg/dia
Moderado: 510 g/kg/dia
Bom: >10 g/kg/dia.
Se aumento de peso <5 g/kg/dia, determine:
Se ocorre em todos os pacientes em tratamento (se sim,
necessrio uma reviso geral de todos os procedimentos em
prtica).
Se ocorreu num caso especfico (reavaliar essa criana como se
fosse uma nova admisso).
Se aumento de peso insuficiente, rever os seguintes procedimentos:
Alimentao inadequada
Verifique:
Que a alimentao durante a noite oferecida.
Que os objectivos de aporte energticos e de protenas atingido.
O aporte actual (i.e. o que oferecido menos o que deixado)
correctamente registado? O aporte recalculado de acordo com os
progressivos aumentos de peso? A criana vomita ou tem
comportamentos de ruminao?
Tcnica de alimentao: a criana tem refeies frequentes e em
quantidades ilimitadas?
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AUMENTO DE PESO

229
Qualidade dos cuidados: o pessoal motivado / gentil / carinhoso /
paciente?
Todos os aspectos da preparao dos alimentos: escalas,
quantificao dos ingredientes, mistura, sabor, higiene no
armazenamento, agitao adequada e se h fraccionamento do
alimento.
Se os alimentos complementares possuem suficiente aporte
energtico.
Adequao dos aportes multivitamnicos e validade.
Correcta preparao da soluo de electrlitos e minerais, sua
prescrio e administrao. Confirmar a utilizao de iodeto de
potssio (KI) na preparao da soluo electrlitos e minerais (12
mg/2500 ml), se em reas de bcio endmico, ou administre
soluo de iodo de Lugol (510 gotas/dia) a todas as crianas.
Se alimentos complementares so administrados, confirme se
contm soluo de electrlitos e minerais.
Infeco no tratada
Se o esquema alimentar adequado e no h m absoro, suspeite
de uma infeco oculta. As infeces que mais facilmente passam
despercebidas so: infeco urinria, otite mdia aguda, tuberculose e
giardase. Nestes casos:
Re-examine a criana cuidadosamente;
Repita exame microscpico da urina e procure leuccitos;
Examine as fezes;
Radiografia do trax, se possvel.
VIH/SIDA
A recuperao nutricional de crianas com VIH/SIDA possvel, mas
pode demorar mais tempo e as falncias de tratamento so mais
comuns. O tratamento nutricional inicial da malnutrio grave em
crianas com VIH/SIDA igual ao das crianas seronegativas.
Para patologia associada a infeco por VIH veja captulo 8, pgina
235.


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AUMENTO DE PESO

230
Problemas psicolgicos
Pesquisar alteraes do comportamento como movimentos
esteriotipados (balano), de ruminao (i.e. auto-estimulao pela
regurgitao) ou de busca de ateno. O tratamento consiste em tratar
a criana com amor, dando-lhe ateno. No caso da criana com
ruminao um comportamento firme mas com afecto pode resultar.
Encoraje a me a passar tempo a brincar com a criana (pgina 331).
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231
Notas Notas Notas Notas
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232
Notas Notas Notas Notas


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233
CAPTULO 8
A criana com VIH/SIDA

8.1 A criana doente com infeco
VIH suspeita ou
confirmada 234
8.1.1 Diagnstico clnico 234
8.1.2 Aconselhamento 236
8.1.3 Teste e diagnstico de
infeco VIH na
criana 238
8.1.4 Estadiamento clnico 239
8.2 Teraputica anti-retroviral
(TAR) 242
8.2.1 Frmacos anti-
retrovirais 243
8.2.2 Quando iniciar a
teraputica anti-
Retroviral 245
8.2.3 Efeitos secundrios da
teraputica anti-retroviral e
monitorizao 245
8.2.4 Quando mudar a
teraputica 249


8.3 Outros tratamentos para a
criana VIH positiva 250
8.3.1 Imunizaes 250
8.3.2 Profilaxia com
cotrimoxazol 250
8.3.3 Nutrio 252
8.4 Manejo de situaes
associadas ao VIH 252
8.4.1 Tuberculose 253
8.4.2 Pneumonia por
Pneumocystis jiroveci
(anteriormente carinii)
(PPC) 253
8.4.3 Pneumonite intersticial
linfide (PIL) 254
8.4.4 Infeces fngicas 255
8.4.5 Sarcoma de Kaposi 256
8.5 Transmisso VIH e
amamentao 256
8.6 Seguimento 258
8.7 Cuidados paliativos e
terminais 259
A infeco VIH est a tornar-se um problema da sade infantil cada
vez mais importante em muitos pases. No geral, o manejo de
situaes especficas em crianas infectadas por VIH semelhante ao
de outras crianas (ver normas nos captulos 3 a 7). A maioria das
infeces em crianas VIH positivas so causadas pelos mesmos
patogenos que nas crianas VIH negativas, embora possam ser mais
frequentes, mais graves e repetidas. Algumas, no entanto, so devidas
a patogenos pouco habituais. Muitas crianas VIH positivas morrem de
doenas comuns da infncia. Algumas destas mortes so evitveis
pelo diagnstico precoce e manejo correcto, por vacinas do Programa
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CRIANA DOENTE COM INFECO VIH SUSPEITA OU CONFIRMADA

234
de Vacinao ou pela melhoria da nutrio. Em especial, estas
crianas tm um risco superior de infeces pneumoccicas e
tuberculose pulmonar. A profilaxia com cotrimoxazol e a teraputica
anti-retroviral diminuem dramaticamente o nmero de crianas que
morrem prematuramente.
Este captulo discute os seguintes aspectos do manejo de crianas
com VIH/SIDA: aconselhamento e testagem, diagnstico de infeco
VIH, estadiamento clnico, teraputica anti-retroviral, manejo de
situaes associadas ao VIH, cuidados de suporte, amamentao, alta
hospitalar e seguimento extra-hospitalar, e cuidados paliativos para a
criana em fase terminal.
Estima-se que a taxa de transmisso VIH entre me e filho (sem
profilaxia anti-retroviral) varie entre 1545%. A evidncia em pases
industrializados mostra que esta transmisso pode ser fortemente
reduzida (para menos de 2% em estudos recentes) atravs do uso de
anti-retrovirais durante a gravidez e parto, da substituio da
amamentao e, pela realizao de cesariana electiva. Isto,
recentemente, tornou-se tambm acessvel em locais com menos
recursos econmicos e tem tido um impacto muito importante na
transmisso de VIH e, portanto, na sobrevivncia da criana.
8.1 A criana doente com infeco VIH suspeita ou confirmada
8.1.1 Diagnstico clnico
A expresso clnica da infeco VIH na criana muito varivel.
Algumas crianas VIH positivas desenvolvem sinais e sintomas graves
relacionados com o VIH no primeiro ano de vida. Outras crianas VIH
positivas podem permanecer assintomticas ou pouco sintomticas
durante mais de um ano e podem sobreviver durante muitos anos.
Suspeite de VIH se, algum dos seguintes sinais, que no so
frequentes em crianas VIH negativas, estiverem presentes.
Sinais que podem indicar infeco VIH
Infeco recorrente: trs ou mais episdios de infeco bacteriana
grave (tais como pneumonia, meningite, spsis, celulite) nos ltimos
12 meses.
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CRIANA DOENTE COM INFECO VIH SUSPEITA OU CONFIRMADA

235
Candidase oral: eritema e placas pseudomembranosas de cor
branca-beje na mucosa do palato, gengivas ou restante mucosa
oral. Aps o perodo neonatal, a presena de candidase oral na
ausncia de antibioterapia, ou durante mais de 30 dias apesar de
teraputica, ou recorrente, ou estendendo-se para alm da lngua
muito sugestivo de infeco VIH. A extenso para o fundo da
orofaringe tambm indica tipicamente candidase do esfago.
Parotidite crnica: a presena de edema unilateral ou bilateral das
partidas (mesmo frente do pavilho auricular) durante 14 dias,
com ou sem dor ou febre associada.
Linfadenopatia generalizada: a presena de gnglios linfticos
aumentados em duas ou mais regies extra-inguinais sem uma
causa subjacente aparente.
Hepatomegalia sem causa aparente: na ausncia de infeces
virais associadas como infeco por citomegalovirus (CMV).
Febre persistente e/ou recorrente: febre (>38 C) com 7 dias de
durao, ou que ocorre mais de uma vez num perodo de 7 dias.
Disfuno neurolgica: incapacidade neurolgica progressiva,
microcefalia, atraso nos estadios de desenvolvimento, hipertonia, ou
confuso mental.
Herpes zoster (zona): exantema vesicular doloroso, localizado a um
dermtomo unilateral.
Dermatite por VIH: exantema papular eritematoso. Os exantemas
tpicos incluem infeces fngicas extensas da pele, unhas e couro
cabeludo, e molusco contagioso extenso.
Doena pulmonar crnica supurativa.
Sinais comuns em crianas infectadas com VIH, mas frequentes tambm
em crianas no infectadas
Otite media crnica: supurao que dura 14 dias.
Diarreia persistente: diarreia que dura 14 dias.
Malnutrio moderada ou grave: perda de peso ou deteriorao
gradual e mantida do ganho de peso, em relao ao esperado,
como indicado pelo grfico do carto de peso. Suspeite de VIH,
sobretudo, em lactentes com <6 meses amamentados e que no
progridem de peso.
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ACONSELHAMENTO

236
Sinais e situaes muito especficas de crianas infectadas com VIH
Suspeite fortemente de infeco VIH se ocorrer: pneumonia por
Pneumocystis (PPC), candidase do esfago, pneumonite intersticial
linfide (PIL) ou sarcoma de Kaposi. Estas doenas so muito
especficas de crianas infectadas com VIH. Fstulas recto-vaginais
adquiridas em meninas so, tambm, muito especficas, porem, raras.
8.1.2 Aconselhamento
Se existem razes para suspeitar de infeco VIH e o estado da
criana em relao ao VIH no conhecido, a famlia deve ser
aconselhada e devem ser oferecidos testes diagnsticos para
deteco de infeco por VIH.
O aconselhamento pr-teste inclui a obteno de consentimento
informado antes da realizao de qualquer teste. Como a maioria das
crianas so infectadas atravs de transmisso vertical materna, isto
implica que a me, e frequentemente o pai, tambm esto infectados.
Eles podem no saber disto. Mesmo em pases de elevada
prevalncia, o VIH uma situao extremamente estigmatizante e os
pais podem sentir relutncia em fazer o teste.
O aconselhamento sobre o VIH deve considerar a criana como parte
da famlia. Isto deve incluir as implicaes psicolgicas do VIH para a
criana, me, pai e outros membros da famlia. O aconselhamento
deve salientar que, embora a cura no seja possvel, existe muito a
fazer para melhorar a qualidade e durao da vida da criana e a
relao me-criana. Quando existe tratamento anti-retroviral
disponvel, isto aumenta muito a qualidade de vida da criana e dos
pais. O aconselhamento deve deixar claro que o pessoal hospitalar
quer ajudar e que a me no deve recear ir a um centro de sade ou
hospital precocemente no incio de uma doena, mesmo que seja
apenas para fazer perguntas.
O aconselhamento requer tempo e tem de ser feito por pessoal
treinado. Se o pessoal no primeiro nvel de referncia no tiver treino
adequado, deve procurar-se assistncia noutras fontes, tais como
organizaes comunitrias locais de apoio a doentes com SIDA
Indicaes para aconselhamento sobre VIH
O aconselhamento sobre VIH est indicado nas seguintes situaes.
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ACONSELHAMENTO

237
1. Criana com estado VIH desconhecido que tem sinais clnicos
de infeco VIH e/ou factores de risco (tais como me ou irmo
com VIH/SIDA)
Decida se vai fazer o aconselhamento ou se vai referenciar a
criana.
Se vai realizar o aconselhamento, disponibilize tempo para a
sesso de aconselhamento.
Aconselhe-se com pessoas locais com experincia em
aconselhamento, de forma que, qualquer conselho que d seja
consistente com aqueles que a me receber de conselheiros
experientes numa fase mais tardia.
Se disponvel, efectue um teste VIH, de acordo com as normas
internacionais, para confirmar o diagnstico clnico, alerte a me
para os problemas associados ao VIH, e discuta a preveno de
futuras transmisses me-filho.
Nota: Se no existe um teste para o VIH disponvel, discuta o
diagnstico provvel de infeco VIH luz dos sinais/sintomas e
dos factores de risco
Se o aconselhamento no acontece no seu hospital, explique aos
pais porque os est a referenciar a outro local para
aconselhamento.
2. Criana que se sabe estar infectada com VIH mas que responde
mal teraputica, ou que necessita de mais investigaes
Discuta o seguinte nas sesses de aconselhamento:
Qual o entendimento dos pais sobre a infeco VIH;
Manejo dos problemas actuais;
Papel da TAR;
A necessidade de referenciar para um nvel mais elevado, se
necessrio;
Apoio de grupos comunitrios, se disponvel.
3. Criana que se sabe estar infectada com VIH que respondeu
bem ao tratamento e vai ter alta hospitalar (ou vai ser
referenciada para um programa de cuidados comunitrios para
apoio psicolgico)
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TESTE E DIAGNSTICO DE INFECO VIH EM CRIANAS

238
Discuta o seguinte nas sesses de aconselhamento:
A razo para referenciar para um programa de cuidados
comunitrios, se apropriado;
Cuidados de seguimento;
Factores de risco para outras doenas;
Imunizao e VIH;
Aderncia e apoio ao tratamento TAR.
8.1.3 Teste e diagnstico de infeco VIH na criana
O diagnstico de infeco VIH em lactentes e crianas pequenas
expostos no perodo perinatal difcil devido aquisio passiva de
anticorpos anti-VIH maternos que podem estar presentes no sangue
da criana at idade de 18 meses. Se a criana ainda
amamentada ou foi amamentada surgem outros desafios diagnsticos.
Embora a infeco VIH no possa ser excluda antes dos 18 meses
para algumas crianas, muitas crianas tero perdido os anticorpos
VIH entre os 9 e 18 meses.
Os testes diagnsticos para o VIH devem ser realizado de forma
voluntria e sem coaco, sendo necessrio um consentimento
informado antes da sua realizao (ver acima 8.1.2).
Todos os testes de VIH na criana tm de ser:
Confidenciais;
Acompanhados por aconselhamento;
Realizados apenas com consentimento informado de forma que
seja informado e voluntrio.
Para as crianas isto significa habitualmente o consentimento dos pais
ou tutores. Para crianas maiores, o consentimento parental para
testar/tratar no geralmente necessrio; no entanto, obviamente
prefervel para os jovens terem o apoio dos pais, e o consentimento
pode ser necessrio por lei. Aceitar ou recusar o teste para o VIH no
deve levar a consequncias prejudiciais para a qualidade de cuidados
oferecidos.
Teste de anticorpos VIH (ELISA ou testes rpidos)
Os testes rpidos esto cada vez mais disponveis e so seguros,
eficazes, sensveis e fiveis para diagnosticar infeco VIH, em
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ESTADIAMENTO CLNICO

239
crianas, a partir dos 18 meses de idade. Para a criana com <18
meses, os testes rpidos de anticorpos VIH so uma forma sensvel e
fivel de detectar a criana exposta e para excluir infeco VIH em
crianas que no esto a ser amamentadas.
Pode-se usar testes rpidos de VIH para excluir infeco VIH numa
criana que apresenta malnutrio ou outras condies clnicas graves
em reas com elevada prevalncia de VIH. Para crianas <18 meses,
deve-se confirmar todos os testes de anticorpos VIH positivos por um
teste virolgico, o mais cedo possvel (ver abaixo).
Se isto no for possvel, repita o teste de anticorpos aos 18 meses.
Testes virolgicos
Os testes virolgicos (RNA ou DNA especfico do VIH) so o mtodo
mais fivel para diagnosticar a infeco VIH em crianas <18 meses
de idade. Isto requer o envio de uma amostra de sangue para um
laboratrio especializado que possa efectuar o teste, e que j esto
disponveis em muitos pases. relativamente barato, fcil de
padronizar, e pode ser realizado usando gotas de sangue seco. Se a
criana fez profilaxia com zidovudina (ZDV) durante ou aps o parto, o
teste virolgico no recomendado at s 48 semanas aps o parto,
porque a ZDV interfere com a fiabilidade do teste. Um teste virolgico
que positivo s 48 semanas suficiente para diagnosticar infeco
num lactente. Se o lactente ainda amamentado, e o teste virolgico
para RNA negativo, este deve ser repetido 6 semanas aps o fim da
amamentao para confirmar que a criana no est infectada.
8.1.4 Estadiamento clnico
Numa criana com diagnstico ou suspeita de infeco VIH, o sistema
de estadiamento clnico ajuda a reconhecer o grau de leso do
sistema imune e a planear o tratamento e opes de cuidados. Os
estadios determinam o prognstico provvel do VIH, e so um guia
para comear, parar ou substituir a teraputica ARV em crianas
infectadas com VIH.
Os estadios clnicos identificam uma sequncia progressiva do menos
para o mais grave, sendo que a cada estadio clnico mais elevado
corresponde pior prognstico. Para efeitos de classificao, uma vez
que tenha ocorrido uma doena de estadio 3, o prognstico da criana
permanecer como estadio 3, mesmo que melhore da situao
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ESTADIAMENTO CLNICO

240
original, ou aparea um novo evento de estadio 2. O tratamento anti-
retroviral com boa aderncia melhora dramaticamente o prognstico.
Tabela 22. Sistema de estadiamento clnico peditrico da OMS
Para uso em crianas <13 anos com infeco VIH confirmada laboratorialmente (antic-VIH
se idade >18 meses, testes virolgicos para DNA ou RNA para idade <18 meses)

ESTADIO 1
Assintomtico
Linfadenopatia generalizada persistente (LGP)

ESTADIO 2
Hepato-esplenomegalia
Ppulas pruriginosas
Dermatite seborreica
Infeces fngicas das unhas
Queilte angular
Eritema gengival linear (EGL)
Infeco por papilomavirus humano ou infeco por molusco extensa (>5% rea corporal)
Ulceraes orais recorrentes (2 ou mais episdios em 6 meses)
Aumento das partidas
Herpes zoster
Infeces das vias respiratrias superiores recorrentes ou crnicas (otite mdia, otorreia,
sinusite, 2 ou mais episdios em qualquer perodo de 6 meses)

ESTADIO 3
Malnutrio moderada no explicada que no responde a teraputica habitual
Diarreia persistente no explicada (>14 dias)
Febre persistente no explicada (intermitente ou constante, por mais de 1 ms)
Candidase oral (fora do perodo neonatal)
Leucoplasia da lngua (lngua pilosa)
Tuberculose pulmonar
1

Pneumonia presumivelmente bacteriana grave recorrente (2 ou mais episdios em 6 meses)
Gengivite/periodontite aguda necrosante ulcerada
PIL (pneumonite intersticial linfide)
Anemia (<8 gm/dl), neutropnia (<500/mm
3
) ou trombocitopnia (<30,000/mm
3
) no
explicadas durante >1 ms

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ESTADIAMENTO CLNICO

241

Tabela 22 Sistema de estadiamento clnico peditrico da OMS
ESTADIO 4
Emagrecimento severo no explicado ou malnutrio grave que no responde a teraputica
habitual
Pneumonia por Pneumocystis
Infeces presumivelmente bacterianas recorrentes graves (2 ou mais episdios num ano,
p.ex. empiema, piomiosite, infeco ssea ou articular, meningite, mas excluindo
pneumonia)
Infeco oro-labial ou cutnea crnica por herpes simplex (com durao >1 ms)
Tuberculose disseminada ou extra-pulmonar
Sarcoma de Kaposi
Candidase esofgica
Criana <18 meses seropositiva para VIH sintomtica com 2 ou mais dos seguintes;
candidase oral, +/ pneumonia grave, +/ m progresso ponderal, +/ spsis grave
2

Retinite por CMV
Toxoplasmose do sistema nervoso central
Qualquer micose endmica disseminada incluindo meningite criptoccica
(p.ex. criptococose extra-pulmonar, histoplasmose, coccidiomicose, peniciliose)
Criptosporidiose ou isosporidiose (com diarreia >1 ms)
Infeco por citomegalovirus (incio com idade >1 ms num rgo que no o fgado, bao ou
gnglios linfticos)
Infeco disseminada por micobactrias que no a tuberculose
Candidase da traqueia, brnquios ou pulmes
Fstula recto-vesical adquirida associada a VIH
Linfoma no Hodgkin de clulas B ou linfoma cerebral
Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP)
Encefalopatia do VIH
Cardiomiopatia associada ao VIH
Nefropatia associada ao VIH
1
TB pode ocorrer com qualquer nmero de CD4 e a % CD4 deve ser considerada quando disponvel
2
O diagnstico presuntivo de doena de estadio 4 em crianas <18 meses seropositivas necessita de
confirmao com testes virolgicos para VIH ou testes de anticorpos para VIH aps os 18 meses de idade.

O estadiamento clnico pode tambm ser usado para identificar a
resposta ao tratamento ARV se no existe acesso fcil ou econmico
para dosagem da carga viral ou de linfcitos CD4.
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TERAPUTICA ANTI-RETROVIRAL

242
8.2 Teraputica anti-retroviral (TAR)
Os frmacos anti-retrovirais esto cada vez mais acessveis, e tm
revolucionado o tratamento da infeco VIH/SIDA. No so a cura do
VIH mas reduziram de forma dramtica a mortalidade e morbilidade, e
melhoraram a qualidade de vida de adultos e crianas. A OMS
recomenda que em situaes de recursos limitados, os adultos e as
crianas infectados com VIH devem iniciar a teraputica com ARV
com base em critrios clnicos ou imunolgicos, e segundo normas de
tratamento padronizadas e simplificadas. A resistncia a um ou dois
frmacos isolados emerge rapidamente, e portanto a monoterapia est
contra-indicada; de facto, recomenda-se o uso de um mnimo de trs
frmacos em combinao (em todos as situaes). Embora surjam
novos frmacos ARV no mercado, estes no esto frequentemente
disponveis para o uso em crianas, por falta de formulaes ou dados
relacionados s doses, ou pelos custos elevados. Como as crianas
com VIH fazem, com frequncia, parte de uma famlia com um adulto
com VIH, o acesso ao tratamento e a frmacos ARV tem de ser,
idealmente, garantido para todos os membros da famlia, e se possvel
devem ser usados esquemas semelhantes. As combinaes de dose
fixa esto cada vez mais disponveis, e so preferveis para promover
e manter a aderncia teraputica assim como para reduzir o custo
do tratamento. Frequentemente os comprimidos disponveis no
podem ser divididas em doses menores para crianas (menos de 10
kg), e portanto so necessrios xaropes/solues e suspenses.
Os princpios subjacentes teraputica anti-retroviral (TAR) e a
escolha da TAR de primeira linha em crianas , no geral, a mesma
que para os adultos. No entanto, tambm importante considerar:
Disponibilidade de uma formulao adequada que possa ser
administrada em doses apropriadas;
Simplicidade do esquema de doses;
Sabor/paladar agradvel e portanto aderncia nas crianas
pequenas;
O esquema TAR que os pais ou tutores esto ou viro a tomar.
As formulaes adequadas a crianas no esto disponveis para
alguns ARVs (sobretudo na classe de frmacos inibidores da
protease).
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FRMACOS ANTI-RETROVIRAIS

243
8.2.1 Frmacos anti-retrovirais
Os anti-retrovirais classificam-se em trs classes principais de
frmacos: anlogos de nuclesidos inibidores da transcriptase reversa
(INTRs), inibidores no nuclesidos da transcriptase reversa
(INNTRs), e inibidores da protease (IPs) (ver Tabela 23).
A teraputica tripla o padro. A OMS recomenda actualmente que os
esquemas de primeira linha devem ser baseados em dois anlogos de
nuclesido inibidores da transcriptase reversa (INTR) associados a um
frmaco no nuclesido (INNTR). O uso de INTR triplo como
teraputica de primeira linha actualmente considerado uma
alternativa secundria, devido a descobertas recentes em adultos. Os
inibidores da protease so habitualmente recomendados como parte
de esquemas de segunda linha na maioria de locais com recursos
limitados.
O efavirenz o INNTR de escolha em crianas medicadas com
rifampicina, se o tratamento tem de ser iniciado antes do fim da
teraputica anti-tuberculosa. Para doses de frmacos e esquemas
veja o Apndice 2, pgina 396.
Clculo das doses de frmacos
As doses de frmacos so fornecidas nas pginas 396399, por kg ou
por rea de superfcie corporal (m2) da criana. No Apndice 2
(pgina 377) encontra-se uma tabela com os pesos equivalentes a
vrios valores de rea de superfcie corporal, para ajudar no clculo
das doses. Em geral, as crianas metabolizam frmacos IP e INNTR
mais depressa que os adultos, e necessitam de doses equivalentes
maiores para conseguir nveis sricos adequados. As doses de
frmacos tm de ser aumentadas medida que a criana cresce;
seno, existe um risco de sub-dosagem e desenvolvimento de
resistncia.
Formulaes
As formulaes lquidas podem no estar facilmente disponveis, so
mais caras e podem ter validade reduzida. Alm disto, medida que a
criana fica maior, a quantidade de xarope torna-se considervel.
Portanto, a partir dos 10 kg de peso, prefervel dar fraces de
comprimidos que podem ser divididos (comprimidos com ranhura) ou
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FRMACOS ANTI-RETROVIRAIS

244
associaes de frmacos em dose fixa j comercializados (ver tabela
de frmacos).
Tabela 23. Classes de frmacos anti-retrovirais recomendados para uso em crianas
em locais de recursos limitados
Anlogos de nuclesidos inibidores da transcriptase reversa
Zidovudina
Lamivudina
Stavudina
Didanosina
Abacavir
ZDV (AZT)
3TC
d4T
ddI
ABC
Inibidores no nuclesidos da transcriptase reversa
Nevirapina
Efavirenz
NVP
EFV
Inibidores da protease
Nelfinavir
Lopinavir/ritonavir
Saquinavir
NFV
LPV/r
SQV
Tabela 24. Esquemas de tratamento de primeira linha possveis para crianas
Esquema de ARV de primeira linha recomendado pela OMS para lactentes e crianas
Esquema de primeira linha Esquema de segunda linha
Stavudina (d4T) ou Zidovudina (ZDV) Abacavir (ABC)
e e
Lamivudina (3TC) Didanosina (ddI)
e e
Nevirapina (NVP) ou
Efavirenz (EFV)
1

Inibidor de protease:
Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
ou Nelfinavir (NFV) ou Saquinavir (SQV)
2

1
Administre Efavirenz apenas a crianas >3 anos e 10 kg de peso corporal
Efavirenz a teraputica de escolha para crianas medicadas com rifampicina por tuberculose
2
Administre Saquinavir apenas a crianas com >25 kg de peso corporal
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QUANDO INICIAR TAR

245
8.2.2 Quando iniciar TAR
Cerca de 20% das crianas infectadas com VIH em pases em
desenvolvimento progridem para SIDA ou morte por volta dos 12
meses de idade (com uma contribuio substancial de infeces por
PPC em lactentes com menos de 6 meses que no fazem teraputica
com cotrimoxazol). possvel que a teraputica precoce (mesmo
durante um perodo de tempo limitado) na infeco primria dos
lactentes possa melhorar o prognstico da doena. Actualmente, as
normas dos EUA recomendam TAR precoce para lactentes porm as
normas europeias so mais conservadoras. Nos pases em
desenvolvimento, os benefcios de iniciar TAR precocemente em
crianas devem ser contrabalanados com problemas potenciais como
a aderncia, resistncia, e dificuldades diagnsticas. necessria a
demonstrao de um benefcio clnico claro por ensaios clnicos antes
de ser recomendada a TAR precoce.
Para lactentes e crianas com infeco VIH confirmada, os
indicadores gerais para iniciar teraputica so descritos na Tabela 25.
Em crianas com idades entre 1218 meses que so VIH (anticorpos)
positivas, com sintomas e em que o VIH fortemente suspeitado com
base na clnica, aceitvel iniciar TAR.
O incio de TAR em crianas assintomticas no encorajado porque
o aparecimento de resistncia ao longo do tempo inevitvel. O
tratamento deve ser geralmente diferido at que as infeces agudas
tenham sido tratadas. No caso da tuberculose, que com frequncia
(mas geralmente, apenas, presuntivamente) diagnosticada em
crianas infectadas com VIH, o tratamento deve ser diferido pelo
menos at 2 meses aps incio da teraputica anti-tuberculosa e,
preferencialmente, at completar a teraputica. O objectivo evitar
interaces com a rifampicina e, tambm, a possvel no aderncia
devido ao nmero de frmacos administrado. A escolha de TAR
semelhante ao dos adultos.
8.2.3 Efeitos secundrios da teraputica anti-retroviral e monitorizao
A resposta ao tratamento anti-retroviral e os efeitos secundrios do
tratamento tm de ser monitorizados. Quando a contagem de linfocitos
CD4 est disponvel, deve ser efectuada em intervalos de 36 meses,
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EFEITOS SECUNDRIOS DA TERAPUTICA ANTI-RETROVIRAL E MONITORIZAO

246
podendo dar informaes sobre o sucesso da resposta ao tratamento
ou a sua falncia e, portanto, orientar alteraes da teraputica.
Quando tal no possvel, tm de ser usados parmetros clnicos,
incluindo as doenas de estadiamento clnico (ver Tabela 22).
Monitorizao da resposta aps o incio de anti-retrovirais (ARV):
Aps o incio de ARV ou modificao de ARV:
Avaliar a criana s 2 e 4 semanas aps o incio/modificao.
A criana deve ser observada se existe algum problema que
preocupe o prestador de cuidados, ou alguma doena intercorrente.
Seguimento a longo prazo
A criana deve ser observada por um mdico pelo menos de 3 em 3
meses.
A criana deve ser observada uma vez por ms por um profissional
no mdico (idealmente, o fornecedor da medicao ARV, como um
farmacutico, que deve verificar a aderncia teraputica e
fornecer aconselhamento sobre esta).
A criana deve ser observada mais frequentemente,
preferencialmente por um mdico, se estiver clinicamente instvel.
A organizao dos cuidados de seguimento depende da experincia
local, e deve ser o mais descentralizada possvel.
Monitorizao da resposta
Peso e comprimento (mensal)
Desenvolvimento neurolgico (mensal)
Aderncia (mensal)
CD4 (%) se disponvel (cada 36 meses)
Hb ou Ht de base (se medicado com ZDV/AZT), ALT se disponvel
Determinaes relacionadas com sintomas: Hb ou Ht ou
hemograma completo, ALT.
Os efeitos secundrios a longo prazo da teraputica anti-retroviral, em
geral, incluem a lipodistrofia. Os efeitos secundrios especficos dos
frmacos anti-retrovirais, individualmente, esto resumidos na Tabela
26.
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INICIAR TAR

247
Tabela 25. Indicaes para iniciar TAR em crianas, com base no estadiamento clnico
Estdios clnicos TAR
4 Tratar
Estadio 4 presumvel Tratar
3 Tratar todos, excepto se a criana tem
>18 meses e CD4 >15%, ou
> 5 anos e CD4 >10% ou >200/mm3
1 e 2 Tratar apenas quando CD4 disponvel e
criana
Menos de 18 meses: CD4 % <25%
1859 meses: CD4 % <15%
5 anos ou mais: CD4 % <10% ou <200/mm
3

Nota:
Um diagnstico presumvel de doena clnica de estadio 4 deve ser feito se:
Uma criana tem anticorpos VIH positivos (ELISA ou teste rpido), idade inferior a 18 meses
e est sintomtica com dois ou mais dos seguintes:
+/- candidase oral;
+/- pneumonia grave
1

+/- emagrecimento severo/malnutrio
+/- spsis grave
2

Os valores de CD4, quando disponveis, podem ser usados para guiar decises;
percentagens de CD4 abaixo de 25% necessitam de TAR
Outros factores que apoiam o diagnstico de infeco VIH em estadio clnico 4 num lactente
seropositivo so:
morte materna recente relacionada com VIH;
doena por VIH avanada na me.
A confirmao do diagnstico de infeco VIH deve se obtida o mais cedo possvel.
1
Pneumonia que necessita de oxignio.
2
Que necessita de teraputica endovenosa.
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EFEITOS SECUNDRIOS DA TERAPUTICA ANTI-RETROVIRAL E MONITORIZAO

248
Tabela 26. Efeitos secundrios comuns de frmacos anti-retrovirais
Frmaco Efeitos secundrios Comentrios

Anlogos de nuclesidos inibidores da transcriptase reversa (INTR)
Lamivudina 3TC Cefaleias, dor
abdominal, pancreatite

Bem tolerado
Stavudina
a
d4T Cefaleias, dor
abdominal, neuropatia

Grande volume de
suspenso. As cpsulas
podem ser abertas.
Zidovudina ZDV
(AZT)
Cefaleias, anemia No usar com d4T (efeito
anti-retroviral antagonista)
Abacavir ABC Reaco
hipersensibilidade:
febre, mucosite,
exantema: pare o
frmaco
Os comprimidos podem ser
esmagados
Didanosina ddI Pancreatite, neuropatia
perifrica, diarreia e dor
abdominal

Com o estmago vazio dar
com anti-cido
Inibidores da transcripase reversa no nulcesidos (INNTR)
Efavirenz EFV Sonhos estranhos,
sonolncia, exantema
Tomar noite, evitar tomar
com alimentos com gordura
Nevirapina NVP Exantema, toxicidade
heptica
Com co-administrao de
rifampicina, aumentar a
dose de NVP em ~30%, ou
evitar o uso.
Interaces de frmacos
Inibidores da protease (PI)
Lopinavir/ritonavir
a

LPV/r Diarreia, nuseas Tomar com gua, amargo
Nelfinavir NFV Diarreia, vmitos,
exantema
Tomar com alimentos
Saquinavir
a

SQV Diarreia, desconforto
abdominal
Tomar nas 2 horas aps
uma refeio
a
Necessita de armazenamento no frio e cadeia de frio para transporte.

