Seminario de Preclampsia

7-4-2014
SEMINARIO DE
ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA
EN EL
EMBARAZO
EHE
SEMINARIO DE ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
EN EL EMBARAZO
2014

1

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

GINECOOBSTETRICIA
SEMINARIO ACERCA DE
HIPERTENSION EN EL EMBARAZO
DR. CASTAEDA

INTEGRANTES:
1. VALVERDE GARATE, Cristhiam
2. VARGAS MACHUCA, Christian
3. VARGAS RODRGUEZ, Flor
4. VENTURA MANTILLA, Solange

TRUJILLO-PERU
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AGRADECIMIENTO

Deseamos hacer pblico nuestro agradecimiento a los Docente del curso de la
especialidad de Gineco-obstetricia y sobre todo un sincero agradecimiento al
Dr. Luis Castaeda Cuba por su inestimable ayuda en nuestra formacin
profesional y personal, motivndonos en la realizacin del presente trabajo
monogrfico.

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INDICE

1. INTRODUCCION Y OBJETIVOS 04
2. EPIDEMIOLOGIA .05
3. DEFINICION DE EHE .........................06
4. ETIOLOGIA DE EHE 06
5. FACTORES QUE INFLUYEN EN EHE ...07
6. FISIOPATOLOGIA DE EHE .....08
7. CLASIFICACION DE EHE ...12
8. PRECLAMPSIA- ECLAMPSIA 13
9. HIPERTENSION CRONICA EN EL EMBARAZO .29
10. PRECLAMPSIA SOBREAADIDA A HTA CRONICA EN EL
EMBARAZO ......30
11. SINDROME DE HELLP ....31
12. BIBLIOGRAFIA 36

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1. INTRODUCCION Y OBJETIVOS:
Bajo el trmino de Enfermedad Hipertensiva del Embarazo, se engloban una extensa
variedad de procesos que tienen en comn la existencia de hipertensin arterial durante
la gestacin. Su diagnstico se hace al comprobar en dos ocasiones (en intervalo no
menor de 6 horas), con el paciente en reposo, cifras de tensin arterial iguales o
superiores a 140/90 mmHg, o cuando se comprueba un incremento mayor de 30 mmHg
de la presin arterial sistlica y/o mayor de 15 mmHg de la presin arterial diastlica
con respecto a los valores previos al embarazo; as mismo cuando la tensin arterial
media es mayor o igual a 90 mmHg en el primer y segundo trimestre y mayor o igual a
95 mmHg en el tercer trimestre o mayor de 20 mmHg de la tensin arterial media basal
(1).
Su frecuencia se describe entre 3% y 10% de todos los embarazos. Las gestantes con
hipertensin arterial estn expuestas a desarrollar complicaciones con alto grado de
letalidad materna, como DPP, CID, IRA, hemorragia cerebral, estas complicaciones
explicaran en su gran parte las muertes maternas en mujeres con hipertensin arterial.
Los cuadros de hipertensin arterial durante la gestacin son la segunda causa de muerte
materna en el Per, con 17%, y la primera causa de muerte en Lima. No solo tiene
repercusin clnica en la madre sino tambin en el bebe. Es considerada una causa de
parto prematuro asi como RCIU que son a su vez responsables del incremento de la
morbilidad y mortalidad perinatal (2).
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El presente trabajo tiene como objetivo plantear la clasificacin de EHE, basada en los
conocimientos actuales de la fisiologa en esta entidad, medicina basada en la evidencia
y consensos expertos.

2. EPIDEMIOLOGIA:

Los trastornos hipertensivos del embarazo son una de las complicaciones ms
frecuentes y graves en el embarazo, y constituye la principal causa de morbi -mortalidad
materno-fetal en muchas partes del mundo. A nivel mundial se da en un 5-10% mientras
que en los Estados Unidos se presenta en el 3 a 8 % de todos los embarazos, siendo la
segunda causa de mortalidad materna, luego del embolismo pulmonar.
En el Per, la incidencia de preeclampsia reportada en varios estudios oscila entre el 5 al
7% de todos los embarazos, siendo la segunda causa de muerte (3).
Tabla 1

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3. DEFINICIN DE EHE:

Es un sndrome que se presenta en el embarazo y que es diagnosticado por aumento de
la presin arterial durante el parto o puerperio. Pueden presentarse sintomticas y
signos, asi como alteraciones de laboratorio (3).

