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REUMATOLOGIA II

ESPONDILOARTROPATAS
SERONEGATIVAS.
Def.: Son artropatas que se caracterizan por
presentar compromiso de la columna vertebral
(espondiloartropatia), sacroileitis, carecer del factor
reumatoide (FR negativo), compromiso articular en
extremidades como monoartritis u oligoartritis
asimtrica, el HLA-B27 positivo frecuentemente y
ausencia de ndulos reumatoides.

Presenta caractersticamente como lesin a la
ENTESITIS (Inflamacion de los sitios de insercin de
los ligamentos, tendones, musculos, capsulas
articulares, fascias al hueso).

Es mas frecuente en varones entre 20 y 40 aos.

Cursa con manifestaciones sistmicas
(mucocutneas, genitourinarias, intestinales y
oculares).

Son un grupo de artritis inflamatorias crnicas que
tiene tendencia hereditaria.

Entidades clnicas incluidas dentro del concepto
de espondiloartropatias.
Espondilitis anquilosante (hombres 20-40 a).
Artropata psorisica (historia de psoriasis y
compromiso de las articulaciones IFD).
Artritis reactiva (Historia de uretritis, cervicitis,
diarrea, compromiso ocular)
Artritis enteropatica (historia de enfermedad
inflamatoria intestinal).
Espondiloartropatas indiferenciadas (no es
especifica)
Sndrome SAPHO (sinovitis, acn, pstulas,
hiperostosis, ostetis).


ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Def. :Es una enfermedad inflamatoria crnica y
sistmica que afecta predominantemente al
esqueleto axial (columna vertebral y art. Sacro
ileaca), pero que tambin puede afectar a las
articulaciones perifricas asimtricamente.
Se la considera el prototipo de las
espondiloartropatas.

Es ms frecuente en varones (3/1). Comienza
entre los 15 y los 30 aos.

Hay una fuerte relacin entre Espondilitis
Anquilosante y el antgeno de histocompatibilidad
HLA B-27.

La lesin fundamental que define a la EA es la
entesitis. Suele localizarse tpicamente en la fascia
plantar o en la insercin del tendn de Aquiles.

CUADRO CLNICO:

En esta enfermedad hay un compromiso
caractersticamente de la articulacin sacroiliaca
(SACROILEITIS BILATERAL).

Dolor inespecfico INFLAMATORIO bilateral en la
zona lumbar y gltea acompaado de rigidez
lumbar matutina de >30 minutos con el ejercicio y
empeora con el reposo.
La afectacin axial sigue un patrn ascendente. Tras
iniciarse la enfermedad en la zona lumbar, afecta a
la zona torcica, y en especial a las articulaciones
costovertebrales y costoesternales. La consecuencia
es una limitacin de la expansin torcica (<5cm). Y
una columna caracterstica rectificada (en caa de
bambu a los radiologa).

Se acompaa de oligoartritis perifricas en 1/3
parte de pacientes, son de carcter NO
EROSIVO. Las ms frecuentemente afectadas son
la cadera y los hombros (articulaciones de las
cinturas).

COMPROMISO EXTRAARTICULAR:

Uvetis anterior aguda recidivante. Es la
manifestacin extraarticular ms habitual (25-30%)
Es ms comn en los pacientes HLA B27 +.
Suele ser unilateral y cura sin dejar secuelas,
aunque tiene una gran tendencia a recurrir, incluso
en el ojo contralateral.

Insuficiencia aotica (10%) producida por la
inflamacin de la raz artica.

Fibrosis en los lbulos superiores pulmonares,
produce cavidades que pueden ser colonizadas por
Aspergillus, originando un micetoma.

Manifestaciones neurolgicas: Traumatismos y
fracturas vertebrales, que se localizan
principalmente a nivel cervical. Subluxacin
atloaxoidea por inestabilidad C1-C2 y raramente se
observa un sndrome de cola de caballo.
Manifestaciones genitourinarias. Las ms
frecuentes son la prostatitis crnica y la nefropata
IgA.
Alteraciones intestinales: Es muy frecuente (30-
60%) la presencia de alteraciones inflamatorias
histolgicas en colon e leon asintomticas.

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Al examen fsico:
Perdida de la movilidad de la columna. La
incapacidad funcional es desproporcionada para el
grado de anquilosis, puesto que en gran parte es
producida por la inflamacin y la contractura
muscular aadida.
Test de Schber. Valora la limitacin de la
movilidad de la columna lumbar. Se realiza con el
paciente de pie erecto, midiendo 10 cm por encima
de L5. Cuando la movilidad est conservada (lo
normal), al realizar el paciente la flexin del tronco,
la distancia entre las dos marcas establecidas
aumentar ms de 5 cm. Test de Schber positivo
si no aumenta mas de 5 cm.
TEST DE SCHBER


Expansin torcica. Se mide la diferencia del
permetro torcico entre la inspiracin y la espiracin
forzada a nivel de D4. La expansin normal es
superior a 5 cm.
La sacroiletis demostradas por digitopresin o
por maniobra de cizalla.

