EVALUACIN INTRAPARTO Captulo 18

Jairo Ferniza 1

Lunes, 11 de febrero de 2013
09:51 a.m.

El monitoreo electrnico fetal reemplaz el
monitoreo discontinuo del fetoscopio,
transformndolo a un monitoreo continuo, con
cierto valor predictivo en casas de sufrimiento
fetal.

Monitoreo electrnico fetal

Monitoreo interno

Se realiza mediante la colocacin de un
electrodo en el cuero cabelludo del feto, el
medio electroltico del fluido vaginal ayuda a la
transduccin de las seales para registrar un
EKG fetal.

En el EKG se cuenta la frecuencia de acuerdo a
la distancia entre cada latido, por lo que la
variacin de esto se le conoce como variabilidad
latido por latido.



La seal elctrica materna es ms dbil que la
fetal en el electrodo, por eso se discrimina, pero
en caso de muerte fetal ser tomada y
registrada la seal materna.



Monitoreo externo

Este mtodo es menos invasivo, pero no mide
con exactitud la frecuencia fetal y no mide la
presin intraamnitica, ni el pH, ni los
potenciales cardiacos. Se basa en el efecto
Doppler para procesar la informacin recibida y
convertirla en latidos.

Patrones del ritmo cardiaco fetal

Frecuencia basal

Es una frecuencia media observada en 2
minutos de registro fetocardiogrfico.

Frecuencia

La frecuencia disminuye conforme aumenta la
edad gestacional, llegando a la frecuencia
cardiaca del adulto a los 8 aos de edad. Esto
debido a la maduracin paulatina del SNP.

La frecuencia basal se determina en 2 minutos
de las graficaciones. El ritmo normal es de 110 a
160 lpm, por encima es taquicardia y por debajo
es bradicardia.

El producto tiene quimiorreceptores
responsivos, por lo que la acidemia por hipoxia
disminuye la frecuencia cardiaca.

Bradicardia

Una frecuencia entre 80 y 110 lpm con buena
variabilidad no es tan problemtica, pero por
debajo de 80 lpm se considera patolgica.

Entre las causas estn:

1. Bloqueo cardiaco congnito
2. Compromiso fetal serio

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Taquicardia

Causada por:

1. Fiebre, especialmente en corioamnionitis
2. Hipotensin materna
3. Parasimpaticolticos y simpaticomimticos

Lnea vaga

Lnea basal que oscila entre los 110 y 160 lpm.
Se relaciona con problemas neurolgicos y
parto pretrmino.

Variabilidad latido por latido

La variabilidad latido por latido es un reflejo de
la accin del sistema nervioso autnomo (SNS y
SNP) sobre la diferencia de ritmo en el corazn
fetal. Son incrementos y decrementos de la
frecuencia que dan un patrn de ondas en el
fetocardiograma.

Se puede medir a corto plazo (a travs del EKG
fetal, con la diferencia latido por latido) o a
largo plazo (observando la oscilacin de la
lnea).

Se considera normal tener 5 ondas en un
minuto, as como una variabilidad de 6 a 25
lpm.

Variabilidad aumentada

Se observa en la respiracin fetal, movimientos
fetales, embarazos avanzados y a frecuencias
cardiacas menores.

Variabilidad disminuida

Puede ser causada por:

1. Acidosis
2. Frmacos analgsicos
3. Sulfato de magnesio

La disminucin de la variabilidad a menos de 5
lpm es el signo de mayor importancia que indica
la posibilidad de sufrimiento fetal,
especialmente si se acompaa de
desaceleraciones.

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Arritmia cardiaca

Estas se detectan mejor en el monitoreo con
electrodo en el cuero cabelludo. Las arritmias se
muestran con taquicardias o bradicardias, pero
ms importantemente como picos debido al
cambio repentino de ritmo cardiaco.

Las bradicardias se relacionan ms a bloqueos
cardiacos, principalmente bloqueos AV, que se
ven ms en mujeres con enfermedades del
tejido conectivo.

Las taquiarritmias son un hallazgo comn, pero
la mayora se resuelve tras el nacimiento.