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QUANDO MUDAR O TRATAMENTO

249

Tabela 27. Definio de falncia de tratamento com ARV em crianas, baseada na
clnica e contagem de CD4 (aps 6 meses ou mais de ARV)
Critrios clnicos Critrios CD4
Ausncia ou diminuio do
crescimento em crianas com resposta
inicial de crescimento com ARV
Perda de aquisies de
desenvolvimento ou incio de encefalopatia
Condies novas ou recorrentes do
estadio clnico 4 da OMS
Retorno de % CD4 se <6 anos (% ou
nmero se idade 6 years) para
valores pr-teraputica ou menores, sem
outra etiologia
50% de queda do pico % CD4 se <6
anos (% ou nmero se idade6 anos, sem
outra etiologia)
8.2.4 Quando mudar a teraputica
Quando substituir
Os frmacos necessitam de ser substitudos por outros quando existe
Toxicidade que limita o tratamento, tal como:
Sndrome de Stevens Johnson (SSJ);
Toxicidade heptica grave;
Alteraes hematolgicas graves.
Interaces farmacolgicas (p.ex. tratamento de tuberculose com
rifampicina, interferindo com NVP ou IP).
Potencial falta de aderncia pelo doente se no consegue tolerar o
tratamento.
Quando mudar
Na ausncia de determinaes de rotina de CD4 ou carga viral, as
decises acerca da falncia da teraputica devem basear-se em:
Progresso clnica;
Diminuio de CD4 como definido na tabela acima.
Geralmente, os doentes devem receber 6 meses ou mais de
teraputica ARV e os problemas de aderncia devem ser excludos
antes de se considerar que h falncia teraputica e mudar o
esquema de ARV.
Se uma deteriorao aparente devida ao sndroma de
reconstituio imune no uma razo para mudar a teraputica.
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OUTROS TRATAMENTOS PARA A CRIANA VIH POSITIVA

250
Esquemas de tratamento de segunda linha
ABC e ddI e Inibidor de protease: LPV/r ou NFV ou SQV/r se peso
25 kg.
8.3 Outros tratamentos para a criana VIH positiva
8.3.1 Imunizaes
As crianas que tm, ou so suspeitas de ter, infeco VIH, mas
que ainda no so sintomticas, devem receber todas as vacinas de
acordo com o Programa Nacional de Vacinao, incluindo a BCG e,
onde relevante, a vacina da febre amarela. Uma vez que a maioria
das crianas VIH positivas tm uma resposta imune eficaz no
primeiro ano de vida, as vacinas devem ser administradas o mais
cedo possvel aps a idade de vacinao recomendada.
No administrar BCG e vacina da febre amarela em crianas com
infeco VIH sintomtica.
Administrar a todas as crianas com infeco VIH
(independentemente de serem sintomticas ou no) uma dose extra
de vacina contra o sarampo na idade de 6 meses, assim como a
dose habitual aos 9 meses.
8.3.2 Profilaxia com cotrimoxazol
A profilaxia com cotrimoxazol tem mostrado elevada eficcia em
lactentes e crianas infectados com VIH, na reduo da mortalidade e
taxa de PPC como causa de pneumonia grave. A PPC agora muito
infrequente em pases onde a profilaxia rotina.
Quem deve fazer cotrimoxazol
Todas as crianas expostas ao VIH (crianas nascidas de mes
infectadas com VIH) desde as 4-6 semanas de vida
(independentemente de fazer parte do programa de preveno de
transmisso me-filho)
Qualquer criana infectada com VIH com qualquer sinal clnico ou
sintoma sugestivo de VIH, independentemente da idade ou nmero
de CD4.
Durante quanto tempo deve ser administrado cotrimoxazol
O cotrimoxazol deve ser tomado da seguinte forma:
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PROFILAXIA COM COTRIMOXAZOL

251
Crianas expostas a VIHat a infeco VIH ter sido
definitivamente excluda e a me j no estiver a amamentar.
Crianas infectadas com VIHindefinidamente se no houver
teraputica ARV disponvel.
Quando a teraputica ARV estiver a ser administrada o
cotrimoxazol pode ser suspenso apenas quando os indicadores
clnicos ou imunolgicos confirmarem a restaurao do sistema
imune durante 6 meses ou mais (ver tambm abaixo). Com as
evidncias actuais no claro se o cotrimoxazol continua a fornecer
proteco aps se atingir a restaurao do sistema imune.
Em que situaes o cotrimoxazol deve ser suspenso
Ocorrncia de reaces cutneas graves, tal como o sndrome de
Stevens Johnson, insuficincia renal e/ou heptica ou toxicidade
hematolgica grave.
Numa criana exposta a VIH, apenas aps a excluso segura de
infeco VIH:
Para uma criana < 18 meses no amamentada esta obtm-se
por testes virolgicos para DNA ou RNA, especficos do VIH,
negativos
Para uma criana < 18 meses exposta e a ser amamentadaos
testes virolgicos negativos s so fiveis se realizados 6
semanas aps cessar a amamentao,
Para uma criana > 18 meses exposta e a ser amamentada
anticorpos VIH negativos 6 semanas aps cessar a
amamentao.
Numa criana infectada com VIH:
Se a criana est medicada com teraputica ARV, o cotrimoxazol
pode ser suspenso apenas com evidncia de que ocorreu
restaurao do sistema imune. Continuar o cotrimoxazol pode ter
benefcio mesmo depois da criana ter melhorado clinicamente.
Se a teraputica ARV no est disponvel, o cotrimoxazol no
deve ser suspenso.
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MANEJO DE SITUAES ASSOCIADAS AO VIH

252
Que doses de cotrimoxazol devem ser usadas?
As doses recomendadas so de 68 mg/kg TMP uma vez por dia.
Para lactentes <6 meses, dar um 1 comprimido peditrico (ou 1/4 de
comprimido do adulto, 20 mg TMP/100 mg SMX); para crianas dos
6 meses aos 5 anos, 2 comprimidos peditricos (ou 1/2 comprimido
do adulto); e para crianas >5 anos, 1 comprimido de adulto. Usar
doses baseadas no peso em vez de doses relacionadas com rea
da superfcie corporal. Se a criana alrgica ao cotrimoxazol, a
dapsona a melhor alternativa.
Que seguimento necessrio?
Avaliao da tolerncia e aderncia: a profilaxia com cotrimoxazol
deve ser uma parte dos cuidados de rotina de uma criana infectada
com VIH, e deve ser monitorizada em todas as visitas clnicas ou
visitas de seguimento por trabalhadores da rea da sade e/ou
membros de equipas de cuidados multidisciplinares. Sugere-se um
seguimento clnico inicial mensal, e depois, de trs em trs meses,
se o cotrimoxazol for bem tolerado.
8.3.3 Nutrio
A criana deve comer alimentos ricos em energia e aumentar a sua
ingesta energtica
As crianas e adultos infectados com VIH devem ser encorajados a
comer alimentos variados que assegure a ingesto de
micronutrientes.
8.4 Manejo de situaes associadas ao VIH
O tratamento da maioria das infeces (como pneumonia, diarreia,
meningite) em crianas infectadas com VIH a mesma que para
outras crianas. Em caso de falncia do tratamento, deve-se
considerar usar um antibitico de segunda linha. O tratamento de
infeces recorrentes o mesmo, independentemente do nmero de
recorrncias.
Algumas situaes associadas ao VIH necessitam de manejo
especfico. Estas situaes so descritas abaixo.
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MANEJO DE SITUAES ASSOCIADAS AO VIH

253
8.4.1 Tuberculose
Numa criana com infeco VIH suspeita ou confirmada, importante
considerar sempre o diagnstico de tuberculose.
O diagnstico de tuberculose em crianas com infeco VIH
frequentemente difcil. Precocemente, na infeco VIH, quando a
imunidade no est alterada, os sinais de tuberculose so
semelhantes aos de uma criana sem infeco VIH. A tuberculose
pulmonar ainda a forma de tuberculose mais frequente, mesmo em
crianas infectadas com VIH. medida que a infeco VIH progride e
a imunidade declina, a disseminao da tuberculose torna-se mais
frequente. Pode ocorrer meningite tuberculosa, tuberculose miliar, e
linfadenopatia tuberculosa disseminada.
Trate a tuberculose em crianas infectadas com VIH com o mesmo
esquema de frmacos anti-tuberculosos que para crianas no
infectadas com VIH, mas substitua a tioacetazona por um antibitico
alternativo (de acordo com as normas nacionais de tratamento da
tuberculose ou veja a seco 4.8, pgina 119).
Nota: Em crianas infectadas com VIH, a tioacetazona est
associada a risco elevado de reaces cutneas graves e por vezes
fatais. Estas reaces podem comear com prurido, mas progridem
para reaces graves. Se necessrio administrar tioacetazona,
avise os pais do risco de reaces cutneas graves e aconselhe-os
a parar imediatamente a tiocetazona, se ocorrer prurido ou reaces
cutneas.
8.4.2 Pneumonia por Pneumocystis jiroveci (anteriormente carinii) (PPC)
Admita um diagnstico presuntivo de pneumonia por Pneumocystis
numa criana que tem pneumonia grave ou muito grave, com
infiltrados intersticiais bilaterais na radiografia de trax. Considere a
possibilidade de pneumonia por Pneumocystis em crianas com o
diagnstico ou suspeita de VIH, cuja pneumonia no responde ao
tratamento. A pneumonia por Pneumocystis ocorre mais
frequentemente em lactentes e est associada a hipxia. A respirao
rpida o sinal de apresentao mais comum, a dificuldade
respiratria desproporcional em relao s alteraes auscultatrias,
a febre frequentemente ligeira. O pico de idade entre os 46
meses.
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PNEUMONIA INTERSTICIAL LINFIDE (PIL)

254
Administre imediatamente cotrimoxazol em dose elevada
(trimetoprim (TMP) 8 mg/kg/dose, sulfametoxazol (SMX) 40
mg/kg/dose), oral ou preferencialmente EV, 3 vezes por dia durante
3 semanas.
Se a criana tiver uma reaco grave ao frmaco, altere para
pentamidina (4 mg/kg uma vez por dia), EV, durante 3 semanas.
Para o manejo da criana que se apresenta com pneumonia em
locais com elevada prevalncia de VIH, veja a pgina 87.
Continue a profilaxia na recuperao e inicie TAR tal como indicado.
8.4.3 Pneumonite intersticial linfide (PIL)
Suspeite de PIL se a radiografia do trax mostrar um padro reticulo-
nodular intersticial, que tem de ser distinguido da tuberculose
pulmonar, e adenopatia hilar bilateral (ver figura). A criana
frequentemente assintomtica nos estadios iniciais, porm, mais tarde,
pode ter uma tosse persistente, com ou sem dificuldade em respirar,
aumento de volume das partidas bilateralmente, linfadenopatia
generalizada persistente, hepatomegalia e outros sinais de
insuficincia cardaca e dedos em baqueta de tambor.

Pneumonia intersticial linfide (PIL): a
linfadenopatia hilar e os infiltrados em
lao so a imagem tpica.

Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
(PPC): a aparncia em vidro despolido
tpica.
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INFECES FNGICAS

255
Faa uma tentativa teraputica com antibiticos para pneumonia
bacteriana (ver seco 4.2, pgina 81) antes de iniciar o tratamento
com prednisona.
Inicie o tratamento com corticides, apenas se existem alteraes
da radiografia de trax sugestivas de pneumonite intersticial linfide
e mais um dos seguintes sinais:
Respirao rpida ou difcil;
Cianose;
Saturao de oxignio inferior a 90% na oximetria de pulso.
Administre prednisona oral, 12 mg/kg dia durante 2 semanas.
Depois diminua a dose durante 2-4 semanas dependendo da
resposta ao tratamento.
Inicie o tratamento, apenas, se for possvel complet-lo totalmente
(o que pode demorar vrios meses de acordo com a resoluo da
hipxia), uma vez que, o tratamento parcial no eficaz e pode ser
lesivo. Deve ter-se ateno reactivao de TB.
8.4.4 Infeces fngicas
Candidase oral e esofgica
Trate a candidase oral com uma suspenso de nistatina (100 000
unidades/ml). Administre 12 ml na boca, 4 vezes por dia, durante 7
dias. Se no est disponvel, aplique soluo de violeta de genciana
a 1%. Se estes so ineficazes, administre gel de miconazol a 2%, 5
ml duas vezes por dia, se estiver disponvel.
Suspeite de candidase esofgica se existe dificuldade ou dor com o
vmito ou deglutio, relutncia na alimentao, salivao excessiva,
ou choro durante a amamentao. Esta situao pode ocorrer com ou
sem evidncia de candidase oral. Se no se encontra candidase oral,
faa uma prova teraputica com fluconazol (36 mg/kg uma vez por
dia). Exclua outras causas de edema doloroso (tais como
citomegalovirus, herpes simples, linfoma e, raramente, sarcoma de
Kaposi), se necessrio e possvel, referencie a um hospital onde se
possam realizar os testes adequados.
Administre fluconazol oral (36 mg/kg uma vez por dia) durante 7
dias, excepto se a criana tiver doena heptica activa. Administre
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SARCOMA DE KAPOSI

256
anfotericina B (0.5 mg/kg/dose uma vez por dia) por via endovenosa
durante 10-14 dias a estas crianas e em casos em que no haja
resposta teraputica oral, intolerncia a medicao oral, ou risco
de candidase disseminada (p.ex. numa criana com leucopnia).
Meningite criptoccica
Em qualquer criana infectada com VIH com sinais de meningite,
suspeite de Cryptococcus. A apresentao frequentemente sub-
aguda, com cefaleias crnicas ou apenas alterao do estado mental.
A colorao com tinta da China do lquido cefalorraquidiano confirma o
diagnstico. Trate com anfotericina 0.51.5 mg/kg/dia durante 14 dias,
e depois com fluconazol durante 8 semanas. Inicie profilaxia com
fluconazol aps o tratamento.
8.4.5 Sarcoma de Kaposi
Considere o sarcoma de Kaposi numa criana com leses cutneas
nodulares, linfadenopatia difusa, e leses do palato e conjuntiva com
equimoses peri-orbitrias. O diagnstico habitualmente clnico mas
pode ser confirmado com uma bipsia de agulha fina das leses
cutneas ou bipsia do gnglio linftico. Suspeite tambm de sarcoma
de Kaposi em crianas com diarreia persistente, perda de peso,
obstruo intestinal, dor abdominal ou derrame pleural volumoso.
Considere referenciar para um hospital mais especializado para o
manejo.
8.5 Transmisso de VIH e amamentao
A transmisso de VIH pode ocorrer durante a gravidez, trabalho de
parto ou atravs da amamentao. A melhor forma de prevenir a
transmisso prevenir a infeco por VIH em geral, especialmente em
mulheres grvidas, e prevenir gestaes no desejadas em mulheres
VIH positivas. Se uma mulher infectada com VIH engravida, devem-lhe
ser disponibilizados frmacos anti-retrovirais profilticos (e TAR se
indicado clinicamente), prticas obsttricas seguras, aconselhamento
e apoio na alimentao do lactente.
Existe evidncia que o risco adicional de transmisso de VIH atravs
da amamentao de cerca de 520%. O VIH pode ser transmitido
atravs do leite materno em qualquer momento da amamentao, e
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SEGUIMENTO

257
portanto, a taxa de infeco em lactentes amamentados aumenta com
a durao da amamentao.
Adie o aconselhamento acerca da transmisso de VIH at a situao
da criana estar estabilizada. Quando se toma a deciso de continuar
a amamentao porque a criana j est infectada, as opes de
alimentao devem ser discutidas em gestaes futuras. Isto deve ser
realizado por um conselheiro treinado e experiente.
Se se sabe que a crianas est infectada com VIH e est a ser
amamentada, encoraje a me a continuar a amamentao.
Se se sabe que a me VIH positiva e o estado VIH da criana
desconhecido, a me deve ser aconselhada sobre os benefcios da
amamentao assim como os riscos de transmisso do VIH atravs
da amamentao. Se substituir a amamentao aceitvel, factvel,
economicamente vivel, sustentvel e seguro, deve-se recomendar
a suspenso do leite materno. Caso contrrio, a amamentao
exclusiva deve ser mantida se a criana tem menos de 6 meses de
idade, e deve ser descontinuada logo que estas condies sejam
possveis.
Os lactentes nascidos de me VIH positivas e que escaparam
infeco perinatal, tm um menor risco de aquisio de infeco VIH
se no forem amamentados. No entanto, o seu risco de morte pode
estar aumentado se no forem amamentados, em situaes em que
no existe acesso regular a substitutos do leite materno
nutricionalmente adaptados e preparados de forma segura.
O aconselhamento deve ser realizado por um conselheiro treinado e
experiente. Pea conselhos de pessoas locais com experincia em
aconselhamento, de forma, a que o conselho dado seja consistente
com aquele que a me ir receber de conselheiros em situaes
posteriores.
Se a me decidir usar substitutos de leite materno, aconselhe-a sobre
o seu uso correcto e demonstre a forma de preparao segura.

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CUIDADOS PALIATIVOS

258
8.6 Seguimento
8.6.1 Alta hospitalar
As crianas infectadas com VIH podem responder lentamente ou
incompletamente ao tratamento habitual. Podem ter febre persistente,
diarreia persistente ou tosse crnica. Se o estado geral da criana
bom, ela no necessita de permanecer no hospital, podendo ser
seguida regularmente em ambulatrio.
8.6.2 Referncia
Se no esto disponveis condies de seguimento no seu hospital,
considere referenciar a criana com suspeita de ter infeco VIH:
Para testar a presena de infeco VIH com aconselhamento pr e
ps-teste.
Para outro centro ou hospital para mais investigaes ou para
tratamento de segunda linha se no existe resposta ao tratamento
ou esta parcial.
Para um conselheiro treinado para aconselhamento em VIH e em
alimentao infantil, se o trabalhador de sade local no consegue
fazer isto.
Para um programa de cuidados baseado no domiclio/comunidade
ou um centro de aconselhamento e de testes voluntrio baseado na
comunidade/instituio ou um programa de apoio social baseado na
comunidade para mais aconselhamento e continuao de suporte
psico-social.
Deve ser feito um esforo especial para referenciar rfos para
servios essenciais incluindo educao de cuidados de sade e
registo de nascimento.
8.6.3 Seguimento clnico
As crianas com suspeita ou sabidamente infectadas com VIH,
quando no esto doentes, devem ser seguidas em clnicas de
crianas saudveis, tal como as outras crianas. Para alm disto, elas
necessitam de seguimento clnico regular em hospitais de primeiro
nvel, pelo menos duas vezes por ano, para monitorizar:
A sua condio clnica;
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CUIDADOS PALIATIVOS

259
Crescimento;
Aporte nutricional;
Estado vacinal;
Suporte psico-social (quando possvel, este deve ser dado
atravs de programas baseados na comunidade).
8.7 Cuidados paliativos e terminais
Uma criana infectada com VIH tem frequentemente um desconforto
considervel, portanto so essenciais bons cuidados paliativos. Tome
todas as decises juntamente com a me, e comunique-as claramente
a outros elementos da equipe (incluindo ao pessoal nocturno).
Considere os cuidados paliativos em casa como uma alternativa aos
cuidados hospitalares. Alguns tratamentos, para o controlo da dor e
alvio de sintomas (como a candidase do esfago ou convulses),
pode melhorar significativamente a qualidade de vida que resta
criana.
Fornea cuidados terminais se:
A criana tem tido uma doena que piora progressivamente;
Foi feito todo o possvel para tratar a doena actual.
Garantir que a famlia tem apoio apropriado para lidar com a morte
iminente da criana uma parte importante dos cuidados terminais na
VIH/SIDA. Os pais devem ser apoiados nos seus esforos para
fornecer cuidados paliativos em casa, de forma, a que a criana no
seja mantida desnecessariamente no hospital.
8.7.1 Controlo da dor
O manejo da dor em crianas infectadas com VIH segue os mesmos
princpios que para outras doenas crnicas como o cancro ou doena
de clulas falciformes. Deve ser dada ateno especial a garantir que
os cuidados so culturalmente apropriados e sensveis. Os princpios
subjacentes devem ser:
Fornea analgesia pela boca, sempre que possvel (o tratamento
IM doloroso)
Administre-a regularmente, de forma a que a criana no tenha
de experimentar a recorrncia de dor grave para receber a
prxima dose de analgesia
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CUIDADOS PALIATIVOS

260
Administre-a em doses progressivamente maiores, ou inicie com
analgsicos ligeiros e progrida para mais potentes, medida que
as necessidades para alvio das dores aumentam ou se
desenvolve tolerncia
Ajuste a dose para cada criana, uma vez que as crianas tm
diferentes necessidades de dose para o mesmo efeito.
Use os seguintes frmacos para obter um controlo eficaz da dor:
1. Anestsico local: para leses dolorosas na pele ou mucosa ou
durante procedimentos dolorosos.
Lidocana: aplique numa compressa para lceras orais dolorosas
antes das refeies (aplicar com luvas, a no ser que um
membro da famlia ou trabalhador de sade seja VIH positivo e
no precise de proteco contra a infeco); inicio de aco em
25 minutos.
TAC (tetracana, adrenalina, cocana): aplique com uma esptula
envolvida em gaze e coloque sobre feridas abertas;
particularmente til durante suturas.
2. Analgsicos: para dor ligeira a moderada (como cefaleias, dor ps-
traumtica e dor da espasticidade).
paracetamol
anti-inflamatrios no esterides, como o ibuprofeno.
3. Analgsicos potentes, como os opiceos: para dor moderada a
grave que no responde ao tratamento com analgsicos.
Morfina, um analgsico barato e potente: administre oralmente ou
EV, a cada 46 horas, ou por perfuso EV contnua.
Petidina: administre oralmente a cada 46 horas
Codena: administre oralmente a cada 612 horas, combinada
com analgsicos no opiides para conseguir analgesia
adicional.
Nota: Monitorize cuidadosamente a depresso respiratria. Se se
desenvolver tolerncia, a dose ter de ser aumentada para manter
o mesmo grau de alvio da dor.
4. Outros frmacos: para problemas de dor especficos. Incluem
diazepam para os espasmos musculares, carbamazepina ou
amitriptilina para a dor nevrlgica, e corticides (como a
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MANEJO DA ANOREXIA, NUSEAS E VMITOS

261
dexametasona) para a dor por edema inflamatrio que pressione
um nervo.
8.7.2 Manejo da anorexia, nuseas e vmitos
A perda de apetite numa doena terminal difcil de tratar. Encoraje
os cuidadores a continuarem a fornecer as refeies e tentar:
Refeies pequenas dadas mais frequentemente, sobretudo de
manh quando o apetite pode ser melhor
Alimentos frios em vez de quentes
Evitar alimentos salgados ou condimentados.
Se existem nuseas e vmitos significativos, administre
metoclopramida oral (12 mg/kg) a cada 24 horas, quando
necessrio.
8.7.3 Preveno e tratamento de lceras de presso
Ensine os cuidadores a virar a criana pelo menos uma vez a cada 2
horas. Se se desenvolverem lceras de presso, mantenha-as secas e
limpas. Use anestsicos locais, como TAC, para aliviar a dor.
8.7.4 Cuidados da boca
Ensine os prestadores de cuidados a lavar a boca aps cada refeio.
Se se desenvolverem lceras orais, limpe a boca pelo menos 4 vezes
por dia, com gua limpa ou soluo salina e uma gaze limpa enrolada
para formar uma mecha. Aplique violeta de genciana 0.25% ou 0.5% a
qualquer ferida. Administre paracetamol se a criana tem febre alta, ou
est irritada ou com dor. Gelo esmagado envolvido numa compressa e
dada criana para chupar pode dar algum alvio. Se a criana
alimentada por bibero, aconselhe o cuidador a substitu-lo por uma
colher e copo. Se o bibero continuar a ser usado, aconselhe o
cuidador a limpar a tetina com gua antes de cada refeio.
Se se desenvolver candidase oral, aplique gel de miconazol nas reas
afectadas, pelo menos 3 vezes por dia durante 5 dias, ou d 1 ml de
suspenso de nistatina, 4 vezes por dia durante 7 dias, vazando-a
lentamente no canto da boca de forma a que atinja as zonas
afectadas.
Se existe ps devido a infeco bacteriana, aplique pomada de
tetraciclina ou cloranfenicol. Se se nota um cheiro ftido na boca,
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APOIO PSICO-SOCIAL

262
administre penicilina IM (50 000 unidades/kg de 6-6 horas), associada
a suspenso oral de metronidazol (7.5 mg/kg de 8-8 horas) durante 7
dias.
8.7.5 Manejo da via area
Se os pais querem que a criana morra em casa, mostre-lhes como
cuidar de uma criana inconsciente e como manter a via area limpa
Se se desenvolver dificuldade respiratria medida que a criana fica
pior, coloque a criana numa posio sentada confortvel e mantenha
a via area aberta, como necessrio. D prioridade a manter a criana
confortvel e no a prolongar-lhe a vida.
8.7.6 Apoio psico-social
Ajudar os pais e irmos nas suas reaces emocionais em relao
criana que morre um dos aspectos mais importantes dos cuidados
no estadio terminal da doena VIH. A forma como isto feito depende
se os cuidados so dados em casa, no hospital ou num hospcio. Em
casa, muito do apoio pode ser dado por familiares prximos, parentes
e amigos.
Mantenha-se actualizado sobre como contactar programas de
cuidados domicilirios baseados em comunidades locais e grupos de
aconselhamento em VIH/SIDA. Descubra se os cuidadores esto a
receber ajuda desses grupos. Se no, discuta a atitude da famlia em
relao a esses grupos e a possibilidade de ligao da famlia com
esses grupos.
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263
Notas Notas Notas Notas
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264
Notas Notas Notas Notas

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265
CAPTULO 9
Problemas cirrgicos frequentes

9.1 Cuidados pr, intra e ps
operatrios 266
9.1.1 Cuidados pr-
operatrios 266
9.1.2 Cuidados intra-
operatrios 268
9.1.3 Cuidados ps-
operatrios 271
9.2 Problemas no recm-nascido
e perodo neonatal 274
9.2.1 Lbio leporino e fenda
palatina 274
9.2.2 Obstruo intestinal no
recm-nascido 275
9.2.3 Defeitos da parede
abdominal 276
9.2.4 Mielomeningocelo 277
9.2.5 Luxao congnita da
anca/quadril 277
9.2.6 Talipes equinovarus (p
boto/p torto) 278
9.3 Feridas 280
9.3.1 Queimaduras 280
9.3.2 Princpios de cuidados
das feridas 284


9.3.3 Fracturas 287
9.3.4 Traumatismos
cranianos 291
9.3.5 Traumatismos torcicos
e abdominais 292
9.4 Problemas abdominais 292
9.4.1 Dor abdominal 292
9.4.2 Apendicite 294
9.4.3 Obstruo intestinal aps
o perodo neonatal 294
9.4.4 Invaginao 295
9.4.5 Hrnia umbilical 296
9.4.6 Hrnia inguinal 297
9.4.7 Hrnias encarceradas 298
9.4.8 Prolapso rectal 298
9.5 Infeces que requerem
cirurgia 299
9.5.1 Abcesso 299
9.5.2 Osteomielite 300
9.5.3 Artrite sptica 301
9.5.4 Piomiosite 302

As crianas desenvolvem doenas cirrgicas distintas e tm
necessidades perioperatrias particulares. Este captulo fornece
normas para o cuidado de suporte de crianas com problemas
cirrgicos e, brevemente, descreve o manejo das patologias cirrgicas
mais frequentes.
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CUIDADOS PR-OPERATRIOS

266
9.1 Cuidados pr, intra e ps operatrios
Bons cuidados cirrgicos no comeam nem terminam com o
procedimento cirrgico. Na maioria dos casos a preparao para a
cirurgia, a anestesia e os cuidados ps-operatrios que asseguram um
bom resultado.
9.1.1 Cuidados pr-operatrios
A criana e os pais precisam estar preparados para o procedimento e
consenti-lo.
Explique a necessidade do procedimento, o resultado esperado, os
riscos potenciais e os benefcios.
Assegure que a criana est clinicamente preparada para uma
operao.
Corrigir dfices de fluidos antes dos procedimentos de
emergncia (bolus de soro fisiolgico endovenoso, 10-20 ml/kg -
repetir se necessrio). Reposio do dbito urinrio implica
correco de volume adequada.
Corrigir anemia. A anemia grave interfere com o transporte de
oxignio. Como consequncia o corao tem que bombear mais
sangue. A cirurgia pode causar perda de sangue e a anestesia
pode afectar o transporte de oxignio no sangue. Idealmente, a
hemoglobina da criana deveria ser determinada para ver se
normal para a idade e populao.
Reserve transfuses de sangue para situaes onde a anemia
tem de ser corrigida rapidamente, como por exemplo em
cirurgia de emergncia.
Corrija a anemia com medicao oral, em crianas propostas
para cirurgias electivas (pgina 388).
Crianas com hemoglobinopatias (HbSS, HbAS, HbSC e
talassemias) que necessitam de cirurgia e anestesia requerem
cuidados especiais. Recorra a textos de referncia de pediatria
para informao detalhada.
Verifique se a criana est no melhor estado nutricional possvel.
A nutrio adequada necessria para curar feridas.
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CUIDADOS PR-OPERATRIOS

267
Verifique que a criana tem o estmago vazio antes de uma
anestesia geral.
Crianas abaixo de 12 meses: no ingerir nenhum alimento slido
oralmente at 8 horas, nenhuma frmula lactea at 6 horas,
nenhum lquido ou leite materno at 4 horas antes da cirurgia.
Se so previstos perodos prolongados de jejum (>6 horas), use
fluidos endovenosos com glicose.
Anlises laboratoriais pr-operatrias geralmente no so
essenciais. Contudo, se possvel, efectue:
Crianas com menos de 6 meses: determine hemoglobina ou
hematcrito.
Crianas 6 meses 12 anos:
Cirurgia pequeno porte (por exemplo cirurgia de hrnia) -
nenhuma investigao;
Cirurgia grande porte - determine hemoglobina ou hematcrito.
Outras investigaes podem estar indicadas aps o exame
clnico completo da criana.
Antibiticos pr-operatrios devem ser dados se:
o Casos infectados e contaminados (por exemplo os que requerem
cirurgia intestinal ou vesical):
Intestinal: ampicilina (25-50 mg/kg IM ou EV quatro vezes por
dia), gentamicina (7.5 mg/kg IM ou EV uma vez por dia) e
metronidazol (7.5 mg/kg trs vezes por dia) antes e durante 3-
5 dias aps a cirurgia;
Aparelho urinrio: ampicilina (25-50 mg/kg IM ou EV quatro
vezes por dia), e gentamicina (7.5 mg/kg IM ou EV uma vez
por dia) antes e durante 3-5 dias aps a cirurgia.
As crianas em risco para endocardite (as crianas com cardiopatia
congnita ou doenas valvulares) submetidas a procedimentos
dentrios, orais, respiratrios e esofgicos.
Amoxicilina 50 mg/kg oralmente antes da operao ou, se
incapaz de tomar medicamentos orais, ampicillina 50 mg/kg EV
30 minutos antes da cirurgia.
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CUIDADOS INTRAOPERATRIOS

268
9.1.2 Cuidados intra-operatrios
Procedimentos bem sucedidos requerem trabalho de equipe e
planeamento cuidadoso. A sala operatria deveria funcionar como
uma equipe. Isto inclui os cirurgies, anestesistas, enfermeiros,
tcnicos e outros. Assegure que os materiais essenciais esto
prontamente disponveis antes do incio da operao.
Anestesia
As crianas tm a percepo da dor como os adultos, mas podem
express-la de forma diferente.
Torne o procedimento to indolor quanto possvel.
Para procedimentos de pequeno porte em crianas cooperantes
Administre um anestsico local como lidocaina 4-5 mg/kg ou
bupivacaina 0.25% (no exceder 1 mg/kg).
Para procedimentos de grande porte administre anestesia geral
Ketamina um anestsico excelente quando no necessrio
relaxamento muscular.
Inserir um catter endovenoso (pode ser mais conveniente
protelar at depois da administrao IM de ketamina).
Administre ketamina 5-8 mg/kg IM ou 1-2 mg/kg EV; aps
ketamina EV, a criana deve estar preparada para a cirurgia em
2-3 minutos, se dado IM, em 3-5 minutos.
Administre uma dose adicional de ketamina (1-2 mg/kg IM ou 0.5-
1 mg/kg EV) se a criana responder a um estmulo doloroso.
No final do procedimento colocar a criana em decbito lateral
e supervisione de perto a recuperao em lugar tranquilo.
Consideraes especiais
Via area
A via area de menor dimetro em crianas torna-as especialmente
susceptveis obstruo da via area, assim, precisam com
frequncia de entubao para a proteger durante procedimentos
cirrgicos.
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CUIDADOS INTRAOPERATRIOS

269
As crianas pequenas tambm tm dificuldade em movimentar
volumes densos de ar o que faz com que unidades de vaporizao
de adultos sejam inaceitveis.
O tamanho do tubo endotraqueal para crianas dado na Tabela
28.
Tabela 28. Tamanho do tubo endotraqueal, por idade
Idade (anos) Tamanho do tubo (mm)
Prematuro
2.5-3.0
Recm-nascido
3.5
1
4.0
2
4.5
2-4
5.0
5
5.5
6
6
6-8
6.5
8
5.5 com cuff
10
6.0 com cuff
Alternativamente, como guia bsico para crianas com um estado
nutricional normal e com mais de 2 anos, use a frmula seguinte:
Dimetro interno do tubo (mm) = Idade (anos) + 4
4
Outro indicador rpido do tamanho do tubo correcto o dimetro do
dedo mindinho da criana. Deve ter sempre disponveis tubos com um
tamanho maior e menor. Com um tubo endotraqueal sem cuff dever
existir um vazamento pequeno de ar. Faa a auscultao pulmonar
bilateral com um estetoscpio aps entubao para confirmar que o
murmrio vesicular idntico em ambos os lados.
Hipotermia
As crianas perdem calor mais rapidamente que os adultos porque
tm uma maior rea de superfcie corporal relativa e so pobremente
isoladas do frio. Isto importante porque a hipotermia pode afectar o
metabolismo dos frmacos, da anestesia, e a coagulao sangunea.
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CUIDADOS INTRAOPERATRIOS

270
Previna a hipotermia no bloco operatrio desligando o ar
condicionado, aquecendo a sala (tente ter uma temperatura de
>28 C para operar um lactente ou criana pequena) e cobrindo
partes expostas do corpo da criana;
Use fluidos aquecidos (mas no muito quentes);
Evite procedimentos longos (>1 hora) a menos que a criana
possa ser mantida aquecida;
Monitorize a temperatura da criana to frequentemente quanto
possvel e at finalizao da operao.
Hipoglicemia
Lactentes e crianas tm maior risco de hipoglicemia pois tm uma
capacidade limitada para utilizar gordura e protenas para sintetizar
glicose.
Use infuses de glicose durante a anestesia para ajudar a manter
os nveis de glicose. Para a maioria das cirurgias peditricas,
sem ser cirurgias de pequeno porte, administre lactato de Ringer
mais glicose a 5% (ou glicose 4% com soluo salina a 0.18%) a
uma taxa de 5 ml/kg de peso, por hora, alm de repor as perdas
de fluidos contabilizadas.
Perda sangunea
As crianas tm volumes de sangue menores que os adultos. At
mesmo quantidades pequenas de perdas de sangue podem pr em
risco a vida.
Tabela 29. Volume de sangue de crianas por idade
ml/kg de peso corporal
Recm-nascido 85-90
Crianas 80
Adultos 70
Mea as perdas sanguneas durante a cirurgia com tanta
preciso quanto possvel;
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CUIDADOS PS-PERATRIOS

271
Considere transfuso sangunea se a perda de sangue exceder
10% de volemia (veja Tabela 29);
Tenha sangue prontamente disponvel na sala operatria se
perda de sangue for previsvel.
9.1.3 Cuidados ps-operatrios
Comunique famlia o resultado da cirurgia, problemas encontrados
durante o procedimento, e a evoluo esperada no ps-operatrio.
Imediatamente aps cirurgia
Assegure que a criana se recupera de forma segura da anestesia.
Monitorize os sinais vitais e frequncia respiratria, pulso (ver
Tabela 30) e, se necessrio, presso sangunea cada 15-30
minutos at estabilizao.
Evite condies onde crianas de alto risco no podem ser
monitorizadas adequadamente.
Investigue e trate sinais vitais anormais.
Tabela 30. Frequncia cardaca normal e presso sangunea em crianas
Idade Pulso (valores de referncia) Presso sangunea sistlica (normal)
0-1 ano 100-160 Acima de 60
1-3 anos 90-150 Acima de 70
3-6 anos 80-140 Acima de 75
Nota: A frequncia cardaca normal 10% mais lenta em crianas
adormecidas.
Nota: Nos lactentes e crianas a presena ou ausncia de um pulso
central forte frequentemente um indicador mais til sobre a presena
ou ausncia de choque que uma medio de presso arterial.
Administrao de fluidos
No ps-operatrio, as crianas geralmente necessitam mais do que
fluidos de manuteno. Crianas com cirurgias abdominais,
tipicamente, requerem 150% das necessidades basais (veja pgina
318) e quantidades at maiores se existir peritonite. Os fluidos EV
preferidos so o lactato de Ringer com 5% glicose ou soro
fisiolgico com 5% glicose ou soluo salina a um meio com 5%
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CUIDADOS PS-PERATRIOS

272
glicose. Notar que o soro fisiolgico e o lactato de Ringer no
contm glicose e criam o risco de hipoglicemia, e quantidades
grandes de glicose 5% no contm sdio e criam risco de
hiponatremia (veja Apndice 4, pgina 405).
Monitorizar balano hdrico atentamente.
Registe entradas e sadas (fluidos endovenosos, drenagem
nasogstrica, perdas urinrias) cada 4-6 horas.
A produo de urina o indicador mais sensvel do estado de
hidratao de uma criana.
Produo normal de urina: Crianas pequenas 1-2 ml/kg/hora,
crianas maiores 1 ml/kg/hora.
Se suspeitar de reteno urinria, colocar um cateter urinrio.
Isto tambm permite medies de hora em hora da produo
de urina, o que pode ser de valor inestimvel em crianas
gravemente doentes. Suspeitar de reteno urinria se a
bexiga palpvel ou se a criana incapaz de urinar.
Controle da dor
Tenha um plano para controlar a dor no ps-operatrio.
Dor moderada
Dar paracetamol (10-15 mg/kg cada 4-6 horas) oral ou rectal. O
paracetamol oral pode ser dado vrias horas antes da operao
ou rectal no final da cirurgia.
Dor severa
Dar analgsicos narcticos endovenosos (injeces IM so
dolorosas).
Sulfato de morfina 0.05-0.1 mg/kg EV cada 2-4 horas.
Nutrio
Muitas condies cirrgicas aumentam as necessidades calricas
ou impedem uma ingesto nutricional adequada. Muitas crianas
com problemas cirrgicos apresentam-se num estado debilitado. A
subnutrio afecta de forma adversa a resposta a ferimentos e
prolonga o tempo de cicatrizao de feridas.
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CUIDADOS PS-PERATRIOS

273
Alimente as crianas, o mais precocemente possvel aps a
cirurgia;
Fornea uma dieta hipercalrica contendo suplementos proteicos
e vitamnicos adequados;
Considere alimentao atravs de sonda nasogstrica para
crianas cuja via oral insuficiente;
Monitorizar o peso da criana.
Problemas ps-operatrios frequentes
Taquicardia (elevao da frequncia cardaca-ver Tabela 30).
Pode ser causado por dor, hipovolemia, anemia, febre,
hipoglicemia, e infeco.
Examine a criana;
Reveja os cuidados pr-operatrios e intraoperatrios;
Monitoriz a resposta medicao da dor, bolus de fluidos de EV,
oxignio, e transfuses EV, quando apropriadas;
Bradicardia numa criana deve ser considerado como um sinal
de hipoxia at prova em contrrio.
Febre
Pode ser devido a dano tecidual, infeces de feridas, atelectasias,
infeces urinrias (de cateteres), flebites (do local de colocao de
cateter endovenoso), ou outras infeces concomitantes (por
exemplo malria).
Ver Sees 3.4 (pgina 52) e 9.3.2 que contm informao sobre
o diagnstico e tratamento de infeces de feridas (veja pgina
284).
Baixo dbito urinrio
Pode ser devido a hipovolemia, reteno urinria ou falncia renal.
Baixo dbito urinrio , quase sempre, devido a reposio hdrica
inadequada.
Examine a criana;
Reveja o registro hdrico da criana;
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PROBLEMAS EM RECM-NASCIDOS E NEONATAIS

274
Se suspeitar de hipovolemia administre soro fisiolgico (10-20
ml/kg) e repita conforme necessrio;
Se suspeitar de reteno urinria (a criana est incomodada e
tem uma bexiga cheia ao exame fsico - coloque um cateter
urinrio.
9.2 Problemas em recm-nascido e perodo neonatal
H muitos tipos de anomalias congnitas. S algumas delas so
frequentes. Algumas requerem interveno cirrgica urgente. Outras
devem ser apenas vigiadas at a criana ser maior. O reconhecimento
precoce destas situaes traz resultados melhores e permite que os
pais sejam informados sobre as opes teraputicas.
9.2.1 Lbio leporino/fenda labial e fenda palatina
Estes podem acontecer juntos ou separadamente (veja figura).
Tranquilize os pais de que o problema pode ser tratado, visto que
estes podem estar preocupados com uma aparncia pouco atractiva.