EXAMENES AUXILIARES:
LABORATORIO:
Ninguna de las pruebas tiene valor diagnstico.

Anemia normoctica normocrmica de procesos
crnicos. Hipergammaglobulinemia a expensas de Ig
A. La elevacin de la VSG y PCR suele
correlacionarse con la actividad de la enfermedad.

RADIOLOGA:
Habitualmente se demuestra la existencia de una
sacroiletis bilateral y simtrica. Observndose:
-Borrosidad del borde cortical del hueso,
-Erosiones y esclerosis seas.
-Pseudoensanchamiento del espacio articular.
-Produccin reactiva de tejido fibroso y
posteriormente sustitucin por tejido seo, lo que da
lugar a la anquilosis (y desaparicin del espacio
articular).



ARTICULCION SACRO ILEACA NORMAL


SACROILEITIS GRADO III-IV


En el esqueleto axial se produce la caracterstica
cuadratura de las vrtebras ( squaring ) y los
sindesmofitos que son puentes seos entre las
vrtebras (a diferencia de los osteoftos o picos de
loro de la artrosis, que no llegan a conectar los
cuerpos). Todo ello junto con la anquilosis de las
articulaciones interapofisarias da lugar a la
caracterstica imagen en caa de bamb (que
confiere gran fragilidad a la columna y tendencia la
fractura vertebral, principalmente en la zona
cervical).

SINDESMOFITOSEN
COLUMNADORSAL

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DIAGNSTICO:
Criterios de Nueva York.
Criterios clnicos:
1. Limitacin de la movilidad de la columna lumbar
en los planos frontal y sagital (schber positivo)
2. Dolor y rigidez lumbar de caractersticas
inflamatorias de mas de 03 meses de duracin.
3. Limitacin de la expansin torcica (<2,5cm)
Criterios radiolgicos:
1. Sacroiletis bilateral con leve deterioro
2. Sacroiletis unilateral con gran deterioro.

El diagnstico se establece cuando el paciente
cumple el criterio radiolgico y al menos un criterio
clnico.

A pesar de que el 90% de los pacientes son HLA
B27 positivos, la presencia de ste no es condicin
necesaria ni suficiente para el diagnstico de la
enfermedad.

TRATAMIENTO.
-No hay tratamiento definitivo.
-Ejercicios para mantener la movilidad y mejorar
la capacidad funcional a la vez que se evitan las
deformidades.(natacin principalmente)
-El tratamiento antiinflamatorio se basa en el uso
de AINEs
-Afectacin perifrica: sulfasalacina o
metrotexate, no sirven en el control de la
enfermedad axial.
-Afeccin axial: Anti TNFa, resultados excelentes
para el control y evolucin de la enfermedad.

El tratamiento quirrgico se utiliza en la artritis grave
invalidante

EVOLUCIN Y PRONSTICO:
La enfermedad tiene un curso lento, con
exacerbaciones y sobre todo remisiones
prolongadas. La anquilosis con graves deformidades
y limitacin de la movilidad slo se observan en
casos muy evolucionados.



ARTRITIS REACTIVA

Def.: Es una una artritis aguda NO INFECCIOSA
que aparece como complicacin de una infeccin
localizada preferentemente a nivel intestinal
(diarrea) genitourinario (uretritis). Presenta
manifestaciones extrarticulares, principalmente
conjuntivitis.

Cuando la artritis reactiva se origin de una uretritis,
y est asociada adems a una conjuntivitis esta
trada recibe el nombre de sndrome de Reiter, que
se define como la asociacin de uretritis,
conjuntivitis y artritis.
Se presenta en personas jvenes.
Grmenes gastrointestinales: Shigella flexneri,
Salmonella, Yersinia y Campylobacter.
Germenes genitourinarios: asociado ms
frecuentemente a Chlamydia trachomatis.

El 60-80% de los pacientes son HLA B27 +. Dicha
positividad implica un curso ms crnico de la
enfermedad y una mayor
agresividad. Es una artritis de carcter erosiva, al
igual que la AR.

ETIOPATOGENIA:
En la artritis reactiva se produce una REACCION
INMUNE EXACERBADA (factor gentico) ante un
factor externo (la infeccin), regulada por la
respuesta del husped. Se cree que la presencia del
HLA B27 es la responsable del aumento de
susceptibilidad a padecer artritis reactiva. El factor
imnume determina el dao a nivel articular por
reaccin cruzada inmunogenica debido a u
mimetismo molecular (entre antgenos microbianos y
membrana sinovial). No hay agentes infecciosos en
el liquido articular.

