Los trastornos del sueo constituyen una de las patologas humanas ms pre-

valentes, pues afectan aproximadamente al 20% de la poblacin adulta. Las reper-

cusiones en las diversas reas de la vida del sujeto son evidentes (social, laboral y
familiar), lo que los convierte en un verdadero problema de salud pblica. El tras-
torno ms frecuente con diferencia es el insomnio. Las mujeres son ms propensas
a verse afectadas, y su aparicin se incrementa con la edad. Asimismo, en el sexo
femenino y con la edad se produce un aumento llamativo del uso de psicofrmacos
para intentar combatirlo.
El sueo es una actividad fundamental que ocupa aproximadamente un tercio
de la vida de cada persona. Se trata de un estado activo en el que tienen lugar una
serie de modificaciones metablicas, hormonales, bioqumicas y de temperatura
necesarias para un buen funcionamiento durante la vigilia.
Existe la creencia generalizada de que se debe dormir 7 u 8 h cada noche.
Esta cantidad de tiempo no es vlida para todas las personas, ya que no es ms que
la media aritmtica de las horas que duermen individuos de numerosos grupos
muestreados. Las necesidades individuales son muy variadas, si bien lo ms fre-
cuente es que oscilen entre 6 y 10 h. Una misma persona puede experimentar
diferentes necesidades de sueo dependiendo de la edad, salud, estado emocional,
estilo de vida, etc.
Los recin nacidos pueden dormir 18 h con pequeos perodos de vigilia inter-
calados. Hacia los 8-10 aos, los nios suelen dormir 9-10 h seguidas. El paso del
tiempo afecta tanto a la calidad como a la cantidad del sueo. Un adulto suele
precisar 7-8 h de sueo, mientras que una persona de 70 aos suele dormir slo 6 h
y su sueo es ms superficial, con mltiples despertares.
Un hecho cierto es que importa ms la calidad del sueo (profundo y sin inte-
rrupciones) que la cantidad (muchas horas en la cama con un sueo superficial y
con mltiples despertares). El mejor parmetro para medir las horas necesarias es
el grado de satisfaccin conseguido al despertar.
141
CAPTULO 8
Trastornos del sueo
S. Bautista Ibez, J. Balanza Soriano y L. Torres Buisan

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FASES Y ARQUITECTURA DEL SUEO
El registro simultneo de la actividad electroencefalogrfica (EEG), del elec-
tromiograma (EMG) de los msculos submentonianos y del electrooculograma
(EOG) ha permitido un mejor conocimiento de las distintas fases del sueo que a
continuacin se exponen a modo de resumen.
Al comenzar a dormir entramos en la fase 1 del sueo, denominada somno-
lencia. Durante esta fase disminuye el tono muscular, la respiracin se vuelve
uniforme y en el EEG se observa una actividad cerebral ms lenta que la que
exista en vigilia. Despus de unos minutos, aparece la fase 2, donde las ondas
cerebrales se lentifican algo ms. Posteriormente, el sueo se va haciendo ms
profundo, en la fase 3/4 o de sueo lento, en el que las ondas cerebrales son muy
lentas, se precisan fuertes estmulos acsticos o tctiles para despertarnos y
predomina en la primera mitad de la noche. Este proceso suele durar unos
60-70 min. Posteriormente se pasa de nuevo a otra fase 2, para entrar en la lla-
mada fase REM (rapid eye movement) o MOR (movimientos oculares rpidos).
El conjunto de estas cuatro fases (1,2,3/4 y REM) se denomina ciclo, y suele
tener una duracin total de 90-100 min. Estos ciclos se repiten en 4-5 ocasiones
durante toda la noche (segn la edad). Durante la primera mitad de la noche
hay ms cantidad de sueo profundo. Los sueos superficial y REM predomi-
nan al amanecer.
FORMA DE PRESENTACIN DEL PACIENTE
EN LA CONSULTA DE ATENCIN PRIMARIA
1. Por iniciativa propia. Es lo ms frecuente. Generalmente, la consulta se pro-
duce en los casos de insomnio de larga duracin.
2. Por iniciativa familiar. No es tan habitual, exceptuando los trastornos del
sueo en la infancia y aquellos trastornos que aparecen mientras el sujeto duerme
(ronquidos, pausas respiratorias, sueo inquieto, movimientos anormales, pesadi-
llas, sonambulismo, etc.).
3. Como consecuencia de las repercusiones diurnas. Somnolencia, fatiga, tor-
peza mental, dificultades de concentracin, falta de reflejos, etc. Un ejemplo lo
constituye un conductor que sufre un accidente y durante el estudio del caso se
observa que padece un trastorno del sueo o se automedica.
Independientemente de que la consulta se realice por iniciativa propia o a ins-
tancias de la familia, existen dos formas bsicas de presentacin:
1. El trastorno del sueo es la queja fundamental del paciente.
2. El trastorno del sueo aparece como un sntoma ms, sin constituir el
motivo principal de consulta. Los trastornos psiquitricos son una causa comn de
alteraciones del sueo, y aunque en muchos casos stos no constituyen la queja
principal, su inters radica en el valor de su identificacin, diagnstico y trata-
miento. Tambin el insomnio puede aparecer como sntoma asociado a diversas
enfermedades mdicas o ser un efecto secundario de tratamientos farmacolgicos
de prescripcin habitual en la prctica clnica.
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EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS DEL SUEO.
EXPLORACIN Y DIAGNSTICO
Ante un paciente que acude a consulta refiriendo que no duerme bien, ser
preciso llevar a cabo una historia clnica y una exploracin fsica general. Salvo
excepciones no es necesario recurrir a tcnicas complicadas y costosas.
