Volume 20 Fascculo II 2012 167

O que o ortopedista deve saber sobre balstica terminal

Rev Port Ortop Traum 20(2): 167-180, 2012
RESUMO
Ferimentos por projteis de arma de fogo comeam a ser frequentes
em nosso meio. O elevado custo destas leses desde a sua abordagem
inicial at o tratamento das suas sequelas tem justicado a publicao
de diversos artigos mundialmente. O constante recurso a sosticadas
armas de fogo pelas foras policiais e pela criminalidade nas principais
metrpoles da America Latina como o Rio de Janeiro, geram estatsticas
s comparadas a zonas de guerra. Este artigo busca fazer uma reviso
dos conceitos balsticos essenciais para o cirurgio ortopedista militar
e do trauma e de condutas a serem adotadas frente a estes traumatismos
esclarecendo alguns mitos.
Palavras chave:
Feridas por armas de fogo, balstica terminal, medicina legal,
fraturas por projteis de alta energia
ABSTRACT
Gunshot wounds occur more frequently in our society. The high
cost of these injuries, since the initial approach until the treatment of
their after-effects, has justied the world wide publishing of various
articles. The constant use to sophisticated re arms by the police forces
and the criminal groups in the major cities of Latin America, like Rio
de Janeiro, has created statistics which can only be compared to war
zones. The purpose of this article is to review the essential ballistic
concepts for the military orthopedic surgeon plus the trauma and the
guidelines to be address these traumatisms, in order to demystify the
myths related to ammunition.
Key words:
Gunshot wounds, ballistic trauma, forensic pathology, military
medicine
Carlos Duro
Especialista em Ortopedia e
Traumatologia
Ps-Graduado em Avaliao do Dano
Corporal
Perito Mdico do Gabinete Mdico Legal
de Setbal.
Exrcito Portugus.
Hospital Central do Corpo de Bombeiros
Militar do Rio de J aneiro. Brasil.
Rui Pinto
Director de Servio
Servio de Ortopedia do Hospital de So
J oo. Porto.
Aceite em: 22 janeiro 2012
Tipo de estudo: Diagnstico
Nvel de evidncia: V
Declarao de conito de interesses:
Nada a declarar.
Correspondncia:
Carlos Duro
Alameda dos Oceanos
Rotunda das Oliveiras, 4 Bloco C, Apto
Frente
Parque das Naes
Lisboa
Portugal
Carlos Duro, Rui Pinto
Exrcito Portugus.
Hospital Central do Corpo de Bombeiros Militar do Rio de Janeiro. Brasil.
Servio de Ortopedia do Hospital de So Joo. Porto. Portugal.
Reviso
REVISTA PORTUGUESA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 168
Carlos Duro, Rui Pinto
INTRODUO
As leses dos membros por projteis de arma de
fogo (PAF) esto entre as mais frequentes de todas as
leses ocorridas em conitos militares, representando
cerca de 70%. Destas a principal leso que afeta os
membros inferiores[
1
]. Muitas delas so ocasionadas
por fragmentos e estilhaos de projteis, que sofrem
ricochetes em superfcies rgidas como o solo, por
exemplo. As feridas variam de gravidade consoante a
energia transferida pelo projtil. Projteis que atingem
a vtima no nal da sua trajetria balstica e portanto
com baixa energia cintica, normalmente geram
apenas escoriaes, leses contusas e perfuro-contusas
de pouca gravidade. Diferente o caso dos projteis
que atingem a vtima com mdia ou grande energia
cintica, em que mais da metade das leses esto
associadas a fraturas e uma complexa reconstruo
pode ser necessria[
2
].
Embora alguns ferimentos possam ser fatais,
particularmente as fraturas femorais com leses
vasculares associadas, a maioria das leses nos
membros no so fatais e o tratamento pode ser
retardado. No entanto todos estes ferimentos podem
estar associados elevada morbidade, devendo ser
iniciado o tratamento adequado o mais breve possvel.
Isso no se aplica apenas aos ferimentos militares,
mas a todos os ferimentos por PAF[
2
]. importante
perceber que uma avaliao mais precisa s pode ser
alcanada durante a abordagem cirrgica o que no se
consegue apenas com uma observao supercial do
aspeto da ferida na sala de trauma.
