ANLISIS DE LOS REPORTES DE EVENTO ADVERSO EN UNA EMPRESA

PROMOTORA DE SALUD EN BOGOT DURANTE EL PERODO DE

ENERO A ABRIL DE 2010












JAIRO HUMBERTO BEJARANO VERGARA
YOLIMA PANTEVEZ VILLAMIL
ALFONSO SANABRIA CALIFA


















UNIVERSIDAD EAN
FACULTAD DE POSGRADOS
ESPECIALIZACIN EN AUDITORA Y GARANTA DE CALIDAD EN SALUD
BOGOT, D.C.
2010


ANLISIS DE LOS REPORTES DE EVENTO ADVERSO EN UNA EMPRESA
PROMOTORA DE SALUD EN BOGOT DURANTE EL PERODO DE
ENERO A ABRIL DE 2010












Informe final de investigacin presentado como requisito parcial para
optar Ttulo de Especialista en Auditora y Garanta de Calidad en Salud








TUTOR
DR. FRANCISCO LVAREZ HEREDIA MD - MSP
Magister en Salud Pblica










UNIVERSIDAD EAN
FACULTAD DE POSGRADOS
ESPECIALIZACIN DE AUDITORA Y GARANTA DE CALIDAD EN SALUD
BOGOT, D.C.
2010
TABLA DE CONTENIDO
PAG
INTRODUCCIN 1
1. JUSTIFICACIN 2
2. PLANTEAMIENTO Y FORMULACIN DEL PROBLEMA 5
3. OBJETIVOS 7
3.1 GENERAL 7
3.2 ESPECFICOS 7
4. MARCO TERICO 8
4.1 ASPECTOS HISTRICOS DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE 8
4.1.1 El Cdigo Hammurabi 8
4.1.2 Hipcrates 9
4.1.3 Florence Nighthingale 9
4.1.4 Abraham Flexner 10
4.2 ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD ALIANZA MUNDIAL
PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
11
4.3 LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL MUNDO Y EN COLOMBIA 13
4.3.1 Proyecto ENEAS (Espaa): Estudio Nacional sobre los
eventos adversos ligados a la hospitalizacin.
14
4.3.2 Colombia: Poltica de Seguridad del Paciente 16
4.4 ANLISIS DE EVENTOS ADVERSOS 18
4.4.1 Protocolo de Londres 19
4.4.2 Modelo organizacional de causalidad de incidentes
clnicos
19
4.5 ASPECTOS NORMATIVOS EN COLOMBIA 20
4.5.1 Ley 10 de 1990 21
4.5.2 Ley 100 de 1993 21
4.5.3 Decreto 1011 de 2006 21
4.5.4 Resolucin 1043 de 2006 22
4.5.5 Resolucin 1445 de 2006 23
4.5.6 Resolucin 1446 de 2006 23
5. MARCO CONCEPTUAL 24
6. DISEO METODOLGICO 27
6.1 TIPO DE ESTUDIO 27
6.2 MTODO ,TCNICA E INSTRUMENTOS 28
6.3 UNIVERSO, POBLACIN Y MUESTRA 28
6.4 VARIABLES Y SU OPERACIONALIZACIN 29
6.5 PROCEDIMIENTO 29
6.6 RECOLECCIN DE DATOS 31
6.7 ANLISIS DE LA INFORMACIN 32
7. RESULTADOS Y DISCUSIN 32
7.1 ORIGEN GEOGRFICO DEL REPORTE 33
7.2 FUENTE INSTITUCIONAL DEL REPORTE 34
7.3 CALIDAD DEL REPORTE 35
7.4 EDAD PROMEDIO 36
7.5 GNERO 36
7.6 GRUPO ETREO 37
7.7 CLASIFICACIN 38
7.8 INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD 40
7.9 CONSECUENCIAS DEL EVENTO ADVERSO 43
7.10 TASAS DE EVENTO ADVERSO POR IPS 44
7.11 TASA DE EVENTO ADVERSO EN LA EPS 45
7.12 DISCUSIN 47
8. CONCLUSIONES 49
9. BIBLIOGRAFA 52
10. ANEXOS 54




















LISTA DE TABLAS

NMERO DE TABLAS PAG
Tabla 1. Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente OMS 2004
2009.
12
Tabla 2. Proyecto ENEAS 15
Tabla 3. Clasificacin de eventos adversos. 30
Tabla 4. Consecuencias de los eventos adversos 31
Tabla 5. Caractersticas de las IPS 32
Tabla 6. Clasificacin de los eventos en la EPS 40
Tabla 7. Infecciones asociadas al cuidado de la salud. 42
Tabla 8. Consecuencias de los eventos adversos en la EPS 44
Tabla 9. Tasa de eventos adversos por IPS. 45
Tabla 8. Tasa de eventos adversos en la EPS. 45











LISTA DE GRFICAS

PAG
Grfica 1. Modelo organizacional de causalidad de errores y
eventos adversos.
20
Grfica 2. Evento adverso por zona geogrfica enero-abril 2010 33
Grfica 3. Fuente de reporte de evento adverso. 34
Grfica 4. Calidad del reporte. 35
Grfica 5. Edad promedio en los afectados. 36
Grfica 6. Evento adverso por gnero enero abril 2010. 37
Grfica 7. Evento adverso por grupo etreo enero-abril 2010 38
Grfica 8. Clasificacin de los eventos adversos en la EPS enero-abril
2010.
39
Grfica 9. Infecciones asociadas al cuidado de la salud enero abril
2010.
41
Grfica 10. Consecuencias de los eventos adversos en la EPS enero
abril 2010.
43
Grfica 11. Tasa de eventos adversos en la EPS eneroabril 2010. 46







1

INTRODUCCIN



El error en salud, se define como el acto de equivocacin u omisin en la
prctica, que puede que finalice en un evento adverso, es decir, un error que
puede producir un dao en el paciente. Estas situaciones, se producen de manera
no intencional y por tanto no corresponden a un delito, pero resulta preocupante
reconocer que en siglos de historia de la medicina y a pesar de los adelantos de la
misma, ha existido falta de conocimiento o tal vez falta de inters en la atencin de
la seguridad de los pacientes.

Es claro que la naturaleza humana, conduce al hombre a la posibilidad de cometer
errores. Pero en medio de esta realidad, vale la pena realizar una pregunta, los
profesionales de salud y los sistemas en los cuales se desenvuelven, estn
realmente concientizados y dan prioridad a la seguridad de los pacientes?

Resulta preocupante que producto directo de la atencin en salud, se generen casi
igual nmero de muertes que las ocasionadas por accidentes de trnsito, como
fue evidenciado en los Estados Unidos. Estos datos y los derivados de otros
estudios, son una alerta para el sistema sanitario actual y dan cuenta de la
necesidad de crear con urgencia un sistema que atienda la seguridad clnica de
los pacientes. En menester trabajar en equipo para ir mejorando, con la visin
puesta en un futuro cercano, donde la seguridad de los pacientes sea considerada
una prioridad.




2
1. JUSTIFICACIN


La Seguridad del Paciente es una prioridad en los sistemas actuales de Salud. El
informe Errar es humano To err is human presentado por el Instituto de Salud
de los Estados Unidos en el ao 2000, se analiz en detalle el tema, encontrando
que anualmente se producen entre 44.000 y 98.000 muertes a causa de fallas en
la atencin clnica, lo que ha llevado a considerar la seguridad del paciente como
una preocupacin universal.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en la 55 Asamblea Mundial, adopt
la Resolucin WHA 55.18, en la cual la cual invit a los pases miembros a poner
entre sus prioridades la seguridad del paciente, generando actividades basadas en
la evidencia cientfica para mejorar la calidad de la atencin en salud.
Posteriormente en la 57 Asamblea Mundial de la OMS se apoya la creacin de
una entidad internacional para facilitar el desarrollo de polticas y prcticas para la
seguridad del paciente en los pases miembros, esta institucin se conoce hoy en
da como la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente" que busca
estandarizar en los hospitales y en los sistemas de salud, prcticas que brinden
mayor seguridad y menores errores. Lo anterior se logra estandarizando el
conocimiento y estimulando la investigacin, no obstante hoy las instituciones de
salud encuentran dificultades al momento de detectar, disminuir el riesgo en la
atencin y brindar mayor seguridad.