La historia clnica, adems de los aspectos generales, debe incluir de forma
completa y exhaustiva la llamada historia del sueo (encaminada a definir el
problema concreto que presenta el paciente). La evaluacin psiquitrica es una
pieza fundamental en el diagnstico, pues permitir detectar posibles trastornos
psiquitricos causantes del insomnio (insomnio secundario) y distinguirlo as
del insomnio primario con las consiguientes implicaciones teraputicas, dis-
tintas en ambos casos. La aplicacin de cuestionarios del sueo puede ser de
utilidad para completar la historia clnica y en el campo de la investigacin,
pues permiten la recogida de la informacin de una manera fiable, precisa y
ordenada.
El estudio en el laboratorio del sueo no ofrece en la mayora de los casos de
insomnio informacin clnicamente relevante, por lo que rara vez estar justifi-
cado. Habitualmente se utiliza para descartar que el paciente presente alguna
enfermedad asociada (sndrome de apnea del sueo, narcolepsia, casos muy con-
cretos de parasomnias, etc.).
Los pasos a seguir en el diagnstico de los trastornos del sueo son:
1. Historia clnica general y exploracin fsica.
2. Historia del sueo.
3. Evaluacin psiquitrica.
4. Laboratorio del sueo (raramente es necesario).
Historia clnica general y exploracin fsica
Se recogern todos aquellos trastornos que puedan interferir con el sueo
(tabla 8-1). Se prestar especial atencin al diagnstico de afecciones dolorosas
del aparato locomotor, problemas respiratorios, insuficiencia cardaca con into-
lerancia al decbito, trastornos miccionales, digestivos o endocrinos, cefaleas
migraosas, etc., tratando de definir de qu manera estos trastornos pueden alte-
rar el sueo.
Asimismo en la exploracin fsica se recogern aquellos signos de enfermeda-
des que puedan interferir con el sueo. Debe registrarse la frecuencia cardaca y
respiratoria, peso, talla, exploracin cardiopulmonar, ventilacin nasal, macroglo-
sia, exploracin de la vula, paladar blando, etc.
En casos seleccionados se realizarn determinaciones analticas (hemograma,
bioqumica con perfil heptico y renal, hormonas tiroideas), electrocardiograma
(ECG) y EEG.
Historia del sueo
La informacin ser proporcionada principalmente por el paciente. Es de gran
utilidad tambin atender a los datos aportados por la persona que duerme con el pa-
ciente, sobre todo cuando el trastorno sucede mientras ste duerme (ronquidos,
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pausas respiratorias, sueo inquieto, movimientos anormales, pesadillas, sonam-
bulismo, etc.).
La obtencin de una historia detallada del trastorno del sueo exige seguir una
serie de pasos que incluirn: definir el problema y valorar su evolucin, evaluar los
patrones sueo-vigilia, y realizar una historia farmacolgica y de drogas.
Definicin del problema
En el caso del insomnio hay que establecer en qu consiste la dificultad con el
sueo: le cuesta dormirse?, se despierta varias veces a lo largo de la noche?, se
despierta pronto y no puede volver a dormir? Estas preguntas definirn el tipo de
insomnio que presenta el paciente: de conciliacin, de mantenimiento o por des-
pertar precoz, lo que nos orientar hacia la causa del insomnio.
Determinacin del curso clnico
Se preguntar al paciente sobre los siguientes puntos:
1. Edad de inicio del problema y posibles factores desencadenantes (mdicos,
laborales, familiares, etc.).
2. Frecuencia del problema: diario, intermitente... Hay que analizar el patrn
de sueo los fines de semana.
3. Repercusiones diurnas: somnolencia, fatiga, irritabilidad, torpeza mental,
dificultades de concentracin, fallos de memoria, cefaleas, problemas en el desem-
peo de tareas habituales, etc.
4. Caractersticas del dormitorio (ruidos, temperatura, luz).
5. Hbitos de sueo (diurnos y nocturnos).
6. Adaptacin al problema.
7. Tratamientos anteriores y respuesta a stos.
8. Enfermedades mdicas asociadas.
Gua de manejo de los trastornos mentales en atencin primaria
144
TABLA 8-1 Enfermedades mdicas que con frecuencia producen
trastornos del sueo
Cardiovasculares: coronariopatas, arritmias, insuficiencia cardaca congestiva
Respiratorias: enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), asma, fibrosis qustica
Neurolgicas: migraas, enfermedad de Parkinson, tumores del sistema nervioso central,
enfermedades degenerativas, traumatismo craneoenceflico, hidrocefalia, corea
Digestivas: ulcus, reflujo gastroesofgico
Urolgicas: prostatismo, insuficiencia renal crnica
Endocrinopatas: hipertiroidismo, enfermedad de Cushing, enfermedad de Addison, diabetes
Musculosquelticas: artrosis, artritis, fibromialgia
Prurito
Fiebre
Menopausia
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida

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Evaluacin de los patrones sueo-vigilia
Un diario de los hbitos de sueo durante las 24 h del da que incluya un
perodo de tiempo de 2 semanas puede ser de utilidad para completar la historia
del sueo, en el que se recogern los siguientes aspectos:
1. Momento del da en que intent dormirse.
2. Momento en que se levant de la cama, dando por finalizado el perodo
de sueo.
3. Cmo se despert (espontneamente, despertador, urgencia miccional).
4. Perodos de sueo durante las 24 h del da (tanto perodos nocturnos como
diurnos).
5. Tiempo total de sueo y calidad del mismo. Grado de fatiga diurna.
6. Sustancias estimulantes consumidas al da (cafena, colas, t), cantidad y
hora del ltimo consumo.
7. Hbitos de alimentacin durante el da y la cena (abundante, escasa, a la
misma hora), ejercicio fsico (tipo, frecuencia, horario).
8. Uso de cualquier medida para inducir el sueo (frmacos, alcohol, pro-
ductos de herbolario).
