2012;57(1):35-40. 1. Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitrio So Camilo, ps-graduada e aprimoranda em Fisioterapia Msculo-esqueltica pela Irmandade Santa Casa de Misericrdia de So Paulo 2. Fisioterapeuta graduado pela Faculdade de Medicina do ABC, ps-graduado e aprimorando em Fisioterapia Msculo-esqueltica pela Irmandade Santa Casa de Misericrdia de So Paulo 3. Fisioterapeuta Chefe do Curso de Fisioterapia Msculo-esquel- tica da Irmandade Santa Casa de Misericrdia de So Paulo 4. Fisioterapeuta Supervisor do Curso de Ps-graduao em Fi- sioterapia Msculo-esqueltica da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo Trabalho realizado: Irmandade Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (ISCMSP) Endereo para correspondncia: Claudia Puzzoni Volpato. Rua Doutor Homem de Melo, 1142 apt. 42 Perdizes 05007-002 - So Paulo SP Brasil. E-mail: claudiap03@hotmail.com ARTIGO DE REVISO Exerccios de estabilizao segmentar lombar na lombalgia: reviso sistemtica da literatura The effectiveness of lumbar segmental stabilizing exercises in low back pain: a systematic review Claudia Puzzoni Volpato 1 , Sidnei Weber Fernandes 2 , Nilza A. A. Carvalho 3 , Diego Galace Freitas 4 Resumo Este estudo teve como objetivo revisar a literatura dos ltimos dez anos para analisar a eccia dos exerccios de estabilizao segmentar nos indivduos com lombalgia. Esses exerccios vm sendo amplamente utilizados como forma de tratamento, principalmente na dor lombar crni- ca. De acordo com o levantamento bibliogrco realizado obteve-se como resultado que os indivduos com dor lombar crnica submetidos aos exerccios de estabilizao apresen- taram melhora da dor e da incapacidade, porm no pde ser observado se esses exerccios foram superiores outras tcnicas de terapia manual ou intervenes convencionais. Para que seja comprovada a real eccia dessa interveno, necessrio que sejam realizadas mais pesquisas, com alto grau de evidncia sobre o tema, sendo estas mais dedignas para anlise. Descritores: Dor lombar, Doena crnica, Estabilizao, Terapia por exerccio Abstract This study aimed to review the literature of the last ten years to examine the effectiveness of segmental stabilizing exercises for low back pain. These exercises are widely used as a treatment, especially in chronic low back pain. According to the literature review, was obtained as a result that individuals with chronic low back pain submitted to stabilization exercises showed improved pain and disability, but could not be observed if these exercises were superior to other techniques like manual therapy or conventional interventions. To be proven the efcacy of this intervention, it is necessary more research about this issue, with a high degree of evidence. Key words: Low back pain, Chronic disease, Stabilization, Exercise therapy Introduo A dor lombar uma das principais causas de incapacidade (1-3) e envolve altos custos mdicos para que seja tratada, por esse motivo essencial que sejam criadas estratgias para a sua preveno (4) . sabido que a dor lombar crnica ocorre pela reduo da estabilidade da coluna vertebral devido perda do controle dos mecanismos passivos (vrtebras, discos, ligamentos), ativos (msculos e tendes) e do controle motor (5-9) . O sistema local de estabilizao consiste de msculos profundos intrnsecos que esto ligados diretamente coluna lombar, e o sistema global constitudo de grandes msculos superciais que se originam na pelve e se inserem na caixa torcica, ambos so necessrios para estabilidade e controle do movimento (4,5,6,10,11) . H evidncias de que a estrutura e funo dos msculos profundos do tronco esto alteradas em indivduos com dor lombar (1,8,12-15) , por isso recente- mente tem havido um maior foco nos exerccios que visam manter essa estabilidade, melhorando o controle neuromuscular, diminuindo assim a recorrncia da dor (3,4,6-11,15-18) . Os exerccios de estabilizao so essenciais para promover uma base para os movimentos de membros superiores e inferiores, para suportar cargas e para pro- teger a medula e as razes nervosas (19) .