ASPETOS BALSTICOS DOS PROJTEIS DE
ALTA ENERGIA
O domnio da balstica terminal fundamental para
explicar os efeitos destas leses nos tecidos humanos.
Razo pela qual abordaremos alguns conceitos
fundamentais. O potencial lesivo dos projteis
depende basicamente da sua energia cintica expressa
pela frmula: E=mv
2
/2 . Para que estes causem danos
necessrio que realizem um trabalho mecnico de
deformao dos tecidos, transferindo assim a sua
energia cintica. Apenas pequena parte desta energia
transformada em calor e por isso este aumento da
temperatura do projtil no capaz de gerar qualquer
tipo de leso trmica, nem suciente para o tornar
estril[
3,4
].
A capacidade de penetrao de um projtil
medida pela frmula do Coeciente Balstico : CB= m/
Id
2,
em que m a massa do projetil, I o fator de forma e
d o calibre[
4, 5
]. O fator de forma uma constante que
mede o quo pontiagudo o projetil sendo menor nos
mais alados. Pela equao notamos a importncia
do calibre, se o dobrarmos estaremos reduzindo o seu
poder de penetrao quarta parte do que possuia
antes (2
2
=4). Por outro lado, quanto maior a massa,
maior a sua inercia e a sua capacidade de atravessar o
alvo. Portanto o projtil mais penetrante aquele que
for mais no, estreito e pesado[
4
] (como os dos fuzis)
ao contrrio de projteis esfricos e de borracha como
os utilizados nas munies no letais.
O calibre apenas uma das variveis do potencial
do ferimento, uma vez que indica o dimetro do
projtil medido em centsimos de polegada ou em
milmetros, mas no o seu comprimento e, portanto
no revela sua massa (Figura 1).
A fora que oferece resistncia ao deslocamento
do projtil representada pelo Arrasto. O seu valor
diretamente proporcional densidade do meio
atravessado, ao valor do fator forma e ao quadrado
tanto da velocidade quanto do calibre do projtil.
Desvios do eixo do projtil em relao sua direo
de vo aumentam o arrasto por oferecerem maior
superfcie de contato com o meio. O retardo que o
projtil sofre ao atravessar um meio diretamente
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O que o ortopedista deve saber sobre balstica terminal
Figura 1. Espingardas metralhadora: A) calibre 7,62 mm G3 e
B) GALIL 5,56 mm; C) vrios projteis, de cima para
baixo: 7,62mm e 5,56mm, um exemplo de projtil
perfurante, projtil de 9 mm ogival e os dois ltimos,
hollow point e frangvel tambm 9 mm.
proporcional ao arrasto e inversamente proporcional
sua massa. Quanto maior o retardo , maior a energia
transferida[
4
]. Logo, um projtil que no transxe a
vtima ter transferido para ela toda a sua energia,
conferindo um maior stopping power.
A estabilidade do projtil alcanada quando o
seu centro de massa e o seu centro de presso esto
alinhados com a trajetria. Quando o centro de massa
esta localizado na ponta do projtil e o de presso na
sua base, este tende a ser muito estvel como nas setas.
No caso dos projteis de fuzil o centro de presso ca
mais prximo da ponta que do centro de massa. Os
mais curtos tendem a tombar mais supercialmente
ao longo do trajeto, dentro da vtima[
4
]. Isso explica
porque algumas feridas de entrada de projteis de alta
energia so to grandes em comparao com outros
projeteis de baixa energia.
