Sección 22

ENDOCRINOLOGIA

Autor
Dra. ICIAR SOLACHE GUERRAS
Especialista en Endocrinología y Nutrición
Cristal-Piñor Hospitais
Orense

Jefe de Sección: Dr. José Antonio Mato Mato

INDICE

ENDOCRINOLOGIA

Capítulo I. INTRODUCCION Capítulo VII. PATOLOGIA GONADAL

Tipos de hormonas Fisiología y regulación de la función
Fisiología hormonal testicular
Regulación de la producción hormonal Fisiología y regulación de la función
Mecanismo de acción de las hormonas ovárica
Trastornos de la diferenciación sexual
Capítulo II. PATOLOGIA DEL HIPOTALAMO Retraso de la pubertad
Y DE LA HIPOFISIS
Precocidad sexual
Introducción Anomalías de la función testicular
Patología del hipotálamo en el adulto
Patología de la hipófisis anterior
Patología de la neurohipófisis Capítulo VIII. HIPOGLUCEMIAS
Definición de hipoglucemia
Capítulo III. TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO Homeostasis de la glucosa
Factores que regulan el crecimiento Sintomatología
Talla alta Causas de hipoglucemia
Talla baja Diagnóstico
Enanismo hipofisario (déficit de GH) Tratamiento
Capítulo IV. PATOLOGIA DEL TIROIDES Insulinoma
Indroducción Capítulo IX. TRASTORNOS ENDOCRINOS
Bocio simple MULTIPLES
Hipotiroidismo Neoplasia endocrina múltiple (MEN)
Tirotoxicosis-hipertiroidismo Síndromes poliglandulares autoinmunes
Tiroiditis
Nódulo tiroideo BIBLIOGRAFIA
Carcinoma de tiroides INDICE DE MATERIAS
Capítulo V. PATOLOGIA DE LAS
PARATIROIDES
Introducción: PTH (Hormona paratiroidea)
Hiperparatiroidismo
Hipoparatiroidismo
Pseudohipoparatiroidismo
Capítulo VI. PATOLOGIA DE LAS GLANDULAS
SUPRARRENALES
Bioquímica y fisiología
Hiperfunción de la corteza suprarrenal
Hipofunción de la corteza suprarrenal
Feocromocitoma
Farmacoterapia con glucocorticoides
 Capítulo I

INTRODUCCION

Indice
Tipos de hormonas Regulación de la producción hormonal
Fisiología hormonal Mecanismo de acción de las hormonas

Dra. MARIA DOLORES BALLESTEROS POMAR

Dra. MARIA DE LOS ANGELES MARTINEZ DE SALINAS SANTAMARIA

TIPOS DE HORMONAS Liberación

Por conversión de derivados insolubles a solubles (proteóli-
— Hormonas peptídicas: LH, FSH, GH, insulina, glucagón,
sis de la tiroglobulina a hormona tiroidea), por exocitosis de
hormonas tiroideas.
los gránulos de almacenamiento (insulina, glucagón, prolacti-
— Hormonas esteroideas: hormonas gonadales y esteroi-
na, GH), o por difusión pasiva de moléculas recién sintetizadas
des suprarrenales.
(hormonas esteroideas). La tasa de liberación hormonal es de
— Hormonas amínicas: catecolaminas.
tipo periódico o rítmico en muchos casos.
FISIOLOGIA HORMONAL
Transporte
Síntesis Las hormonas se transportan en los fluidos extracelulares
hasta sus lugares de acción o inactivación, ya sea diluidas en
— Hormonas polipeptídicas: los genes codifican el
plasma o unidas a proteínas transportadoras, específicas o no.
RNAm, que inicia la traslación hacia los precursores
La fracción unida a proteínas actúa como reservorio y no se
proteicos, los cuales sufren una escisión postraslación
une al receptor de la hormona.
(hormona paratiroidea) o un procesamiento (en el caso
de las hormonas tiroideas).
Degradación y recambio metabólico
— Hormonas esteroideas: derivan del colesterol.
— Hormonas amínicas: a partir de aminoácidos. Las hormonas peptídicas suelen inactivarse por las protea-
sas, generalmente de los tejidos efectores. Las hormonas tiroi-
Almacenamiento deas sufren un proceso de desyodación, desaminación y des-

1391
INTRODUCCION
conjugación que las hace solubles en orina y bilis. Las hormo-
nas esteroideas se reducen, hidroxilan y transforman en conju-
gados de glucurónido y sulfato, los cuales son hidrolizados en
el aparato gastrointestinal y se reabsorben hacia la circula-
ción sistémica.
REGULACION DE LA PRODUCCION
HORMONAL
La producción de la mayoría de las hormonas está regulada
de manera directa o indirecta por la actividad metabólica de la
propia hormona a través de circuitos de retroalimentación po-
sitiva (por ejemplo, estimulación de la liberación de LH por es-
tradiol previa a la ovulación) y negativa. Así, las hormonas que
se producen como respuesta a hormonas hipofisarias actúan
sobre el sistema hipotálamo-hipofisario a través de un meca-
nismo de retroalimentación, mientras que, por ejemplo, la PTH
e insulina se secretan como respuesta a señales de retroali-
mentación procedentes del calcio sérico y de la glucosa res-
pectivamente.
1392
MECANISMOS DE ACCION
DE LAS HORMONAS
Las hormonas tienen que unirse a un receptor para ejercer
su acción. Estos se localizan dentro de la célula o en su mem-
brana:
— Receptores intracelulares: receptores de la familia es-
teroidea (citosólicos)-tiroidea (nucleares) y de vitami-
na A. Son proteínas reguladoras de la transcripción
emparentadas con el oncogen viral erb A.
— Receptores de membrana:
• Familia de proteínas G: LH, TSH, PTH, adrenalina,
somatostatina, vasopresina, glucagón.
• Proteinkinasas: insulina, factor de crecimiento
plaquetario, factor de crecimiento epidérmico.
• Familia GH-prolactina.
• Guanilato ciclasa: factor natriurético atrial.
• Canales iónicos: acetilcolina, ácido gamma ami-
nobutírico.
 Capítulo II

PAT OLOGIA DEL

HIPOTALAMO
Y DE LA HIPOFISIS
Indice

Introducción Patología de la hipófisis anterior

Fisiologia Patología de la neurohipófisis
Patología del hipotálamo

Dra. MARIA DE LOS ANGELES MARTINEZ DE SALINAS SANTAMARIA

Dra. MARIA DOLORES BALLESTEROS POMAR

INTRODUCCIÓN — Dopamina: Inhibe la liberación de prolactina, de TSH y

Histología de la hipófisis anterior
— Células eosinófilas producen: sobre todo GH, también
prolactina.
— Células basófilas producen: FSH, LH y algunas ACTH.
— Células cromófobas producen algunas ACTH, también
prolactina.
Adenomas eosinófilos generalmente productores de GH; los
basófilos productores sobre todo de ACTH, a veces FSH y los
cromófobos productores de prolactina, a veces forma null (o
no funcionantes).
FISIOLOGIA
Neuronas monoaminérgicas
Producen neurotransmisores que median la regulación neuro-
endocrina de la adenohipófisis. Son: dopamina, noradrenalina,
serotonina, acetilcolina y GABA.
ACTH. Estimula la liberación de GH.
— Noradrenalina: Inhibe la liberación de ACTH. Estimula
la liberación de TRH.
Neuronas peptidérgicas
Producen neurotransmisores de naturaleza peptídica que con-
trolan las neuronas monoaminérgicas. Son la sustancia P, ence-
falina, endorfinas, VIP y todas las hormonas hipotalámicas.
— Endorfinas: La mayor parte procede de la opiomelano-
cortina y otra parte de proencefalinas. Sus acciones
son: disminuye la secreción de TRH y GnRH y aumenta
la secreción de prolactina, GH y ADH.
— VIP o Péptido Intestinal Vasoactivo. Acciones:
• Aumenta la secreción de insulina, prolactina, GH,
LH y esteroides.
• Vasodilatador potente.

1393
PATOLOGIA DEL HIPOTALAMO Y DE LA HIPOFISIS
• Broncodilatador.
• Lipolítico.
• En el tubo digestivo: Disminuye el jugo gástrico y
aumenta el jugo pancreático.
Hormonas hipotalámicas
— TRH
Tripéptido (el más sencillo después del VIP).
Localizado: en SNC, en páncreas y en tracto gastrointestinal.
Acciones:
— En sujetos sanos: Aumenta la TSH y la prolactina.
— En acromegalia: Aumenta la GH.
— En Cushing: Aumenta la liberación de ACTH.
Sirve para test de TRH: para estudio de secreción hipofisaria y
diagnóstico diferencial de hipertiroidismo e hipotiroidismo.
— GnRH (LH-RH)
Localización: SNC (hipotálamo y sistema límbico).
Acciones:
— Aumenta la liberación de LH (x7).
— Aumenta la liberación de FSH (x3).
— En acromegálicos: estimula secreción GH.
Se libera en pulsos. Los pulsos pueden desaparecer en: anore-
xia nerviosa, síndrome de Kallman, ingesta de opiáceos, hiperpro-
lactinemia. Sirve para test de exploración hipofisaria. Administrada
de forma continua y a altas dosis inhibe la liberación de gonadotro-
finas, por disminución reversible de sus receptores hipofisarios. Se
usa en tratamiento de cáncer de próstata, cáncer de mama preme-
nopáusica y en la endometriosis y en la pubertad precoz.
— Somatostatina o GH-IH
Único factor inhibidor a nivel hipotalámico. Localización: en
SNC, páncreas y tracto gastrointestinal.
Acciones:
— Inhibe a nivel de hipotalámico (GH y TSH).
— Inhibe la agregación plaquetaria.
— Inhibe la secreción exocrina del páncreas.
— Inhibe la motilidad gastrointestinal .
— Inhibe el flujo esplácnico.
Se usa:
— Tratamiento de hemorragia digestiva.
— Tratamiento de acromegalia.
— Tratamiento de flush de tumor carcinoide.
Está disminuido en la enfermedad de Alzheimer (también
está disminuido el CRF).
— GH-RH o somatocrinina
Acciones:
— Estimula la secreción de GH.
— Puede estimular la secreción de prolactina.
1394
Secreción pulsátil. Se usa en el test de exploración de ena-
nismo. Se usa en el tratamiento de enanismo de origen hipota-
lámico. La causa más frecuente de enanismo GH privo se debe
a déficit de GH-RH.
— CRH
Su liberación es estimulada por: estrés, naloxona, agonis-
tas-H2, histamina.
Su liberación es inhibida por: GABA, somatostatina y opiá-
ceos.
Acción: Estimula la secreción de ACTH. En la síntesis de
POMC (pro-opiomelanocortina) se sintetizan de forma paralela
ACTH, endorfina y MSH. En la enfermedad de Alzheimer existe
disminución de CRH y somatostatina. Sólo la GHRH y la CRH
son específicas para cada especie.
Factor liberador de prolactina o PRF
Las sustancias con acción liberadora sobre la prolactina en-
contradas en el hipotálamo más importantes son: VIP y TRH.
Factor inhibidor de prolactina o PIF
El factor inhibidor de la prolactina se ha identificado con la
dopamina. Esta también inhibe la secreción de LH, FSH y TSH.
Otros factores hipotalámicos con actividad PIF: GABA y MSH.
Hormonas hipofisarias
— GH
Cadena polipeptídica larga con dos puentes disulfuros (es-
tructura similar al lactógeno placentario).
Regulación:
— Hipotalámica: el aumento de GH implica un aumento
de la somatostatina (que frena la GH). — Feed-back
negativo.
— Somatomedina C que aumenta la somatostatina.
Estimulación por: estrés, sueño, ejercicio, hipoglucemia (in-
sulina), agonista alfa-adrenérgico, beta bloqueante, aminoáci-
dos: arginina y ornitina, estrógenos (aumenta la liberación de
GH e inhibe la síntesis de somatomedina; no acción sobre el
crecimiento). Inhibe la secreción de GH: antagonista alfa-adre-
nérgico, hiperglucemia, corticoides (inhiben la liberación de GH
e impide la acción periférica de GH).
Acciones:
— Aumenta la síntesis hepática de somatomedina C o
IGF-I. (La IGF-II no tiene acción sobre el crecimiento,
sino que es responsable de la hipoglucemia en el sín-
drome paraneoplásico tumoral).
— Anabolizante.
— Lipolítica.
— Acción contrainsular (hiperglucemiante).
 ENDOCRINOLOGIA

22
— Favorece la absorción intestinal de calcio y fósforo.
— Hipercalciuria. 1
La somatostatina no inhibe:
— Prolactina
1. La agregación plaquetaria.
Estructura: 198 aminoácidos con tres puentes disulfuro. 2. GH.
Regulación: 3. TSH.
4. FSH y LH.
— Hipotalámica por el PIF (la dopamina). 5. El flujo esplácnico.
— Estimulan la secreción de prolactina: antagonistas de
la dopamina (butirofenonas, domperidona, benzamida,
sulpiride, metoclopramida), TRH, VIP, estrógenos (au-
mentan la liberación de prolactina e impiden su ac- 2
ción periférica). Es falso con respecto a la dopamina:
— Inhiben la liberación de prolactina: agonistas dopami-
nérgicos D2: levodopa, bromocriptina, apomorfina. 1. Disminuye la secreción de GH.
2. Disminuye la secreción de prolactina.
3. Disminuye la secreción de TSH.
Mecanismo de acción sobre: 4. Inhibe la liberación de ACTH.
5. Aumenta la liberación de GH.
— Hipotálamo: frena los pulsos de GnRH.
— Gónada: bloquea la acción de FSH y LH.
— Suprarrenal: aumenta la síntesis de andrógenos.
3
— ACTH
Sobre la TRH señalar la afirmación falsa:
Procede de la proopiomelanocortina.
Estimula la liberación de ACTH: estrés, tensión emocional, 1. Se localiza en el SNC, fundamentalmente en el hipotálamo.
2. Se localiza en páncreas y tracto gastrointestinal.
hipoglucemia (insulina), cirugía. 3. En sanos aumenta la TSH y la prolactina.
Inhibe la liberación de ACTH: los opiáceos. 4. En acromegálicos aumenta la GH.
Acciones: 5. Es un decapéptido.

— Aumenta la síntesis de glucocorticoides.

— Aumenta la síntesis de andrógenos.

— TSH o tirotropina 4
Estructura: Glucoproteína con una cadena alfa y una cadena ¿Cuál de los siguientes puede considerarse como el “factor liberador de la
beta-específica. prolactina”?:
Regulación: 1. ACTH.
2. VIP.
— La concentración de T3 y algo de T4, que actúa sobre 3. LHRH.
receptores hipotalámicos. 4. Dopamina.
— Feed-back negativo. 5. Vasopresina.
— Hipotalámica

— FSH y LH
5
Estructura glucoproteica. Secreción pulsátil.
¿Cuál de las siguientes hormonas no es una glucoproteína?:
FSH: favorece la síntesis de inhibina y favorece la esperma-
togénesis. 1. TSH.
LH favorece la síntesis de testosterona. 2. GH.
3. FSH.
4. LH.
Tests de exploración de la hipofisis anterior 5. Todas son glucoproteínas.
— Test de estimulación
Indicado sobre todo en el panhipopituitarismo, a veces en RESPUESTAS: 1: 4; 2: 1; 3: 5; 4: 2; 5: 2.
adenomas.

1395
PATOLOGIA DEL HIPOTALAMO Y DE LA HIPOFISIS
Las hormonas hipofisarias se estimulan con tres tests:
— Test de TRH. Aumenta la TSH y la prolactina.
— Test de GnRH. Aumenta la FSH y la LH.
— Test de hipoglucemia insulínica. Aumenta la GH y
ACTH conjuntamente.
Si sólo se quiere estimular la GH:
— Determinación seriada de GH en sueño o en ejercicio.
— Infusión de L-arginina, clonidina, glucagón-propanolol.
— Test de levo-dopa y test de arginina: ambos agonistas
dopaminérgicos. En condiciones normales aumentan
la GH, pero en la acromegalia pueden disminuir la GH.
Para explorar la ACTH solamente:
— Test de CRH.
— Test de la metopirona (inhibidor de la 11 hidroxilasa).
— Test de supresión
Sólo se usa en la acromegalia.
Test de supresión con glucosa oral: en sujetos sanos la GH
disminuye por debajo de 2 ng./ml, mientras que en acromega-
lia no suprime e incluso aumenta.
Hormonas de la neurohipófisis
— Oxitocina
Síntesis en núcleo paraventricular. Se transporta por vía
axonal por la neurofisina II. Función: secreción láctea y con-
tracción uterina. Estímulos: maniobras sexuales y succión del
pezón.
— ADH
Síntesis en núcleo supraóptico. Se transporta por vía axonal
por la neurofisina I.
La ADH se estimula aumentando a nivel renal la permeabili-
dad distal al agua por osmorreceptores hopotalámicos por vía
axonal y receptores de presión o de volumen por vía indirecta o
vía vagal. La liberación de ADH se estimula con: aumento de la
osmolaridad, calor, hipovolemia y disminución de la presión ar-
terial, náusea (estímulo muy potente), estimulación beta-adre-
nérgica, angiotensina II, fármacos (nicotina, morfina, anestési-
co, barbitúricos, clopropamida, clofibrato, ciclofosfamida, vin-
cristina y vimblastina, antidepresivos tricíclicos y anticonvulsi-
vantes).
-Inhibe la liberación de ADH: disminución de la osmolari-
dad plasmática < 280, frío, hipervolemia o aumento de la
presión arterial, estimulación alfa adrenérgica, fármacos
(etanol, difenilhidantoína, clonidina, clorpromacina, reserpi-
na). La acción de la ADH a nivel renal puede: potenciarse
por clopropamida, carbamacepina y inhibirse por: hiperhi-
dratación, litio, diabetes insípida nefrogénica hereditaria,
diabetes insípida nefrogénica adquirida (tubulopatía renal
1396
que ocurre en situaciones de hipercalcemia e hipopotase-
mia).
Test de exploración
Los tests de estimulación son los más importantes.
Prueba de la sed
Se provoca una disminución de volumen y un aumento de
osmolaridad plasmática >295 mosmoles/litro.
Prueba de ADH
Se administran 5 unidades de ADH, aumenta la osmolaridad
urinaria (después de la prueba de la sed);* > 9%: diabetes insí-
pida neurógena;* 0%: diabetes insípida nefrógena;* 0-9%: va-
lores normales y en potomanía.
Prueba de nicotina
Test de estimulación parcial: estimula la liberación de ADH
directamente por la neurohipófisis. Útil para diferenciar diabe-
tes insípida neurogénica de diabetes insípida por fallo de os-
morreceptores.
Prueba de sobrecarga con suero salino hipertónico
Se estimulan los osmorreceptores. Util en el diagnóstico de
diabetes insípida por fallo de osmorreceptores.
Determinar:
— Osmolaridad plasmática y osmolaridad urinaria: sobre
todo en traumatismos craneales y postoperatorios pa-
ra distinguir rápidamente entre diabetes insípida y ex-
ceso de líquidos parenterales.
— ADH por RIA.
La vasopresina tiene dos receptores:
— *V1: produce acción vasoconstrictora. Mecanismo de
acción hormonal: fosfatidil-inositol.
— *V2: efecto antidiurético y favorece la síntesis de fac-
tor de VIII y del factor de von Willebrand. La desmo-
presina tiene solo acción sobre los receptores de V2,
no sobre los V1.
PATOLOGIA DEL HIPOTALAMO
Etiología general de la patología hipotalámica
La causa más frecuente de patología hipotalámica son los
tumores hipotalámicos.
Neonatos
Hemorragia intraventricular, meningitis, bacteriana, tumo-
res, traumatismos...
 ENDOCRINOLOGIA

22
1.er mes a 2 años
Tumores (glioma óptico, histiocitosis X), hidrocefalia, meningi- 6
tis, trastornos “familiares” (Laurence-Moon- Bield, Prader-Willi). La exposición continua de la hipófisis a la GnRH produce (no en texto):
1. Aumento de FSH y LH.
2 a 10 años 2. Disminución de FSH y LH.
Tumores (craneofaringioma, glioma), meningitis, encefalitis 3. Aumento de TSH.
4. Aumento de GH.
(viral y desmielinizante). 5. Aumento de prolactina.
10 a 25 años
Tumores (craneofaringioma, tumores hipofisarios), traumatis-
mos (fracturas de la base de cráneo), hemorragia subaracnoidea, 7
aneurisma vascular, malformación arteriovenosa, enfermedades ¿Qué estímulos utilizaría para medir la reserva hipofisaria de prolactina?:
inflamatorias e infiltrativas (tuberculosis, leucosis).
1. Clonidina.
2. TRH.
Mayores de 25 años 3. Bromocriptina.
Enfermedad de Wernicke, tumores. 4. Sueño + ejercicio.
5. Arginina.
Clínica de la patología hipotalámica
En orden de frecuencia:
8
— Trastornos de la esfera sexual (hipogonadismo/puber-
Las siguientes sustancias estimulan la secreción de ADH, excepto una:
tad precoz).
— Diabetes insípida. 1. Nicotina.
— Trastornos psíquicos. 2. Etanol.
— Otros: obesidad, somnolencia, emaciación, bulimia o 3. Morfina.
4. Barbitúricos.
anorexia, termodisregulación, disturbios esfinterianos, 5. Vincristina.
dishidrosis. Sólo un 30% presentan clínica neurológi-
ca.

Tumores hipotalámicos 9
Craneofaringioma ¿Cuál de lo siguiente es cierto respecto a ADH?:

Embriología 1. Se transporta a neurohipófisis vía porta.

2. Disminuye la permeabilidad de túbulos colectores para el agua.
Deriva de restos embrionarios de la bolsa de Rathke. Se si- 3. Un exceso de producción puede ocasionar una anuria casi com-
túa por encima de la silla turca, pudiendo expandirse hacia su pleta.
interior (15% intraselares). 4. La disminución de la osmolaridad sanguínea a nivel hipotalámico
estimula su secreción.,
Anatomía patológica 5. Una disminución en el volumen sanguíneo produce un aumento
de su secreción.
Quísticos o poliquísticos.

Clínica 10
Hipertensión intracraneal (cefaleas y vómitos), retraso de ¿Cuál de lo siguiente es falso respecto al craneofaringioma?:
crecimiento (en niños) y déficit visual (ceguera o déficit campi-
1. Puede producir síndrome de hipertensión intracraneal y hemia-
métricos), amenorrea o hipogonadismo (en adultos), deterioro nopsia bitemporal.
mental y cambios en la personalidad. Hiperprolactinemia y dia- 2. Puede producir retraso de crecimiento en niños.
betes insípida. 3. Aparece principalmente en adultos.
4. Deriva de restos embrionarios de la bolsa de Rathke.
Diagnóstico 5. Suele presentar calcificaciones en la Rx de cráneo.
Casi siempre en la infancia. Presencia de calcificaciones di-
fusas por encima de la silla turca en la Rx de cráneo (80% de RESPUESTAS: 6: 2; 7: 2; 8: 2; 9: 5; 10: 3.
los niños y <50% de los adultos).

1397
PATOLOGIA DEL HIPOTALAMO Y DE LA HIPOFISIS

Tratamiento Clínica
Cirugía (extirpando toda la cápsula del tumor, pues si no re- Pubertad precoz por la acción LH de la beta-HCG que sinteti-
cidiva), seguido de terapéutica sustitutiva hormonal. La radio- zan. Diabetes insípida.
terapia es poco eficaz.
Diagnóstico diferencial
Pronóstico Hiperplasia suprarrenal congénita.
Malo por su localización, naturaleza progresiva, y alta tasa Tratamiento
de recurrencias, a pesar de ser histológicamente benigno.
Frenar la pubertad (análogos de LHRH). Cirugía (alta mortali-
dad). Radioterapia. Quimioterapia si recurre.
Pinealoma

Anatomía Glioma del nervio óptico

Epidemiología
Localizado a nivel de la línea media en el suelo del tercer
ventrículo. Puede asociarse a enfermedad de von Recklinghausen.

TABLA I
Etiología del hipopituitarismo

— Tumores: (causa más frecuente, >50%):

• En niños, sobre todo craneofaringioma (supraselar).
• En adulto, lo más frecuente: adenoma hipofisario, sobre todo cromófobo (intraselar).
• 2.° metástasis de cualquier tumor.
— Alteraciones vasculares: (2.a causa más frecuente):
• Síndrome de Sheehan o necrosis hipofisaria postparto (20%).
• Necrosis isquémica hipofisaria por diabetes.
• Vasculitis.
• Aneurisma de la arteria carótida interna intracraneal.
• Trombosis del seno cavernoso.
— Infecciones: meningitis, encefalitis, abscesos, brucelosis, toxoplasmosis.
— Granulomas: tuberculosis, sífilis, histiocitosis, sarcoidosis.
— Yatrógena
• Cirugía hipotálamo-hipófisis.
• Radioterapia sobre la silla turca o nasofaringe.
— Síndrome de silla turca vacía primario
— Otras causas más raras
• Malformaciones cráneo-faciales.
• Sufrimiento fetal postparto.
• Traumatismos craneales
• Hemocromatosis por depósito de hierro en células gonadotropas (hipogonadismo hipogonado-
trópico).
• Anorexia nerviosa.
• Hipofisitis autoinmune o hipofisitis linfocítica. Se da con más frecuencia en mujeres postparto
o durante el embarazo; se asocia a otras enfermedades autoinmunes. En la TAC da una imagen
igual que un adenoma hipofisario.

1398
 ENDOCRINOLOGIA

22
Clínica
Síndrome de Russell o síndrome diencefálico => lesión del 11
hipotálamo anterior por glioma del nervio óptico. Niños con El panhipopituitarismo se puede acompañar de todo lo siguiente, excepto:
emaciación progresiva pese a comer normal, hipercinesia, vó-
mitos, euforia y nistagmus. 1. Amenorrea.
2. Aumento de la diuresis.
3. Disminución del vello corporal.
PATOLOGIA DE LA HIPOFISIS ANTERIOR 4. Disminución de la intolerancia al frío.
5. Diabetes mellitus.
Hipopituitarismo
12
Etiología del hipopituitarismo (tabla I) En los procesos hipofisarios lentamente destructivos, ¿qué fallo hormonal
suele ocurrir en primer lugar?:
Clínica de hipopituitarismo
El hipopituitarismo puede ser: parcial o completo (panhipo- 1. TSH.
pituitarismo: debe existir más del 90% de la glándula destrui- 2. GH y Gonadotropinas.
3. ACTH.
da). Clínica anodina y de aparición lenta (los síntomas no apa-
4. Prolactina.
recen hasta que se afecta al menos el 75% del lóbulo anterior 5. Ocurren todos simultáneamente.
de la hipófisis).
13
— Alteraciones visuales: alteración en la percepción de Ante un paciente en quien se diagnostica un adenoma hipofisario no fun-
cionante con panhipopituitarismo:
los colores (lo más precoz); cuadrantanopsia bitempo-
ral superior y después hemianopsia bitemporal. 1. Se iniciará tratamiento simultáneo con hidroaldosterona, tiroxina
— Déficit hormonales, de forma cronológica: y testosterona.
2. Se iniciará tratamiento con hidrocortisona, asociando tiroxina a
• Déficit de GH: En adultos: no produce clínica, sólo los 15 días.
atrofia cutánea y disminución de la densidad 3. Se iniciará tratamiento con testosterona para mejorar la libido y
ósea. En niños: retraso del crecimiento e hipoglu- animar al paciente.
cemia, sobre todo en aquellos casos de déficit 4. Se iniciará tratamiento con tiroxina.
5. Se demorará el tratamiento hasta que aparezca sintomatología
combinado de GH y cortisol. En diabéticos: dismi- clara de hipofunción hipofisaria.
nución de los requerimientos de insulina (fenóme-
no de Houssay). 14
• Déficit de FSH y LH: En mujeres jóvenes: Con respecto a la patología hipotálamo-hipofisaria, es falso que:
oligo/amenorrea, atrofia genital e infertilidad. En
1. La expansión supraselar de un adenoma puede producir hemia-
mujeres postmenopáusicas: clínica inaparente. En nopsia bitemporal.
varones: impotencia, atrofia testicular, regresión 2. En un panhipopituitarismo, ante situaciones de mínimo estrés
de los caracteres sexuales secundarios y disminu- (fiebre, extracción dentaria, etc.) se debe doblar la dosis de corti-
ción de la espermatogénesis con infertilidad. En coides.
ambos sexos: disminución de la libido con dismi- 3. Cuando hay una lesión hipofisaria exclusivamente, en un panhi-
nución del vello axilar y pubiano. popituitarismo, suelen encontrarse niveles detectables de prolac-
• Déficit de TSH: Hipotiroidismo sin bocio y clínica- tina, debido a que el PIF (factor inhibidor de prolactina) no puede
mente menos florido que el hipotiroidismo prima- actuar sobre las células lactotropas.
4. Un test agudo de GnRH, que no eleve los niveles de FSH y LH en
rio. En niños, retraso intelectual y estatural. sangre, no es diagnóstico seguro de fallo hipofisario.
• Déficit de ACTH: Insuficiencia adrenocortical sin 5. Los tumores son la causa más frecuente de hipopituitarismo.
hiperpigmentación ni datos de hipoaldosteronis-
mo. 15
En el panhipopituitarismo existe un déficit de secreción de todas excepto
• Déficit de prolactina: Carece de expresividad clí-
de una de las siguientes hormonas:
nica, excepto en el postparto, donde existe una
imposibilidad para la lactancia (primer síntoma 1. Aldosterona.
del síndrome de Sheehan). En algunos casos, el 2. Cortisol.
hipopituitarismo cursa con hiperprolactinemia, 3. Estradiol.
produciendo amenorrea (con gonadotropinas nor- 4. Testosterona.
males) y galactorrea, lo que indica que el defecto 5. Tiroxina.
primario puede ser hipotalámico o existir daño a
nivel del tallo hipofisario. La diferencia entre el RESPUESTAS: 11: 5; 12: 2; 13: 2; 14: 3; 15: 1.
hipopituitarismo de origen hipotalámico e hipofi-

1399
PATOLOGIA DEL HIPOTALAMO Y DE LA HIPOFISIS
sario es que el hipotalámico cursa con galacto-
rrea y amenorrea (por descenso de la secreción
de PIF y liberación de prolactina).
* Es raro el déficit de ADH en una enfermedad hipofisaria
primaria. Las lesiones del hipotálamo pueden causar una dia-
betes insípida sin hipofunción de la parte anterior del hipotála-
mo.
NOTA: Ya que la tiroxina acelera la degradación de cortisol
y puede precipitar insuficiencia suprarrenal en paciente con
reserva hipofisaria limitada, la reposición de glucocorticoides
siempre debe preceder a la de levotiroxina en el hipopituita-
rismo.
Diagnóstico del hipopituitarismo
— Analítica general: hemograma, bioquímica en sangre,
osmolaridad urinaria...
— Descartar tumor: Fondo de ojo/campimetría, radiogra-
fía de la silla turca, TAC, RNM.
— Determinación de los valores basales de hormonas;
FSH, LH, estradiol y testosterona,TSH, T3 y T4, GH y
cortisol.
— Determinación de los valores hormonales tras estímu-
lo (test múltiple para estudio hipofisario):
• Estímulo con TRH: Respuesta de TSH y prolactina
(esta prueba es poco fiable para diferenciar el hi-
potiroidismo hipofisario del hipotalámico).
• Estímulo con LHRH (test de “Luforán”): Respuesta
de FSH y LH.
• Estímulo con insulina: Respuesta de la GH, ACTH
y del cortisol (contraindicado si existe cardiopatía
isquémica o epilepsia).
— Estímulo de GHRH: Para diferenciar déficit de GH hi-
pofisario o hipotalámico.
Diagnóstico diferencial del hipopituitarismo
— Anorexia nerviosa: Se conserva el vello axilar y pubia-
no. Niveles normales de GH, cortisol y hormonas tiroi-
deas.
— Hipogonadismo primario: Determinación de FSH Y
LH.
— Fallos primarios de las glándulas dianas.
Tratamiento del panhipopituitarismo
— Eliminación del tumor: Cirugía transesfenoidal o trans-
frontal (si existen expansiones supraselares). Radiote-
rapia postoperatoria (si invasión ósea o de la durama-
dre).
— Terapia hormonal sustitutiva: Por orden de administra-
ción:
1400
• Sustitución suprarrenal: hidrocortisona o predni-
sona. Si se prevé una situación de estrés, se debe
aumentar la dosis. No es necesario el tratamiento
sustitutivo mineralcorticoide.
• Sustitución tiroidea: levotiroxina, de forma lenta y
progresiva.
• Sustitución gonadal. Varón que no desea ser fér-
til: enantato de testosterona (previamente se de-
be descartar neoplasia prostática). Mujer postme-
nopáusica: no se sustituye. Mujer joven que no
desea fertilidad: preparados secuenciales con eti-
nilestradiol, añadiendo medroxiprogesterona los
días 21 a 25 del ciclo. Mujer joven o varón joven
que desean fertilidad: LHRH o FSH/LH dependien-
do del nivel de la lesión.
El déficit de GH o de prolactina no se trata en adultos. Si se
asocia una diabetes insípida se administrará DDAVP.
Adenomas hipofisarios
Frecuencia
Representan el 15% de los tumores intracraneales. Edad:
30-40 años. Sexo: sin diferencias en su distribución, salvo el
prolactinoma que es más frecuente en las mujeres. Son la cau-
sa más frecuente de hipersecreción hipofisaria.
Se clasifican
— Microscopio electrónico: morfología de los gránulos
de secreción.
— Inmunohistoquímica (se ve la hormona que libera). Por
orden de frecuencia.
• Adenoma lactotropo (30%). Producen prolactina.
• Adenoma somatotropo (15%). Producen GH.
• Adenoma somatolactotropo o mixto (10%).
• Adenoma corticotropo (15%). Producen ACTH.
• Adenoma gonadotropo (5%). Producen FSH o LH.
La mayoría cursan con hipogonadismo.
• Adenoma tirotropo (1%)
• Adenomas plurihormonales (20%). Producen GH
de forma casi constante y otra hormona. La acro-
megalia es el síndrome clínico predominante.
• Adenoma no funcionante (15%). Son menos dife-
renciados y de crecimiento rápido.
Anatomía patológica
Carecen de cápsula. A veces se introducen en el seno caver-
noso y no puede hacerse resección total. Diagnóstico de carci-
noma hipofisario sólo cuando existan metástasis a distancia
(independientemente de la histología).
Etiología de los adenomas hipofisarios
— La mayoría idiopática.
 ENDOCRINOLOGIA

22
— A veces se asocia a MEN I; sobre todo prolactinoma.
— Secundarios a insuficiencia suprarrenal o a hiperpla- 16
sia suprarrenal congénita (raro). ¿Cuál de las siguientes entidades no se caracteriza por dar lugar a una in-
flamación crónica de la hipófisis?:
Diagnóstico
1. Sarcoidosis.
— Estudio hormonal (con valores basales de hormonas y 2. Tuberculosis.
si procede tras estímulo). 3. Sífilis.
— Estudios de imagen: de elección RNM, de 2.a elección 4. Síndrome de Sheehan
TAC. 5. Histiocitosis.