Os programas de 36 Volpato CP, Fernandes SW, Carvalho NAA, Freitas DG. Exerccios de estabilizao segmentar lombar na lombalgia: reviso sistemtica da literatura. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2012;57(1):35-40 exerccios de estabilizao visam melhorar a fora, re- sistncia e o controle motor dos msculos abdominais e lombares, com nfase nos msculos profundos do tronco, principalmente transverso do abdmen (TA) e multdos (MT) (6,12,16,17,20) . Alm disso, importante que seja enfatizado o treinamento de outros msculos paravertebrais, abdominais, bem como o diafragma e a musculatura plvica (6) , para que o tratamento seja ecaz na reduo da dor (18) . A contrao dos TA e MT ocorrem normalmente de maneira antecipada aos movimentos dos membros em indivduos assintomticos (20-22) , porm naqueles individuos com dor lombar essa contrao lenta e atrasada (1,6,8,12,21,22) indicando um potencial para a reduo da estabilidade da coluna e problemas com o controle motor (6) . Em indivduos com lombalgia, os MT, grandes estabilizadores da coluna lombar (4,16,17,18,23,24) , sofrem atroa ipsilateral dor (1,6,11,12,23,25) ; diminuio no tama- nho, tempo de ativao, e amplitude; e tambm deci- ncia na co-ativao com os msculos abdominais (16,25) . Somando-se isso, nesses indivduos sintomticos ainda h um aumento de gordura intramuscular (1,23) . Essas mudanas nas caractersticas dos msculos podem ser corrigidas atravs dos exerccios de estabi- lizao (12) , sendo relatada que a recuperao dos MT mais rpida nos indivduos que realizam estabilizao segmentar (11) . Os exerccios devem comear de maneira simples, associando a respirao com a contrao de TA e MT, para que posteriormente sejam acrescentadas diferentes posturas com movimento dos membros (3,4, 8-10,) , e por m serem realizadas posturas funcionais (4) . Os exerccios podem evoluir quando o paciente for capaz de manter a postura por 10 segundos isometri- camente sem fadigar (6) . Para facilitar a contrao e fornecer um feedback visual para os indivduos com lombalgia, em muitos casos durante o tratamento utiliza-se a imagem ultra- -som (3,16,22,23) . Estudos concluram que do ponto de vista prtico, a estabilizao no indicada para dor lombar agu- da, porm altamente indicada para indivduos que possuem dor lombar crnica (2,6,11) . Os padres de recrutamento muscular em indi- vduos saudveis tambm podem ser alterados aps um programa de treinamento focado no controle neuromuscular, indicando que a estabilizao pode ser til tanto como mtodo de tratamento como de preveno para a dor lombar crnica (4) . Justica-se a realizao deste trabalho pelo fato de haver uma grande porcentagem de indivduos que apresentem ou iro apresentar dor lombar em algum momento da vida, gerando grandes ndices de incapacidade e uma alta taxa de absentesmo (1) . Alm de ter o objetivo de aprimorar o conhecimento pelos prossionais da rea da sade em relao a esta desordem. Devido ao crescente nmero de estudos que uti- lizam a estabilizao segmentar para o tratamento da dor lombar, o objetivo desse estudo foi avaliar atravs de uma reviso sistemtica da literatura a real eccia desse tipo de exerccio no alvio da dor em indivduos sintomticos. Materiais e Mtodos Foi realizada uma busca nas bases de dados PUBMED, MEDLINE e LILACS no perodo de 2000 a maro de 2010. O idioma pr-estabelecido para esta reviso foi o ingls, e as seguintes palavras-chaves foram utilizadas: Chronic low back pain; Lumbar stabilization exercise, Trunk muscles. Os critrios de incluso adotados foram estudos que relatavam os efeitos dos exerccios de estabilizao segmentar na dor lombar, que citavam a importncia dos msculos profundos na manuteno