Gua de Referencia

Rpida





Diagnstico y Tratamiento de la
Insuficiencia Heptica Crnica




GPC
Gua de Prctica Clnica
Nmero de Registro: IMSS-038-08


Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica


2








K74.X Fibrosis y Cirrosis del Hgado
GPC
Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica
ISBN: 978-607-8270-02-6


DEFINICIN

La Insuficiencia Heptica Crnica Cirrosis Heptica es una enfermedad asociada a Falla Heptica, se
caracteriza por un proceso difuso de fibrosis y la conversin de la arquitectura normal en una estructura
nodular anormal, que puede presentarse como la etapa final de diversas enfermedades hepticas de
diferentes causas.


PRUEBAS DE DETECCIN ESPECFICA O FACTORES DE RIESGO

Los pacientes con infeccin crnica por virus de la hepatitis B y C se consideran de alto riesgo para desarrollar
insuficiencia heptica crnica. En estos pacientes con infeccin crnica por virus de la hepatitis B y C se
recomienda una vigilancia estrecha en el servicio de gastroenterologa en el segundo y/o tercer nivel.
Considerar que los pacientes que desarrollan insuficiencia heptica crnica pueden cursar con algunas
condiciones como:
enfermedades auto inmunes
enfermedades metablicas genticas
obstruccin biliar
alteraciones vasculares
uso crnico de medicamentos hepatotxicos por lo que se recomienda vigilancia
En los individuos que se identifiquen datos clnicos de insuficiencia heptica crnica, solicitar:
PFH si se encuentran alteradas, enviar a consulta externa de Gastroenterologa para evaluar la
realizacin de:
1. ultrasonido heptico convencional
2. ultrasonido doppler.




Gua de Referencia Rpida

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica


3




DIAGNSTICO CLNICO DE INSUFICIENCIA HEPTICA CRNICA Y SUS
COMPLICACIONES: ASCITIS Y ENCEFALOPATA HEPTICA

La insuficiencia heptica temprana compensada puede ser
asintomtica (40%)
manifestarse con datos inespecficos como:
1. anorexia
2. prdida de peso
3. debilidad
4. fatiga
5. osteoporosis.
La exploracin fsica en esta etapa puede ser inespecfica. Se recomienda conjuntar los factores de riesgo y
los datos clnicos para la sospecha de insuficiencia heptica crnica. (Consultar Clasificacin de Child-Pugh-
Turcotte)
En los pacientes con insuficiencia heptica crnica se recomienda realizar biopsia heptica en las siguientes
circunstancias:
sin etiologa
falta de diagnstico de certeza de cirrosis heptica por medio de los hallazgos clnicos y paraclnicos.
Previo a la biopsia heptica se sugiere contar con:
biometra hemtica
cuenta de plaquetas (>80,000 /mm
3
)
Tiempo de Pro trombina.
Es conveniente investigar si el paciente consume acido acetil saliclico y/o antiinflamatorios En todo
paciente con diagnstico de insuficiencia heptica crnica se recomienda evaluar por medio de endoscopia
gastro esofgica.
En pacientes sin vrices deber realizarse una endoscopia de control cada 2 aos no esteroideos, sugerir
evitar su uso al menos 7 a 10 das previos al procedimiento.
Los datos clnicos que sugieren ascitis son:
aumento del permetro abdominal
signo de la ola
signo del tmpano de hielo
ms objetivo es a la percusin matidez cambiante.
Se propone la clasificacin actual de la ascitis en:
1. ascitis no complicada: grados I, II y III
2. ascitis refractaria (resistente y/o refractaria a diurticos).
El paciente con encefalopata heptica presenta:
cambios en el estado de alerta: euforia, apata, ansiedad, letargia, somnolencia, confusin
alteracin del ciclo sueo/vigilia,
asterixis, estupor y coma.
Sin embargo este diagnstico se realiza por exclusin
Ante estos datos clnicos se debe estratificar al paciente (de acuerdo a los Criterios de West-Haven y Escala
de Coma de Glasgow) para normar conducta.


Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica


4



PRUEBAS DIAGNSTICAS

Los hallazgos de laboratorio sugestivos de insuficiencia heptica crnica dependen del dao (la etapa de la
cirrosis heptica) y estos reflejarse y modificarse en las siguientes variables:
trombocitopenia
anemia
leucopenia
prolongacin del tiempo de protrombina
hiperbilirrubinemia
incremento de la Fosfatasa Alcalina
aminotransferasas incrementadas
hipoalbuminemia
hiperglobulinemia.
Se reconoce que no existe ninguna prueba de laboratorio que por si misma sea sensible y especifica para el
diagnstico de certeza de insuficiencia heptica crnica
El Ultrasonido abdominal convencional y Doppler tiene una sensibilidad y especificidad en pacientes con
cirrosis heptica del 91.1 y 93.5%, respectivamente
De los estudios de gabinete el ultrasonido abdominal convencional y Doppler estn indicados de primera
instancia en los pacientes con insuficiencia heptica crnica.
Se consideran de poca utilidad los siguientes estudios ya que se detectan pocos cambios estructurales en el
hgado sobre todo en etapas tempranas de la cirrosis heptica:
tomografa axial computada
resonancia magntica.
El paciente con insuficiencia heptica crnica y cirrosis heptica debe considerarse un hospedero
inmunocomprometido, por lo que presenta una mayor incidencia de infecciones (25% de ellos tiene un
evento infeccioso al ao).
De las infecciones ms comunes se incluyen la Peritonitis Bacteriana Espontnea
En los pacientes con insuficiencia heptica con sospecha de encefalopata heptica se sugiere eliminar otras
posibilidades diagnsticas por lo que se sugiere solicitar:
biometra hemtica completa
glucosa, urea, creatinina
sodio, potasio, cloro
gasometra arterial
electroencefalograma y/o potenciales evocados.
Evaluar de acuerdo a evolucin clnica y resultados de laboratorio la realizacin de Tomografa Axial
Computarizada de crneo.
En todo paciente con diagnstico de cirrosis heptica se recomienda evaluar con endoscopia gastroesofagica
y los hallazgos positivos a vrices esofgicas clasificar de acuerdo a la GPC de hipertensin portal.
En los pacientes con insuficiencia heptica crnica en los que no se ha determinado la etiologa y en los
casos en los que no se documenta el diagnstico de certeza de cirrosis heptica por medio de los hallazgos
clnicos y paraclnicos se recomienda realizar biopsia heptica.



Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica


5




TRATAMIENTO FARMACOLGICO

La primera lnea de tratamiento en la ascitis grado II (moderada) consiste en:
uso de diurticos: espironolactona, furosemida y amilorida.
La respuesta clnica se evala con base a la prdida de peso y presencia de edema perifrico.
Se reconoce el tratamiento de la ascitis grado III (a tensin)
paracentesis evacuadota
continuacin de diurticos.
de acuerdo a la cantidad de lquido de ascitis extrado depender la reposicin de volumen
El tratamiento de la ascitis grado III (a tensin)
paracentesis evacuadora
continuacin de diurticos.
de acuerdo a la cantidad de lquido de ascitis extrado depender la reposicin de volumen:
En caso de extraccin < 5 litros se recomienda: expansores del plasma: dextran, haemacel a razn de
125 mLl por cada litro extrado, por va intravenosa.
Extraccin > 5 litros se recomienda: albmina humana de 8 a 10 g por litro de lquido extrado, por
va intravenosa.
En la ascitis refractaria se recomienda:
paracentesis evacuadora de repeticin, de acuerdo a las condiciones clnicas del paciente.
De requerir 3 o ms extracciones por mes, evaluar si se cuenta con el recurso:
1. colocacin de una prtesis intraheptica porto sistmica (TIPS)
2. o derivacin percutnea porto sistmica intraheptica (DPPI).
Considerar el trasplante heptico de acuerdo a las caractersticas particulares de cada paciente con
insuficiencia heptica crnica.
Se reconoce en la insuficiencia heptica crnica y la encefalopata heptica asociacin entre:
El incremento de amonio portal
Mayor permeabilidad de la barrera hematoenceflica, lo que favorece:
1. Alteracin en los neurotransmisores a nivel neuronal
2. Alteracin en las funciones neuropsiquitricas
Dentro de las causas identificadas como factores precipitantes:
Mayor ingesta de protenas
Estreimiento
Sangrado digestivo
Infecciones
Alteraciones electrolticas
Frmacos
Se sugiere administrar disacridos no absorbibles va oral o rectal de acuerdo a la disposicin del recurso:
1. lactosa
2. lactulosa
3. antibiticos no absorbibles: neomicina, metronidazol
4. L-ornitina y L-aspartato

