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Exploracin de cavidad oral

I. MOTIVOS DE CONSULTA:
Lengua quemante sin lesiones: tabaquismo, glositis incipiente de cualquier origen, sntoma menopasico,
envenenamiento con metales pesados.
Dolor por lesiones profundas: clculos en los conductos de las glndulas submaxilares o sublinguales, cuerpos
extraos, miositis de los msculos linguales, triquinosis, periostitis del hueso hiodes, neoplasias de los msculos
linguales.
Dolor por lesiones superficiales localizadas: mordedura de la lengua, traumatismos del frenillo lingual, ulcera dental,
lesin por reflejo farngeo mientras el sujeto se encuentra bajo anestecia, epitelioma o carcinoma, rnula, ulcera
tuberculosa, herpes, estomatitis de Vincent, leucoplasia, candida.
Dolor por enfermedad generalizada: pelagra, deficiencia de riboflavina, escorbuto, anemia perniciosa, glositis atrfica,
leucemia, trastornos eritematosos, enfermedades del colgeno, liquen plano, escarlatina, envenenamiento por metales
pesados, difenilhidantona, uremia, sensibilidad a los antibiticos.
Dolor por radiaciones: la radiacin teraputica de las lesiones malignas de cabeza y cuello, producen prdida temporal
o permanente de la produccin de saliva. En plazo de 2 a 4 semanas despus de iniciarse el tratamiento, el paciente
experimenta sequedad creciente y malestar generalizado de la boca y la garganta, que dura 6 semanas o ms.
Problemas odontolgicos
Dolor: al masticar, localizado en un diente o en toda la mandbula o maxilar, intensidad, interfiere o no en la
alimentacin (hipersensibilidad al calor o al frio, al dulce), alimentos evitados a causa del dolor de dientes,
rechinamiento de dientes; asociado a problemas de la articulacin temporomandibular.
Encas tumefactas o sangrantes, aftas orales, perdidas de dientes.
Dentaduras y otras prtesis o dispositivos dentales (ejemplo: aparatos, retenedores): ajuste, zonas de irritacin,
tiempo que se lleva la dentadura o prtesis dentaria durante el da.
Maloclusin: dificultades para la masticacin, extracciones dentarias, ortodoncias previas.
Medicacin: fenitona, ciclosporina, antagonistas de los canales de calcio.

II. Antecedentes de la enfermedad actual:
1. Problemas dentales:
a. Dolor: al masticar en dientes, en dientes localizados o en toda la mandbula o el maxilar, gravedad,
dificultad para comer, alimentos que no se pueden tomar, bruxismo, problemas asociados a la
articulacin temporomandubular.
b. Encas inflamadas o sangrantes, ulceras o masas en la boca, perdida de piezas dentales,
c. Dentaduras postizas, prtesis y aparatos (frulas o dispositivos de retencin): mal ajuste, areas de
irrtacion, tiempo de uso de las dentaduras postiza o de uso diario de los aparatos
d. Maloclusion: dificultad para masticar, extracciones dentales, ortodoncia previa
e. Frmacos: como la fenitoina, cuclosporina, antagonistas del calcio, colutorios orales
2. Lesiones orales:
a. Constantes o intermitentes, duracin, dolorosas o induloroas, excesiva sequedad de la boca, halitosis
b. Asociadas a estrs, a alimentos, a estacionalidad, a fatiga, a conusmo de tabaco y alcohol o al uso de
dentadura postiza
c. Variaciones en la lengua: inflamacin, cabio de tamao, color o revestimiento, ulceracin, dificultad
para mover la lengua
d. Lesiones en cualquier parte del cuerpo
e. Frmacos: colutorios orales
3. Dolor de garganta:
a. Dolor al tragar: asociado a sntomas de infeccin de las vas respiratorias altas, exposicin a
estreptococos o gonorrea; goteo posnasal, respiracin por la boca, fiebre
b. Exposicin a calor seco, humo o emanaciones
c. Frmacos: antobioticos, comprimidos o aerosoles sin prescripcin medica
4. Ronquera:
a. Inicio: aguda o crnica
b. Cambio en la calidad de la vox, necesidad de aclararse la garganta con frecuencia
c. Problemas asociados: sobreutilizacin de la voz, alergias, inhalacin de humo y otros irrtantes, reflejo
gastroesofagico, reciente intubacin.
5. Deglucin difcil:
a. Solidos, liquidos o ambos, dificultad progresiva
b. Percepcin del alimento en la garganta, tirantez o plenitud subesternal
c. Babeo, lquidos deglutidos que salen por la nariz, tos o arcadas al deglutir.

Antecedentes mdicos:
En la garganta las infecciones estreptoccicas documentales frecuentes, Tonsilectomia, Adenoidectomia.

Historia personal y social
Nutricin: ingesta excesiva de hidratos de carbono, tipo de dieta (asociado a caries).
Higiene bucal: cepillado de los dientes y limpieza de los intersticios interdentarios; ltima visita al dentista;
condicin actual de los dientes, los puentes, las coronas, las abrazaderas, la dentadura postiza, protector bucal.
Consumo de tabaco: pipa, cigarrillos, puros, boquillas para evitar el humo, fumador desde cundo (asociado a
cncer de boca).
Consumo de alcohol.
Lactantes y nios
Malformaciones congnitas: paladar hendido, anomala crneo-faciales, ronquidos.
Higiene dental: suplemento de flor o aguas fluoradas; se acuesta con el bibern de leche o zumo; fecha de
erupcin del primer diente; numero de dientes; succin del pulgar, empleo de chupete.
Gestantes
Patrones de caries dental.
Exposicin a infecciones.
Ancianos
Incapacidad fsica de cualquier tipo que afecte la higiene bucal, la higiene de la dentadura.
Deterioro dentario, extracciones, dificultades para la masticacin.
Boca seca (xerostoma).
Medicamentos que reducen la salivacin: anticolinrgicos, diurticos, antihipertensivos, antihistamnicos,
antiespasmdicos, antidepresivos, tranquilizantes.

Equipo
Depresores de lengua
Guantes
Gasa
Lpiz linterna
El uso de una lmpara o espejo fijos a la cabeza del examinador libera una mano para sostener instrumentos. Inspeccione
por completo la cavidad oral antes de iniciar la palpacin.
Se debe seguir el siguiente orden de inspeccin y palpacin de las estructuras bucales:
Labios (reborde mucocutneo, mucosa labial, frenillos).
Carrillos (mucosa bucal).
Dientes y encas (superior, inferior, vestibular, palatina/lingual).
Lengua (superficie dorsal, ventral, reborde lateral).
Paladar (duro y blando: vula)
Orofaringe

Para comenzar la inspeccin debemos colocar al paciente d la forma en que este lo ms cmodo posible. Si el paciente est
consciente y colabora debe adoptar una posicin rinofarngea, si contamos con la ayuda de un asistente, este debe sostener
la cabeza y el cuello del paciente desde la parte dorsal del paciente y el mdico se posicionara enfrente del mismo. Si el
paciente guarda cama, el mdico deber sentarse a la derecha del paciente en la misma cama y regulara con almohadas la
posicin del paciente hasta convertirla en ptima. Si el paciente esta inconsciente, se deja la cabeza fuera de la mesa de
curas y se coloca detrs del enfermo el mdico.
Lo primero que vamos a inspeccionar es el tamao de la boca cuando esta cerrada, cuando es de excesivo tamao se
denomina macrostomia (condicin congnita) y cuando es muy pequea se denomina microstomia (congnita o adquirida
en la esclerodermia generalizada).
Posteriormente observamos la oclusin de los labios: es deficiente por hipotona muscular en los que respiran por la boca,
seudobulbares y cuando su volumen es excesivo (macroqueilia, familiar o adquirida, postraumtica). En la luxacin
bilateral de la mandbula el paciente se encuentra permanentemente boquiabierto y en la parlisis bilateral del trigmino,
hay imposibilidad motora para cerrar la boca.