CUADRO CLNICO
La artritis (Mono u Oligo artritis asimtrica) de
predominio en MMII, comienza a manifestarse tras
un perodo de latencia de 1 a 4 semanas desde la
resolucin de una diarrea infecciosa o tras un
contacto sexual de riesgo (uretritis). No siempre
existen antecedentes de una infeccin previa.
Se puede encontrar dolores producidos por la
entesitis, sobre todo en forma de talalgia (por
afectacin de la insercin en el calcneo de la fascia
plantar o del tendn aquleo).

Es frecuente la presencia de dolor lumbar, que
puede estar producido por la sacroiletis.

Los cultivos de lquido sinovial son siempre
negativos.

COMPROMISO EXTRAARTICULARES:
1) Urogenitales. Uretritis, prostatitis y cervicitis.
2) Aftas orales superficiales asintomticas.
3) La queratodermia blenorrgica : Son pstulas y
costras hiperqueratsicas de localizacin
palmoplantar.
4) La balanitis circinada: son vesculas que
fcilmente se rompen, convirtindose en erosiones
superficiales e indoloras localizadas en el glande.
5) Alteraciones oculares. Pueden ir desde una
conjuntivitis leve (40%) hasta una uvetis anterior

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.EXAMENES AUXILIARES:
En la fase aguda, los reactantes de fase aguda
estn elevados.
El lquido sinovial es de tipo inflamatorio.
Los cultivos de orina, sangre y articulares son
negativos.

DIAGNSTICO:
El diagnstico es clnico, ya que ningn dato de
laboratorio, ni radiolgico tiene valor diagnstico. El
antecedente de infeccin (si existe) junto
con la distribucin caracterstica de la artropata y
los sntomas extraarticulares asociados sirven para
establecer el diagnstico de Artritis reactiva.

Diagnstico diferencial: con la artritis gonoccia y la
psoriasis.

TRATAMIENTO:
No existe tratamiento especfico.
AINES: mejoran la sintomatologa inflamatoria.
La Sulfasacina, metrotexate, Anti TNF, han
mostrado beneficio en el control de la enfermedad.
Los corticoides se pueden utilizar como en la EA de
forma intralesional para calmar la sintomatologa de
las tendinitis y las entesitis, nunca de forma
sistmica.

PRONOSTICO:
Curso crnico con remisiones y exacerbaciones.
Puede ser muy agresiva daando las articulaciones.

ARTROPATIA PSORIASICA

Es una artritis inflamatoria crnica que afecta al 10%
de los pacientes psoriticos. La artritis puede
preceder, ser concomitante o ser posterior
(principalmente) al compromiso cutneo de la
psoriasis. Es de aparicin entre la 3 y 4 dcada y
la proporcin es de 1/1 entre ambos sexos.
Se aprecian 5 patrones clnicos de la enfermedad,
siendo el ms frecuente el patrn de
OLIGOARTRITIS ASIMETRICA. En todas ellos es
muy frecuente la artritis de las
INTERFALANGICAS DISTALES (IFD) y la dactilitis
o dedos en salchicha en manos y pies.
El 80% de los pacientes con artritis psorisica tienen
afectacin ungueal, siendo tpico el pitting o
punteado.

El diagnstico es clnico al encontrar la existencia de
artritis y psoriasis.

Sin embargo la artritis puede preceder en aparicin
a las lesiones cutneas, en cuyo caso hay que
pensar en artritis psorisica cuando nos
encontremos ante una artritis asimtrica de
predominio en miembros superiores asociada a
dactilitis, onicodistrofia y entesitis, con especial
predileccin por las articulaciones IFD.

ONICOPATIA PSORIASICA. DEDOS EN
SALCHICHA.


El tratamiento, smil a los anteriores: Metrotexate,
sulfazalasina, leflunomide, y anti TNF. No usar
cloroquina.

VASCULITIS
Def.: Inflamacin y lesin de los vasos sanguneos.
Pueden ser SISTEMICOS o LOCALES. La
inflamacin llega a ocluir la luz vascular,
produciendo isquemia en el rgano o territorio
irrigado. Se puede alterar ARTERIA, CAPILARES O
VENAS. Esto origina diferentes tipos de
manifestaciones clnicas.

ETIOPATOGENIA:
Pueden ser primarias, es decir, sin evidencia de un
dao inicial en un tejido diferente del vaso
sanguneo. Sin embargos hay enfermedades
infecciosas (TB) autoinmunes (LES), neoplasia,
medicamentosas, etc, que pueden desencadenar
una vasculitis (vasculitis secundarias).

La mayora de las vasculitis son producidas por
mecanismos inmunes.