da estabili- dade da coluna vertebral ou que comparavam o efeito da estabilizao segmentar com outras tcnicas de tratamento para lombalgia. Foram excludos estudos com baixo grau de evidncia cientca e/ou publica- dos antes de 2000. Aps a leitura dos artigos encontrados, foram selecionados aqueles que cumpriam os critrios de in- cluso e que ao mesmo tempo se mostravam relevantes para o desenvolvimento do trabalho. Posteriormente anlise de todo material coletado para a pesquisa, foi realizado um resumo em forma de tabela, contendo as informaes mais relevantes sobre os seguintes itens: introduo, materiais e mtodos, resultados e concluso. Em suma os artigos relatavam a inuncia da estabilizao segmentar em uma populao com dor lombar, normalmente comparada a um grupo placebo, ou a um grupo controle que realizava outro tipo de interveno. A organizao e a anlise dos dados serviram como base para que fosse realizada, nesta reviso de literatura, uma discusso fundamentada em resulta- dos cientcos. Resultados Seleo dos estudos Inicialmente foram encontrados 61 artigos atravs da pesquisa nas bases de dados eletrnicas. Aps a leitura dos resumos, 30 foram selecionados como relevantes para serem utilizados nesta reviso, porm ao nal da pesquisa somente 19 artigos cumpriram os critrios de incluso mostrando-se, portanto elegveis 37 Volpato CP, Fernandes SW, Carvalho NAA, Freitas DG. Exerccios de estabilizao segmentar lombar na lombalgia: reviso sistemtica da literatura. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2012;57(1):35-40 para a realizao do estudo. Os graus de evidncia dos artigos selecionados esto descritos na Tabela I. Dos quatro artigos excludos, dois citavam a ativi- dade apenas dos msculos superciais do tronco na dor lombar, um associava a dor lombar com alteraes na articulao sacroilaca e um mostrava as caracters- ticas da fscia traco-lombar, porm no correlaciona- va a sua importncia na lombalgia (Organograma I). Resultados dos estudos Diversos estudos analisados obtiveram resultados positivos em relao melhora da dor e incapacidade, aps o tratamento com os exerccios de estabilizao segmentar na dor lombar crnica (1,3,6,15) , sendo que esse resultado no foi observado nos casos de dor lombar aguda (2). No estudo de Willardson et al 2009 (19) , com grau de evidencia B analisou a ativao dos msculos estabili- zadores da coluna durante o levantamento de peso em um terreno instvel e posteriormente estvel, observou que quando se levantam 75% da carga mxima em terreno estvel e 50% da carga mxima em terreno instvel ocorre uma maior ativao dos msculos reto abdominal, transverso do abdmen e oblquo interno, ativao essa no observada nos msculos oblquo externo e eretores da espinha durante a realizao dos mesmos exerccios. Outro ensaio clnico controlado (12) que avaliou a ativao dos msculos multdos e transverso do abdmen em indivduos com dor lombar atravs da imagem de ultra-som, concluiu que indivduos com instabilidade lombar apresentaram uma menor ati- vao dos multdos, porm no msculo transverso essa ativao ocorreu de maneira adequada. Em outro estudo foi observado tambm, que indivduos que receberam um feedback visual atravs da imagem de ultra-som apresentaram uma melhora signicativa na contrao dos multdos e, alm disso, retiveram o aprendizado da contrao (23). Completando os estudos acima, um ensaio clnico controlado (18) observou que aps um tratamento com estabilizao segmentar em atletas de alto nvel com dor lombar, houve um aumento da rea de seco transversa e restaurao da simetria dos multdos. Sabendo-se da grande importncia da preveno da lombalgia, um dos estudos transversais includo nesta reviso (4) que teve como objetivo investigar o benefcio do tratamento de estabilizao e os padres de recruta- mento muscular em indivduos saudveis, obteve como resultado que aps o treinamento, a atividade de todos