Las ms comunes son:

1. Extrasstoles atriales
2. Taquicardia atrial
3. Bloqueo AV
4. Bradicardia sinusal
5. Extrasstole ventricular







Ritmo cardiaco sinusoidal

Se caracteriza por:

1. Ritmo basal entre 120-160 lpm
2. Variabilidad de 5-15 lpm
3. 2-5 ciclos por minuto
4. Ausencia de aceleraciones

Se relaciona con:

1. Anemia por isoinmunizacin
2. Transfusin de gemelo a gemelo
3. Vasa previa
4. Hemorragia fetomaterna
5. Hemorragia intracraneal
6. Asfixia fetal



Cambios peridicos de la frecuencia cardiaca
fetal

Los cambios por encima o debajo de la lnea
basal son denominados aceleraciones o
desaceleraciones, respectivamente. Pueden ser
tempranas, tardas o variables. Las tempranas y
tardas son curvas uniformes, mientras que las
variables irregulares.

Una desaceleracin se denomina recurrente si
se presenta en el > 50% de las contracciones en
un tiempo de 20 minutos.


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Aceleracin

Es el aumento sostenido por 30 segundos
de la frecuencia cardiaca. Se relaciona con
oclusin del cordn, estimulacin fetal,
movimientos fetales, TDP temprano,
entre otros.

Las aceleraciones suelen ser
tranquilizantes y casi siempre indican que
no hay acidemia.

Desaceleracin temprana

Es la disminucin de la FCF y su retorno a
la lnea base con duracin > 30 seg. Se
relacionan temporalmente y
proporcionalmente con las contracciones
uterinas. Se debe a la estimulacin del
SNP por la presin del crneo fetal.

Estas no suelen disminuir de 100 lpm o
representar un decremento de 30 lpm de
la lnea basal. No se relacionan con
estados de hipoxia, acidemia o
sufrimiento fetal; ni hay concomitancia de
alteraciones de la variabilidad, taquicardia
u otros cambios.


Aceleracin tarda

Es aquella desaceleracin que aparece
despus de la contraccin, durando > 30
segundos.



Se relaciona a la reserva fetal de O
2

sanguneo y compromiso de la circulacin
fetal; es decir, tras la oclusin, mientras
menor sea la O
2
, ms temprano inicia la
desaceleracin debido a que los
quimiorreceptores articos se estimulan
por la acidosis y bajan la frecuencia
cardiaca.



Estas desaceleraciones son la primer
consecuencia notable de la hipoxia
inducida por causa uteroplacentaria.

Desaceleraciones variables

Es la cada abrupta de la FCF, variando
con contracciones sucesivas. Duran
menos de 2 min y con valles < 30 seg.
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La oclusin del cordn umbilical causa
estas desaceleraciones variables. Se cree
que es tanto por la hipoxemia como por el
aumento de la poscarga (debido al
aumento de las resistencias perifricas)
que estimulan los quimiorreceptores y
barorreceptores, y crean un estmulo
vagal.





Desaceleracin prolongada

Es una desaceleracin que dura de 2 a 10
minutos. En casos espordicos puede ser
por mltiples estmulos. En casos
recurrentes se asocia con
desprendimiento placentario, prolapso
del cordn umbilical, eclampsia o
convulsiones, hipoxia materna.

Patrones de la frecuencia cardiaca durante la
segunda etapa del TDP

Las desaceleraciones se observan normalmente
en el TDP, tanto por compresin ceflica como
compresin del cordn. Se ha visto que el
nmero de desaceleraciones es inversamente
proporcional al puntaje Apgar.

Monitoreo fetal de admisin en embarazos de
bajo riesgo

Toda embarazada que se ingrese a hospital
debe de cursar por un monitoreo fetal, si no hay
anomalas el monitoreo es discontinuo.

Complicaciones

Entre ellas estn la lesin del producto, riesgo
de infeccin del cuero cabelludo fetal o
infeccin puerperal materna.

Otras tcnicas de evaluacin intraparto

1. Muestra de sangre del cuero cabelludo:
Se ha determinado como innecesaria.
2. Estimulacin vibroacstica: Si el producto
responde con semiaceleraciones, se
puede disminuir la posibilidad de acidosis
fetal.
3. Oximetra de pulso fetal: Aunque poda
determinar con cierta precisin la
saturacin de O
2
fetal, no se demostraron
beneficios fetales, solo disminucin de
cesreas por sufrimiento fetal.
4. Electrocardiografa fetal: La proporcin
T/QRS se altera en casos de hipoxia y
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encefalopata, pudiendo ser til en
detectar esto a tiempo.



