Os projteis disparados por armas de guerra, e
aqui de uma forma muito supercial incluiremos os
fuzis (espingardas metralhadoras como a G3 7,62
mm ou a Galil 5,56 mm utilizadas pelo Exrcito)
so revestidos por uma jaqueta de metal duro, de
modo a no se deformarem facilmente, provocando
leses mais transxantes. O uso de projteis de alta
energia deformveis foi utilizado pelos ingleses em
1890. A deformao destes ao atingirem a vtima
propiciava maior transferncia da energia gerando
leses muito mais devastadoras. Estas modicaes
que combinavam a deformao do projtil com a
sua alta velocidade foram to eficazes, que foram
proibidas para o uso militar por Convenes em 1899,
podendo ainda ser utilizadas na caa[
6
]. Ento qual
a razo para que munies de caa de alta energia
sejam mais letais que as militares? Isto justica-se
pelo fato de que projteis militares so desenhados
para ferir e no necessariamente para matar. Um
soldado morto retira apenas um soldado do combate,
um soldado ferido necessita de ajuda e mobiliza
mais soldados. As munies militares acabam por
ser mais leves, facilitando assim o seu transporte
individual, aumentando a cadncia real de tiro, armas
menores facilitam o manuseio em espaos pequenos
como no interior de veculos e troca de tiros em
espaos fechados. Numericamente a velocidade dos
projteis deve ser considerada baixa quando inferior
a 300m/s, mdia entre 300m/s e 600m/s e alta acima
de 600m/s[
4
].
A forma pontiaguda destes projteis faz com que
o orifcio de entrada seja menor que o do projtil na
maioria dos casos, com microlaceraes[
7, 4
]. Mas h
fatores que podem tornar este orifcio muito maior
como a velocidade, a distncia e a regio anatmica
envolvida. Di maio afirma que qualquer coisa que
altere a estabilidade do projtil na sua entrada tende a
ampliar muito a ferida[
7
]. Nos tiros dados em estruturas
sseas, h uma transferncia muito rpida da energia,
que vem a distender a pele do orifcio de entrada,
promovendo uma ferida com aspetoexplosivo[
7, 4,
8, 9
]. Feridas por projteis de fuzil na cabea podem
ser to grandes que impossibilitam a distino entre
entrada e sada[
7, 4
] (Figuras 2 e 3).
A
B C
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OS FENMENOS DE CAVITAO
O trajeto dos projteis de alta energia difere dos
demais devido maior potncia das ondas de presso
que produzem. Os projeteis rompem os tecidos
deixando um tnel (cavidade permanente) cujas
paredes so deslocadas por estas ondas em direo
radial e sentido centrfugo. A cavidade temporria
o resultado do alargamento da cavidade permanente
sob a influncia das ondas de presso pulsteis.
Quanto mais rpido o uxo de energia cintica, maior
o impulso dado aos tecidos vizinhos, cavidade
permanente e maior ser a cavidade temporria[
4, 6, 7
].
Esse aspeto do ferimento anlogo onda originada
durante um mergulho na gua. Se o mergulhador
Figura 2. Ferimento por projtil 7,62mm. Notar o orifcio de entrada no tero mdio do
antebrao A) e o de sada na face anterior do cotovelo B). Aspeto intraoperatrio
C). Fratura do rdio prximal e fragmentao do projtil identicando o trajeto
no RX D). Aspeto da ferida em cicatrizao aps duas semanas E), F).
Figura 3. Aspeto das feridas provocadas por estilhaos gerados
pela fragmentao do projtil A). Notar a alterao da
densidade correspondente leso das partes moles e
estilhaos do projtil no trajeto ao RX B).
Carlos Duro, Rui Pinto
A B
C
D
E F
A B
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entra na gua muito reto e com a cabea para frente
( igual congurao de ponta para a frente de um
prjtil com inclinao de 0), a onda deve ser mnima.
A onda maior quando a pessoa mergulha de barriga
(semelhante a um projtil com inclinao de 90). No
tecido, esta onda, a cavidade temporria, provoca um
traumatismo fechado.
Projteis deformveis, que transferem rapidamente
a sua energia para os tecidos, so capazes de produzir
grandes cavidades temporrias. A cavidade temporria,
entretanto s deixa leses visveis macroscopicamente
quando a velocidade do projtil superior a 304m/s[
4
].
O efeito mais visvel a infiltrao hemorrgica
causada pela rutura dos capilares pela ao contundente
da onda de presso. Tem sido alvo de discusso as
leses vasculo-nervosas causadas distncia, como
as neuropraxias[
8, 10
]. Ou os espasmos vasculares.
Grande parte da leso permanente nas feridas das
extremidades resulta no fato de as estruturas serem
atingidas pelo projtil ntegro, por seus fragmentos ou
por projteis secundrios. Como em todo traumatismo
fechado, surgem foras de avulso, e as estruturas
laceram os pontos onde um lado est xo e o outro se
movimenta livremente. Hiperestesias, palidez ou pulso
fraco jamais devem ser atribudos a espasmo arterial
sem antes se excluir a presena de trombo arterial
(Figuras 4 e 5).
