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volume 3 n 1 janeiro 2006 Adolescncia & Sade

ARTIGO ORIGINAL
O adolescente e a experincia do
adoecer: o diabetes mellitus
The adolescent and the psychological response: the diabetes mellitus
Miriam Burd
Psicloga clnica; especialista em Psicologia Mdica pela Faculdade de Cincias
Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FCM/UERJ) e em Medicina
Psicossomtica pelo Instituto de Medicina Psicossomtica do Rio de Janeiro (IMPSIS);
psicloga, entre 1995 e 2001, da equipe interdisciplinar do Ambulatrio de Diabetes
e Metabologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto (HUPE); co-organizadora e
autora do livro Doena e Famlia, pela Casa do Psiclogo, e autora de A Criana
Diabtica e sua Famlia, que ser lanado em 2006 pela mesma editora.
INTRODUO
A adolescncia um fenmeno muito impor-
tante na vida do ser humano. Segundo Arminda
Aberastury et al.
(1)
, uma etapa decisiva de um
processo de desprendimento que se iniciou no nas-
cimento.
As modificaes psicolgicas que se produzem
no perodo da adolescncia, e que so a correlao
de mudanas corporais, levam os adolescentes a
uma nova relao com os pais e o mundo. Isso s
RESUMO
O presente artigo procura enfatizar as reaes psicolgicas experincia do adoecer chamando ateno para o fato de que esses
mecanismos de defesa tambm atingem o adolescente enfermo. Nessa fase do desenvolvimento humano, a chamada sndrome da
adolescncia normal aumentada pela doena nas suas j exuberantes caractersticas, e onde o narcisismo ferido do paciente (fam-
lia/equipe) deixa de ser reinvestido. Aqui dada nfase especial doena crnica diabetes mellitus quando atinge o adolescente.
UNITERMOS
Adolescncia; doena crnica; diabetes mellitus; reaes psquicas ao adoecer
ABSTRACT
In the article, the psychological response and the defense mechanisms are emphasized when the adolescent is sick. The adolescence has
many other characteristcs. The stage is named adolescence normal syndrome. When the disease occurs, the patients (family/staff)
narcisism doesnt develop. Here the prominence is given to the chronic disease, the diabetes mellitus, when it appears in the adolescence.
KEY WORDS
Adolescence; chronic disease; diabetes mellitus; psychological response
possvel atravs do luto pelas perdas do corpo de
criana, da identidade infantil e da relao dos pais
da infncia.
O adolescente, nesse processo, lida com as
mudanas da imagem que tem de seu corpo, com
sua nova identidade e faz frente entrada no pe-
rodo de adultidade, que lhe permitir, mais tarde,
ser independente dentro de um limite de necess-
ria dependncia.
No s o adolescente sofre com esse momento,
mas seus pais tm dificuldade para aceitar seu cresci-
mento, sua luta pela independncia, sua entrada na
genitalidade e as atitudes que surgem desse proces-
so. Pode flutuar tambm entre a incompreenso e a
rejeio, que podem vir mascaradas pela concesso
de uma excessiva liberdade, a qual o adolescente
interpreta como um abandono (e que o na rea-
lidade); ou entre limites muitos rgidos ou proteo
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Adolescncia & Sade volume 3 n 1 janeiro 2006
Burd O ADOLESCENTE E A EXPERINCIA DO ADOECER: O DIABETES MELLITUS
exagerada, o que dificulta o processo de desprendi-
mento que marca esse perodo de forma absoluta.
Quando o adolescente apresenta doenas nesse
perodo, as perdas e os lutos se daro de forma muito
mais difcil, e, junto a eles, a vivncia da patologia se
far de forma mais contundente. Se essa doena for
aguda e rpida, logo passar e os efeitos do adoe-
cimento ocorrero de forma tambm rpida. Se a
doena for crnica e veio para ficar, um agravante e
um complicador no processo que comum fase.
Para a abordagem do adolescente doente so
necessrios conhecimentos relacionados no s
enfermidade propriamente dita, como tambm os
que dizem respeito s singularidades do perodo de
vida, englobados no que se convencionou chamar
sndrome da adolescncia normal, cujos componen-
tes so a busca pela identidade, a independncia
dos pais, a contestao dos padres vigentes, a
aquisio do pensamento conceitual, a vinculao
aos pares, os comportamentos de risco, a identida-
de sexual com exerccio da sexualidade prximo
do padro adulto e a vivncia temporal singular.