El estudio ENEAS (Estudio Nacional sobre los Eventos Adversos ligado a la
hospitalizacin) del Ministerio de Sanidad y consumo en Espaa (2005), identifica
la presencia de eventos adversos en un 9,3% de todas las hospitalizaciones. El
estudio IBEAS (Prevalencia de Eventos Adversos en Hospitales de
Latinoamrica), proyecto en el que particip Colombia junto a Costa Rica, Mxico,

3
Per y Argentina identific la presencia de eventos adversos en 10,5 % (7,7%-
13,1%) de las atenciones hospitalarias.

Por su parte, Colombia desde el 2008, desarrolla una Poltica de Seguridad del
Paciente, enmarcada dentro del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad,
con el objetivo de prevenir la ocurrencia de eventos adversos, reducir y de ser
posible eliminar aquellas situaciones que puedan comprometer la seguridad de los
pacientes.

Se asume que el trabajador de la salud brinda la atencin con tica y
responsabilidad, nunca con la intencin de producir dao y de manera tradicional
hasta hace pocos aos se crea que el tema de seguridad del paciente era algo
implcito en el proceso de atencin. Este pensamiento no consideraba que los
sistemas de atencin en salud sean de los procesos ms complejos a que se
enfrenta el ser humano y que por lo tanto las probabilidades de que algo salga mal
no son escasas.

Ahora se sabe que la complejidad de los procesos de atencin en salud hace
necesario que los consideremos sistemas de alto riesgo y por lo tanto se
involucren en su diseo numerosas barreras de seguridad que prevengan los
fallos involuntarios que puedan presentarse durante la atencin de un paciente.

Para los profesionales de la Salud lo ms importante es entender que trabajan con
personas, la calidad muchas veces no va slo en la tecnologa o en las terapias y
procesos realizados con cada uno, tambin est presente en las interacciones
humanas. En los hospitales o clnicas, los pacientes esperan una buena atencin,
que se los trate bien, que se les cuide, que la cama est limpia, que los operen

4
bien, que la enfermera se haya lavado las manos antes puncionarlos o de
ponerles un suero, que el mdico les explique su enfermedad y las opciones
teraputicas y, al final todos esperan buenos resultados.

Hay limitaciones econmicas para desarrollar investigacin en procesos y
tecnologa que aumenten la seguridad del paciente. Sin embargo, est
demostrado que en seguridad del paciente, con actividades que requieren poca
inversin econmica se pueden obtener buenos resultados y un entorno ms
seguro.

En conclusin, teniendo en cuenta la importancia del tema de Seguridad del
Paciente, este trabajo se desarrolla con el fin de brindar un insumo que mejore la
calidad de la atencin en salud, orientado a la identificacin y anlisis de eventos
adversos como elemento clave en la toma de decisiones dirigido a la gestin de
los riesgos en una Empresa Promotora de Salud (EPS) en la ciudad de Bogot.












5
2. PLANTEAMIENTO Y FORMULACIN DEL PROBLEMA


En rea de la salud existe una deficiencia sobre la importancia de la prevencin de
riesgos durante la atencin clnica; teniendo en cuenta esto encontramos que es
ms inseguro asistir al mdico con un error cada 1.000 atenciones, que se iguala a
los deportes extremos como el montaismo, a diferencia de viajar en automvil
con un error cada 10.000 y los viajes en avin, con una razn de un error frente a
1 milln de viajes, como lo demostr Perrow C, Normal Accidents, 1984.

Estos se deben a la falta de conocimiento, comprensin o compromiso de la
seguridad de la atencin clnica de parte de los actores implicados en dicha
atencin. A partir del ao 2000 se ha empezado a trabajar en este problema, pero
todava no es suficiente; falta que los profesionales de la salud creen una cultura
de seguridad, donde se genere un mejor servicio y aportando al cuidado de los
usuarios. Pero para que se genere esta cultura, se debe conocer cules son las
falencias del sistema u organizacin donde se trabaja, para eso se realizan los
reportes, tanto de eventos como de incidentes adversos, que aportan un nuevo
conocimiento de los aspectos que deben mejorar.

En este orden de ideas, lo ideal sera que aquellos reportes no generaran ninguna
situacin punitiva o castigable, pero la realidad es otra, esto interfiere con la
intencin de realizar un mejoramiento de las profesiones relacionadas con la
salud. Sin embargo, se est viendo un cambio paulatino en las instituciones de
salud, que conscientes de problema estn empezando a reportar los eventos
adversos y hacer gestin sobre los mismos, cumpliendo de alguna manera los
requisitos de un sistema de calidad centrado en el paciente.


6
La terminologa usada mundialmente, no est homologada, lo que representa una
dificultad, al momento de hacer el anlisis respectivo.


En consecuencia con esto surge la siguiente pregunta: Cmo una empresa
promotora de salud en Bogot, identifica, reporta y analiza los eventos adversos
generados en la atencin en salud de sus usuarios?















7
3. OBJETIVOS


3.1 GENERAL

Analizar e identificar las causas y consecuencias de los eventos adversos en la
poblacin afectada segn los reportes de la auditora concurrente, centralizadas
en una EPS de Bogot, para 5 instituciones hospitalarias, durante el perodo de
enero a abril de 2010.

3.2 ESPECFICOS

Analizar los reportes de eventos adversos en la poblacin afectada segn
los reportes de la auditora concurrente, centralizadas en una EPS de
Bogot, para 5 instituciones hospitalarias, durante el perodo de enero a
abril de 2010.
Identificar las causas y consecuencias de los eventos adversos en la
poblacin afectada segn los reportes de la auditora concurrente,
centralizadas en una EPS de Bogot, para 5 instituciones hospitalarias,
durante el perodo de enero a abril de 2010.







8
4. MARCO TERICO

4.1 ASPECTOS HISTRICOS DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

El hombre desde siempre ha intentado dar una explicacin a las cosas que lo
rodean y por supuesto, ha querido explicar porqu se enferma. Estas
explicaciones van ligadas al paradigma cientfico existente, para los antiguos, el
enfermar poda ser el resultado del castigo divino; en otro momento, la
enfermedad provena de las alteraciones en los miasmas, que Hipocrates ligaba a
los aires, la aguas y lugares
1
. El conocimiento posterior de la anatoma, permiti
ligar la enfermedad a la alteracin orgnica, ms adelante, el desarrollo de la
fisiologa y la microbiologa, permiti ampliar el conocimiento y dar nuevas
explicaciones.

Es entonces cuando uno se atreve a reconocer que tanto los hospitales como los
profesionales de la salud son en algunos casos los responsables del origen de
ciertas; y se puede asegurar debido a las referencias histricas: el proveedor de
salud, los riesgos y las responsabilidades atribuidas a los proveedores de servicios
sanitarios.

4.1.1 El cdigo Hammurabi

El cdigo Hammurabi (1750 a.C), descubierto en Irn en el ao 1902
2
. Puede
considerarse la primera aproximacin a un cdigo de tica mdica, en este, se
sanciona el proceder indebido del mdico:

1
Finkielman, Samuel Enfermedad y contagio en la Grecia clsica. MEDICINA. Pg. 273-276.
Buenos Aires, 2005.
2
Tena, Carlos y colaboradores. Derechos de los pacientes en Mxico. Rev Med IMSS. Pgs. 523-
529. 2002.

9

Si un mdico hizo una operacin grave con el bistur de bronce y lo ha hecho
morir, o bien si lo oper de una catarata en el ojo y destruy el ojo de este hombre,
se cortarn sus manos.
3


4.1.2 Hipcrates

La frase primun non nocere atribuida a Hipcrates (460 aC-377 a.C), ha sido
traducida de varias maneras:

Primero, no hacer dao
Sobre todo, no hacer dao
Ante todo, no hacer dao
Primero que nada, no daar
Antes que nada, no daar

Es una frase que se aplica al proceder del mdico y su interpretacin da a
entender que hace ya ms de veinte siglos, se reconoca el dao potencial que
poda generar las acciones de los encargados de preservar la salud. Por otro lado,
el famoso juramento hipocrtico, sent las bases del proceder tico del mdico en
relacin a su profesin y sus pacientes.
4.1.3 Florence Nigthingale (1820-1910)


3
Carlos y colaboradores. Derechos de los pacientes en Mxico. Rev Med IMSS. Pgs. 523-529.
2002.


10
Se hizo clebre curando a los enfermos y a los heridos durante la guerra de
Crimea.
4
. Plante que las leyes de la enfermedad podan modificarse si se
relacionaban los resultados con el tratamiento.
5


4.1.4 Abraham Flexner

Abraham Flexner (1866 -1959) fue un educador estadounidense, que en 1910
public un estudio, cuyo impacto gener una revolucin en la educacin mdica.
Su informe, conocido como el informe Flexner, puso de manifiesto deficiencias
marcadas en el sistema de educacin mdica y en el sistema hospitalario,
generando una serie de recomendaciones que impactaron en la mejora de la
calidad de los servicios sanitario en los EEUU as como muchos otros pases que
adoptaron sus estudios y recomendaciones.