FERIDAS DE SADA
Se os projteis mantivessem a sua estabilidade ao
longo do trajeto, produziriam sadas pouco menores
que a entrada, mas no isso o que se sucede, uma
vez que ao longo do trajeto os projteis sofrem desvios
e at deformaes e costumam sair de lado ou de
base, ampliando muito mais a sada[
8,9
]. So vrias
as causas que contribuem para o aumento da ferida
de sada. A mais importante o comprimento do
trajeto[
11
]. Nos primeiros centimetros ainda no existe
uma cavidade temporria bem formada, atingindo
o mximo aos trinta centmetros e diminundo logo
aps. Se, no entanto, o segmento a ser atingido for
pequeno como um brao e o projtil no tocar no osso,
no existe tempo suciente para que o projtil tombe
e produza uma cavidade temporria signicativa[
4,
12
]. O mesmo j no ocorre se o segmento atingido for
maior, como a coxa, podendo a cavitao temporria
mxima coincidir com a sada do projtil, produzindo
feridas muito grandes, com aspeto em couve or. Se
neste trajeto for atingido algum plano sseo, d se
tranferncia precoce de energia e a sada ser maior[
12,
13, 14, 15
].
Figura 4. Esquema dos fenmenos de cavitao temporria e
permanente (Apud Fackler, ARJ , 1990).
Figura 5. Aspeto necroscpico de uma leso por projtil 5,56mm
cujo orifcio de entrada foi observado na regio
subclavicular esquerda. Notar a extensa inltrao
hemorrgica causada pela cavitao temporria
durante a passagem do projtil.
O que o ortopedista deve saber sobre balstica terminal
REVISTA PORTUGUESA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 172
Notem que numa troca de tiros, se o projtil
transxar a vtima e no atingir nenhum rgo vital,
parte da sua energia no ser transferida, Isto permite
que a vtima mesmo atingida possa continuar em
combate. Este mesmo projtil pode atingir outra
pessoa com energia suciente para a matar consoante
a regio anatmica atingida, o que motiva grande
discusso sobre a utilizao destas munies pelas
foras policiais brasileiras[
12
]. Por esta razo foram
desenvolvidos projteis como hollow point para uso
policial, uma vez que por serem mais deformveis
so menos transxantes,
13,14
o que reduz o nmero de
vtimas colaterais e aumenta o efeito stopping power,
alm de produzir menor ricochete quando falham o
alvo.
A fragmentao do projtil durante a fratura ssea
pode dar origem projteis secundrios e vrios
orifcios de sada (Figuras 6 a 9).
Figura 6. Leso por projtil 7,62mm numa tentativa frustrada de
suicdio. Orifcio de entrada sub-mandibular e a sada
na face A). Fratura da mandbula e do maxilar B).
Figura 8. Aspeto do orifcio de sada de projtil de alta energia
A) com a respetiva fratura B).
Figura 7. Fratura cominutiva do tero proximal da tbia por
projtil de alta energia.
Carlos Duro, Rui Pinto
A B
A
B
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DIFERENAS ENTRE LESES MILITARES E
CIVIS
Como acontece com todas as f raturas
cominutivas associadas a leso extensa de partes
moles, a morbilidade est relacionada com a sua
contaminao[
16,17
]. As feridas militares so das
mais contaminadas[
18
],de acordo com os resultados
de diversos estudos realizados com feridos da
Segunda Guerra Mundial e das guerras da Coria e
do Vietnam[
19
] onde foram isolados trs ou quatro
especies diferentes de bactrias, e at seis tipos em
alguns trabalhos, contra apenas um tipo de bactria
isolado nas feridas no meio civil causadas por
PAF[
18, 19
]. As espcies aerbicas parecem ser muito
similares, mas as anaerbicas foram mais frequentes
nas feridas militares, que nas do meio civil. So
excees as do meio rural ou que ocorrem em
ambientes extremamente contaminados, onde o grau
de contaminao das feridas parece ser equivalente[
20
].
