Presentación

Anatomadesuperficie:generalidadesysuaplicacinprctica
EscueladeDisectoresCtedradeAnatoma pgina1
presentacin
El objetivo tcito de este trabajo final es
indiscutible: hacer arribar a buen puerto
a todo un laborioso ao dedicado a la
anatoma; anatoma entendida como fiel
y sin ecunime instructor en la ciencia
mdica.
Para lograr este buen arribo fue sin duda
necesario contar con los elementos
necesarios para que tan pretenciosa
empresa se viera exitosa: un lugar y
momentos propicios, compaeros que
entusiasmaban con sus conocimientos y
sus progresos, un director que exiga
permanentemente la excelencia en todo
aspecto, una ctedra bien dispuesta a
darnos un lugar
Sin embargo es de mi particular inters el
lograr un doble objetivo (y digo bien: no
son dos objetivos, sino un doble
objetivo, ya que sin duda me sentir
insatisfecho si alguno no acompaare al
otro): desenmaraar los finos procesos
de aprendizaje vividos en la escuela de
disectores para lograr una forma de
utilidad prctica de sus frutos -he aqu la
primera parte de la dupla- generando una
herramienta textual que sea funcional,
sinttica y visualmente armoniosa y
didctica segunda parte del doblete-
para quien la sufriere en sus manos.
Como se dijo previamente, pretencioso,
pero definitivamente es mi objetivo.
Seguramente el lograrlo quedar en una
utopa ms o menos evidente, pero sin
duda el solo hecho de intentarlo ser un
gran progreso en lo personal.
Permtaseme entonces dicho intento y
srvase el lector de la crtica que notase
conveniente. En buena hora si he de
facilitarle alguna informacin.
Abocndome ahora al tema particular que
titula esta pequea obra, su eleccin
parte de una necesidad imperiosa de
recalcar a mis pares estudiantes de lo
mucho que nos ser til el disponer de
informacin fresca, bien definida y
peridicamente renovada de la anatoma
en todas sus ramas. Sin duda la
extensin de abarcar a todas estas sus
ramas y a los ejemplos con los cules
verificar su utilidad escaparan a los fines
de cualquier texto por complejo y
voluptuoso que fuese. Por esto mismo
considero correcto tomar y desarrollar
con esmero tan solo uno de estos
ejemplos y he aqu done hallo ttulo para
mi trabajo segn los objetivos ya
planteados: necesidad de anestesiar la
regin de la mano con el objeto de
realizar una intervencin quirrgica
menor sobre la misma. La incumbencia
de la anatoma en todo este embrollo
aparece al conjeturar: cmo hacer esto
sino conociendo de forma fresca,
definida y renovada a la rama anatmica
que nos ofrece una solucin?
Creo no alejarme de lo cierto si afirmo que
al exponer el proceso de aprendizaje de
la anatoma y detallar puntualmente
(conceptual y visualmente) dicho
proceso, nos permitir responder esta
pregunta y resolver el problema que la
origina.
Ser de buen grado, es mi suponer,
concebir un estilo literario no del todo
formal an cuando la instancia lo indique
casi imperativamente. La razn de esto es
que trato de conservar un aspecto
esencial de esta experiencia como
aprendiz de disector, que no es otra cosa
que darme cuenta que no hace falta
extrema seriedad o lograr una glosa
estrictamente tcnica u ostentosa para
hablar clara y sintticamente de
contenidos y conceptos anatmicos ya
que fui y soy testigo presencial que
cuando se conversa con terminologa
correcta, jovial y amistosa sobre
anatoma (en realidad sobre cualquier
tema de conversacin o discusin), los
conceptos suelen aprenderse mejor.
referencia clnica del caso
Para tener una idea definida a lo largo de
la exposicin en cuanto a cul ser el
objetivo concreto teraputico solventado
por la anatoma, me resulta apropiado
situar al lector en el mismo plano de
conjeturacin que el del practicante de
guardia que se vio involucrado en este
caso (hecho verdico, por cierto):
Pacientequeingresaporguardiamayor
delhospitalPadilla,trasladadoporel
serviciodeemergenciasdelsi.pro.sa.,
luegodehabersufridoheridasenun
eventodeviolenciaenunlocalbailable
deSanMigueldeTucumn.
Elpacienterelatahabersevistoenvuelto
enunapeleaconotros3o4sujetos,tras
locualrecibevariosgolpesdepuosin
mayorefectosobresuestadodesalud,
peroenunodesuspropiosintentosde
autodefensa,unodesusgolpesresulta
hacerseefectivodirectamentesobreun
espejodellocalbailabledondese
encontraba,hirindoseenformaextensa
lazonadorsaldelasprimerasfalangesde
los3ltimosdedosylaregindistaly
dorsalsobreel1y2metacarpiano.
Relatatambinhabersecadomomentos
despussobreelmismolugardonde
cayeranlosrestoscortantesdelespejo
roto,dondenuevamenterecibeheridas
enlamismamanoquelorompiera,esta
vezsobrelacarapalmar,presentando
heridasmltiplesenlaregintenar,
hipotenarymetacarpiana.
Luego del examen fsico completo y
comprobar ausencia de otras lesiones y
estabilidad hemodinmica, el residente
de traumatologa procede a evaluar la
funcionalidad del miembro lesionado,
donde se aprecia ausencia de lesiones
tendinosas graves (movilidad conservada,
solo impedida en forma parcial por el
dolor) e integridad vascular, nerviosa,
sea y articular, ubicando la lesin sobre
los planos supraaponeurticos.
Se debe proceder entonces a la limpieza,
revisin y eventual extraccin de cuerpos
extraos remanentes para finalizar con la
sutura superficial de las heridas.
Dicha sutura presenta el inconveniente de
que la lesin, al ser mltiple, imposibilita
la clsica anestesia local y puntual sobre
cada herida, ya que seran necesarios
demasiadas infiltraciones para una
correcta tcnica por este mtodo. Es claro
que es imperativa una privacin de la
sensibilidad de forma ms extensa,
menos traumtica y de tambin menor
riesgo para el paciente.
introduccin y conceptos
Ya en el ruedo de esta peripecia, hemos de
comenzar, como todo buen comienzo,
por el comienzo. Para ello es necesario
enmarcarnos conceptualmente. El
concepto de anatoma (gr. anatome =
diseccin) puede ser abarcado histrica,
conceptual, etimolgicamente o de
muchas formas diversas; mas es
necesario recordar los elementos bsicos
que la definen: para nosotros los
estudiantes de ciencias mdicas (y esto
ya es una acotacin importante del
amplio campo de la anatoma en su
concepto ms general) es una ciencia
bsica, elemental, indispensable y
hermosa que tiene por objeto iniciarnos
en el estudio de las formas, estructuras y
funciones del cuerpo humano.
Cada una de las ramas de la anatoma hace
particular nfasis en sus muchas
variantes: la anatoma biomecnica lo
hace ntimamente en relacin con los
conceptos fsico-matemticos aplicables
al cuerpo y su funcionamiento; la
anatoma artstica, en relacin al estudio
de las dimensiones y proporciones que
habrn de expresarse en resultado
plstico; la anatoma descriptiva se
esmera en dar las caractersticas
particulares de cada elemento anatmico
en el contexto espacial y operativo que
les son propicias y as sucesivamente
con cada una de sus mltiples ramas,
an no del todo exploradas, propias de la
anatoma como tal.
La anatoma de superficie ser la rama
aplicada indicada para desarrollar la
exposicin. Por ello ser definida de la
forma ms completa y sinttica que me
fuere posible, cosa difcil luego de leer
tantas y fabulosas definiciones,
opiniones y elocuciones sobre el tema.