Tratamiento
17
— Cirugía transesfenoidal, excepto en el prolactinoma. Paciente con amenorrea-galactorrea de 2 años de evolución. Presenta brus-
— Fármacos: camente cefalea intensa, estupor, náuseas, vómitos, parálisis oculo-
motora externa derecha y signos meníngeos. Se ha mantenido afebril
• Bromocriptina: De elección en el prolactinoma. y el LCR es normal. Se debe sospechar prioritariamente:
Disminuye el tamaño tumoral en el prolactinoma,
y a veces en el adenoma no funcionante y en ade- 1. Rotura de aneurisma de sifón carotídeo derecho.
2. Meningitis vírica.
noma somatotropo.
3. Absceso parameníngeo.
• Lisuride, Pergolide, Quinagolida para el TTo del 4. Apoplejía hipofisaria.
prolactinoma. 5. Tromboflebitis del seno carotídeo derecho.
• Somatostatina: Reduce el volumen tumoral y dis-
minuye la secreción de GH en los adenomas so-
matotropos. 18
En un paciente con un adenoma hipofisario, no esperaría encontrar:
Los adenomas hipofisarios que se descubren por TAC o RNM
realizadas por otro motivo (incidentalomas hipofisarios), tras des- 1. Hemianopsia bitemporal.
2. Afectación de los pares craneales: III, IV, VI y VII.
cartar exceso hormonal, hipopituitarismo o síntomas estructurales,
3. Cefalea.
debe hacerse seguimiento con TAC o RNM cada 6 meses, después 4. Hiperfagia.
anualmente cada 2 años y, posteriormente, cada 2 a 5 años. No 5. Crisis parciales complejas.
suelen tener tendencia al crecimiento.

Causas que aumentan el tamaño de la silla turca 19

En el síndrome de silla turca vacía, es falso que:
— Silla turca vacía (la causa más frecuente).
— Tumores hipofisarios 1. Es frecuente en mujeres obesas, hipertensas y multíparas.
— Hipotiroidismo por hiperplasia de células tirotropas. 2. En la mayoría de los casos existe panhipopituitarismo.
— Neurofibromatosis por defecto de paredes orbitarias 3. Con frecuencia se asocia a hipertensión intracraneal.
posteriores, defecto óseo primario. 4. Puede atribuirse a un diafragma selar incompetente.
5. Se asocia a cefaleas y ocasionalmente a defectos del campo visual.
Síndrome de la silla turca vacía
20
Es una hernia de la cisterna subaracnoidea en la celda hipo-
fisaria (el LCR se sitúa en la hipófisis), lo que da lugar a su Respecto a los adenomas hipofisarios es falso:
compresión contra el suelo o los laterales.
1. Los más frecuentes son los lactotropos o productores de prolacti-
Etiología na.
2. Los adenomas plurihormonales producen, además de otras hor-
— La mayoría idiopática. Aparece en 3% de las autop- monas, prolactina de forma casi constante.
sias. Es más frecuente en: mujeres (80%) de edad me- 3. Los incidentolamas hipofisarios no suelen tener tendencia al cre-
dia, obesas (75%) con hipertensión (30%) y multíparas cimiento.
4. A veces se asocian al MEN I.
y también en pacientes con EPOC. 5. El método de imagen de elección es la TAC o la RNM.
— Secundaria a cirugía hipofisaria
— Secundaria a radioterapia
— Secundaria a síndrome de Sheehan o necrosis hipofi- RESPUESTAS: 16: 4; 17: 4; 18: 2; 19: 2; 20: 2.
saria postparto.

1401
PATOLOGIA DEL HIPOTALAMO Y DE LA HIPOFISIS

Clínica
— Lo más frecuente es que no dé clínica.
— Cuando da clínica:
• Lo más frecuente es que dé cefalea por her-
niación de meninges, a veces hipertensión in-
tracraneal benigna -pseudotumor cerebral-
10%.
• Alteraciones visuales por arrastre del quiasma.
• En casos raros, cualquier déficit de cualquier hor-
mona hipofisaria, incluso diabetes insípida.
• Raro que exista rinorrea de LCR (10%).
Tratamiento
— Si no da clínica: no tratamiento.
— Tratamiento sintomático de la cefalea.
— Si da clínica, sobre todo visual: cirugía.
Acromegalia
Pico de edad
30-50 años. Siempre es postpuberal (en prepúberes daría gi-
gantismo). No existe predisposición familiar, salvo en MEN I (sue-
le asociarse a prolactinoma, más que adenoma somatotropo).

Diagnóstico Etiología (tabla II)

— Estudios dinámicos hipofisarios normales (ocasional-
mente hiperprolactinemia).
— Rx: silla turca agrandada.
— RNM o TAC con contraste: diagnóstico definitivo.
Fisiopatología
Persiste el ritmo pulsátil de la GH, aunque con un patrón
anormal (se pierde el pico del sueño). Entre picos, la GH no
suele descender a valores normales.

TABLA II
Etiología de la acromegalia

— Aumento de GH hipofisaria (en el 80-90% de los casos) por:

• Adenoma hipofisario (lo más frecuente), que suelen ser macroadenomas (>10 mm.) eosinófi-
los.
• Por hiperplasia de células somatotropas.
• Por carcinoma hipofisario (raro).
En estos casos la GRH está baja o normal.
— Aumento de GRH de origen hipotalámico por:
• Gangliocitoma.
• Hamartoma.
• Coristoma
La GRH está normal en plasma, porque drena directamente a hipófisis y tiene un efecto casi local.
— Aumento de GRH extrahipotalámico por:
• Tumores insulares pancreáticos.
• Tumor carcinoide de pulmón, de intestino y de timo.
• Feocromocitoma.
• Carcinoma medular de tiroides.
• Carcinoma bronquial de células pequeñas.
En este caso sí existe aumento plasmático de GRH.
— Aumento de GH extrahipofisario (raro) por:
• Tumor de páncreas.
• Tumor de pulmón.
• Tumor de ovario.
• Tumor de mama.

1402
 ENDOCRINOLOGIA

22
Clínica de acromegalia
Los síntomas y signos más frecuentes son: crecimiento acro 21
y aumento de partes blandas (100%), alteraciones menstrua- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la acromegalia no es cierta?:
les (87%), hiperhidrosis y seborrea (a veces los primeros sín- 1. Existe hipertensión arterial con mayor frecuencia que en la pobla-
tomas) (82%), cefalea (70%): es el tumor hipofisario que con ción general.
más frecuencia da cefalea -por efecto hormonal y por efecto 2. Existe diabetes mellitus con mayor frecuencia que en la pobla-
compresivo-, neuropatía periférica (65%): parestesias en pies ción general.
y manos (síndrome del túnel carpiano), diabetes mellitus e in- 3. Podría esperarse una mayor frecuencia de neoplasias, sobre todo
tolerancia hidrocarbonada (60%), disminución de la libido e intestinales.
4. En mujeres excepcionalmente produce alteraciones menstruales.
impotencia (46%), manifestaciones cardiovasculares (34%),
5. Puede producir galactorrea.
hipertensión arterial (32%), bocio (32%), alteraciones de los
campos visuales (25%), galactorrea (mujeres)(20%), viscero-
megalia y maloclusión dentaria, aumenta la incidencia de her-
nia inguinal y umbilical, de pólipos intestinales y de cáncer de 22
colon. ¿Cuál de las siguientes manifestaciones es más frecuente en el acromegá-
lico?:
Analítica
1. Galactorrea
Sangre 2. Disminución en la libido e impotencia.
3. Sed.
Calcio en sangre es normal. Si está aumentado pensar en 4. Cefaleas.
MEN I. Hiperfosfatemia 50% (elevado de forma paralela a la ac- 5. Complicaciones cardíacas.
tividad), por reabsorción tubular de fosfatos. Aumento de CPK en
50% de los casos. Hiperglucemia basal (por insulinorresistencia)
y elevación de la insulinemia. Intolerancia a la sobrecarga oral de 23
glucosa. Aumento de las proteínas plasmáticas.
En la acromegalia es frecuente observar:
Orina 1. Hiperfosfatemia.
2. Hipofosfatemia.
Hipercalciuria (60%): da litiasis renal. Aumento de hidroxi-
3. Hipercalcemia.
prolina en orina. 4. Hipocalcemia.
5. Hipernatremia.
Diagnóstico hormonal
— GH basal. No se correlaciona con el síndrome clínico
ni con el tamaño del tumor. Valores de GH mayores de 24
5 ng./ml. en varias determinaciones (es pulsátil). Ni-
Para el diagnóstico de acromegalia no es útil:
veles plasmáticos medios de GH a lo largo de 24 ho-
ras aumentados. 1. La sobrecarga oral de glucosa.
— Somatomedina C o IGF-I elevada. Sí se correlaciona 2. El estímulo con TRH.
con el síndrome clínico y con el tamaño del tumor. 3. La determinación de somatomedina C.
4. El estímulo con GHRH.
— Ausencia de supresión de GH tras sobrecarga oral de
5. La prueba de la L-dopa.
glucosa. Es lo más importante para el diagnóstico. En
acromegalia: no suprime e incluso aumenta GH. En
sujetos sanos: GH disminuye por debajo de 2 ng./ml.
Es muy sensible pero no específica. 25
La prueba de mayor valor para la confirmación de acromegalia es:
Condiciones asociadas a fallo en la supresibilidad de la GH
a la SOG sin acromegalia 1. Determinación de somatomedina C.
Anormalidad potencial de la tolerancia a la glucosa, fallo re- 2. Respuesta de GH al test de estímulo con TRH.
nal, malnutrición calórico-proteica, anorexia nerviosa, síndro- 3. Respuesta de GH a una sobrecarga oral de glucosa.
4. Dos o tres determinaciones de GH al azar elevadas.
me de Turner, porfiria aguda intermitente, hepatopatía crónica, 5. Respuesta de GH al test de estímulo con GHRH.
período neonatal, adolescentes (especialmente altos).

— Test de TRH: en un 70% de los acromegálicos au- RESPUESTAS: 21: 4; 22: 4; 23: 1; 24: 4; 25: 3.
menta la GH más del 100%. En sujetos normales no

1403
PATOLOGIA DEL HIPOTALAMO Y DE LA HIPOFISIS
modifica los niveles de GH. Se utiliza como índice de
predicción de recidivas tras el tratamiento.
— Test de Gn-RH: poco útil. Aumenta la GH en un 20%
de los acromegálicos.
— Test de L-dopa y bromocriptina (agentes dopaminér-
gicos): En acromegalia: en un 75% de casos dismi-
nuye a GH. Valorable cuando la caída es superior al
50%. En condiciones normales: estimula liberación
de GH.
Diagnóstico de localización
— Las radiografías convencionales y las tomografías
de la silla turca son patológicas en el 90% de los
acromegálicos: balonamiento y erosión de las clinoi-
des anteriores o posteriores, adelgazamiento o rotu-
ra de las paredes de la silla turca, imagen de doble
suelo.
— La TAC y la RNM ofrecen una mejor definición del ta-
maño tumoral y son necesarias para decidir la estrate-
gia terapéutica a seguir.
Pronóstico
Las variables que más parecen influir en la severidad de la
enfermedad son: la edad del paciente (respuesta más agresiva
en los más jóvenes) y la duración del cuadro clínico.
-Se relacionan con la actividad clínica: los niveles de soma-
tomedina C (mejor que los niveles basales de GH), el tamaño
del tumor y el espesor de la almohadilla plantar.
Tratamiento
Quirúrgico
Cirugía transesfenoidal, de elección. Normaliza la concen-
tración de GH al cabo de unas horas.
Tratamiento médico
— Somatostatina 211-955 u octreótido subcutánea cada
8 horas. Disminuye la GH a niveles normales, disminu-
ye el tamaño tumoral y tiene efecto analgésico (dismi-
nuye la cefalea). Como efecto secundario estimula la
litiasis biliar. Indicado como coadyuvante tras la radio-
terapia o tras el fracaso de la cirugía.
— Latreótido: Formulación depot que se administra cada
10-14 días. Potencia y efectos secundarios análogos a
los dos del ostreótido.
— Bromocriptina: Inconvenientes: se precisan dosis muy al-
tas, los niveles de GH sólo se normalizan en el 20% de los
acromegálicos y no suele disminuir el tamaño tumoral.
Radioterapia
Partículas alfa o neutrones. Tras la cirugía transesfenoidal,
cuando ésta no logra normalizar los niveles de GH.
Inconvenientes: tarda en ser eficaz, meses o años (descenso
1404
lento de GH); durante este tiempo la morbimortalidad persiste
elevada; riesgo de hipopituitarismo y mayor riesgo de cáncer
óseo esfenoidal. Contraindicada cuando existen trastornos
oculares (produce edema cerebral y lesiones oculares irreversi-
bles por compresión del quiasma).
Hiperprolactinemias
Sexo
Más frecuente en mujeres (la patología hipofisaria presenta
igual frecuencia en ambos sexos, excepto la hiperprolactinemia).
Es la patología hipofisaria más frecuente en la práctica clínica.
Definición
Prolactina > 25 ng./ml. en varias determinaciones.
Etiología (tabla III)
Acciones de la prolactina
— Inhibe la liberación de LH-RH.
— Inhibe la acción de FSH y LH.
— Inhibe la esteroidogénesis gonadal.
Protocolo diagnóstico en la hiperprolactinemia
— Descartar la toma de fármacos. Quitarlos y ver si se
corrige.
— Descartar un embarazo.
— Descartar un hipotiroidismo primario.
— Descartar un prolactinoma.
— Estudiar otras causas.
Prolactinoma
Sexo
6 mujeres/1 hombre. EDAD: 20-40 años. Tamaño: Lo más
frecuente es que sean Microadenomas (< 10 mm.) que en el
90% se presentan en mujeres; mientras que el 60% de los ma-
croprolactinomas (>10 mm.) se presentan en varones.
Suelen presentarse aislados. Raramente asociados a MEN I.
Clínica
— En mujeres suelen ser microadenomas, por eso la clí-
nica es sólo por aumento de prolactina.
• Amenorrea (70%) o ciclos irregulares, anovulato-
rios o con fase luteínica alterada. Consecuencia
de ello: infertilidad.
• Galactorrea (30-50%), sobre todo en la expresión
del pezón. (No tiene relación la intensidad de la
galactorrea con las cifras basales de prolactina).
• Disminución de la libido y de la frecuencia de la
actividad sexual (por inhibición de la liberación hi-
potalámica de LHRH y el hipoestrogenismo resul-
tante).
 ENDOCRINOLOGIA

22
• Si el hipoestrogenismo es crónico: osteoporosis
(consecuencia importante), disminución de la libi- 26
do, sequedad y atrofia vaginal. Mujer de 51 años con acromegalia, intervenida hace 6 meses por vía tran-
• Los prolactinomas pueden aumentar, especialmen- sesfenoidal. Actualmente persiste clínica moderada, GH basal de 17
te los macroprolactinomas, durante el embarazo. ng./ml. y en la TAC se observan restos tumorales. ¿Cuál será la con-
ducta terapéutica en este caso?:
— En varones suelen ser macroadenomas ( > 10 mm): 1. Cirugía transesfenoidal nuevamente.
2. Cirugía transfrontal.
• Clínica local por compresión (más frecuente que 3. Tratamiento con bromocriptina.
en mujeres): cefalea, alteraciones visuales e hipo- 4. Abstención terapéutica.
pituitarismo. 5. Radioterapia convencional sobre hipófisis.
• Por aumento de la prolactina, hipogonadismo
hipogonadotrópico (80%). Suelen ser obesos que 27
responden mal a la dieta y bien al tratamiento
El hipogonadismo presente en la hiperprolactinemia, probablemente, sea
del tumor. Pueden presentar impotencia, dismi- debido a:
nución de la libido, oligospermia e infertilidad,
osteoporosis por disminución de la testosterona 1. Una inhibición de la secreción de gonadotropinas hipofisarias.
(por disminución de la LH-RH y por efecto masa), 2. A una inhibición de la secreción de GnRH, y a una acción inhibito-
ria directa sobre la gónada.
ginecomastia, rara (debida a que disminuye el 3. Un bloqueo en la acción periférica de las hormonas sexuales.
cociente testosterona/estradiol; la prolactina no 4. La aparición de una resistencia ovárica.
aumenta el tamaño de la mama), galactorrea 5. El tratamiento con bromocriptina.
(15-30%).
28
— El prolactinoma es el tumor hipofisario más frecuente
en el MEN I, seguido de los productores de GH (acro- En relación con la existencia de galactorrea:
megalia).
1. Se acompaña siempre de amenorrea.
— Síndrome de Chiari-Frommel: Galactorrea-amenorrea 2. Es un signo patognomónico de la existencia de prolactinoma.
persistente postparto, sin evidencia de tumor hipofi- 3. Se asocia frecuentemente a hipercalcemia.
sario. 4. Es un hecho fisiológico cuando persiste dos años después del
— Síndrome de Ahumada del Castillo: Galactorrea-ame- parto.
norrea no asociada con embarazo. 5. Es necesario investigar si existen antecedentes de torma de fe-
— Síndrome de Forbes-Albright: Galactorrea-amenorrea notiacinas.
secundaria a un adenoma cromófobo hipofisario.
29
Diagnóstico de prolactinoma Mujer de 30 años con hipercolesterolemia que presenta oligomenorrea y
— Prolactina basal. Mayor valor que las pruebas de estí- galactorrea desde hace 2 años, con prolactina 85 ng./ml. La TAC cra-
mulo. Descartar otras causas de hiperprolactinemia. neal es normal. El paso siguiente de evaluación sería:
Los niveles de prolactina tienen relación con el tama- 1. Estudio de campo visual.
ño del tumor (a diferencia que la GH). Útiles para el 2. Pruebas de función tiroidea.
seguimiento terapéutico. 3. Determinar FSH y LH.
Etiología más probable en función de las cifras de pro- 4. Determinar prolactina tras estimulación con TRH.
lactina: 5. Tratamiento de prueba con bromocriptina.

• Valores de 25 a 100 ng./dl.: hiperprolactinemia 30

funcional (fisiológica, farmacológica, desconexión ¿Cuál de los siguientes cuadros clínicos no cursa con hiperprolactinemia?:
del tallo hipotálamo-hipofisario y otras etiologías
distintas del prolactinoma). 1. Síndrome de Sheehan.
• > 100 son típicas de prolactinoma (fundamental- 2. Síndrome de ovario poliquístico.
3. Tratamiento con estrógenos.
mente microadenoma), aunque otros tumores del 4. Sarcoidosis hipotalámica.
área hipofisaria pueden elevar la prolactina en 5. Hipotiroidismo primario.
estas cifras. Si > 200, sugerente de macroprolac-
tinoma.
RESPUESTAS: 26: 5; 27: 2; 28: 5; 29: 2; 30: 1.
— Test de estimulación de TRH, poco útil.

1405
PATOLOGIA DEL HIPOTALAMO Y DE LA HIPOFISIS

TABLA III
Etiología de hiperprolactinemia

— Fisiológica:
• Embarazo y lactancia (segunda causa más frecuente de hiperprolactinemia y primera causa de
hiperprolactinemia fisiológica).
• Sueño (en la fase NO REM, sobre todo fase III y IV).
• Estrés.
• Maniobras sexuales, estimulación del pezón.
• Recién nacido (hasta los 3 meses).
— Fármacos. Es la causa más frecuente de hiperprolactinemia no fisiológica.
• I. Bloqueadores de receptores dopaminérgicos.
- Benzamidas (metoclopropamida “Primperán”, sulpiride, domperidona).
- Fenotiacina (clorpromacina, perfenacina).
- Butirofenonas (haloperidol).
• II. Fármacos que deplecionan de dopamina al SNC: reserpina, alfa-metildopa.
• III. Fármacos con acción directa sobre las células lactotropas: TRH, estrógenos y otros anti-
conceptivos
• IV. Varios: cimetidina, verapamil, acetato de ciproterona (antiandrógeno), benzodiacepinas,
antidepresivos tricíclicos, opiáceos, anfetamina.
— Lesiones en región hipotálamo-hipofisaria:
• I. Hipotálamo: En esta región, cualquier lesión produce disminución de dopamina (que es un
inhibidor de la prolactina), por lo que aumenta la prolactina.
- Tumores: metástasis intracraneales, craneofaringioma.
- Irradiación craneal (radioterapia).
- Encefalitis.
- Cirugía (por sección del tallo hipofisario).
- Traumatismos.
• II. Lesiones hipofisarias.
- Prolactinoma (4.a causa más frecuente).
- Tumores mixtos (secretores de prolactina y otras hormonas).
- Tumores no funcionantes qu comprimen el tallo hipofisario.
- Síndrome de la silla turca vacía, por compresión del tallo hipofisario, por hiperpresión del
LCR.
- Hipofisitis linfocitaria.
— Otras causas:
• Hipotiroidismo primario (3.a causa más frecuente).
• Hipertiroidismo, más raro.
• Aumento de estrógenos: cirrosis, síndrome de Stein-Leventhal o poliquistosis ovárica, tumo-
res ováricos o suprarrenales que producen estrógenos.
• Insuficiencia renal crónica. No se corrige la hiperprolactinemia con diálisis. Sí se corrige con
trasplante
• Lesiones irritativas de la pared torácica (acto reflejo): herpes zoster, dermatitis atópica, trau-
matismos y quemaduras, mastectomía, mamoplastia, enfermedad fibroquística, toracotomía.
• Prolactina ectópica por tumores productores: carcinoma broncogénico, hipernefroma.
• Hiperprolactinemia idiopática.

1406
 ENDOCRINOLOGIA

— Gonadotropinas basales: generalmente disminuidas
por la acción antigonadotropa de la prolactina. 31
— Rx lateral de cráneo, poco valor para microadenomas. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?:
— TAC. El signo más típico de microadenoma es una hi-
podensidad intraselar de al menos 2 mm. Signos indi- 1.
rectos de microadenoma son el aumento de la altura
de la hipófisis (hasta 9 mm), con borde superior con- 2.
vexo y defectos de repleción (hipodensidades en su 3.
interior). 4.
— RNM: Más sensible que la TAC en el diagnóstico de
microadenomas 5.
22
El prolactinoma es el más común de los adenomas hipofisarios
funcionantes.
Los microprolactinomas dejados a su libre evolución suelen
transformarse en macroprolactinomas.
Pueden ser causa de amenorrea primaria.
Los agonistas dopaminérgicos disminuyen los niveles de prolacti-
na en prácticamente todos los pacientes con hiperprolactinemia.
Pueden crecer durante el embarazo.

Tratamiento 32
Las mujeres suelen presentar microadenomas, con poca ten- El tratamiento quirúrgico de los macroprolactinomas realizado vía transes-
dencia al crecimiento. Por otra parte, el efecto nocivo más impor- fenoidal tiene como principal inconveniente:
tante de la prolactinemia es la infertilidad y la osteoporosis; por 1. Diabetes insípida postquirúrgica.
ello el tratamiento variará dependiendo de la edad: 2. Fístula postoperatoria de líquido cefalorraquídeo.
Mujer > 40 años: Abstención terapéutica (salvo si es un ma- 3. Hipopituitarismo yatrógeno.
croprolactinoma). Realizar cada año RNM, para control. 4. Yatrogenia sobre quiasma.
Mujer joven (< 40 años): Con riesgo alto de osteoporosis en el 5. Persistencia de prolactinemia.
tiempo o con deseo de embarazo): Bromocriptina. Es el tratamien-
to de elección del prolactinoma. Es muy eficaz: recuperan rápida- 33
mente los ciclos ovulatorios (entre 2 meses y 1 año), suprime la
Respecto a la hiperprolactinemia causada por prolactinoma es cierto que:
galactorrea y restaura la libido y la potencia sexual. Disminuye el
tamaño tumoral y reduce la prolactina sérica. Cuando se retira: en 1. Los valores de prolactina no tienen relación con el tamaño del tu-
un 20% de los prolactinomas la prolactina se mantiene baja y en mor.
el resto puede aumentar. Efectos secundarios: náuseas, vómitos, 2. Puede asociarse al MEN II.
hipotensión ortostática (darlo por la noche e ir aumentando la do- 3. Ninguna de las pruebas de estimulación y supresión de prolacti-
na ha demostrado tener valor superior a las determinaciones ba-
sis, darlo con las comidas), somnolencia, estreñimiento. sales de prolactina.
Durante el embarazo: suspender la bromocriptina, salvo si es 4. La Rx simple de cráneo y las tomografías de silla turca siguen te-
un macroprolactinoma (que tendrá tendencia a crecer por los es- niendo un enorme valor en el screening del prolactinoma.
trógenos). El empleo de bromocriptina durante el embarazo no se 5. En mujeres son más frecuentes los macroprolactinomas que los
acompaña de una mayor riesgo de anomalías congénitas o feto- microprolactinomas.
patía. El control durante el embarazo se realizará con niveles de
prolactina y campimetrías. 34
Varón: Bromocriptina. Si no disminuye el tamaño o son macro-
El síndrome de Nelson cursa con:
adenomas muy invasivos, cirugía transesfenoidal.
La cirugía tiene una alta tasa de recidivas (40% a los 6 años 1. Producción ectópica de ACTH.
de la cirugía inicial). 2. Producción ectópica de MSH.
3. Adenoma hipofisario productor de ACTH.
— Factores de buen pronóstico tras la cirugía: 4. Enfermedad de Addison compensada.
5. Enfermedad de Cushing con pigmentación de piel y mucosas.
• Porcentaje de curaciones mayor del 75% en aque-
llos pacientes que presentan cifras de prolactina 35
previas a la cirugía menores de 200 ng./ml. La elevación de los niveles séricos de la subunidad alfa de la TSH es propia de:
• Corta evolución de los síntomas.
• Menor edad del paciente. 1. Tumores hipofisarios secretores de TSH.
• Observación de necrosis tumoral durante el acto 2. Síndrome de resistencia selectiva de las células tirotropas hipofi-
sarias a las hormonas tiroideas.
quirúrgico. 3. Tiroiditis autoinmunitaria atrófica.
— Factores de peor pronóstico tras la cirugía: 4. Tiroiditis de Hashimoto.
5. Deficiencias enzimáticas de la hormonosíntesis tiroidea.
• Sexo masculino.
• Existencia de macroprolactinomas.
• Presencia de extensiones laterales o de lesiones RESPUESTAS: 31: 2; 32: 5; 33: 3; 34: 3; 35: 1.
invasivas.

1407
PATOLOGIA DEL HIPOTALAMO Y DE LA HIPOFISIS

La cirugía, combinada con la bromocriptina, la radioterapia o
ambas, está indicada en los macroprolactinomas con extensión
supraselar y defectos campimétricos persistentes, sobre todo
en las pacientes que deseen embarazo. Si se produce una reci-
diva tardía tras la cirugía, está indicada la bromocriptina.
NOTA: La normalización o el descenso de la prolactina sérica
no asegura que el tumor haya disminuido de tamaño, lo que obli-
ga a realizar exploraciones (TAC/RNM) periódicas de control.
También se están utilizando derivados de la bromocriptina:
lisuride y pergolide y quinagolide.
Otros adenomas hipofisarios
Adenoma productor de ACTH
Son microadenomas basófilos. Niveles de ACTH son norma-
les o ligeramente aumentados. Diagnóstico diferencial con en-
fermedades que cursen con aumento de ACTH (con hiperpig-
mentación): enfermedad de Addison, síndrome de Cushing ec-
tópico, síndrome de Nelson (hiperplasia o adenoma después
de suprarrenalectomía).
Adenoma productor de TSH
Produce hipertiroidismo con valores elevados o inapropia-
damente normales de TSH. Existe elevación de la subunidad
alfa de la TSH. Diagnóstico diferencial con: hipotiroidismo
primario (niveles elevados de TSH) y síndrome de secreción
inapropiada de TSH que incluye:
• síndrome de Refetoff o resistencia periférica de
hormonas tiroideas (es hereditario y cursa con eu-
tiroidismo o hipotiroidismo).
• resistencia hipofisaría a las hormonas tiroideas
(clínica de hipertiroidismo).
Adenoma productor de gonadotropinas
Suelen ser grandes. Segregan fundamentalmente FSH que
puede estar acompañada de subunidad alfa o de la subunidad
de la LH, siendo rara la hipersecreción de LH aislada. Se diag-
nostican fundamentalmente en hombres de edad media con
función sexual normal, a veces con disminución de la libido,
que consultan por alteraciones visuales y por cefalea. Se ha
descrito algún caso de pubertad precoz asociada a hiperpro-
ducción de LH aislada. En las mujeres postmenopáusicas con
niveles fisiológicamente elevados de gonadotropinas, el diag-
nóstico preoperatorio es difícil (hacer test de TRH, que da una
respuesta parcial). Las personas normales o con hipogonadis-
mo primario no tienen mayor secreción de FSH ante TRH.
Adenoma NULL
Son adenomas cromófobos. A veces liberan cadenas alfa de
las hormonas glicoproteicas.

TABLA IV
Test de Muller en la diabetes insípida

Concentración Restricción hídrica Administrac. ADH

de la orina Tras...

Individuos sanos Osm u > Osm p (2-4 veces) Aumento Osm u<9%

Polidipsia 1.a Concentración discreta Aumento Osm u<9%

(Osm u > Osm p)

D.I. central completa Osm u < Osm p Aumento Osm u>50%

D.I. central parcial Concentración variable Aumento Osm u>9%

(Osm u > Osm p)

D.I. nefrogénica Osm u < Osm p Osm u < Osm p

1408
 ENDOCRINOLOGIA

22
PATOLOGIA DE LA NEUROHIPOFISIS
36
Diabetes insípida neurogénica o central ¿Cuál de las siguientes es la causa más frecuente de diabetes insípida
central?:
Etiología de la diabetes insípida neurogénica
1. Traumatismo craneal.
Primaria 2. Cirugía hipotálamo-hipofisaria.
3. Meningitis.
— Idiopática: atrofia de las neuronas del núcleo supraópti- 4. Tumores hipotálamo-hipofisarios.
co. Causa más frecuente de diabetes insípida. 40%. Ge- 5. Síndrome de Sheehan.
neralmente autoinmune (hasta en un tercio de casos). 37
— Hereditaria. Rara.
Señale lo falso en lo referente al desmopresin (dDAVP, 1 deamino, 8-D ar-
ginina vasopresina):
• Autosómica dominante: la más frecuente.
• Recesiva ligada a X. 1. Se administra por vía nasal.
• Autosómica recesiva en el síndrome DIDMOAD o 2. Sus efectos duran 12 a 24 horas.
3. Es el preparado de elección en el tratamiento de la diabetes insí-
síndrome de Wolfram. Asocia: diabetes insípida
pida central.
neurogénica, diabetes mellitus tipo I, atrofia óptica, 4. Está contraindicado en pacientes con insuficiencia vascular perifé-
sordera, dilatación de vías urinarias, atonía uterina. rica o cardiopatía isquémica debido a sus efectos vasopresores.
5. Es un análogo de ADH.
Secundaria 38
— Tumores o granulomas hipotalámicos (25% del total). En relación a la diabetes insípida es falso:
2.a causa más frecuente. Como metástasis, linfomas, 1. La prueba de deshidratación se suspenderá cuando pierda un
sarcoidosis, enfermedad de Hand-Schuller-Christian 10% del peso corporal inicial.
(tríada: diabetes insípida, exoftalmos y lesiones óseas). 2. Ha sido descrito un origen autoinmune en algunos casos de dia-
— Cirugía hipotálamo-hipófisis (20%) 3.a causa más fre- betes insípida central.
3. El tratamiento de la diabetes insípida nefrogénica comporta la
cuente. Puede ser transitoria o permanente, si se pro- utilización de diuréticos.
duce sección alta del tallo hipofisario. 4. La lisina vasopresina no es la hormona antidiurética natural hu-
— Traumatismos craneales (15%). Puede ser permanen- mana.
te o transitoria. 5. La poliuria de la diabetres insípida no respeta el sueño.
— En cualquier causa de hipopituitarismo: infecciosa, 39
vascular (aneurisma y síndrome de Sheehan).
Ante un paciente de 20 años sin particulares antecedentes, que acude por
poliuria y polidipsia de 6 litros/día sin más sintomatología y presenta
Clínica una osmolaridad urinaria de 250 mOsm/l.:
Para que se presente clínica, debe producirse la destrucción 1. Se iniciará tratamiento con desmopresina intranasal.
al menos del 85% de los núcleos hipotalámicos supraópticos. 2. Se practicará una sobrecarga oral de glucosa.
3. Se practicará una prueba de la sed.
En todos: 4. Se iniciará tratamiento con hidroclorotiacida.
5. Se remitirá al psiquiatra.
— Poliuria (más de 3 l/día, hasta de 10-20 litros). No res- 40
peta sueño (diagnóstico diferencial con potomanía). >
10 l./día, cuando falta totalmente la ADH. > 3-6 l./día Varón de 25 años con trasplante renal e historia de absceso intracerebral
cuando falta el 80% de la ADH. que nos es remitido para estudio de poliuria. Tras 12 horas de depriva-
ción hídrica y pérdida de 1 kg. de peso, la osmolaridad urinaria es de
— Polidipsia secundaria. Tienen predilección por agua fría. 120 mOsm/kg. en las 3 últimas horas. La osmolaridad plasmática es
— Tendencia a la deshidratación (si hay pérdida de con- de 320 mOsm/kg. Al final de la deprivación se le inyecta 1 microgramo
ciencia). de desmopresín vía subcutánea y a los 60 minutos la osmolaridad uri-
— Dilatación vesical y uretero-hidronefrosis por poliuria naria es de 121 mOsm./kg. El tratamiento de este paciente sería con:
crónica. 1. Desmopresín.
2. Pitresin tanato.
Presentación brusca, en días (diagnóstico diferencial con la 3. Hidroclorotiacida.
D.I. nefrogénica). 4. Clopropamida.
5. Demeclocilina.
Diagnóstico
— Disminución de la osmolaridad urinaria, < 290 mOsm/kg. RESPUESTAS: 36: 4; 37: 4; 38: 1; 39: 3; 40: 3.
(normal: 800 mOsm/kg.). Densidad urinaria muy baja <

1409
PATOLOGIA DEL HIPOTALAMO Y DE LA HIPOFISIS

1010 (normal: 1.015-1.035). Osmolaridad plasmática nor-
mal o ligeramente elevada. A veces hipernatremia (si no
se garantiza un aporte adecuado de agua).
— ADH plasmática disminuida.
— Prueba de la sed o prueba de la deshidratación (tabla
IV): Tras suspender la ingesta líquida, se recogen
muestras de orina horarias, hasta que la osmolaridad
urinaria sea estable durante 3 horas consecutivas o
el paciente haya perdido un 5% de su peso inicial;
entonces se administra 5 Unidades de vasopresina
acuosa. Se mide la osmolalidad urinaria en la mues-
tra recogida entre los 30-60 min después de la inyec-
ción .
• En los sujetos con función hipofisaria normal, tras
la deshidratación la osmolalidad urinaria es dos a
cuatro veces mayor que la del plasma y aquélla
no se eleva más de un 9% tras la inyección de va-
sopresina.
• En la polidipsia primaria concentran sólo ligera-
mente la orina tras la deshidratación (siendo ma-
yor que la plasmática) y el aumento en la concen-

TABLA V
Etiología de la secreción inadecuada de ADH

1. Neoplasias malignas: Causa más frecuente. Sobre todo, (80%) en carcinoma bronquial, sobre to-
do de células en avena (oat cells). Es el tumor que más frecuentemente produce hormonas-like
(excepto PTH). Otros carcinomas de páncreas o de duodeno, timoma, linfoma, próstata.
2. En todas las enfermedades pulmonares: síntesis local de ADH.
- Neumonías sobre todo las atípicas (la hiponatremia es muy típica en la neumonía atípica).
- Tuberculosis pulmonar, asma.
- Absceso pulmonar.
- Ventilación mecánica (respiración con presión positiva).
3. Enfermedades cardíacas, después de realizar comisurotomía en válvula mitral.
4. Enfermedades del SNC, que afectan al área hipotalámica.
- Tumores.
- Hemorragias subaracnoidea o hematoma subdural.
- Cirugía del SNC o traumatismos.
- Lupus eritematoso sistémico que afecta al SNC.
- Infecciones: meningitis, encefalitis.
- Síndrome de deprivación alcohólica y delirium tremens.
5. Fármacos:
• Clorpropamida estimula la secreción hipotalámica de ADH.
• Carbamacepina estimula la secreción hipotalámica de ADH.
• Clofibrato estimula la secreción hipotalámica de ADH.
• Clorotiacida, hidroclorotiacida, hidroflumetiacida.
• Ciclofosfamida, vincristina y vinblastina
• Otros: antidepresivos tricíclicos, fluoxetina y morfina.
6. Otras causas:
• Hipotiroidismo (SIADH discreto, retienen agua).
• Enfermedad de Addison.
• Porfiria aguda intermitente.
• Síndrome de Guillain-Barré.

