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Manejo y prevencin | 20 MAY 06

Insuficiencia renal aguda


Consideraciones prcticas sobre el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia renal aguda, prerrenal, renal y posrenal.
Autor: Dr. Eddie NeedhamFuente: Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti Management of Acute Renal Failure. American Family Physician. 72(9) Noviembre, 2006
Desarrollo
La insuficiencia renal aguda (IRA) es una prdida aguda de la funcin renal que se produce en das o semanas y provoca la excrecin incorrecta de
sustancias nitrogenadas y creatinina. Puede haber trastornos electrolticos y prdida de la homeostasis de los fluidos. A pesar de esta declinacin
rpida de la funcin renal, los pacientes con IRA suelen presentar pocos sntomas.
No existe una definicin acabada de la IRA. Los criterios diagnsticos aceptados son el aumento de la creatininemia por encima de 0,5 mg/dL o un
aumento del 50% de la creatininemia basal, un 50% de disminucin del ndice de filtrado glomerular (IFG) basal o la necesidad de un tratamiento de
reemplazo de la funcin renal inmediato. La oliguria se define como una diuresis inferior a 400 mL/24 hs y la anuria, como una diuresis inferior a 100
mL/24 hs-
La IRA se presenta en 1 a 5% de los pacientes internados y afecta al 15 al 20% de los pacientes internados en unidades de terapia intensiva, con una
tasa de mortalidad entre el 50 y el 70%. Las causas ms comunes de muerte de estos pacientes son la infeccin y las complicaciones
cardiorrespiratorias.
Fisiopatologa
La creatinina es un producto metablico excretado por los riones. Con un IFG normal, la creatinina se filtra a travs de los glomrulos hacia los
tbulos renales para luego ser excretada. Tambin es segregada por las clulas tubulares.
Los medicamentos como al trimetoprima y cimetidina pueden inhibir la secrecin tubular y elevar falsamente la creatininemia. En los pacientes con
IRA no se aplican las frmulas para calcular el IFG destinadas a ajustar las dosis medicamentosas debido a que la creatininemia no refleja un estado
estable y contina fluctuando.
Causas de insuficiencia renal aguda
En general, las causas de IRA se clasifican como prerrenal, renal o posrenal.
Causas prerrenales
Estas causas son comunes, siendo la principal la deplecin del volumen intravascular. La fiebre, los vmitos y la diarrea pueden disminuir la
perfusin renal. La deshidratacin producida por cualquier causa, incluyendo los diurticos, puede precipitar la IRA.
La uremia prerrenal ocurre en las enfermedades que provocar una disminucin del volumen efectivo de la sangre arterial. Estas enfermedades son la
insuficiencia cardiaca, la insuficiencia heptica y el sndrome nefrtico.
Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) son causas conocidas de uremia
prerrenal. Los AINE afectan el rin mediante el bloqueo de la ciclooxigenasa, provocando un aumento del tromboxano A2, un vasoconstrictor potente
de las arteriolas preglomerulares. Debido a que estos vasos aferentes son los que aportan la sangre al rin, la vasoconstriccin ocasiona una
disminucin de la perfusin glomerular. Los IECA bloquean la produccin de angiotensina II, causando vasodilatacin de las arteriolas eferentes
posglomerulares, lo cual provoca una disminucin de la presin glomerular, causante de aumento de la urea en sangre. La enfermedad de los
grandes vasos, como la trombosis, la embolia y la diseccin, tambin pueden reducir la perfusin renal
Causas renales
Las causas renales de IRA se clasifican en tubular, glomerular, intersticial y vascular.
