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rf. 503 001 Berger-Levrault (1307), tl.

: 03 83 38 83 83
Demande dagrment
dassistant(e) maternel(le)
Notice
Vous allez faire une demande dagrment ou de renouvellement
dagrment pour exercer la profession dassistant(e) maternel(le);
ce mtier consiste accueillir son domicile ou dans une maison
dassistants maternels (MAM), de manire habituelle, moyennant
rmunration et de faon non permanente, des enfants confis
directement par leurs parents, afin de les aider concilier leur vie
familiale, et leur vie professionnelle et sociale.
En cas dexercice domicile, les enfants peuvent galement tre confis
par leurs parents par lintermdiaire dun service daccueil familial
(crche familiale).
Lassistant(e) maternel(le), en complment des parents, a la responsabilit,
pendant les temps daccueil, du bien-tre et de lducation des enfants
qui lui sont confis. Il (elle) doit tre en capacit de rpondre aux
besoins fondamentaux de scurit physique et affective des enfants,
de contribuer leur dveloppement harmonieux, en tenant compte
des attentes de leurs parents en matire dducation.
Pour exercer la profession dassistant(e) maternel(le), vous devez tre
de nationalit franaise, ressortissant dun pays membre de lUnion
Europenne, de lEspace conomique Europen ou titulaire dun titre
de sjour en cours de validit autorisant lexercice dune activit
professionnelle, et ne pas avoir fait lobjet de condamnations pnales
incompatibles avec lexercice de cette profession.
sur le mtier dassistant(e) maternel(le). Il vous est trs vivement
recommand de participer, loccasion dune premire demande
dagrment, lune de ces runions, ce qui vous permettra de mieux
connatre le rle et les responsabilits de lassistant(e) maternel(le),
les aptitudes ncessaires laccueil denfants et les conditions
dexercice du mtier.
Vous devez ensuite :
remplir avec soin le prsent formulaire,

passer une visite mdicale assurant que votre tat de sant vous
permet daccueillir des enfants ;
envoyer en recommand avec accus de rception ou dposer
auprs du Prsident du Conseil Gnral votre dossier incluant :
- le prsent formulaire,
- le certificat mdical,
- une copie dune pice didentit,
- une copie dun titre de sjour en cours de validit autorisant lexer-
cice dune activit professionnelle,
- une copie dun justificatif de domicile (titre de proprit, quittance
de loyer ou convention de mise disposition du local, etc.)
- votre planning si vous accueillez dj des enfants et que vous de-
mandez un renouvellement de votre agrment,
- un bulletin n 3 du casier judiciaire des majeurs vivant votre
domicile (1),
Si votre demande concerne un renouvellement dagrment, votre
dossier doit galement inclure :
- une attestation dassurance Responsabilit civile professionnelle
obligatoire ds le dbut de lexercice de lactivit.
Si votre demande concerne un exercice en MAM, votre dossier doit ga-
lement inclure :
- une attestation dassurance Incendie, Accidents et Risques Divers ;
- une copie de lautorisation douverture au public du maire de la
commune dimplantation de la MAM. Si la MAM est un tablis-
sement de 5me catgorie, en labsence de dcision du maire, la
copie du dossier de demande douverture dpos en mairie dat
dau moins 5 mois suffit.

Si votre dossier est incomplet, le service vous demandera les pices
manquantes dans les 15 jours.