Por otro lado, se empez a pensar en seguridad del usuario con el sistema de
aviacin que cre e implement un sistema de seguridad donde se establecieron
las llamadas barreras de la seguridad en la atencin individual de los vuelos. La
aviacin comercial, por medio de los reportes de las operaciones de sus procesos
ha logrado de esta manera una investigacin constante permitiendo estandarizar
aquellos procesos que se demuestren por fundamento cientfico, son
verdaderamente confiables
6
.



4
Perspectivas. Trimestral de Educacin Comparada. Revista Pars. UNESCO: Oficina
Internacional de Educacin. Vol. XXVIII, n 1, pgs. 173-189. Marzo 1998,
5
Ramos, Benito. Calidad de la Atencin de Salud. Error Mdico y Seguridad del Paciente. Revista
Cubana Salud Pblica. Pgs. 239-244. 2005.
6
Perrow C, Normal Accidents 1984.

11
4.2 ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD ALIANZA MUNDIAL PARA
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha reconocido la seguridad del
paciente como un problema de salud pblica, que ha venido tomando relevancia
desde hace relativamente poco tiempo con iniciativas que en la actualidad no
llevan ms de 10 aos. La OMS, ha tenido dos grandes manifestaciones a favor
de generar acciones concretas a favor de la seguridad del paciente, las cuales se
mencionan a continuacin:


55 Asamblea Mundial de la OMS: en la cual se adopt la Resolucin WHA
55.18, la cual invit a los pases miembros a poner entre sus prioridades la
seguridad del paciente, generando actividades basadas en la evidencia
cientfica para mejorar la calidad de la atencin en salud.
7


57 Asamblea Mundial de la OMS: en la cual se apoya la creacin de una
alianza internacional para facilitar el desarrollo de polticas y prcticas para la
seguridad del paciente en los pases miembros.

En el seno de la 57 a Asamblea de la OMS, se crea entonces la Alianza Mundial
para la Seguridad del Paciente cuyas actividades de 2004 a 2009 se resumen a
continuacin:




7
World Health Organization. World Alliance for Patient Safety. Forward Programme 2008-2009.
WHO 2008

12
Tabla 1: Alianza mundial para la seguridad del paciente OMS 2004-2009

Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente OMS 2004 -2009
Evaluacin y entendimiento de la atencin
insegura
Informes y aprendizaje para la seguridad
del paciente.
Clasificacin Internacional para la
Seguridad del paciente.
Investigacin para la Seguridad del
Paciente.
Creacin de normas y estableciendo
estndares para reducir los peligros
Soluciones para la seguridad del paciente
High 5s
Tecnologa para la seguridad del paciente
Mejorando el acceso al conocimiento.
Desafos en seguridad del paciente:
Primer desafo:
Una atencin limpia es una atencin ms
segura.
Segundo desafo:
La ciruga segura salva vidas
Tercer desafo:
Lucha contra la resistencia antimicrobiana

Eliminacin de las infecciones del torrente
sanguneo, asociados a catter.
Promoviendo la innovacin y manteniendo
el compromiso
Pacientes por la seguridad del paciente
Premio a la seguridad
Fortaleciendo las iniciativas mundiales por
la seguridad del paciente
Educacin para un cuidado seguro
Gestin del conocimiento.
Fuente: Lineamiento para la implementacin de la poltica de seguridad del paciente del Ministerio
de la Proteccin Social. Colombia, 2008.

13
4.3 LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL MUNDO Y EN COLOMBIA

A principios del ao 2000, el instituto de Medicina de los EUA report los
resultados finales de una investigacin realizada sobre los errores mdicos en
30.195 pacientes atendidos en hospitales. El reporte, llamado Errar es humano,
concluy que entre 44.000 a 98.000 personas mueren al ao en los hospitales de
los EUA como resultado de los errores que se suceden en los procesos de
atencin. De estas muertes, 7000 suceden especficamente como resultado de
falencias en el proceso de administracin de medicamentos. Estas cifras
colocaron a la mortalidad por errores mdicos en los EUA como la octava causa
de muerte en ese pas, incluso por encima de la mortalidad por accidentes de
trnsito, por cncer de mama o por SIDA.
8


Si se tiene en cuenta que estas cifras no incluyen a las miles de personas que no
murieron, pero que como consecuencia de los errores mdicos quedaron con una
discapacidad transitoria o permanente, el problema toma dimensiones muchos
mayores. Alrededor del mundo, otros pases desarrollados han reportado su
incidencia de eventos adversos: Dinamarca 9% en 1097 admisiones, Reino unido
11.7% en 1014 ingresos, Australia 16.6 % en 14179 admisiones2 y recientemente
Canad report una tasa anual de eventos adversos de 7.5% de los cuales el 38%
eran prevenibles.
9


Aunque este reporte gener impacto, se requiere generar ms conciencia en los
actores implicados y de los entes gubernamentales como territoriales para que
persista la disminucin del error al mnimo posible; es de notar, que la mayora
de las instituciones trabajan sobre los reportes de morbi mortalidad de cada una
de las instituciones a pesar de que estos reportes no siempre estn completos; as

8
Institute af medicine. To Err is Human. Nacional Academy Press. Washington DC, 2000
9
Patio JF. La desprofesionalizacin de la medicina. Acta Md Colomb 2001; 26:43-49

14
que, de esta manera no se logra aprender del error, ms bien es imprescindible
lograr la conciencia necesaria para mejorar cada da.
10


4.3.1 Proyecto ENEAS (Espaa): Estudio nacional sobre los eventos
adversos ligados a la hospitalizacin
11



El Proyecto ENEAS o el Estudio Nacional sobre los eventos adversos en
hospitalizacin, fue llevado a cabo en Espaa en el 2005. A este, fueron
vinculados 24 hospitales de todos los niveles de complejidad y entre sus objetivos
destacaban:

Determinar la incidencia de eventos adversos y de paciente con eventos
adversos en hospitales de Espaa.

Establecer la proporcin de eventos adversos que se producen en el
perodo de hospitalizacin.

Describir las causas inmediatas de eventos adversos.

Definir los eventos adversos evitables.

Conocer el impacto de eventos adversos (incapacidad, prolongacin de la
estancia hospitalaria).


10
Prigogine I. El Fin de las Certidumbres. Editorial Andrs Bello. 5 edicin. Santiago de Chile,
1997.
11
Aranaz, JM y colaboradores. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la
hospitalizacin. Ministerio de Sanidad y consumo. Espaa ENEAS, 2005.

15
Este estudio tiene particular importancia por ser uno de los primeros en idioma
espaol y por ser uno de los primeros en abordar el problema para en la regin
iberoamericana. Su influencia, se ver reflejada, en proyectos similares
desarrollados en Latinoamrica.

En el desarrollo metodolgico del proyecto, se revisaron 5624 historias/pacientes,
y se encontraron eventos adversos en un 9.3% (525/5264) de las atenciones. Al
excluir las actividades pre-hospitalarias, se encontraron eventos adversos en el
8.4% de las atenciones hospitalarias. Adems, de las implicaciones para el
paciente, los sistemas de salud se resienten toda vez que los resultados del
estudio, del total de eventos adversos, un 66.3% requirieron de procedimientos
adicionales tales como la realizacin de imgenes diagnsticas y en 69.9%
requirieron de tratamientos adicionales, como medicamentos, ciruga o
rehabilitacin. Los principales eventos adversos identificados se describen en la
tabla que sigue a continuacin.

Tabla 2: Proyecto ENEAS

Proyecto ENEAS
Eventos adverso Porcentaje %
Relacionados con la medicacin 37.4
Relacionados con la infeccin nosocomial 25.34
Relacionados con un procedimiento 25.04
Relacionados con los cuidados 7.63
Relacionados con el diagnstico 2.75
Otros 1.83
Total 100%
Fuente: Aranaz, J M y colaboradores.

