TEST DE FUGA AREA

Es buen predictor del

xito de la extubacin?
M Jos Ayala Paterna
Elena Martnez Cayuelas
Nieves Pic Alfonso

UCIP 17/Mayo/2012
Objetivo: Predecir la presencia de edema larngeo postextubacin.
Varios procedimientos:
Previo a la extubacin, se ventila en modo A/C con un Vt
determinado. Se realizan varias mediciones del Vt espirado
calculando la media. Posteriormente se desinfla el baln y tras la
estabilizacin se vuelve a calcular el Vt espirado tomando la
media. Cuanto > diferencia se encuentre entre uno y otro,
< edema larngeo debe haber, y por tanto, < riesgo de fracaso en la
extubacin.
Previo a la extubacin con el paciente en decbito supino y cabeza
en posicin neutra, se aumenta progresivamente la presin (20-
25-30 cm H2O) mientras se ausculta a nivel de la laringe.

1.- Test de fuga area
2.- Introduccin
La obstruccin de la va area superior por edema
tras la intubacin es una de las causas ms
frecuentes de fracaso de la extubacin en nios.
Algunos autores han sugerido que el test de fuga de
aire positivo orienta a la ausencia de dao en la
mucosa, y por lo tanto, la no existencia de problemas
de va area superior tras la extubacin.
Es el test de fuga de aire buen predictor del xito de
la extubacin? Para intentar responder, se exponen a
continuacin 3 artculos.
Artculo 1:
La fuga de aire no es un buen predictor de
complicaciones tras la extubacin en nios
sometidos a una ciruga cardiaca.

* The air-leak test is not a good predictor of postextubation
adverse events in children undergoing cardiac surgery.
Suominen PK, Tuominen NA, Salminen JT, Korpela RE, Klocars JG,
Yaivainen TR, Merejota OA. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 21:
197-202 *
Estudio prospectivo observacional (Hospital de Helsinki, enero
2003-abril 2004) en 94 nios < de 10 aos intervenidos de ciruga
cardiaca.

Objetivo: determinar si el test de fuga area podra predecir los
eventos adversos post-extubacin (estridor, tos perruna, dificultad
respiratoria y necesidad de adrenalina o salbutamol nebulizados) y
el fracaso en la extubacin (necesidad de reintubacin en las
primeras 48 horas post-extubacin) en nios intervenidos de
ciruga cardiaca que precisan circulacin extracorprea (CEC).

Criterios de inclusin: nios < de 10 aos sometidos a ciruga
cardiaca electiva, que requieren CEC.

Criterios de exclusin: recibir corticoides antes y/o despus de la
intervencin, presencia de enfermedades neuromusculares,
malformaciones congnitas de va area superior, recin nacidos
< 37 semanas, y xitus antes de ser extubados.

Mtodos:
Se realiz test de fuga area a todos los nios tras la
intubacin en quirfano. Posteriormente durante su estancia
en UCIP (previo a extubacin slo se realiz en 42 pacientes).
Test positivo fuga area al aplicar P < o = 25 cm H2O.
Cardiopata + frecuente defecto del septo ventricular y el
Sd de corazn izquierdo hipoplsico.
El procedimiento quirrgico segn tipo de ciruga (completa e
incompleta) y en complejidad (simple o compleja). Clasificacin
de Harrison et Al.
Todos fueron extubados en UCIP estando
hemodinmicamente estables.
La decisin de extubar/reintubar se tom segn evolucin
clnica y hallazgos gasomtricos.


Resultados:
94 nios se excluyen 11 83 nios:
4 xitus (3 en UCIP preextubacin, 1 en quirfano)
3 recibieron lidocana iv preextubacin
2 recambio de TET (1 por obstruccin, 1 por fugas)
2 tcnicas Glenn sin CEC
El 30% (25 nios) present eventos adversos postextubacin y
el 8.4% (7 nios) precis reintubacin en las primeras 48 horas.






Causas de
exclusin
No se encontraron diferencias estadsticamente
significativas en el % de eventos adversos
postextubacin ni en la necesidad de reintubacin
entre los nios con test + y los nios con test -

Se analizaron otras variables (edad, sexo, intubacin orotrqueal vs
nasotraqueal, duracin de la intubacin, duracin del clampaje de la aorta,
tiempo de CEC, dosis de inotropos y presencia de alteraciones cromosmicas)
sin encontrar diferencias estadsticamente significativas.

