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APPROCHE DIAGNOSTIQUE DES APPROCHE DIAGNOSTIQUE DES

CONDENSATIONS PULMONAIRES CONDENSATIONS PULMONAIRES


CHRONIQUES CHRONIQUES CHRONIQUES CHRONIQUES
I Rid M S l h S H t Z d I. Ridene, M. Salah, S. Hantous-Zannad,
A. Zidi , I. Baccouche , K. Ben Miled-Mrad
Service dimagerie mdicale
CHU Abderrahman Mami Ariana - Tunisie
INTRODUCTION INTRODUCTION
Le syndrome de comblement alvolaire est une entit
radiologique qui regroupe les opacits pulmonaires
dtermines par le remplacement de l'air alvolaire par
un produit pathologique de densit plus leve.
Le comblement alvolaire peut tre ralis par du
liquide, des cellules ou par une substance anormale.
DEFINITION DEFINITION
Condensation: hyperdensit parenchymateuse effaant les
contours des vaisseaux pulmonaires et les parois
bronchiques .
Les bronches normalement ares apparaissent au sein de
l'opacit sous forme d'un bronchogramme arique
Chronique: voluant depuis plus dun mois
La condensation alvolaire : remplacement de lair
SUBSTRATUM SUBSTRATUM
ANATOMO ANATOMO--PATHOLOGIQUE PATHOLOGIQUE
La condensation alvolaire : remplacement de l air
alvolaire par du liquide, des cellules ou une substance
amorphe.
La condensation pseudo-alvolaire : crasement des
lumires alvolaires par un processus infiltrant
l'interstitium pulmonaire.
CARCINOME BRONCHIOLOALVEOLAIRE (CBA)
PRINCIPALES ETIOLOGIES PRINCIPALES ETIOLOGIES
LYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIF (LPP)
SARCOIDOSE
PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)
PNEUMONIE CHRONIQUE A EOSINOPHILES (PCE)
VASCULARITES (CHURG STRAUSS, WEGENER)
CARCINOME CARCINOME
BRONCHIOLO BRONCHIOLO--ALVEOLAIRE ALVEOLAIRE
INCIDENCE
1,5 6 % des cancers pulmonaires
AGE
40 70 ans
SEX RATIO
Homme=femme
CARCINOME CARCINOME
BRONCHIOLO BRONCHIOLO--ALVEOLAIRE ALVEOLAIRE
ANATOMOPATHOLOGIE
Prolifration tumorale partir des pneumocytes de type II
et de l'pithlium bronchiolaire avec extension le long des
parois alvolaires et des septas avec respect de
l'architecture pulmonaire
CLINIQUE
asymptomatique
toux , hmoptysie
bronchorrhe
dyspne
altration de l 'tat gnral , fivre
IMAGERIE
CARCINOME CARCINOME
BRONCHIOLO BRONCHIOLO--ALVEOLAIRE ALVEOLAIRE
Formes radiologiques: 3 formes
nodulaire solitaire, pneumonique et multifocale
Condensation parenchymateuse
Unique ou multiple
Priphrique
prsence dun vasculogramme
bombement scissural
signes associs: verre dpoli et nodules
CARCINOME CARCINOME
BRONCHIOLO BRONCHIOLO--ALVEOLAIRE ALVEOLAIRE
Condensation parenchymateuse isole
du lobe infrieur gauche parcourue par
un bronchogramme arique
Le signe de langiogramme :
visualisation dun arbre
vasculaire au sein de la
condensation (flches)
CARCINOME CARCINOME
BRONCHIOLO BRONCHIOLO--ALVEOLAIRE ALVEOLAIRE
Condensations parenchymateuses bilatrales avec bronchogramme arique
LYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIF LYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIF
INCIDENCE
3 4%des lymphomes extra ganglionnaires
Moins de 0.5 1% des tumeurs malignes primitives du
poumon.