Si votre dossier est complet, un rcpiss vous sera adress ou remis.
A partir de la date figurant sur le rcpiss, le Prsident du Conseil
Gnral dispose, pour rpondre votre demande, dun dlai de 3 mois.
Pendant cette priode, une valuation doit tre effectue par les
services comptents du dpartement afin dapprcier les conditions
daccueil que vous offrez, et de dterminer, en tenant compte de votre
demande, le nombre denfants que vous pourrez accueillir et le cas
chant, lge des enfants et les priodes possibles daccueil.
Un ou plusieurs entretiens avec vous, ainsi quune ou plusieurs visite(s)
votre lieu dexercice professionnel (domicile ou MAM), auront pour
objet dvaluer :
- votre aptitude la communication et au dialogue, et votre matrise
du franais oral,
- vos capacits dcoute, dobservation et de prise en compte, de
manire individualise et adapte chacun, des besoins des enfants,
en tenant compte des attentes de leurs parents,
- vos capacits et qualits personnelles pour accueillir de jeunes enfants
dans des conditions propres assurer leur dveloppement physique
et intellectuel et les aptitudes ducatives,
- votre disponibilit, et votre capacit dorganisation et dadaptation
des situations varies,
- votre connaissance du rle et des responsabilits de lassistant(e)
maternel(le),
- si le lieu daccueil, son environnement et son accessibilit prsentent
des caractristiques permettant, compte tenu, le cas chant, des aides
publiques accordes ou susceptibles de ltre, de garantir la sant, la
scurit et lpanouissement des jeunes enfants accueillis en tenant
compte de leur nombre et de leur ge.
- si vous tes en mesure didentifier les dangers potentiels de celui-ci
pour les jeunes enfants et de prvoir les amnagements ncessaires
pour prvenir les risques daccidents.
En cas dexercice domicile, il sera galement tenu compte de votre
environnement familial et de son adhsion votre projet professionnel.
La production dautres documents prvus par arrt attestant que
lensemble des critres dagrment sont satisfaits pourra vous tre
demande lors de lexamen de votre demande.
Si lissue du dlai de trois mois, vous navez pas obtenu de rponse,
vous bnficierez dun agrment tacite qui fera lobjet dune attestation
tablie par le Prsident du Conseil Gnral.
En cas de refus dagrment, la notification en prcisera les motifs ainsi
que les possibilits et dlais de recours dont vous disposez.
Comment va se drouler la procdure dagrment ?
Cachet du service auquel le dossier doit tre envoy
N 13394*0
(1) Pour lobtention du bulletin n 3 concernant uniquement les personnes majeures vivant
votre domicile :
- en ligne sur le site www.cjn.justice.gouv.fr (les personnes nes hors de France doivent
disposer dune adresse de messagerie valide)
- par courrier au Casier judiciaire national 44317 Nantes Cedex 3
- par tlcopie au 02 51 89 89 18 (joindre un justificatif d'identit)
- sur place au 107 rue du Landreau Nantes (se munir dune pice didentit)
Le bulletin n 3 est exclusivement envoy par voie postale au tarif lent quel que soit le
mode de demande.
Quel que soit le mode de demande, le justificatif didentit est obligatoire pour les
personnes nes hors de France. Ce bulletin n 3 nest pas exig si vous sollicitez un
agrment uniquement pour exercer en MAM, car les personnes vivant au foyer ne peuvent
y tre prsentes. Lextrait du casier judiciaire n 2 vous concernant sera directement
demand par le Conseil Gnral, il est inutile de joindre votre bulletin n 3.
1
Le Conseil Gnral organise rgulirement des runions dinformation
Demande dagrment
dassistant(e) maternel(le)
O P r emi r e demande
Remplir les rubriques 1 6 et la dclaration sur lhonneur
O R enou v ellement
O

Exercice en maison dassistants maternels
O Exercice domicile
O Exercice domicile et en maison dassistants maternels
Remplir les rubriques 1 3 et 7 11 et la dclaration sur lhonneur
Cochez les cases correspondant vos rponses
N 13394*0 2
2 rf. 503 001 Berger-Levrault (1307), tl. : 03 83 38 83 83
1 tat civil et situation familiale
2 Aut r es agrments
tes- v ous agr(e) comme assistant(e) familial(le) : O U I O N ON O
si oui, indiquez votre numro et/ou date dagrment et le nombre
denfants que vous tes autoris(e) accueillir : _______________________
________________________________________________________
________________________________________________________
tes- v ous agr(e) comme accueillant(e) familial(e) : O U I O N ON O
si oui, indiquez votre numro dagrment et le nombre de personnes
que v ous tes autoris(e) accueillir : _______________________
________________________________________________________
V ot r e conjoint(e) est-il(est-elle) agr(e), pour laccueil denfant(s) ou dadulte(s) votre domicile ? Si oui, quel titre ?
CANDIDAT : M O M
me
O
NOM (suivi sil y a lieu du nom dpouse) :
NOM (suivi sil y a lieu du nom dpouse) :
_____________________________________________________ ______________________
P rnoms : _________________________________________________________ ___________________________________________________
Ad r esse du domicile : ___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Date de naissance acbcbbbc
Code postal Commune : qqqqf
Lieu de naissance (commune, dpa r tement et pays) :

______________________________________________________________________
Nom et prnoms de votre pre :

_________________________________________________________________________________________
Nom et prnoms de votre mre :

_________________________________________________________ _______________________________
Num r o de tlphone domicile : acbcbcbcbc po r table : acbcbcbcbc Courriel : _________________________________________________
CONJOINT, CONCUBIN ou partenaire de PACS : M
J J M M A A A A
J J M M A A A A
J J M M A A A A
J J M M A A A A
J J M M A A A A
J J M M A A A A
J J M M A A A A
J J M M A A A A
O M
me
O
_________________________________________________________ ______________________
P rnoms ____________________________________________________________________________________________________________
VOS ENFANTS : (y compris ceux qui ne rsident pas votre domicile), et les autres enfants qui vivent avec vous :
Nom et prnoms Date de naissance Lien de parent ou relation Rside-t-il votre domicile ?
Prcisez le cas chant les priodes
acbcbbbc
O U I O N ON O
acbcbbbc
O U I O N ON O
acbcbbbc
O U I O N ON O
acbcbbbc
O U I O N ON O
acbcbbbc
O U I O N ON O