nicamente se objetiv un % menor de eventos adversos
postextubacin en los nios sometidos a cirugas simples
y completas al compararlos con nios sometidos a
cirugas complejas y/o incompletas (diferencias
estadsticamente significativas).
No diferencias en cuanto a la necesidad de reintubacin.
Test de fuga de aire en
quirfano (83 nios)
No eventos adversos
en 58 nios (70%)
Eventos adversos
en 25 nios (30%)
RR
(IC 95%)
p
Test negativo (39 nios) 26 (67%) 13 (33%) 1.22
(0.63-2.35)
0.63
Test positivo (44 nios) 32 (73%) 12 (27%)
Anlisis de eventos adversos post-extubacin
Test de fuga de aire en
UCIP (42 nios)
Test negativo (23 nios) 15 (65%) 8 (35%) 0.83
(0.38-1.78)
0.75
Test positivo (19 nios) 11 (58%) 8 (42%)
Tipo de operacin
Simple y completa
(32 nios)
27 (84%) 5 (16%)
No simple y/o no
completa (51 nios)
31 (61%) 20 (39%) 2.51
(1.05-6.02)
0.03
Anlisis de reintubaciones
Test de fuga de aire en
quirfano (83 nios)
No reintubacin
76 nios (91.6%)
Si reintubacin
7 nios (8.4%)
RR
(IC 95%)
p
Test negativo (39 nios) 35 (90%) 4 (10%) 1.50
(0.36-6.31)
0.70
Test positivo (44 nios) 41 (93%) 3 (7%)
Tipo de operacin
Simple y completa
(32 nios)
30 (94%) 2 (6%) 0.96
(0.85-1.09)
0.70
No simple y/o no
completa (51 nios)
46 (90%) 5 (10%)
Test de fuga de aire en
UCIP (42 nios)
Test negativo (23 nios) 22 (96%) 1 (4%) 1
Test positivo (19 nios) 19 (100%) 0 (0%)
Conclusiones:
El test de fuga de aire no es un buen indicador de los
eventos adversos postextubacin ni de la necesidad de
reintubacin en nios sometidos a ciruga cardaca electiva.

Limitaciones del estudio:
o Tamao muestral pequeo
o Estudio no randomizado ni ciego sesgo de seleccin y/o
de observador?
o Decisin de extubar o reintubar basada en criterios clnicos
subjetivos
o No se estudi la funcin respiratoria, ni cardaca, ni el nivel
de sedacin-analgesia, ni el efecto del edema que puede
causar la CEC

Artculo 2:
La fuga de aire no predice el resultado de
la extubacin en el nio grave.

* The endotracheal tube air-leak test does not predict
extubation outcome in critically ill pediatric patients.
Angela T. Wratney; Daniel Kelly Benjamin Jr; Anthony D.
Slonim; James He; Donna S. Hamel; Ira M. Pediatr Crit Care
Med 2008 Vol. 9 No. 5

Estudio prospectivo (octubre 2003-abril 2005) en 74
nios < de 18 aos ingresados en UCIP.

Objetivo: Evaluar el test de fuga como predictor del
resultado de la extubacin en nios crticamente
enfermos.

Criterios de inclusin: pacientes entre 37 s EG y 18 aos
admitidos en UCIP con al menos 12 horas de intubacin y
24 horas de ventilacin mecnica.

Criterios de exclusin: traqueostoma, parlisis de
cuerdas vocales, VAFO, ON, CEC, limitaciones mdicas.


Mtodos:
Se realiz test de fuga de aire a todos los pacientes durante la
intubacin y previo a la extubacin, sin estar recibiendo
durante ste bloqueantes neuromusculares.
Test positivo fuga area al aplicar < o = 30 cm H2O.
Seguimiento postextubacin durante las siguientes 24 horas.
Se registr la necesidad de soporte no invasivo (gafas nasales,
heliox, adrenalina y corticoides IV) o reintubacin.


Factores del
paciente
Edad, gnero, raza, peso, diagnstico y riesgo de mortalidad
Factores de la va
area
Anomalas conocidas, cirugas previas, trisoma 21, laringo-
traqueomalacia
Factores de la
intubacin
Intubacin reciente < 7 das, corticoides sistmicos < 7 das, n
intubaciones, tamao del TET, TET con baln, va nasal u orotraqueal
y dnde se lleva a cabo la intubacin
Factores de la VM Uso de corticoides durante la VM y duracin de VM
Resultados:
74 nios se excluyen 15 59 nios:
3 xitus
2 traqueostoma
1 sin consentimiento
2 reintubacin por otros motivos
2 extubacin accidental
5 extubacin previa realizacin del test
El 84% de las extubaciones se llevaron a cabo con xito y el
15% fracasaron 3 por obstruccin de va area superior; 2
por va area inferior; 1 por hipoventilacin; 3 de causa no
especificada.
Mediana de tiempo transcurrido entre extubacin y
reintubacin 3 horas.
Estridor post-extubacin 12%.