1410
 ENDOCRINOLOGIA

22
tración urinaria tras el suplemento de vasopresina
es menor 9%. 41
• En la diabetes insípida central completa la osmo- El SIADH puede agravarse por:
lalidad urinaria no aumenta por encima de la os-
molalidad del plasma en respuesta a la deshidra- 1. Carbonato de litio.
tación pero el aumento de la osmolaridad urinaria 2. Propranolol.
tras la ADH es mayor 9%, generalmente >50% si 3. Ciclofosfamida.
es completa. En la diabetes insípida parcial pue- 4. Difenilhidantoína.
den concentrar la orina en grados variables en 5. Suero salino hipertónico.
respuesta a la deshidratación, e incrementan su
osmolaridad urinaria al menos en un 10% des-
pués de la inyección de ADH.
42
• En la diabetes insípida nefrógena la osmolalidad
urinaria no aumenta por encima de la osmolalidad De los siguientes datos, cuál no suele estar presente en un SIADH (síndro-
plasmática ni tras la deshidratación ni con la ad- me de secreción inadecuada de ADH):
ministración de ADH.
1. Edemas.
2. Hiponatremia dilucional.
Estas pruebas diagnósticas no se deben realizar en 3. Incapacidad para secretar agua libre.
caso de deficiencia tiroidea o adrenocortical no trata- 4. Secreción de renina suprimida.
das o en presencia de diuresis osmótica (por ej., dia- 5. Función renal normal.
betes mellitus mal controlada)
— En ocasiones el test de Muller (restricción hídrica+admi-
nistración de ADH) no permite diferenciar claramente la
polidipsia primaria de la D.I. parcial, teniendo que recu- 43
rrirse entonces a la determinación de la concentración ¿Cuál es el tumor que sintetiza con más frecuencia ADH ectópico?:
de ADH tras la infusión de suero salino hipertónico.
1. Carcinoma gástrico.
Tratamiento 2. Carcinoma bronquial de células en avena.
3. Carcinoma de colon.
— Desmopresina (vía intranasal cada 12-24 horas). De 4. Carcinoma de páncreas.
elección. Efecto antidiurético, aumenta el factor VIII 5. Carcinoma bronquial epidermoide.
de la coagulación. No efecto vasopresor.
— Vasopresina acuosa: (s.c. o i.m. cada 3-6 horas). En
pacientes operados o inconscientes.
— Pitresin oleoso (vía i.m., cada 24-72 horas). Efecto va- 44
sopresor (dolor abdominal, angor). Señale cuál de las siguientes drogas no debería usarse en caso de SIADH:
— Otros tratamientos menos eficaces que pueden em-
plearse en el tratamiento de la D.I. parcial son: clor- 1. Demeclociclina.
propamida (potencia el efecto de la ADH a nivel re- 2. Difenilhidantoína.
nal), carbamacepina y clofibrato (estimula la secreción 3. Carbamacepina.
hipotalámica de ADH) y tiacidas (poco útil). 4. Carbonato de litio.
5. Furosemida.
Diabetes insípida nefrogénica
Etiología
45
Primaria
En el SIADH ¿cuál de las siguientes medidas no es útil?:
Recesiva ligada al cromosoma X. Muy rara. Puede asociarse
a retraso mental. 1. Salino hipertónico.
2. Doxiciclina.
Secundaria 3. Carbonato de litio.
4. Furosemida.
— Patologías renales. Es insensible a la ADH por lesión 5. Restricción hídrica.
renal.

• Nefropatías crónicas glomerulotubulares. RESPUESTAS: 41: 3; 42: 1; 43: 2; 44: 3; 45: 2.

• Poliquistosis renal.

1411
PATOLOGIA DEL HIPOTALAMO Y DE LA HIPOFISIS
• Tras uropatías obstructivas (tarda en recuperarse
1-2 meses).
• Hipercalcemia (insensibilidad de ADH en el túbulo).
• Hipopotasemia.
• Talasemia.
• Infiltrativas (mieloma múltiple, amiloidosis).
— Fármacos: Litio, demeclocilina (tetraciclina), barbitúri-
cos, metoxifluorano, colchicina, anfotericina B, estrep-
tozotocina, gentamicina.
Tratamiento
Disminución de la poliuria con restricción de sal + hidrocloro-
tiacida (actúan por depleción de sodio).
Secreción inadecuada de ADH
Etiología (tabla V)
Patogenia
La ADH aumenta independientemente de la osmolaridad
plasmática. Se produce gran reabsorción tubular de agua que
produce hipervolemia aumentando la secreción del péptido na-
triurético atrial, cuyas acciones son:
— Disminuye la actividad de renina plasmática, disminu-
ye la aldosterona.
— Vasodilator.
— Disminuye la secreción de ADH.
— Aumenta la eliminación de sodio en orina, aumentan-
do la osmolaridad en orina por natriuresis.
El exceso de ADH produce retención pura de agua con hiper-
hidratación intracelular e intravascular. Esta conlleva:
— Hipervolemia.
— Hiponatremia => hipoaldosteronismo => diarrea tubu-
lar (disminuye la retención de Na y Cl a nivel tubular).
— Hipernatriuria.
Clínica
— Hiperhidratación sin edema clínico, hipertensión o
azotemia.
— Manifestaciones de hiponatremia (en relación con la
velocidad de instauración del cuadro):
• Na > 110 mEq/l.: anorexia, náuseas, vómitos, irri-
tabilidad.
• Na < 110 mEq/l.: hiporreflexia, debilidad muscu-
lar, convulsiones, estupor, desorientación tempo-
ro-espacial...
— Función renal y suprarrenal normal.
— Mejoría de la pérdida renal de sodio y de la hiponatre-
mia mediante la restricción de líquidos.
1412
Diagnóstico
— Hiponatremia dilucional Na < 130 mEq/l. con hiperna-
triuria (Na urinario > 20 meq/l.).
— Osmolaridad urinaria inadecuadamente aumentada ( >
300 mOsm/kg) respecto a la baja osmolaridad plasmá-
tica (< 270 mOsm/kg)
— Hipoalbuminemia, hipocloremia y urea baja.
— Sobrecarga acuosa. Debe hacerse con niveles de Na
>125 mEq/l.
— Medición de ADH mediante RIA.
El SIADH no puede ser diagnosticado con seguridad en pre-
sencia de estrés importante, dolor, hipovolemia, hipotensión u
otros estímulos capaces de inducir una liberación de ADH, in-
cluso coexistiendo con hipotonicidad plasmática.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se debe realizar con otras causas
de hiponatremia:
— Hiponatremias secundarias a disminución del volumen
extracelular (insuficiencia suprarrenal, diuréticos, dia-
rrea).
— Hiponatremia de enfermedades que cursan con ede-
mas (cirrosis hepática, insuficiencia cardíaca, síndro-
me nefrótico, insuficiencia renal).
— Pseudohiponatremia (hiperglucemia, hipertrigliceride-
mia, hiperproteinemia).
— Hipotiroidismo, que condiciona alteraciones en los
mecanismos renales de dilución de la orina.
— Polidipsia primaria, en la que la orina es siempre hipo-
tónica.
— Hiponatremia esencial, en la cual el nivel de estimula-
ción de los osmorreceptores es inferior al normal.
Tratamiento
— Tratamiento de la enfermedad de base:
— Restricción rigurosa de líquidos (800-1000 ml/día)
— Fármacos que bloqueen la acción de la ADH, indica-
dos en formas crónicas, paraneoplásicas:
• Demeclociclina: Produce una D.I. nefrogénica (Pe-
ligro de insuficiencia renal, sobreinfección bacte-
riana o pérdida excesiva de agua).
• Litio: es nefrotóxico, ya no se usa
— Fármacos que disminuyan la liberación de ADH: Hi-
dantoína, eficacia escasa (sólo en formas leves).
— Tratamiento de urgencia (intentar positivizar el
aclaramiento de agua libre): suero salino hipertónico
3-5% + diurético de asa como furosemida.
 Capítulo III

TRAST ORNOS
DEL CRECIMIENT O

Indice
Factores que regulan el crecimiento Talla baja
Talla alta Enanismo hipofisario (déficit de GH)

Dra. MARIA DE LOS ANGELES MARTINEZ DE SALINAS SANTAMARIA

Dra. MARIA DOLORES BALLESTEROS POMAR

FACTORES QUE REGULAN EL CRECIMIENTO — Desórdenes en la maduración sexual: pubertad precoz

(con talla final baja), virilización, feminización, hipogo-
Intrínsecos nadismo.
— Genéticos.
Desórdenes no endocrinos
— Hormonales:
— Gigantismo cerebral (síndrome de Sotos): Talla alta al
• Favorecedores: GH/ Hormonas tiroideas/ Esteroi- nacimiento y crecimiento rápido durante el primer año
des sexuales (a bajas dosis)/ Metabolitos de la vi- de vida. Edad ósea avanzada. Cierto déficit mental.
tamina D3/ PTH/ Insulina. Anormalidades faciales y en la apariencia general.
• Frenadores: Glucocorticoides/ Esteroides sexua- Valores de GH normales. No existe tratamiento espe-
les (a dosis farmacológicas). cífico.
— Síndrome de Klinefelter.
Extrínsecos — XYY.
— Síndrome de Marfan.
— Alimentación. — Homocistinuria.
— Factores ambientales.
Variantes normales: Talla alta constitucional
TALLA ALTA
Velocidad de crecimiento alta en los niños pequeños que se
normaliza a los 4-5 años. Historia familiar de talla alta.
Desórdenes endocrinos
Estudios endocrinológicos normales. Tratamiento si existen
— Exceso de GH. problemas psicológicos (esteroides gonadales).

1413
TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO

TALLA BAJA — Orgánico: Tumores, sobre todo craneofaringioma.

Causas de talla baja (tabla VI). Disminución de GH de origen hipofisario

Cuando con test de estimulación, la GH < 10 ng.:
ENANISMO HIPOFISIARIO (DEFICIT DE GH)
— Funcional
Clasificación de enanismo por déficit de GH — Orgánico: Tumores (causa más frecuente de déficit de
GH hipofasio), sobre todo craneofaringioma, trauma-
Disminución de GH de origen hipotalámico tismos durante el parto, histiocitosis X e infecciones.
La causa más frecuente. Puede ser: — Déficit genéticos de GH:
— Funcional: lo más frecuente (déficit de GHRH). • Tipo I: Autosómico recesiva. Se subdivide en:

TABLA VI
Causas de talla baja

— Talla baja familiar (1.a causa más frecuente)

— Retraso constitucional de crecimiento (2a causa más frecuente)
— Hipocrecimiento de causa endocrina
IIII. Déficit de GH IV. Síndrome de Cushing
IIII. Hipotiroidismo IV. Hiperplasia suprarrenal congénita
IIII. Hipoparatiroidismo VI. Pubertad precoz
— Hipocrecimiento por enfermedades crónicas
IIII. Cardiopatía congénita
IIII. Hepatopatía, cirrosis hepática.
IIII. Nefropatía, la enfermedad crónica que más retrasa el crecimiento.
IIV. Neumopatía.
IIV. Enfermedad celíaca (produce un síndrome de malabsorción).
IVI. Malnutrición.
VII. Diabetes mellitus mal controlada.
— Hipocrecimiento por enfermedades del hueso y del cartílago:
IIII. Raquitismo.
IIII. Condrodistrofias, como la acondroplasia (herencia autosómica dominante; enanos con ex-
tremidades cortas, lordosis lumbar).
IIII. Mucopolisacaridosis.
IIV. Displasia espondilo-epifisaria (enanismo con tronco corto y extremidades proporcionalmen-
te largas.
— Privación afectiva.
— Fármacos: corticoides de forma prolongada.
— Cromosomopatías: I. Síndrome de Turner II. Síndrome de Down.
— Otras causas más raras:
IIII. Síndrome de Noonan.
IIII. Síndrome de Werner.
IIII. Síndrome de Bartter.
IIV. Glucogenosis (enfermedad de von Gierke).

1414
 ENDOCRINOLOGIA

22
- IA: No existe GH. Es por deleción del bra-
zo largo del cromosoma 17 (gen que con- 46
trola la GH). El tratamiento con GH exó- Los tumores que con mayor frecuencia producen enanismo hipofisario son
gena no es eficaz, porque crean anticuer- los:
pos contra ella.
- IB: GH deficiente. Sí responden al trata- 1. Craneofaringiomas.
mimiento con GH. 2. Adenomas cromófobos.
3. Oligodendrogliomas.
• Tipo II: Herencia autosómica dominante. 4. Pinealomas.
5. Astrocitomas.
• Tipo III: Herencia recesiva ligada al cromosoma X.

Enanismo por resistencia a la acción de la GH

47
Somatomedina C baja En un niño de 2 años y sospecha de enanismo GH privo, qué determinación
En la malnutrición y en el Enanismo Tipo Laron. En este último: es la más útil:
característicamente tienen baja talla al nacer; herencia autosó-
1. GH basal.
mica recesiva. Patogenia: Alteración en el receptor hepático de 2. Somatomedina C.
GH (resistencia a la GH). La GH está alta y la somatomedina C 3. Calcio y fósforo.
disminuida. El tratamiento con GH no normaliza el crecimiento. 4. Test de estímulo de GH (clonidina, arginina, glucagón).
5. Sobrecarga oral de glucosa con determinación de GH a las 2 ho-
Somatomedina C normal o alta ras.
En los pigmeos africanos (resistencia a la somatomedina C)
y en la insuficiencia renal crónica. 48
GH bioinactiva La disfunción neurosecretora de GH consiste en:

Enanismo con disfunción neurosecretora 1. Liberación disminuida de GH tras el estímulo.

2. Niveles basales normales con pico tras el estímulo inferior a 10
Son niños con talla baja < P1, velocidad de crecimiento < 4 ng./ml.
cm/año y retraso de maduración ósea mayor de 2 años. Tiene pi- 3. Liberación normal tras estímulo con picos nocturnos disminuidos.
cos de GH normales, pero pocos al día, de forma que la secreción 4. Falta de ritmo circadiano de GH.
integrada de GH es baja; así como la somatomedina C. Tras el test 5. Secreción disminuida de GH por deprivación emocional.
de estimulación, la GH sí es mayor de 10 ng. (normal). Con la ad-
ministración de GH exógena doblan la velocidad de crecimiento.
49
Clínica La causa más frecuente de enanismo GH privo se localiza en:

— Hipocrecimiento armónico (velocidad de crecimiento < 1. Hipotálamo.

4 cm./año) el descenso de la GH no se comienza a ha- 2. Hipófisis.
cer patente hasta pasado el tercer año de vida (fenó- 3. Hígado.
meno de canalización). 4. Riñón.
5. Tejido óseo.
— Retraso puberal.
— Facies redondeada con apariencia de edad menor de
la propia.
50
— Obesidad troncular.
— Hemitalla superior mayor que la inferior con acromi- El enanismo tipo Laron cursa con:
cria. Nivel intelectual normal.
1. Herencia autosómica recesiva.
2. Herencia autosómica dominante.
Radiología 3. Con GH baja.
4. Con somatomedina alta.
Retraso madurativo específico (Rx de mano izquierda): Edad
5. Normalización del crecimiento tras iniciar tratamiento con GH.
ósea retrasada concordante con la talla, huesos gráciles, con
cortical y diámetro metafisarios finos.
RESPUESTAS: 46: 1; 47: 4; 48: 3; 49: 1; 50: 1.

1415
TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO
Analítica
— Determinaciones basales: Determinación de la GH (20-
24 horas). Determinación de la somatomedina C (compa-
rándola con los valores normales para la edad del niño).
— Pruebas de estímulo:
• Fisiológicos: ejercicio físico, sobrecarga proteica,
hipoglucemia por ayuno, sueño profundo.
• Farmacológicos: Insulina, glucagón +/- proprano-
lol, arginina, clonidina, L-dopa, GRF-29 sintética.
Déficit completo: Pico de GH < de 6 ng./ml. tras estímulo.
Déficit incompleto: Pico de GH < de 10 ng./ml.
Para el diagnóstico, la respuesta debe ser patológica al me-
nos con dos estímulos.
Diagnóstico diferencial
— Talla baja variante normal (causa más frecuente de hi-
pocrecimiento).
1416
— Retraso constitucional del crecimiento o cronopatía
auxológica.
— Síndrome de ausencia afectiva (enanismo emocio-
nal).
— Hipotiroidismo.
Tratamiento
Indicaciones del tratamiento con GH: insuficiencia de se-
creción de GH (total o parcial), GH bioinactiva, disfunción
neurosecretora y síndrome de Turner. Se utiliza GH recombi-
nante: 6 inyecciones semanales por vía subcutánea y en ho-
rario vespertino (entre las 18-22 horas) para un total de 0.4-
0.6 U/kg./semana. Efectos adversos: hipotiroidismo secunda-
rio.
 Capítulo IV

PAT OLOGIA
DEL TIROIDES

Indice
Introducción Tiroiditis
Bocio simple Nódulo tiroideo
Hipotiroidismo Carcinoma de tiroides
Tirotoxicosis-Hipertiroidismo

Dra. ICIAR SOLACHE GUERRAS

Dra. MARIA JOSE REDONDO VELASCO

INTRODUCCION
Fisiología
Síntesis
El tiroides es la única fuente de Tiroxina (T4) y produce un
20% de la Triyodotironina (T3), procediendo el 80% restante
de la desyodación periférica de la T4 (yodo 5’ del anillo externo
de la T4), principalmente en hígado y riñón.
Transporte
Un 0’3% de la T3 y un 0’03% de la T4 circulan de forma li-
bre, constituyendo la fracción metabólicamente activa y el res-
to se une a proteínas plasmáticas. La más importante es la
globulina transportadora de tiroxina (TBG), que tiene mayor afi-
nidad por la T4, seguida de la prealbúmina y en tercer lugar la
albúmina.
Mecanismo de acción
Las hormonas tiroideas se unen a receptores intranucleares.
Metabolismo
Fundamentalmente por extracción secuencial de cada átomo
de yodo y obtención final del núcleo de tironina. Un 40% de la
T4 se transforma, por monodesyodación en la posición 5 de su
anillo interno, en T3 inversa (rT3), que apenas tiene efectos
metabólicos y aumenta generalmente con los factores que al-
teran la formación de T3. La segunda vía metabólica de las
hormonas y sus metabolitos es la conjugación en el hígado. La
T3 es tres veces más potente que la T4 y tiene una vida media
menor que ésta. La T4 es más abundante.
Acciones
Termogénesis
Interacción con catecolaminas
Aumentan el número de receptores betaadrenérgicos en
miocardio, músculo esquelético y tejido adiposo; disminuyen el
número de receptores alfaadrenérgicos en miocardio; podrían
modificar la sensibilidad a catecolaminas e imitar acciones de
éstas.

1417
PATOLOGIA DEL TIROIDES

Estimulan la síntesis pranolol, amiodarona, contrastes yodados: ipodate, ácido iopa-

noico.
De múltiples proteínas estructurales, enzimas y hormonas.
Efecto Wolff-Chaikoff
Sobre el metabolismo de los hidratos de carbono
Bloqueo de la organificación del yodo y reacción de acopla-
Aumentan la glicólisis y gluconeogénesis hepática.
miento en la síntesis de hormonas tiroideas, por la administra-
ción de forma aguda de grandes dosis de yoduro.
Sobre el metabolismo lipídico
Estimulan la síntesis hepática de ácidos grasos, aumentan Fenómeno de Jodbasedow
la movilización de ácidos grasos y glicerol del tejido adiposo,
Inducción de tirotoxicosis por la administración de grandes
aumentan la producción hepática de colesterol y triglicéridos,
cantidades de yodo.
cuyo metabolismo está muy acelerado por aumento de la acti-
vidad de la lipoproteín lipasa y aumento de los receptores LDL.
Calcitonina
Regulación de la función tiroidea Hormona peptídica de 32 aminoácidos sintetizada funda-
mentalmente en las células C del tiroides, que proceden del te-
La TSH (hormona estimuladora del tiroides) estimula la hiper-
jido de la cresta neural. Se sintetiza como una molécula pre-
trofia e hiperplasia del tiroides y la síntesis y secreción de hormo-
cursora cuatro veces mayor que la calcitonina. Su secreción
nas. Es una glucoproteína producida en la hipófisis anterior, que
está regulada por el calcio sanguíneo (su aumento aumenta la
se une a receptores de superficie de la célula folicular, activando
calcitonina y su descenso la disminuye). Vida media corta (2-15
la adenilciclasa. La TRH (hormona liberadora de tirotropina) es un
minutos). Receptor en la membrana celular. Hipocalcemiante,
tripéptido de origen hipotalámico, que se une a los receptores de
actúa como antagonista de la PTH. Inhibe la resorción ósea
membrana de la célula tirotropa, activando la secreción y síntesis
mediada por los osteoclastos y estimula la depuración renal de
de TSH. Llega a la hipófisis por el sistema porta. Las hormonas ti-
calcio (receptores en osteoclastos y células del túbulo renal).
roideas, fundamentalmente la T3, inhiben la secreción de TSH di-
Tiene además receptores en encéfalo (efecto analgésico sobre
rectamente y antagonizando la acción de la TRH. La somatostati-
hipotálamo), aparato intestinal y sistema inmune.
na y la dopamina inhiben la secreción de TRH. Los estrógenos au-
mentan la respuesta a la TRH y los glucocorticoides inhiben su
Síndrome eutiroideo enfermo
función. La TRH estimula también la liberación de prolactina.
Existe un mecanismo de regulación intratiroideo. Alteraciones de distintos tipos en el transporte y metabolis-
mo periférico de las hormonas tiroideas, de la regulación de la
Alteraciones de la concentración de TBG TSH y, en algunos casos, de la propia función tiroidea, en rela-
ción con enfermedades, traumatismos físicos y estrés. La alte-
Cuando la TBG está aumentada, aumentan las hormonas to-
ración más común y precoz es el descenso de la T3 y T3 libre
tales, siendo normales las libres. Causas: embarazo, recién na-
por disminución de la conversión periférica de T4 a T3. Su
cido, anticonceptivos orales y otras fuentes de estrógenos, ta-
magnitud varía según la gravedad del cuadro. Está disminuida
moxifeno, hepatitis infecciosa y crónica activa, cirrosis biliar,
la unión a proteínas, fundamentalmente de la T4, probable-
porfiria aguda intermitente, causa genética, infección por VIH,
mente por la presencia de un inhibidor de unión hormonal. La
perfenacina, fenotiacina, heroína, clofibrato, metadona.
TBG y prealbúmina pueden estar disminuidas. La T4 total y li-
Cuando la TBG está disminuida, disminuyen las hormonas
bre pueden estar normales, disminuidas y de forma poco habi-
totales plasmáticas, permaneciendo normales las libres.
tual elevadas (1%). Parece existir correlación entre el grado de
Causas: tratamiento con andrógenos, dosis altas de glucocorti-
depresión de la T4 y el pronóstico de la enfermedad. La T4 li-
coides, hepatopatía crónica, enfermedad sistémica grave,
bre es mejor para valorar la función tiroidea que la total. La
acromegalia activa, síndrome nefrótico, causa genética, aspa-
TSH puede ser normal o estar discretamente elevada o dismi-
rraginasa.
nuida. La rT3 está elevada. Los pacientes no se benefician del
tratamiento con hormonas tiroideas.
Causas que disminuyen la conversión periférica
de T4 a T3
BOCIO SIMPLE
Fisiológicas
Agrandamiento de la glándula tiroidea no producido por pro-
Vida fetal y neonatal precoz, ancianos.
cesos inflamatorios ni neoplásicos, ni asociado inicialmente a
tirotoxicosis ni hipotiroidismo.
Patológicas
Ayuno, desnutrición, enfermedad sistémica, traumatismo, — Bocio endémico: cuando afecta a más del 10% de la
postoperatorio, fármacos: propiltiouracilo, dexametasona, pro- población. Secundario generalmente a déficit de yodo.

1418
 ENDOCRINOLOGIA

22
— Bocio esporádico: en áreas no endémicas; más fre-
cuente en mujeres. 51
De las siguientes afirmaciones ¿cuál es falsa?:
Etiología
1. El tiroides es la única fuente de T4 y produce el 20% de la T3.
Generalmente no se conoce. Puede estar en relación con dé- 2. Las hormonas tiroideas se unen a receptores intranucleares.
ficit de yodo, sustancias bociógenas o defectos en la vía bio- 3. La TRH estimula la producción de prolactina.
sintética hormonal. Probablemente la disminución de la capa- 4. La T4 es más abundante que la T3 pero ésta es tres veces más
cidad tiroidea de secreción hormonal aumenta la respuesta de potente que la T4.
la glándula a concentraciones normales de TSH. 5. La calcitonina es una hormona peptídia producida en las células
Sustancias bociógenas: foliculares tiroideas, que actúa uniéndose a receptores de mem-
brana.
— Alimentos: coles, berzas, grelos, repollo, mandioca,
mijo, sorgo, etc.. y algunas aguas.
52
— Fármacos: litio (la más importante de las drogas po-
tencialmente bociógenas), ácido para-aminosalicílico, ¿Cuál de las siguientes causas no aumenta la TBG?:
fenilbutazona, resorcitol tópico, etionamida, isoniaci- 1. Embarazo.
da, etc. 2. Hepatitis infecciosa.
— Administración crónica de yodo: amiodarona, expecto- 3. Hepatopatía crónica.
rantes. 4. Cirrosis biliar.
5. Consumo de heroína.
Dishormogénesis: bocio familiar que aparece en la infancia
o adolescencia, asociado o no a hipotiroidismo. Cuatro grupos: 53
defecto de atrapamiento del yodo; alteración en la organifica-
ción del yodo por fallo de las peroxidasas: dentro de este gru- ¿Cuál es la afirmación verdadera?:
po se encuentra el síndrome de Pendred, en el que se asocia 1. El efecto Wolff Chaikoff consiste en la inducción de tirotoxicosis
bocio, con normofunción o hipotiroidismo, a sordera neurógena por la administración de yodo.
congénita; alteraciones en la síntesis o secreción de tiroglobu- 2. El fenómeno Jodbasedow consiste en la inducción de enferme-
lina; defecto de deshalogenasas. dad de Graves Basedow por josamicina.
3. El fenómeno Jodbasedow consiste en la inducción de tirotoxico-
Anatomía patológica sis por la administración de yodo.
4. El fenómeno Jodbasedow no se produce si el yodo se administra
Fases iniciales: hipertrofia uniforme, hiperplasia y aumento en fármacos (amiodarona, expectorantes, contrastes yodados).
de vascularización. Al progresar desaparece la uniformidad de 5. El fenómeno Jodbasedow y el efecto Wolff Chaikoff son idénti-
la arquitectura glandular. En ocasiones, involución uniforme cos.
con acúmulo de material coloide. Con mayor frecuencia estas
zonas se entremezclan con áreas de hiperplasia focal, con nó- 54
dulos separados por fibrosis. A veces zonas de hemorragia y La alteración más común en el síndrome eutiroideo enfermo es:
calcificación.
1. El descenso de T3.
Clínica 2. El aumento de TSH.
3. El descenso de TSH.
Puede desplazar tráquea y esófago, produciendo en ocasio- 4. El aumento de T4.
nes dificultad para respirar y tragar. Puede comprometer el re- 5. El aumento de T3.
torno venoso, lo cual se acentúa con la elevación de los brazos
(signo de Pemberton) y llegar a producir mareo y síncope. La
55
ronquera por compresión del nervio recurrente es menos fre-
cuente y sugiere neoplasia. La hemorragia de un nódulo puede ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?:
producir dolor y aumento de los síntomas compresivos. 1. El litio es bociógeno.
2. En el síndrome de Pendred existe sordera neurógena.
Diagnóstico 3. El bocio simple es la causa más frecuente de hipertiroidismo.
4. El bocio puede desplazar tráquea y esófago.
— Hormonas tiroideas y TSH normales. Cuando se desa- 5. El bocio endémico es secundario al déficit de yodo.
rrolla tejido autónomo, la TSH desciende y se aplana
la respuesta al estímulo con TRH.
— Radiografía de tórax y cuello: valora la posible desvia- RESPUESTAS: 51: 5; 52: 3; 53: 3; 54: 1; 55: 3.
ción traqueal y la presencia de calcificaciones.

1419
PATOLOGIA DEL TIROIDES

— Ecografía: útil para determinar características y tama-
ño del bocio y los nódulos.
— Gammagrafía: zonas hiper, normo e hipocaptantes.
En bocios retroesternales:
— Tomografía axial computarizada.
— Resonancia magnética nuclear.
— Si existe un nódulo dominante, debe descartarse malig-
nidad. Se estudia igual que el nódulo solitario, siendo
fundamental la punción aspiración con aguja fina (PAAF).
Tratamiento
estadios iniciales disminuye o desaparece el bocio; poca res-
puesta con evolución prolongada.
Quirúrgico
Si existen síntomas compresivos o sospecha de malignidad:
tiroidectomía subtotal bilateral, seguido de tratamiento con le-
votiroxina para evitar recidiva.
Profilaxis
Sal o agua yodada o inyección periódica de aceite yodado,
en áreas de déficit de yodo.

Médico
De elección tratamiento supresor (dosis que mantiene la
TSH por debajo de lo normal con T4 normal) con levotiroxina
(LT4). La captación de yodo radiactivo debe disminuir por deba-
jo del 5%. Contraindicado si ya existe autonomía funcional. En
HIPOTIROIDISMO
Enfermedad que afecta a un 2-4% de la población por enci-
ma de los 60 años y a un 0’5-1% de la población general. Más
frecuente en mujeres.

TABLA VII
Etiología del hipotiroidismo

— Hipotiroidismo primario:
• Disgenesias tiroideas: aplasia, hipoplasia, glándula ectópica.
• Dishormogénesis.
• Atrofia tiroidea ideopática.
• Tiroiditis de Hashimoto.
• Tiroiditis silente (transitorio).
• Tiroiditis de De Quervain (transitorio).
• Ablación tiroidea: yodo radiactivo, cirugía, radiación de neoplasias cervicales (permanente o
transitorio).
• Fármacos: yodo, amiodarona, litio, tionamidas, perclorato potásico, tiocianato, etc.
• Bociógenos.
• Déficit endémico de yodo.
• Infiltración: cistinosis, amiloidosis, sarcoidosis, linfoma, tuberculosis, histiocitosis X, metás-
tasis (raro).
• Tratamiento materno con radioyodo (en el recién nacido).
— Hipotiroidismo primario transitorio en el recién nacido:
• Enfermedad de Graves materna (también puede dar hipertiroidismo neonatal).
• Déficit materno de yodo.
• Exposición del feto o recién nacido a yodo.
• Prematuros.
• Idiopático.
— Hipotiroidismo secundario: de origen hipofisario.
— Hipotiroidismo terciario: de origen hipotalámico.
— Resistencia periférica a las hormonas tiroideas (raro).

