Gua de Referencia

Rpida


Atencin del Climaterio y Menopausia

GPC
Gua de Prctica Clnica

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Atencin del Climaterio y Menopausia
Gua de Referencia Rpida
N95 Otros Trastornos Menopusicos y Perimenopusicos
GPC
Gua de Prctica Clnica
Atencin del Climaterio y Menopausia

Definicin
Climaterio: Proceso de envejecimiento durante el cual una mujer pasa de la etapa reproductiva a la no reproductiva.
Cuando hay sntomas se utiliza el trmino Sndrome climatrico.

Menopausia: Es el cese permanente de la menstruacin, se diagnostica tras 12 meses consecutivos de amenorrea sin
que exista ninguna otra causa patolgica y es resultado de la prdida de la actividad folicular ovrica y ocurre
aproximadamente a los 49 aos en la mujer mexicana.

Sndrome Climatrico: Conjunto de sntomas y signos que anteceden y siguen a la menopausia, como consecuencia
de la declinacin o cese de la funcin ovrica.

Factores De Riesgo

Edad: La disminucin de la actividad folicular o prdida de la capacidad reproductiva en la mujer es la manifestacin
del envejecimiento reproductor, la edad de inicio oscila entre los 35 a 55 aos.
Los factores que ms influyen en la edad de presentacin de la menopausia son los antecedentes heredofamiliares.
La menopausia es el resultado de la prdida de la actividad folicular ovrica y ocurre aproximadamente a los 49 aos
en la mujer mexicana.
Diversos estudios observacionales han mostrado una asociacin entre determinados factores de riesgo y la frecuencia
y/o intensidad de los sntomas vasomotores. Tales como:
Factores no modificables:
Raza
Menopausia inducida
Padecimientos crnicos

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Modificables:
Obesidad
Tabaquismo
Sedentarismo.
Escolaridad
Ambiental
Historia de ansiedad y depresin
Tambin deber identificar y controlar la comorbilidad (cardiopata isqumica, enfermedad vascular cerebral,
etc.) existente en el adulto mayor


Educacin Para La Salud

La actividad fsica regular tiene un beneficio en la reduccin de los sntomas vasomotores en comparacin con la
mujer sedentaria.
Se recomienda que las mujeres realicen al menos 30 minutos de ejercicio fsico aerbico para mantener peso y de 60-
90 minutos diarios para reducirlo, adems mejora la presin arterial y mantiene concentraciones plasmticas de
glucosa y lpidos favorables.
Aquellas medidas que mantiene estable la temperatura corporal podran ser efectivas para mejorar la sintomatologa
vasomotora tales como :
Ingesta de bebidas fras
Evitar comidas picantes
Ingesta de caf y alcohol
Utilizar abanico
Ventilar las habitaciones
El personal de salud debe recomendar realizar ejercicio fsico con regularidad para:
reducir la sintomatologa vasomotora y prevenir la osteoporosis en mujeres climatricas.
La ingesta de calcio aumenta la densidad mineral sea y no ha mostrado tener un efecto en la reduccin de fracturas
Es recomendable en el climaterio el consumo de alimentos ricos en calcio y bajos en grasas saturadas.
(Cuadro I)
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Diagnstico Temprano
El diagnostico del sndrome climatrico es clnico
La disminucin de la actividad folicular o prdida de la capacidad reproductiva en la mujer es la manifestacin
del envejecimiento reproductor, la edad de inicio oscila entre los 35 a 55.
El trmino climaterio define el periodo de la vida en donde pasa de la vida reproductiva a la no reproductiva,
se extiende desde 2 a 8 aos antes de la fecha de la menopausia (ltima menstruacin despus de un ao),
siendo la edad promedio en Mxico de la menopausia 49 aos.

Es conveniente que en las pacientes en edades perimenopusicas o posmenopusicas, con sntomas urinarios
o de incontinencia, se descarten problemas infecciosos y anatmicos antes de considerarlo secundario a
hipoestrogenismo.