CLASIFICACION:

1. Vasculitis de grandes vasos:
- Arteritis (de la temporal) de clulas
gigantes
- Arteritis de Takayasu

2. Vasculitis de vasos medianos:
- Poliarteritis nudosa clsica (PAN)
- Enfermedad de kawasaki

3. Vasculitis de pequeo vaso:
- Granulomatosis de Wegener
- Enfermedad de Churg-Strauss
- Poliangetis microscpica (PAM)
- Sndrome de Schnlein-Henoch
- Vasculitis crioglobulinmica esencial
- Angetis cutnea leucocitoclstica

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Arteritis temporal:
Es una panarteritis granulomatosa de vasos de
gran calibre que cursa con infiltrados de clulas
mononucleares y clulas gigantes en el interior de la
pared vascular. Se observan granulomas en la
biopsia.
La afectacin del vaso es parcheada.
La arteria afectada es la cartida, y la rama
temporal es la ms frecuentemente afectada.
Frecuente en adltos mayores (mujeres>hombres)

Se asocia en el 50% de casos a polimialgia
reumtica (rigidez, dolores sordos y mialgias en
cinturas escapular y pelviana. No hay debilidd
muscular).

CLNICA:
Cefalea frontotemporal (sntoma mas frecuente),
fiebre, anemia, VSG elevada en un paciente
anciano. Se puede asociar a claudicacin
mandibular.
La complicacin ms grave es la afectacin
ocular en forma de neuritis ptica isqumica por
trombosis de la arteria central de la retina, que
causa ceguera irreversible unilateral.

ARTERITIS DE LA TEMPORAL


DIAGNSTICO:
Sospecha clnica.
Anemia normo-normo y VSG con o sin polimialgia
reumtica. La confirmacin se consigue
principalmente a partir de biopsias de la arteria
temporal, o ecodoppler de la misma en caso la
biopsia no es concluyente.

Arteritis de Takayasu:
Es una enfermedad de las arterias (arteritis),
fundamentalmente de gran calibre que muestra
predileccin por los troncos supraarticos
(ARTERIAS SUBCLAVIAS), aunque puede
comprometer tambin a la arteria renal, arteria
coronaria, etc.
Histolgicamente es una panarteritis granulomatosa.

Es una enfermedad sistmica que aparece con ms
frecuencia en jvenes asiticas.

CLNICA.
Cursa inicialmente con sintomatologa general
(fiebre, malestar, anorexia, y prdida de
peso).Posteriormente se presenta dolor por la lesin
del vaso y sntomas secundarios a la isquemia en el
territorio irrigado por el vaso afectado.
Debe sospecharse ante una mujer (o varn) joven
en la que se detecte asimetra de pulsos entre
ambos brazos (por afectacin asimtrica de ambas
arterias subclavias) y soplos por obstruccin parcial
de los vasos. Puede haber HTA. Adems Angina de
pecho si compromiso es la art. Coronaria, Azoemia
si el compromiso es la art. Renal, etc.

DIAGNSTICO.
Sospecha clinica
Diagnstico confirmatorio se realiza mediante
arteriografa (estenosis y aneurismas; oclusiones
y aumento de la circulacin colateral).
No se realiza biopsias por ser inaccesibles.

EVIDENCIA DE ESTENOSIS DE LA ART.
SUBCLAVIA IZQ. EN ENF. DE TAKAYASU.


Poliarteritis nodosa. (PAN)
Es una vasculitis necrotizante multisistmica que
afecta a las arterias musculares de mediano calibre
principalmente.
Afectar a varones de ms de 50 aos y
caractersticamente se puede asociar a infeccin por
VHB (vasculitis secundaria)

Las lesiones en los vasos son parcheadas y se
localizan en las zonas de bifurcacin de las arterias.
Es posible la formacin de aneurismas.

CLNICA.
Casi la mitad de los pacientes presentan signos y
sntomas inespecficos sistmicos como la prdida
de peso, la fiebre y el malestar general.

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El rin es el rgano ms frecuentemente
afectado (70%) y la manifestacin ms comn es la
hipertensin vasculorrenal (por isquemia de los
glomrulos), no por glomerulonefritis.
Las alteraciones musculoesquelticas son las
mas frecuentes, sobre todo las artralgias y mialgias,
la prpura palpable y la mononeuritis mltiple
con dficit sensitivomotor, son muy frecuentes.
Tpicamente la PAN cursa sin alteracin
pulmonar.

DIAGNSTICO.
Sospecha clnica.
Leucocitosis, trombocitosis y anemia normoctica
normocromica (de procesos crnicos) con elevacin
de la VSG.
El diagnstico se confirma mediante la biopsia de
una zona afectada.
La arteriografa sera eficaz para detectar los
aneurismas.