16
4.3.2 Colombia: Poltica de Seguridad del Paciente

Apoyada en su Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad, Colombia ha venido
promoviendo una Poltica Nacional de Seguridad del Paciente, que ha recibido
apoyo por parte del Ministerio de la Proteccin Social (antes llamado Ministerio de
Salud). En este marco se han generado lineamientos de actualmente de carcter
voluntario, pero que se proyectan que hacia un futuro cercano harn parte de la
normativa. En este proceso, han sido publicadas una serie de herramientas para
apoyar este proceso entre los que resaltan:

Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del paciente en el
Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud. Diciembre
de 2007.

Lineamientos para la implementacin de la Poltica de Seguridad del Paciente.
Noviembre, 2008.

Proyecto de Norma Tcnica Sectorial en Salud. Buenas prcticas para la
seguridad del paciente en la atencin en salud. Colombia, Marzo de 2010.

Estos documentos aportan un marco de referencia y favorecen la unificacin en el
uso de las definiciones y conceptos al igual que provee un conjunto de
herramientas que actan como barreras de seguridad en las instituciones
prestadoras de salud.

En estos documentos vale la pena resaltar algunos conceptos. Los trabajadores
de la salud no reportan los eventos adversos debido a ciertas circunstancias que
pueden resultar interesantes:

17
Miedo personal al castigo laboral que se puede generar por parte del
empleador.

Miedo a la accin jurdica posterior

Miedo al sealamiento pblico de haber cometido un error que haya podido
terminar incluso con la muerte del paciente

Miedo a quedar marcado como el que comete los errores.
12


Tambin se resalta en la poltica colombiana, la introduccin del concepto de
cultura de la seguridad, elemento conceptual que ya se viene manejando en
otros pases. Dicha cultura est definida como El ambiente de despliegue de las
acciones de seguridad del paciente deben darse en un entorno de confidencialidad
y de confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad. Es
deber de los diferentes actores del sistema facilitar las condiciones que permitan
dicho ambiente
13
. Para alcanzar este objetivo se plantean varias estrategias, por
ejemplo:
14


La reflexin organizacional sobre los temas de seguridad: las rondas de
seguridad y las reuniones breves sobre seguridad del paciente.

El carcter no punitivo de la vigilancia de la ocurrencia de un evento
adverso.


12
Poltica Nacional de Seguridad del Paciente. Colombia 2008.
13
Poltica Nacional de Seguridad del Paciente. Colombia 2008. Pg. 9
14
Poltica Nacional de Seguridad del Paciente. Colombia 2008. Pg. 24


18
La sancin o al menos la desaprobacin de la actitud de ocultar un evento
adverso por impedir las acciones de mejoramiento.

La informacin y anlisis de lo ocurrido con el paciente cuando fuere
pertinente.

El nfasis en los resultados que se obtienen antes de las acciones formales
que se desarrollan.

Ahora, esta cultura se enfrenta a un dilema cuando algn actor de la organizacin
no comprende o teme las represalias y los dems actores reportan por este
personaje; esto puede afectar el clima laboral, Es aqu donde el lder del servicio y
del programa de seguridad, deben tener el tacto y conocimiento gerencial
suficientes para obtener el reporte.
15



4.4 ANLISIS DE EVENTOS ADVERSOS

Los eventos adversos deben ser objeto de algn tipo de anlisis, si se quiere
aprender de ellos. Existen varias herramientas, entre las que se incluye en anlisis
por la tormenta de ideas, basada en un efluvio de conceptos que luego son
organizados, pero tambin existen herramientas de anlisis mejor definidas entre
las que se encuentran el Protocolo de Londres y el modelo de organizacin de
causalidad de incidentes clnicos.



15
Dr. Franco, Astolfo. Fundamentos de Seguridad del Paciente. Para la Disminucin de los Errores
Mdico, Pg 28.

19
4.4.1 Protocolo de Londres
16


El protocolo de Londres es una versin revisada y actualizada de un documento
previo conocido como Protocolo para Investigacin y Anlisis de Incidentes
Clnicos
17
. Constituye una gua prctica para administradores de riesgo y otros
profesionales interesados en el tema.

La nueva versin se desarroll teniendo en cuenta la experiencia en investigacin
de accidentes, tanto en el sector de la salud como de otras industrias que han
avanzado enormemente en su prevencin. Su propsito es facilitar la investigacin
clara y objetiva de los incidentes clnicos, lo cual implica ir mucho ms all de
simplemente identificar la falla o de establecer quin tuvo la culpa.


4.4.2 Modelo Organizacional de Causalidad de Incidentes Clnicos

La teora que soporta este protocolo y sus aplicaciones se basa en investigaciones
realizadas fuera del campo de la salud. En aviacin y en las industrias del petrleo
y nuclear, la investigacin de accidentes es una rutina establecida. Los
especialistas en seguridad han desarrollado una gran variedad de mtodos de
anlisis, algunos de los cuales han sido adaptados para uso en contextos clnico -
asistenciales.

Este protocolo se basa en el modelo organizacional de accidentes de J ames
Reason:

16
Taylor-Adams, Sally y Vincent, Charles. Traduccin con Modificaciones del Documento System
Analysis of clinical incidents. Protocol. Clinical Safety Research Unit, Imperial Collage London, UK.
17
Para efectos de este documento incidente clnico es un trmino para referirse a errores o
eventos adversos que ocurren durante el proceso clnico asistencial.

20
Grfica 1. Modelo organizacional de causalidad de errores y eventos
adversos


Fuente: Taylor-Adams, Sally y Vincent Charles.


4.5 ASPECTOS NORMATIVOS EN COLOMBIA

En el marco de la legislacin colombiana, encontramos que las leyes,
resoluciones, decretos, donde se debe tener en cuenta que la seguridad del
paciente es un tema que se ha incluido en diferentes normas, aunque se haya
prestado la debida atencin hasta hace poco:




21
4.5.1 Ley 10 de 1990

Esta ley reorganiza el sistema nacional de Salud, estableciendo normas de calidad
de los servicios de salud y los mecanismos para controlar y vigilar su
cumplimiento.

4.5.2 Ley 100 de 1993

Establece el nuevo sistema de seguridad social en Colombia, definiendo las
funciones para cada uno de los actores. Se definen las funciones del Ministerio de
Salud y los entes de vigilancia. Crea las empresas promotoras de salud y define
su relacin con las instituciones prestadoras de servicios de salud.

La ley 100 define los principios bsicos la calidad y la eficiencia del sistema,
otorgando autonoma administrativa, tcnica y financiera a los diferentes actores.
Establece los principios de calidad, que ms adelante se materializarn en el
establecimiento de un Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad.

4.5.3 Decreto 1011 de 2006.

Establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad en Salud. Como aspecto
fundamental, se enfoca en la mejora de los resultados de la atencin en salud,
centrndose en el usuario.

El Decreto 1011, define unos atributos de calidad en el cual se encuentra
expresamente incluida la seguridad:

Accesibilidad
Oportunidad

22
Seguridad
Pertinencia
Continuidad

Para esta norma la seguridad est definida como es el conjunto de elementos
estructurales, procesos, instrumentos y metodologas basadas en evidencias
cientficamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un
evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus
consecuencias.
18


4.5.4 Resolucin 1043 de 2006

Mediante esta resolucin se establecen las condiciones mnimas que deben
cumplir los prestadores de servicios de salud, estas condiciones son conocidas en
su conjunto como el sistema de habilitacin y atienden varios aspectos:

Recurso Humano
Infraestructura e Instalaciones Fsicas
Dotacin-mantenimiento
Medicamentos y Dispositivos mdicos para uso humano y su Gestin
Procesos Prioritarios Asistenciales
Historia Clnica y Registros Asistenciales
Interdependencia de Servicios
Referencia de Pacientes
Seguimiento a Riesgos en la prestacin de servicios de salud.


18
TEXTO ORIGINAL ABSTRAIDO: Decreto 1011 de 2006 artculos 3 y 34

23
En particular es de resaltar, que se incorpora a la norma, el seguimiento a los
riesgos de la atencin en salud y define la necesidad de crear un sistema de
monitoreo al sistema.

4.5.5 Resolucin 1445 de 2006

Establece un sistema superior de calidad, cuya caracterstica para las instituciones
es su carcter voluntario, el sistema de acreditacin.