Es importante considerar ciertos conceptos:
Gestante hipertensa: Gestante a quien se haya encontrado PA sistlica =
140 mm Hg PA diastlica = 90 mm Hg , tomada en por lo menos 2
oportunidades con un intervalo mnimo de 4 horas, sentada y en reposo.
En casos que la PA diastlica sea = 110 mm Hg no sera necesario repetir
la toma para confirmar el diagnstico.
Proteinuria: Es definida como dosaje de protenas en orina de 24 horas de
300 mg o ms.
Sospecha de Proteinuria: Presencia de protenas en 1 + al usar tira reactiva
o cido sulfosaliclico (ASS) en orina tomada al azar.

4. ETIOLOGIA DE EHE:

La preeclampsia es una complicacin seria del embarazo cuya causa es desconocida, sin
embargo se han propuesto teoras que tratan de explicar este fenmeno, tales como:
Placentacin insuficiente, la cual estara mediada por un trastorno
inmunolgico.
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Dao endotelial vascular, en el cual su principal causa seria el estrs
oxidativo celular.
Alteracin del sistema de coagulacin, con elevacin de niveles de
tromboxano (vasoconstrictor) y disminucin de los niveles de
prostaciclina (vasodilatador).

5. FACTORES QUE INFLUYEN EN EHE:
Factores personales:
- Paciente primigesta o multigesta
- Edad menor de 18 o mayor de 35 aos
- Desnutricin (baja ingesta de caloras, protenas, hierro y/o
acido flico).
- Inestabilidad emocional (estrs, depresin, angustia, mal
ambiente familiar, etc.)
Factores inherentes al embarazo:
- Embarazo en mujeres adolescentes.
- Intervalo intergenesico menor de 2 aos.
- Asistencia a pocas o a ninguna consulta prenatal.
- Embarazo mltiple
- Polihidramnios.
Otros factores:
- Preeclampsia/eclampsia en embarazo anterior y/o
antecedentes familiares del padecimiento.
- Hipertensin arterial crnica
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- Diabetes mellitus (1 o 2) o gestacional.
- Enfermedad renal previa o recurrentes.
- Enfermedad trofoblastica.
- Enfermedad autoinmune.

6. FISIOPATOLOGIA DE EHE:

Se han desarrollado varias teoras que tratan de explicar el origen de los
sndromes Hipertensivos del embarazo y se acepta hoy en da que sea
multifactorial, donde factores vaso activos celulares y sricos desempean
un factor muy importante.
En la preeclampsia, por factores genticos y/o inmunolgicos, existe falla de
la invasin trofoblastica a las paredes de arterias espirales durante la
placentacin. Se modifica la musculatura arterial a material fibrinoide, la luz
arterial esta disminuida; hay arterioesclerosis aguda, con agregacin de
fibrina, plaquetas y macrfagos cargados de lpidos, trombosis e infartos, lo
cual puede bloquear las arterias.
Por lo tanto, la perfusin placentaria disminuye hasta un 50%, con menor
flujo al feto, desnutricin crnica y RCIU.
La fisiologa del endotelio se altera, con disminucin de sus sustancias
relajantes (prostaciclina (PGI2), oxido ntrico), aumento de las sustancias
contractivas (aniones superoxidos, perxidos lipidicos, tromboxano A2
(TxA2) y endotelina 1) y modificaciones de las prostaglandinas
vasodilatadoras (PgI2, PgE2) y vasoconstrictoras (PgF2a, tromboxano A2).
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La PgI2 es un mediador relevante del flujo sanguneo feto placentario,
teniendo su deficiencia un rol importante en la preeclampsia.
Por lo tanto la preeclampsia podra tener etiologa heterogneas que
convergen en la hipoperfusion placentaria y el dao endotelial materno (4).

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Adems se produce un compromiso multiorgnico:

Disminucin:
- Volumen plasmtico.
- Flujo tero- Placentario
- Actividad R-A-A
Incremento:
- Resistencia vascular perifrica
- Relacin TXA2/PGI2

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7. CLASIFICACIN DE EHE:

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8. PRECLAMPSIA ECLAMPSIA:

a) Definicin y diagnostico:

Preeclampsia:

La preeclampsia es un sndrome que incluye principalmente el desarrollo de
hipertensin de nueva aparicin en el segundo mitad del embarazo. Aunque a
menudo acompaado por proteinuria de nueva aparicin, la preeclampsia puede
asociarse con muchos otros signos y sntomas, incluyendo disturbios visuales,
dolores de cabeza, dolor epigstrico, y el rpido desarrollo de edema (5).