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica


6



TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

La nutricin inadecuada puede contribuir a la progresin de la enfermedad heptica.
Se recomienda en los pacientes con insuficiencia heptica crnica indicar una dieta:
hipercalrica,
con un aporte proteico entre 0.8 hasta 1.5 g/Kg. de predominio vegetal
rica en fibra
aporte de sodio de 1 a 2 g.
con restriccin de lquidos, si se presenta hiponatremia < de 125 mEq/L.
Se ha demostrado que el consumo de alcohol conlleva a la progresin del dao heptico, an sin ser
el agente etiolgico de la insuficiencia heptica crnica. Se sugiere una intervencin temprana en los
individuos con un consumo moderado de alcohol.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Todo paciente con sospecha clnica de insuficiencia heptica crnica duda diagnstica y/o etiolgica, se
recomienda su envi para su estudio y evaluacin de biopsia heptica a un segundo y/o tercer nivel de
atencin al servicio de Gastroenterologa
Los pacientes con insuficiencia heptica y cirrosis heptica deben ser referidos a una unidad especializada en
trasplante heptico, considerar:
el grado de disfuncin heptica
En presencia de complicaciones refractarias al manejo convencional.
Se recomienda en todo paciente con insuficiencia heptica envo a segundo nivel de atencin para evaluar
biopsia heptica.
Al integrar en el primer nivel de atencin el diagnstico presuncional de insuficiencia heptica crnica
basado en:
factores de riesgo
datos clnicos y de laboratorio que apoyen insuficiencia heptica crnica, enviar a consulta externa
de gastroenterologa de su HGZ para completar estudio.
El paciente con sospecha de insuficiencia heptica crnica y diagnstico de insuficiencia heptica crnica
y/ cirrosis heptica se recomienda envi a la consulta externa del servicio de gastroenterologa o medicina
interna, en el segundo nivel de atencin mdica.
Identificar a los pacientes con factores de riesgo para infeccin por virus de hepatitis B y C, canalizarlos al
segundo nivel en la consulta externa del servicio de Gastroenterologa y/o Medicina Interna para realizar
deteccin oportuna con:
serologa viral para hepatitis B y C
Los pacientes con complicaciones de cirrosis heptica sin respuesta adecuada al manejo deben ser enviados
a un segundo nivel de atencin para valoracin y ajuste de manejo por el servicio de Gastroenterologa y/o
Medicina Interna.






Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica


7



VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

La vigilancia y seguimiento de los pacientes con insuficiencia heptica crnica ha demostrado que la
deteccin y manejo oportuno de las complicaciones repercute de manera favorable en la sobrevida y la
calidad de vida del paciente.
El paciente con cirrosis heptica compensada se recomienda:
evaluar clnicamente cada 2 meses
cada 6 meses con exmenes de laboratorio (Biometra hemtica completa, qumica sangunea,
tiempo de protrombina, pruebas de funcionamiento heptico) en el primer nivel de atencin mdica.
Realizar endoscopia cada dos aos en pacientes con cirrosis heptica sin vrices, y en el caso de
vrices pequeas cada ao. Ver gua de vrices gastroesofagica.
Se recomienda en pacientes con insuficiencia heptica crnica con alto riesgo para desarrollar carcinoma
hepatocelular incluir:
personas alcohlicas,
infeccin crnica por virus de hepatitis B y C
hemocromatosis
cirrosis biliar primaria.
Realizar ultrasonido heptico y alfafetoprotena:
al menos cada 12 meses en presencia de ndulos hepticos sospechosos, menores de 1 cm., se
sugiere realizar ultrasonido y alfafetoprotena cada 3 a 6 meses.
en caso de no presentar modificacin en tamao en un periodo de 2 aos se sugiere regresar a la vigilancia