As doenas crnicas infanto-juvenis, como o
diabetes, revelam questes de extrema importn-
cia para os pacientes, sua famlia, a equipe de sa-
de que se dispe a acompanh-los e a sociedade
em geral, que precisa acolher o adolescente, tanto
o dito normal quanto aquele que j tem, ou ter,
uma doena.
O adolescente diabtico, no seu tratamento,
exige estrito controle mdico, o qual deve envolver
uma equipe interdisciplinar cujo campo de ao
fica ampliado, garantindo maior possibilidade de
sucesso da proposta teraputica.
O objetivo da abordagem do tratamento pro-
posto s ser atingido quando o controle da doena
no for mais sentido pelo adolescente como mais
uma provao conseqente da doena, mas como
um instrumento que ele pode usar para melhorar
sua qualidade de vida no momento presente e, em
longo prazo, no futuro.
de suma importncia que as equipes de sa-
de conheam a fase do desenvolvimento do pa-
ciente, bem como as reaes psicolgicas advindas
do adoecimento e os mecanismos de defesa por
ele utilizados (sua famlia/equipe).
DISCUSSO
O NARCISISMO E A EXPERINCIA DO
ADOECER: UM BREVE RESUMO
Segundo Sigmund Freud, o termo narcisis-
mo, j usado em textos seus anteriores, enfati-
zado para um estudo especial
(6)
, considerando
particularmente os investimentos libidinais, em
que a criana (ou toda criatura viva), como forma
de autopreservao, investe toda sua libido em si
mesma. A esse estado precoce ele chamou de nar-
cisismo primrio. De narcisismo secundrio chamou
o retorno ao ego da libido retirada dos seus inves-
timentos objetais.
Ao avaliar a influncia da doena orgnica
sobre a distribuio da libido, Freud aceitou como
coisa natural que as pessoas que sofrem, os que
adoecem, os que sentem dor, os que esto ator-
mentados por um mal-estar orgnico, deixam de se
interessar pelas coisas do mundo externo medida
que estas no dizem respeito ao seu sofrimento.
proporo que sofrem, esses indivduos retiram
o interesse libidinal dos seus objetos amorosos e
deixam de amar.
Para Freud
(6)
, ...O homem enfermo retira
suas catexias libidinais de volta para seu prprio
ego e as pe para fora novamente, quando se re-
cupera.
Tudo isso se amplifica na fase da adolescncia.
O adolescente, mesmo sadio, est tendo de pr
prova, e o tempo todo, o seu narcisismo, quando
est experienciando os lutos da fase, as grandes
mudanas corporais e o processo de separao
e distanciamento dos pais e do mundo infantil.
Quando acontece a doena, aguda e/ou crnica,
ele sofre perdas muito grandes, diretamente envol-
vidas com o seu narcisismo ferido e frgil.
DOENA AGUDA
Lcia Spitz
(10)
diz que, ao se descobrir doente,
e de maneira sbita, algo provoca ansiedade, que
a resposta do indivduo percepo do perigo.
O que tem ainda no possui nome, desconheci-
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do. Essas sensaes de que algo no vai bem, os
sentimentos de aflio, medo e apreenso perma-
necem difusos para evitar que a ansiedade trans-
borde e tenha efeitos desestruturantes. O paciente
coloca em uso vrios mecanismos de defesa para
lidar com o inesperado, proteger o seu narcisismo
e para poder ser cuidado.
Podemos dividir em dois momentos:
a fase do diagnstico, de incertezas, dvidas e
espera, depende de como a doena se instalou: se
foi rpida, de forma aguda, inesperada, insidiosa.
nessa fase que se devem fazer as perguntas:
A doena veio aos poucos, sendo possvel diag-
nostic-la com tempo suficiente para no chegar a
um quadro pior ou mais grave?
Houve necessidade de internaes hospitalares?
Como foram?
Em que momento do ciclo vital do indivduo ir-
rompeu a doena?
Como a enfermidade foi vivenciada pelo paciente
e/ou sua famlia?
Que fantasias sobre a doena tem o paciente
e/ou sua famlia?
Como foi passado o diagnstico para o paciente
(e sua famlia)?
Eles deram sinais de t-lo entendido?
Como se deu a relao mdico/paciente/famlia
nessa fase?
