FICHA CLNICA OCUPACIONAL

Empresa
Nome:
Endereo completo:

Identificao do trabalhador
Nome: Sexo: M F
Data de Nascimento: / / Idade: anos
Escolaridade:
Analfabeto Fund. Inc. Md. Inc. Sup. Inc. Fund. Comp. Md. Comp. Sup. Comp.
Endereo completo:
Telefone: ( ) Portador de deficincia habilitado/PDH Beneficirio Reabilitado/BR No Aplicvel
Naturalidade: UF: Data de admisso: / /
RG: CPF:

Informaes sobre o atendimento atual
Data : / / Tipo de atendimento: PCMSO PPRA/PCMSO integrados PCMAT/PCMSO integrados
atendimento avulso
Tipo de exame: Admissional Peridico Mudana de funo Retorno ao trabalho Demissional Especial

Histria Ocupacional Atual
Setor: Cargo: Funo:
Tempo na Funo: anos meses Mudou de Funo desde o ltimo exame? No Sim
Regime de Trabalho: Turno Diurno Noturno Varivel
Descrio das atividades desenvolvidas:
Risco ocupacional presente no ambiente de trabalho:
Qumicos: Gases Poeiras Nvoas Vapores Fumos Solventes Hidrocarbonetos Cimento cidos
lcalis
Fsicos: Rudo Radiaes Ionizantes Radiaes no ionizantes Vibrao Frio Calor Umidade
Biolgicos: Vrus Fungos Bactrias Protozorios
Parasitas
Ergonmicos: Posturas Inadequadas Movimento Repetitivo Mobilirio Inadequado Esforo Fsico Iluminao
Inadequada
Acidentes/Mecnicos:
EPI/EPC: No Sim
Quais:

Acidente de Trabalho/Doena Ocupacional: No Sim
Acidente Tpico Acidente de Trajeto Doena Ocupacional Perodo Ocorrido (provvel) _________ms/ _________ano
Houve afastamento?: Sim No Tempo de Afastamento _______ dias
Houve Emisso de CAT? Sim No Houve Encaminhamento ao INSS? Sim No
Descrio:


ANAMNESE CLNICA

Antecedentes Mrbidos: Assinalar X em caso afirmativo e detalhar no campo observaes
Viroses da Infncia Traumas Patologias do Ap. Genito-urinrio
Hipertenso Patologias do Sist. Hematolgico Patologias do Sistema Nervoso
Diabetes ou glicemia elevada Patologias do Sist. Osteomuscular Patologias Psquicas
Dislipidemia Asma Hepatite
Obesidade Rinite Hrnia
Patologias da Tireide Outras Patologias do Ap. Respiratrio DST
Alergias Patologias do Ap. Gastrointestinal Neoplasia
Internamentos clnicos Varizes de membros inferiores Hansenase
Cirurgias Doenas do Ap. Crdio-Vascular Outros
Hemotransfuses
Uso de medicao: No para HS para Diabetes para colesterol alto para obesidade Usa outra medicao
Especificar:

Situao Vacinal:
Anti-Tetnica: Esquema Vacinal Completo Esquema Vacinal Incompleto Necessidade de Dose de Reforo
Outras de interesse ocupacional ou de sade pblica (Especificar):____________________________________________________
Esquema Vacinal Completo Esquema Vacinal Incompleto Necessidade de Dose de Reforo

Antecedentes Ginecolgicos e Obsttricos (este mdulo s poder aparecer em pacientes do sexo feminino):
Menarca aos anos. Ciclos Menstruais: Regulares Irregulares
Nmero de Gestaes: Nmero de Partos: Nmero de Abortos:
Utiliza mtodo contraceptivo: No Sim: Especificar Data da ltima menstruao / /

Antecedentes Familiares
Patologia
Grau de
Parentesco
Patologia
Grau de
Parentesco
Hipertenso Patologias Psiquitricas
Diabetes Patologias do Sist. Respiratrio.
Cardiopatia Histria de Atopia
Infarto Tuberculose
Acidente Vascular Cerebral (derrame) Neoplasias
Patologia de Tireide Outros
Patologia do Sist. Nervoso.

Hbitos de Vida
Tabagismo: No Fumante Fumante Ex Fumante
Uso de bebidas alcolicas: Nunca No Sim Eventualmente
Uso de outras drogas: No Sim - Qual (is):
Atividade Fsica: Nenhuma ou espordico (sedentrio) Ativo (30 minutos/5 vezes semana)

EXAME CLNICO
Dados Vitais FC: bat/min PA1: x mmHg PA2: x mmHg
Peso: Kg Altura: cm IMC: Kg/cm
2

FR: inc. resp./min Temp: C Circ. Abdominal: cm

Exame Segmentar: (N= Normal A= Alterado = No examinado)
N A N A
01. Aspecto Geral 11. Abdome
02. Marcha 12. Trax/ Mamas
03. Mucosas 13. Sistema Crdio-Vascular
04. Pele e Fneros 14. Sistema Respiratrio
05. Tecido Subcutneo 15. Sistema Genito-urinrio
06. Cabea (olhos, nariz, ouvidos) 16. Sistema Msculo-Esqueltico
07. Pescoo 17. Sistema Nervoso
08. Gnglios 18. Extremidades
09. Boca e Dentes 19. Psiquismo
10. Orofaringe

CONCLUSO:
Apto Apto com restries: ______________________________________________________
Inapto Temporrio Inapto Definitivo Exame no concludo
Observaes:


CONDUTA:
Emisso do ASO Encaminhamento para especialista
Dever retornar para atendimento aps dias Investigao de nexo causal
Emisso de CAT Outra. Especificar: _______________________________________

Recomendaes educativo-preventivas:
Seguir orientaes sobre hbitos saudveis de
vida de acordo com folhetos explicativos recebidos
do.
Medir a presso arterial com mais frequncia.
Praticar exerccios fsicos regularmente.
Aumentar a atividade fsica gradativamente, at
chegar a pelo menos, 30 minutos ao dia, 5 dias na
semana.
Reduzir a ingesto de sal.
Reduzir a ingesto de gorduras.
Reduzir a ingesto de doces, massas, pes,
bolos.
Aumentar a ingesto de vegetais, frutas e fibras.
Usar medicao conforme prescrio mdica.
Repetir exames.
Evitar o hbito de fumar.
Abandonar o hbito de fumar.
Reduzir o consumo de bebidas alcolicas.
No ingerir bebidas alcolicas.
Aumentar a ingesto de lquidos.
Fazer controle da glicemia.
Evitar contato com animais domsticos.
Evitar contato com poeira domstica.
No realizar esforo fsico intenso.
No realizar tarefas que exijam flexo da coluna.
Usar protetor auricular em ambientes ruidosos.
Usar mscara em atividades com exposio a
poeiras.
Usar luvas de proteo.
Usar culos de segurana.
Fazer acompanhamento mdico.
Evitar exposio ao sol.
Uso de protetor solar.
Outras.


Local: ___________________________________ Data de concluso do exame: / /






______________________________________________________
Assinatura do mdico examinador






_______________________________________________________
Assinatura do examinado