Sin ms, la anatoma de superficie es:
aquellaramadelaanatoma,queestando
ligadaalacienciamdicaprctica,elabora
relacionesdirectasyconstantesentrelas
estructurasquepuedenserapreciadaspor
inspeccinopalpacindelostegumentos
externos,yaquellasotrasestructurasque
subyaceninmediataomediatamentealas
cualessequiereaccederosimplemente
conocer.
De esta manera, la anatoma de superficie
nos permite hacer la primera gran
relacin en pos de nuestra finalidad
prctica: identificamos una zona a tratar
que quede perfectamente definida en
una regin (por ejemplo, nuestra zona a
intervenir que deba ser apropiadamente
privada de sensibilidad) y luego de
analizar los recorridos nerviosos
superficiales tomaremos un reparo
palpable o visible que nos permita
acceder al trayecto nervioso que al
infiltrarse provoque el deseado efecto de
anestesia.
Hemos demarcado as varios puntos de
importancia que irn hilando la trama de
este trabajo:
1. Regiones del cuerpo en general
2. Neuroanatoma
a. Neuroanatoma general y va sensitiva
b. Trayectos sensitivos superficiales del MS
3. Anatoma del problema
4. Resolucin tcnica: anestesia regional
a. Farmacologa bsica
b. Tcnica especfica segn regin
Indicacion general para la lectura de este trabajo:
Eldesarrollodecadatematratardeseguirunanormabsicadeexposicinparaqueellectorpuedaorientarsedemejorforma.
Primermomento:serealizarunabrevsimaintroduccinquemencionelospuntosadesarrollar,justifiquesuinclusinenestaobrayrealice
salvedadespropiasdecadacaso,silashubiere.
Segundomomento:sepresentarungrficogeneral,quealexplicarloaposteriori,formarelcuerpoprincipaldelcontenidoexpuesto.
Tercermomento:alfinalizarlaobrasepresentaruncuadrosinpticogeneralconlasntesisconceptualdesuscaptulos.
regiones del cuerpo
Conviene en este momento el separar y
ennumerar todas las regiones corporales
con el fin de establecer lmites precisos
que homologuen los trminos para que
sean comprensibles a todo aquel
profesional de la salud que se vea
involucrado en la atencin del mismo
paciente.
Cada una de las regiones se corresponder
luego con un determinado nervio
superficial encargado de inervar dicha
regin, lo cual nos permitir establecer
una relacin directa entre la zona
corporal, su anatoma superficial y la
bsqueda de puntos especficos para la
finalidad infiltrativa.
Es tambin de mi propio inters el lograr
que el lector conozca e identifique clara y
precisamente a todas las partes del
cuerpo, ya que he podido apreciar en
muy poco tiempo de prctica mdica
como estudiante en una guardia
hospitalaria, que son muchos los
conceptos anatmicos desconocidos y
que estos son muy tiles en cuestiones
prcticas cotidianas, las cuales paso
solamente a mencionar: ante la necesidad
propuesta por la semiografa de detallar
claramente la zona del cuerpo donde se
sita una lesin o donde se encuentra un
signo o sntoma (ej.: hematoma en regin
ceflica frontoparietal, herida de borde
irregular en el 1/3 proximal de la cara
externa del antebrazo, etc), para el
conocimiento general del mdico que
muchas veces utiliza trminos sin
conocer diferencias (ej.: cabeza como
sinnimo incorrecto de crneo, lmites
entre regiones abdominales, descripcin
de la zona dorsal, etc).
Ahora se proceder de forma esquemtica
a la descripcin y delimitacin general de
cada zona, acotada nicamente a las
divisiones sobre la superficie cutnea y
una breve referencia a los reparos
tenidos en cuenta para su delimitacin.
Exceder este tema propuesto a los fines
de esta obra?. Buena pregunta puede
ser, es la respuesta. Otrgueseme la
indulgencia de desarrollarlo (prometo,
brevemente) para no dejar pasar una
muy buena oportunidad de proveer al
lector de una sntesis escueta pero
completa de la topografa general y sus
conceptos asociados, que por cierto, ante
mi propia necesidad me ha sido
significativamente difcil encontrar as
presentada esta informacin en lengua
hispana.
Comienzo entonces con la sntesis grfica
a manera de panorama general (grfico 1
y 2).

DETALLE DE LMITES DE REGIONES
Definidas as las diferentes regiones del
cuerpo humano, pasamos a referirnos de
forma ms detallada a sus lmites y a las
respectivas subdivisiones. El criterio de la
inclusin o exclusin de algunos de estos
detalles se basa nicamente en la utilidad
prctica del ejercicio mdico general.
Para seguir un orden en la exposicin,
como muchas cosas en anatoma, iremos
de arriba abajo y de axial a apendicular,
procurando enumerar correlativamente
cada tem para esclarecer an ms dicho
orden.
1.- Cabeza
La cabeza es la porcin superior del cuerpo,
ubicada inmediatamente por encima del cuello
(lmite representado anatmicamente por la
articulacin occipitoatloidea) y se compone de
dos segmentos oseos, el crneo y la cara. El
lmite preciso entre una regin y otra est
descripto como se observa en el grfico
contiguo (grfico 3) y como se explica a
continuacin: partiendo de la sutura naso-
frontal en su zona media se parte hacia lateral,
arribando a la apfisis (apf.) ascendente
orbitaria del hueso (h.) Maxilar Superior,
continuando por el relieve inferior de la rbita,
el lmite en cuestin alcanza el h. Cigomtico y
se sigue por su apf. ascendente. Se contina
este lmite por el borde superior y luego
posterior del mismo h. Cigomtico que
finalmente alcanza la articulacin (art.) en
forma de sutura con la apf. cigomtica del h.
Temporal. Con una nueva direccin hacia abajo,
hacia medial y en profundidad se alcanza la
parte superior del h. maxilar inferior, el cual
demarca el resto de los lmites de la cara hacia
atrs, abajo y adelante siguiendo los bordes de
este hueso.
Los huesos que componen la cara suelen
dividirse en: mandbula inferior (nicamente el
h. maxilar inferior) y mandbula superior
(compuesto por los huesos vmer (nico impar
y en la lnea media) maxilar superior, palatino,
malar o cigomtico, unguis y nasal. Todos estos
ltimos pares y a cada lado de la lnea media).
El trmino calota craneana suele hacer
referencia a la parte superior del crneo que se
separa por un plano transversal que pasa justo
por encima de la zona apical de la sutura
parietotemporal.

