Vous êtes sur la page 1sur 17

ANTIBIOTICOS

BASES MICROBILOGICAS DEL USO DE ANTIMICROBIANOS


Alvaro Quintana
INTRODUCCION
El tratamiento antibitico ha jugado un papel muy
importante en el manejo de las enfermedades infecciosas
en el siglo 20.
Desde el descubrimiento de la Penicilina en 1920 y
su disponibilidad para el uso clnico en la dcada del 40
muchos nuevos ANTIMICROBIANOS aparecen todos
los aos para su uso clnico.
Mientras que este gran nmero de antibiticos
permiten una gran flexibilidad al mdico en el uso de
estas drogas, tambin exige un mayor conocimiento y
experiencia para su uso adecuado.
La informacin que debe manejarse incluye lo
habitual para cualquier frmaco ms conocimiento sobre
el espectro de accin o actividad antibacteriana,
penetracin tisular, resistencia a mecanismos
bacterianos de inactivacin antibitica.
Debemos tener presente que, a diferencia de otros
frmacos, el efecto teraputico de los antibiticos se
ejerce sobre una poblacin bacteriana que produce una
infeccin en un sitio anatmico dado de un paciente y no
sobre un receptor celular de este ltimo. La localizacin
de la infeccin afectar la llegada del antibitico al foco
de infeccioso.
Toda esta informacin es difcil de manejar en el
momento de establecer una indicacin frente a un
paciente en particular.
En general, la aparicin de nuevos antibiticos para
uso clnico, si bien suele solucionar problemas
teraputicos tambin generan nuevas dificultades como
la emergencia de "nuevos mecanismos de resistencia".
As, el uso indiscriminado de "viejos" y "nuevos"
antimicrobianos lleva al desarrollo de una presin de
seleccin que resulta en la emergencia de nuevos
mecanismos de resistencia. Por ejemplo, el uso durante
ms de 3 dcadas de la Ampicilina en el tratamiento de
una gran cantidad de infecciones comunes ha llevado a
que prcticamente en todo el mundo la incidencia de
cepas resistentes de Escherichia coli a este antibitico
sea del 70% de los aislamientos.
Las bacterias han demostrado tener la informacin
gentica necesaria para codificar mecanismos de
resistencia a los antibiticos en uso y tambin para los
que no han sido introducidos para su aplicacin clnica.
Adems, si no los poseen tienen la capacidad de
adquirirlos por mutacin o a travs de los mecanismos de
transferencia de material gentico. Esta capacidad de
variacin gentica sumada a la presin de seleccin
ejercida por el uso de antimicrobianos favorece la
aparicin de cepas resistentes.
Otro factor importante que favorece la diseminacin
de la transmisin de estas cepas resistentes, es la
colonizacin cruzada entre los individuos durante su
hospitalizacin. El personal de salud y todos quienes
tienen contacto con el paciente son responsables de esta
transmisin.
Cuando se administra un antibitico a un paciente
(Ej.: Ampicilina) para el tratamiento de una infeccin
(Ej.: faringitis estreptocccica) el antibitico acta sobre
el germen responsable de esa infeccin (Ej.:
Streptococcus pyogenes) y, a la vez, sobre los grmenes
de la flora normal del paciente. El efecto sobre la flora
normal se traduce en la seleccin de cepas resistentes,
por ejemplo, Escherichia coli resistente a Ampicilina de
la flora fecal. Si este paciente est hospitalizado, al
realizar sobre l cualquier maniobra (Ej.: examen fsico),
nuestras manos se colonizan con su flora normal
incluyendo las cepas resistentes a la Ampicilina. Si
tocamos otro paciente sin lavarnos previamente las
manos este nuevo paciente, aunque est en otra sala o
reparticin del hospital, se colonizar con la flora del
primero. Lamentablemente este segundo paciente,
aunque nunca antes haya recibido antibiticos, estar en
condiciones de sufrir una, por ejemplo, una infeccin
urinaria por Escherichia coli resistente a la Ampicilina.
Este fenmeno decolonizacin cruzada ha llevado
a que los agentes bacterianos productores de infecciones
adquiridas en el hospital se caractericen entre otras cosas
por presentar resistencia a ms de un antibitico en
forma asociada.
En este captulo no trataremos de agotar la
informacin sobre cada grupo o antibitico en particular
sino que nos referiremos a los conceptos microbiolgicos
bsicos para el uso correcto de los antimicrobianos.
Estos incluyen los principales grupos de antimicrobianos
y su espectro de accin, los mecanismos de accin y
resistencia, los mtodos de laboratorio para su estudio y
su relacin con su accin "IN VIVO".
DEFINICION Y CONCEPTOS GENERALES
Los antimicrobianos son sustancias qumicas
producidas por microorganismos de diversas especies
(bacterias, hongos, actinimicetos) capaces de detener el
crecimiento (efecto bacteriosttico) o destruir (efecto
bactericida) una poblacin bacteriana.
Otras sustancias antibacterianas como las sulfas son
de origen sinttico y eran diferenciadas de los
antibiticos mediante el nombre de quimioterpicos
DEFINICIONES ANTIBIOTICO: molcula natural (producido por un organismo
vivo hongo o bacteria), sinttica o semisinttica capaz de inducir la muerte o la detencin del crecimiento de una
poblacin bacteriana. Hoy en da no se utilizan en teraputica molculas de origen natural por lo cual no se establece
ms la diferenciacin con quimioterpicos, trmino usado anteriormente para referirse a las molculas de origen
sinttico como las sulfas y sus derivados.
CONCENTRACION INHIBITORIA MNIMA: Mnima concentracin de antibitico capaz de inhibir el
crecimiento "in vitro" de una poblacin bacteriana previamente estandarizada (concentracin conocida de grmenes).
CONCENTRACION BACTERICIDA MNIMA: mnima concentracin de un antibitico capaz de inducir la
muerte in vitro de una poblacin bacteriana previamente estandarizada.
SINERGIA: se refiere a la propiedad de ciertas combinaciones de Antibiticos capaces de producir un efecto
bactericida superior al ejercido por cada uno de ellos por separado.
ANTAGONISMO: propiedad de ciertas combinaciones de antibiticos de ejercer un efecto bactericida inferior al
de cada uno de ellos.
SENSIBILIDAD ANTIBIOTICA: propiedad de una cepa bacteriana de se
inhibida en su crecimiento o destruida por la accin de un antibitico. La definicin de una cepa como sensible se
realiza a travs de pruebas de laboratorio por lo cual puede no corresponderse con su comportamiento en el sitio de
infeccin por separado.
RESISTENCIA ANTIBIOTICA: capacidad de una cepa (poblacin bacteriana) bacteriana dada de resistir a la
accin de cierto antibitico. Esta capacidad est mediada por la presencia de un mecanismo de resistencia molecular
como la hidrlisis enzimtica o trastornos de permeabilidad.
MECANISMO DE ACCION: mecanismo mediante el cual un antibitico es capaz de inhibir el crecimiento o
destruir una clula bacteriana. Generalmente estos mecanismos son multifactoriales involucrando mecanismos directos
del antibitico sobre un sitio de accin, activacin de enzimas autolticas y la accin del medio externo sobre la clula
afectada.
SITIO BLANCO DE ACCION: se denomina as a la estructura molcula de la clula bacteriana sobre la cual un
antibitico ejerce su principal accin. As, para los antibiticos betalactmicos el sitio blanco de accin son las
protenas de la membrana celular que intervienen en la sntesis de la pared y se denominan PBP O PROTEINAS
FIJ ADORAS DE PENICILINA.
MECANISMO DE RESISTENCIA: mecanismo molecular involucrado en el comportamiento de una poblacin
bacteriana resistente a la accin bactericida o bacteriosttica de un antibitico. Se reconocen tres tipos de mecanismos
de resistencia:
A. Hidrlisis o inactivacin enzimtica;
B. Trastornos de permeabilidad;
C. Modificaciones del sitio blanco de accin.
antiinfecciosos. La produccin industrial, que hizo
posible a partir de los aos 1940 el uso teraputico de la
Penicilina, ha evolucionado de manera tal que todos los
antibiticos disponibles para uso clnico sean de origen
sinttico o semisinttico.
El conocimiento actual sobre los mecanismos de
duplicacin de la clula bacteriana y sobre los
mecanismos de resistencia antibitica hace esperar que
cada vez ms los nuevos antimicrobianos sean sustancias
puramente sintticas con gran especificidad por un sitio
de accin previamente elegido y con una adecuada
resistencia a la inactivacin por los mecanismos
bacterianos de resistencia antibitica. De hecho, el uso
de inhibidores de las beta-lactamasas para recuperar el
efecto teraputico de una Aminopenicilina es un buen
ejemplo de ello.