AGE
50 60 ans
SEX RATIO SEX RATIO
Homme=femme
FACTEURS DE RISQUE
Immunodpression, greffe dorgane, SIDA
LYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIF LYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIF
ENTITS ANATOMOPATHOLOGIQUES
1. Les LPP petites cellules B de bas grade de malignit se
dveloppant dans 90% des cas au dpens du tissu
lymphode associ aux muqueuses bronchiques (MALT) (80
90% des LPP)
2. Les LPP grandes cellules B de haut grade (11 19%)
3 La granulomatose lymphomatode (< 3%des LPP) 3. La granulomatose lymphomatode (< 3%des LPP)
LYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIF LYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIF
Cest le lymphome type MALT qui peut se prsenter
comme une ou des condensations pulmonaires
dvolution chronique
CLINIQUE:
asymptomatique (50%des cas)
tableau dinfection pulmonaire souvent rvlateur tableau d infection pulmonaire souvent rvlateur
signes gnraux peu frquents < 25%des cas.
LYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIF LYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIF
IMAGERIE
Condensation parenchymateuse unique ou multiple,
souvent sige dun bronchogramme parfois dilat ou dun
vasculogramme.
Micronodules , Nodules et/ou masses souvent
multiples p
Rticulations septales associes un paississement
pri-broncho vasculaire
LYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIF LYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIF
Condensation parenchymateuse de la lingula, de contours spiculs, sige
dun bronchogramme non distordu. Lsion stable aprs 20 mois sans
traitement
Biopsie chirurgicale: lymphome pulmonaire primitif de type Malt
TDM 22/11/2004 TDM 14/06/2006
LYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIF LYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIF
Femme de 60 ans
Toux sche trainante depuis 1 an
Fibroscopie bronchique: aspect
inflammatoire diffus de la muqueuse
bronchique
TDM de novembre 2006
Condensations parenchymateuses
bilatrales bords convexes
LYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIF LYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIF
Diagnostic de BOOP suspect et instauration dun traitement corticode
TDM daout 2007 (contrle trois mois de traitement)
Rgression partielle des condensations parenchymateuses sous corticodes
et apparition en lieu et place de signes de fibrose (flches)
LYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIF LYMPHOME PULMONAIRE PRIMITIF
Persistance dopacits alvolaires la Rx thorax malgr la poursuite
du traitement corticode
TDM de mars 2008
Extension des condensations parenchymateuses bords convexes
Biopsie chirurgicale: lymphome pulmonaire primitif de type Malt
SARCOIDOSE SARCOIDOSE
PATHOGENIE
La sarcodose est une granulomatose multi
systmique dorigine inconnue qui saccompagne
dune atteinte thoracique dans 90 % des cas, qui est
mdiastinale ganglionnaire et/ou parenchymateuse
INCIDENCE
Variable en fonction des critres gographiques et
ethniques ethniques
AGE
30 50 Ans
SEX RATIO
Prdominance fminine 1.36 / 1
SARCOIDOSE SARCOIDOSE
ANATOMOPATHOLOGIE
Granulome tuberculode sans ncrose caseuse
Alvolite lymphocytaire murale et luminale
CLINIQUE
Asymptomatique
Manifestations respiratoires
Manifestations extra-pulmonaires (cardiaques,
neurologiques et osto-articulaires)
Evolution variable
LBA
lymphocytaire ( CD4/CD8 > 2 )
SARCOIDOSE SARCOIDOSE
IMAGERIE :Atteinte parenchymateuse non
f b fibreuse
- Atteinte micronodulaire de distribution
lymphatique++
- Prdominance dans les rgions suprieures et
moyennes, et particulirement suprieures et
postrieures droites+++ postrieures droites+++
- Atteinte bilatrale souvent symtrique
- Parfois zones d'hyperdensit en verre dpoli
SARCOIDOSE SARCOIDOSE
LA FORME PSEUDO-ALVOLAIRE DE LA LA FORME PSEUDO ALVOLAIRE DE LA
SARCODOSE
Rare 4.5 5 %des cas
Linfiltration parenchymateuse pulmonaire par
les follicules tuberculodes est parfois si
massive quelle engendre la formation de massive qu elle engendre la formation de
lsions acinaires sous forme de nodules mal
limits et confluents, provoquant le collapsus
des espaces ariens alvolaires et mimant leur
comblement
SARCOIDOSE SARCOIDOSE
LA FORME PSEUDO-ALVOLAIRE DE LA
SARCODOSE
IMAGERIE
Prdominance topographique aux rgions proximales
et suprieures
Atteinte ganglionnaire et parenchymateuse vocatrice
associe: micronodules sous-pleuraux et/ou pri-
vasculaires, atteinte ganglionnaire hilaire.
