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Puntos clave
La hematuria se define como la aparicin de sangre
en orina y se considera patolgica la presencia de
ms de tres glbulos rojos por campo en el anlisis
microscpico del sedimento urinario.
La existencia de sangre en orina se debe confirmar
siempre con el examen del sedimento urinario.
Cuando la hematuria se confirma con el anlisis mi-
croscpico y es de origen desconocido, la morfologa
de los hemates puede ayudar a identificar una po-
sible causa.
La anamnesis y la exploracin fsica pueden ser cla-
ves para tratar de identificar la causa, pero la mayo-
ra de las veces se necesitarn anlisis de sangre y
orina y pruebas de imagen.
Definicin
Se define hematuria como la aparicin de sangre en
la orina. Existe discrepancia sobre el nmero de hemates
a partir de los cuales consideramos la existencia de hema-
turia, pero la mayora de los autores la describen como la
presencia de ms de tres glbulos rojos por campo en el
anlisis microscpico del sedimento urinario.
La presencia de sangre en la orina puede hacer que sta
adopte una tonalidad sanguinolenta (hematuria grosera),
que la orina sea de color rojo (hematuria macroscpica), o
de color normal (hematuria microscpica). La sangre pro-
cedente de la menstruacin, el ejercicio previo intenso o la
fiebre pueden dar lugar a diagnsticos errneos de hema-
turia, por lo que, para confirmar el diagnstico, son nece-
sarias dos determinaciones del sedimento urinario; las
muestras correspondern a la mitad de la miccin.
Prevalencia e importancia de la hematuria
La prevalencia de la hematuria est entre el 0,18 y el 16%
de la poblacin general, aunque en adultos puede alcanzar
el 33%. Su deteccin debe llevar a descartar la existencia
de un proceso patolgico renal o de las vas urinarias.
La importancia de la hematuria no depende de su inten-
sidad, sino de la causa que la motiva
1
, salvo trastornos
hemodinnicos que pongan en riesgo la vida del paciente.
La hematuria puede ir unida a otras alteraciones como pro-
teinuria, otras veces aparecer como una hematuria aislada
sin la presencia de otros sntomas de alteracin urinaria.
Muchas enfermedades renales cursan de forma asintom-
tica y la realizacin de un anlisis de orina puede detectar
una enfermedad del aparato urinario; es una prueba no in-
vasiva y de gran rentabilidad en la evaluacin de la enfer-
medad renal. En la poblacin inmigrante internacional,
refugiada o adoptada, la hematuria puede dar la clave del
padecimiento de algn tipo de enfermedad importada, por
lo que el test de hematuria suele hacerse sistemticamen-
te en estas personas, atendiendo siempre a las recomen-
daciones de la medicina basada en la evidencia (Stauffer)
2
.
Otros autores no recomiendan la realizacin de anlisis de
orina de forma habitual en la poblacin general.
El signo macrohematuria tiene un valor predictivo positi-
vo (VPP) para neoplasia del 22% en hombres mayores de
60 aos (en mujeres de la misma edad es del 8%). Para
la poblacin de entre 40 y 59 aos, el VPP para cncer es
del 4% en hombres y del 6% en mujeres
3
.
Tipos de hematuria
1. Segn el momento de aparicin:
Inicial: el sangrado se observa al principio del chorro
miccional y despus se aclara la orina espontnea-
mente. Sugiere origen uretral o prosttico.
Terminal: si se recoge al final de la miccin, a veces
incluso como un goteo sanguinolento justo despus
de acabar la miccin, sugiere origen cercano al cuello
vesical.
Hematuria
Leopoldo Garca Mndez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
CS Matam. Vigo. Pontevedra. Espaa.
Karla Magdalena Martnez Estrada
Mdico residente de 2.
o
ao de Medicina Familiar y Comunitaria.
CS Matam. Vigo. Pontevedra. Espaa.
Tamara Cadabal Rodrguez
Mdico residente de 1.
er
ao de Medicina Familiar y Comunitaria.
CS Matam. Vigo. Pontevedra. Espaa.
A partir de un sntoma
Leopoldo Garca Mndez Hematuria
K. Magdalena Martnez Estrada
Tamara Cadabal Rodrguez
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Total: si la hematuria se presenta a lo largo de toda
la miccin se denomina total; puede proceder del ri-
n, del tracto superior o de la vejiga.
2. Segn la cantidad de hemates por campo:
Microscpica: la emisin de hemates por campo es
inferior a 100 y la orina no cambia de color.
Macroscpica: a partir de 100 hemates por campo,
la sangre se hace visible en la orina. 1 ml de sangre en
1 litro de orina hace que sta adopte un color rojizo.