Fase do prognstico:
Foi possvel a sua cura? Deixou seqelas?
Caracterizou-se como doena crnica, h trata-
mento, controle, para o resto da vida?
uma doena incapacitante? Sujeita a recidivas?
potencialmente fatal? No-fatal? Diminuir as
perspectivas de vida do paciente? Prejudicar a sua
qualidade de vida?
Impe, para seu controle, grandes mudanas de
hbitos de vida?
O tratamento doloroso, invasivo, demorado,
custoso? inexistente, experimental, parcial, com-
plexo?
Como foi passado para o paciente (e sua famlia),
pela equipe de sade, o prognstico? O paciente
deu sinais de t-lo entendido? E sua famlia?
DOENA CRNICA
A doena crnica, por definio, no tem
cura e para toda a vida. Para ela h tratamento
e controle; pode ou no ter perodos assintom-
ticos; ser potencialmente fatal, fatal ou no-fatal;
progressiva ou no. Pode necessitar de mudanas
drsticas de hbitos de vida e ser ou no incapa-
citante. Representa uma ferida no narcisismo do
paciente e da famlia. Vai haver um acompanha-
mento tambm crnico com a equipe mdica, o
paciente e sua famlia.
Para Spitz
(10)
, do ponto de vista do mdico/
equipe de sade que acompanha o paciente, a
doena crnica pode despertar sentimentos de im-
potncia, desesperana e desvalorizao, especial-
mente em perodos de exacerbao dos sintomas.
REAES PSICOLGICAS DOENA E
AO ADOECER
A passagem do indivduo da situao de sadio
para a de enfermo, qualquer que seja essa passa-
gem, modifica a sua relao com o mundo e consigo
mesmo, e, segundo Spitz
(10)
, ...Implica sempre em
repercusses psicolgicas tanto nele quanto no seu
crculo familiar e social. A forma como eles reagem
irrupo da doena, qualquer que seja, geralmen-
te vivenciada como uma ameaa do destino, em
funo de inmeros fatores da prpria patologia,
da personalidade do sujeito e de suas caractersticas
ligadas aos seus recursos e seus dficits.
Podemos dividir tais reaes segundo o pon-
to de vista:
do paciente:
regresso: constitui um mecanismo de defesa
e adaptao doena medida que permite ao
paciente se deixar cuidar pela equipe de sade,
renunciar temporariamente s suas atividades ro-
tineiras e aceitar a necessidade de hospitalizao,
cirurgias e/ou tratamentos a serem efetuados. No
incio essa regresso bem-vinda, mas se ela se
perpetua, infantiliza a forma de reagir do paciente.
Por vezes a equipe ou a famlia favorece a regres-
so e sua maior permanncia, cabendo equipe
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possibilitar que aspectos mais sadios e adultos do
paciente se instalem e recuperem a iniciativa dimi-
nuda da doena, ao invs de cronificar comporta-
mentos regressivos;
negao: trata-se de uma defesa contra a tomada
de conscincia da doena, que consiste na recusa
parcial e/ou total do reconhecimento da percepo
do fato de estar enfermo. Essa recusa pode levar a
negligncias no tratamento, aceite da natureza, dos
efeitos e do diagnstico/prognstico da doena;
depresso: uma conseqncia psquica quase
inevitvel ao se adoecer. importante no con-
fundir os sentimentos de tristeza, desesperana
e preocupao ligados ao adoecer e internao
com quadros leves, moderados e graves de depres-
so. Se grave ou moderada, envolve a necessidade
de encaminhamento para o psiquiatra, que poder
prescrever medicao antidepressiva e/ou atendi-
mento psicoterpico;
ganhos primrios: so aqueles que desempe-
nham papel significativo no desencadeamento da
doena ou na sua prpria estruturao;
ganhos secundrios: so os que resultam das
conseqncias da doena, favorecendo a acomo-
dao na doena e na sua cronificao. Os ganhos
conscientes so ligados compensao social da
doena. Os desejos regressivos de dependncia e
passividade so ganhos inconscientes, posto que o
enfermo se torna alvo de cuidados especiais;
adaptao e aceitao da doena: no signifi-
ca uma aceitao passiva nem uma submisso
doena. um processo dinmico e permanente
de tentar buscar uma convivncia razovel com a
enfermidade atravs de um trabalho emocional de
elaborao da ferida narcsica que representa ser
doente. H um processo de elaborao dos lutos
pelas perdas sofridas da autonomia, da sade, da
capacidade do organismo, etc.;
da famlia do paciente: h aqueles que, diante
da doena, entregam-se a ela, ficam dominados
pela dor, pelo desespero e pela situao vivida
como traumtica. Outros lutam pela reestrutura-
o e possibilidade de homeostase do organismo e
da atmosfera do lar, mobilizando defesas positivas
para se adaptar e aceitar a doena.