Signe vocateur: micronodules coalescents autour des
condensations et des nodules.
SARCOIDOSE SARCOIDOSE
Condensations parenchymateuses proximales
(flches) associes un paississement pri-
broncho-vasculaire avec de multiples
micronodules pri-bronchovasculaires et des
adnomgalies hilaires bilatrales.
SARCOIDOSE SARCOIDOSE
Condensations parenchymateuses
proximales bilatrales associes un
paississement pri-broncho-vasculaire
Rgression partielle des condensations
aprs 6 mois de traitement corticode
PATHOGENIE
Processus de rparation la suite d ' une agression de
PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP) PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)
Processus de rparation la suite d une agression de
l'pithlium bronchiolaire entranant la prolifration
excessive de tissu de granulation sous forme de
bourgeons fibro-inflammatoires intra- bronchiolaires
(bronchiolite oblitrante) et intra-alvolaires
(pneumonie organise).
ETIOLOGIES ETIOLOGIES
Secondaires ( infections, irradiation, mdicaments,
collagnose et vascularites, transplantation de moelle
osseuse ou pulmonaire)
Pneumonie organise cryptognique (COP)
AGE 50 60 Ans
PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP) PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)
AGE 50 60 Ans
SEXE Homme = Femme
CLINIQUE
Pneumopathie subaigu ou aigu rsistante aux
antibiotiques ou rcidivante dans dautres territoires
EVOLUTION
Cortico-sensible
Rechutes frquentes
IMAGERIE
PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP) PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)
Condensations parenchymateuses uniques ou
multiples, sous pleurales ou pri bronchiques,
prdominantes dans les rgions infrieures
Condensations parfois de forme nodulaire
Migratrices+++
Bronchogramme arique frquent Bronchogramme arique frquent
Parfois Verre dpoli central (signe du halo invers)
PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP) PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)
Femme 44 ans, dyspne, douleurs
th i i i d b li thoraciques, suspicion dembolie
pulmonaire
TDM juin 2007
Pas dembolie pulmonaire
Condensations parenchymateuses
bilatrales priphriques
PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP) PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)
Mme patiente, TDM juillet 2007
Majoration des foyers de condensation du
lobe suprieur droit et du lobe infrieur
gauche, entours de verre dpoli
Rgression totale de la condensation
lobaire infrieure droite et partielle de la
condensation lobaire moyenne qui est le
sige de signes de distorsion bronchique
(flche)
PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP) PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP)
Homme de 63 ans, intub ventil
Pneumopathie dinhalation traite par p p
antibiothrapie pendant 10 jours avec volution
initiale favorable
Apparition secondaire dune toux et dopacits
alvolaires bilatrales
TDM: condensations parenchymateuses broncho-
centres bilatrales (flches)
PNEUMONIE CHRONIQUE A PNEUMONIE CHRONIQUE A
EOSINOPHILES EOSINOPHILES
PATHOGENIE
Pneumopathie infiltrante de cause inconnue
AGE
Toutes les tranches dge, ge moyen=45 ans
SEXE
Prdominance fminine: 2 femmes / 1 homme Prdominance fminine: 2 femmes / 1 homme
ANATOMOPATHOLOGIE
Infiltration de l'interstitium et envahissement
des espaces alvolaires par un exsudat
leucocytaire prdominance osinophile
PNEUMONIE CHRONIQUE A PNEUMONIE CHRONIQUE A
EOSINOPHILES EOSINOPHILES
CLINIQUE
Dyspne
Toux
Fivre, altration de l'tat gnral
Manifestations extra pulmonaires rares (cardiaques,
neurologiques, articulaires)
Evolution: cortico-sensible
BIOLOGIE BIOLOGIE
