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Ministerio de Salud. Gua Clnica Infeccin Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de
5 Aos. MINSAL, 2013.
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido con fines de capacitacin del Plan de
Garantas Explcitas de Salud segn Decreto Ley N 170 del 26 Noviembre 2004.
ISBN:
1 Edicin 2005
2 Edicin y actualizacin: 2013

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NDICE

1. Recomendaciones Claves .................................................................................................................................................................................. 4
Laringitis aguda obstructiva ........................................................................................................................................................................... 4
Bronquitis Aguda No Obstructiva (catarral) .......................................................................................................................................... 4
Bronquitis Obstructiva Aguda ........................................................................................................................................................................ 4
Neumona adquirida en la comunidad (NAC) ........................................................................................................................................ 5
Coqueluche ................................................................................................................................................................................................................ 5
Influenza ..................................................................................................................................................................................................................... 5
2. Antecedentes ............................................................................................................................................................................................................ 6
3. Magnitud del problema ...................................................................................................................................................................................... 7
4. Objetivos de la gua clnica ............................................................................................................................................................................... 9
5. Poblacin objetivo .................................................................................................................................................................................................. 9
6. Grupo de trabajo ..................................................................................................................................................................................................... 9
7. Declaracin de conflictos de inters ....................................................................................................................................................... 11
8. Revisin sistemtica de la literatura y bases para las recomendaciones ........................................................................ 11
9. Formulacin de las recomendaciones .................................................................................................................................................... 11
10. Vigencia y actualizacin de la gua ........................................................................................................................................................ 12
11. Intervenciones recomendadas para El manejo diagnstico y tratamiento ................................................................. 12
11.1. Laringitis aguda obstructiva ............................................................................................................................................................ 12
11.2. Bronquitis aguda no obstructiva (catarral) ............................................................................................................................. 16
11.3. Bronquitis obstructiva aguda .......................................................................................................................................................... 18
11.4. Neumona adquirida en la comunidad (NAC) ......................................................................................................................... 25
11.6. Influenza ...................................................................................................................................................................................................... 37
12. Bibliografa ............................................................................................................................................................................................................ 43
Anexo 1: Abreviaciones usadas ......................................................................................................................................................................... 46
Anexo2: Medicamentos recomendados en la gua............................................................................................................................... 47
Anexo 3: Administracin de aerosoles ......................................................................................................................................................... 49
Anexo 4: Tabla de gradacin de la evidencia [SIGN 2003] .............................................................................................................. 54



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1. RECOMENDACIONES CLAVES

Laringitis aguda obstructiva

Se recomienda considerar el uso de Betametasona 0.4 mg/kg vo Dexametasona 0.15-0.3 mg/kg ev
para el tratamiento de las laringitis GI, en caso de antecedente de laringitis graves previas o
consultas previas en el mismo episodio. (Recomendacin A).
En laringitis grado II, III y IV debe indicarse Betametasona 0.4 mg/kg vo Dexametasona 0.15 - 0.3
mg/kg ev (Recomendacin A).
En laringitis grado II, III y VI debe nebulizarse con adrenalina corriente 4 ml por 10-15 minutos a 4-
6 lt/min (Recomendacin A).


Bronquitis Aguda No Obstructiva (catarral)

La evidencia sobre la efectividad de los antibiticos es limitada por lo que no se justifica el uso
rutinario de stos. (Recomendacin A).
El uso de -2 agonistas no es efectivo en mejorar los sntomas en ausencia de obstruccin
bronquial. (Recomendacin A).
Los antitusivos y mucolticos no se recomiendan. No existe evidencia adecuada sobre su
efectividad, pueden provocar efectos adversos e incrementan innecesariamente el gasto
econmico familiar. (Recomendacin A).
Se recomienda el uso de kinesiterapia respiratoria en el caso de hipersecrecin bronquial e ineficiente
mecanismo de la tos, cuadro clnico predominante en el menor de cinco aos. (Recomendacin B).


Bronquitis Obstructiva Aguda

El Salbutamol es el broncodilatador de eleccin. (Recomendacin A).
En nios que presenten efectos adversos (temblor o taquicardia) o que tengan contraindicaciones
para el uso de Salbutamol (algunos cardipatas), puede utilizarse Bromuro de Ipratropio.
(Recomendacin BP).
En pacientes mayores de 18 meses con cuadro obstructivo bronquial moderado y severo el uso
intercalado de Ipratropio ha demostrado disminuir el nmero de hospitalizaciones.
(Recomendacin A).
La va de administracin de los broncodilatadores debe ser el inhalador de dosis medida (IDM) con
aerocmara. (Recomendacin A).
Las nebulizaciones deben reservarse para los pacientes con cuadros obstructivos severos que
requiera oxgeno a alto flujo. (Recomendacin BP).
El uso de corticoides sistmicos slo debe reservarse a los pacientes con obstruccin bronquial
moderada, que pasan a la segunda hora de tratamiento, u obstruccin bronquial severa.
(Recomendacin BP).
Se recomienda el uso de kinesiterapia respiratoria en el caso de hipersecrecin bronquial e
ineficiente mecanismo de la tos, cuadro clnico predominante en el menor de cinco aos,
(Recomendacin B) y en pacientes con obstruccin leve y moderada, con puntaje clnico segn
score de Tal 8 puntos ( Recomendacin BP).


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Neumona adquirida en la comunidad (NAC)

El diagnstico es clnico y no requiere apoyo radiolgico de rutina. (Recomendacin A).
En el manejo del paciente ambulatorio no se justifica el estudio microbiolgico (Recomendacin
A), ni el recuento y frmula leucocitaria (Recomendacin A).
Ante sospecha de infeccin por S. pneumoniae en menores de 5 aos debe utilizarse Amoxicilina
80-100 mg/kg/da fraccionada cada 12 horas, por 7 das, mximo 2 grs/da. (Recomendacin B).
Ante sospecha de infeccin por Mycoplasma o Chlamydia o alergia a los betalactmicos debe
utilizarse Azitromicina 10 mg/kg/da en una dosis diaria por 5 das (mximo 500 mg/da) o
Claritromicina 15 mg/kg/da cada 12 horas por 10 das (mximo 1 g/da). (Recomendacin D).


Coqueluche

No existe evidencia sobre intervenciones efectivas para el tratamiento de la tos en infecciones por
Coqueluche, por lo que no se justifica su uso (Recomendacin A).
El tratamiento de eleccin es la Azitromicina 10 mg/kg/da por 5 das, una vez al da
(Recomendacin A).
El tratamiento de los contactos es equivalente al tratamiento de los casos con Coqueluche
(Recomendacin BP).


Influenza

Nios con factores de riesgo de enfermedad respiratoria aguda grave, cuyo cuadro clnico
corresponda a un caso sospechoso o confirmado de influenza deben recibir tratamiento antiviral
antes de 48 horas desde la aparicin de los sntomas (Recomendacin A).
Indicaciones de Quimioprofilaxis: (Recomendacin A).
- Paciente inmunodeprimido o con terapia inmunosupresora vacunado o no, que habita bajo el
mismo techo o es contacto cercano de un paciente que cumple con la definicin de caso.
- Embarazada vacunada o no, que habita bajo el mismo techo o es contacto cercano de un
paciente que cumple con la definicin de caso sospechoso o confirmado.
- Personal de salud no vacunado que haya realizado atencin clnica directa a menos de un metro
y por ms de 15 minutos de un paciente que cumple con la definicin de caso sospechoso o
confirmado, sin utilizar barrera de proteccin.
El uso de oseltamivir no est recomendado en menores de tres meses, salvo situacin crtica:
Paciente hospitalizado por compromiso respiratorio bajo o con patologa asociada de riesgo de
enfermedad grave por influenza. (Recomendacin D).

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2. ANTECEDENTES

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) han sido histricamente la principal causa de consulta
peditrica en atencin primaria y SAPUs, constituyendo el 60% (DEIS 2011) de todas las
consultas anuales en promedio. De ellas, aproximadamente 56% son IRA altas y 44% IRA bajas.

En las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas (IRAB), en 1994, la neumona era la primera causa
de mortalidad infantil tarda, dando cuenta del 24% de las defunciones en este grupo etario; un
60% de ellos ocurran en domicilio. En relacin con esta situacin epidemiolgica, el Ministerio
de Salud da inicio a una estrategia dirigida al nivel de Atencin Primaria de Salud, con un
programa unificado de infecciones respiratorias agudas, formulando normas que priorizan la
toma de decisiones teraputicas en base a parmetros preferentemente clnicos, y al apoyo
radiolgico o de laboratorio
i
.

El impacto de este programa, contribuy de manera importante a disminuir la mortalidad infantil,
esfuerzo que an hoy se mantiene vigente (7,9/1000 NV, ao 2009 comparado con 16/1000 NV,
ao1990).

























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3. MAGNITUD DEL PROBLEMA

Las IRA son la principal causa de hospitalizacin en pediatra (DEIS, MINSAL 2011). De todos los
fallecidos por IRA, sobre el 90% de los casos, la causa del deceso es la neumona. En Chile, sigue
siendo la principal causa de mortalidad infantil tarda evitable. Cerca de un 40% de estos
fallecimientos ocurren en domicilio o trayecto al hospital, muchas veces sin atencin mdica
oportuna, hecho que se repite en todos los pases latinoamericanos donde se ha estudiado. En
nuestro pas, esta cifra va en progresivo descenso, producto del Programa Nacional de IRA, las
campaas de invierno y la mejora en las condiciones de vida de la poblacin (Figura 1).

Figura 1: Mortalidad por Neumona en Menores de 1 Ao (1985-2009). Unidad de Salud Respiratoria, DIVAP,
MINSAL.


En atencin primaria, dentro de las IRA bajas, las ms frecuentes son los cuadros bronquiales
obstructivos, que dan cuenta del 20% del total de consultas respiratorias en APS, constituyendo
la principal causa especfica de morbilidad peditrica en Chile, y la neumona, cuyo promedio
anual es 3% (DEIS, MINSAL 2011). Como es sabido, en todo el pas estos valores promedio
presentan una gran variabilidad estacional relacionada con factores de riesgo, como son las
infecciones virales, el fro y la contaminacin atmosfrica.

En efecto, de verano a invierno las IRAs oscilan de 32% a 58.8% del total de consultas; los
cuadros bronquiales obstructivos de 8.1% a 18.6%, y las neumonas de un 0.7% a un 2.4% (DEIS,
MINSAL 2011).

La incidencia de IRA baja oscila entre 3 y 6 episodios anuales por nio, disminuyendo claramente
su frecuencia con la edad. El 77% de los nios presenta al menos una IRA baja antes de los 4 aos.
A esta edad, el 58% de los nios ha tenido un cuadro bronquial obstructivo. De ellos,
aproximadamente el 50% lo presenta en sus 2 primeros aos de vida. Un 30% deja de tenerlo a

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los 2 aos. Un 20% contina presentndolo a los 4 aos (sibilancias persistentes) y un 5% inicia
su cuadro bronquial obstructivo a partir del 3 4 ao (sibilancias de inicio tardo)
ii
.

Es preciso destacar que los cuadros obstructivos son un importante factor de riesgo de enfermar
por neumona. As, los nios que no presentan cuadros obstructivos, enferman y se hospitalizan
por neumona claramente menos que los que presentan sibilancias transitorias, y stos, a su vez,
menos que los portadores de sibilancias persistentes.

Las infecciones respiratorias pueden ser causadas por una diversidad de agentes infecciosos,
siendo los ms importantes los virus y, en segundo lugar, las bacterias.

Respecto a la etiologa viral, las IRAs se deben principalmente a 4 grupos de virus, Virus
Respiratorio Sincicial (VRS), Adenovirus, Influenza A y B y Parainfluenza 1, 2 y 3.

Entre las bacterias, los agentes etiolgicos varan segn la edad, siendo los ms importantes: en
el perodo neonatal Streptococcus beta hemoltico grupo B y Gram (-); en la edad de lactante
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae (ste ltimo con reducida frecuencia desde
que se inici la vacunacin); en la edad preescolar y escolar: Streptococcus pneumoniae y
Mycoplasma pneumoniae.

En la actualidad existe el peligro creciente de un aumento de la resistencia de Streptococcus
pneumoniae a los betalactmicos, riesgo que slo es posible evitar con un uso racional de los
antibiticos.