Posteriormente, pasamos a detallar los labios. Deben ser examinados en su forma, posicin, coloracin, movilidad, aspecto
de piel y mucosa, se buscan defectos congnitos (labio hendido) y adquiridos, examinando ejemplo: presencia de
estomatitis, regadias, ulceras, granulomas y neoplasias.

Los labios deben simtricos en el eje vertical y horizontal y tanto en reposo como en movimiento. El borde neto entre los
labios y la piel de la cara no debe estar interrumpido ni desdibujado por lesiones. La piel de los labios debe ser lisa, suave y
sin lesiones. Deben ser de color rosado en individuos de raza blanca y ms azulados en individuos de piel oscura.
Se debe evaluar tambin la superficie interna de los labios al retraernos con baja lenguas, mientras los dientes estn
aproximados.

Hallazgos:
1. Deformidad de los labios: Labio hendido: anomala congnita que se caracteriza por una hendidura
persistente en uno o ambos lados del labio superior, se acompaa en muchas ocasiones de paladar
hendido. Es ms frecuente en varones.
2. Aumento de tamao de los labios, como en el cretinismo, mixedema, acromegalia e inyecciones de
colgeno.
3. Vesculas labiales: Herpes simple (fuegos), causados por el virus del herpes simple que produce
mltiples vesculas agrupadas rodeadas por reas de eritema.
4. Queilosis(estomatitis angular), son lesiones maculopapulares y vesiculares agrupadas en los ngulos de la
boca y la unin mucocutanea. Se producen costras y fisuras; se acompaa de salivacin profusa. Se
relaciona de manera especfica con deficiencia de riboflavina o dentaduras mal ajustadas.
5. Queilosis actnica, se inflama toda la mucosa labial, debido a exposicin excesiva a la luz solar.
6. Carbunco: tumefaccin localizada dolorosa con eritema e incremento de temperatura cutnea. Se
localiza ms comnmente en labio superior, puede ser muy peligroso debido a que las venas drenan al
seno cavernoso
7. Carcinoma labial: ulcera con bordes elevados que se extiende con lentitud, dura ms de dos semanas y
no cede a antibioterapia, es ms frecuente en varones y en el labio inferior. Se afectan rpidamente los
ganglios linfticos submaxilares, submentionanos y cervicales.
8. Chancro labial: el labio superior es afectado de manera primaria por el treponema pallidum, productor
de sfilis. La lesin es discoide sin bordes definidos, se convierte en ulcera exudativa de manera rpida,
los ganglios regionales se afectan de manera temprana y son mas blandos y grandes que en el cncer.
9. Molusco contagioso: crecimiento nodular en el labio, puede ulcerarse y secretar un material caseoso, el
borde es elevado. Lesin similar al cncer.
10. Ragades: cicatrices radiales blancas en los angulos de la boca, son estigmas de lesiones sifilticas previas.
11. Queratosis actnica: crecimiento precanceroso aplanado, seco y claro, descamativo, sangra con facilidad.
12. Sndrome de Peutz-Jeghers: multiples manchas pigmentadas color caf a negro en los labios que
parecen pecas. Se relaciona con riesgo aumentado de cncer GI.
13. Telangectasias en los labios.

Una vez evaluado el aspecto externo de los labios, pedimos al paciente que realice la apertura de la boca. Esto puede estar
dificultado por la presencia de bridas cicatrizales, daos en la articulacin temporomandibular o trismo del masetero
(contractura temporal y dolorosa), tetanos, etc. La apertura bucal debe ser simtrica, excepto en la parlisis motora
unilateral del trigmino (barbilla se desva hacia el lado enfermo) y en la parlisis facial unilateral (comisura se desva hacia
el lado sano).
El movimiento de los labios a menudo refleja las emociones mientras el paciente habla; en la esclerodermia y en la
enfermedad de Parkinson, los labios estn rgidos. En las parlisis del nervio facial (parlisis de Bell), cuando el paciente
habla o sonre se produce una notable asimetra, Se pide al paciente que intente silbar para revelar debilidad del VII par
craneal.


Posteriormente evaluamos si existe halitosis o fetix del aliento, es un sntoma frecuente y molesto que puede representar
para el paciente un inconveniente social. Son multiples sus causas, y como orientacin se puede tener en cuenta que si el
aire espirado por la nariz huele mal y por la boca no, cabe pensar que la causa se encuentra por encima del velo del paladar,
como en la rinitis atrfica o sinusitis; si el aire espirado por la boca es ftido y por la es menos ftido, la causa radica en la
cavidad bucal. Si ambos tienen en los olor e intensidad, cabe sugerir que la causa es en la faringe (amigdalitis spticas,
absceso o gangrena), tramo GI, enfermedades generales (uremia y diabetes), intoxicaciones (ludano, sulfuro), entre otros.
Un aliento acetona indica cetonemia en los diabticos o acidosis por inanicin.
En pacientes urmicos se huele a amoniaco.
Aroma a moho en pacientes con enfermedad heptica grave. Olor dulzaino en cirrosis.
Olor a alcohol en el aliento, indica su reciente ingestin.
Importante halitosis matutina se debe a la fermentacin de partculas alimentarias retenidas durante la noche en
personas con escasa higiene bucal.
Si es en cualquier hora del da, un aliento ftido, o hedor oral, es comn en infeccin (dental o amigdalina),
putrefaccin de los alimentos (acalasia, divertculos esofgicos, obstruccin pilrica) y esputo infectado
(bronquiectasias y absceso pulmonar).


Procedemos a inspeccionar la cavidad bucal:
1. Se pide al paciente que se quite cualquier aparato dental removible. Una vez hecho esto, que apriete los dientes y
sonra, de manera que se pueda valorar la oclusin dental y el nervio facial. La oclusin normal se presenta cuando
los molares superiores encajan en los surcos de los molares inferiores y los caninos coinciden plenamente. La
maloclusin dental se clasifica en:

Clasificacin Caractersticas
Clase I Los molares presentan una relacin habitual, pero la lnea de oclusin es incorrecta debido
a dientes rotados o mal posicionados
Clase II Los molares inferiores estn situados en posicin distal a los molares superiores; la lnea de
oclusin puede o no ser correcta
Clase III Los molares inferiores se encuentran en posicin medial a los molares superiores; la lnea
de oclusin puede o no ser correcta


Con las arcadas dentales aun cerradas, con la ayuda de un depresor lingual y una fuente de luz intensa, se debe
inspeccionar la mucosa oral, de las encas y de los dientes.

