Vous êtes sur la page 1sur 2

BULLETIN DE DCLARATION DACTIVIT DUN PRESTATAIRE DE FORMATION

(art. L. 6351-1, R. 6351-1 R. 6351-5 du code du travail)


NUMERO DE DCLARATION (Cadre rserv lAdministration)
Date de dlivrance :
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Numro attribu :
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__| |__|__|
Vous dclarez un organisme tabli en France
(cochez la case)
Renseigner tous les cadres sauf le cadre B
Vous dclarez un organisme sans tablissement en France
(cochez la case)
Renseigner dans le cadre A les coordonnes du
reprsentant en France et dans le cadre B les coordonnes
de lorganisme dclarant
A. IDENTIFICATION DU DCLARANT
N SIRET : CODE NAF :
Dnomination, sigle :
Adresse :
Code postal : Commune :
Tl. Fax Email :
Si ladresse postale est diffrente :
Dnomination, sigle :
Adresse :
Code postal :
Commune :
B. IDENTIFICATION DE LORGANISME TRANGER
Dnomination, sigle :
Adresse :
C. ACTIVITE DU DCLARANT
Date de signature de la convention ou du contrat joint lappui de la demande de dclaration
Date de dbut de lexercice comptable
Date de fin de lexercice comptable
Si vous avez dj eu une activit de formation professionnelle, ancien numro de dclaration
Activit principale (en clair) :
N 10782*03

Bionergie
97 alle de la tour
78955 Carrires sous poissy
0666447556 benfr1@yahoo.com
01 septembre 2013
D. STATUT DE LORGANISME (Cocher la case)
Travailleur indpendant
1.010 Organismes du ministre en charge de lducation
nationale
2.150
Entreprise unipersonnel responsabilit limite (EURL) 1.015
Socit responsabilit limite (SARL)
1.020
Greta
2.151
Socit anonyme (SA) 1.030 Hors Greta 2.152
Socit en nom collectif (SNC) 1.040 Suprieur 2.153
Commandite simple 1.050 CNAM 2.160
Commandite par actions 1.060 CNEC 2.170
Socit civile 1.070 Organismes du ministre en charge de la sant 2.180
Association loi de 1901 ou de 1908
1.100
Organismes du ministre en charge de lagriculture
2.190
Association syndicale (loi de 1884) 1.110 Organismes consulaires (CCI) 2.201
Socit cooprative
1.121
Organismes consulaires (chambres de mtiers)
2.202
Groupement dintrt conomique 1.130 Organismes consulaires (chambres dagriculture) 2.203
Autres privs
1.140
Autres publics
2.240
Prcisez : Prcisez :
E. NOMBRE DE PERSONNES DISPENSANT DES HEURES DE FORMATION A LA DATE DE LA D CLARATION
Personnes de votre organisme : nombre de formateurs
Travailleur indpendant / grants non salaris
Salaris sous contrat de travail dure indtermine ....................................................................
Salaris sous contrat de travail dure dtermine ......................................................................
Formateurs occasionnels salaris dont lactivit de formation est infrieure 30 jours par an .....
Bnvoles .......................................................................................................................................
Nombre total de personnes de votre organisme dispensant des heures de formation ...................
Nombre de personnes extrieures votre organisme dispensant des heures de formation dans
le cadre de contrats de sous-traitance ............................................................................................
Nombre total de personnes dispensant des heures de formation ...................................................
F. SPCIALITS DE FORMATION DISPENSES
AU TITRE DE LA PREMIRE CONVENTION OU DU
PREMIER CONTRAT (voir liste des codes par spcialits
indique dans la notice)
G. PERSONNES AYANT UNE FONCTION
DE DIRECTION OU DADMINISTRATION
DU PRESTATAIRE DE FORMATION
Prcisions ventuelles pour les domaines
de formation :
Code
Nom, prnom et qualit :
Nom, prnom et qualit :
Nom, prnom et qualit :
Nom du signataire :
Qualit :
, le
Signature :
Cachet du dclarant

1
1
Sant 331