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XIII Congresso Brasileiro de

Infectologia
Goinia, 31 de Agosto a 03 de Setembro - 2003
1988 - 2003: 15 anos de SUS
12
a
CNS Vamos repensar o SUS!
Condutas clnicas no
Dengue Hemorrgico
1986 2003:
17 anos de dengue endmico
e/ou epidmico no Brasil !!
Introduo
Informaes transparentes para a populao:
Divulgao dos ndices de infestao predial;
J amais ocultar a iminncia da ocorrncia de uma epidemia;
Organizao da Rede de Servios de Sade:
Hierarquizao;
Referncia e contra-referncia;
Protocolos previamente definidos;
Importncia da abordagem multiprofissional;
Papel da rede privada!!!!!
Informaes transparentes para a
populao:
ndices de infestao:
Nas cidades de mdio e grande portes, jamais trabalhar com o
ndice mdio do municpio;
Divulgar os ndices por bairros.
Possibilidade de ocorrncia de epidemia:
A negao desmobiliza a populao. Ex. positivos (que demonstram
o contrrio: a afirmao mobiliza a populao): Niteri (90/91) e
Manaus (2000/2001);
As epidemias costumam ocorrer em momentos nos quais os meios
de comunicao esto esto carentes de fatos!!!
Organizao da Rede de Servios de Sade:
Hierarquizao:
Otimizar ao da rede bsica e intermediria;
Evitar congestionamento da rede terciria.
Abordagem multiprofissional:
Papel de outras categorias profissionais no atendimento dos
casos suspeitos de dengue hemorrgico;
Atuao de equipe e no de profissionais isolados;
Papel da Rede Privada nas epidemias:
As SMS so gestoras do SUS (pblico e privado)!!!!
Experincia da epidemia ocorrida no RJ em 2002!!!
Abordagem dos casos suspeitos:
Triagem nas Unidades de Sade:
Aferio da presso arterial
Prova do lao
Medicao de uso contnuo
Uso de medicao contendo AAS ou AINH
Ocorrncia de sinais e/ou sintomas de
alerta
Preenchimento de ficha de atendimento
Abordagem dos casos do GRUPO A:
Ausncia de manifestaes hemorrgicas
Ausncia de sinais de alerta
Diagnstico especfico:
Interepidemias: sim
Durante epidemias: amostragem
Exames inespecficos:
Pacientes especiais:
Gestantes, idosos, crianas, hipertenso arterial, diabetes,
renais crnicos, asma brnquica, com doenas auto-imunes,
uso de AAS ou AINH.....
Conduta nos casos do GRUPO A:
Exames inalterados:
Acompanhamento ambulatorial
Orientao sobre hidratao oral
Medicao sintomtica:
Orientao sobre sinais de alerta
Ficha de acompanhamento
No caso de exames alterados,
classifica-se como Grupo B
Abordagem dos casos do GRUPO B:
Presena de manifestaes hemorrgicas, sem repercusso
hemodinmica;
Ausncia de sinais de alerta
Diagnstico especfico:
Sim (obrigatrio)
Exames inespecficos:
Hemograma + contagem de plaquetas
Caso exames estejam normais, conduzir
como Grupo A
Conduta nos casos do GRUPO B
com exames alterados
Plaquetometria entre 50 e 100.000/ml
3
e/ou
Leucometria menor do que 1.000/ml
3
;
Hematcrito em at 10% do valor basal, ou;
Crianas: > 38% e < 40%
Mulheres: > 40% e < 44%
Homens : > 45% e < 50%
Ambulatrio, hidratao oral (+/- 80ml/kg/dia)
Medicao sintomtica
Orientao sobre sinais de alerta
Ficha de acompanhamento para retorno
Conduta nos casos do GRUPO B
com exames alterados....