Noubliez pas de fournir lappui de votre demande un extrait de casier judiciaire n 3 de chacun deux (sauf exercice exclusif en Maison dassistants maternels)
PERSONNES MAJEURES PRSENTES VOTRE DOMICILE :
Nom et prnom Date de naissance Lien de parent ou relation
acbcbbbc
acbcbbbc
Vous adresserez ce formulaire rempli avec les autres pices du dossier
au Prsident du Conseil Gnral de votre dpartement. Vous
conserverez le second feuillet.
Pour exercer vous devez obligatoirement avoir obtenu lagrment du
Prsident du Conseil Gnral, avoir suivi la formation de 60 h pralable
laccueil denfants et la formation dinitiation aux gestes de premiers
secours et aux spcificits de lorganisation de laccueil collectif.
Le nombre denfants que vous pouvez demander daccueillir simultanment
ne peut pas dpasser quatre y compris votre ou vos enfant(s) de moins de

3 ans prsents votre domicile sans prjudice du nombre de contrats de
travail. Des drogations peuvent tre accordes par le Prsident du Conseil
Gnral dans la limite de 6 enfants de moins de dix-huit ans au total, sauf
en cas dexercice en maisons dassistants maternels. Si lagrment vous est
accord, vous recevrez une notification qui prcisera, compte tenu de vos
conditions daccueil, le nombre denfants que vous serez autoris(e)
accueillir, la dure et le contenu des formations suivies, et le cas chant
leur ge et les priodes daccueil.
4 Formation, exprience et situation professionnelle
3
P
Prcisez votre qualification professionnelle ou si vous avez suivi des stages de formation : si oui, indiquez lesquels :
rcisez votre niveau dtudes : ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Prcisez vos activits professionnelles antrieures :

_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Prcisez votre situation professionnelle actuelle : O en activit, prcisez : _____________________________________________________
O en cong parental O demandeur demploi O autre, prcisez :

_________________________________________________________
5 Exprience auprs des enfants
Vous tes-vous dj occup denfants (en dehors des vtres) ? OUI O NON O
Si oui prcisez le cadre, les lieux, dates et dures :

________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Dans le cadre dune premire demande dagrment
3 Conditions matrielles daccueil
Domicile
Logement antrieur 1949 :
(cochez les cases correspondant vos rponses)
La mention : Conforme aux exigences de scurit, doit tre appose sur larticle de puriculture ou sur son emballage. La mention CE doit tre appose sur le jouet.
O
O
Maison dassistants maternels O

NON O
Surface habitable : _ _ _ m
2
Nombre et destination des pices (prcisez si vous disposez dune
chambre pour l(es) enfant(s) accueilli(s)) :
Dans le cas dun logement antrieur 1949, labsence dexposition au plomb est vrifi par le service de la protection maternelle et infantile lors de lvaluation au domicile : un habitat dgrad avec la
possible prsence de peinture au plomb incitera demander un constat de risque dexposition au plomb.

________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________
________________________________________________________
tes-vous :
ou bnficiez-vous dun local mis disposition ?
propritaire O NON O
locataire O NON O
Maison individuelle
Est-ce que le matriel de puriculture, dont le lit des enfants, et les jouets destins aux enfants accueillis sont conformes aux exigences
de scurit ?
Est-ce que les appareils de chauffage ou de production deau chaude sanitaire ont fait lobjet dune vrification depuis moins dun an ?
O NON O Appartement
OUI
OUI
OUI
OUI O NON O OUI
O NON O OUI
OUI tage n