Poliangetis microscpica. (PAM)
La PAM es una vasculitis necrotizante, al igual que
la PAN, pero limitada a los vasos de pequeo
calibre: arteriolas, capilares y vnulas. (la PAM era
clasificada antes como dentro de la PAN)
No suelen presentar aneurismas. Tiene un
compromiso sistmico igual que la PAN pero a
diferencia de esta, afecta a las arterias
pulmonares (en forma de capilaritis pulmonar)
provocando hemoptisis por hemorragia alveolar y
en el rin suele producir glomerulonefritis
produciendo hematuria.

DIAGNOSTICO: Biopsia de zona afectada para
evaluar patrn de dao vascular.
Presencia de p-ANCA (PROTEINASA 3)(en el 90%
de los casos).


Vasculitis granulomatosa alrgica de Churg-
Strauss.
Se trata de una vasculitis necrotizante
granulomatosa de pequeos vasos.

CLNICA.
Como en todas las vasculitis, se observan signos
inespecficos como la fiebre y el malestar general.

Muchas veces existen previo al desarrollo de la
vasculitis sntomas de alergia como son la rinitis, la
poliposis nasal o el asma.

La afectacin pulmonar en forma de crisis
asmticas severas que radiolgicamente se
traducen en infiltrados transitorios no cavitados

Aparece prpura palpable y ndulos subcutneos

Es frecuente encontrar mononeuritis mltiples y
en el rin produce una GNF necrotizante focal
con o sin semilunas junto con infiltrados
intersticiales de eosinfilos.

DIAGNSTICO.
Presencia de asma junto con elevacin de la IgE y
una eosinofilia de >1000/ml sugiere el diagnstico.
ANCA p: POSITIVOS (MIELOPEROXIDASA).
La confirmacin se realiza mediante la realizacin de
una biopsia, donde se objetivan los granulomas y la
vasculitis.

Granulomatosis de Wegener.
Es una vasculitis necrotizante granulomatosa de
pequeos vasos,
Se asocia frecuentemente a afectacin de las vas
respiratorias superiores

CLNICA.
En el 96% de los pacientes existe alteracin del
tracto respiratorio superior y/o inferior.
La sinusitis es el sntoma inicial ms frecuente,
el tabique nasal se puede perforar, dando como
resultado una nariz en silla de montar.
Afectacin pulmonar (85%) hemoptisis y dolor
torcico. Radiolgicamente se visualizan infiltrados
nodulares bilaterales cavitados no migratorios.
Afeccin del rin frecuentemente en forma de una
GNF focal y segmentaria que evoluciona hacia una
GNF rpidamente progresiva con semilunas.
Hay lesiones cutneas y mononeuritis mltiple.


DIAGNSTICO.
Elevacin de la VSG. Leucocitosis, anemia,
trombocitosis e hipergammaglobulinemia a
expensas de la Ig A.

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Los anticuerpos c-ANCA (mieloperoxidasa) son
importantes para el diagnstico, seguimiento y
evaluacin de la actividad de la enfermedad.
La biopsia es el mtodo mas especifico de
diagnostico, se realiza de eleccin en el pulmn.

Prpura de Schnlein-Henoch.
Es una vasculitis de pequeo vaso del tipo
leucocitoclsica.

CLNICA.
e caracteriza por prpura palpable no
trombopnica (de distribucin en nalgas y miembros
inferiores), artralgias, dolor abdominal y
glomerulonefritis, en pacientes
varones preescolares y escolares aos. La prpura
suele estar precedida por un cuadro de infeccin
respiratoria (una faringitis).
Es caracterstico el depsito de IgA sistmica; y a
nivel mesangial este deposito producen proteinuria y
hematuria.

DIAGNSTICO.
Se apoya en la clnica y se confirma mediante la
biopsia y la demostracin de los inmunocomplejos
con IgA en el tejido. En la analtica se observa
leucocitosis con una cifra de plaquetas y de
complemento srico normal. Los niveles de IgA
circulante estn elevados frecuentemente.


Sndrome de Behet.
Es una afeccin sistmica caracterizada por la
aparicin de lceras bucales y genitales, y por
afectacin ocular.
Presenta una vasculitis de pequeos y medianos
vasos principalmente, pero el compromiso es sobre
todo de las VENULAS, con tendencia a formar
trombos.
Su prevalencia es mayor entre los jvenes varones
asiticos

CLNICA.
Son lceras dolorosas recurrentes que curan sin
dejar cicatriz en 1-2 semanas. Las lceras
genitales (80%) se parecen a las orales, pero s
dejan cicatriz.
En la piel se observan sobre todo foliculitis o
pseudofoliculitis (80%).
Las alteraciones oculares son la complicacin ms
grave de la enfermedad, ya que evolucionan
rpidamente a la ceguera (por uvetis posterior)

Presentan fenmeno de patergia positivo, es decir,
la inyeccin intradrmica de suero salino provoca la
aparicin de pstulas en la piel.