En este sentido, tambin resulta relevante disminuir el uso indiscriminado de medicamentos que
no cuentan con evidencia suficiente para sacar conclusiones acerca de su efectividad ni sobre su
perfil de seguridad, como son los jarabes para la tos u otros de libre venta (sin receta). El uso de
estos frmacos puede ocasionar efectos adversos
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y aumentan considerablemente el gasto de
bolsillo de las familias.














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4. OBJETIVOS DE LA GUA CLNICA

La presente gua clnica establece recomendaciones de buenas prcticas clnicas, basadas en
evidencia, con el fin de apoyar a los equipos profesionales de la atencin primaria de salud y
pediatras generales, en el manejo de las infecciones respiratorias agudas bajas, con el propsito
de reducir las complicaciones, su impacto en la mortalidad y en la calidad de vida de los nios
menores de 5 aos.


5. POBLACIN OBJETIVO

Todo nio(a) menor de 5 aos que presente sntomas respiratorios agudos compatibles con
infeccin respiratoria baja, que se presente en la atencin ambulatoria.


6. GRUPO DE TRABAJO

En la revisin y actualizacin de la Versin 2012-2013 de esta gua participaron:

Dra. Viviana Aguirre
Camposano

Neumloga Pediatra
Hospital El Pino, Servicio de Salud Metropoitano Sur
Departamento de Medicina Respiratoria Infantil
Universidad de Santiago de Chile
Dra. Mara Lina Boza
Costagliola
Neumloga Pediatra
Hospital Clnico San Borja Arriarn
Dra. Nadine Clerk Neumloga Pediatra
Hospital Stero del Ro, Servicio de Salud Metropoitano Sur Oriente
Dra. Ilse Contreras Estay

Neumloga Pediatra
Hospital Padre Hurtado, Servicio de Salud Metropoitano Sur Oriente
Dra. Javiera Corbaln
Pssel
Mdica de Familia mencin Nios, Corporacin Municipal de La Florida
Sociedad Chilena de Medicina Familiar
Agrupacin Nacional de Mdicos de Atencin Primaria
Asesora Tcnica del Programa IRA, MINSAL
Dra. Paulina Coria de la
Hoz
Infectloga Pediatra
Hospital Luis Calvo Mackenna, Servicio de Salud Metropoitano Oriente
Dr. Guido Girardi Brie Neumlogo Pediatra
Hospital Exequiel Gonzlez Corts, Servicio de Salud Metropoitano Sur
Dr. Oscar Herrera
Gonzlez
Neumlogo Pediatra
Hospital Luis Calvo Mackenna, Servicio de Salud Metropoitano Oriente
Dr. Ricardo Kogan
Alterman
Neumlogo-Pediatra
Hospital Exequiel Gonzlez Corts, Servicio de Salud Metropoitano Sur
Dr. Ricardo Mercado Gore Mdico de Familia mencin Nios, Corporacin Municipal de La Florida
Sociedad Chilena de Medicina Familiar
Agrupacin Nacional de Mdicos de Atencin Primaria
E.U. Vernica Medina Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades

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Urrutia Secretaria Tcnica GES, MINSAL
E.U. Sandra Navarro Tapia Magster en Psicologa Social, mencin Comunitaria
Profesor asociado adjunto Escuela de Enfermera UC
Coordinadora de Gestin Unidad de Salud Respiratoria MINSAL
Dra. Lilian Rubilar Olivares Neumloga Pediatra
Hospital Exequiel Gonzlez Corts
Dr. Luis Astorga Fuentes Pediatra Broncopulmonar
Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna
Dr. Jos Perilln Torres Broncopulmonar Infantil
Hospital San Juan de Dios
Klgo. Homero Puppo
Gallardo
Kinesilogo
Universidad de Chile
Klgo. Gonzalo Hidalgo
Solar
Kinesilogo
Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna
Klgo. Vctor Seplveda
Geraldino
Kinesilogo
Consultorio Carol Urza, San Bernardo
Dra. Dolores Toh Torm Mdico Neonatlogo
Jefa Secretara Tcnica AUGE
Ministerio de Salud


Autores de la versin original:

Dr. Pedro Astudillo O.

Neumlogo-Pediatra.
Encargado Programa Nacional de IRA, MINSAL.
Dr. Carlos Aranda P.

Neumlogo-Pediatra.
Hospital Flix Bulnes, Servicio de Salud Metropoitano Occidente.
Dra. Mara Lina Boza C.

Neumloga-Pediatra.
Hospital San Borja-Arriarn, Servicio de Salud Metropoitano Central.
Dr. scar Herrera G.

Neumlogo-Pediatra.
Hospital Luis Calvo Mackenna, Servicio de Salud Metropoitano Oriente.
Dr. Ricardo Kogan A.

Neumlogo-Pediatra.
Hospital Exequiel Gonzlez Corts, Servicio de Salud Metropoitano Sur.
Dr. Ricardo Mercado L.

Neumlogo-Pediatra.
Hospital Padre Hurtado, Servicio de Salud Metropoitano Sur Oriente.
Dr. Jaime Lozano C.

Neumlogo-Pediatra.
Hospital Roberto del Ro, Servicio de Salud Metropoitano Norte.
Sr. Pedro Mancilla F.

Kinesilogo.
Programa Nacional de IRA, MINSAL.
Dra. Isabel Valds I.

Neumloga-Pediatra.
Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias.
Dra. Jeanette Casanueva.

Subdirectora de Desarrollo y Control de Gestin
Complejo Hospitalario Norte, Servicio de Salud Metropoitano Norte.
Ex Jefe Depto. Salud de las Personas, MINSAL.
Magster (P) en Epidemiologa Clnica, UFRO.

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Diplomado en Gestin de Servicios de Salud, U. de Chile.
Dra. Gloria Ramrez.

M.Sc. International Health Management & Development, U. Birmingham UK.
Postgraduate in Health Technology Assessment
Certificate Evidence Based Health Care University of Oxford, U. Kingdom.
Mdico Especialista en Laboratorio Clnico, U. de Chile
Jefe Depto. Enfermedades Crnicas, Ministerio de Salud.

Diseo y Diagramacin:
Lilian Madariaga Silva Secretara Tcnica AUGE
Ministerio de Salud


7. DECLARACIN DE CONFLICTOS DE INTERS

Los miembros del grupo profesional, han declarado explcitamente no poseer potenciales
conflictos de inters respecto a los contenidos de la gua ni representan a Laboratorios
Farmacuticos que pudieran afectar su opinin en la presente gua y tampoco forman parte de
los recursos humanos de dichas empresas.

Fuente De Financiamiento:
El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiados ntegramente con fondos
estatales.


8. REVISIN SISTEMTICA DE LA LITERATURA Y BASES PARA LAS RECOMENDACIONES

Esta gua basa sus recomendaciones en la opinin de expertos, la experiencia nacional de los
programas respiratorios de Chile, guas clnicas publicadas por otros pases y una revisin
sistemtica de la literatura que abarc desde 1994 al ao 2012.

Se consideraron bsquedas especficas en relacin a las preguntas formuladas en la gua que se
privilegiaron revisiones sistemticas, guas de prctica clnica basadas en evidencia, ensayos
clnicos randomizados, conferencia de consensos, estudios epidemiolgicos y literatura gris. Se
utiliz la base de datos MEDLINE, considerando los idiomas ingls, espaol, portugus y francs.


9. FORMULACIN DE LAS RECOMENDACIONES

Las recomendaciones se establecieron basadas en la mejor evidencia disponible, seleccionando
las estrategias con mayor aplicabilidad de acuerdo a la realidad nacional, apoyadas en el
consenso de expertos en salud respiratoria, infectologa, salud pblica y atencin primaria.


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10. VIGENCIA Y ACTUALIZACIN DE LA GUA

El plazo de vigencia estimado de esta actualizacin es de 3 aos desde su publicacin, a no
mediar la aparicin de informacin, estrategias, frmacos u otros factores de alta connotacin
que pudieran afectar grandemente los contenidos de esta gua en beneficio de la prctica mdica
y a favor de los pacientes, en cuyo caso procede una actualizacin inmediata si las autoridades de
Salud as lo disponen.


11. INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA EL MANEJO DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO

11.1. Laringitis aguda obstructiva

- Preguntas clnicas abordadas en la gua
Estn indicados los corticoides en el tratamiento de la laringitis aguda obstructiva?
Est indicada la adrenalina en el tratamiento de la laringitis aguda obstructiva?

- Definicin
Inflamacin aguda de la laringe, que provoca diversos grados de obstruccin. Puede comprometer
la epiglotis, glotis (cuerdas vocales) o regin subgltica. La edad ms frecuente de presentacin
es entre 1 y 5 aos.

- Agente etiolgico
La etiologa ms frecuente es viral (Parainfluenza 1 y 3, VRS, ADV y otros). Otras etiologas menos
frecuentes: alergias (edema angioneurtico), agentes fsicos (gases o lquidos calientes), agentes
qumicos (custicos, gases irritantes).

- Cuadro Clnico
Anamnesis
Inicio generalmente nocturno y evolucin rpida con disfona o afona, tos disfnica
(perruna), estridor inspiratorio, grados variables de dificultad respiratoria, fiebre
habitualmente moderada.

Examen Fsico
Los signos clnicos de obstruccin larngea deben evaluarse segn los siguientes
parmetros:
Estridor
Frecuencia Respiratoria
Retracciones costales
Cianosis

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Saturacin

Adems puede observarse rinorrea, eritema farngeo y otros signos de infeccin respiratoria
alta.

- Diagnstico

Criterios diagnsticos
Se basa en el cuadro clnico, segn la escala de valoracin descrita a continuacin.
Escala de valoracin

GRADO I:
Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acenta con el
esfuerzo (llanto).

GRADO II:
Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retraccin supraesternal o
intercostal o subcostal).

GRADO III:
Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia
(palidez, inquietud, sudoracin, polipnea), disminucin del murmullo pulmonar.

GRADO IV: FASE DE AGOTAMIENTO
Disfona, estridor, tiraje intenso, palidez, somnolencia, cianosis y aparente disminucin de
la dificultad respiratoria.


- Exmenes de apoyo diagnstico
No requiere exmenes.


- Diagnstico diferencial
Supraglticas:

Infecciosas
1. Epiglotitis
2. Absceso retrofaringeo
3. Absceso periamigdaliano
4. Sndrome mononuclesico


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No infecciosas
1. Cuerpo extrao
2. Trauma
3. Angiedema
4. Ingestin de custicos
5. Neoplasias

Subglticas:
Infecciosas
1. Traquetis bacteriana
No infecciosas
1. Cuerpo extrao
2. Laringotraqueomalasia
3. Compresin extrnseca de la va area
4. Croup espasmdico


- Tratamiento

Medidas generales
Posicin cmoda en brazos del cuidador.
Paracetamol 15/mg/kg/dosis o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis si dolor o fiebre mayor o igual
a 38,5C axilar (para apoyar el manejo disminuyendo la taquicardia y taquipnea).
Diferir tratamientos dolorosos que podran empeorar el cuadro respiratorio.
Monitorizar saturacin de oxgeno y frecuencia respiratoria (evaluacin de progresin de
la dificultad respiratoria).
Educacin a los cuidadores respecto de la evolucin esperable de la enfermedad y sus
complicaciones.
Educacin sobre medidas de prevencin de infecciones respiratorias.

Tratamiento especfico

GRADO I:
Manejo ambulatorio.
Se recomienda considerar el uso de Betametasona 0.4 mg/kg vo Dexametasona 0.15-0.3
mg/kg ev para el tratamiento de las laringitis GI, en caso de antecedente de laringitis
graves previas o consultas previas en el mismo episodio. ( Nivel de evidencia 1++
Recomendacin A).
Puede considerarse la utilizacin de prednisona 2 mg/kg por 1-3 das, si los corticoides
previamente descritos no se encuentran disponibles
iv
.