Los antibiticos se diferencian de los desinfectantes y
antispticos por el hecho de que estos en funcin de su
toxicidad se usan sobre superficies inanimadas (los
desinfectantes), o sobre la piel (los antispticos). Los
antibiticos, en cambio, por sus caractersticas
farmacocinticas incluyendo su baja toxicidad pueden
administrarse por va oral o por va parenteral
(endovenosa o intramuscular).
Los antibiticos se diferencian de otros frmacos debido
a que no actan sobre el individuo a quien le es
administrado sino sobre una poblacin bacteriana que
est produciendo una infeccin. Esta poblacin
bacteriana se caracteriza por tener muchas variables que
pueden afectar la accin del antibitico como ser la o las
especies bacterianas involucradas. Estas variables
incluyen su estado metablico -pueden estar en activa
replicacin o con una baja actividad metablica-; el sitio
de la infeccin; parasitismo intracelular, etc. Sin
embargo, cuando usamos un antibitico para tratar un
paciente infectado debemos pensar no slo en la
actividad que dicho antibitico ejerce sobre la poblacin
bacteriana infectante sino tambin en factores que
dependen del husped (ej.: estado del sistema inmune).
Es as que con frecuencia vemos como pacientes
neutropnicos con infecciones severas no responden al
tratamiento antibitico a pesar de que el antimicrobiano
usado muestra una excelente actividad en el laboratorio
sobre el agente infeccioso responsable.
CLASIFICACIN
Los antibiticos pueden clasificarse de acuerdo a
muchos criterios, el ms usado es su estructura
molecular, como se muestra en el cuadro 1.
Cuadro 1: Familias de antibiticos segn estructura
qumica
BETA-LACTMICOS: Penicilina y derivados,
cefalosporinas, cefamicinas, carbapenem,
monobactmicos, inhibidores de las betalactamasas.
AMINOACICLITOLES: espectinomicina,
gentamicina, amicacina, neomicina, kanamicina,
etc.
TETRACICLINAS: oxitetraciclina, doxiciclina
MACRLIDOS: eritromicina/nuevos
macrlidos: claritromicina, roxytromicina,
azitromicina (azlido)
SULFONAMIDAS: sulfametoxazole,
sulfisoxazole
QUINOLONAS: cido nalidxico,
pipemdico/quinolonas fluoradas: pefloxacina,
ciprofloxacina, norfloxacina, sparfloxacina.
DERIVADOS NITROIMIDAZLICOS:
metronidazole, tinidazole, ornidazole
POLIMIXINAS: polimixina B y E
NITROFURANTONA
RIFAMPICINA
Sin embargo hay una serie de otros criterios usados
con frecuencia que es importante aclarar:
A. Tipo de accin antibacteriana
Segn la accin pueden diferenciarse en
antibiticos BACTERICIDAS Y
BACTERIOSTTICOS. Un antibitico bactericida
es aquel capaz de producir la muerte bacteriana,
mientras que el bacteriosttico solamente logra la
deteccin del crecimiento bacteriano.
El antibitico bacteriosttico en realidad puede
alcanzar un efecto bactericida si se alcanza la
concentracin adecuada, pero esta concentracin no
puede alcanzarse en un individuo sin presentar efectos
secundarios o debido a la cantidad de antibitico que
debera administrarse no es posible alcanzarla.
De otra manera el efecto bactericida de un
antibitico bacteriosttico es dependiente de la dosis.
En forma caracterstica, la Concentracin Bactericida
Mnima (CBM) de un antibitico bacteriosttico est
alejada de la CIM, mientras que en antibitico
bactericida la CBM es igual o muy cercana a la CIM
(ver mtodos de estudio de la sensibilidad antibitica).
B. Espectro de accin
Segn el nmero de especies bacterianas sobre las
cuales un antibitico tiene efecto se clasifican en
antibiticos de amplio espectro o de espectro
reducido. Los antibiticos de amplio espectro tienen
accin sobre una gran cantidad de grmenes Gram
positivos y negativos como las cefalosporinas,
aminoglucsidos y quinolonas.
Otros de espectro reducido actan sobre un grupo
ms limitado de especias bacteriana como la
Vancomicina y la Eritromicina que actan slo sobre
los Gram positivos.
C. Mecanismo de accin antibitica
Los antibiticos pueden clasificarse de acuerdo al
sitio blanco de accin que tienen y el tipo de efecto
metablico que producen en la clula bacteriana. As
las penicilinas y otros betalactmicos (ver ms
adelante) inhiben la sntesis de la pared actuando sobre
las PBP de la membrana celular. Los aminoglucsidos,
macrlidos y el Cloramfenicol inhiben la sntesis
proteica actuando sobre el ribosoma bacteriano. Otros,
como las quinolonas, actan inhibiendo la duplicacin
del DNA. (Figura 1).
PRINCIPALES GRUPOS
A continuacin nos referiremos a algunos aspectos
de los principales grupos, los cuales son usados con
ms frecuencia en el tratamiento de infecciones en el
paciente ambulatorio.
Ser tarea del estudiante profundizar en los
aspectos farmacocinticos de stos y otros grupos en
los textos de farmacologa.
Antibiticos Betalactmicos
Bajo esta denominacin agrupamos a un conjunto
de antibiticos de origen natural o semisinttico que se
caracterizan por presentar en su estructura un anillo
betalactmico (fig. 2).
Este anillo tiene la propiedad de presentar afinidad
por las enzimas que catalizan la sntesis de una
estructura que es nica de la clula bacteriana: la
pared celular. Esta propiedad le confiere a estos
antibitico una baja toxicidad, con un alto ndice
teraputico.
Se distinguen 4 grupos diferentes: las penicilinas,
las cefalosporinas, los monobactmicos y los
carbapenem.
PENICILINAS
Las penicilinas son un grupo de antibiticos de
origen natural y semisintticos que contienen el ncleo
de cido 6-aminopenicilnico que consiste en una
anillo beta-lactmico unido a un anillo tiazolidnico.
Los compuestos de origen natural son producidos por
diferentes especies de Penicillum spp. Las penicilinas
difieren unas de otras por sustituciones en la posicin 6
del anillo donde cambios en la cadena lateral pueden
inducir modificaciones en la actividad antibacteriana y
en las propiedades farmacocinticas.
Mecanismo de accin
Su mecanismo de accin se caracteriza por su
capacidad de inhibir la sntesis del peptidoglican de la
pared bacteriana.
Este efecto se obtiene mediante la unin del anillo
BETALACTMICO a unas enzimas bacterianas
(transpeptidasas) localizadas en la membrana celular.
Estas enzimas se denominan PBP (del ingls
"penicillin binding protein) o Protenas fijadoras de
Penicilina, y son el sitio blanco de accin para las
penicilinas y para todos los antibiticos betalactmicos
incluyendo las cefalosporinas. La accin de las PBP es
la transpeptidacin de los puentes peptdicos que unen
las cadenas de n-acetilglucosamina y ac. N-
acetilmurmico del peptidoglican.
Son antibiticos bactericidas y su efecto final es el
resultado de tres factores:
a. la inhibicin de la sntesis de la pared,
b. la activacin de enzimas bacterianas
autolticas capaces de destruir la pared bacteriana ya
sintetizada y,
c. la accin del medio externo a la clula
bacteriana sobre una clula con su pared bacteriana
alterada por los dos mecanismos anteriores (fig. 3).
Farmacologa
De acuerdo a su origen y espectro de accin pueden
clasificarse en:
1- Penicilinas naturales incluye Penicilina G y
fenoximetil Penicilina o Penicilina V.
La absorcin oral vara sensiblemente entre los
diferentes compuestos. La Penicilina G no resiste la
acidez gstrica y slo puede administrarse por va
parenteral. La Penicilina V derivada de la primera
puede administrarse por va oral. Las penicilinas se
distribuyen bien por los diferentes compartimientos
corporales incluyendo pulmn, rin, hgado, msculo,
hueso. No penetran bien en el lquido cefalorraqudeo o
en el parnquima prosttico, lquido ocular si no existe
inflamacin. Se eliminan por el rin sin
metabolizacin previa. Su espectro de accin est
limitado a los grmenes Gram positivos (cuadro 2).
