Clasificacin Diagnstica: 0-3.

Clasificacin Diagnstica de la Salud Mental y los desrdenes en el

Desarrollo de la infancia y la niez temprana del Nationa Center for
Clinical nfant !rograms
Material de Clase para uso exclusivo en la Ctedra de Psicodiagnstico de la Carrera de
Mdico Especialista en Psiquiatra Infanto Juvenil y Curso de especializacin en
Psicopatologa Infanto Juvenil del tal! de Clnicas "#ral $! J!de %an Martn&!
'ic! #uiller(o )*o(as
Seguramente todos conocemos el Manual Diagnstico y Estadstico de las
Enfermedades Mentales versin Cuarta (1994), ms conocido como DSM !",
ela#orado $or la %sociacin %mericana de &si'uiatra de (as)ington, DC,
EE** +
Si #ien $osee un ca$tulo denominado ,"rastornos de inicio en la infancia#
niez y adolescencia- y algunos cuadros de otros ca$tulos, tales como
.+%+/+, .+E+&+.+, .+E+ %gudo y .+ Distmico, esta#lecen criterios diferenciales
$ara los cuadros infanto01uveniles y adultos, no resulta muy $reciso $ara
descri#ir $ro#lemas en edades tem$ranas ni en la identificacin de dificultades,
desviaciones y $atrones inada$tativos en el desarrollo de los $rimeros a2os+
% instancias del Centro 3acional $ara &rogramas Clnicos !nfantiles se
conform en el a2o 1945 un gru$o de $rofesionales $rovenientes de EE**,
Canad y euro$eos, denominado ,6uer7a de .areas $ara la Clasificacin
Diagnstica- y ela#oraron la Clasificacin Diagnstica: 0 a 3 $CD 0-3%
&
,
$u#licada $or $rimera ve7 en el a2o 1998
9
+
,Es una gua inicial para facilitar el diagnstico clnico y la planificacin, as
como la comunicacin y la investigacin adicionales a clnicos e
investigadores-+
% seme1an7a del DSM !", $ro$one categoras descri$tivas y descri#e
1) $ro#lemas o conductas no a#ordados $or otros enfo'ues clasificatorios, y
9) manifestaciones ms tem$ranas de los $ro#lemas y conductas descri$tos
$or otros sistemas $ara ni2os algo mayores y adultos+
Es decir, 'ue intenta com$lementar enfo'ues e:istentes+ %#arca sntomas y
conductas, $ro#lemas en el funcionamiento de las reas afectiva, ling;stica,
cognitiva, motor, sensorial, $atrones de interaccin entre el infante y el
cuidador+
Es un sistema multia:ial y $rovisional ($ueden ser modificadas)+ <os e1es no
son sim=tricos con el DSM, $ues se centra en las cuestiones del desarrollo, y
co#ran relevancia cuestiones dinmicas como la relacin y el nivel funcional+
E1e !> Clasificacin !rimaria+
E1e !!> Clasificacin de la relacin
E1e !!!> "rastornos o 'stados ()sicos# Neurolgicos# '*oluti*os y Mentales
(descri$tos en otros sistemas de Clasificacin> !CD 9? !CD 1@? DSM !")+
+
Ed!Paids! +,,-!
.
En ese a/o0 esta1a vigente el $%M III 2
E1e !"> 'str+s !sicosocial
E1e "> Ni*el funcional de Desarrollo 'mocional+
Si un diagnstico (d:) del DSM !" e:$lica me1or el $ro#lema, en el E1e ! se
consigna el d: del DSM, si un d: del DSM est relacionado con un d: de la CD
@0A, se consigna a'u=l en el E1e !!!+
',' - D./N0S"C1 !2M.21
"2.S"12N1 !12 'S"23S "2.4M5"C1
3o e:iste una diferencia sustancial con el DSM !"? sin em#argo mencionemos
las caractersticas en esta eta$a de los indicadores $ostraumticos+
En algunos casos, los recuerdos 'ue los ni2os comunican van cam#iando,
como $arte de sus intentos de reela#oracin del trauma y no necesariamente
indican 'ue se )a tratado sencillamente de una fantasa+
<a re*i*encia del acontecimiento $uede manifestarse a trav=s de un 1uego
$ostraumtico, es un 1uego com$ulsivo 'ue escenifica un as$ecto del trauma y
no logra aliviar la ansiedad, es literal, menos ela#orado e imaginativo 'ue lo
)a#itual, no es una reescenificacin ada$tativa+
El malestar en el recuerdo $uede no ser visi#le, incluso $uede )a#er
fascinacin+
El em6otamiento de la responsi*idad $uede darse en forma de retraimiento
social, restriccin de intereses, $=rdida de )a#ilidades ya ad'uiridas (lengua1e,
control de esfnteres), 1uego rgido o reducido en com$aracin con niveles
anteriores+
<os sntomas de e7citacin acrecentada, $ueden manifestarse en forma de
terrores nocturnos, dificultades $ara dormir, ir a dormir, des$ertares,
)i$ervigilancia, $ro#lemas en la atencin y la concentracin, so#resaltos
1tros s)ntomas> surgimiento de>
miedos (estar solos en el #a2o, a la oscuridad), ansiedad de se$aracin,
conductas agresivas, controladoras, maso'uistas o se:uales
sntomas somticos, reescenificaciones motrices+
"2.S"12N1S .('C"81S
Com$rende la e:$eriencia afectiva y la e:$resin conductual+ Se suelen