Los mdicos de primer contacto debern evaluar los factores de riesgo, incluyendo la edad y los sntomas
iniciales de las mujeres climatricas para su pronto estudio.
Se debe de realizar un interrogatorio dirigido de los sntomas ms comunes en el climaterio para detectar
cuales son secundarios a hipoestrogenismo y ofrecer un tratamiento especfico







Interrogatorio


Las manifestaciones clnicas ms frecuentes del
sndrome climatrico, son:
Trastornos menstruales
Sntomas vasomotores(Bochornos y/o
sudoraciones)
Manifestaciones Genitourinarias.
La menopausia se manifiesta con la
ausencia de la menstruacin por ms de
12 meses, la cual es fisiolgica a partir
de los 40 aos.
Los bochornos y las sudoraciones nocturnas
pueden provocar alteraciones del sueo y en
consecuencia cuadros de fatiga, irritabilidad,
disminucin de la concentracin y falta de
memoria.


En el rea sexual dos aspectos han sido relacionados con el
hipoestrogenismo:
Disminucin de la libido y
Dispareunia.
Sin embargo estos cambios estn fuertemente asociados con
la edad, y con cambios en las relaciones interpersonales,
estrs, autoestima y nivel educativo.
Trastornos Psicolgicos(cambios del estado de nimo,
ansiedad, depresin, alteraciones del patrn de sueo)

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Exploracin
Los profesionales de salud responsables de la atencin de las pacientes con Sndrome climatrico o menopusico
deben realizar un abordaje estructurado y metdico para su diagnstico y estado psico-emocional.
Un sangrado uterino anormal disfuncional puede detectarse como alteracin hormonal en la
perimenopausia.

El mdico puede identificar los sntomas vaginales como: sequedad vaginal, irritacin, prurito, palidez de
mucosa vaginal, aplanamiento de los pliegues vaginales; se puede acompaar con secrecin genital
anormal.



Laboratorio
Las mediciones hormonales (FSH y estradiol) no son tiles para predecir menopausia.
La cuantificacin de FSH, es til slo en casos de: Menopausia prematura, o cuando exista duda diagnstica
sobre la causa de la amenorrea (Ver Cuadro II)
La evaluacin integral de la mujer en etapa climatrica debe incluir los siguientes estudios:
Citologa cervical
Perfil de lpidos
Glucosa srica
Mastografa(Ver GPC de Cncer de mama)
Ultrasonido plvico
Examen General de orina
TSH srica
Densitometra (Ver GPC osteoporosis)



Tratamiento
Tratamiento Farmacolgico
Tratamiento Hormonal
La Terapia Hormonal (TH) ha mostrado ser el tratamiento de primera opcin para el control de los sntomas
vasomotores y atrofia Urogenital del Climaterio.
Revisiones clnicas muestran que la TH reduce la frecuencia de sntomas vasomotores de un 80% a 90% ,
requirindose generalmente poco tiempo de uso, por lo que los riesgos son bajos.
De acuerdo a la forma de administracin del estrgeno y la progesterona, existen diferentes esquemas de TH
combinada(Cuadro III)
Terapia Cclica
Cclico-Combinado
Continuo Cclico (Secuencial)
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Continuo Cclico (Secuencial) de ciclo largo
Continuo combinado
Intermitente combinado.
En Nuestro medio los esquemas ms recomendados son:
Terapia cclica contina (tambin denominada secuencial): El estrgeno se utiliza todos los das con el
agregado de progesterona 10 a 14 das por mes.
Terapia continua combinada: Emplea dosis fijas de estrgeno-progestgeno diariamente.
El esquema de terapia hormonal ser seleccionado de acuerdo a la etapa del climaterio; en etapa de transicin y
perimenopausia se recomienda esquemas combinados secuenciales; en la posmenopausia esquema continuo
combinado.