1420
 ENDOCRINOLOGIA

22
Etiología de hipotiroidismo (tabla VII)
El hipotiroidismo es de origen primario en el 95% de los ca- 56
sos. La causa más frecuente de hipotiroidismo congénito es la En cuanto al tratamiento del bocio simple no es cierto que:
disgenesia tiroidea, siendo la más frecuente la ectopia. 1. Puede no ser necesario y hacer únicamente seguimiento.
La causa más frecuente de hipotiroidismo adquirido en la in- 2. El tratamiento supresor con LT4 es poco eficaz en bocios de larga
fancia es la enfermedad de Hashimoto. Las causas más fre- evolución.
cuentes en el adulto son el hipotiroidismo primario idiopático o 3. Nunca requiere cirugía ya que la función tiroidea es normal.
atrofia tiroidea idiopática y en 2.° lugar la ablación tiroidea, 4. Se debe realizar profilaxis en áreas endémicas de bocio.
con radioyodo o cirugía. 5. No se debe administrar levotiroxina si existe autonomía funcio-
El hipotiroidismo de origen autoinmune (enfermedad de nal.
Hashimoto y atrofia tiroidea ideopática) se puede asociar a otras
enfermedades autoinmunes: anemia perniciosa, lupus eritematoso 57
sistémico, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, hepatitis cró-
Señalar la respuesta falsa en relación con la etiología del hipotiroidismo:
nica activa, cirrosis biliar primaria, vitíligo, miastenia gravis, diabe-
tes mellitus, insuficiencia suprarrenal, hipogonadismo autoinmune 1. La causa más frecuente de hipotiroidismo neonatal es la disgene-
o hipoparatiroidismo idiopático, hipogonadismo autoinmune e hi- sia tiroidea, fundamentalmente la ectopia.
poparatiroidismo ideopático. Es más frecuente en el síndrome de 2. La causa más frecuente de hipotiroidismo adquirido en la infan-
Turner, el síndrome de Down y en acidosis tubular renal. La enfer- cia es la enfermedad de Hashimoto.
3. Las causas más frecuentes en el adulto son el hipotiroidismo au-
medad de Hashimoto puede asociarse a enfermedad de Graves. toinmune y en segundo lugar la ablación tiroidea.
La causa más frecuente de hipotiroidismo con bocio es la en- 4. El tratamiento con amiodarona puede producir hipotiroidismo.
fermedad de Hashimoto. Las tiroiditis subaguda y silente, fárma- 5. El feto no tiene riesgo de presentar hipotiroidismo inducido por
cos, yodo y la supresión del tratamiento supresor con hormonas yodo.
tiroideas en pacientes previamente eutiroideos pueden producir
una fase de hipotiroidismo transitorio. El tratamiento ablativo
58
con radioyodo o cirugía puede producir hipotiroidismo transitorio
o permanente. Son especialmente susceptibles al hipotiroidismo El hipotiroidismo primario autoinmune puede asociarse a otras enfermeda-
producido por yodo (efecto Wolff-Chaikoff) los pacientes con en- des. De las siguientes ¿con cuál no se asocia?:
fermedad de Graves, sobre todo tras tratamiento con cirugía o 1. Anemia perniciosa.
radioyodo, con enfermedad de Hashimoto y el feto. 2. Artritis reumatoide.
3. Vitíligo.
Clínica 4. Hepatopatía crónica activa.
5. Trombocitosis esencial.
Infancia
Neonatal: afecta a 1/5.000 recién nacidos. Habitualmente
59
se manifiesta en los primeros meses. Síntomas: persistencia
de la ictericia fisiológica, llanto ronco, estreñimiento, somno- ¿Cuál de los siguientes síntomas no es producido por el hipotiroidismo en
lencia y problemas de alimentación. Más adelante presentan los niños?:
signos de cretinismo: talla corta, rasgos toscos con macroglo- 1. Talla alta.
sia, nariz chata y de base ancha, separación de los ojos, esca- 2. Macroglosia.
sez de vello, sequedad de piel, hernia umbilical, alteración del 3. Hernia umbilical.
desarrollo mental, retraso de la edad ósea, disgenesia epifisa- 4. Retraso puberal.
ria y retraso de la dentición. En niños más mayores puede pro- 5. Pubertad precoz.
ducir talla baja, mal rendimiento escolar, retraso puberal, pu-
bertad precoz y otros síntomas iguales a los del adulto. 60
Adultos El hipotiroidismo no produce:

Cansancio, intolerancia al frío, bradicardia, tendencia al 1. Intolerancia al frío.

sueño, anorexia, aumento de peso, deterioro de la actividad in- 2. Bradicardia.
3. Megacolon.
telectual, piel seca, fría y pálida, cabello quebradizo y seco,
4. Edema periorbitario.
caída del vello, pérdida de la cola de las cejas, estreñimiento y 5. Dermatografismo positivo.
a veces íleo adinámico que origina megacolon y obstrucción in-
testinal, voz ronca, hipoacusia, macroglosia, apnea del sueño,
rasgos toscos de la cara, edema periorbitario, cardiomegalia, RESPUESTAS: 56: 3; 57: 5; 58: 5; 59: 1; 60: 5.
derrame pericárdico, debilidad y dolores musculares, calam-

1421
PATOLOGIA DEL TIROIDES

bres, deficiente relajación muscular en los reflejos tendinosos,
síndrome del túnel carpiano, menorragia, a veces galactorrea
(el aumento de TRH estimula la prolactina), depresión, ataxia
cerebelosa, demencia (reversible), anemia normalmente nor-
mocítica, en el 10% megaloblástica por déficit de B12.
Diagnóstico
— Se realiza screening para detectar hipotiroidismo con-
génito, determinando la TSH en sangre de talón entre
el tercer y quinto día. Útil la gammagrafía para filiar la
etiología.
— TSH: determinación más útil en el diagnóstico. Está
elevada en el hipotiroidismo primario y normal o dis-
minuida en el secundario y terciario.
— La T4 total y libre están disminuidas. La determina-
ción de T3 es poco útil, ya que puede ser normal inclu-
so en hipotiroidismos severos. Para diagnosticar hipo-
tiroidismo en pacientes en tratamiento con hormonas
tiroideas se determina la T4 total o libre y la TSH tras
5 semanas sin tratamiento con levotiroxina o 10 días
si el tratamiento era con triyodotironina. Hipotiroidis-
mo subclínico: estado asintomático, generalmente con
TSH elevada y hormonas tiroideas normales.
— Anticuerpos antitiroideos: antitiroglobulina y antipero-
xidasa (o anti TPO o anti microsomales): elevados con
frecuencia en el hipotiroidismo autoinmune. En oca-
siones presentan anticuerpos bloqueantes de la unión
de TSH. Los anticuerpos antitiroideos pueden ser po-
sitivos también en las tiroiditis, en la enfermedad de
Graves y en población asintomática.
— Otras alteraciones: hipercolesterolemia, hipertriglice-
ridemia, aumento de transaminasas, aumento de CPK,
hiponatremia.
Tratamiento
Tratamiento sustitutivo con levotiroxina. La dosis se aumen-
ta de forma gradual, siendo esto fundamental en ancianos y
pacientes con cardiopatía. La dosis óptima se controla por la
clínica y la determinación de TSH, que debe ser normal, en el
hipotiroidismo primario y de T4 en el hipotiroidismo hipofisario
o hipotalámico. Los niños requieren dosis alta en relación con
la superficie corporal; se debe evitar sobredosificación, que
podría producir aceleración de la edad ósea. En el hipotiroidis-
mo hipofisario o hipotalámico debe descartarse insuficiencia
suprarrenal y, si ésta se asocia, iniciarse tratamiento con hi-
drocortisona antes que con levotiroxina, ya que podría desen-
cadenarse una crisis suprarrenal aguda. Durante el embarazo
puede ser necesario ajustar la dosis.
Coma mixedematoso
Aparece en pacientes con hipotiroidismo de larga evolución
no tratado. Factores predisponentes: exposición al frío, infec-

TABLA VIII
Etiología de la tirotoxicosis

— Hipertiroidismo:
— Enfermedad de Graves-Basedow.
• Bocio multinodular tóxico (enfermedad de Plummer).
• Adenoma tóxico.
• Inducido por yodo (efecto Jodbasedow).
• Tumor trofoblástico: coriocarcinoma, mola hidatiforme, carcinoma embrionario de testículo.
• Aumento de secreción de TSH: adenoma pituitario productor de TSH, resistencia hipofisaria a
las hormonas tiroideas.
— Tirotoxicosis sin hipertiroidismo:
• Tirotoxicosis facticia.
• Tiroiditis subaguda de De Quervain.
• Tiroiditis silente o indolora: esporádica o postparto.
• Tejido tiroideo ectópico: estruma ovárico, metástasis funcionante de carcinoma folicular de ti-
roides.
• Fase tirotóxica de Enfermedad de Hashimoto.

1422
 ENDOCRINOLOGIA

22
ciones, intervención quirúrgica, administración de sustancias
depresoras del sistema nervioso central, etc. 61
Tratamiento: medidas generales, hidrocortisona, levotiroxi- Señalar la respuesta falsa en relación con el diagnóstico de hipotiroidismo:
na sódica intravenosa.
1. El screening del hipotiroidismo congénito se realiza determinan-
TIROTOXICOSIS-HIPERTIROIDISMO do la TSH en sangre del talon, entre el tercer y quinto día.
2. Los anticuerpos antitiroideos sólo están elevados en pacientes
con hipotiroidismo autoinmune.
Producida por el exceso de hormonas tiroideas, bien por au-
3. La TSH es la determinación más útil en el diagnóstico de hipoti-
mento de producción por el tiroides (hipertiroidismo), aumento roidismo primario.
de liberación por fenómenos inflamatorios tiroideos, aumento 4. En el hipotiroidismo secundario y terciario existe un descenso de
de producción de origen extratiroideo o de origen facticio. T4 con TSH normal o disminuida.
Están aumentadas la T3, T4 o ambas, predominando general- 5. Para diagnosticar hipotiroidismo a una persona que está en trata-
mente el aumento de la T3, y la TSH disminuida, excepto en el miento con levotiroxina, se determinan TSH y T4 cinco semanas
hipertiroidismo producido por el aumento de dicha hormona. después de suspender el tratamiento.
Puede estar elevada la T3 con T4 normal (T3 toxicosis) en la 62
enfermedad de Graves, bocio multinodular tóxico y adenoma
En los pacientes hipotiroideos pueden encontrarse las siguientes alteracio-
tóxico (causa más frecuente) y la T4 aumentada con T3 normal nes analíticas, excepto:
(T4 toxicosis) en el hipertiroidismo inducido por yodo o la tiro-
toxicosis asociada a enfermedad intercurrente severa. 1. Anemia normocítica.
2. Anemia macrocítica.
Etiología de la tirotoxicosis (tabla VIII) 3. Aumento de transaminasas.
4. Hiperlipemia.
Enfermedad de Graves-Basedow o de Parry 5. Hipernatremia.
Enfermedad de origen autoinmune y predisposición familiar 63
que causa más del 80% de los hipertiroidismos, caracterizada ¿Qué respuesta es cierta en relación con el tratamiento del hipotiroidismo?:
por bocio difuso con hiperfunción, oftalmopatía infiltrativa, mi-
1. En niños la sobredosificación retrasa la edad ósea.
xedema pretibial y acropaquías, manifestaciones que pueden 2. Durante el embarazo se debe mantener siempre una dosis estable.
aparecer combinadas o aisladas y evolucionar independiente- 3. La dosis de levotiroxina se aumenta de forma gradual, siendo es-
mente. Cursa con fases de exacerbación y remisión. Se presen- to fundamental en ancianos y pacientes con cardiopatía.
ta a cualquier edad, con mayor frecuencia en 3.a y 4.a décadas, 4. En pacientes con insuficiencia suprarrenal asociada se inicia el trata-
más común en mujeres. HLA más frecuentes: B8 y DRw3 en ra- miento con levotiroxina añadiéndose posteriormente la hidrocortisona.
za caucásica, Bw36 en japoneses, Bw46 en chinos. Los fami- 5. La dosis óptima se controla con la determinación de T3.
liares pueden tener enfermedad de Graves, enfermedad de 64
Hashimoto o tiroiditis crónica atrófica. Puede asociarse a las Señalar la respuesta falsa en relación con el coma mixedematoso:
enfermedades autoinmunes enumeradas en el hipotiroidismo
autoinmune y a parálisis periódica hipopotasémica. 1. Debe sospecharse en pacientes con mixedema pretibial.
2. Aparece en pacientes con hipotiroidismo de larga evolución.
Etiología 3. Las infecciones pueden desencadenarlo.
4. El tratamiento debe incluir hidrocortisona.
Probablemente varios factores. El hipertiroidismo se produ- 5. Se debe administrar levotiroxina sódica intravenosa.
ce por inmunoglobulinas estimuladoras del tiroides (TSI) tipo 65
IgG o anticuerpos estimulantes del tiroides, TSAb, o inmuno- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa respecto a la enfermedad de
globulinas inhibidoras de la unión de TSH, TBII. Son anticuer- Graves Basedow?:
pos contra el receptor tiroideo de TSH (TRAb). Pueden encon-
trarse también en familiares de pacientes, pacientes con oftal- 1. Es de origen autoinmune y predisposición familiar y causa más
mopatía sin hipertiroidismo y ocasionalmente en la enferme- del 80% de los hipertiroidismos.
2. Asocia bocio difuso con hiperfunción, oftalmopatía infiltrativa,
dad de Hashimoto.
mixedema pretibial y acropaquía, manifestaciones que evolucio-
nan paralelamente.
Anatomía patológica 3. Es más frecuente en la 3.a y 4.a décadas y predomina en mujeres.
— Tiroides: glándula aumentada de tamaño y vasculari- 4. En la raza caucásica se relaciona con los HLA B8 y DRW3.
5. Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes y a parálisis
zación. Hipertrofia e hiperplasia con aumento de la al-
periódica hipopotasémica.
tura del epitelio y formación de pseudopapilas; infil-
tración linfocitaria.
— Oftalmopatía: infiltración de la órbita por linfocitos, RESPUESTAS: 61: 2; 62: 5; 63: 3; 64: 1; 65: 2.
células cebadas y plasmáticas, músculos orbitarios

1423
PATOLOGIA DEL TIROIDES
engrosados por edema e infiltración por linfocitos y
mucopolisacáridos; las fibras se degeneran, pierden
estriaciones y finalmente se fibrosan.
— Dermopatía: engrosamiento de la dermis, infiltración
por linfocitos y mucopolisacáridos.
Cursa con hiperplasia e infiltración linfoide generalizada. A
veces existe aumento del timo, bazo e hígado.
Clínica
Varía según la intensidad del cuadro, duración, edad del pa-
ciente y presencia de enfermedades de base, como cardiopatía.
— En relación con la tirotoxicosis: nerviosismo, labilidad
emocional, insomnio, temblor fino de manos, párpa-
dos y lengua, hiperreflexia, palpitaciones, taquicardia,
primer tono fuerte, alteraciones del ritmo cardíaco,
fundamentalmente fibrilación auricular, cardiomega-
lia, soplo sistólico, roce de Means-Lerman en foco
pulmonar, insuficiencia cardíaca de alto gasto, pulso
saltón, hipertensión arterial, disnea, intolerancia al
calor, pérdida de peso a pesar de aumentar la ingesta,
hiperdefecación, diarrea, febrícula, en ocasiones aste-
nia y anorexia, aumento de las necesidades de insuli-
na en diabéticos, hiperreflexia, debilidad y atrofia
muscular de predominio proximal, desmineralización
ósea, mirada brillante, retracción palpebral, disminu-
ción del parpadeo, incapacidad de fruncir el ceño con
la mirada hacia arriba, piel caliente, húmeda y ater-
ciopelada, hiperhidrosis, onicólisis (uñas de Plummer),
cabello fino, eritema palmar, oligomenorrea, ciclos
irregulares, amenorrea, anemia hipocroma, leucope-
nia con linfocitosis. En los ancianos suelen predomi-
nar los síntomas cardiovasculares.
— Tiroides: bocio difuso (síntoma más frecuente), gene-
ralmente simétrico, aunque puede no serlo. Puede
auscultarse soplo que suele indicar hiperfunción y en
ocasiones se palpa lóbulo piramidal. Un 3% de los pa-
cientes no tienen bocio, llegando al 20% en ancianos.
— Oftalmopatía: el componente espástico por estimula-
ción simpática (síntomas ya descritos) suele desapare-
cer tras corregir el hipertiroidismo. Componente mecá-
nico: proptosis o exoftalmos, con oftalmoplejía (altera-
ción de la mirada hacia arriba, de la convergencia y es-
trabismo con diplopía) y oculopatía congestiva, caracte-
rizada por quemosis, conjuntivitis, edema periorbitario,
úlceras corneales, neuritis óptica y atrofia óptica. Dis-
tintos grados de afectación. Si progresa rápidamente
se denomina progresiva y si es grave, exoftalmía malig-
na. Inicialmente la afectación puede ser unilateral, aun-
que suele progresar afectando ambos ojos.
— Mixedema pretibial: placas de piel hiperpigmentada,
elevada y engrosada, con aspecto de piel de naranja y
prurito, en región pretibial.
1424
— Acropaquía tiroidea.
— Formas especiales: A veces se produce en ancianos
apatía en lugar de hiperactividad: forma apática de
Lahey. En otras predomina un síntoma determinado,
como en la forma miopática o la caquectizante.
Diagnóstico
— TSH indetectable, T3 y T4 elevadas. A veces T3 toxico-
sis. En la tirotoxicosis leve, la T3 y T4 pueden estar en
el límite, siendo fundamental el análisis ultrasensible
de la TSH y si también está en el límite, la prueba de
estimulación con TRH, cuya respuesta está abolida.
Dicha respuesta puede aplanarse también en pacien-
tes psiquiátricos, hiperemesis gravídica y en ancianos,
sobre todo varones.
— Captación de yodo radiactivo aumentada, aunque pue-
de ser normal.
— Gammagrafía: captación homogénea.
— Los anticuerpos antitiroideos pueden estar elevados.
Generalmente son positivos los TSI o TBII; su negativi-
zación durante el tratamiento indica mayor probabili-
dad de remisión a largo plazo. Si son positivos a títu-
los altos al final del embarazo, es más posible el hi-
pertiroidismo o hipotiroidismo neonatal, por paso
transplacentario de anticuerpos estimulantes o inhibi-
dores respectivamente. Son útiles en el diagnóstico
de oftalmopatía en pacientes eutiroideos.
— Alteración de otras pruebas complementarias: anemia
normocítica, neutropenia con linfocitosis, disminución
del colesterol, aumento de GOT, GPT y fosfatasa alca-
lina, hipercalcemia con disminución de PTH, hiperglu-
cemia, hipoglucemia, disminución del magnesio, vita-
mina A, prealbúmina y 1,25 hidroxi D3.
Tratamiento
— Fármacos empleados:
• Antitiroideos: metimazol y propiltiouracilo (PTU).
Inhiben la síntesis de hormonas tiroideas por blo-
queo de las peroxidasas. El PTU además inhibe la
conversión periférica de T4 a T3. No son efectivos
hasta pasadas 1-2 semanas de tratamiento, debido
a la existencia de hormona preformada. Atraviesan
la placenta y pasan a la leche materna, el PTU en
menor proporción. Efectos secundarios: la leucope-
nia es el principal. Se observa leucopenia transito-
ria leve en el 10% de los pacientes. Se interrumpe
el tratamiento con cifras de polimorfonucleares
igual o inferiores a 1.500 por milímetro cúbico. Ra-
ra la agranulocitosis (<0´2%). Otros: erupción alér-
gica que obliga a cambiar el fármaco o a trata-
miento antihistamínico, hepatitis, fiebre medica-
mentosa, artralgias. En el feto: bocio, hipotiroidis-
mo y el metimazol, además, aplasia cutis (raro).
 ENDOCRINOLOGIA

22
• Antagonistas adrenérgicos: de elección el propra-
nolol. Mejoran las manifestaciones adrenérgicas 66
y reducen en cierta medida la conversión de T4 a Las manifestaciones cardiológicas pueden ser las más evidentes en ancia-
T3. Util como tratamiento coadyuvante hasta que nos con hipertiroidismo. ¿Cuál de las siguientes alteraciones no es
son efectivos los antitiroideos o yodo radiactivo y producida por esta enfermedad?:
en la crisis tirotóxica.
• Yoduro y contrastes yodados (ácido iopanoico, 1. Fibrilación auricular.
ipodate sódico): Bloquean la liberación de hormo- 2. Cardiomegalia.
3. Roce de Means-Lerman.
nas tiroideas. Los contrastes además bloquean el 4. Insuficiencia cardíaca de alto gasto.
paso de T4 a T3. Deben utilizarse con antitiroi- 5. Bloqueo aurículo-ventricular de primer grado.
deos. Utiles en la crisis tirotóxica, enfermedad
cardíaca grave y en controlar la tirotoxicosis, si 67
surge, tras administración de I 131. En pacientes Con respecto al tiroides en la enfermedad de Graves Basedow no es cierto que:
con Graves que van a ser tratados quirúrgicamen- 1. El bocio difuso constituye el síntoma más frecuente.
te se utiliza el lugol para disminuir la vasculariza- 2. La glándula está aumentada de tamaño y vascularización y pre-
ción de la glándula. senta hipertrofia, hiperplasia, aumento de la altura del epitelio
• Glucocorticoides: reducen la secreción de hormo- con formación de pseudopapilas e infiltración linfocitaria.
nas tiroideas y la conversión de T4 a T3. Util cuan- 3. La ausencia de bocio excluye el diagnóstico de enfermedad de
do se requiere rápido control de la tirotoxicosis. Graves Basedow.
5. El soplo tiroideo suele indicar hiperfunción.
— Tratamiento ablativo:
68
• Yodo radiactivo (I131): Efecto secundario: tenden- ¿Cuál de los siguientes síntomas no es producido por el hipertiroidismo?:
cia a producir hipotiroidismo, cuya frecuencia au-
1. Disnea.
menta con el tiempo (40-70% a los 10 años). La 2. Febrícula.
tiroiditis postradioyodo es rara, aparece a los 7- 3. Astenia.
10 días del tratamiento y produce excesiva libera- 4. Debilidad muscular de predominio proximal.
ción de hormonas tiroideas. En casos raros puede 5. Menorragia.
originar crisis tirotóxica. Para evitarlo se realiza 69
tratamiento previo con antitiroideos hasta norma-
lizar la función tiroidea. Puede exacerbar la oftal- Señalar la afirmación falsa en relación con el tratamiento del hipertiroidis-
mopatía, por lo que puede ser recomendable tra- mo por enfermedad de Graves Basedow:
tamiento con corticoides antes y después de su 1. El metimazol y el PTU inhiben la síntesis de hormonas tiroideas
administración. por bloqueo de las peroxidasa y además el PTU inhibe la conver-
• Cirugía: tiroidectomía subtotal. Previamente se sión periférica de T4 a T3.
normaliza la función tiroidea con antitiroideos y, 2. Los antitiroideos no son efectivos hasta pasadas 1-2 semanas
sólo entonces, se añade lugol durante 10 días. desde el inicio del tratamiento.
Riesgos: hemorragia con posible obstrucción de la 3. Los antitiroideos atraviesan la placenta y pasan a la leche mater-
na, el PTU en menor proporción.
via aérea, infección de la herida, lesión del recu- 4. Los antitiroideos rara vez producen agranulocitosis, pero su apa-
rrente con parálisis de la cuerda vocal dando voz rición contraindica su empleo.
bitonal y, si es bilateral, dificultad respiratoria, hi- 5. El propranolol disminuye la producción de hormonas tiroideas.
poparatiroidismo, hipotiroidismo, ambos transito-
rios o permanentes. La recidiva del hipertiroidis- 70
mo es rara. Señalar la respuesta verdadera en relación con el tratamiento ablativo en
el hipertiroidismo por enfermedad de Graves Basedow:
— Elección del tratamiento. 1. Pasados 3 años del tratamiento con I131, ya no produce hipotiroidismo.
2. Una vez hecho el diagnóstico, se administra inmediatamente tra-
En general, en niños, adultos y mujeres embarazadas, trata- tamiento con I131.
miento antitiroideo prolongado (12-24 meses, en niños más 3. No existe relación entre el tratamiento con radioyodo y la evolu-
prolongado). Puede intentarse en ancianos. Remisión prolonga- ción de la oftalmopatía.
da o definitiva en 1/3-1/2 de los pacientes tras suspender tra- 4. Previamente a la cirugía, y tras normalizar la función tiroidea con antiti-
tamiento. Aumentan las posibilidades de remisión el trata- roideos, se administra lugol para disminuir la vascularización tiroidea.
5. Tras el tratamiento quirúrgico la recidiva es frecuente.
miento prolongado, la disminución del bocio, la normalización
de las pruebas de función tiroidea y la negativización de los
anticuerpos antirreceptor. Indicaciones de tratamiento radical: RESPUESTAS: 66: 5; 67: 3; 68: 5; 69: 5; 70: 4.
recidiva, bocio de gran tamaño, toxicidad medicamentosa, fal-

1425
PATOLOGIA DEL TIROIDES
ta de colaboración con el tratamiento médico. En menores de
30 años se recomienda tiroidectomía subtotal, sin existir una-
nimidad en este criterio. La cirugía es preferible en los casos
de bocio voluminoso o con nódulo frío asociado, sobre todo
con antecedentes de radiación en cabeza y cuello. El I131 es de
elección en ancianos, con cirugía previa o cuando está con-
traindicada la cirugía.
— Embarazo: principal riesgo del tratamiento: inducir hi-
potiroidismo fetal. Se debe mantener la dosis más ba-
ja posible de antitiroideos para mantener la T4 libre
en el límite alto de la normalidad. No se administra
propranolol y están contraindicados el yodo radiactivo
y el yoduro. Si es necesario el tratamiento quirúrgico,
es preferible en el segundo trimestre de gestación.
— Tratamiento de la oftalmopatía: elevación de la cabe-
cera de la cama, diuréticos para reducir el edema, ga-
fas, gotas de metilcelulosa 1%, oclusión ocular duran-
te el sueño. Puede ser necesario tratamiento con pred-
nisona, radiación orbitaria, cirugía y en los casos más
graves descompresión orbitaria quirúrgica. Puede em-
peorar con el hipotiroidismo, por lo que debe evitarse.
— Tratamiento de la dermopatía: corticoides tópicos.
Bocio multinodular tóxico o Enfermedad de Plummer
Suele presentarse en mayores de 50 años, con predominio
en mujeres. Producido por el desarrollo de tejido autónomo en
un bocio multinodular de larga evolución. 1/4 de los pacientes
aparentemente eutiroideos presentan test de TRH plano. La
administración de yoduro a pacientes con bocio multinodular
puede producir hipertiroidismo (efecto jodbasedow).
Clínica
Los síntomas por hipertiroidismo suelen ser menos intensos
que en el Graves, pudiendo predominar los síntomas cardio-
vasculares y producirse hipertiroidismo apático o caquectizan-
te. Puede producir síntomas compresivos. Tiroides: bocio de
superficie nodular, que puede ser retroesternal.
Diagnóstico
— Elevación de T3 y T4 que a veces están en el límite al-
to de la normalidad.
— TSH suprimida. Puede producir T3 toxicosis.
— Gammagrafía: focos con distinta captación; con menor
frecuencia captación en uno o varios nódulos con su-
presión del resto de la glándula.
— La captación de yodo radiactivo está aumentada.
Tratamiento
De elección I131 a dosis altas, tras normalizar la función tiroi-
dea con antitiroideos. Util el propranolol. Es raro el hipotiroi-
dismo postradioyodo. Si existen síntomas compresivos o sos-
pecha de malignidad (raro), cirugía.
1426
Adenoma tóxico
Más frecuente entre los 30 y 50 años, con predominio en
mujeres. Producido por un adenoma único, ocasionalmente 2 o
3, sobre una glándula por lo demás normal. Presenta creci-
miento lento y aumento progresivo de la función. Raramente
produce hipertiroidismo antes de alcanzar 2’5-3 cm. de diáme-
tro. Rara vez malignos. Tiroides: nódulo liso, bien definido.
Diagnóstico
— Elevación de T3 y T4 con descenso de TSH. Causa
más frecuente de T3 toxicosis.
— Gammagrafía: nódulo caliente con supresión del resto
de la glándula.
Tratamiento
Cirugía o radioyodo a dosis altas, tras normalizar la función
tiroidea con antitiroideos. Util el propranolol. Algunos pacien-
tes desarrollan hipotiroidismo postradioyodo.
Tiroiditis (ver apartado correspondiente).
Causas poco habituales
Por aumento de TSH
Síntomas de hipertiroidismo con bocio difuso. Diagnóstico:
T3 y T4 elevadas con TSH elevada o inapropiadamente normal;
adenoma hipofisario productor de TSH: elevación de la subuni-
dad alfa de TSH, ausencia de respuesta con el test de TRH y
demostración radiológica de tumor hipofisario, generalmente
macroadenoma; resistencia hipofisaria a las hormonas tiroi-
deas: subunidad alfa y respuesta al test de TRH normales.
Tumores trofoblásticos
Un 10-20% de los pacientes presentan hipertiroidismo por
estímulo del tiroides por la beta hCG. Diagnóstico: T3 y T4 ele-
vadas con TSH suprimida y beta hCG muy elevada en sangre u
orina. Remite con la extirpación del tumor.
Tirotoxicosis facticia
Por ingestión voluntaria o involuntaria de grandes cantida-
des de hormona tiroidea. Más frecuente en mujeres con altera-
ciones psiquiátricas, con profesión paramédica, pacientes pre-
viamente tratados con hormonas tiroideas o sus familiares. No
presentan bocio. Diagnóstico: captación de radioyodo y tiroglo-
bulina disminuida, TSH suprimida, aumento de T3 y T4 si ingie-
ren preparados con T4 y de T3 con T4 disminuida si toman T3.
Se ha descrito por ingesta de carne con tiroides.
Tejido tiroideo ectópico
Por metástasis funcionantes de carcinoma folicular que cap-
tan en la gammagrafía de cuerpo entero, o por estruma ovári-
co, produciéndose tirotoxicosis sin bocio y supresión de la cap-
 ENDOCRINOLOGIA

22
tación tiroidea en la gammagrafía, existiendo captación en el
ovario. 71
En relación con el tratamiento del hipertiroidismo de la enfermedad de Gra-
Fenómeno jodbasedow ves Basedow no es cierto que:
Típico en regiones con déficit de yodo al establecer medidas 1. En niños el tratamiento antitiroideo se prolonga más que en adultos.
para aumentar su ingesta o pacientes con bocio multinodular 2. El tratamiento prolongado aumenta las posibilidades de remisión
tratados con dosis altas de yoduro, fármacos que contienen yo- a largo plazo.
do (amiodarona, expectorantes), o a los que se administran 3. Tras la recidiva del hipertiroidismo está indicado el tratamiento
contrastes radiológicos con yodo. radical, previa normalización de la función tiroidea con tratamien-
to antitiroideo.
4. La cirugía es el tratamiento radical de elección en ancianos.
Complicaciones principales de la tirotoxicosis
5. Con bocio voluminoso o nódulo frío asociado, es preferible la ci-
Enfermedad cardíaca rugía como tratamiento radical.