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GRADO II Y III:
Manejo ambulatorio con observacin hasta bajar de grado.
Oxigenoterapia para saturar >93% y disminuir taquipnea.
Dexametasona 0.15 - 0,3 mg/kg/dosis ev
iii
(Nivel de evidencia 1++ recomendacin A).
o Betametasona 0.4 mg/kg vo porpor una vez Dosis mxima 10mg, en menores de 8 kg.
Nebulizar con adrenalina corriente 4 ml
v
(Nivel de evidencia 1++, recomendacin A),
equivalente a 0.9 mg/kg/dosis en mayores de 4.5 kg, durante 10-15 minutos con flujo de 4-
6 lt. por minuto.
- En caso de falta de respuesta clnica, se puede repetir cada 20 minutos por un
mximo de 3 veces. Observar durante 2 horas despus de la ltima nebulizacin por
posible efecto rebote.

GRADO IV:
Terapia igual a Grado III, estabilizar y trasladar.
Requiere intubacin y hospitalizacin perentoria.

Indicaciones para los padres y/o cuidadores
Reposo relativo.
Alimentacin a tolerancia.
Lquido abundante.
Aseo nasal frecuente.
Control de temperatura.
Evitar sobre abrigo.
Prescribir Paracetamol 15/mg/kg/dosis mximo cada 6 hrs., o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis
mximo cada 8 hrs., si hay dolor o fiebre mayor o igual 38,5C axilar.
Consultar en caso de progresin de los sntomas, fiebre >38,5 axilar por ms de 3 das,
dificultad respiratoria (taquipnea, cianosis, retraccin costal), rechazo alimentario o
decaimiento).
Prevenir el contagio de infecciones respiratorias.

- Manejo de contactos
No requiere tratamiento especfico de los contactos.

- Indicaciones de hospitalizacin
Si el paciente empeora o no mejora a las 2 de observacin post tratamiento (persistencia
de estridor en reposo o retraccin).
Si existen dificultades de acceso, visitas repetidas en 24 hrs., o presentacin atpica (edad
fuera del rango habitual o fuera de temporada).




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- Medidas de prevencin
Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida.
Evitar la exposicin a humo de tabaco.
Limitar la transmisin de infecciones respiratorias mediante el lavado de manos, tanto en
casa como en salas cuna y jardines infantiles.
Limitar la exposicin a otros nios (por ej. retrasando la entrada a salas cuna y jardines
infantiles).


11.2. Bronquitis aguda no obstructiva (catarral)

- Preguntas clnicas abordadas en la gua
Son efectivos los antibiticos en su tratamiento?
Tienen utilidad los broncodilatadores en su tratamiento?
Estn indicados los antitusivos y mucolticos en el tratamiento de la bronquitis aguda
catarral?
Cundo est indicado realizar kinesioterapia en estos pacientes?

- Definicin
Inflamacin aguda de la mucosa bronquial generalmente de etiologa viral y evolucin auto
limitada.

- Agente infeccioso involucrado
Rinovirus, Virus sincicial respiratorio (VRS), Parainfluenza, Influenza, Adenovirus, Coronavirus,
Metaneumovirus y otros virus.

- Cuadro Clnico
Anamnesis
Tos productiva y sntomas de IRA viral: fiebre, coriza, odinofagia, anorexia y decaimiento.

Examen Fsico
Normal o se pueden auscultar crpitos gruesos (roncus), que traducen la presencia de
secreciones en la va area baja. Sin signos de dificultad respiratoria, ni sibilancias.

- Complicaciones
Neumona
Cuadro Bronquial Obstructivo
Sobreinfeccin bacteriana

- Diagnstico
Es clnico.

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- Exmenes de apoyo diagnstico
No se requieren exmenes.

- Diagnstico diferencial
Laringotraqueitis aguda
Coqueluche
Bronquitis obstructiva
Aspiracin de cuerpo extrao


- Tratamiento

Medidas generales
Paracetamol 15/mg/kg/dosis mximo cada 6 hrs., o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis mximo
cada 8 hrs si fiebre mayor o igual 38,5C axilar o dolor.
Educacin a los cuidadores respecto de la evolucin esperable de la enfermedad y sus
complicaciones (duracin 5 a 7 das, fiebre sobre 38,5C < 72 hrs., buen estado general,
tos hasta dos semanas).
Educacin sobre medidas de prevencin de infecciones respiratorias.

Tratamiento especfico
No existe un tratamiento especfico de la bronquitis aguda no obstructiva.
Los antibiticos y broncodilatadores no son efectivos para acelerar la mejora del
cuadro
vi, vii
. (Nivel de evidencia 1++, recomendacin A).
Los antitusivos y mucolticos no se recomiendan. No existe evidencia adecuada sobre su
efectividad, pueden provocar efectos adversos e incrementan innecesariamente el gasto
econmico familiar.
Se recomienda el uso de kinesiterapia respiratoria en el caso de hipersecrecin bronquial
e ineficiente mecanismo de la tos, cuadro clnico predominante en el menor de cinco
aos.
xxvi xxvii
(Nivel de evidencia 1+, recomendacin B).

Indicaciones para los padres y/o cuidadores
Reposo relativo
Alimentacin a tolerancia
Lquido abundante
Aseo nasal frecuente
Control de temperatura
Evitar sobre abrigo
Prescribir:
- Paracetamol 15/mg/kg/dosis mximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis mximo
cada 8 hrs si dolor o fiebre mayor o igual 38,5C axilar.

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Consultar en caso de progresin de los sntomas, fiebre >38,5 axilar por ms de 3 das,
dificultad respiratoria (taquipnea, cianosis, retraccin costal), rechazo alimentario o
decaimiento marcado).
Prevenir el contagio de infecciones respiratorias.

- Manejo de contactos
No requiere tratamiento especfico de los contactos.

- Indicaciones de hospitalizacin
En caso de complicacin, y segn criterio clnico o signos de insuficiencia respiratoria.

- Medidas de prevencin
Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida.
Evitar la exposicin a humo de tabaco.
Limitar la transmisin de infecciones respiratorias mediante el lavado de manos tanto en
casa como en salas cuna y jardines infantiles.
Limitar la exposicin a otros nios ej. retrasando la entrada a salas cuna y jardines
infantiles.


11.3. Bronquitis obstructiva aguda

- Preguntas clnicas abordadas en la Gua para la bronquitis obstructiva aguda
Qu broncodilatador deben utilizarse para su tratamiento?
Est indicado el uso de corticoides?
Cul es la va de administracin ms apropiada para los broncodilatadores?
En qu pacientes debe utilizarse un corticoide sistmico?
Cundo est indicado realizar kinesioterapia en estos pacientes?

- Definicin
Enfermedad caracterizada por obstruccin bronquial aguda con sibilancias, y en ocasiones
acompaadas de crpitos y roncus. Generalmente de etiologa viral y que se presenta
preferentemente en meses fros. Previamente tambin se ha denominado SBO en menores de
2-3 aos.

Bronquiolitis se denomina, generalmente, al 1 episodio de obstruccin bronquial en lactantes
(presenta una gran variabilidad de definiciones). Se distingue de las bronquitis obstructivas
por tener implicancias teraputicas propias, con respuesta variable a broncodilatador y
corticoides.



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- Agente etiolgico
VRS, Rinovirus, Metapneumovirus, Parainfluenza, Adenovirus (ADV), Influenza, Bocavirus.

- Cuadro Clnico
Anamnesis
Sintomas de IRA viral: fiebre, compromiso del estado general, coriza, tos y en ocasiones
sibilancias audibles. Puede presentar sntomas de dificultad respiratoria (taquipnea,
retraccin, cianosis).
El menor de 3 meses puede presentar episodios de apnea.

Examen Fsico
Las sibilancias son el signo cardinal, que pueden no auscultarse si la obstruccin es severa.
Otros signos auscultatorios son los roncus o crpitos gruesos, disminucin del murmullo
pulmonar o espiracin prolongada. En casos severos hay aumento de dimetro ntero-
posterior del trax e hipersonoridad a la percusin. En caso de hipoxemia el paciente puede
estar polipnico, plido, con compromiso cualitativo de conciencia (somnolencia o
irritabilidad) y presentar signos de dificultad respiratoria (retraccin costal o cianosis).

- Complicaciones
Neumona.
Atelectasia.
Escapes areos: neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo.
Insuficiencia respiratoria.

- Diagnstico
Se basa en el cuadro clnico.

Escala de valoracin

Tabla 1. Score de Tal modificado (usar en menores de 3 aos).
Puntaje
Frecuencia
respiratoria
Sibilancias Cianosis Retraccin
< 6 meses 6 meses
0 40 30 NO NO NO
1 41 55 31 45
Fin de espiracin
c/ fonendoscopio
Peri-oral
al llorar
Subcostal
(+)
2 56 70 46 60
Inspir. y espir.
c/fonendoscopio
Peri-oral
en reposo
Intercostal
(++)
3 > 70 > 60
Audibles
a distancia
Generalizada
en reposo
Supraclavicular
(+++)


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Puntaje menor o igual a 5: Obstruccin Bronquial Leve.
Puntaje de 6-8: Obstruccin Bronquial moderada.
Puntaje mayor o igual a 9: Obstruccin Bronquial Severa.
Se debe clasificar la severidad en un grado mayor en los pacientes que no respondan al
tratamiento inicial, que tengan una evolucin rpidamente progresiva o que pertenezcan al
grupo con factores de alto riesgo:
1. Antecedentes de hospitalizacin por causa respiratoria en los ltimos 12 meses.
2. Antecedentes de ventilacin mecnica por crisis obstructivas.
3. Uso reciente de corticoides sistmicos (ltimo mes).
4. Requerimiento de al menos 2 medicamentos controladores de su patologa respiratoria
crnica de base con buena adherencia al tratamiento.
5. Paciente con insuficiente control de su patologa respiratoria crnica (uso indiscriminado
de broncodilatadores o sin uso actual de corticoides inhalados).
6. No reconocimiento de la severidad de la crisis.
7. Falta de cumplimiento del tratamiento o conflicto entre padres y el equipo mdico con
relacin al tratamiento.
8. Problemas psicosociales o patologa psiquitrica.

- Exmenes de apoyo diagnstico
No necesita exmenes. Evitar el sobre uso de radiografas.

Oximetra de pulso
Permite evaluar en forma no invasiva la presencia de insuficiencia respiratoria. Usar en caso de
estar disponible. Una oximetra de pulso normal, no es suficiente para determinar el estado del
paciente, ya que puede estar compensando mediante el aumento de la frecuencia respiratoria
y comprometerse rpidamente por agotamiento. Debe complementarse con la evaluacin de
la mecnica ventilatoria.

- Diagnstico diferencial
Neumona
Insuficiencia cardaca
Bronquitis aguda


- Tratamiento

Medidas generales
Posicin semisentada.
Paracetamol 15/mg/kg/dosis o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis si presenta dolor o fiebre
mayor o igual 38,5C axilar.
Educacin a los cuidadores respecto de la evolucin esperable (disminucin de sntomas
despus de las 48 hrs y resolucin a la semana).

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Educacin sobre medidas de prevencin de infecciones respiratorias.
Entrenar en el uso de la terapia inhalatoria.
Deben ser derivados al programa de enfermedades respiratorias infantiles, pacientes con
3 ms episodios en 1 ao.


Tratamiento especfico (segn score de Tal)
(para el tratamiento de cuadros obstructivos en nios de 3 a 5 aos referirse a gua de asma)

- Crisis bronquial obstructiva leve (puntaje menor o igual a 5)
Manejo ambulatorio.
Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs por 5-7 das con aerocmara.
En caso necesario control al da siguiente en sala IRA.
Kinesiterapia respiratoria.
Derivar al programa IRA si ha presentado 3 ms cuadros obstructivos).

- Crisis bronquial obstructiva moderada (puntaje 6 8)
Salbutamol 2 puff cada 10 minutos por 5 veces (hospitalizacin abreviada).
Kinesiterapia respiratoria.
Si tras una hora de iniciado el tratamiento el puntaje es
- 9 ms: administrar oxgeno, corticoides sistmicos y derivar a hospitalizacin.
- 6 8: iniciar segundo curso de Salbutamol 2 puff cada 10 minutos por 5 veces
(hospitalizacin abreviada 2 hora) e indicar corticoide sistmico (prednisona 1-2
mg/kg/dosis vo).
- 5 menos: manejo como bronquitis obstructiva leve y control en 24 hrs en sala IRA
Si tras la segunda hora de observacin el puntaje es
o 6 ms: administrar oxgeno y derivar a hospitalizacin.
o 5 menos: manejo como bronquitis obstructiva leve, control en 24 hrs en
sala IRA y completar 5 das con corticoide sistmico (prednisona 1-2
mg/kg/da vo).