Plaquetometria < 50.000/ml
3
Hematcrito em mais de 10% do valor basal, ou;
Crianas: > 42%
Mulheres: > 44%
Homens : > 50%
Leito de observao, hidratao oral supervisionada ou
parenteral (80ml/kg/dia, sendo 1/3 nas 1as. 4 a 6 hs na forma de
soluo salina isotnica);
Reavaliao clnica e por meio de hematcrito aps hidratao:
Se apresentar melhora, encaminhar para ambulatrio
Se NO apresentar melhora, conduzir como GRUPO C
Abordagem dos casos do GRUPO C:
Pode apresentar manifestaes hemorrgicas, sem
hipotenso arterial;
Presena de algum sinal de alerta
Diagnstico especfico:
Obrigatrio
Exames inespecficos:
Hemograma + contagem de plaquetas + ALT, US,
Rx de trax...........
Conduta nos casos do GRUPO C
(sinal de alerta, sem hipotenso arterial)
Leito de observao ou hospitalar;
Hidratao EV imediata (25ml/Kg em 4 horas, sendo 1/3 de sol.
Salina isotnica);
Reavaliao clnica e de hematcrito aps 4 horas e de
plaquetas a cada 12 horas;
Sintomticos.
Se apresentar melhora clnica e laboratorial, manter
hidratao EV com 25ml/kg em 8 e 12 horas.
Continuando melhora clnica e laboratorial, acompanhar
ambulatorialmente, com retorno em 24 horas.
Caso no apresente melhora clnica e laboratorial, ou apresente
piora, classificar como GRUPO D.
Abordagem dos casos do GRUPO D:
Pode apresentar manifestaes hemorrgicas,
PRESENA DE HIPOTENSO ARTERIAL (com ou
sem choque);
Presena de algum sinal de alerta
Conduta nos casos do GRUPO D
(sinal de alerta e hipotenso arterial)
Leito de observao ou hospitalar;
Hidratao EV imediata (20ml/Kg/hora, com soluo Salina
isotnica, sob superviso mdica);
Reavaliao clnica constante e de hematcrito aps 2 horas;
Sintomticos.
Se apresentar melhora clnica e laboratorial, manter
hidratao EV com 25ml/kg em 4 a 6 horas;
Continuando a melhora clnica e laboratorial, reduzir
hidratao EV e monitorar hematcrito a cada 6 a 12 horas..
Conduta nos casos do GRUPO D
sem melhora clnica e laboratorial
Se o hematcrito est em ascenso e/ou apresenta
hipoalbuminemia, infundir EXPANSOR PLASMTICO
Avaliar transferncia para UTI
Apresentando melhora, reduzir ritmo de hidratao
Quando hematcrito diminuir muito rapidamente,
avaliar sangramentos ou derrames cavitrios.
Quando transfundir plaquetas?
No h indicao de transfuso profiltica!
Transfuso s quando houver trombocitopenia e presena de
sangramento ativo, ou indcios de hemorragia cerebral!!!
A contagem no aumentar imediatamente, mas as plaquetas
ajudaro a deter a hemorragia;
01 unidade para cada 7 kg de peso, quando plaquetas abaixo
de 50.000/ml com sangramento ativo;
Pode ser repetida a cada 8 ou 12 horas at que a hemorragia
seja controlada (s excepcionalmente durante mais de um dia).
Atena:
Sempre que possvel, evite procedimentos invasivos;
A eficcia de esterides ou transfuses de plaquetas para
diminuir a durao ou reduzir a severidade da
trombocitopenia desconhecida;
A eficcia de gamaglobulina necessita de novos estudos (CID:
srie de 5 casos);
Os pacientes em choque podem exigir tratamento em unidade
de terapia intensiva. Avalie o caso com os colegas da UTI
(antes de encaminhar o paciente, se possvel !!!!!!);
Sempre que houver necessidade de transferncia do
paciente, realiz-la sob hidratao venosa!!!!
Atentar para manifestaes clnicas incomuns ( anormais )
Indicaes para Alta Hospitalar
Ausncia de febre por 24 horas (sem tratamento anti-
febril) e retorno do apetite
Melhoria visvel do quadro clnico
Hematcrito estvel
3 dias aps a recuperao do choque
Plaquetas = ou > 50,000/mm
3
Ausncia de insuficincia respiratria devido a
derrames cavitrios/ascites
O pantanal de Mato Grosso do Sul
te espera!!!!