Sufrimiento fetal

Es un estado patolgico amplio y subjetivo, por
lo que se prefiere usar los trminos
tranquilizante y no tranquilizante, el primero se
da cuando hay confianza en un patrn
fetocardiogrfico, mientras que el no
tranquilizante es cuando no se puede remover
la duda de algn problema fetal.

Fisiopatologa

Los patrones observados reflejan ms el estado
fisiolgico que el patolgico. Esto debido a que
el parto es una secuencia de eventos hipxicos,
que traen consigo acidemia.

Diagnstico

Llegar al diagnstico de sufrimiento fetal slo
por un patrn de frecuencia cardiaca fetal
(PFCF) es impreciso y controversial.

A pesar de la controversia de varios aos, se ha
llegado a observar ciertos patrones que pueden
indicar una anormalidad fetal. Los PFCF se
dividen en 3 categoras.





















1. Categora I - normal:
a. Incluye todas las siguientes
i. Frecuencia basal : 120-160
lpm
ii. Variabilidad: moderada
iii. Desaceleraciones variables o
tardas: Ausentes
iv. Desaceleraciones tardas:
Presentes o ausentes
v. Aceleraciones: Ausente
2. Categora II - indeterminada
a. Todas aquellas que no entren en la
categora I o III, como:
i. Frecuencia basal:
1. Bradicardia con
variabilidad
2. Taquicardia
ii. Variabilidad
1. Mnima
2. Ausente sin
desaceleraciones
3. Marcada
iii. Aceleraciones
1. Ausencia tras
estimulacin


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iv. Desaceleraciones episdicas
1. Desaceleraciones
variables recurrentes
con variabilidad
moderada
2. Desaceleraciones
prolongadas con
duracin de 2-10 min.
3. Desaceleraciones
tardas con variabilidad
moderada
3. Categora III - Anormal
a. Que incluya cualquiera de:
i. Ausencia de variabilidad y
cualquiera de estas:
1. Desaceleraciones
tardas recurrentes
2. Desaceleraciones
variables recurrentes
3. Bradicardia
ii. Patrn sinusoidal

Meconio y lquido amnitico

El meconio est determinado como un factor de
bajo riesgo. Las posibilidades de su expulsin
son:

1. Hipoxia
2. Reflejo de la maduracin gastrointestinal
y neurolgica
3. Reflejo vagal fisiolgico

El sndrome de aspiracin meconial suele darse
en productos con hipercapnia/acidosis previa,
ya que esto estimula la respiracin fetal y
facilita la aspiracin meconial, aunque en un
50% de los casos no hay hipercapnia/acidosis
previa.

En productos sin sufrimiento fetal hay
liberacin meconial como proceso fisiolgico,
por esto el meconio no es indicativo de
sufrimiento fetal, pero su aspiracin se
relaciona a estados fisiopatolgicos fetales.

El lquido amnitico claro no es un indicador de
bienestar fetal.
La aspiracin en el momento de parto no
previene el sndrome de aspiracin meconial,
por lo que no se recomienda la succin de
rutina. En recin nacidos deprimidos, se
recomienda la intubacin y la aspiracin
traqueal de meconio.

Opciones de manejo

En caso de haber un estado no tranquilizante
del PFCF se deben tomar ciertas medidas
iniciales:

1. Descontinuar estimulantes del TDP
2. Examinacin cervical para descartar
prolapso de cordn
3. Cambiar a la madre a posicin lateral para
disminuir la presin a la cava
4. Detectar y corregir la presencia de
hipotensin materna
5. Detectar la presencia de
hiperestimulacin uterina

Toclisis

Se puede usar terbutalina .25 mg SC para relajar
el tero de manera transitoria, en la mayora de
los casos mejora el pH fetal.

Amnioinfusin

La inyeccin transvaginal de 500-800 ml de
solucin salina, seguida de infusin de 3
ml/min, mejora estados no tranquilizantes
debidos a compresin del cordn umbilical.

Tratamiento de desaceleraciones variables o
prolongadas

Se ha observado que la amnioinfusin en
algunos casos logra resolver estos
patrones y regresar a un estado
tranquilizado.

Profilaxis en mujeres con oligohidramnios y
RPM

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En este grupo de pacientes la
amnioinfusin se relaciona con menos
PFCF no tranquilizantes, aunque no hubo
diferencia en la necesidad de cesrea y en
el pronstico.

