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Anticoncepcin de emergencia

Datos y cifras
La anticoncepcin de emergencia puede prevenir la mayora de los embarazos cuando se usa despus de una relacin sexual.
Se puede recurrir a la anticoncepcin de emergencia despus de una relacin sexual sin proteccin; cuando falla la
anticoncepcin o el anticonceptivo se usa incorrectamente, y en caso de agresin sexual.
Existen dos mtodos de anticoncepcin de emergencia: las pldoras anticonceptivas de emergencia y los dispositivos
intrauterinos de cobre.
Si se los coloca en los cinco das posteriores a la relacin sexual sin proteccin, los dispositivos intrauterinos de cobre son el
mtodo ms eficaz de anticoncepcin de emergencia.
El rgimen recomendado por la OMS para las pldoras anticonceptivas de emergencia es una dosis de 1,5 mg de levonorgestrel
administrada en los cinco das (120 horas) posteriores a la relacin sexual sin proteccin.
El trmino anticoncepcin de emergencia, o anticoncepcin poscoital, se refiere a mtodos anticonceptivos que se pueden
utilizar para prevenir embarazos en los das inmediatamente posteriores a la relacin sexual. Se estableci para situaciones de
emergencia creadas por una relacin sexual sin proteccin, la falla o el uso incorrecto de otros anticonceptivos (como la
omisin de una pldora anticonceptiva o la rotura de un preservativo) y para casos de violacin o relaciones sexuales forzadas.
La anticoncepcin de emergencia solo es eficaz en los primeros das posteriores a la relacin sexual, antes de la salida del
vulo del ovario y antes de que ocurra la fertilizacin por un espermatozoide. Las pldoras anticonceptivas de emergencia no
pueden interrumpir un embarazo establecido ni daar al embrin en desarrollo.
Quines necesitan anticoncepcin de emergencia?
Toda mujer en edad frtil podra necesitar anticoncepcin de emergencia en algn momento, para evitar un embarazo no
deseado.
En qu situaciones se debe usar la anticoncepcin de emergencia?
La anticoncepcin de emergencia puede ser til en diferentes situaciones, despus de una relacin sexual.
Cuando no se us ningn mtodo anticonceptivo.
Cuando ha ocurrido una falla en el mtodo anticonceptivo utilizado o se lo ha utilizado incorrectamente, por ejemplo:
o Rotura, deslizamiento o uso incorrecto del preservativo;
o omisin de tres o ms pldoras anticonceptivas combinadas consecutivas;
o tres horas de retraso en la toma de la pldora anticonceptiva que solo contiene progestgeno (minipldora), o ms de 12 horas
de retraso en el caso de las pldoras de 0,75 mg de desogestrel;
o ms de dos semanas de retraso en la aplicacin de la inyeccin de progestgeno solo de enantato de noresterona;
o ms de cuatro semanas de retraso en la aplicacin de la inyeccin de progestgeno solo de acetato de medroxiprogesterona de
depsito;
o la inyeccin mensual combinada de estrgenos y progestgeno se ha aplicado ms de siete das tarde;
o desplazamiento, colocacin tarda o extraccin prematura del parche transdrmico o el anillo hormonal vaginal;
o desplazamiento, rotura o desgarro del diafragma o capuchn cervical;
o falla del coito interrumpido (eyaculacin en la vagina o los genitales externos);
o la tableta o pelcula espermicida no se ha disuelto antes de la relacin sexual:
o error de clculo en el mtodo de abstinencia peridica o relaciones sexuales en los das frtiles del ciclo en las que no se ha
usado un mtodo anticonceptivo de barrera;
o expulsin del dispositivo intrauterino o el implante anticonceptivo hormonal;
Agresin sexual a una mujer que no estaba protegida por un mtodo anticonceptivo eficaz.
Mtodos de anticoncepcin de emergencia
Existen dos mtodos de anticoncepcin de emergencia:
1. las pldoras anticonceptivas de emergencia:
2. los dispositivos intrauterinos de cobre.
1. Pldoras anticonceptivas de emergencia
La OMS recomienda la pldora de levonorgestrel para la anticoncepcin de emergencia. Lo ideal es que la mujer tome una
sola dosis de esta pldora de progestgeno solo (1,5 mg) en los cinco das posteriores (120 horas) a la relacin sexual sin
proteccin. Otra posibilidad es que tome dos dosis de levonorgestrel (de 0,75 mg cada una, con un intervalo de 12 horas).