asociar con $atrones relacionales o de la interaccin entre el ni2o y el cuidador
(En el E1e !! se identifican los $atrones es$ecficos)+ &ara 'ue las dificultades
interactivas sean considerados trastornos afectivos, de#en refle1arse en
$ro#lemas conductuales y anmicos no slo en un conte:to es$ecfico o en
una relacin determinada, sino en dificultades generales del ni2o+
"rastorno por ansiedad de la infancia y la niez temprana
3iveles e:cesivos de ansiedad o miedo ms all de las reacciones es$era#les
y normales del desarrollo+ Manifestaciones>
Miedos mBlti$les o es$ecficos
E:cesiva ansiedad de se$aracin o ante el e:tra2o
E$isodios de ansiedad aguda o $nico sin un $reci$itante claro+
!n)i#icin o constriccin e:cesiva de la conducta de#ido a ansiedad+
%nsiedad severa asociada a una deficiencia en el desarrollo de las
funciones yoicas #sicas, es$era#les ente los 9 y 4 a2os> control de
im$ulsos, regulacin de la esta#ilidad del estado de nimo, $rue#a de
realidad, emergencia de un sentido co)erente del s mismo+
%gitacin, llantos, gritos incontrola#les, $ertur#aciones del dormir, comer+
2eaccin de duelo9afliccin prolongados
<a $=rdida de un cuidador $rimario es siem$re un $ro#lema grave $ues la
mayora de los infantes carecen de recursos emocionales y cognitivos $ara
lidiar con la $=rdida+ &or otra $arte, si la $=rdida se da en un gru$o familiar, )ay
un efecto de refuer7o, $ues es muy $ro#a#le 'ue el otro adulto tam#i=n este en
su $ro$io $roceso de duelo, lo cual lo torna menos dis$oni#le emocionalmente
$ara el ni2o+
<a secuencia es descri$ta como protesta - desesperacin - desinter+s
Sntomas>
<lantos y llamados dirigidos al $rogenitor ausente, rec)a7ando los
intentos de consuelo de otras $ersonas+
Cetraimiento emocional, letargo, e:$resin facial de triste7a
Desorgani7acin en la alimentacin y el dormir
Cegresin o $=rdida de )itos evolutivos ya alcan7ados
Estrec)amiento de la gama afectiva
Desinter=s
Depresin de la infancia y la niez temprana
Seme1ante a la descri$cin del DSM !"> estado de nimo de$rimido o irrita#le,
inter=s y $lacer disminuidos+
Manifestaciones es$ecficas> ca$acidad reducida $ara $rotestar, e:cesivo
gimoteo, reduccin de la interaccin social, $ertur#aciones en el dormir y
comer, $=rdida o estancamiento en el $eso+
"rastorno mi7to de la e7presi*idad emocional
Dificultad constante $ara e:$resar emociones adecuadas a su nivel del
desarrollo+ Manifestaciones>
%usencia o casi ausencia de afectos es$era#les $ara su nivel de
desarrollo> $lacer, dis$lacer, alegra, clera, miedo, curiosidad,
verg;en7a, triste7a, e:citacin, envidia, celos, em$ata, orgullo+
/ama restringida de e:$resiones emocionales, in)i#icin, escasa
ca$acidad $ara ser asertivo o e:$lorar, negativista e:tremo+
&ertur#aciones en la intensidad de la e:$resin emocional> e:cesiva,
modulacin $o#re, a$ata, im$ertur#a#ilidad+
%fecto ina$ro$iado+
"rastorno de la identidad gen+rica en la niez $"/%
!dem al Trastorno de la identidad sexual del DSM!"+
El $erodo sensi#le de la identidad gen=rica ocurre normalmente ente los 9 y 4
a2os? se $erci#e a s mismo de un g=nero y ,clasifica- a los dems en varn o
nena+
<os *arones 'ue $resentan .!/ $ueden manifestar un tem$eramento in)i#ido,
tmido, evitan el 1uego violento, menos activos fsicamente 'ue los varones de
su edad, nota#le ca$acidad $ara imitar y reactividad sensorial, ansiedad de
se$aracin, miedo al da2o cor$oral, sntomas de de$resin y a$ego inseguro+
<as nenas con .!/ suelen ser ms activas fsicamente 'ue las otras nenas+
En am#os se registran ndices considera#les de $ro#lemas conductuales y un
)istorial de traumas significativos en la familia durante los tres $rimeros a2os?
es frecuente encontrar am#os $adres con )istoria de de$resin y angustia,
consumo de sustancias t:icas? )a#itualmente, en varones con .!/ se
encuentra en el $erodo sensi#le una madre de$rimida y un $adre
emocionalmente inaccesi#le+
Diferenciar .!/ de>
8aria6ilidad e*oluti*a normal> ente los 9 y A a2os )ay cierta
fle:i#ilidad+
No conformidad con el propio g+nero> intereses del g=nero o$uesto+
Marimac:ismo> no sienten malestar $or se mu1eres+
Deseo de ser de am6os g+neros.>
Nios con condiciones interse7uales> condiciones #iolgicas $ueden
dar confusin de g=nero, $ero no .!/+
"rastorno reacti*o del apego por depri*acin9 maltrato en la
infancia
Similar al Trastorno reactivo de la vinculacin en la infancia o niez temprana
del DSM !"