Intento de diluir o lavar el meconio, en centros
con pocas capacidades de monitoreo

Esto slo se recomienda en centros donde
el monitoreo sea limitado. Un estudio
mostr ciertos beneficios de la
amnioinfusin en pacientes con meconio
en el lquido amnitico.







Las complicaciones son:

Hipertona uterina 14%
PFCF anormal 9%
Corioamnionitis 4%
Prolapso de cordn 2%
Ruptura uterina 2%
Compromiso cardiorrespiratorio
materno
2%
Desprendimiento de placenta 2%
Muerte materna 1%

PFCF y dao cerebral

No se ha mostrado algn patrn que
corresponda a la aparicin de dao neurolgico
fetal.

El dao neurolgico depende de periodos
individuales de asfixia prolongados (10 minutos
de hipoxia suelen comenzar la destruccin
neuronal, sobre todo si hay acidemia), el tipo de
oclusin y la frecuencia de las oclusiones.

La mayora de las parlisis cerebrales no se
relacionan con el parto (slo cerca del 5%), sino
con eventos hipxicos de otro tipo, entre las
causas estn:

1. Parto pretrmino
2. Placenta previa o desprendimiento de
placenta
3. Embarazo multifetal
4. Anomalas genticas
5. Infeccin
6. Restriccin de crecimiento
7. Infarto placentario
8. Cordn umbilical apretado
9. Anemia fetal

Se recomienda obtener gasometra fetal en
caso de cesrea por compromiso fetal, Apgar
bajo, restriccin de crecimiento fetal, embarazo
mltiple. Debido a la posibilidad de acidosis
severa.

Slo las lesiones bilaterales se relacionan con
hipoxia intraparto.

Beneficios del monitoreo de la FCF

El monitoreo electrnico tiene beneficios
modestos. Debe retirarse la creencia que las
lesiones surgen en el hospital o que se pueden
prevenir con el monitoreo. En realidad la
mayora de las lesiones del producto suceden
desde antes de su ingreso al hospital, y en
cuestin de la parlisis cerebral no se ha
observado alguna diferencia de resultados entre
el monitoreo electrnico y la auscultacin
manual.

Recomendaciones actuales

El monitoreo continuo o la auscultacin
intermitente son medios vlidos de vigilancia
obsttrica, ambos se pueden usar en embarazos
de bajo o alto riesgo, con la diferencia de
revisiones ms frecuentes en el segundo.
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Vigilancia intraparto de la actividad uterina

El monitoreo puede ser de manera interna (ms
exacto en cuantificar la presin) o externa
(menos exacto pero funcional).

Patrones de actividad uterina

Las unidades Montevideo (UM) son usadas para
determinar la calidad de la intensidad de las
contracciones uterinas. Se multiplican las
contracciones en 10 minutos por los mmHg que
alcanzan en promedio. El inicio del TDP se
relaciona con 80-120 UM, es decir, 3
contracciones de 40 mmHg en 10 min.

La frecuencia e intensidad de las contracciones
aumentan gradualmente durante el parto, pero
no la duracin de estas (evitando la deficiencia
de flujo al feto).

Las contracciones se perciben a partir de los 10
mmHg, el dolor comienza a los 15 mmHg
(principalmente por la dilatacin cervical), antes
de los 40 mmHg la pared uterina puede
deprimirse a la palpacin y despus de los 50
mmHg es dura.



















Los teros que tienen poca eficacia en el parto
son ms propensos a sufrir atonas o
hemorragias puerperales.

Origen y propagacin de las contracciones

El tero se contrae de manera sincrnica debido
a marcapasos que se encuentran en los cuernos
uterinos, estos envan sus potenciales de accin
a 2 m/seg, tardando 15 seg en despolarizar al
tero. Toda la musculatura se contrae de
manera uniforme.

En etapas tempranas, la sincrona de ambos
marcapasos no est consolidada, por lo que un
lado despolariza cierta porcin y el otro otra, lo
que lleva a irregularidades en la presin
intrauterina en etapas tempranas. En ocasiones
el parto puede progresar lento debido a la
persistencia de esta asincrona. En otras
ocasiones puede deberse a hipotona uterina
(contracciones < 20 mmHg o < de 2 en 10
minutos).

En un estudio donde se administr oxitocina par
induccin o aumento del TDP se registraron de
200 a 300 UM, lo que se recomienda antes de
considerar realizar cesrea por presunta
distocia.