PENICILINAS NATURALES G Y V
D. Streptococcus sp.
E. Staphylococcus penicilinasa negativos
F. Neisseria meningitidis
G. Cocos anaerbios
H. Clostridium perfringens
Espiroquetas
PENICILINAS RESISTENTES A PENICILINASAS
! Staphylococcus productor de penicilinasa
Menos activas que penicilina sobre el resto de las
especies
Cuadro 2: Penicilinas. Espectro de Actividad
2. Penicilinas semisintticas incluyendo:
a. Penicilinas resistentes a las penicilinasas
estafilocccicas
Estas, llamadas tambin penicilinas
antiestafilocccicas, son activas sobre Staphylococcus
spp. resistentes a la Penicilina. El primer compuesto de
este grupo en ser usado fue la Meticilina la cual ha sido
retirada de su uso clnico. La ms usada en nuestro
medio es la Dicloxacilina.
b. Penicilinas de espectro expandidoLlamadas
as por su accin sobre Gram negativos. Qumicamente
se distinguen tres grupos con diferente grado de
actividad sobre grmenes Gram negativos.
Se diferencian de la Penicilina G por tener un
tamao molecular menor que les permite atravesar ms
fcilmente los poros de la membrana externa de los
PENICILINAS DE ESPECTRO AMPLIADO
Aminopenicilinas:
! Ampicilina (40% absorcin VO)
! Amoxicilina (95% absorcin VO)
Activas frente:
Haemophilus spp (15% aislamientos resistentes)
N. gonorrhoeae (50% aislamientos resistentes)
E. coli (60% aislamientos resistentes)
P. mirabilis
Salmonella sp
Shigella sp
Enterococcus sp
Streptococcus
Carboxipenicilinas:
! Carbenicilina
! Ticarcilina

Activas sobre Pseudomonas sp
Menor actividad sobre Streptococcus y Enterococcus sp
Ureidopenicilinas:
! Piperacilina
Mayor actividad sobre Enterococcus sp y Pseudomonas
Gram negativos. Este es un paso esencial para
poder alcanzarla membrana celular donde se encuentra
el sitio blanco de accin: las PBP.
La ms usada como la Ampicilina ha visto limitada
su accin como consecuencia de el aumento de la
incidencia de grmenes resistentes a este antibitico
(cuadro 3).
c. Penicilinas asociadas a inhibidores de las
betalactamasas
Los llamados inhibidores de las betalactamasas son
molculas que contienen en su estructura un anillo
betalactmico.
No tienen casi ninguna accin antibitica, pero
presentan una gran afinidad por las betalactamasas.
Estas betalactamasas son enzimas producidas por las
clulas de diferentes especies bacterianas que, como su
nombre lo indica, son capaces de hidrolizar el anillo
betalactmico (ver mecanismos de resistencia). Estos
inhibidores son conocidos como inhibidores "suicidas"
debido a que una vez que se unen a la enzima la
destruyen pero tambin son destruidos por esta.
Hay tres en uso clnico, Acido Clavulnico,
Cuadro 3: Penicilinas. Espectro de actividad
Sulbactam y Tazobactam. Unidos a penicilinas de
espectro expandido recuperan la actividad perdida por
sta como consecuencia de la produccin de beta-
lactamasas. En nuestro medio estn disponibles Acido
Clavulnico unido a Amoxicilina de administracin
oral, y Sulbactam unido a Ampicilina de
administracin oral e intravenoso.
Desde el punto de vista farmacolgico comparten
sus propiedades con el resto de las penicilinas.
Cefalosporinas
Son productos de origen natural derivados de
productos de la fermentacin del Cephalosporium
acremonium. Contienen un ncleo constituido por
cido 7-aminocefalospornico formado por un anillo
betalactmico unido a un anilllo de dihidrotiazida.
Sustituciones en las posiciones 3 y 7 modifican su
actividad antibacteriana y sus propiedades
farmacolgicas. (figura 2).
Mecanismo de accin
Como ya fue sealado al igual que las penicilinas
las cefalosporinas ejercen su efecto bactericida sobre
los grmenes susceptibles mediante la unin por enlace
covalente a las PBP. Estas PBP difieren
estructuralmente, en su densidad y en su grado de
afinidad por los diferentes antibiticos betalactmicos.
As diferentes cefalosporinas presentan afinidad por
diferentes PBP. Este hecho puede determinar entre
otras cosas la concentracin necesaria del antibitico
para producir el efecto final bactericida. Como en las
penicilinas a la inhibicin de la sntesis de la pared se
suma la activacin de enzimas autolticas de la pared
bacteriana.
Las cefalosporinas se dividen habitualmente en
generaciones de acuerdo al ao en el que fueron
introducidas para su uso clnico. Esta divisin se
acompaa con diferencias farmacocinticas y de
espectro de accin, aunque han surgido nuevas
molculas con propiedades similares a las anteriores.
Los cuadros 4 y 5 muestran un resumen de los
compuestos disponibles en nuestro medio y su espectro
de accin.
Las cefalosporinas llamadas de primera
generacin o espectro reducido tienen una buena
actividad sobre Gram positivos y una actividad
modesta sobre Gram negativos. Son activas sobre
Staphylococcus sp resistentes o sensibles a Penicilina,
pero no son activos sobre estafilococos resistentes a
Meticilina y sobre enterococos.
Aislamientos de Enterobacterias de infecciones
comunitarias incluyendo E. coli, Klebsiella sp y
Proteus sp son sensibles.
Pseudomona, Entrobacter y Serrratia son
resistentes a este grupo de cefalosporinas.
Las cefalosporinas de segunda generacin o de
espectro expandido, tienen una actividad aumentada
sobre enterobacterias ya que son estables a las beta
lactamasas producidas por estas asi como a las
producidas por Haemophilus y Branhamella
catarrhalis. Dentro de este mismo grupo se incluye
cefoxitn que junto a otros compuestos no disponibles
en nuestro medio se caracterizan por ser las nicas
cefalosporinas que presentan actividad anaerobicida.
Las cefalosporinas de tercera generacin
conocidas como de amplio espectro incluyen un grupo
de cefalosporinas desarrolladas a partir de los aos 80
que se caracterizan por su resistencia a las
betalactamasas de amplio espectro producidas por
enterobacterias como Enterobacter sp, Citrobacter spp
y Serratia spp. Esta mejor actividad sobre Gram
negativos se acompaa de una prdida de actividad,
sobre Gram positivos en comparacin con las
cefalosporinas de primera generacin. En cuanto a la
actividad sobre Pseudomonas sp dentro de este grupo,
Ceftazidime es el compuesto con mayor actividad.
Estos compuestos estn disponibles slo en
presentacin para uso intravenoso o intramuscular.
Otros compuestos como Cefixime y Cefpodoxime
acetil tienen el mismo espectro que las cefalosporinas
de 3 generacin pero son de administracin oral.
Un grupo de compuestos nuevos llamados
cefalosporinas de 4 generacin como Cefpirome y
Cefepime, son cefalosporinas de expectro ampliado
que son estables a las betalactamasas cromosmicas
producidas por Enterobacter, Citrobacter y Serratia
spp que hidrolizan el resto de las cefalosporinas.
A diferencia de las cefalosporinas de 3 conservan
una mejor accin sobre grmenes Gram positivos.
Otros Betalactmicos: Carbapenem
Son una clase nica de antibiticos betalactmicos
que presentan el mayor espectro de actividad conocido
en antibiticos de este grupo. Imipenem es el primer
carbapenem desarrollado para uso clnico. Es un
derivado semisinttico producido por Streptomyces
spp. Otros compuestos ms modernos miembros de
este grupo son Meropenem y Biapenem.
Su actividad bactericida se extiende sobre cocos
Gram positivos incluyendo Staphylococcus spp
sensibles a la meticilina, Streptococcus pneumoniae y
Streptococcus hemoltico del grupo A, B y C. No
presenta actividad bactericida sobre Enterococcus
fecalis y los Staphylcoccus resistentes a la Meticilina
tambin son resistentes al Imipenem. Es activo sobre la
mayora de los aislamientos de Enterobacterias, y sobre
Haemophylus spp incluyendo las cepas productoras de
beta-lactamasas.
Tiene una muy buena actividad anaerobicida sobre
grmenes anaerobios con excepcin de Clostridium
difficile.
Su accin es mediada por la unin a las PBP 1 y
PBP 2 de Gram positivos y Gram negativos. El tamao
reducido de su molcula le confiere una gran capacidad
para atravesar la membrana externa de los grmenes
Gram negativos y alcanzar su sitio blanco de accin.
Imipenem es el nico betalactmico que presentan
un efecto conocido como "efecto post antibitico"
(descrito por primera vez en los aminoglucsidos).
Consiste en la persistencia de un efecto bacteriosttico
sobre una poblacin bacteriana luego de una corta
exposicin a concentraciones bactericidas del
antibitico. El crecimiento bacteriano se mantiene
detenido an despus de que el antibitico no est
presente en el medio.