Entre os fatores que mais contribuem para a
gravidade das feridas militares, salienta-se o atraso e
as condies da evacuao mdica. Durante a Guerra
do Golfo , em 1991, o tempo mdio decorrido entre
o acidente e o atendimento mdico, foi de 10 horas.
A ferida j pode ser considerada contaminada em seis
horas, e infetada aps este tempo, quando j ocorreu
multiplicao bacteriana e disseminao pelo sistema
linftico[
20
].
As feridas militares esto mais associadas a
ferimentos penetrantes do abdomen com eviscerao,
mas a utilizao de armamento de guerra entre a
populao civil no Rio de Janeiro (inclusive granadas)
parece igualar estes dados, uma vez que ao transxar
a cavidade abdominal pode ocorrer contaminao
com gram negativos do intestino. H relatos de que
Figura 9. Aspeto do orifcio de sada de projtil de alta energia na regio frontoparietal esquerda
entrada no SU. A vtima veio a falecer logo aps, mesmo caso da gura anterior.
O que o ortopedista deve saber sobre balstica terminal
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narcotraficantes cariocas contaminam os projteis
com material fecal com o objetivo de aumentar as
complicaes[
12
]. O princpio do tratamento em ambos
os meios o mesmo, embora a experincia aponte para
um desbridamento mais radical em feridas militares.
Mas este deve ser feito com cautela e da forma mais
anatmica possvel[
20, 21, 22
] (Figura 10)
LESES POR TIROS DE CAADEIRA
Estas so as leses mais frequentes no nosso meio.
As leses geradas por armas que utilizam cartuchos
de projteis mltiplos diferem das causadas por
projteis nicos. Cada projtil produz a sua prpria
ferida de entrada e tem o seu trajeto. Por outro lado, a
concentrao das feridas inversamente proporcional
distncia do disparo[
4, 23
].
Embora sejam consideradas leses de baixa
velocidade em tiros de curta distncia os seus efeitos
so devastadores. Nos tiros inferiores a 7 metros
costuma haver leso acessria causada pela bucha, e
em leses a curta distncia esta bucha pode penetrar
no corpo da vtima[
23
] (Figuras 11 e 12)
Figura 10. Projtil .38 de chumbo recuperado aps cirurgia. Notar
fragmentos da roupa aderidos como prova da potencial
contaminao existente.
Figura 12. Rx do p esquerdo com mltiplos projteis.
Figura 11. Fragmentos de bucha e projteis retirados durante uma
autpsia.
Carlos Duro, Rui Pinto
Volume 20 Fascculo II 2012 175
TRATAMENTO
O tratamento das feridas por PAF, deve seguir os
mesmos princpios gerais aplicveis a outros tipos
de traumatismos. O objetivo prioritrio consiste na
identificao das leses potencialmente fatais. A
menos que existam hemorragias bvias, a avaliao
dos membros s deve ser feita aps garantir a
estabilizao do doente[
24,25,26
]:
Lavagem exaustiva da ferida e desbridamento
cirrgico,
Estabilizao do membro,
Antibioticoterapia adequada e prolaxia do ttano.
De todos estes, a cirurgia o fator mais importante.
A antibioticoterapia importante, mas secundria
cirurgia e no deve ser usada em alternativa a esta.
TRATAMENTO CIRRGICO E TCNICA
OPERATRIA
O objetivo reduzir o risco de infeo. Todas as
fraturas tm indicao formal para serem exploradas
cirurgicamentes e tratadas como fraturas expostas.
Embora alguns Servios tenham apresentado bons
resultados com o tratamento conservador, estes casos
so atribuveis a projeteis de baixa energia e com
rpido atendimento mdico, diferente do j exposto[
27
].
Quando existirem mltiplos e pequenos estilhaos
nem todos precisam de ser removidos. Numa ferida
pequena, se no houver a suspeita de fratura ou
leso articular, e se o projetil estiver superficial e
for de baixa energia, o tratamento conservador
admissvell, mas com o acompanhamento ambulatorial
cuidadoso. Embora raro esto descritos casos de
migrao de projteis e de saturnismo pela absoro
do chumbo[
28,29
].
O desbridamento cirrgico tem como objetivo
remover corpos estranhos e tecidos desvitalizados[
24
].