El diario de sueo puede permitir identificar hbitos, como las siestas o el
sueo prolongado durante el fin de semana, que pueden tener una influencia nega-
tiva sobre el sueo nocturno. Sin embargo, el uso de este registro puede estar con-
traindicado en pacientes obsesivos, ya que se refuerza la excesiva atencin que
prestan este tipo de pacientes a su problema.
Historia farmacolgica y de drogas
Deben registrarse los frmacos utilizados y el consumo pasado y actual de
alcohol y/u otras drogas.
Esta parte de la historia clnica resulta de gran inters, pues son muchas las
sustancias teraputicas o de abuso que pueden causar alteraciones del sueo. Son
conocidos los efectos negativos sobre el sueo de bebidas estimulantes de uso fre-
cuente (caf, t, colas), sobre todo si se consumen por la tarde-noche. El alcohol
tiene un efecto facilitador de la iniciacin del sueo, pero provoca interrupciones
del mismo con despertares frecuentes a lo largo de la noche. Los frmacos que pro-
vocan alteraciones del sueo son numerosos y pueden producir insomnio por un
efecto aumentado (prolongacin de su efecto teraputico), por un efecto secunda-
rio y por la abstinencia. Los frmacos que causan insomnio ms frecuentemente se
recogen en la tabla 8-2.
Evaluacin psiquitrica
La evaluacin psiquitrica debe incluir una exploracin psicopatolgica com-
pleta, una aproximacin al tipo de personalidad del paciente, mecanismos de afron-
tamiento al estrs, valoracin del entorno sociofamiliar y laboral de ste, de cara a
identificar posibles factores estresantes ambientales desencadenantes, as como
el impacto del trastorno del sueo en las diversas reas de la vida del paciente. La
evaluacin psiquitrica resulta fundamental para distinguir un trastorno de sueo
8. Trastornos del sueo
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primario de aquel que aparece como un sntoma o manifestacin ms de otro tras-
torno mental o somtico.
CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DEL SUEO
Las principales clasificaciones de los trastornos del sueo vigentes en la actua-
lidad son tres:
1. Clasificacin internacional de los trastornos del sueo (ICSD: International
Classification of Sleep Disorders). Revisada por la American Association of Sleep
Disorders.
2. Clasificacin de los trastornos del sueo del Manual diagnstico y estads-
tico de los trastornos mentales (DSM-IV) de la American Psychiatric Association.
3. Clasificacin de los trastornos del sueo dentro de la Clasificacin Interna-
cional de Enfermedades (CIE-10) elaborada por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS).
Por su mayor utilizacin en la prctica clnica y brevedad se exponen las dos
ltimas en las tablas 8-3 y 8-4.
TRASTORNOS DEL SUEO MS FRECUENTES
Los trastornos del sueo pueden dividirse en dos grandes grupos: disomnias y
parasomnias.
1. Disomnias. Son trastornos del sueo de origen psicgeno en los que la alte-
racin predominante consiste en la afectacin de la cantidad, calidad o duracin
del sueo debido a causas emocionales. Incluyen el insomnio y la hipersomnia.
Gua de manejo de los trastornos mentales en atencin primaria
146
TABLA 8-2 Principales sustancias teraputicas y de abuso
que trastornan el sueo
Alcohol, tabaco, cafena y t
Morfina, herona, metadona y cocana
Estimulantes del sistema nervioso central (anfetaminas, metilfenidato)
Hipotensores, citostticos, tiazidas
Hormonas tiroideas, corticoides
Teofilina y broncodilatadores
Metildopa, metisergida, difenilhidantona
Bloqueantes del calcio
Bloqueantes con lipofilia alta
Anticonceptivos orales
Antidepresivos desinhibidores (IMAO, ISRS)
Algunos hipnticos de vida media ultracorta o corta/supresin de algunos hipnticos
IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina.

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2. Parasomnias. Son trastornos episdicos que aparecen durante el sueo, en
el despertar, provocan despertares parciales o surgen en los estadios de transicin
sueo-vigilia. Durante la infancia suelen relacionarse con las fases del desarrollo
del nio; en la edad adulta son fundamentalmente psicgenos. Se distinguen las
pesadillas, sonambulismo, sndrome de piernas inquietas y bruxismo entre otros.
Disomnias
Insomnio
Es con diferencia el trastorno del sueo ms habitual y uno de los motivos de
consulta ms frecuentes en atencin primaria.
8. Trastornos del sueo
147
TABLA 8-3 Trastornos del sueo (DSM-IV)
1. Trastornos primarios del sueo
A. Disomnias:
F51.0 Insomnio primario [307.42]
F51.1 Hipersomnia primaria [307.44]
G47.4 Narcolepsia [347]
G47.3 Trastorno del sueo relacionado con la respiracin [780.59]
F51.2 Trastorno del ritmo circadiano [307.45] (antes trastorno del ritmo sueo-vigilia)
F51.9 Disomnia no especificada [307.47]
B. Parasomnias:
F51.5 Pesadillas [307.47] (antes trastorno por sueos angustiosos)
F51.4 Terrores nocturnos [307.46]
F51.3 Sonambulismo [307.46]
F51.8 Parasomnia no especificada [307.47]
2. Trastornos del sueo relacionados con otro trastorno mental
F51.0 Insomnio relacionado con... (indicar el trastorno del Eje I o el Eje II) [307.42]
F51.1 Hipersomnia relacionada con... (indicar el trastorno del Eje I o el Eje II) [307.44]
3. Otros trastornos del sueo
G47.x Trastorno del sueo debido a... (indicar enfermedad mdica) [780.xx]
Trastorno del sueo inducido por consumo de sustancias
TABLA 8-4 Trastornos del sueo (CIE-10)
El captulo V de la CIE-10 recoge los Trastornos no orgnicos del sueo, distinguindolos
de los Trastornos orgnicos (sndrome de Kleine-Levin, narcolepsia, catapleja,
trastornos del ritmo del sueo, apnea del sueo y mioclonas nocturnas) que se
incluyen en el captulo VI
F51 Trastornos no orgnicos del sueo:
F51.0 Insomnio no orgnico
F51.1 Hipersomnia no orgnica
F51.2 Trastorno no orgnico del ciclo sueo-vigilia
F51.3 Sonambulismo
F51.4 Terrores nocturnos
F51.5 Pesadillas
F51.8 Otros trastornos no orgnicos del sueo
F51.9 Trastorno no orgnico del sueo de origen sin especificacin

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El insomnio se define por el paciente en forma de quejas en torno a la cantidad
y calidad del sueo, que se acompaan de una preocupacin excesiva sobre el
hecho de no poder dormir bien y sobre sus consecuencias diurnas, pues interfiere
de manera significativa en las distintas reas de la vida del sujeto.