&ersistente desatencin o a#uso fsico o $sicolgico $arental+ De intensidad y
duracin suficientes como $ara socavar la sensacin #sica de seguridad y el
a$ego del ni2o+
Cam#ios frecuentes o inconsistente dis$oni#ilidad del cuidador $rimario
Situaciones am#ientales 'ue interfieren en el cuidado a$ro$iado de la criatura+
E1s+> hospitalizaciones prolongadas, cuidadores mltiples o cambiantes, padres
deprimidos, con abuso de sustancias+
El ni2o tiene dificultades $ara iniciar interacciones sociales o $resenta
res$uestas am#ivalentes o contradictorias> acercamiento0evitacin, vigilancia o
in)i#icin e:trema, relacionamiento social inadecuado $or falta de
discriminacin (e1> socia#ilidad e:trema con e:tra2os)
"2.S"12N1S D' ;. .D.!".C0N
Similar a los T. adaptativos del DSM !"+
El inicio de las dificultades est ligado con un claro acontecimiento o cam#ios
am#ientales 'ue dan lugar a $ertur#aciones situacionales leves y transitorias+
El ni2o $uede $resentar s)ntomas afecti*os (de$rimido, serio o retrado) o
conductuales (o$osicionista, frecuentes ra#ietas, regresiones)+
"2.S"12N1S D' ;. 2'/4;.C0N
Se caracteri7an $or dificultades $ara regular los $rocesos conductuales,
fisiolgicos, sensoriales, de la atencin, motores o afectivos $ara organi7ar un
estado afectivamente $ositivo, calmo y alerta+
Se los suele descri#ir como ni2os ,excesivamente sensibles-, ,de
temperamento difcil-, ,demasiado reactivos-+
Se su$one una #ase constitucional o #iolgica y madurativa en sus $atrones
sensoriales, motrices e integrativas, $ero tam#i=n los $atrones del cuidado
tem$rano $ueden e1ercer una influencia considera#le so#re le modo 2e'ue se
desarrollan dic)as $autas constitucionales y madurativas y $asan a ser $arte
de la $ersonalidad del ni2o+
El diagnstico incluye una dificultad sensorial, motri7 o de $rocesamiento
unto con uno o ms sntomas conductuales+
Ceactividad e:cesiva o insuficiente a sonidos, luces #rillantes, colores,
imgenes visuales nuevas o im$actantes+
Ceactividad tctil e:cesiva al vestirse, #a2arse, frotacin, evitacin del
contacto con te:turas yDo )i$ersensi#ilidad oral (te:tura de comesti#les)
Ceactividad insuficiente al contacto o dolor
Ceactividad e:cesiva o insuficiente a $osturas (reacciones de e'uili#rio,
inseguridad gravitacional), al movimiento
Ceactividad e:cesiva o insuficiente a olores, a la tem$eratura
.ono muscular y esta#ilidad muscular $o#res ()i$o0)i$ertona, fi1acin
$ostural o #rus'uedad de movimientos+
D=ficits cualitativos $ara modular la actividad motri7 (fina y gruesa)+
D=ficits cualitativos $ara articular sonidos ($ara imitar sonidos a los 4
meses? $ara encontrar $ala#ras a los A a2os)
D=ficits cualitativos $ara el $rocesamiento visoes$acial ($ara reconocer
rostros a los 4 meses, $ara movili7arse segBn su direccin intencional a
los 9,8 a2os, $ara la clasificacin y reconocimiento de formas a los A
a2os)
D=ficits cualitativos $ara $restar atencin y mantener el foco+
"ipos de ". de la 2egulacin
"ipo : <ipersensi6le
!nfantes y ni2os )i$eractivos o )i$ersensi#les a diversos estmulos $resentan
dos gamas de $atrones conductuales>
!. Temeroso y cauto>
"atrones conductuales#
E:cesiva cautela, in)i#icin, miedos, $reocu$aciones e:cesivas, e:$loracin y
asertividad retringidas, disgusto ante los cam#ios de rutina, tendencia a
asustarse y aferrarse en las situaciones nuevas, dificultades $ara las relaciones
sociales con $ares+ 6cilmente irrita#le (si se siente so#recargado o asustado),
le cuesta calmarse $ronto a s mismo+
"atrones sensoriales y motores#
Ceactividad e:cesiva al contacto, luces fuertes, a$titudes adecuadas $ara el
$rocesamiento auditivo ver#al $ero algBn com$romiso $ara el $rocesamiento
viso0es$acial y la $lanificacin motri7+
"atrones del cuidador>
&ara refor7ar la fle:i#ilidad y la asertividad del ni2o, la em$ata en las
e:$eriencias y el aliento clido y firme del cuidador $ara 'ue e:$lore+
<as dificultades se ven incrementadas cuando se es inconsistente>
so#re$rotector e indulgente, $or momentos, luego intrusivo y $unitivo+
$. Negativista y desafiante>
"atrones conductuales >
3egativismo, testarude7, actitud controladora y desafo, 'uis'uillosos, difciles,
resistentes a los cam#ios, desafiantes, iracundos, testarudos, com$ulsivos y
$erfeccionistas, en ciertos momentos $ueden ser alegres y fle:i#les+
"atrones sensoriales y motores#
Ceactividad e:cesiva al contacto, evitacin de ciertas te:turas o la
mani$ulacin de materiales, )i$erreactivos al sonido, ca$acidades
visoes$aciales intactas, el $rocesamiento auditivo $uede estar com$rometido+
Euen tono muscular y control de la $ostura con alguna dificultad en la
coordinacin yDo $lanificacin motri7+
"atrones del cuidador#
&ara refor7ar la fle:i#ilidad del ni2o> la actitud tran'uili7adora, el res$aldo