La acreditacin, define un conjunto de estndares, muy exigentes en su ejecucin
entre los que se incluye procesos rigurosos de atencin al usuario y seguridad del
paciente, involucrando desde la alta direccin hasta ejecutores de los procesos
asistenciales.

4.5.6 Resolucin 1446 de 2006

Esta resolucin, define el Sistema de Informacin para la Calidad y adopta un
sistema de indicadores de monitores del Sistema Obligatorio de Garanta de
Calidad de la Atencin en Salud.

Se resalta de esta resolucin, que se incluyen un conjunto de indicadores de
seguimiento a los riesgos, en particular en lo que refiere a seguridad del paciente,
se incluye:

Tasa de infeccin intrahospitalaria
Proporcin de vigilancia de eventos adversos


24
La resolucin 1446, tambin define los lineamientos para la vigilancia de eventos
adversos, estableciendo un listado de eventos de significancia o trazadores tanto
para las empresas promotoras de salud como para las instituciones prestadoras
de servicios de salud.


5 MARCO CONCEPTUAL
19



Acciones de reduccin de riesgo: intervenciones que se hacen en
estructuras o en procesos de atencin en salud para minimizar la
probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento adverso. Dichas
acciones pueden ser proactivas o reactivas

Atencin en salud: servicios recibidos por los individuos o las poblaciones
para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.

Barrera de seguridad: accin o circunstancia que reduce la probabilidad
de presentacin del incidente o evento adverso. Se homologa al trmino
Prctica segura, que hace referencia a toda intervencin en estructura o en
el proceso durante la atencin en salud que reduce el riesgo de sufrir un
evento adverso.

Complicacin: alteracin o resultado clnico no esperado, no atribuible a la
atencin en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del
paciente.

19
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL. Repblica de Colombia. Lineamientos para la
implementacin de la Poltica de Seguridad del Paciente. Noviembre, 2008.

25
Error: una falla en completar una accin como estaba planeada o el uso de
un plan equivocado para alcanzar un objetivo, sin la intervencin de un
evento imprevisible.

Evento adverso: es el resultado de una atencin en salud que de manera
no intencional produjo dao. Los eventos adversos pueden ser prevenibles
y no prevenibles:

Evento adverso prevenible: resultado no deseado, no intencional, que se
habra evitado mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado
asistencial disponibles en un momento determinado.

Evento adverso no prevenible: resultado no deseado, no intencional, que
se presenta a pesar del cumplimiento de los estndares del cuidado
asistencial.

Falla de la atencin en salud: una deficiencia no intencionada para la
realizar una accin prevista segn lo programado o producto de la
utilizacin de un plan incorrecto, que puede manifestarse mediante la
ejecucin de procesos incorrectos (falla de accin) o por la no ejecucin de
los procesos correctos (falla de omisin), en las fases de planeacin o de
ejecucin.

Incidente: es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica
de un paciente, que no le genera dao, pero que en su ocurrencia se
incorporan fallas en los procesos de atencin. Es equivalente al trmino
Near Miss que es el trmino dado en la literatura internacional al error sin

26
dao. Son aquellos errores que ocurren en los procesos de atencin pero
que afortunadamente no afectan negativamente al paciente bien sea por la
naturaleza de la fisiologa humana o por suerte.

Indicio de atencin insegura: un acontecimiento o una circunstancia que
puede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un
incidente o evento adverso.

Seguridad del Paciente: es el conjunto de elementos estructurales,
procesos, instrumentos y metodologas basadas en evidencias
cientficamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un
evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus
consecuencias.

Sistema de Gestin del evento adverso: conjunto de herramientas,
procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresin
de una falla a la produccin de dao al paciente, con el propsito de
prevenir o mitigar sus consecuencias.

Evento centinela: evento no deseado que seala que algo serio ocurri y
requiere una investigacin ms profunda (21). En este proyecto los
llamaremos eventos de tamizacin.

Factores Humanos y Errores Clnicos: En el cuidado de la salud, el
riesgo de error asociado a factores humanos se incrementa debido a que
cada persona que interviene en la interaccin est rodeada de un entorno
bio-psicosocial el cual afecta su comportamiento, su habilidad, su

27
concentracin, su forma de pensamiento y su respuesta a los procesos
patolgicos, etc. Por lo anterior, considerar la perfeccin traducida en cero
errores en el ejercicio mdico es imposible.

Existen diferentes tipos de actividades humanas y en todas ellas se pueden
cometer errores. Algunas se hacen inconscientemente mientras que otras
se hacen basadas en reglas o requieren un alto nivel de conocimiento. En
las primeras, factores tales como la fatiga, la somnolencia, la distraccin y
el estrs de quien realiza la actividad favorecen la aparicin de errores.
Aunque esta asociacin ha sido imposible de evidenciar cientficamente, es
aceptado heurstica mente de manera universal que las organizaciones
tomen medidas tendientes a evitar estos factores en el personal que cuida
directamente a los pacientes. En las actividades que requieren
conocimiento o basadas en reglas, los errores aparecen porque se hace
eleccin inapropiada de una regla o simplemente porque se toma una
decisin equivocada.
20



6 DISEO METODOLGICO


6.1 TIPO DE ESTUDIO

En este informe final de investigacin, se decidi trabajar con la lnea de
investigacin cuali cuantitativa con una metodologa de investigacin
descriptiva, tambin conocida como la investigacin estadstica, describen los

20
TEXTO ORIGINAL ABSTRAIDO: Dr. Astolfo, Franco. Fundamentos en la Seguridad del
Paciente. Pg. 9.

28
datos y caractersticas de la poblacin o fenmeno en estudio. La Investigacin
descriptiva responde a las preguntas: quin, qu, dnde, porque, cundo y cmo.

En resumen descriptivo de investigacin se ocupa de todo lo que se puede contar
y estudiado. Su investigacin debe tener un impacto en las vidas de la gente que
le rodea.
21


6.2 MTODO, TCNICA E INSTRUMENTOS

La metodologa utilizada es la revisin documental de los reportes de los eventos
adversos realizados por las IPS, contratadas por la EPS. Utilizando un formato de
Excel para alimentar una base de datos y realizar la clasificacin y tabulacin de la
informacin obtenida con estos datos.

En este caso con esta metodologa encontramos los eventos ms frecuentes en la
poblacin afiliada a la EPS a estudiar.

6.3 UNIVERSO, POBLACIN Y MUESTRA


El universo son aquellos reportes realizados por los profesionales de auditora
concurrentes que visitaron las IPS contratadas por la EPS en el periodo
comprendido de enero de 2010 a abril del mismo ao. Esta poblacin se
encuentra en su gran mayora en la cuidad de Bogot. Con un total de 254
reportes durante el periodo mencionado.


21
http:// es.wikipedia.org/wiki/investigaci%C3%B3n_descriptiva

29
6.4 VARIABLES Y SU OPERACIONALIZACIN

Para la realizacin del anlisis, se tomaron como referencia las siguientes
variables:

Nmero de documento.
Ciudad de origen.
Fecha de la notificacin.
Edad
Sexo
Grupo etreo
IPS que realizo la atencin.
Diagnostico principal.
Clasificacin del evento adverso.
Consecuencia del evento adverso.

6.5 PROCEDIMIENTO

Para la aplicacin del diseo metodolgico, se recolectaron los datos que fueron
tabulados en una matriz de Excel.

La prime variable analizada, fue el origen geogrfico del reporte, se clasificaron
segn la ciudad de ubicacin de la IPS que genera el evento. Se incluy la fecha
de notificacin, a la cual se le aplic un filtro en Excel, que permite establecer la
notificacin mensual de los eventos. El datos de edad y sexo fueron tambin
tabulados en la matriz, haciendo una aplicacin de filtros, se realiz el anlisis en
funcin de estas 2 variables. Se realiz un reordenamiento de los datos de edad,
se abre una columna paralela en la cual se incluye el grupo etreo para ampliar

30
las posibilidades de anlisis. Se incluye el nombre de la IPS donde se genera el
evento, se realiza una tabla dinmica que permite establecer la frecuencia y
relacin porcentual de los reportes. Se clasificaron los eventos segn las
recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud, se incluye en la matriz
la clasificacin numrica de los mismos del 1 hasta el 15, para posteriormente
realizar una tabla dinmica, igual procedimiento se sigui con las consecuencias
definidas en los reportes que se clasificaban del 1 hasta el 10.