La mucosa debe tener un color rojo-sonrosado, ser lisa y hmeda por saliva transparente. El conducto de Stenon debe
observarse como una protrusin rosa blanquecina o amarilla blanquecina aproximadamente en lnea con el segundo molar
superior.
Hallazgos en mucosa oral:
Los individuos de piel oscura pueden tener manchas hiperpigmentadas.
La mucosa puede estar plida en la anemia, rojo intenso en la policitemia, roja ciantica en procesos cianticas.
Manchas de Klopik: son el signo ms temprano del sarampin, son patognomnicas. Aparecen 1 o 2 das antes de
que el exantema; son pequeas manchas blancas opuestas a los molares de manera ms comn, cada una rodeada de
una areola roja estrecha.
Manchas de fordyce: son glndulas sebceas ectpicas que aparecen como lesiones numerosas, pequeas, elevadas
y de color blanco amarillento.
Cicatrices rosas o blanquecinas por mala oclusin dentaria
Mancha roja sobre conducto de Stenon denota parotiditis.
Ulceras aftosas: son lesiones ulcerativas blancas, redondiadas u ovaladas con halo rojo.
leucoplaquia: Mancha blanca hiperqueratsica, al palparse son mas formes que la mucosa subyacente. Se producen
por irritacin crnica por mala oclusin o por tabaco masticado. Es precancerosa.
Candidiasis en la mucosa oral: las lesiones son indoloras o con ardor asociado, son placas blanquecinas
generalmente. Se presentan en pacientes diabticos, inmunosuprimidos o que han recibido antibiticos de amplio
espectro.

Toda rea sospechosa en la cavidad oral debe ser siempre palpada. El examinador debe colocarse un guante en la mano
derecha y con el dedo ndice debe palpar cuidadosamente la mucosa oral en busca de induracin, engrosamientos, masas,
infiltracin, ulceracin o reas dolorosas.
Al palpar la cara interna de las mejillas debe realizar una palpacin externa simultnea con su mano izquierda, esto lo
ayudar a determinar mejor la presencia de alteraciones en la consistencia de las glndulas sublingual, submandibular o
partida, respectivamente, o determinar la existencia de clculos.
La palpacin digital nos informa la consistencia de la lesin y del posible contenido de la misma. La palpacin bidigital es
til para informarnos de la profundidad de la lesin o para "ordear" las glndulas salivares.

La palpacin de la mucosa de los carrillos no debe producir dolor.

Las encas deben ser de un color rosa color coral en los individuos de raza blanca y mas pigmentadas en las dems razas,
deben tener un aspecto ligeramente punteado o moteado, rosa, y con un borde terso claramente definido en cada diente. La
superficie gingival entre los dientes no debe presentar inflamacin, hinchazn ni hemorragias.
Inspeccione las encas en bsqueda de retraccin del borde gingival, pus en los bordes, lnea de plomo o bismuto, y
tumefaccin gingival, empleando guantes, palpe las encas en buscas de lesiones, induraciones, engrosamientos o masas, no
debe existir sensibilidad dolorosa a la palpacin.
Hallazgos en las encas:
pulis: tumor fibroso de las encas, surge del periostio alveriolar y emerge entre los dientes, es de color ms claro
que la enca.
Aumento de volumen gingival durante el embarazo, pubertad, deficiencia de vit c, frmacos (fenitoina,
bloqueadores del Ca+) y la leucemia.
Gingivitis o enfermedad periodontal: se presentan encas hinchadas, con tendencia al sangramiento, hendiduras
entre los dientes, bolsas con detritus en los mrgenes de los dientes.
Estomatitis ulcerativa necrosante: se produce inflamacin de las encas y la ulceras cubiertas de una membrana
griscea amarillenta que puede simular difteria.
Escorbuto: encas inflamadas con un color rojo profundo o purpureo, se tornar hipersensibles y esponjosas, sangran
con facilidad.
Encas azules- lneas de plomo o bismuto: con la exposicin crnica al plomo o bismuto, los metales pesados se
depositan en las encas y forman una lnea azul de alrededor 1mm cerca del margen gingival.
La ingesta crnica de quinacrina colorea las encas de color azul o purpura difusos.

Dientes
Se procede a inspeccionar los dientes y contarlos, tomando en cuenta los desgastes, muescas, caries, dientes perdidos. La
sujecin de los dientes se valora por separado con un depresor lingual para saber cuales no estn firmemente ancladas. Los
dientes pueden presentar estriaciones de amarillentas por el tabaco o marrones por el consumo de caf o t. Las alteraciones
del color de la corona inducen a sospechar de caries.
Hallazgos:
Espacios interdentales amplios: son congnitos o adquiridos durante el crecimiento de la mandbula en la
acromegalia.
Caries: importante asociar con cantidad de saliva disminuida despus de radiacin o por sndrome con sequedad.
Perdida de esmalte: se produce la erosin por contenido estomacal acdico regurgitado en pacientes con bulimia
nerviosa.
Dientes de Hutchinson: resultan de la sfilis congnita, los dientes incisivos centrales superiores estn mal
formados, son ms pequeos en forma de clavija y con dientes mellados. Forma parte de la triada de Hutchsinson,
junto con la queratitis intersticial y sordera laberntica.
Dientes oscurecidos: Diente desvitalizado (diente muerto)
Diente pigmentado: Hoyuelos de fluoruro, el esmalte puede llegar a tener un aspecto gredoso y se desmenuza con
facilidad, solo se observa en dientes permanentes. Se produce por la exposicin prolongada a compuesto con iones
de fluor.
Afluorosis: es la ausencia o probeza de fluor en la alimentacin, caracterizada por microdontismo, aplasias del
esmalte con color ocre de los dientes, caries masivas y fracturas dentarias por causas minimas.
La toma de tetraciclinas en los primeros aos de vida motiva a una coloracin amarilloverdosa de los dientes.
Falta de desarrollo de los caninos se asocia a hipogonadismo.
Enfermedad de Hand- Schuller- Cristian: los depsitos lipoides invaden el maxilar, provocando una estomatitis
muy rebelde acompaada de la cada de los dientes, que comienza por los molares.
Intoxicacin por talio conlleva a la cada de los dientes a los pocos meses y formacin de muchas caries.
Intoxicacin por cadmio: el signo de alarma esta representado por los tpicos dientes amarillos con encas
indemnes.
Lengua
Mtodo:
a. Superficie Dorsal:
La lengua se examina primero en reposo y despus cuando se proyecta hacia fuera.
En reposo inspeccione primero el tamao, humedad, color, presencia de saburra y signos de inflamacin o
ulceraciones.
Una vez examinada la lengua en reposo, invitamos al paciente a que la proyecte hacia fuera.
Debe evaluarse la movilidad de la lengua. Examine cualquier signo de desviacin, temblor o limitacin del
movimiento. La lengua extendida no mostrara signos de atrofia y debe mantenerse en la lnea media sin
fasciculaciones.
La presencia de cualquier induracin, ndulo o mancha blanca gruesa en los bordes laterales o superficie ventral
debe hacer sospechar la existencia de un proceso maligno.

b. Superficie Ventral:
Haga que el paciente toque con la punta de la lengua la zona del paladar situada inmediatamente detrs de los
incisivos superiores y al mismo tiempo que baje la cabeza, para que pueda inspeccionar el suelo de la boca y la
superficie ventral de la lengua.
Se observa la mucosa, el frenillo lingual, los conductos salivales, las Venas Raninas, signos de hinchazn o
varicosidades y el suelo de la boca. La superficie ventral de la lengua debe ser rosa y lisa, con gruesas venas entre el
frenillo y los pliegues fimbriados. Los conductos de Wharton deben ser visibles a cada lado del frenillo.