Unilateral Bilateral Com fenda palatina
Fenda labial e palatina
Tratamento
Bebs com lbio leporino isolado podem ser alimentados
normalmente.
A fenda palatina est associada a dificuldades alimentares. O beb
consegue engolir normalmente mas incapaz de suco adequada e
regurgita o leite pelo nariz que pode ser aspirado para os pulmes.
Alimente usando leite materno com um copo ou uma colher ou, se
disponvel E a esterilizao adequada dos biberes puder ser
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OBSTRUO INTESTINAL NO RECM-NASCIDO

275
garantida, pode utilizar-se uma tetina especial. A tcnica alimentar
fornecer um bolus de leite sobre a parte posterior da lngua para a
faringe por meio de uma colher, pipeta, ou algum outro dispositivo. O
beb engolir ento normalmente.
necessrio seguimento frequente na infncia para monitorizar a
alimentao e o crescimento.
O fechamento cirrgico do lbio faz-se aos 6 meses de idade, e do
palato a um ano de idade. O lbio pode ser reparado mais cedo se
for seguro dar um anestsico e a cirurgia for tecnicamente possvel.
Vigie aps cirurgia para monitorizar a audio (infeces do ouvido
mdio so frequentes) e desenvolvimento da fala.
9.2.2 Obstruo intestinal no recm-nascido
Pode ser devido a estenose hipertrfica do piloro, atresia intestinal,
malrotao com volvo, sndrome de ileus meconial, doena de
Hirschsprung (aganglionose do clon), ou nus imperfurado.
Diagnstico
O nvel de obstruo determina a apresentao clnica. Obstruo
proximal - vmitos com distenso mnima. Obstruo distal -
distenso com vmitos tardios.
Vmitos biliosos (esverdeados) numa criana devido a uma
obstruo intestinal at prova em contrrio e uma emergncia
cirrgica.
Estenose do piloro apresenta-se como vmitos em jacto (fortes),
no biliosos, tipicamente entre as 3 e 6 semanas de idade.
- Desidratao e alteraes hidroelectrolticas so frequentes.
- Pode ser palpada no abdmen superior uma massa tipo azeitona
(o piloro aumentado).
Considere outras causas de distenso abdominal (como (ileus
relacionado com sepsis, enterocolite necrozante e sfilis congnita,
ascite).
Tratamento
Interveno rpida e AVALIAO URGENTE por um cirurgio
experiente em cirurgia peditrica.
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DEFEITOS DA PAREDE ABDOMINAL

276
No dar nada por via oral. Coloque uma sonda nasogstrica se
existirem vmitos ou distenso abdominal.
Fluidos endovenosos: use soluo de Darrow diluda em partes
iguais ou soluo salina normal + glicose (dextrose):
D 10-20 ml/kg para corrigir desidratao;
A seguir administre fluidos para manuteno (pgina 318) mais o
volume que sai pela sonda nasogstrica.
Administre penicilina (50,000 unidades/kg IM quatro vezes por dia)
ou ampicilina (25-50 mg/kg IM ou EV quatro vezes por dia); mais
gentamicina (7.5 mg/kg uma vez por dia).
9.2.3 Defeitos da parede abdominal
A parede abdominal no se
desenvolve completamente e
permanece aberta.
Diagnstico
Pode haver exposio do
intestino (gastrosquisis) ou
uma fina camada a cobrir o
intestino (onfalocelo) (veja
figura).

Recm-nascido com um onfalocelo
Tratamento
Aplique uma compressa estril e cubra com um saco de plstico
(para prevenir perda de fluidos). O intestino exposto pode conduzir
a perda rpida de fluidos e hipotermia.
No dar nada por via oral. Coloque uma sonda nasogstrica para
drenagem livre.
Administre fluidos endovenosos: use soro fisiolgico + glicose
(dextrose) ou soluo de Darrow diluda em partes iguais:
Dar 10-20 ml/kg para corrigir desidratao;
A seguir administre fluidos para manuteno (pgina 318) mais o
volume que sai pela sonda nasogstrica.
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MIELOMENINGOCELO

277
Penicilina (50,000 unidades/kg, IM, quatro vezes por dia) ou
ampicillina (25-50 mg/kg IM ou EV quatro vezes por dia); mais
gentamicina (7.5 mg/kg uma vez por dia).
AVALIAO URGENTE por um cirurgio experiente em cirurgia
peditrica.
9.2.4 Mielomeningocelo
Diagnstico
Pequeno saco que faz protuso atravs de um defeito sseo no
crnio ou vrtebras. O local mais comum a regio lombar.
Pode associar-se a problemas neurolgicos (intestino, bexiga e
dficits motores nas extremidades inferiores) e hidrocefalia.
Tratamento
Aplicar uma compressa estril.
Se rotura, d penicilina (50,000 unidades/kg, IM quatro vezes por
dia) ou ampicilina (25-50 mg/kg IM ou EV quatro vezes por dia);
mais gentamicina (7.5 mg/kg uma vez por dia) durante cinco dias.
AVALIAO por um cirurgio experiente em cirurgia peditrica.
9.2.5 Luxao congnita da anca / quadril
Diagnstico
Os casos graves devem ser detectados atravs do exame fsico de
rotina ao nascer.
Quando unilateral, o membro curto, h limitao da abduo
quando se faz a flexo da anca, e as pregas cutneas na parte
posterior das ancas parecem assimtricas. Quando se faz a
abduo da anca flectida, por vezes sente-se um click quando a
cabea do fmur que est deslocada entra no acetbulo (sinal de
Ortolani).
Na criana maior confirme o diagnstico por radiografia. As
radiografias nos recm-nascidos so difceis de interpretar dado que
a epfise femoral e a cabea do fmur no aparecem at aos 3-4
meses de idade (ver figura). Posicionando o membro inferior em
abduo de 45, e traando uma linha pela margem superior do
foramen obturador e a extremidade inferior do colo do fmur, vemos
que essa linha descontnua se h luxao da anca.
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TALIPES EQUINOVARUS (P BOTO)

278
A) Linha de Shenton Normal, B) A
linha descontnua se existe
luxao da anca.
Tratamento
Em casos mais moderados, manter
a anca em flexo e abduo atravs
do uso de duas fraldas ou uma cinta
de abduo em posio de abduo
durante 2-3 meses. O modo
tradicional em muitas culturas de
transportar a criana s costas com
as ancas flectidas e em abduo
servir o mesmo propsito.

Diagnstico radiolgico de luxao
congnita da anca
Tratamento
Em casos mais moderados, manter da anca em flexo e abduo
atravs do uso de duas fraldas ou uma cinta de abduo em
posio de abduo durante 2-3 meses. O modo tradicional em
muitas culturas de transportar a criana s costas com das ancas
flectidas e em abduo servir o mesmo propsito.
Em casos mais severos, manter a anca em abduo e flectida
usando gesso.
AVALIAO por um cirurgio experiente em cirurgia peditrica.
9.2.6 Talipes equinovarus (p boto/p torto)
Diagnstico
O p no pode ser colocado na posio normal.
A forma mais frequente inclui trs deformidades- flexo plantar do
p, inverso (calcanhar rodado para dentro) e rotao interna da
face lateral do p.
Tratamento
Deformidade posicional moderada (o p pode ser corrigido
passivamente): alongamentos simples do p com incio logo aps o
nascimento.
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TALIPES EQUINOVARUS (P BOTO)

279
Deformidade moderada: manipulaes
seriadas com incio logo aps o
nascimento.
Manter a posio de correo com fita
amarrada ou emplastro de gesso
acolchoado. Aplicar isto na sequncia
1, 2 e 3 como demonstrado na figura.
Estas manipulaes tm que ser
repetidas cada duas semanas ou at a
deformidade ser corrigida.

Talipes
Pode ser necessrio usar talas especiais at que a criana
comece a andar
Deformidade marcada ou de apresentao tardia: tratamento
cirrgico.



P boto/p torto tratado com fita amarrada

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QUEIMADURAS

280
9.3 Feridas
As feridas so os problemas cirrgicos mais frequentes nas crianas.
O tratamento adequado pode prevenir a morte e incapacidade
permanente. Sempre que possvel, tente impedir a sua ocorrncia.
Ver Captulo 1 para guias de avaliao de crianas com feridas
graves. Para orientao cirrgica mais detalhada consultar o
manual da OMS Surgical care in the district hospital.
9.3.1 Queimaduras
Queimaduras e escaldaduras por gua quente esto associadas a alto
risco de morte em crianas. Aqueles que sobrevivem podem sofrer
devido desfigurao e trauma psicolgico resultante de uma estadia
dolorosa e prolongada no hospital.
Avaliao
As queimaduras podem ser superficiais ou profundas. As profundas
significam que toda a camada de pele foi destruda e a pele no se
regenerar.
Fazer duas perguntas:
Qual a profundidade da queimadura?
Queimaduras profundas so pretas ou brancas, normalmente
secas, sem sensibilidade e no empalidecem com a presso.
Queimaduras mais superficiais so rosas ou vermelhas,
formando bolhas, ou exudativas e dolorosas.
Qual a rea de superfcie corporal queimada?
Utilizar uma tabela de rea de superfcie corporal de acordo
com a idade (pgina 282).
Alternativamente, use a palma da criana para calcular a rea
de queimadura. A palma de uma criana aproximadamente
1% da rea de superfcie corporal total.
Tratamento
Interne todas as crianas com: queimaduras >10% da superfcie
corporal, queimaduras envolvendo a face, mos, ps, perineo,
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QUEIMADURAS

281
sobre articulaes; queimaduras que so circunferenciais e os
casos que no podem ser tratados em ambulatrio.
Considerar se a criana tem leso respiratria devido inalao
de fumo.
Se houver evidncia de dificuldade respiratria, ento fornecer
oxignio suplementar (veja pgina 323).
Queimaduras faciais graves e leses por inalao podem
requerer entubao precoce ou traqueostomia para prevenir ou
tratar obstruo da via area.
Reposio hdrica (necessrio para queimadura >20% de
superfcie corporal total). Usar lactato de Ringer com 5% glicose,
soro fisiolgico com 5% glicose ou soluo salina diluda em
partes iguais com 5% glicose.
1 dia: Calcular necessidades hdricas somando fludo de
manuteno (veja pgina 318) e necessidades hdricas
adicionais (4 ml/kg por cada 1% de superfcie corporal
queimada)
Administre 1/2 do fluido total nas primeiras 8 horas, e o
restante nas16 horas seguintes.
Exemplo: criana de 20 kg com 25% de superfcie corporal
queimada.
Fluido total nas 1
as
24 hrs = (60 ml/hr x 24 horas) + 4 ml x
20kg x 25% queimadura
= 1440 ml + 2000 ml
= 3440 ml (1720 ml nas 1 8 horas)
2 dia: dar 1/2 a 3/4 das necessidades hdricas do primeiro dia.
Monitorize a criana de perto durante a reposio hdrica (pulso,
frequncia respiratria, presso sangunea e dbito urinrio).
Pode ser dado sangue para corrigir anemia ou se queimaduras
profundas para compensar as perdas sanguneas.
Prevenir infeco
Se a pele estiver intacta, limpe suavemente com soluo anti-
sptica sem lesar a pele.
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QUEIMADURAS

282

Grfico para calcular a percentagem de superfcie corporal queimada
Calcular a rea total queimada somando a percentagem de rea de superfcie
corporal afectada como ilustrado na figura (recorrer tabela para reas A-F as
quais se alteram de acordo com a idade da criana).

Frente Costas



Por idade em anos
rea 0 1 5 10
Cabea (A/D) 10% 9% 7% 6%
Coxa (B/E) 3% 3% 4% 5%
Perna (C/F) 2% 3% 3% 3%
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QUEIMADURAS

283

Se a pele no est intacta, desbride cuidadosamente a
queimadura. As bolhas devem ser furadas e a pele morta
removida.
Administre antibiticos/antispticos tpicos (h vrias opes que
dependem dos recursos disponveis e estes incluem: nitrato de
prata, sulfadiazina de prata, violeta de genciana, betadine e at
mesmo papaia triturada). Limpe e proteja a ferida diariamente.
Queimaduras pequenas ou em reas difceis de cobrir podem
ser deixadas expostas ao ar, mantendo-as limpas e secas.
Trate infeco secundria se presente.
Se h evidncia de infeco local (ps, odor ftido ou presena
de celulite), trate com amoxicilina oral (15 mg/kg oralmente trs
vezes por dia), e cloxacilina (25 mg/kg oralmente quatro vezes
por dia). Se suspeita de septicemia, use gentamicina (7.5 mg/kg
IM ou EV uma vez por dia) mais cloxacilina (25-50 mg/kg IM ou
EV quatro vezes por dia). Se suspeita de infeco por baixo de
uma escara, remova a escara.
Controle da dor
Certifique-se que o controle da dor adequado antes de efectuar
procedimentos como curativos.
D paracetamol (10-15 mg/kg cada 6 horas) oral ou analgsicos
narcticos endovenosos (injeces IM so dolorosas), como
sulfato de morfina (0.05-0.1 mg/kg EV cada 2-4 horas) se a dor
for intensa.
Confira estado de vacinao contra o ttano.
Se no estiver imunizado deve fazer imunoglobulina anti-tetnica;
Se imunizado, d toxina anti-tetnica se adequado.
Nutrio
Comece alimentao assim que possvel nas primeiras 24 horas.
As crianas deveriam receber uma dieta hipercalrica contendo
quantidades de protenas adequadas, suplementos de vitamina e
ferro.
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PRINCPIOS DE CUIDADOS DAS FERIDAS

284
As crianas com queimaduras extensas requerem
aproximadamente 1.5 vezes mais calorias e 2-3 vezes mais
protenas que o normal.
Contracturas por queimaduras. As cicatrizes de queimadura
sobre superfces flexoras causam contractura. Isto sucede at
mesmo com o melhor tratamento (e sucede quase sempre se o
tratamento foi insuficiente).
Prevenir contracturas atravs da mobilizao passiva das
reas envolvidas e atravs da imobilizao das superfcies
flexoras. Podem ser feitas talas de gesso. As talas devem ser
usadas a noite.
Fisioterapia e reabilitao.
Deveria comear precocemente e continuar durante o
tratamento da queimadura.
Se a criana for internada por um perodo prolongado,
assegurar que a criana tem acesso a brinquedos e
encorajada a brincar.
9.3.2 Princpios de cuidados das feridas
O objectivo do tratamento de feridas parar a hemorragia, prevenir a
infeco, avaliar o dano a estruturas subjacentes e promover a cura da
ferida.
Parar a hemorragia
A presso directa controlar qualquer hemorragia (ver figura na
pgina 285);
Hemorragias das extremidades podem ser controladas por
perodos curtos de tempo (<10 minutos) usando uma manga do
esfingomanmetro insuflado acima da presso arterial;
O uso prolongado de torniquetes pode danificar as extremidades.
Nunca use um torniquete numa criana com anemia de clulas
falciformes.
Prevenir infeco
Limpar a ferida o factor mais importante para prevenir a
infeco numa ferida. A maioria das feridas est contaminada na
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PRINCPIOS DE CUIDADOS DAS FERIDAS

285
primeira avaliao. Elas podem conter cogulos, p, tecido morto
ou necrosado e talvez corpos estranhos;
Limpe a pele ao redor da ferida cuidadosamente usando sabo e
gua ou anti-sptico. gua e anti-sptico devem ser vertidos
sobre a ferida.
Depois de dar anestesia local como bupivacana 0.25% (no
exceder 1ml/kg), procure corpos estranhos cuidadosamente e
faa a exciso de qualquer tecido morto. Determine que dano
pode ter ocorrido. Feridas grandes requerem anestesia geral.



Controlar a hemorragia
externa
Eleve o membro, aplique
presso directa e, a seguir,
coloque uma banda de
presso


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PRINCPIOS DE CUIDADOS DAS FERIDAS

286
Os antibiticos, normalmente, no so necessrios quando as
feridas so cuidadosamente limpas. Porm, h algumas feridas
que devem ser tratadas com antibiticos (ver abaixo).
Feridas que ocorreram h mais de 12 horas ( provvel que
estas j estejam infectadas).
Feridas que penetram profundamente nos tecidos (por
exemplo ferida por um pau sujo ou faca).
Profilaxia do ttano
Se no vacinado, administre soro anti-tetnico, se disponvel, e
inicie curso de vacina do ttano.
Se a criana fez a vacina, d um reforo se a vacinao no
estiver actualizada.
Sutura de feridas
Se a ferida tem menos de um dia e foi limpa satisfatoriamente, a
ferida pode ser suturada (chamada sutura primria).
A ferida no dever ser suturada se tiver mais que 24 horas, se
estiver muito suja ou com material estranho, ou se a ferida foi
causada por mordedura de animal.
As feridas no tratadas com sutura primria devem ser
envolvidas suavemente com gaze hmida. Se a ferida estiver
limpa 48 horas depois, pode ento ser suturada (sutura primaria
tardia).
Se a ferida estiver infectada, envolver a ferida suavemente e
deixar curar por si prpria.
Infeces da ferida.
Sinais clnicos: dor, edema, rubor, calor e drenagem de ps da
ferida.
Tratamento.
Abra a ferida se suspeita de pus.
Limpe a ferida com desinfectante.
Envolva a ferida ligeiramente com gaze hmida. Mude o
curativo diariamente ou mais frequentemente se necessrio.
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FRACTURAS

287
Antibiticos at que a celulite ao redor resolva (normalmente 5
dias).
D cloxacilina (25-50 mg/kg oralmente quatro vezes por dia)
para a maioria das feridas, para cobrir Staphylococcus.
D ampicilina (25-50 mg/kg oralmente quatro vezes por dia),
gentamicina (7.5 mg/kg IM ou EV uma vez por dia) e
metronidazol (7.5 mg/kg trs vezes por dia) se suspeita de
agente da flora intestinal.
9.3.3 Fracturas
As crianas tm uma habilidade notvel para curar fracturas se os
ossos estiverem correctamente alinhados.
Diagnstico
Dor, edema, deformidade, crepitao, movimento antinatural, e
perda de funo.
As fracturas podem ser fechadas (a pele est intacta) ou
abertas/expostas (h uma ferida da pele). As fracturas abertas
podem conduzir a infeco ssea grave. Suspeite de fractura
exposta se houver uma ferida associada. Os ossos de uma criana
so diferentes de adultos; em vez de quebrar eles dobram
frequentemente como uma vara.
Tratamento
Fazer duas perguntas:
H uma fractura?
Que osso est fracturado (quer por exame clnico ou por
radiografia)?
Considere referenciar para AVALIAO por um cirurgio experiente
em cirurgia peditrica nas fracturas complicadas como as que tm
deslocao ou envolvem cartilagens de crescimento ou esto
expostas.
Fracturas expostas requerem tratamento antibitico: cloxacilina (25-
50 mg/kg oralmente quatro vezes por dia), e gentamicina (7.5 mg/kg
IM ou EV uma vez por dia) e limpeza meticulosa para prevenir
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FRACTURAS

288
osteomielite (ver Seo 9.3.2, pgina 284, para princpios de
cuidado de ferida).
As figuras abaixo descrevem mtodos simples para tratar algumas
das fracturas mais frequentes na infncia. Para detalhes adicionais
de como tratar estas fracturas, consulte o manual da OMS Surgical
care in the district hospital ou um livro de texto de referncia de
pediatria (cirrgica).
Uma tala posterior pode ser usada para fracturas das extremidades
superiores e inferiores. A extremidade envolvida primeiro com um
material acolchoante e macio (por exemplo algodo), ento uma tala
de gesso colocada para manter a extremidade em posio neutra. A
tala posterior mantida em posio com uma banda elstica.
Monitorizar os dedos (preenchimento capilar e temperatura) para
assegurar que a tala no foi colocada muito apertada.
O tratamento de uma fractura
supracondiliana mostrado na
prxima pgina. Uma complicao
importante desta fractura a
compresso da artria no cotovelo -
onde pode ser comprimida. Avalie o
fluxo de sangue na mo. Se a artria
estiver obstruda a mo estar fria, o
preenchimento capilar ser lento e o
pulso radial estar ausente. Se a
artria estiver obstruda, a reduo
tem de ser efectuada com urgncia.

Tala posterior

Tira de pano para apoiar um brao ferido
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FRACTURAS

289




A. Traco cutnea
da extremidade
inferior

B. Preveno de
deformidade
rotacional pode
ser alcanada
acrescentando
um pedao de
madeira a um p
engessado
Traco de Gallows
(traco de forca)



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FRACTURAS

290

Tratamento de uma fractura supracondiliana
A: radiografia de fractura supracondiliana deslocada;
B: puxe como mostrado para reduzir o deslocamento da fractura;
C: cuidadosamente flexione o cotovelo mantendo a traco;
D: segure o cotovelo flectido e mantenha a fractura em posio como mostrado;
E: aplique uma tala posterior;
F: verifique a posio da fractura na radiografia.
O tratamento de uma fractura femoral do tero mdio, numa criana
abaixo dos 3 anos de idade, atravs de traco com tala de forca
(traco de Gallows) como mostrado na figura na pgina 289.
importante que em vrios horrios se confira que a circulao dos ps
est boa e os dedos do p esto quentes.
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TRAUMATISMOS CRANIANOS

291
O tratamento de uma fractura femoral do tero mdio numa criana
mais velha atravs de traco cutnea do membro inferior como
ilustrada na figura (pgina 289). Este um mtodo simples e eficaz
para tratar fracturas do fmur em crianas com idades entre 3-15
anos. Quando a criana consegue elevar a perna fora da cama
significa que a fractura consolidou e a criana est pronta para
deambular com o auxlio de muletas (normalmente por volta de 3
semanas).
9.3.4 Traumatismos cranianos
Pode haver uma fractura de crnio (fechada, aberta ou com
depresso) e/ou leso cerebral. As leses cerebrais entram em trs
categorias (3 C's).
Concusso: o dano mais moderado onde a perda de funo cerebral
temporria.
Contuso: o crebro est contundido - funo pode ser afectada por
horas ou dias, ou at mesmo semanas.
Compresso: pode ser o resultado do edema ou um cogulo
sanguneo crescente (hematoma epidural ou subdural). Se a
compresso for devida a um cogulo de sangue, pode ser necessria
interveno cirrgica de urgncia.
Diagnstico
Histria de traumatismo craniano.
Diminuio do nvel de conscincia, confuso, convulso e sinais de
presso intracraneana aumentada (pupilas desiguais, postura
rgida, paralisia focal e respirao irregular).
Tratamento
No dar nada por via oral.
Proteja a via area da criana (ver Captulo 1).
Limite o aporte de fluidos (para 2/3 das necessidades hdricas, ver
acima para fluidos indicados, e pgina 318 para volumes de
fluidos).
Eleve a cabeceira da cama a 30 graus.
Diagnostique e trate outros danos.
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TRAUMATISMOS TORCICOS E ABDOMINAIS

292

AVALIAO URGENTE por um cirurgio experiente em cirurgia
peditrica.
9.3.5 Traumatismos torcicos e abdominais
Podem pr em risco a vida e ser causados por agresses penetrantes
ou no penetrantes.
Tipos de danos
Traumatismos torcicos incluem fracturas de costelas, contuses
pulmonares, pneumotorax e hemotorax. Como a caixa torcica das
crianas mais flexvel que a dos adultos, pode haver leso
extensa torcica sem fracturas de costelas.
Traumatismos penetrantes e no penetrantes do abdmen podem
lesar uma variedade de rgos. Leses esplnicas por trauma no
penetrante so especialmente frequentes.
- Assuma que uma ferida penetrante da parede abdominal entrou na
cavidade abdominal e que pode haver leso dos rgos intra-
abdominais;
- Seja especialmente cauteloso com leses ao redor do nus -
leses rectais passam facilmente despercebidas.
Tratamento
Leses torcicas ou abdominais suspeitas requerem AVALIAO
URGENTE por um cirurgio experiente em cirurgia peditrica.
Ver normas no Captulo 1.
9.4 Problemas abdominais
9.4.1 Dor abdominal
As crianas geralmente apresentam queixas de dor abdominal. Nem
todas as dores abdominais so causadas por infeces
gastrointestinais. Dor abdominal que dura mais de quatro horas deve
ser considerada como uma potencial emergncia abdominal.
Avaliao
Fazer trs perguntas:
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APENDICITE

293
- H sintomas associados? A presena de nuseas, vmitos,
diarreia, obstipao, febre, tosse, cefaleias, dor de garganta ou
disria (dor ao urinar) ajudam a determinar a gravidade do
problema e podem ajudar a chegar ao diagnstico.
- Onde di? Pea criana que aponte para onde di mais. Isto
tambm pode ajudar no diagnstico. Dor periumbilical um
achado inespecfico.
- A criana tem peritonite - inflamao do revestimento da cavidade
peritoneal? Esta uma pergunta crtica, dado que a maioria das
causas de peritonite em crianas requerem interveno cirrgica.
Sinais de peritonite incluem dor palpao, dor abdominal quando
a criana salta ou a pelve sacudida e proteco involuntria
(espasmo da musculatura abdominal aps a palpao). Um
abdmen rgido que no se mexe com a respirao outro sinal de
peritonite.
Tratamento
No dar nada por via oral.
Se vmitos ou distenso abdominal, coloque uma sonda
nasogstrica.
D fluidos endovenosos (a maioria das crianas que apresentam
dor abdominal esto desidratadas) corrigir dficits de fluidos (soro
fisiolgico 10-20 ml/kg repetindo conforme necessrio) seguido de
150% das necessidades hdricas de manuteno (ver pgina 318).
D analgsicos se a dor for acentuada (isto no mascarar um
problema intra-abdominal srio, e pode mesmo facilitar uma
avaliao melhor).
Repita a observao se o diagnstico for duvidoso.
D antibiticos se houver sinais de peritonite. Para lidar com
agentes da flora entrica (Gram-negativos, Enterococcus, e
anaerbios): dar ampicilina (25-50 mg/kg IM ou EV quatro vezes por
dia), gentamicina (7.5 mg/kg IM ou EV uma vez por dia) e
metronidazol (7.5 mg/kg trs vezes por dia).
AVALIAO URGENTE por um cirurgio experiente em cirurgia
peditrica.
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OBSTRUO INTESTINAL APS O PERODO DE RECM-NASCIDO

294
9.4.2 Apendicite
causada por obstruo do lmen do apndice. Fecalitos, hiperplasia
linfide e parasitas gastrointestinais podem causar obstruo. Se no
identificado o quadro clnico, o apndice rompe conduzindo a
peritonite e formao de abscesso.
Diagnstico
Febre, anorexia, vmitos (varivel).
Pode comear como dor periumbilical, mas o achado clnico mais
importante dor persistente e hipersensibilidade no quadrante
inferior direito.
Pode ser confundido com infeces das vias urinrias, litase renal,
problemas dos ovrios, adenite mesentrica, ilete.
Tratamento
No dar nada por via oral.
Dar fluidos endovenosos.
Corrija o dficit hdrico dando soro fisiolgico em blus de 10-20
ml/kg, repetindo se necessrio, seguido de 150% das
necessidades hdricas de manuteno.
Administre antibiticos assim que o diagnstico estiver confirmado:
dar ampicilina (25-50 mg/kg IM ou EV quatro vezes por dia),
gentamicina (7.5 mg/kg IM ou EV uma vez por dia) e metronidazol
(7.5 mg/kg trs vezes por dia).
AVALIAO URGENTE por um cirurgio experiente em cirurgia
peditrica. Deve ser feita apendicectomia o mais precocemente
possvel para prevenir perfurao, peritonite e formao de abcesso.
9.4.3 Obstruo intestinal aps o perodo de recm-nascido
Pode ser causado por hrnias encarceradas, aderncias (cicatrizaes
de cirurgia prvia), infeco por Ascaris, e invaginao (ver prxima
seco).
Diagnstico
A apresentao clnica determinada pelo nvel da obstruo.
Obstruo proximal - apresenta-se com vmitos e distenso
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HRNIA UMBILICAL

295
mnima. Obstruo distal - apresenta-se com distenso e vmitos mais
tardios.
Tipicamente existe dor abdominal tipo clica, distenso e ausncia
de flatos.
Por vezes podem observar-se ondas peristlticas atravs da parede
abdominal.
Radiografias abdominais mostram ansas intestinais distendidas com
nveis hidroareos.
Tratamento
No dar nada por via oral.
Fazer correco hdrica. A maioria das crianas que se apresentam
com obstruo intestinal tm vmitos e esto desidratadas.
Corrigir dficit hdrico com sorofisiolgico em bolus de 10-20 ml/kg,
repetindo se necessrio, seguido de 150% das necessidades
hdricas de manuteno.
Introduzir uma sonda nasogstrica - esta alivia as nuseas e
vmitos, e previne a perfurao intestinal ao manter o intestino
descomprimido.
AVALIAO URGENTE por um cirurgio experiente em cirurgia
peditrica.
9.4.4 Invaginao
uma forma de obstruo intestinal na qual um segmento do intestino
se encaixa como um telescpio no prximo segmento. Isto geralmente
acontece na juno ileo-cecal.
Diagnstico
Geralmente acontece em crianas com <2 anos de idade, mas pode
acontecer em crianas mais velhas.
Apresentao clnica:
Precoce: dor abdominal tipo clica e vmitos. A criana chora
com dor, dobra-se, e encolhe as pernas.
Tardia: palidez, distenso abdominal, hipersensibilidade, diarreia
com sangue ("fezes tipo geleia vermelha") e desidratao.
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HRNIA UMBILICAL

296
Massa abdominal palpvel (comea no quadrante inferior direito e
pode estender-se ao longo da linha do clon).
Tratamento
Efectue um enema de ar ou brio (isto pode diagnosticar e reduzir a
invaginao). Um cateter de Foley de 35 ml no lubrificado
introduzido no recto; o saco insuflado e as ndegas so mantidas
apertadas. Deixa-se fluir uma soluo morna de brio diluda em
soro fisiolgico, usando a fora da gravidade, colocando-a a 1 metro
de altura e observa-se a sua entrada atravs de radiografia
abdominal. O diagnstico confirmado quando o brio esboar uma
imagem de concavidade tipo 'menisco'. A presso da coluna de
brio reduz lentamente a invaginao, a reduo s est completa
quando so observadas vrias ansas de intestino delgado a encher
com brio.
Coloque uma sonda nasogstrica.
Efectue a correco hdrica.
Administre antibiticos se houver sinais de infeco (febre,
peritonite) -dar ampicilina (25-50 mg/kg IM ou EV quatro vezes por
dia), gentamicina (7.5 mg/kg IM ou EV uma vez por dia) e
metronidazol (7.5 mg/kg trs vezes por dia). A durao dos
antibiticos no ps-operatrio depende da gravidade da doena:
numa invaginao no complicada que foi reduzida com um enema
de ar, dar 24-48 horas no ps-operatrio; numa criana com
perfurao intestinal e resseco intestinal, manter antibiticos
durante uma semana.
Providencie AVALIAO URGENTE por um cirurgio experiente em
cirurgia peditrica. Proceder a cirurgia se o enema de ar ou brio no
for eficaz para reduzir a invaginao. Se houver isquemia ou necrose
intestinal, ento ser necessria recesso intestinal.
9.4.5 Hrnia umbilical
Diagnstico
Tumefaco mole facilmente redutvel a nvel do umbigo.
Tratamento
A maioria fecha espontaneamente.
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HRNIA INGUINAL

297
Correco cirrgica se no fechou at
aos 6 anos de idade, ou se h uma
histria de hrnia difcil de reduzir.
9.4.6 Hrnia inguinal
Diagnstico
Tumefaco intermitente redutvel na
regio inguinal que observada quando
a criana est a chorar ou a fazer
esforos.
Ocorre no local em que o cordo
espermtico sai do abdmen (canal
inguinal).
Diferenciar de um hidrocelo (fluido
colectado volta do testculo devido a
processus vaginalis patente). O hidrocelo
transilumina bem e normalmente no se
estende para cima no canal inguinal.

Hrnia umbilical





Umbigo
protuberante
Tambm pode, raramente, aparecer em meninas.
Tratamento
Hrnia inguinal no
complicada: cirurgia
electiva para prevenir
encarceramento.
Hidrocelo: cirurgia se
no resolveu at 1 ano
de idade. Hidrocelos
no tratados
transformar-se-o em
hrnias inguinais.