Mecanismo de accin
Las pldoras anticonceptivas de emergencia de levonorgestrel previenen el embarazo impidiendo o retrasando la ovulacin.
Tambin pueden impedir la fertilizacin de un vulo por su efecto sobre el moco cervical o la capacidad del espermatozoide
de unirse al vulo.
Las pldoras anticonceptivas de emergencia de levonorgestrel no son eficaces una vez que ha comenzado el proceso de
implantacin, y no pueden provocar un aborto.
Eficacia
De acuerdo con los resultados de nueve estudios en los que participaron 10.500&bsp;mujeres, la eficacia del rgimen de
levonorgestrel recomendado por la OMS para prevenir el embarazo tiene una eficacia del&bsp;52%&bsp;al&bsp;94%. Es ms
eficaz cuanto antes se toma despus de la relacin sexual.
Seguridad
Las pldoras anticonceptivas de emergencia de levonorgestrel solo son sumamente seguras y no provocan el aborto ni afectan
la fertilidad futura. Los efectos colaterales son poco frecuentes y, por lo general, leves.
Criterios mdicos y contraindicaciones
Las pldoras anticonceptivas de emergencia previenen el embarazo. No se deben administrar a mujeres con embarazo
confirmado. Sin embargo, si una mujer las toma sin saber que est embarazada, los datos disponibles indican que la pldora no
perjudicar ni a la mujer ni al feto.
Las pldoras anticonceptivas de emergencia son solamente para emergencias y no son apropiadas como mtodo anticonceptivo
de uso regular, porque existe una mayor posibilidad de fracaso que con los anticonceptivos habituales. Adems, el uso
frecuente de la anticoncepcin de emergencia puede tener efectos secundarios como la irregularidad menstrual, aunque no se
ha establecido que su uso repetido constituya un riesgo para la salud.
Las pldoras anticonceptivas de emergencia de levonorgestrel no tienen contraindicaciones mdicas.
2. Dispositivos intrauterinos de cobre
La OMS recomienda que la colocacin de un dispositivo intrauterino de cobre como anticonceptivo de emergencia se realice
en los cinco das posteriores a la relacin sexual sin proteccin. Este mtodo anticonceptivo de emergencia puede ser ideal
para las mujeres que desean usar un mtodo anticonceptivo continuo y sumamente eficaz.
Mecanismo de accin
Como anticonceptivo de emergencia, el dispositivo intrauterino de cobre impide la fertilizacin porque provoca un cambio
qumico que afecta al espermatozoide y al vulo antes de que lleguen a unirse.
Eficacia
Cuando se coloca en los cinco das posteriores a la relacin sexual sin proteccin, la eficacia del dispositivo intrauterino de
cobre para prevenir el embarazo es del&bsp;99%. Una vez colocado, la mujer puede continuar utilizndolo como mtodo
anticonceptivo regular y decidir cambiarlo por otro mtodo ms adelante.
Seguridad
El dispositivo intrauterino de cobre es un mtodo de anticoncepcin de emergencia sumamente seguro. Los riesgos de
infeccin, expulsin o perforacin son bajos.
Criterios mdicos y contraindicaciones
La nica situacin en las que de ninguna manera se puede utilizar un dispositivo intrauterino de cobre como mtodo
anticonceptivo de emergencia es el embarazo. El uso del dispositivo intrauterino de cobre como mtodo anticonceptivo regular
tiene otras contraindicaciones, que tambin se deben tomar en cuenta antes de usarlo como mtodo de emergencia. Para ms
informacin, vase Criterios de elegibilidad de la OMS para el uso de anticonceptivos .
Respuesta de la OMS
Las actividades de la OMS en materia de anticoncepcin de emergencia forman parte de su labor para asegurar el acceso a
servicios de planificacin familiar de alta calidad, particularmente para las poblaciones ms vulnerables. Este trabajo se
enmarca en la Estrategia mundial de salud reproductiva de la OMS.
Mecanismo de accin[editar]
La FDA de Estados Unidos establece que las pldoras del da siguiente de progestina sola como Plan B funcionan previniendo
la ovulacin. Tambin dice que "es posible" que las pldoras del da siguiente de progestina sola pueda interferir con la
implantacin del blastocisto en el revestimiento del tero, y que no tienen ningn efecto en los embarazossi se toman despus de
la implantacin.