- Crisis Bronquial obstructiva severa
Puntajes 11 12:
- Administrar oxgeno y corticoides sistmicos (prednisona oral 1-2 mg/kg/da), iniciar
hospitalizacin abreviada con Salbutamol en nebulizacin y derivar a hospitalizacin
lo antes posible.
- Si el paciente se encuentra en insuficiencia respiratoria contactar al SAMU.
Puntajes de 9 10: administrar oxgeno independiente de la saturacin ms las
indicaciones de los pacientes con puntajes 6-8 (pacientes con taquipnea severa pueden
tener saturacin normal, a costa del esfuerzo respiratorio, con alto riesgo de
agotamiento).

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Flujograma de tratamiento de bronquitis obstructiva aguda




- Oxigenoterapia
Se indica el uso de oxigenoterapia si la saturacin es menor o igual a 93 % o el score clnico es
mayor o igual a 9 puntos.
xxviii.

- Corticoides
Estos medicamentos estn indicados en pacientes severos o moderados que pasan a la segunda
hora de tratamiento
xxv
(Nivel de evidencia 3, recomendacin D). Debe considerarse que los
pacientes con marcados antecedentes familiares de asma o personales de atopia tienen mayor
probabilidad de beneficiarse con el uso de corticoides. (Nivel de evidencia 4, recomendacin BP).

Preferir la va oral, administrando Prednisona 1-2 mg/Kg dosis nica
xxv
. (Nivel de evidencia 1-,
recomendacin A) En caso de requerirse otra va de administracin usar va venosa
administrando Betametasona 0.4 mg/kg/dosis, Dexametasona 0.3 mg/kg/dosis o Hidrocortisona
10mg/kg/dosis. Los pacientes que continan con manejo domiciliario despus de segunda la hora
de tratamiento deben continuar con Prednisona 1-2 mg/Kg da dividida cada 12 hrs., o en una
dosis matinal por 5 das.



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- Broncodilatadores
(para la aplicacin con un IDM ver anexo 3).

El broncodilatador de corta accin de eleccin es el Salbutamol (B-2 agonista)
xxv
(Nivel de
evidencia 1+, recomendacin A), en inhalador de dosis medida (IDM) con aerocmara, que tiene
mayor efectividad que las nebulizaciones
xxiv
(Nivel de evidencia 1++, recomendacin A). En
nios que presenten efectos secundarios (taquicardias o temblores) o que tengan
contraindicaciones para su uso (algunos cardipatas) puede utilizarse Bromuro de Ipratropio
(anticolinrgico) (Nivel de evidencia 4, recomendacin BP).

En pacientes mayores de 18 meses con cuadros bronquial obstructivos moderados o severos el
uso intercalado de Ipratropio ha demostrado disminuir el nmero de hospitalizaciones y mejorar
la funcin pulmonar
ix
(Nivel de evidencia 1++, recomendacin A).

Los broncodilatadores de corta accin se deben utilizar slo en presencia de sintomatologa
obstructiva, ya que el uso precoz de estos frmacos de corta accin no previene la complicacin
de los cuadros sin obstruccin
vi
(Nivel de evidencia 1++, recomendacin A).

Las nebulizaciones se deben reservar exclusivamente para el paciente con obstruccin bronquial
severa, que requiera oxgeno a alto flujo. Utilizar Salbutamol 2,5 mg (0.5 ml)
x
y completar con
suero fisiolgico hasta un volumen de 4 ml, nebulizar con flujo de 6-8 lt por minuto por 10
minutos
xi
.

Kinesiterapia respiratoria

Se recomienda el uso de kinesiterapia respiratoria en el caso de hipersecrecin bronquial e
ineficiente mecanismo de la tos, cuadro clnico predominante en el menor de cinco aos.
xxvi
xxvii
(Nivel de evidencia 1+, recomendacin B).

Se recomienda su uso en pacientes con obstruccin leve y moderada, con puntaje clnico
segn score de Tal 8 puntos (Nivel de evidencia 4, recomendacin BP)

Las tcnicas kinsicas a utilizar son
xiv, xxvi xxvii
: (Nivel de evidencia 1+, grado de
recomendacin B).
Espiracion lenta Prolongada y Tos provocada y/o asistida.
xxvi xxvii.
(Nivel de evidencia 1+,
grado de recomendacin B).
Bloqueos, vibraciones manuales, presiones/descompresiones torcicas y aspiracion de
secreciones bronquiales. (Nivel de evidencia 4, recomendacin BP)

No se recomienda el uso de la percusin o clapping, ya que podra agravar el fenmeno de
obstruccin bronquial.
xii, xiii, xvi
(Nivel de evidencia 1+, recomendacin B).

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Indicaciones para los padres y/o cuidadores
Reposo relativo
Alimentacin a tolerancia
Lquido abundante
Aseo nasal frecuente
Control de temperatura
Evitar sobre abrigo
Prescribir:
- Paracetamol 15/mg/kg/dosis mximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis mximo
cada 8 hrs si dolor o fiebre mayor o igual 38,5C axilar.
- Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs por 5-7 das.
- Prednisona 1-2 mg/kg/da dividida cada 12 hrs o en una dosis matinal por 5 das en
pacientes con cuadros obstructivos moderados que pasaron a 2 hora de tratamiento.
- Kinesiterapia respiratoria en caso de hipersecrecin bronquial persistente e
ineficiente mecanismo de tos.
Control con mdico en 24 hrs. a pacientes que recibieron hospitalizacin abreviada o con
patologa de riesgo (cardiopatas, enfermedad pulmonar crnica, enfermedad
neurolgica, etc.) o con saturaciones lmite.
Consultar en caso de progresin de los sntomas, fiebre >38,5 axilar por ms de 3 das,
dificultad respiratoria (taquipnea, cianosis, retraccin costal), rechazo alimentario o
decaimiento marcado.
Prevenir el contagio de infecciones respiratorias.

- Manejo de contactos
No requiere tratamiento especfico.

- Indicaciones de hospitalizacin
Obstruccin bronquial severa (puntajes 11 y 12).
Obstruccin bronquial moderada que no responde a la segunda hora de hospitalizacin
abreviada.
Pacientes con antecedentes de consultas repetidas por obstruccin bronquial moderada en
tratamiento con corticoides sistmicos que pasen nuevamente a una segunda hora de
hospitalizacin abreviada.
Pacientes con escasa red de apoyo o en situaciones familiares o sociales que impidan
garantizar un adecuado tratamiento en el domicilio o el reconocimiento de signos de
alarma.

- Medidas de prevencin
Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida.
Evitar la exposicin a humo de tabaco.

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Limitar la transmisin de infecciones respiratorias mediante el lavado de manos tanto en
casa como en salas cuna y jardines infantiles.
Limitar la exposicin a otros nios ej. retrasando la entrada a salas cuna y jardines
infantiles.


11.4. Neumona adquirida en la comunidad (NAC)

- Preguntas clnicas abordadas en la gua
Cul es la etiologa de las neumonas adquiridas en la comunidad?
Es til la radiografa de trax para realizar el diagnstico de neumona?
Tienen utilidad los exmenes de sangre en el diagnstico de la neumona adquirida en la
comunidad?
Cul es el tratamiento antibitico de eleccin?

- Definicin
Inflamacin aguda del parnquima pulmonar que puede comprometer alvolos, intersticio o
ambos, cuya etiologa es habitualmente viral, bacteriana, asociada (bacteriana bacteriana) o
mixta (bacteriana viral), adquirida por la exposicin a un microorganismo fuera del hospital,
en un paciente inmunocompetente.

- Agente etiolgico
La identificacin del agente etiolgico es difcil y slo se logra en alrededor del 30-40% de
los casos, con el uso exhaustivo de tcnicas de laboratorio. El cuadro clnico no es
suficientemente especfico para predecir el agente infeccioso, como tampoco lo son los
exmenes de apoyo diagnstico disponibles habitualmente. La edad se considera un buen
predictor de la etiologa
xv
(Nivel de evidencia 2++, recomendacin C). La tabla 2 entrega una
orientacin al respecto.

Tabla 2. Agentes etiolgicos ms frecuentes segn edad
RN 1 3 M 4 24 M Preesc. Escolar
Virus
VRS
ADV
Influenza
Parainfluenza
Metapneumovirus

+
--
--
--
--

+++
+
--
+
+

++++
++
+
+
+

++
+
++
+
+

--
--
+++
--
--
Bacterias
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus

+
--
--
+

+
-
+
+

++
+
+
+

++++
++
-
+

++++
++++
-
+

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Streptococcus agalactiae
E. Coli y otros bacilos Gram ( - )
Chlamydia trachomatis
Chlamydia pneumoniae
Streptococcus pyogenes.
+++
++
-
-
-
+
+
-
-
-
-
-
-
+
-
-
-
+
+
+

-
-
+
++
+



Etiologa viral ms frecuente:

Predomina en menores de 3 aos especialmente en poca invernal
Virus Respiratorio Sincicial es el agente etiolgico ms frecuente, siendo la primera
causa respiratoria de hospitalizacin en lactantes y nios pequeos.
Influenza A y B y parainfluenza 1, 2 y 3 tambin son comunes.
Metapneumovirus se ha descrito recientemente como causa de infecciones respiratorias
bajas en nios pequeos y ocasiona fundamentalmente neumona con obstruccin
bronquial.
Adenovirus es ms frecuente entre los 6 meses a 2 aos; algunos serotipos (7h, 2b)
pueden ocasionar neumona grave con secuelas pulmonares. En el nivel primario se debe
considerar esta etiologa en pacientes que presentan fiebre alta, tos persistente, disnea
progresiva, conjuntivitis, exantema, diarrea, vmitos y, en ocasiones, compromiso
sensorial. Esta sintomatologa requiere urgente hospitalizacin y aislamiento.


Etiologa bacteriana ms frecuente

Predomina en el recin nacido y en el preescolar y escolar
Streptococcus pneumoniae (neumococo): primera causa de neumona bacteriana en la
infancia, con una incidencia similar en distintas edades (20-30%), aunque estos datos
pueden variar en los prximos aos debido a la incorporacin de la vacuna contra el
neumococo en el Programa Nacional de Inmunizaciones. Predomina en los meses de
invierno y primavera.
Mycoplasma pneumoniae: causa ms frecuente de neumona atpica en nios y adultos.
Junto al neumococo es el agente ms frecuente en escolares y adolescentes. Tambin
puede afectar a lactantes y pre-escolares que inician la asistencia a jardn infantil,
escuela o tengan un contagio intra-familiar. Este agente es causa de brotes
frecuentemente en comunidades cerradas e instituciones entre los meses de primavera e
inicios del verano. Se presenta con tos paroxstica, fiebre durante los primeros das de
evolucin y ocasionalmente manifestaciones extra pulmonares (artralgias, mialgias,
exantema). Es un cuadro de evolucin insidiosa con escaso compromiso del estado
general.

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Chlamydia pneumoniae: No tiene predominio estacional y al igual que el Mycoplasma,
se presenta con ms frecuencia en escolares y adolescentes. Ambos se han relacionado
con la recurrencia de episodios de broncoespasmo en nios susceptibles, y presentan un
cuadro clnico similar.
Chlamydia trachomatis: la infeccin ocurre principalmente en el canal del parto. Es de
baja incidencia en Chile, con poca portacin materna. La edad de presentacin es entre
las 2 a 12 semanas de vida. El cuadro clnico se caracteriza por tos coqueluchodea, curso
afebril, con taquipnea, rinitis y conjuntivitis (50 %), el examen pulmonar es negativo o con
crpitos escasos diseminados. La radiografa de trax se caracteriza por infiltrado
intersticial e hiperinsuflacin. El hemograma presenta eosinofilia.

Otras etiologas bacterianas (menos frecuentes)
Haemophilus influenzae b: prcticamente se ha eliminado como agente etiolgico tras
la vacunacin sistemtica frente a este serotipo. Otros serotipos no tipificables originan
neumona en raras ocasiones. Esta neumona puede ser grave.
Staphylococcus aureus: raro como neumona adquirida en la comunidad. Ocasiona
neumona grave de rpida progresin, frecuentemente supurativa.
Streptococcus pyogenes: su incidencia es variable. Se sospecha en caso de neumona
grave con shock y supuracin pulmonar.