Podemos clasificar los insomnios atendiendo a la intensidad, naturaleza, dura-
cin o etiologa de los problemas.
Segn su intensidad
Puede ser leve, moderado o grave. La intensidad del insomnio no debe valo-
rarse exclusivamente en funcin del nmero de horas dormidas. La queja verbali-
zada por el paciente tampoco es el nico factor, ya que muchos insomnes tienden
a exagerar sobre la gravedad de su trastorno. Un factor importante es considerar
la repercusin del insomnio sobre la actividad cotidiana del sujeto, en todas sus
esferas (familiar, profesional, social, etc.).
Segn la naturaleza de los problemas
1. Insomnio de conciliacin o inicial. dificultades para conciliar el sueo. Es la
forma ms frecuente.
2. Insomnio de mantenimiento. Dificultades para mantener el sueo una vez
conciliado con varios despertares a lo largo de la noche.
3. Insomnio tardo o despertar precoz. El paciente se despierta pronto (al
menos 2 h antes de lo habitual en l) sin poder volver a retomar el sueo.
4. Sueo de mala calidad. No hay problemas con la duracin del sueo pero
ste es poco reparador.
Segn la duracin del insomnio
1. Insomnio transitorio. Duracin inferior a una semana. Existen factores
estresantes desencadenantes (examen, entrevista de trabajo, viaje, etc.). Tras la
resolucin del factor estresante se recupera el patrn de sueo normal.
2. Insomnio de corta duracin. Duracin entre 1 y 3 semanas. Existen tam-
bin estresantes desencadenantes, pero de mayor intensidad o duracin (falleci-
miento de un familiar, intervenciones quirrgicas, conflictos laborales, etc.).
3. Insomnio crnico. Duracin superior a 3 semanas. Suele ser multicausal. Tiene
un tratamiento ms complicado y representa el 50% de los insomnios. Al realizar la
historia del sueo es habitual la identificacin al inicio del problema de factores am-
bientales responsables, pero tras su resolucin, se perpeta el trastorno del sueo.
Segn su etiologa
Insomnio primario (psicofisiolgico o idioptico). Supone un 25 % de los
insomnios. Es un problema clnicamente independiente y no un sntoma de otra
enfermedad somtica o psiquitrica. Se da en personas con una historia de sueo
lbil que tras un estresante ambiental (problemas laborales, duelos, etc.) desarro-
llan un trastorno del sueo que se hace independiente del problema inicial que lo
motiv. En su mantenimiento desempea un papel fundamental el aprendizaje de
una serie de condicionamientos negativos hacia el sueo:
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1. Preocupaciones diurnas excesivas sobre la posibilidad de no dormir por la
noche.
2. Intensos esfuerzos para dormir por las noches con la sensacin/convic-
cin de que estos esfuerzos no van a dar resultado.
3. Mejora paradjica cuando se duerme fuera del entorno habitual. Facilidad
para dormir cuando no lo intentan.
Insomnio secundario. Insomnio asociado a trastornos psiquitricos. En muchas
ocasiones es el sntoma fundamental por el que acuden a la consulta. La mayora de los
trastornos mentales se acompaan de trastornos del sueo, sobre todo de insomnio.
La depresin mayor suele asociarse a despertar precoz y fragmentacin del
sueo. Los trastornos de ansiedad suelen cursar con insomnio de conciliacin. Es
tpico del trastorno por estrs postraumtico la fragmentacin del sueo y las pesa-
dillas. El trastorno obsesivo-compulsivo puede cursar con insomnio de conciliacin
y mantenimiento. Los episodios manacos se acompaan de una menor necesidad
de horas de sueo.
Insomnio asociado a trastornos mdicos. Las enfermedades mdicas pueden alte-
rar el sueo por sus sntomas (insomnio reactivo a dolor) o por los efectos fisiolgi-
cos directos de la enfermedad (tumor de sistema nervioso central [SNC]). Las prin-
cipales enfermedades mdicas y tratamientos farmacolgicos que pueden provocar
insomnio se comentaron en el apartado Evaluacin de los trastornos del sueo.
Hipersomnia
La hipersomnia es menos frecuente que el insomnio. Se caracteriza por pro-
ducirse en momentos no apropiados (trabajo, conduciendo, actos sociales, etc.).
No desaparece tras aumentar el tiempo de sueo nocturno y produce repercusiones
significativas sobre el rendimiento cognitivo, la actividad motora y el funciona-
miento sociolaboral del sujeto.
En adolescentes y adultos jvenes suele deberse a malos hbitos de sueo. En
adultos las causas ms frecuentes son el sndrome de apnea obstructiva del sueo
(60%) y la narcolepsia (25%).