Pueden presentar artralgias, y puede llegar a
originar una artritis de grandes articulaciones no
erosiva.
Se observan trombosis venosas superficiales y
profundas (riesgo de TEP).
El SNC se suele afectar por la vasculitis.

DIAGNSTICO.

Criterios diagnsticos de la enfermedad de
Behet :
Presencia de lceras orales recurrentes
asociadas a 2 de los siguientes:
-lceras genitales recurrentes.
-Lesin ocular (uvetis posterior o anterior).
-Lesiones cutneas (eritema nodoso,foliculitis).
-Fenmeno de patergia positivo.

ULCERAS GENITALES EN ENFERMEDAD DE
BEHCET.

En los exmenes de laboratorio se observa aumento
de la VSG y de la PCR y leucocitosis.

LAPURPURA
PALPABLE.
LESION
CARACTERISTICAY
CONSTANTEENLA
VASCULITISDE
HENOCHSCHNLEIN.

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TRATAMIENTO DE LAS VASCULITIS

Las vasculitis en general, tienen como mtodo
diagnostico mas especifico a la biopsia del rgano
afectado, exceptuando a la arteritis de takayasu,
donde el mtodo fundamental de diagnostico es por
imgenes. En el sndrome de Kawasaki es
diagnostico se hace solo a travs de la clnica, y en
las vasculitis de pequeos vasos si bien se requiere
la biopsia tambin para la certeza diagnostica, en la
PAM, Weneger, y Churg Strauss, es de mucha
ayuda los ANCAs.

El tratamiento en general se realiza con corticoides
sistmicos, los cuales pueden ser a dosis bajas o
pulsos, siendo usados de esta ultima forma en
asociacin a los inmunosupresores cuando no hay
buena respuesta clnica; excepto en la vasculitis de
weneger donde se inicia la terapia con ambos
frmacos.

ARTRITIS POR MICROCRISTALES

GOTA
El cido rico es el producto final de la degradacin
de las purinas.
Se produce en el intestino delgado y el hgado y se
elimina sobre todo por el rin.
Se define la hiperuricemia como la concentracin
plasmtica >7mg/ dl.

El trmino gota engloba a las manifestaciones
clnicas producidas por el depsito de cristales de
urato monosdico en la cavidad articular o en otros
tejidos.

CAUSAS:

1. DISMINUCIN DE LA EXCRECIN RENAL DE
CIDO RICO (90%).
El cido rico es filtrado, reabsobido y secretado en
los tbulos renales, por lo que fallos en cualquiera
de los tres pasos pueden disminuir la eliminacin
renal.
2. AUMENTO DE LA SNTESIS DE URATOS
(10%).
Causas primarias (innatas), como fallos hereditarios
en las enzimas del catabolismo de las purinas. Ejm
Sind. Lesch Nyhan.
Causas secundarias (adquiridas), son mas
frecuentes, existe un aumento de la lisis celular,
de la que se liberan las purinas que originarn el
exceso de cido rico. Ejm. las enfermedades mielo-
linfoproliferativas.

La hiperuricemia puede cursar de forma
asintomtica o provocar la aparicin de
complicaciones. Cuanto mayor sea la concentracin
plasmtica, mayor ser la posibilidad de desarrollar
gota.
La hiperuricemia asintomtica no debe tratarse. Pero
hay que investigar su causa y tratarla si es posible.
La hiperuricemia puede asociarse con hipertensin,
hipercolesterolemia, diabetes mellitus y obesidad,
que debern controlarse.

EVOLUCION NATURAL DE LA GOTA


ARTRITIS GOTOSA
Es la primera manifestacin clnica de la gota. Es
monoarticular, de predominio en la 1
articulacin metatarsofalngica del dedo gordo
del pie (podagra). Inicia en forma brusca, como una
intensa inflamacin articular, no soporta ni el roce de
una tela.

Factores desencadenantes:
Enfermedades mdicas graves.
Las intervenciones quirrgicas.
El alcohol.
Las comidas copiosas.
Medicamentos.

DIAGNSTICO.
Cristales de urato monosdico fagocitados por los
PMN, con birrefringencia negativa.
Tras un primer ataque de gota, se pueden producir
recidivas, denominndose el perodo entre ataques
artrticos gota intercrtica.

CRISTALES DE MONOURATO SODICO
FAGOCITADOS POR PMNs.

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TRATAMIENTO.
Lo primero es tener en reposo la articulacin.
AINES y la colchicina.
Los AINES son el tratamiento de eleccin de la gota
aguda, todos los AINES tienen una eficacia similar.
En los casos de pacientes donde la colchicina y los
AINEs estn contraindicados, se pueden utilizar los
glucocorticoides intraarticulares.