em$tico a los cam#ios lentos y graduales, evitacin de las luc)as $or el $oder
y el control, la res$uesta clida (es$ecialmente en los momentos
confrontativos), el aliento a la re$resentacin sim#lica de las emociones
negativas
<a intrusin, la )i$ere:igencia, el e:ceso de estmulo o de castigo tienden a
intensificar los $atrones negativos y desafiantes del ni2o+
"ipo : <iporreacti*o
Dos $autas caractersticas>
1. Retraimiento y dificultad para el compromiso
"atrones conductuales#
Desinter=s a$arente $or las relaciones, $uede a$arecer a$tico, retrado,
fcilmente fatiga#le, $ara ca$tar su inter=s, atencin y com$romiso emocional
se necesita un tono afectivo alto+ &uede a$arecer de$rimido o retrasado,
insuficiente e:$loracin motri7 al am#iente y escasa res$uesta a las $ro$uestas
sociales? dilogo ver#al disminuido, conducta y 1uegos limitados con ideas y
fantasas $o#res y rgidos+ <a re$eticin est al servicio de una
e:$erimentacin $lena+
"atrones sensoriales y motores#
Ceactividad insuficiente a sonidos y al movimiento, reactividad e:cesiva o
insuficiente al contacto? dificultad $ara el $rocesamiento auditivo ver#al, calidad
y $lanificacin motri7 $o#re+
"atrones del cuidador#
*n estmulo interactivo e intenso ayuda a estos ni2os> tocar al ni2o, insistir con
energa, dar res$uestas fuertes a las se2ales del ni2o+
<as res$uestas d=#iles, contenidos de$resivos en tono y ritmo tienden a
identificarlos $atrones de retraimiento+
2. Ensimismamiento
"atrones conductuales#
.endencia a volcarse so#re sus $ensamientos, sensaciones y emociones en
ve7 de sintoni7ar y estar atento a la comunicacin con otras $ersonas,
interesados $or una e:$loracin solitaria ms 'ue a la interaccin, 1uego
solitario, $ueden a$arecer distrados, desatentos, $reocu$ados, si estn
desinteresados, )uyen a la fantasa ante desafos tales como una com$etencia
con un $ar, una actividad escolar e:igente+ /ran imaginacin y creatividad
enorme+
"atrones sensoriales y motores#
Deterioro de las ca$acidades $ara el $rocesamiento auditivo ver#al+
"atrones del cuidador#
Sintoni7ar las comunicaciones ver#ales y no ver#ales del ni2o y ayudarlo a
$artici$ar en las comunicaciones en ,am#as direcciones-, estimular un
adecuado e'uili#rio entre fantasa y realidad, demostrar sensi#ilidad a sus
intereses ($ara 'ue la fantasa sea com$artida), $romover la discusin de los
acontecimientos y sentimientos del ni2o+ *n estmulo interactivo e intenso
ayuda a estos ni2os> tocar al ni2o, insistir con energa, dar res$uestas fuertes a
las se2ales del ni2o+
<a indiferencia, la ansiedad y las comunicaciones confusas tienden a
intensificar las dificultades del ni2o+
"ipo : Desorganizado motor# impulsi*o
&resentan un control $o#re de la conducta, 1unto con un an)elo ve)emente de
estimulacin sensorial, algunos remanifiestan agresivos y temerarios, otros,
im$ulsivos y desorgani7ados+
"atrones conductuales#
Se caracteri7an $or una alta actividad, #Bs'ueda de contacto y estimulacin
sensorial, carecen de cautela, sus movimientos los llevan a rom$er cosas,
invadir es$acios cor$orales, gol$ear con o sin $rovocacin+ <a $lanificacin y la
organi7acin motri7 es $o#re y $uede ser inter$retada $or otros como
agresivas, ms 'ue e:cita#ilidad? si los otros reaccionan en tal sentido, $ueden
tornarse agresivos+ Conducta im$ulsiva difusa+ Suelen reiterar conductas
inace$ta#les cuando se les $ide 'ue de1en de )acerlo+
"atrones sensoriales y motores#
Su reactividad sensorial es insuficiente+ %n)elan estmulos y la descarga
motri7+ De#ido a su reactividad insuficiente, es $osi#le 'ue escuc)e sin
constancia y $oca atencin? sin em#argo, an)elan ruidos fuertes, mBsica
intensa+ &resentan dificultades $ara el $rocesamiento auditivo o visoes$acial+
"atrones del cuidador#
*n reracionamiento continuo y clido, solcito y em$tico, 1unto con lmites
claros favorecen su ada$ta#ilidad+ %yuda #rindarle o$ortunidades constructivas
de com$romiso sensorial y afectivo, mientras se alientan la modulacin y
autorregulacin+
En contraste, $atrones 'ue eluden el com$romiso clido sostenido,
e:cesivamente $unitivos, la falta de lmites y fronteras claros $ueden
intensificar sus dificultades+
"ipo 8: 1tros
Cuando se cum$le el $rimer criterio del .+ de la regulacin (dificultad $ara el
$rocesamiento sensorial o motor) $ero los $atrones conductuales no cum$len
con alguna de los tres $rimeros ti$os+
"2.S"12N1S D' ;. C1ND4C". D'; S4'=1
Cuando el Bnico $ro#lema del menor de A a2os lo constituye el dormir y es de
carcter $rimario (no forma $arte de otros trastornos)+
&ro#lemas en el inicio, el mantenimiento, somnolencia e:cesiva, terrores
nocturnos, dificultades $ara desarrollar )orarios+
"2.S"12N1S D' ;. C1ND4C". .;M'N".2.