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica


8



ALGORITMO



Historia clinica
Factores de riesgo
Signos y sntomas de insuficiencia
heptica crnica
Exploracin fsica:
Datos consistentes con insuficiencia
heptica crnica datos claves del
examen fsico (estigmas de
insuficiencia heptica)
Pruebas de funcin heptica
Biometra hemtica completa con
plaquetas, tiempo de protrombina
Pruebas serolgicas para determinar
etiologa de insuficiencia heptica
crnica.
Ultrasonido abdominal con Doppler:
anormalidades morfolgicas consistentes confirmando el
diagnstico de insuficiencia heptica crnica y valorar
complicaciones potenciales:
Ascitis
hipertensin porta
trombosis de la vena porta.
Referir para biopsia heptica si el diagnstico de
insuficiencia heptica crnica es incierto, as como para
determinar la etiologa si las pruebas serolgicas no son
concluyentes.
ALGORITMO
PARA EL
DIAGNOSTICO DE
INSUFICIENCIA
HEPTICA
CRNICA
Si se confirma insuficiencia heptica crnica con
datos de descompensacin clnica por ascitis,
hipertensin porta, encefalopatia heptica
hospitalizar en su HGZ para inicio de manejo














Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica


9



ESCALA DE CHILD-PUGH-TURCOTTE PARA EL PRONOSTICO DE PACIENTES CON CIRROSIS
Parmetro Calificacin
1 2 3
Ascitis Ausente Leve Moderada-Grave
Encefalopata Ausente Grado I-II Grado III-IV
Bilirrubina (MG/dL) < 2.0 2.0 3.0 > 3.0
Albmina (g/dL) > 3.5 2-8 3.5 < 2.8
Tiempo de protrombina
(segundos prolongado)
1-3 4-6 >6
Puntuacin total Clase
5-6 A
7-9 B
10-15 C
Sleisenger and Fordtrans. Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 7
th
ed. Philadelphia, Pa.: Saunders,
2002:1236.

CRITERIOS DE WEST-HAVEN PARA ENCEFALOPATA HEPTICA
Etapa Descripcin
0 Cambios en la personalidad o en el comportamiento. Sin Asterixis.
1 Prdida de la actividad. Acortamiento del lapso de atencin. Suma y resta alteradas.
Hipersomnia, insomnio, inversin del patrn del sueo. Euforia o depresin. Asterixis.
2 Letargia o apata. Desorientacin leve. Comportamiento inapropiado. Bradilalia. Asterixis
franca.
3 Desorientacin severa. Comportamiento bizarro. Estupor. Ausencia de asterixis.
4 Coma.


ESCALA DE GLASGOW PARA EL NIVEL DE CONCIENCIA
Apertura ocular Respuesta motora Respuesta verbal
Espontnea 4 Obedece rdenes verbales 6 Orientado 5
a rdenes 3 Localiza dolor 5 Desorientado 4
A dolor 2 Retira al dolor 4 Palabras inapropiadas 3
Sin respuesta 1 Flexiona al dolor 3 Sonidos inapropiados 2
Extiende al dolor 2 Sin respuesta 1
Sin respuesta 1

Para obtener la calificacin, se suman las respuestas ocular, verbal y motora.
La mejor calificacin es 15 y la peor 3.
La encefalopata severa es definida con una calificacin < 12.