Parasomnias
Pesadillas
Consisten en la aparicin repentina de ensueos angustiosos que suelen desper-
tar al sujeto acompaados de signos de hiperactividad autonmica (sudoracin, ta-
quicardia, taquipnea). Predomina en mujeres y disminuye su frecuencia con la edad.
Se producen en la segunda mitad de la noche durante la fase REM. Estn causadas
por estados emocionales alterados (sobre todo cuadros de ansiedad), frmacos (ago-
nistas dopaminrgicos, bloqueantes , anfetaminas, cocana, estimulantes y antide-
presivos) o por efecto rebote al abandonar medicacin antidepresiva y el alcohol.
Sonambulismo
Se trata de episodios repetidos de comportamientos motores complejos
durante el sueo.Tiene incidencia familiar, se inicia en la infancia y disminuye
8. Trastornos del sueo
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con la edad. La duracin de los episodios de sonambulismo suele ser inferior a
15 min con amnesia posterior. Aparece en el primer tercio de la noche, durante la
fase de sueo profundo.
Sndrome de piernas inquietas
Se caracteriza por una sensacin de hormigueo en las piernas acompaado de
parestesias con necesidad imperiosa de moverlas para aliviar esta sensacin. Es
habitual que dificulte la conciliacin del sueo.
Existe una forma familiar autonmica dominante y otra secundaria a neuropatas
perifricas (metablicas o de compresin), mala circulacin y artritis reumatoidea.
Bruxismo
Consiste en contracciones rtmicas del msculo masetero que se acompaan del
tpico rechinar de dientes. Parece estar relacionado con el estado emocional del suje-
to, aunque existen condiciones bucales que predisponen al bruxismo (malformacin
mandibular, mala oclusin bucal). Es habitual el dolor mandibular al despertar.
TRATAMIENTO DEL INSOMNIO
La importancia del tratamiento del insomnio radica en una mejora muy nota-
ble de la calidad de vida del sujeto que lo sufre, teniendo en cuenta que se calcula
que slo reciben un tratamiento adecuado el 10% de los pacientes con insomnio
crnico y un 85% no son atendidos.
Planificacin del tratamiento
A la hora de determinar un tratamiento hay que identificar los diversos facto-
res que influyen en la produccin y el mantenimiento del insomnio, para tratar de
corregirlos cuando sea posible. Para el abordaje de los trastornos del sueo se uti-
lizan dos tipos de procedimientos:
1. No farmacolgicos:
a) Normas higinicas de sueo.
b) Medidas de tipo psicolgico.
2. Farmacolgicos.
En primer lugar se utilizan las medidas no farmacolgicas, y cuando stas fra-
casan o son insuficientes puede recurrirse a utilizar diversos medicamentos para el
tratamiento del insomnio.
Escalones de intervencin
Tratan de ordenar de una forma racional y secuencial el tratamiento del insom-
nio, aunque dependiendo del tipo de insomnio se aplicarn varias simultneamente.
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Informacin bsica para el paciente y sus familiares
1. Se recomienda acudir al mdico de familia cuando exista sensacin subje-
tiva de alteracin del ritmo sueo/vigilia. ste valorar si se debe remitir a atencin
especializada.
2. La preocupacin sobre el insomnio puede agravar el problema. La duracin
del sueo vara ampliamente con la edad y, por lo general, es menor en las perso-
nas mayores. A veces basta slo con esta medida para eliminar la angustia que pro-
duce creer que se padece insomnio.
3. Los trastornos del sueo pueden ser el resultado de diversas enfermedades
orgnicas y psiquitricas, y son muy frecuentes en pocas de estrs. La bsqueda
y el tratamiento de la causa subyacente es imprescindible y no hay que confor-
marse con la toma de un hipntico como nica medida.
4. Evitar la automedicacin. En caso de que se inicie un tratamiento farma-
colgico deben respetarse las recomendaciones mdicas y las dosis indicadas, y
comunicar los posibles efectos adversos que puedan presentarse. Hay medica-
mentos que se expenden sin receta, como los antihistamnicos, lo que puede crear
una falsa idea de ser ms inocuos que los que se venden con aqulla.
5. El alcohol y el consumo continuado de tabaco deterioran el sueo.
6. Realizar especial nfasis en explicar que el mejor tratamiento consiste en
mejorar los hbitos del sueo. Los hipnticos deben de utilizarse slo de forma oca-
sional y evitando un uso continuado.
7. Cuando se decida la retirada gradual de un hipntico debe informarse de
que pueden aparecer breves y transitorios trastornos del sueo.
Esta informacin puede completarse con lo que se comenta en el apartado
siguiente.
Normas higinicas del sueo
Son recomendaciones generales, que deben de ajustarse a cada caso en par-
ticular. Son eficaces tanto en la prevencin como en el tratamiento del insomnio.
1. Regulacin y refuerzo del ritmo circadiano del sueo-vigilia:
a) Mantener de forma regular un horario fijo para acostarse y levantarse,
incluso los fines de semana.
b) Dormir slo el tiempo indispensable para estar despejado y descansado al
da siguiente.
c) Evitar, o al menos minimizar, el tiempo de siesta o los perodos de sueo
durante el da.
2. Adecuado ambiente externo e interno:
a) Realizar todos los das ejercicio moderado durante el da y nunca antes de
acostarse.
b) Evitar excesiva estimulacin mental antes de ir a dormir. Si se puede, rea-
lizar ejercicios de relajacin o actividades tranquilas. No usar la cama para traba-
jar, leer o ver la televisin.