os msculos locais (estabilizadores) da coluna foi maior do que a atividade dos msculos globais. Para analisar a eccia dos exerccios de controle motor, exerccios convencionais de alongamento e for- talecimento, e terapia manipulativa, um ensaio clnico randomizado e controlado (3) realizou uma interveno comparando essas trs tcnicas de tratamento em 240 indivduos com dor lombar crnica. Os resultados foram positivos em relao s trs formas de inter- veno, porm os indivduos que realizaram a esta- bilizao tiveram uma menor durao da dor. Neste mesmo estudo aps um seguimento de oito semanas tanto os indivduos que realizaram a estabilizao, Tabela I Artigos quanticados de acordo com o nvel de evidncia. Tipo de Estudo Nvel de evidncia Quantidade de Estudos Ensaio Clnico Randomizado e Controlado A 3 Metanlise A 1 Reviso Sistemtica A 3 Ensaio Clnico Controlado B 6 Coorte B 2 Transversal B 4 Organograma 1. Seleo dos artigos 38 Volpato CP, Fernandes SW, Carvalho NAA, Freitas DG. Exerccios de estabilizao segmentar lombar na lombalgia: reviso sistemtica da literatura. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2012;57(1):35-40 quanto queles que realizaram a terapia manipulativa apresentaram uma melhora da funo, melhora essa que no foi observada no grupo que realizou apenas exerccios convencionais. Em contrapartida revises sistemticas (1,6,11) que avaliaram o tratamento da dor lombar crnica obtiveram como resultado que tanto os exerccios de estabilizao como os exerccios con- vencionais levaram a uma melhora signicativa da dor, funo e qualidade de vida nos indivduos com dor lombar crnica, no havendo diferena estatisti- camente signicativa entre os grupos. Ainda comparando a estabilizao com tcnicas de terapia manual um ensaio clnico randomizado e controlado (15) concluiu que para indivduos com dor lombar crnica os exerccios de estabilizao segmen- tar foram signicativamente mais ecazes do que a terapia manual em relao reduo da dor, incapaci- dade, consumo de medicamentos e qualidade de vida. Ao ser avaliada a rea de seco transversa dos multdos tanto em indivduos assintomticos, quanto em indivduos com dor lombar (25) , observou-se que nos indivduos com dor unilateral esses msculos apresentaram uma assimetria signicante no nvel de L4 e L5, quando comparados aos indivduos com dor bilateral ou assintomticos. O estudo tambm concluiu que nesse mesmo nvel lombar, os multdos dos indi- vduos assintomticos apresentaram uma maior rea de seco transversa. Completando o estudo anterior, um ensaio clnico controlado (20) encontrou que em indivduos sem dor lombar o msculo transverso do abdmen apresenta uma maior espessura. Sabe-se que em pessoas saudveis, antes da rea- lizao dos movimentos dos membros acontece uma ativao dos msculos estabilizadores da coluna (21) , porm o mesmo no ocorre com aquelas que possuem dor, resultado esse demonstrado por um estudo trans- versal (22) que concluiu que nos indivduos com dor lombar a contrao do transverso ocorre de maneira atrasada, ou seja, somente depois do movimento dos membros. Porm este mesmo estudo observou que aps um treinamento com contraes especcas, o transverso pode contrair de maneira semelhante ao dos indivduos assintomticos (22) . O resultado de ou- tro estudo transversal (8) , completa que esse atraso na ativao tambm ocorre quando a dor induzida por injeo de soluo salina hipertnica. Corroborando com os artigos citados acima, um ensaio clnico con- trolado (13) obteve como resultado que indivduos com dor inguinal tambm apresentam ativao atrasada do msculo transverso do abdmen. Devido aos desequilbrios musculares encontrados em pessoas com dor lombar, um ensaio clnico contro- lado (14) com objetivo de avaliar as alteraes encontra- das na coluna aps um programa de estabilizao em atletas, observou que h uma associao signicativa entre o desequilbrio muscular de paravertebrais