Este efecto observado in vitro es variable segn la
especie bacteriana estudiada siendo mxima frente a
Pseudomona spp, y permite aumentar el tiempo
interdosis.
Son estables frente a la mayora de las
betalactamasas producidas con excepcin de un grupo
de betalactamasas conocidas como metalo-
Cuadro 4: CEFALOSPORINAS. Clasificacin.
1 generacin (antes 1975) 2 generacin (1979...) 3 gen. (1980) 4 gen (1992...)
Parenterales:
CEFALOTINA
CEFRADINA
CEFALEXINA
CEFAZOLINA (mayor
vida media)
Va oral:
CEFRADINA
CEFALEXINA
CEFADROXIL
CEFOXITIN (cefamicina)
CEFUROXIME
CEFUROXIME-AXETIL
CEFTRIAXONA
CEFOTAXIME
Antipseudomonas:
CEFOPERAZONA
CEFTAZIDIME
CEFPIROME
Cuadro 5: Actividad comparativa in vitro de las cefalosporinas.
Cefalosporina 1
gen
2 generacin 2 gen.
anaerobicida
3 generacin 3 generacin
antipseudomonas
4
gen.
Especies CEFUROXIME CEFOXITIN CEFOTAXIME
CEFTRIAXONA
CEFOPERAZONA
CEFTAZIDIME
Staphylococcus
Streptococcus
Enterococcus
E. coli,
Klebsiella spp,
Proteus sp
Enterobacter,
Serratia
H. influenzae
P. aeruginosa
Bacteroides sp
###
###
no
##
no
##
no
no
##
##
no
###
##
###
no
##
##
##
no
###
#
##
no
###
##
###
no
###
##
###
no
##
#
#
no
###
##
###
##
no
###
###
#
###
###
###
##
no
betalactamasas producidas por Xantomona
maltophyla y por algunos aislamientos de
Pseudomona cepacia (ver resistencia antibitica).
Enzimas hidrolizantes del tipo de las metalo-
betalactamasas activas sobre Carbapenem, han sido
detectadas tambin entre aislamientos clnicos de
Enterobacteriacea como Enterobacter sp y
Klebsiella sp.
Si bien son los betalactmicos de ms amplio
espectro, son capaces de seleccionar cepas resistentes.
La aparicin de Pseudomonas spp resistentes a los
carbapenems ha sido detectada en pacientes que han
recibido Imipenem.Quinolonas
Bajo este nombre se agrupan un grupo de
antimicrobianos que derivan de una molcula bsica
formada por una doble estructura de anillo contiene un
residuo N en la posicin uno. Diferentes sustituciones,
incluyendo la inclusin de residuos de fluor, han
derivado desde el Acido Nalidxico hasta las
quinolonas fluoradas o de "segunda generacin".
Las quinolonas actan inhibiendo la ADN girasa,
enzima que cataliza el superenrrollamiento del ADN
cromosmico que asegura una adecuada divisin
celular.
El Acido Nalidxico se concentra en orina hasta
siete u 8 veces su concentracin plasmtica por lo cual
es un muy buen antibitico para el tratamiento de las
infecciones del tracto urinario por grmenes sensibles.
Su toxicidad y la baja concentracin en otros tejidos lo
hace inadecuado para otras infecciones.
Las nuevas quinolonas disponibles en nuestro
medio para uso clnico son la Pefloxacina,
Ciprofloxacina, Norfloxacina. Presentan una mejor
farmacocintica que las anteriores ya que tienen menor
toxicidad se pueden administrar por va parenteral y se
eliminan por va urinaria (Norfloxacina) y heptica. En
cuanto a su espectro de accin tienen una muy buena
actividad sobre Gram negativos del grupo de las
enterobacterias y sobre Staphylococcus sp. Sin
embargo, tienen una baja actividad sobre
Streptococcus sp.
Quinolonas ms nuevas como Sparfloxacina (en uso
clnico) y (Trovafloxacina) en investigacin clnica
mejoran la actividad sobre Streptococcus sp
incluyendo S. pneumoniae.
Su baja incidencia de efectos secundarios, su
absorcin oral y su buena concentracin tisular estn
llevando a estos antibiticos a un uso cada vez ms
frecuente.
La resistencia adquirida a estos antimicrobianos
est mediada por varios mecanismos incluyendo
variacin del sitio de accin y trastornos de
permeabilidad.
Macrlidos
Son antibiticos semisintticos derivados de la
Eritromicina producida por Streptomices eritreus.
Son molculas grandes con un anillo de 14
Carbonos. La Eritromicina es muy hidroflica y lbil al
pH gstrico. Por esta razn para su administracin oral
se utilizan sales de Eritromicina como el Estolato.
Derivados ms nuevos de la Eritromicina se
caracterizan por una mejor absorcin oral con menos
efectos secundarios.
Otra importante propiedad de los nuevos
macrlidos es la alta concentracin intracelular en
funcin de su liposolubilidad que favorece su
concentracin dentro de la clula. Este hecho le
confiere una marcada accin sobre bacterias
intracelulares como las Chlamydias y sobre los
Mycoplasmas. Estos ltimos, si bien son parsitos
extracelulares, tienen una pared celular rica en cidos
grasos insaturados.
El sitio blanco de accin de los macrlidos es la
fraccin 50S del ribosoma.
RESISTENCIA ANTIBIOTICA
La resistencia antibitica es una propiedad de las
bacterias de evadir la accin bactericida o
bacteriosttica de los antibiticos.
Podemos hablar de la resistencia antibitica en tres
niveles que incluyen:
1. Los mecanismos de resistencia que
intervienen en la relacin molcula de antibitico con
la clula bacteriana. Dentro de este captulo deberemos
referirnos a los mtodos usados por la clula bacteriana
para resistir a la accin de los antimicrobianos.
2. La resistencia antibitica de una poblacin
bacteriana.
Es el resultado de la presencia de mecanismos
de resistencia en las clulas bacterianas que forman la
poblacin en estudio. Se refiere a la capacidad de un
cultivo de una cepa bacteriana de resistir a la accin de
una concentracin dada de un antibitico en el medio
de cultivo. En otras palabras, es el tipo de
comportamiento que estudiamos en las pruebas de
laboratorio para catalogar una cepa bacteriana como
sensible o resistente. Estas tcnicas de estudio
relacionan el comportamiento que la poblacin
bateriana tiene en el laboratorio con la concentracin
del antibitico en el sitio de la infeccin.
3. La resistencia de una poblacin bacteriana
que est produciendo una infeccin a la
accin de un antibitico que le ha sido
administrado al paciente. Esta resistencia se
correlaciona con la resistencia anterior aunque
en algunos casos pueden no coincidir en
funcin de factores externos como, por
ejemplo, la localizacin de la infeccin.
A. Tipos de resistencia
La resistencia antibitica puede ser NATURAL
(intrnseca) o ADQUIRIDA. La resistencia natural es
propia de cada familia, especie o grupo bacteriano. Por
ejemplo, todos los grmenes Gram negativos son
resistentes a la Vancomicina, y esta situacin no es
variable.
La resistencia adquirida es variable y es adquirida
por una cepa de una especie bacteriana. As existen
cepas de neumococo que han adquirido resistencia a la
Penicilina, cepas de Escherichia coli resistencia a la
Ampicilina, cepas de estafilococos resistencia a la
Meticilina.
Esta resistencia adquirida es la que estudiamos en el
laboratorio e informamos al clnico. La resistencia
adquirida es la que puede llevar a un fracaso
teraputico cuando se utiliza un antibitico
supuestamente activo sobre el germen que produce la
infeccin.
B. Gentica de la resistencia
Las bacterias son capaces de adquirir resistencia
en funcin de su variabilidad gentica.
Nuevos mecanismos de resistencia pueden ser
adquiridos mediante mutacin o mediante transferencia
de material gentico entre clulas bacterianas de
especies relacionadas o diferentes. Estos genes de
resistencia pueden estar codificados en el material
gentico cromosmico o extracromosmico
(plsmidos).
La resistencia antibitica cromosmica se
caracteriza por ser estable, es decir, que perdura en la
cepa bacteriana que la ha adquirido. La frecuencia de
mutacin para un carcter de resistencia suele ser bajo
del orden de 10
-9
, es decir, de una clula bacteriana
cada 100 millones. Esta baja frecuencia hace
indispensable la presencia de el factor de seleccin (en
este caso el antibitico) para que se exprese. Cuando
una poblacin bacteriana contiene clulas mutantes
resistentes a un antibitico, necesita ser expuesta a este
antibitico para que las clulas susceptibles sean
eliminadas y las resistentes predominen en esta
poblacin.