La TH combinada consiste en la prescripcin de estrgenos y progestgeno para el control del sndrome
climatrico.
La TH combinada esta indicada en mujeres con tero ntegro para reducir el riesgo de hiperplasia o cncer
de endometrio.
Los progestgenos pueden ser naturales o sintticos. Actualmente se cuenta con progesterona natural
micronizada y diversos tipos de esteroides sintticos de efecto parecido a la progesterona denominadas
progestinas, estos preparados pueden ser derivados de la progesterona, o de la testosterona.
La potencia Progestacional de los frmacos sobre proteccin endometrial radica en la capacidad de
transformacin endometrial, de acuerdo a su gran afinidad sobre recepetores progestacionales, de acuerdo
a esta potencia o afinidad se encuentran en orden decendente:
Trimegestona
Desogestrel
Nomegestrolacetato
Acetato de Medroxiprogesterona
Noretisterona Acetato de ciproterona
.La TH cclica est indicada en mujeres con tero en la Perimenopausia que desean continuar con ciclos
menstruales.(ver Algortimo 1)
Cuando se administra en forma cclica el progestgeno es recomendable que sea por lo menos 12 a 14 das
de cada mes.
Para la seleccin de la progestina se deber tomar en cuenta adems de proteccin endometrial, su
tolerancia y su impacto en el metabolismo y sus efectos mineralocorticoides, glucocorticoides, y
andrognicos.

Es de primera eleccin la va transdrmica en la paciente con sndrome climatrico portadora de
hipertensin arterial, hipertrigliceridemia y/o hepatopata crnica.
La administracin tpica est indicada exclusivamente en atrofia genitourinaria en estudios aleatorizados
se ha demostrado su eficacia y tolerabilidad.
En relacin a la duracin del tratamiento, la evidencia actual sugiere que debe continuarse mientras los
beneficios se hayan establecido, o que a consideracin de la paciente el bienestar supere a los riesgos y
efectos secundarios, sobre todo despus de no haber podido interrumpir la terapia.




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Para las buenas prcticas de la TH es importante contemplar lo siguiente:
Bajas dosis
Otras progestinas
El mnimo tiempo posible para el control del Sndrome climatrico.
La tibolona es un esteroide progestacional sinttico con efecto similar a la de los estrgenos con o sin
progestgenos. La dosis de 2,5 mg/da de tibolona es la ptima y ha sido la ms utilizada en la mayora de
los ECA. El tratamiento con tibolona es eficaz en el control de los sntomas vasomotores en la
posmenopausia.
La actividad estrognica de la tibolona en el endometrio es mnima y por consecuencia presenta menor
incidencia de hiperplasia y cncer endometrial en comparacin a la TH combinada Estrgeno-
Progestgenos.
La tibolona se recomienda en pacientes posmenopusicas con sintomatologa vasomotora moderada a
severa y con disminucin de la libido

Las contraindicaciones para la TH son :
Cncer hormono-dependiente (endometrial y de mama),
Sangrado uterino anormal no diagnosticado
Insuficiencia venosa complicada
Insuficiencia heptica
Litiasis vesicular.
Trombofilias
Antecedentes de eventos tromboemblicos.
Dislipidemias.

Riesgos De La Terapia Hormonal
Cuando los estrgenos se administran solos existe un riesgo aumentado de hiperplasia endometrial en
mujeres con tero.
Asimismo tambin aumenta el riesgo de sangrados irregulares y en consecuencia hay una adherencia
menor al tratamiento.
La evidencia es controversial con relacin al efecto de la terapia hormonal combinada el riesgo de
tromboembolismo, cardiopata isqumica y cncer de mama.
El WHI demostr que el tratamiento con estrgenos conjugados solos en dosis estndar o
convencional incremento el riesgo de cncer de mama despus de 7 aos de uso continuo.
Se recomienda la va transdrmica en terapia hormonal para el control del Sndrome climatrico en
pacientes con riesgo de trombosis venosa.
El riesgo de tromboembolismo venoso se incrementa con cualquier terapia hormonal sobre todo el
primer ao de uso con la administracin por va oral.
La TH no se recomienda en pacientes con obesidad, tabaquismo y mutaciones pro-trombticas




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Efectos Colaterales De La Terapia Hormonal
Los efectos secundarios mas frecuentes son:
Sangrado Uterino(que inicia o que regresa
Sensibilidad mamaria
Nuseas
Distencin abdominal
Retencin de lquidos en las extremidades
Cambios en la forma de la crnea.
Cefalea o migraa
Mareo
Cambios en estado de nimo(Con Terapia combinada)
El mdico debe informar a la paciente los efectos secundarios de la TH y contemplarlos en la vigilancia
clnica.
La trimegestona es recomendable como terapia progestacional en pacientes que muestran perfil de
sangrado con otra terapia Hormonal.
Para el control de la retencin de lquidos es recomendable restringir el consumo de sal, ingestin
adecuada de agua, ejercicio, o uso de un diurtico.
La TH en pacientes con sndrome climatrico debe ser individualizada, recomendando en aquellas con
tendencia a retencin de lquidos o hipertensas controladas el uso de una progestina tipo
antimineralocorticoide como la drospirenona.
.