O desbridamento comea pela margem da ferida.
Leses do tipo desenluvamento podem necessitar
de maior desbridamento, com remoo de parte do
tecido subcutneo. Entretanto a cirurgia deve ser
o mais anatmica possvel. Podem ser necessrias
fasciotomias. Nos casos de leses por alta energia a
remoo de tecido muscular necrtico fundamental. A
falta de circulao capilar, alterao na contratilidade,
na cor e na consistncia so sinais de compromisso
muscular, e o cirrgio deve ser cauteloso para
realizar o mnimo desbridamento necessrio. um
processo que pode aumentar a hemorragia e portanto
o anestesista deve estar atentono sentido de assegurar
a estabilidade hemodinmica do doente[
21,22
].
Os Nervos e vasos no comprometidos devem ser
preservados, assim como os tendes inseridos nos
msculos. Podem ser dados pontos de referncia para
intervenes futuras. Maiores diculdades ocorrem no
desbridamento sseo, principalmente com pequenas
esqurolas. Estes fragmentos, sem conexes com
tecidos viveis, devem ser removidos para evitar
zonas de sequestro sseo. A fratura deve ser lavada
abundantemente, sendo recomendvel utilizar nove
litros de soro para fraturas expostas[
20
].
AMPUTAO
A Amputao primria pode ser necessria como
parte inicial do desbridamento. Esta deciso parece
unnime quando o membro esta preso apenas pela pele
ou se se encontra muito lacerado. Mas a viabilidade
do membro pode ser mais difcil de avaliar em leses
menos graves. Alguns critrios podem ajudar na
indicao primria da amputao:
Extensa perda ssea.
Leso extensa com perda de pele e tegumentos,
incluindo leso vascular.
Leso neurolgica, principalmente envolvendo as
mos ou os ps.
Em caso de dvida pode ser necessria um
reavaliao aps 48 horas para tomar a a deciso da
amputao. Preservar um membro sem funo, sem
inervao e ,s vezes, com infeo crnica, pode ser
mais prejudicial para o doente que uma amputao e
reabilitao precoce.
O que o ortopedista deve saber sobre balstica terminal
REVISTA PORTUGUESA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 176
O ENCERRAMENTO DA FERIDA
O encerramento secundrio a regra. A ferida
deixada aberta para permitir a drenagem, diminuir o
edema e prevenir o aumento das presses tissulares,
impedindo aprgresso de infees. Entretanto algumas
feridas pela sua extenso ou localizao, como as da
face e genitlia, podem ser encerradas primariamente,
mas so casos de exceo. Feridas de alta energia
com perda de partes moles e grande cominuio
ssea, nunca devem ser encerradas primariamente
e geralmente necessitam de reconstruo pela
cirurgia plstica, cerca de sete ou catorze dias aps o
desbridamento, dependendo dos recursos disponveis
e do tipo de ferida.
As leses de baixa energia provocam feridas
pequenas e necessitam de pouco desbridamento.
Geralmente cicatrizam por segunda inteno, mas
nunca devem ser encerradas primariamente.
As articulaes expostas devem ser cobertas
durante a interveno cirrgica primria, para prevenir
artrites spticas[
30
]. Se o desbridamento for eciente
a aplicao de antispticos diretamente no osso
desnecessria j so potencialmente txicos para
as clulas sseas. Deve se ter cuidado ao realizar o
penso e a imobilizao, de maneira a evitar sndromes
compartimentais.
CLASSIFICAO DAS FRATURAS
Algumas classicaes tm sido propostas para
fraturas por PAF, mas a sua variabilidade tanta
que nenhuma classificao unnime. Talvez a
mais consensual seja a desenvolvida pelo Comit
I nternacional da Cruz Vermelha[
22
] (I RC), que
correlaciona a ferida com a sua gravidade, tendo em
conta o tamanho do orifcio de entrada, de sada, das
cavitaes, das fraturas e de estruturas vitais, mas o
seu uso demasiado complexo. Na prtica, as fraturas
podem ser divididas em incompletas e completas.
As fraturas completas podem dividir-se, em
simples e cominutivas. As incompletas em:
Tipo Drill-hole: Quando um tnel criado
atravs do osso como os produzidos pelas brocas.