Dificultades $ara esta#lecer $atrones regulares de alimentacin con una
ingesta adecuada+ El ni2o no regula el comer de acuerdo con sensaciones
fisiolgicas de )am#re o saciedad y es de carcter $rimario (no forma $arte de
otros trastornos)+
El DSM !" consigna t+ es$ecficos como "ica y %umiacin+
"2.S"12N1S D'; 2';.C1N.M'N"1 > ;. C1M4NC.C0N
!nvolucran dificultades severas en el reracionamiento y la comunicacin,
com#inadas con dificultades $ara la regulacin de los $rocesos fisiolgicos,
sensoriales, atencionales, motores, cognitivos, somticos y afectivos sin e:cluir
alguna ca$acidad $ara la intimidad y la $ro:imidad relacional+
El DSM !" no define claramente el .rastorno /enerali7ado del Desarrollo no
es$ecificado (./D 3EF), entonces esta CD @0A $ro$one la denominacin de
"rastorno Multisist+mico del Desarrollo (.MSD) y no considera a estos
ni2os como $arte del mismo grupo ?ue a los nios autistas, $ues la
dificultad $ara el relacionamiento no se lo ve como algo $ermanente, sino como
algo a#ierto al cam#io y el crecimiento, $ues el desarrollo en los menores de A
a2os es $otencialmente ms fle:i#le+
&or otra $arte, a#re la $osi#ilidad de 'ue las dificultades $ara el
relacionamiento, incluso severo, sean secundarias res$ecto de los d=ficits $ara
el $rocesamiento motor y sensorial+ Si =stos revierten, gradualmente me1orar
su ca$acidad de relacin+
"rastorno Multisist+mico del Desarrollo
<as caractersticas definitorias son>
1+ Deterioro significativo, $ero no falta com$leta de la a$titud $ara
com$rometerse en una relacin emocional y social con el cuidador
$rimario (lo )ace con formas sutiles o a intervalos)+
9+ Deterioro significativo en la formacin, desarrollo y mantenimiento de la
comunicacin gestual $rever#al,, sim#lica ver#al y no ver#al+
A+ Disfuncin significativa del $rocesamiento auditivo (e1> $erce$cin y
com$rensin)+
4+ disfuncin significativa del $rocesamiento de otras sensaciones con
reactividad e:cesiva o insuficiente y la $lanificacin motri7+
E:isten tres $atrones ('ue no $retenden constituir su#ti$os)>
En el %&G3D!CE 9 se am$la las conductas o#serva#les $ara cada $atrn, y
se consigna una edad mnima $ara cada diagnstico, $ues tiene 'ue )a#er
alcan7ado una edad cronolgica en la 'ue resulta es$era#le )a#er alcan7ado
las $autas del desarrollo es$ecficas+
!atrn . - ms de 8 meses
3i2os 'ue viven a la deriva sin relacionarse la mayor $arte del tiem$o, severas
dificultades $ara la $lanificacin motri7, les cuesta reali7ar gestos sim$les+
%fecto c)ato, ina$ro$iado o no modulado+ &ero, a veces en el 1uego sensorial
dan muestras de $lacer? si son estimulados en e:ceso reaccionan con
ra#ietas+
Hay un alto grado de autoestimulacin y conductas rtmicas en lugar de
conductas $erseverativas con o#1etos+
.ono muscular $o#re, )i$orreactivos a las sensaciones o selectivamente
)i$erreactivos (contacto, sonidos)+
!ntervenciones 'ue $ro$orcionen niveles adecuados de involucramiento
sensorial y afectivo, y 'ue a#orden la )i$orreactividad y la dificultad $ara la
$lanificacin motri7 se $uede lograr un gradual relacionamiento y la conducta
con $ro$sito+
!atrn @ - ms de 9 meses
Se relacionan intermitentemente y son ca$aces de gestos intencionales
sim$les+ El afecto es efmero, con su$erficiales muestras de satisfaccin o
$lacer, sin disfrute ni calide7 en las relaciones inter$ersonales sistemticas+
Disfrutan con una actividad re$etitiva o $erseverativa con los o#1etos, no slo
con la autestimulacin+
Suelen ser muy rgidos y reaccionan con intensidad a cual'uier cam#io+
Ms organi7ados 'ue los ni2os del &atrn anterior+
E:$resan su intencionalidad con negativismo o evitacin deli#erada, a menudo
$ara controlar la cantidad de estimulacin sensorial y afectiva 'ue $ueden
a#sorver+
%m$liando las secuencias interactivas, estos ni2os $ueden $rogresar+
!atrn C - ms de 18 meses
&resentan un relacionamiento ms consistente y $ueden ser muy reactivos a
los otros, con islas de afecto y relacin clida y agrada#le, si #ien tienden a
evitar un relacionamiento continuo+
Sa#en em$lear gestos sociales sim$les (tender los #ra7os, mirar, vocali7ar,
intercam#iar o#1etos) e intermitentemente, algunos com$le1os (tomar de la
mano al $rogenitor y llevarlo a la $uerta $ara salir+
.am#i=n se resisten al cam#io y $ueden ser muy $erseverativos y a
$reocu$arse muc)o con ciertos o#1etos, $ero $ermiten 'ue otro se les una en
su conducta $erseverativa y la )aga interactiva+
Suelen tendera una )i$erreactividad sensorial+ Sa#en em$lear algunas
$ala#ras o frases de forma sim$lificada+
!ntervenciones 'ue $romuevan el relacionamiento, el afecto y la ela#oracin
sim#lica de los afectos $ueden e:$resar un crecimiento continuo de la
intimidad, la e:$resin emocional y el nivel del $ensamiento sim#lico
',' - C;.S(C.C0N D' ;1S "2.S"12N1S D' ;.
2';.C0N
<as relaciones $rimarias de los infantes y ni2os $e'ue2os no slo influyen
so#re sus creencias acerca de lo 'ue $ueden es$erar en las relaciones con los
otros, sino 'ue tam#i=n contri6uyen al desarrollo de la personalidad+
&or ello, es necesario incluir este factor en las evaluaciones, y cuando
corres$onde diagnosticar, es decir, caracteri7ar las $ertur#aciones o#servadas
en las relaciones e interacciones+
<os trastornos de la relacin se caracteri7an $or $erce$ciones, actitudes,
conductas y afectos del $rogenitor yDo del ni2o 'ue resultan en interacciones
$ertur#adas ente ellos+
3o slo )ay 'ue tener en cuenta las conductas o#servadas sino tam6i+n la
e7periencia su6Aeti*a 'ue tiene el $rogenitor del ni2o+
El E1e !! se utili7a $ara diagnosticar las dificultades significativas y no las de
magnitud leve en situaciones transitorias de estr=s+
Son tres los as$ectos 'ue se evalBan en una relacin>
Calidad Conductual de la nteraccin (CC!)