e a dor lombar, sendo que aps um treinamento com esta- bilizao foi encontrada uma diminuio signicativa desse desequilbrio, bem como da dor. Para nalizar, um ensaio clnico controlado (26) que teve como objetivo observar a associao de diversas caractersticas fsicas com a ocorrncia da lombalgia, concluiu que fatores estruturais como aumento da lordose lombar, inclinao plvica, alterao do arco longitudinal do p, discrepncia de membros, com- primento dos msculos abdominais, do iliopsoas, do trceps sural e dos adutores parecem no estar relacio- nados com aumento da dor lombar, porm comprovou que um fator que est intimamente relacionado lombalgia a fraqueza muscular. Discusso Esta reviso de literatura mostrou que h evidn- cias sobre a eccia dos exerccios de estabilizao segmentar na melhora da dor lombar crnica, quando estes so realizados isoladamente, ou quando so as- sociados outras tcnicas teraputicas. Porm, no foi possvel evidenciar se os exerccios de estabilizao so superiores s tcnicas de terapia manual ou outros tipos de intervenes convencionais. Apesar de terem sido encontradas evidncias sobre a melhora da lombalgia por meio da tcnica de estabilizao, foi demonstrado tambm que houve uma variao entre os resultados, esta pode ter ocor- rido devido a diversos fatores como as caractersticas dos indivduos estudados, o tempo de interveno, a realizao da tcnica, a presena ou no de uma pessoa treinada para monitorar a interveno e a qualidade metodolgica dos artigos. No foram encontrados estudos que justicassem o porqu da ineccia da estabilizao na dor lombar aguda, porm sabe-se que ela efetiva apenas em casos crnicos. Hayden e cols (2) citaram que os exerc- cios de estabilizao na dor aguda geram os mesmos resultados do que nenhuma interveno, ou do que os tratamentos conservadores. Willardson et al, 2009 (19) observaram que tanto em solo estvel quanto em solo instvel ocorre uma ativao semelhante da musculatura profunda da coluna, sugerindo que no h vantagem em se treinar os msculos estabilizadores em superfcies instveis, uma vez que ao serem associados ao levantamento de cargas, esses exerccios podem se tornar perigosos. Ao ser observado que os indivduos com dor lombar apresentam uma contrao atrasada dos multdos (12) e transverso (6) , percebe-se que deve ser dada importncia para a contrao destes msculos durante o processo de reabilitao, fazendo com que eles voltem a ativar da maneira correta, ou seja, ante- 39 Volpato CP, Fernandes SW, Carvalho NAA, Freitas DG. Exerccios de estabilizao segmentar lombar na lombalgia: reviso sistemtica da literatura. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2012;57(1):35-40 cipadamente aos movimentos dos membros. Segundo Willardson et al, 2009 (19) , os exerccios de estabilizao so essenciais para promover uma maior estabilida- de para coluna durante os movimentos de membros superiores e inferiores. Um atraso na ativao da musculatura profunda da coluna tambm foi encontrado em indivduos com dor inguinal, essa alterao pode ter ocorrido devido a ligao existente entre a insero dos msculos inguinais e os msculos profundos do abdmen (13) . Renkawitz et al, 2006 (14) , observaram que h uma ntima relao entre o desequilbrio muscular dos paravertebrais e a dor lombar, desequilbrio este que melhorou aps um treino com estabilizao, melhoran- do como consequncia a dor. Este estudo nos mostra que alm da contrao da musculatura profunda do abdmen, devemos tambm associar a ativao dos msculos mais superciais para que todos ajam como coadjuvantes na melhora da lombalgia crnica. A atroa localizada encontrada nos multdos dos indivduos com dor lombar (25) sugere que a dor leva a uma inibio muscular, que posteriormente gera uma substituio das bras por gordura, fazendo com que o msculo perca a sua ao estabilizadora, por esse motivo tambm, o treino de estabilizao estimulan- do a