2.- Cuello
El cuello representa la estructura conformada
entre los planos transversales que atraviesan
sus puntos lmites (inicio en la art.
occipitoatloidea y finalizacin en los lmites
compuestos por el hiato torcico superior) y
todos los tegumentos y rganos que se
encuentran comprendidos entre estos planos.
En trminos de anatoma de superficie el lmite
superior est dado por la lnea occipital
superior por detrs (insercin de los msculos
superficiales de la nuca), apf. mastoide por los
lados y el borde inferior de la mandbula
anterolateralmente. El lmite inferior se
corresponde al borde superior
manubrioesternal, continandose por las
clavculas hasta el acromion, para finalizar en
una lnea trazada desde all hasta la apf.
espinosa de C7.
3.- Tronco
El tronco es el segmento del esqueleto axial que
se extiende desde el hiato torcico superior
hasta el perin. Se compone de 3 zonas
delimitadas por diferentes tipos de reparos
anatmicos que no siempre tienen
representacin superficial, o bien, presentan
zonas solapadas entre unas y otras en
superficie. Esta zonas son: el trax, el abdomen
(cavidad peritoneal, retroperitoneal y pelvis
mayor) y la pelvis (pelvis verdadera o menor).
3.a- Trax
Segmento del tronco situado entre el hiato
torcico superior y el hiato torcico inferior
(grfico 4), que adems presenta una divisin
bien definida con la cavidad subyacente (el
abdomen) representado por el msculo
diafragma. La forma abovedada de este ltimo
msculo se traduce en el solapamiento de la
representacin superficial de estas dos
cavidades (trax y abdomen, grfico 5) de
manera que en las regiones superficiales
(grfico 6) denominadas hipocondrios derecho
e izquierdo encontraremos representacin de
vsceras torcicas y abdominales.
En cuanto a los lmites del trax, el hiato
torcico superior est formado por una forma
casi elptica descripta por el borde
posterosuperior del manubrio esternal que se
contina directamente con las primeras
costillas derecha e izquierda (con las cuales se
articula por medio de una art. de tipo artrodia)
y estas a su vez con la primera vrtebra dorsal
(junto a la costilla 11 y 12 son las nicas que se
articulan con 1 sola vrtebra).
El hiato torcico inferior est conformado a su
vez por la articulacin sinostsica xifoesternal,
el borde inferior del reborde costal
cartilagenoso, partes del borde inferior de las
costillas 10 a 12 y la duodcima vertebra
torcica.
3.b- Abdomen
Segmento del tronco situado entre el hiato
torcico inferior y el lmite superior de la pelvis
verdadera o pelvis menor.
Vale aclarar en este punto la definicin de
pelvis, ya que como veremos, parte de la
cavidad abdominal formara parte de esta
definicin: pelvis se denomina a aquel segmento
corporal situado entre los planos seos de la
cintura plvica (isqueon, ileon, pubis y cara
anterior del h. sacro). Esta cavidad plvica
presenta una parte superior (pelvis mayor o
falsa, falsa debido a que su contenido
pertenece a las vsceras abdominales) y una
parte inferior (pelvis menor o verdadera). La
divisin entre una y otra cavidad pelviana est
dada por una lnea que se dirige desde el
vrtice del promontorio hasta la parte superior
de la snfisis pubiana, lateralmente continuada
por las lneas innominadas (relieve interno del
h. ilaco) conformando as una apertura plvica
superior (pelvis inlet de los autores sajones).
De esta manera, el abdomen como cavidad
presentara una regin abdominal propiamente
dicha y otra regin abdominopelviana
constituida por la pelvis mayor (grfico 7).
El hiato torcico inferior ya ha sido descripto, al
igual que la zona de los hipocondrios (comn al
abdomen y al trax), al tratar el tema anterior
(lmites del trax).
Por su parte, el resto de los lmites
abdominales se describen como sigue: por
delante y lateralmente est contenida dicha
cavidad por los msculos abdominales (rectos,
oblicuos mayor y menor y el transverso), la
parte inferior y posterior de los flancos se
limita por las alas del h. Iliaco. Hacia atrs la
columna vertebral y el conjunto de msculos
espinales, parte inferior del msculo Dorsal
Ancho y el msculo Cuadrado Lumbar le sirven
de margen posterior.
La anatoma superficial del segmento
abdominal y pelviano se tratan en forma
conjunta ya que la pelvis presenta estrechas
relaciones superficiales difciles de separar
tajantemente de la regin abdominal inferior.
3.c- Pelvis
Segmento del tronco que se encuentra entre los
lmites de la cavidad formada por los huesos
plvicos, es decir, entre un plano superior que
pasa por el pice de la cresta ilaca y otro plano
inferior que pasa por la zona inferior de la
tuberosidad isquitica (grfico 7). Esta ltima
zona es la que presta insercin a los msculos
perineales, por lo cual el perin es tambin
conocido como piso de la pelvis verdadera o
pelvis outlet.
Dentro de esta gran cavidad encontramos dos
porciones: pelvis mayor y menor, divididas por
el orificio plvico superior o pelvis inlet
(figura 9) que presenta una disposicin oblicua
en el plano sagital, yendo de atrs y arriba
(altura de la articulacin sacrolumbar) hacia
adelante y abajo (altura de la snfisis pubiana).
Todo este contorno est demarcado hacia
lateral por las lneas innominadas (o lneas
arcuatas de los anatomistas sajones), relieves
fcilmente identificables en la superficie
interna de las alas del h. ilaco. Finalmente en
su regin ms anterior, las crestas pectneas
definen el ltimo tramo de esta lnea divisoria
hasta llegar a la snfisis pubiana. (Las cavidades
as definidas y sus relaciones superficilaes ya
han sido tratadas en el punto 3.b al mencionar
la cavidad abdominopelviana (abdomen inferior
+ pelvis mayor).

4.- Miembro Superior
Segmento apendicular del cuerpo que se
articula en el esqueleto axial, ms precisamente
en la porcin laterosuperior del trax que se
denomina cintura escapular.
Los miembros superiores (ms.) se presentan
como un par simtrico, es decir, un miembro
superior a cada lado del cuerpo; con mnimas
diferencias entre uno y otro, siendo estas
principalmente: pequeas variaciones de forma
y tamao (en la escala de los milmetros) que
dependen de su desigual funcionalidad de
acuerdo a la lateralidad motora adquirida
desde la infancia (diestros y zurdos) y una
pequea variante adicional en cuanto a la
llegada del elemento vascular principal (arteria
subclavia axilar) debido a la clara lateralidad
de la disposicin del corazn y la arteria aorta,
origen de aquellas.

La divisin regional del miembro superior se
realiza por medio de la palpacin de relieves
constantes y regulares que permiten la divisin
bsica de todo el miembro en: hombro, brazo,
codo, antebrazo, mano (dorso+palma+dedos)
(grfico 10). La regin axilar se mencionar
tambin en este apartado debido a que es una
regin en comn entre el trax y el miembro
superior.
Cabe aclarar que he encontrado varias
clasificaciones de las regiones del miembro
superior con pequeas variaciones entre ellas (a
veces no tan pequeas). Esto se debe a la
orientacin prctica de muchas de estas
descripciones (puramente anatmicas, clnicas,
neuroquirrgicas, vasculoquirrgicas, de
tcnicas de diseccin, semiolgicas, etc.). Con el
fin de unificar el criterio, se pasar a describir
la forma que nos permita ubicar concretamente
los reparos necesarios para la tcnica especfica
que se trata en este trabajo, as tambin como
la generalidad de las otras clasificaciones.
Retomando el hilo del tema que nos avoca,
describimos ahora cada regin con un detalle
ms fino, debido a que sern justamente los
datos ms relevantes a la hora de realizar la
tcnica de infiltracin anestsica.
4.a- Hombro
Porcin proximal del miembro superior, que a
diferencia del concepto anatmico descriptivo
que lo encuadra en el plano articular (hombro =
art. escapulohumeral), la anatoma de
superficie lo define como un segmento corporal
comprendido entre el cuello y el trax, que se
continua inferior y medialmente con la regin
axilar.
De forma clsica se define como homlogo de
regin del hombro a la regin deltoidea.
Como ya dijimos, la finalidad prctica de este
captulo nos hace obviar pequeas diferencias
de esta definicin clsica y aceptar el siguiente
concepto: la regin del hombro queda
delimitada lateroposterior y
lateroanteriormente con ambas vertientes de la
v deltoidea, fcilmente visible y palpable (lo
cul es un reparo de cualidades ptimas para
una definicin de anatoma superficial); un
lmite anteromedial demarcado por la
depresin del surco deltopectoral que nos hace
arribar directamente a la articulacin
acromioclavicular; la continuacin del borde
interno del acromion (surco deltotrapezoidal)
nos permite marcar la zona ms medial de la
regin en cuestin y, por ltimo, un lmite
posteromedial marcado por el relieve del
msculo deltoides que pasa por encima de la
porcin proximal larga del trceps. Cabe
destacar que la zona inferior, interna y
profunda de la regin del hombro se contina
con lmite poco preciso con la cavidad axilar,
aqu solamente mencionada y descripta en el
grfico 11.
4.b- Brazo
Porcin del miembro superior comprendida
entre el hombro y el codo. Su lmite superior ya
fue descripto como lmite inferior del hombro,
solo restndonos la salvedad de que la regin
ms interna y superior del brazo es justamente
la que queda comprendida entre la pared
anterior y posterior de la axila, lugar donde
puede palparse fcilmente el msculo (m.)
coracobrabial o m. perforado de Caserio (as
denominado con su epnimo por ser tambin
Caserio el anatomista que describi el trayecto
del nervio musculocutneo, n. de Caserio, que
atraviesa el vientre del mencionado msculo.
Siempre me gust este reparo
anatomohistorico por eso aqu su inclusin).
El lmite inferior de este segmento es de
concepcin clnica. Se define con una lnea que
pase por el mismo pliegue del codo, rodeando
todo el volumen del miembro y que contenga
en s a los puntos de referencia epicondleo y
epitroclear (con el codo en su mxima
extensin, esta circunferencia tambin debiera
comprender al punto central olecraneano).