Infecciones mixtas:
Se puede dar cualquier combinacin entre agentes patgenos. Las combinaciones ms
frecuentes han sido VRS o influenza con neumococo. La varicela predispone a la infeccin por
S.pyogenes y S.aureus, dando lugar a neumonas graves.


- Cuadro Clnico

Anamnesis
Los sntomas ms comunes son tos, fiebre y dificultad respiratoria.
En el nio(a) menor de 3 meses o en el prematuro puede haber sntomas aislados o poco
manifiestos: tos, polipnea, taquipnea, pausas respiratorias, apneas, fiebre o hipotermia,
decaimiento, rechazo alimentario, diarrea.
En el lactante predomina el compromiso del estado general, rechazo alimentario, quejido,
polipnea, taquipnea, retraccin torcica, aleteo nasal.
En el preescolar y escolar puede haber adems puntada de costado, dolor abdominal,
vmitos, calofros, expectoracin.

Nota: En escolares y adolescentes que presentan paroxismos de tos persistente, buen estado
general y concomitancia de otros casos familiares similares se debe sospechar etiologa por
Mycoplasma pneumoniae.

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Examen Fsico
La signologa es variable segn la edad:
En el lactante predomina el compromiso del estado general, aumento de la frecuencia
respiratoria, retraccin torcica, quejido. Con frecuencia se auscultan crpitos, espiracin
prolongada, sibilancias y no los signos clsicos de condensacin pulmonar.
En el preescolar y escolar lo habitual es encontrar los clsicos signos de condensacin
pulmonar: matidez, broncofona, soplo tubario y crpitos. Si hay compromiso pleural
puede haber murmullo pulmonar disminuido o abolido localmente, soplo pleurtico.
Se debe considerar, especialmente en las primeras 48 horas (perodo mudo), que un
examen pulmonar normal no descarta una neumona.

La frecuencia respiratoria debe medirse con el nio en reposo, una vez manejada la fiebre y el
dolor y durante al menos 60 segundos. La presencia de taquipnea por s sola no es
diagnstico de neumona, especialmente en presencia de dolor, fiebre o sibilancias (tabla 3).

Tabla N3: Definicin de Taquipnea
EDAD
Frecuencia respiratoria normal
(resp/min)
Umbral de taquipnea
(resp/min)
0-2 meses 40-60 60
2 12 meses 25-40 50
1-5 aos 20-30 40
> 5 aos 15-25 30

- Complicaciones
Derrame pleural
Neumotrax
Derrame pericrdico
Miocarditis
Septicemia
Atelectasia
Neumatoceles
Necrosis pulmonar
Absceso pulmonar

- Diagnstico
Es principalmente clnico y no requiere evaluacin radiolgica de rutina
xvi
(Nivel de evidencia
1++, recomendacin A). Cabe sealar que durante el proceso diagnstico se debe asociar la
sospecha clnica con la evidencia epidemiolgica, es decir, considerar si hay ms casos en la
familia o hay evidencia de circulacin de VRS, influenza, etc.



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- Exmenes de apoyo diagnstico

Radiografa de trax
La radiografa de trax, preferentemente ntero-posterior y lateral tiene utilidad como
apoyo diagnstico, para controlar la evolucin y descartar complicaciones (derrames y
atelectasias).

Existen fundamentalmente dos patrones radiolgicos (alveolar e intersticial), y aunque
clsicamente cada uno se ha relacionado con un tipo de infeccin (bacteriana y viral
respectivamente), ninguno es patognomnico de una etiologa especfica
xvii
. La edad del nio
tiene ms correlacin con el agente causal que la imagen radiolgica.

No se recomienda realizar radiografa de control de forma rutinaria a pacientes manejados en
la atencin primaria
xvi
(Nivel de evidencia 1+, recomendacin A). Slo est indicada en
neumona redonda (para descartar tumores o quistes), en neumona complicada y neumona
refractaria a tratamiento.

Diagnstico Microbiolgico
En el paciente previamente sano con NAC sin criterios de gravedad, que va a ser
tratado de forma ambulatoria, no son necesarios los estudios microbiolgicos de
forma rutinaria
xv,xvi
.

OTROS EXMENES COMPLEMENTARIOS

Hemograma
Aporta poca informacin para establecer la etiologa de la neumona, no debe
realizarse de rutina en atencin primaria
xvi
.

Protena C reactiva y VHS
No deben solicitarse de forma rutinaria para el manejo de pacientes con NAC en APS
porque son marcadores de inflamacin inespecficos y con poco poder para
discriminar la etiologa de una infeccin del tracto respiratorio inferior
xvi
.


Oximetra de pulso
La oximetra de pulso complementa la evaluacin clnica y es de utilidad en atencin
primaria. La cianosis es un signo tardo y grave de hipoxia, por lo que ante un nio con
sospecha o confirmacin de neumona, que presente dificultad respiratoria, taquipnea
y palidez (sospecha de hipoxia), debe monitorizarse la saturacin de O
2
para
establecer la gravedad
xvi
.


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- Diagnstico diferencial
Lactante menor: septicemia y meningitis.
Preescolar y escolar: apendicitis aguda.
Neumona de etiologa no infecciosa: hidrocarburos, aspirativa.


- Tratamiento

Medidas generales
Paracetamol 15/mg/kg/dosis mximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis mximo
cada 8 hrs si fiebre mayor o igual 38,5C axilar o dolor.
Broncodilatadores, en caso de obstruccin bronquial concomitante.
Los antitusivos y mucolticos no se recomiendan. No existe evidencia adecuada sobre su
efectividad e incrementan innecesariamente el gasto econmico familiar
xv, xvii
(Nivel

de
evidencia 1++, recomendacin A).
La kinesiterapia respiratoria puede ser beneficiosa para el manejo de complicaciones
frecuentes de la neumona como las atelectasias secundarias. (Nivel de evidencia 4,
recomendacin BP).
No se recomienda el uso de tcnicas convencionales como el TEF(AFE), percusiones o
clapping, o el drenaje postural, ya que son tcnicas para manejo de la va area de
conduccin, y no aceleran el proceso de recuperacin de la neumona.
xiii xv
(Nivel de
evidencia 1+, recomendacin B).
Educacin a los cuidadores respecto de la evolucin esperable de la enfermedad (afebril
tras 48 -72 horas de tratamiento y mejora del estado general).
Educacin sobre medidas de prevencin de infecciones respiratorias.

Tratamiento especfico
No deben prescribirse antibiticos de rutina en nios menores de 5 aos dado que la
mayora de los casos corresponder a cuadros virales
xv, xvi
.
Si se sospecha etiologa bacteriana (S. pneumoniae) prescribir como tratamiento de
primera lnea:
- Amoxicilina 80-100 mg/kg/da fraccionada cada 12 horas, por 7 das, mximo 2 grs.
por da
xv, xvi
. (Nivel de evidencia 2++, recomendacin B).
- En caso de intolerancia oral se sugiere derivar al hospital para tratamiento
endovenoso, dado los riesgos del tratamiento intramuscular en este grupo etreo
(Nivel de evidencia 4, recomendacin BP).
Si se sospecha infeccin por agentes atpicos o el paciente tiene antecedentes de alergia
a los betalactmicos est indicado el uso de macrlidos
xv, xvi
(Nivel de evidencia 4,
recomendacin D):
- Azitromicina 10 mg/kg/da en una dosis diaria, alejada de los alimentos por 5 das.
Dosis mxima 500 mg /da
xvii
.

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- Claritromicina 15 mg/kg/da cada 12 horas por 10 das. Dosis mxima 1 gr /da
xvii
.
- Eritromicina 50 mg/kg/da dividido en 4 dosis, por 10 das Dosis mxima 2 gr /da
xvii
.
Nota: En mayores de 5 aos puede prescribirse Amoxicilina 50-80 mg/kg/da, ya que la
resistencia microbiana en este grupo etreo es menor.

Indicaciones para los padres y/o cuidadores
Reposo relativo
Alimentacin a tolerancia
Lquido abundante
Aseo nasal frecuente
Control de temperatura
Evitar sobreabrigo
Prescribir:
- Paracetamol 15/mg/kg/dosis mximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis mximo
cada 8 hrs si presenta dolor o fiebre mayor o igual 38,5C axilar.
- Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs por 5-7 das si adems presenta compromiso
obstructivo.
Control mdico a las 24 horas en el lactante menor de 6 meses y a las 48 horas en el nio
mayor.
Consultar en caso de progresin de los sntomas, fiebre >38,5 axilar por ms de 3 das,
dificultad respiratoria (taquipnea, cianosis, retraccin costal), rechazo alimentario o
decaimiento marcado.
Prevenir el contagio de infecciones respiratorias.

- Manejo de contactos
No requieren tratamiento especfico.

- Indicaciones de hospitalizacin
Menor de 3 meses. (Riesgo de apneas y paro cardiorrespiratorio).
Apariencia de enfermedad grave: inestabilidad hemodinmica, afectacin del estado de
conciencia, convulsiones (aspecto txico).
Necesidad de oxigenoterapia (Saturacin O2 < 93% y signos de hipoxemia: taquicardia,
agitacin, polipnea).
Comorbilidad relevante (cardiopatas, enfermedades neuromusculares, etc).
Vmitos y deshidratacin que dificulten el tratamiento por va oral.
Falta de respuesta al tratamiento emprico.
Dudas en el cumplimiento de la terapia.
Condiciones sociales que pongan en riesgo el cumplimiento de la terapia ambulatoria.

- Medidas de prevencin
Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida.

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Evitar la exposicin a humo de tabaco.
Limitar la transmisin de infecciones respiratorias mediante el lavado de manos tanto en
casa como en salas cuna y jardines infantiles.
Limitar la exposicin a otros nios ej. retrasando la entrada a salas cuna y jardines
infantiles
Recibir en forma oportuna las vacunas dispuestas por el Programa Nacional de
Inmunizaciones durante el primer ao de vida:
- Influenza a todos los nios entre los 6 y 23 meses de edad y cualquier edad si presenta
algn factor de riesgo, a partir de los 6 meses de edad.
- H influenzae b: ha demostrado ser efectiva en la disminucin de las enfermedades
invasoras causadas por este microorganismo.
- S pneumoniae conjugada: es efectiva frente a las enfermedades invasoras causadas por
los serotipos de neumococo que contiene la vacuna.


11.5. Coqueluche
(Tos ferina o Pertussis)

- Preguntas clnicas abordadas en la Gua
Existen intervenciones efectivas para el manejo de la tos en el coqueluche?
Se recomienda el uso de antibiticos en el tratamiento de coqueluche?
Cmo deben manejarse los contactos?


- Definicin
Enfermedad infecto-contagiosa de etiologa bacteriana que afecta va area alta y baja, de
curso prolongado (ms de 6 semanas) y eventual compromiso sistmico (enfermedad grave
del lactante).
Se identifica por paroxismos de tos caractersticos y/o apnea en el menor de 3 meses. De
riesgo vital en los primeros meses de vida (menores de 6 meses).
Enfermedad de notificacin obligatoria que requiere aplicacin de medidas de control de
contactos y en brote epidmico.


- Agente infeccioso involucrado
Bordetella pertussis.

- Cuadro Clnico
Anamnesis
Se inicia como un cuadro catarral, similar a un resfro comn, con tos progresiva, que
posteriormente se hace paroxstica, emetizante, de gran intensidad, con episodios en salva,

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que puede provocar cianosis y apnea, a veces con gallito inspiratorio. La tos puede durar
entre 1 y 3 meses. En menores de 3 meses, la apnea puede ser la nica manifestacin inicial.

Se divide en 3 perodos:

1. Perodo Catarral (1 2 semanas):
Coriza
Malestar
Anorexia
Tos nocturna
Este perodo puede estar ausente en el recin nacido y en el lactante menor.

2. Perodo Paroxstico ( aproximadamente 4 semanas):
Paroxismos de tos que terminan en silbido inspiratorio (gallito).
Puede presentar cianosis y vmitos.
En este perodo se pueden manifestar complicaciones de tipo neurolgico
(encefalopata con prdida de conciencia y convulsiones) y respiratorio
(atelectasias, neumona y bronquiectasias).