contrao da musculatura profunda auxilia na diminuio da dor lombar. Ao ser observada uma diminuio da rea de sec- o transversa dos multdos tambm em atletas (18) , pode-se concluir que apenas o treinamento da muscu- latura global da coluna no suciente para prevenir a lombalgia, sendo necessrio tambm um treino para a musculatura local ou profunda. A utilizao do feedback visual como forma de facilitar a contrao de msculos especcos vem se mostrando ecaz (16,23) , porm necessrio que aos poucos esses mecanismos sejam retirados, para que os indivduos passem a contrair a musculatura profunda de forma isomtrica e simtrica sem a necessidade de uma informao visual para auxili-los. Nourbakhsh e Arab, 2002 (26) , concluram em seu ensaio clnico com 600 indivduos que os fatores estru- turais parecem no estar ligados com o aparecimento da dor lombar, porm sabe-se que alteraes postu- rais, estejam ela presentes na coluna, na pelve ou nos membros, podem levar a um desarranjo biomecnico que por sua vez pode gerar dor. Alm dos tratamentos convencionais que abor- dam somente os exerccios de estabilizao, existem tcnicas que os utilizam em combinao com outros exerccios, entre essas tcnicas se encontra o Pilates, que mostrou ser ecaz no tratamento da dor lombar crnica quando dirigido aos mecanismos de controle neuromuscular (9) , ou seja, quando associado aos exer- ccios de estabilizao. Observou-se que em indivduos com dor lom- bar os msculos globais (eretores da espinha e reto abdominal) possuem uma maior ativao durante a marcha, sendo que essa ativao aumenta conforme a velocidade da marcha, sugerindo que em indivduos sintomticos ocorre uma co-ativao dos msculos superciais (5) , com o possvel objetivo de estabilizar a coluna, uma vez que os msculos profundos esto inativos. Como uma maneira de preveno, os exerccios de estabilizao mostraram resultados positivos em relao ao aumento da rea de seco transversa e simetria dos multdos (18) . Alm disso, ao serem rea- lizados em indivduos saudveis promoveram uma melhora na atividade de todos os msculos locais da coluna, concluindo-se que os padres de recrutamento muscular em indivduos saudveis pode ser alterado aps um treino de estabilizao (4) . Apesar de ainda haver controvrsias, os exercicios de estabilizao vm sendo escolhidos como forma primria no tratamento da dor lombar crnica. Mesmo sabendo de sua importncia e ecacia, devemos lem- brar que eles no devem ser realizados isoladamente e sim associados a outras intervenes, visto que di- versos estudos demonstraram que outras tcnicas de tratamento como manipulao, fortalecimento e alon- gamento tambm so ecazes para melhora da dor e funcionalidade em indivduos com dor lombar (1,3,6,11) . importante tambm que sejam realizados mais estudos com alto grau de evidncia cientca com- parando os exerccios de estabilizao com outras tcnicas teraputicas, com grupos controle, ou com subgrupos de indivduos com caractersticas seme- lhantes, para que seja comprovada a real eccia desse tipo de interveno, alm de se poder observar se h um subgrupo de indivduos que possa ter um maior benefcio com exerccios de estabilizao. Concluso A literatura analisada sugere que os exerccios de estabilizao so positivos tanto na preveno, quanto no tratamento da dor lombar crnica, mostrando ser ecazes na reduo da dor e na melhora da funo em indivduos com lombalgia. Estes exerccios pare- cem ter mais efeitos positivos quando associados a outras intervenes, porm no foi possvel concluir se so superiores s tcnicas de terapia manual ou tratamentos convencionais como alongamento e fortalecimento.
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BENEFÍCIOS DO MÉTODO PILATES E SUA APLICAÇÃO NA REABILITAÇÃO Joseli Franceschet Comunello1 a Constatação de Que o Número de Praticantes de Pilates Tem Aumentado Muito Nas Últimas Décadas Só Vem Incentivar e Respaldar a Nec