Hrnia Inguinal









Tumefaco
quando a
criana tosse

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HRNIAS ENCARCERADAS

298
9.4.7 Hrnias encarceradas
Acontecem quando o intestino ou outra estrutura intra-abdominal
(p.ex., omentum) aprisionado na hrnia.
Diagnstico
Tumefaco mole irredutvel no local de uma hrnia inguinal ou
umbilical.
Podem existir sinais de obstruo intestinal (vmitos e distenso
abdominal) se o intestino fica preso na hrnia.
Tratamento
Tente reduzir atravs de presso constante fixa. Se a hrnia no
reduzir facilmente, pode ser necessria cirurgia.
No d nada por via oral.
Administre fluidos endovenosos.
Coloque uma sonda nasogstrica se h vmitos ou distenso
abdominal.
Administre antibiticos se suspeita de envolvimento intestinal: d
ampicilina (25-50 mg/kg IM ou EV quatro vezes por dia),
gentamicina (7.5 mg/kg IM ou EV uma vez por dia) e metronidazol
(7.5 mg/kg trs vezes por dia).
AVALIAO URGENTE por um cirurgio experiente em cirurgia
peditrica.
9.4.8 Prolapso rectal
causado por esforo excessivo durante um movimento intestinal e
est associado a diarreia crnica e m nutrio. Factores causais
incluem parasitas gastrointestinais (como Trichuris) e fibrose qustica.
Diagnstico
O prolapso acontece durante a defecao. Inicialmente a seco
prolapsada reduz-se espontaneamente, porm mais tarde pode
requerer reduo manual.
Pode ter complicaes como hemorragia ou mesmo
estrangulamento com gangrena.
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INFECES QUE REQUEREM CIRURGIA

299
Tratamento
Confirme que o recto prolapsado no est necrosado (est rosa ou
avermelhado e sangra), reduzir com presso constante suave.
Segure firmemente as ndegas para manter a reduo.
Corrija a causa subjacente de diarreia e malnutrio.
Trate uma possvel infeco por helmintas (como mebendazole 100
mg oralmente duas vezes por dia durante 3 dias ou 500 mg uma
vez s).
AVALIAO por um cirurgio experiente em cirurgia peditrica.
Prolapso recorrente pode requerer um ponto de Thirsch (fixao).
9.5 Infeces que requerem cirurgia
9.5.1 Abcesso
A infeco pode causar uma coleco de ps em, praticamente,
qualquer rea do corpo.
Diagnstico
Febre, edema, dor, e massa flutuante.
Interrogue-se sobre a possvel causa do abcesso (por exemplo,
injeco, corpo estranho ou infeco de osso subjacente). Os
abcessos devidos a injeces normalmente desenvolvem-se 2-3
semanas aps a injeco.
Tratamento
Inciso e drenagem (veja figura, pgina 300).
Abcessos de grandes dimenses podem necessitar de anestesia
geral.
Antibiticos: cloxacilina (25-50 mg/kg quatro vezes por dia) durante
5 dias ou at que a celulite circundante resolva. Se suspeita de flora
intestinal (por exemplo, abcesso perirrectal): d ampicilina (25-50
mg/kg IM ou EV quatro vezes por dia), gentamicina (7.5 mg/kg IM
ou EV uma vez por dia) e metronidazol (7.5 mg/kg trs vezes por
dia).
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ARTRITE SPTICA

300

Inciso e drenagem de um abcesso
A. Aspirao para identificar o local do ps; B. Inciso elptica; C-D. Separao de loculaes;
E. Dreno no lugar
9.5.2 Osteomielite (ver pgina 192)
A infeco de um osso, normalmente, resulta de disseminao
hematognea. Pode ser causado por fracturas expostas. Os
organismos mais comuns incluem Staphylococcus, Salmonella
(crianas com anemia de clulas falciformes) e tuberculose por
Mycobacterium tuberculosis.
Diagnstico
Osteomielite aguda
Dor e hipersensibilidade do osso envolvido ( febre).
Recusa em mobilizar o membro afectado.
Recusa em suportar peso sobre a perna.
Na fase inicial de osteomielite, a radiografia pode ser normal
(normalmente leva 12-14 dias para aparecerem alteraes
radiogrficas).
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ARTRITE SPTICA

301
Osteomielite crnica
Fistulas de drenagem crnicas sobre o osso envolvido.
Radiografia: peristeo elevado e sequestro (coleco de osso
necrosado).
Tratamento
AVALIAO por um cirurgio experiente em cirurgia peditrica.
Na fase inicial de osteomielite com febre e toxemia, d cloranfenicol
(25mg/kg trs vezes por dia) em crianas <3 anos e nas crianas
com anemia de clulas falciformes; ou cloxacilina (50 mg/kg IM ou
EV quatro vezes por dia) em crianas >3 anos durante pelo menos
5 semanas. Administre antibiticos por via parenteral at que a
criana melhore clinicamente, e depois oralmente at completar a
teraputica.
Osteomielite crnica: sequestrectomia (remoo de osso
necrosado) geralmente necessria, assim como tratamento
antibitico, como referido acima.
9.5.3 Artrite sptica (ver pgina 191)
Esta condio semelhante osteomielite, mas envolve a articulao.
Diagnstico
Dor e edema da articulao ( febre).
O exame da articulao mostra dois sinais importantes.
Edema e dor sobre a articulao.
Diminuio da amplitude de movimentos.
Tratamento
Aspirao da articulao para confirmar o diagnstico (veja figura,
pgina 302). O organismo mais comum Staphylococcus aureus. A
aspirao deve ser feita em condies estreis.
AVALIAO URGENTE por um cirurgio experiente em cirurgia
peditrica para limpeza da articulao. Ps sob presso numa
articulao conduz a destruio articular.
Administre cloranfenicol (25 mg/kg trs vezes por dia) em crianas
<3 anos e nas crianas com anemia de clulas falciformes; ou
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ARTRITE SPTICA

302
cloxacilina (50 mg/kg IM ou EV quatro vezes por dia) em crianas >3
anos durante pelo menos 3 semanas. Administre antibiticos por via
parenteral at que a criana melhore clinicamente, e depois oralmente
at completar antibioterapia.


Tcnica para aspirao das articulaes da anca (A,B), joelho (C,D) e cotovelo (E)
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APIOMIOSITE

303
9.5.4 Piomiosite
Esta uma condio onde h pus dentro do msculo.
Diagnstico
Febre, dor e edema do msculo envolvido. Pode no ser visvel
massa flutuante dado que a inflamao est profundamente no
msculo.
Ocorre frequentemente na coxa.
Tratamento
Inciso e drenagem (normalmente requer anestesia geral);
Deixe um dreno na cavidade do abcesso durante 2-3 dias;
Efectue radiografias para excluir osteomielite subjacente;
Administre cloxacilina (50 mg/kg IM ou EV quatro vezes por dia)
durante 5-10 dias dado que o agente mais frequente
Staphylococcus aureus.
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304
Notas Notas Notas Notas
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305
CAPTULO 10
Cuidados de suporte

10.1 Manejo nutricional 305
10.1.1 Estimulando a
amamentao 306
10.1.2 Manejo nutricional da
criana doente 312
10.2 Necessidades hdricas 318
10.3 Manejo da febre 319
10.4 Controlo da dor 320
10.5 Manejo da anemia 321
10.6 Transfuso de sangue 323


10.6.1 Armazenamento
de sangue 323
10.6.2 Problemas com transfuso
de sangue 323
10.6.3 Indicaes para transfuso
de sangue 323
10.6.4 Administrar uma transfuso
de sangue 324
10.6.5 Reaces transfusionais 325
10.7 Oxigenoterapia 327
10.8 Brinquedos e ludoterapia 331
De modo a proporcionar bons cuidados a doentes internados, as
polticas hospitalares e a prtica de trabalho devem promover os
princpios bsicos do cuidado das crianas, como por exemplo:
Comunicando com os pais;
Organizando a enfermaria peditrica de forma a que as crianas
mais gravemente doentes tenham melhor vigilncia e estejam perto
de oxignio e de outros tratamentos de emergncia;
Mantendo a criana confortvel;
Prevenindo a disseminao de infeco nosocomial, encorajando o
pessoal a lavar, regularmente, as mos e outras medidas;
Mantendo aquecida a rea na qual lactentes ou crianas com
malnutrio grave se encontram, de forma a prevenir complicaes
como hipotermia.
10.1 Manejo nutricional
O profissional de sade dever seguir o procedimento delineado nas
seces 12.3 e 12.4 (pags. 343 344). Dever ser dado, a cada me,
um folheto demonstrativo com imagens representativas dos cuidados,
para que leve para casa como um lembrete (ver apndice 6, pgina
419)
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ESTIMULANDO A AMAMENTAO


306
10.1.1 Estimulando a amamentao
A amamentao muito importante para a proteco dos lactentes
contra a doena e para a sua recuperao da doena. Ela proporciona
os nutrientes necessrios para o retorno boa sade.
Amamentao exclusiva recomendada desde o nascimento at
aos 6 meses de vida.
Manuteno da amamentao, juntamente com alimentos
complementares, recomendada dos 6 meses aos 2 anos de
idade, ou mais.
Os profissionais de sade que tratam as crianas pequenas doentes
tm a responsabilidade de estimular as mes a amamentar e ajud-las
a ultrapassar qualquer dificuldade.
Avaliao da amamentao
Faa a histria da amamentao, perguntando sobre a alimentao do
beb e o seu comportamento. Observe a me enquanto amamenta
para decidir se necessita de ajuda. Observe:
Como o beb se adapta mama (ver pgina 307).
Sinais de boa adaptao so:
Mais aureola visvel acima da boca do beb;
Boca bem aberta;
Lbio inferior virado para fora;
Queixo do beb tocando na mama.
Como a me segura o beb (ver pgina 308).
O beb deve ser segurado prximo da me;
O beb deve estar de frente para a mama;
O corpo do bebe deve estar alinhado com a cabea;
Todo o corpo do beb deve estar apoiado.
Como a me segura a sua mama.
Dificuldades a superar
1. Leite insuficiente
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ESTIMULANDO A AMAMENTAO


307
Praticamente todas as mes produzem leite suficiente para um, ou
mesmo dois, bebs. Contudo, por vezes o beb no consegue obter
leite suficiente. Os sinais so:
Pouco ganho de peso (<500 g num ms, ou <125 g numa semana,
ou menos do que o peso de nascimento aps 2 semanas);
Urina em pouca quantidade e concentrada (menos do que 6 vezes
ao dia, amarela e com cheiro forte).


Boa (esquerda) e m (direita) adaptao do lactente mama da me


Boa (esquerda) e m (direita) adaptao visualizao em corte
axial da mama e beb
Razes comuns para o beb no obter leite suficiente so:
Prticas inadequadas de amamentao: m adaptao (causa muito
comum), atraso do incio da amamentao, alimentao em horas
fixas, sem alimentao nocturna, mamadas curtas, uso de bibero,
chupetas, outras comidas e outros lquidos.
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ESTIMULANDO A AMAMENTAO


308
Factores psicolgicos da me: perda de confiana, preocupao,
stress, depresso, no gostar de amamentar, rejeio do beb,
cansao.
Condies fsicas da me: doena crnicas (ex. tuberculose, anemia
grave ou doena cardaca reumtica), plula contraceptiva,
diurticos, gravidez, malnutrio grave, lcool, tabaco, reteno
parcial de placenta (raro).
Condies do beb: doena ou anomalia congnita (como por
exemplo, fenda palatina ou doena cardaca congnita) que interfere
com a alimentao.


Bom (esquerda) e mau (direita) posicionamento do lactente para
amamentao
Uma me cuja produo de leite mamrio est reduzido necessita
aument-lo, enquanto uma me que parou a amamentao pode
necessitar de relactao (ver pgina 140).
Ajudar a me a voltar a amamentar:
Mantendo o beb o mais prximo possvel dela e no o entregar a
outros cuidadores.
Tendo muito contacto pele-com-pele.
Oferecendo ao beb a mama sempre que o beb quiser mamar.
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309
Ajudando o beb a pegar na mama fazendo expresso de leite
materno para a boca do beb e posicionando o beb de forma a que
consiga facilmente pegar na mama.
Evitando o uso de biberes, tetinas e chupetas. Se necessrio, retire
leite materno e d-o com um copo. Se isso no for possvel, a
alimentao artificial pode ser necessria at o suprimento de leite
estar estabelecido.
2. Como aumentar o suprimento de leite
A forma principal para aumentar ou restaurar o suprimento de leite a
suco frequente do beb para estimular a mama.
D outro alimento por um copo enquanto se espera que o leite da
mama surja. No use biberes ou chupetas. Reduza o outro leite
para 30 60 ml por dia, assim que o leite materno comear a
aumentar. Monitorizar o aumento de peso do beb.
3. Recusa ou relutncia na amamentao
As principais razes para o beb recusar a amamentao so:
O beb est doente, com dor ou sedado
Se o beb capaz de mamar, estimule a me a amamentar
com maior frequncia. Se o beb estiver muito doente, a me
pode ter que tirar leite, alimentando-o por copo ou sonda, at o
beb conseguir mamar novamente.
Se o beb estiver no hospital, permita que a me fique com ele
para que possa amamentar.
Ajude a me a arranjar forma de segurar no beb sem causar
dor.
Explique me como limpar um nariz obstrudo. Sugira
pequenas refeies, mais frequentes que o habitual, durante
alguns dias.
A boca dorida pode ser devido a infeco por Candida
(sapinhos) ou devida a erupo dentria. Trate a infeco com
suspenso de nistatina (100 000 units/ml). D 1 2 ml na boca,
4 vezes por dia durante 7 dias. Se no estiver disponvel,
aplique soluo de violeta de genciana a 1%. Estimule a me
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ESTIMULANDO A AMAMENTAO


310
de um beb na fase de erupo dos primeiros dentes a ser
paciente, continuando a oferecer a mama ao beb.
Se a me faz sedao regular, reduza a dose ou tente uma
alternativa menos sedante.

Fazer com que o beb apresente
suco usando um suplemento
da amamentao (enlaar o tubo
de forma a controlar o fluxo)
H dificuldade com a tcnica da amamentao
Ajude a me com a sua tcnica: assegure que o beb est bem
posicionado e adaptado, sem pressionar a cabea do beb, ou
abanando a mama.
Avise a me para no usar um bibero ou chupeta: se
necessrio usar um copo.
Trate o ingurgitamento extraindo o leite da mama: seno pode
desenvolver-se mastite ou abcesso. Se o beb no consegue
mamar, ajude a me a retirar o seu leite.
Ajude a reduzir o excesso de suprimento. Se o beb estiver mal
adaptado e apresentar uma suco no efectiva, pode mamar
mais frequentemente ou por perodos mais longos, estimulando
a mama a produzir mais leite do que o necessrio. Excesso de
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ESTIMULANDO A AMAMENTAO


311
suprimento pode ocorrer se a me tentar que o beb se
alimente das duas mamas em cada mamada, quando isso no
necessrio.
Uma mudana aborrece o beb
Mudanas como a separao da me, um novo cuidador, doena da
me, ou mudana da rotina familiar ou do cheiro da me (devido a um
sabo diferente, comida ou menstruao) podem aborrecer o beb e
causar recusa da amamentao.
Baixo peso ao nascer e bebs doentes
Bebs com peso ao nascer inferior a 2,5 kg necessitam de leite
materno ainda mais do que bebs maiores; frequentemente, contudo,
no conseguem amamentar imediatamente aps o nascimento, em
especial, se forem muito pequenos.
Durante os primeiros dias, o beb pode no conseguir alimentar-se
por via oral e pode ter que ser alimentado por via endovenosa.
Comece com alimentao oral assim que o beb consiga toler-la.
Bebs com 30 32 semanas (ou menos) de idade gestacional
normalmente necessitam de ser alimentados com sonda nasogstrica.
D leite materno pela sonda. A me pode deixar o beb sugar no seu
dedo enquanto estiver a ser alimentado pela sonda. Isso pode
estimular o tracto digestivo do beb e ajuda o ganho de peso. Bebs
com 30-32 semanas podem ser alimentados por copo ou colher.
Bebs de 32 (ou mais) semanas de idade gestacional so capazes de
iniciar a suco na mama. Permita que a me coloque o beb mama
assim que ele esteja suficientemente bem. Continue a dar leite
materno por copo ou sonda para se ter a certeza que o beb obtm
toda a nutrio necessria.
Bebs com 34 36 (ou mais) semanas de idade gestacional
conseguem habitualmente obter tudo o que necessitam da mama.
Bebs que no conseguem mamar
Bebs que no mamam devem receber:
Leite materno (preferencialmente das suas mes);
Frmula de leite preparada com gua potvel de acordo com as
instrues ou, se possvel, formula liquida previamente feita;
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MANEJO NUTRICIONAL DA CRIANA DOENTE

312
Leite animal (leite de vaca diludo juntando 50 ml de gua a 100 ml
de leite, depois juntar 10g de acar, com um suplemento de
micronutrientes aprovado. Se possvel, no usar em bebs
prematuros);
Leite materno a melhor opo
nas seguintes quantidades:
Bebs 2.5 kg: dar 150 ml/kg
peso corporal por dia, dividido em
8 refeies, com 3 horas de
intervalo.
Bebs <2.5 kg: ver pgina 60
para guia detalhado.
Se a criana for demasiado frgil
para sugar, a alimentao pode
ser feita com um copo. Alimente
por sonda nasogstrica se a
criana estiver letrgica ou
gravemente anorctica.

Alimentar uma criana com leite
materno usando um copo
10.1.2 Manejo nutricional da criana doente
Os princpios para alimentar lactentes e crianas pequenas doentes
so:
Continue a amamentao;
No suprima comida;
D pequenas refeies frequentemente, cada 2 3 horas;
Incentive, estimule e seja paciente;
Alimente por sonda nasogstrico se a criana estiver gravemente
anorctica;
Promova crescimento de recuperao aps o retorno do apetite.
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REFEIES DE RECUPERAO

313


Refeies de recuperao

A receita proporciona 100 kcal e 3 g protenas/100 ml. As
doses individuais contm aproximadamente 200 kcal e 6 g
protenas. A criana necessita de comer 7 refeies em 24
horas.

Receita 1 (Papa sem leite)

Ingrediente Para fazer 1 litro Uma dose
Farinha de cereal 100 g 20 g
Pasta de amendoim/soja 100 g 20 g
Acar 50 g 10 g

Faa uma papa espessa com a farinha e a seguir misture e
mexa a pasta e o aucar. Complete para 1 litro


Receita 2 (Papa com leite / arroz doce)

Ingrediente Para fazer 1 litro Uma dose
Farinha de cereal 125 g 25 g
Leite (fresco ou leite inteiro de
longa durao)
600 ml 120ml
Aucar 75 g 15 g
leo/margarina 25 g 5 g

Faa uma papa espessa com leite e apenas um pouco de gua
(ou use 75 g de leite inteiro em p no lugar de 600 ml de leite
liquido), a seguir adicione acar e leo. Complete para 1 litro
Para arroz doce substitua a farinha de cereais pela mesma
quantidade de arroz.
Estas receitas podem necessitar de ser suplementadas
com vitaminas e minerais.




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REFEIES DE RECUPERAO

314


Receita 3 (Refeio base de arroz)
Ingrediente Para 600g Uma dose
Arroz 75 g 25 g
Lentilhas 50 g 20 g
Abbora-menina / Jerimum 75 g 25 g
Folhas verdes 75 g 25 g
leo/margarina 25 g 10 g
gua 800 ml



Coloque o arroz, lentilhas, abbora-menina, leo, tempero e gua numa panela e
cozinhe com tampa. Imediatamente antes do arroz estar cozido, adicione as folhas
cortadas. Cozinhe mais uns minutos.


Receita 4 (Refeio base de arroz usando alimentos j cozidos de uso
familiar)

Ingrediente Uma dose
Arroz cozido 90 g (41/2 colheres grandes)*
Pur de feijo, ervilhas ou lentilhas cozidas 30 g (11/2 colheres grandes)
Pur de abbora-menina cozida 30g (11/2 colheres grandes)
Margarina/leo 10 g (2 colheres de ch)**




Misture os purs com leo ou margarina.


Receita 5 (Refeio base de milho usando alimentos de uso familiar)
Ingrediente Uma dose
Papa de milho (cozido) 140 g (6 colheres grandes)*
Pasta de amendoim 15 g (3 colheres de ch)**
Ovo 30 g (1 ovo)
Folhas verdes 20 g (uma mo cheia)



Misture a pasta de amendoim e o ovo cru com a papa cozida. Cozinhe por uns minutos. Frite
cebola e tomate para temperar e adicione folhas. Misture com a papa ou sirva
separadamente.
* Colher grande= 10 ml; ** Colher de ch = 5 ml

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MANEJO NUTRICIONAL

315
A comida fornecida deve ser:
Saborosa (para a criana);
Fcil de ingerir (mole ou consistncia lquida);
Facilmente digerida;
Nutritiva e rica em energia e nutrientes.
O princpio bsico do manejo nutricional o fornecimento de dieta com
suficientes alimentos produtores de energia e com protenas de alta
qualidade. Alimentos com elevado contedo de leo ou gordura so
recomendados. Cerca de 30-40% do total de calorias pode ser dado
como gordura. Em adio, alimentao a intervalos frequentes
necessrio para atingir um fornecimento elevado de energia. Se
existem dvidas sobre o contedo nutricional dos alimentos, fornea
suplementos multivitamnicos e minerais.
A criana deve ser estimulada a comer frequentemente com
quantidades relativamente pequenas. Se uma criana pequena
deixada a comer sozinha, ou tem que competir com os seus irmos
por comida, pode no obter alimentos suficientes.
Um nariz obstrudo, com muco seco ou espesso, pode interferir com a
alimentao. Aplique gotas de soro fisiolgico ou gua salgada no
nariz com um leno hmido para ajudar a amolecer o muco.
Numa minoria de crianas que incapaz de comer durante alguns
dias (ex. devido a estado de conscincia alterado na meningite ou por
dificuldade respiratria numa pneumonia grave), pode ser necessrio
aliment-la por sonda nasogstrica. O risco de aspirao pode ser
reduzido se pequenos volumes foram dados frequentemente.
Para complementar o manejo nutricional da criana no hospital, a
alimentao deve ser aumentada durante a convalescena para
recuperao de qualquer perda de peso. importante que a me ou
cuidador, oferea comida criana mais frequentemente que o normal
(pelo menos, mais uma refeio por dia) depois do apetite da criana
aumentar.
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MANEJO NUTRICIONAL

316


Figura 16. Recomendaes de alimentao na doena e na sade*


At aos 6 meses de vida
Amamente a criana tantas vezes quanto a
criana quiser, durante o dia e a noite, pelo
menos 8 vezes em 24 horas.
No d outros alimentos ou fluidos.
Apenas se a criana tiver mais de 4 meses e
ficar com fome aps a amamentao, e no
estiver a ganhar peso adequadamente:


Acrescentar alimentos complementares (ver em baixo).
Dar 2 3 colheres de sopa desses alimentos 1 ou 2 vezes
por dia depois da amamentao.
Dos 6 meses aos 12 meses
Amamente tantas vezes quantas a criana quiser, de dia e
de noite, pelo menos 8 vezes em 24 horas.
Fornea doses adequadas de alimentos existentes ricos em
nutrientes (ver Tabela 31 para exemplos):
3 vezes por dia se forem amamentadas;
5 vezes por dia se no forem amamentadas, mais 1-2
copos de leite.

12 Meses a 2 anos
Amamente quantas vezes a criana quiser.
Fornea doses adequadas de alimentos existentes, ricos em
nutrientes (ver Tabela 31 para exemplos) ou alimentos
iguais famlia 5 vezes por dia.

A partir dos 2 anos
Dar alimentos iguais famlia em 3 refeies por dia. Alm
disso, duas vezes ao dia, dar alimentos nutritivos entre as
refeies (ver Tabela 31 para exemplos).

* Uma boa dieta diria deve ser adequada em quantidade e incluir alimentos ricos
em energia (por exemplo, papas de cereais com adio de leo); carne, peixe,
ovos, ou lentilhas, ervilhas ou feijo; e frutas e vegetais.

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317

Tabela 31. Exemplos de adptaes locais de recomendaes alimentares na Bolvia, Indonsia, Nepal, frica do Sul e Tanznia
Pas Idade: 6 a 12 meses 12 meses a 2 anos 2 anos ou mais
Bolivia Papa de aveia, pur de vegetais,
carne picada ou gema de ovo,
fruta. Depois dos 9 meses: peixe,
ovo inteiro
Refeies da famlia mais fruta da poca, sobremesas lcteas (creme de leite e
ovos, arroz doce), iogurte, queijo, d leite duas vezes por dia
Indonesia
D quantidades adequadas de papa de arroz com ovo / galinha / peixe
/ carne / soja fermentada / coalhada de feijo/ cenoura / espinafres/
feijo verde / leo / leite de cco. D, ainda, 2 vezes por dia entre as
refeies como feijo verde, papa, banana, biscoitos, bolo de banana
D quantidades adequadas dos alimentos
da famlia em 3 refeies cada dia com
arroz, segundo prato, vegetais e frutas.
Tambm, duas vezes dia, d alimentos
nutritivos entre as refeies, como feijo
verde, papa, banana, biscoitos, bolo de
banana etc
Nepal D doses adequadas de alimentos (esmagados) como arroz, lentilhas, fruta po amassada, biscoitos, leite, iogurte,
frutas da poca (como banana, goiaba, manga etc), vegetais (como batatas, cenouras, vegetais, de folhas verdes
ervilhas etc), carne, peixe e ovos
Africa do Sul Papa com leo, manteiga de
amendoim ou amendoins,
margarina e frango, feijes, leite
gordo, fruta e vegetais, abacate
esmagado ou comida da famlia
Papa com leo, manteiga de
amendoim ou amendoins,
margarina e frango, feijes, leite
gordo, fruta e vegetais, abacate
esmagada ou banana, peixe em
lata ou comida da famlia
Po e manteiga de amendoim, fruta ou
natas
Tanznia Papa de aveia espessa, comida misturada contendo leite, comida
esmagada (arroz, batata, milho). Adicione feijes, outros legumes,
carne, peixe, ou amendoins. Adicione folhas verdes ou fruta como
papaia/mamo, manga, banana, ou abacate. Adicione colher cheia de
leo comida
D duas vezes por dia refeies como leite
com frutas/vitaminas ou outros lanches
nutritivos

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NECESSIDADES HDRICAS

318
10.2 Necessidades hdricas
As necessidades dirias de lquidos para uma criana so calculadas
com a seguinte frmula: 100 ml/kg para os primeiros 10 kg, depois 50
ml/kg para os prximos 10 kg, e depois 25 ml/kg por cada kg
subsequente. Por exemplo, um beb com 8 kg recebe 8 x 100 ml =
800 ml por dia, uma criana com 15 kg (10 x 100) + (5 x 50) = 1250 ml
por dia.
Tabela 32. Requerimento de fluidos de manuteno
Peso corporal da criana Lquidos (ml/dia)
2 kg
4 kg
6 kg
8 kg
10 kg
12 kg
14 kg
16 kg
18 kg
20 kg
22 kg
24 kg
26 kg
200 ml/dia
400 ml/dia
600 ml/dia
800 ml/dia
1000 ml/dia
1100 ml/dia
1200 ml/dia
1300 ml/dia
1400 ml/dia
1500 ml/dia
1550 ml/dia
1600 ml/dia
1650 ml/dia
Dar a uma criana doente com febre mais do que as quantidades
acima indicadas (aumentar em 10% por cada 1 C de febre).
Monitorizao do aporte de fluidos
Preste particular ateno manuteno de hidratao adequada em
crianas muito doentes, que podem no ter ingerido fluidos durante
algum tempo. Os fluidos devem ser preferencialmente dados
oralmente (pela boca ou sonda nasogstrica).
Se for necessrio dar fluidos por via endovenosa, importante
monitorizar rigorosamente qualquer infuso ou fluido EV dado a uma
criana doente devido ao risco de excesso de fluido que pode levar a
insuficincia cardaca ou edema cerebral. Se for impossvel
monitorizar rigorosamente a infuso endovenosa de fluidos, deve-se
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MANEJO DA FEBRE

319
utilizar a via EV unicamente para o manejo da desidratao grave,
choque sptico, fornecimento de antibiticos EV e nas crianas em
que os fluidos orais esto contra-indicados (como na perfurao
intestinal ou outros problemas cirrgicos abdominais). Uma possvel
soluo de manuteno inclui soluo salina normal diluda em partes
iguais com soluo de 5% de glicose. No dar glicose a 5%
isoladamente durante perodos longos, uma vez que pode levar a
hiponatremia. Ver apndice 4, pgina 405 para a composio de
fluidos endovenosos.
10.3 Manejo da febre
As temperaturas referidas nestas orientaes so temperaturas
rectais, salvo indicao em contrrio. As temperaturas orais e axilares
so mais baixas aproximadamente 0.5 C e 0.8 C respectivamente.
A febre no uma indicao para o tratamento antibitico e pode
ajudar as defesas imunes contra a infeco. Contudo, febre elevada (>
39 C ou> 102.2 F) pode ter efeitos adversos como:
Reduo do apetite;
Tornar a criana irritvel;
Precipitao de convulses, em algumas crianas, com idades entre
os 6 meses e os 5 anos;
Aumentar o consumo de oxignio (ex. numa criana com pneumonia
grave, insuficincia cardaca ou meningite).
Todas as crianas com febre devem ser examinadas em busca de
sinais e sintomas que possam indicar a causa da febre e devem ser
tratadas de acordo com a causa (ver Captulo 6, pgina 155).
Tratamento antipirtico
Paracetamol
Tratamento com paracetamol oral deve ser restrito a crianas com
idade 2 meses que tm febre 39 C ( 102.2 F), e esto
desconfortveis devido febre alta. Crianas que estiverem despertas
e activas no se beneficiam do tratamento com paracetamol. A dose
de paracetamol 15 mg/kg 6/6 horas.
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MANEJO DA ANEMIA

320
Outros Agentes
Aspirina no recomendada como antipirtico de primeira linha uma
vez que est associada sndrome de Reye, uma condio rara,
porm grave afectando o fgado e crebro. Evite dar aspirina a
crianas com varicela, febre por dengue e outros distrbios
hemorrgicos.
Outros agentes no so recomendados pela sua toxicidade e
ineficcia (dipirona, fenilbutazona) ou por serem caros (ibuprofeno).
Cuidados de suporte
Crianas com febre devem ser vestidas com roupas frescas e devem
ser mantidas em ambientes quentes, bem ventilados e estimuladas a
aumentar o consumo de fluidos oralmente. Compressas com gua
morna diminuem a temperatura apenas durante o perodo em que as
compressas esto colocadas.
10.4 Controlo da dor
Os princpios para controlo da dor so:
D analgesia pela boca, sempre que possvel (o tratamento
intramuscular pode ser doloroso);
Administre-a regularmente, de forma que a criana no tenha a
experincia da recorrncia da dor severa at ter a dose
seguinte de analgesia;
D-a em doses crescentes, ou comece com analgsicos
mdios e progrida para analgsicos mais fortes medida que
as necessidades para o alvio da dor aumentam ou se
desenvolve tolerncia;
Ajuste a dose para cada criana, uma vez que diferentes
crianas tero necessidade de diferentes doses para o mesmo
efeito.
Use as seguintes drogas para controlo efectivo da dor:
1. Anestsicos locais: para leses dolorosas da pele ou mucosa, ou
durante procedimentos dolorosos.
Lidocaina: aplicar com gaze em lceras dolorosas da boca
antes da alimentao (aplicar com luvas, a no ser que um
membro da famlia ou profissional de sade seja VIH-positivo e
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MANEJO DA ANEMIA

321
no necessite de proteco contra a infeco); actua em 2 5
minutos.
TAC (tetracaina, adrenalina, cocaina): aplicar com compressa e
colocar sobre feridas abertas; particularmente til durante a
sutura.
2. Analgsicos: para dor mdia e moderada (como cefaleias, dor
ps-traumtica e dor de espasticidade).
Paracetamol
Aspirina (ver comentrios do seu uso na pgina 320)
Drogas anti-inflamatrias no esterides, como o ibuprofeno.
3. Analgsicos potentes como os opiceos: para a dor moderada
a grave que no responde ao tratamento com outros analgsicos.
Morfina, um potente analgsico e barato: dar oralmente ou EV
cada 4-6 horas ou por infuso contnua endovenosa.
Petidina: dar oralmente ou IM cada 4 6 horas
Codena: dar oralmente cada 6 12 horas. Combinada com
no-opiceos permite ter analgesia aditiva.
Nota: Monitorizar cuidadosamente a possibilidade de depresso
respiratria. Se se desenvolver tolerncia, a dose tem que ser
aumentada para manter o mesmo grau de alvio da dor.
4. Outras drogas: para problemas dolorosos especficos. Estas
incluem diazepam para espasmo muscular, carbamazepina para
dor neurolgica e corticosterides (como a dexametasona) para
dor devido a edema inflamatrio que pressione um nervo.
10.5 Manejo da anemia
Anemia (no grave)
Crianas pequenas (com idade <6 anos) esto com anemia se a sua
hemoglobina for <9.3 g/dl (aproximadamente equivalente a um
hematcrito <27%). Se estiver presente anemia, iniciar tratamento
excepto se a criana estiver gravemente malnutrida, e nesse caso ver
pgina 215.
Dar tratamento (ambulatrio) com ferro (dose diria de ferro/folato
em comprimidos ou xarope de ferro) durante 14 dias.
Nota: se a criana estiver a tomar sulfadoxina-pirimetamina para
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MANEJO DA ANEMIA

322
malria, no d ferro em comprimidos que contenham folato at uma
consulta de seguimento aps 2 semanas. O folato pode interferir com
a aco do antimalrico. Ver seco 7.4.6 (pgina 215) para o uso do
ferro em crianas gravemente malnutridas.
Recomende aos pais para voltar com a criana aps 14 dias. O
tratamento deve ser feito durante 3 meses, sempre que possvel.
Demora 2-4 semanas a corrigir a anemia e 1-3 meses aps a
correco da hemoglobina, a construir depsitos de ferro.
Se a criana tiver idade 2 anos e no tomou mebendazol nos 6
meses anteriores, dar uma dose de mebendazole (500 mg) para
possvel parasitose intestinal por ancilostomdeos ou tricocfalos (ver
pgina 172).
Aconselhar a me sobre boas prticas alimentares.
Anemia grave
Faa uma transfuso de sangue logo que possvel (ver em baixo) a:
Toda a criana com hematcrito 12% ou Hb 4 g/dl;
Crianas com anemia menos grave (hematcrito 13 18%; Hb
4 6 g/dl) com qualquer dos seguinte achados clnicos:
Desidratao clinicamente detectvel;
Choque;
Alterao da conscincia;
Insuficincia cardaca;
Respirao profunda e trabalhosa;
Parasitemia da malria muito elevada (> 10% de eritrcitos
com parasitas);
Se estiver disponvel concentrado de eritrcitos, d 10 ml/Kg
de peso corporal durante 3-4 horas. Se no disponvel d
sangue total fresco (20 ml/Kg de peso corporal) durante 3-4
horas;
Avalie a frequncia respiratria e a frequncia cardaca a
cada 15 minutos. Se alguma delas revelar um aumento,
transfunda mais lentamente. Se houver alguma evidncia de
excesso de
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TRANSFUSO SANGUNEA

323
fluidos, devido a transfuso sangunea, administre furosemida
EV, 1-2 mg/Kg de peso corporal, at um mximo de 20 mg;
Aps a transfuso, se a hemoglobina se mantiver como antes,
repita a transfuso;
Em crianas gravemente malnutridas, excesso de fluidos
uma complicao comum e grave. D concentrado de
eritrcitos, se disponvel, ou sangue total, 10 ml/kg de peso
corporal (em vez de 20 ml/kg), apenas uma vez e no repetir
a transfuso (ver pgina 223 para detalhes).
10.6 Transfuso de sangue
10.6.1 Armazenamento do sangue
Use sangue que tenha sido rastreado e seja negativo para infeces
transmissveis por transfuso. No use sangue que esteja fora de
prazo ou que tenha estado fora do refrigerador por mais de 2 horas.
Transfuso rpida de grande volume, a uma velocidade >15
ml/kg/hora, de sangue guardado a 4 C pode causar hipotermia,
especialmente em bebs pequenos.
10.6.2 Problemas com transfuso de sangue
O sangue pode ser um veculo de transmisso de infeces (ex.
malaria, sifilis, hepatite B e C, VIH). Assim, se possvel, os dadores
devem ser rastreados para essas doenas. Para minimizar o risco,
faa transfuso sangunea, apenas, quando essencial.
10.6.3 Indicaes para transfuso de sangue
H cinco indicaes principais para transfuso sangunea:
Perda aguda de sangue, quando 20 30% do total de volume
sanguneo foi perdido e a hemorragia persiste;
Anemia grave;
Choque sptico (se fluidos EV so insuficientes para manter a
circulao adequada e em adio teraputica antibitica);
Para fornecer plasma e plaquetas para factores de coagulao, se
componentes especficos de sangue no estiverem disponveis;
Exsanguino-transfuso em recm-nascidos com ictercia grave.
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DAR UMA TRANSFUSO SANGUNEA

324
10.6.4 Administrar uma transfuso de sangue
Antes da transfuso, confirmar o seguinte:
O sangue do grupo correcto e o nome e o nmero do paciente
esto ambos na amostra, no rtulo e no impresso (numa emergncia
reduza o risco de incompatibilidade ou de reaces transfusionais
por reaco cruzada com sangue grupo-especfico ou administre
sangue 0 negativo, se disponvel);
A embalagem de sangue para transfuso no tem roturas;
A embalagem de sangue no esteve fora do refrigerador por mais de
2 horas, o plasma no est rosa nem tem grandes cogulos, e os
eritrcitos no esto roxos ou pretos;
Qualquer sinal de insuficincia cardaca. Se presente, dar 1 mg/kg
de furosemida EV no inicio da transfuso nas crianas em que o
volume de sangue circulatrio normal. No injectar na embalagem
de sangue.