c. Borde Lateral:
Tomndola con un trocito de gasa y la mano enguantada, tire de la lengua hacia ambos lados inspeccionando sus bordes
laterales. Si observa bordes blanquecinos o rojos, efecte un pequeo raspado para determinar si se trata de partculas de
comida u otras anomalas fijas.

d. Palpacin piso de la boca:
Seguidamente palpe la lengua y el suelo de la boca en busca de bultos, ndulos o ulceraciones.
Para la palpacin bidigital del piso de la boca, el dedo ndice de una mano se coloca debajo del mentn y el dedo de la otra
mano palpa el piso anterior de la boca de cada lado.

e. Palpacin del techo de la lengua:
si hay dolor en la lengua o tiene movilidad restringida, palpe las porciones accesibles de las misma en busca de masas
profundas. La lengua debe permaneces dentro de las arcadas dentales al palparla para relajar los msculos. Si el paciente
presenta nauseas con facilidad, aplique anestsico tpico en aerosol en la garganta, de otro modo, proceda sin anestesia.
Solicite al paciente que abra la boca lo ms posible. A fin de evitar una mordedura de un dedo, empuje el pliegue de la
mejilla entre los dientes. Introduzca el dedo ndice en la regin posterior de la boca y palpe el techo de la lengua, las
valeculas y las fosas amigdalinas. Imag 7-26.


f. Exploracin de lcera lingual
Seque la lcera mediante presin suave sobre la misma con una rotundilla de algodn. A continuacin inspeccinela con
cuidado. Palpe los tejidos circundantes y subyacentes con los dedos cubiertos con guantes (puede estar Ud. ante un
chancro). Recuerde que el dolor de las lesiones linguales puede referirse al odo.

Hallazgos:

Cuando tamao de la lengua es menor a el normal, se denomina microglosia, cuando es del tamao de un guisante
aglosia. Cuando es excesivo, hablamos de macroglosia, que puede ser fugaz (edema angioneurotico, picadura de
insectos) o permanente (amiloidosis primaria, neurofibromatosis difusa). Cuando la lengua esta muy engrosa
dificulta la fonacin y puede no caber en la boca, lo que produce erosion de los incisivos y glositis de repeticin.
La lengua puede estar aumentada de tamao en el sndrome de Down, el cretinismo y el mixedema adulto. Crece
durante el desarrollo de acromegalia y amoloidosis, por inflamacin en la glositis, estomatitis y celulitis del cuello,
oclusiones de linfticos por carcinomas y obstruccion de la vena cava superior.
La asimetra de la lengua por un aumento parcial de volumen se denomina hemimacroglosia (origen congnito,
neurofrimotoso, por atrofia del nervio hipogloso lengua afectada es ms delgada, arrugada, presenta
contracciones vermiculares)
La saburra lingual resulta del depsito entre las papilas de clulas epiteliales exfoliadas y amasada con la saliva,
residuos alimentarios, moco, bacterias y hongos. Esta aumenta con el ayuno y la dieta lquida, y disminuye con
sustancias bastas, que pudieran realizar una limpieza mecnica. SIN PAPILAS LINGUALES NO HAY
SABURRA, por lo que en la glositica y despapilada, la superficie es lisa y brillante (lengua barnizada).
Lenguas seca sin surcos longitudinales: la superficie lingual puede estar seca por la respiracin oral o la falta de
saliva secundaria a sndrome de Sjoren o radiacin. El volumen de la lengua permanece normal, asi que no se
desarrollan surcos londitudinales.
Temblor en la lengua: se produce por incremento de la actividad parasimptica. En el hipertiroidismo, sndrome de
abstinencia, ansiedad, enfermedad debilitante pueden haber un temblor fino de la lengua.
Fasciculacion de la lengua: la desnervacion ocasiona activacin espontanea de las unidades motoras. Se produce
en poliomielitis bulbar, encefalitis por virus y esclerosis lateral amiotrofica.
Frenillo acortado (lengua atada): el frenillo es corto por causas congnitas. Esto evita que el paciente coloque la
punta de la lengua en el techo de la boca y altera la articulacin de las consonantes linguales.
Protusion lingual limitada: la infiltracin de los msculos linguales con neoplasias puede limitar la protusion de la
lengua. La neoplasia puede afectar los musculos unilaterales (desviacin hacia el lado de la lesin) o bilaterales. A
la inspeccin puede verse como una ulcera blanquesina dura a la palpacin o nodulo firme e indoloro en la base de
la lengua.
Desviacin lingual: se produce por la parlisis de un haz muscular lateral, que provoca que la lengua se desvie
hacia el lado afectado. Se debe a la afectacin del nervio hipogloso (XII). Si es de larga data se produce asimetra.
Lengua geogrfica: la capa lingual normal esta interrumpida por areas circulares de epitelio rojo liso sin papilas,
rodeadas por anillos de color amarillo brillante y clulas apiladas. Es una condicin inocua de origen desconocido.
Lengua vellosa: se produce por hiperplasia de las papilas filiformes enredadas con un crecimiento excesivo de
hilos miceliales de aspergillus niger o candida albicans. Los dos tercios distales de la lengua se observan como si
les crecieran vellos cortos, por lo general negros, pero pueden ser verdes. Se observa en pacientes dbiles o
despus de recibir antibiticos.
Surcos congnitos (lengua escrotal): el surco medio es profundo, la superficie dorsal esta interrumpida por surcos
transversales profundos que no estn inflamados. Es hereditario. Debe distinguirse de la glositis sifiltica.
Glositis sifiltica y herptica: los surcos son longitudinales y mas profunda que las congnitas. El epitelio esta
descamado, la lengua inflamada y dolorosa. Se ha descrito en pacientes con VIH.
Leucoplaquia vellosa: los lados de la elngua tienen papias filiformes vellosas elongadas. La hiperplasia epitelial
resulta de infeccin por virus Eipstein-Barr en pacientes con infeccin por VIH.
Glositis: o inflamacin lingual. Tiene multiples causas como padecimientos tradicionales, hormonales e
infecciosos. Puede ser:
o Glositis atrfica: el paciente puede quejarse de sequedad lingual, quemazn intermitente y parestesias
delo gusto. La lengua se torna mas pequea, la superficie es resbaloza y brillante, la mucosa se adelgaza.
El color es rosado, rojo o rojo azulado con papilas hiperemicas atrofiadas que parecen manchas rojas
puntuadas pequeas. Se presenta en deficiencia de vit b12, ac. Flico, insuficiencia de hierro, idioptica.
o Pelagra: el paciente se queja de ardor lingual al ingerir alimentos condimetados o picantes pero la lengua
parece normal. Posteriormente puede aparecer diarrea, delirio y dermatitis, con eritema en la lengua e
inflamacin. Se produce por deficiencia de niacina (vit b3).
o Lengua empedrada magenta: el paciente siente quemazn leve en la lengua. Las papilas filiformes y
fungiformes estn hiperemicas y producen elevaciones enrojecidas, por lo que se denomina lengua
empedrada. El edema en las bases de las papilas las modifica a color magenta. Se asocia a queilosis y
estomatitis angular.
o Glositis inespecfica: las infecciones localizadas en la faringe pueden afectar la lengua produciendo
enrojecimiento y tumefaccin. El paciente puede sentir ardor y dolor.
o Lengua en fresa: (lengua frambuesa). Se produce por una inflamacin y enrojecimiento, e hiperplasicas
de las papilas linguales, a travs de la capa blanca, posteriormente el epitelio se descama y queda una
superficie desnuda de color rojo brillante a causa de infeccin estreptococica o estafiloccica con
liberacin de exotoxinas.
o Glositis menopusica: se debe a la deficiencia de estrgenos. El ardor intenso de la lengua y la atrofia
ligera de la mucosa lingual.
Leucoplaquia: se presentan areas delgadas y blancas, con frecuencia arrugadas o aperladas, obliteran las papilas.
Luego se engrosan y se tornan secas como pintura agrietada.
Glosodinia: se refiere a la presencia de molestias intensas en una lengua de aspecto normal, no atrfica ni ulcerada
y sin trastornos de la sensibilidad objetiva, ni motricidad. El paciente experimenta sensaciones de plenitud, prurito,
calor (glosopirosis) y le produce angustia. Aumenta con alimentos salados y con la tensin psquica. Es mas
frecuente en ancianos, se ha asociado a neuropata carcinomatosa y arteritis de la temporal. Se debe descargar la
neuralgia glosofarngea con sus paroxismos de dolor intensos en faringe y lengua.
Sndrome de costen: dolor de la mandbula y lengua desencadenado al masticar, secundario a la compresin del
nervio auricular por el cndilo de la mandbula.
Tiroides sublingual: es un tumor asociado a dficit tiroideo, mas frecuente en mujeres; al crecer, produce sntomas
de compresin o lesin local y hemorragias