El trabajo y gasto cardíaco están aumentados y puede pro- 72

ducir arritmias, pudiendo desencadenarse insuficiencia cardía- En el hipertiroidismo por enfermedad de Graves Basedow en mujeres ges-
ca, fundamentalmente en pacientes con cardiopatía de base. tantes no es cierto que:
Se debe sospechar tirotoxicosis en pacientes con insuficiencia
cardíaca con fibrilación auricular, aumento del gasto cardíaco y 1. Pueden pasar la placenta anticuerpos estimulantes y anticuerpos
bloqueantes del tiroides, pudiendo producir hiper o hipotiroidis-
resistencia a dosis habituales de digital. mo neonatal respectivamente.
Tratamiento: el habitual de la insuficiencia cardíaca, siendo 2. Los antitiroideos pueden producir bocio e hipotiroidismo fetales y
necesarias habitualmente dosis más elevadas de digital, dosis el metimazol además aplasia cutis.
altas de antitiroideos y, si la evolución no es buena, yodo o 3. Se debe utilizar la dosis más baja posible de antitiroideos para
contrastes yodados. Debe realizarse tratamiento ablativo. mantener la T4 libre en el límite alto de la normalidad y no se ad-
ministra propranolol.
Crisis tirotóxica 4. Si es necesario el tratamiento quirúrgico es preferible en el 2.°
trimestre de gestación.
Aumento de los signos y síntomas de tirotoxicosis general- 5. Si es necesario el tratamiento radical durante el primer trimestre,
mente en pacientes no tratados o que no cumplen el tratamien- se utilizará el radioyodo.
to. Más frecuente en enfermedad de Graves, aunque puede pre-
sentarse en la enfermedad de Plummer. Urgencia médica. 73
Clínica: irritabilidad importante, delirium o coma, inquietud, ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?:
fiebre de 41°C o mayor, taquicardia, vómitos y diarrea, hipo- 1. El adenoma tóxico suele afectar a pacientes mayores que la en-
tensión. Rara vez se presenta con apatía, postración, coma y fermedad de Plummer.
escaso aumento de la temperatura. Desencadenantes: cual- 2. Ambas patologías son más frecuentes en varones.
quier estrés físico o psíquico. Se produce un desplazamiento 3. En ambas se debe realizar tratamiento ablativo tras normalizar la
de hormona ligada a proteínas hacia hormona libre por la pre- función tiroidea con antitiroideos.
sencia de inhibidores de la unión. 4. En pacientes con bocio multinodular, la administración de sal yo-
dada o fármacos con yodo nunca altera la función tiroidea.
Tratamiento: medidas generales (sueros glucosados y sali-
5. El I131 nunca produce hipotiroidismo en estos pacientes.
nos, oxígeno, complejo vitamínico B, medidas físicas y si es
necesario farmacológicas para disminuir la fiebre), dosis altas 74
de antitiroideos vía oral, por sonda nasogástrica o rectal, glu- Señalar la afirmación falsa en cuanto a la gammagrafía en distintas causas
cocorticoides por su efecto sobre las hormonas tiroideas y por de tirotoxicosis:
la disminución de la reserva suprarrenal que se produce, yodo
o contrastes yodados vía oral o intravenosa, tras iniciar tto. 1. En la enfermedad de Graves Basedow la captación es homogénea.
con antitiroideos, y propranolol vía oral o intravenosa. 2. En la enfermedad de Plummer suelen aparecer focos con distin-
tas captaciones.
Contraindicado el ácido acetil salicílico por competir con las 3. El nódulo tóxico produce un nódulo caliente con supresión del
hormonas tiroideas en su unión a proteínas transportadoras. La resto de la glándula.
T3 se normaliza en 24-48 horas. 4. El estruma ovárico, la tiroiditis subaguda y la tirotoxicosis facticia
producen aumento de la captación tiroidea.
TIROIDITIS 5. En el hipertiroidismo por aumento de TSH y en el producido por
tumores trofoblásticos la captación es homogénea.
Clasificación
— Tiroiditis aguda. RESPUESTAS: 71: 4; 72: 5; 73: 3; 74: 4
— Tiroiditis subaguda :

1427
PATOLOGIA DEL TIROIDES
• Tiroiditis subaguda de De Quervain.
• Tiroiditis silente (esporádica y postparto).
— Tiroiditis crónica:
• Tiroiditis de Hashimoto.
• Tiroiditis de Riedel.
Tiroiditis aguda supurada o piógena
Rara. Generalmente precedida de una infección bacteriana en
otra localización. Produce dolor y tumefacción tiroidea, eritema y
calor en la piel que recubre el tiroides y sintomatología general
de infección. Tratamiento: antibióticos y drenaje si es preciso.
Tiroiditis subaguda de De Quervain o granulomatosa
o de células gigantes
Origen viral.
Clínica: generalmente precedida de infección respiratoria alta.
Produce astenia, malestar general, fiebre, dolor sobre el tiroides,
irradiado a oído, mandíbula u occipucio, que puede aumentar con
la deglución. Aparecen síntomas de tirotoxicosis en un 33-50% de
los pacientes, por liberación de hormonas secundaria a la inflama-
ción (duración 4-8 semanas), evolucionando a eutiroidismo, segui-
do en un 25% de los casos de hipotiroidismo (duración 2-3 me-
ses), con posterior recuperación. Exploración: nodularidad del ti-
roides que puede ser unilateral, aunque en general afecta a toda
la glándula, de consistencia aumentada y muy doloroso. Algunos
pacientes no presentan dolor: tiroiditis subaguda indolora.
Diagnóstico: velocidad de sedimentación elevada (>50), dis-
minución de la captación de radioyodo, no existe captación en
la gammagrafía, alteraciones hormonales según la fase.
Tratamiento: ácido acetil salicílico, glucocorticoides si la
afectación es importante, propranolol en la fase de tirotoxico-
sis. No recidiva.
Tiroiditis silente, indolora o crónica con tirotoxicosis
transitoria
Etiología desconocida. Cualquier edad. Más frecuente en
mujeres. Se produce una fase de tirotoxicosis generalmente le-
ve de 2-5 meses seguida de eutiroidismo (3-6 semanas) y en
un 50% posteriormente hipotiroidismo (duración 2-3 meses),
que sólo en un 5% se hará permanente. Tiroides: glándula in-
dolora de consistencia dura, ligera o moderadamente aumen-
tada de tamaño. Puede recidivar. Histología de tiroiditis cróni-
ca linfocitaria diferente de la enfermedad de Hashimoto.
Diagnóstico: alteraciones hormonales según la fase, dismi-
nución de la captación de radioyodo, velocidad de sedimenta-
ción normal y en ocasiones elevación de los anticuerpos antiti-
roideos. Diagnóstico definitivo con biopsia con aguja fina. Un
4-8% de las mujeres la presentan tras el parto (tiroiditis post-
parto), diagnosticándose, en ocasiones, únicamente la fase hi-
potiroidea. Puede recidivar tras los partos siguientes o inde-
pendientemente de ellos.
1428
Tratamiento: propranolol en la fase de tirotoxicosis. En la fase
hipotiroidea puede ser necesario tratamiento con levotiroxina.
Tiroiditis de Riedel
Rara. Fibrosis intensa del tiroides y estructuras adyacentes,
con induración de los tejidos del cuello, asociada a veces con
fibrosis mediastínica y retroperitoneal.
Tiroiditis de Hashimoto
Origen autoinmune. Más frecuente en mujeres de edad in-
termedia. Causa más frecuente de bocio esporádico en niños.
Se produce infiltración linfocitaria de la glándula. Puede aso-
ciarse a otras enfermedades (ver hipotiroidismo). Se ha descri-
to HLA DR3 y DR5 en las formas atrófica y bociógena de hipoti-
roidismo autoinmune, respectivamente. El hipotiroidismo au-
toinmune es la causa más frecuente de hipotiroidismo. El bo-
cio, que a veces es asimétrico, es la manifestación más impor-
tante, presenta consistencia aumentada y en ocasiones lóbulo
piramidal prominente. Inicialmente la función tiroidea es nor-
mal. Posteriormente aumenta la TSH con T3 y T4 normales y
por último disminuye la T4 y en ocasiones la T3.
Diagnóstico: anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y
antiperoxidasa) generalmente positivos, inicialmente la capta-
ción de radioyodo está aumentada, gammagrafía (no necesa-
ria): captación irregular, confirmación con PAAF.
Tratamiento: sustitutivo con levotiroxina. En ocasiones dis-
minuye el bocio.
Hashitoxicosis: hipertiroidismo con tiroides de consistencia du-
ra y títulos elevados de anticuerpos antitiroideos, que hace sos-
pechar la asociación de enfermedad de Hashimoto y enfermedad
de Graves. Tratamiento igual al referido en la enfermedad de
Graves, utilizándose con menor frecuencia el tratamiento ablati-
vo, ya que la tiroiditis crónica tiende a limitar la duración de la hi-
perfunción y predispone a hipotiroidismo. Otras veces la enferme-
dad de Hashimoto produce una fase transitoria de tirotoxicosis.
NODULO TIROIDEO
80% son adenomas benignos. Alrededor del 80% son fríos y
de ellos 15-20% son malignos. Más frecuentes en mujeres
tanto los nódulos benignos como los malignos, aunque la pro-
porción de nódulos malignos con respecto a los benignos es
más alta en el hombre. Importante el antecedente de radiación
sobre cabeza, cuello o mediastino alto, ya que aparecen nódu-
los en el 20% de estos pacientes, entre 5 y 30 años tras la ra-
diación, siendo malignos en 1/3 de los casos (habitualmente
multicéntricos y a veces con metástasis al diagnóstico). El car-
cinoma suele ser papilar y con menor frecuencia folicular.
Factores que hacen sospechar malignidad: crecimiento re-
ciente del nódulo, sobre todo si es rápido, sexo masculino, an-
tecedentes de radiación, nódulo solitario, consistencia dura
con ausencia de dolor, fijación a estructuras vecinas y adeno-
patías, que suelen aparecer en fases avanzadas, nódulos mix-
tos y fundamentalmente sólidos, nódulos fríos. En los niños los
 ENDOCRINOLOGIA

22
nódulos son poco frecuentes y son malignos en mayor propor-
ción que en los adultos. 75
Señalar la afirmación falsa:
Clínica
1. La etiología de la tiroiditis granulomatosa es viral mientras que la
Tumoración en cara anterior de cuello, que puede producir de la tiroiditis silente es desconocida.
síntomas compresivos. Con menor frecuencia el carcinoma 2. En ambas existe aumento de la velocidad de sedimentación glo-
puede presentar como manifestación inicial las adenopatías o bular y la captación tiroidea está disminuida.
masa en línea media por encima del istmo (nódulo de 3. En la fase de tirotoxicosis ambas pueden requerir tratamiento
Delphian). con propranolol no estando indicados los antitiroideos.
4. La tiroiditis subaguda no tiene relación con el parto ni recidiva.
Se trata con ácido acetil salicílico.
Diagnóstico 5. La tiroiditis de Riedel puede asociarse con fibrosis mediastínica y
Hormonas tiroideas retroperitoneal.

Habitualmente normales en el carcinoma. Con TSH suprimi- 76

da lo más probable es un nódulo supresor, que es tóxico si la Señalar la respuesta correcta en relación con la tiroiditis de Hashimoto:
T3 y T4 están elevadas; se confirma con la gammagrafía. Debe
1. Es de origen desconocido.
descartarse enfermedad de Graves asociada a nódulo frío. 2. Es excepcional que produzca bocio.
3. La función tiroidea puede ser normal o presentar hipotiroidismo,
Radiografía de cuello y tórax necesitando en este caso tratamiento con levotiroxina.
4. En la gammagrafía no existe captación.
La calcificación punteada y fina sugiere cuerpos de psamo- 5. Nunca se asocia con enfermedad de Graves.
ma (carcinoma papilar), las más densas, carcinoma medular.
Los adenomas pueden presentar calcificación periférica. Util 77
para valorar desviación traqueal y presencia de metástasis. Señalar la afirmación falsa en relación con el nódulo tiroideo:

Punción aspiración con aguja fina (PAAF) 1. En niños el porcentaje de nódulos malignos es mayor que en
adultos.
Método de mayor valor diagnóstico. Técnica sencilla con es- 2. Son más frecuentes en mujeres tanto los benignos como los ma-
casas complicaciones. Eficacia diagnóstica mayor del 90%. lignos, pero la proporción de malignos es mayor en varones.
Permite diferenciar de forma fiable los nódulos malignos de los 3. Las radiaciones sobre cuello predisponen a la formación de nódu-
los, siendo los más frecuentes los benignos y, de entre los malig-
benignos, excepto en las lesiones con abundante celularidad o
nos, el carcinoma papilar.
foliculares, en las que es necesario demostrar la invasión vas- 4. La mayoría de los nódulos fríos son malignos.
cular o capsular en la pieza quirúrgica como criterios de malig- 5. Los nódulos quísticos son malignos con menor frecuencia que los
nidad. Carcinoma papilar: cuerpos de psamoma y células con sólidos o los mixtos.
núcleos grandes y claros con inclusiones intranucleares.
Carcinoma medular: células de citoplasma granular, con núcleo 78
excéntrico e inmunoperoxidasa positivas para calcitonina y a ¿Cuál de los siguientes factores no hace sospechar malignidad en un nódu-
menudo sustancia amiloide en el estroma. Puede dar falsos lo tiroideo?:
negativos y falsos positivos. 1. Sexo masculino.
2. Tratamiento previo con antitiroideos.
Gammagrafía 3. Crecimiento reciente del nódulo.
4. Antecedentes de radiación en cabeza, cuello y mediastino.
Los nódulos pueden ser fríos, calientes o isocaptantes. 5. Nódulo adherido.
Sólo un 20% de los nódulos fríos son malignos. Aunque los
nódulos malignos suelen ser fríos, pueden ser isocaptantes y 79
con menor frecuencia calientes. Respecto a la PAAF ¿cuál es la afirmación cierta?:
1. Tiene escaso valor diagnóstico.
Ecografía 2. Los cuerpos de psamona son diagnósticos de carcinoma medular.
Las lesiones sólidas o mixtas sugieren tumor, que puede 3. En las lesiones foliculares siempre distingue benignidad de ma-
ser benigno o maligno. Lo más frecuente es que los malig- lignidad.
4. La sustancia amiloide es típica del carcinoma folicular.
nos sean sólidos. Los nódulos quísticos son malignos con 5. Puede dar falsos positivos.
menor frecuencia. En los nódulos quísticos benignos la PA-
AF puede ser curativa. Importante para valorar el tamaño
del nódulo en el seguimiento y la respuesta al tratamiento RESPUESTAS: 75: 2; 76: 3; 77: 4; 78: 2; 79: 5.
supresor.

1429
PATOLOGIA DEL TIROIDES
Marcadores tumorales
El carcinoma medular eleva la calcitonina, fundamentalmen-
te tras pentagastrina. Fundamental en el screening en familia-
res de pacientes con MEN y como marcador tras la cirugía.
También eleva el CEA. La tiroglobulina no es útil en el diagnós-
tico de los carcinomas epiteliales, sí en el seguimiento. Se ele-
va, además de en los carcinomas tiroideos del epitelio folicu-
lar, en el adenoma, bocio simple y enfermedad de Graves. No
aumenta en el carcinoma medular.
Tratamiento
Cirugía en los nódulos malignos o sospechosos, en los que el
resultado de la PAAF es equívoco y tienen antecedentes de ra-
diación o datos clínicos sospechosos y en los que tienen PAAF
con proliferación folicular y son gammagráficamente fríos. En el
resto se realiza tratamiento supresor con levotiroxina y se repite
la PAAF a los 3-6 meses. Si el nódulo aumenta o aparecen datos
sospechosos, se interviene. Se realizan revisiones periódicas.
CARCINOMA DE TIROIDES
Carcinomas del epitelio folicular
Carcinoma papilar
El más frecuente (70% de los carcinomas tiroideos) y el de
mejor pronóstico. Dos picos de frecuencia, entre la segunda y
tercera décadas de la vida y otro más tardío. 2-3 veces más
frecuente en mujeres. Lesión de crecimiento lento, con tenden-
cia a progresar hacia estructuras vecinas y especialmente a
ganglios linfáticos regionales. Es raro que metastatice vía he-
matógena. La afectación ganglionar se asocia con mayor ries-
go de recurrencia, pero no aumenta la mortalidad. Carcinoma
micropapilar: menor de un centímetro.
Anatomía patológica
Generalmente no encapsulado, con formación de papilas,
presenta cuerpos de psamoma, células con núcleos grandes y
claros, con inclusiones intranucleares. Con frecuencia elemen-
tos foliculares.
Clínica
Tumoración en área tiroidea. Con menor frecuencia la mani-
festación inicial son las adenopatías, en adultos. La mayoría
de los niños presentan metástasis en los ganglios del cuello al
diagnóstico.
Diagnóstico
Ver nódulo tirioideo.
Tratamiento
Tiroidectomía casi total. Durante la cirugía se revisan los
ganglios linfáticos regionales, extirpándose si están afectados.
1430
Si se retrasa la cirugía se inicia tratamiento supresor con levo-
tiroxina para intentar disminuir la posibilidad de diseminación.
No está justificada la disección radical del cuello. Si la tiroi-
dectomía es parcial y se confirma el diagnóstico, se reintervie-
ne. Tratamiento de los restos tiroideos o metástasis con radio-
yodo (mayor dosis con metástasis). Tratamiento supresor con
levotiroxina.
Seguimiento
Gammagrafía de cuerpo entero con I131: detecta tejido tiroi-
deo residual o metástasis, indicando dosis destructora de ra-
dioyodo. Debe realizarse con TSH elevada, por lo que previa-
mente a su realización se pauta tratamiento con triyodotironi-
na durante 3 semanas y se suspende el tratamiento durante 2-
3 semanas más. 24-48 después de realizarse se reinstaura el
tratamiento supresor con levotiroxina. Tiroglobulina: su eleva-
ción indica enfermedad metastásica. A veces aumenta sin ob-
servarse signos de metástasis funcionantes en la gammagrafía
de cuerpo entero, siendo necesarias otras pruebas para buscar
las metástasis (radiografía de tórax, gammagrafía ósea, etc.).
En estos casos el tratamiento con radioyodo no es eficaz, sien-
do necesarias otras alternativas. Se realizan revisiones perió-
dicas.
Pronóstico
Bueno, empeorando en nódulos de mayor tamaño.
Carcinoma folicular
Segundo tumor en frecuencia (15% de los carcinomas tiroi-
deos). Tendencia a crecer lentamente. Suele presentarse en
pacientes entre 50 y 60 años y es 2-3 veces más frecuente en
mujeres. Más frecuente en áreas de déficit de yodo. Se propa-
ga vía hematógena, dando metástasis a pulmón, hueso (lesio-
nes osteolíticas), sistema nervioso e hígado. Rara vez las me-
tástasis producen tirotoxicosis.
Anatomía patológica
Nódulo encapsulado, que con frecuencia sólo se distingue
del adenoma por invasión vascular, de la cápsula o ambas.
Varía el pronóstico según sea mínimamente, moderadamente o
muy invasor.
Clínica
Tumoración en región tiroidea. En ocasiones presenta me-
tástasis en el momento del diagnóstico.
Diagnóstico
Ver nódulo tiroideo.
Tratamiento
Tiroidectomía total. Si la tiroidectomía es menos extensa y
se confirma el diagnóstico, se reinterviene. Si se retrasa la ci-
 ENDOCRINOLOGIA

22
rugía, tratamiento supresor previo. Administración de dosis
ablativa de radioyodo para destruir los restos tiroideos y las 80
metástasis. Tratamiento supresor con levotiroxina. Señalar la respuesta falsa:
Seguimiento (ver carcinoma papilar) 1. La calcitonina y el CEA se utilizan en el seguimiento del carcino-
ma medular.
Gammagrafía corporal total, tiroglobulina, radiografía de tó- 2. La determinación de calcitonina tras pentagastrina se utiliza en
rax. el screening de carcinoma medular en familiares de pacientes
diagnosticados de carcinoma medular familiar.
Pronóstico 3. En un paciente tiroidectomizado por carcinoma papilar que pre-
senta elevación de la tiroglobulina debe sospecharse la presen-
Aunque es peor que el del carcinoma papilar, la superviven- cia de metástasis.
cia prolongada es frecuente. Empeora con lesiones de mayor 4. La tiroglobulina está elevada en pacientes con metástasis de car-
tamaño. cinoma medular.
5. La tiroglobulina no es útil en el diagnóstico de carcinoma tiroideo.
Carcinoma de células de Hürthle 81
Variedad de carcinoma folicular, con evolución menos favo- Respecto al carcinoma papilar de tiroides, señalar la respuesta verdadera:
rable. 1. Es el más frecuente de los carcinomas tiroideos y el de mejor
pronóstico.
Carcinoma anaplásico 2. En niños no suele dar metástasis.
3. No requiere tratamiento supresor con levotiroxina.
a
5% de los carcinomas tiroideos. Suele presentarse en la 6. - 4. Es más frecuente en varones mayores de 40 años.
7.a décadas de la vida, con proporción hombre:mujer 1:1’5. Es 5. Sólo metastatiza vía hematógena fundamentalmente a pulmón.
de crecimiento rápido y muy maligno, con gran capacidad de
82
invasión local. Los carcinomas foliculares y papilares pueden
Señalar la respuesta falsa en relación con el carcinoma folicular:
desdiferenciarse originando este tumor.
1. Es más frecuente en áreas de déficit de yodo.
Histología 2. Metastatiza vía hematógena.
3. La invasión vascular, capsular o ambas son criterios de malignidad.
No encapsulado, indiferenciado, con abundantes mitosis y 4. Requiere tiroidectomía total.
atipias celulares, predominando células gigantes multinuclea- 5. La supervivencia prolongada es excepcional.
res y en huso. La variante de células pequeñas puede confun- 83
dirse con el linfoma. La tinción inmunohistoquímica positiva
¿Qué afirmación es falsa con respecto al carcinoma medular?:
para queratina y vimentina confirma el diagnóstico.
1. Deriva de las células C parafoliculares.
Tratamiento 2. En un 20% es familiar con herencia autosómica dominante.
3. Los esporádicos suelen ser unicéntricos y afectan a pacientes
Paliativo. con mayor edad que los familiares, que con frecuencia son multi-
céntricos.
Pronóstico 4. Puede dar metástasis ganglionares pero no a distancia.
5. Tras el tratamiento quirúrgico se realiza tratamiento sustitutivo
Malo. Supervivencia media de 6 meses. con levotiroxina (mantener T4 y TSH normales).

Carcinoma medular
Deriva de las células C parafoliculares. 4-10% de los carci-
nomas tiroideos. Relación hombre: mujer 1:1’2. En el 80% de
los casos es esporádico y en el 20% familiar, con herencia au-
tosómica dominante, asociado a MEN 2a, MEN 2b o carcinoma
medular aislado. Los hereditarios pueden diagnosticarse pre-
cozmente por screening con calcitonina tras pentagastrina, con
frecuencia son multicéntricos o bilaterales y presentan un pico
de incidencia en la segunda década. Los esporádicos tienen la
máxima incidencia entre la 6.a-7.a décadas de la vida, suelen
ser unicéntricos y pueden tener metástasis en ganglios cervi-
cales al diagnóstico; suelen diagnosticarse tras la cirugía.
Metastatizan a distancia a pulmón, hueso, hígado y suprarre-
nales.
84
Respecto a los carcinomas tiroideos, señalar la falsa:
1. El anaplásico es el de peor pronóstico y puede proceder de la
desdiferenciación de un carcinoma papilar o folicular.
2. El pronóstico del carcinoma medular es mejor en los asociados a
MEN 2b.
3. En una mujer con antecedentes de tiroiditis de Hashimoto que
presenta aumento del bocio y títulos altos de anticuerpos antiti-
roideos se debe sospechar linfoma tiroideo.
4. El melanoma puede metastatizar a tiroides.
5. El pronóstico de los carcinomas papilar y folicular empeora con
tumores grandes.
RESPUESTAS: 80: 4; 81: 1; 82: 5; 83: 4; 84: 2.

1431
PATOLOGIA DEL TIROIDES
Anatomía patológica
Células grandes con citoplasma granular y núcleo excéntri-
co, inmunoperoxidasa positiva para calcitonina y sustancia
amiloide en el estroma que presenta birrefringencia verde y se
tiñe con rojo congo.
Tratamiento
Tiroidectomía total, generalmente se realiza disección gan-
glionar central de los ganglios del cuello con revisión del com-
partimento lateral y, si está afectado, extirpación. Tratamiento
sustitutivo con levotiroxina. Radioterapia y quimioterapia en el
tratamiento paliativo de la enfermedad recurrente o residual.
Seguimiento
Marcador tumoral: calcitonina.
Pronóstico
Mejor en los asociados a MEN 2a que en los esporádicos.
Peor en los asociados a MEN 2b.
1432
Linfoma tiroideo
5% de los tumores tiroideos malignos. Más frecuente en
mujeres entre 55 y 75 años, generalmente con antecedentes
de tiroiditis de Hashimoto y anticuerpos antitiroideos positi-
vos. Tipo más común: linfoma histiocítico (o inmunoblásti-
co).
Pronóstico
Depende del tipo y extensión fuera del cuello.
Tratamiento
Cirugía, radioterapia y quimioterapia.
Metástasis secundarias
Localización de metástasis de cualquier tumor, funda-
mentalmente melanoma, carcinoma de pulmón, mama y
esófago.
 Capítulo V
PAT OLOGIA
DE LAS PARATIROIDES
Indice
Introducción: PTH (Hormona paratiroidea)
Hiperparatiroidismo
INTRODUCCION: PTH (HORMONA
PARATIROIDEA)
Hormona de 84 aminoácidos, cuya secreción está regulada
por la concentración de calcio ionizado en sangre (su descenso
produce aumento de la PTH) y en menor intensidad por el mag-
nesio. La deficiencia grave de magnesio altera la secreción
hormonal. La preprohormona paratiroidea, de 115 aminoáci-
dos, se transforma en prohormona paratiroidea, de 90 aminoá-
cidos, y ésta en PTH (PTH intacta). Sufre una proteólisis, funda-
mentalmente en hígado, riñón y hueso, y en las paratiroides,
aunque éstas segregan fundamentalmente PTH intacta. Se ori-
ginan los fragmentos carboxiterminal, medio (ambos los frag-
mentos circulantes principales) y aminoterminal. La PTH intac-
ta y los fragmentos aminoterminales son los biológicamente
activos. Los fragmentos carboxiterminales se metabolizan en
riñón, por lo que aumentan en la insuficiencia renal. Los ami-
noterminales se metabolizan en el lugar de acción, afectándo-
se en menor medida en la insuficiencia renal. La determinación
de la PTH intacta es de gran utilidad para valorar la secreción
glandular y no se altera por la presencia de insuficiencia renal.
Acciones
A través de la activación de segundo mensajero, tras su
unión a receptores de membrana.
Hipoparatiroidismo
Pseudohipoparatiroidismo
Dra. ICIAR SOLACHE GUERRAS
Dra. MARIA JOSE REDONDO VELASCO
Sobre hueso: aumenta la liberación de calcio; papel en la
remodelación ósea. Sólo los osteoblastos tienen receptores
para la PTH. La acción sobre los osteoclastos es indirecta, a
través de citocinas liberadas por los osteoblastos.
Sobre riñón: aumenta la reabsorción de calcio en la nefro-
na distal y disminuye la reabsorción de fosfato en el túbulo
proximal. De forma indirecta, aumenta la absorción intestinal
de calcio, a través de aumentar la síntesis de 1,25 hidroxi D3
(calcitriol) en el riñón.
HIPERPARATIROIDISMO
Causa más frecuente de hipercalcemia, seguida de las
neoplasias (entre ambas, 90% de las hipercalcemias).
Incidencia anual: 0’2% en mayores de 60 años. Prevalencia
estimada: 1 por mil o superior. Máximo de incidencia entre la
tercera y cuarta década. Cuatro veces más frecuente en mu-
jeres.
Etiología
— Adenoma paratiroideo único: 80%. Suele localizarse
en paratiroides inferior; 6-10% en timo, tiroides y pe-
ricardio. Histología: la célula dominante es la célula
principal. Las demás glándulas son normales.
1433
PATOLOGIA DE LAS PARATIROIDES
— Hiperplasia: 15%. La mayoría hereditarios: MEN 1, MEN
2a e hiperparatiroidismo familiar. Histología: patrón uni-
forme de células principales y desaparición de la grasa.
— Adenoma patiroideo doble o múltiple: 2%.
— Carcinoma paratiroideo: menos del 1%. Es frecuente la
supervivencia prolongada, incluso tras recidivas, que
suelen ser locales y responder bien a la cirugía. Ocasio-
nalmente metastatiza a pulmón, hígado y hueso. El
diagnóstico suele ser retrospectivo y debe sospecharse
si las calcemias son elevadas (14-15 mg./dl.).
Clínica
Actualmente el 50% o más son asintomáticos.
Afectación renal
La más frecuente en pacientes sintomáticos. Produce nefro-
litiasis (lo más frecuente), por aumento de calciuria secundaria
a hipercalcemia, y nefrocalcinosis. Los cálculos se componen
habitualmente de oxalato cálcico, los más frecuentes, o de fos-
fato cálcico.
Afectación ósea
La más frecuente es la osteopenia del hueso cortical. Técnicas
para medir la densidad ósea: densitometría fotónica, tomografía
computarizada, radiografía digital cuantitativa (DEXA).
Actualmente es poco frecuente la afectación típica del hiperpara-
tiroidismo: osteítis fibrosa quística. Signos patognomónicos: dis-
minución del número de trabéculas, aumento de osteoclastos gi-
gantes multinucleares en las zonas festoneadas de la superficie
del hueso (lagunas de Howship) y fibrosis. Otros cambios óseos
son: resorción subperióstica de falanges y cráneo en sal y pimien-
ta. Menos específica: desaparición de la lámina dura dental.
Aumenta el número de fracturas en antebrazo, cadera y vértebras.
Manifestaciones neuromusculares
Debilidad muscular proximal, fatiga fácil (frecuente) y atro-
fia de las fibras tipo 2. Reversibles tras tratamiento quirúrgico
del hiperparatiroidismo.
Manifestaciones neuropsiquiátricas
Alteración de la capacidad de concentración, de la memoria,
depresión, labilidad, obnubilación, coma.
Manifestaciones gastrointestinales
Dolor abdominal, náuseas, vómitos, anorexia, estreñimiento.
Suelen ser sutiles. Puede asociarse ulcus duodenal, que en los ca-
sos de MEN 1 está relacionado con gastrinoma (síndrome de
Zollinger Ellison). También se ha observado pancreatitis asociada.
Manifestaciones reumatológicas
Pseudogota, condrocalcinosis.
Hipertensión arterial
20-60% de los pacientes. Con frecuencia no mejora tras tra-
tamiento quirúrgico.
1434
Anemia
Es frecuente con elevación de la velocidad de sedimentación.
Otros
Polidipsia, poliuria, calcificaciones ectópicas, queratopatía
en banda (raro).
Diagnóstico
Hipercalcemia
Debe descartarse falsa hipercalcemia que puede deberse a
hemoconcentración o hiperproteinemia, fundamentalmente hi-
peralbuminemia. Rara la normocalcemia, que suele asociarse a
insuficiencia renal crónica, malabsorción, déficit de vitamina
D, hipoalbuminemia o acidosis.
PTH elevada
Debe determinarse simultáneamente con la calcemia.
Ambas son las pruebas más importantes en el diagnóstico.
Otras causas menos frecuentes de hipercalcemia en las que la
PTH no disminuye son:
— Tratamiento con litio: aparece hipercalcemia en el
10% de los pacientes. Reversible.
— Hipercalcemia hipocalciúrica familiar: autosómica domi-
nante, producida por un defecto en un locus del cromo-
soma 3. Asintomática. Se detecta hipercalcemia en el
primer decenio de la vida. Presentan una reabsorción re-
nal de calcio superior al 99%. La PTH intacta se eleva,
aunque es normal o baja con respecto al hiperparatiroi-
dismo con igual grado de calcemia. Los niveles séricos
de magnesio son mayores que en el hiperparatiroidismo
primario. Las paratiroides son normales o presentan hi-
perplasia moderada. No requiere tratamiento.
Hipercalciuria
Es frecuente, aunque dado que la PTH reduce la depuración
renal de calcio, es menor que en hipercalcemias equivalentes
de causa no paratiroidea.
Hipofosfatemia
Aunque a veces el fósforo es normal, sobre todo si existe in-
suficiencia renal.
Está aumentada la producción de 1,25 hidroxi D3.
Tratamiento
Cirugía
Indicaciones
Pacientes menores de 50 años, elevación del calcio sérico más
de 0’25 a 0’40 mmol/l (1 a 1’6 mg/dl) por encima del límite supe-
rior del valor normal de cada laboratorio, antecedente de un epi-
 ENDOCRINOLOGIA

22
sodio de hipercalcemia grave, disminución del aclaramiento de
creatinina en más de un 30% en relación con los controles de la 85
misma edad, litiasis renal, calciuria mayor de 400 mg/24 horas, En relación con la PTH, señalar la respuesta falsa:
reducción de la masa ósea en más de dos desviaciones típicas por
debajo de los valores normales. Tasa de éxitos mayor del 90%. 1. El déficit leve de magnesio aumenta la PTH, pero si es severo
disminuye su liberación.
2. La PTH intacta y los fragmentos aminoterminales son los biológi-
— Adenomas: se extirpa la glándula patológica tras ex- camente activos.
plorar las demás, para descartar la existencia de más 3. La determinación de PTH intacta es de gran utilidad para valorar
de una glándula afectada. Se tiene en cuenta la posi- la secreción glandular.
ble localización anómala. 4. La PTH se une a receptores de membrana.
— Hiperplasia: extirpación completa de tres glándulas y 5. A nivel del hueso sólo los osteoclastos tienen receptores para
parcial de la cuarta o paraidectomía total con tras- PTH.
plante de una porción de una de las glándulas a los 86
músculos del antebrazo. El hiperparatiroidismo es la causa más frecuente de hipercalcemia y su
— Carcinoma: extirpación sin romper la cápsula. etiología más frecuente es:
1. Adenoma paratiroideo único.
Localización 2. Adenoma paratiroideo múltiple.
3. Carcinoma paratiroideo.
Lo más útil es la revisión de las glándulas por un cirujano 4. Hiperplasia paratiroidea.
experto. Si es necesario reintervenir, se utilizan: 5. Todas tienen una frecuencia similar.
87
— Ecografía: sensibilidad del 60-70%, muy útil en las le-
En relación con la sintomatología de hiperparatiroidismo, señalar la res-
siones próximas al tiroides, menos en las del medias-
puesta falsa:
tino.
— Tomografía computarizada: resultado similar pero más 1. La mayoría actualmente son asintomáticos.
útil con glándulas de localización mediastínica. 2. En los sintomáticos lo más frecuente es la litiasis, siendo los cál-
culos más frecuentes de oxalato cálcico.
— Resonancia magnética nuclear. 3. Las manifestaciones neuromusculares revierten con el tratamien-
— Gammagrafía de sustracción talio-tecnecio: localiza to quirúrgico del hiperparatiroidismo.
la lesión en un 50%. 4. Puede asociarse con ulcus duodenal.
— Técnicas invasivas: arteriografía o cateterismo venoso 5. La hipertensión se corrige siempre con el tratamiento quirúgico
selectivo del plexo venoso tiroideo o de las zonas ad- del hiperparatiroidismo.
yacentes, con obtención de muestras para PTH. Gene- 88
ralmente es necesario utilizar varias pruebas. Señalar la afirmación falsa en relación con el diagnóstico del hiperparati-
roidismo:
Complicaciones 1. Produce elevación de la PTH intacta.
Persistencia de la hipercalcemia, hipoparatiroidismo y pará- 2. Es rara la normocalcemia pero puede presentarse.
lisis del recurrente. Puede producirse hipocalcemia por extirpa- 3. Produce hipofosfatemia aunque a veces el fósforo es normal.
4. La hipercalciuria es más importante que con hipercalcemias equi-
ción de todo el tejido paratiroideo, lesión de las paratiroides
valentes de origen tumoral.
sanas durante la intervención, reversible o permanente o 5. Está aumentado el 1,25 hidroxi colecalciferol.
“hambre ósea” tras el cese del efecto de la PTH. 89
Tratamiento médico En relación con la cirugía del hiperparatiroidismo, señalar la respuesta falsa:
1. Constituye el mejor método de localización de la o las glándulas
Generalmente es suficiente la hidratación adecuada. afectadas.
Pueden usarse fosfatos (excepto si el fósforo está aumentado), 2. Si la causa es un adenoma único se extirpa la glándula patológi-
bifosfonatos y, en mujeres postmenopausicas, estrógenos. No ca y se exploran las demás para descartar que estén afectadas.
es frecuente que sea necesario tratamiento urgente por hiper- 3. Tras la intervención puede producirse hipocalcemia por hambre
calcemia grave. Debe vigilarse periódicamente la posible apa- ósea o por hipoparatiroidismo.
rición de alteraciones renales u óseas que plantearían la nece- 4. En un paciente de 80 años sin repercusión del hiperparatiroidis-
sidad de tratamiento quirúrgico. mo e hipercalcemias leves no es necesaria la cirugía, pudiendo
ser suficiente la hidratación adecuada.
Otras causas endocrinológicas de hipercalcemia 5. Sus indicaciones son las mismas que en la hipercalcemia hipo-
calciúrica familiar.
Pueden producir hipercalcemia la tirotoxicosis, insuficiencia
suprarrenal, feocromocitoma y vipoma. (Ver otros diagnósticos RESPUESTAS: 85: 5; 86: 1; 87: 5; 88: 4; 89: 5.
diferenciales en capítulo de metabolismo calcio-fósforo).