Tabla 3. Clasificacin de los eventos adversos
Clasificacin de los eventos adversos Adaptacin para uso en Colombia
de la Clasificacin propuesta en la International Classification for patient
Safety, 1.0 de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente OMS.
1 Relacionado con trmites administrativos para la atencin en salud
2 Relacionado con fallas en procesos o procedimientos asistenciales
3 Relacionado con fallas en los registros clnicos
4 Infeccin ocasionada por la atencin en salud
5 Relacionado con la medicacin o la administracin de lquidos parenterales
6 Relacionado con la sangre y sus derivados
7 Relacionado con la elaboracin de dietas o dispensacin de alimentos
8 Relacionado con la administracin de oxgeno o gases medicinales
9 Relacionado con los dispositivos y equipos mdicos
10 Relacionados con los comportamientos o creencias del paciente
11 Cadas de pacientes
12 Accidentes de pacientes
13 Relacionados con la infraestructura o el ambiente fsico
14 Relacionado con la gestin de los recursos o la gestin organizacional
15 Relacionados con el laboratorio clnico o el de patologa


31
Tabla 4. Consecuencias de los eventos adversos

Consecuencias de los eventos adversos
1 Muerte
2 Hospitalizacin por esta causa
3 Aumento en los das de estancia hospitalaria
4 Hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intensivos
5 Incapacidad permanente
6 Incapacidad transitoria
7 Requiri tratamiento mdico por esta causa
8 Requiri tratamiento quirrgico por esta causa
9 Recuperacin
10 Desconocido


6.6 RECOLECCIN DE DATOS


Para la recoleccin de los datos fue necesario presentar un oficio
22
al Director
mdico de la EPS, de parte de la Universidad EAN, explicando y describiendo que
en el estudio a realizar se mantendr el nombre de la EPS en secreto y la
informacin obtenida es de extrema confidencialidad. Se solicitaron los eventos
adversos reportados en el periodo comprendido entre enero a abril del 2010; con
estos reportes se inicia la tabulacin y clasificacin de los datos en una tabla de
Excel
23
.



22
Dicho oficio, se encuentra en los anexos.
23
Dichas tabulaciones/tablas se encuentran en el documento en la seccin

32
6.7 ANLISIS DE LA INFORMACIN

Para el anlisis de la informacin se tomo cada uno de los reportes y se clasifico
segn su diagnostico principal, teniendo en cuenta la clasificacin Internacional de
enfermedades versin 10 (CIE 10) al igual que las consecuencias derivadas de
los tipos de eventos adversos fueron tomadas segn la clasificacin de
consecuencias del lineamiento para la implementacin para la poltica de la
seguridad del paciente del ministerio de la proteccin social.

7 RESULTADOS Y DISCUSIN


En este captulo se presentan los resultados obtenidos al desarrollar los objetivos
especficos previstos en este estudio, los cuales se lograron a partir de la
aplicacin de la metodologa establecida. Se abordar el anlisis e identificacin
de las causas y consecuencias de los eventos adversos reportados en la auditora
concurrente, para 5 instituciones hospitalarias, durante el perodo de enero a abril
de 2010, cuyas caractersticas se presentan en la tabla que sigue:

Tabla 5. Caractersticas de las IPS
IPS CRITERIO
Servicios Nivel Zona
IPS 1 Ambulatorios y hospitalarios III y IV Cntrica de Bogot
IPS 2 Hospitalario cardiovascular II y IV Nororiental de Bogot
IPS 3 Hospitalarios traumatologa III Sur occidental de Bogot
IPS 4 Hospitalario ciruga general III Sur de Bogot
IPS 5 Cardiovascular y trasplante
de rganos
IV Noroccidental de Bogot

33
7.1 ORIGEN GEOGRFICO DEL REPORTE

A continuacin, en la grfica 1, se observa el evento adverso por zona geogrfica
reportada en el ao 2010 desde el mes de Enero al mes de Abril, para poder
mostrar zona geogrfica se encuentra afectada por los eventos adversos.

Grfica 2. Evento Adverso por zona geogrfica enero-abril 2010


Fuente: propia de los autores.

Como se puede analizar en la grfica anterior, la EPS tiene aproximadamente un
milln doscientos mil (1.200.000) afiliados con cobertura de servicios a nivel
nacional. Ms del 90% de los afiliados residen en Bogot y sus alrededores. Como
es de esperar, la gran mayora (97%) de los eventos adversos reportados
provienen de atenciones realizadas en Bogot y sus alrededores.



34
7.2 FUENTE INSTITUCIONAL DEL REPORTE

Ahora, en la siguiente grfica se mostrar la fuente del reporte de evento adverso,
es decir, quines en su mayora gestionan dicho reporte.

Grfica 3. Fuente del reporte de evento adverso


Fuente: propia de los autores.

Es de notar que en la grfica 2, los reportes de evento adverso en la EPS estn
abiertos a ser diligenciados por cualquier miembro de la organizacin, sin
embargo se encontr que la gran mayora de reportes (99%) son realizados por
los mdicos y enfermeras que realizan auditoria concurrente en las IPS
hospitalarias.



35
7.3 CALIDAD DEL REPORTE

La siguiente grfica ensea que tanto hay en calidad del reporte tomando en
cuenta tres aspectos: evento adverso, no evento adverso e insuficiente.

Grfica 4. Calidad del reporte


Fuente: propia de los autores.

Como conclusin de la grfica 3, la validacin de los datos contenidos en el
reporte del evento adverso permiti definir un nivel de calidad de los mismos. En
este caso en los reportes analizados de enero a abril de 2010, se pudo establecer
que el 83% de los reportes cumplan los criterios para ser definidos como evento
adverso, mientras que en un 8%, la informacin contenida en el reporte no cumple
para ser evento adverso, y el 9% restante se defini que no cumple criterios de
evento adverso.


36
7.4 EDAD PROMEDIO

Existen edades especficas las cuales son las ms afectadas por eventos
adversos, por lo tanto a continuacin se analiza dichas edades.

Grfica 5. Edad promedio en los afectados


Fuente: propia de los autores.

Es de resaltar en la anterior grfica, que hay un promedio de edades de los
usuarios de los reportes de eventos adversos: hombres de 42 aos y mujeres de
43 aos.

7.5 GNERO


Es til saber que gnero es el ms afectado, as pues, la grfica 5 lo ilustrar.


37
Grfica 6. Evento adverso por gnero enero-abril 2010


Fuente: propia de los autores.

En el anlisis del grupo poblacional, se reporta como evento adverso y se puede
observar que el 57% eran hombres y el 43% mujeres. No se puede concluir que
estas diferencias sean estadsticamente significativas por no contar con la
informacin discriminada por gnero en los egresos hospitalarios.

7.6 GRUPO ETREO

Ahora, la grfica 6 ejemplifica, cules son las edades en grupo etreo con mayor
frecuencia de reportes de evento adverso.






38
Grfica 7. Evento adverso por grupo etreo


Fuente: propia de los autores.

Entonces, como lo ejemplifica la grfica, las edades de los pacientes fueron
clasificadas por grupos etreos, encontrando una mayor frecuencia de reportes de
evento adverso en la poblacin mayor de 15 aos. Sin embargo, hubiera sido
interesante hacer el clculo de las tasas de evento adverso, ajustadas a los
egresos en los mismos grupos de poblacin, informacin que no se encontraba
disponible. Esto pudiera haber dado lugar a una interpretacin distinta, sealando
por ejemplo una tasa elevada de eventos adversos en grupos de poblacin con
frecuencias de reportes aparentemente menores.

7.7 CLASIFICACIN

En la prxima grfica se determina la clasificacin de las causas de eventos
adversos.


39
Grfica 8. Clasificacin de los eventos adversos en la EPS enero-abril 2010.


Fuente: propia de los autores.


Para la clasificacin de los eventos adversos, se sigui la propuesta de la
International Classification for patient safety d la Alianza Mundial de la
Seguridad del paciente de Organizacin Mundial de la Salud. Esta clasificacin
permiti establecer la frecuencia con la cual se presentan los eventos adversos
dentro del total de los reportes. En la grfica 7, se puede ver de los 125 casos
analizados que en la infeccin se encuentra el indicador ms alto; le sigue los
procesos asistenciales con 48 casos y en un indicador ms bajo estn, creencias
del paciente, sangre y derivados con solo 1 caso.