En la conducta del &rogenitor> sensi#ilidad o insensi#ilidad en las res$uestas a
las se2ales del infante, $reocu$acin, regulacin, $redicti#ilidad, etc+
En el !nfante> res$uestas aversivas, evitacin, ar'ueo, letargo, $asividad, no
res$onsividad, a$ata+
"ono .fecti*o (.%)
.ono emocional caracterstico> intensidad, calidad (ansiosoDtenso? irrita#ilidad,
)ostilidad)+ Cecordemos 'ue el afecto $uede teenr un as$ecto desregulador y
ansingeno ($or la incertidum#re)
n*olucramiento !sicolgico (!&)
<a $erce$cin 'ue los $rogenitores tienen del ni2o se ve en las actitudes de
a'u=llos, $or e1+, en el significado 'ue asignan a la conducta del ni2o, es el
modo de ver al ni2o, al 'ue le atri#uyen intenciones+ Sus inter$retaciones
guardan relacin con sus $ro$ias e:$eriencias en la infancia tem$rana+
En el %&G3D!CE 1 se $ro$one una 'scala de '*aluacin /lo6al de la
2elacin entre nfante y !rogenitor (EE/0C!&) 'ue intenta a#arcar toda la
gama de relaciones asignando un valor nm=rico 'ue va desde #ien ada$tado
(9@) )asta muy deteriorado (1@)+
<os $unta1es inferiores a B0 incluyen las relaciones trastornadas,
severamente trastornadas y muy deterioradas+ El rango B0-C0, se )a#la de
endencias o rasgos, $uede ser Btil descri#irlas $ero no necesariamente son de
severidad tal como $ara indicar un trastorno+
D0 Muy 6ien adaptadas
Disfrute mutuo, $or lo general, e:entas de conflictos, $romueve el
desarrollo de la dada+
E0 .daptadas
3o )ay $sico$atologa significativa, interacciones fecuentemente
disfruta#les, no se o#staculi7a el desarrollo de am#os, $ues la relacin
es ,suficientemente #uena-+
C0 Desarregladas
El desarreglo se limita a un m#ito de funcionamiento y es transitorio,
el resto de la relacin es ra7ona#lemente #uena+
E. &na mudanza hace 'ue los padres est(n m)s cansados y menos
disponibles para atender al pe'ueo, a (ste le cuesta autoregularse en
un ambiente 'ue no le es familiar
F0 Significati*amente desarregladas
Celaciones tensas, aBn considera#lemente adecuadas y satisfactorias,
el desarreglo no est generali7ado, limitado a $ocas reas de
funcionamiento, el $atrn no es duradero+
El nacimiento de un hermanito provoca en un infante rechazo a la
comida cuando se la da su madre.
G0 Desasosegadas
Conservan alguna cualidad ada$tativa, $ero uno o los dos
e:$eriementan malestar en la relacin? si la relacin no me1ora, el
desarrollo de la dada $uede o#staculi7arse+ &uede no )a#er sntomas
manifiestos en am#os+
*l nio le genera un fuerte malestar el apuro de la madre al comer
B0 !ertur6adas
<as cualidades ada$tativas de la relacin estn en riesgo y
$ro#lemati7adas, se em$ie7a a afectar la e:$eriencia intersu#1etiva de
uno yDu otro+
+adre y nio entran en disputas por el control e interacciones
oposicionistas en varias actividades de la vida diaria.
30 "rastornadas
!nteraciones inada$tadas y conflictivas relativamente esta#les,
inadecuadas $ara el desarrollo
+adre deprimida 'ue busca repetidamente consuelo en la criatura.
H0 Se*eramente trastornadas
<a relacin $resenta desasosiego, $atrones de interaccin casi
siem$re conflictivos, rgidos, duraderos+
+adre no establece lmites sino hasta 'ue se irrita intensamente,
reacciona con violencia y el menor responde con conductas
desafiantes.
&0 Considera6lemente deterioradas
Desorgani7acin $eligrosa, e:iste riesgo de da2o fsico $ara el infante+
*buso fsico, sexual.
"eamos a)ora la clasificacin diagnstica de los trastornos de la relacin>
2';.C0N S1@2'N81;4C2.D.
Se caracteri7a $or un e:cesivo involucramiento fsico yDo $sicolgico
&rogenitor> conductas en forma de interferencias, dominio, control, e:igencias
inadecuadas, eroti7acin+ %nsiedad, de$resin o clera, falta de consistencia
interaccional+ &uede verlo difusamente como $ar o $are1a, $ara 'ue satisfaga
sus necesidades $ro$ias+ 3o lo ve como ser se$arado, con necesidades
$ro$ias y con autonoma en desarrollo+
!nfante> $uede asumir actitudes sumisas o desafiantes, o#stinacin, $asividad,
irrita#ilidad+
2';.C0N S4@N81;4C2.D.