Tipo Divot ou chip type: Quando parte
da cortical removida, mas o canal permanece,
semelhana dos torres utilizados como suporte das
bolas de golfe aps a tacada (Divot).
Os projteis de alta energia causam fraturas
completas, geralmente cominutivas, e os de baixa
energia, fraturas incompletas, ou quando completas,
de pouca complexidade.
ESTABILIZAO DAS FRATURAS
A estabilizao das fraturas permite o alvio da
dor, diminui os danos nos tecidos moles e sseos
permitindo a sua consolidao. A utilizao de
imobilzaes, como a desenvolvida por Owen
Thomas durante a Primeira Guerra Mundial, reduziu
drasticamente a mortalidade das fraturas do femur[
21
].
Hoje, vrias so as opes cirrgicas deixando
no passado a imagem de uma enfermaria repleta
de soldados em trao esqueletica espera da
consolidao demorada de uma fratura femoral.
Fixao interna
Placas
As placas e parafusos permitem a reduo
anatmica e uma fixao rgida. No entanto so
mais vulnerveis s infees. Tcnicas minimamente
invasivas diminuem a exposio e o risco de
complicaes. Devem sempre ser avaliadas as
condies da pele e na dvida aguardar a janela de
oportunidade. A osteossntese a opo de tratamento
na reconstruo articular em fraturas de baixa energia
e no meio civil.
Fixao intramedular
A xao intramedular com cavilha considerada
o mtodo de escolha para estabilizao de fraturas
expostas diafisrias da tbia e do fmur, no meio
civil[
31
]. As vantagens desta xao so os elevados
ndices de cicatrizao da ferida e de consolidao da
fratura, sem a necessidade de imobilizao gessada, o
que facilita a troca dos pensos.
Durante a Guerra do Vietnam trabalhos revelaram
uma taxa de 50% de maus resultados com cavilhas
utilizadas em fraturas associadas a leses vasculares,
Carlos Duro, Rui Pinto
Volume 20 Fascculo II 2012 177
por complicaes do material ou por infees. Isto
pode ser atribudo a diculdades tcnicas locais e
gravidade das leses de alta energia no meio militar.
Atualmente a cavilha intramedular tem sido a opo
mais usada nas fraturas diasrias nos Estados Unidos,
onde normalmente as fraturas so minimamente
contaminadas e tratadas em menos de seis horas.
Fixao externa
O Fixador Externo (Figura 13) a opo de
estabilizao das fraturas por projteis de arma de
fogo mais utilizada em feridas militares, durante a
abordagem cirrgica inicial[
32]
. Tem por indicaes:
- Grande perda ssea
- Extensa leso de partes moles
- Leses vasculares associadas
- Fraturas associadas com queimaduras
- Politraumatizados (Damage Control)
TRATAMENTO CONSERVADOR
Embora o tratamento cirrgico seja geralmente o
recomendado, em determinadas circunstncias como
nos casos das feridas de projeteis de baixa energia
ou de fraturas incompletas, com preservao de
partes moles e baixo risco de infeo , o tratamento
conservador poder ser uma boa opo.
IMPLICAES MDICO LEGAIS
Os ferimentos causados por tiros tm implicaes
mdico legais importantes. A simples interpretao de
uma ferida pode denunciar um homicdio ou esclarecer
um acidente. O encontro de elementos figurados
relacionados com a combusto da plvora, o chamado
GSR (gunshot residues), junto ferida so evidncias
de que a vtima esteve ao alcance desta nvem de
resduos, denunciando um disparo prximo vtima e
caracterizando uma ferida de entrada.
Durante o di sparo so expul sos gases
incandescentes e restos de plvora combusta e no
combusta. Quanto mais prxima a vtima estiver
da sada destes elementos do cano da arma, mais
concentrados estes estaro, e quanto mais afastada,
mais dispersos. O termo queima roupa usado
quando a distncia do disparo to prxima que
possvel encontrar uma zona de chamuscamento, de
queimadura na ferida de entrada, muito dependente da
munio e da arma utilizada. Repare que este termo
no tem relao com a capacidade da vtima reagir,
como erroneamente observamos na comunicao
social e refere-se apenas a uma estimativa da posio
e da distncia. A plvora combusta reduz a sua massa
e traduz-se como uma poeira, uma fuligem ao redor
da ferida, caracterizando uma zona de esfumaamento,
conhecida como negro de fumo. J a plvora no
combusta, com maior massa, projetada mais para
a diante e, face a esta projeo associada sua
temperatura d origem a chamada zona de tatuagem,
isto porque estes vestgios cam incrustados na pele
sendo algumas vezes de difcil remoo.