1435
PATOLOGIA DE LAS PARATIROIDES
Hiperparatiroidismo secundario
Hipersecreción de PTH producida por cualquier situación
que predisponga a hipocalcemia, que puede originar las altera-
ciones óseas características del hiperparatiroidismo.
Causa más frecuente: insuficiencia renal crónica, en la que
existe resistencia parcial a las acciones de la PTH.
Otras causas: osteomalacia, pseudohipoparatiroidismo, ma-
labsorción intestinal, síndrome de Fanconi, acidosis tubular re-
nal, etc..
HIPOPARATIROIDISMO
Producido por disminución o ausencia de PTH por distintas
etiologías.
Etiología
Secundario a cirugía del hiperparatiroidismo
o cirugía tiroidea
Causa más frecuente. Por extirpación de las paratiroides o
por daño vascular, pudiendo ser en este caso transitorio o per-
manente.
Idiopático
— Formando parte del síndrome poliglandular tipo 1, es-
porádico o familiar, con herencia autosómica recesiva.
Suele manifestarse en la infancia. Existen anticuerpos
anti PTH en un 30% de los casos.
— Hipoparatiroismo idiopático aislado: más frecuente,
esporádico aunque puede ser familiar (raro), con he-
rencia autosómica dominante, recesiva o ligada al
cromosoma X. Puede presentarse a cualquier edad.
Síndrome de DiGeorge
Agenesia del timo y de las paratiroides por falta de diferen-
ciación del tercer y cuarto arco branquial, asociado a malfor-
maciones congénitas y vasculares y trastornos del desarrollo.
La mayor parte son esporádicos. Se han descrito anomalías del
cromosoma 22. Suelen fallecer en la infancia por infecciones,
hipocalcemia, convulsiones o complicaciones cardiovasculares.
Hipoparatiroidismo transitorio neonatal
Por inmadurez de las paratiroides o insuficiente respuesta a
la PTH. Suele recuperarse espontáneamente en pocas semanas.
Hipomagnesemia grave
Por alteración de la secreción de PTH fundamentalmente y
disminución de la respuesta periférica. No se altera la biosínte-
sis. Reversible con la normalización de la magnesemia. Causas
más frecuentes: alcoholismo crónico, malabsorción intestinal,
inadecuado aporte en nutrición parenteral. Este efecto se produ-
ce cuando la hipomagnesemia es grave, ya que fisiológicamente
la disminución del magnesio produce aumento de PTH.
1436
Otras (raras)
Yodo radiactivo utilizado en el tratamiento del hipertiroidis-
mo, hemocromatosis, hemosiderosis. Metástasis o infecciones
crónicas pueden afectar a las paratiroides, pero es raro que
produzcan hipoparatiroidismo.
Clínica
Síntomas neuromusculares
Parestesias distales y periorales, espasmos musculares, es-
pasmo carpopedal, hiperreflexia, gesticulación facial, espasmo
laríngeo, coma, pseudotumor cerebrii, parada respiratoria.
Alteraciones psiquiátricas
Irritabilidad, depresión, psicosis.
Alteraciones cardiológicas
Arritmias, disminución de la eficacia de digitálicos. ECG:
alargamiento del espacio QT.
Alteraciones digestivas
Espasmos intestinales, malabsorción crónica.
Calcificaciones ectópicas
Fundamentalmente subcutáneas y en los ganglios basales.
Alteraciones en piel, dientes y uñas
Alteraciones oculares
Cataratas
Anemia macrocítica
Por unión defectuosa de la vitamina B12 al factor intrínseco,
reversible.
Signos de hipocalcemia
— Trousseau: parestesias y espasmo del carpo (mano en co-
madrón), al inflar el manguito del esfingomanómetro por
encima de la tensión arterial sistólica, durante 3 minutos.
— Chvostek: contracción de los músculos faciales al gol-
pear el nervio facial ipsilateral; menos específico,
puede aparecer en un 10-30% de la población sana.
Las manifestaciones extrapiramidales, como coreatetosis y
distonía, son más frecuentes y aparecen antes en el hipopara-
tiroidismo hereditario.
Diagnóstico
Hipocalcemia con disminución de la PTH y, con frecuencia,
hiperfosfatemia. Descartar hipomagnesemia. Los niveles de
1,25 hidroxi D3 están disminuidos.
 ENDOCRINOLOGIA

22
Tratamiento
— Calcio: intravenoso si es necesario en hipocalcemia 90
severa, vía oral en el tratamiento crónico. ¿Cuál de las siguientes patologías no es causa de hipercalcemia?:
— Vitamina D o calcitriol.
— Si existe hipercalciuria: diuréticos tiacídicos, que la 1. Síndrome de DiGeorge.
disminuyen. 2. Feocromocitoma.
3. Tirotoxicosis.
— Si los pacientes tratados presentan hipercalciuria: 4. Insuficiencia suprarrenal.
diuréticos... 5. Vipoma.
— En hipomagnesemia: aporte de magnesio.

PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO 91
En relación con las causas de hipoparatiroidismo no es cierto que:
Signos y síntomas de hipoparatiroidismo, con hipocalcemia
e hiperfosfatemia, por resistencia periférica a la PTH, que está 1. La causa más frecuente es la cirugía tiroidea y paratiroidea.
elevada. Hereditario. 2. El hipoparatiroidismo ideopático puede presentarse a cualquier
edad.
Tipos 3. Con frecuencia se debe a hemocromatosis.
4. En el alcoholismo crónico puede producirse por hipomagnesemia
Ia severa.
El más frecuente. Autosómico dominante. Alteración en el cro- 5. El hipoparatiroidismo transitorio neonatal suele recuperarse es-
mosoma 20. Fenotipo característico: osteodistrofia hereditaria de pontáneamente.
Albright (talla baja, cara redonda, braquidactilia, obesidad).
Pueden presentar calcificaciones y osificaciones ectópicas y gra- 92
do variable de retraso mental. Presentan anormalidad de la pro-
teína G estimuladora (Gs alfa) del receptor de PTH, pudiendo aso- El síndrome de DiGeorge no se caracteriza por:
ciarse, por dicha alteración, resistencia a la TSH (hipotiroidismo),
1. Agenesia del timo y paratiroides.
resistencia al glucagón (sin clínica), resistencia a la LHRH (hipo-
2. Malformaciones congénitas, vasculares y alteraciones del desa-
gonadismo) y resistencia a la ADH (diabetes insípida). Presentan rrollo.
una respuesta deficitaria del AMP cíclico urinario tras la adminis- 3. La mayor parte son esporádicos.
tración de PTH. Familiares de estos pacientes pueden presentar 4. Presentar anomalías en el cromosoma 19.
el fenotipo descrito, con respuesta del AMP cíclico urinario tras 5. Tener mayor riesgo de infecciones severas.
PTH exógena, calcemia y fosfatemia normales y niveles de pro-
teína Gs disminuidos: pseudopseudohipoparatiroidismo.
93
Ib El hipoparatiroidismo no produce:
Fenotipo normal. Respuesta reducida del AMP cíclico urina-
1. Pseudotumor cerebrii.
rio a la PTH exógena. Causa: defecto del receptor. Proteína Gs
2. QT corto en el electrocardiograma.
normal. 3. Cataratas.
4. Signo de Trousseau positivo.
Ic 5. Coreatetosis.
Fenotipo de osteodistrofia hereditaria de Albright, asociado
a otras resistencias hormonales, como en el tipo Ia, pero con
94
proteína Gs normal y alteración de la adenilciclasa catalítica.
En el pseudohipoparatiroidismo Ia es falso que:
II
1. Es el más frecuente de los pseudohipoparatiroidismos.
Raro. Respuesta normal del AMP cíclico urinario tras la ad- 2. Es autosómico recesivo y presenta alteración en el cromosoma 19.
ministración de PTH, con disminución de respuesta fosfatúrica. 3. Los pacientes tienen talla baja.
Se ha descrito dicha alteración en pacientes con osteomalacia 4. Están disminuidos los niveles de proteína Gs y la respuesta del
por déficit de vitamina D, por lo que debe descartarse. AMPc urinario tras PTH.
5. Se trata con calcio y calcitriol.
Tratamiento
Igual que el del hipoparatiroidismo, aunque suelen requerir RESPUESTAS: 90: 1; 91: 3; 92: 4; 93: 2; 94: 2.
dosis menores de calcio y vitamina D.

1437
 Capítulo VI

PAT OLOGIA
DE LAS GLANDULAS
SUPRARRENALES

Indice
Bioquímica y fisiología Feocromocitoma
Hiperfunción de la corteza suprarrenal Farmacoterapia con glucocorticoides
Hipofunción de la corteza suprarrenal

Dra. MARIA DOLORES BALLESTEROS POMAR

Dra. MARIA DE LOS ANGELES MARTINEZ DE SALINAS SANTAMARIA

BIOQUIMICA Y FISIOLOGIA neurotransmisores hipotalámicos (sistema serotoninérgico, co-

linérgico...) estimulan la secreción de CRH. La producción de
Glándula suprarrenal andrógenos también está relacionada con ACTH, aunque tam-
Corteza bién pudiera existir una hormona liberadora de los andrógenos
suprarrenales .
Capa glomerulosa (produce mineralcorticoides), capa fasci-
cular-reticular (glucocorticoides-andrógenos). Regulación de la producción de mineralcorticoides

Médula (sistema APUD) La ACTH ejerce papel sólo permisivo . La regulación se lleva
a cabo por el sistema renina-angiotensina-aldosterona .
Catecolaminas.
HIPERFUNCIÓN DE LA CORTEZA
Esteroidogénesis (ver figura 1) SUPRARRENAL
Regulación de la secreción de glucocorticoides
y andrógenos suprarrenales: Síndrome de Cushing
eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal Etiología
La producción de glucocorticoides está regulada por ACTH, ACTH-dependiente
que deriva de la molécula de proopiomelanocortina y cuya libe-
ración está controlada a su vez por CRH, la concentración plas- — Enfermedad de Cushing (causa endógena más fre-
mática de cortisol libre, el estrés y el ciclo sueño-vigilia. Varios cuente en adultos): Por excesiva producción de ACTH

1438
 ENDOCRINOLOGIA

22
de origen hipofisario (microadenoma) o de CRH de ori-
gen hipotalámico. 95
— Por excesiva producción de ACTH o de CRH ectópico, Los mineralcorticoides son hormonas esteroideas que se producen en la
generalmente a partir de carcinoma pulmonar de células glándula suprarrenal:
en avena, otros: tumores del timo, páncreas u ovario,
carcinoma medular de tiroides o adenoma bronquial. 1. Fundamentalmente en la capa glomerulosa.
— Yatrogénico por administración de ACTH (raro). 2. Fundamentalmente en la capa reticular.
3. Fundamentalmente en la capa fascicular.
ACTH-independiente 4. En la médula suprarrenal.
5. Fundamentalmente en la capa reticular y fascicular.
— Yatrogénico por administración de corticoides (causa
más frecuente).
— Origen suprarrenal (25%): adenoma, carcinoma (causa 96
endógena más frecuente en la infancia), hiperplasia
macronodular, displasia micronodular pigmentada fa- La liberación de ACTH por la hipófisis no está controlada por:
miliar (suprarrenales pigmentadas, asociado a lesio-
1. CRH.
nes lentiginosas, nevus azules y mixomas cutáneos, 2. ADH.
mamarios y en aurícula) 3. Cortisol plasmático.
4. Ciclo sueño-vigilia.
Clínica 5. Renina.
Manifestaciones derivadas del exceso de
glucocorticoides
97
Intolerancia hidrocarbonada (diabetes mellitus en 20%),
La causa más frecuente de síndrome de Cushing es:
atrofia muscular, miopatía cortisólica proximal, osteoporosis,
hipercalciuria y litiasis renal, obesidad troncular, “cara de luna 1. Adenoma hipofisario secretor de ACTH.
llena”, “giba de búfalo”, fosas supraclaviculares llenas, poli- 2. Adenoma suprarrenal.
globulia, neutrofilia, eosinopenia, linfopenia, estrías rojo vino- 3. Hiperplasia suprarrenal.
sas, fragilidad capilar, alteraciones psiquiátricas, detención del 4. Producción de ACTH ectópico.
crecimiento en niños, disminución de la actividad bactericida 5. Administración exógeno de corticoides.
de los leucocitos, potenciación de los efectos de mineralcorti-
coides y catecolaminas.

Manifestaciones derivadas del exceso de aldosterona 98

(si predominan, orientan a ectópico) Las alteraciones analíticas características en un enfermo con síndrome de
Cushing incluyen:
HTA, hipernatremia, hipopotasemia, alcalosis metabólica.
1. Anemia, leucocitosis y linfocitosis.
Manifestaciones derivadas del exceso de andrógenos 2. Poliglobulia, leucocitosis y linfopenia.
3. Leucocitosis, linfocitosis y eosinopenia.
En la mujer, alteraciones menstruales y signos de viriliza- 4. Neutropenia, linfopenia y eosinofilia.
ción ( orienta a carcinoma suprarrenal ); en el hombre, disminu- 5. Poliglobulia, linfocitosis y eosinopenia.
ción de libido e impotencia (con testosterona baja).

Manifestaciones derivadas del exceso de ACTH

99
Hiperpigmentación.
Debe sospecharse síndrome de Cushing en un niño obeso que además pre-
Diagnóstico senta:
Confirmación del hipercortisolismo 1. Anorexia.
— Pérdida del ritmo nictameral del cortisol. 2. Pubertad precoz.
— Cortisol libre en orina de 24 horas >100 mcg./día. 3. Detención del crecimiento.
4. Leucopenia.
— Test de supresión rápida con dexametasona 1 mg. 5. Anemia.
nocturno (útil si baja sospecha): Cortisol plasmático
<5 mcg./dl. a 8 am descarta hipercortisolismo.
— Test de supresión débil con dexametasona 0.5 mg./6 RESPUESTAS: 95: 1; 96: 5; 97: 5; 98: 2; 99: 3.
horas durante 48 horas: se descarta el diagnóstico si

1439
PATOLOGIA DE LAS GLANDULAS SUPRARRENALES

Colesterol -(1)→ Pregnenolona -(5)→ 17OH Pregnenolona -(6)→ DHEA

I (2) ↓ (2) ↓ (2)
Progesterona (5)→ 17OH Progesterona -(6) → Androstenodiona
↓ (3) ↓ (3)
DOC 11 deoxicortisol
↓ (4) ↓ (4)
Corticosterona Cortisol
↓(7)
18OH
Corticosterona
↓ (8)
Aldosterona

(1)P450scc (20,22 desmolasa); (2)3 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa (delta5-delta4 isomerasa); (3)P450c21 (21
hidroxilasa); (4)P450c11 beta (11beta hidroxilasa); (5)P450c17 (17 alfa hidroxilasa); (6)P450c17 (17-20 liasa);
(7)P450c18 (18 hidroxilasa) ; (8)P450c18 (18 oxidasa)

Fig. 1.— Esteroidogénesis.

suprime cortisol plasmático por debajo de 5 mcg./dl. o adrenal está mantenido aumenta sustancia S en
cortisoluria<30 mcg./día o eliminación de 17 hidroxi- sangre y/o 17OH corticoides en orina) . Ver tabla
corticoides < 3 mg./día . IX.

Diagnóstico etiológico Diagnóstico de imagen

— Test de supresión fuerte con dexametasona 2mg./6
horas durante 48 horas (clásico de Liddle) o dosis úni-
ca de 8 mg. nocturno: supresión si cortisol plasmático
desciende >50% respecto a basal.
— Cateterización de senos petrosos inferiores tras 100
mcg de CRH: ratio > 2 entre senos y periferia indica
origen hipofisario, > 1.4 entre derecha e izquierda in-
dica lateralización.
— ACTH plasmática.
— Otros:
— Resonancia magnética hipofisaria con gadolinio (pue-
de ser normal en 50% de Cushing hipofisarios).
— CT adrenal.
— Gammagrafía con yodo-colesterol (discutida).
Diagnóstico diferencial ( pseudosíndrome de Cushing )
Obesidad
Puede haber metabolitos urinarios elevados y fallo en supre-
sión débil pero cortisol libre urinario es normal.

• Test de CRH (determinación de ACTH tras 100 Depresión

mcg. de CRH). Alteración del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal con aumento
• Test de metopirona (bloquea producción de corti- de 17OH y cortisol libre en orina, no supresión con test rápido
sol por inhibición de 11beta hidroxilasa, por lo y pérdida de ritmo circadiano; en test de CRH, hiporrespuesta,
que aumenta ACTH y si eje hipotálamo-hipófisis- lo que la diferencia del Cushing hipofisario.

1440
 ENDOCRINOLOGIA

22
Alcoholismo
Muy similar, pero las alteraciones se normalizan tras 3-4 se- 100
manas de abstinencia y suele haber alteración de la bioquími- Uno de los siguientes datos no es característico de hipercortisolismo:
ca hepática . 1. El cortisol plasmático medido a las 8 am. está significativamente
más elevado que el medido a las 4 pm.
Tratamiento 2. El cortisol libre en orina de 24 horas está aumentado.
3. El cortisol plasmático a las 8 am. tras administración de 1 mg. de
Enfermedad de Cushing dexametasona la noche anterior es mayor de 5 mcg./dl.
Cirugía transesfenoidal (80-90% de curaciones sin altera- 4. El cortisol plasmático tras 0,5 mg./6 horas de dexametasona du-
ción función hipofisaria). La recuperación del eje hipotálamo- rante 48 horas está elevado.
5. La eliminación de 17 hidroxiesteroides en orina está aumentada.
hipofiso-adrenal suele iniciarse a los 6-8 meses. En niños, bue-
nos resultados con irradiación hipofisaria. La suprarrenalecto-
mía bilateral está siendo abandonada, ya que implica insufi- 101
ciencia suprarrenal definitiva y en 10% aparece en los siguien- En el test de supresión fuerte con dexametasona para el diagnóstico etioló-
tes 10 años un síndrome de Nelson (tumor hipofisario produc- gico del síndrome de Cushing:
tor de ACTH y MSH con progresiva hiperpigmentación y ero-
1. El cortisol se suprime si el origen del síndrome de Cushing es su-
sión de la silla, requiere cirugía y radioterapia . prarrenal.
2. El cortisol se suprime si el origen del síndrome de Cushing es hi-
Cushing suprarrenal y ectópico pofisario.
3. El cortisol se suprime si el origen del síndrome de Cushing es ec-
Suprarrenalectomía bilateral en hiperplasia nodular y displa- tópico.`
sia micronodular; unilateral en adenoma; en carcinoma, cirugía 4. No es útil en el estudio del síndrome de Cushing.
y/o adrenolíticos (mitotane); en ectópico: cirugía y/o adrenolíti- 5. Se considera que existe supresión si el cortisol plasmático des-
cos. ciende por debajo del 75% del basal.

Tratamiento médico 102

Previo a cirugía o si no hay otra posibilidad terapéutica para Los niveles de ACTH plasmática están disminuidos en:
controlar hipercortisolismo:
1. Enfermedad de Cushing.
— Fármacos con acción central: ciproheptadina y valproa- 2. Síndrome de Cushing de origen suprarrenal.
3. Síndrome de Cushing de origen ectópico.
to sódico (↓ CRH), bromocriptina (↓ ACTH en algún 4. Insuficiencia suprarrenal primaria.
caso), metergolina, reserpina. 5. Déficit de 21 hidroxilasa.
— Adrenalectomía química: ketoconazol, metopirona,
aminoglutetimida, mitotane. 103
Estudio de las masas adrenales asintomáticas Para hacer el diagnóstico diferencial entre síndrome de Cushing y obesi-
dad, cuál de las siguientes determinaciones elegiría:
Aparecen en 10-20% de sujetos normales en la autopsia. El
1. Cortisol plasmático tras administración de ACTH.
90% no son funcionantes. El tamaño es un criterio útil para
2. Cortisol plasmático tras administración de dexametasona.
sospechar malignidad, ya que los carcinomas rara vez miden 3. Cortisol plasmático basal.
menos de 3 cm. y los adenomas suelen ser menores de 6 cm. 4. Cortisol libre en orina de 24 horas.
Si se trata de una masa adrenal no funcionante con baja sos- 5. Cortisol en orina tras administración de dexametasona.
pecha de malignidad y se decide observación, debe repetirse
el TC a los 3-6 meses.
104
Hiperaldosteronismo primario Ante el hallazgo casual de una masa adrenal no es cierto que:
Epidemiología 1. Se debe excluir hipercortisolismo.
2. Se debe excluir hiperaldosteronismo.
1% de hipertensos. 3.a-5.a década. Dos veces más frecuente 3. Se debe excluir feocromocitoma.
en la mujer. 4. Se debe excluir malignidad.
5. La mayoría son hiperfuncionantes.
Etiología
— Adenoma (síndrome de Conn) (60-70%). RESPUESTAS: 100: 1; 101: 2; 102: 2; 103: 4; 104: 5.
— Hiperplasia idiopática (15-30%).

1441
PATOLOGIA DE LAS GLANDULAS SUPRARRENALES

— Carcinoma (<1%). • TAC-RNM.

— Hiperplasia supresible por glucocorticoides (síndrome • Gammagrafía con yodocolesterol.
de Sutherland) (herencia autosómica dominante). • Cateterización selectiva de venas suprarrenales.

Clínica Diagnóstico diferencial

— HTA dependiente de volumen con escasa repercusión
visceral, sin edemas.
— Hipokaliemia (normal en 25%): debilidad muscular, pa-
restesias, polidipsia, poliuria, nicturia, arritmias, apla-
namiento de onda T, onda U prominente y descenso ST,
intolerancia a hidratos de carbono, diabetes ...
— Alcalosis metabólica.
— Hipernatremia.
— Hipomagnesemia.
Diagnóstico
— Hipopotasemia con hiperpotasuria.
— Actividad de renina plasmática suprimida, que no res-
ponde a estimulación con bipedestación ni depleción
de sodio.
— Aumento de aldosterona, que no se suprime en respues-
ta a expansión de volumen o sobrecarga de sodio.
— Diagnóstico etiológico:
• Test de deambulación (aldosterona elevada en hi-
perplasia y descendida en adenoma).
• Niveles de 18OH corticosterona (aumentado en
adenoma).
— Hiperfunción mineralcorticoide no aldosterónica: Cus-
hing, adenoma secretor de DOCA, déficit de 17 alfa
hidroxilasa o 11 beta hidroxilasa.
— Hiperaldosteronismos secundarios (ARP elevada): sín-
drome nefrótico, cirrosis hepática con ascitis, insufi-
ciencia cardíaca, estenosis arteria renal, tumores se-
cretores de renina (renal, pulmonar, Wilms), síndrome
de Bartter (normotensión, hipopotasemia y elevación
de renina y aldosterona), nefropatía pierde-sal, diuré-
ticos, algunos tipos de acidosis tubular renal.
— Síndrome de Liddle (pseudoaldosteronismo familiar
caracterizado por hipertensión, hipopotasemia y con-
centraciones bajas de aldosterona).
— Administración de mineralcorticoides, regaliz ...
Tratamiento
— Quirúrgico en adenoma y carcinoma.
— Médico en hiperplasia: espironolactona, amiloride,
triamterene.
Hiperandrogenismos de origen suprarrenal
Pueden ser congénitos (hiperplasia suprarrenal congénita) o
adquiridos (hiperplasia, tumor).

TABLA IX
Diagnóstico diferencial del síndrome de Cushing

Prueba diagnóstica Cushing suprarrenal Cushing hipofisario Cushing ectópico

ACTH plasma ↓ ↑ ↑↑↑

Supresión fuerte con NO SI NO 40%

dexametasona 10-20% no suprimen carcinoide bronquial
o tímico
suprimen

Test de CRH — pico ACTH a 30-60 min no respuesta

Test de metopirona negativo positivo negativo

Cateterización senos ratio<2 ratio>2 ratio<2

1442
 ENDOCRINOLOGIA

22
Hiperplasia suprarrenal congénita ( HSC )
Herencia autosómica recesiva. 105
Debemos sospechar hiperaldosteronismo primario en un paciente hiperten-
El 90% se debe a déficit de la enzima 21 hidroxilasa so que presente:
(P450c21) (ver esquema de esteroidogénesis), estrechamente
ligado al locus HLA-B en el cromosoma 6. La forma clásica se 1. Hipertensión maligna.
caracteriza por exceso de andrógenos (pseudohermafroditismo 2. Hipopotasemia con hipopotasuria.
3. Hipopotasemia con hiperpotasuria.
femenino, virilización postnatal en niñas, precocidad isosexual
4. Hiperpotasemia con hipopotasuria.
en niños, aceleración de edad ósea), déficit de glucocorticoi- 5. Hiperpotasemia con hiperpotasuria.
des y mineralcorticoides (síndrome “pierde-sal” en 30-50%) y
aumento de ACTH (hiperpigmentación). En la forma no clásica
hay alteraciones menstruales, hirsutismo y acné. El diagnósti- 106
co se efectúa demostrando un aumento de 17-OH progestero- En el hiperaldosteronismo primario no encontramos:
na en sangre y pregnanetriol basal y tras estímulo con ACTH ,
aumento de niveles plasmáticos de DHEA-S y 17-OH cetoste- 1. Actividad de renina plasmática suprimida que no se estimula con
bipedestación ni deplecion de sodio.
roides en orina. El tratamiento consiste en administración de
2. Actividad de renina plasmática suprimida que se estimula con bi-
glucocorticoides (prednisona, hidrocortisona); si existe síndro- pedestación y depleción de sodio.
me pierde-sal, 9alfafludrocortisona y Cl Na; si genitales ambi- 3. Aumento de aldosterona que no se suprime en respuesta a ex-
guos, corrección quirúrgica antes del año . pansión de volumen o sobecarga de sodio.
El déficit de 11beta hidroxilasa ( P450c 11beta ), segundo en 4. Hipopotasemia.
frecuencia, se diferencia del anterior por la presencia de hiper- 5. Hiperpotasuria.
tensión e hipopotasemia por aumento de 11 deoxicorticosterona.
El déficit de 3beta-hidroxiesteroidedeshidrogenasa (gen localiza-
do en el cromosoma 1) ocasiona un aumento de delta-5 esteroi- 107
des (pregnenolona, 17-OH pregnenolona, DHEA) y sus metaboli- La aldosterona no está elevada en:
tos urinarios, lo que da lugar a crisis pierde sal, pseudohermafro- 1. Hiperaldosteronismo primario.
ditismo masculino y femenino y pubertad precoz. La forma tardía 2. Cirrosis hepática con ascitis.
produce irregularidades menstruales e hirsutismo en mujeres. 3. Insuficiencia cardíaca.
El déficit 17OH hidroxilasa (cromosoma 10) da lugar a pseu- 4. Síndrome de Bartter.
dohermafroditismo masculino e HTA. Los metabolitos elevados 5. Síndrome de Liddle.
son: 11 deoxicorticosterona y 18OH corticosterona.
Diagnóstico diferencial 108
Otras causas de hiperandrogenismo. El hiperandrogenismo La causa más frecuente de hiperplasia suprarrenal congénita es:
es una endocrinopatía común que puede presentarse clínica- 1. Déficit de 21 hidroxilasa.
mente con hirsutismo, amenorrea u oligomenorrea, infertilidad, 2. Déficit de 11 beta hidroxilasa.
acné, seborrea y virilización. El hallazgo más frecuente asocia- 3. Déficit de 3 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa.
do es el llamado ovario poliquístico androgénico. 4. Déficit de 17 hidroxilasa.
5. Déficit de 20,22 desmolasa.
Hiperandrogenismo de origen ovárico
Incluye el síndrome de Stein-Leventhal o enfermedad de ova- 109
rio poliquístico (EOP), que se transmite como un rasgo autosómi-
co dominante o ligado a X. Es la forma más común de anovula- En la hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21 hidroxilasa, el
ción crónica en presencia de estrógenos. El hallazgo más fre- diagnóstico se realiza demostrando:
cuente es un ovario blanco, liso y esclerosado con una cápsula 1. 17 hidroxiprogesterona disminuida que aumenta tras estímulo
engrosada, quistes foliculares múltiples en diferentes fases de con ACTH.
atresia, hiperplasia de la teca y estroma y ausencia o escasez de 2. 17 hidroxiprogesterona elevada que aumenta tras estímulo con
cuerpos albicans. A veces, el ovario muestra hipertecosis, con ACTH.
hiperplasia del estroma y células lúteas cargadas de lípidos. 3. 17 hidroxiprogesterona disminuida que no se estimula con ACTH.
4. 17 hidroxiprogesterona elevada que desciende tras administrar
Existen múltiples teorías para explicar este trastorno. Una de ACTH.
ellas lo explica como una adrenarquía excesiva en niñas obesas. 5. 17 hidroxiprogesterona normal.
La elevación de andrógenos suprarrenales y la obesidad aumen-
ta la producción acíclica de estrógenos, fundamentalmente es-
trona, por la aromatización de la androstendiona fuera del ovario RESPUESTAS: 105: 3; 106: 2; 107: 5; 108: 1; 109: 2.
e induce una retroalimentación positiva sobre LH y negativa so-

1443
PATOLOGIA DE LAS GLANDULAS SUPRARRENALES
bre FSH, de modo que la relación LH/FSH en plasma es mayor
de 2. El aumento de LH causa hiperplasia de las células del es-
troma y la teca ovárica y aumento de la producción de andróge-
nos, que a su vez constituye un sustrato para la aromatización
periférica, perpetuando el trastorno. En fases más avanzadas, el
ovario se transforma en el lugar principal de producción de an-
drógenos, aunque la suprarrenal continúa también secretándo-
los en exceso. La EOP puede asociarse a resistencia a insulina y
acantosis nigricans. El tratamiento se basa en el uso de anticon-
ceptivos orales combinados; si se desea fertilidad, puede usarse
citrato de clomifeno para inducir la ovulación. La resección en
cuña del ovario ya no suele emplearse.
La anovulación crónica en presencia de estrógenos también
se observa en los tumores del ovario de células de la granulo-
sa-teca, de Brenner, teratomas quísticos, cistoadenomas mu-
cosos y tumores de Krukenberg .
Hiperandrogenismo mixto ovárico-adrenal
Déficit de 3 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa (delta5-
delta4 isomerasa).
Hiperandrogenismo primariamente adrenal y
secundario ovárico
Déficit de 21 hidroxilasa y 11 beta hidroxilasa.
Hiperandrogenismo adrenal con disminución
de función ovárica
Hiperprolactinemias
HIPOFUNCION DE LA CORTEZA
SUPRARRENAL
Insuficiencia suprarrenal crónica
Etiología
Primaria (enfermedad de Addison)
— Tuberculosa (destrucción total de corteza y médula; la
más frecuente en España).
— Idiopática (adrenalitis autoinmune que destruye se-
lectivamente corteza, más frecuente en mujeres en
edad media , puede asociarse a otras endocrinopatías
autoinmunes, vitíligo, anemia perniciosa...).
— Causas infrecuentes: hemorragias (por sepsis, coagu-
lopatías o terapia anticoagulante), infarto bilateral por
trombosis o arteritis, infecciones por hongos o virus
(CMV, VIH ), infiltración (metástasis, amiloidiosis, sar-
coidosis, hemocromatosis), ablación quirúrgica, fár-
macos (mitotane, metirapona, ketoconazol, aminoglu-
tetimida), falta de respuesta a ACTH...
Secundaria
Por patología hipotálamo-hipofisaria con déficit de ACTH o
supresión del eje por administración exógena de glucocorticoi-
des o producción tumoral de esteroides.
1444
Clínica
Instauración insidiosa y lentamente progresiva. Astenia (sínto-
ma cardinal), anorexia, pérdida de peso, náuseas y vómitos, hipo-
tensión que se agrava con el ortostatismo, hiperpigmentación de
piel y mucosas (especialmente en zonas descubiertas, pliegues,
areolas mamarias, genitales, márgenes del ano, cicatrices y zo-
nas sometidas a roce o presión), disminución de vello axilar y pú-
bico en la mujer (por déficit de andrógenos suprarrenales).
Datos de laboratorio
Hiperpotasemia, hiponatremia, hipocloremia, disminución
de bicarbonato sérico, tendencia a hipoglucemia, anemia nor-
mocítica, linfocitosis relativa, eosinofilia.
Diagnóstico
Cortisol plasmático normal o disminuido, que no responde al
test de estimulación con ACTH (en primaria). ACTH elevada en
primaria, reducida-normal en secundaria.
Diagnóstico diferencial entre insuficiencia suprarrenal
primaria o secundaria- terciaria
En estas últimas no hay hiperpigmentación, está conservada
función mineralcorticoide, suele haber déficit de otras hormo-
nas hipofisarias, ACTH está disminuida-normal, las pruebas de
estimulación permiten recuperar la función inhibida de la cor-
teza suprarrenal. El test de estimulación con CRH permite dife-
renciar la forma secundaria-hipofisaria (aumento de ACTH) de
la terciaria hipotalámica (no aumento de ACTH).
Tratamiento
Hidrocortisona 20-30 mg./día en 2-3 dosis (administrar la
mayor parte de la dosis por la mañana), aumentar dosis en si-
tuaciones de estrés, dosis menores si hipertensión, diabetes o
tuberculosis activa. En la primaria puede ser necesario añadir
9 alfa fludrocortisona. El control del tratamiento se realiza mi-
diendo tensión arterial y electrólitos séricos.
Insuficiencia suprarrenal aguda o crisis addisoniana
La causa más frecuente es probablemente la retirada brusca
de los esteroides en pacientes con insuficiencia suprarrenal
secundaria por administración crónica de los mismos.
Otras causas son situaciones de estrés agudo en pacientes
con insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad aguda, ci-
rugía, traumatismo) o destrucción súbita de las suprarrenales
en un paciente previamente sano como en el síndrome de
Waterhouse-Friderichsen (sepsis meningocócica), hemorragia
bilateral (en coagulopatías o tratamiento anticoagulante, en el
embarazo, como complicación de la venografía, trombosis idio-
pática de venas suprarrenales...).
La crisis addisoniana se presenta como astenia intensa,
náuseas, vómitos, diarrea y dolores abdominales, intensa des-
hidratación e hipotensión que pueden desencadenar shock y
 ENDOCRINOLOGIA

22
coma. Puede haber una encefalopatía addisoniana. Constituye
una emergencia médica que debe tratarse de inmediato con hi- 110
drocortisona intravenosa a altas dosis y rehidratación intensiva Respecto al hiperandrogenismo de origen ovárico, señale la respuesta fal-
sa:
Hipoaldosteronismos selectivos
1. El ovario presenta múltiples quistes foliculares.
El déficit aislado de aldosterona se asocia al hiporreninismo
2. Es más frecuente en mujeres obesas.
(relación con insuficiencia renal y diabetes mellitus), a los defec- 3. La relación LH/FSH en plasma es menor de 2.
tos hereditarios en la biosíntesis de aldosterona (déficit de corti- 4. Puede asociarse a resistencia a insulina.
costerona metiloxidasa I yII), a la extracción quirúrgica de un 5. Puede producir problemas de fertilidad.
adenoma secretor de aldosterona, a la administración prolonga-
da de heparina, a algunas enfermedades del SNC y a la hipoten- 111
sión postural grave. Se presenta como incapacidad para aumen-
tar secreción de aldosterona en situaciones de restricción sali- Todas las siguientes son características de la insuficiencia suprarrenal, sal-
na, con hiperpotasemia (no en los déficit en biosíntesis) y pérdi- vo una:
da urinaria de sodio que se exacerban con restricción salina. El
tratamiento se basa en administración de 9alfa fludrocortisona. 1. Astenia y anorexia.
2. Náuseas y vómitos.
En el hiporreninismo puede asociarse furosemida y restricción
3. Hipopotasemia.
de sal. El pseudohipoaldosteronismo, debido a falta de respues- 4. Hipoglucemia.
ta renal a aldosterona, cursa con manifestaciones de hipoaldos- 5. Hipotensión.
teronismo con elevación de renina y aldosterona.