Marcada esta lnea central del codo se traza
una nueva lnea dispuesta en forma paralela a
la primera, 2 traveses de dedo ( 2 cm para
algunos) de distancia hacia proximal de la
primera. Queda as definido con esta ltima
circunferencia el lmite inferior de la regin
braquial, la cual a su vez posee una porcin
anterior, una medial y otra posterior; separadas
entre s por gruesas y fuertes inserciones
aponeurticas: septum intermuscular medial
(con una pequea extensin que abarca al
coracobraquial y al paquete vasculonervioso
braquial, ambos contenidos en la denominada
porcin medial del brazo) y septum
intermuscular lateral (grfico 12).


4.e- Codo
La regin del codo est comprendida entre el
lmite inferior del brazo y una nueva lnea,
construida de igual forma que sta ltima
(vase prrafos anteriores) solo que la distancia
es tomada hacia distal desde el pliegue del
codo (vase grfico 10).
La subdivisin de esta regin, de medial a
lateral, es la siguiente: subregin epitroclear,
espacio epitrocleoolecraneano, subregin
olecraneana, espacio epicndiloolecraneano,
subregin epicondlea, subregin muscular
epicondleos-extensores, canal bicipital externo,
subregin bicipital, canal bicipital interno y la
subregin muscular epitrocleares-flexores. Para
no abundar en detalles literarios, se explican
estas subregiones y sus lmites en los grficos
13 y 14.
4.f- Antebrazo
El antebrazo es la porcin del m.s.
comprendida entre la regin del codo y la lnea
articular de la mueca o biestiloidea
(circnferencia que pasa por el pliegue articular
y que comprende los puntos de la estiloides
radial, cubital y lmite superior del cuerpo del
ligamento triangular). En lneas generales se lo
divide en una zona anterior, una externa y otra
posterior, con correspondencia directa con
grupos musculares (grfico 15).

4.g- Mano
Nuevamente debemos enfrentar problemas
conceptuales y diferentes descripciones latinas
y sajonas. Mano es un trmino empleado en
forma ambigua tanto para todo el segmento
distal a la lnea articular de la mueca, as
como tambin para designar a la porcin
carpiana y metacarpiana que se contina con
los dedos. Incluso algunos autores
denominan dedos a las falanges con su
respectivo metacarpiano y mano nicamente a
la zona correspondiente al carpo.

Siguiendo ahora los criterios consensuados por
la gran mayora de literatura que pude
consultar, se definen los conceptos antes
mencionados, en las siguientes lneas. Mano:
porcin distal del miembro superior en la que
se pueden describir un dorso, una palma y 5
dedos; se compone de una regin carpiana,
otra metacarpiana (tomadas en conjunto como
dorso y palma) y 5 apndices articulados, ya
mencionados como dedos, compuestos por las
falanges (2 para el primer dedo o pulgar; 3 para
los otros 4 dedos) (grfico 16). Un dato curioso y no
pocas veces til es el saber que a la longitud del 3
er
dedo
entendido segn esta ltima definicin (desde la lnea
interarticular metacarpofalngica hasta el punto ms distal
de la falange 3
ra
) multiplicado por un ndice estadstico de
15,451 nos dar como resultado la altura del sujeto en
cuestin, con un muy bajo margen de error en condiciones de
relativa normalidad.
La conceptualizacin de la regin de la mano,
en la forma utilizada, se basa en 2 criterios: el
primero es anatomofuncional, ya que todas las
estructuras mencionadas actan en tal sinergia
y en tan estrecha unin que no veo como error
el definirlas en forma conjunta tambin; el
segundo criterio es de acuerdo a los objetivos
de la anatoma superficial y que encuentran en
esta clasificacin el beneficio de delimitaciones
topogrficas claras en cuanto a su inspeccin y
palpacin.
Ser de inters recordar que el elemento central
seo de reparo ser el escafoides, ubicado a
continuacin directa del tendn del palmar
mayor y como piso de la tabaquera anatmica
(entre tendones del extensor largo y corto del
pulgar).
4.- Miembro Inferior
Segmento apendicular del cuerpo que se
articula en el esqueleto axial, ms
precisamente en la porcin lateroinferior de
la pelvis que se denomina cintura pelviana.
Dicho segmento, descripto brevemente,
consta de varias subregiones: glteos, muslo,
rodilla (con su zona posterior denominada
hueco poplteo), pierna y pie (grfico 17).
El muslo es la parte proximal del miembro,
cuya parte posterior presenta la eminencia
gltea que se autodefine a s misma con sus
propios relieves, bien visibles y palpables.
Dicho reborde glteo se contina hacia
adelante con el ligamento inguinal, con una
pequea zona lateral en el medio marcada
por la cresta ilaca.
Hacia abajo, un plano transversal que pasa
justo por encima de la base de los cndilos
del fmur ofrece el lmite inferior del muslo y
superior de la rodilla. Dicho plano
normalmente coincide a un travs de dedo
por encima del borde horizontal superior de
la rtula, dato de mejor relieve a la palpacin.
La regin de la rodilla (o rotuliana) se
extiende hasta el plano transversal que pasa
justo por debajo de la insercin del tendn
rotuliano en la tuberosidad anterior de la
tibia. En la zona posterior de esta regin de la
rodilla se encuentra una concavidad de
rebordes musculares denominada hueco
poplteo.
La pierna se extiende desde este ltimo plano
que limita inferiormente la regin de la rodilla
hasta la interlnea articular del tobillo, que
normalmente es casi coincidente con una
lnea subyacente al plano bimaleolar.
Por ltimo, el segmento ms distal es el pi,
al cual se le describe una regin plantar, una
dorsal (con porciones tarsiana y
metatarsiana) y los dedos. Valgan todas las
salvedades hechas para la mano, en cuanto a
la definicin de dedos.
neuroanatoma sensitiva
Comenzamos ahora una nueva seccin de
este trabajo, para lo cul echaremos
mano de otra rama anatmica: la
anatoma del sistema nervioso o
neuroanatoma.
NEUROANATOMA GENERAL
En realidad neuroanatoma es un
concepto ms extenso que lo literalmente
entendido, ya que no se trata solo del
estudio anatmico de los nervios tal
cual el sustantivo de la palabra lo remite,
sino que en realidad se trata de una
anatoma que apunta a lo funcional, es
decir al estudio de las estructuras
relacionadas con la funcin neurolgica,
su descripcin y sus relaciones. Es as
que el trmino neuroanatoma quedara
definido casi dentro del campo clnico, o
al menos, de lo antomofuncional.
El objeto de estudio de esta
neuroanatoma podra encontrarse
concretamente en el tejido nervioso (y
sus relaciones histolgicas al tejido
conectivo, vascular y otros componentes
estructurales) que compone nuestro
cuerpo. En trminos muy generales, se
divide para su estudio en un gran
captulo de Sistema Nervioso Central,
comprendido por toda aquella porcin de
tejido nervioso que se encuentre dentro
del neuroeje seo (cavidad craneana y
medular); y otro captulo tanto o ms
extenso denominado Sistema Nervioso
Perifrico (que por exclusin sera toda
aquella porcin de tejido nervioso que se
encontrare por fuera del neuroeje)
(grfico 18).
Hemos hecho la descripcin extensa del
trmino para ahora acotarlo
necesariamente, ya que nuestro tema a
tratar (anestesia de una regin corporal)
evoca a un sector de esta funcin
neurolgica en particular: la funcin
sensitiva; funcin que deberemos
aprender a suspender momentneamente
para lograr el fin prctico que se propone
esta obra.
En relacin a este fin, la divisin entre
central y perifrico nos hace tambin
referencia a las formas en que podremos
llevar a cabo la anestesia (figura 19). La
eleccin de tal o cual forma y sus
criterios sern comentados brevemente
ms adelante, al tratar sobre la
farmacologa bsica del procedimiento,
ya que corresponde justamente a la
farmacologa el presentar los
conocimientos necesarios para
comprender la relacin efecto-beneficio-
riesgo que la administracin de
cualquier frmaco suscita.
Recordemos ahora cmo es que las
sensaciones son captadas por nuestro
organismo para hacerse finalmente
concientes a nivel cortical:
a- Pequeos filetes nerviosos que nacen de
una neurona del Ganglio Dorsal captan
una seal externa por medio de un
receptor especializado y acorde al tipo
de estmulo (corpsculos de Meissner, de
Paccini, de Ruffini, Huso muscular,
terminacin nerviosa libre).
b- El fenmeno bioelctrico generado en la
membrana del receptor recorre todo el
nervio perifrico, se adosa a otras fibras
que provienen de otras regiones para
juntas converger en una raz nerviosa.
c- La seal ingresa a la mdula espinal en
un segmento segn su distribucin por
dermatomas y realiza la primera
sinpsis a este mismo nivel o ascienden
para hacer sinpsis a nivel superior.
d- Sin excepcin, toda va sensitiva es
representada a nivel talmico por una
segunda sinpsis, aunque sin una
distribucin ordenada y precisa como
ocurre ms adelante.
e- Finalmente la sensacin se hace
conciente por medio de una tercera
sinpsis con neuronas del rea
especializada de la corteza
(circunvolucin post-rolndica o rea
3,1,2 de Brodmann) que posee una
superficie dedicada para cada rea del
cuerpo, siendo esta ms extensa de
acuerdo al nivel de definicin de
percepcin de la zona de origen
(graficada caricatursticamente en el
homnculo de Penfield).
Como ejemplo, presentamos la va
Espino Talmica Lateral (principal en
cuanto a la sensacin termoalgsica)
y la va del Cordn Posterior o de Goll
y Burdach (principal en la
sensibilidad tctil discriminativa o
epicrtica) (grfico 19).
TRAYECTOS NERVIOSOS SUPERFICILAES
El miembro superior depende, en cuanto
a su sensibilidad, de las races C4 a T2
que se distribuyen en forma
entremezclada por los nervios perifricos
terminales que se conforman como tales
a partir del Plexo Braquial. Estos nervios
terminales (motores, sensitivos y
vegetativos) son: el Mediano, el Cubital, el
Musculocutneo, el Radial y otras
pequeas ramas (solo musculares o
sensitivas) como el torcico largo,
pectorales, braquial cutneo posterior,
braquial cutneo interno y antebraquial
cutneo interno.
Para no extender en forma innecesaria
nuestra exposicin y acotar la
informacin expuesta a lo relevante a
nuestro objetivo (anestesia de la mano),
presentamos el grfico 20 en referencia a
la sensibilidad superficial del miembro
superior: races, conformacin del plexo,
nervios terminales y ramas cutneas.
Podemos concluir que la tcnica que
permita la solucin tendr que ver
directamente con la infiltracin de los
nervios Mediano, Cubital y Radial en
puntos anatmicos que presenten las
siguientes caractersticas:
a- Presencia constante del nervio
terminal o de su rama sensitiva
general.
b- Superficialidad propia o de sus
reparos que permitan la gua por
inspeccin y palpacin.
c- Ausencia de lesin grave a
elementos nobles cercanos
durante la tcnica.
Dichos puntos anatmicos debern ser
estudiados con detenimiento y
delicadeza milimtrica para poder llevar
a cabo lo propuesto. De esta forma queda
definida nuestra prxima tarea: la
anatoma del problema.