Dar uma transfuso
sangunea. Nota: A
bureta usada para
medir o volume de
sangue e o brao
imobilizado para
prevenir a flexo do
cotovelo.
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REACES TRANSFUSIONAIS

325
Efectue um registo de base da temperatura da criana, frequncia
cardaca e frequncia respiratria.
O volume transfundido deve ser, inicialmente, de 20 ml/kg de peso
corporal de sangue total, dado durante 3-4 horas.
Durante a transfuso:
Se disponvel, usar um dispositivo de infuso para controlar o ritmo
da transfuso;
Confirme que o sangue corre velocidade correcta;
Vigie sinais de reaco transfusional (ver abaixo), particularmente
nos primeiros 15 minutos da transfuso;
Registe a aparncia geral da criana, a temperatura, a frequncia
cardaca e respiratria a cada 30 minutos;
Registe a hora do incio e do final da transfuso, o volume de
sangue transfundido, e a presena de qualquer reaco.
Aps a transfuso:
Reavalie a criana. Se for necessrio mais sangue, deve ser
transfundida uma quantidade similar e repetida a dose de
furosemida (se dada anteriormente).
10.6.5 Reaces transfusionais
Se ocorrer uma reaco transfusional, primeiro verifique as etiquetas
da embalagem de sangue e a identidade do paciente. Se houver
alguma discrepncia, pare a transfuso imediatamente e notifique o
banco de sangue.
Reaces ligeiras (devido a hipersensibilidade ligeira)
Sinais e sintomas:
Exantema pruriginoso.
Manejo:
Diminua o ritmo da transfuso;
Administre clorfenamina 0.1 mg/kg IM, se disponvel;
Continue a transfuso ao ritmo normal se no houver progresso
dos sintomas aps 30 minutos;
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REACES TRANSFUSIONAIS

326
Se os sintomas persistirem, trate como reaco moderada (ver em
baixo.
Reaces moderadas (devido a hipersensibilidade moderada,
reaces no-hemolticas, contaminao bacteriana ou por pirogenios)
Sinais e sintomas:
Exantema pruriginoso grave (urticria);
Rubor;
Febre> 38C ou> 100.4F (Nota: febre podia estar presente antes
da transfuso);
Tremores;
Agitao;
Aumento da frequncia cardaca.
Manejo:
Pare a transfuso, mas mantenha via EV com soluo salina
normal;
Administre hidrocortisona 200mg EV ou clorfenamina 0.25 mg/kg
IM, se disponvel;
Administre um broncodilatador, se sibilos (ver pginas 102 104);
Envie o seguinte para o banco de sangue: o conjunto de material
envolvido na transfuso, amostra de sangue de outro local e
amostra de urina colhida durante 24 horas;
Se houver melhoria, retome a transfuso lentamente com sangue
novo e observe atentamente;
Se no houver melhoria em 15 minutos, trate como uma reaco
com risco de vida (ver em baixo), e comunique ao mdico
responsvel e ao banco de sangue.
Reaces com risco de vida (devido a hemlise, contaminao
bacteriana e choque sptico, excesso de fluido ou anafilaxia).
Sinais e sintomas:
Febre >38C ou >100.4F (nota: febre podia estar presente antes da
transfuso);
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TERAPIA COM OXIGNIO

327
Tremores;
Agitao;
Aumento da frequncia cardaca;
Respirao rpida;
Urina negra ou vermelho escuro (hemoglubinria);
Hemorragia inexplicvel;
Confuso mental;
Colapso.
Note que numa criana inconsciente, hemorragia incontrolada ou
choque podem ser os nicos sinais de uma reaco com risco de vida.
Manejo:
Pare a transfuso, mantendo via EV com soluo salina normal;
Mantenha via area e d oxignio (ver pgina 5);
Administre epinefrina (adrenalina) 0.01 mg/kg por peso corporal
(igual a 0.1 ml de 1 em 10 000 de soluo);
Trate o choque (ver pgina 5);
Administre hidrocortisona 200mg EV, ou clorfeniramina 0.1 mg/kg
IM, se disponvel;
Administre broncodilatador, se sibilos (ver pgina 102104);
Comunicar ao mdico responsvel e ao laboratrio de sangue o
mais rpido possvel;
Manter fluxo sanguneo renal com furosemida EV 1 mg/kg;
Administre antibitico como para septicemia (ver pgina 185).
10.7 Oxigenoterapia
Indicaes
Onde disponvel, a terapia com oxignio deve ser guiada por oximetria
de pulso (ver pgina 331). Dar oxignio a crianas com SatO2 <90% e
aumentar o oxignio para atingir SatO2> 90%. Se oxmetros de pulso
no estiverem disponveis, a necessidade de terapia com oxignio
deve ser guiada por sinais clnicos, que so menos fiveis.
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TERAPIA COM OXIGNIO

328
Se o suprimento de oxignio for limitado, deve-se dar prioridade a
crianas com pneumonia grave, bronquiolite ou asma que:
Tenham cianose central, ou
Estejam incapazes de beber (quando devido a dificuldade
respiratria).
Onde o suprimento de oxignio mais disponvel, deve ser dado a
crianas com qualquer dos seguintes:
Tiragem infracostal grave;
Frequncia respiratria de 70/min ou mais;
Gemido em cada ciclo respiratrio (em lactentes);
Cabeceio (ver pgina 78).
Fontes
Suprimento de oxignio deve estar sempre disponvel. As duas fontes
principais de oxignio so os cilindros e os concentradores de
oxignio. importante que todo o equipamento seja testado para bom
funcionamento.
Cilindros de oxignio e concentradores
Ver lista do equipamento recomendado
para o uso de cilindros e concentradores
de oxignio e as instrues para o seu
uso no manual de reviso tcnica da
WHO, Oxygen therapy in the
management of a child with an acute
respiratory infection, e no manual da
WHO, Clinical use of oxygen (ver
Referncia na pgina 351).
Fornecimento de oxignio
So recomendados trs mtodos para o
fornecimento de oxignio:
culos/prongas nasais, cateter nasal e
cateter nasofarngeo.

Oxigeno terapia: culos/prongas
nasais correctamente
posicionadas e fixas
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TERAPIA COM OXIGNIO

329
Os culos/prongas nasais e o cateter
nasal so preferidos na maior parte das
circunstncias. Os culos/prongas
nasais so o melhor mtodo para o
fornecimento de oxignio a lactentes e
crianas com laringite grave ou
pertussis.
O uso de cateter nasofarngeo exige
monitorizao rigorosa e actuao
rpida em caso do cateter entrar no
esfago ou se outras complicaes
graves se desenvolverem. O uso de
mscara facial ou capacete no
recomendada.
culos/prongas nasais. So
pequenos tubos inseridos nas narinas.
Coloque-os nas narinas, segurando-as
com adesivo na face prximo ao nariz
(ver figura). Deve-se ter cuidado em
manter as narinas livres de muco, que
pode bloquear o fluxo de oxignio.

Oxigeno terapia: posio
correcta do cateter nasal (viso
axial)

A: Medio da distncia do nariz ao
tragus da orelha para a insero do
cateter nasofarngeo

B. Viso axial da posio do cateter
nasofarngeo
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TERAPIA COM OXIGNIO

330
Pr um fluxo de 1-2 litros/min (0.5 litros/min em lactentes) para
fornecer uma concentrao de oxignio inspirado de 30-35%. Com
culos/prongas nasais no necessria humidificao.
Cateter nasal. um cateter 6 ou 8FG que colocado na zona
posterior da cavidade nasal. Introduza uma parte do cateter
equivalente distncia que vai da narina parte interna da
sobrancelha.
Colocar um fluxo de 1-2 litros/min. Com cateter nasal no
necessria humidificao.
Cateter nasofarngeo. um cateter 6 ou 8FG que passa para a
faringe imediatamente abaixo do nvel da vula. Colocar o cateter a
uma distncia igual da narina at frente da orelha (ver figura B, em
cima). Se for colocado demasiado abaixo pode provocar nuseas e
vmitos e, raramente, distenso gstrica.
Colocar um fluxo de 1-2 litros/min, que fornece uma concentrao
de oxignio inspirado de 45-60%. importante que este fluxo no
seja excedido devido ao risco de distenso gstrica. necessria
humidificao.
Monitorizao
Treine as enfermeiras para colocar e fixar os culos/prongas ou
cateter nasal correctamente. Verifique, com regularidade, que o
equipamento est a trabalhar correctamente, e remova e limpe os
culos/prongas ou cateter pelo menos 2 vezes ao dia
Monitorize a criana pelo menos a cada 3 horas para identificar e
corrigir problemas, incluindo:
SaO2 por oxmetro de pulso;
Cateter ou culos/prongas nasal fora da posio;
Fugas no sistema de fornecimento de oxignio;
Incorrecto fluxo de oxignio;
Via area obstruda por muco (limpar o nariz com leno hmido ou
por suco suave);
Distenso gstrica (verificar a posio do cateter, corrigindo-a, se
necessrio).

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TERAPIA COM OXIGNIO

331
Oximetria de pulso
Um oximetro de pulso uma mquina que mede de forma no
invasiva a saturao de oxignio no sangue. Para isso, transmite um
feixe de luz atravs dos tecidos, como por exemplo, um dedo da mo,
um dedo do p, ou em crianas pequenas toda a mo ou p. A
saturao medida nas pequenas artrias e dessa forma refere-se
saturao arterial de oxignio (SatO2). H sondas reutilizveis que
duram vrios meses e h descartveis.
A saturao normal de oxignio de uma criana, ao nvel do mar, 95-
100%; com pneumonia grave, a captao de oxignio pelo pulmo
impedida, pelo que a saturao desce. O oxignio dado
habitualmente quando a saturao <90% (medida em ar ambiente).
Diferentes pontos de corte podem ser usados em altitude ou se o
oxignio escasso. A resposta terapia com oxignio pode ser
medida com o oxmetro de pulso, uma vez que a SatO2 dever
aumentar se a criana tiver uma doena pulmonar (na doena
cardaca ciantica a SatO2 no se modifica quando o oxignio
fornecido). O fluxo de oxignio pode ser adaptado ao oxmetro de
pulso para obter uma SatO2 estvel <90% sem desperdiar
demasiado oxignio.
Durao da terapia de oxignio
D oxignio continuamente at a criana ser capaz de manter SaO2>
90% em ar ambiente. Quando a criana estiver estvel e a melhorar,
retire o oxignio durante alguns minutos. Se a SatoO2 se mantiver
acima de 90%, descontinue oxignio, mas avalie novamente 30
minutos mais tarde e de 3 em 3 horas depois, no primeiro dia sem
oxignio, para assegurar que a criana est estvel. Quando o
oxmetro de pulso no estiver disponvel, a durao da oxigeno terapia
guiada pelos sinais clnicos (ver pgina 330), que so menos fiveis.
10.8 Brinquedos e ludoterapia
Exemplos de actividades para terapia com jogos
Cada sesso de jogos deve incluir actividades motoras e de linguagem
e actividades com brinquedos.

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BRINQUEDOS E LUDOTERAPIA

332
Actividades de linguagem
Ensine criana sons locais. Estimule a criana a rir, vocalize e
descreva o que ele ou ela estiverem a fazer.
Actividades motoras
Estimule sempre a criana a realizar a prxima actividade motora
apropriadamente.
Actividades com brinquedos
Anis num fio (desde os 6 meses)
Carrinhos de linhas e outros pequenos
objectos (ex. gargalos de garrafas de
plstico) colocados num fio. Atar o fio em
crculo deixando sobrar um bocado de fio
pendurado.


Cubos (desde os 9 meses)
Pequenos blocos de madeira. Suavizar as
superfcies com lixa, pintando-as de
seguida, se possvel com tintas coloridas.
Brinquedos de encaixe (desde os 9 meses)
Corte o fundo de duas garrafas com formas
semelhantes mas tamanhos diferentes. O
fundo mais pequeno dever ser colocado
dentro do maior.


Brinquedo dentro e fora (desde os 9 meses)
Qualquer recipiente de plstico ou carto
e alguns objectos pequenos (no
demasiado pequenos que possam ser
engolidos.)
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BRINQUEDOS E LUDOTERAPIA

333
Roca (desde os 12 meses)
Corte pequenas tiras de plstico retiradas de
garrafas de plstico coloridas. Coloque-as numa
garrafa de plstico pequena e transparente e
cole a tampa firmemente.
Tambor (desde os 12 meses)
Qualquer lata com tampa.

Boneca (desde os 12 meses)
Corte dois pedaos de tecido em forma de
boneca e cosa-os um ao outro deixando
uma pequena abertura. Vire a boneca do
avesso e encha-a com sobras de materiais.
Feche a abertura e cosa ou desenhe a cara
da boneca.
Garrafa de encher (desde os 12 meses)
Uma garrafa de plstico transparente grande,
com um gargalo estreito e pequenos objectos
que passem atravs do gargalo. (No to
pequenos que possam ser engolidos)

Brinquedo de empurrar (desde os 12 meses)
Faa um furo no centro da base e tampa de
uma lata cilndrica. Passe um pedao de
arame (com aproximadamente 60cm de
comprimento) atravs dos furos que fez
anteriormente e ate as pontas uma outra
dentro da lata. Coloque algumas
caricas/pedrinhas dentro da lata e feche
bem a tampa.
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BRINQUEDOS E LUDOTERAPIA

334
Brinquedo de puxar (desde os 12
meses)
O mesmo que o procedimento anterior
substituindo o arame por um fio.


Empilhar garrafas (desde os 12 meses)
Corte pelo menos 3 garrafas de tamanho
idntico e empilhe os topos.
Espelho (desde os 18 meses)
A tampa de uma lata de bordos no
cortantes
Puzzle (desde os 18 meses)
Desenhe uma figura (p.ex.: uma boneca)
usando um lpis de cor num bocado de
carto quadrado ou rectangular. Corte a
figura em quartos ou metades.


Livro (desde os 18 meses)
Corte trs pedaos de carto
rectangulares e do mesmo tamanho. Cole
ou desenhe uma figura de ambos os
lados de cada rectngulo de carto. Faa
dois furos do mesmo lado em cada
pedao de carto e passe um fio nos
furos para fazer o livro.
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335
Nota Nota Nota Notas ss s
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336
Nota Nota Nota Notas ss s


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GRFICO DE MONITORIZAO

337
CAPTULO 11
Monitorizao da evoluo da
criana

11.1 Procedimentos de monitorizao 337

11.2 Grfico de monitorizao 338
11.3 Auditorias de cuidados peditricos 338


11.1 Procedimentos de monitorizao
Para que a monitorizao seja efectiva, o trabalhador de sade tem de
saber:
A forma correcta de administrar o tratamento;
A evoluo esperada da criana;
Os possveis efeitos adversos do tratamento;
As complicaes que podem surgir e como podem ser
identificadas;
Os possveis diagnsticos alternativos numa criana que no
responde ao tratamento.
As crianas tratadas no hospital devem ser observadas regularmente,
de forma a que, qualquer agravamento da sua situao, assim como
complicaes, efeitos adversos do tratamento, ou erros na
administrao do tratamento possam ser identificados prontamente. A
frequncia de monitorizao depende da gravidade e natureza da
doena (ver seces relevantes nos Captulos 3 a 8).
Os detalhes da situao da criana e evoluo devem ser registados,
de forma a que, possam ser revistos por outros membros da equipa de
sade. Um trabalhador de sade experiente que seja responsvel
pelos cuidados prestados criana, e tenha autoridade para mudar o
tratamento, deve supervisionar os registos e examinar a criana de
forma peridica.
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GRFICO DE MONITORIZAO

338
Crianas gravemente doentes devem ser observadas por um mdico
(ou outro profissional de sade experiente) logo aps a admisso no
hospital. Estas observaes devem ser tambm uma oportunidade
para encorajar a comunicao entre as famlias das crianas doentes
e o pessoal hospitalar.
11.2 Grfico de monitorizao
Um grfico de monitorizao deve incluir os seguintes itens:
1. Dados do paciente;
2. Sinais vitais (escala de coma ou nvel de conscincia, temperatura,
frequncia respiratria, frequncia cardaca e peso);
3. Balano hdrico;
4. Presena de sinais clnicos, complicaes e resultados positivos da
investigao. Em cada observao da criana, registe se esses
sinais ainda esto presentes. Registe qualquer sinal ou
complicao novos;
5. Tratamentos administrados;
6. Alimentao/nutrio. Registe o peso da criana na admisso e em
intervalos apropriados durante o tratamento. Deve haver um registo
dirio do que a criana bebeu/mamou e comeu. Registe a
quantidade de comida ingerida e detalhes de problemas
alimentares;
7. Veja o Apndice 6 (pgina 419) para detalhes de onde encontrar
exemplos de grficos de monitorizao e algoritmos de cuidados
intensivos.
11.3 Auditoria de cuidados peditricos
A qualidade dos cuidados hospitalares prestados a crianas doentes
podem ser melhorados se existir um sistema de reviso dos resultados
de cada criana que foi admitida no hospital. No mnimo, o sistema
deve manter registos de todas as crianas que morreram no hospital.
As tendncias das taxas de mortalidade num perodo de tempo
podem, assim, ser comparadas e o tratamento administrado pode ser
discutido com todos os membros da equipa com o objectivo de
identificar os problemas e encontrar melhores solues.
Uma auditoria de cuidados hospitalares peditricos pode ser efectuada
comparando a qualidade dos cuidados prestados, actualmente, com
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GRFICO DE MONITORIZAO

339
um padro reconhecido, tal como as recomendaes da OMS contidas
neste livro. Uma auditoria bem sucedida necessita da participao
total e construtiva de todo o pessoal mdico e de enfermagem. O
objectivo melhorar os cuidados e resolver problemas, sem atribuir
culpas por erros. A auditoria deve ser simples e no muito demorada,
pois o tempo necessrio para cuidar das crianas doentes. Uma
sugesto pedir ao pessoal mdico e de enfermagem a sua opinio
sobre como melhorar a qualidade dos cuidados, e dar prioridade a
essas situaes ou problemas.
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340
Notas Notas Notas Notas
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341
CAPTULO 12
Aconselhamento e alta hospitalar

12.1 Programao da alta
hospitalar 341

12.6 Avaliao do estado
vacinal 345
12.2 Aconselhamento 342
12.3 Aconselhamento sobre
nutrio 343
12.7 Comunicao com o
trabalhador de sade de
primeiro nvel 347
12.4 Tratamento em casa 344
12.5 Avaliao da sade
materna 345

12.8 Providenciar cuidados de
seguimento 347

O processo de alta de todas as crianas deve incluir:
Alta hospitalar no momento adequado;
Aconselhamento me sobre o tratamento e alimentao da
criana em casa;
Garantir que o estado vacinal e o carto de registros das vacinas,
da criana, esto actualizados;
Comunicar-se com o trabalhador de sade que referenciou a
criana ou que ser responsvel pelo seguimento;
Dar instrues sobre quando voltar ao hospital para reavaliao e
quais os sinais e sintomas que indicam necessidade de regressar
com urgncia;
Dar apoio s famlias com necessidades especiais (p.ex. fornecer
equipamento adequado a criana com deficincia, ou estabelecer
contacto com organizaes comunitrias de apoio a crianas com
VIH/SIDA).
12.1 Programao da alta hospitalar
Em geral, no manejo de infeces agudas, a criana pode ser
considerada pronta para a alta depois que sua condio clnica tenha
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ACONSELHAMENTO

342
melhorado de forma marcada (sem febre, alerta, comer e dormir
normalmente) e aps o incio do tratamento por via oral.
A deciso sobre quando dar alta deve ser tomada numa base
individual, tendo em considerao vrios factores, como:
As condies da famlia e qual a sua disponibilidade para cuidar da
criana;
A avaliao do pessoal de sade sobre a probabilidade de o
tratamento ser completado em casa;
A avaliao do pessoal de sade sobre a probabilidade de a famlia
voltar imediatamente ao hospital em caso de agravamento do
estado de sade da criana.
A programao da alta hospitalar da criana com malnutrio grave
particularmente importante e discutida em separado no Capitulo 7,
pgina 225. Em cada caso, a famlia deve ser avisada com a maior
antecedncia possvel da data de alta, para se preparar de forma
adequada para um melhor cuidado da criana em casa.
Se a famlia decide levar a criana precocemente contra a opinio do
pessoal do hospital, aconselhe a me como continuar o tratamento em
casa e estimule-a a trazer a criana para reavaliao aps 1 2 dias e
a procurar o trabalhador de sade local para a auxiliar nos cuidados
de seguimento da criana.
12.2 Aconselhamento
Folheto Explicativo
Um folheto simples, ilustrado lembrando me os cuidados a ter em
casa, quando voltar ao hospital para reavaliao e os sinais que
indicam a necessidade de regressar com urgncia no hospital pode
ser dado a todas as mes. Este folheto ir ajud-la a recordar os
alimentos e lquidos adequados e quando regressar ao trabalhador de
sade.
Folhetos adequados j existem ou esto a ser desenvolvidos como
parte do treino local da (Ateno Integrada das Doenas da Infncia
(AIDI/AIDPI). Primeiro verifique se algum foi elaborado na sua rea e
use-o. Se no, veja Apndice 6 para detalhes sobre como encontrar
um exemplo.
Quando rever o folheto com a me:
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ACONSELHAMENTO SOBRE NUTRIO

343
Segure o folheto de modo a que ela veja facilmente as figuras ou
deixe ser ela a manusear o folheto;
Aponte para as figuras enquanto fala e explique cada uma delas; isto
ir ajud-la a recordar o que cada figura representa;
Marque a informao que relevante para a me. Por exemplo,
coloque um crculo volta dos conselhos alimentares adequados
idade da criana e volta dos sinais de quando voltar
imediatamente. Se a criana tem diarreia, sublinhe os fluidos que
devem ser dados. Registre a data da prxima imunizao;
Observe se a me ficou preocupada ou confusa. Se sim, incentive-a
a fazer perguntas;
Pea me para repetir por suas prprias palavras aquilo que deve
fazer em casa. Incentive-a a usar o folheto para se recordar;
D-lhe um folheto para levar para casa. Sugira que ela o mostre aos
outros membros da famlia. (Se no tem folhetos suficientes para dar
a todas as mes, guarde alguns na clnica para mostrar s mes).
12.3 Aconselhamento sobre nutrio
Aconselhamento em contexto de VIH ver pgina 256.
Identificar problemas alimentares
Primeiro, identifique qualquer problema alimentar que no foi, ainda,
totalmente resolvido.
Faa as seguintes perguntas:
Amamenta o seu filho?
Quantas vezes por dia?
Tambm amamenta durante a noite?
A criana come outros alimentos ou lquidos?
Quais alimentos ou lquidos?
Quantas vezes por dia?
O que usa para alimentar a criana?
Qual o tamanho das refeies?
A criana recebe a sua prpria refeio?
Quem d a comida criana e como?
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TRATAMENTO EM CASA

344
Compare a alimentao actual da criana com as recomendaes
alimentares para uma criana desta idade (veja seco 10.1.2, pgina
312). Identifique qualquer diferena e liste-as como problemas
alimentares.
Junto com os problemas discutidos acima, considere:
Dificuldades no aleitamento materno;
Uso de bibero;
Falta de alimentao ativa;
M alimentao durante o perodo de doena.
Aconselhe a me sobre como superar os problemas e como alimentar
a criana.
Recorra s recomendaes alimentares locais para crianas de
diferentes idades. Estas recomendaes, devem incluir detalhes sobre
alimentos complementares locais ricos em energia e nutrientes.
Quando no encontrar problemas alimentares especficos, elogie a
me pelas atitudes correctas. D-lhe conselhos que promovam:
Aleitamento materno;
Melhoria das prticas de alimentao complementar, pela
utilizao de alimentos locais ricos em energia e nutrientes;
A oferta de lanches nutritivos a crianas 2 anos.
Exemplos de dietas nutricionalmente adequadas (veja Figura 15,
pgina 106 do manual da OMS Management of the child with a serious
infection or severe malnutrition (veja referncia na pgina 351) podem
ser impressas no verso dos folhetos adaptados localmente.
12.4 Tratamento em casa
Use palavras que a me entenda.
Utilize para ensinar materiais que so de uso habitual (p.ex.
garrafas de refrigerante de 1 litro para preparar SRO).
Permita que a me pratique o que tem de fazer, p.ex. preparar
SRO ou dar medicao oral, e estimule a fazer perguntas.
D conselhos de forma til e construtiva, elogiando a me pelas
respostas correctas e boas prticas.
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AVALIAO DA SADE MATERNA

345
Ensinar as mes no s dar instrues. Deve incluir os seguintes
passos:
D informao. Explique me como dar o tratamento, p.ex.,
preparar SRO, dar um antibitico oral, ou aplicar pomada oftlmica.
Mostre um exemplo. Mostre me como dar o tratamento
demonstrando como se faz.
Deixe-a praticar. Pea me para preparar o medicamento ou dar
o tratamento sob a sua observao. Ajude-a sempre que
necessrio, de modo que ela o faa correctamente.
Confirme se ela entendeu. Pea me para repetir as instrues
pelas suas prprias palavras, ou faa-lhe perguntas para saber se
ela compreendeu correctamente. Boas perguntas so aquelas que
no se respondem com sim ou no.
12.5 Avaliao da sade materna
Se a me est doente, providencie tratamento para ela e ajude-a a
conseguir seguimento numa clnica de primeiro nvel, perto de sua
casa. Avalie o estado nutricional da me e d-lhe aconselhamento
adequado. Avalie o estado vacinal da me e, se necessrio, vacine-a
contra o ttano. Certifique-se que a me tem acesso ao planeamento
familiar e aconselhamento sobre preveno de doenas de
transmisso sexual e VIH. Se a criana tem tuberculose, a me deve
fazer um Rx torax e teste de Mantoux. Certifique-se que a me sabe
onde fazer estes exames e explique-lhe porque so necessrios.
12.6 Avaliao do estado vacinal
Pea para ver o boletim de vacinas da criana e verifique se todas as
imunizaes recomendadas para a idade da criana foram
administradas. Tome nota de qualquer vacina que a criana, ainda,
precise e explique isso me; depois administre-as antes que a
criana deixe o hospital e registe-as no boletim.
Esquema de vacinao recomendado
A Tabela 33 lista as recomendaes internacionais da OMS. As
recomendaes nacionais tm em considerao a epidemiologia local
das doenas.
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AVALIAO DO ESTADO VACINAL

346
Contraindicaes
importante vacinar todas as crianas, incluindo as doentes e
malnutridas, a no ser que existam contraindicaes. Existem,
apenas, 3 contraindicaes vacinao:
No vacine com a BCG ou a vacina contra a febre amarela as
crianas com infeco sintomtica a VIH/SIDA, mas deve
administrar todas as outras vacinas.;
Administre todas as vacinas, incluindo a BCG e a vacina contra a
febre amarela, a crianas com infeco assintomtica por VIH;
No administre a 2 ou a 3 dose da DTP a uma criana que teve
convulses ou choque nos 3 dias seguintes ltima dose;
No administre a DTP a uma criana com convulses recorrentes
ou uma doena neurolgica activa do sistema nervoso central.
Tabela 33. Esquema vacinal para crianas recomendado pelo programa
alargado/ampliado de vacinao
Idade
Vacina Nasc 6
semanas
10
semanas
14
semanas
9
meses
BCG x
Polio oral x x x x
DTP x x x
Hepatite B Esquema A* x x X
Esquema B* x x x
Haemophilus influenzae
tipo b
x x x
Febre amarela x**
Sarampo x***
Nos pases em que a poliomielite endmica
* O esquema A recomendado nos pases em que a transmisso perinatal da hepatite B frequente (p.ex.
Sudeste asitico). O esquema B pode ser utilizado nos pases onde a transmisso perinatal menos
frequente (p.ex. frica sub-sahariana).
** Nos pases onde a febre amarela um risco.
*** Em casos excepcionais, onde a morbilidade e mortalidade do sarampo antes dos 9 meses de idade representa
mais de 15% dos casos e mortes, d uma dose extra da vacina contra o sarampo aos 6 meses de idade. A
dose do esquema vacinal deve ser dada o mais cedo possvel aps os 9 meses de idade. A dose extra da
vacina contra o sarampo tambm recomendada para grupos de alto risco de morte por sarampo, como
lactentes em campos de refugiados, lactentes admitidos no hospital, lactentes seropositivos para VIH, e
lactentes afectados por catstrofes e durante epidemias de sarampo.
Uma segunda oportunidade para receber a vacina contra o sarampo deve ser dada a todas as crianas. Isto
pode ser feito como parte integrante do esquema de vacinao ou atravs de campanhas.
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COMUNICANDO COM O TRABALHOR DE SADE DE PRIMEIRO NVEL

347
A uma criana com diarreia que corresponda receber VPO deve ser
administrada VPO. No entanto, esta dose no deve contar para o
esquema vacinal. Coloque uma nota no boletim de vacinas da criana
de que, essa dose, coincidiu com um episdio de diarreia, assim, o
trabalhador de sade saber e dar criana uma dose extra.
12.7 Comunicao com o trabalhador de sade de primeiro nvel
Informao necessria
O trabalhador de sade de primeiro nvel que referencia a criana ao
hospital deve receber informao sobre os cuidados prestados no
hospital, que deve incluir:
Diagnstico/diagnsticos;
Tratamento(s) administrado(s) (e durao do internamento);
Resposta da criana a esse tratamento;
Instrues dadas me sobre a continuao do tratamento ou
outros cuidados em casa;
Outros assuntos para o seguimento (p.ex., imunizaes).
Se a criana tem boletim de sade, esta informao deve ser
registada nele e a me instruda para mostr-lo ao trabalhador de
sade. Quando no existe boletim de sade, esses detalhes devem
ser registados numa curta nota para a me e trabalhador de sade.
12.8 Providenciar cuidados de seguimento
Crianas que no necessitam de internamento mas que podem ser tratadas
em casa
Aconselhe todas as mes que levam os seus filhos para casa, aps
avaliao no hospital, de quando devem procurar um trabalhador de
sade para reavaliao. As mes podem ter que regressar ao hospital:
Para reavaliao dentro de um nmero especifico de dias (p.ex.,
quando necessrio avaliar a evoluo clnica ou a resposta a um
antibitico);
Se surgirem sinais que indiquem agravamento da doena;
Para a prxima vacinao da criana.
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PROVIDENCIAR CUIDADOS DE SEGUIMENTO

348
especialmente importante ensinar a me os sinais que indicam a
necessidade de voltar imediatamente ao hospital. Recomendaes
sobre o seguimento de condies clnicas especficas so
apresentadas em seces apropriadas deste manual.
Seguimento dos problemas alimentares e nutricionais
Se a criana tem um problema alimentar e recomendou alteraes
na alimentao, reavalie em 5 dias para ver se a me efectuou as
alteraes e, se necessrio, d novas recomendaes.
Se a criana tem anemia, reavalie em 14 dias para dar mais ferro
oral.
Se a criana tem muito baixo peso, necessrio reavaliar em 30
dias. A reavaliao deve incluir a pesagem da criana, reavaliao
das prticas alimentares e dar conselhos nutricionais
suplementares.
Quando voltar imediatamente
Aconselhe a me a voltar imediatamente se a criana desenvolver
qualquer um dos seguintes sinais:
Incapacidade em beber ou mamar
Agravamento.
Desenvolver febre.
Reaparecerem sinais de doena aps tratamento hospitalar eficaz.
Numa criana com tosse ou constipada/resfriada: respirao rpida
ou dificuldade respiratria.
Numa criana com diarreia: sangue nas fezes ou pouca ingesto
de lquidos.
Prxima consulta de rotina
Lembre a me da data da prxima consulta para vacinao e registe-a
no folheto fornecido me ou no boletim de vacinas da criana.
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349
Nota Nota Nota Nota
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350
Nota Nota Nota Nota


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351
Leitura adicional
As bases tcnicas para estas recomendaes so, regularmente,
revistas e actualizadas; disponveis em: www.who.int/child-adolescent-
health
Management of the child with a serious infection or severe malnutrition.
WHO, Geneva, 2000. URL: http://www.who.int/child-adolescent-
health/publications/CHILD_HEALTH/WHO_FCH_CAH_00.1.htm
Major Childhood Problems in Countries with limited resources.
Background book on Management of the child with a serious infection
or severe malnutrition. Geneva, World Health Organization, 2003.
TB/HIV: a clinical manual. 2nd edition. Geneva, World Health
Organization, 2003.
Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. 3rd
edition, 2003. Geneva, World Health Organization, 2003.
Breastfeeding counselling: a training course. WHO/CDR/93.5
(WHO/UNICEF/NUT/93.3). Geneva, World Health Organization, 1993.
Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other
senior health workers. Geneva, World Health Organization, 1999.
Management of severe malaria: a practical handbook. Geneva, World
Health Organization, 2000.
Surgical care at the district hospital. Geneva, World Health
Organization, 2003.
Clinical use of blood. Geneva, World Health Organization, 2001.
Managing Newborn Problems: A guide for doctors, nurses and
midwives. Geneva, World Health Organization, 2003.
Oxygen therapy in the management of a child with acute respiratory
infection. WHO/CAR/95.3. Geneva, World Health Organization, 1995.
Clinical use of oxygen. Geneva, World Health Organization, 2005.
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352
Notas Notas Notas Notas

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353
APNDICE 1
Procedimentos prticos


A1.1 Administrao de injeces
A1.1.1 Intramuscular
A1.1.2 Subcutnea
A1.1.3 Intradrmica
A1.2 Administrao de fluIdos endovenosos
A1.2.1 Cateterizao de veia perifrica
A1.2.2 Infuso intrassea
A1.2.3 Cateterizao de veia central
A1.2.4 Disseco venosa
A1.2.5 Cateterizao de veia umbilical
A1.3 Colocao de sonda nasogstrica
A1.4 Puno lombar
A1.5 Colocao de dreno torcico
A1.6 Puno supra-pbica
A1.7 Medio de glicemia capilar


355
355
356
356
358
358
360
363
364
365
365
367
370
372
373

Em todos os procedimentos deve ser obtido dos pais um
consentimento informado. Este deve ser precedido de uma explicao
sobre o acto em causa e os riscos associados. Todos os
procedimentos devem ser efectuados num ambiente aquecido e com
boa iluminao. Nos casos de crianas maiores, estas devem ser
igualmente informadas. Deve-se utilizar analgesia sempre que
necessrio.
Sedao prvia
Em alguns procedimentos, como na colocao de dreno torcico ou
cateterizao femoral, efectuar sedao prvia com diazepam (0,10,2
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PROCEDIMENTOSPRTICOS

354
mg/kg EV) ou anestesia suave com 24 mg/kg IM de Ketamina (ver
seco 9.1.2, pgina 268). Esta demora 5 10 minutos a actuar e o
efeito prolonga-se por cerca de 20 minutos.
Quando efectuada sedao estar atento manuteno da via area,
possibilidade de ocorrer depresso respiratria e, se possvel a sua
monitorizao, saturao de oxignio. essencial ter acesso a
material de reanimao e, se possvel, oxignio.



Forma de conteno da criana durante os procedimentos prticos
Uma das pontas do lenol envolve ambos os braos atrs das costas
(A e B). A outra ponta envolve toda a criana (C e D).
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ADMINISTRAO DE INJECES

355
Forma de conteno da
criana para observao
dos olhos, ouvidos ou
boca

A1.1 Administrao de injeces
Primeiro, saber se h histria de reaces adversas a frmacos. Lavar
as mos de forma correcta. Usar, se possvel, seringas e agulhas
descartveis. Se no, esterilizar ambas.
Limpar o local de puno com soluo anti-sptica. Confirmar a dose
do frmaco a administrar e aspir-la para a seringa. Registar sempre o
nome e quantidade de frmaco administrado. Aps o uso, colocar as
agulhas descartveis em contentores seguros.
A1.1.1 Intramuscular
Em crianas com >2 anos, administrar na face externa da coxa ou no
quadrante supero-externo da ndega, longe do nervo citico. Em
crianas mais novas ou com mal nutrio grave, administrar na face
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INTRAMUSCULAR

356
externa da coxa, a meia distncia
entre o joelho e a articulao coxo-
femoral ou a nvel do brao, no
msculo deltide. Inserir a agulha
(padro 2325 gauge) no msculo
com um ngulo de 90. Aspirar de
forma a garantir que no se aspira
sangue (se sim, retirar ligeiramente
a agulha e tentar de novo).
Administrar o frmaco empurrando
o mbolo lentamente at ao fim.
Retirar a agulha e fazer presso
sobre o local da injeco com uma
compressa ou algodo.
A1.1.2 Subcutnea
Escolher o local de acordo com as
mesmas indicaes referidas para
as injeces intramusculares. Inserir
a agulha (padro 2325 gauge)
num ngulo de 45, por baixo da
pele, no tecido adiposo subcutneo.