PALADAR
Mtodo:
Haga que el paciente incline la cabeza hacia atrs para inspeccionar el paladar y la vula.
Es til ayudarse de un espejo plano colocado sobre los dientes inferiores.
Observar: color, presencia de tumores fuera de la lnea media, y alteraciones en su cierre como fisuras. Un ndulo en
el paladar no situado en la lnea media puede ser un tumor.
La integridad motriz del velo del paladar se juzga observando la posicin de la vula. Si se le pide al paciente que
diga aahh y que deprima la lengua, al ste vocalizar, observar la elevacin simtrica del paladar blando mientras
la vula permanece en la lnea media. Esta maniobra permite explorar los nervios glosofarngeo y vago. La vula
aparecer desviada en caso de parlisis, se desviar hacia el lado del nervio no afectado.
Hallazgos patolgicos:
Edema de vula: puede ser resultado de un angioedema alrgico o no alrgico, como trombosis de la vena yugular
interna. Este signo ms bronquitis, asma y rinofaringitis sugiere lesin inhalatoria de drogas.
En la mononucleosis infecciosa y sepsis focal amigdalar, son posibles manchas purpuricas que a veces alcanzan el
paladar blando.
Protuberancia palatina osea- torus. Es una variacin anatomica comn; se presenta una protuberancia o cresta en la
lnea media del paladar duro.
Masa palatina tumor mixto de glndula salival ectpica: esto ocurre en los paladares blando o duro. Es silente a
menudo, hasta que su ulceracin cuasa dolor. Puede nvadir la base del crneo.
Paladar arqueado: hay muchas causas. Es comn en lo sindromes de marfan y Turner.
Paladar hendido: se caracteriza por una abertura en el paladar duro en la lnea media que resulta de la falla
congnita de fusin de los procesos maxilares. Se relaciona con labio hendido, pero puede ocurrir de forma aislada.
La gravedad varia dependiendo de si la hendidura compromete el paladar duro y blando, as como la arcada
alveolar, o si es solo del paladar blando.
vula bfida: resulta de una hendidura incompleta del paladar blando y puede acompaarse de musculos palatinos
desorientados. Se valora la elevacin de la vula, la desviacin de la misma y la asimetra del paladar blando
sugieren anormalidad muscular.
Apopleja de la vula: se caracteriza por un tumor de aparicin brusca y doloroso azul, se debe a rotura de algunos
vasos por debajo de la mucosa.


OROFARINGE:

Disposicin habitual: Faringe oral u orofarnge: Situada por detrs de la cavidad bucal. La estructura ms notable que se
ve es la base de la lengua. Los pliegues palatoglosos y palatofarngeos limitan la fosa tonsilar y forman un arco que
circunda el istmo de las fauces (entrada a la faringe). La amgdala palatina situada en la fosa tonsilar es un tejido linfoide
que forma un anillo alrededor de la entrada de la faringe en la cavidad bucal.

Sostenga con un abatelenguas con el pulgar debajo y el dedo medio arriba. Pida al paciente que relaje la punta de la lengua
detrs de los incisivos inferiores, presione el punto medio del dorso lingual hacia abajo y adelante con el extermo del
abateelenguas al deprimir la parte media con los dedos, mientras el pulgar empuja hacia arriba el otro extremo. Estabilice la
mano izquierda con los dedos anular y meique en la mejilla del paciente, quien debe respirar a un ritmo constante por la
nariz y mantener la boca abierta. La presin mas posterior causa nauseas, mientras que la presin en posicin anterior
ocasiona abultamiento posterior. Una vista ptima quiz requiera colocar varias veces el abatelenguas de modo transversal
en el punto medio.


Es importante la evaluacin de los pilares palatinos en toda su extensin, desde su vrtice superior hasta el surco
glosoamigdalino, porque junto con las amgdalas, es el sitio ms frecuente de implantacin de tumores, y puede reflejar la
patologa amigdalar.
Los pilares palatinos anteriores aparecen congestivos, de color rojo violceo o escarlata, mas acentuado en el borde
libre, en la amigdalitis crnica.
En la fiebre tifoidea, se presenta la ulcera de Duguet, es nica asentada en el pilar anterior (o en el velo del
paladar o sobre la uvula), de 6-20 mm de largo por 4-12 mm de ancho en el eje vertical, sus lmites son cortados a
pico, fondo grisceo, sin exudado, ni adenopatas cervicales. Es de importante valor en el diagnostico de fiebre
tifoidea.


