RANMEL BUSTOS LATABAN

El tromboembolismo pulmonar
causa ms frecuente de muerte
prevenible, en pacientes
hospitalizados por
procedimientos quirrgicos.
El riesgo est determinado por la
combinacin de factores
predisponentes individuales y el
tipo de ciruga
La mejor estrategia es la
implementacin rutinaria y
sistemtica de profilaxis
Historia natural de la enfermedad en ciruga
ortopdica estudiada por ms de 30 aos
Grupo de mayor riesgo en el ambiente
quirrgico
contundente evidencia cientfica respalda la
indicacin de tromboprofilaxis
Actualmente interesa saber y discutir cul
es la mejor opcin
1884 R. Virchow
tres factores:
dao endotelial
stasis sanguneo
hipercoagulabilidad
Teora vigente hasta
el da de hoy
La enfermedad tromboemblica (ETE) constituye una
causa frecuente de morbimortalidad en el paciente
quirrgico.
trombosis venosa profunda (TVP)
tromboembolismo pulmonar (TEP)
Causa ms frecuente de muerte prevenible en
pacientes quirrgicos (10%)
La mayora de los pacientes hospitalizados poseen uno
o ms factores de riesgo para ETE
50-80% de pacientes que cursan con TVP clnico tienen
TEP asintomtico
En el 80% de pacientes con TEP se puede demostrar
TVP asintomtica
la primera y nica
manifestacin de ETE
puede ser el TEP fatal
25% muerte sbita
10% muere en la primera
hora sin diagnstico ni
tratamiento
5% muere a pesar de recibir
tratamiento.
De los pacientes que sobreviven y reciben
tratamiento
50% disfuncin ventricular derecha
5% hipertensin pulmonar crnica.
El perodo de mayor riesgo para TEP Fatal es
entre los 3 y 7 das postoperatorios
10% de los pacientes con TVP evoluciona con
sndrome postflebtico
presencia de trombos residuales
oclusin e insuficiencia venosa persistente
edema, disconfor, dermatitis y lceras
Recurrencia de ETE depende de la presencia
o no de factores de riesgo permanentes
Factor de riesgo slo la ciruga, 3%
Factores de riesgo permanentes, 10%
Muy alto riesgo de ETE
Indicacin de tromboprofilaxis rutinaria
Poblacin susceptible cada vez es mayor.
(adultos mayores, jvenes politraumatizados)
Incidencia actual de ETE diagnosticada
1-2 por 1.000 personas de la poblacin general
Incidencia en poblacin quirrgica sin profilaxis
TVP 15-30%
TEP 0,2-0,9%
Ciruga ginecolgica 14%
Neurociruga 22%
Ciruga ortopdica mayor 40% a 85%
Prevalencia de ETE en ciruga ortopdica
mayor sin tromboprofilaxis
Incidencia de ETE sintomtica 1,3-10%
dentro de los primeros 3 meses en
pacientes que han recibido
tromboprofilaxis
La mayora de los episodios de ETE
sintomticos ocurren cuando los
pacientes estn de alta
El riesgo es alto por lo menos durante los
primeros dos meses
TVP, es la principal causa de
rehospitalizacin
Determinantes :
tipo de ciruga
edad
factores de riesgo adicionales
Factores de riesgo
adicionales
Tabaquismo
Trauma mltiple
Reposo
Cncer
Edad mayor de 40 aos
Accidente
cerebrovascular
lesin medular
Antecedente de ETE
Insuficiencia cardaca
Sndrome nefrtico
Insuficiencia respiratoria
Sndrome mieloproliferativo
Obesidad
Quimioterapia
Venas varicosas
Va venosa central
Embarazo, puerperio
Terapia de reemplazo
hormonal
Trombofilia
Anticonceptivos orales
DIABETES
HIPERTENSION ARTERIAL
drogas tromboprofilcticas
heparina no fraccionada
heparinas de bajo peso molecular
inhibidores selectivos de factor X
anticoagulantes orales en bajas dosis
Los anti-plaquetarios como la aspirina no estn
recomendados como drogas tromboprofilcticas
venosas, sino arteriales ?
Actualmente, se encuentran en etapa de estudio varios
anticoagulantes de uso oral
inhibidores selectivos de factor X
inhibidores selectivos de trombina
Rivaroxaban
comparado con enoxaparina en pacientes sometidos a AC y AR
menor incidencia de TVP y TEP
Igual incidencia de complicaciones hemorrgicas
2008, se aprob su indicacin en Europa
ACTUALMENTE APROBADA EN USA Y MEXICO
ARTROPASTIAS DE CADERA Y RODILLA Y FRACTURAS
mtodos mecnicos
medias de compresin graduada
compresin neumtica intermitente
bomba venosa plantar
Aumentan el flujo venoso
Disminuyen el riesgo de TVP
No se ha demostrado que disminuyan riesgo de TEP
Ausencia de complicaciones hemorrgicas
Mejora el rendimiento de los tromboprofilcticos
Incidencia de TVP asintomtica vara entre un 40-60%
Incidencia de ETE clnica es de 2-5%
Las drogas ms ampliamente estudiadas y que han
demostrado superioridad son las HBPM
Fondaparinux ha demostrado un perfil protector
similar
HBPM discreta tendencia a un mayor riesgo de
complicaciones hemorrgicas cuando se inicia en el
perodo preoperatorio
Anticoagulantes orales, alternativa vlida en las
recomendaciones actuales
popular en USA, en Europa su uso se ha abandonado
caractersticas:
tardo inicio de accin
Gran variabilidad interindividual
necesidad de monitorizacin rutinaria
interaccin con otras drogas
si bien su rendimiento es menor que HBPM o
fondaparinux, es de fcil administracin
HNF en mini dosis, NO constituye una alternativa de
tromboprofilaxis en AC
HNF posee beneficio cuando es comparada con grupos
sin tromboprofilaxis
Su rendimiento es menor cuando se compara con HBPM
Recomendaciones actuales para AC
realizar tromboprofilaxis en forma rutinaria
tres alternativas. poseen una recomendacin
basado en el mismo nivel de evidencia cientfica:
1) HBPM
(dosis superiores a 3.400 U anti Xa/da: enoxaparina 40mgr/ da,
dalteparina 5.000 U /da).