3. Perodo convaleciente: 2-4 semanas:
En este perodo la tos es menos intensa y desaparecen los otros signos.

Examen Fsico
Congestin facial, petequias, hemorragias subconjuntivales, ocasionalmente epistaxis. El
examen pulmonar es normal.

- Complicaciones
Neumona
Atelectasia
Convulsiones
Hipoglicemia
Hemorragia intracraneana
Encefalopata
- Diagnstico
Criterios diagnsticos

Anamnesis:
1. Cuadro de tos de ms de 7 das de evolucin acompaado de paroxismos de tos, estridor
inspiratorio o vmito inducido por tos.
2. Sndrome apneico (menor de 3 meses).


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Se deben tomar en cuenta los antecedentes epidemiolgicos (existencia de brote epidmico,
antecedente de contacto) y historial de esquema vacunacin incompleto.

Examen fsico: compatible con cuadro clnico descrito, puede ser normal.

Coqueluche grave: se caracteriza por presentar:
Dificultad respiratoria.
Hipoxemia grave refractaria.
Taquicardia sinusal (>190 lpm).
Hiperleucocitosis.
Hipertensin pulmonar refractaria a tratamiento y de resultado fatal.

- Exmenes de apoyo diagnstico
Hemograma durante la 2 semana: leucocitosis, habitualmente sobre 20.000, con
predominio de linfocitos (mayor a 70% o recuento absoluto de linfocitos de 10.000).
Inmunofluorescencia directa (IFD) para Bordetella.

- Diagnstico diferencial
Sndrome coqueluchodeo: Entidad de caractersticas clnicas similares al coqueluche, pero de
evolucin ms corta y benigna y sin efectos sistmicos producida por otros agentes
etiolgicos: Virus respiratorios (Adenovirus, Virus respiratorio sincicial, Rinovirus), Chlamydia
trachomatis (menores de 2 meses), Mycoplasma y Clamydia pneumoniae (preescolar y
escolar).

- Tratamiento

Medidas generales
Paracetamol 15/mg/kg/dosis o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis si dolor o fiebre mayor o igual
38,5C axilar.
Los antitusivos y mucolticos no se recomiendan. No existe evidencia adecuada sobre su
efectividad, pueden provocar efectos adversos e incrementan innecesariamente el gasto
econmico familiar
xxi
(Nivel de evidencia 1++, recomendacin A).
Educacin a los cuidadores respecto de la evolucin esperable de la enfermedad (tos
persistente por 3 a 4 semanas).
Educacin sobre medidas de prevencin de infecciones respiratorias.

Tratamiento especfico
xx

Antibioterapia:
El uso de antibiticos no modifica el curso clnico, sin embargo permite cortar la cadena de
transmisin disminuyendo la excrecin bacteriana en un plazo de 3 a 5 das.

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De eleccin:
- Azitromicina: 10 mg/kg/da por 5 das. Una dosis diaria
xxi
. (Nivel de
evidencia 1++, recomendacin A)
Alternativas:
- Eritromicina etilsuccinato: 50-60 mg/kg/da fraccionado cada 6 horas
postprandial por 7 das. Dosis mxima: 2 gr/da.
- Claritromicina: 15 mg/kg/da fraccionado en 2 tomas por 7 das. Desde el
primer mes de vida.
- Cotrimoxazol (alergia a macrlidos): 40 mg/kg/da de Sulfametoxazol
fraccionado cada 12 horas por 14 das. Dosis mxima 1600 mg/da de
Sulfametoxazol (contraindicado en <2 meses).

Tratamiento sintomtico
xxii
No existe evidencia sobre intervenciones efectivas para el tratamiento de la tos en
infecciones por Coqueluche, por lo que no se justifica su 1 uso (Nivel de evidencia 1++,
recomendacin A)
xxii
.

Indicaciones para los padres y/o cuidadores
Reposo relativo
Alimentacin a tolerancia
Lquido abundante
Aseo nasal frecuente
Control de temperatura
Evitar sobre abrigo
Prescribir
- Paracetamol 15/mg/kg/dosis mximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis mximo
cada 8 hrs si dolor o fiebre mayor o igual 38,5C axilar.
Consultar en caso de progresin de los sntomas, fiebre >38,5 axilar por ms de 3 das,
dificultad respiratoria (taquipnea, cianosis, retraccin costal), aumento de intensidad de
los sntomas o crisis de apnea, rechazo alimentario o decaimiento marcado.
El nio debe completar al menos 5 das de tratamiento antibitico antes de retornar al
Jardn Infantil o al colegio, si su estado lo permite.
- Manejo de contactos

Definicin de Contacto:
Persona que duerme bajo el mismo techo (contacto estrecho y prolongado).

Contactos con riesgo de evolucionar con enfermedad intensa o grave:
Lactantes menores de 1 ao, independiente de su estado de cumplimiento de esquema
de vacunacin.
Nios menores de 1 ao con esquema de vacunacin menor a 3 dosis.

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Mujeres embarazadas en el tercer trimestre.
Adultos mayores de 65 aos.
Nios y adultos con enfermedades pulmonares o cardiovasculares crnicas.

*En caso de brote: profesores expuestos y personal de salud con atencin clnica directa al
paciente y con contacto con secreciones respiratorias o nasofarngeas y que no haya utilizado
barreras de proteccin.

Indicacin a contactos:
La quimioprofilaxis est indicada slo para los contactos de riesgo.
En caso de brotes la quimioprofilaxis se debe administrar adems a los contactos
cercanos como medida de control del brote.
La quimioprofilaxis puede ser administrada hasta 21 das del contacto con el caso
primario.
Los contactos sintomticos deben ser tratados como casos.
Los contactos menores de 6 aos no vacunados o que han recibido menos de 5 dosis de
vacuna D.P.T., deben iniciar o completar el esquema de vacunas, de acuerdo al calendario
del Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI).
Se debe registrar la aparicin de sntomas respiratorios en todos los contactos
durante 14 das despus de la exposicin. En caso de contactos sintomticos, est
indicado el estudio de laboratorio a una muestra de ellos; se debern manejar como
caso confirmado de coqueluche o tos ferina.

Tratamiento:
El tratamiento de los contactos es idntico al de los casos
xx
(Nivel de evidencia 4,
recomendacin BP).


- Indicaciones de hospitalizacin
1. Recin nacido y menor de 3 meses de edad (riesgo de apneas y paro cardiorrespiratorio).
2. Lactante menor con cuadro de coqueluche grave.
3. Neumona, insuficiencia respiratoria, complicaciones sistmicas (convulsiones,
encefalitis).

- Medidas de prevencin
Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida.
Evitar la exposicin a humo de tabaco.
Limitar la transmisin de infecciones respiratorias mediante el lavado de manos tanto en
casa como en salas cuna y jardines infantiles.
Limitar la exposicin a otros nios especialmente antes cumplir los 6 primeros meses de
vida ej. retrasando la entrada a salas cuna y jardines infantiles.

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Recibir en forma oportuna las vacunas dispuestas por el Programa Nacional de Inmunizaciones
durante el primer ao de vida.


11.6. Influenza

- Preguntas clnicas abordadas en la gua
Se recomienda el uso de antivirales en el tratamiento de la influenza?
- Definicin
La influenza es una enfermedad respiratoria aguda de origen viral, considerada un problema
de salud pblica por su elevado potencial epidmico, que se traduce en una demanda elevada
de atencin ambulatoria y hospitalaria, as como en el nmero de fallecimientos que
ocasiona especialmente en los grupos de riesgo. El potencial epidmico de esta enfermedad
se asocia a su transmisibilidad, su variabilidad antignica y a la posibilidad de intercambio
gentico entre los virus de origen humano y animal.
- Agente infeccioso involucrado
Los virus influenza pertenecen a la familia Ortomixovirus y comprende tres serotipos (A, B y
C). La enfermedad epidmica es causada por virus influenza de los tipos A y B. Los virus
Influenza del tipo A, a su vez se clasifican en subtipos de acuerdo a los antgenos de
superficie, hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA) y son los nicos que pueden ocasionar
una pandemia.


- Cuadro Clnico
Anamnesis
Las manifestaciones clnicas de influenza son variadas. Clsicamente se presenta con fiebre
elevada de comienzo sbito, que puede durar de 2 a 5 das, asociado a calofros, malestar
general, mialgias difusas, cefalea de predominio frontal u holocrnea, artralgias, dolor ocular
y fotofobia. Despus se vuelven ms notables los signos del aparato respiratorio como
odinofagia, congestin nasal, rinitis y tos, sntomas que pueden durar por ms de una semana.
Son menos frecuentes la inyeccin conjuntival, el dolor abdominal, las nuseas, los vmitos y
la diarrea.

En lactantes se puede manifestar como un cuadro febril, acompaado de tos, congestin
nasal, irritabilidad, disminucin del apetito, vmitos, diarrea, dolor abdominal, letargia y
dificultad respiratoria, en otros puede manifestarse slo por fiebre y asociarse a convulsiones.
Los lactantes menores de 3 meses pueden presentar apneas.





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Examen Fsico
Los hallazgos del examen fsico pueden ser mnimos en los casos de influenza no complicada,
como eritema farngeo y adenopatas cervicales pequeas. En el examen pulmonar puede no
encontrarse alteraciones, a menos que se complique con neumona.


- Complicaciones

Respiratorias
Las ms frecuentes son otitis media aguda y neumona, sta ltima generalmente se
presenta en pacientes con co-morbilidades y corresponden a los grupos con factores de
riesgo. La neumona puede ser atribuible al virus influenza, a una sobreinfeccin bacteriana o
ambas situaciones.

Extrarespiratorias
Miositis, rabdomiolisis, miocarditis, pericarditis, compromiso de SNC como mielitis
transversa, sndrome de Guillain Barr y encefalitis. El Sndrome de Reye est asociado al uso
de cido acetilsaliclico y es de rara ocurrencia.


- Diagnstico

Criterios diagnsticos
1. Antecedente epidemiolgico (antecedentes de contacto).
2. Anamnesis: nio que consulta por enfermedad respiratoria tipo influenza (ETI): Fiebre a
38,5C axilar y tos, asociado a alguno de los siguientes sntomas: mialgias, odinofagia o
cefalea.
3. Examen fsico: compatible con cuadro clnico descrito.

El diagnstico en lactantes es difcil, porque las manifestaciones son comunes a otros virus
respiratorios como el virus respiratorio sincicial, parainfluenza, adenovirus y
metapneumovirus.

Exmenes de apoyo diagnstico
Dada la limitada precisin del diagnstico clnico en base a sntomas por el considerable
traslape del cuadro clnico con otros virus, especialmente en nios, el diagnstico definitivo
requiere estudio virolgico.
La confirmacin etiolgica se efecta mediante la realizacin de inmunofluorescencia (IF).
Debe tomarse en cuenta que una IF negativa NO descarta influenza en especial en perodos
de alta circulacin de virus
xxiii
.



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No se sugiere pedir exmenes de rutina para la confirmacin de la influenza en atencin
primaria.


Como alternativa se puede utilizar la inmunofluorescencia indirecta (IFI) con un tiempo de
respuesta de 1-4 hrs o los test pack (que tienen menor sensibilidad, pero alta especificidad).

No se sugiere pedir exmenes de rutina para la confirmacin de la Influenza en atencin
primaria.

Diagnstico diferencial
Resfro comn
Faringoamigdalitis estreptoccica
Adenovirus
Enterovirus y arbovirus


- Tratamiento

Medidas generales
Paracetamol 15/mg/kg/dosis o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis si dolor o fiebre mayor o igual
38,5C axilar (est contraindicado el uso de cido acetilsaliclico).
Los antitusivos y mucolticos no se recomiendan. No existe evidencia adecuada sobre su
efectividad, e incluso pueden provocar efectos adversos.
Educacin a los cuidadores respecto de la evolucin esperable de la enfermedad y sus
complicaciones (fiebre alta por 2-5 das, malestar general importante).
Educacin sobre medidas de prevencin de infecciones respiratorias.

Tratamiento especfico

Tratamiento antiviral
xxiii

Se indicar tratamiento antiviral slo a aquellos pacientes que presenten alguna condicin de
riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave (ver recuadro), y cuyo cuadro clnico
corresponda a la definicin de caso sospechoso o confirmado de influenza. Debe recibir
tratamiento antiviral antes de 48 hrs. Desde la aparicin de los sntomas Nivel de evidencia
2 ++. Recomendacin A.