______________ Ascenseur O NON O
OUI O NON O
OUI O NON O
Est-ce que les conduits de raccordement de ces appareils ont fait lobjet dun ramonage depuis moins dun an ? OUI O NON O
Est-ce que la chaudire a fait lobjet dun entretien depuis moins dun an ?
Si votre lieu dexercice est pourvu dune piscine privative non close dont le bassin est totalement ou partiellement enterr, la piscine est-elle quipe dun
dispositif de scurit normalis afin de prvenir les riques de noyade ?
OUI O NON O
Disposez-vous de la note technique fournie cet effet par le constructeur ou linstallateur de la piscine ? OUI O NON O
Avez-vous repr dautres dangers potentiels pour les enfants dans votre lieu dexercice et son environnement ? OUI O NON O
OUI O NON O
Est-ce que des animaux susceptibles dtre dangereux, notamment des chiens de la premire et de la deuxime catgorie sont prsents dans le lieu
dexercice ou proximit immdiate ? OUI O NON O
TRANSPORT :
Disposez-vous dun vhicule dans lequel vous envisagez de transporter les enfants accueillis ? OUI O NON O
Le vhicule dispose-t-il dune assurance professionnelle pour le transport denfants titre onreux pour couvrir
les enfants accueillis lors des transports ?
OUI O NON O
Prcisez : _______________________________________________
Lesquels ?
Quels amnagements envisagez-vous pour amliorer la scurit des enfants que vous allez accueillir ?
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
SCURIT :
LIEU DEXERCICE
CARACTRISTIQUES DU LIEU DEXERCICE
6 Demande dagrment dassistant(e) maternel(le)
Comment avez-vous connu cette profession : Relais Assistant(e)s Maternel(le)s (RAM), service de PMI, autre assistant(e) maternel(le), Ple Emploi, autres (prciser) ?
___________________________________________________________________________________________________________________
Pourquoi souhaitez-vous devenir assistant(e) maternel(le) ?

________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

4
7 Votre activit depuis votre prcdente demande dagrment et votre situation actuelle
Combien denfants tes-vous autoris(e) accueillir simultanment dans le cadre de votre agrment actuel ?
Accueillez-vous actuellement des enfants ?

Votre (vos) employeur(s) actuel(s) :
si oui joindre un planning
O une crche familiale, prcisez : ________________________________________________________________
________________________________________________________________

O des particuliers O autre, prcisez : ____________________________________________________________________________
Combien denfants avez-vous accueillis au total pendant les cinq dernires annes ?
Avez-vous connu des priodes sans accueil denfants ou dactivit rduite au regard de votre agrment ? O OUI O NON
Prcisez : __________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
8 Votre formation
Votre formation vous a-t-elle apport ce que vous en attendiez ? O OUI O NON Prcisez
A
Avez-vous bnfici dactions de formation complmentaires ?
Avez-vous bnfici dactions de formation continue ?
vez-vous obtenu la validation de la 1
re
unit du CAP petite enfance ? O OUI O NON
O OUI O NON
O OUI O NON
Quels sont les sujets que vous souhaiteriez approfondir ? __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Les questions poses ont pour but de faciliter lvaluation de votre demande de renouvellement dagrment, mais aussi de mieux connatre
vos attentes et de mieux organiser la rponse aux besoins des familles.
Dans le cadre dune demande de renouvellement
Que vous ont apport ces 5 ans dexprience ? ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Quelles remarques pouvez-vous faire aprs cette priode ? _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Quelles sont les qualits qui vous semblent essentielles dans cette profession ? ________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
9 Votre exprience auprs des enfants
OUI O NON O
Envisagez-vous de prsenter la totalit des units du CAP petite enfance par VAE ? O OUI O NON
Si oui, linitiative de qui et prcisez lesquelles ?
Dclaration sur lhonneur
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs du Prsident du Conseil Gnral de votre dpartement.

___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
De quel soutien professionnel avez-vous bnfici, sous quelle forme, par qui ?
___________________________________________________________________________________________________________________
Correspondait-il vos besoins ?

_________________________________________________________
Quelles sont vos attentes pour lavenir ? _________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
11 Votre demande de renouvellement
dagrment dassistant(e) maternel(le)
Seriez-vous prt(e) accueillir des enfants prsentant un handicap
ou un trouble de la sant ? OUI O NON O
Pour combien de places daccueil faites-vous votre demande de
renouvellement ? ______________________
Sinon pourquoi : ______________________
Sinon pourquoi : ______________________
Je certifie sur lhonneur lexactitude des renseignements ports dans le prsent formulaire.
Fait

___________________________________________________
le

______________________________________________________
Signature
10 Soutien et accompagnement professionnel
Seriez-vous prt(e) accueillir des enfants en horaires atypiques,
(avant 7 h, aprs 20 h, le week-end) ? OUI O NON O
Seriez-vous prt(e) accueillir des enfants prsentant un handicap ou un trouble de la sant ? OUI O NON O
Seriez-vous prt(e) accueillir des enfants en horaires atypiques (avant 7 h, aprs 20 h, le week-end) ? OUI O NON O
Prcisez le cas chant lge et les priodes daccueil : ___________________________________________________________________________________________________________________
Pour combien de places daccueil faites-vous votre demande ? ___________________________________________
Quelles sont les qualits qui vous semblent essentielles pour lexercice de cette profession ?