Injeco intramuscular na coxa
No inserir demasiado, no se deve atingir os tecidos musculares.
Aspirar de forma a garantir que no se aspira sangue (se sim, retirar
ligeiramente a agulha e tentar de novo). Administrar o frmaco
empurrando o mbolo lentamente at ao fim. Retirar a agulha e fazer
presso sobre o local da injeco com uma compressa ou algodo.
A1.1.3 Intradrmica
Seleccionar uma rea cutnea no danificada e no infectada (p.ex.
brao, a nvel do deltide). Com uma mo, esticar a pele sob o
polegar e indicador e com a outra, inserir a agulha (padro 25 gauge)
lentamente, com o bisel virado para cima e paralelamente em relao
superfcie cutnea por aproximadamente 2 mm. Sente-se uma
resistncia considervel injeco. A formao de uma ppula
cutnea indica que a injeco foi correctamente administrada.
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INTRADRMICA

357

pele

tecidos subcutneos
msculo ou osso
Injeco intradermica (por exemplo no teste de Mantoux)



Veias do escalpe



Veia jugular externa

Veias antecubitais


Veias do dorso da mo
Veias femorais



Veias do tornozelo




Acessos venosos em lactentes e crianas pequenas
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PROCEDIMENTOS DE ADMINISTRAO DE FLUIDOS ENDOVENOSOS

358

Insero de uma cnula EV numa veia do dorso da mo. A mo flectida de forma a
que o retorno venoso seja obstrudo e as veias se tornem visveis
A1.2 Procedimentos de administrao de fluidos endovenosos
A1.2.1 Cateterizao de veia perifrica
Selecionar uma veia adaptada colocao de uma cnula ou uma
borboleta de padro 21 ou 23 gauge.
Veia perifrica
Identificar uma veia perifrica acessvel. Nas crianas com >2
meses de idade, as veias mais acessveis so a veia ceflica do
escavado antecubital ou a quarta veia interdigital do dorso da mo.
Um ajudante deve manter o membro fixo, com os dedos volta do
brao, de forma a actuar como torniquete reduzindo o retorno
venoso.

Brao imobilizado para infuso endovenosa
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PROCEDIMENTOS DE ADMINISTRAO DE FLUIDOS ENDOVENOSOS

359

Limpar a pele circundante com soluo anti-sptica (como lcool,
soluo iodada, lcool isopropilico ou lcool a 70%) e,
posteriormente, introduzir a maior parte da extenso da cnula na
veia. Fixar o cateter com adesivo. Colocar uma tala de forma a
manter o brao imobilizado numa posio correcta (p.ex.- cotovelo
em extenso, pulso ligeiramente flectido).
Veias do escalpe
So frequentemente utilizadas em crianas com<2 anos apesar de
funcionarem melhor para infuses em pequenos lactentes.
Encontrar uma veia do escalpe adequada (geralmente no meio da
testa, rea temporal ou atrs e por cima do pavilho auricular)
Rapar a rea, se necessrio, e limpar a pele com soluo anti-
sptica. O ajudante deve ocluir a veia na regio proximal em relao
ao local de puno. Encher uma seringa com soro fisiolgico e
expurgar a extenso da borboleta. Desconectar a seringa, deixando
a extremidade da cnula aberta. Introduzir a borboleta como
especificado anteriormente. A presena de fluxo sanguneo
retrgrado na cnula indica que a agulha se encontra na veia.
Garantir que no se est a canalizar uma artria. Estas podem ser
identificadas por serem pulsteis palpao. Se o vaso canalizado
tiver um fluxo pulstil, retirar a agulha e aplicar presso at parar a
hemorragia, depois, procurar uma veia.
Insero de uma borboleta numa veia do
escalpe para infuso EV num pequeno
lactente


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FALHA NO ACESSO S VEIAS PERIFRICAS

360
Cuidados com a cnula
Segurar a cnula quando introduzida. Pode ser necessrio imobilizar
as articulaes vizinhas de forma a limitar a mobilizao da cnula.
Manter a pele adjacente limpa e seca. Aps a insero ou cada
injeco, a cnula deve ser imediatamente preenchida com uma
soluo de heparina ou soluo salina.
Complicaes mais frequentes
A complicao mais frequente a infeco da pele adjacente ao local
de insero. A pele circundante apresenta-se vermelha e dolorosa ao
toque e pode resultar em tromboflebite com ocluso da veia e febre.
necessrio retirar a cnula de forma a evitar uma maior disseminao
da infeco. Aplicar compressas hmidas e quentes durante 30 min a
cada 6 horas. Se a febre persistir por um perodo superior a 24 horas,
necessrio efectuar teraputica com antibitico sistmico que cubra
a infeco estafiloccica ( p.ex. oxacilina).
Administrao de frmacos IV atravs da cnula
Ajustar a seringa contendo o frmaco a injectar extremidade da
cnula e introduzir o frmaco. Aps ter sido administrada a totalidade
do frmaco, injectar 0,5 ml de heparina (10100 unidades/ml) ou soro
fisiolgico, at todo o sangue ter sido expelido e o cateter esteja
preenchido com a soluo.
Se for impossvel a utilizao de uma veia perifrica ou do escalpe e a
infuso EV for essencial para manter a criana viva:
Preparar infuso intrassea;
Ou usar uma veia central;
Ou proceder a uma dissecco venosa.
A1.2.2 Infuso intrassea
A infuso intrassea um mtodo seguro, simples e eficaz desde que
efectuado por um profissional de sade treinado e experiente.
O local de primeira escolha para a puno a tbia, na sua poro
proximal. A agulha deve ser inserida na poro mdia da face antero-
interna da tbia, na juno entre o tero mdio e superior, evitando-se
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FALHA NO ACESSO S VEIAS PERIFRICAS

361
leso da placa epifisria (mais alta na
tbia). Um dos locais alternativos o fmur,
2 cm acima do cndilo externo.
Preparar o material necessrio, ou seja:
Agulhas intrasseas ou de
mielograma (padro 1518 gauge ou,
se no disponveis, 21 gauge). Em
crianas mais pequenas podem, em
ltima instncia, ser utilizadas
borboletas ou agulhas hipodrmicas
de furo largo;
Soluo anti-sptica e compressas
esterilizadas para limpeza do local de
puno;
Uma seringa estril de 5-ml cheia com
soro fisiolgico;
Uma segunda seringa estril de 5-ml;
Equipamento de infuso EV;
Luvas esterilizadas.
Colocar uma almofada debaixo dos
joelhos da criana de forma a que estes
formem um ngulo de 30 com a linha
horizontal, mantendo os ps assentes na
maca.
Localizar o correcto local de puno
(descrito acima e esquematizado na
figura).
Lavar as mos e colocar as luvas
esterilizadas.


Infuso. intrassea
Agulha de infuso localizada
na face antero-interna, na
juno entre o tero mdio e
superior da tbia.
Limpar a pele no local da puno e a rea circundante com soluo
anti-sptica.
Com a mo esquerda estabilizar a tbia proximal (esta mo deixou
de estar estril) com os dedos e polegar rodear o joelho, agarrando
a coxa e joelho acima e externamente em relao ao local de
puno.
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FALHA NO ACESSO S VEIAS PERIFRICAS

362
Com a luva esterilizada (mo direita) palpar o local de puno
localizado.
Inserir a agulha com um ngulo de 90 e o bisel direccionado para
os ps. Avanar lentamente, de forma suave mas firme, com
movimento de toro ou rotatrio.
Parar de avanar com a agulha quando se sente uma diminuio de
resistncia ou quando se aspira sangue. Neste momento fixar a
agulha no osso.
Remover o estilete.
Com uma seringa de 5 ml, aspirar 1 ml de contedo da medula
(semelhante a sangue), de forma a confirmar que a seringa se
encontra na medula.
Adaptar a segunda seringa de 5 ml cheia de soro fisiolgico.
Estabilizar a agulha e injectar 3 ml lentamente. Palpar a rea
circundante para garantir que no h fuga de lquido subcutnea.
Se no houver infiltrao subcutnea, iniciar a infuso.
Colocar compressas e segurar a agulha no local.
Nota: No aspirar contedo medular no significa que a agulha no
esteja colocada correctamente.
Monitorizar a infuso pela facilidade com que a soluo flui e pela
reaco clnica do doente.
Verificar que na panturrilha no surge edema durante a infuso.
Parar a infuso intrassea assim que seja possvel ter uma via venosa
perifrica. Em qualquer caso, esta no deve ser mantida por mais de 8
horas.
As complicaes incluem:
Penetrao incompleta no crtex sseo
Sinais: A agulha no est bem fixa; h infiltrao subcutnea.
Penetrao no crtex posterior do osso (mais comum)
Sinais: ocorre infiltrao, a panturrilha torna-se tensa.
Infeco
Sinais: Celulite no local de infuso.
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FALHA NO ACESSO S VEIAS PERIFRICAS

363
A1.2.3 Cateterizao de veia central
Esta deve ser usada quando h necessidade de um acesso EV
urgente e no por rotina. Remover o cateter da via central logo que
possvel (i.e.quando a infuso EV j no for essencial ou quando se
conseguir uma via venosa perifrica).
Veia jugular externa
Segurar a cabea da criana virada para o lado contrrio ao lado da
puno e ligeiramente abaixo do corpo (fazendo um ngulo de15
30 graus). Usar os mtodos necessrios para imobilizar a criana
nesta posio.
Limpar a rea com soluo anti-sptica. Identificar a veia jugular
externa no local em que esta passa sobre o
esternocleidomastoideu, na juno entre o seu tero mdio e
inferior. Um assistente deve ocluir a veia pressionando a poro
mais inferior da sua poro visvel, imediatamente acima da
clavcula, de forma a mant-la distendida e imobilizada. Fure a pele
sobre a veia apontando clavcula. Introduzir a agulha na veia com
um movimento firme. Proceder canulao da veia como descrito
para as veias perifricas.
Veia femoral
No tentar em lactentes pequenos.
A criana deve estar deitada, com as ndegas elevadas a 5 cm com
uma toalha enrolada, de forma a que, a bacia fique em ligeira
extenso. Colocar a articulao da anca em abduo e rotao
externa e flectir o joelho. Um assistente deve manter a perna nesta
posio e afastar a outra. Se a criana tiver dores, administrar
lidocana a 1% no local.
Limpar a pele com uma soluo anti-sptica. Palpar a artria
femoral (abaixo do ligamento inguinal, a meio do tringulo femoral).
O nervo femoral encontra-se externamente e a veia internamente
em relao artria.
Limpar a pele com soluo anti-sptica. Introduzir a agulha com um
ngulo de 10-20 graus em relao superfcie cutnea, 1-2 cm
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FALHA NO ACESSO S VEIAS PERIFRICAS

364
abaixo do ligamento inguinal e 0,5-1 cm para dentro da artria
femoral.
Quando a agulha estiver na veia, flui sangue venoso para a seringa.
Proceder canulao da veia avanando com a cnula de forma a
formar um ngulo de 10 graus com a pele.
Fixar a cnula e colocar compressas por baixo e por cima da
cnula. Fixar no local com fita adesiva. Pode ser necessrio colocar
uma tala na perna de forma a evitar a flexo da articulao da anca.
Monitorizar cuidadosamente o local enquanto a cnula se encontrar
no lugar. Manter a perna imobilizada durante a infuso. Esta via
femoral pode durar por um periodo superior a 5 dias, desde que
mantidos os cuidados necessrios.
Depois de administrada a infuso, retirar a cnula aplicando
presso firme sobre o local durante 2-3 minutos.
A1.2.4 Disseco venosa
Este procedimento menos apropriado quando a velocidade
essencial.
Imobilizar a perna da criana e limpar a perna como j descrito em
cima. Identificar a safena interna que se localiza a meio dedo (nos
lactentes) ou 1 dedo (nas crianas mais velhas) para cima e
anteriormente ao malolo interno.
Infiltrar a pele com lidocana a 1% e fazer uma inciso na pele
perpendicularmente veia. Dissecar o tecido subcutneo com
pinas homeostticas.
Identificar e libertar 12 cm de veia. Passar uma ligadura na poro
proximal e distal.
Atar a poro distal da veia mantendo a ligadura o mais distante
possvel.
Fazer um pequeno orifcio na poro superior da veia exposta e
inserir a cnula por a, enquanto mantm a poro distal atada para
manter estvel a posio da veia.
Segurar a cnula no local com a ligadura superior.
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CATETERIZAO DA VEIA UMBILICAL

365
Adaptar uma seringa cheia com soro fisiolgico e verificar que o
soro flui bem pela veia. Se no, verificar se a cnula se encontra na
veia ou retirar um pouco de forma a melhorar o fluxo.
Atar a ligadura inferior ao cateter e fechar a inciso cutnea com
sutura de pontos separados. Fixar a cnula pele e cobrir com
compressas esterilizadas.
A1.2.5 Cateterizao da veia umbilical
Este procedimento utilizado para reanimao ou exsanguineo-
transfuso e pode ser efectuado nos primeiros dias de vida do recm-
nascido. Em alguns casos, pode ser possvel at ao quinto dia de vida.
Adaptar uma torneira de 3 vias e uma seringa a um cateter de
padro 5 gauge, preencher o cateter com soro fisiolgico e fechar a
torneira para prevenir entrada de ar (o que pode provocar
embolismo gasoso)
Limpar o coto umbilical e a pele circundante com soluo anti-
sptica e atar a base do cordo com um fio de sutura.
Cortar o cordo 1-2 cm acima da base com um bisturi esterilizado.
Identificar a veia umbilical (vaso mais largo do cordo) e as artrias
(dois vasos mais finos). Segurar o cordo (junto veia) com pinas
esterilizadas.
Segurar o cateter junto extremidade, com uma pina esterilizada,
e introduzir 4-6 cm deste pela veia (deve passar sem resistncia).
Verificar que o cateter no est enrolado e que reflui sangue
facilmente. Se o sangue no refluir, retirar parcialmente o cateter e
reintroduzir.
Segurar o cateter com duas suturas ao cordo deixando 5 cm de
comprimento dos fios de sutura. Coloque adesivo na sutura e no
cateter (veja diagrama).
Depois de retirar o cateter, aplicar presso no coto durante 5-10
minutos.
A1.3 Colocao da sonda nasogstrica
Segurar a ponta da sonda contra o nariz da criana e medir a
distncia entre o nariz e o lobo da orelha e, depois, at o apndice
xifoideu (epigstro). Marcar este ponto na sonda.
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INSERO DE UMA SONDA NASOGSTRICA

366
Insero de um cateter
venoso umbilical
A. Preparao do cordo
umbilical
B. Insero do cateter na
veia umbilical. Esta
a estrutura de maior
dimetro, de parede
mais fina e em
posio ceflica (12
horas do relgio).
Nota: as 2 artrias
umbilicais tm parede
mais espessa e em
posio caudal (4 e 8
horas do relgio).
C. Fixao do cateter
para impedir que este
se enrole.




Segurar firmemente a criana. Lubrificar a ponta da sonda com
gua e pass-lo directamente por uma narina, empurrando-o
lentamente. Este passa facilmente, sem resistncia, at ao
estmago. Quando se atinge a marca medida, fixar a sonda com fita
adesiva ao nariz.

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367

Insero da sonda nasogstrico. A distncia medida do nariz ao lobo da orelha e
desta ao epigstro. Insere-se o tamanho medido.
Aspirar uma pequena quantidade de contedo gstrico com uma
seringa para confirmar a sua localizao. Verifique se este torna
rosa o papel azul de tornesol. Se no se aspirar contedo gstrico,
injectar ar pela sonda e auscultar com o estetoscpio o abdmen.
No caso de dvidas sobre a localizao da sonda, retir-la e
introduzir de novo.
Quando a sonda est no local certo, fixar, ao fim da sonda, uma
seringa de 20 ml sem mbolo. Colocar comida ou lquidos na
seringa permitindo que estes fluam por gravidade.
Nos casos em que se est, simultaneamente, a administrar oxignio
por sonda nasal, passar ambos as sondas pela mesma narina e tentar
manter a outra narina livre de secrees e crostas ou passar a sonda
de alimentao pela boca.
A1.4 Puno lombar
Tem as seguintes contra-indicaes:
Sinais de aumento da presso intracraneana (assimetria das
pupilas, postura rgida ou paralisia de um membro ou tronco,
respirao irregular)
Infeco cutnea do local de puno.
No caso de existirem contra-indicaes, deve ser pesado o valor da
informao dada por este exame em relao aos riscos do
procedimento. Em caso de dvida, iniciar teraputica para a possvel
meningite e protelar a puno lombar.
Posio da criana
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368
Existem duas posies possveis:
A criana em decbito lateral esquerdo (em especial nas crianas
pequenas).
Em posio sentada (em especial nas crianas maiores.
Puno lombar com a criana em decbito lateral:
Usar uma superfcie dura. Colocar a criana de lado, de forma a
que, a sua coluna vertebral fique paralela em relao superfcie e
o eixo transverso das costas esteja vertical.
O assistente coloca a criana em
posio flectida, puxando os joelhos at
ao tronco e segura-a firmemente na
poro superior das costas, entre os
ombros e ndegas, para que o dorso
fique encurvado. Garantir que as vias
areas no se encontram obstrudas e
que a criana respira normalmente.
de extrema importncia segurar firmemente as crianas,
principalmente as mais novas. A criana no deve flectir nem ser
segurada pelo pescoo de forma a evitar obstrues da via area.
Localizar pontos anatmicos
Localizar o espao entre a terceira e quarta ou a quarta e quinta
vrtebra lombar. (A terceira vrtebra lombar encontra-se ao nvel
da linha que une as duas cristas ilacas).
Preparar o local
Usar uma tcnica assptica. Lavar as mos e usar luvas
esterilizadas.
Preparar a pele volta do local de puno com soluo anti-
sptica.
Usar toalhas esterilizadas.
Nas crianas mais velhas, as quais se encontram alertas, dar
anestesia local com lidocana (lidocana 1%) infiltrando a pele do
local de puno.
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369

Imobilizao de uma
criana maior, na posio
de sentado, para efectuar
a puno lombar


Proceder puno lombar
Usar uma agulha de PL ou um estilete (padro 22 gauge nos
lactentes mais novos, 20 gauge nos lactentes maiores e crianas;
no caso de estas no estarem disponveis, utilizar agulhas
hipodrmicas. Inserir a agulha no meio do espao intervertebral,
direccionada para o umbigo.
Avanar com a agulha lentamente. Esta vai avanar com
facilidade at encontrar os ligamentos entre os processos
vertebrais, onde necessrio maior presso para penetrar nos
ligamentos. Sente-se menor resistncia quando se penetra na
dura. Nas crianas mais pequenas nem sempre se sente esta
diminuio de resistncia, logo necessrio avanar com mais
cuidado.
Retirando o estilete, as gotas do lquido cefaloraquidiano vai
passar atravs da agulha. Se no se obtiver LCR, o estilete pode
ser reinserido, avanando-se ligeiramente a agulha.
Obter uma amostra de 0.51 ml de LCR e coloc-la num
contentor estril.
Retirar a agulha e estilete completamente e aplicar presso no
local de puno durante alguns segundos. Colocar um penso
estril no local da puno.
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INSERO DE DRENO TORCICO

370
Se a agulha for introduzida em demasiado, pode-se atingir uma veia
lombar. Neste caso teremos uma puno traumtica com sada de
LCR hemtico. Deve-se retirar a agulha e repetir o procedimento
noutro espao intervertebral.
A1.5 Colocao de dreno torcico
Com excepo dos de pequenas dimenses, os derrames pleurais
devem ser drenados. Por vezes necessrio drenar ambas as
cavidades pleurais ou efectuar 2 ou 3 drenagens da mesma cavidade
se o lquido continuar a sair.
Procedimento diagnstico
Considerar a administrao de sedao ou anestesia ligeira com
ketamina.
Lavar as mos e colocar luvas esterilizadas.
Colocar a criana em decbito ventral.
Limpar a pele do trax durante pelo menos 2 minutos com uma
soluo antisptica (p.ex. lcool a 70%).
Escolher um ponto na linha axilar mdia, logo abaixo do mamilo
(quinto espao intercostal, ver Figura, pgina 371).
No ponto determinado injectar cerca de 1ml de lidocana a 1% a
nvel da pele e tecidos subcutneos.
Inserir a agulha ou cateter atravs da pele e pleura e aspirar de
forma a confirmar a presena de lquido pleural. Retirar uma
amostra para exame microscpico e outros testes.
Se o lquido for lmpido (cor de palha ou acastanhado), retirar lquido
suficiente de forma a aliviar a dificuldade respiratria. Retirar a agulha
e fazer o penso com compressas no local da puno. Considerar
diagnstico diferencial com tuberculose (ver seco 4.8, pgina 119).
Se o lquido for espesso ou turvo (como leite), deixar o cateter no local
de forma a possibilitar vrias aspiraes ao longo do dia. Garantir que
a extremidade do cateter se encontra selada de forma a no permitir a
entrada de ar para a cavidade pleural.
Se o lquido for demasiado espesso para passar atravs do cateter,
colocar um tubo de drenagem torcica (ver em baixo).

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INSERO DE DRENO TORCICO

371
Colocao de dreno torcico
Seleccionar e preparar o
local como descrito
anteriormente.
Efectuar um inciso
cutnea com 23 cm
ao longo da linha do
espao intercostal,
logo acima da costela
inferior (para evitar
leso dos vasos que
acompanham a linha
inferior da costela).
Use uma pina
(hemosttica) esteril
para avanar no tecido
subcutneo ate a
borda superior da
costela e puncione a
pleura.
Colocar um dedo na
inciso de forma a
criar um caminho at
pleura (no possvel
em lactentes).



Colocao de um tubo de drenagem: o local de
insero localiza-se na linha axilar mdia,
quinto espao intercostal (ao nvel do mamilo),
logo acima da sexta costela.
Usar a pina para segurar o cateter de drenagem (padro 16
gauge) e introduzi-lo vrios cm no trax, direccionando-o para
cima. Todos os orifcios de drenagem do cateter devem ficar
intratracicos.
Conectar o cateter a uma garrafa colectora submergida em
gua.
Suturar o cateter no local, segurar com fita adesiva e fazer o
penso com compressas.
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PUNO SUPRA-PBICA

372
A1.6 Puno supra-pbica
Localizar o ponto de puno na linha mdia a nvel da prega mais
prxima do pbis. Aspirar a uma profundidade de 3 cm com uma
agulha de 23 G sob condies de assepsia.
necessrio que a criana se encontre com a bexiga cheia o que se
pode demonstrar por percusso. No usar sacos colectores pois a
amostra de urina pode ficar contaminada.
Ter um frasco de urina assptica pronto para o caso da criana urinar
durante o procedimento.
Posio para efectuar a
puno supra-pbicavista
lateral. Ter em ateno o
ngulo de insero da
agulha.




Seleco do local para a
puno supra-pbica. A
bexiga puncionada na
linha mdia, logo acima
da snfise pbica.
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MEDIO DA GLICEMIA

373

A1.7 Medio da glicemia capilar
A glicemia pode ser avaliada cabeceira do doente com testes de
diagnstico rpidos (Dextrostix). Estes permitem uma estimativa da
glicemia srica em alguns minutos. Existem diversas marcas no
mercado, as quais divergem ligeiramente no mtodo de utilizao. Por
esta razo, devem-se ler as instrues de utilizao na caixa ou
folheto antes de as utilizar.
O procedimento habitual consiste em:
Colocar uma gota de sangue na fita reactiva, esperando 30 segundos
a um minuto, de acordo com a marca utilizada. A seguir limpar o
sangue em excesso e, aps um novo espao de tempo (p.ex. um
minuto) a cor na zona do reagente muda. Comparar a cor resultante
com a escala impressa na caixa. O resultado uma estimativa do
nvel de glicose srica dentro de 2 a 5 mmol/L, no permitindo, no
entanto, fazer avaliaes exactas.

Fita de medio da glicmia (Dextrostix) com a escala de cores impressa na caixa.

Exemplo de um dispositivo electrnico para a leitura das fitas reagentes.
As fitas so introduzidas na fenda existente no lado direito do dispositivo.

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MEDIO DA GLICEMIA

374
Algumas fitas reagentes vm com um dispositivo electrnico que
funciona com uma bateria. Aps o excesso de sangue ter sido limpo,
inserir a fita no aparelho de leitura, o qual permite obter um valor de
glicemia mais aproximado do real.
Devido ao facto de os reagentes sofrerem deteriorizao quando em
contacto com a humidade, as fitas devem ser mantidas numa caixa
fechada
.
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.

375
Notas Notas Notas Notas
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.

376
Notas Notas Notas Notas


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.

377
APNDICE 2
Doses de frmacos e regimes
teraputicos
Este apndice possui as doses dos frmacos mencionados
nestas normas de orientao. De forma a facilitar a sua utilizao
e evitar a necessidade de clculos, as doses encontram-se
mencionadas em funo do peso. Em todo o mundo, na prtica
clnica hospitalar, os erros no clculo das doses so comuns,
devendo-se, quando possvel, evitar a necessidade desse
clculo. So fornecidas doses adequadas a crianas com pesos
entre os 3 e os 29 kg.
No captulo 3, pginas 71-75, so fornecidas as doses para os
recm nascidos e lactentes at aos 2 meses de idade.
No entanto, em algumas situaes (por exemplo frmacos anti-
retrovirais), recomenda-se a utilizao de doses EXACTAS
calculadas a partir do peso da criana, quando possvel. Esta
recomendao estende-se a todos os casos em que a utilizao
de doses exactas so essenciais para o objectivo teraputico ou
para evitar toxicidade, p.ex digoxina, cloranfenicol, aminofilina e
anti-retrovirais
Em alguns anti-retrovirais as doses recomendadas baseiam-se
na rea de superfcie corporal da criana. Uma tabela com as
reas corporais aproximadas das crianas de acordo com o seu
peso fornecida para ajudar no clculo. Esta tabela deve ser
utilizada para confirmar se os clculos das doses se encontram
de acordo com os fornecidos, de forma a evitar erros de clculo.

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378
{ altura (cm) x peso (kg) }
rea de superfcie corporal em m
2
=

3600

Assim uma criana que pesa 10 kg e mede 72 cm tem uma rea
de superfcie corporal de:

(10x72/3600) = 0.45

Doses dos frmacos por rea de superfcie corporal (m
2
) da
criana
Idade ou peso da criana rea de superfcie
Recm nascido (< 1 ms)
0,20,25 m
2

Lactente (13 meses)
0,250,35 m
2

Criana 59 kg
0,30,45 m
2

Criana 1014 kg
0,450,6 m
2

Criana 1519 kg
0,60,8 m
2

Criana 2024 kg
0,80,9 m
2

Criana 2529 kg
0,91,1 m
2

Criana 3039 kg
1,11,3 m
2

Nota:
Exemplo: Se a dose recomendada for 400mg/m2 duas vezes ao
dia, para uma criana que pesa entre 1519 kg a dose
recomendada ser:
(0.60.8) x 400 = 244316 mg duas vezes ao dia

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379
Dose Esquema
Dose de acordo com o peso:
3<6 kg 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 2029 kg
Abacavirver quadro dos antiretrovirais, pgina 396
cido nalidxico Oral: 15 mg/kg
4 vezes ao dia
durante 5 dias
250 mg Comprimidos 1 1 1
Adrenalinaver Epinefrina

Comprimidos: 100 mg
1/4 1/2 3/4 1 1
1/2

Oral: 6 mg/kg
Comprimidos: 200 mg 1/4 1/2 1/2 3/4
EV: Calcular a dose EXACTA de acordo com o peso quando possvel; usar estas doses se no for possvel
Dose de impregnao:
EV: 56 mg/kg
(mx 300 mg)
Lentamente durante
2060 mimutos

250 mg/10ml ampola

1 ml

1,5 ml

2,5
ml

3,5
ml

5 ml
Dose de manuteno:
EV: 5 mg/kg at
a cada 6 horas
OU



1 ml

1,5 ml

2,5
ml

3,5
ml

5 ml
Aminofilina
Asma
Em infuso contnua
0,9 mg/kg/hora

calcular a dose EXACTA
Dar dose de impregnao EV s em casos que a criana no tenha feito aminofilina ou teofilina nas 24 horas anteriores. As doses e
intervalos de administrao para os casos de apneia neonatal e em prematuros encontram-se na pgina 71.
Amodiaquina



Oral: 10 mg/kg/dia
durante 3 dias
Comprimidos base 153
mg
1 1 1
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380
Dose Esquema
Dose de acordo com o peso:
3<6 kg 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 2029 kg

2,5 ml

5 ml

7,5
ml
1
10 ml
1
1/2

Amoxicilina


Pneumonia
15 mg/kg trs vezes
por dia

25 mg/kg duas vezes
por dia
250 mg Comprimidos

Suspenso (125 mg/5 ml)

5 ml
1
10 ml
1
1/2
15 ml
2

2
1/2

Anfotericina
Para candidase
esofgica
0,25 mg/kg/dia
aumentando para
1 mg/kg/dia se
tolerado por via EV
infuso durante 6
horas
diariamente durante
1014 dias
50 mg ampola 28
mg
312
mg
4,5
18
mg
624
mg
Oral: 25 mg/kg
4 vezes por dia
250 mg Comprimidos

1 1 1
1/2
2 Ampicilina
IM/EV: 50 mg/kg
a cada 6 horas
ampola de 500 mg diluda
em 2,1 ml de gua
esterilizada
Para dar 500 mg/2.5 ml
1 ml 2 ml 3 ml 5 ml 6 ml
Estas doses esto indicadas em casos de doena moderada.
Nos casos de doena grave em que necessrio utilizar ampicilina oral aps teraputica EV, devem ser utilizadas doses 2-4 vezes
superiores.
Para doses e intervalos a utilizar em recm nascidos e prematuros, ver pgina 71.
Antituberculososver pgina 400
Dose inicial:
IM: 3,2 mg/kg
40 mg/1 ml ampola
80 mg/1 ml ampola
0,4 ml
0,2 ml
0,8 ml
0,4 ml
1,2 ml
0,6 ml
1,6 ml
0,8 ml
2,4 ml
1,2 ml
Artemeter
Malria Grave
Dose de manuteno
IM: 1,6 mg/kg
40 mg/1 ml ampola
80 mg/1 ml ampola
0,2 ml
0,1 ml
0,4 ml
0,2 ml
0,6 ml
0,3 ml
0,8 ml
0,4 ml
1,2 ml
0,6 ml
Dar a dose de manuteno diariamente por um perodo mnimo de 3 dias at que o paciente tolere teraputica oral com um antimalrico
eficaz.
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381
Dose Esquema
Dose de acordo com o peso:
3<6 kg 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 2029 kg
Artemeter/
lumefantrina
Malria
no complicada
Oral:
1,5/12 mg/kg
duas doses diarias
durante 3 dias
Comprimidos:
20mg artemeter/
120mg lumefantrina
1 1 2 2
Para > 25 kg: 3 Comprimidos/dose
Dose impregnao:
EV: 2,4 mg/kg
dado em blus EV
0,8 ml 1,6 ml 2,4
ml
3,2
ml
4,6 ml Artesunato
Malria Grave
Dose de manuteno
EV: 1,2 mg/kg
60 mg cido artesunico
(j dissolvido em 0,6 ml
de soro fisiolgico/
bicarbonato) em 3,4 ml
de soro
fisiolgico/dextrosado

0,4 ml 0,8 ml 1,2
ml
1,6
ml
2,3 ml
Malria
(no grave)
Em teraputica
combinada
Oral: 2,5 mg uma vez
ao dia durante 3 dias
Comprimidos 50 mg 1 1 1
A soluo EV deve ser preparada antes de ser administrada. Preparar a dose inicial e de manuteno atravs da diluio de 60 mg cido
artesunico (que j se encontra diludo em 0,6 ml de bicarbonato de sdio a 5%) em 3,4 ml de glicose a 5%. Dar a dose de manuteno s
12 e 24 horas e, posteriormente, diariamente durante 6 dias. Se o doente tiver capacidade de engolir, dar a dose diria por via oral
Aspirina Oral: 1020 mg/kg
a cada 4-6 horas
300 mg Comprimidos 1/4 1/2 3/4 1
Nota: pelo risco de sndroma de Reye, deve-se evitar a utilizao em crianas pequenas,
Bupivacaina at 1mg/kg soluo 0.25%
Quando possvel, devem ser utilizadas as doses EXACTAS calculadas de acordo com peso. Canamicina
IM/EV: 20 mg/kg
uma vez ao dia
250 mg ampola
(2 ml de 125 mg/ml)
0,5
0,8 ml
1
1,5 ml
1,6
2,2 ml
2,4
3 ml
3,2
4,6 ml
Para doses e intervalos a utilizar em recm nascidos e prematuros, ver pgina 71.
Citrato de cafena Para utilizao neonatal, ver pgina 73.
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382
Dose Esquema
Dose de acordo com o peso:
3<6 kg 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 2029 kg
Cefalexina 12,5 mg/kg
4 vezes por dia
250 mg Comprimidos 1/4 1/2 3/4 1 1
1/4

Cefotaxima IM/EV: 50 mg/kg
a cada 6 horas
ampola de 500 mg diluda
em 2 ml de gua
esterilizada
OU ampola de 1 g diluda
em 4 ml de gua
esterilizada
OU ampola de 2 g diluda
em 8 ml gua esterilizada
0,8
ml
1,5 ml 2,5
ml
3,5
ml
5 ml
Para doses e intervalos a utilizar em recm nascidos e prematuros, ver pgina 72.
Ceftriaxona IM/EV: 80 mg/kg/dia
em
dose nica
dado em 30 min
ampola de 1 g diluda em
9,6 ml gua esterilizada
a dar 1g/10 ml
OU
ampola de 2 g diluda em
19 ml de gua esterilizada
para dar 2g/20 ml
3 ml 6 ml 10 ml 14 ml 20 ml
Meningite IM/EV: 50 mg/kg
cada 12 horas
(dose nica mx 4 g)
2 ml 4 ml 6 ml 9 ml 12,5
ml
OU
IM/EV: 100 mg/kg
Uma dose diria
4 ml 8 ml 12 ml 18 ml 25 ml
Oftalmia
neonatorum
IM: 50 mg/kg
dose nica
mx 125 mg
calcular a dose EXACTA
Para doses e intervalos a utilizar em recm nascidos e prematuros, ver pgina 72.
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383
Dose Esquema
Dose de acordo com o peso:
3<6 kg 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 2029 kg
Ciprofloxacina Oral: 1015 mg/kg
por dose duas vezes
por
dia durante 5 dias
(mx 500 mg por dose)
100 mg Comprimidos
250 mg Comprimidos



1


1


2
1
3
1

Em crianas utilizar apenas nos casos em que os benefcios excedam os riscos de artropatia.
Cloranfenicol Se possvel, calcular a dose EXACTA com base no peso.
Meningite EV: 25 mg/kg a cada
6 horas (mximo
1g por dose)
ampola de 1 g diluda
em 9,2 ml gua
esterilizada
para dar 1 g/10ml
0,75
1,25 ml

1,5
2,25 ml
2,5
3,5 ml
3,75
4,75 ml
5
7,25 ml
Clera IM: 20 mg/kg a cada
6 horas durante 3 dias
ampola de 1 g diluda
em 3,2 ml gua
esterilizada para dar 1
g/4ml
0,3
0,5 ml
0,6
0,9 ml
1
1,4 ml
1,5
1,9 ml
2
2,9 ml
125 mg/5ml
suspenso (palmitato)
35
ml
69
ml
10
14 ml
15
19 ml
Outras
doenas
Oral: 25 mg/kg
a cada 8 horas
(mximo
1g por dose)
250 mg cpsula 1 1
1/2
2
Quando administrados juntos, o fenobarbital reduz e a fenitoina aumenta os nveis de cloranfenicol .
Para doses e intervalos a utilizar em recm nascidos e prematuros, ver pgina 73.
Cloranfenicol
oleoso (para o
tratamento
de meningite por
meningococos
durante
epidemias)
100 mg/kg nica
dose; mximo de
3 gr
IM: ampola de 0,5 gr
em 2 ml
1,22
ml
2,4
3,6 ml
45,6
ml
67,6
ml
8
11,6
ml
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384
Dose Esquema
Dose de acordo com o peso:
3<6 kg 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 2029 kg
150 mg comprimidos