inicio
12horas antes de la ciruga
12-24 horas despus de la ciruga.
4 a 6 horas posterior a la ciruga con la mitad de la dosis en la dosis de
inicio
2) Fondaparinux
2,5 mgr.s.c. indicada 6 a 24 horas posterior a la ciruga
3) Anticogulantes orales:
dosis ajustadas, mantener INR de 2,5 (rango 2,0- 3,0)
primera dosis en la noche previa a la ciruga o en la primera noche
despus de ciruga
Pacientes con elevado riesgo de sangrar
Uso de mtodos mecnicos
No se recomienda el uso de aspirina, ni HNF,
ni mtodos mecnicos como nico mtodo de
tromboprofilaxis
Pacientes considerados de muy alto riesgo de
presentar ETE
riesgo de mortalidad por TEP de 0,4 y 7,5% dentro de
los primeros tres meses
incidencia total de TVP
50% sin tromboprofilaxis
1,3 a 8,2% con tromboprofilaxis
Riesgo mayor de ETE por:
lesion inicial
acto quirrgico, postergacin
edad avanzada
patologas concomitantes
retraso en la rehabilitacin
reposo prolongado
fondaparinux ha demostrado ser la mejor
alternativa
Menor riesgo de complicaciones hemorrgicas
importantes comparado con enoxaparina
encontr una incidencia de ETE de 8,3% y 19,1%
respectivamente
Eriksson B, Bauer K, Lassen M, et al. Fondaparinux compared with enoxaparin for the prevention of venous
thromboembolism after hip fracture surgery. N Engl J Med 2001; 345: 1298-304
Se ha demostrado la utilidad de HBPM y HNF
HNF posee mejor rendimiento en este grupo de
pacientes
mayor efecto anticoagulante (poblacin ms aosa, con
menor ndice de masa corporal y eliminacin ms lenta)
En el preoperatorio (postergado) se recomienda iniciar
la terapia al ingreso hospitalario tromboprofilcticos
de vida media HBPM o HNF
pacientes con elevado riesgo de sangrar
se recomienda el uso adecuado de mtodos
Mecnicos
necesario complementar con drogas
tromboprofilcticas cuando el riesgo de hemorragia
disminuya
Recomendacin actual
Fondaparinux
2,5 mgr iniciada 4 a 6 horas posterior a la ciruga
HBPM
enoxaparina 40mgr/da, dalteparina 5.000 U/da
Inicio 12 horas antes de la ciruga
12-24 horas despus de la ciruga
4 a 6 horas posterior a la ciruga con la mitad de la
dosis en la dosis de inicio
HNF:
5.000 u sc cada 8 horas
AO en dosis ajustadas:
Mantener INR en 2,5 (rango 2-3)
No se ha establecido en qu momento el inicio de la
terapia posee mayor rendimiento, teniendo presente
adems que no aumente las complicaciones
hemorrgicas.
Europa
en el perodo preoperatorio 10 a 12 horas antes de
la ciruga
USA
en el perodo postoperatorio, 12 a 24 hrs despus de
la ciruga
HBPM
iniciar en el perodo preoperatorio o postoperatorio
se puede postergar el inicio por 12 a 24 horas hasta
asegurar adecuada hemostasia.
Fondaparinux
inicio de terapia en el perodo postoperatorio 6 a 8
hrs despus de la ciruga o al da siguiente
Despus de una AC la activacin de la coagulacin
persiste por cuatro semanas
alto riesgo de TVP por lo menos por tres meses
posterior a la ciruga
Entre un 45 y un 80% de todos los eventos
sintomticos ocurren despus del alta hospitalaria
Recomendacin
se sugiere que todos los pacientes sometidos a
ciruga ortopdica mayor (ATC,ATR, FC) deben
recibir terapia tromboprofilctica por lo menos
por 10 das, la que debera mantenerse
idealmente por 35 das
Hematoma peridural compresivo
Incidencia de 1 por 200.000 anestesias
neuroaxiales
80s, incorporacin de drogas anticoagulantes
ms potentes
cuadro clnico
dficit motor, dficit sensitivo, compromiso,
esfinteriano y dolor lumbar intenso