segundo Burd e Graa
(4)
, isso revela ...atitudes
clssicas encontradas em todos os doentes, princi-
palmente os crnicos e suas famlias: hiperproteo
ansiosa, rejeio, denegao onipotente, aceitao
realista da doena;
da equipe mdica: Michel Balint
(3)
enfatiza a rela-
o estabelecida entre mdico/equipe de sade e
paciente/famlia, o primeiro remdio no tratamento
da doena e do doente. Se essa relao positi-
va, ajuda os envolvidos no seguimento do trata-
mento e no controle da doena. Se no se d to
bem assim, pode ajudar a perpetuar mecanismos
de defesa frente doena que atrapalham o bom
andamento da teraputica. Pode perpetuar croni-
camente a regresso, a negao ou qualquer me-
canismo mais negativo do paciente/famlia diante
do adoecimento.
Em relao s doenas crnicas, incapacitan-
tes, recidivantes, s potencialmente fatais, a equipe
pode encontrar obstculos na aceitao das gran-
des dificuldades dos pacientes e no prognstico
grave ou de morte dos mesmos. Tendem a se afas-
tar antecipatria e precocemente dos pacientes e
seus familiares, quando eles mais precisam de um
atendimento amide e prximo.
DIABETES MELLITUS
O diabetes mellitus tipo 1 (DM1), por sua fre-
qncia, constitui, na faixa peditrica, a mais im-
portante doena endcrino-metablica, podendo
trazer tona uma gama de alteraes em pratica-
mente todos os setores do organismo. Seu incio
pode ser agudo, de forma sbita, grave, e levar
internao por cetoacidose. Se diagnosticado em
tempo, seu comeo pode ser menos dramtico, co-
meando-se a tratar o paciente e evitando-se inter-
corrncias graves. uma doena crnica que neces-
sita de tratamento contnuo e estrito, com grandes
mudanas de hbitos de vida, como alimentao,
uso de medicamentos injetveis, testes para medir
a glicose e necessidade de exerccios fsicos.
O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) j comea a
incidir tambm na faixa da adolescncia no Brasil,
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e, nos EUA, ainda mais precocemente, na criana.
Tambm doena crnica e necessita de controle
sistemtico, mudanas dos hbito de vida que le-
varam obesidade (e suas complicaes) e aber-
tura do quadro.
Como doena que pode iniciar de forma agu-
da e grave e se perpetuar de forma crnica, posto
que ainda no tem cura, determina para o paciente
e sua famlia repercusses sobre o seu psiquismo.
Chamado muitas vezes de emocional pelos pacien-
tes, seu tratamento, bem como seu controle, po-
dem ficar prejudicados pelas reaes psicolgicas.
As exuberantes caractersticas da fase chama-
da sndrome da adolescncia normal se somam s
dificuldades psquicas do adolescente diabtico.
necessrio que o profissional de sade saiba iden-
tificar quando o emocional est prejudicado (e
prejudicando), levando s reaes exacerbadas e
desestruturantes.
COMO FICA O LADO EMOCIONAL DO
ADOLESCENTE DIABTICO?
A partir do diagnstico de doena crnica, o
projeto referente ao futuro do paciente, seja crian-
a ou adolescente, ser completamente modificado
em todos os membros da famlia de uma forma mais
ou menos importante, e determinar que o prprio
paciente refaa sua economia narcsea, ou seja, re-
dimensione sua projeo de um corpo perfeito, que
funcionava muito bem e era fonte de prazer.
No sem estresse que a doena crnica in-
cide sobre a famlia e o paciente. Estresse esse aos
quais os protagonistas se adaptam melhor ou pior,
com conseqncias s vezes problemticas no pla-
no psquico ou somtico, como, por exemplo, a sa-
botagem ou o abandono do controle do diabetes e
do prprio tratamento.