Para poder comprender con ms claridad la grfica anterior, es necesario ilustrarlo
en tabla como se ve a continuacin:



40
Tabla 6. Clasificacin de los eventos adversos en la EPS

Clasificacin OMS
Evento Frecuencia Porcentaje
Infecciones 125 60
Procesos asistenciales 48 23
Medicamentos 14 7
Cadas 8 4
Gestin organizacin 4 2
Trmite administrativo 4 2
Equipos biomdicos 2 1
Oxgeno 2 1
Creencias paciente 1
Sangre y derivados 1
Total 209 100
Fuente: propia de los autores.

Las cuatro primeras causas de eventos adversos, representan el 94% del total de
los reportes, que en su orden son: infecciones asociadas al cuidado de la salud,
procesos asistenciales, relacionados con medicamentos y cadas.

7.8 INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD

La prxima grfica ilustra las infecciones que son las asociadas al cuidado de
salud, llamadas a su vez como infecciones intrahospitalarias.



41
Grfica 9. Infecciones asociadas al cuidado de la salud enero abril 2010.


Fuente: propia de los autores.


Dado que las infecciones asociadas al cuidado de la salud -llamadas
anteriormente infecciones nosocomiales o intrahospitalarias-, son la primera
causa de eventos adversos, se realiz una clasificacin de las misma, basados en
los diagnsticos del CIE 10 (Clasificacin Internacional de Enfermedades versin
10).

Sin embargo, para poder llegar a una conclusin ms clara, en la siguiente tabla
se analizar acorde a la grfica anterior.







42
Tabla 7. Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud

Infecciones asociadas al cuidado de la salud
Tipo Frecuencia Porcentaje
Flebitis 36 31
Infeccin de sitio
operatorio
34 29
Neumona 30 26
Sepsis 7 6
Infeccin de vas
urinarias
4 3
Endometritis 3 2
Infeccin respiratoria
alta
3 3
Total 117 100
Fuente: propia de los autores.


Por lo tanto como conclusin, en el anlisis de las infecciones asociadas al
cuidado de la salud se encuentra que las tres primeras, ocupan un 86% de todas
las infecciones. La flebitis ocupa el primer lugar con un 31%, seguida de las
infecciones del sitio operatorio con un 29%, esto indica que los procedimientos
invasivos tales como la venopuncin y las cirugas se asocian con mayores
frecuencias a los procesos infecciosos.



43
7.9 CONSECUENCIAS DEL EVENTO ADVERSO


Se puede observar en la siguiente grfica el anlisis de los reportes de evento
adverso, las consecuencias.

Grfica 10. Consecuencias de los eventos adversos en la EPS enero- abril
2010


Fuente: propia de los autores.


Por definicin, el evento adverso, genera algn tipo de dao (no intencional) en el
paciente. El anlisis de los reportes de evento adverso, permite definir las
consecuencias de los mismos.

Ahora, a continuacin en la tabla 6, se ve el anlisis de la grfica 9 para poder
llegar a un porcentaje:


44
Tabla 8. Consecuencias de los eventos adversos en la EPS

Evento Frecuencia Porcentaje
%
Tratamiento Medico 54 26
Prolongacin de estancia
hospitalaria
45 22
Hospitalizacin por esta
causa
33 16
Hospitalizacin UCI 23 11
Recuperacin 19 9
Tratamiento quirrgico 18 9
Desconocido 12 6
Muerte 2 1
Total 206 100
Fuente: propia de los autores.

Se concluye que los eventos adversos, conducen en la mayora de los casos a
tratamiento mdico en un 26%, seguida de prolongacin de estancia hospitalaria
en un 22%, hospitalizacin derivada del evento adverso en un 16% y es
responsable de ingreso a la unidad de cuidado intensivo (UCI) en un 11%.

7.10 TASAS DE EVENTO ADVERSO POR IPS

Como el nmero de eventos adversos y el nmero de egresos hospitalarios, son
distintos para cada IPS, se construy una tabla con la tasa de evento adverso para
hacer los datos comparables.


45
Tabla 9. Tasa de Evento Adverso por IPS

No de E.A en IPS x 100
No egresos hospitalarios IPS

TASAS POR IPS
IPS Eventos Egresos Tasa x 100 egresos
IPS 1 (III Nivel) 91 1140 7,9
IPS 2 (III Nivel) 39 638 6,1
IPS 3 (III Nivel) 33 1281 2,5
IPS 4 (III Nivel) 13 740 1,7
IPS 5 (III Nivel) 12 742 1,6
Fuente: propia de los autores.

7.11 TASA DE EVENTO ADVERSO EN LA EPS

Es importante para una EPS definir la tasa de evento adverso, pues define una
lnea de base y en un futuro permite evaluar el impacto de los planes de mejora
establecidos por la institucin. Se elabora una tasa de evento adverso mensual,
teniendo en cuenta los eventos adversos registrados en el perodo evaluado y los
egresos hospitalarios as:

Tabla 10. Tasa de Evento Adverso en EPS

No de E.A en EPS x 100
No egresos hospitalarios EPS



46
Tasa Evento en la EPS Perodo enero-abril 2010
Mes Eventos Egresos Tasa x 100 egresos
Enero 22 1005 2,1
Febrero 54 1080 5
Marzo 76 1274 6
Abril 56 1182 4,7
Global 208 4541 4,58
Fuente: propia de los autores.

A continuacin en la grfica 10 se puede analizar en el periodo de Enero Abril de
2010 el comportamiento mensual.

Grfica 11. Tasa de evento adverso en la EPS enero-abril de 2010


Fuente: propia de los autores.



47
En la grfica anterior, la tasa global de evento adverso en el perodo de enero a
abril de 2010, fue de 4,58. El comportamiento mensual fue variable, en enero se
encontr una tasa de 2,1, se presenta un pico en marzo del 6 puntos.


7.12 DISCUSIN

La posibilidad de generarse eventos adversos en la atencin en salud es una
realidad y los resultados del presente estudio, son prueba de ello. Hombres,
mujeres y nios, en fin todo tipo de pacientes pueden resultar con algn dao
como producto de su contacto con los servicios de salud, los resultados
presentados en cuanto a gnero y grupo etario describen exclusivamente la
frecuencias en cada grupo y no estn ajustados al nmero de egresos por no
contar con dicha informacin, lo que permite recomendar a futuro, disponer de tal
informacin para identificar tasas de eventos en grupos especficos. La
clasificacin de los eventos adverso, no distan de los resultados encontrados en el
estudio IBEAS, en el que las infecciones fueron la principal causa. Esto resalta la
importancia de las actividades que entidades como la Secretara Distrital de Salud,
realizan a favor de la vigilancia y control de las infecciones intrahospitalarias. En
particular, Bogot ha dado pasos gigantescos con la implementacin desde el
2004 de una Poltica de Prevencin, Control y Vigilancia Epidemiolgica de
Infecciones, Intrahospitalarias- IIH para Bogot D.C. Las infecciones son pues la
primera causa y la atencin a medidas preventivas que conduzcan a su
prevencin son una prioridad. A diferencia de los resultados del estudio ENEAS,
los eventos relacionados con medicamentos no fueron los ms frecuentes en el
presente estudio.

Las consecuencias de los eventos adversos, dan cuenta del tipo de dao
generado al paciente. Estos pueden oscilar desde eventos sin mayor repercusin

48
clnica, pasando por la necesidad de realizar procedimientos menores y ms all,
existe la posibilidad de requerir tratamientos quirrgicos, prolongacin de
estancias hospitalarias e incluso desenlaces fatales. La mortalidad asociada, por
sus repercusiones de todo tipo y por la coomorbilidad seguramente presente en
todos los pacientes, atendiendo el principio de multicausalidad, requiere de un
anlisis ms profundo en busca de la causa raz. En el presente estudio, las
consecuencias, conducen en la mayora de casos a la realizacin de
procedimientos mdicos tales como curaciones, administracin de antibiticos, y/o
toma de imgenes diagnsticas. Le siguen necesidad de prolongar la estancia
hospitalaria, hecho que implica un riesgo adicional para el paciente, al estar
sometido a un contacto mayor con el entorno hospitalario el cual lleva implcito por
ejemplo la posibilidad de adquirir una infeccin nosocomial, esta posibilidad no se
midi en el estudio. Dentro de las consecuencias siguen la generacin de
hospitalizaciones, ingreso a la Unidad de Cuidado intensivo y la realizacin de
procedimientos quirrgicos. Las consecuencias, vistas en conjunto, tienen
implicaciones tanto para la persona vctima del evento adverso, como para el
sistema de salud y van desde el dao mismo generado en el cuerpo del individuo,
pasando por una problemtica social derivada de una incapacidad temporal o
definitiva, hasta las implicaciones legales, reputacionales y econmicas para el
sistema.