Dia 1:
Dia 2:
Dia 3:
Dia 1: 1
Dia 2: 1
Dia 3:

Dia 1: 1

Dia 2: 1
Dia 3: 1
Dia 1: 1

Dia 2: 1

Dia 3: 1
100 mg comprimidos Dia 1:
Dia 2:
Dia3:
Dia 1: 1
Dia 2: 1
Dia 3:
Dia 1: 1

Dia 2: 1

Dia 3:

Dia 1: 2
Dia 2: 2
Dia 3: 1
Dia 1: 2
Dia 2: 2
Dia 3: 1
Cloroquina Oral: uma vez por
dia para 3 dias: 10
mg/kg nos dias 1 e 2

5mg/kg no dia 3
50 mg base/5 ml
suspenso
Dia 1:
5,0 ml
Dia 2:
5,0 ml
Dia 3:
2,5 ml
Dia 1
7,5 ml
Dia 2:
7,5 ml
Dia 3:
5,0 ml
Dia 1
15 ml
Dia 2
15 ml
Dia 3
10 ml






IM/EV ou SC:
0,25 mg/kg uma vez
(pode ser repetida
at 4 vezes em
24 horas
10 mg em 1 ml
EV soluo
4 mg Comprimidos
0,1 ml 0,2 ml 0,3
ml
0,5
ml
0,6 ml Clorfeniramina
Oral: 23 vezes
diariamente
Comprimidos: 4 mg
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385
Dose Esquema
Dose de acordo com o peso:
3<6 kg 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 2029 kg
ampola de 500 mg
diluda com 8 ml
gua esterilizada para
dar 500 mg/10 ml
2(4) ml 4(8)
ml
6
(12)
ml
8
(16)
ml
12(24)
ml
ampola de 250 mg
diluda com 1,3 ml
gua esterilizada para
dar
250 mg/1,5 ml
0,6 (1,2)
ml
1 (2)
ml
1,8 (3,6)
ml
2,5 (5)
ml
3,75 (7,5)
ml
Cloxacilina/
flucloxacilina/
oxacilina
EV: 2550 mg/kg
a cada 6 horas
(50 mg/kg dose)
IM
250 mg cpsula 1/2 (1) 1 (2) 1 (2) 2 (3) 2 (4)
Para tratar
abcessos
15 mg/kg a cada
6 horas
250 mg cpsula

1 1 2
Para doses e intervalos a utilizar em recm nascidos e prematuros, ver pgina 73.
Codena
Analgesia
Oral: 0.51 mg/kg a
cada 612 horas

15 mg Comprimidos
1
Oral: adultos
Comprimidos (80 mg
TMP + 400 mg SMX)


1 1 1
Oral: peditrico
Comprimidos (20 mg
TMP + 100 mg SMX)
1 2 3 3 4
Cotrimoxazol
(trimetroprim-
sulfametoxazole,
TMP-SMX)
4 mg trimetroprim/kg
e 20 mg sulfa-
metoxazole/kg
duas vezes por dia
Oral: suspenso (40 mg
TMP + 200 mg SMX por
5 ml)
2 ml 3,5 ml 6 ml 8,5
ml

Nota: No caso de crianas com infeco por HIV com pneumonia intersticial dar 8 mg/kg TMP e 40 mg SMX/kg 3 vezes ao dia durante 3
semanas.
nas crianas com <1 ms de idade, dar cotrimoxazole (1/2 comprimido peditrico ou 1,25 ml de suspenso) duas vezes ao dia. Evitar a
utilizao de cotrimoxazoe em recm nascidos prematuros ou que se encontrem ictricos.
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386
Dose Esquema
Dose de acordo com o peso:
3<6 kg 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 2029 kg
Deferroxamina
Intoxicao por
ferro
15 mg/kg/h EV com
mximo de 80 mg/kg
em 24 horas ou
50 mg/kg IM at o
mximo
de 1g IM
500 mg ampola 2 2 2 2 2
Dexametasona
Laringite grave
Oral: 0.6mg/kg
dose nica
0.5 mg Comprimidos
IM: 5 mg/ml ampola
0,5
ml
0,9 ml 1,4
ml
2 ml 3 ml
Diazepam
Convulses

Sedao
pr intervenes
Rectal: 0,5 mg/kg
EV: 0,20,3 mg/kg

0,10,2 mg/kg EV
10 mg/2 ml soluo 0,4 ml
0,25 ml
0,75 ml
0,4 ml
1,2 ml
0,6 ml
1,7 ml
0,75 ml
2,5 ml
1,25 ml
Nos recm nascidos deve-se utilizar o fenobarbital (20 mg/kg EV ou IM) em vez do de diazepam. Se refratrias, dar 10 mg/kg EV ou IM
aps 30 minutos. A dose de manuteno do fenobarbital de 2,55 mg/kg.
Didanosinaver drogas para infeco por VIH, pgina 398
Estas doses referem-se teraputica oral. Dar dose inicial de impregnao seguida por duas tomas dirias da dose
de manuteno, iniciar 6 horas aps a impregnao:
Dose de impregnao :
15 microgramas
por kg, dose nica

62,5 microgramas
comprimidos
125 microgramas
Comprimidos

1


1 2


2 3

11

3 4

1 2


2
3
Digoxina
Dose de manuteno:
(Iniciar s 6 horas aps
dose impregnao )
5 microgramas por kg
a cada 12 horas
(mx 250 micro-
gramas por dose)

62,5 microgramas
Comprimidos





1

1 1


1 2

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387
Dose Esquema
Dose de acordo com o peso:
3<6 kg 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 2029 kg
Efavirenz ver drogas para infeco por VIH, pgina 396

Epinefrina
(adrenalina)
Calcular a dose EXACTA baseada no peso (como broncodilatador de aco rpida)
Pieira 0.01 ml/kg (at o mximo de
0,3 ml) de soluo a 1:1000
(ou 0,1 ml/kg de soluo a
1:10 000) administrar de
forma sub-cutnea com uma
seringa de 1 ml

Laringite grave teste teraputico com 2 ml
de

soluo 1:1000 em
nebulizao

2 ml 2 ml 2 ml 2 ml
Anafilaxia 0.01 ml/kg de soluo a
1:1000
ou 0.1 ml/kg de soluo a
1:10 000 subcutneo
com uma seringa de 1 ml

Nota: A soluo a 1:10 000 resulta da mistura de 1 ml de soluo a 1:1000 com 9 ml de soro fisiolgico ou glucose a 5%.
Eritromicina
(estolato)
Oral: 12.5 mg/kg
4 vezes a dia
durante 3 dias
250 mg Comprimidos 1 1 1
Devido ao risco de reaces adversas graves, no deve ser administrado em conjunto com a teofilina (aminofilina)
Espectinomicina
Oftalmia neonatal
IM: 25 mg/kg
dose
nica (mximo de
75 mg)
2 gr ampola em
5 ml diluente
0.25 ml
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388
Dose Esquema
Dose de acordo com o peso:
3<6 kg 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 2029 kg
Ferro/folato comprimidos
(sulfato ferroso)
200 mg + 250 g folato
= 60 mg ferro elementar
1/2 1/2 1 Ferro uma vez por dia por
14 dias
Ferro suspenso
(fumarato ferroso, 100 mg
por 5 ml = 20 mg/ml
ferro elementar )
1 ml 1,25
ml
2 ml 2,5
ml
4 ml
Fenobarbital IM: dose de
impregnao:
15 mg/kg IM
200 mg/ml soluo 0,4 ml 0,6 ml 1,0 ml 1,5 ml 2,0 ml

Oral ou IM:
Dose de
manuteno:
2,55 mg/kg
0,1 ml 0,15 ml 0,25 ml 0,35 ml 0,5 ml
Nos recm nascidos utilizar fenobarbital (20 mg/kg EV ou IM) em vez de diazepam. Se as convulses persistirem, dar 10 mg/kg EV ou
IM aps 30 minutos.
50 mg/5 ml oral
suspenso
5 ml 7,5
ml
12,5
ml
Fluconazole 36 mg/kg uma vez
por dia
50 mg cpsula 1 12 23
Flucloxacilinaver cloxacilina
Furazolidona 1.25 mg/kg 4 vezes
por dia durante 3
dias
Oral: 100 mg
Comprimidos



1 1 12 1
2
Furosemido
Insuficincia
cardaca
Oral or EV:
12 mg/kg
a cada 12 horas
20 mg Comprimidos
EV 10 mg/ml
0,8 ml 0,40,8 ml 0,81,6 ml 1,22,4 ml 1,73,4 ml 2,55 ml
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389
Dose Esquema
Dose de acordo com o peso:
3<6 kg 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 2029 kg
Quando possvel, devem ser utilizadas as doses EXACTAS calculadas de acordo com peso,
IM/EV: ampola contendo
20 mg (2ml com
10 mg/ml) no diluda
2,25
3,75 ml
4,5
6,75 ml
7,5
10,5 ml

IM/EV: ampola contendo
80 mg (2ml com
40 mg/ml) diluda com
6 ml gua esterilizada
2,25
3,75ml
4,5
6,75 ml
7,5
10,5 ml

Gentamicina
7,5 mg/kg
uma vez por dia
IM/EV: vial contendo
80 mg (2ml com
40 mg/ml) no diluda
0,5
0,9 ml
1,1
1,7 ml
1,9
2,6 ml
2,8
3,5 ml
3,75
5,4 ml
Estar atento aos efeitos adversos com a teofilina. No caso da administrao de um aminoglicosdeo (gentamicina, kanamicina),
prefervel evitar a utilizao da formulao de gentamicina com 40 mg/ml no diluda.
Para doses e intervalos a utilizar em recm nascidos e prematuros, ver pgina 74.
Ibuprofeno 510 mg/kg oral
a cada 68horas
mximo de 500
mg por dia
200 mg Comprimidos

400 mg Comprimidos

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390
Dose Esquema
Dose de acordo com o peso:
3<6 kg 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 2029 kg
Ketamina
Calcular dose EXACTA de acordo com rea de superfcie corporal (ver pgina 329) ou peso,
Anestesia em
grandes
procedimentos
IM: dose inicial:
58 mg/kg
20
35
mg
4060
mg
60
100
mg
80
140
mg
125
200
mg
IM: doses
posteriores:
12 mg/kg (se
necessrio)
25
50
mg
510
mg
815
mg
12
25
mg
1535
mg
EV: dose inicial:
12 mg/kg
510 mg 815 mg 1225 mg 1535 mg 2550 mg
EV: dose s
posteriores:
0,51 mg/kg(se
necessrio)
2,55 mg 48 mg 612 mg 815 mg 1225 mg
Anestesia em
pequenos
procedimentos
EV: 0,51 mg/kg
IM: 24 mg/kg

Os detalhes sobre as doses e modo de administrao so descritos nas pginas 268-269.
Lamivudina ver quadro dos antiretrovirais, pgina 396
Lidocana tpica (ver pgina 260)
injeco local 45 mg/kg/dose como anestesia
local

100 mg 2 vezes por
dia durante 3 dias
100 mg Comprimidos 1 1 1 Mebendazol
500 mg toma nica 100 mg Comprimidos 5 5 5
Mefloquina 10 mg/kg oral 250 mg Comprimidos 1 1
No recomendada em crianas <5 meses de idade ( dados limitados).
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391
Dose Esquema
Dose de acordo com o peso:
3<6 kg 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 2029 kg

0,10,2 mg/kg a cada 10 mg Comprimidos
Metoclopramida
Nauseas /
vmitos 8 horas, se
necessrio
Injeco: 5 mg/ml 0,5 ml 0,7 ml 1 ml
Metronidazol 200 mg Comprimidos 1

Oral: 7.5 mg/kg
3 vezes ao dia
durante 7 dias
400 mg Comprimidos
Para o tratamento de giardase, a dose 5 mg/kg; para a amebase, 10 mg/kg.
Morfina Calcular dose EXACTA de acordo o peso da criana
Oral: 0,20,4 mg/kg a cada 46h ; aumentar se necessrio
IM: 0,10,2 mg/kg a cada 46h
EV: 0,050,1 mg/kg a cada 46h ou 0,0050,01 mg/kg/hora por infuso contnua
Nelfinavir ver quadro dos antiretrovirais, pgina 399
Nevirapina ver quadro dos antiretrovirais, pgina 396
Nistatina Oral:100 000200 000
unidades na cavidade
oral
suspenso oral
100,000 unidades/ml
12ml 12ml 12ml 12ml 12ml
Oxacilina - ver cloxacilina
100 mg Comprimidos 1 1 1 3 Paracetamol 1015 mg/kg, at
4 vezes a dia 500 mg Comprimidos
1,4 ml 2,4 ml 4 ml 5 ml 7,5 ml Paraldedo Rectal: 0,30,4 ml/kg
IM: 0,2 ml/kg
5 ml ampola
0,8 ml 1,5 ml 2,4 ml 3,4 ml 5 ml
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392
Dose Esquema
Dose de acordo com o peso:
3<6 kg 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 2029 kg
PENICILINAS
Penicilina G:
benzatnica
50 000
unidades/kg
uma vez ao dia
IM: ampola de 1,2 milhes
unidades diluda com
4 ml gua esterilizada
0,5 ml 1 ml 2 ml 3 ml 4 ml
Penicilina G
cristalina

EV: 50 000
unidades/kg
cada 6 horas
ampola de 600 mg diluda
com 9,6 ml gua
esterilizada
para dar 1,000,000
unidades/10 ml
2 ml 3,75 ml 6 ml 8,5 ml 12,5 ml Dose geral
IM: ampola de 600 mg
(1 000 000 units)
diluda com 1,6 ml de
gua esterilizada para dar
1,000,000 unidades/2 ml
0,4 ml 0,75 ml 1,2 ml 1,7 ml 2,5 ml
EV 4 ml 7,5 ml 12 ml 17 ml 25 ml Meningite 100 000
unidades/kg
a cada 6 horas
IM 0,8 ml 1,5 ml 2,5 ml 3,5 ml 5 ml
Para doses e intervalos a utilizar em recm nascidos e prematuros, ver pgina 75.
Penicilina
procanica
IM: 50 000
unidades/kg uma
vez ao dia
3 g ampola (3 000 000
unidades) diluda com 4
ml gua esterilizada
0,25 ml 0,5 ml 0,8 ml 1,2 ml 1,7 ml
Pivmecillinam Oral: 20 mg/kg
4 vezes a dia por
5 dias
200 mg Comprimidos 1 1 2
Potssio 24 mmol/kg/dia
Prednisolona Oral: 1 mg/kg
duas vezes ao
dia durante 3
dias
5 mg Comprimidos 1 1 2 3 5
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393
Dose Esquema
Dose de acordo com o peso:
3<6 kg 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 2029 kg
1 mg prednisolona equivale a 5 mg de hidrocortisona ou 0,15 mg de dexametasona.
EV: dose de
impregnao:
20 mg de sal/kg dado
lentamente em 4 horas
aps diluo com 10
ml/kg de fludoEV
A dose de impregnao o dobro da dose de manuteno
especificada abaixo
EV: dose de
manuteno:
10 mg sal/kg dado
lentamente em 2 horas
Aps diluio com
10 ml/kg de fludo EV
EV (no diludo): quinino
dicloridrato
injeco 150 mg/ml
(em ampolas de 2 ml)
0,3 ml 0,6 ml 1 ml 1,2 ml 2 ml
EV (no diludo): quinino
dicloridrato
injeco 300 mg/ml
(em ampolas 2 ml)
0,2 ml 0,3 ml 0,5 ml 0,6 ml 1 ml
Dicloridrato de quinino IM
-(diludo): em soro
fisiolgico para
concentrao de 60 mg
sal/ml
1 ml 1.5 ml 2.5 ml 3 ml 5 ml
Oral: sulfato quinino
200 mg Comprimidos
1 1
Quinino
(mg/kg
expresso
como mg de
sal base de
dicloridrato
de quinino)
Se a infuso EV no for
possvel, o dicloridrato
de
quinino pode ser dado
em injeco IM, na
mesma dose.
Oral: sulfato de quinino
300 mg Comprimidos
1
Nota: Aps 12 horas de ter iniciado a dose de impregnao, dar a dose de manuteno especificada em 2 horas. Repetir a cada 12 horas.
Passar para teraputica oral (10 mg/kg 3 vezes ao dia) quando houver tolerncia oral. Completar 7 dias de teraputica com quinidina em
comprimidos ou dar uma nica dose de SP (ver abaixo).
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394
Dose Esquema
Dose de acordo com o peso:
3<6 kg 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 2029 kg
Ritonavir ver quadro dos antiretrovirais, pgina 399
Oral: 1 mg/ dose
<1ano
2 mg por dose
14 anos
suspenso: 2 mg/5 ml 2,5 ml 2,5 ml 5 ml 5 ml 5 ml
Comprimidos: 2 mg 1 1 1 Episodio agudo
A cada 68h Comprimidos: 4 mg
Inalador com
cmara
expansora 2
doses contem
200 g
inalador contendo
200 doses

Salbutamol
Nebulizador:
2,5 mg/dose
5 mg/ml soluo
2.5 mg em 2.5 ml
nica dose

Saquinavir ver quadro dos antiretrovirais, pgina 399.
Sulfadiazina de prataaplicar tpicamente na pele afectado
Sulfadiazina
pirimetamina
(SP)
Oral: 25 mg
sulfadiazina- e
1,25 mg
pirimetamina /kg
doses nica
Comprimidos (500 mg
sulfadiazina
+ 25 mg pirimetamina)
1 1 1
TAC tpica (tetracana, adrenalina, cocana): Aplicao tpica antes do procedimento doloroso.
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395
Dose Esquema
Dose de acordo com o peso:
3<6 kg 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 2029 kg
Tetraciclina 12,5 mg/kg 4
vezes
por dia durante 3
dias
250 mg Comprimidos 1/2 1/2 1 1
Dar apenas em caso de clera. Risco de leso dentria.
Violeta de genciana aplicao tpica cutnea
Dose Esquema
Dose de acordo com o peso:
3<6 kg 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 2029 kg
200 000 IU cpsula 1/2 1 1 1
100 000 IU cpsula 1/2 1 2 2 2
Vitamina A uma vez por dia
durante
2 dias 50 000 IU cpsula 1 2 4 4 4
Zidovudina ver quadro dos antiretrovirais, pgina 396

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396
ANTI-RETROVIRAIS

Dose Esquema
Dose de acordo com o peso:
3<6 kg 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 2029 kg
Calcular a dose EXACTA baseada na rea de superfcie corporal (ver pgina 377) ou peso
Nota: as crianas com infeco por VIH so com frequncia malnutridas crnicas
DROGAS DE PRIMEIRA ESCOLHA
Efavirenz
(EFV)
Oral: 15 mg/kg
Uma vez por dia
( noite)
suspenso 30 mg/ml
50 mg cpsulas
200 mg cpsulas

Nota: S para crianas com > 10 kg e > 3 anos
Estavudina
(d4T)
1 mg/kg
duas vezes por dia
Oral: suspenso 1 mg/ml
Oral: cpsulas 15 mg
Oral: cpsulas 20 mg
Estavudina
(d4T)
Lamivudina
(3TC)
Oral: 4 mg/kg duas
vezes por dia
(mximo de 150 mg
por dose)
Oral: em recm
nascidos 2 mg/kg
duas vezes por dia
10 mg/ml suspenso


150 mg comprimidos

10 mg/ml suspenso

Nevirapina
(NVP
Oral: 120200
mg/m
duas vezes por dia
(mximo 200 mg
por dose)
suspenso 10 mg/ml
200 mg Comprimidos

Zidovudina
(ZDV; AZT)
4 mg/kg
duas vezes por dia
Oral: 10 mg/ml suspenso
Oral: cpsulas 100 mg
Oral: Comprimidos 300 mg

A experincia com as doses de ARV
em crianas limitada e
sujeita a alteraes. Para formulaes
de
doses individuais consultar
normas de orientao as nacionais ou
www.who.int/hiv



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397
Dose Esquema
Dose de acordo com o peso:
3<6 kg 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 2029 kg
Calcular a dose EXACTA baseada na rea de superfcie corporal (ver pgina 377) ou peso
Nota: as crianas com infeco por VIH so com frequncia malnutridas crnicas

COMBINAES
Duovir
(3TC+ZDV)
Duas vezes
diariamente
Oral: Comprimidos de
150 mg 3TC mais
300 mg ZDV mais

Nota:Tem que ser usado com NVP ou EFV.
Triomune
(3TC+d4T+NVP)
Duas vezes
diariamente
Oral: Comprimidos de
150 mg 3TC mais
200 mg NVP mais
30 mg d4T
OU
150 mg 3TC mais
200 mg NVP mais
40 mg d4T

A experincia com as doses de ARV
em crianas limitada e
sujeita a alteraes. Para formulaes
de
doses individuais consultar
normas de orientao as nacionais ou
www.who.int/hiv
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398

Dose Esquema
Dose de acordo com o peso:
3<6 kg 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 2029 kg
Calcular a dose EXACTA baseada na rea de superfcie corporal (ver pgina 377) ou peso
Nota: as crianas com infeco por VIH so com frequncia malnutridas crnicas

DROGAS DE SEGUNDA ESCOLHA
Abacavir
(ABC,
GW 1592U89,
Ziagen)
Oral: 8 mg/kg

Duas vezes por
dia
s em crianas
> 3 meses
(mximo de
300 mg por
dose)
suspenso lquida
20 mg/ml
Comprimidos 300 mg

Oral: crianas
pequenas
<3 meses
50 mg/m duas
vezes
por dia
cpsulas de p com
revestimento enterico

30 mg (=25 mg)
60 mg (=50 mg)
115 mg (=100 mg)

Crianas >
3meses
120 mg/m duas
vezes
por dia
170 mg (=150 mg)
230 mg (=200 mg)
285 mg (=250 mg)

Didanosina
(ddI,
dideoxinosine)
Combinar saquetas com diferentes doses
De forma a obter a dose desejada.

A experincia com as doses de ARV
em crianas limitada e
sujeita a alteraes. Para formulaes
de
doses individuais consultar
normas de orientao as nacionais ou
www.who.int/hiv
Nota: 75 mg = carteira de 50 mg mais carteira de 25 mg; 125 mg = carteira de 100 mg mais carteira de 25 mg; 150 mg = carteira de
150 mg; 200 mg = carteira de 200 mg. Os comprimidos so mal tolerados.
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399

Dose Esquema
Dose de acordo com o peso:
3<6 kg 6<10 kg 10<15 kg 15<20 kg 2029 kg
Calcular a dose EXACTA baseada na rea de superfcie corporal (ver pgina 377) ou peso
Nota: as crianas com infeco por VIH so com frequncia malnutridas crnicas
Oral: Crianas 715
kg:
12 mg/kg lopinavir;
3 mg/kg ritonavir
suspenso
80 mg/ml lopinavir
20 mg/ml ritonavir

Crianas 1540 kg:
10 mg/kg lopinavir;
2.5 mg/kg ritonavir
cpsulas
133.3 mg lopinavir
33.3 mg ritonavir

Lopinavir/ritonavir
(LPV/r)
duas vezes por dia
(s crianas > 6
meses)

Nelfinavir
(NFV)
Criana acima de 2
anos:
4555 mg/kg
(mximo de
2 g por dose)
duas vezes por dia
250 mg Comprimidos
Saquinavir 50 mg/kg
trs vezes por dia
cpsulas 200 mg gel
A experincia com as doses de ARV
em crianas limitada e
sujeita a alteraes. Para formulaes
de
doses individuais consultar
normas de orientao as nacionais ou
www.who.int/hiv

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400

ANTIBITICOS ANTITUBERCULOSOS
Calcular a dose EXACTA de acordo com o peso
Anti-TB essenciais
droga (abreviatura)
Modo de aco
dose diaria
mg/kg
(limites)
dose intermitente:
3 vezes/semana
mg/kg (limites)
Etambutol (E) Bacteriosttico 20 (1525) 30 (2535)
Isoniazida (H) Bactericida 5 (46) 10 (812)
Pirazimamida (Z) Bactericida 25 (2030) 35 (3040)
Rifampicina (R) Bactericida 10 (812) 10 (812)
Streptomicina (S) Bactericida 15 (1218) 15 (1218)
Tioacetazona (T) Bacteriosttico 3 No aplicvel
Note: Evitar utilizar tioacetazona em crianas com infeco por VIH conhecida ou quando a suspeita alta. Podem ocorrer reaces
cutneas graves, por vezes fatais.
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401

Notas Notas Notas Notas
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402
Notas Notas Notas Notas


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403

APNDICE 3
Tamanho dos equipamentos
peditricos

Tamanhos apropriados do equipamento peditrico de acordo
com a idade (peso)
Equipamento
05
meses
(36 kg)
612
meses
(49 kg)
13
anos
(1015 kg)
47
anos
(1620 kg)
Via area e respirao
Laringoscpio lamina recta lamina recta lamina recta lamina recta
Tubo traqueal 2.53.5 3.54.0 4.05.0 5.06.0
Estilete pequeno pequeno pequeno /
mdio
mdio
Catter de aspirao (FG) 6 8 10/12 14
Circulao
Canula EV 24/22 22 22/18 20/16
Canula venosa central 20 20 18 18
Outros equipamentos
Sonda nasogstrica 8 10 1012 12
Cateter urinrio 5
alimentao
tubo
5
alimentao
tubo/F8
Foley 8 F oley 10

Tamanhos em padro francs (FG) ou Charrire, os quais so equivalentes e indicam a
circunferncia dos tubos em milmetros.

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404
Notas Notas Notas Notas
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405
APNDICE 4
Fluidos endovenosos
A tabela seguinte mostra a composio dos fludos endovenosos
disponveis no mercado e utilizados em recm nascidos, lactentes e
crianas.
A escolha do soro a usar em cada situao clnica deve basear-se na
consulta dos captulos referentes a cada doena especifica, ou seja,
para o choque (pginas 1314), para recm nascidos (pgina 58), em
crianas com malnutrio grave (209), para procedimentos cirrgicos
(271) e para teraputica geral de suporte (318). necessrio ter em
ateno que, nenhum dos referidos soros contem aporte energtico
suficiente para suprir as necessidades nutricionais das crianas a
longo prazo, mas alguns contm menos calorias que outros. Sempre
que possvel, a alimentao e aporte de lquidos orais ou por sonda
nasogstrica deve ser a preferida.
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406

Composio
Fluidos EV
Na+
mmol/l
K+
mmol/l
Cl-
mmol/l
Ca++
mmol/l
Lactato
mmol/l
Glucose
g/l
Calorias
/l
Lactato de
Ringer
(Hartmanns)
130 5.4 112 1.8 27
Soro
fisiolgico
(0.9% NaCl)
154 154
Glucose a
5%
50 200
Glucose a
10%
100 400
NaCl 0.45 /
glucose 5%
77 77 50 200
NaCl 0.18%
/ glucose 4%
31 31 40 160
Soluo de
Darrow
121 35 103 53
Soluo de
Darrow com
Glucose 5%*
61 17 52 27 50 200
Lactato de
Ringer com
Glucose 5%
65 2.7 56 1 14 50 200

* A soluo de Darrow a geralmente comercializada sem glucose. necessrio adicionar
glicose antes de utilizar.

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407
Notas Notas Notas Notas
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408
Notas Notas Notas Notas

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409
APNDICE 5
Avaliao do estado nutricional
A5.1 Calcular o peso para a idade da criana
Para calcular o peso para a idade da criana, utilizar a tabela abaixo
ou o grfico da pgina 413. Para utilizar a tabela:
Localize a linha que contem a idade da criana na coluna central da
Tabela 34.
Para os meninos olhar para a linha esquerda, para as meninas
olhar direita.
Verifique como fica o peso da criana em relao aos pesos
registados nesta linha.
Ler na coluna adjacente o peso para a idade da criana.
Exemplo 1: Menino: idade 5 meses, peso 5.3 kg; Ele encontra-se
entre os - 2 e - 3 DP.
Exemplo 2: Menina: idade 27 meses, peso 6.5 kg; Ela encontra-se
abaixo do - 4 DP.
As linhas do grfico da pgina 413 correspondem ao - 2 DP (baixo
peso para a idade) e -3 DP (muito baixo peso para a idade).
Por favor note que, para determinar se a criana se encontra com
malnutrio grave, deve utilizar a Tabela 35 da pgina 414.


Tabela 34 Peso para a idade

Peso-Meninos (kg) Idade
Peso-Meninas (kg)

-4DP -3DP -2DP -1DP Mediana meses Mediana -1DP -2DP -3DP -4DP
1,63 2,04 2,45 2,86 3,27 0 3,23 2,74 2,24 1,75 1,26
1,55 2,24 2,92 3,61 4,29 1 3,98 3,39 2,79 2,19 1,59
1,76 2,62 3,47 4,33 5,19 2 4,71 4,03 3,35 2,67 1,99
2,18 3,13 4,08 5,03 5,98 3 5,40 4,65 3,91 3,16 2,42
2,73 3,72 4,70 5,69 6,68 4 6,05 5,25 4,46 3,66 2,87
3,34 4,33 5,32 6,31 7,30 5 6,65 5,82 4,98 4,15 3,31
3,94 4,92 5,89 6,87 7,85 6 7,21 6,34 5,47 4,60 3,73
4,47 5,44 6,41 7,37 8,34 7 7,71 6,80 5,90 5,00 4,09
4,92 5,89 6,85 7,82 8,78 8 8,16 7,22 6,29 5,35 4,42
5,30 6,27 7,24 8,21 9,18 9 8,56 7,92 6,63 5,66 4,70
5,62 6,60 7,58 8,56 9,54 10 8,92 7,59 6,93 5,93 4,94
M
E
N
O
S

D
E

1

A
N
O

5,88 6,88 7,87 8,87 9,86 11 9,24 8,22 7,20 6,17 5,15



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CALCULAR O PESO PARA A IDADE

410

Peso-Meninos (kg) Idade
Peso-Meninas (kg)

-4DP -3DP -2DP -1DP Mediana meses Mediana -1DP -2DP -3DP -4DP
6,09 7,11 8,12 9,14 10,15 12 9,53 8,48 7,43 6,39 5,34
6,26 7,30 8,34 9,38 10,41 13 9,79 8,72 7,65 6,57 5,50
6,40 7,46 8,53 9,59 10,65 14 10,03 8,93 7,84 6,74 5,64
6,51 7,60 8,69 9,78 10,87 15 10,25 9,13 8,01 6,89 5,78
6,60 7,72 8,84 9,96 11,08 16 10,45 9,31 8,17 7,04 5,90
6,68 7,83 8,98 10,13 11,28 17 10,64 9,49 8,33 7,18 6,02
6,76 7,93 9,11 10,29 11,47 18 10,83 9,65 8,48 7,31 6,14
6,83 8,04 9,25 10,45 11,66 19 11,01 9,82 8,64 7,46 6,27
6,91 8,15 9,38 10,61 11,85 20 11,19 9,99 8,80 7,60 6,41
7,00 8,26 9,52 10,78 12,04 21 11,37 10,16 8,96 7,75 6,54
7,08 8,37 9,65 10,94 12,22 22 11,55 10,33 9,12 7,90 6,68
1

A
N
O

7,17 8,48 9,79 11,10 12,41 23 11,73 10,50 9,28 8,05 6,82
7,84 8,97 10,09 11,22 12,34 24 11,80 10,62 9,45 8,28 7,10
7,85 9,03 10,20 11,37 12,54 25 12,01 10,81 9,61 8,40 7,20
7,87 9,09 10,30 11,52 12,74 26 12,23 10,99 9,76 8,53 7,29
7,89 9,15 10,41 11,68 12,94 27 12,43 11,17 9,91 8,65 7,39
7,91 9,22 10,52 11,83 13,13 28 12,63 11,35 10,06 8,77 7,48
7,94 9,28 10,63 11,98 13,33 29 12,83 11,52 10,21 8,89 7,58
7,97 9,36 10,74 12,13 13,52 30 13,03 11,69 10,35 9,01 7,67
8,00 9,43 10,85 12,28 13,71 31 13,22 11,85 10,49 9,13 7,76
8,04 9,51 10,97 12,43 13,89 32 13,40 12,01 10,63 9,24 7,85
8,09 9,58 11,08 12,58 14,08 33 13,58 12,17 10,76 9,35 7,94
8,13 9,66 11,20 12,73 14,26 34 13,76 12,33 10,90 9,46 8,03
2

A
N
O
S

8,18 9,75 11,31 12,88 14,44 35 13,93 12,48 11,03 9,57 8,12
8,24 9,83 11,43 13,03 14,62 36 14,10 12,63 11,15 9,68 8,21
8,29 9,92 11,55 13,18 14,80 37 14,27 12,78 11,28 9,79 8,29
8,35 10,01 11,67 13,32 14,98 38 14,44 12,92 11,41 9,89 8,38
8,42 10,10 11,79 13,47 15,16 39 14,60 13,06 11,53 9,99 8,46
8,48 10,19 11,91 13,62 15,33 40 14,76 13,20 11,65 10,10 8,54
8,55 10,29 12,03 13,77 15,51 41 14,91 13,34 11,77 10,20 8,62
8,62 10,39 12,15 13,91 15,68 42 15,07 13,48 11,89 10,29 8,70
8,70 10,48 12,27 14,06 15,85 43 15,22 13,61 12,00 10,39 8,78
8,77 10,58 12,40 14,21 16,02 44 15,37 13,74 12,12 10,49 8,86
8,85 10,68 12,52 14,35 16,19 45 15,52 13,88 12,23 10,58 8,94
8,93 10,79 12,64 14,50 16,36 46 15,67 14,00 12,34 10,68 9,01
3

A
N
O
S

9,01 10,89 12,77 14,65 16,53 47 15,81 14,13 12,45 10,77 9,09
9,10 11,00 12,90 14,79 16,69 48 15,96 14,26 12,56 10,86 9,16
9,18 11,10 13,02 14,94 16,86 49 16,10 14,39 12,67 10,95 9,23
9,27 11,21 13,15 15,09 17,03 50 16,25 14,51 12,77 11,04 9,30
9,36 11,32 13,28 15,23 17,19 51 16,39 14,63 12,88 11,13 9,37
9,45 11,43 13,40 15,38 17,36 52 16,53 14,76 12,98 11,21 9,44
9,54 11,54 13,53 15,53 17,52 53 16,67 14,88 13,09 11,30 9,51
9,64 11,65 13,66 15,67 17,69 54 16,81 15,00 13,19 11,38 9,57
9,73 11,76 13,79 15,82 17,85 55 16,95 15,12 13,29 11,46 9,64
9,82 11,87 13,92 15,97 18,02 56 17,09 15,25 13,40 11,55 9,70
9,92 11,99 14,05 16,12 18,18 57 17,24 15,37 13,50 11,63 9,76
10,02 12,10 14,18 16,26 18,34 58 17,38 15,49 13,60 11,71 9,82
4

A
N
O
S

10,11 12,21 14,31 16,41 18,51 59 17,52 15,61 13,70 11,79 9,88

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CALCULAR O PESO PARA A IDADE

411


Peso-Meninos (kg) Idade
Peso-Meninas (kg)

-4DP -3DP -2DP -1DP Mediana meses Mediana -1DP -2DP -3DP -4DP
10,21 12,33 14,44 16,56 18,67 60 17,66 15,73 13,80 11,87 9,94
10,31 12,44 14,57 16,71 18,84 61 17,81 15,85 13,90 11,95 9,99
10,41 12,56 14,70 16,85 19,00 62 17,96 15,98 14,00 12,02 10,04
10,50 12,67 14,84 17,00 19,17 63 18,10 16,10 14,10 12,10 10,10
10,60 12,78 14,97 17,15 19,33 64 18,25 16,23 14,20 12,17 10,15
10,70 12,90 15,10 17,30 19,50 65 18,40 16,35 14,30 12,25 10,20
10,79 13,01 15,23 17,45 19,67 66 18,56 16,48 14,40 12,32 10,25
10,89 13,13 15,36 17,60 19,84 67 18,71 16,61 14,50 12,40 10,29
10,99 13,24 15,49 17,75 20,00 68 18,87 16,74 14,60 12,47 10,34
11,08 13,35 15,63 17,90 20,17 69 19,03 16,87 14,70 12,54 10,38
11,18 13,47 15,76 18,05 20,34 70 19,19 17,00 14,81 12,62 10,42
5