3. Segn la duracin:
Transitoria: puede producirse por ejercicio intenso,
fiebre, actividad sexual o traumatismos. El diagns-
tico es por exclusin. Se produce con ms frecuencia
entre los 15-40 aos y disminuye a partir de los
50 aos. En los pacientes menores de 50 aos una
segunda tira reactiva negativa en orina supone una
hematuria transitoria y es suficiente para excluir
causas graves, salvo que el paciente presente facto-
res de riesgo de clculos renales o cncer de vejiga.
Permanente: las restantes.
Causas de hematuria
Una vez detectada la hematuria es necesario tratar de
identificar la causa.
La presencia de sangre en la orina se debe confirmar
siempre con el examen del sedimento urinario. La sensi-
bilidad de las tiras de orina para detectar hemates oscila
entre el 91 y 100%, y la especificidad entre el 65 y el 99%.
La presencia de hemoglobina libre, soluciones antispti-
cas y mioglobina pueden dar lugar a falsos positivos
4,5
.
Las principales causas de hematuria se detallan en la ta-
bla 1, mientras que en la tabla 2 se describen las principa-
les causas de seudohematuria o hematuria falsa.
Otras posibilidades de falso positivo se dan si en la orina
existe una contaminacin por agentes con poder reductor
u oxidante como el cido ascrbico, el hipoclorito sdico
(leja) o la povidona yodada (la oxidacin de la muestra al
aire libre aumenta la cantidad de hemoglobina libre por
lisis eritrocitaria, lo que oscurece la orina), tambin la
presencia de semen en una muestra de orina recogida po-
cas horas despus del coito
6
.
Las causas ms frecuentes de hematuria aislada son los
clculos, las neoplasias, la tuberculosis, los traumatismos
y la prostatitis. En los nios y adultos jvenes la uricosu-
ria y la hipercalciuria son causa frecuente de hematuria.
La Asociacin Americana de Urologa, en su Poltica de
Buena Prctica, relaciona una serie de factores de riesgo
tumoral en los pacientes con hematuria (tabla 3).
TABLA 2
Falsas hematurias
Hemorragia vaginal
Frmacos que producen falsas hematurias
Antibiticos: rifampicina, metronidazol, sulfamidas,
nitrofurantona
Antiparkinsonianos: metildopa
Anticonvulsivos: fenitona
Laxantes: fenolftalena
Relajantes musculares: metocarbamol
Alimentos: remolacha, setas, zarzamoras, fresas, cerezas,
pimientos
Sustancias endgenas: mioglobina, hemoglobina, porrinas,
melanina, uratos
TABLA 1
Principales causas de hematuria
1. Hematuria de causa urolgica
Infecciones urinarias
Litiasis urinaria
Tumores
De parnquima renal
Uroteliales
Prostticos
Uretrales
Otros
Traumatismos
Tuberculosis
Posciruga o poslitotricia
Cuerpos extraos
Infarto renal
2. Hematuria de causa no urolgica
Enfermedades hematolgicas
Causas metablicas
Hipercalciuria
Hiperuricosuria
Hematuria glomerular (poco frecuente)
Nefropata IgA
Sndrome de Alport
Glomerulonefritis (rpidamente progresiva,
postinfecciosa, mesangiocapilar, leve focal)
Enfermedad de Goodpasture
Enfermedades sistmicas
Lupus eritematoso sistmico
Vasculitis
Sndrome hemoltico urmico
Enfermedades infecciosas sistmicas (hepatitis,
endocarditis)
Txicos (benzeno o aminas aromticas)
Frmacos que pueden producir hematuria
Antibiticos: ampicilina, penicilina, cefalosporinas,
anfotericina
Anticoagulantes, aspirina/AINE, fenilbutazona,
colchicina
Inmunosupresores: ciclofosfamida
Frmacos del SNC: clorpromazina, fenobarbital
Otros: alopurinol, clorotiacida, tetracloruro de carbono
AINE: antiinfamatorio no esteroideo; IgA: inmunoglobulina A;
SNC: sistema nervioso central.
Leopoldo Garca Mndez Hematuria
K. Magdalena Martnez Estrada
Tamara Cadabal Rodrguez
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Pistas que orientan en una u otra direccin
Resulta de gran inters referirse a la hematuria como aisla-
da o monosintomtica (la painless hematuria de los anglo-
sajones)
7
, cuando se presenta en ausencia de otros sntomas
habra que descartar una causa de tipo neoplsico.
Si bien el sedimento por s mismo no es capaz de esta-
blecer el origen exacto del sangrado, la presencia de otros
elementos en la orina puede sugerir el diagnstico.
Cuando la hematuria se confirma con anlisis micros-
cpico y es de origen desconocido, la morfologa de los
hemates puede ayudar a identificar una causa posible.
A continuacin se describen una serie de alteraciones
asociadas a hematuria que pueden orientar hacia una
posible patologa:
La presencia de hemates dismrficos, hemates con
distinta forma y tamao, orienta hacia una causa
glomerular.