Los criterios de diagnstico incluyen el desarrollo de hipertensin, que se define
como un presin arterial sistlica persistente de 140 mm Hg o ms, o una diastlica
de 90 mm Hg o ms despus de 20 semanas de gestacin en mujeres con presin
arterial previamente normal (5).

La medida ptima para tomar la presin es realizado con la paciente cmodamente
sentada, las piernas sin cruzar, y la espalda y el brazo apoyado, de manera que el
centro del manguito en la parte superior del brazo est en el nivel de la aurcula
derecha (el punto medio del esternn). La paciente debe ser instruida para relajarse y
no hablar durante el procedimiento de medicin, lo ideal es que 5 minutos debe
transcurrir antes de que se tome la primera lectura (5).
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La hipertensin no significa que un paciente tiene pre eclampsia; se requieren otros
criterios. En la mayora de los casos, esta ser la proteinuria de nueva aparicin,
pero en ausencia de proteinuria que cumple o excede el umbral de diagnstico,
cualquiera de los siguientes puede establecer el diagnstico: trombocitopenia de
nueva aparicin, la funcin heptica alterada, insuficiencia renal, edema pulmonar, o
perturbaciones visuales o cerebrales (5).

La proteinuria se define por la excrecin de 300 mg o ms de protenas en orina de
24 horas de coleccin. Alternativamente, una relacin protena / creatinina de al
menos 0,3 mg/dl es un equivalente umbral aceptable para el diagnstico que se
establezca (5).

Alternativamente, el diagnstico puede ser establecido por la presencia de
hipertensin tal como se define previamente en asociacin con trombocitopenia
(plaquetas menos de 100,000 / microlitro), alteracin heptica (concentraciones
elevadas en sangre de las transaminasas hepticas a dos veces la concentracin
normal), el nuevo desarrollo de insuficiencia renal (creatinina srica concentracin
superior a 1,1 mg / dL o una duplicacin de la concentracin de creatinina en suero
en ausencia de otra enfermedad renal), edema pulmonar, o de nueva aparicin
trastornos cerebrales o visuales. La proteinuria no es absolutamente requerida para
el diagnstico de la preeclampsia (5).

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Tabla 2
CRITERIOS DIAGNSTICOS

Eclampsia:
La eclampsia se define como la presencia de nueva aparicin de crisis epilepticas en una
mujer con preeclampsia. La eclampsia puede ocurrir antes, durante, o despus de la
mano de la labor. Otras causas de las convulsiones en adicin a la eclampsia
puedeincluir una malformacin arteriovenosa sangrante, aneurisma roto o trastorno de
convulsiones idiopticas. estos diagnsticos alternativos pueden ser ms probables en
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los casos en el que se producen las convulsiones de nueva aparicin despus de 48-72
horas postparto o cuando los ataques ocurren durante el uso de tratamiento
antiepilptico con sulfato de magnesio (5).

b) Prediccin de preeclampsia- eclampsia:

Prediccin de la preeclampsia:

La utilidad de los estudios Doppler de las arterias uterinas para predecir la pre
eclampsia se ha estudiado ampliamente. Hay aumento de la resistencia a fluir dentro
de las arterias uterinas con resultados en un patrn de forma de onda anormal,
representados ya sea por un aumento de la resistencia o de ndice de pulsatilidad o
por la persistencia de una unilateral o bilateral muesca diastlica. En Doppler de la
arteria uterina en general , los estudios son mejores para predecir la pre eclampsia
temprana que pre eclampsia a largo. Parece que, independientemente del ndice o
combinaciones de ndices usados, el Doppler de la arteria uterina por s solas tiene
un bajo valor predictivo para el desarrollo de inicio temprano de la pre eclampsia.
Los principales escollos con esta tcnica son la amplia variabilidad (probablemente
relacionada con la experiencia del operador) y poca precisin predictiva (5).