_____________________________________
_____________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

Avez-vous particip une runion dinformation organise par le Conseil Gnral ? OU
Prcisez
la date
et le lieu :
I O NON O
Les informations qui vous ont t communiques vous paraissent-elles suffisantes ? OUI O NON O
Avez-vous parl de votre projet votre conjoint et vos enfants ? OUI O NON O
Quelles sont vos autres interrogations ?

___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
J J M M A A A A
acbcbbbc
En tant quassistant(e) maternel(le), vous serez tenu(e) :


Lagrment vous permettra
5
de suivre une formation, de 120 heures, dont la moiti
avant tout accueil denfant, et la moiti dans un dlai de
deux ans aprs le dbut de votre activit, ainsi quune
initiation aux gestes de secourisme et aux spcificits de
lorganisation de laccueil collectif ;
si vous tes employ(e) par un particulier, de souscrire une
assurance responsabilit civile professionnelle pour les
dommages que les enfants accueillis pourraient provoquer
et pour ceux dont ils pourraient tre victimes, de vrifier si
la responsabilit civile professionnelle de votre assurance
comporte une clause de dlgation pour lexercice en
maison dassistants maternels.
de vous conformer au droit du travail applicable, si vous
tes employ(e) par un particulier, la convention
collective nationale, dont lapplication est obligatoire, ainsi
quaux termes du contrat de travail tabli par crit avec
votre employeur ;
de vous conformer aux rgles de droit du travail
applicables en matire de dlgation daccueil en cas
dexercice en maison dassistants maternels et vous
assurer pour tous dommages survenant au cours dune
priode o laccueil est dlgu ;
si vous dmnagez, de notifier dans un dlai de 15 jours,
votre nouvelle adresse au Prsident du Conseil Gnral du
dpartement o vous rsiderez, qui disposera dun dlai
dun mois pour, aprs visite de votre nouveau logement,
confirmer la validit de votre agrment ;
de figurer sur la liste des assistant(e)s maternel(le)s mise
la disposition des parents par les mairies, les services de
protection maternelle et infantile et le site internet de la CAF
www.monenfant.fr ;
de bnficier dun accompagnement spcifique par
lquipe dencadrement de la crche ;
daccder au statut dagent non titulaire des collectivits
locales ou des tablissements publics de sant si vous
tes employ(e) par une commune, un dpartement ou un
hpital.
davoir accs aux services proposs par les relais
assistant(e)s maternel(le)s mis en place par les CAF et les
communes et dtre aid par les quipes du service de PMI ;
dexercer la profession, soit domicile, soit dans une
maison dassistants maternels en tant employ(e)
directement par des parents particuliers, soit dexercer dans
le cadre dune crche familiale ;
Pour les assistant(e)s maternel(le)s employ(e)s par des
particuliers :
Pour les assistant(e)s maternel(le)s employ(e)s par une
commune ou une association, dans le cadre dune crche
familiale :
de bnficier dun rgime fiscal particulier ;
de bnficier de formations complmentaires dans le cadre
de la formation professionnelle continue ;
de bnficier sous conditions, dune prime linstallation pour
les assistants maternels nouvellement agrs (consulter la CAF) ;
de bnficier sous conditions dun prt lamlioration du
lieu daccueil (consulter la CAF) ;
de bnficier des avantages sociaux des salaris : congs
pays, assurance maladie, vieillesse et chmage, prvoyance ;

de vous prsenter lpreuve Professionnelle 1 du CAP


Petite Enfance pour pouvoir prtendre au renouvellement
de votre agrment ;
de dclarer les enfants accueillis au service de protection
maternelle et infantile ;
dinformer le Prsident du Conseil Gnral de toute
modification de votre situation familiale ou professionnelle ;
de respecter le nombre denfants et les modalits daccueil
autoriss par lagrment. Le nombre denfants que vous
pouvez demander daccueillir simultanment ne peut pas
dpasser quatre enfants, quel que soit le nombre de
contrats de travail que vous avez signs. La prsence
votre domicile de votre ou vos enfants de moins de 3 ans
rend indisponible(s) autant de places daccueil autorises
par lagrment. La prsence votre domicile de votre ou de
vos petits-enfants, neveux ou nices de moins de 3 ans
sera prise en compte pour valuer votre capacit
dagrment. Des drogations peuvent tre accordes par le
Prsident du Conseil Gnral dans la limite de 6 enfants de
moins de dix-huit ans au total, sauf en cas dexercice en
maison dassistants maternels ;