FEOCROMOCITOMA 112
Respecto a la insuficiencia suprarrenal primaria, una de las siguientes es
Tumores derivados de las células cromafines del sistema cierta:
simpático adrenal. Pico de incidencia en 3.a-4.a década, en am-
bos sexos. Suponen menos de 0.1% de pacientes con HTA 1. Los niveles de ACTH y cortisol están disminuidos.
diastólica mantenida. 90% en la médula adrenal (más frecuen- 2. Los niveles de cortisol están disminuidos y la ACTH está elevada.
3. Los niveles de cortisol están disminuidos pero aumentan tras es-
te en derecha) y 10% extraadrenales (la mayoría en abdomen,
tímulo con ACTH.
1% en tórax, 1% en vejiga urinaria, <1% en cuello). En adultos 4. Los niveles de cortisol están aumentados y los de ACTH disminui-
el 10% son bilaterales; en niños la cuarta parte son bilaterales dos.
y otra cuarta parte son extraadrenales. El 10% aparecen en la 5. Los niveles de ACTH y cortisol están aumentados.
infancia y un 10% son familiares. La mayoría son lesiones me-
nores de 10 cm. y con un peso menor de 100 g. (menor tamaño
113
los extraadrenales). Menos de 10% son malignos.
El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal secundaria incluye:
Fisiopatología
1. Hidrocortisona.
Producen, almacenan y secretan catecolaminas: noradrena- 2. 9 alfa fludrocortisona.
lina (efecto alfa 1 y 2 adrenérgico) y adrenalina (alfa 1 y 2, beta 3. Sales de potasio.
1 y 2). La mayoría de extraadrenales secreta sólo noradrenali- 4. Dieta sin sal.
na, ya que la enzima metiltransferasa, que cataliza el paso de 5. Resinas de intercambio catiónico.
noradrenalina a adrenalina, sólo se halla en adrenales y órga-
no de Zuckerkandl. En raras ocasiones sólo producen adrenali- 114
na, especialmente cuando se asocian a MEN. El aumento de la
producción de dopamina y ácido homovanílico no es frecuente En una crisis addisoniana pueden presentarse todos, salvo uno de los si-
en las lesiones benignas. El feocromocitoma almacena y secre- guientes datos:
ta otros péptidos, como opiáceos endógenos, neuropéptido Y, 1. Deshidratación.
cromogranina A,VIP, serotonina, ACTH, somatostatina, alfa- 2. Hiperpotasemia.
MSH, calcitonina, PTH-like. 3. Alcalosis metabólica.
4. Hiponatremia.
Manifestaciones clínicas 5. Hipoglucemia.
Debe sospecharse cuando el paciente presenta 5 H: HTA,
hiperhidrosis, hipermetabolismo, hiperglucemia y headache RESPUESTAS: 110: 3; 111: 3; 112: 2; 113: 1; 114: 3.
(cefalea).

1445
PATOLOGIA DE LAS GLANDULAS SUPRARRENALES
Los episodios sintomáticos (paroxismos) se caracterizan por
la tríada cefalea, sudoración y palpitaciones, así como HTA,
que suele ser grave y casi siempre resistente al tratamiento.
Aproximadamente 60% padece HTA mantenida, si bien se
observa labilidad de la TA y 50% de estos pacientes sufre cri-
sis hipertensivas. Un 40% presenta elevación de la TA sólo du-
rante el ataque. Cuando el tumor secreta predominantemente
adrenalina, la HTA puede alternar con períodos de hipotensión.
Otras manifestaciones
Arritmias cardíacas, angina o infarto de miocardio, miocar-
diopatía catecolaminérgica, hipertrofia ventricular, nerviosis-
mo, pérdida de peso, dolor abdominal o torácico, palidez, náu-
seas y vómitos, debilidad, alteraciones visuales, estreñimiento,
calor, disnea, parestesias, flushes, poliuria, polidipsia, mareo,
convulsiones, tinnitus, disartria, elevación del hematócrito, hi-
percalcemia, hipertermia, hematuria (feocromocitomas de veji-
ga urinaria), fenomeno de Raynaud o livedo reticularis, midria-
sis, retinopatía hipertensiva ...
Factores desencadenantes de las crisis
Presión en la vecindad del tumor, ejercicio, cambios postura-
les, relaciones sexuales, estornudos, Valsalva, hiperventilación,
micción, defecación, ciertos olores, ingesta de queso, cerveza, vi-
no, angiografía, intubación, anestesia general, parto, drogas (be-
tabloqueantes, hidralazina, nicotina, tricíclicos, fenotiacinas,
morfina, meperidina, naloxona, metoclopramida, droperidol, his-
tamina, glucagón, ACTH y TRH). El estrés no suele desencadenar
las crisis, aunque pueden acompañarse de ansiedad.
Enfermedades asociadas
5-10% hereditarios (autosómico dominante), aislado o en com-
binación con otras anomalías como neoplasia endocrina múltiple
tipo 2a o 2b, neurofibromatosis de von Recklinghausen, heman-
gioblastomatosis cerebelo-retiniana de von Hippel-Lindau u otras
facomatosis. La incidencia de colelitiasis es 15-20%.
Diagnóstico
El diagnóstico de feocromocitoma se establece demostran-
do el aumento de catecolaminas o sus metabolitos en sangre y
orina:
— Metanefrinas en orina de 24 h., catecolaminas libres
en orina de 24 h.
— Acido vanilmandélico en orina 24 h.
— Catecolaminas plasmáticas (1/3 de pacientes presen-
ta niveles basales normales o mínimamente eleva-
dos). Las pruebas farmacológicas rara vez están indi-
cadas.
— Test de supresión: clonidina (la más útil) o pentoli-
nium no son capaces de suprimir niveles de catecola-
minas en feocromocitoma . Fentolamina disminuye
TA.
— Test de provocación: prueba de provocación con glu-
1446
cagón (peligrosa). Otros: Cromogranina A, catecolami-
nas intraplaquetarias.
Localización del tumor
— Gammagrafía con MIBG-I131 (metayodobencilguanidi-
na) o I123 (de elección).
— TAC: identifica 95% de los adrenales >1 cm. o extraa-
drenales >2 cm. en abdomen (preferible no usar con-
traste).
— Otros:
• RNM.
• Aortografía abdominal (tras bloqueo alfa, cuando
son negativas las exploraciones anteriores para
identificar feocromocitomas abdominales extraa-
drenales perfundidos por una gran arteria abe-
rrante).
• Toma de muestras venosas a distintos niveles en
vena cava superior e inferior.
• Contraindicada aspiración percutánea con aguja
fina.
Tratamiento
Médico
— En pacientes con HTA severa en quienes se sospecha
un feocromocitoma debe realizarse bloqueo alfa con
fentolamina. También puede emplearse nitroprusiato
sódico. Puede utilizarse bloqueo beta para control de
arritmias pero sólo después de conseguido el bloqueo
alfa; b) Los pacientes que han tenido un IAM reciente,
miocardiopatía catecolaminérgica o feocromocitoma
metastásico pueden requerir tratamiento médico pro-
longado con fenoxibenzamina (bloqueante alfa de lar-
ga acción) y posteriormente betabloqueantes. Alfa-
metilrosina, un inhibidor de tirosina hidroxilasa, es útil
en pacientes con feocromocitoma inoperable o metas-
tásico. En feocromocitoma maligno se ha empleado
quimioterapia con ciclofosfamida, vincristina y dacar-
bazina. También se ha empleado MIBG-I131.
Quirúrgico
Previo a cirugía es necesario un tratamiento preoperatorio
de al menos 10-14 días con fenoxibenzamina. Debe evitarse el
empleo de atropina. En centros especializados, la mortalidad
operatoria del feocromocitoma es 2-3%.
Pronóstico
La supervivencia a los cinco años después de la cirugía es >
95% y la tasa de recidivas <10%. La liberación de catecolami-
nas se normaliza aproximadamente una semana después de la
cirugía. La extirpación completa cura la HTA en el 75% de los
pacientes y en los demás casos puede controlarse con medi-
 ENDOCRINOLOGIA

22
das convencionales. La supervivencia a los cinco años del feo-
cromocitoma maligno es < 50% . 115
Respecto al feocromocitoma, señale lo falso:
FARMACOTERAPIA
CON GLUCOCORTICOIDES 1. 10% son extraadrenales.
2. 10% aparecen en la infancia.
Preparados de glucocorticoides: 3. 10% son malignos.
4. 10% presentan hipertensión.
5. 10% son familiares.
— Acción corta (hidrocortisona).
— Intermedia (prednisona, prednisolona, metilpredniso-
lona, triamcinolona, deflazacort).
— Prolongada (parametasona, betametasona, dexameta- 116
sona). La hormona producida de forma preferente por los feocromocitomas extra-
adrenales es:
En tratamientos crónicos, la mejor medida para reducir efec- 1. Adrenalina.
tos secundarios es administrar una dosis única de un esteroide 2. Noradrenalina.
de acción intermedia por la mañana a días alternos. Este cam- 3. Dopamina.
bio debe efectuarse una vez conseguido el efecto antiinflama- 4. ACTH.
torio o inmunosupresor deseado, comenzándose el tratamiento 5. Somatostatina.
con dosis diarias. La suspensión del tratamiento prolongado ha
de ser siempre gradual para evitar la aparición de una crisis
addisoniana . 117
Respecto al feocromocitoma es cierto que:
1. Todos los pacientes presentan siempre hipertensión.
2. La hipertensión puede alternar con hipotensión.
3. Las crisis hipertensivas se producen sólo en feocromocitomas
malignos.
4. Las crisis hipertensivas nunca se producen en feocromocitomas
malignos.
5. La hipertensión mantenida es rara.

118
Todos los siguientes factores pueden desencadenar crisis hipertensivas en
feocromocitomas, salvo:
1. Estrés.
2. Anestésicos.
3. Hiperventilación.
4. Nicotina.
5. Alcohol.

119
En el diagnóstico de feocromocitoma:
1. Las catecolaminas plasmáticas siempre están elevadas.
2. Las catecolaminas libres y metanefrinas en orina están elevadas.
3. Es siempre necesario realizar test de provocación.
4. El ácido vanilmandélico en orina está disminuido.
5. Se debe confirmar el diagnóstico con aspiración percutánea con
aguja fina.

RESPUESTAS: 115: 4; 116: 2; 117: 2; 118: 1; 119: 2.

1447
 Capítulo VII
PAT OLOGIA GONADAL
Indice
Fisiología y regulación de la función testicular
Fisiología y regulación de la función ovárica
Trastornos de la diferenciación sexual
FISIOLOGIA Y REGULACION
DE LA FUNCION TESTICULAR
— La LH es el principal modulador de la síntesis de tes-
tosterona (T) a través de su etapa limitante, que es la
conversión del colesterol en pregnenolona por la
20,22-desmolasa. La aparición de picos nocturnos de
LH y T marcan el inicio de la pubertad; en el adulto, la
secreción de LH y T continúa siendo pulsátil pero sin
variación circadiana.
— La FSH induce la maduración de la célula de Leydig y
actúa sobre la célula de Sertoli en las fases termina-
les de la espermatogénesis -en las iniciales son esen-
ciales los andrógenos-. La FSH es inhibida y estimula-
da respectivamente por inhibina y activina, producidas
en los túbulos seminíferos. T y estradiol también inhi-
ben la secreción de FSH.
— La testosterona sintetizada en la célula de Leydig se
transporta en plasma unida a albúmina y a globulina
fijadora de testosterona (TeBG) (o globulina fijadora
de la hormona sexual -SHBG) y sólo 1-3% circula li-
1448
Retraso de la pubertad
Precocidad sexual
Anomalías de la función testicular en el adulto
Dra. MARIA JOSE REDONDO VELASCO
Dra. ICIAR SOLACHE GUERRAS
bre. La T inhibe la secreción de FSH y LH y estimula la
diferenciación de estructuras wolffianas. Otras accio-
nes como la formación de genitales externos, próstata
y uretra, la maduración sexual y la actividad sexual
del adulto, incluida la espermatogénesis, son media-
das por la dihidrotestosterona (DHT), formada a partir
de la T por la 5-alfa-reductasa intracelular de los teji-
dos andrógenos efectores y, en menor medida, de la
hipófisis; sólo una pequeña parte deriva directamente
del testículo. El receptor de T y DHT es intranuclear y
su gen está en el brazo largo del cromosoma X. La T
se metaboliza en el hígado y se elimina en orina, el
50% como 17-cetosteroides y el resto como compues-
tos polares. Sin embargo, la mayor parte de los 17-ce-
tos de la orina derivan de los andrógenos suprarrena-
les, dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) sobre to-
do, cuantitativamente más importantes que T, aunque
más débiles.
— La mayor parte del estradiol se forma en los tejidos
periféricos, sobre todo en el graso, a partir de la es-
trona -sintetizada a su vez a partir de andrógenos cir-
culantes- y, en menor medida, de testosterona y de
 ENDOCRINOLOGIA

22
androstenodiona, andrógeno débil suprarrenal. En el
testículo se sintetiza una pequeña cantidad de estra- 120
diol. La testosterona consigue el desarrollo embrionario de:

En el testículo embrionario, la síntesis de testosterona co- 1. Escroto.

2. Uretra.
mienza a las 7 semanas de gestación y sus valores permane- 3. Pene.
cen elevados durante todo el embarazo. En el parto, experi- 4. Próstata.
mentan un ascenso hasta los 6-12 meses, en que declinan, 5. Vesículas seminales.
aunque siguen siendo más altos en el varón que la mujer. En la
pubertad hay un nuevo pico.
Testículo prepuberal: 2 cm. de longitud, 2 ml. de volumen. 121
Adulto: 4.6 cm., 12-25 ml. Señale la falsa:
Semen normal: 2-6 ml., 60% espermatozoides móviles y de
morfología normal, más de 20 millones de espermato- 1. La DHT estimula la espermatogénesis.
2. La FSH estimula la espermatogénesis.
zoides/ml. 3. La DHT estimula la diferenciación del epidídimo y los conductos
seminales.
FISIOLOGIA Y REGULACION 4. La testosterona se forma en el testículo fetal desde la séptima
DE LA FUNCION OVARICA semana de gestación.
5. Testosterona y DHT comparten el mismo receptor.
Ver sección de Ginecología.

TRASTORNOS DE LA 122
DIFERENCIACION SEXUAL El testículo prepuberal tiene un volumen de:
1. 1-2 ml.
El testículo fetal secreta la sustancia inhibidora de las es-
2. 4 ml.
tructuras müllerianas, que suprime el desarrollo de éstas 3. 5 ml.
(trompas de Falopio, útero y parte superior de vagina) y testos- 4. 6 ml.
terona, cuyos niveles alcanzan el máximo en las semanas 8.a- 5. 8 ml.
10.a y que estimula el desarrollo de estructuras wolffianas
(epidídimo, conductos deferentes y vesículas seminales). La
DHT induce la formación de uretra masculina, pene y escroto. 123
El sexo fenotípico está casi completado al final del primer tri- La DHT se sintetiza (señale la falsa):
mestre; al final del embarazo se forman los folículos ováricos y
descienden los testículos. 1. Directamente en el testículo.
2. A partir de testosterona, en tejidos periféricos.
3. Directamente en la hipófisis.
Alteraciones del sexo cromosómico 4. La mayor parte, en tejidos periféricos.
S. Klinefelter 5. Una mínima parte, en el testículo.

Anomalía más frecuente de la diferenciación sexual. 1/500

varones. La edad materna avanzada es factor de riesgo. La for- 124
ma clásica (47XXY) es la más frecuente y se debe a la falta de
El síndrome de Klinefelter:
disyunción de los cromosomas en la meiosis de la ovogénesis
(60%) o la espermatogénesis (40%). La forma mosaico 1. Es una alteración de la diferenciación sexual rara en la población
(46XY/47XXY) es más leve y se debe a la no disyunción mitóti- general.
ca de los cromososmas en el cigoto. 2. La causa más frecuente es la falta de disyunción de los cromoso-
mas en la meiosis de la ovogénesis, que da lugar a un cariotipo
47XXY.
Clínica 3. Se caracteriza por testículos blandos y pequeños.
Hábito eunucoide (braza mayor que la talla, segmento pubis- 4. Se asocia a otros trastornos como insuficiencia suprarrenal se-
cundaria, hipotiroidismo primario y diabetes mellitus.
suelo mayor que pubis -vértex). Testes pequeños y duros (hiali- 5. Se trata de un hipogonadismo hipogonadotropo.
nizados y sin espermatogénesis), ginecomastia, talla alta, azo-
ospermia. Otros: obesidad, varices, retraso mental leve, altera-
ciones tiroideas, diabetes mellitus, enfermedades pulmonares, RESPUESTAS: 120: 5; 121: 3; 122: 1; 123: 3; 124: 2.
aumento del riesgo de cáncer de mama (x20).

1449
PATOLOGIA GONADAL
Datos hormonales
Testosterona disminuida, gonadotropinas elevadas.
Tratamiento
Testosterona. Cirugía si ginecomastia.
Síndrome del varón XX
1/20-24.000 varones. Testículos pequeños y duros, gineco-
mastia, azoospermia, gonadotrofinas elevadas, testosterona
disminuida y, a diferencia del Klinefelter, talla baja.
Disgenesia gonadal (síndrome de Turner)
1/2.500 mujeres. Causa más frecuente de amenorrea prima-
ria.
Cariotipo
50% 45XO, 25% 46XX/45XO, 25% 46XX con anomalías es-
tructurales con o sin mosaicismo. Sólo 50% tienen corpúsculo
de Barr (cromatina sexual) negativo, por lo que es preciso el
cariotipo para el diagnóstico y para tratar de identificar ele-
mentos cromosómicos Y y en ese caso extirpar las cintillas,
con riesgo de transformación maligna -también si la paciente
presenta datos de virilización-.
Clínica
Amenorrea primaria, genitales externos normales pero in-
fantiles, no desarrollo mamario, talla corta (la final inferior a
150 cm), estrías gonadales bilaterales (sólo 2% de 45XO y
12% de mosaicos tienen algún folículo que permite menstrua-
ción). Linfedema manos y pies, pliegues cutáneos, cuello alado
(pterigium colli), implantación baja del cabello, tórax en coraza
con mamilas separadas, bajo peso al nacer, micrognatia, plie-
gues del epicanto, anomalías auriculares, boca de pez, ptosis
palpebral, cúbito valgo, acortamiento del 4.° metacarpiano, co-
artación de aorta (10-20%), malformaciones renales, nevus
pigmentados, hipoplasia ungueal, cicatrices queloides, hipoa-
cusia perceptiva, HTA, trastornos autoinmunes, hipotiroidismo
(20%).
Datos hormonales
Estradiol bajo, FSH y LH elevadas.
Tratamiento
Estrógenos sustitutivos en la pubertad teórica y luego aso-
ciados a gestágenos. GH para mejorar la talla final.
Síndrome de Noonan
Cariotipo normal. Caracteres somáticos del síndrome de
Turner, además de pectus excavatum, ptosis palpebral, esteno-
sis de la arteria pulmonar y retraso mental. Los varones, en los
1450
que es más frecuente, presentan también criptorquidia y mi-
crofalo.
Disgenesia gonadal mixta
Cariotipo
Más frecuente: mosaico 45XO/46XY. Casi todos son croma-
tina negativos. Se debe a pérdida de un cromosoma Y durante
la mitosis inicial del cigoto. Testículo a un lado y estría gona-
dal al otro.
Clínica
Genitales ambiguos -es la causa más frecuente después de
la hiperplasia suprarrenal congénita-. Tienen también útero,
vagina y una o dos trompas de Falopio. 66% se desarrollan co-
mo mujeres. En la pubertad, se virilizan. 25% tienen tumores
gonadales (1.° en frecuencia, seminoma; 2.°, gonadoblastoma)
especialmente si no hay anomalías somáticas de disgenesia
gonadal (que aparecen en 33%) y si el testículo es intraabdo-
minal; es raro en la estría.
Tratamiento
Diagnóstico en primera infancia: generalmente se asigna
sexo femenino, realizándose gonadectomía, corrección de ge-
nitales ambiguos y administración de estrógenos y luego ges-
tágenos; GH si precisa. Diagnóstico en infancia tardía o adulto
con fenotipo masculino: extraer estría gonadal; testículo sólo
si es abdominal.
Hermafroditismo verdadero
Cariotipo más frecuente: 46XX. Raros: 45XY; mosaicos.
Testículo y ovario o bien ovotestes. Genitales ambiguos varia-
bles, genitales internos de ambos sexos en combinación varia-
ble. Raros los tumores gonadales. Tratamiento: extirpación de
gónadas y estructuras opuestas al fenotipo elegido.
Alteraciones del sexo gonodal
Disgenesia gonadal pura
Cariotipo 46XX o 46XY. Estrías gonadales, genitales femeni-
nos normales con infantilismo variable. A diferencia del síndro-
me de Turner, presentan escasas anomalías somáticas y talla
normal o alta. En los 46XY, si aparece virilización, sospechar
tumor sobre la estría (disgerminoma, gonadoblastoma).
Tratamiento: extirpación de estrías si 46XY o si virilización.
Sustitución hormonal como en la disgenesia gonadal.
Síndrome del testículo ausente (anorquia,
agenesia gonadal)
46XY con testículo ausente o rudimentario que en parte de
embriogénesis debió funcionar, dada la involución de las es-
tructuras müllerianas. Genitales internos y externos variables.
 ENDOCRINOLOGIA

22
Alteraciones del sexo fenotípico
Pseudohermafroditismo femenino (PHF) 125
El síndrome de Turner:
Hiperplasia suprarrenal congénita
1. Es la causa más frecuente de amenorrea secundaria.
Deficiencias de 21-hidroxilasa, 11-beta-hidroxilasa y 3-beta- 2. La presencia de un cariotipo 46XX debe hacer dudar del diagnós-
hidroxiesteroide deshidrogenasa: Ver capítulo de glándula su- tico de síndrome de Turner.
prarrenal. 3. Se aconseja extirpar las estrías gonadales en la mayor parte de
los casos de síndrome de Turner.
Tumores virilizantes de ovario o 4. Es muy frecuente la presencia de datos de virilización.
de suprarrenal maternos 5. Se asocia a nevus múltiples, coartación de aorta, malformaciones
renales, hipoacusia, cicatrices queloideas, HTA e hipotiroidismo
Luteoma gestacional autoinmune, entre otras.
Alteraciones del desarrollo de estructuras müllerianas
126
— Síndrome de Mayer-Rokitansky: segunda causa de
amenorrea primaria, después de la disgenesia gona- En el tratamiento del síndrome de Turner, no se utiliza:
dal. Hipoplasia o aplasia de vagina con útero patológi- 1. Estrógenos para lograr el desarrollo de los caracteres sexuales
co o ausente. 33% malformaciones renales. Otras: secundarios.
malformaciones óseas, síndrome de Kippel-Feil. 2. Estrógenos y gestágenos cíclicos sustitutivos una vez logrado el
desarrollo sexual.
Iatrogénico 3. GH para mejorar la talla adulta definitiva.
4. Extirpación de las cintillas gonadales cuando hay datos de virili-
Andrógenos, gestágenos androgénicos o dietilbestrol (raro) zación.
administrados a la madre. 5. Análogos de LHRH para retardar la aparición de la pubertad y
mejorar la talla final.
Pseudohermafroditismo masculino(PHM)
Anomalías de la síntesis de andrógenos 127
— Hiperplasia suprarrenal congénita: deficiencias de en- La frecuencia del síndrome de Turner en la población general es:
zimas comunes a las vías androgénicas y del cortisol: 1. 1/500.
20-22-desmolasa (paso de colesterol a pregnenolona; 2. 1/2.500.
hiperplasia suprarrenal lipoide), 3-beta-hidroxiesteroi- 3. 1/100.000.
de deshidrogenasa y 17-alfa-hidroxilasa (ver capítulo 4. 1/1 millón.
de glándula suprarrenal). 5. Variables.
— Defectos enzimáticos de la síntesis de testostero-
na:17,20-desmolasa y 17-beta-hidroxiesteroide deshi-
drogenasa (defecto enzimático más frecuente de la 128
síntesis de testosterona. Varones con genitales exter- Respecto al síndrome de Noonan no es cierto:
nos femeninos; en la pubertad, virilización parcial).
1. La mayor parte de las veces tienen cariotipo XO.
2. Es frecuente el retraso mental.
Deficiencia de 5-alfa-reductasa 3. Es más frecuente en varones que en mujeres.
Autosómica recesiva. Genitales externos ambiguos por ausen- 4. Suelen tener criptorquidia.
cia de DHT. Desarrollo de estructuras wolffianas, por la testoste- 5. Se trata de un hipogonadismo hipergonadotropo.
rona fetal, con ausencia de las müllerianas. Hábito corporal fe-
menino. Virilización variable en pubertad. Niveles normales de
129
testosterona para varón, con LH normal.
Respecto a la disgenesia gonadal pura, no es cierto:
Trastornos de los receptores de andrógenos 1. Pueden presentar un cariotipo 46 XX.
Testosterona normal o elevada, con LH alta por resistencia 2. Tienen estrías gonadales.
hipofisaria a T. Estrógenos más altos que en el varón normal. 3. Da lugar a hermafroditismo.
Azoospermia. Según el tipo de anomalía en el receptor: 4. Suelen tener talla normal.
5. Pueden tener un cariotipo 46 XY.
— Feminización testicular completa (síndrome de Mo-
rris): causa más frecuente de PHM y tercera de ame- RESPUESTAS: 125: 5; 126: 5; 127: 2; 128: 1; 129: 3.
norrea primaria en sujetos con fenotipo femenino. Au-

1451
PATOLOGIA GONODAL

TABLA X
Etiología del retraso de la pubertad

— Retraso constitucional del crecimiento y el desarrollo.

— Hipogonadismo hipogonadotropo
• Enfermedes del SNC:
* Tumores: craneofaringiomas, germinomas, astrocitomas, gliomas ópticos.
* Malformaciones congénitas.
* Radioterapia.
* Traumatismo craneoencefálico.
* Enfermedad de Hand-Schüller-Christian.
* Infecciones.
* Anomalías vasculares.
* Granulomas.
• Deficiencia aislada de gonadotrofinas: síndrome de Kallman o del Maestre de San Juan y sín-
drome del eunuco fértil.
• Panhipopituitarismo.
• Síndrome de Prader-Willi.
• Síndrome de Laurence-Moon-Biedl.
• Deficiencia funcional de gonadotropinas.
* Enfermedad sistémica severa.
* Malnutrición.
* Endocrinopatías no tratadas: hipotiroidismo, diabetes mellitus, síndrome de Cushing, hiper-
prolactimemia.
* Anorexia nerviosa.
* Estrés emocional.
* Entrenamiento físico intenso.
* Marihuana.
— Hipogonadismo hipergonadotropo.
• Varones
* Síndrome de Klinefelter y sus variantes.
* Síndrome de Noonan.
* Fallo testicular: quimioterapia, radioterapia, resistencia a LH, síndrome de las células de
Sertoli, defectos de síntesis de testosterona, infecciones.
* Anorquia y criptorquidia.
• Mujeres.
* Disgenesias gonadales.
* Defectos adquiridos: ooforectomía, radioterapia, quimioterapia, ooforitis infecciosa o au-
toinmune.
* Deficiencia de enzimas ováricas: 17-hidroxilasa, 17/20-desmolasa, 17-cetosteroide reducta-
sa, 3-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa, P-450-aromatasa.
* Galactosemia.
* Amenorrea primaria aislada:
- Síndrome del ovario resistente a FSH.
- Resistencia completa a andrógenos (cariotipo XY).
- Ovario poliquístico.
- Defectos anatómicos.

1452
 ENDOCRINOLOGIA

22
sencia de genitales internos masculinos o femeninos,
salvo los testículos, que no descienden -”hernia ingui- 130
nal”-. No es una causa frecuente de genitales ambiguos:
— Feminización testicular incompleta: mucho menos fre-
cuente. 1. Hiperplasia suprarrenal congénita.
— Síndrome de Reifenstein: formas de PHM incompleto. 2. Disgenesia gonadal mixta.
— Síndrome del varón estéril: forma más frecuente de 3. Síndrome de Turner.
4. Hermafroditismo verdadero.
trastorno de los receptores. A veces sólo existe azoos- 5. Deficiencia de 5-alfa-reductasa.
permia.

Síndrome de persistencia del conducto mülleriano

131
Ausencia de sustancia inhibitoria de las estructuras mülle-
rianas o bien resistencia a su acción. Fenotipo masculino nor- En la disgenesia gonadal mixta no es cierto:
mal con genitales internos femeninos además de los masculi- 1. Es la causa más frecuente de genitales ambiguos.
nos. 2. El cariotipo más frecuente es 45 XO/46 XY.
3. Tienen testículo y estría gonadal.
Resistencia testicular a hCG (LH): 4. Tienen genitales internos como útero, vagina y una o dos trom-
hipoplasia de células de Leydig pas de Falopio.
5. En la pubertad presentan virilización por la testosterona testicu-
La hCG es necesaria para el mantenimiento de las células lar.
de Leydig y para la secreción de testosterona. La gravedad del
fallo en la masculinización depende del grado de resistencia.
Los elementos müllerianos regresan completamente, ya que
las células de Sertoli están indemnes. 132
No es cierto respecto al hermafroditismo verdadero:
Pseudohermafroditismo disgenético
1. El cariotipo más frecuente es 46 XX/ 46 XY.
— Disgenesias gonadales (con cariotipos 45X/46XY o 2. Pueden tener testículo y ovario.
46XY). 3. Pueden tener ovotestes.
— Anorquia congénita: regresión del testículo embriona- 4. Suelen tener genitales externos ambiguos.
rio. 5. Pueden tener genitales internos de ambos sexos.

Yatrógeno
Ingesta materna de progestágenos. 133
RETRASO DE LA PUBERTAD Respecto al síndrome del testículo ausente, señale la falsa:
1. El cariotipo más frecuente es 46 XY.
Inicio de la pubertad más tarde de los 12 años las niñas y de 2. El testículo es en ocasiones rudimentario.
los 14 los niños. 3. Los genitales internos suelen ser femeninos por la ausencia de
factor inhibidor de las estructuras mullerianas.
Etiología: Tabla X 4. Los genitales externos pueden ser ambiguos.
5. Los genitales internos son variables.
La causa más frecuente es el retraso constitucional del cre-
cimiento y desarrollo, que, a diferencia de lo que ocurre en los
hipogonadismos hipogonadotropos, se acompaña de edad
ósea retrasada y generalmente de antecedentes familiares po- 134
sitivos. El diagnóstico diferencial se establece habitualmente Son causas de pseudohermafroditismo femenino:
sólo esperando la evolución. No son útiles los tests de estimu-
lación con gonadotropinas, que en general provocan hiporres- 1. Déficit de 21-hidroxilasa.
puesta en ambos cuadros. 2. Déficit de 11-beta-hidroxilasa.
La deficiencia aislada de gonadotrofinas o síndrome de 3. Déficit de 17-hidroxilasa.
4. Tumor ovárico virilizante materno.
Kallman o del Maestre de San Juan se hereda de forma recesi- 5. Luteoma gestacional.
va ligada al cromosoma X o autosómico dominante. Presentan
hábito eunucoide con testículos duros. Puede asociarse a
anosmia, defectos anatómicos de la línea media y criptorqui- RESPUESTAS: 130: 3; 131: 1; 132: 1; 133: 3; 134: 3.
dia. Variante leve: síndrome del eunuco fértil (FSH y esperma-

1453
PATOLOGIA GONADAL

togénesis conservadas). Tratamiento: testosterona para com-
pletar la virilización y, para lograr la fertilidad, FSH y HCG o
bien pulsos de LHRH.
El síndrome de Prader-Willi asocia retinitis pigmentosa,
enanismo, retraso mental, polidactilia y obesidad y el de
Laurence-Moon-Biedl, hipotonía neonatal, retraso mental, talla
corta y obesidad.
El síndrome de Turner es la causa más frecuente de hipogo-
nadismo primario en niñas.
La amenorrea aislada, es decir, con resto del desarrollo se-
xual normal, aparece en el síndrome del ovario resistente a
FSH (síndrome de Savage), la resistencia completa a andróge-
nos (con cariotipo XY), el ovario poliquístico y los defectos ana-
tómicos, como ausencia de vagina o útero u obstrucción en el
tracto de salida de la vagina.
Tratamiento: En las mujeres, con objeto de producir y
mantener los caracteres sexuales secundarios y las mens-
truaciones se emplean estrógenos a los que luego se aso-
cian gestágenos. En los varones, el tratamiento con testos-
terona inducirá el desarrollo sexual. En ambos sexos, si de-
sea la fertilidad, pueden ser útiles HCG y FSH o bien pulsos
de LHRH.
PRECOCIDAD SEXUAL
Precocidad isosexual
En los niños, desarrollo sexual antes de los 9 años, y en las
niñas, telarquía antes de los 8 años o menarquia antes de los 9
años. Es más frecuente en la mujer.

TABLA XI
Causas de pubertad precoz isosexual

— Verdadera:
• Idiopático.
• Lesión del SNC:
* Tumor: hamartoma, astrocitoma, glioma óptico o hipotalámico, pinealoma.
* Otras: quiste aracnoideo, granuloma, encefalitis, hidrocefalia, irradiación, quimioterapia,
traumatismo, epilepsia, retraso mental.
• Pseudopubertad precoz de larga evolución.
— Pseudopubertad precoz:
• En niños:
* Hiperplasia suprarrenal congénita: deficiencias de 21- y 11-hidroxilasas.
* Tumores de células intersticiales (de Leydig).
* Tumor secretor de hCG.
* Tumor suprarrenal: adenoma, carcinoma.
* Testotoxicosis familiar.
• En niñas:
* Quiste folicular.
* Tumor ovárico.
* Tumor suprarrenal: adenoma o carcinoma.
• En ambos sexos:
* Exposición a andrógenos o estrógenos.
* Síndrome de McCune-Albright.
* Hipotiroidismo primario.
— Incompleta:
• Pubarquía aislada.
• Telarquía aislada.