anatoma del problema
Habiendo ya definido 6 puntos precisos y
para seguir un correcto orden en su
exposicin, los agruparemos en 3 partes
textuales (uno por cada nervio) y una
subdivisin en cada una de ellas, ya sea
para ampliar la descripcin en cuanto a
lograr su infiltracin a nivel del codo
(punto superior) y otro a nivel de la
mueca (punto inferior).
En cuanto a la forma de exposicin,
tomaremos una clsica y ms que precisa
descripcin del trayecto de cada uno de
estos nervios, solo llegando a un nivel de
profundo detalle cada vez que el devenir
del relato coincida con alguno de los 6
puntos en cuestin.
Siguiendo ahora a los ya inmortalizados
anatomistas Testut y Pitres (de Anatoma
humana. Testut, Latarjet, et all.. Libro VII, capitulo
III, artculo 4: de la Descripcin de los trayectos
nerviosos de las ramas terminales del plexo
braquial), realizamos una interpretacin
libre y resumen adaptado de sus lneas
con el propsito de generar un material
grfico esquemtico por cada punto
considerado de especial relevancia para
este trabajo: los filetes sensitivos y,
particularmente dentro de este tem, las
zonas ms superficiales, asequibles a la
instrumentacin.
NERVIO MEDIANO
ORIGEN: El nervio mediano nace de la porcin
axilar del plexo braquial por dos races, una
externa y otra interna (figura 20 de este trabajo).
La raz externa proviene del tronco
secundario superior, anteroexterno o tronco
mediomusculocutneo; la raz interna, del
tronco secundario anterointerno, o tronco
mediocubitocutneo. La raz externa sigue el
flanco externo de la arteria axilar; la interna
aparece entre la arteria y la vena axilares. Las
dos races convergen en una V y se
continan por un tronco nico, el Nervio
Mediano.
TRAYECTO: El nervio mediano nace en la
axila. Desciende verticalmente por el lado
interno del brazo y llega a la cara anterior de
la epitrclea. Aqu inclin{andose oblicuamente
hacia fuera, se aproxima poco a poco al eje
del miembro, llega a l y se hace mediano,
situacin que le ha valido su nombre.
Recobrando entonces su direccin vertical,
atraviesa sucesivamente la cara anterior del
antebrazo, el conducto carpiano y se
expansiona en sus ramas terminales antes de
la salida del conducto.
RELACIONES: (en el codo) El Mediano situado
por dentro de los vasos, est separado de
ellos por un espacio triangular de vrtice
superior. Mientras que los vasos humerales
descienden oblicuamente de dentro afuera
por un canal interno para llegar al centro del
pliegue del codo, el nervio mediano desciende
verticalmente hacia la cara anterior de la
trclea. Al principio subaponeurtico,
penetra pronto (corte transversal grfico 21), al
alcanzar los msculos epitrcleos, enre los
fascculos epitrcleo y coronoideo del
pronador redondo. Llegado a la cara posterior
de este msculo, cruz la arteria cubital
pasando por delante de ella. Luego, pasa por
debajo del arco fibroso cubitorradial del
flexor comn superficial de los dedos y viene
a ocupar el eje del antebrazo.
(En la mueca) el Nervio Mediano forma parte
del tnel carpiano. Se sita en este canal
inmediatamente por detrs del ligamento
anular, delante de los tendones. Tiene por
fuera de l el tendn del flexor propio del
pulgar y por dentro el tendn del flexor
superficial del dedo medio. Descansa siempre
en el tendn del flexor superficial del ndice y
ocupa el intersticio que separa las dos
sinoviales digitocarpiana externa y
digitocarpiana interna. En la parte inferior del
conducto carpiano se divide en sus ramas
terminales (resumen grfico para esta seccin,
para el nervio cubital y para el nervio radial en la
grfico 22).
DISTRIBUCION: Durante el curso de su largo
trayecto, el nervio Mediano suministra dos
rdenes de ramas: colaterales y terminales.
Ramas colaterales: El nervio Mediano
atraviesa la parte inferior de la axila y la
regin anterointerna del brazo sin dar
ninguna rama colateral. En el codo y en el
antebrazo suministra ramas colaterales muy
numerosas, que, segn su origen y destino, se
pueden repartir en cinco grupos: ramas
articulares, nervio superior del pronador
redondo, ramos musculares, nervio interseo
y nervio cutneo palmar. () La rama
cutnea palmar se desprende del tronco del
mediano a 2 o 3 cm por encima de la mueca.
Sigue por algn tiempo el tronco del cual
procede, perfora en seguida la aponeurosis
entre el tendn del palmar mayor y el del
palmar menor, y se divide en dos ramos: un
ramo externo que va a distribuirse por la piel
de la eminencia tenar y se anastomosa con los
filetes de la rama anterior del
musculocutneo (ramo anastomtico de
Morestin) y del radial (ramo anastomtico de
Lejars), y un ramo interno que desciendo por
delante del ligamento anular anterior del
carpo y se ramifica por la piel de la regin
palmar media.
Ramas terminales: las ramas terminales del
nervio mediano nacen en el canal carpiano
por detrs del ligamento anterior del carpo.
Son en nmero de 6 (por ser todas estas
motoras, nos detenemos aqu en su
descripcin).
NERVIO CUBITAL
ORIGEN: El nervio cubital se desprende de la
raz interna del mediano, tronco secundario
anterointerno o medicubitocutneo. Toma sus
fibras del ltimo nervio cervical y del primer
nervio dorsal. Es un nervio voluminoso, si
bien en tanto como el mediano y se extiende,
como l, desde la regin de la axila a la punta
de los dedos.
TRAYECTO: Nacido en la axila delante de la
parte inferior del msculo subescapular, sigue
desde su origen un trayecto verticalmente
descendente. Discurre por la pate interna del
brazo como el mediano, pero en un plano
algo posterior. Llegado a la epitrclea pasa
por detrs de esta eminencia sea y desciende
a la cara posterior del codo, hasta el extremo
superior de la difisis del cbito. Aqu rodea
de atrs adelante la parte interna de esta
difisis, alcanza de este modo la cara
anterointerna del antebrazo y desciende
entonces verticalmente hasta la regin de la
mueca, en donde termina bifurcndose a la
altura del pisiforme.
RELACIONES: (en el codo) el nervio Cubital
pasa al canal epitrocleoolecraniano, formado
por la epitrclea por dentro y el olecranon
por fuera. Est cubierto primero por la
aponeurosis superficial que adhiere a la
epitrclea y al olecranon. Ms abajo el nervio
penetra entre los fascculos de origen del
msculo cubital anterior (arco cubital
anterior); luego llega a la cara anterointerna
del antebrazo rodeando la cabeza del cbito
bajo el manojo epitrocleano del cubital
anterior y viene a situarse por fuera del
cuerpo de este msculo, sobre el flexor
comn profundo de los dedos y bajo la capa
superficial de los msculos epitrcleos (grfico
23, reparos oseos palpables en grfico 13).
(En la mueca) el nervio Cubital, siempre
acompaando de los vasos cubitales situados
en su lado externo, es superficial, mientras
que el mediano penetra, como hemos anotado
precedentemente en el conducto carpiano. El
Cubital pasa por delante del ligamento anular
anterior del carpo, inmediatamente por fuera
del pisiforme, al que lo aplica una expansin
fibrosa procedente del ligamento anular
dorsal. Al salir de esta corredera se divide en
sus ramas terminales (grfico 22).
DISTRIBUCIN: En su trayecto el nervio
cubital suministra ramas colaterales y ramas
terminales:
Ramas colaterales: En su trayecto braquial, el
nervio cubital no suministra ninguna rama
colateral. En el antebrazo, por el contrario,
suministra numerosos ramos: ramos
articulares, ramos musculares y un ramo
cutneo, el nervio cutneo dorsal de la
mano. () El nervio cutneo dorsal de la
mano es una rama muy voluminosa que se
desprende del cubital a tres o cuatro dedos
por encima de la mueca. Dirigindose en
seguida hacia abajo, adentro y atrs, rodea el
cbito pasando entre la cara interna de este
hueso y el tendn del cubital anterior, y llega
a la regin posterior del antebrazo, en donde
se divide en tres ramos: interno, medio y
externo. (estas ltimas ramas poseen variantes en
su trayecto y no son fciles de identificar por ser
sus reparos muy distantes al elemento a cotejar;
por este motivo se finaliza aqu su descripcin).
Ramas terminales: El nervio Cubital se divide
en la mueca en dos ramas terminales que se
distinguen, segn su situacin, en rama
superficial y rama profunda. La rama
superficial se dirige verticalmente hacia abajo,
siguiendo un trayecto por completo
superficial, y llega al taln de la eminencia
hipotenar, teniendo siempre por fuera de ella
la arteria cubital, que constituye en este
punto el primer segmento del arco palmar
superficial. Est cubierta por la delgada
aponeurosis palmar interna y por el msculo
palmar cutneo. A poco de su nacimiento
suministra algunos ramos muy delgados que
se dirigen a la piel de la eminencia tenar y al
palmar cutneo; luego se divide en dos ramas:
una interna y otra externa (stas ltimas
dedicadas a dar las ramas que inervarn la piel de
las regiones colaterales del 4 y 5 dedos. La rama
profunda es eminentemente motora).
NERVIO RADIAL
ORIGEN: El nervio radial es continuacin,
despus de la emergencia del nervio
circunflejo, del tronco secundario posterior
del plexo braquial. Sus fibras proceden de la
sexta, sptima y octava races cervicales y de
la primera dorsal.
TRAYECTO: El nervio radial nace en la axila
en la parte posterior del plexo braquial, en un
punto que corresponde de ordinario al borde
inferior del pectoral menor. Atraviesa
verticalmente la parte inferior de la cavidad
axilar. Llegado al brazo, se dirige abajo, atrs
y afuera, atraviesa la hendidura
humerotricipital y llega as a la cara posterior
del hmero, al que cruza oblicuamente hacia
abajo y afuera. Este trayecto espiral le
conduce al tabique intermuscular externo. Lo
atraviesa y desemboca en la cara anterior del
brazo, a 10 cm aproximadamente por encima
del epicndilo, casi a igual distancia entre
epicndilo y la punta de la V deltoidea. Va
desde entonces or el fondo del canal bicipital
externo hasta la proximidad de la interlnea
articular del codo, en la que se divide en dos
ramas terminales en un punto algo variable
segn los sujetos, unas veces encima, otras
debajo del epicndilo.
RELACIONES: (en el codo, emergiendo del
vasto externo hacia la zona ms distal del
canal radial) Despus de haber perforado el
tabique intermuscular externo, el nervio
Radial camina por el canal bicipital externo
hasta la proximidad de la interlnea articular
del codo, donde se divide en dos ramas
terminales, una anterior, superficial, sensitiva,
y otra posterior, profunda, motora. Est
situado entre el supinador largo y el primer