Prediccin de la preeclampsia usando biomarcadores

Biomarcadores para la prediccin de la pre eclampsia son integrales a la
estratificacin de la enfermedad y la terapia dirigida. Los resultados de los estudios
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sobre el mecanismo no slo han aportado penetraciones en la patognesis de la
enfermedad, tambin han creado oportunidades para estudiar biomarcadores
urinarios y en circulacin para predecir la enfermedad (5).

c) Los biomarcadores antignicos:

Las alteraciones en nmero de proteinas circulantes antiangiognicas (soluble fms
tirosina quinasa 1 [sFlt-1] y la endoglina soluble) y protenas proangiognicos
(factor de crecimiento de placenta [PlGF] y factor de crecimiento endotelial vascular
[VEGF]) han sido evaluados como potenciales biomarcadores para su uso en la
preeclampsia (5).

Debido a alteraciones en las concentraciones de sFlt-1, PlGF, y la endoglina soluble
en la circulacin materna, preceden de la aparicin clnica de la preeclampsia por
varias semanas o meses, su potencial predictivo ha sido evaluado (5).

Muchos de los estudios se centraron en sFlt-1, una protena antiangiognica, como
predictor potencial de preeclampsia de inicio temprano. El examen de los odds
ratios, sensibilidad y especificidad para diferentes sFlt-1 con valores de corte en
diferentes trimestres han llevado a la conclusin de que cuanto mayor es la
concentracin de sFlt-1, mayor es la prediccion de preeclampsia de aparicin
temprana. Sin embargo, porque sFlt-1 se altera slo 4-5 semanas antes de la inicio
de los sntomas clnicos, no es til cuando se utiliza solo como una prueba de
deteccin temprana de la gestacin. En contraste, Concentraciones de PlGF
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comienzan a disminuir 9-11 semanas antes de la aparicin de la hipertensin y
proteinuria, que acelera durante las 5 semanas antes de la aparicin de la
enfermedad (5).

d) Manejo y tratamiento de preeclampsia - eclampsia:

Preeclampsia:

- La primera consideracin en el manejo de mujeres con leve hipertensin
gestacional o preeclampsia sin caractersticas graves es siempre la seguridad
de la mujer y su feto (5).
- La segunda es la entrega de un recin nacido maduro que no requiera
atencin neonatal intensiva o prolongada (5).
- Una vez establecido el diagnstico de hipertensin gestacional leve o pre-
eclamsia sin rasgos severos, la gestin posterior depender de los resultados
de la evaluacin materna y fetal, la edad gestacional, la presencia de mano
de obra o la ruptura de membranas, sangrado vaginal, y los deseos de la
mujer (5).

Preeclampsia leve

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Manejo antes del parto:

Evaluacin inicial:
Al momento del diagnstico, todas las mujeres deberan tener un hemograma
completo con recuento de plaquetas y la evaluacin de los niveles de creatinina
srica y enzimas hepticas, evaluar la protena en la orina (recogida de 24 horas
o la relacin protena / creatinina), y se le pregunta acerca de los sntomas de la
pre-eclamsia severa. La evaluacin fetal debe incluir evaluacin ecogrfica del
peso fetal estimado y el ndice amnitico flui (calculados en cm) prueba sin
estrs (NST) , y el perfil biofsico (PBF ) si el NST es no reactivo (5) . Se indica
la hospitalizacin y la induccin del parto para uno o ms de los siguientes:
- 37 semanas o ms de gestacin
- Sospecha de desprendimiento prematuro de placenta.
- 34 semanas o ms de gestacin , adems de cualquiera de los siguientes :
o Labor de parto progresivo o ruptura de las membranas
o Estimacin ecogrfica del peso fetal inferior a quinto percentil
o Oligohidramnios ( ndice de lquido amnitico persistente menos
de 5 cm )
o BPP 6/10 o menos (normal 8.10 a 10.10 )
Para las mujeres que no han dado a luz, el manejo puede ocurrir en el hospital o
en casa con actividad restringida y evaluacin materna y fetal seriada (5).

