PERMISSO TRABALHOS ESPECIAIS

N DE CONTROLE:_________________
Vlida somente quando assinada por profissional credenciado. Esta permisso deve ser emitida antes do incio do trabalho especificado. Deve ser encerrada imediatamente aps
concluso do trabalho. Arquivar as permisses encerradas em ordem cronolgica em um arquivo central da unidade, e guardar um exemplar da atual PTE concluda.
Emitido por: __________________________
Nome

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Funo

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Unidade
Incio s: ________________h
Termino s:________________h

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Data

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rea / setor

Descrio do trabalho a ser feito:______________________________________________________________________________________________

Esta permisso certifica que EU pessoalmente completei uma inspeo e reviso de segurana da rea onde este trabalho est para ser feito, como tambm as reas adjancentes,
com especial ateno aos riscos associados com os 5 agentes que Matam: FOGO/EXPLOSO, COLISO DE OBJETO, QUEDA, ASFIXIA E CHOQUE ELETRICO. EU revisei as
precaues mnimas e os equipamentos recomendados nos procedimentos de segurana, sade e meio ambiente e indiquei no verso desta permisso todas as precaues
tomadas, necessrias para proteger de acidentes e leses todo pessoal comprometido com este trabalho. EU certifiqueime que o pessoal designado, conhece as exigncias de
segurana aplicveis, e foram adequadamente treinados para saber o que fazer numa EMERGENCIA.
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Ass. Do Profissional Credenciado liberando a PTE

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Ass. Do Profissional Credenciado encerrando a PTE

Reunio para discusso prvia do trabalho e emisso

da PTE.

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Executante

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Funo

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Resp. pela rea (nome legvel)

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Rubrica

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Executante

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Funo

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Resp. pelo Trabalho (nome legvel)

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Rubrica

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Executante

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Funo

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Responsvel pela rea (nome legvel)

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Rubrica

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Responsvel pelo Trabalho (nome legvel)

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Rubrica

Prolongamento da PTE ao turno seguinte

SEGUINTES TIPOS DE TRABALHOS ESTO COBERTOS POR ESTA PERMISSO DE TRABALHO ESPECIAL: precaues para cada tipo de trabalho especial verificada, esto
anotado no verso do formulrio. (Assegura que esto includas todas as precaues para cada risco do trabalho)
01- Exposio ou trabalhar dentro de um ambiente enriquecido/deficiente de oxignio, ou outras atmosferas perigosas incluindo: Entrada de vasos ou espaos confinados,
limpeza de locais confinados utilizando-se de solventes e, a remoo de tampas de acesso a aberturas, boca de lobo, e portas de inspeo , ainda que a entrada no seja
planejada;
02- Trabalho elevado a dois metros ou mais acima do nvel do piso, onde instalado plataforma ou andaime sem a guarda de proteo segura;
03-Introduo de fontes de ignio onde vapores inflamveis podem estar presentes, ou rea onde existam riscos de incndio ou exploso;
04- Reparo em sistemas eltricos e trabalho a quente;
05- Trabalho realizado quando equipamento de segurana ou dispositivo de proteo esto fora do lugar ou foi temporariamente removido, alterado, tomado sem efeito (tais
como: guardas de proteo, cadeados, dispositivo de travamento, barreiras, passagens elevadas, alarmes, sistema de chuveiros automticos inclusive DELUGE);
06- Trabalho em proximidades (quatro metros horizontalmente ou verticalmente) a linhas/condutores de energia eltrica, com guindastes e similar;
07- Escavao manual excedendo a 1,20m de profundidade e todos os trabalhos de escavaes mecanizadas, exceto trabalho de raspagem na superfcie (aps ser verificado
que no existe nenhum risco tubulaes enterradas ou utilidades);
08- O corte ou furo em linhas ou equipamentos o qual pode ser esperado conter riscos por enriquecimento/deficincia de oxignio, produto txico, corrosivo, substncias
inflamveis, temperatura alta/baixa e presses extremas;
09- Reposio, remoo ou manipulao de catalisadores e materiais isolantes;
10- Abertura de equipamentos ou linha contendo (ou que pode ser esperado conter) materiais ou condies perigosas (como: presso, temperatura, produtos txicos, corrosivos,
inflamveis, etc...);
11- Raspagem de cilindros, containers e/ou vasos;
12- Teste de presso de tubulao e equipamento;
13- Uso de adaptadores em mangueiras de transferncia de gs comprimido/lquido criognico, tubulao ou reguladores; e
14- Uso de guindaste mvel
15- Manuteno de pontes rolantes e similares
16- Outros____________________________________________________________________________________

1- EXPOSIO POTENCIAL A ATMOSFERAS PERIGOSAS

(Enriquecimento/Deficincia de oxignio, poeiras, gases txicos e vapores)
S
N
PRECAUES EXIGIDAS