En menores de tres meses su uso no est recomendado, salvo situacin crtica: Paciente
hospitalizado por compromiso respiratorio bajo o con patologa asociada de riesgo de
enfermedad grave por influenza.


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Cuadro 1. Condiciones de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave, para entrega de
tratamiento antiviral.
Edad menor de 2 aos
Inmunodepresin
Diabetes
Dao pulmonar crnico
SBOR
Asma
Cardiopatias congnitas
Insuficiencia renal crnica
Enfermedad neuromuscular
Epilepsia
*En nio o nia entre 2 y 5 aos sin comorbilidad manejado ambulatoriamente, la indicacin de antiviral deber realizarse de
acuerdo a la evaluacin clnica y seguimiento de cada caso
xxiii
.

Oseltamivir es el tratamiento de eleccin en los nios que lo requieran, la dosificacin debe ser ajustada segn peso (Tabla 4 y 5).

Contraindicaciones: Est contraindicado cuando existen antecedentes de Hipersensibilidad al
oseltamivir.

Tabla 4. Dosificacin de Oseltamivir para tratamiento.
Peso paciente
Dosificacin Oseltamivir
va oral
Duracin de tratamiento
*< 15 kilos
15 - 23 kilos
24 - 40 kilos
> 40 y adultos
30 mg. cada 12 horas
45 mg. cada 12 horas
60 mg. cada 12 horas
75 mg. cada 12 horas
5 das
5 das
5 das
5 das

Tabla 5: Dosificacin de tratamiento con Oseltamivir para lactantes menores de 1 ao
Edad Dosis recomendada por 5 das
0-1 mes 2 mg/kg/dosis cada 12 hrs
Mayor de1 mes hasta 3 meses 2,5 mg/kg/dosis cada 12 hrs
Mayor de 3 meses hasta 1 ao 3 mg/kg/dosis cada 12 hrs

Indicaciones para los padres y/o cuidadores
Reposo relativo intradomiciliario (para evitar los contagios)
Alimentacin a tolerancia
Lquido abundante
Aseo nasal frecuente
Control de temperatura
Evitar sobre abrigo
Prescribir
- Paracetamol 15/mg/kg/dosis mximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis mximo
cada 8 hrs si dolor o fiebre mayor o igual 38,5C axilar (est contraindicado el uso de
cido acetilsaliclico).
Consultar en caso de progresin de los sntomas, fiebre >38,5 axilar por ms de 3 das,
dificultad respiratoria (taquipnea, cianosis, retraccin costal), rechazo alimentario o
decaimiento marcado.
Prevenir el contagio de infecciones respiratorias.


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- Manejo de contactos

Definicin de contacto
Persona que habita bajo el mismo techo o que ha estado en contacto cercano con un caso
sospechoso o confirmado de Influenza. Incluye al personal de salud en contacto clnico
directo con el caso.

Contacto cercano
Se refiere al contacto a menos de 1,0 mt., por un tiempo de exposicin mayor a 15 minutos,
con un paciente con Influenza sospechosa o confirmada. Ejemplos de este tipo de contacto
se dan en el espacio laboral, en escuela, albergues, regimientos, navos y otros).

Indicaciones de Quimioprofilaxis:

Paciente inmunodeprimido o con terapia inmunosupresora vacunado o que no habita bajo
el mismo techo o es contacto cercano de un paciente que cumple con la definicin de caso.
Embarazada vacunada o no, que habita bajo el mismo techo o es contacto cercano de
un paciente que cumple con la definicin de caso sospechoso o confirmado.
Personal de salud no vacunado que haya realizado atencin clnica directa a menos de
un metro y por ms de 15 minutos de un paciente que cumple con la definicin de caso
sospechoso o confirmado, sin utilizar barrera de proteccin.

Tabla 6. Dosificacin de Oseltamivir para tratamiento profilctico de contactos.
Peso paciente Dosificacin Oseltamivir
via oral
Duracin de tratamiento
< 15 kilos
15 - 23 kilos
23 - 40 kilos
> 40 y adultos
30 mg. cada 24 horas
45 mg. cada 24 horas
60 mg. cada 24 horas
75 mg. cada 24 horas
10 das
10 das
10 das
10 das

Tabla 7. Dosificacin de Oseltamivir para menores de 1 ao (tratamiento de contactos).
Edad Dosis recomendada por 10 das
0-1 mes 2 mg/kg dosis cada 24 hrs
Mayor de1 mes hasta 3 meses 2,5 mg/kg dosis cada 24 hrs
Mayor de 3 meses hasta 1 ao 3 mg/kg dosis cada 24 hrs

En menores de 3 meses su uso no est recomendado, salvo situacin crtica. Paciente
hospitalizado por compromiso respiratorio bajo o con patologa asociada de riesgo de
enfermedad grave por influenza. Nivel Evidencia 3. Recomendacin D.




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Flujograma. Manejo Clnico en nios




- Indicaciones de hospitalizacin
Se indicar hospitalizacin a todo paciente que cumpla con la definicin de caso sospechoso
o confirmado y que presentan los siguientes criterios de gravedad:
Hipoxemia: saturacin de O2 < 93% respirando aire ambiental
Deshidratacin o rechazo alimentario (en lactantes)
Dificultad respiratoria o aumento del trabajo respiratorio
Compromiso hemodinmico
Consulta repetida por deterioro clnico

- Medidas de prevencin
La principal estrategia de prevencin de la influenza la constituye la vacunacin anual. El
programa Nacional de Inmunizaciones contempla la vacunacin anual de los nios entre 6 y
23 meses de edad y de los nios mayores de 2 aos portadores de alguna condicin de riesgo
para enfermedad grave.






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12. BIBLIOGRAFA

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Girardi B. Guido, Astudillo O. Pedro, Ziga H. Felipe. El programa IRA en Chile: hitos e historia.
Rev. chil. pediatr. 2001 Jul; 72(4): 292-300.
ii
Astudillo P, Girardi G: Epidemiologa de las enfermedades respiratorias infantiles. En Herrera O. y
Fielbaum O. ed. Enfermedades Respiratorias Infantiles, Santiago: Editorial Mediterrneo 2002;
25-29.
iii
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Bjornson C, Russell KF, Vandermeer B, Durec T, Klassen TP, Johnson DW.Nebulized epinephrine
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Smith S, Fahey T, Smucny J, Becker L. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database of
Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 08, 2012, Art. No. CD000245. DOI:
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Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter medications for acute cough in children and
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acute asthma: a systematic review with meta-analysis.Thorax. 2005 Sep;60(9):740-6. Epub 2005
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xi
BTS guidelines on current best practice for nebuliser treatment. Thorax 1997 Apr 52 (Suppl 2):
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xii
Chest physiotherapy in paediatric patients hospitalised with community-acquired pneumonia:
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children hospitalised with acute pneumonia: a randomised controlled trial. Thorax. 2008
Sep;63(9):791-4.
xiv
1 Conferencia de Consenso en Tcnicas de Fisioterapia Respiratoria. Lyon 1994.

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2011.Thorax 2011;66:ii1eii23. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200598
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en menores de 5 aos. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
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xxi
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xxii
Bettiol S, Thompson MJ, Roberts NW, Perera R, Heneghan CJ, Harnden A. Symptomatic
treatment of the cough in whooping cough.Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan
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xxiv
Cates C J, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist
treatment of acute asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane
Library, Issue 08, Art. No. CD000052. DOI: 10.1002/14651858.CD000052.pub3
xxv
Rodrigo GJ, Plaza Moral V, Forns SB, Castro-Rodrguez JA, de Diego Dami A, Corts SL, Moreno
CM, Nannini LJ, Neffen H, Salas J; SEPAR; ALAT. Gua ALERTA 2. Amrica Latina y Espaa:
Recomendaciones para la prevencin y el tratamiento de la exacerbacin asmtica. Arch
Bronconeumol. 2010 Oct;46 Suppl 7:2-20.
XXVI
Gomes Evelim, Guy Postiaux, Medeiros Denise, Monteiro Kadma, Sampaio Luciana, Costa
Dirceu. Chest physical therapy is effective in reducing the clinical score in broncuilitis:
randomized controlled trial; Revista brasilea de fisioterapia, San Carlos, v16n3,pag 241-7,
Mayo/Junio 2012.

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Guy Postiaux, Jaques Louis, Henri Labasse, Julien Gerroldt, Anne-Claire Kotik, Amandine
lemuhot, Caroline Patte. Evaluation of an alternative Chest Physioterapy Method in infants whit
Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis.2011; Respiratory Care. 56; (7):989-994
XXVIII
Pavn D, Castro Rodrguez J, Rubilar L, et al. Relation between pulse oximetry and clinical
score in children with acute wheezing less than 24 month of age. Pediatr Pulmonol 1999; 27:423-
427


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ANEXO 1: ABREVIACIONES USADAS

ADV Adenovirus
APS Atencin Primaria de Salud
CIE-10 Clasificacin Internacional de Enfermedades v.10
DEIS Departamento de Estadstica e Informacin de Salud
DPT Difteria Pertussis Ttanos (vacuna)
ETI Enfermedad Tipo Influenza
GES Garanta Explcita en Salud
HA Hemaglutinina
IDM Inhalador de Dosis Medida
IFD Inmunofluorescencia Directa
IRA Infeccin Respiratoria Aguda
IRAB Infeccin Respiratoria Aguda Baja
MINSAL Ministerio de Salud
NA Neuroaminidasa
NAC Neumona Adquirida en la Comunidad
NV Nacidos Vivos
O
2
Oxgeno
PNC Penicilina
PNI Programa Nacional de Inmunizaciones
RCP Reaccin en Cadena de la Polimerasa
Rx Radiografa
SAPU Servicio de Atencin Primaria de Urgencia
Sat. Saturacin
SBOR Sndrome Bronquial Obstructivo Recurrente
SBT Salbutamol
SNC Sistema Nervioso Central
SSM Servicio de Salud Metropolitano
VHS Velocidad de Eritrosedimentacin
VPP Valor Predictivo Positivo
VSR Virus Sincicial Respiratorio


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ANEXO2: MEDICAMENTOS RECOMENDADOS EN LA GUA

*Se incluyen slo las presentaciones, dosis y vas de administracin recomendadas en la presente gua
Nombre Presentacin Indicacin Efectos secundarios
Adrenalina
corriente
Sol. nebulizar (ampolla) 1 mg/ml
(1:1.000)
4 ml de solucin,
nebulizar 10-15
minutos con flujo de 4-
6 lt/min.
Mx. 3 veces.
Taquicardia
Amoxicilina
Suspensin 250 500 mg/5 ml
Comprimidos 500 mg
80 100mg/kg da,
fraccionado c/12 hrs, va
oral.
Mx. 2 grs/da.
Reacciones de
hipersensibilidad
Sntomas
gastrointestinales
Azitromicina Suspensin 200 400 mg/5 ml
10 mg/kg/da, via oral,
una dosis diaria.
Mx. 500 mg/dia.
Reacciones de
hipersensibilidad
Betametasona Gotas 0.5 mg/ml
0.4 mg/kg/dosis, via oral.
Mx. 10 mg/da.
No presenta efectos
secundarios en
tratamientos <7 das.
Claritromicina
Suspensin 125 250 mg/5 ml
Comprimidos 250 mg
15 mg/kg/da,
fraccionado c/12 hrs, via
oral.
Mx. 1 gr/da.
Reacciones de
hipersensibilidad
Sntomas
gastrointestinales
Cotrimoxazol
(Trimetoprima +
Sulfametoxazol)
Suspensin 40 mg + 200 mg/5
ml
Comprimidos 80 + 400 160 +
800 mg
40 mg/kg/da (de
Sulfametoxazol),
fraccionado c/12 hrs,
via oral. Mx. 1600
gr/dia.
Reacciones de
hipersensibilidad
Insuficiencia renal y
heptica
Dexametasona Ampolla 4 mg/ ml 0.15-0.3 mg/kg/dosis.
No presenta efectos
secundarios en
tratamientos <7 das.
Eritromicina Suspensin 200 400 mg/5 ml
50
mg/kg/da,fraccionado
c/6 hrs, via oral.
Mx. 2 gr/da.
Reacciones de
hipersensibilidad
Sntomas
gastrointestinales
Hidrocortisona
Ampolla 100 mg de polvo
iofilizado
10 mg/kg dosis, via
endovenosa.
No presenta efectos
secundarios en
tratamientos <7 das.
Ibuprofeno Suspensin 100 200 mg/5 ml
10 mg/kg dosis, via oral.
Mx. c/8 hrs.
Dosis mx 40 mg/kg/da
Dao renal
Reacciones de
hipersensibilidad
Sntomas
gastrointestinales
Paracetamol
Gotas 100 mg/ml
Suspensin 100 120 120
15 mg/kg/dosis, via oral
o rectal. Mx c/6 hrs.
Insuf. Heptica o renal
Reacciones de