Para algunos antibiticos como Rifampicina y
quinolonas la tasa de mutacin para el factor de
resistencia es ms bajo del orden de 10
-4
por lo cual es
ms fcil que esta resistencia se exprese. La baja
frecuencia de mutacin hace muy difcil que en una
misma poblacin bacteriana se encuentren resistencias
cromosmicas asociadas.
La resistencia cromosmica es ms dificil de
transferir entre bacterias que la plasmdica, aunque es
posible.
La resistencia antibitica de origen plasmdico se
caracteriza por ser fcilmente transferible entre clulas
bacterianas de especies relacionadas y aun de especies
no relacionadas desde el punto de vista filogentico.
As ha sido demostrado que la capacidad de resistir a la
Ampicilina adquirida por cepas de Haemophylus
influenzae proviene de bacilos Gram negativos del
grupo de la familia Enterobacteriaceae.
Esta capacidad de transferencia hace que una
poblacin bacteriana pueda transformarse en resistente
a un antibitico dado, aun cuando no haya sido
sometida previamente a la presencia de este antibitico.
Bastara solamente con poner una clula bacteriana
que contenga un plsmido con el gen de resistencia en
contacto con la poblacin bacteriana. La diseminacin
de este factor se ve de cualquier modo favorecida por
la presencia del antibitico (factor de seleccin).
Para que un plsmido se transfiera necesita la presencia
en l o en otro plsmido de un factor de conjugacin
llamado clsicamente factor F+ . Habitualmente los
plsmidos que codifican factores de resistencia tambin
codifican factores de resistencia lo que hace ms
efectiva la transferencia. Adems de este factor
habitualmente un plsmido codifica factores de
resistencia para ms de un antibitico.
Ms an, como la replicacin del ADN plasmdico
es independiente de la duplicacin celular, es habitual
que se encuentren mltiples copias de estos plsmidos
en una misma clula lo que asegura y mejora la
actividad de la expresin del mecanismo de resistencia
que codifican.
La resistencia plasmdica puede perderse si el factor
de seleccin no est presente en el medio.
Algunos factores de resistencia estn codificados en
elementos genticos transponibles o
TRANSPOSONES (vase el cuadro 6).
Cuadro 6:
Plsmidos
! Plsmidos "F" ( gen tra)
! Plsmidos de resistencia o "R"
! Plsmidos de virulencia, ej: Y. enterocoltica,
EPEC, ETEC, EHEC
! Plsmidos "Col" (codifican colicinas)
Plsmidos degradativos
Transposones y secuencias de insercin
! Secuencias de insercin (SI):
Tamao <1Kb
Codifican recombinacin replicativa
! Transposn:
Tamao >10Kb
Enmarcados por SI
Codifican resistencia ATB
Los transposones son pequeas molculas de ADN,
capaces de saltar desde un plsmido e insertarse en el
cromosoma bacteriano o en otro plsmido.
Estn constituidos por una secuencia central de pares
de bases que con frecuencia codifica factores de
resistencia, flanqueado en ambos extremos por dos
sectores de ADN con una secuencia de base repetida que
no codifican ningn factor, pero que median la
transposicin. Estos sectores terminales son llamados
secuencias de insercin.
La resistencia antibitica codificada en transposones,
posee las caractersticas de la resistencia cromosmica
en cuanto a su estabilidad, ya que frecuentemente est
codificada en el cromosoma y suma las caractersticas de
la plasmdica en cuanto es fcilmente transferible. Los
transposones representan, adems, una excelente
herramienta para la "construccin" bacteriana de nuevos
plsmidos que posean mltiples factores de resistencia.
C. Mecanismos de resistencia
Si tenemos en cuenta la estructura de la pared
bacteriana, para que un antibitico alcance su sitio
blanco de accin deber ser capaz de atravesar la
membrana externa y el espacio periplsmico. Si su sitio
de accin es intracelular, deber adems atravesar la
membrana celular. En el caso de que la bacteria
produzca enzimas hidrolticas el antibitico tendr que
sobrevivir a la accin de estas en el espacio periplsmico
de los grmenes Gramnegativos o en el entorno de la
clula bacteriana, cuando stas estn asociadas a la pared
bacteriana como en los grmenes Grampositivos.
Una vez que el antibitico alcance el sitio de
accin, este deber estar intacto para poder ser
identificado por el antibitico y entonces la accin
bactericida obacteriosttica buscada ser alcanzada.
Los mecanismos que las bacterias poseen
(resistencia natural) o son capaces de adquirir
(resistencia adquirida) que impiden de una manera u
otra que el antibitico pueda alcanzar su sitio de accin
y ejercer su accin se denominan mecanismos de
resistencia. (Cuadro 7).
Se reconocen tres tipos de mecanismos de
resistencia:
Hidrlisis enzimtica
Trastornos de permeabilidad
Alteraciones del sitio blanco de accin
En general, cualquiera de estos mecanismos puede
ser adquirido por mutacin cromosmica o mediados
por plsmidos.
1.- Hidrlisis enzimtica del antibitico.
Es la ms importante desde el punto de vista clnico ya
que media la resistencia antibitica a los antibiticos de
mayor uso incluyendo los betalactmicos, los
aminoglucsidos y los macrlidos.
BETA LACTAMASAS
Las enzimas capaces de hidrolizar los antibiticos
betalactmicos son denominadas -lactamasas. Un
conocimiento bsico sobre las diferentes enzimas debe
ser manejado por el mdico clnico para poder entender
la informacin suministrada por el laboratorio de
Microbiologa. Conocer que tipos de betalactamasas
predominan entre los agentes bacterianos ms
frecuentemente aislados en un sitio de infeccin dado,
permitir seleccionar en forma adecuada el antibitico
betalactmico a usar.
Son producidas por los cocos Gram positivos, una
gran variedad de bacilos Gram negativos, incluyendo
bacilos Gram negativos anaerobios. Las betalactamasas
son sintetizadas por la clula bacteriana y luego
liberadas al medio o asociadas a la pared en el caso de
los grmenes Gram positivos, o quedan atrapadas en el
espacio periplsmico.
Existen muchas clasificaciones de estas enzimas
basadas en su composicin qumica, actividad
cuantitativa sobre diferentes antibiticos, y otras
propiedades como su punto isoelctrico y
susceptibilidad de ser inhibidas por inhibidores de las
betalactamasas.
Segn su origen gentico pueden diferenciarse en
cromosmicas y plasmdicas con propiedades
diferentes como se puede ver en el cuadro 8. Las
primeras descritas fueron las penicilinasas
estafilocccicas que median la resistencia a la
Penicilina entre los aislamientos de Staphylococcus sp.
Las primeras descritas entre aislamientos de bacilos
Gram negativos fueron las llamadas de espectro
ampliado, ya que eran capaces de hidrolizar la
Penicilina pero tambin presentan accin sobre las
Penicilinas de amplio espectro como Ampicilina y
derivados (cuadro 8).
La introduccin en el uso clnico de nuevos
betalactmicos se ha acompaado siempre de la
descripcin de nuevas -lactamasas con mayor espectro
de actividad. As a la introduccin de las
cefalosporinas de tercera generacin le ha seguido la
descripcin de nuevas betalactamasas de espectro
expandido activas sobre las cefalosporinas de 3
generacin. Estas betalactamasas fueron descritas en la
dcada del 80 luego de la introduccin de las
cefalosporinas de tercera generacin, y se han
convertido en un problema epidemiolgico en los aos
90. (Cuadro 9).