Tratamiento No Hormonal
La terapia no hormonal esta indicada cuando existe contraindicacin para TH en el control del sndrome
vasomotor o en pacientes que no aceptan la TH.
Los frmacos no hormonales que han mostrado eficacia para atenuar los sntomas vasomotores son:
Los inhibidores de recaptura de serotonina y norepinefrina, clonidina y gabapentina.
La reduccin de la sintomatologa es menor que con el uso de estrgenos.
Los inhibidores de recaptura de serotonina muestran ayuda en el control de trastornos depresivos y
sntomas vasomotores que alteran el sueo.
Con el uso de la veraliprida los riesgos superan a los beneficios, los efectos secundarios incluyen
depresin, Sndrome Parkinsoniano y discinesia tarda.






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Atencin del Climaterio y Menopausia
Anticoncepcin En El Climaterio
La terapia anticonceptiva Hormonal no sustituye a la Terapia de reemplazo hormonal para el
tratamiento del sndrome climatrico en mujeres en la Perimenopausia.
Se recomendar DIU de cobre o con levonogestrel en aquellas en etapa de transicin que requieran de
mtodo anticonceptivo.

Opciones de anticoncepcin en mujeres en Perimenopausia:
Dispositivos de barrera
DIU contenedor de Cobre o Liberador de Progestina
Mtodos de progestina, implantes subcutneos, Depo-Medroxiprogesterona.
Tabletas de miniprogestina oral.
Combinaciones de anticonceptivos hormonales orales, inyectables, parches, anillos vaginales-
Esterilizacin quirrgica.


Criterios De Referencia
De Primer A Segundo Nivel De Atencin
La referencia de las pacientes con Sndrome Climatrico ser en los siguientes casos:
Pacientes con contraindicacin de Terapia Hormonal
Sin respuesta a Tratamiento Hormonal establecido
Con Terapia Hormonal previa de larga duracin.
Recidiva de sintomatologa posterior a la suspensin de la Terapia Hormonal.



Criterios De Contrarreferencia
De Segundo A Primer Nivel De Atencin
Las pacientes valoradas o tratadas por medico especialista sern contra-referidas cuando:
Exista control con tratamiento establecido.
Pacientes sin aceptacin de Terapia Hormonal



Seguimiento Y Vigilancia De La Paciente Usuaria De Terapia Hormonal

Se recomiendan citas mnimas anuales con fines de deteccin de efectos adversos potenciales
La vigilancia clnica anual deber incluir:
Mastografa.
Ultrasonido plvico en pacientes con sangrado uterino o pacientes con riesgo alto de cncer
endometrial.
Ver Algortimo 2
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Atencin del Climaterio y Menopausia

ALGORITMOS
ALGORITMO 1
MODALIDADES TERAPEUTICAS DE TERAPIA
HORMONAL




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Atencin del Climaterio y Menopausia
ALGORITMO 2
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Atencin del Climaterio y Menopausia
ANEXOS
Cuadro I. Estilos De Vida Para La Mujer Climatrica Y Posmenopusica

Abuso de sustancias:
Dejar Tabaquismo
Seguridad del alcohol-drogas (por ejemplo evitar consumo al manejar,nadar. etc. )
Alcoholismo-abuso de drogas

Dieta y Ejercicio
Limitar el consumo de grasa y colesterol
Mantener el equilibrio calrico
Consumir una dieta con base en granos enteros, frutas, verduras y agua.
Asegurar un consumo adecuado de vitaminas y minerales, especialmente calcio.
Resaltar la importancia de la actividad fsica regular.

Prevencin de lesiones:
Utilizar cinturones de seguridad, evitar cadas etc.