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Una serie de estudios de la dcada de 1970 y 80 lleg a la conclusin de que la anticoncepcin de emergencia podra causar
cambios en el endometrio
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que impedira la implantacin de un embrin en su fase inicial en el tero. Esta investigacin llev a
muchos defensores anti-aborto, que creen que el embarazo comienza en la fertilizacin, a oponerse a las pldoras del da
siguiente como un abortivo.
En aos recientesespecialmente a la luz de la controversia tica en EE.UU. sobre las afirmaciones de la investigacinla
comunidad cientfica ha comenzado a reevaluar crticamente los primeros estudios. Estudios recientes en ratas y monos han
demostrado que el uso postovulatorio de las pldoras del da siguiente de progestina sola o combinada (Yuzpe) no tienen efecto en
las tasas de embarazo.
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Estudios en humanos han demostrado que la tasa de supresin de la ovulacin es aproximadamente
igual a la efectividad de las pastillas de emergencia,
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sugiriendo que este podra ser el nico mecanismo por el cual estas
pastillas previenen el embarazo. Adems, un modelo in vitro ha demostrado que las pldoras del da siguiente "no interfieren con la
funcin o implantacin del blastocisto".
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Sin embargo, estos estudios tambin han demostrado que, en el 20% de las mujeres que ovularon a pesar de haberse tomado la
pldora del da siguiente antes de la ovulacin, hay cambios en ciertas hormonas tales como la progesterona y en el largo de
la fase ltea.
27
Debido a la dificultad de estudiar cigotos dentro del tero y trompas de Falopioantes de la implantacin, ambos
lados de este debate reconocen que probar o refutar por completo la teora podra ser imposible.
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Sin embargo, Davidoff y
Trussell en su artculo JAMA del 2006 afirma "la habilidad de Plan B de interferir con la implantacin permanece especulativa, ya
que prcticamente no hay evidencias que apoyen el mecanismo y alguna evidencia lo contradice" y "la mejor evidencia disponible
indica que la habilidad de Plan B de prevenir el embarazo puede ser completamente explicada por mecanismos que no involucran
la interferencia con eventos postfertilizacin." Y en un estudio de biopsias de endometrio de 45 mujeres tratadas con
anticonceptivo de emergencia de levonorgestrel solo, concluyeron que "la administracin peri y post-ovulacin de LNG no
alteraron la funcin del cuerpo lteo o la morfologa del endometrio."
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Sin embargo cuando es usado como un mtodo anticonceptivo regular, y del mismo modo que los dispositivos intrauterinos (DIU),
se ha mostrado que aunque actan principalmente a travs de mecanismos espermicidas y ovicidas, es posible que estos mismos
mecanismos tambin sean dainos a cigotos que an no se hayan implantado.
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Los anticonceptivos de emergencia hormonales de progestina sola o combinada estrgeno-progestina tales como el Mtodo de
Yuzpe o Plan B difieren del frmaco anti-hormonal mifepristona (tambin conocido como Mifeprex y RU-486). Los anticonceptivos
de emergencia Yuzpe y de progestina sola no tienen ningn efecto despus de la implantacin, mientras que la mifepristona
puede inducir un aborto si se toma despus de la implantacin.
Efectos secundarios[editar]
El efecto secundario reportado ms comn fue la nusea (50,5% de 979 usuarias del rgimen Yuzpe y 23,1% de 977 usuarias del
rgimen de levonorgestrel solo en los ensayos de 1998 de la Organizacin Mundial de la Salud; 14,3% de 2.720 usuarias del
rgimen de levonorgestrel solo en los ensayos del 2002 de la OMS); Los vmitos son mucho menos comunes e inusuales con las
pldoras del da siguiente de levonorgestrel solo (18,8% de 979 usuarias del rgimen Yuzpe y 5,6% de las usuarias del rgimen de
levonorgestrel solo en los ensayos de 1998 de la OMS; 1,4% de 2.720 usuarias del rgimen de levonorgestrel solo en los ensayos
del 2002 de la OMS).
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No se recomiendan rutinariamente antiemticos para las PAEs de levonorgestrel solo.