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Evaluacin continuada:
La evaluacin continua de las mujeres que no han tenido hijos que sufren de
hipertensin gestacional o pre eclampsia leve y sin rasgos severos consiste en lo
siguiente:
Evaluacin fetal, incluye conteo de patadas diarias, ultrasonografa para
determinar el crecimiento fetal cada 3 semanas y la evaluacin del volumen de
lquido amnitico por lo menos una vez por semana. Adems, una NST una vez
a la semana para los pacientes con hipertensin gestacional y una NST dos veces
por semana para los pacientes con pre eclampsia y sin caractersticas graves. La
presencia de una NST no reactivo requiere pruebas de BPP. La frecuencia de
estas pruebas puede ser modificada con base en los hallazgos clnicos posteriores
(5).
En el momento de la visita al consultorio o a la clnica para la prueba prenatal, la
presin arterial debe ser evaluada. En pacientes con hipertensin gestacional, se
debe realizar una determinacin de la presin arterial adicional, adems de la
obtenida en el NST semanal. Esta determinacin de la presin arterial adicional
se puede realizar en la oficina o en casa. Adems, las mujeres con hipertensin
gestacional deben ser evaluados para proteinuria en cada visita prenatal, pero
tras el diagnstico de pre eclampsia, una evaluacin adicional de la proteinuria
ya no es necesario (5).
La evaluacin de laboratorio maternal incluye un conteo completo de la sangre y
las enzimas hepticas y la evaluacin del nivel de creatinina srica al menos una
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vez a la semana. La frecuencia de estas pruebas puede ser modificada con base
en los hallazgos clnicos posteriores (5).
Los pacientes son instruidos para tener una dieta normal sin restriccin de sal.
En el momento del diagnstico y en cada visita posterior, las mujeres estn
instruidas a reportar sntomas de la pre eclampsia severa (dolores de cabeza
severos, cambios visuales, dolor epgastrico, y falta de aliento) Tambin se les
aconseja que regrese de inmediato al hospital o la oficina en caso de desarrollar
sntomas persistentes, dolor abdominal, contracciones, ruptura de membranas o
disminucin de los movimientos fetales (5).
Durante el manejo fuera del hospital, la aparicin de disminucin de los
movimientos fetales o crecimiento anormal de la altura uterina (menos de 3 cm
de lo esperado para la edad gestacional) requiere pruebas fetales prontas con
NST y la estimacin del volumen de lquido amnitico. El desarrollo de nuevos
signos o sntomas de pre eclampsia severa o hipertensin grave (presin arterial
sistlica de 160 mmHg o ms o la presin arterial diastlica de 110 mmHg o
ms en mediciones repetidas) o evidencia de la restriccin del crecimiento fetal
requiere hospitalizacin inmediata. Adems, un aumento de la concentracin de
las enzimas hepticas o trombocitopenia requiere hospitalizacin.
En las mujeres con hipertensin gestacional leve, la progresin a hipertensin
gestacional o pre eclampsia severa a menudo se desarrolla dentro de 1-3
semanas despus del diagnstico, mientras que en las mujeres con pre eclampsia
sin rasgos severos, la progresin de la pre eclampsia grave puede ocurrir en
cuestin de das (5).
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Terapia antihipertensiva:
El tratamiento antihipertensivo se utiliza para prevenir la hipertensin y graves
hemorrgicos materna golpes gestacional. En general, no existe un consenso en
cuanto a la gestin de la hipertensin no severa; ensayos anteriores no han sido
diseadas para definir los beneficios y los riesgos maternos y perinatales. La
terapia puede disminuir la progresin de la hipertensin cuadros clnicos graves,
pero tambin puede estar asociado con un deterioro del crecimiento fetal (5).
Profilaxis con Sulfato de Magnesio:
Aunque el uso universal de la terapia con sulfato de magnesio en la pre
eclampsia sin rasgos severos, no se recomienda, ciertos signos y sntomas (dolor
de cabeza, alteracin del estado mental, visin borrosa, clonus y dolor
abdominal en cuadrante superior derecho) tradicionalmente ha sido considerada
como premonitoria a convulsiones y debe considerarse la eleccin para la
iniciacin de la terapia con sulfato de magnesio (5).
Debido a que el curso clnico de las mujeres con pre eclampsia sin rasgos
severos puede cambiar repentinamente durante el parto, todas las mujeres con
pre eclampsia grave sin caractersticas que se encuentran en el trabajo deben ser
estrechamente monitorizadas para la deteccin temprana de progresin a una
enfermedad grave. Esto debera incluir el monitoreo de la presin arterial y los
sntomas maternos durante el parto, as como inmediatamente despus del parto.
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El sulfato de magnesio debe entonces ser iniciado de no progresin a la
enfermedad severa (5).