Cuadro 9: B- Lactamasas de Espectro Expandido
(BLEE)
Especie (pas) B-
Lactamasa

Ao
Klebsiella ozaenae (RFA)
K. pneumoniae (Fr)
K. pneumoniae (Fr)
E. coli (Fr)
E. coli (RFA)
K. pneumoniae (Ing)
K. pneumoniae (Fr)
K. pneumoniae (Fr)
K. pneumoniae (Fr)
K. pneumoniae (Fr)
K. pneumoniae (Chile)
Citrobacter freundii (Fr)
SHV-2
CTX-1
(TEM-3)
SHV-3
TEM-4
TEM-6
TEM-9
CAZ-1
(TEM-5)
CAZ-2
CAZ-3
SHV-4
SHV-5
TEM-7
1983
1984
1986
1986
1987
1987
1987
1987
1987
1987
1987
1988
Cuadro 7: Mecanismos de resistencia adquiridos de los agentes gram negativos
Mecanismos Cromosmico Plasmdico
Alteraciones del sitio blanco de accin Estreptomicina
Rifampicina
Quinolonas
Betalactmicos
Trimetoprim
Sulfametoxasole
Trimetoprim (dihidrofolatoreductasa)
Sulfonamida
(dihidropteroatoreductasa)
Resistencia de permeabilidad Aminoglucsidos
Betalactmicos
Quinolonas
Cloramfenicol
Trimetoprim
Tetraciclinas
Hidrlisis enzimtica Sobreproduccin de cefalosporinasas
PABA
Penicilinas
Cefalosporinas
Aminociclitoles
Cloramfenicol
Cuadro 8: Resistencia de amplio espectro a antibiticos B-lactmicos
ATB afectados Mecanismo Especies
S No
Inhibicin por
SBT/CLV
B-lactamasas
plasmdicas
comunes: TEM-1,
SVH-1, PSE-1
Mayora de
enterobacterias, H.
influenzae, Neisseria
sp
Ampicilina,
azlo,
carbenicilina,
ticarcilina, piperacilina,
cefalotina
Cefoxitin, cefotetan,
cefalosporinas 3 gen,
carbapenems,
monobactam
+++
BLEA: derivadas
de TEM y SVH
K. pneumoniae, E.
coli, C. freundii,
Serratia,
Enterobacter
=/+CXM, aztreonam,
cefotaxime y CRO,
cefoperazona, ceftazidime
Cefotetan, cefoxitin,
moxalacatm, imipenem
+++
Produccin
constitutiva de B-
lactamasas
cromosmicas
E. cloacae,
C. freundii, P.
aeruginosa,
S. marcescens
=/+cefotetan, cefoxitin,
moxalactam
Imipenem -/+
BLEA/Amp C
cromosmicas
K. pneumoniae = Imipenem --
B-lactamasas
cromosmicas
activas sobre
carbapenems
X. maltophilia, B.
fragilis, Serratia, E.
cloacae
Imipenem Variable +/?
SBT: sulbactam
CLV: cido clavulnico
BLEA_ B-Lactamasas de Espectro Ampliado
Estas enzimas llamadas betalactamasas de espectro
expandido son producidas por bacilos Gram negativos
del grupo de la familia Enterobacteriaceae. Se
caracterizan por derivar de las betalactamasas de
amplio expectro, son codificadas en plsmidos y se
asocian generalmente con resistencia a
aminoglucsidos. (Cuadro 10).
La introduccin en el uso clnico de Imipenem ha
puesto de manifiesto la importancia de un grupo de
betalactamasas capaces de hidrolizar a este antibitico
y el resto de los betalactmicos (cuadro 11).
Los bacilos Gram negativos anaerobios como
Bacteroides spp y Fusobacterium sp son productores
de betalactamasas cromosmicas capaces de hidrolizar
a las penicilinas y cefalosporinas. Estas betalactamasas
tienen la particularidad de ser las nicas de origen
cromosmico que son fuertemente inhibidas por
Sulbactam y Acido Clavulnico. (cuadro 12).
Referimos al lector a los captulos correspondientes
a cada grupo de grmenes a los efectos de considerar la
incidencia de este y otros tipos de resistencia
antibitica entre las diferentes especies.
ENZIMAS MODIFICADORAS DE
AMINOGLUCOSIDOS
Los grmenes anaerobios y anaerobios facultativos
como los streptococos son naturalmente resistentes a
los aminoglucsidos. Esto es debido a que el pasaje a
travs de la membrana celular bacteriana para alcanzar
el sitio blanco de accin es dependiente de un
mecanismo activo que no est presente en estos
grmenes.
Entre las bacterias aerobias la resistencia a
aminoglucsidos est mediada principalmente por la
hidrlisis enzimtica codificada en plsmidos o en el
cromosoma bacteriano. Muchas de estas enzimas estn
codificadas en transposones.
Se distinguen tres tipos de acuerdo a la
modificacin que introducen en la molcula de
aminoglucsido: enzimas acetilantes, fosforilantes y
nucleotidante. Estas enzimas suelen actuar en forma
asociada y ms de una es producida por una cepa
bacteriana resistente a los aminoglucsidos.
El sitio de accin de los aminoglucsidos es
intracelular, fijndose a la subunidad 30s e induce
modificaciones en el sitio de fijacin del tRNA. La
inactivacin enzimtica del aminoglucsido se produce
en el proceso de transporte hacia el interior de la clula
para alcanzar el ribosoma. La resistencia a un
aminoglucsido en particular es el resultado del
balance entre la captacin intracelular de
aminoglucsido y su inactivacin enzimtica.
La resistencia a los aminoglucsidos tiene una
incidencia variable en las diferentes partes del mundo y
centros hospitalarios. Estas diferencias son el resultado
de un predominio diferente de las enzimas inactivantes
como consecuencia de una presin selectiva por el uso
de determinados aminoglucsidos. Este hecho tiene
una especial relevancia en la seleccin del tipo de
aminoglucsido a usar en cada centro hospitalario. El
predominio de las enzimas que inactivan la
Estreptomicina y la Kanamicina ha llevado a desplazar
de su uso estos antimicrobianos (adems de su
toxicidad). La mayor incidencia de resistencia a los
aminoglucsidos se da entre aislamientos de bacilos
Gram negativos del grupo de las enterobacterias. La
incidencia de resistencia entre aislamientos de este
grupo de agentes de origen hospitalario llega al 30%
para Gentamicina y a 15% para Amicacina. Se han
descrito picos epidmicos hospitalarios de infecciones
producidas por enterobacterias resistentes a los
aminoglucsidos. Clsicamente estas epidemias se
inician con la aparicin de una cepa de K. pneumoniae
que posee enzimas adenilantes codificadas en un
plsmido y que ltimamente est asociado con
frecuencia a betalactamasas de espectro expandido que
le confieren resistencia a las cefalosporinas de 3
generacin.
Recientemente se describe en todo el mundo un
aumento de la presencia de enzimas inactivantes de
aminoglucsidos entre aislamientos de cocos Gram
positivos. Recordemos que la resistencia a meticilina
entre aislamientos de Staphylococcus sp se asocia a
resistencia a aminoglucsidos.
ESTEARASAS DE ERITROMICINA
Si bien la resistencia a Eritomicina est mediada
fundamentalmente por modificacin del sitio blanco de
accin (subunidad 50 S del ribosoma bacteriano) se
han descrito enzimas producidas por grmenes Gram
negativos y por Streptococcus sp y Staphylococcus sp.
De todas maneras no representan aun un problema
teraputico.
CLORAMFENICOL ACETILTRANSFERASAS
La resistencia a Cloramfenicol est primariamente
mediada por hidrlisis enzimtica tanto entre Gram
positivos como entre Gram negativos. Esta es una
enzima intracelular capaz de hidrolizar el
Cloramfenicol una vez que este ha ingresado a la clula
bacteriana. Estas enzimas estn codificadas tanto en
plsmidos como en el cromosoma.
2.-Trastornos de permeabilidad
La clula bacteriana puede se capaz de impedir que
un antibitico alcance una concentracin adecuada en
el sitio de accin evitando su entrada al medio
intracelular o promoviendo la salida de este hacia el
medio extracelular mediante un mecanismo activo de
eflujo del antibitico.
A. Permeabilidad de la membrana externa
Se ha reconocido que la incapacidad de la
Penicilina de actuar sobre los grmenes Gram
negativos es consecuencia de la estructura de la
membrana externa de los grmenes Gram negativos
que impide el pasaje de antibitico hidroflicos. La
presencia en esta membrana de protenas llamadas
porinas facilitan el pasaje de las aminopenicilinas de
accin sobre Gram negativos.
Alteraciones en el nmero y en la estructura de
estas porinas alteran la permeabilidad de la membrana
externa y evitan el pasaje de estos antibiticos
hidroflicos. Este tipo de alteracin media resistencia a
los betalactmico y ha sido descrito entre aislamientos
de enterobacterias. Sin embargo, es ms frecuente en
Pseudomonas sp donde media resistencia a
Carbapenem (Imipenem) y aminoglucsidos durante el
tratamiento. Esta resistencia es cromosmica y se
adquiere por mutacin.
Este tipo de alteracin tambin ha sido implicado
en la resistencia a quinolonas entre aislamientos de
enterobacterias.
B. Permeabilidad de la membrana interna
Los aminoglucsidos son introducidos en la clula
bacteriana por un mecanismo activo que necesita
energa, localizado en la membrana celular interna.
Este mecanismo de transporte puede ser alterado en
presencia de los aminoglucsidos apareciendo
resistencia durante la terapia o si las condiciones de
crecimiento bacteriano se modifican (Ej.:
anaerobiosis). Este fenotipo resistente puede revertir a
un fenotipo sensible.