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Si una
mujer vomita dentro de 2 horas de tomarse una pldora del da siguiente de levonorgestrel solo, ella debera tomarse una dosi s
adicional tan pronto como sea posible.
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Otros efectos secundarios comunes (cada uno notificado en menos del 20% de las usuarias de levonorgestrel solo, tanto en los
ensayos de 1998 y 2002 de la OMS) fuerondolor abdominal, cansancio, cefalea, mareos, y sensibilidad en los senos.
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Los
efectos secundarios usualmente no ocurren por ms de un par de das despus del tratamiento, y por lo general se resuelven en
24 horas.
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Es comn la interrupcin temporal del ciclo menstrual. Si se toma antes de la ovulacin, las altas dosis de progestgeno en el
tratamiento de levonorgestrel podran inducir unahemorragia por deprivacin de progestgeno unos das despus de la
administracin de las pldoras. Un estudio encontr que aproximadamente la mitad de las mujeres que usaron las pldoras del da
siguiente de levonorgestrel experiment sangrado dentro de los 7 das de haber tomado las pastillas.
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Si el levonorgestrel se
toma despus de la ovulacin, este podra aumentar la duracin de la fase ltea, lo que retrasara la menstruacin por unos
das.
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La mifepristona, si se toma antes de la ovulacin, podra retrasar la ovulacin por 3-4 das (una ovulacin retardada puede
resultar en un retraso de la menstruacin).
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Estas alteraciones slo se producen en el ciclo en el que se tomaron las pldoras del
da siguiente; la duracin de los ciclos posteriores no resultan afectados significativamente.
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Si el perodo menstrual de la mujer
tiene un retraso de dos semanas o ms, se aconseja que se haga una prueba de embarazo (hacerse la prueba mucho antes
podra no dar resultados exactos).
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Eficacia[editar]
La efectividad de la anticoncepcin de emergencia se presenta de manera diferente de la eficacia de los mtodos continuos de
control de natalidad: se expresa como un porcentaje de reduccin de la tasa de embarazo para un solo uso de pldora del da
siguiente. Diferentes regmenes de pldoras del da siguiente tienen diferentes niveles de efectividad, e incluso para un solo
rgimen diferentes estudios pueden encontrar diferentes tasas de eficacia. Usando un ejemplo de "75% efectivo", un artculo
en American Family Physician explica el clculo de la eficacia as:
... estas cifras no se traducen en una tasa de embarazo del 25 por ciento. Ms bien, quiere decir que si 1.000 mujeres tienen
relaciones sexuales sin proteccin en las dos semanas medias de su ciclo menstrual, aproximadamente 80 quedarn
embarazadas. El uso de pldoras anticonceptivas de emergencia podra reducir este nmero en un 75 por ciento, a 20 mujeres.
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El rgimen de progestina sola (usando levonorgestrel) tiene una efectividad del 89% segn la FDA de los Estados Unidos. A partir
de 2006, el etiquetado de la marca Plan B en EE.UU. explica esta tasa de eficacia declarando, "Siete de cada ocho mujeres que
habran quedado embarazadas no quedarn embarazada."
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En 1999, un meta-anlisis de ocho estudios sobre el rgimen combinado (Yuzpe) concluy que el mejor punto de estimacin de la
eficacia fue del 74%.
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Un anlisis del 2003 de dos de los estudios ms grandes del rgimen combinado (Yuzpe), usando un
mtodo de clculo distinto, encontr una eficacia estimada del 47% y 53%.
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Para ambos regmenes (progestina sola y Yuzpe), la eficacia de la anticoncepcin de emergencia es ms alta cuando se toma
dentro de las 12 horas siguientes al coito y disminuye con el paso del tiempo.
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Mientras la mayora de los estudios sobre la
anticoncepcin de emergencia han incluido slo a mujeres dentro de las 72 horas siguientes al coito sin proteccin, un estudi o del
2002 de la Organizacin Mundial de la Salud (WHO) sugiri que la efectividad razonable puede durar hasta 120 horas (5 das)
despus del coito.
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El mtodo con levenorgestrel se considera ms efectivo en la reduccin del riesgo de embarazo (hasta un 89% y un 95% si se
administra en las 24 horas siguientes al coito)
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y mejor tolerado que el denominado mtodo de Yuzpe.