radial por fuera y el bceps por dentro. En la
parte superior del canal bicipital descansa
directamente en la cara externa del hueso y
est oculto por el braquial anterior. Se sita
en seguida en la cara externa de este msculo,
despus de haber rodeado el borde. Est
tambin acompaado por la arteria humeral
profunda. Esta se divide en el canal en dos
ramas: una posterior que va al vasto; otra
anterior, satlite del nervio descienden ambas
hasta la articulacin y forman por sus
anastomosis con las recurrentes radiales
anterior y posterior el crculo periepicondleo.
DISTRIBUCION: El nervio radial presenta al
estudio ramas colaterales y terminales:
Ramas colaterales: En su trayecto braquial el
nervio radial da filetes motores para el trceps
y dos filetes sensitivos. (se detiene aqu la
descripcin debido a que su componente motor
tanto como su componente sensitivo por encima
del codo no interesan al devenir de nuestro
objetivo).
Ramas terminales: La rama posterior es
motora (). La rama terminal anterior o
superficial es mucho ms pequea que la
precedente. Situada primero en el canal
bicipital externo (ver grfico 14 de este
trabajo), entre el bceps por dentro, el
supinador largo y el primer radial por fuera,
camina en compaa de la arteria recurrente
radial anterior hasta la insercin del bceps
sobre la tuberosidad del radio. Se rene
entonces con la arteria radial y, situada en el
lado externo de esta ltima, desciende
verticalmente paralela al borde anterior del
supinador largo, pegada a la cara profunda de
este msculo, en la vaina del cual est
comprendida. Cruza sucesivamente por
detrs y de arriba abajo el supinador corto, el
pronador redondo y, por ltimo, el manojo
radial del flexor comn superficial de los
dedos. Llegada al tercio inferior del
antebrazo, la rama superficial del radial
alcanza la regin antebraquial posterior
pasando por encima del supinador largo.
Perfora en seguida la aponeurosis por detrs
de este tendn y se divide en tres ramos que
se distinguen por su direccin en externo,
medio e interno (se detiene aqu la descripcin
por ser demasiado sutiles las descripciones para
tomar reparos e infiltrar separadamente algunas de
stas ramas).
resolucin tcnica
Llega finalmente el punto donde
fundamentar todo lo expuesto, no con
palabras sino haciendo uso prctico de
todos estos conocimientos, para lo cual
disponemos ahora las ltimas secciones,
una referente al contexto farmacolgico
asociado directamente al problema y su
criterio anatmico ya previsto (vase el
grfico 19 y su texto asociado) y por
ltimo otro concretamente dedicado a la
descripcin de la tcnica de infiltracin.
A manera de evaluacin de todo lo visto,
proponemos al lector la tcnica cruda,
escueta y sin agregados, tal como
apareciere en forma escrita en la
publicacin tomada como referencia:
Bloqueos de nervios perifricos de las
extremidades - Blocks of the peripheral
nerves of the extremities (R.M. Leyn,
M.P. Anadn).
Sin duda que debiera no ser del todo ajeno
a nuestro entendimiento lo ledo a
continuacin si es que se ha abarcado en
el transcurso de estas pginas en forma
suficiente y eficaz los temas que creo
necesarios ver o recordar para dicha
comprensin.
De todas formas, al ser para muchos
(incluyndome) la primera vez que uno
toma este nivel de detalle anatmico y,
adems, de que an se es aprendiz de
toda cuanta tcnica quirrgica, por
simple que fuese, exista; propongo no
darse por defraudado al no comprender
parte, o gran parte, de la tcnica a
continuacin. Si, creo es oportuno que se
revise el contenido de este escrito para
ver si es que en sus lneas y entre lneas,
efectivamente, se encontraren los
contenidos necesarios para terminar de
comprender los conceptos generales de
la anatoma superficial y de su aplicacin
prctica en la infiltracin regional del
miembro superior.
FARMACOLOGA BSICA
Si bien se dispone de un inmenso arsenal
para la aplicacin farmacolgica de
anestesia, nos acotamos ahora a los
siguientes inconvenientes
farmacolgicos:
- Eleccin del sistema anestsico y su
justificacin segn el planteo
anatmico de la figura 19.
- Comentar brevemente el frmaco
que mejor se adapta a tal funcin.
- Describir los procedimientos para
realizar una infiltracin percutnea
en general.
El sistema anestsico: si bien la farmacologa
divide los frmacos anestsicos en generales y
locales haciendo alusin a su forma de accin,
en funcin del inters anatmico de esta obra
hacemos la referencia a frmacos generales,
epidurales, tronculares, regionales y locales.
Para no abundar en detalles propios de otra
obra tanto o ms extensa que todo lo ya
expuesto, procedemos a descartar a las
incorrectas para finalmente dar la respuesta
afirmativa de la eleccin segn nuestro caso
clnico. Todos este anlisis se sostiene en la
base de la relacin efecto-beneficio-riesgo.
1) Generales: si bien es la forma de
provocar una anestesia asegurada de
toda la extensin requerida, tambin
se anestesian no solo otras regiones
no involucradas sino que se deprime
la funcin central a tal punto que
hacen necesario el monitoreo y/o
soporte de respiracin y circulacin.
Obviamente el riesgo es excesivo y
totalmente injustificado de acuerdo a
que el beneficio puede ser obtenido
con otros mtodos. A todo esto,
sumar el efecto costo y recursos,
debido a que la complejidad del
manejo de estos frmacos hace
necesaria la presencia del especialista
y del equipamiento para la
mencionada monitorizacin y
soporte.
2) Epidural: nos permitira lograr una
anestesia desde el segmento medular
ms alto solicitado y que involucra
todo el cuerpo debajo de este punto.
Nuevamente el efecto es excesivo y la
tcnica no est exenta de riesgos
(puncin percutnea a nivel cervical)
a los que sera muy favorable no
exponer al paciente. Tambin hay que
recordar que nuestro segmento ms
alto requerido de anestesia (C4)
puede incluir a la funcin del frnico,
lo cul sera muy perjudicial.
3) Local: sin duda es la ms inocua de
todas las tcnicas, pero dado que el
paciente presenta lesiones mltiples
(9 heridas que necesitan sutura de 2 o
ms puntos) y que cada herida
necesitara no menos de 2
infiltraciones, el total de entre 20 a 30
infiltraciones no solo es excesivo en
lo traumtico sino que tambin
probablemente se exceda el nivel de
seguridad en cuanto al volumen total
de anestsico utilizado.
4) Regional: esta tcnica s nos presta
una solucin, debido a que con solo 1
o 2 infiltraciones por punto
anatmico por cada nervio (cada una
con 1 a 4 cm de frmaco) nos presta
un nivel mnimo de trauma y
permanecer dentro de niveles de
seguridad en cuanto al volumen total
del frmaco utilizado. Tambin se
respeta la efectividad debido a que la
zona anestesiada ser toda aquella
que presente lesiones y muy poca
zona corporal resultar anestesiada
innecesariamente. Si bien el riesgo de
la utilizacin de un frmaco siempre
existe (tcnica corrupta, recorridos
anatmicos anormales, efectos
adversos del frmaco) podemos
decir que nos encontramos, con estas
caractersticas, dentro de una tcnica
aceptable para lograr la solucin.
Comentario del frmaco: (Si bien la tcnica es
de infiltracin regional, los frmacos son los
mismos que los utilizados en las dems
tcnicas tanto troncular como local). Los
anestsicos locales deprimen la propagacin
de los potenciales de accin en las fibras
nerviosas porque bloquean la entrada de Na+
a travs de la membrana en respuesta a la
despolarizacin nerviosa, es decir, bloquean
los canales de Na+ dependientes del voltaje. el
sitio de fijacin para anestsicos locales est
situado en la porcin interna de la regin
transmembrana del canal y la forma no
ionizada del anestsico acta como vehculo
transportador para atravesar la fase lipdica
de la membrana neuronal. Una vez que la
molcula de anestsico se halla en el interior
del canal, la forma ionizada es la responsable
de la interaccin con el receptor y, por lo
tanto, de la actividad farmacolgica.
Como consecuencia, el nmero de potenciales
de accin que el nervio puede transmitir por
unidad de tiempo va disminuyendo a medida
que aumenta la concentracin de anestsico
hasta que el bloqueo es completo y el nervio
es incapaz de despolarizarse. La interaccin
del anestsico local con el canal es reversible
y termina cuando su concentracin cae por
debajo de un nivel crtico (concentracin
bloqueante mnima). Los anestsicos, a
concentraciones superiores a las necesarias
para bloquear especficamente los canales de
sodio dependientes del voltaje, pueden
interactuar de forma inespecfica con los
fosfolpidos de la membrana de forma similar
a los anestsicos generales, originando
alteraciones conformacionales que interfieren
en el funcionamiento de canales inicos,
llegando a reducir la permeabilidad del nervio
para los iones Na+ y K+ en la fase de reposo.
Este mecanismo es particularmente relevante
para la benzocana.
Dado en la prctica actual y en el mbito
hospitalario local, la eleccin es la lidocana al
5%, a la que puede aadirse 1 ml de
adrenalina 1:200.000 como efecto
coadyuvante vasoconstrictor.
Generalidad de la infiltracin percutnea:
como primera medida debe tenerse en cuenta
que cualquier tcnica de bloqueo de nervio
perifrico, de no explicitar lo contrario, debe
ser realizada buscando el nervio con la aguja
hasta lograr la parestesia que denote que se
ha arribado al tejido propio de dicho nervio.
De ms est decir que la parestesia debe
asociarse a la zona de inervacin
correspondiente a ese nervio.
A la hora de realizar la inyeccin del frmaco
debe recordarse que lo que se busca es
aumentar la concentracin del frmaco en
todo aquel tejido circundante al trayecto
nervioso a bloquear. Si bien el sitio de
infiltracin es detenidamente estudiado, las
variantes no dominables (dependientes de las
variantes anatmicas del sujeto, peso, talle,
posicin del miembro, posible edema del
sector, contractura muscular debido al dolor,
etc) son tantas que mediante una inyeccin
en abanico y de 0,5 a 1 cm (cm como
equivalente de ml) de anestsico en exceso se
disminuyen al mnimo los riesgos de tcnica
insuficiente. La tcnica en abanico implica que
se mueva la aguja una vez introducida a la
profundidad deseada y se realicen pequeas
infiltraciones prximas en lugar de una sola
infiltracin monolocalizada.
Si bien esta tcnica necesita de una prctica y
un adiestramiento que demanda tiempo y
otro tipo de conocimientos, lo aqu
mencionado solo busca alertar al practicante
a analizar cada evento de anestesia de forma
aislada y tratando de dejar la menor cantidad
de variables al azar.