Las causas ms frecuentes de lesin tubular son la isquemia o la accin de nefrotoxinas. Si la uremia prerrenal y la mala perfusin continan sin
tratamiento, comienza a producirse la muerte de las clulas tubulares, condicin conocida como necrosis tubular aguda (NTA). La necrosis tubular
aguda no es una entidad aparte sino que es un marcador de un insulto isqumico mayor a los riones. Por lo tanto, la uremia prerrenal y la isquemia
tubular representan estadios en la progresin de la lesin tubular. La NTA presenta tres fases: iniciacin, mantenimiento y recuperacin. Luego de la
injuria renal inicial, la fase de mantenimiento dura una a dos semanas.
Durante la fase de recuperacin, puede haber una poliuria y un retorno lento de la funcin renal. Hasta el momento, dicen los autores, no existe
tratamiento que acelera la recuperacin de la NTA. En los pacientes de alto riesgo es muy importante evitar el desarrollo de la NTA. Las
enfermedades que aumentan el riesgo de NTA son la uremia prerrenal no tratada y el uso de frmacos nefrotxicos, o la exposicin a otras
nefrotoxinas.
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La glomerulonefritis, una causa frecuente de IRA tiene manifestaciones sistmicas como la fiebre, la erupcin y la artritis. La orina presenta cilindros
hemticos, hematuria y proteinuria. En todos los pacientes con glomerulonefritis es importante evaluar la presencia de enfermedades como el lupus
eritematoso sistmico. En casos determinados puede ser necesaria la biopsia renal.
La nefritis intersticial aguda es un trastorno intersticial que lleva a la IRA. Suele ser la consecuencia de una reaccin alrgica. Los sntomas son la
fiebre y la erupcin. Puede haber eosinofilia y eosinfilos en orina. Las enfermedades autoinmunes, la infeccin y las enfermedades infiltrantes
pueden provocar nefritis intersticial. Ante la sospecha de que la etiologa puede ser un frmaco, se debe suspender inmediatamente su
administracin e indicar tratamiento de sostn. Los corticosteroides puede ser tiles
Frmacos ms comunes causantes de nefritis intersticial aguda

La enfermedad vascular puede ser microvascular o macrovascular y de acuerdo a su localizacin, puede ser prerrenal o renal. El proceso
microvascular suele presentarse como una anemia hemoltica microangioptica e IRA secundaria a la trombosis o la oclusin de los vasos
pequeos. Las causas macrovasculares de IRA, como la estenosis o trombosis de la arteria renal, el embolismo secundario a fibrilacin auricular o la
enfermedad o diseccin aguda de la aorta, deben ser sospechadas en los ancianos.
Causas posrenales
Las causas posrenales de IRA son consecuencia de la obstruccin en el tracto urinario. Entre ellas se encuentra la hipertrofia prosttica, los
catteres, los tumores, las estrecheses y los cristales. La vejiga neurognica tambin puede provocar obstruccin. Debido a que las causas
posrenales son reversible, su diagnstico es muy importante. La recuperacin de la funcin renal es directamente proporcional a la duracin de la
obstruccin. La ecografa renal es til para detectar la hidronefrosis, con la ventaja de no requerir medio de contraste radiolgico que pueda alterar la
funcin renal.
Diagnstico etiolgico
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Para calcular la fraccin de excrecin de sodio (FENA) se recolecta orina antes de iniciar el aporte de lquido intravenoso o el tratamiento diurtico. La
muestra ms til es la primera que se obtiene al llegar el paciente al departamento de emergencia. En un paciente con IRA, la FENa inferior al 1%
refleja la preservacin de la capacidad renal para reabsorber Na y agua. Si es superior al 1%, indica la presencia de necrosis tubular aguda y prdida
de la capacidad del rin para excretar una orina concentrada.
Manejo
En general, la IRA es un enfermedad que puede prevenirse siendo sus factores de riesgo la diabetes mellitus, la insuficiencia renal crnica, la
insuficiencia cardaca, y la edad avanzada.