GOTA TOFCEA
Tras dejar evolucionar la gota durante largo tiempo y
sin tratamiento, se producen los tofos, que son
agregados de cristales de urato monosdico
rodeados por una reaccin granulomatosa con gran
capacidad erosiva. Se localizan en los codos, el
pabelln auricular, la 1 articulacin
metatarsofalngica, la mano y en los tendones Si no
se restablecen los niveles normales de cido rico,
los tofos pueden crecer.

ARTICULACIONES CON TOFOS


En la radiografa simple se observa que la gota
crnica produce una deformacin y destruccin
articular y la aparicin de erosiones seas
esclerosadas.

TRATAMIENTO.
La reduccin del cido rico plasmtico por debajo
de su concentracin de saturacin facilita la
disolucin de los cristales y por lo tanto, la
desaparicin de los tofos.

La aparicin de nuevos ataques de gota no est
relacionada con la uricemia, sino con la
presencia de cristales de urato monosdico. Por
ello, es posible sufrir ataques de gota aunque los
niveles sricos de cido rico sean normales.

Farmacos Hipouricemiantes:
ALOPURINOL: Inhibicin de la produccin de cido
rico, al bloquear a la xantin oxidasa.
PROBENECID: Aumento de la excrecin renal de
acido rico. Contraindicado si existe insuficiencia
renal.

Nunca se comienza a tomar frmacos
hipouricemiantes en el curso de un ataque
agudo, ya que al reducir la uricemia provocan
una liberacin de uratos de los cristales que
puede agravar el cuadro.

NEFROLITIASIS
El aumento de la excrecin de cido rico en la
orina es el factor que ms influye en la aparicin de
la litiasis.

TRATAMIENTO.
Adems del tratamiento hipouricemiante con
ALOPURINOL, se debe aumentar la ingesta hdrica
hasta conseguir una diuresis >2 litros/da.
Se utiliza bicarbonato sdico o acetazolamida para
aumentar la solubilidad del cido rico al alcalinizar
la orina.

NEFROPATA POR URATO
Sntoma tardo de la gota tofacea crnica. Se define
como una nefropata intersticial producida por el
depsito de cristales de urato monosdico en el
parnquima renal, rodeados por una reaccin
inflamatoria de clulas gigantes.
Reumatologa
Clnicamente se observan desde casos
asintomticos hasta insuficiencia renal.

TRATAMIENTO.
Alopurinol.

NEFROPATA POR CIDO RICO
Causa reversible de insuficiencia renal aguda
originada por el depsito masivo de cristales de
cido rico en los tbulos, lo que obstruye el flujo de
orina. Causa frecuente: tratamiento con citotxicos
en leucemias y los linfomas con sobreproduccin de
acido rico.
TRATAMIENTO.
Evitar la aparicin de la misma, aumentando el flujo
de orina mediante hidratacin iv y furosemida,
diluyndose as el cido rico. Alcalinizar la orina
mediante bicarbonato sdico o acetazolamida. Se
usa Alopurinol para disminuir la produccin de
cido urico.

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PSEUDOGOTA
CONDROCALCINOSIS
Artritis inflamatoria por depsito de cristales de
pirofosfato clcico dihidratado. Predomina
enancianos, ya que su prevalencia aumenta con la
edad.
La forma etiolgica ms frecuente es la idioptica.

Clnicamente puede ser asintomtica o cursar con
una artritis aguda, una artritis crnica o una
combinacin de ambas.

ARTRITIS AGUDA (PSEUDOGOTA)
Episodios autolimitados de artritis indistinguibles de
la gota. La rodilla es la articulacin ms
frecuentemente afectada, seguida de la mueca.
Los desencadenantes son los mismos que para la
gota y el diagnstico se basa en la visualizacin de
cristales dbilmente birrefringentes positivos en el
lquido sinovial.

ARTRITIS CRNICA (CONDROCALCINOSIS)
Artropata degenerativa simtrica y bilateral
caracterizada por dolor crnico, rigidez y limitacin
de la movilidad sobre todo en rodillas y muecas. Se
debe diferenciar de la artrosis primaria, en la que la
afectacin es asimtrica, de menor gravedad,
acompaada de escasa o nula inflamacin, y no
suele afectar a las mismas articulaciones.
Caracteristicamente en la radiolgia se observan
calcificaciones en el cartlago hialino y en los
meniscos.





Diagnstico de confirmacin: anlisis del lquido
sinovial con la demostracin de los cristales de
pirofosfato de calcio dihidratado, siendo de
ayuda los hallazgos radiolgicos.
TRATAMIENTO.
AINES inyeccin intraarticular de corticoides.