Se debe buscar la presencia de amgdalas, si existen, su color debe ser del mismo color rosado que la faringe, deben encajar
dentro de los pilares.
Al evaluar las amgdalas se debe considerar:
- su tamao (agrandado en la hipertrofia linfoidea), considerando siempre que debe haber un
simetra volumtrica (asimetra es signo de actividad patolgica).
- Su aspecto: predominio de tejido linfoideo o de criptas con o sin pus
- Situacin en relacin con la fosa amigdalar. Puede estar: procidentes (procesos inflamatorios),
enclaustradas (entre los velos), fijada a la profundidad (adherida a procesos flogoticos), o librs
colgando.
En procesos inflamatorios agudos o crnicos de la amgdala, esta adquiere diversos aspectos:
- Eritematosa: con enrojecimiento difuso
- Lacunar: con exidados blanquecinos intracripticos, similares a queso viejo, con exudados
fibrinosos, con exudados de color blanco grisceo que desbordan la amgdala. Se asocia a
adenopatias angulomaxilares.
- Ulcerosa: la prdida de sustancia puede ser uni o bilateral, con bordes irregulares, cubierto por
exudado grisceo que se desprende con facilidad. Las ulceraciones mas frecuentes se presentan
en:
Mononucleosis infecciosa: unilateral, ulceronecrotica, de fondo crateriforme y
mamelonado, sangra al tacto.
Agranulocitosis: ulceracin bilateral grande y profunda, fondo recubierto por exudados
color verde grisceo y aliento fetido. No hay adenopatas y pueden coexistir mas ulceras
en la cavidad bucal.
Amigdalas de plaut-vincent: se desarrollan en dos etapas. La primera caracterizada
caracterizada por una falsa membrana color gris, unilateral, en el polo superior, que no
sobrapasa la lnea media. En la segunda etapa se observa una ulceracin superficial, de
bordes irregulares y recubierta de secreciones amarillas, que se disocian fcilmente. Se
asocia con gingivitis o periocoroaritis. Los principales organismos causantes de la
angina de Vincent
incluyen bacterias anaerobias como Bacteroides yFusobacterium,
2
as como
las espiroquetas (Borrelia y Treponema). La infeccin se implanta por razn de una
sobrepoblacin de microorganismos debido a una variedad de razones, incluyendo una
mala higiene, dieta, estilo de vida, el tabaquismo y otras infecciones pre-existentes.
La enfermedad es ms frecuente en la poblacin joven. Tambin se denomina boca en
trinchera.
Anemia aplasica aguda, de Eherlich: lesiones bilaterales de carcter ulceronecrotico,
con esfacelos de color rosceo y coagulos violceos. Existen lesiones similares la cara
interna de las mejillas y lengua.
Leucosis agudas: ulceraciones produnfas de fondo esfacelado, uni o bilaterales que
sangran al menor contaco, se acompaa de lesiones en la cavidad bucal y pared
posterior de la faringe. Se produce por disminucin de las defensas del organismo,
asociada a infeccin por estafilococos, estreptococos, fusosporilos, bacilos fragilis,
ramosus en la enfermedad de Hodgkin las amgdalas estn tapizadas de un exudado
color blanquecino y no son dolorosas.
Amgdalitis tuberculosa: ulceracin superficial muy dolorosa, de bordes sinuosos y
delgados, de fondo granuloso palido, tapizado por un caseo gris, el tamao y
consistencia de la amgdala es normal.
Cncer de amgdala: ulceracin unilateral excavada en forma de crter, de bordes
infiltrados que sobrepasan el parnquima tonsilar para alcanzar los pilares, el fondo es
grisceo y con mamelones que sangran fcilmente.
La pared posterior de la faringe debe mostrar una mucosa rosada, lisa y brillante, con algunas manchas irregulares de
tejido linftico y pequeos vasos sanguneos.

Hallazgos:
Absceso retro farngeo: infeccin que supone una amenaza para la vida y que se localiza en el espacio retro
farngeo lateral, ms frecuente en nios con riesgo de oclusin de la va area. La pared retro farngea se observa
deformada en sentido medial, puede presentarse insuficiencia respiratoria y voz apagada.
Faringitis aguda: el problema principal es distinguir entre un origen bacteriano y uno viral.
Faringitis viral: acompaa comnmente a las afecciones por virus de Eibstein Bar, virus sincitial
respiratorio, parainfluenza, influenza, adenovirus y virus coxsackie. El paciente va a presentar
ardor en la garganta y a la inspeccin se va a encontrar inflamacin del tejido linfoide en la
mucosa de la pared orofaringea posterior, vista como islas ovaladas elevadas, la mucosa puede
ser que tenga un color rojo opaco. El herpes simple puede generar ulceras dolorosas en la regin
posterior de la faringe con bordes en sacabocado, rodeados por un anillo de eritema.
Faringitis estreptoccica o estafilotocica: el inicio es sbito, con dolor intenso de la garganta,
temperatura > 39.5 C, mucosa farngea rojo brillante y edematosa, con folculos blancos o
amarillos diseminados. Las amgdalas estn tumefactas y con folculos prominentes. En la fiebre
escarlatina se presenta una garganta en extermo dolorosa con pocos folculos, pero una mucosa
rojo brillante en la orofaringe que se extiende hacia adelante para terminar de manera sbita
cerca del paladar blando y las fauces, como si le hubieran aplicado pintura roja, es patognomico.
Difteria farngea: primero la mucosa se torna rojo apagado y se cubre por una membrana
blanquecina, que evoluciona engrosndose y tornndose amarilla o griscea, adherida con
firmeza y cuando se retira sangra. Hay linfadenopatia asociada y sntomas constitucionales
graves.
Candidiasis orofaringea: aparecen parches blancos elevados y brillantes rodeados de un borde
eritematoso en la regin posterior de la faringe, la mucosa oral y la lengua, en ocasiones son
dolorosos.
Mononucleosis infecciosa: se caracteriza por ardor marcado en la gargante, amgdalas
hipertrofiadas que alcanzan la lnea media, petequias en la mucosa oral. Se asocia a exantema
morbiliforme.

El reflejo nauseoso
Tambin conocido como reflejo farngeo- aparece a las 32 semanas de gestacin y sirve como un mecanismo protector de la
alimentacin. Se caracteriza por la presentacin de arcadas causadas por un cuerpo extrao, al entrar en contacto con el
espacio situado entre la cavidad oral y la faringe. Puntos crticos orales para la aparicin del reflejo nauseoso:
pared anterior del velo del paladar
Mitad posterior de la lengua
Piso de boca
Mucosa oral situada en lingual de las piezas posteriores del maxilar inferior
Paladar blando
El tercio posterior del paladar duro.

El reflejo farngeo es el reflejo de las vas respiratorias ms fcil de evaluar y se caracteriza por implicar la provocacin
del elevamiento del estmago por estimulacin de toda la boca, con la ayuda de un cuerpo extrao.
La gravedad de la respuesta se ha categorizado y puede considerarse en cuatro niveles.
1. Ausente: No se da el reflejo nauseoso
2. Atenuado: Se requiere una estimulacin vigorosa para provocarlo
3. Normal: Aparicin del reflejo nauseoso al contacto ligero
4. Aumentado: Aparicin espontnea o exagerada del reflejo nauseoso

En un paciente aparentemente consciente, el reflejo nauseoso puede estar comprometido y en todos los niveles de la Escala
de coma de Glasgow puede estar significativamente atenuado o ausente. La ausencia del reflejo nauseoso se considera uno
de los criterios de muerte del tronco cerebral.
Algunas condiciones sistmicas alteran el reflejo nauseoso. Por ejemplo, el botulismo infantil, las infecciones del sistema
nervioso por herpes, la Enfermedad de Wilson generan una disminucin o incluso la ausencia del reflejo nauseoso. Del
mismo modo, se conoce que la edad disminuye el reflejo nauseoso y que existe un gran porcentaje de la poblacin que lo
tiene en una mnima severidad o nulo.
Por otro lado, algunas condiciones pueden aumentar el reflejo nauseoso, como las roncopatas, la bulimia y algunos
trastornos neurolgicos o psicosomticos. Tambin se conoce que la severidad del reflejo nauseoso puede estar
influenciada por el tipo de material del que est confeccionado el objeto: La spera madera de los bajalenguas produce una
estimulacin mayor, que la que genera un espejo odontolgico de acero.