Si aparecen hemates isomrficos, con la misma for-
ma y tamao, sugieren origen no glomerular.
Los cilindros hemticos son caractersticos de infla-
macin aguda glomerular.
La existencia de hematuria, asociada a piuria o bac-
teriuria sugiere una infeccin y se debe realizar un
urocultivo.
Hematuria y leucocituria abacteriana obligan a des-
cartar infeccin por micobacterias.
La hematuria asociada a eosinofiluria es frecuente
en la nefritis intersticial por hipersensibilidad.
La demostracin de cogulos establece una posible
hematuria de vas bajas.
Cogulos con forma vermicular sugieren un origen
ureteral.
Una hematuria total indolora e intensa orienta hacia
un proceso tumoral.
La presencia de sangre, fiebre, artralgias, velocidad
de sedimentacin globular elevada, puede formar
parte de una enfermedad sistmica.
La cistitis hemorrgica suele acompaarse de sn-
drome miccional.
La hematuria asociada a hematomas y equimosis
hace pensar en una hematuria hematolgica.
Hematuria, hipercalciuria e hiperuricosuria orientan
a nefropata metablica.
Hematuria y embolismo renal es propia de pacientes
con valvulopatas, endocarditis y manipulacin por
catteres.
Anamnesis orientativa
Antecedentes familiares: se preguntar sobre antece-
dentes de poliquistosis renal, sndrome de Alport, hema-
turia familiar, litiasis, anemias hemolticas y porfirias.
Antecedentes personales: indagar sobre la posibilidad de
que se trate de una orina roja sin ser hematuria, por ejemplo
secundaria a alimentos o sustancias con las que est en con-
tacto el paciente (fenotiacinas, zarzamoras, remolacha, ri-
fampicina, etc.), episodios de dolor lumbar unilateral (litiasis,
embolismo, hidronefrosis, trombosis venosa aguda), ingesta
de frmacos y alimentos, sordera neurosensorial (sndrome
de Alport), hematuria macroscpica indolora (cncer), trau-
matismo previo, ejercicio reciente (hematuria postesfuerzo),
dolores articulares y prpura (enfermedad sistmica), fibrila-
cin auricular (embolismo), infeccin de vas areas (nefro-
pata IgA o post-estreptoccica), enfermedad sistmica (lu-
pus, vasculitis), sndrome prosttico, disuria (prostatitis,
infeccin urinaria), diabetes, hipertensin.
Exploracin fsica
Siempre ir encaminada a identificar los signos y su pro-
bable asociacin a la causa de hematuria. Incluir la toma de
presin arterial, temperatura, puo-percusin renal, tacto
rectal en el hombre, examen plvico en la mujer, palpacin
abdominal para descartar masas abdominales, presencia
de globo vesical y quistes renales; la auscultacin cardaca
puede ser patolgica en caso de embolismo, inspeccin
de genitales externos para identificar cuerpos extraos,
condilomas; lesiones cutneas en forma de eritema malar,
alas de mariposa o vespertilio (en el lupus la presencia de
nefropata va unida a un mal pronstico).
Exploraciones complementarias necesarias
La anamnesis y la exploracin fsica son de gran impor-
tancia para tratar de llegar al diagnstico. Sin embargo, la
mayora de las veces se necesitan pruebas complemen-
tarias:
TABLA 3
Factores de riesgo tumoral en pacientes
con hematuria
Fumador o ex fumador
Exposicin ocupacional
(bencenos o aminas aromticas)
Mayor de 40 aos
Enfermedades urolgicas asociadas
Sintomatologa irritativa miccional
Episodio clnico urolgico reciente
Historia de infecciones de orina
Abuso de analgsicos
Historia de irradiacin pelviana
Betabloqueadores
Interfern alfa
Interfern beta
Anfetaminas
Cocana
Cisplatino
Ergotamnicos
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1. Iniciales:
Orina elemental: la hematuria detectada por tira
reactiva en orina debe confirmarse por anlisis mi-
croscpico.
Sedimento de orina: el examen microscpico del se-
dimento urinario puede, por s solo, sugerir el origen
de la hematuria
8
. La presencia de hemates y leuco-
citos hace necesario un cultivo de orina.
Cultivo de orina: la existencia de piuria y hematuria
estriles requiere descartar tuberculosis.
Analtica bsica: se pueden incluir anticuerpos anti-
nucleares y ttulos de antiestreptolisina en funcin
de la sospecha clnica.
Proteinuria en orina de 24 horas: permite clasificar
la proteinuria en leve ( 1 g/24 h), moderada (1 a
3,5 g/24 h) o nefrtica ( 3,5 g/24 h).