Com o incio do diabetes acontecem os ata-
ques ao narcisismo dos envolvidos, a questo do
diagnstico e do prognstico, as intercorrncias
e complicaes que levam famlias e pacientes
culpabilidade e ao ressentimento, com acentuao
da ambivalncia com relao ao adolescente en-
fermo.
Por parte do paciente pode haver uma fixao
numa situao de dependncia passiva, rebeldia
com comprometimento do seguimento das orien-
taes e prescries mdicas ou de uma aceitao
realista. Curar-se e ter uma vida normal precisaro
ser trabalhados nos envolvidos e passaro a ser me-
tas da equipe interdisciplinar.
Por parte dos pais, a ferida do narcisismo,
com todas as suas vicissitudes, vai ser mantida e
costurada por uma falha: a de no terem filhos sa-
dios, o que, por um lado, pode gerar uma super-
proteo, impedindo a independncia do filho, e,
por outro lado, pode surgir uma negligncia silen-
ciosa ou explcita. Na primeira possibilidade pode
levar o adolescente diabtico a no se independer
e no seguir rumo sua adultidade; na segunda,
a comportamentos de risco ou at a verdadeiras
tentativas de filicdio e suicdio que podem levar,
em caso extremo, morte.
equipe de sade, o ataque ao narcisismo
chega no atuar de sua prtica, na sua essncia, no
perseguir a cura da doena.
A possibilidade de suportar essa falha e con-
seguir fazer os deslocamentos em momentos de
grandes dificuldades torna possveis a relao e
uma ligao entre todos esses personagens envol-
vidos: o paciente, a famlia e a equipe de sade.
CONCLUSO
Este artigo descreve de forma breve alguns
aspectos importantes relativos experincia do
adoecer e suas principais reaes psicolgicas que
acontecem tambm no paciente adolescente.
As doenas crnicas infanto-juvenis, como
o diabetes, revelam questes de extrema impor-
tncia para os pacientes, sua famlia e a equipe de
sade que se dispe a acompanh-los. O diabetes
uma doena de perfil psicossomtico, em que o
emocional pode ajudar como disparador de seu
incio, exacerbar os sintomas, prejudicar o trata-
mento e o seu controle.
Na experincia do adoecer, a adolescncia,
considerada uma sndrome normal, tem acres-
cido suas caractersticas, amplificado as reaes
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psicolgicas doena e os mecanismos de defesa
correlatos para que o paciente possa fazer face s
mudanas na forma de viver essa fase de despren-
dimento.
Para Burd
(5)
, ...a compreenso emptica da
equipe de sade que atende o adolescente dia-
btico (e sua famlia) facilitar a adeso ao tra-
tamento e sua integrao na sociedade em que
vive, quando o controle da doena no for mais
sentido como uma provao, mas sim como um
instrumento que ele pode usar para melhorar sua
qualidade de vida.
REFERNCIAS
1. Aberastury A. et al. Adolescncia. 5. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas. 1983.
2. Aberastury A, Knobel M. Adolescncia normal. 10. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas. 1992.
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4. Burd M, Graa LA. Grupos com diabticos. In: Mello Filho, J. et al. Grupo e corpo: psicoterapia de grupo com pa-
cientes somticos. Porto Alegre: Artes Mdicas. 2000. cap.13.
5. Burd M. Diabetes e famlia. In: Doena e Famlia. Mello Filho J, Burd M (orgs.). So Paulo: Casa do Psiclogo. 2000.
p. 311-9.
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Imago. 1974. vol. XIV, p. 89-119.
7. Gutierrez PL, Ferrari VPM. Como fica o emocional do diabtico? In: Setian D et al. (orgs.). Diabetes mellitus na
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8. Saito MI, Colli AS. O adolescente diabtico. In: Setian D et al. (orgs.). Diabetes mellitus na criana e no adolescente.
So Paulo: Sarvier. 1995. p. 133-9.
9. Setian D, Damiani D, Dichtchekenian V (orgs.). Diabetes mellitus na criana e no adolescente, encarando o desafio.
So Paulo: Sarvier. 1995.
10. Spitz L. As reaes psicolgicas doena e ao adoecer. In: Cadernos do IPUB. Sade Mental no Hospital Geral. Rio
de Janeiro: Instituto de Psiquiatria da UFRJ. 1997. n. 6, p. 85-97.
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