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c) Puede ser til antes de acostarse tomar un bao caliente y/o una infusin
templada de leche, tila o valeriana.
d) Evitar cenas copiosas antes de ir a dormir (cenar al menos 2 h antes).
e) Evitar el exceso de bebida a ltima hora. Orinar antes de acostarse.
f) Dormitorio confortable: ventilacin, temperatura fresca, atenuar o apagar
las luces y minimizar el ruido.
g) Uso de ropa cmoda para dormir, retirando posibles accesorios molestos
(reloj, pendientes).
h) Si no se concilia el sueo o se desvela, levantarse y realizar alguna activi-
dad tranquila o que le entretenga hasta sentir sueo de nuevo.
3. Evitar factores estimulantes antes de ir a dormir (caf, colas, t, nicotina,
alcohol, etc.).
Intervenciones psicolgicas
1. Tcnicas de relajacin.
2. Intencin paradjica (Frankl, 1960): trata de impedir el crculo vicioso que
se provoca cuando un sujeto no puede dormir, apareciendo angustia y preocupa-
ciones que, a la vez, determinan una estimulacin del sistema autonmico que
impedir el inicio del sueo. El paciente en estas circunstancias debe esforzarse
en permanecer despierto en lugar de intentar dormirse.
Correccin de la causa desencadenante
Cuando exista una causa subyacente del insomnio (psiquitrica, orgnica,
toma de frmacos o consumo de drogas estimulantes), debe ser corregida o tratada
cuando resulte posible.
Tratamiento farmacolgico: hipnticos
El tratamiento farmacolgico del insomnio implica la administracin de sus-
tancias con capacidad para inducir o mantener el sueo, sin producir anestesia.
Las caractersticas que debera poseer un hipntico ideal se resumen en la
tabla 8-5.
Gua de manejo de los trastornos mentales en atencin primaria
152
TABLA 8-5 Propiedades del frmaco hipntico ideal
Induccin rpida del sueo, mediante una absorcin veloz (de 15-30 min tras su ingestin)
Restablecimiento y respeto de la arquitectura fisiolgica del sueo
Mantenimiento adecuado de ste (durante un perodo de 7-8 h)
El paciente puede ser despertado fcilmente
No produce efectos residuales, ni genera insomnio de rebote
No altera la memoria a corto plazo
No provoca depresin respiratoria
No genera tolerancia y dependencia fsica
No interacciona con otras sustancias con capacidad sinrgica (alcohol, etc.)

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CLASIFICACIN DE LOS TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS
Segn su composicin qumica
1. Hipnticos benzodiazepnicos.
2. Hipnticos no benzodiazepnicos:
a) De ltima generacin: zopiclona, zolpidem y zaleplon.
b) Antidepresivos con capacidad inductora del sueo.
c) Antihistamnicos H
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capaces de atravesar la barrera hematoenceflica.
Segn sus indicaciones
1. De uso fundamentalmente como hipnticos:
a) Hipnticos benzodiazepnicos.
b) Hipnticos de ltima generacin.
2. Tienen otras indicaciones ms especficas que las hipnticas: resto.
Frmacos con accin fundamentalmente hipntica
Benzodiazepinas e hipnticos no benzodiazepnicos de nueva sntesis
Son de primera eleccin, en trminos de eficacia y seguridad, en el tratamiento
del insomnio. Los hipnticos ms utilizados se exponen en la tabla 8-6.
8. Trastornos del sueo
153
TABLA 8-6 Principales frmacos hipnticos
Compuesto y presentacin
Posologa (mg/da)
Adulto Anciano
Vida media corta (< 6 h)
y potencia teraputica elevada
Brotizolam: comp. 0,25 mg 0,25 a 0,5 0,125-0,25
Midazolam: comp. 7,5 mg 7,5-15 7,5
Triazolam: comp. 0,125 mg 0,125-0,5 0,125
Zopiclona: comp. 7,5. 7,5 3,75
Zolpidem: comp. 10 mg 10 5
Zaleplon: cps. 5 y 10 mg 10 5
Vida media intermedia (6-24 h)
y potencia teraputica elevada
Flunitrazepam: comp. 1 mg 1-2 0,5-1
Lormetazepam: comp. 1 y 2 mg 1-2 0,5-1
Loprazolam: comp. 1 mg 1-2 0,5-1
Nitrazepam: comp. 5 mg 5-10 2,5-5
Vida media larga (> 24 h)
y potencia teraputica reducida
Flurazepam: cps. 30 mg 15-30 15
Quazepam: comp. 15 mg 15 7,5

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Hipnticos benzodiazepnicos
En general, todas las benzodiazepinas poseen un efecto hipntico y pueden
emplearse en el tratamiento del insomnio. Un grupo de estas sustancias presentan
por sus propiedades mayor especificidad para ser utilizadas como hipnticos
(tabla 8-6). Se diferencian, fundamentalmente, por su vida media de eliminacin
y su potencia teraputica. El grado de eficacia teraputica es dependiente de la
dosis y no existen diferencias al utilizar dosis equipotentes.
Efectos secundarios. Slo se nombran algunos de inters.
1. Abuso. Es raro y generalmente va asociado al abuso de otro tipo de sus-
tancias.
2. Tolerancia. Tras el uso repetido durante algunas semanas, puede producirse
alguna prdida de eficacia de los efectos hipnticos. Esto implicara el aumento
progresivo de la dosis para mantener el efecto deseado. No obstante, no parece
existir una disminucin del efecto teraputico buscado en un perodo de 4 sema-
nas. Se recomienda no utilizarlos ms de 2-3 semanas.
3. Dependencia fsica y sndrome de abstinencia. La dependencia aparece fun-
damentalmente con dosis elevadas, en tratamientos prolongados y en pacientes
con algn tipo de trastorno de la personalidad. El sndrome de abstinencia puede
surgir tras 4 semanas de uso continuado y, sobre todo, con los hipnticos benzo-
diazepnicos de vida media corta y alta potencia.