Mutantes con alteracin permanente de este
mecanismo se han descrito entre aislamientos de
Escherichia coli.
C. Aumento del eflujo de antibiticos
Este mecanismo ha sido descrito como el
responsable de la resistencia a la Tetraciclina entre
bacilos Gram negativos y tambin en cocos Gram
positivos del gnero Straphylococcus. Consiste en un
mecanismo de membrana que elimina hacia el medio
externo de la clula bacteriana el antibitico que ha
podido entrar, evitando as que este alcance su sitio de
accin. Este tipo de resistencia puede ser tanto
cromosmica como plasmdica.
Un mecanismo similar ha sido involucrado en la
resistencia en Gram positivos a los macrlidos y podra
tener importancia en el desarrollo de resistencia a las
nuevas quinolonas.
3.-Alteraciones del sitio blanco de accin
La alteracin del sitio blanco de accin impide que
el antibitico lo reconozca y por lo tanto no es capaz
de ejercer su efecto. Veamos algunos ejemplos:
a. Alteraciones en las subunidades 30S y 50S
del ribosoma bacteriano, median la resistencia a los
aminoglucsidos, el Cloramfenicol y los macrlidos
(Eritromicina).
b. Cambios en las PBP median resistencia a los
antibiticos betalactmicos. Los cambios pueden ser en
la afinidad por el antibitico o por cambios en la
cantidad de PBPs producidas por las bacteria.
La resistencia a la Meticilina entre aislamientos de
Staphylococcus aureus y la resistencia a Penicilina
entre cepas de Streptococcus neumoniae se relacionan
con la produccin de una nueva PBP no presente en las
clulas susceptibles y menor afinidad en las existentes.
No es bien conocido el mecanismo que regula la
aparicin de estas nuevas PBP. En el caso de la
meticilino resistencia la aparicin de la nueva protena
est relacionada a la presencia de genes plasmdicos
que regulan la expresin un gen estructural llamado
mecA responsable de la estructura de la PBP de baja
afinidad caracterstica en estas cepas de estafilococo.
c. Alteraciones en la DNA-girasa (enzima que
cataliza el superenrollamiento del ADN cromosmico
previo a la divisin celular) median la resistencia a las
quinolonas .Esta enzima est codificada por dos genes
gyrA y gyrB. La mutacin de una de ellas es suficiente
para la aparicin de resistencia. Este mecanismo de
resistencia ha sido descrito en aislamientos de
Enterobacterias, incluyendo E. coli, y en especies de
Gram positivos como Staphylococcus aureus.
4. Otra forma de alteracin del sitio de accin es la
utilizacin de vas metablicas alternativas como
sucede en la resistencia a las sulfonamidas y al
Trimetoprm (fig. 4).
As la resistencia a las sulfonamidas entre
aislamientos de enterobacterias es mediado por la
utilizacin de una dehidroteroapto sintetasa que es
resistente a la unin al las sulfas y su subsecuente
inhibicin. Esta resistencia es trasmitida entre las
especies por un plsmido que, en una frecuencia
aproximada del 45%, se asocia con resistencia a
Ampicilina.
Otra alternativa es la prdida de la enzima timidino
sintetasa (inhibida por el Trimetoprim) de manera que
la bacteriana necesita de una fuente exgena de
timidina para la sntesisis del PABA y por lo tanto el
efecto inhibitorio del Trimetoprim no es efectivo.
CONTROL DE LA RESISTENCIA
ANTIBITICA
Aunque la aparicin de la resistencia antibitica
puede relacionarse temporalmente con la introduccin
en el uso clnico de los diferentes antibiticos, no
siempre es posible establecer una relacin de
causalidad directa (fig. 5).
Las bacterias han demostrado tener y ser capaces de
obtener determinantes de resistencia para todos los
antibiticos existentes. Por lo tanto, tarde o temprano,
despus de la introduccin de un antibitico en el uso
clnico, se aslan cepas resistentes.
Este hecho, sin embargo, puede retrasarse si se realiza
un uso adecuado de los antibiticos. Limitar el uso de
estos frmacos a los casos en que estn indicados
diminuye la presin de seleccin sobre los grmenes.
Por otra parte, un adecuado control de la
colonizacin cruzada entre pacientes internados evita la
diseminacin de cepas multiresistentes dentro del
hospital. Esto se logra a travs de la aplicacin de
medidas de control de infecciones hospitalarias como
realizar un adecuado lavado de manos antes y despus
de examinar a un paciente.
Evitar la aparicin de resistencia a los
antimicrobianos permite reservar los nuevos
antibiticos para aquellas situaciones clnicas en las
que son necesarios y reducir los costos asistenciales.
METODOS DE ESTUDIO
Una vez que ha sido aislado un agente bacteriano
de una infeccin es importante estudiar en el
laboratorio su comportamiento frente a los antibiticos
que podran ser tiles para el tratamiento de una
infeccin.
La informacin generada por estos estudios tiene
importancia teraputica, ya que en funcin de los
resultados sabremos cuales son los antimicrobianos a
los cuales la cepa bacteriana estudiada es resistente, y
por lo tanto, es de esperarse un fracaso teraputico.
Tiene adems importancia epidemiolgica ya que
me dar informacin sobre la aparicin de nuevos
determinantes de resistencia, as como su incidencia y
distribucin en la poblacin asistida en la comunidad o
en el hospital.
El anlisis de los resultados acumulados de los
estudios de sensibilidad a los antibiticos de las cepas
aisladas de diferentes localizaciones infecciosas,
brindar la informacin necesaria para la seleccin de
un antibitico en un tratamiento emprico.
Existen tres tipos de pruebas de laboratorio:
pruebas o test cuantitativos, test cualitativos, y
demostracin directa de la presencia de un mecanismo
de resistencia (produccin de betalactamasas,
demostracin del gen mecA).
1.-Pruebas cuantitativas
Permiten establecer la CONCENTRACION
INHIBITORIA MNIMA (CIM) y la
CONCENTRACION BACTERICIDA MNIMA
(CBM) de un antibitico dado (Ej.: Ampicilina),
frente a una cepa bacteriana en estudio (Ej.: E. coli).
Estos valores se determinan mediante la exposicin
de un cultivo de la bacteria en estudio en una
concentracin del orden de 10
-5
, a concentraciones
crecientes del antibitico en estudio.
Luego de 18 hs de incubacin la menor
concentracin de antibitico que ha inhibido el
crecimiento bacteriano (primer tubo sin crecimiento) se
denomina CIM.
Las 3 concentraciones de antibitico que siguen a la
CIM son subcultivados en medios de cultivo que no
contienen antibitico. Luego de otras 18hs de
incubacin la menor concentracin en la cual no hay
crecimiento y, por lo tanto, ha matado a la poblacin
bacteria se denomina CBM.
Una vez que he establecido la CIM y CBM de un
antibitico para un germen dado necesito catalogar ese
germen como sensible o resistente. Esta clasificacin
nos permitir saber de acuerdo a la CIM si el uso del
antibitico ser eficaz para el tratamiento de la
infeccin.
Punto de quiebre
Cuando se administra un antibitico a un individuo
en sus dosis y por las vas habituales (ej.: Ampicilina
500 mg por va endovenosa), alcanzar una
determinada concentracin a nivel plasmtico en
acuerdo con su farmacocintica.
Arbitrariamente se toma a esta concentracin
plasmtica como ndice y se establece que para
considerar a una cepa bacteriana como sensible, sta
deber tener una CIM cuatro a 8 veces menor que la
concentracin plasmtica alcanzada por el antibitico.
A estas concentraciones de antibitico se les
denomina puntos de quiebre. Una cepa bacteriana con
una CIM mayor que el punto de quiebre debe
considerarse resistente al antibitico en estudio.
Esta relacin de las cualidades de sensible y
resistente con la concentracin plasmtica es lo que
permite establecer una correlacin entre las pruebas de
laboratorio y la respuesta teraputica a un antibitico.
Por supuesto que la concentracin plasmtica no
siempre refleja con exactitud la concentracin a nivel
del sitio de infeccin. Para algunos, tejidos como por
ejemplo, el prosttico estas diferencias son muy
grandes y esta correlacin se pierde.
Las pruebas cuantitativas no se realizan en forma
rutinaria, pero estn indicadas para estandarizar las
pruebas cualitativas, o en situaciones clnicas donde es
necesario determinar si el antibitico logra un efecto
bactericida como por ejemplo en la endocarditis (foco
endovascular).
La determinacin de la CIM puede realizarse por el
mtodo de dilucin en tubo, microdilucin, dilucin en
agar y elipsograma. Estos diferentes mtodos tratan de
simplificar la realizacin del estudio.