A
N
O
S

11,27 13,58 15,89 18,20 20,51 71 19,36 17,13 14,91 12,69 10,46
11,36 13,69 16,02 18,35 20,69 72 19,52 17,27 15,01 12,76 10,50
11,45 13,80 16,15 18,51 20,86 73 19,70 17,41 15,12 12,83 10,54
11,54 13,91 16,29 18,66 21,03 74 19,87 17,55 15,22 12,90 10,57
11,63 14,02 16,42 18,81 21,21 75 20,05 17,69 15,33 12,97 10,61
11,71 14,13 16,55 18,97 21,38 76 20,23 17,83 15,43 13,04 10,64
11,80 14,24 16,68 19,12 21,56 77 20,42 17,98 15,54 13,11 10,67
11,88 14,35 16,81 19,28 21,74 78 20,61 18,13 15,65 13,18 10,70
11,96 14,45 16,94 19,43 21,92 79 20,80 18,28 15,76 13,24 10,72
12,04 14,56 17,07 19,59 22,10 80 21,00 18,44 15,87 13,31 10,75
12,12 14,66 17,20 19,75 22,29 81 21,20 18,59 15,99 13,38 10,77
12,19 14,76 17,33 19,90 22,47 82 21,41 18,76 16,10 13,45 10,79
6

A
N
O
S

12,26 14,86 17,46 20,06 22,66 83 21,62 18,92 16,22 13,52 10,81
12,33 14,96 17,59 20,22 22,85 84 21,84 19,09 16,34 13,58 10,83
12,39 15,06 17,72 20,38 23,04 85 22,06 19,26 16,46 13,65 10,85
12,46 15,15 17,85 20,54 23,24 86 22,29 19,43 16,58 13,72 10,86
12,52 15,25 17,97 20,70 23,43 87 22,53 19,61 16,70 13,79 10,87
12,57 15,34 18,10 20,87 23,63 88 22,76 19,79 16,82 13,85 10,88
12,63 15,43 18,23 21,03 23,83 89 23,01 19,98 16,95 13,92 10,89
12,68 15,52 18,35 21,19 24,03 90 23,26 20,17 17,08 13,99 10,90
12,72 15,60 18,48 21,36 24,24 91 23,51 20,36 17,21 14,06 10,91
12,77 15,69 18,61 21,52 24,44 92 23,77 20,55 17,34 14,13 10,92
12,81 15,77 18,73 21,69 24,65 93 24,03 20,75 17,48 14,20 10,92
12,84 15,85 18,85 21,86 24,86 94 24,30 20,95 17,61 14,27 10,93
7

A
N
O
S

12,87 15,92 18,98 22,03 25,08 95 24,57 21,16 17,75 14,34 10,93
12,90 16,00 19,10 22,20 25,30 96 24,84 21,37 17,89 14,41 10,94
12,92 16,07 19,22 22,37 25,52 97 25,12 21,58 18,03 14,49 10,94
12,94 16,14 19,34 22,54 25,74 98 25,41 21,79 18,18 14,56 10,94
12,96 16,21 19,46 22,71 25,97 99 25,70 22,01 18,32 14,63 10,95
12,97 16,28 19,58 22,89 26,19 100 25,99 22,23 18,47 14,71 10,95
12,98 16,34 19,70 23,06 26,43 101 26,29 22,45 18,62 14,79 10,96
12,98 16,40 19,82 23,24 26,66 102 26,59 22,68 18,77 14,87 10,96
12,99 16,46 19,94 23,42 26,90 103 26,89 22,91 18,93 14,95 10,97
12,99 16,52 20,06 23,60 27,14 104 27,20 23,14 19,08 15,03 10,97
12,98 16,58 20,18 23,78 27,38 105 27,51 23,38 19,24 15,11 10,98
12,98 16,64 20,30 23,97 27,63 106 27,82 23,61 19,40 15,20 10,99
8

A
N
O
S

12,97 16,70 20,43 24,15 27,88 107 28,14 23,85 19,57 15,28 11,00
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CALCULAR O PESO PARA A IDADE

412

Peso-Meninos (kg) Idade
Peso-Meninas (kg)

-4DP -3DP -2DP -1DP Mediana meses Mediana -1DP -2DP -3DP -4DP
12,97 16,76 20,55 24,34 28,13 108 28,46 24,10 19,73 15,37 11,01
12,96 16,82 20,67 24,53 28,39 109 28,79 24,34 19,90 15,46 11,02
12,95 16,87 20,80 24,72 28,65 110 29,11 24,59 20,07 15,55 11,03
12,94 16,93 20,93 24,92 28,91 111 29,44 24,84 20,24 15,65 11,05
12,93 16,99 21,05 25,12 29,18 112 29,78 25,10 20,42 15,74 11,06
12,91 17,05 21,18 25,32 29,45 113 30,12 25,36 20,60 15,84 11,08
12,90 17,11 21,31 25,52 29,72 114 30,45 25,62 20,78 15,94 11,10
12,89 17,17 21,45 25,72 30,00 115 30,80 25,88 20,96 16,04 11,12
12,88 17,23 21,58 25,93 30,28 116 31,14 26,14 21,15 16,15 11,15
12,87 17,30 21,72 26,14 30,57 117 31,49 26,41 21,33 16,25 11,18
12,86 17,36 21,86 26,36 30,86 118 31,84 26,68 21,52 16,36 11,21
9

A
N
O
S

12,86 17,43 22,00 26,57 31,15 119 32,19 26,95 21,72 16,48 11,24


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CALCULAR OPESO PARA O COMPRIMENTO

414
A5.2 Calcular o peso para o comprimento
Determinar a % do peso para o comprimento ou o DP do peso
para comprimento
Referente Tabela 35.
Localize a linha referente ao comprimento da criana na coluna
central da Tabela 35.
Para os meninos olhar para a linha esquerda, para as meninas
olhar direita.
Verifique como fica o peso da criana em relao aos pesos
registados nesta linha.
Ler na coluna adjacente o peso para o comprimento da criana.
Exemplo 1: Rapaz: comprimento 61 cm, peso 5.3 kg;
A criana encontra-se no -1 DP do peso para a altura
(90% da mediana).
Exemplo 2: Rapariga: comprimento 67 cm, peso 4.3 kg;
A criana encontra-se no -4 DP do peso para a altura
(abaixo dos 60% da mediana).

Tabela 35 Referncias normalizadas da OMS/NCHS para o peso para a comprimento (4984 cm) e peso
para a altura (85110 cm), por sexo
Peso-meninos (kg) Comprimento Peso-meninas (kg)
-4DP
60%
-3DP
70%
-2DP
80%
-1DP
90%
Mediana (cm) Mediana
-1DP
90%
-2DP
80%
-3DP
70%
-4DP
60%
1,8 2,1 2,5 2,8 3,1 49 3,3 2,9 2,6 2,2 1,8
1,8 2,1 2,5 2,9 3,3 50 3,4 3 2,6 2,3 1,9
1,8 2,2 2,6 3,1 3,5 51 3,5 3,1 2,7 2,3 1,9
1,9 2,3 2,8 3,2 3,7 52 3,7 3,3 2,8 2,4 2
1,9 2,4 2,9 3,4 3,9 53 3,9 3,4 3 2,5 2,1
2 2,6 3,1 3,6 4,1 54 4,1 3,6 3,1 2,7 2,2
2,2 2,7 3,3 3,8 4,3 55 4,3 3,8 3,3 2,8 2,3
2,3 2,9 3,5 4 4,6 56 4,5 4 3,5 3 2,4
2,5 3,1 3,7 4,3 4,8 57 4,8 4,2 3,7 3,1 2,6
2,7 3,3 3,9 4,5 5,1 58 5 4,4 3,9 3,3 2,7
2,9 3,5 4,1 4,8 5,4 59 5,3 4,7 4,1 3,5 2,9
3,1 3,7 4,4 5 5,7 60 5,5 4,9 4,3 3,7 3,1

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415

Peso-meninos (kg) Comprimento Peso-meninas (kg)
-4DP
60%
-3DP
70%
-2DP
80%
-1DP
90%
Mediana (cm) Mediana
-1DP
90%
-2DP
80%
-3DP
70%
-4DP
60%
3,3 4 4,6 5,3 5,9 61 5,8 5,2 4,6 3,9 3,3
3,5 4,2 4,9 5,6 6,2 62 6,1 5,4 4,8 4,1 3,5
3,8 4,5 5,2 5,8 6,5 63 6,4 5,7 5 4,4 3,7
4 4,7 5,4 6,1 6,8 64 6,7 6 5,3 4,6 3,9
4,3 5 5,7 6,4 7,1 65 7 6,3 5,5 4,8 4,1
4,5 5,3 6 6,7 7,4 66 7,3 6,5 5,8 5,1 4,3
4,8 5,5 6,2 7 7,7 67 7,5 6,8 6 5,3 4,5
5,1 5,8 6,5 7,3 8 68 7,8 7,1 6,3 5,5 4,8
5,3 6 6,8 7,5 8,3 69 8,1 7,3 6,5 5,8 5
5,5 6,3 7 7,8 8,5 70 8,4 7,6 6,8 6 5,2
5,8 6,5 7,3 8,1 8,8 71 8,6 7,8 7 6,2 5,4
6 6,8 7,5 8,3 9,1 72 8,9 8,1 7,2 6,4 5,6
6,2 7 7,8 8,6 9,3 73 9,1 8,3 7,5 6,6 5,8
6,4 7,2 8 8,8 9,6 74 9,4 8,5 7,7 6,8 6
6,6 7,4 8,2 9 9,8 75 9,6 8,7 7,9 7 6,2
6,8 7,6 8,4 9,2 10 76 9,8 8,9 8,1 7,2 6,4
7 7,8 8,6 9,4 10,3 77 10 9,1 8,3 7,4 6,6
7,1 8 8,8 9,7 10,5 78 10,2 9,3 8,5 7,6 6,7
7,3 8,2 9 9,9 10,7 79 10,4 9,5 8,7 7,8 6,9
7,5 8,3 9,2 10,1 10,9 80 10,6 9,7 8,8 8 7,1
7,6 8,5 9,4 10,2 11,1 81 10,8 9,9 9 8,1 7,2
7,8 8,7 9,6 10,4 11,3 82 11 10,1 9,2 8,3 7,4
7,9 8,8 9,7 10,6 11,5 83 11,2 10,3 9,4 8,5 7,6
8,1 9 9,9 10,8 11,7 84 11,4 10,5 9,6 8,7 7,7
7,8 8,9 9,9 11 12,1 85 11,8 10,8 9,7 8,6 7,6
7,9 9 10,1 11,2 12,3 86 12 11 9,9 8,8 7,7
8,1 9,2 10,3 11,5 12,6 87 12,3 11,2 10,1 9 7,9
8,3 9,4 10,5 11,7 12,8 88 12,5 11,4 10,3 9,2 8,1
8,4 9,6 10,7 11,9 13 89 12,7 11,6 10,5 9,3 8,2
8,6 9,8 10,9 12,1 13,3 90 12,9 11,8 10,7 9,5 8,4
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416

Peso-meninos (kg) Comprimento Peso-meninas (kg)
-4DP
60%
-3DP
70%
-2DP
80%
-1DP
90%
Mediana (cm) Mediana
-1DP
90%
-2DP
80%
-3DP
70%
-4DP
60%
8,8 9,9 11,1 12,3 13,5 91 13,2 12 10,8 9,7 8,5
8,9 10,1 11,3 12,5 13,7 92 13,4 12,2 11 9,9 8,7
9,1 10,3 11,5 12,8 14 93 13,6 12,4 11,2 10 8,8
9,2 10,5 11,7 13 14,2 94 13,9 12,6 11,4 10,2 9
9,4 10,7 11,9 13,2 14,5 95 14,1 12,9 11,6 10,4 9,1
9,6 10,9 12,1 13,4 14,7 96 14,3 13,1 11,8 10,6 9,3
9,7 11 12,4 13,7 15 97 14,6 13,3 12 10,7 9,5
9,9 11,2 12,6 13,9 15,2 98 14,9 13,5 12,2 10,9 9,6
10,1 11,4 12,8 14,1 15,5 99 15,1 13,8 12,4 11,1 9,8
10,3 11,6 13 14,4 15,7 100 15,4 14 12,7 11,3 9,9
10,4 11,8 13,2 14,6 16 101 15,6 14,3 12,9 11,5 10,1
10,6 12 13,4 14,9 16,3 102 15,9 14,5 13,1 11,7 10,3
10,8 12,2 13,7 15,1 16,6 103 16,2 14,7 13,3 11,9 10,5
11 12,4 13,9 15,4 16,9 104 16,5 15 13,5 12,1 10,6
11,2 12,7 14,2 15,6 17,1 105 16,7 15,3 13,8 12,3 10,8
11,4 12,9 14,4 15,9 17,4 106 17 15,5 14 12,5 11
11,6 13,1 14,7 16,2 17,7 107 17,3 15,8 14,3 12,7 11,2
11,8 13,4 14,9 16,5 18 108 17,6 16,1 14,5 13 11,4
12 13,6 15,2 16,8 18,3 109 17,9 16,4 14,8 13,2 11,6
12,2 13,8 15,4 17,1 18,7 110 18,2 16,6 15 13,4 11,9
DP =desvio padro ou Z-score; apesar da interpretao da percentagem dos valores
medianos varie de acordo com o peso e idade e, geralmente, as duas escalas no possam
ser comparadas: os valores percentuais correspondentes aos -1 e -2 DP so,
aproximadamente, 90 e 80% respectivamente (Bulletin of the World Health Organization,
1994, 72: 273283),
O comprimento medido abaixo dos 85 cm e a altura acima deste valor. O comprimento em
decbito , em mdia, 0.5cm superior altura. Apesar desta diferena no ter qualquer
importncia quando feita uma avaliao individual, pode ser efectuada a correco diminundo
0.5 cm ao comprimento das crianas com mais de 84.9 cm que no possam ser medidas em
p.



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417
Notas Notas Notas Notas
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418

Notas Notas Notas Notas

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419

APNDICE 6
Auxiliares de deciso e figuras
Um livro de bolso nem sempre permite a reproduo num formato que
seja legvel para fins de auxiliar de deciso e figuras que as pessoas
considerem teis no seu dia a dia. Alguns desses auxiliares de
deciso podem ser encontrados no manual Management of the child
with a serious infection or severe malnutrition.
Estes podem, ainda, ser obtidos, em formato PDF, no site da OMS
Department of Child and Adolescent Health and Development
http://www.who.int/child-adolescent-health/
As figuras incluem:
Grfico para monotorizao
Carto materno
Grfico de peso
Grficos de consumo de alimentos nas 24 horas
Grfico de alimentos dirio de enfermaria

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420
Notas Notas Notas Notas
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421
ndice Remissivo ndice Remissivo ndice Remissivo ndice Remissivo

Abcesso 161, 299
cerebral 188
drenagem de 299
pulmo 113
mastoide 188
retrofaringeo 22
amigdalino 157
cido nalidixico 379
Acidose 168
Aconselhamento 341
VIH e aleitamento 256
infeco VIH 236
nutrio 342
Adejo nasal / batimento das asas
do nariz 83
Adrenalina 102, 108, 379
Aleitamento materno 145, 306
transmisso do VIH 256
Alta hospitalar 341
Amebase 144, 151
Amfotericina B 380
Aminofilina 63, 104, 379
Amodiaquina 171, 379
Amoxicilina 91, 98, 189, 191, 380
Ampicilina 71, 84, 89, 175, 185,
191, 380
Anca, luxao congnita da 277
Anemia, manejo de 321
Antibiticos, ver nomes
individuais
Antiretrovirais 243, 396
efeitos secundrios 245, 248
Anti-tuberculosos 400
Apendicite 294
Apneia 53, 63, 114
Artemeter 164, 170, 380
Artesunato 164, 170, 381
Artrite sptica 192, 301
aspirao articular 302
Asfixia, ao nascimento 26
perinatal 53
Asma 22, 96, 100, 113
Aspirao de corpo estranho 22,
96, 107, 113, 123
Aspirina 33, 381
Ateno Integrada das Doenas
da Infncia/ Ateno Integrada
das Doenas Prevalentes da
Infncia (AIDI/AIPI) 41
Atropina colrio oftlmico 223
Auditoria mortalidade 227

BCG 120, 250, 346
Borreliose 161
Brinquedos e ludoterapia 331
Broncodilatadores de aco
rpida 97, 102
Bronquiectasias 113
Bronquiolite 96, 97
Brucelose 161
Bupivacana 381

Cmara expansora 103
Canamicina 71, 381
Candidase oral 235
Cnula nasal 11, 330
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422
Cardiopatia congnita 79, 125
Carvo activado 29, 32
Cateter nasofarngeo 330
Custicos, intoxicao 31
Cefalexina 191, 382
Cefotaxima 72, 175, 382
Ceftriaxona 72, 87, 151, 175,
185, 187, 382
Cetoacidose diabtica 25
Choque 2, 13, 23, 25, 197
na malnutrio grave 14, 205
Choque cardiognico 23
Choque hemorrgico 22
Choque sptico 23
Cianose 5, 97
Ciprofloxacina 150, 187, 383
Circulao, avaliao para
choque 18
Citrato de cafena 73
Cloranfenicol 73, 84, 90, 93, 99,
115, 175, 185, 186, 188, 193,
223, 383
Clorfeniramina 384
Cloroquina 384
Cloxacilina 73. 84, 93, 193, 385
Codena 385
Clera 131, 134
Colorao de Ziehl-Nielsen 120
Coma 2, 6, 166
Conjunctivite neonatal 68
Convulses 2, 6, 24, 25, 26, 54,
57, 118, 153, 178
Cotrimoxazol 87, 98, 115, 189,
191, 250, 385
Crescimento de recuperao 220
Criana inconsciente 12, 24, 25,
26
Candidase oral esofgica 255
Croup 221
sarampo 181
leve 92
grave viral 106
Cryptococcus 256
Cuidados de feridas 284
Cuidados de seguimento 347
Cuidados de suporte 58, 305

Defeitos da parede abdominal
276
Deferroxamina 386
Deficincia de micronutrientes
215
Dengue grave 195
Derrame pleural 62
Desidratao 6, 209
avaliao 19
na malnutrio grave 205,
209
grave 17, 23, 133
desidratao moderada 137
Dexametasona 108, 177, 386
Dextrostix 207
Diarreia 6, 132, 181
aguda aquosa 131
sem desidratao 140
persistente 131, 143, 148
com malnutrio grave 131
Diazepam 15, 386
Dieta de baixo teor de lactose
146
Dieta sem lactose 147
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423
Dificuldade respiratria 77, 79,
168
Difteria 22, 107, 109
antitoxina 110
toxoide 112
Digoxina 127, 386
Disenteria 131, 150
Distenso abdominal 55, 69, 131
Distrbios electrolticos 212
Diurticos 126
Doena hemoltica do recm-
nascido 26
Dor abdominal 156, 187, 292
Dor, controlo da 320
Dose de frmacos 377
Doses de frmacos para recm-
nascidos 7175
Drenagem torxica 370

Edema 126
Empiema 80, 87, 95
Encefalopatia 25
Encefalopatia hipxico-isqumica
24
Endocardite 161
Enterocolite necrotizante 64
Entubao 108, 111
Epinefrina 103, 108, 387
Equipamentos peditricos,
tamanhos 403
Eritromicina 115, 387
Escala AVDI 18, 26
Espectinomicina 387
Esteroides 104
Estreptomicina 121
Estridor 106
Etambutol 121

F-75, frmula de realimentao
215-220
F-100, frmula de realimentao
218, 219
Falncia cardaca 125
Febre 93, 152, 155, 186, 194,
316
mais de 7 days 159, 161
manejo de 316
persistente/recorrente 235
febre recorrente 158
com sinais de localizao
157
com examtema 158
sem sinais de focalizao
156
Febre hemorrgica do dengue
157, 158, 194
tratamento das complicaes
196
Febre recorrente 158
Febre reumtica 125, 161
Fenobarbital 74, 388
Ferro 33, 388
Figura de peso para a idade 413
Flucloxacilina 185, 193, 388
Fluconazol 388
Fluidos 13, 14, 17, 134
Fluidos endovenosos 405
Fluidos parentricos,
administrao 358
Fluoroquinolonas 150
Folheto explicativo 138, 142, 342,
405
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424
Frmulas de realimentao 215
220
Fracturas 287
Furazolidona 388
Furosemido 388

Gentamicina 74, 84, 87, 93, 191,
389
Giardase 145, 224
Glomerulonefrite 125
Glucose 16
Grfico de consumo de
alimentos, 24 horas 419
Grfico de peso 419

Haemophilus influenzae tipo b
175
Hemorragias subconjunctivais
115, 118
Hepatoesplenomegalia 186
Hrnia 118, 296
Herpes zoster 235
Hiperinsuflao, Rx de trax 88
Hiperpigmentao 175
Hipoglicemia 25, 167, 179, 206,
270
Hipopigmentao 205
Hipotermia 208, 269

Ibuprofeno 389
Ictercia 66
Imunizao DTP 118, 346
Imunizao, estado 346
Infeco bacteriana 55
Infeco cutnea 157
Infeco do ouvido 188
aguda 189
crnica 190
Infeco do tracto urinrio 156,
190
Infeco meningocccica 157
Infeco na malnutrio 213
Infeco por Citomegalovirus 235
Infeco respiratria superior 157
Infeco viral 158
Infeces articulares 301
Injeces, administrao 355
Insuficincia cardaca 79
Intolerncia lactose 224
Intoxicao 25, 27, 30
aspirina 33
monoxido de carbono 34
custicos 31
ferro 33
organofosforados/carbamatos
31
paracetamol 32
petrleo 31
Invaginao 131, 295
Isoniazida 121, 176

Ketamina 390
Kwashiorkor 204, 224
Kwashiorkor-marasmtico 204

Lbio leporino e fenda palatina
274
Lactato de Ringer 133
Leses cutneas, no kwashiorkor
205
Letargia 24, 25, 26, 133
Lidocaina 390
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425
Linfadenopatia generalizada 235
Ludoterapia 331
Lumefantrina 170

Malaria 79, 156
cerebral 25, 166
no grave 169
grave 162
tratamento 163
Malformaes congnitas 69
Malnutrio grave, fluidos EV 14
Malnutrio, tratamento de
emergncia 19
malnutrio grave 125, 204
plano de tratamento 207
Manchas de Bitots 205
Manejo nutricional 305
Manobra de Heimlich 8
Marasmo 204
Mastoidite 157, 188
Mebendazol 390
Mefloquina 170
Membrana farngea 109
Meningite 25, 26, 56, 157, 172
bacteriana 56
criptoccica 256
manejo de fluidos 178
meningocccical 174
tuberculosa 120, 175
Metoclopramida 391
Metronidazol 144, 391
Mielomeningocelo 277
Miocardite 111, 125
Monitorizao 227, 337
figura 290, 369
aporte de fluidos 318
procedimentos 337
Monxido de carbono, intoxicao
34
Mordedura de serpente 35
Morfina 391
Multivitaminas 147

Naloxona 74
Necessidades hdricas 58, 318
Nistatina 391
Nutrio, avaliao do estado de
409
aleitamento 306
aconselhamento 343

Obstruco intestinal 275, 294
culos/prongas nasais 11, 329
Oftalmia neonatorum 68
Olhos encovados por
desidratao 133
Opacidade da crnea 180
Opisttonos 174
Organofosforados/carbamatos,
intoxicao 31
Otite mdia 157
Osteomielite 157, 192, 300
Osteomielite tuberculosa 193
Otite mdia 157
aguda 189
crnica 190
Oxacilina 385
Oxigenoterapia 11, 59, 84, 90,
99, 102, 108, 116, 127, 177, 327

Palidez palmar 171
grave 126, 205
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426
Paracetamol 32, 111, 194, 391
Paraldedo 15, 342
Parotidite, crnica 235
PCP (pneumonia por
Pneumocystis carinii) 253
P boto / p torto 278
Penicilina 89, 99, 175, 185, 186,
188, 392
benzatnica 392
procanica 110, 392
Pericardite 125
Pescoo de touro 110
Picada de escorpio 38
Pieira 95, 96, 106
Piomiosite 303
Pirazinamida 121, 176
Plano de tratamento A da diarreia
142
Plano B 138
Plano C 135
Plasmodium falciparum 155
Pneumococcus 175
Pneumonia 22, 79, 81, 96, 117,
157
aspirao 168
lobar 88
no grave 91
pneumocystis 80, 253
grave 87, 98
estafiloccica 86
muito grave 81, 98, 125
Pneumonia estafiloccica 86, 88
Pneumonia Pneumocystis jiroveci
(carinii) (PCP) 253
Pneumonite intersticial linfoide
(PIL) 254
Pneumotorax 80, 88, 105
Potssio 127, 392
PPD teste cutneo 120
Prednisolona 108, 392
Prega cutnea, na desidratao
134
Presso intra-craneana
(aumentada) 173
Problemas cirrgicos 265
Problemas neonatais 47
Procedimentos prticos 353
administrao de injeces
353
administrao de fluidos
parentricos 358
colocao de dreno torxico
370
colocao de sonda
nasogstrica 365
infuso intrassea 360
puno lombar 367
glicemia capilar 373
puno suprapbica 372
disseco venosa 364
Prolapso rectal 150, 152, 298
Puno lombar 367
Puno suprapbica 372
anestesia 268
administrao de fluidos 271
cuidados ps-operatrios
271
cuidados pr-operatrios 266

Queimaduras 280
rea (%) 282
Queratomalacia 205
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427
Quinino 164, 393

Reaces transfusionais 279
Realimentao frmula F-75
216219
Recm-nascidos de baixo peso
ao nascer 60
Refeies de recuperao 313
Relactao 140
ReSoMal 210
Ressuscitao neonatal 4852
Rifampicina 121, 176
Rigidez da nuca, na meningite
173
Rx de trax 88, 120

Salbutamol 97, 101, 102, 394
Salmonela 161, 187, 193
Sarampo 158, 179
complicaes 181
distribuio do exantema
179
no grave 183
grave 180
Sarcoma de Kaposi 256
Secando o ouvido 189
Spsis 26, 55
Spsis umbilical 55
Septicemia 156, 184
Shigella 127, 128
SIDA, ver VIH/SIDA 229, 233
Sfilis congnita 69
Sinais de emergncia 2, 5
Sinais de prioridade 2, 6, 19
Sindroma de choque por dengue
23, 195
tratamento do choque 197
Sndroma hemoltico urmico 153
Sobrecarga de fluidos 198
Soluo de electrlitos e minerais
211
Soluo de Hartmann 133
Soluo de rehidratao oral
133144, 210
Sonda nasogstrica, colocao
365
Staphylococcus aureus 86, 93,
185, 193
Streptococcus pneumoniae 193
Streptococcus pyogenes 193
Sufocao no lactente / criana
7, 8, 123
Sulfadiazina de prata 394
Sulfadoxina-pirimetamina 170,
394
Sulfametoxazol 385
Suplementos minerais 147

Tabela de peso para a idade 409
Tabela de peso para
comprimento/altura 414
TAC (tetracane, adrenalina,
cocana) 394
Tamanho pupilar (desigual) 173
Taquicardia 125
Teraputica antiretroviral 242
Teste de Mantoux 160, 225
Ttano neonatal 26
Tetraciclina 394
colrio oftlmico 223
Tifo 158
Tifide 156, 186
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428
Tioacetazona 121
Tiragem 83, 84
Tosse 77, 79, 93,
tosse crnica 112, 113
Tosse convulsa 79, 113, 114
Transfuso de sangue 324
Traqueostomia 108, 111
Traumatismo craniano 25, 291
Traumatismo de parto 26
Trimetoprim 335
Tuberculose 79, 87, 93, 113, 119
miliar 88, 161
expectorao-positiva 119
tratamento 121
meningite 119
Tuberculose miliar, Rx 88

lcera da boca 182, 205
Ulcerao da crnea 205

Vacina anti-amarlica 250, 346
Vacina da polio oral 346
Via area, avaliao 18
Via area, manejo 6, 116
Via area, obstruo 9, 10
VIH/SIDA 87, 90, 92, 113, 233
aleitamento 256
diagnstico clnico 234
estadiamento clnico 239
profilaxia com cotrimoxazol
250
aconselhamento 235
alta e seguimento 258
imunizao 250
controlo da dor 259
cuidados paliativos 259
doenas relacionadas,
manejo de 252
teste 238
teraputico 242
tuberculose 253
testes virolgicos 239
Violeta de Genciana 394
Vitamina A 181, 183, 395
Vitamina K 52, 55

Xeroftalmia 180
Xerose conjunctival 205

Zinco 134, 139, 143, 224





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429
Notas Notas Notas Notas


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TRATAMENTO ANTIMICROBIANO DE SITUAES COMUNS
Por favor adapte, preenchendo os espaos brancos com as orientaes
teraputicas do seu pas.
feita referncia, nos casos em que existem orientaes genricas no livro de
bolso.
Doena Medicamento Dose
Desenteria (p. 150) ...
Malria, no grave (p. 170) ...
frmaco 2 ...
Malria, grave (p. 163) ...
Malnutrio grave, ...
sem complicaes (p. 213) ...
com complicaes (p. 213) ...
frmaco 2 ...
Mastoidite (p. 188) ...
Meningite (p. 175) ...
Osteomielite (p. 193) ...
Otite mdia aguda (p. 189) ...
Pneumonia, no grave (p. 91) ...
Pneumonia, grave (p. 89) ...
frmaco 2 ...
Pneumonia, muito grave (p. 84) ...
frmaco 2 ...
Spsis, neonatal (p. 55) ...
frmaco 2 ...
Spsis, crianas mais velhas (p. 185) ...
frmaco 2 ...
Tuberculose (p. 121) ...
frmaco 2 ...
frmaco 3 ...
frmaco 4 ...
VIH, transmisso perinatal (p. 256) ...
VIH, tratamento (p. 242) ...
frmaco 1 ...
frmaco 2 ...
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FRMACOS DE EMERGNCIA
Glucose: 5ml/kg de soluo de glucose a 10%, rapidamente por injeco EV (p.
16)
Oxignio: 1-2 l/min atravs de culos/prongas nasais (p. 11)
Diazepam (para convulses): Rectal: 0.5 mg/kg, IV: 0.2-0.3 mg/kg (p. 56)
Epinefrina (Adrenalina): 0.01 ml/kg de soluo 1:1000 (0.1 ml/kg de soluo
1:10 000: misture 1ml da ampola de 1:1000 com 9ml de NaCl 0.9%ou 5%
de soluo de glicose) subcutaneamente com uma seringa de 1ml.

FLUIDOS ENDOVENOSOS
Composio
Fluido IV
Na
+
mmol/l
K
+
mmol/l
Cl
-
mmol/l
Ca
++
mmol/l
Lactato
mmol/l
Glucose
g/l
Calorias
/l
Lactato de Ringer
(Hartmanns)
130 5.4 112 1.8 27 __ __
Soro fisiolgico
(0.9% Nacl)
154 __ 154 __ __ __ __
Glucose 5%
__ __ __ __ __ 50 200
Glucose 10%
__ __ __ __ __ 100 400
Nacl 0,45 / 5%
glucose
77 __ 77 __ __ 50 200
Nacl 0,18 / 4%
glucose
31 __ 31 __ __ 40 160
Soluo de
Darrows com
glucose 5%*
61 17 52 __ 27 50 200
Lactato de Ringer
com Glucose
5%
65 2.7 56 1 14 50 200
* A soluo de Darrow a geralmente comercializada sem glucose. necessrio adicionar
glicose antes de utilizar

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Triagem para avaliao e tratamento 1

Avaliao e diagnstico 41

Problemas do recm-nascido 47
Reanimao 48
Infeco bacteriana grave 55
Baixo peso ao nascer 60
Ictercia 66

Tosse ou dificuldade respiratria 77
Pneumonia 81
Tosse ou resfriado 93
Pieira 95
Estridor 106
Tosse convulsa 114
Tuberculose 119

Diarreia 129
Diarreia aguda 132
Diarreia persistente 143
Disenteria 150

Febre 155
Malria 162
Meningite 172
Sarampo 180
Septicemia 184
Febre tifide 186
Infeces do ouvido 188
Infeco do tracto urinrio 190
Artrite sptica ou osteomielite 192
Dengue 194

Malnutrio grave 203

A criana com VIH/SIDA 233
Teraputica anti-retroviral (TAR) 242

Problemas cirrgicos frequentes 265
Problemas no recm-nascido 274
Feridas 280
Problemas abdominais 292
Infeces que requerem cirurgia 299

Cuidados de suporte 305
Nutrio 305
Febre 319
Dor 320
Anemia 321
Oxignio 327
Ludoterapia 331

Monitorizao da evoluo da criana 337

Recomendaes e alta hospitalar 341

Procedimentos prticos 353
Doses de frmacos 377
Tamanho dos equipamentos peditricos 403
Fluidos endovenosos 405
Avaliao do estado nutricional 409
Anemia 321
Artrite sptica ou osteomielite 192
Asma 100
Aspirao de corpo estranho 123
Avaliao e Diagnstico 41
Bronquiolite 97
Croup viral 106
Dengue 195
Derrame pleural e empiema 92
Diarreia, aguda 132
Diarreia, persistente 143
Difteria 109
Disenteria 150
Dor 320
Febre 155
Febre tifide 186
Feridas 280
Infeco do tracto urinrio 190
Infeces do ouvido 188
Infeces que requerem cirurgia 299
Insuficincia cardaca 125
Ludoterapia 331
Malria 162
Malria, cerebral 166
Malnutrio grave 203
Mastoidite 188
Meningite 172
Monitorizao da evoluo da criana 337
Nutrio 305
Oxignio 327
Pneumonia, no-grave 91
Pneumonia, grave 87
Pneumonia, muito grave 81
Problemas abdominais, cirrgicos 292
Recm-nascidos, ictercia 66
Recm-nascidos, baixo peso ao nascer 60
Recm-nascidos, reanimao 48
Recm-nascidos, infeco bacteriana grave 55
Recm-nascidos, problemas cirrgicos 274
Aconselhamento e alta hospitalar 341
Sarampo 179
Septicemia 184
Tosse convulsa 114
Tosse ou resfriado 93
Triagem para avaliao e tratamento 1
Tuberculose 119
VIH/SIDA 233

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Auxiliares de deciso e figuras 419












































Este livro de bolso destina-se a ser usado por mdicos, enfermeiros
e outros trabalhadores de sade experientes que sejam
responsveis pela prestao de cuidados de sade a crianas no
primeiro nvel de referenciao em pases em desenvolvimento.
Apresenta normas de orientao clnica actualizadas com base na
reviso da literatura baseada na evidncia disponvel, para cuidados
de sade em ambulatrio e internamento, em hospitais pouco
diferenciados onde esto disponveis tcnicas laboratoriais bsicas
e frmacos essenciais e econmicos. Nalguns locais, estas
orientaes podem ser usadas em centros de sade maiores onde
um pequeno nmero de crianas doentes pode ser internada para
cuidados hospitalares.
As normasrequerem que o hospital tenha (1) a capacidade de levar
a cabo certas investigaes bsicas tais como esfregao de
sangue para pesquisa de parasitas da malria, doseamento de
hemoglobina ou hematcrito, glicemia, grupo sanguneo e tipagem,
microscopia bsica de LCR e urina, e (2) medicamentos
essenciais para tratamento de crianas gravemente doentes.
Opes de tratamento dispendiosas, como novos antibiticos ou
ventilao mecnica, no so descritas.
Estas orientaes focam aspectos do manejo hospitalar das
principais causas de mortalidade infantil, tais como pneumonia,
diarreia, malnutrio grave, malria, meningite, sarampo, e outras
doenas relacionadas. Incluem orientao de patologia neonatal e
doenas cirrgicas que podem ser tratadas em pequenos hospitais.
Detalhes dos princpios que serviram de base a estas orientaes,
podem ser encontrados em publicaes tcnicas de reviso
publicadas pela OMS e em documentos associados. Este livro de
bolso faz parte de um conjunto de documentos e instrumentos que
apoiam a Ateno Integrada das Doenas da Infncia (AIDI). Estas
orientaes aplicam-se na maior parte das regies do mundo e
podem ser adaptadas de acordo com as circunstncias especficas
de cada pas.


Para mais informaes, contacte por favor:
Department of Child and Adolescent and Development (CAH)
World Health Organization
20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland
Tel +41-22 791 3281 Fax +41-22 791 4853
E-mail cah@who.int
Local de Internet http://www.who.int/child-adolescent-health

CDIGO
DE
BARRAS

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