Tcnica para disminuir el reflejo nauseoso: Se recomienda pedirle al paciente que abra lo que ms pueda la boca y que
saque al mximo la lengua, para lograr la proyeccin del pilar anterior hacia fuera, pues se necesita actuar antes de que el
reflejo nauseoso aparezca y desencadene arcadas.

Exploracin de la laringe

Se encuentra inmediatamente por detrs y por debajo de la cavidad oral; la punta de la epiglotis con frecuencia es
visible a travs de la boca. Debido a que la laringe est en la pared anterior de la faringe con el plano pendiente de su borde
mirando hacia atrs, se observa con facilidad con un espejo larngeo sostenido detrs de ella. El aparato larngeo puede
visualizarse como tres anillos incompletos paralelos apilados, uno sobre el otro, mantenidos juntos por ligamentos. En la
parte ms alta est el hueso hioides arqueado, que se abre en direccin posterior; suspendido debajo se encuentran el
cartlago tiroides, que tambin se abre en direccin posterior, y el cartlago cricoides, que es un anillo completo pegado a
los anillos traqueales por debajo. Aunque estas estructuras son prcticamente subcutneas y palpables en el cuello, sus
aberturas son posteriores y estn bien protegidas.
La capacidad para la fonacin depende de la forma, posicin y accin de los dos cartlagos aritenoides (fig. 7-12). Cada uno
es una pirmide de tres lados con una base triangular.
La base es ligeramente cncava para deslizarse sobre una superficie articular convexa en el borde posterior del cartlago
cricoides, la articulacin cricoaritenoidea, la cual est rodeada por una cpsula. Las dos pirmides se erigen a cada lado de
la lnea media del cricoides. Los msculos tiran en las varias caras de las pirmides, y hacen que sus bases roten en las
articulaciones.
El pex de cada pirmide est rematado por una medialuna horizontal de pequeos cartlagos y ligamentos que apuntan en
direccin medial hacia su opuesto y se curvan en direccin anterior. Desde la curva de cada medialuna, una banda
fibroelstica fuerte, la cuerda vocal verdadera (pliegue vocal), se extiende hacia delante hasta la lnea media del cartlago
tiroides. As, las dos cuerdas vocales forman una abertura hacia la trquea, la abertura gltica. Cuando se abre, la hendidura
es un tringulo issceles, con vrtice anterior debajo de la epiglotis y base posterior, formada por el puente de tejido entre
las dos medialunas aritenoideas. La rotacin de los aritenoides junta los lados del tringulo en posicin posterior para
aproximar las cuerdas en toda su longitud, lo que cierra la va respiratoria.
En posicin lateral, paralela y por arriba de las cuerdas vocales hay un par de pliegues de tejido, las cuerdas vocales falsas
(pliegues ventriculares). Una membrana cubre la epiglotis y la rodea en direccin posterior para envolver las medialunas de
los aritenoides, lo que forma los pliegues ariepiglticos. Debido a que la laringe sobresale un poco desde
la pared farngea anterior, se forman varias bolsas: dos valculas entre la epiglotis y la base de la lengua, y dos senos
piriformes, uno a cada lado del cricoides. La mayora de los msculos intrnsecos de la laringe estn inervados por fibras
del nervio larngeo recurrente, una rama del nervio vago (par craneal X).


MOTIVOS DE CONSULTA

1. Disfona: (trastorno de la fonacin) se observa en todas las afecciones larngeas. Su intensidad es mayor cuando el
proceso se localiza en la zona gltica, de cuya afectacin aislada, puede ser el nico sntoma. Por ello, es el
sntoma fundamental de los plipos larngeos, ndulos, eversin ventricular, neoplasias de las cuerdas vocales,
neuropatas y miopatas que afecten al sistema cordal.
La disfona asociada a disnea se asocia a laringitis subglticas y en los edemas larngeos o de glotis.
La disfona asociada a disnea se asocia a neoplasias de localizacin subgltica.
2. Disnea: se puede distinguir entre la:
- asfixia sbita que produce un cuerpo extrao, un edema de implatacion rpida (txico, alergico),
la laringitis subgltica, sintomtica o diftrica de
- la asfixia progresiva (neoplasia, proceso especifico, pericondritis, neuropatas con paralisis de
abduccin unilateral), con
- cuadro disneico que aboca a la asfixia espontanea por un esfuerzo como tos o la administracin
de sedantes que disminuyan la accin de la musculatura respiratoria.
3. Disfagia y odinofagia: la dificultad para la deglucin o disfagia aparece en todos los procesos flogticos (proceso
agudo articular, de tipo infeccioso, supurado, localizado en una sola articulacin) , flemonosos o edematosos que
afectan la zona supragltica, en especial, los repliegues aritenoepiglticos y, las lesiones tuberculosas o tumorales.
Estos procesos pueden manifestarse simplemente por una sensacin dolorosa sin dificultad para tragar
(odinofagia). Se acompaa de irradiaciones al odo (otodinias y otalgias reflejas).
4. Parestesias: se manifiestan como constriccin, escozor o cuerpo extrao, que obligan al carraspeo e incluso pueden
producir tos. Pueden desencadenar disfagia y afona.
5. Dolor: la fonacin y tos pueden resultar dolorosas cuando los procesos ulcerosos presentados en las inflamaciones
especificas o neoplsicas afectan las cuerdas vocales.
6. Tos: puede presentarse en forma de accesos o de carraspeo. Es molesta y suele acompaarse de sensacin de
cuerpo extrao. Frecuentemente es el primer signo de lesin y el que lleva al paciente a la consulta mdica.
7. Hemorragias: son poco frecuentes, de poca intensidad y se relacionan a la ulceracin de procesos neoplsicos.



Exploracin de la laringe

INSPECCION Y PALPACIN:
La inspeccin y palpacin externa son de gran valor porque permiten observar la movilidad o fijacin de la laringe. La
movilidad se comprueba mediante la observacin de la laringe durante la respiracin (descenso respiratorio y ascenso
espiratorio casi imperceptibles), la fonacin y la deglucin.
El dolor a la palpacin, unido a una tumefaccin, es indicativo de condritis o pericondritis
El hallazgo de signos de enfisema junto con crepitacin anmla y expulsin de sangre por la boca, que no procede ni de la
cavidad bucal ni las fosas nasales, sugiere un traumatismo cerrado de la laringe.
La observacin de una tumoracin lateral blanda que aumenta con la foncacion y con los esfuerzos, hara pensar en la
posibilidad de un laringocele externo.