ARTRITIS INFECCIOSA

Artritis inflamatoria producida por accin directa de
microorganismos localizados en la cavidad articular,
los cuales llegan principalmente a travs de la via
hematogena.

ARTRITIS NO GONOCOSICA: Germen mas
frecuentemente comprometido: Sthaphilococus
aureus. Si la infeccin es sobre articulacin
protsica, considerar al Staphilococus epidermidis
como el agente ms frecuente.

El compromiso principalmente es Monoarticular,
presentando la articulacin dolor, edema, calor e
impotencia funcional. Hay malestar general y fiebre.

Diagnostico: Evaluar el liquido articular, que
presentara un patrn inflamatorio o principalmente
sptico (ver anexo al final). Es importante realizar la
artrocentesis lo mas pronto posible para establecer
el probable agente etiolgico, a travs del gram y
posteriormente identificacin y antibiograma por el
cultivo.

Tratamiento: Antibioticoterapia empirica desde
un inicio, con cefalosporina de 3 generacin
(ceftriaxona) + Oxacilina, por 4-6 semanas.
CALCIFICACIONDE
MENISCOSY
CARTILAGOARTICULAR

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Reformular la antibitico terapia o continuar con los
resultados del cultivo y antibiograma.
Drenaje articular, de ser necesario.

ARTRITIS GONOCOSICA: Causado por la Neiseria
gonorreae (diplococo gran negativo). Frecuente en
jvenes y adolescente, aunque a la actualidad su
presentacin es infrecuente. Es el resultado de una
bacteriemia procedente de una gonococia o de una
colonizacin asintomtica.
Es frecuente en mujeres principalmente, y los
factores que la predisponen son la menstruacin, el
embarazo, y el dficit de la va final del
complemento.

En la fase inicial de la enfermedad encontraremos
Fiebre, exantemas, Tenosivitis, artritis migratorias
y caractersticamente lesiones cutneas
pustulosas.

LESIONES PUSTULOSAS EN LA FASE INICIAL
DE LA ARTRITIS GONOCOSICA


En la segunda fase los sntomas generales ceden
y las lesiones cutneas tambin; la artritis se
manifiesta mas intensa.

Laboratorio: Los hemocultivos (en medios de
Thayer martin) son positivos en la primera fase de la
enfermedad, siendo estos frecuentemente negativos
en la segunda.
El gram en el liquido articular es negativo en la
primera fase y se hace positivos en la segunda. El
mtodo mas sensible para la identificacin del
gonococo es la toma de muestra del canal
endocervical.
Tratamiento: Ceftiaxona por 10 a 14 dias.


FIBROMIALGIA.

Enfermedad de curso crnico caracterizada por
dolor generalizado frecuente, se presenta en
mujeres de ms de 50 aos.
No est clara la patogenia ni la etiologa de este
proceso, se han postulado diversos factores como
los trastornos del sueo; la depresin, la ansiedad
la hipocondra; alteraciones del SN autnomo ;
disminucin del umbral del dolor y de la resistencia
muscular.
Hay algunas enfermedades psicosomticas
asociadas con la fibromialgia, que apoyan la relacin
entre esta enfermedad y ciertas alteraciones
psiquitricas.
CLNICA.
Cursa con un dolor sordo generalizado junto con
rigidez del tronco y de las cinturas escapular y
plvica. Las pacientes presentan problemas de
sueo (despertares precoces), debilidad y mala
tolerancia al ejercicio.
En la exploracin fsica se encuentran los
caractersticos puntos gatillo, en los que se
despierta dolor a la palpacin. No hay signos
inflamatorios y las pruebas de laboratorio son
siempre normales.
DIAGNSTICO.
Se requiere una historia crnica de dolores
generalizados y demostrarse la presencia de 11 de
los 18 puntos dolorosos con una exploracin
articular y muscular normal.

PUNTOS DOLROSOS EN DIAGNOSTICO DE
FIBROMIALGIA.
Epicndilo lateral (98-100%)
Ligamento colateral medial
de la rodilla (89%-92%)
Porcin media del omplato
(88% -92%),
Punto medio del trapecio
derecho (91%),
Insercin del msculo suboccipital
izquierdo (84% -86%),
Cuadrante spero-externo
del glteo 81%-86%),
Borde lateral del cuello a nivel
C5 - C7 derecho (81%-84%)
Segunda unin condrocostal
Izquierda (57%-63%)
Parte posterior del
trocanter mayor (43%-
45%),
Localizacin y frecuencia de los puntos dolorosos

TRATAMIENTO.
Se utilizan los AINE como medida sintomtica. Pero
los frmacos que han demostrado cierto grado de
eficacia son los antidepresivos (amitriptilina), y
neuromoduladores como la pregabalina.

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ANEXO: PATRONES DE LIQUIDO ARTICULAR