En la pgina web promovida por el profesor James Trussell -especialista en anticoncepcin-, la OPR (Office of Population
Research) y la ARHP (Association of Reproductive Healths Profesionals se indica lo siguiente en relacin con la eficacia de la
pldora del da despus de levonorgestrel:
El etiquetado del Plan B One-Step y otras pldoras anticonceptivas de emergencia ("pldoras del da despus" o
pldoras de la maana siguiente) a base de progestina sola seala que el tratamiento disminuye el riesgo de
embarazo en un 89%*. Esto no significa que el 11 por ciento de las mujeres que usen estas pldoras quedarn
embarazadas. Simplemente significa que este tipo de anticoncepcin de emergencia previene el 89% de los
embarazos que los investigadores esperaran que ocurrieran si las mujeres no usaran un mtodo anticonceptivo, si el
mtodo regular fallara o si fueran forzadas a tener relaciones sexuales (en otras palabras, cuando tienen relaciones
sexuales no protegidas). Por lo general, si 100 mujeres tienen una relacin sexual no protegida durante la segunda o
tercera semana de su ciclo menstrual, 8 de ellas se embarazarn. Pero si las mismas 100 mujeres usan el Plan B
One-Step, slo una se embarazar. En otras palabras, esto representa una disminucin del 89% en el nmero
esperado de embarazos. Y si usted toma estas pldoras anticonceptivas de emergencia de progestina sola dentro de
las primeras 24 horas despus de la relacin sexual, su riesgo de embarazo disminuye hasta en un 95%.
La insercin de un DIU T de cobre como mtodo anticonceptivo de emergencia disminuye el riesgo de embarazo en
ms del 99%.
(Las pldoras anticonceptivas de emergencia)...no son tan efectivas para prevenir un embarazo como los mtodos
anticonceptivos que se usan antes o durante las relaciones sexuales, como la pldora o el condn. Si la
anticoncepcin de emergencia fuera el nico mtodo anticonceptivo que usted usara durante todo un ao, su riesgo
anual de embarazo probablemente sera de alrededor del 20%.
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Para una revisin actualizada sobre las pldoras del da despus puede verse el artculo de 2011 de James
Trusell: Emergency Contraception: A Last Chance to Prevent Unintended Pregnancy
Para una dosis de 10 mg de mifepristona tomada hasta 120 horas (5 das) despus del coito, la estimacin
combinada de tres ensayos fue de una efectividad del 83%.
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Una revisin encontr que muchos ensayos
encontraron que un rgimen de 25 a 50 mg de mifepristona tiene una eficacia mayor. Sin embargo, cuando los
examinadores revisaron slo ensayos de alta calidad, la diferencia en la efectividad no fue estadsticamente
significativa.
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Mecanismo de accin[editar]
La FDA de Estados Unidos establece que las pldoras del da siguiente de progestina sola como Plan B funcionan
previniendo la ovulacin. Tambin dice que "es posible" que las pldoras del da siguiente de progestina sola pueda
interferir con la implantacin del blastocisto en el revestimiento del tero, y que no tienen ningn efecto en
los embarazossi se toman despus de la implantacin.
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Una serie de estudios de la dcada de 1970 y 80 lleg a la conclusin de que la anticoncepcin de emergencia
podra causar cambios en el endometrio
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que impedira la implantacin de un embrin en su fase inicial en el tero.
Esta investigacin llev a muchos defensores anti-aborto, que creen que el embarazo comienza en la fertilizacin, a
oponerse a las pldoras del da siguiente como un abortivo.
En aos recientesespecialmente a la luz de la controversia tica en EE.UU. sobre las afirmaciones de la
investigacinla comunidad cientfica ha comenzado a reevaluar crticamente los primeros estudios. Estudios
recientes en ratas y monos han demostrado que el uso postovulatorio de las pldoras del da siguiente de progestina
sola o combinada (Yuzpe) no tienen efecto en las tasas de embarazo.
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Estudios en humanos han demostrado que
la tasa de supresin de la ovulacin es aproximadamente igual a la efectividad de las pastillas de
emergencia,
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sugiriendo que este podra ser el nico mecanismo por el cual estas pastillas previenen el embarazo.
Adems, un modelo in vitro ha demostrado que las pldoras del da siguiente "no interfieren con la funcin o
implantacin del blastocisto".