Hyper osinophilie sanguine: jusqu 80% du compte
leucocytaire
Alvolite osinophiles (LBA): autour de 50% (14
95%)
PNEUMONIE CHRONIQUE A PNEUMONIE CHRONIQUE A
EOSINOPHILES EOSINOPHILES
IMAGERIE
Tableau caractristique:
- Condensations parenchymateuses ++ ou verre
dpoli
- bilatrales
- Prdominance aux rgions suprieures avec respect
des rgions moyennes hilaires et pri hilaires des rgions moyennes hilaires et pri-hilaires
- Rpartition priphrique corticale
PNEUMONIE CHRONIQUE A PNEUMONIE CHRONIQUE A
EOSINOPHILES EOSINOPHILES
IMAGERIE
- volution chronique: pas tendance la rgression
spontane
- caractre migrateur possible++
- trs cortico-sensible: argument pour le diagnostic
- lignes sous-pleurales concentriques lors de la
rsorption des condensations rsorption des condensations
Lassociation dun tableau radiologique vocateur et
dune hyperosinophilie sanguine et au LBA
dispense dune biopsie chirurgicale
PNEUMONIE CHRONIQUE A PNEUMONIE CHRONIQUE A
EOSINOPHILES EOSINOPHILES
14 avril 2007
26 avril 2007
3 mai 2007
Homme de 60 ans consultant pour toux sche, fivre et arthralgies
Rx thorax: opacits alvolaires priphriques bilatrales migratrices voquant
une pneumonie organise
PNEUMONIE CHRONIQUE A PNEUMONIE CHRONIQUE A
EOSINOPHILES EOSINOPHILES
TDM11 i 2007 TDM 11 mai 2007
Condensations parenchymateuses priphriques
bilatrales
LBA: lymphocytes 53 % (CD4/CD8=1.5), PNE 12%
Biopsie chirurgicale: pneumonie chronique
osinophiles
SYNDROME DE CHURG ET STRAUSS SYNDROME DE CHURG ET STRAUSS
PATHOGENIE
V l it t i t l i Vascularite systmique et pulmonaire
pathognie inconnue
AGE
Sujets de tout ge, avec une frquence maximale entre 30 et 50 ans.
SEXE SEXE
Lgre prdominance masculine
ANATOMOPATHOLOGIE
Vascularite granulomateuse et ncrosante des petits vaisseaux
associe un infiltrat osinophile
SYNDROME DE CHURG ET STRAUSS SYNDROME DE CHURG ET STRAUSS
BIOLOGIE
Lhyper osinophilie sanguine, lvation des IgE sriques et
la prsence dANCA (anticorps dirigs contre le cytoplasme
des polynuclaires neutrophiles).
CLINIQUE : Critres diagnostiques
Diagnostic retenu si 4/6 critres:
- Asthme Asthme
- osinophilie sanguine > 10 %
- Mono ou poly neuropathie
- Infiltrats pulmonaires labiles
- Douleur ou opacit sinusienne
- Prsence dinfiltrat tissulaire osinophile la biopsie
SYNDROME DE CHURG ET STRAUSS SYNDROME DE CHURG ET STRAUSS
IMAGERIE
Condensations alvolaires ou Verre dpoli
Non systmatises uni- ou bilatrales avec
tendance la systmatisation lobulaire.
Prdominance topographique priphrique,
sous-pleurale.
Labiles: rgression spontane ou sous traitement Labiles: rgression spontane ou sous traitement
corticode
Micronodules centro-lobulaires associs
Epanchement pleural ou pricardique
GRANULOMATOSE DE WEGENER GRANULOMATOSE DE WEGENER
Vascularite granulomateuse ncrosante des
petits vaisseaux avec atteinte systmique petits vaisseaux avec atteinte systmique
(pulmonaire, ORL et rnale)
AGE
moyenne dge=45 Ans
SEXE
Homme = femme Homme = femme
ANATOMOPATHOLOGIE
Vascularite ncrosante des petites artres et
veines avec formation de granulome.
GRANULOMATOSE DE WEGENER GRANULOMATOSE DE WEGENER
CLINIQUE
Asymptomatique
Toux
Hmoptysie
Dyspne ou douleurs thoraciques
BIOLOGIE
Syndrome inflammatoire
c-ANCA+++
GRANULOMATOSE DE WEGENER GRANULOMATOSE DE WEGENER
IMAGERIE
Nodules excavs dans 50 %des cas
Verre dpoli
Condensations:
- Condensations localises non systmatises.
- parfois systmatises d'aspect pneumonique.
- excavation possible excavation possible
- pas de prdominance topographique
Atteinte associe des voies ariennes vocatrice:
paississement et/ou rtrcissement des voies
ariennes suprieures, des cavits sinusiennes ou des
grosses bronches.