Muchos medicamentos son lesivos para el rin. La forma de dosificacin puede ayudar a prevenir la IRA. Por ejemplo, una dosis nica de
aminoglucsidos tiene menos posibilidad de causar IRA que dosis diarias mltiples. Una vez diagnosticada la causa debe ser tratada. Las medidas
ms importantes para mantener un volumen intravascular y una presin arterial media adecuados son: suspender todos los frmacos nefrotxicos y
eliminar la exposicin a cualquier otra nefrotoxina. Deben corregirse las anormalidades electrolticas y controlar estrechamente la diuresis. Se
recomienda tratar a la intoxicacin con etilenglicol o metanol mediante un goteo del alcohol o fomepizol.
La hiperpotasemia es una complicacin comn de la IRA. Los niveles de potasio superiores a 6 mEq/L requieren restriccin alimentaria y resinas
adsorbentes. El consumo calrico debe basarse principalmente en los hidratos de carbono y el de protenas debe estar balanceado para minimizar la
produccin de derivados nitrogenados al mismo tiempo que limita la produccin de cetosis y de cetocidos. Este balance se logra mejor con una
ingesta proteica de 0,6 g/kg/da.
El bicarbonado de sodio se reserva para el tratamiento de la acidosis metablica grave (por ej., pH <7,2 o bicarbonato <10-15 mEq/L, haya o no
Hiperpotasemia asociada. Los autores enfatizan la importancia del bicarbonato de sodio y del sulfonato polistreno sdico ya que tienen una gran
carga de Na y pueden empeorar el balance hdroco de los pacientes con IRA.
El uso de la hemodilisis intermitente o continua para la hiperpotasemia grave que no responde al tratamiento sigue siendo tema de debate. Ambas
tcnicas son eficaces sin que los estudios hayan demostrado la superioridad de una sobre la otra. La primera requiere menos anticoagulacin en la
hemodilisis continua; sin embargo, dicen, sta puede realizar en pacientes con menos estabilidad hemodinmica.
Indicaciones del tratamiento de reemplazo renal
Acidosis que no responde al tratamiento mdico
Alteraciones electrolticas agudas, graves, refractarias
Encefalopata
Uremia >100 mg/dL
Hemorragia importante
Pericarditis urmica
Sobrecarga de volumen
Aunque la biopsia renal no suele realizarse, puede estar indicada en los pacientes con IRA que no responden al tratamiento o para confirmar el
diagnstico de glomerulonefritis.
Proyectos futuros
Acetilcistena
Dos estudios han comprobado que la profilaxis con acetilcistena antes de los procedimientos con contrastes radiolgicos disminuye la incidencia de
IRA mientras que un tercero no comprob beneficio ni peligrosidad.
Dopamina
En general, la dopamine se usa para mejorar la perfusin renal. Sin embargo, dicen los autores, una revisin sistemtica del tratamiento con
dopamina en pacientes graves y en pacientes con sepsis no comprob que su administracin previniese la insuficiencia renal o mejorara la
morbilidad y la mortalidad. El resultado de un metaanlisis multicntrico, aleatorizado, con control a doble ciego y contra placebo y la literatura
revisada, tampoco mostraron resultados beneficiosos con el uso de dopamina.
Insuficienca renal aguda oligrica vs no oligrica
Siempre se ha aceptado que la IRA no oligrica tiene evoluciona mejor que la IRA oligrica. As que, los diurticos se administran para tratar de
convertir el estado oligrico en no oligrico. Sin embargo, aclaran los investigadores, no se ha demostrado que los diurticos sean beneficiosos,
pudiendo llegar a ser nocivos. Administrados en pacientes de alto riesgo (insuficiencia cardaca, insuficiencia renal nefrotxica, insuficiencia
respiratoria aguda) pueden generar un riesgo significativo de muerte o de permanencia de la mala funcin renal.
Bicarbonato de sodio
En un estudio de 119 pacientes se comprob la reduccin del riesgo absoluto de 11,9% a 0,13 con la infusin de bicarbonato de sodio, lo que motivo
que el estudio fuese interrumpido precozmente debido al grado de beneficio demostrado.
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