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160 mg/5 ml
Supositorio 125 250 mg
Comprimidos 80 100 160 mg
Dosis mx 80 mg/kg/da hipersensibilidad
Prednisona
Suspensin 20 mg/5 ml
Comprimidos 5 20 mg
1-2 mg/kg/da, via oral.
Mx. 40 mg/dia.
No presenta efectos
secundarios en
tratamientos <7 das.
Oseltamivir
Suspensin 12 mg/ml
Cpsulas 75 mg
Segn tablas de
dosificacin
Reacciones de
hipersensibilidad
Sntomas
gastrointestinales
Salbutamol
IDM 100 mcg/descarga
Sol. Nebulizar 5 mg/ml (0.5%)
Uso IDM segn
flujograma
NBZ 2,5 ml/dosis + 3,5
ml SF
0,1 mg/kg/dosis
Taquicardia, temblores,
exitacin

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ANEXO 3: ADMINISTRACIN DE AEROSOLES

Uno de los problemas ms importantes de la terapia inhalatoria es que requiere de tcnicas de
inhalacin especficas para cada dispositivo generador de aerosol. Una tcnica de inhalacin
deficiente puede resultar en una disminucin del frmaco disponible y por tanto en una menor
eficacia de ste.

Existen 3 tipos de dispositivos generadores de aerosoles: los inhaladores de dosis medida
presurizados (IDMp), los nebulizadores (el de mayor uso es el tipo jet) y los inhaladores de
polvo seco (IPS). De stos, los IDMp son los de mayor uso y mayor disponibilidad de
formulaciones. Cada uno de estos dispositivos tiene una gama de formulaciones (tipo, cantidad y
mezcla de frmacos), indicaciones de uso, ventajas, desventajas y forma especfica de
administracin.

A continuacin se describen los principales tipos de dispositivos generadores de aerosoles para
uso en menores de 5 aos:

INHALADOR DE DOSIS MEDIDA PRESURIZADO (IDMP)
Son ampliamente usados en la patologa respiratoria del nio y del adulto debido a su menor
costo, portabilidad, eficiencia (menor dosis y tiempo de tratamiento), hermeticidad (no se
contaminan), no requirieren preparacin ni equipo de administracin (salvo espaciador) y se
dispone de una gran variedad de frmacos en esta presentacin.

Los IDM son dispositivos que constan de un envase exterior plstico y un contenedor metlico en
cuyo interior se encuentra a presin una mezcla del frmaco, propelente y excipientes. El
contenedor metlico (usualmente de aluminio), tiene una cmara dosificadora en donde se
almacena la prxima dosis a ser usada y una vlvula de administracin. Aunque existen
formulaciones en solucin, todas las actualmente disponibles en nuestro pas son en suspensin,
por lo que previo a su uso debe agitarse para homogeneizar la mezcla.

Al momento de ser usados, se libera una dosis fija de esta mezcla con partculas de diferentes
tamaos (heterodispersos) que salen a gran velocidad (entre 10 a 100 m/s), por lo que deben ser
usados con aerocmara, que permite coordinar la inspiracin y desacelerar las partculas,
disminuyendo la impactacin inercial del frmaco en la va area alta. El IDM debe ser usado en
posicin invertida con la vlvula bajo el contenedor de manera que permita volver a llenarse por
gravedad una vez que se vaca al liberar una dosis.

NEBULIZADOR TIPO JET (O NEUMTICO)
Este dispositivo, generalmente de material plstico, consta de un receptculo con tapa que
conectado a una fuente de gas (aire, oxgeno o mezcla) genera un aerosol heterodisperso. De
acuerdo a las caractersticas del dispositivo en particular (marca y modelo) y de su forma de uso,

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ser el tamao de las partculas que generar. Cuanto mayor sea el flujo de gas, ms pequeas
sern las partculas generadas.
Para conseguir partculas de tamao respirable deben utilizarse:
Flujos entre 6 y 8 L/min.
Fuente de gas comprimido (baln, red central o compresor).
Flujmetros compensados.
Mascarillas adecuadas al tamao de la cara del paciente.
Proteccin ocular en el empleo de broncodilatadores anticolinrgicos.
Pieza bucal en T en los nios mayores y adultos.

ESPACIADORES
Los espaciadores o aerocmaras deben usarse siempre que se emplean los IDMp, debido a que
aumentan el depsito en el pulmn y reducen los efectos adversos orofarngeos.
Respecto al material, los espaciadores metlicos son ideales porque no poseen esttica, por lo
que el aerosol no se adhiere a las paredes y est disponible totalmente para ser inhalado por el
paciente, sin embargo dado que no es transparente dificulta evaluar la tcnica inhalatoria y es de
mayor costo. En la actualidad existen espaciadores de material sinttico con recubierta
antiesttica.
En lactantes se recomienda emplear aerocmaras con mscara facial, que cubra boca y nariz; en
pre-escolares y escolares menores, pueden emplearse espaciadores valvulados con pieza bucal,
pero esto depender del grado de colaboracin del paciente (sello bucal adecuado).
Respecto al tamao del espaciador, se recomienda usar espaciadores de entre 200-300 ml en
lactantes y pre-escolares, de 300-500 ml en escolares menores y 500 ml en adolescentes y
adultos. sto tiene relacin al volumen corriente.
En lactantes y nios que no puedan realizar una tcnica de inhalacin con apnea se recomienda
usar cmaras valvuladas para optimizar la llegada del frmaco a los pulmones. Sin embargo, no
existe evidencia clnica de que estas cmaras sean mejores que las no valvuladas, ni que los
espaciadores comerciales sean mejores que los genricos en disminuir hospitalizaciones u otros
desenlaces clnicamente relevantes para nios con cuadros obstructivos agudos (Nivel de
evidencia 1 ++, recomendacin A)
1
.

RECOMENDACIONES BASADAS EN EVIDENCIA
Para la administracin de B2 agonistas de corta accin, ya sea que se trate de un
paciente ambulatorio u hospitalizado, el uso de IDM con espaciador es al menos igual de
efectivo que el uso de nebulizador, por lo que debe preferirse. (Nivel de evidencia 1 ++,
recomendacin A)
2
.
1
Rodrguez C, Sossa M, Lozano JM. Commercial versus home-made spacers in delivering bronchodilator therapy for acute therapy in
children. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD005536.
2
Cates C J, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane
Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 08, Art. No. CD000052. DOI: 10.1002/14651858.CD000052.pub3


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La nebulizacin intermitente como la continua son alternativas adecuadas en el paciente
severamente obstruido. (Nivel de evidencia 1 ++, recomendacin A)
3
.

CONSIDERACIONES EN LA ADMINISTRACIN DE AEROSOLES DESDE UN INHALADOR DE
DOSIS MEDIDA
Escoger el espaciador segn edad del paciente.
En posicin invertida, con la vlvula hacia abajo, agitar el IDM para homogeneizar la
suspensin y conectar al espaciador.
Adosar el espaciador a la boca y narz en lactantes, en pre escolares y nios mayores
dejar afuera la nariz o utilizar pieza bucal.
Descargar un puff y en forma simultnea inhalar lentamente, desde volumen residual
hasta capacidad pulmonar total. Retener la respiracin por 10 segundos (para favorecer
la sedimentacin gravitacional del aerosol en la va respiratoria), para luego espirar
lentamente.
Repetir el mismo procedimiento para los puffs siguientes.
En nios no colaboradores emplear espaciador bloqueando la respiracin nasal,
administrar un puff y esperar hasta que el paciente efecte 5 6 respiraciones.
Lavar semanalmente el espaciador en una solucin jabonosa y dejar secar en forma
espontnea boca abajo.
Al indicar un tratamiento con IDM, ensear en forma prctica la tcnica inhalatoria y
chequearla en cada control.


















3
Camargo CA Jr, Spooner CH, Rowe BH. Continuous versus intermittent beta-agonists in the treatment of acute asthma. Cochrane
Database Syst Rev. 2003;(4):CD001115.


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A: Espaciador abierto con mscara facial adherida firmemente a
la cara, boca abierta y nariz fuera del espaciador.













B: Espaciador valvulado con pieza bucal.













C: Espaciador valvulado con mscara facial.











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CONSIDERACIONES EN LA ADMINISTRACIN DE AEROSOLES DESDE UN NEBULIZADOR
Conocer las caractersticas del nebulizador empleado: marca comercial, modelo, DMMAD
(% de partculas respirables).
Dosis, mgrs de solucin nebulizado por minuto.
Recomendacin de volumen total a nebulizar de 4 ml (frmaco + suero fisiolgico)
utilizando un flujo de 6-8 l/min
4
.
El tiempo de nebulizacin recomendado es de 10 minutos (para broncodilatadores)
4
.
En lactantes y pre-escolares debe usarse mascarilla de tamao adecuado y
completamente adosada a la cara. En el caso de nios mayores preferir el uso de pieza
bucal en T que optimiza el uso del frmaco y aleja la nube de aerosol de la cara (til
cuando se emplean anticolinrgicos y en aquellos pacientes que hacen dermatitis de la
cara por el aerosol).
Idealmente la respiracin debe ser a volumen corriente (respiracin tranquila) y debe
hacerse una higiene facial despus del procedimiento.
Cuando se usa mascarilla y se nebulizan anticolinrgicos (ej bromuro de ipratropio), debe
haber proteccin ocular, para evitar la midriasis.
4
BTS guidelines on current best practice for nebuliser treatment. Thorax 1997 Apr 52 (Suppl 2): 1-106.


54
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ANEXO 4: TABLA DE GRADACIN DE LA EVIDENCIA [SIGN 2003]

GRADOS DE RECOMENDACIN
A
Al menos un meta-anlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos randomizados, o ensayos
clnicos randomizados clasificados en la categora 1++ y que sean directamente aplicables a la
poblacin objetivo; o bien, evidencia que consista fundamentalmente en estudios clasificados
en categora la 1+, directamente aplicables a la poblacin objetivo y que muestren congruencia
en sus resultados.
B
Evidencia que incluye estudios clasificados en la categora 2++, directamente aplicables a la
poblacin objetivo y que demuestren congruencia en los resultados; o bien, evidencia
extrapolada a partir de estudios clasificados en la categora 1++ 1+.
C
Evidencia que incluye estudios clasificados en la categora 2+, directamente aplicables a la
poblacin objetivo y que demuestren congruencia en los resultados; o bien, evidencia
extrapolada a partir de estudios clasificados en la categora 2++.
D
Evidencia clasificada en las categoras 3 4; o bien, evidencia extrapolada a partir de estudios
clasificados en la categora 2+.
BP
Buena prctica, basada en la experiencia clnica y que cuenta con el respaldo generalizado del
cuerpo de especialistas que tratan este problema de salud, y en particular, de quienes
desarrollaron la gua clnica.

NIVELES DE EVIDENCIA*
1++ MA de alta calidad, RS de ECRs, o ECRs con muy bajo riesgo de sesgo.
1+ MA realizados adecuadamente, RS o ECRs con bajo riesgo de sesgo.
1- MA, RS de ECRs o ECRs con alto riesgo de sesgo.
2++
RS de alta calidad de CC o EC. CC o EC de alta calidad, con muy bajo riesgo de sesgo o
contundentes y alta posibilidad de causalidad.

2+
CC o EC conducidos adecuadamente, con bajo riesgo de sesgo o confundentes y una moderada
posibilidad de que la relacin sea causal.
2-
CC o EC con alto riesgo de sesgo o confundentes y un riesgo significativo de que la relacin no
sea causal.
3 Estudios no analticos, como por ejemplo, casos clnicos o series de casos.
4 Opinin de expertos.