GRANULOMATOSE DE WEGENER GRANULOMATOSE DE WEGENER
H d 30 Homme de 30 ans
Altration de ltat gnral
Douleurs thoraciques et hmoptysie de faible
abondance
Fibroscopie bronchique normale
Recherche de BAAR dans les crachats ngative
LBA: alvolite lymphocytaire avec CD4/CD8= 1,4
Bilan immunologique ngatif a u o og que gat
TDM dcembre 2005
Condensations parenchymateuses excaves du
poumon droit avec micronodules bilatraux de
distribution lymphatique
Biopsie chirurgicale: maladie de Wegener
GRANULOMATOSE DE WEGENER GRANULOMATOSE DE WEGENER
Mme patient, TDM juin 2007 (contrle aprs 15 mois de corticothrapie)
Disparition des condensations parenchymateuses excaves remplaces par
des troubles ventilatoires rtractiles
CAUSE EXCEPTIONNELLE DE CAUSE EXCEPTIONNELLE DE
CONDENSATION CHRONIQUE CONDENSATION CHRONIQUE
Femme ge de 59 ans
Toux sche Toux sche
Fibroscopie bronchique: peron bronche
lobaire suprieure droite-tronc
intermdiaire largi, daspect
inflammatoire.
Biopsies bronchiques ngatives 3
reprises
TDM mai 2007
Condensation parenchymateuse du lobe
suprieur droit entoure de verre dpoli
CAUSE EXCEPTIONNELLE DE CAUSE EXCEPTIONNELLE DE
CONDENSATION CHRONIQUE CONDENSATION CHRONIQUE
Mme patiente, TDM mai 2008
Rgression partielle de la condensation Rgression partielle de la condensation
lobaire suprieure droite, qui est entoure de
micronodules
Contrle TDM novembre 2008: Persistance de
la condensation qui garde un aspect stable
Biopsie sous scanner ngative deux reprises
Diagnostics suspects: lymphome pulmonaire
primitif ou carcinome bronchiolo-alvolaire
Biopsie chirurgicale: Amylose pulmonaire
LAMYLOSE est une cause exceptionnelle de
condensation parenchymateuse chronique
CAUSE EXCEPTIONNELLE DE CAUSE EXCEPTIONNELLE DE
CONDENSATION CHRONIQUE CONDENSATION CHRONIQUE
condensation parenchymateuse chronique
Maladie de cause inconnue
Localise un organe (10 20 %), ou le plus souvent
systmique (80 90%)
Lamylose systmique comporte une atteinte
respiratoire dans un cas sur deux
ANATOMOPATHOLOGIE
Dpt tissulaire extracellulaire de protines fibrillaires
ayant une structure en feuillets bta plisss
IMAGERIE
CAUSE EXCEPTIONNELLE DE CAUSE EXCEPTIONNELLE DE
CONDENSATION CHRONIQUE CONDENSATION CHRONIQUE
Lamylose respiratoire: 3 formes
lamylose trachobronchique
lamylose interstitielle diffuse
lamylose parenchymateuse nodulaire:
- micronodules et nodules sous-pleuraux
signes associs rares verre dpoli ou condensation - signes associs: rares, verre dpoli ou condensation
Condensation CBA LPP Sarcodose BOOP PCE Churg
strauss
Wegener
Topographie corticale - Craniale,
proximale et
postrieure
Corticale
ou bronch-
centre et
infrieure
Craniale
et
corticale
Corticale Corticale
infrieure
Caractre
migrateur
non non non oui possible non non
Broncho gramme oui oui non oui oui non non
Vasculo gramme oui oui non non non non non
Signes associs Verre
dpoli
Nodules
Microno
dules,
nodules
Micro-
nodules de
distribution
lymphatique
Verre
dpoli
Verre
dpoli
Verre dpoli
Micro-
nodules
Nodules
excaves,
atteinte des
voies
ariennes
suprieures
CONCLUSION CONCLUSION
Les condensations parenchymateuses chroniques sont
parfois le signe prdominant dune pneumopathie parfois le signe prdominant dune pneumopathie
infiltrante diffuse.
Ce signe TDM pris isolment est non spcifique et
conduit rarement un diagnostic prcis.
Do limportance du contexte clinico-biologique
Lanalyse smiologique des condensations et des signes
radiologiques associs aident au diagnostic diffrentiel
surtout quand le tableau clinique et les donnes
biologiques ne sont pas caractristiques.