Estas zonas descritas, alm de caracterizarem uma
ferida de entrada, vo ajudar a estimar a distncia
do disparo. Mas se houver roupa entre a ferida e o
disparo, estes elementos sero mais evidentes na
roupa. Da a importncia forense de preserva-la.
O projtil exerce uma ao perfuro-contundente,
sendo alguns mais perfurantes que outros, consoante
a sua forma. Ao vencer a elasticidade da pele o
projtil acaba por romper os tecidos e capilares ao
redor da ferida, dando origem a uma orla de equimose
(ausente nos cadveres). Os seus movimentos de
Figura 13. Sequela de fratura supra e intercondiliana do fmur por
projtil de arma de fogo. A fratura evoluiu com infeo
e pseudoartrose que foi tratada com xador externo
tipo Illizarov. Notar a fstula na regio popltea.
O que o ortopedista deve saber sobre balstica terminal
REVISTA PORTUGUESA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 178
rotao promovem uma orla de escoriao e as suas
sujidades e vestgios criam uma orla de limpadura,
de enxugo. Estas trs orlas so tpicas dos orifcios
de entrada, independentemente da sua distncia. So
exceo os disparos com cano encostado junto aos
planos sseos, que guardam caractersticas estreladas
que lembram orifcios de sada. A sua interpretao
muito estudada em medicina legal e devem ser
evitadas falsas interpretaes pelo ortopedista entre os
orifcios de entrada e sada. Isto parece muito simples
quando observamos apenas dois orifcios, mas pode
tornar se muito complexo quando apenas um projtil
produz mltiplos orifcios de entrada e de sada ou
quando encontramos diversos projeteis. A ferida deve
ser fotografada e documentada sempre que possvel,
para que possa posteriormente ser apreciada numa
eventual percia mdico-legal.
CONCLUSES
O conhecimento da balstica terminal permite
compreender o mecanismo de leso dos prjeteis
de alta energia evitando erros do passado e mitos
sobre algumas munies. A experincia que antes
era quase exclusiva dos cirurgies militares, hoje
compartilhada com os cirurgies dos grandes centros
urbanos que atendem rotineiramente vtimas de tiro.
Os principais determinantes, conforme j discutido,
so: a propriedade dos tecidos atravs dos quais
o projtil passa (elasticidade, densidade, coeso,
estrutura interna); dimetro, forma, massa e velocidade
do projtil; se se expande ou se fragmenta; seu material,
comprimento e se a trajetria sucientemente longa
para permitir uma inclinao de 90. S ocorre
cavitao temporria signicativa quando o projtil
penetra com velocidade suciente e depois deforma-
se, fragmenta-se ou inclina-se 90.
O estiramento tecidual pode ser absorvido com
pouco ou nenhum efeito deletrio pelo tecido elstico,
como por exemplo, do pulmo e do msculo. J a
cavidade temporria formada pelos tecidos menos
elsticos como o fgado ou cerebral determina uma
leso mais grave.
A abordagem dos doentes deve ser multidisciplinar
e dar ateno s secundrias. A escolha do mtodo de
osteossntese deve ser avaliada caso a caso tendo em
conta as leses de partes moles, a contaminao, a
personalidade da fratura e a experincia do Servio e
do cirurgio.
Figura 14. A) mltiplos orifcios causados pelo mesmo projtil.
Notar a orla de escoriao do primeiro orifcio de
entrada (detalhe). B) orifcio de entrada curta
distncia onde possvel observar a zona de tatuagem
na regio dorsal da mo como uma atitude de defesa
da vtima.
Carlos Duro, Rui Pinto
Volume 20 Fascculo II 2012 179
Texto em conformidade com as regras do novo Acordo Ortogrco da
Lngua Portuguesa, convertido pelo programa Lince (2010 - ILTEC).
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