Laringoscopia con espejo o indirecta
Utilice un espejo o lmpara que pueda fijar a su cabeza para quedar con ambas manos libres. Antes de emplear el espejo,
pida al paciente que se siente en una silla con una fuente de luz brillante justo detrs y a un lado de la cabeza del sujeto.
Refleje esta luz con el espejo que tiene fijo en su cabeza; para lograrlo es necesaria cierta prctica. El individuo debe
sentarse con la espalda recta y la barbilla un poco hacia adelante, con ambos pies en el piso y las rodillas juntas. El
examinador debe tomar asiento frente al individuo con las rodillas fuera de las de ste. Explique con exactitud qu va a
hacer, y pida al paciente que se concentre en una respiracin suave y regular por la boca (fig. 7-11A). Entonces pida al
paciente que protruya la lengua al mximo sobre los dientes inferiores; envuelva con la mano izquierda un trozo de gasa en
la lengua, sostenga la porcin envuelta entre el pulgar y el dedo medio, apoye su mano contra los dientes superiores del
paciente con el dedo ndice y tire de la lengua con suavidad hacia un lado. Tome un espejo larngeo nm. 5 (grande) como
lpiz a la mitad del mango. Debe calentar el espejo en agua caliente para evitar la condensacin y revisar la temperatura
sobre la mueca. Apoye el cuarto y quinto dedos contra la mejilla del paciente; inserte el espejo desde el lado, con la cara
del espejo hacia abajo y paralela a la superficie de la lengua, entonces debe moverlo en direccin posterior hasta que el
dorso descanse contra la superficie anterior de la vula. Presione la vula y el paladar blando hacia arriba, para evitar causar
nuseas evite tocar la regin posterior de la lengua.
Solicite al paciente que respire de manera regular mientras inspecciona la laringe. Cuando visualiza las cuerdas vocales,
pdale que diga i-i-i o ji-i-i en un tono alto, mustrele el tono que desea or y durante cunto tiempo. Cuando vea por el
espejo, recuerde que arriba es anterior y abajo es posterior. Debe caminar las papilas valadas, las amgdalas linguales, las
valculas y la epiglotis (fig. 7-11B). Despus revise las cuerdas vocales falsas, las verdaderas, los aritenoides y los senos
piriformes. Por ltimo, observe las cuerdas vocales verdaderas durante la respiracin tranquila, cuando la hendidura se
encuentra en forma de tienda de campaa. Durante la fonacin, observe que las cuerdas se encuentren en la lnea media.

Laringoscopia directa.


Hallazgos patolgicos:


Neoplasia larngea
Los tumores en la laringe pueden ser benignos o malignos, pedunculados o ssiles, localizados o infiltrantes. Las lesiones
infiltrantes son malignas; las tumoraciones localizadas deben ser objeto de biopsia para lograr el diagnstico

Laringitis aguda
La causa ms habitual de disfona, la laringitis viral aguda, con frecuencia se acompaa de tos no productiva, que s provoca
dolor o una sequedad quemante en la garganta.
A travs del espejo, las cuerdas vocales se notan enrojecidas y sus bordes redondeados debido a la tumefaccin. El eritema
de las otras membranas larngeas est presente; el edema de la laringe es ordinario.
Crup. La constriccin aguda de la va respiratoria ocurre con infeccin, alergia, cuerpo extrao o neoplasia, y se
acompaa de una tos ronca y metlica, adems de disnea. Es habitual que los nios se afecten. El virus parainfluenza
que provoca laringotraqueobronquitis es la causa ms frecuente en pacientes peditricos. El crup inflamatorio es en realidad
una laringitis aguda. Las cuerdas vocales pueden parecer normales y el edema quiz sea mayor en la regin subepigltica.
Un episodio ocasiona peligro de asfixia. En el crup espasmdico, el nio se despierta con voz de ladrido, disnea y estridor.
La cianosis por falta de aire es frecuente. La recuperacin es sbita y completa. Vista con el espejo, la laringe se observa
normal. La causa de esta afeccin se desconoce.

Laringitis crnica
La disfona y la tos no productiva por lo regular estn presentes. El dolor es insignificante. Las cuerdas verdaderas quiz
aparezcan opacas y engrosadas o edematosas y polipoides. Con frecuencia, las cuerdas vocales se afectan de manera similar.
Presentac in clnica: uso excesivo y prolongado de las cuerdas; tabaquismo; sfilis; tuberculosis de las cuerdas vocales
como complicacin de tuberculosis pulmonar cavitaria.

Afona conversiva: las causas orgnicas de la afona se diagnostican con facilidad mediante inspeccin de la laringe.
Incluso antes de la exploracin larngea, la afonaconversiva puede distinguirse al demostrar que el paciente puede toser de
manera normal. Cuando se observan con el espejo, las cuerdas vocales tienen una estructuranormal.

Disnea larngea
La dificultad respiratoria tiene muchas causas (Obstruccin de vas respiratorias: Laringe y trquea: infecciones
(larngea, difteria, laringitis aguda, epiglotitis, angina de Ludwig), angioedema, traumatismo (hematoma o edema larngeo),
neuroptica (parlisis de los abductores de las cuerdas vocales), cuerpo extrao, tumores del cuello (bocio, carcinoma,
linfoma, aneurisma artico), anquilosis de las articulaciones cricoaritenoideas). En la enfermedad larngea, la presencia de
disnea es un signo que denota un grado avanzado de obstruccin; los grados menores van precedidos de disfona y estridor.
En la disnea larngea, a mayor intento por inhalar, mayor obstruccin. La espiracin no tiene obstculo, as que la
respiracintranquila es ms eficaz.

Movimiento paradjico de cuerdas vocales
Durante el intento inspiratorio, las cuerdas vocales se cierran de manera paradjica, con lo que estrechan la va
respiratoria y producen sibilancias. Los pacientes se presentan con frecuencia con sibilancias y dificultad respiratoria que
no responde al tratamiento apropiado contra el asma. A la auscultacin, la sibilancia es ms sonora sobre la laringe, no en
los pulmones. El diagnstico requiere visualizacin directa de las cuerdas durante el episodio.

Disfona por pliegue ventricular. La disfona intermitente o crnica ocurre cuando las cuerdas vocales falsas
(pliegues ventriculares) se cierran sobre las cuerdas verdaderas en lugar de permanecer pasivas en el curso de la
fonacin. Una sola exploracin de las cuerdas tal vez no muestre anomalas; con la exploracin repetida, se coincide con
que las cuerdas falsas se cierran de manera parcial o completa sobre las cuerdas verdaderas. Cuando esto ocurre la voz se
quiebra, como en los jvenes en quienes la voz est cambiando. Las cuerdas falsas tambin pueden encontrarse activas si
las verdaderas se hallan separadas por un tumor, artritis cricoaritenoidea, uso excesivo de la voz o inestabilidad emocional.


Obstruccin larngea aguda: afona, ahogo (asfixia por atragantarse)
El diagnstico hace que la medida teraputica inmediata sea urgente. Incluso los mdicos en ocasiones fallan en el
reconocimiento y el tratamiento de una obstruccin larngea a tiempo para salvar la vida. Por lo general durante una comida,
la vctima se levanta de sbito con mirada de pnico o angustia, con frecuencia se lleva la mano a la garganta, incapaz de
hablar o respirar. Pregunte al paciente si puede hablar, quiz la persona corra hacia la salida y la cara cambia con rapidez de
plida a azulada, lo cual es un indicio de ahogo (en contraste, el infarto de miocardio permite el lenguaje y la respiracin) y
hay menos de 5 min para intervenir antes de la muerte.

Maniobra de Heimlich: con la vctima de pie (fig. 7-69): de pie detrs de la vctima, abrcela colocando los brazos
alrededor de la cintura. Tome el puo con la otra mano y coloque el borde del pulgar del puo sobre el abdomen de la
vctima entre el ombligo y el apndice xifoides. Con un apretn hacia arriba presione el puo profundo en el abdomen;
repita varias veces, si es necesario. Heimlich calcul que esta maniobra podra expeler con fuerza alrededor de 940 ml de
aire residual y corriente a una presin promedio de 31 mm Hg, lo suficiente para forzar la salida del bolo.