4. Insomnio de rebote. Dificultad para conciliar el sueo o empeoramiento de
ste durante 1-2 noches tras la suspensin de un tratamiento hipntico. Es ms fre-
cuente tras el uso continuado de una benzodiazepina y el uso de hipnticos de
vida media corta e intermedia.
5. Efectos residuales. Son aquellos efectos que se prolongan ms all del
perodo de sueo y que, por tanto, se manifiestan tras el despertar nocturno. Inclu-
yen somnolencia, dificultad para concentrase, alteracin de la capacidad de coor-
dinacin y del rendimiento psicomotor y dficit mnsicos. Pueden aparecer con
todos los hipnticos, segn la dosis administrada (ms frecuente a superior dosis)
y en compuesto con mayor vida media.
Un resumen de los principales efectos adversos se enumera en las tablas 8-7
y 8-8.
Hipnticos no benzodiazepnicos de nueva sntesis
Aunque estos compuestos no son qumicamente benzodiazepinas presentan
un mecanismo de accin similar al de stas (agonistas GABA). Poseen una vida
media corta. Presentan como ventaja sobre las benzodiazepinas un menor poten-
cial de abuso y de desarrollo de tolerancia.
Imidazopiridinas: zolpidem. Posee propiedades sedantes e hipnticas y
dbil efecto miorrelajante en dosis superiores a las hipnticas. En los ancianos y
en pacientes con insuficiencia heptica se aconseja no sobrepasar los 5 mg/da
(su vida media se prolonga).
Debe administrarse una vez que se est acostado, ya que tiene un rpido inicio
de accin.
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TABLA 8-7 Efectos secundarios de los hipnticos benzodiazepnicos
y frmacos relacionados
Benzodiazepinas Mayor tolerancia y dependencia fsica (sndrome
de vida media corta de abstinencia)
Mayor insomnio de rebote
Mayor amnesia antergrada
Menor repercusin psicomotora
Benzodiazepinas Mayor efecto residual
de vida media larga Menor tolerancia e insomnio de rebote.
Sndrome de abstinencia menos intenso
Zopiclona Muy frecuente gusto metlico, sequedad de boca,
nuseas y vmitos
Efecto residual matutino, amnesia antergrada
y cansancio (ms raros)
Ocasionalmente, reaccin paradjica (irritabilidad,
agresividad y confusin onrica)
Zolpidem Los ms frecuentes: aturdimiento, somnolencia, sensacin
de embriaguez, vrtigos, astenia, nuseas y vmitos
Frecuente amnesia antergrada
En un 2-6% hay que suspender el tratamiento
por alucinaciones o pesadillas
Zaleplon Los ms frecuentes son cefaleas leves, astenia,
somnolencia, vrtigos, nuseas, mialgias
y dolor abdominal
Modificada de Bobes Garca.
TABLA 8-8 Contraindicaciones de los hipnticos benzodiazepnicos
y frmacos relacionados
Benzodiazepinas Absolutas
Sndrome de apnea del sueo. EPOC
Miastenia grave
Historia de adiccin a frmacos sedativo-hipnticos
No recomendables durante el embarazo (sobre todo
primer trimestre)
Lactancia
Alergia conocida
Relativas
Distrofias musculares
Insuficiencia heptica, respiratoria, renal
Zopiclona Historia de hipersensibilidad al frmaco
Insuficiencia respiratoria descompensada
y miastenia grave
Zolpidem Miastenia grave
Zaleplon Historia de hipersensibilidad al frmaco
Sndrome de apnea del sueo
Miastenia grave
Insuficiencia heptica o respiratoria grave
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

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Ciclopirrolonas: zopiclona. Posee efectos ansiolticos, hipnticos y tambin
relajantes musculares y anticonvulsivantes. Provoca cierto grado de dependencia.
No altera las funciones psicomotoras ni la funcin respiratoria.
Pirazolopirimidinas: zaleplon. Frmaco de reciente comercializacin en
Espaa, que no parece aportar nuevas ventajas sobre los hipnticos habituales.
Se caracteriza por alcanzar su efecto velozmente y tener una eliminacin
rpida, lo que permite poder administrarlo inmediatamente antes de acostarse o
ms tarde, durante la noche, siempre que el paciente pueda dormir un mnimo de
4 h ininterrumpidas despus de su administracin. Posee pocos efectos sedativos
residuales tras 4 h de su administracin, por lo que provoca mnimo deterioro psi-
comotor y de la memoria. Los alimentos grasos retrasan su absorcin.
Pautas generales
Principios bsicos
Cuando fracasan las normas higinicas stas se deben combinar con la utili-
zacin de hipnticos, teniendo en cuenta los siguientes principios:
1. La indicacin debe ser individualizada.
2. Cada uno de estos compuestos tiene unas indicaciones idneas y unas con-
traindicaciones e interacciones que deben ser bien conocidas por el mdico que los
prescribe.
3. Indicar la administracin de un solo hipntico.
4. Utilizar siempre la dosis mnima eficaz. En ancianos se inicia el tratamiento
con la mitad de dosis del adulto y el rango de dosis tambin se gua por esta directriz.
5. La duracin del tratamiento debe de ser siempre lo ms breve posible. Un
tratamiento de forma continuada no debe superar las 3 semanas de administracin.
6. La retirada del tratamiento siempre debe ser gradual.
7. Tener especial cuidado en casos de insuficiencia heptica, renal o respira-
toria, as como en pacientes con antecedentes de dependencia alcohlica o a otras
drogas ilegales.
Seleccin del hipntico y medidas especficas
Se realizar segn el tipo de insomnio que presente el paciente.
Segn la cronologa del insomnio. Insomnio de conciliacin. Utilizar de forma
preferente un hipntico de absorcin rpida y accin corta (eliminacin rpida).