TCNICA DE INFILTRACIN
A manera de corolario, deseo que la
lectura de las lneas que restan, puedan
servir de armoniosa gua que hile entre s
los datos anotados y recordados por este
trabajo. Seguramente solo se logre esto
en parte, con lo cual personalmente me
encontrar ms que satisfecho puesto
que as se ver demostrado que la
anatoma de superficie aqu vista, desde
su concepto ms bsico, nos ha servido
para ampliar nuestro repertorio
teraputico y para reconocer que los
estudios de las ciencias bsicas no deben
menguarse al pasar los aos en la
carrera, sino que deben ser debidamente
actualizados para poder aplicar las
dems ciencias asociadas de una forma
ms correcta y consciente. Sin ms,
entonces henos aqu finalizando el ruedo
de la ya iniciada, varias paginas atrs,
peripecia.

NERVIO RADIAL
Indicaciones
Puede bloquearse en la mueca para
interrumpir las ramas cutneas terminales del
lado radial del dorso de la mano, y de la parte
proximal de las mitades radiales del primer al
tercer dedo. Con frecuencia se asocia al
bloqueo del nervio mediano.
El bloqueo en el codo es incierto y sus
aplicaciones limitadas. Puede asociarse a
bloqueo del nervio lateral del antebrazo en
ciruga de fstulas arteriovenosas en la
mueca, o como suplemento de un bloqueo
de plexo insuficiente.
Tcnica
Bloqueo a nivel del codo: se bloquea a su
paso sobre la superficie anterior del
epicndilo externo. Brazo en abduccin con el
codo extendido y el antebrazo en supinacin;
marcar la lnea intercondlea y palpar el
tendn del bceps a ese nivel. Dos centmetros
por fuera del tendn se inserta la aguja en
direccin al epicndilo hacia su margen
lateral. Retirar ligeramente e inyectar de 3-5
ml de anestsico local en abanico.
Bloqueo en la mueca: es un bloqueo de
campo de las mltiples ramas perifricas que
descienden por el dorso y el lado radial de la
mueca. Se identifica el tendn del extensor
largo del pulgar. La insercin se realiza sobre
este tendn en la base del primer
metacarpiano, y la inyeccin es superficial
respecto al tendn. Se inyectan 2 ml en
sentido proximal a lo largo del tendn, y
luego 1 ml ms subcutneo al retirar la aguja
a nivel de la tabaquera anatmica.