1454
 ENDOCRINOLOGIA

22
En 90% de las niñas el origen es idiopático o constitucional,
ya sea familiar o esporádico. En los varones, el 70% se deben 135
a un tumor intracraneal; sólo 10% son idiopáticos. La causa más frecuente de amenorrea primaria es:
La velocidad de crecimiento se acelera, la edad ósea se
adelanta y la talla final suele reducirse. 1. Síndrome de Mayer-Rokitanski.
2. Disgenesia gonadal.
Activación prematura del sistema 3. Hiperplasia suprarrenal congénita.
4. Síndrome de Morris.
hipotálamo-hipofisario 5. Disgenesia gonadal mixta.
La secreción de gonadotropinas a niveles puberales, con va-
lores de LH mayores que FSH, da lugar a pubertad precoz ver-
dadera. El desarrollo de caracteres sexuales secundarios se 136
acompaña de espermatogénesis en el niño y ovulación en la
niña. Tras estimulación con GnRH, obtenemos una respuesta En relación con el síndrome de Mayer-Rokitanski, señale la falsa:
puberal: marcada elevación FSH y, sobre todo, de LH. 1. Es la segunda causa en frecuencia de amenorrea primaria.
2. Se caracteriza por ausencia de útero y vagina.
Etiología: Ver tabla XI 3. Hasta un tercio de las pacientes tienen malformaciones renales.
4. FSH y LH están elevadas.
El tumor del SNC causante de pubertad precoz con mayor 5. Se puede asociar a malformaciones óseas.
frecuencia es el hamartoma. Los gliomas ópticos o hipotalámi-
cos a menudo se asocian a neurofibromatosis.
El tratamiento: Los análogos de GnRH (leuprolide, nafareli-
na, triptorelina), tras una fase inicial de estimulación, inhiben 137
la secreción de gonadotropinas, logrando detener el desarrollo Ante un pseudohermafroditismo masculino se deben descartar todas las si-
puberal y mejorar así el pronóstico de talla adulta. Posibles guientes, salvo:
efectos adversos: osteoporosis, ¿infertilidad en el varón? Otros
fármacos, como acetato de medroxiprogesterona o acetato de 1. Déficit de 21-hidroxilasa.
2. Déficit de 20-22 desmolasa.
ciproterona, no actúan sobre la edad ósea. 3. Déficit de 3-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa.
4. Déficit de 17-alfa-hidroxilasa.
Pseudopubertad precoz (PPP) 5. Déficit de 17-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa.
No se activa de forma primaria el eje hipotálamo-hipofisa-
rio. Por ser independiente de la secreción de gonadotropinas,
en la niña se desarrollan caracteres sexuales secundarios sin
138
menstruaciones cíclicas ni ovulación y en el niño aparece viri-
lización sin espermatogénesis. FSH y LH presentan niveles y Se debe pensar en un retraso constitucional del crecimiento y el desarrollo
respuesta a GnRH prepuberales. De forma secundaria sí se en un niño que:
puede activar el eje, dando lugar a la forma completa o verda- 1. Varón que inicia la pubertad más tarde de los 12 años.
dera; por ejemplo, niños que fueron tratados de forma crónica 2. Niña que inicia la pubertad mas tarde de los 10 años.
con andrógenos. 3. Presente un patrón de respuesta de LH y FSH a LHRH característi-
co de esta entidad.
Etiología: Ver tabla XI 4. Presente edad ósea retrasada.
5. Presente las gonadotropinas elevadas.
— En niños: La causa más frecuente es la hiperplasia su-
prarrenal congénita (deficiencias de 21- y 11-hidroxi-
lasas). Los tumores secretores de hCG como hepato-
ma, hepatoblastoma, teratoma, coriocarcinoma, ger- 139
minoma y otros producen pubertad precoz en el varón, En el síndrome de Kallman o del Maestre de San Juan no es cierto:
no en la mujer. En la testotoxicosis familiar aparece
maduración precoz de células de Leydig y germinales 1. Puede presentar herencia recesiva ligada al cromosoma X.
2. Puede presentar herencia autosómica dominante.
con LH y FSH prepuberales y se hereda de forma auto-
3. Con frecuencia se asocia a criptorquidia.
sómica dominante ligada al sexo. 4. Existe una variante leve en la que es posible la fertilidad.
— En niñas: La causa más frecuente es el quiste folicu- 5. Se suele asociar a otros defectos de hormonas hipofisarias.
lar. Tumores ováricos secretores de estrógenos son
los de la granulosa y de la teca entre otros. El síndro-
me de Peutz-Jeghers asocia poliposis intestinal, pig- RESPUESTAS: 135: 2; 136: 4; 137: 1; 138: 4; 139: 5.
mentación de mucocutánea y tumores ováricos.

1455
PATOLOGIA GONODAL

TABLA XII
Causas de precocidad heterosexual

— En niñas:
• Hiperplasia suprarrenal congénita: deficiencias de 21-hidroxilasa, 11-beta-hidroxilasa, 3-be-
ta-hidroxideshidrogenasa.
• Síndrome de Cushing.
• Tumores productores de andrógenos:
* Ováricos: arrenoblastoma, coriocarcinoma, disgerminoma, teratoma.
* Suprarrenales
• Deficiencia de 5-alfa-reductasa.
• Andrógenos exógenos.
— En niños:
• Adenoma adrenal secretor de estrógenos.
• Deficiencia parcial de 11-hidroxilasa.
• Tumores testiculares feminizantes.
• Transformación periférica de andrógenos circulantes.
• Estrógenos exógenos.

— En ambos sexos: En el síndrome de McCune-Albright
(displasia fibrosa poliostótica y manchas café con le-
che) la pseudopubertad precoz es más frecuente en
niñas, secundario a quiste ovárico. Es poco frecuente
que el hipotiroidismo primario produzca pubertad pre-
coz; la causa no está aclarada pero probablemente se
deba a la elevación de TRH. En el hipotiroidismo la
edad ósea está retrasada.
Tratamiento: El de la causa primaria. Si no es posible, ace-
tato de medroxiprogesterona.
P. P. incompleta
— Pubarquía prematura aislada: antes de los 8 años en
las niñas y de los 9 en los niños. Se debe a adrenar-
quía precoz, con elevación de DHEAS. Plantea diag-
nóstico diferencial con el inicio de pubertad precoz
isosexual o, en las niñas, heterosexual (virilización).
— Telarquía precoz: aparece en niñas menores de 2 años
o bien mayores de 6 años. Se debe a aumento de la
sensibilidad del tejido mamario a niveles normales de
estrógenos o bien a elevación transitoria de estróge-
nos. Suele remitir espontáneamente, aunque a veces
persiste hasta la pubertad.
Precocidad heterosexual
Raro.
— En niños: Etiología: ver tabla XII. En el síndrome de
Peutz-Jeghers son relativamente frecuentes tumores
testiculares feminizantes.
— En niñas: La causa más frecuente es la deficiencia de
21-hidroxilasa. El tumor virilizante más frecuente es el
arrenoblastoma, que es raro. En la tabla XII se seña-
lan otras causas. Tratamiento: el de la causa subya-
cente.
ANOMALIAS DE LA FUNCION TESTICULAR
EN EL ADULTO
Las causas de hipoandrogenismo y esterilidad en el adulto
se clasifican según el nivel del eje hipotálamo-hipofiso-testicu-
lar lesionado. Ver tabla XIII.

1456
 ENDOCRINOLOGIA

22
A nivel hipotálamo-hipofisario
El síndrome de Cushing, la hiperplasia suprarrenal congénita 140
y la hiperprolactinemia cursan con hipogonadismo hipogonado- En una niña de 18 años con desarrollo sexual completo que sin embargo no
tropo secundario a la inhibición de LH y/o FSH. El tratamiento ha presentado menstruación se debe descartar (señale la falsa):
con andrógenos da lugar a virilización con esterilidad por su- 1. Síndrome de Savage (ovario resistente a FSH).
presión de gonadotropinas. 2. Síndrome de Turner.
3. Síndrome de ovario poliquístico.
A nivel testicular 4. Ausencia de vagina.
5. Cariotipo XY con resistencia completa a andrógenos.
Las etiología más frecuente de insuficiencia testicular pri-
maria en adulto son el síndrome de Klinefelter y la orquitis vi-
ral (parotiditis epidémica, virus ECHO, virus de coriomeningitis
linfocitaria y arbovirus grupo B son los más a menudo implica- 141
dos). Los traumatismos son la siguiente causa en frecuencia. No es cierto sobre los análogos de LHRH:
El varicocele aparece en 33% de varones estériles y es más
1. De forma aguda, estimulan las gonadotropinas, salvo en indivi-
frecuente en el lado izdo (85%).
duos prepuberales.
La aplasia de células germinales o síndrome de células de 2. De forma crónica, inhiben la secreción de FSH y LH.
Sertoli asocia epitelio germinal ausente, azoospermia, FSH 3. Consiguen detener el desarrollo puberal.
elevada, LH y testosterona normales. 4. Consiguen detener el avance de la edad ósea.
El síndrome de los cilios inmóviles se hereda de forma auto- 5. Están indicados en la pubertad precoz, ya sea central o periférica.
sómica recesiva y se debe a defecto en brazos de dineína de
los microtúbulos. En el síndrome de Kartagener se asocia a si-
tus inversus, sinusitis crónica y bronquiectasias.
142
La testotoxicosis familiar, señale la falsa:
1. Se presenta como una pubertad precoz verdadera.
2. Las células de Leydig y germinales maduran de forma indepen-
diente de las gonadotrofinas.
3. FSH y LH permanecen prepuberales.
4. Suele haber antecedentes familiares positivos.
5. Sin tratamiento, la talla final suele quedar comprometida.

143
No es causa de precocidad heterosexual:
1. Déficit de 21-hidroxilasa en la niña.
2. Síndrome de Cushing en la niña.
3. Síndrome de Peutz-Jeghers en el niño.
4. Deficiencia de 5-alfa-reductasa.
5. Déficit de 21-hidroxilasa en el niño.

144
En un varón adulto que consulta por hipogonadismo hipergonadotropo, se
deben descartar todas salvo:
1. Síndrome de Klinefelter.
2. Macroprolactinoma.
3. Orquitis viral.
4. Varicocele.
5. Traumatismo testicular.

RESPUESTAS: 140: 2; 141: 5; 142: 1; 143: 5; 144: 2.

1457
PATOLOGIA GONODAL

TABLA XIII
Anomalías de la función testicular en el adulto

— A nivel hipotálamo-hipofisario.
• Enfermedades hipotalámicas o hipofisarias.
• Hemocromatosis.
• Síndrome de Cushing.
• Hiperplasia suprarrenal congénita.
• Hiperprolactinemia.
• Tratamiento con andrógenos.
• Obesidad masiva.
• Epilepsia temporal.
— A nivel testicular.
• Anomalías del desarrollo.
* Síndrome de Klinefelter.
* Varicocele.
* Criptorquidia.
* Aplasia de células germinales o síndrome de células de Sertoli.
* Síndrome de los cilios inmóviles.
• Defectos testiculares adquiridos.
* Orquitis viral (parotiditis epidémica, otros).
* Traumatismos.
* Radiación.
* Fármacos: ketoconazol, alcohol, digital, marihuana, heroína, espirolactona, cimetidina,
guanetidina, ciclofosfamida autoinmune.
* Enfermedades granulomatosas: lepra.
• Anomalías testiculares asociadas a enfermedades sistémicas.
* Cirrosis hepática.
* Insuficiencia renal crónica.
* Anemia falciforme.
* Desnutrición.
* Enfermedad de Hodgkin.
* Amiloidosis.
* Enfermedad severa.
* Enfermedad celiaca.
* Distrofia miotónica.
* Paraplejía.
• Resistencia androgénica

1458
 Capítulo VIII

HIPOGLUCEMIAS

Indice
Definición de hipoglucemia Diagnóstico
Homeostasis de la glucosa Tratamiento
Sintomatología Insulinoma
Causas de hipoglucemia

Dra. MARIA DOLORES BALLESTEROS POMAR

Dra. ICIAR SOLACHE GUERRAS

DEFINICION DE HIPOGLUCEMIA Fase catabólica (ayuno)

Las hormonas implicadas (contrarreguladoras) son: gluca-
Tríada de Whipple
gón (aumenta glucogenólisis y gluconeogénesis hepática),
Síntomas de hipoglucemia, con concentraciones bajas de adrenalina y noradrenalina (inhiben la utilización de glucosa
glucosa, que desaparecen tras normalizar la glucemia. Tener por el músculo, aumentan gluconeogénesis hepática, esti-
en cuenta que la concentración de glucosa en plasma o suero mulan la secreción de glucagón, inhiben secreción de insuli-
es 15 % más alta que en sangre completa. na, noradrenalina estimula glucogenólisis hepática), cortisol
(aumenta gluconeogénesis hepática e inhibe la utilización de
Criterios para definir hipoglucemia glucosa por el músculo) y hormona del crecimiento (inhibe
Concentración de glucosa (mg./dl.) utilización de glucosa por el músculo, aumenta gluconeogé-
nesis hepática).
en ayunas postprandial Durante esta fase 75% de la producción de glucosa hepá-
plasma <60 <50 tica procede de la glucogenólisis y 25% de la gluconeogéne-
sangre completa <50 <40 sis a partir de lactato, aminoácidos (sobre todo alanina) y
glicerol. El hígado normal contiene aproximadamente 70 g
HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA de glucógeno almacenado; por eso la glucogenólisis permite
mantener la glucosa en plasma durante un tiempo corto, ge-
Fase anabólica (postprandial)
neralmente 8 - 10 horas; después aumenta la importancia
La hormona principal implicada es la insulina (niveles máximos cuantitativa de la gluconeogénesis hasta incluso el 100%.
a 1 h., basales 3-4 h. tras ingesta). Se produce almacenamiento En esta fase también se producen proteólisis, lipólisis y ce-
glucógeno, síntesis de proteínas y formación de triglicéridos. togénesis.

1459
HIPOGLUCEMIAS
SINTOMATOLOGIA
En individuos normales la liberación de hormonas contrarre-
guladoras comienza cuando los niveles plasmáticos de glucosa
son < 70 mg./dl. Los síntomas clínicos reconocibles aparecen
en no diabéticos con glucemia en sangre venosa < 45 mg./dl.
si el descenso se produce de forma aguda.
Síntomas secundarios a estimulación adrenérgica
Debilidad, taquicardia, palpitaciones, sudoración, temblor,
nerviosismo, sensación de hambre, ansiedad, náuseas y vómi-
tos... Pueden no aparecer si la caída de la glucemia es lenta,
en diabéticos con neuropatía autonómica o en enfermos trata-
dos con betabloqueantes.
Síntomas neuroglucopénicos
Somnolencia, hipotonía, cefalea, hipotermia, trastornos vi-
suales, pesadez mental, confusión, amnesia, pérdida de la ha-
bilidad motora fina, alteraciones del comportamiento, convul-
siones y coma. La parte del SN más susceptible a la hipogluce-
mia es la corteza cerebral, seguida de cerebelo, ganglios basa-
les, tálamo, hipotálamo, mesencéfalo, tronco cerebral, médula
espinal y por último nervios periféricos.
CAUSAS DE HIPOGLUCEMIA
La más frecuente es el tratamiento farmacológico de la dia-
betes mellitus (ver tema correspondiente).
Hipoglucemia postprandial
Manifestaciones hasta 4 horas postingesta. Comienzo rápi-
do, síntomas predominantemente adrenérgicos, transitoria y
habitualmente reversible por respuestas hormonales normales.
Las causas más frecuentes son:
— Hiperinsulinismo alimentario: tras gastrectomía, gas-
troyeyunostomía, piloroplastia o vagotomía (Dumpìng
tardío); por vaciamiento gástrico rápido y absorción
brusca de glucosa con liberación excesiva de insulina.
— Intolerancia a la fructosa.
— Galactosemia.
— Sensibilidad a la leucina.
— Idiopática: hipoglucemia verdadera y pseudohipoglu-
cemia.
Hipoglucemia de ayuno
Comienzo gradual, menor sintomatología adrenérgica. Sus
causas pueden producir en ocasiones hipoglucemia postprandial.
Por producción insuficiente de glucosa
Déficit hormonales
Hipopituitarismo, insuficiencia suprarrenal, déficit de cate-
colaminas o glucagón.
1460
Defectos enzimáticos
Glucosa-6-fosfatasa, fosforilasa hepática, piruvato carboxi-
lasa, fosfoenolpiruvato carboxikinasa, fructosa-1,6-difosfatasa,
glucogenosintetasa.
Déficit de sustrato
Hipoglucemia cetósica del niño pequeño, desnutrición gra-
ve, atrofia muscular, fase final de embarazo.
Enfermedades hepáticas adquiridas
Congestión hepática, hepatitis grave, cirrosis, uremia, hipo-
termia.
Fármacos
Alcohol, propranolol, salicilatos.
Por exceso de utilización de glucosa
Hiperinsulinismo
Insulinoma, insulina exógena, sulfonilureas, anticuerpos an-
tiinsulina o antirreceptor, quinina, pentamidina, disopiramida,
shock endotóxico.
Niveles adecuados de insulina
Tumores extrapancreáticos (50% fibromas y sarcomas, 25%
hepatomas, 5-10% carcinoma. adrenal, 5-10% gastrointestina-
les, 5-10% linfomas , riñón), déficit sistémico de carnitina, dé-
ficit de enzimas de la oxidación grasa o de 3-HMG-CoA-liasa,
caquexia con vaciamiento de grasa.
Causas de hipoglucemia en pacientes hospitalizados
60% fármacos (insulina, sulfonilureas, alcohol) 15% insufi-
ciencia renal, 15% hepatopatías, 10% malnutrición, 5% sepsis.
DIAGNOSTICO
Hipoglucemia de ayuno
— Datos clínicos.
— Medir glucosa, insulina, péptido C, cortisol, toxinas y
fármacos (sulfonilureas y alcohol).
— Test de ayuno: duración 72 horas, siempre que no apa-
rezcan síntomas; medir insulina, glucosa y péptido C
cada 6 horas; el diagnóstico de sospecha de hipogluce-
mia probablemente está justificado si < 45 mg./dl. de
glucosa en sangre venosa en cualquier momento del
ayuno acompañado de sintomatología; la hipoglucemia
diagnóstica ocurre en primeras 24 horas en 65%, en
segundo día en 25% y en tercer día en 5%.
— Otras pruebas peor estandarizadas: administración i.v.
de tolbutamida, ejercicio durante el ayuno.
Hipoglucemia posprandial
Ya no se considera útil la prueba de tolerancia a la glucosa
de 5 horas de duración.
 ENDOCRINOLOGIA

22
TRATAMIENTO
145
A corto plazo
Todas las siguientes hormonas aumentan la gluconeogénesis hepática, salvo:
Administración oral de hidratos de carbono si síntomas le- 1. Glucagón.
ves; administración intravenosa de soluciones glucosadas al 2. Adrenalina.
10 o 50% hasta que el paciente sea capaz de comer si sínto- 3. Insulina.
mas más severos (los pacientes con exceso de utilización de 4. Cortisol.
glucosa necesitan grandes cantidades de glucosa intravenosa 5. Hormona de crecimiento.
para mantener el nivel de conciencia); si no es posible ingerir
alimentos y no se dispone de soluciones de glucosa puede
usarse glucagón 1 mg. intramuscular o subcutáneo; si hipoglu- 146
cemia severa y prolongada pueden usarse corticoides.
La causa más frecuente de hipoglucemia en pacientes hospitalizados es:
Tratamiento etiológico 1. Fármacos.
2. Insuficiencia renal.
Tratamiento dietético 3. Insuficiencia hepática.
Evitar ayuno, dietas ricas en proteínas y bajas en hidratos 4. Malnutrición.
de carbono en pseudohipoglucemia, tomas reducidas en hipo- 5. Sepsis.
glucemia alimentaria verdadera .

INSULINOMA 147
Respecto al test de ayuno, es cierto que:
Tumor de células beta de los islotes pancreáticos.
1. La hipoglucemia diagnóstica suele ocurrir en las primeras 24 ho-
Epidemiología ras.
2. La hipoglucemia diagnóstica suele ocurrir en el 2.° día de ayuno.
40-60 años, 60% mujeres, 90% solitarios y benignos, <1% 3. La hipoglucemia diagnóstica suele ocurrir en el 3.° día de ayuno.
extrapancreático, raramente > 2 cm. 4. La aparición de hipoglucemia en las primeras 24 horas es patog-
En lactantes y niños se debe distinguir de la adenomatosis nomónica de insulinoma.
difusa de las células beta o de la nesidioblastosis. 5. El test de ayuno es de poca utilidad en el diagnóstico del insuli-
noma.
Clínica
Hipoglucemia de ayuno de instauración lenta, predominio de 148
síntomas neuroglucopénicos, ↑peso por hiperinsulinismo cró-
nico e ingestas para evitar hipoglucemia. El tratamiento de una hipoglucemia puede incluir todos los siguientes, sal-
vo uno:
Diagnóstico bioquímico 1. Administración oral de carbohidratos.
2. Administración intravenosa de glucosa.
Test de ayuno de 72 horas: niveles elevados de insulina 3. Glucagón.
plasmática en relación con glucemia < 45 mg./dl., insulina/glu- 4. Corticoides.
cemia >0.3; proinsulina > 20% de insulina total. 5. Insulina.

Localización
— Arteriografía (sensibilidad 30 a 90%). 149
— Ecografía endoscópica (sensibilidad aproximadamen- Respecto a los insulinomas, es falso que:
te. 80%) o intraoperatoria (sensibilidad 90-95 %).
— TAC, RNM, ecografía. 1. El 90% son benignos.
2. Generalmente son mayores de 5 cm.
3. Producen síntomas fundamentalmente neuroglucopénicos.
Tratamiento 4. El diagnóstico bioquímico implica el hallazgo de hiperinsulinismo
— Quirúrgico (de elección): enucleación o, si no se encuen- en presencia de niveles de glucemia menores de 45 mg./dl.
tra el tumor, pancreatectomía escalonada (desde la cola hacia 5. El tratamiento de elección es quirúrgico.
la cabeza).
— Médico: diazóxido, octreótido; estreptozotocina y doxo-
rrubicina si maligno. RESPUESTAS: 145: 3; 146: 1; 147: 1; 148: 5; 149: 2.

1461
 Capítulo IX
TRAST ORNOS
ENDOCRINOS MULTIPLES
Indice
Neoplasia endocrina múltiple (MEN)
NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE ( MEN )
Neoplasia endocrina múltiple tipo l o síndrome
de Wermer
Herencia autosómica dominante. Alteración en cromosoma 11.
— Hiperparatiroidismo: 97% de los afectados, en 20-
30% es el trastorno inicial. Suele deberse a hiperpla-
sia paratiroidea y su presentación clínica no difiere
del esporádico. El tratamiento consiste en extirpa-
ción de 3 glándulas y media o de las 4, haciendo au-
totrasplante en el antebrazo no dominante posterior-
mente.
— Tumores de islotes pancreáticos: En 80%. Un 30%
son malignos. Los más frecuentes son los que produ-
cen PP o polipéptido pancreático (80%), gastrina
(60%, síndrome de Zollinger-Ellison), insulina (30%),
VIP (síndrome de Verner-Morrison), glucagón y soma-
tostatina. El tratamiento es quirúrgico.
— Adenomas hipofisarios: Más del 50%. Los más fre-
cuentes son prolactinomas (tratamiento con bromo-
criptina), productores de GH y raramente de ACTH
(quirúrgicos).
1462
Síndromes poliglandulares autoinmunes
Dra. MARIA DOLORES BALLESTEROS POMAR
Dra. MARIA JOSE REDONDO VELASCO
— Manifestaciones poco frecuentes: Tumores carcinoi-
des, lipomas viscerales o subcutáneos, leiomiomas
cutáneos, hiperplasia o adenomas suprarrenales no
funcionantes.
Neoplasia endocrina múltiple tipo IIA o síndrome
de Sipple
Herencia autosómica dominante . Alteración en cromosoma 10.
Variantes: clásica (carcinoma medular de tiroides, hiperpa-
ratiroidismo, feocromocitoma), carcinoma medular de tiroides
familiar aislado y MEN 2A asociado a amiloidosis tipo liquen
cutáneo.
— Carcinoma medular de tiroides: En 100% de los afec-
tos. Bilateral y multicéntrico, los mayores de 1 cm
suelen metastatizar. La medida de calcitonina tras es-
tímulo con pentagastrina o calcio permite el diagnós-
tico precoz. El tratamiento consiste en tiroidectomía
total y vaciamiento ganglionar.
— Feocromocitoma: En 50%. Bilateral en la mitad de los
casos. Aumento desproporcionado de adrenalina res-
pecto a noradrenalina. Debe ser extirpado en primer
lugar.
 ENDOCRINOLOGIA

22
— Hiperparatiroidismo: En 20%. Habitualmente hiperpla-
sia. 150
El síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo I incluye todos los si-
Neoplasia endocrina múltiple tipo IIB o síndrome guientes, excepto uno:
de neuromas mucosos múltiples
Alteración en cromosoma 10. Herencia autosómica domi- 1. Hiperparatiroidismo.
2. Tumores pancreáticos.
nante o esporádico. 3. Tumores hipofisarios.
Incluye carcinoma medular de tiroides de aparición tempra- 4. Tumores carcinoides.
na, feocromocitoma, neuromas mucosos (en punta de lengua, 5. Feocromocitoma.
bajo los párpados y en tubo digestivo), hábito marfanoide y no
hiperparatiroidismo.
151
SINDROMES PLURIGLANDULARES
El síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo II A se distingue del II B
AUTOINMUNES por la presencia de:
Tipo I 1. Hiperparatiroidismo.
Comienzo en la infancia. Herencia autosómica recesiva. No 2. Feocromocitoma.
3. Tumores pancreáticos.
se asocia a HLA. Se caracteriza por candidiasis mucocutánea, 4. Tumores hipofisarios.
hipoparatiroidismo e insuficiencia suprarrenal. También puede 5. Carcinoma medular de tiroides.
haber distrofia del esmalte dental con hipoplasia de dientes y
uñas, vitíligo, queratinopatía, insuficiencia gonadal, disfunción
tiroidea y anemia perniciosa. 152
Tipo II (síndrome de Schmidt) En el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo II, el tumor que debe
extirparse en primer lugar es:
Aparición más tardía. Herencia autosómica dominante, aso-
ciado a HLA DR3 y/o DR4. Diabetes tipo I en 50%, enfermedad 1. Carcinoma medular de tiroides.
tiroidea autoinmune, insuficiencia suprarrenal, hipogonadismo, 2. Feocromocitoma.
alteraciones dermatológicas (vitíligo, alopecia total o areata), 3. Adenoma de paratiroides.
4. Cualquiera de ellos.
hipoparatiroidismo. Puede aparecer en 25% de pacientes con 5. El de mayor tamaño.
miastenia grave, y en un porcentaje mayor de los que además
tienen timoma.
153
Tipo III
En el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo I, el tumor pancreático
Incluye sólo alteración de dos glándulas endocrinas. más frecuente es:

1. Gastrinoma.
2. Insulinoma.
3. Vipoma.
4. Tumor productor de polipéptido pancreático.
5. Glucagonoma.

154
El síndrome pluriglandular autoinmune tipo Ii se caracteriza por todas las
siguientes afirmaciones, salvo una:

1. Aparición en la infancia.
2. Diabetes mellitus.
3. Enfermedad tiroidea autoinmune.
4. Hipogonadismo.
5. Vitíligo.

RESPUESTAS: 150: 5; 151: 1; 152: 2; 153: 4; 154: 1.

1463
ENDOCRINOLOGIA
BIBLIOGRAFIA
B ARDIN , C. W.: «Current Therapy in Endocrinology and
Metabolism». Mosby. 1994.
FARRERAS ROZMAN: «Medicina Interna». Doyma. 1991.
ISSELBACHER, K. J.; BRAUNWALD, E.; WILSON, J. D.; MARTIN, J.
B.; FAUCI, A. S. y KASPER, D. L.: «Harrison. Principios de
Medicina Interna». Interamericana. McGraw-Hill. 1994.
1464
LAVIN, N.: «Manual of Endocrinology and Metabolism». Little,
Brown and Company. 1994
MAZZAFERRI, E. L. y SAMANN, N. A.: «Endocrine Tumors».
Blackwell Scientific Publications. 1993.
W ILSON , J . D. y F OSTER , D.W.: «Williams Textbook of
Endocrinology». W. B. Saunders Company. 1992.
 Sección 22

INDICE
DE
MATERIAS

Acromegalia, 1402 Cateterización de senos petrosos, 1440

ACTH, 1395, 1438 Coma mixedematoso, 1422
Adenoma/as, cortisol, 1459
NULL, 1408 Craneofaringioma, 1397
productor de ACTH, 1408 CRH, 1394
productor de gonadotropinas, 1408 crisis addisoniana, 1444
productor de TSH, 1408 Deficiencia de 5-alfa-reductasa, 1451
hipofisarios, 1400, 1462 déficit,
ADH, 1396 17OH hidroxilasa, 1443
adrenalina, 1445 de 11 beta hidroxilasa, 1443
y noradrenalina, 1459 de la enzima 21 hidroxilasa, 1443
amenorrea, 1454 Diabetes insípida nefrogénica, 1411
Bocio multinodular tóxico, 1426 Diabetes insípida neurogénica o central, 1409
Bocio simple, 1418 Disgenesia,
Calcitonina, 1418 gonadal mixta, 1450
carcinoides, 1462 gonadal pura, 1450
Carcinoma, gonadal (síndrome de Turner), 1450
anaplásico, 1431 Efecto Wolff-Chaikoff, 1418
de células de Hürthle, 1431 Enanismo Tipo Laron, 1415
de tiroides, 1430 Endorfinas, 1393
folicular, 1430 Enfermedad,
medular, 1431 de Addison, 1444
tiroides, 1462 de Cushing, 1438
papilar, 1430 de Graves-Basedow, 1423
Catecolaminas, 1438, 1445 de ovario poliquístico (EOP), 1443

1465
INDICE DE MATERIAS

de Plummer, 1426 Laurence-Moon-Biedl, 1454 Laurence-Moon-Biedl, 1452

Esteroidogénesis, 1438, 1440 Linfoma tiroideo, 1432 Liddle, 1442
Factor inhibidor de prolactina MEN 2a, 1431 Mayer-Rokitansky, 1451
o PIF, 1394 MEN 2b, 1431 Morris, 1451
Factor liberador de prolactina metimazol, 1424 Noonan, 1450
o PRF, 1394 mineralcorticoides, 1438 Pendred, 1419
Fenómeno de Jodbasedow, 1418 Neoplasia endocrina múltiple, persistencia del conducto
Feocromocitoma, 1445, 1462 tipo I, 1462 mülleriano, 1453
FSH y LH, 1395 tipo IIA, 1462 Prader-Willi, 1452, 1454
gastrina, 1462 tipo IIB, 1463 Schmidt, 1463
GH, 1391, 1394 Nódulo tiroideo, 1428 Sipple, 1462
GH-RH o somatocrinina, 1394 noradrenalina, 1445 Stein-Leventhal, 1443
Glándula suprarrenal, 1438 octreótido, 1404 Wermer, 1462
glucagón, 1391, 1459, 1462 osteodistrofia hereditaria de del testículo ausente, 1450
glucocorticoides, 1447 Albright, 1437 del varón XX, 1450
glucocorticoides-andrógenos, 1438 Oxitocina, 1396 eutiroideo enfermo, 1418
GnRH (LH-RH), 1394 Paratiroides, 1433 pluriglandulares
Hashitoxicosis, 1428 Pinealoma, 1398 autoinmunes, 1463
Hermafroditismo verdadero, 1450 polipéptido pancreático, 1462 sistema renina-angiotensina-
Hiperaldosteronismo primario, 1441 Precocidad sexual, 1454
aldosterona, 1438
Hiperandrogenisos de origen prolactina, 1391, 1395
Somatostatina, 1404, 1462
suprarrenal, 1442 Prolactinoma, 1404
o GH-IH, 1394
Hiperparatiroidismo, 1433, 1462, 1463 proopiomelanocortina, 1438
Talla alta constitucional, 1413
Hiperprolactinemias, 1404, 1406 propiltiouracilo, 1424
Test de ayuno, 1461
hipertiroidismo, 1423 Pseudohermafroditismo,
Hipoaldosteronismos, 1445 disgenético, 1453 tiroglobulina, 1391
Hipoglucemia, 1459 femenino, 1451 Tiroides, 1417
de ayuno, 1460 masculino (PHM), 1451 Tiroiditis, 1427
postprandial, 1460 Pseudohipoparatiroidismo, 1437 aguda supurada o piógena, 1428
Hipogonadismo hipergonadotropo, 1452 Pseudopubertad precoz, 1455 de Hashimoto, 1428
Hipoparatiroidismo, 1436 pseudosíndrome de Cushing, 1440 de Riedel, 1428
Hipopituitarismo, 1399 PTH (hormona paratiroidea), 1433 silente, indolora o crónica con
Hipotiroidismo, 1420 Resistencia testicular a hCG, 1453 tirotoxicosis transitoria, 1428
hormona/as, Retraso de la pubertad, 1453 subaguda de De Quervain o granu-
del crecimiento, 1459 S. Klinefelter, 1449 lomatosa o de células gigantes, 1428
paratiroidea, 1391 secreción inadecuada de Tirotoxicosis-hipertiroidismo, 1423
tiroidea, 1391 ADH, 1410, 1412 Tiroxina (T4), 1417
amínicas, 1391 síndrome de, TRH, 1394, 1418
esteroideas, 1391 Bartter, 1442 Triyodotironina (T3), 1417
peptídicas, 1391 Cushing, 1438 TSH (hormona estimuladora
tiroideas, 1391 DiGeorge, 1436 del tiroides), 1418
Insuficiencia suprarrenal, 1444 Kallman o del Maestre de San TSH o tirotropina, 1395
insulina, 1391, 1459, 1462 Juan, 1452, 1453 VIP o Péptido Intestinal
Insulinoma, 1461 la silla turca vacía, 1401 Vasoactivo, 1393

1466