49
8 CONCLUSIONES

La especie humana siempre estar sometida a la posibilidad de enfermar y para
esa realidad biolgica, el hombre siempre ha intentado dar explicaciones. Estas
explicaciones son el producto de contexto histrico, social, religioso y van ligadas
al paradigma cientfico de la poca. La medicina en las dcadas precedentes, ha
avanzado de una manera otrora inimaginable. Nuestros avances en fisiologa,
bioqumica y gentica son sorprendentes, el genoma humano ha sido
desentraado, esto ha permitido el crecimiento del conocimiento mdico. Existen
respuestas para casi todas las enfermedades, nuevos medicamentos, sofisticados
procedimientos que acercan al hombre al lmite de lo imaginable. Hoy en da, ms
de 6 mil millones de personas habitan la tierra, en el mundo diariamente, se
realizan millones de atenciones mdicas, millones de procedimientos y miles de
cirugas. La medicina arte o ciencia, siempre ha ejercido en el umbral de la vida y
la muerte, la intencin, el bienestar de las personas, la inversin, recurso humano
y econmico y los riesgos la seguridad de los pacientes.

A pesar de que histricamente, se ha reconocido que el ejercicio de la medicina
implica riesgos, como lo anot hace siglos Hipcrates en su clebre frase primun
non nocere, tuvieron que pasar varios siglos para que la seguridad del paciente
fuera tenida como una prioridad. El reconocimiento en los Estados Unidos, de la
existencia de miles de muertes anuales, asociadas a la atencin sanitaria,
encendi las alarmas a nivel mundial, que como una reaccin en cadena motiv a
diferentes actores a atender este asunto. La Organizacin Mundial de la Salud, se
rene en torno al tema de la Seguridad del paciente, invita a sus pases miembros
a trabajar en la materia y favorece el desarrollo de campaas impactantes y la
creacin de una Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. Estos trabajos no
caen en odos sordos, el mundo responde. La seguridad del paciente empieza a

50
ser un tema de moda, se publican artculos cientficos, se realizan
investigaciones. El estudio ENEAS identifica la presencia de eventos adversos en
un 9.3% de las atenciones hospitalarias, siendo los relacionados con
medicamentos y con infecciones los de mayor impacto. Latinoamrica se suma a
esta causa, el estudio IBEAS que cont con la participacin de Colombia, identifica
eventos adversos hasta en un 13% de las atenciones en los hospitales. Por su
parte en Colombia tambin, la seguridad del paciente, ha encontrado un terreno
abonado en el sistema obligatorio de garanta de calidad salud de reciente
implementacin. El Ministerio de la Proteccin Social, define una Poltica Nacional
de Seguridad del Paciente y participa activamente en la elaboracin de material de
capacitacin y herramientas de trabajo producto de la concertacin de un equipo
bien motivado. Esas herramientas han sido aprovechadas en el trabajo aqu
presentado. Se parti de unas definiciones claras que diferencian una
complicacin de un evento adverso, y de una clasificacin aunque inicial muy
prctica.

Esto permiti analizar los datos contenidos en los reportes de evento adverso
hospitalario en una Empresa Promotora de Salud en la ciudad de Bogot, los
cuales fueron realizados durante los meses de enero a abril de 2010. Los
resultados no dejaron de ser interesantes. Se analiz la informacin por edad,
grupo etreo y gnero, hallazgos meramente descriptivos. Usando la clasificacin
sugerida por la Organizacin Mundial de la Salud, se clasificaron los eventos
adversos. El igual que el estudio IBEAS, se encontr que las infecciones
asociadas al cuidado de la salud (nosocomiales) son la primera causa de eventos
adversos en cinco hospitales de III Nivel en la ciudad de Bogot, seguido de lejos
por eventos relacionados con procesos asistenciales, medicamentos y cadas de
pacientes.


51
La identificacin de estos eventos, le permitir a la EPS, definir prioridades y
orientar la elaboracin de planes de mejora. Dentro de las infecciones, las flebitis
ocupan el primer lugar, seguidas de infecciones del sitio operatorio y neumonas.
Las infecciones urinarias, aunque descritas en la literatura como una de las
infecciones ms frecuentes, no fueron representativas en el presente estudio, lo
que orienta a una variable regional o al sub-registro en la bsqueda de las
mismas. Las consecuencias tambin fueron sorprendentes, los eventos adversos
por definicin generan algn tipo de dao al paciente. En primer lugar conllevan a
la realizacin de tratamientos mdicos, seguidos de prolongacin de la estancia
hospitalaria que aumentan los riesgos en el paciente, por ejemplo de adquirir una
infeccin nosocomial. Le siguen las hospitalizaciones motivadas por el evento
adverso, los ingresos a la unidad de cuidado intensivo y la realizacin de
intervenciones quirrgicas.

No est de ms decir, que todos estos eventos con sus respectivas
consecuencias, implicaron para los afectados alguna afeccin personal, cuando no
social o laboral, y para el sistema de salud una gran carga econmica.

Resulta pues un gran avance para una Empresa Promotora de Salud, incorporar el
conocimiento y las herramientas recientemente creadas para favorecer la
seguridad de los pacientes. El tener herramientas para el reporte de los eventos
adversos, es un gran paso en la implementacin de un programa de seguridad del
paciente. Pero este reporte y el anlisis que derive de este, ms que una serie de
datos estadsticos, debern constituirse en un insumo, en un elemento clave de
informacin que aporte en el saber hacer de la organizacin, para dar como
resultado el deber que toda institucin que trabaja en este mbito, el
aseguramiento de la calidad en salud.



52
9 BIBLIOGRAFA

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disminucin de los errores mdicos. Cali: Universidad del Valle, 2006. 174p.

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2008) Por la cual se adopta la Poltica de Prevencin, Control y Vigilancia
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Noviembre, 2008.

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL. Repblica de Colombia.
Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del paciente en el
Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud. Diciembre de
2007.












54
10 ANEXOS

ANEXO A. CARTA DE AUTORIZACIN DE PUBLICACIN A FAVOR DE LA EAN
Los suscritos, J airo Humberto Bejarano, mayor de edad, identificado con cdula de
ciudadana N 79869364 de Bogot, Yolima Pantevez Villamil mayor de edad, identificada
con cdula de ciudadana N 39752382 de Fontibn y Alfonso Sanabria Califa, mayor de
edad, identificado con cdula de ciudadana N de Bogot. Actuando en calidad de
autores del trabajo de grado titulado: ANALISIS DE LOS REPORTES DE EVENTO
ADVERSO EN UNA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD EN BOGOT DURANTE EL
PERODO DE ENERO A ABRIL DE 2010 , de conformidad con lo establecido en la Ley
23 de 1982 y en las dems normas concordantes sobre la materia, autorizamos a la
Universidad EAN, para:

Utilizarlo como medio de consulta para la comunidad universitaria.
Publicarlo en formato electrnico de la pgina Web de la Universidad EAN o de los
ambientes virtuales por sta utilizados.
Publicarlo en formato impreso en la Revista de La Universidad EAN.

La anterior autorizacin se otorga siempre y cuando, mediante la correspondiente cita
bibliogrfica se nos d crdito al trabajo de grado titulado: ANLISIS DE LOS
REPORTES DE EVENTO ADVERSO EN UNA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD EN
BOGOT DURANTE EL PERODO DE ENERO A ABRIL DE 2010

Manifestamos que la obra objeto de la presente autorizacin es original y la realizamos
sin violar o usurpar derechos de autor de terceros, y por lo tanto la obra es de nuestra
exclusiva autora y detento la titularidad sobre la misma. En caso de presentarse cualquier
reclamacin o accin por parte de un tercero en cuanto a los derechos de autor sobre la
obra en cuestin, asumimos toda la responsabilidad. Para todos los efectos la Universidad
EAN acta como un tercero de buena f.


_____________________________
J airo Humberto Bejarano Vergara.
C.C. No. 79869364 de Bogot


_____________________________
Yolima Pantevez Villamil
C.C. No. 39752382 de Fontibn.


_____________________________
Alfonso Sanabria Califa
C.C. No.11449361 de Facatativ