Incluye los hipnticos benzodiazepnicos de vida media corta y los de ltima gene-
racin (zopliclona, zolpidem y zaleplon).
Insomnio de mantenimiento. Son electivos los hipnticos de accin media o
prolongada, recordando que pueden provocar, por la maana, efectos residuales.
Despertar precoz. De eleccin un hipntico de accin prolongada.
Segn el tiempo de evolucin del insomnio. Insomnio transitorio. Se re-
comiendan los de accin corta y durante un breve perodo de tiempo (menos de
una semana).
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Insomnio de corta duracin o subagudo:
1. Medidas de higiene del sueo.
2. Hipnticos: se pueden administrar si fracasa la medida anterior. Est indi-
cado el mismo tipo de hipnticos que en el caso anterior. La duracin del trata-
miento ser de 1-3 semanas.
Insomnio crnico. Hay que recordar que suele tener un origen multicausal y
con frecuencia es secundario a una enfermedad psiquitrica o mdica. Su trata-
miento debe hacerse de forma escalonada:
1. Evaluacin mdica y psiquitrica. S se detecta una enfermedad mdica o
psiquitrica lo prioritario es su tratamiento y se continuar con los siguientes pasos
en caso de que la medida no sea suficiente.
2. Siempre aplicar medidas de higiene del sueo y tcnicas cognitivo-con-
ductuales.
3. Hipnticos.
a) Si se decide su administracin, porque los anteriores pasos han resultado
ineficaces, debe ser de forma temporal e intermitente.
b) Es preferible un hipntico benzodiazepnico de vida media larga y admi-
nistrado una de cada 2 o 3 noches.
c) Si el tratamiento resulta efectivo, se intentar la supresin gradual en 3 a
4 meses.
Frmacos cuya indicacin principal no es la hipntica
Antidepresivos con accin sedante
1. Amitriptilina (tabletas de 10, 25, 50 y 75 mg). Se utiliza en dosis de
25-50 mg. Su principal inconveniente son los efectos anticolinrgicos (debe admi-
nistrarse con precaucin en ancianos).
2. Trazodona (comprimidos de 100 mg). En dosis de 50 a 100 mg. Posee
menos efectos anticolinrgicos, provoca habitualmente somnolencia e hipoten-
sin ortosttica. Priapismo (raro).
3. Mianserina (comprimidos de 10 y 30 mg). Carece de efectos anticolinrgi-
cos y es bien tolerado por ancianos y enfermos con cardiopatas.
Antihistamnicos de accin central (tabla 8-9)
El mayor inconveniente es la aparicin de efectos anticolinrgicos. Provocan
sedacin diurna y deterioro psicomotor. Se produce tolerancia a la accin sedante,
por lo que su eficacia es baja.
CRITERIOS DE DERIVACIN AL ESPECIALISTA
1. Continuidad del insomnio de forma relevante a pesar de haber seguido
correctamente las normas recomendadas en el tratamiento del insomnio.
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2. El sujeto se ha vuelto dependiente al tratamiento hipntico.
3. El insomnio es un sntoma de una enfermedad psiquitrica que requiere
tratamiento especializado.
4. Sospecha diagnstica de determinados trastornos del sueo ms comple-
jos (narcolepsia, sndrome de apnea del sueo, etc.).
BIBLIOGRAFA
Aranza JR. Hipnticos. En: Gua prctica de farmacologa del sistema nervioso central. Madrid:
Ediciones s/n, 2001; 28-47.
Bobes Garca J y cols. Trastornos del sueo. En: Vzquez-Barquero JL, editor. Psiquiatra en aten-
cin primaria. Madrid: Aula Mdica, 1998; p. 429-42.
Carrasco Perera JL, Garzn de Paz MA. Uso clnico de los frmacos ansiolticos e hipnticos. En:
Vzquez-Barquero JL, editor. Psiquiatra en atencin primaria. Madrid: Aula Mdica, 1998;
p. 561-75.
CIE-10. 10. Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades. Trastornos mentales y
del comportamiento. Descripciones clnicas y pautas para el diagnstico. Organizacin Mun-
dial de la Salud. Madrid: Meditor, 1992.
Czar Santiago R, Macas Lluch E. Ansiolticos e hipnticos. En: Cmara Teruel JM, Dualde Beltrn
F, coord. Manual de Psicofarmacoterapia. You & Us, 2001; p. 1-27.
Culebras. Parasomnias. A Rev Neurol 1997; 25: 106-10.
Dooley M, Plosker GL. Zaleplon: una revisin de su empleo en el tratamiento del insomnio. Drugs
2000; 60: 413-48.
DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de los trastorno mentales. Barcelona: Masson, 1995.
Estivill Sancho E. Trastornos del sueo. En: Ballus Pascual C, coord. Psiquiatra en atencin pri-
maria. Psico-media, 2000.
Kaplan HI, Sadock BJ. Sueo normal y trastornos del sueo. En: Kaplan HI, Sadock BJ, editores.
Sinopsis de Psiquiatra. Ciencias de la conducta. 8. ed. Madrid: Mdica Panamericana/Wi-
lliams and Wilkins, 1999; p. 836-60.
Segarra F y cols. Un paciente con insomnio. Med Integral 2002; 40; 137-40.
Gua de manejo de los trastornos mentales en atencin primaria
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TABLA 8-9 Antihistamnicos de accin central
Compuesto y presentacin Posologa en adultos Contraindicaciones comunes
Difenhidramina: 50 mg/da Alergia a antihistamnicos,
Cps. 25 y 50 mg porfiria, asma, glaucoma de
Comp. 50 mg ngulo cerrado, prostatismo,
estenosis pilrica y
taquiarritmias
Doxilamina:
Comp. 12,5 y 25 mg 12,5-25 mg/da
Hidroxizina:
Comp. 25 mg 25-50 mg/da

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