Se caracteri7a $or la falta de $reocu$acin y cuidado, o =stos son de #a1a
calidad+ El tono afectivo en am#os es restringido, retrado, triste y c)ato, la
relacin es $oco vital+
&rogenitor> conductas insensi#les a las se2ales del infante, escasa
dis$oni#ilidad emocional+ 6altas de cuidados, indiferencia, rec)a7o, descuido,
negligencia, a#andonos $rolongados+ 6alta de consistencia entre la actitud
e:$resada y la cualidad real de las interacciones+ 3o )ay $redicti#ilidad o
reci$rocidad en las interacciones+ 3o refle1a adecuadamente la conducta del
infante a trav=s del refle1o adecuado de los estados internos emocionales del
infante+ 3o $rotege del da2o fsico o emocional o del a#uso de otras $ersonas+
!nfante> a$arece enfermo con frecuencia, no )ay regularidad en los cuidados
m=dicos, as$ecto sucio y a#andonado, $uede no crecer $or causas no
orgnicas o )a#er retraso en el desarrollo de las )a#ilides motoras y
ling;sticas $or la falta de res$aldo am#iental+
2';.C0N .NS1S. 9 "'NS.
Se caracteri7a $or interacciones tensas con $oca sensacin de disfrute
distendido
&rogenitor> rasgos de ansiedad, sensi#ilidad a las se2ales acentuada,
$reocu$aciones frecuentes acerca del infante, mani$ulacin fsica del infante
tor$e o tensa, $o#re adecuacin en los niveles de actividad de am#os
(escalada de interacciones desreguladoras)+ Suele mal inter$retar la conducta
yDo afecto del ni2o y res$onde inadecuadamente+
!nfante> $uede a$arecer o#ediente o ansioso, a$egado al cuidador+
Hi$ersensi#le+
2';.C0N C1;32C. 9 <1S";
Se caracteri7a $or interacciones tensas, rudas y a#ru$tas, sin reci$rocidad
emocional ni disfrute mutuo, el tono afectivo es de )ostilidad y agresin+
&rogenitor> insensi#le a las se2ales del infante, suele ridiculi7arlo o #urlarse+
&royecta sus $ro$ios sentimeintos negativos so#re el ni2o+ &uede sentir
resentimiento $or las e:igencias del ni2o ($or su $ro$ia )istoria $ersonal), o
entender como amena7as $ara su $ro$ia autoridad la creciente asertividad,
inde$endencia o negatividad normal del ni2o+
!nfante> $uede a$arecer asustado, ansioso, in)i#ido, im$ulsivo o agresivo,
e:igente+ &or otra $arte, $uede $resentar conductas temerosas, vigilantes y
evitativas+ &uede $resentar retraso en as$ectos cognitivos y del lengua1e, con
tendencia a la descarga im$ulsiva y conductas concretas+ Dificultades $ara las
a#stracciones y $ara el mane1o e:itoso de los sentimientos com$le1os+
"2.S"12N1 MI"1 D' ;. 2';.C0N
Se caracteri7a $or una com#inacin de los rasgos anteriores+
2';.C0N .@4S8.
El a#uso $uede ser ver#al, fsico yDo se:ual+
2';.C0N 8'2@.;M'N"' .@4S8.
Se caracteri7a $or un contenido emocional a#usivo severo, lmites confusos y
control e:cesivo+
El $rogenitor tiene la intencin de menos$reciar, cul$ar, atacar, controlar en
e:ceso y rec)a7ar al infante+ Mal inter$reta las se2ales como reacciones
negativas a su $ersona y reacciona ante esta atri#ucin de cul$a+
El !nfante $uede mostrar conductas constre2idas, vigilantes o actuaciones
im$ulsivas+ Su afecto ser de$rimido y desrregulado+
2';.C0N (JSC.M'N"' .@4S8.
Hay da2o fsico en forma de castigos o $rivacin de cuidados #sicos
(alimentos, sue2o, atencin m=dica, a#rigo, cuidado de la salud general, etc+)+
El tono emocional es de clera, irrita#ilidad, )ostilidad, tensin, ansiedad+
2';.C0N S'I4.;M'N"' .@4S8.
6alta de consideracin $or los lmites fsicos o intrusin se:ual+
El $rogenitor $resenta conductas se:ualmente seductoras o estimulantes con
la intencin de satisfacer las necesidades o los deseos se:uales del adulto+
Suele no res$onder em$ticamente a las necesidades y se2ales del infante
de#ido al centramiento en sus $ro$ias gratificaciones narcisistas+ El
$ensamiento a$arece severamente distorsionado $ues $ermite la eleccin del
$e'ue2o como o#1eto se:ual+
El ni2o $uede a$arecer ansioso yDo tenso, difusamente agresivo y $resentar
conductas im$ulsadas se:ualmente+ Hay retraso en el desarrollo de las
ca$acidades cognitivas (fantasa, imaginacin, a#straccin, tendencia a no
integrar el afecto, el $ensamiento y la conducta)+
',' - 'S".D1S > "2.S"12N1S D'; D'S.221;;1 D'
"!1 M3DC1
!ncluye los diagnsticos m=dicos> DSM !"? !CD 9? !CD 1@, DSM0&C
A
y las
clasificaciones es$ecficas de dada cam$o de la salud (fonoaudilogos,
tera$istas ocu$acionales, etc+)+
',' 8 - 'S"2'S12'S !SC1S1C.;'S
En ni2os $e'ue2os )ay 'ue $ensar el estr=s en t=rminos de $=rdida de
$roteccin, seguridad y #ienestar #sico+
<o efectos del estr=s son interru$ciones del desarrollo, sntomas, regresiones,
trauma $s'uico, cam#ios afectivos, dificultades relacionales+
!dentificada la fuente del estr=s, el impacto final de$ende de tres factores>
&. la se*eridad del estresor> intensidad, duracin, frecuencia, de
surgimiento a#ru$to, im$redeci#le en su recurrencia+
H. ni*el e*oluti*o del ni2o y su capacidad de recuperacin
3. <a capacidad de los adultos $ara actuar como amortiguadores,
$rotectores, multi$licadores+
'scala de '*aluacin
3
$iagnostic and %atistical Manual for Pri(ary Care! C*ild and 4dolescent 5ersion! 4(erican 4cade(y
of Pediatrics! +,,6!