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Sin embargo, estos estudios tambin han demostrado que, en el 20% de las mujeres que ovularon a pesar de
haberse tomado la pldora del da siguiente antes de la ovulacin, hay cambios en ciertas hormonas tales como
la progesterona y en el largo de la fase ltea.
27
Debido a la dificultad de estudiar cigotos dentro del tero y trompas de
Falopioantes de la implantacin, ambos lados de este debate reconocen que probar o refutar por completo la teora
podra ser imposible.
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30
Sin embargo, Davidoff y Trussell en su artculo JAMA del 2006 afirma "la habilidad de Plan
B de interferir con la implantacin permanece especulativa, ya que prcticamente no hay evidencias que apoyen el
mecanismo y alguna evidencia lo contradice" y "la mejor evidencia disponible indica que la habilidad de Plan B de
prevenir el embarazo puede ser completamente explicada por mecanismos que no involucran la interferencia con
eventos postfertilizacin." Y en un estudio de biopsias de endometrio de 45 mujeres tratadas con anticonceptivo de
emergencia de levonorgestrel solo, concluyeron que "la administracin peri y post-ovulacin de LNG no alteraron la
funcin del cuerpo lteo o la morfologa del endometrio."
27

Sin embargo cuando es usado como un mtodo anticonceptivo regular, y del mismo modo que los dispositivos
intrauterinos (DIU), se ha mostrado que aunque actan principalmente a travs de mecanismos espermicidas y
ovicidas, es posible que estos mismos mecanismos tambin sean dainos a cigotos que an no se hayan
implantado.
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Los anticonceptivos de emergencia hormonales de progestina sola o combinada estrgeno-progestina tales como
el Mtodo de Yuzpe o Plan B difieren del frmaco anti-hormonal mifepristona (tambin conocido como Mifeprex y RU-
486). Los anticonceptivos de emergencia Yuzpe y de progestina sola no tienen ningn efecto despus de la
implantacin, mientras que la mifepristona puede inducir un aborto si se toma despus de la implantacin.
Levonorgestrel[editar]
Artculo principal: Levonorgestrel
La pldora de progestgeno solo (levonorgestrel) se prescribe actualmente una sola dosis de 1,5 mg (1 pastilla de 1,5
mg. o 2 de 0,75 mg), aunque puede tomarse en dos dosis de 0,75 mg en un intervalo de 12 horas de diferencia. Est
disponible en la mayora de los pases del mundo, en EE. UU. y Canad se conoce como Plan B,
en Argentina comoSegurit, en el Reino Unido como Levonelle y en Francia como NorLevol. En Espaa la
progesterona levonorgestrel se presenta como Norlevo (Chiesi Espaa), Postinor (Bayer Schering Pharma) y en
Mxico se presenta como Postday (Ifa Celtics).
El Levonorgestrel es una hormona esteroidea que previene la ovulacin sin tener un efecto importante sobre
el endometrio
5
no siendo efectivo despus de iniciada la implantacin del cigoto. La denominacin de pldora del da
despus resulta incorrecta ya que puede usarse durante los 3 - 5 das siguientes (72-120 horas) despus
del coito.
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En el prospecto informativo de Postinor (Levonorgestrel) pone: "Postinor es un anticonceptivo de urgencia
que puede utilizarse dentro de las 72 horas (3 das) siguientes a haber mantenido relaciones sexuales sin proteccin
o si el mtodo anticonceptivo habitual ha fallado."
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Acetato de ulipristal[editar]
Artculo principal: Acetato de ulipristal
Comercializado desde 2009 en Europa, el Acetato de ulipristal, marca EllaOne (HRA Pharma), se encuentra
disponible en varios pases europeos, entre ellos Espaa.
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Elacetato de ulipristal recibe el nombre de pldora de los
cinco das despus ya que es efectiva hasta 120 horas despus del coito.
El Acetato de ulipristal es considerado por Horacio Croxatto -experto en anticoncepcin de emergencia y creador
del implante subcutneo-, como el anticonceptivo de urgenciano hormonal ms eficaz para la mujer, siendo cinco
veces ms potente que el levonorgestrel en la inhibicin o retraso de la ovulacin. Adems, y en comparacin con el
levonorgestrel es el triple de eficaz si se administra en las primeras 24 horas, y el doble si se suministra en las
primeras 72 horas despus de la relacin sexual sin proteccin o haberse producido un fallo en el mtodo
anticonceptivo utilizado.
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