Todas as vlvulas e equipamentos travados e etiquetados

Flange cego Alivio e bloqueio Separao de linha

Processo Purgado

Ventilao providenciada____mecnica____natural

Atmosfera (O2, H2, CH4, etc) ver tabela abaixo

Pessoa para pronto atendimento

Treinamento/Simulao

Respirador
Autnomo Ar mandado Purificador de ar

Corda de Emergncia
Cinto de segurana Corda espia Trava queda

Alarme de emergncia

Comunicao recproca (dois sentidos)

Cobertura de proteo
Capuz culos Outros (explicar) ___________
Resultados de teste Gs Txicos, Inflamvel e O2
Limite seguro permissvel para pessoal; O2 de 19,5 a 22,0% Gs Combustvel testado
(H2, Acetileno, CO, Metano, etc...) Gs Txico testado Menor que o limite de exposio
permissvel PEL"
HORA
1 teste
2 teste
3 teste
4 teste
5 teste
6 teste
7 teste
8 teste

TEOR DO GS/O2
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________

LOCALIZAO
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________

02 PROTEO PARA TRABALHO ELEVADO

S

PRECAUES EXIGIDAS
Escadas inspecionadas antes de usar
Fixada em cima
Fixada em baixo

Andaimes/plataformas inspecionadas, em boas condies e

bem construdas (piso e guarda de proteo segura).

Pessoal designado para alertar da abertura no piso, ou outras

exposies perigosas

Ferramentas e outros equipamentos guardados de modo

seguro

Cinto de segurana tipo pra-quedista

Corda/cabo de segurana e trava queda

Cinto de segurana

Rede/malha de proteo

recolocao ao final do trabalho de pisos, tampas, etc

Outros (explicar) _______________________________

03 PROTEO CONTRA INCNDIO/EXPLOSO

S
N
PRECAUES EXIGIDAS

Realizado teste para gs combustvel/inflamvel

Combustveis removidos (papis, solventes, madeiras, etc...)

Retirada de cilindros com carga (cheios)

Molhada rea abaixo

Instalado anteparo de fascas/fagulhas

Brigadista designado

Ferramentas que no produzem fascas

Mangueira de incndio preparada

Extintores de incndio
Tipo CO2
PQS
Outro
Capacidade____________ Nmero _____________
Outros (explicar) __________________________

04 PROTEO CONTRA CHOQUE ELTRICO

S
N
PRECAUES EXIGIDAS

Luva de couro e borracha isoladora de eletricidade aprovada

Fornecimento de energia desligado e etiquetado

Verificado circuito de voltagem e zero

Inspecionado cabo de extenso e ferramentas eltricas

Designado homem auxiliar de segurana

Espao livre (4 metros) de linhas/condutores eltricos

Capacho (tapete) isolante

Sacador de fusvel

Cabo ou plo de segurana desconectado

Capacete de segurana c/resistncia dieltrica

Interruptor de falha de circuito de terra (GFCI)

Outros (explicar) _____________________
05 PROTEO POR TRAVAMENTO / ETIQUETAGEM
S
N
PRECAUES EXIGIDAS
Tipos de energia/riscos: ____ Hidrulica
____ Pneumtica ____ Mecnica ___ Vapor ____ Eltrica ____
Qumico ____ Criognico ____ Outro

Todas as vlvulas e painis fechadas, travadas e etiquetadas

Instalado flange cego

Linhas separadas

Colocada vlvula de bloqueio e alvio

Desconectado gs de instrumentao

Bloqueada energia mecnica

Outros (explicar) __________________________________

06 PROTEO EM GUINDASTE MVEL
S
N
PRECAUES EXIGIDAS

Guindaste inspecionado antes do uso

Guindaste nivelado

Espao livre de 4 metros das linhas de fora verificado

Barreira instalada

Observador de segurana designado

Reunio prvia para discusso do trabalho (carga/iamento)

Lingadas inspecionadas antes de usar

Outros (explicar) ______________________________

07 ESCAVAES EXCEDENDO A 1,20 M
S
N
PRECAUES EXIGIDAS

Utilidades enterradas identificadas (eltrica, hidrulica, gs,

etc...)

Equipamentos eltricos aterrados

Paredes da escavao escoradas ou derrubadas

Verificado o afastamento dos equipamentos eltricos e

mecnicos que esto por cima

Colocadas barreiras, pisca-alerta, bandeirolas (para sinalizar a

rea)

Colocados meios de sada (escada ou degrau)

rea iluminada adequadamente

Removido terra ou materiais da beira da escavao.

Outros (explicar) _______________________________

08 PROTEO A PRESSURIZAO EXCESSIVA
S
N
PRECAUES EXIGIDAS

Proteo de alvio do excesso de presso instalado/testado

devidamente

Reguladores de presso

Rede/malha de proteo ou barreira

Alvio de presso

Outros (explicar) ________________________________

09 EQUIPAMENTO E ROUPA DE PROTEO INDIVIDUAL
(Favor testar qualquer item a ser usado)
___ culos (____soldagem ____agente qumico _____ poeira)

___ Mscara de soldador

___ Roupa de proteo a arco eltrico (NOMEX)
___ Roupa para agentes qumicos
___ Botas de segurana
___ Alarme porttil (sirene)
___ Outros (explicar) _____________________________________