NERVIO MEDIANO
Indicaciones
Provee anestesia para la cara palmar de los
dedos pulgar, ndice, medio y mitad radial del
dedo anular, as como para los lechos
ungueales de stos. El bloqueo motor incluye
los msculos de la eminencia tenar, los
lumbricales del primer y segundo dedo, y en
el caso del bloqueo en el codo, los msculos
flexores del antebrazo inervados por el
mediano.
Tcnica
En el codo: la referencia ms importante es
la arteria humeral, que est por dentro del
tendn del bceps, en la lnea que conecta el
epicndilo con la epitrclea. El nervio se
encuentra por dentro de la arteria y se
bloquea con 3-5 ml de solucin despus de
obtener una parestesia. Si sta no se consigue,
se inyecta en abanico por dentro de la arteria.
En la mueca: se bloquea entre los tendones
de los msculos palmar mayor y menor, de 2
a 3 cm por encima del pliegue de flexin
proximal de la mueca. Se nota una prdida
de resistencia al atravesar el ligamento anular
del carpo. Inyectar 2-4 ml de solucin, no
buscar parestesias. Este nervio tiene una rama
palmar superficial que inerva la piel de la
eminencia tenar y que puede boquearse
inyectando 1 ml de anestsico en el tejido
celular subcutneo.
NERVIO CUBITAL
Indicaciones
Proporciona anestesia para la mitad cubital de
la mano, un dedo y medio y todos los
msculos pequeos de la mano excepto los de
la eminencia tenar y primero y segundo
lumbricales.
Tcnica
En el codo: aunque su realizacin es
sencilla, se asocia a una elevada incidencia de
neuritis, ya que en este punto el nervio est
rodeado por tejido fibroso y se requiere la
inyeccin intraneural para que el bloqueo
tenga xito. Se puede disminuir su incidencia
usando una aguja muy fina, y un volumen de
anestsico de 1 ml. Tambin puede recurrirse
a la inyeccin en abanico de 5-10 ml de
anestsico de, 3 a 5 cm por encima del surco
cubital sin provocar parestesias.
En la mueca: podemos localizar el nervio
por debajo del tendn del msculo cubital
anterior, entre la arteria cubital y el hueso
pisiforme. Provocar una parestesia e inyectar
en abanico 3-5 ml de anestsico.
INDICE DE CONTENIDOS
Regiones del cuerpo en general ................................................. pagina 4
Neuroanatoma ..............................................................................
Neuroanatoma general y va sensitiva ............................................... pagina 17
Trayectos sensitivos superficiales del MS .......................................... pagina 19
Anatoma del problema ............................................................... pagina 20
Resolucin tcnica: anestesia regional
Farmacologa bsica ................................................................................ pagina 25
Tcnica especfica segn regin ........................................................... pagina 27
Indice ............................................................................................... pagina 29
Bibliografa ..................................................................................... pagina 30

BIBLIOGRAFIA de REFERENCIA
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CTM editorial; 2001.

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para Editorial Mdica Panamericana; 2003.

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Yokochi Chihiro, et all. Atlas topogrfico de Anatoma del Cuerpo Humano. 3 ed. Atlampa (Ciudad
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