Causas de
exclusin
Se analizaron otras variables (edad, sexo, anomalas de va area,
lugar donde se realiz la intubacin, n intentos de intubacin, y
diagnstico) sin encontrar diferencias estadsticamente
significativas.
A > duracin de la VM > fallo en la extubacin (p 0.03).
Establecen un lmite de 97 horas de VM para discriminar
entre fallo o xito en la extubacin (S 78% y E 67%).
El uso de VMNI post-extubacin se relaciona con el xito de
la misma (p 0.04)
El uso de corticoides sistmicos en los 7 das previos a la
extubacin se relaciona con el xito de la misma (p 0.006)
Conclusin:
Discusin: A pesar de la frecuencia de su uso, la eficacia del test de
fuga para predecir el xito o fracaso de la extubacin, el compromiso
de la va area superior o la necesidad de reintubacin, es debatida.
Estudios previos que demostraron eficacia del test de fuga, se
basaban en pequeas muestras de pacientes con patologa de la v.
area.
La objetividad del test es limitada ya que depende de cada paciente y
del explorador.
Tamao muestral reducido.
Ningn test de forma individual puede predecir el xito o no de la
extubacin con certeza.

Las fugas medidas durante la intubacin no se correlacionan con
el xito de la extubacin, adems los diferentes cambios en el
nivel de fuga no se correlaciona con el resultado de la misma
Test de fuga negativo no se asociaba con el tamao del TET
y no predice el xito o fracaso de la extubacin
Artculo 3:
El test de fuga de aire no es un buen
predictor del resultado de la extubacin en
pacientes peditricos graves.

* The endotracheal tube air leak test does not predict
extubation outcome in critically ill pediatric patients.
Erin Parrish Reade, MD, MPH, FAAP. Pediatric Crit Care Med
2008*
Revisin realizada en 2010 del artculo 2 lectura crtica
1.- Son los resultados de este estudio vlidos?
Era representativo el grupo de pacientes elegido?
Fue seguido el grupo de pacientes elegido el suficiente tiempo?
No est clara la forma de elegir a los pacientes.
Los pacientes fueron seguidos durante 24 horas post-extubacin,
aunque otros autores han definido el fallo de la extubacin en las
siguientes 48-72 horas. En otros estudios se justifica fijar el lmite
en 24 horas ya que el 80% de los fracasos ocurren en este
perodo. Sin embargo en este estudio no se da justificacin.

Fueron claramente definidas las diferentes variables?
En el estudio el fallo en la extubacin se define como la necesidad
de reintubar en las primeras 24 horas. Lo cual puede ser subjetivo
por estar sujeto a criterio del mdico.
Por esto los autores se aseguran de que el mdico que decide la
necesidad de reintubar no conociera los resultados del test.







2.- Clasifica el estudio a los pacientes en diferentes niveles
de riesgo?
El test de fuga no fue capaz de categorizar a los pacientes en
distintos niveles de riesgo. Diferentes niveles de presin (< 20, 25,
> 30) no fueron capaces de discriminar los pacientes en funcin
del xito o fracaso de la extubacin.
Ejemplos < 20 cm H2O: 15 xitos y 2 fallidas
25 cm H2O: 12 xitos y 2 fallidas
> 30 cm H2O: 23 xitos y 5 fallidas
La > limitacin del estudio es el tamao muestral pequeo se
necesitaran 141 pacientes en cada grupo para detectar un 10% de
disminucin de la necesidad de reintubacin.
3.- Ayudan los resultados de este estudio en nuestra
prctica clnica diaria?
El estudio incluye pacientes con y sin patologa cardiaca lo cual
podra afectar a la validez externa de dicho estudio.
El estudio concluye que el test de fuga no ayuda a decidir el
momento de la extubacin, sin ofrecer medidas alternativas
para poder aumentar el xito de sta. El uso de esteroides
durante los 7 das previos a la extubacin, se asocia a una mayor
tasa de xito de la extubacin, sin embargo esto no se ha
demostrado en una revisin sistemtica de la Cochrane, que
indica una evidencia insuficiente para recomendar el uso de
corticoides profilcticos.
A pesar de la no efectividad del test de fuga a la hora
de elegir el momento de la extubacin, ste mtodo es
muy usado en las UCIP a nivel mundial. Dado que el
tamao muestral de los estudios realizados hasta el
momento es pequeo, sera necesario la inclusin de
un mayor nmero de pacientes
Conclusin