Radiologa simple de abdomen: identifica la existen-
cia de clculos radiopacos y aporta informacin so-
bre la forma y el contorno de los riones.
Ecografa: es una prueba no invasiva y til para
descartar masas renales, poliquistosis, litiasis, le-
siones vesicales, asociada a Doppler detecta pato-
loga vascular, malformaciones renales, hidronefro-
sis, etc.
2. Posteriores:
Citologa de orina: tiene una especificidad del 95 al
99% y una sensibilidad del 66-79%, es insensible
para la deteccin de clulas de cncer renal.
Estudios seroinmunolgicos: ayudan a descartar
causa sistmica en la hematuria glomerular.
Cistoscopia: permite la visualizacin directa y la
toma de muestra para biopsia en el cncer de vejiga.
Si existe hemorragia franca, se debe iniciar el estu-
dio con cistoscopia, informa del carcter unilateral o
bilateral de la lesin.
Urografa intravenosa: es el mtodo de eleccin para
el diagnstico de tumores de urotelio localizados en
la pelvis renal y el urter.
Arteriografa renal: es til en el diagnstico de an-
giomas, malformaciones vasculares y embolia de la
arteria renal.
Tomografa computarizada: identifica los contornos
de la lesin y la extensin de la lesin.
Biopsia renal: no est indicada en la hematuria ais-
lada y la indicacin no es absoluta en la de causa
glomerular.
Cundo hay que derivar?
Se derivar de forma preferente cuando el origen sea glo-
merular o se acompae de insuficiencia renal. Tambin
ser preferente la derivacin ante la sospecha de causa
tumoral o sospecha de patologa grave.
En situaciones de obstruccin por cogulos, alteraciones
hemodinmicas y traumatismos que cursan con hematu-
ria, se proceder a una derivacin urgente.
En caso de no disponer de medios para continuar el estu-
dio o demora en los estudios que pueda agravar el estado
clnico del paciente, se derivar a urologa.
Tratamiento
El algoritmo diagnstico y de actuacin se presenta en la
figura 1.
El tratamiento depender de la causa, la intensidad de la
hematuria, la presencia de obstruccin por cogulos y las
complicaciones.
En hematurias graves hay que mantener las constantes
vitales (transfusin de hemates, lactato de Ringer). Si no
hay compromiso vital ni alteraciones hemodinmicas, se
realizar sondaje vesical y se puede proceder al lavado
vesical con suero fisiolgico.
En macrohematurias con cogulos se proceder a sonda-
je vesical (sonda urinaria de doble flujo, 20-22 Fr) y lava-
do con suero fro.
Ser especfico segn la causa: antibiticos en las in-
fecciones, en el clico nefrtico se aplicar analgesia, se tra-
tar con alopurinol la uricosuria y con tiacidas la calciuria.
Si no cursa con anemia, dificultad a la miccin y es mode-
rada, indicaremos ingesta de lquidos y se iniciar el estu-
dio para determinar la localizacin y la causa.
Seguimiento y recomendaciones
para el paciente
Las personas que tengan antecedentes familiares que
hayan padecido enfermedades renales o de prstata, se-
rn seguidas para detectar posibles complicaciones, ade-
ms, no hay que olvidar que aquellos pacientes que estn
en contacto con el benceno, aminas aromticas, fenace-
tina, ciclofosfamida, tabaquismo estn ms predispues-
tos a presentar cncer de vejiga (en hombres menores
de 75 aos el riesgo de padecer un cncer de vejiga es del
2-4% y en mujeres, del 0,5-1%)
9
.
En los pacientes en los que no se haya identificado la cau-
sa despus de realizar un estudio detallado, en los que se
incluyan pruebas de imagen y cistoscopia, no es necesario
continuar con ms estudios, excepto que presenten sn-
tomas o pertenezcan a grupos de riesgo.
Tambin tendremos presente la nefrotoxicidad de algu-
nos frmacos en el momento de la prescripcin.
Leopoldo Garca Mndez Hematuria
K. Magdalena Martnez Estrada
Tamara Cadabal Rodrguez
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Hematuria
Hematuria confirmada
Hemates dismrficos No hemates dismrficos
Hematuria no glomerular
Leucocituria
Cultivo (+)
Tratamiento
Hematuria glomerular
Hematuria
aislada
Proteinuria
o IR
Mayores de 50 aos
o con factores de riesgo
de cncer de vejiga
Cistoscopia
Presencia de lesin
Biopsia
Remitir a
nefrologa
Seguimiento
peridico
Pruebas de imagen
(segn apartado
exploraciones
complementarias)
(+) Tratar segn
la lesin
(+)
Derivar a urologa
Descartar
tuberculosis
Cultivo ()
Falsa hematuria Mioglobinuria
Hemoglobinuria
Alimentos
Frmacos
FIGURA 1
Algoritmo diagnstico y de actuacin