Sinergia y antagonismo
Es habitual que se utilicen combinaciones de
antibitico para el tratamiento de ciertas infecciones.
Esta estrategia puede tener dos objetivos:
a. Eludir un mecanismo de resistencia.
El ejemplo ms claro es la utilizacin de
Trimetoprim asociado a una sulfa. El principio de esta
combinacin es el hecho ya sealado de la dificultad de
encontrar asociados en una misma cepa bacteriana dos
mecanismos de resistencia que afecten a un mismo
paso metablico.
b. Alcanzar concentraciones bactericida.
En algunas situaciones como en la
endocarditis bacteriana (infeccin del endocardio)
donde el foco infeccioso es endovascular, es esencial
alcanzar concentraciones bactericidas del antibitico
para lograr la erradicacin de la infeccin. En este caso
se utilizan combinaciones de antibiticos.
Para que una combinacin de antibiticos pueda ser
usada debe presentar un efecto sinrgico. Es decir, que
la combinacin tenga un efecto mejor que cada uno de
las antibiticos de la usados solos.
En algunos casos las combinaciones pueden tener
efectos antagnicos. Es decir, que la combinacin tiene
una peor actividad que la de los antibiticos usados
solos.
La propiedad de una combinacin de antibiticos
de tener un efecto sinrgico o antagnico depende de
los antibiticos combinados y de la cepa bacteriana
sobre la cual acta.
No pueden realizarse nunca combinaciones de
antibiticos sin que stas hallan demostrado en el
laboratorio tener un efecto sinrgico. Una vez que
esto ha sido, demostrado deber probarse la
eficacia clnica de la combinacin elegida.
2.-Pruebas cualitativas
Prueba de difusin en agar o antibiograma
Esta prueba permite clasificar directamente a una
cepa bacteriana en sensible o resistente. Es la ms
empleada en el laboratorio de microbiologa clnico en
funcin de la facilidad de realizacin y su buena
correlacin con las tcnicas cuantitativas.
Se utilizan discos de papel de filtro con el
antibitico a estudiar impregnado (se obtienen
comercialmente), que se aplican sobre una placa de un
medio de cultivo estndar (Mulller Hinton agar)
previamente inoculada con una suspencin de la cepa
bacteriana en estudio.
El inculo bacteriano es previamente preparado a
una concentracin preestablecida de 10
7
usando un
patrn turbidimtrico.
La placa de agar inoculada con la cepa en estudio, y
con los discos conteniendo los antibiticos ha estudiar se
incuba durante 18-24hs a 35C. La difusin del
antibitico crea un gradiente de concentracin desde el
centro del disco hasta la periferia.
Se produce as un halo de inhibicin del
crecimiento bacteriano alrededor del disco. El dimetro
del halo de inhibicin es inversamente proporcional a
la CIM del antibitico para la cepa en estudio. Cuanto
ms grande es el dimetro del halo de inhibicin menor
es la CIM.
De acuerdo a la medida del dimetro del halo de
inhibicin se puede, entonces, establecer si la cepa
bacteriana en estudio es sensible o resistente a ese
antibitico.
Los halos de inhibicin y su relacin con la
clasificacin en sensible y resistente se establece
mediante la realizacin de una curva de regresin que
relaciona las CIM de ms de 1000 cepas diferentes con
los halos de inhibicin obtenidos en el antibiograma.
(ver figura 5).
Determinacin de puntos de quiebre
Otra tcnica cualitativa consiste en inocular una o
ms cepas bacterianas en medios de cultivo slido que
contienen una concentracin de un antibitico igual a
el punto de quiebre.
Las cepas que sean capaces de crecer en este medio
luego de 18-24hs de incubacin deben ser consideradas
como resistentes ya que evidentemente tienen una CIM
por encima del punto de quiebre. Aquellas cepas que,
en cambio, no crezcan en dicho medio, sern sensibles,
ya que son inhibidas por una concentracin del
antibitico igual o menor al punto de quiebre
3.-Pruebas directas
Permiten determinar la presencia de un determinado
mecanismo de resistencia en una cepa bacteriana. La
ms utilizada es la determinacin de la produccin de
betalactamasas. Esta tcnica tiene particular aplicacin
en grmenes donde en funcin de sus exigencias de
crecimiento se hace difcil poder usar alguno de los
mtodos ya descritos. Ejemplos de esta situacin son la
determinacin de la produccin de betalactamasas por
Neisseria gonorrhoeae, y Haemophylus influenzae.
Otra ventaja de estas tcnicas es que no necesitan de un
perodo prolongado de incubacin y, por lo tanto, se
obtiene la informacin en forma inmediata.
Estas tcnicas se basan en la hidrlisis por parte de
la betalactamasa de un sustrato cromognico como la
Nitrocefina o la deteccin de la hidrlisis de la
Penicilina (formacin de Acido Penicilinoico) por un
indicador de pH.
Se han desarrollado tcnicas para la deteccin de
los genes de resistencia, aplicables aun sobre
poblaciones bacterianas muy pequeas. Estas, sin
embargo, estn limitadas para investigacin. Esto se
debe a su costo, pero ms importante, al hecho de que
la presencia de un gen de resistencia determinado no
asegura que la cepa bacteriana se comporte como
resistente.
Relacin de los resultados de laboratorio y
eficacia teraputica
Por eficacia antibitica nos referimos al hecho de
que un paciente infectado sea capaz de responder y
curar luego de la administracin de un antibitico
dado.
Los datos obtenidos por las tcnicas de estudio de
sensibilidad pueden no correlacionarse siempre con la
eficacia antibitica. Este hecho es debido a una larga
serie de factores, pero los ms importantes son:
a. El antibitico necesita de una respuesta
inmune adecuada para poder ser eficaz. Pacientes
inmunocomprometidos pueden no responder al
tratamiento, aun cuando el antibitico usado sea el
adecuado de acuerdo a los resultados del antibiograma.
Debe tenerse claro que el tratamiento antibitico
nunca logra por s slo la erradicacin de la infeccin,
sino que necesita de la accin del sistema inmune.
b. La localizacin de la infeccin. Un
antibitico puede mostrar una muy buena actividad
sobre una cepa bacteriana que produce una infeccin
urinaria; sin embargo, si este antibitico no se elimina
por va urinaria no podr ser efectivo.
Muchas veces el proceso inflamatorio en respuesta
a la infeccin lleva a la formacin de abscesos. Estos
abscesos separan su contenido del sistema vascular por
lo cual la concentracin antibitica dentro de ellos es
siempre pobre.
Aun si se alcanzan concentraciones teraputicas, el
pH cido dentro del absceso suele inactivar la mayora
de los antibiticos. Por lo tanto, si no evacuamos el
absceso por un procedimiento quirrgico, no
lograremos erradicar la infeccin.
Factores que intervienen en el efecto teraputico de
un antibitico:
-Factores bacterianos:
Resistencia antibitica
Estado metablico
Localizacin de la infeccin
Parsito intra o extracelular
-Factores Farmacodinmicos:
Dosificacin
Concentracin plasmtica
Concentracin en el sitio de infeccin
Tipo de distribucin
Concentracin intracelular/extracelular
-Factores del Husped: Respuesta inmune
Estado de la funcin renal
Metabolizacin heptica
Teniendo presente estos factores, los resultados
de los estudios de sensibilidad han mostrado a lo largo
de los aos una buena correlacin con la eficacia
teraputica.
Si el laboratorio informa que una cepa bacteriana es
resistente a un antibitico dado, es muy probable que
de usarse ese antibitico se obtenga un fracaso
teraputico.
Se puede afirmar, aun con ms certeza, que de no
mediar factores que dependen del husped (respuesta
inmune) o de la farmacocintica del antibitico
(concentracin en el sitio de infeccin), si una cepa es
informada como sensible y el antibitico es
administrado en forma y durante un tiempo adecuado el
tratamiento antibitico ser eficaz.
BIBLIOGRAFIA y LECTURAS RECOMENDADAS
Manual of Clinical Microbiology.
Murray, P.R. y cols. 6edicin. American Society for
Microbiology. 1995.
Principes and Practice of Infectious Diseases.
Mandell, Douglas and Bennett. 4edicin. 1995
Manual of Antibiotics and Infectious Diseases.
Conte, J .E. 8edicin. 1995.
Frontiers in antimicrobial chemotherapy.
Robert, C. Moellering. Antimicrobial Agents and
Chemotherapy. 1993
Guide to antimicrobial Therapy.
Sanford, J .P. 1995.
Etiopatogenia Microbiolgica. Volumen II.
Chans y cols.

Vous aimerez peut-être aussi