1+ 3o )ay efectos o#vios
9+ Efectos leves> causan tensin o ansiedad reconoci#le, $ero no
interfieren en la ada$tacin general del infante+
E. # irritabilidad, estallidos temporarios de clera, etc.
A+ Efectos moderados> el ni2o sale del carril en reas de ada$tacin $ero
no en m#itos nucleares+
E. # el nio se aferra a la madre y no 'uiere ir al ardn
4+ Efectos severos> desviacin significativa en reas de ada$tacin
E. # un nilo se sustrae en sus relaciones, parece deprimido y retrado,
llora inconsolablemente, aterrorizado.
',' 8 - N8'; (4NC1N.; D'; D'S.221;;1 'M1C1N.;
En este E1e se evalBa el nivel evolutivo alcan7ado $ara la organi7acin de la
e:$eriencia afectiva, interactiva, comunicativa, cognitiva motri7 y sensorial+
<as evaluaciones se #asan en la o#servacin directa de la interaccin con cada
uno de sus $rogenitores
4
y con la $ro$ia del o#servador
.tencin mutua> todas las edades
Ca$acidad $ara demostrar inter=s $or el mundo, mirando y escuc)ando cuando
se le )a#la o conectndose cuando se lo estimula+
8I segundos a los A04 meses
A@I seg+ a 401@ m+
9I min a los 9 a2os
18 min a los 4 a2os+
Compromiso mutuo> observable entre los , y - meses
%$titud $ara el involucramento emocional con1unto 'ue se advierte en la
mirada, la sonrisa, la risa alegre, movimientos de #ra7os y $iernas, 'ue
transmiten una sensacin de $lacer y com$romiso afectivo+
Es una sensacin de #ienestar y seguridad, adems de inter=s y curiosidad $or
el cuidador+
ntencionalidad nteracti*a y 2eciprocidad> observable entre los - y . meses
%$titud $ara interactuar de un modo intencional, con $ro$sitos y rec$roco,
iniciando y res$ondiendo a las se2ales del otro+
E# tender los brazos para ser alzado, poner un dedo en la bioca de la madre
Son ciclos de comuniacacin 'ue se a#ren y cierran
Esta ca$acidad se esta#lece )a#itualmente a los 4 meses, y a medida 'ue
crece, el nBmero y la com$le1idad de las interacciones aumentan
A04 ciclos a los 401@ meses
1@018 ciclos a los 1901J meses
7
'a consigna reside en pedirle que interact8e co(o lo *ace *a1itual(ente durante aprox! +9 (inutos0 con
ni/os (ayores de . a/os se pide que :uegue con el ni/o!
9@0A@ ciclos a los 94 meses
A@04@ ciclos a los A a2os
8@I ciclos entre los A y 4 a2os
Comunicacin representacional 9 afecti*a> observable despu(s de los !.
meses.
Ca$acidad $ara utili7ar re$resentaciones mentales $uestas de manifiesto en el
lengua1e o en el 1uego dramtico a fin de comunicar emociones o ideas+
E# uega a comer, acostar al beb(, chocar autos
Des$u=s de los A@ meses )ay ms ela#oracin y utili7acin sim$le del
lengua1e+
'la6oracin representacional> nios de m)s de ,/ meses
Ca$acidad $ara ela#orar en la comunicacin de escenificacin y sim#lica
algunas ideas 'ue van ms all de las necesidades #sicas y los temas
sim$les t$icos de las $rimeras comunicaciones re$resentacionales del $unto
anterior+
Ca$acidad de usar la comunicacin sim#lica a fin de transmitir dos o ms
ideas emocionales a la ve7, o e:$resar intenciones, deseos o sentimientos ms
com$le1os, no necesariamente relacionados+
E# temas de proximidad o dependencia, separacin, exploracin, asertividad,
clera, orgullo o alarde. 0amiones 'ue chocan y despu(s cargan ladrillos para
construir una casa.
Diferenciacin representacional > nios de m)s de ,- meses
Ca$acidad $ara tratar con intenciones, deseos y sentimientos com$le1os en el
1uego dramtico o en otros ti$os de comunicacin sim#lica 'ue involucran dos
o mKs ideas lgicamente conectadas+
El ni2o distingue realidad de fantasa y $uede $asar de una a otra con $oca
dificultad+
Diferenciacin representacional > nios de m)s de 1$ meses
Ca$acidad $ara ela#orar el 1uego dramtico y la comunicacin sim#lica
com$le1os, a#ordando intenciones, deseos o sentimientos tam#i=n com$le1os
El 1uego o la comunicacin directa involucran tres o mKs ideas lgicamente
conectadas+
El ni2o $uede tomar en cuenta los conce$tos de causalidad, tiem$o y es$acio,
es ca$a7 de es#o7ar ela#oraciones acerca del ,cmo-, ,$or 'u=-, ,'u=-+
Evaluacin de la cualidad del uego y la interaccin del nio
1+ Ha alcan7ado $lenamente los niveles es$erados
9+ Est en el nivel es$erado, $ero>
a+ 3o funciona en este nivel en toda la gama de los afectos
#+ 3o funciona #a1o estr=s
c+ 6unciona con algunos cuidadores y no con otros
d+ 6unciona con un sost=n e:ce$cional
A+ 3o )a alcan7ado el nivel a$ro$iado $ara la edad, $ero s todos los
anteriores+
4+ 3o )a alcan7ado el nivel a$ro$iado $ara la edad, $ero s algunos
anteriores
8+ 3o domina los niveles anteriores+
J+ 3o a$lica> el ni2o tiene una edad menor a la 'ue resulta es$era#le la
ca$acidad en cuestin+