Pre eclampsia severa:

La pre eclampsia severa puede resultar en complicaciones tanto agudas y a largo
plazo, tanto para la mujer y su recin nacido. Complicaciones maternas del pre
eclampsia severa incluyen edema pulmonar, infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular, sndrome de dificultad respiratoria aguda, insuficiencia renal
severa, coagulopata y la lesin de la retina. Estas complicaciones son ms
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propensos a ocurrir en la presencia de trastornos mdicos preexistentes y con la
mala Funcin de rganos materna aguda relacionada con la pre eclampsia.
Por lo tanto, en el inters de la mujer y su feto, se recomienda la entrega cuando
la edad gestacional est en o ms all de 34 semanas. Adems, entrega pronto es
la opcin ms segura para la mujer y su feto cuando hay evidencia de
insuficiencia renal edema pulmonar, desprendimiento prematuro de placenta
desalentadora prueba fetal o muerte fetal, independientemente de la edad
gestacional en mujeres con pre eclampsia grave antes de las 34 semanas de
gestacin (5).

Para las mujeres con pre eclampsia severa que reciben tratamiento expectante a
las 34 semanas o menos de gestacin, se recomienda la administracin de
corticosteroides para la maduracin pulmonar fetal beneficio (5).

Para las mujeres con pre eclampsia, se sugiere que la decisin de entrega no
debe basarse en la cantidad de proteinuria o cambio en la cantidad de proteinuria
(5).

Se sugiere que los corticosteroides pueden administrar y entrega diferida durante
48 horas si las condiciones maternas y fetales se mantienen estables en las
mujeres con pre eclampsia grave y un feto viable a las 33 semanas o menos de
gestacin, con cualquiera de los siguientes:

- Rotura prematura de membranas
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- Trabajo de parto
- Bajo recuento de plaquetas (menos de 100000/ml )
- Concentraciones persistentemente anormales de las enzimas hepticas (el
doble o ms de los valores normales superiores).
- Restriccin del crecimiento fetal ( menos de quinto percentil )
- Oligohidramnios severo ( ndice de lquido amnitico a menos de 5 cm)
- Flujo diastlico final Invertida en estudios Doppler de la arteria umbilical
- Disfuncin renal inicio Nuevo o aumento de la disfuncin renal.

Se recomienda indicar corticosteroides si el feto es viable y a las 33 semanas o
menos de gestacin, el parto no debe retrasarse despus de la estabilizacin
inicial de la madre, independientemente de la edad gestacional en mujeres con
preeclampsia severa que se complica an ms con cualquiera de los siguientes:

- Hipertensin severa incontrolable
- Eclampsia
- Edema pulmonar
- Desprendimiento prematuro de placenta
- Coagulacin intravascular diseminada
- Muerte fetal intraparto

El manejo de emergencia incluye:
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- Hidratacin endovenosa, evitando la sobrecarga. Limitar la velocidad de
infusin a 80ml/h. debido al alto riesgo de cesrea se debe limitar la
ingesta de lquidos por va oral.
- Indique sonda Foley permanente para un control estricto del balance
hdrico a travs de la correcta cuantificacin del gasto urinario.
- Administracin de metildopa por va oral.
- Administrar nifedipino para disminuir valores de presin arterial a
niveles que sean seguros tanto para la madre como para el feto. No son
recomendables disminuciones bruscas.
- Administracin profilctica de sulfato de magnesio por va EV, para
prevenir convulsiones.
- Corticoides para maduracin pulmonar fetal si la edad gestacional est
entre 27 y 34 semanas.
- Evaluacin del bienestar fetal.
- Evaluacin del bienestar materno (funcin renal heptica, perfil de
coagulacin, fondo de ojo).
- La frecuencia de estas evaluaciones depender de la edad gestacional,
severidad de la condicin materna y la presencia o ausencia de RCIU.

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Tabla 3

Eclampsia:
- Las revisiones sistemticas de sulfato de magnesio para el tratamiento de la
eclampsia han de demostrar su superioridad a la fenitona y diazepam.
- Para las mujeres con eclampsia sulfato de magnesio se debe continuar durante al
menos 24 horas despus de la ltima convulsin
- Los regmenes de sulfato de magnesio utilizada inclua una dosis de carga
intravenosa de 4-6 g seguido de una dosis el mantenimiento de 1-2 g / h durante
al menos 24 horas.
- Control de crisis convulsivas:

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Tabla 4

9. HIPERTENSION CRONICA EN EL EMBARAZO:
Se define cuando aparecen cifras de PA = 140/90 mmHg confirmadas antes de la fecha
de embarazo o que se desarrolle antes de las 20 sem de gestacin y que persiste durante
ms de 12 sem del posparto HTA puede ser esencial (90 - 95 %) o secundaria (5-10 %)
Es difcil el diagnstico de EVHC en mujeres grvidas, en las cuales se desconoce el
valor de la PA antes del embarazo (6).
La EVHC es ms frecuente en las gestantes multparas, aosas (> 40 aos) y obesas. En los
casos tpicos la evolucin pronstico materno-fetal es habitualmente normal o de un
mejor pronstico, a excepcin que evolucione hacia la PEE sobre-impuesta en la cual
empeora el pronstico fetal. La PA se normaliza habitual-mente en la 1 semana o de los 10 das
del pos-parto o en las dos primeras semanas del posparto. Es bien tolerada, mientras la PAD
no supere los 100 mmHg (con o sin tratamiento). Aun cuando no est ampliamente
aceptada la definicin de EVHC leve, existe consenso respecto a que el incremento de la
PAD 110 mmHg constituye una hipertensin severa (6).
Tratamiento:
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- Hipertensin crnica PAS menor160 mm Hg y PAD menor 105 mm Hg
sin evidencia de dao de rgano, se sugiere no dar tratamiento
farmacolgico.
- Labetalol considerado de primer lnea 10-20 mg IV, despus 20-80 mg
cada 20 a 30 minutos, a una dosis mxima de 300 mg
- hidralazina 5 mg IV o IM, seguido de 5-10 mg IV cada 20-40 min
- Nifedipino10-20 mg por va oral, repetir en 30 minutos si es necesario, y
luego 10-20 mg cada 2-6 horas
- Interrumpir el embarazo:
o PA >200/120
o IC progresiva
o Falla renal
o Compromiso fetal.
10. PRECLAMPSIA SOBREAADIDA A HIPERTENSION CRONICA
EN EL EMBARAZO:
Ocurre cuando en una hipertensin arterial crnica, existe una exacerbacin de la
hipertensin con incrementos > 25 mmHg en la PAS y de >15 mmHg, o superior (110
mmHg) en la PAD respecto a los valores basales, despus de las 20 semanas o primera
mitad del embarazo, y hasta las primeras 48 horas del puerperio, que se presenta con
o sin proteinuria 300 mg/24 horas o la efectuada en controles con intervalos de 4 hora1000
mg/L),hiperuricemia y pueden o no asociarse a edema que generalmente se limita a los
tobillos o a la regin pretibial pero cede con el reposo nocturno y tiene una magnitud
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variable. En ausencia de enfermedad renal la proteinuria > 300mg/24 horas, es el mejor
indicador de PEE sobreimpuesta. Es una de las ms graves complicaciones, que se
acompaa generalmente de retardo del crecimiento intrauterino, causante de peor pronstico
fetal y perinatal, que evoluciona hacia la eclampsia sobreimpuesta, si no es tratada de
modo adecuado (6).
Despus de la ECL, es la causa de mayores posibilidades de morbimortalidad materna,
fetal y perinatal. El control de las presiones en la embarazada slo tiene valor si fueron
corroborados por lo menos en 2 controles consecutivos, efectuados con un intervalo de
4 a 6 horas, o con ms de cinco minutos previos de repo-so, o en una sola medicin de
160/110. Si las mediciones de la PA han sido elevadas desde el principio, se recomienda controlar
3 veces separadas con intervalo de un minuto, en decbito lateral izquierdo (6).
11. SINDROME DE HELLP:
El sndrome HELLP representa una variedad de preeclampsia grave. Siendo la
preeclampsia una enfermedad del endotelio de causa desconocida, que se manifiesta
con hipertensin arterial y proteinuria luego de la 20 semana de gestacin, la presencia
de sndrome HELLP implica mayor severidad al asociarse anemia hemoltica no
autoinmune, plaquetopenia por consumo y trombosis sinusoidal con isquemia o
necrosis heptica peri-portal (5,6).
H Hemlisis
EL Enzimas Hepticas Elevadas
LP Plaquetas bajas

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Tabla 5
Clasificacin del sndrome de Hellp

Criterios diagnsticos:

- Hemlisis: el hallazgo de esquistocitos con prueba de Coombs negativa
es el parmetro clave para confirmar la anemia hemoltica no
autoinmune. Sibai considera que la hemlisis es el signo distintivo de la
triada Por este motivo, el frotis de sangre perifrica es uno de los
mtodos diagnsticos necesarios para su identificacin. En general la
hemlisis es de grado leve, a diferencia de lo observado en otras
microangiopatias trombticas en el embarazo. Otros elementos
contribuyen a identificar la hemlisis: elevacin de la enzima lctico
deshidrogenasa, hiperbilirrubinemia total e indirecta, y brusca cada de
los niveles de haptoglobina srica y del hematocrito en ausencia de
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hemorragia aguda. En todos los casos el diagnstico de hemlisis se
certificar mediante el frotis de sangre perifrica (6).
- Enzimas hepticas: el aumento de ambas transaminasas hepticas,
glutmico oxalactico y glutmico pirvico transaminasas es
consecuencia de la isquemia o necrosis del tejido heptico. Pequeas
elevaciones de las mismas suelen preceder a la cada del recuento
plaquetario. Sibai propone considerar valores patolgicos aquellos que
superan por lo menos el doble del valor mximo normal o tres desvos
estndar por sobre el valor promedio normal para cada laboratorio.
Recordamos que los valores normales de transaminasas en el embarazo
son inferiores a los observados fuera del periodo gestacional, y que cada
institucin deber determinar el rango en el embarazo normal. El
incremento de la enzima lctica deshidrogenasa responde a un doble
origen: hemlisis y disfuncin heptica.
- Plaquetopenia: Martin acepta para el diagnstico recuentos
plaquetarios por debajo de 150.000/mm3, mientras que Sibai propone
considerar plaquetopenias inferiores a 100.000/mm (6).
Sntomas y signos:
- Fatiga o no sentirse bien.
- Edema.
- Cefalea.
- Nuseas y vmitos que siguen empeorando.
- Dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen.
- Trombocitopenia.
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- Visin borrosa.
- Hemorragia nasal u otro sangrado que no para fcilmente (raro).
- Convulsiones (raro).
Complicaciones:
- Encefalopata Hipertensiva.
- Insuficiencia Renal Aguda.
- Edema Agudo del Pulmn.
- Convulsiones.
- Coma.
- Infarto heptico.
- Insuficiencia heptica grave.
- Retardo en el crecimiento y desarrollo del recin nacido.
- Coagulacin intravascular
Tratamiento:

El tratamiento cosiste en acabar la gestacin como en toda preeclampsia pero no
antes de estabilizar el cuadro materno:
- Tratamiento hipotensor Labetalol: 10-20 mg IV, despus 20-80 mg cada
20 a 30 minutos, a una dosis mxima de 300mg (6).
- Tratamiento anticonvulsivantes ya que suele existir hiperreflexia y para
prevenir las complicaciones neurologas y la eclampsia se da Sulfato de
magnesio: 10 g en 1 litro de ClNa al 0.9%. Pasar 400 ml a chorro, en 15
a 20 minutos luego mantener a 30 gotas por minuto (6).
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- Tratamiento con corticoides altas dosis de betametasona 12mg/12h ,
dexametosona 10mg/12h dueante 48h si es preciso madurar el pulmn
fetal (6).
- Los hemoderivados slo se justifican en caso de ser necesarios y
requieren plasma fresco congelados, concentrado de plaquetas y en
algunos casos administracin de albmina srica al 20 % (6).

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12. BIBLIOGRAFIA Y PAGINAS WEB:

1. http://bvs.sld.cu/revistas/mie/vol3_1_04/mie10104.pdf
2. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol52_n4/pdf/A0
5V52N4.pdf
3. http://www.inmp.gob.pe/images/archivos/Otros/GUIAS_ATENCIO
N_CLINICA_Y_PROCEDIMEINTOS_OBSTETRICIA_Y_PERIN
ATOLOGIA.pdf
4. http://med.unne.edu.ar/revista/revista165/5_165.pdf
5. http://www.acog.org/Resources_And_Publications/Task_Force_and
_Work_Group_Reports/Hypertension_in_Pregnancy
6. http://www.academia.edu/4232795/La_hipertension_arterial_y_el_e
mbarazo_Conceptos_actuales_del_sindrome_hipertensivo_gestacio
nal

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Anexos:
Tabla 1: http://www.unfpa.org.pe/publicaciones/publicacionesperu/MINSA

Tabla 2:
http://www.acog.org/Resources_And_Publications/Task_Force_and_Work_Group
_Reports/Hypertension_in_Pregnancy

Tabla 3:

Tabla 4:

Tabla 5:
http://www.academia.edu/4232795/La_hipertension_arterial_y_el_embarazo_Con
ceptos_actuales_del_sindrome_hipertensivo_gestacional

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