Conducta sexual:
Instituir la prevencin de enfermedades de transmisin sexual.
Utilizar condones o una barrera femenina
Evitar conductas sexuales de alto riesgo.
Prevenir los embarazos no deseados con el mtodo de anticoncepcin adecuado.

Salud dental:
Hacer hincapi en la importancia de las visitas regulares al dentista
Utilizar hilo dental y cepillar los dientes diariamente con pasta que contenga fluoruro

Fuente:US Preventive Service Task Force 1996, 2006.
*NAMS, 2007

CUADRO II. ETAPAS/NOMENCLATURA DEL ENVEJECIMIENTO REPRODUCTIVO NORMAL EN MUJERES
Etapas -5 -4 -3 -2 -1 1 2
Reproductiva Transicin a la
Menopausia
Postmenopausia
Temprana Pico Tardia Temprana Tardia Temprana Tardia
Terminologa
Perimenopausia
Duracin de la
etapa
Variable Variable a) un ao b) 4 aos Hasta la
desaparici
n
Ciclos
menstruales
Variable a
regular
Regular Duracin
variable
del ciclo
(>7 dias
diferente
de lo nl.)
> 2 ciclos
salteados y
un
intervalo
de
amenorrea
(> 60 dias)
Amenorrea
por 12
meses
Ninguno
Endcrino FSH normal FSH FSH FSH
Fuente:US Preventive Service Task Force 1996, 2006. *NAMS, 2007
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CUADRO III
TERMINOLOGA QUE DEFINE LOS TIPOS DE REGIMENES DE TERAPIA HORMONAL COMBINADA*
*Adaptado de NAMS Position Statement Menopause 2003

CUADRO IV

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DEL SNDROME CLIMATERICO

Tipo de estrgeno Dosis diaria Indicaciones de la asociacin de
menopausia
Estrgenos Orales
Estradiol oral (E2) (17 -estradiol) 1 mg ( Presentacin Mxico)


Tratamiento de sntomas vasomotores
medianos y severos
prevencin de osteoporosis
Ethinyl estradiol (EE2) 2.5 mcg Tratamiento de sntomas vasomotores
medianos y severos
prevencin de osteoporosis

Estrgenos Transdrmicos
E2 Parches Para liberar 0.025 mg/dia




Tratamiento de sntomas vasomotores
medianos y severos
prevencin de osteoporosis
tratamiento de atrofia vaginal o vulvar
prevencin de osteoporosis
E2 Gel Para liberar 0.025 mg/dia


para liberar 0.003, 0.009, o 0.027
mg/dia
Tratamiento de sntomas vasomotores
medianos y severos
Tratamiento de sintomas vasomotores
medianos y severos
Adaptado de NAMS Position Statement Menopause 2003 y Consenso de grupo que elabor la Gua.


Rgimen Estrgeno Progestgeno
Cclico Das 1-25 ltimos 10-14 das del ciclo
de terapia estrognica
Cclico-Combinado Das 1-25 Das 1-25
Continuo Cclico
(Secuencial)
Diariamente 10-14 das cada mes
Continuo Cclico
(Secuencial) de ciclo largo

Diariamente 14 das cada 2 a 6 meses
Continuo combinado Diariamente Diariamente
Intermitente combinado
(Progestgeno pulsado-continuo
pulsado)
Diariamente Ciclos repetidos de 3 das con
y 3 das sin
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CUADRO V
DOSIS MNIMAS DE PROGESTGENO REQUERIDO PARA PROTECCIN ENDOMETRIAL CON DOSIS
CONVENCIONAL DE ESTRGENOS*

DOSIS CONVENCIONAL DOSIS BAJAS
TEP continua-cclica (diario
12 a 14 das)/mes
TEP continua-combinada(diario)
Tabletas orales

Acetato de Medroxiprogesterona


5 mg



2.5 mg

Progesterona

200 mg 100mg
Clormadinona

5mg 2 mg
Trimegestona

0.250mg 0.125 mg
Drospirenona

--------- 2 mg
Sistema intrauterino
Levonogestrel

20 /da
*Adaptado de NAMS Position Statement Menopause 2003 y Consenso de grupo que elabor la Gua.