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INTRODUCCIN

El tratamiento periodontal alrededor de los dientes multirradiculares puede obligar a


suprimir una o varias races. Para este tipo de tratamiento se necesita una planifcacin
muy meticulosa, ya que incluye ciruga periodontal y tratamiento endodntico. Antes de
proceder al tratamiento se deben analizar las alternativas, especialmente si la extraccin y
alguna forma de prtesis fja pudiera dar mejores resultados.
Antes de resecar las races de un diente se debe considerar varios factores:
1.- Diente Funcional
El diente debe ser un componente funcional de la arcada dental.
2.- Morfologa Radicular
Las races deben estar separadas con algo de hueso interrradicular entre las
mismas, para que el aparato de fjacin no se resienta por la supresin de una raz.
Generalmente, la separacin radicular es mayor en el primer molar inferior que en el
segundo.
3.- Obturacin Radicular
Debe ser posible el tratamiento endodncico, que tiene un pronstico excelente.
4.- Diente Restaurable
Se debe disponer de sufciente diente supracrestal para poder restaurarlo. El
paciente debe ser capaz de limpiar adecuadamente el margen gingival de la restauracin.
5.- Aptitud del Paciente
El paciente debe ser capaz de mantener una buena higiene oral alrededor del
diente seccionado y ser un candidato apto para el tratamiento operatorio prolongado.
Se debe endodonciar todos aquellos dientes a los que haya que resecar alguna
raz. Se debe planifcar con mucho cuidado la ciruga, en especial el tiempo a transcurrir
entre la ciruga y el tratamiento endodncico.
Black en el siglo XIX (1886) y Sharp en los aos 20 sugieren este tipo de
tratamiento para mantener dientes en los que la funcin de soporte de alguna de sus
races haba fracasado. En 1930, Coolidge hace hincapi en la importancia de un
conducto radicular bien sellado antes de la reseccin radicular. Ms adelante, Sommer
menciona los pasos necesarios, as como la importancia de una teraputica adecuada de
los conductos radiculares, antes de la reseccin.
En los aos 60, los trabajos de Hait y Amen describen las indicaciones y tcnicas
empleadas para este tipo de tratamiento, aunque todava se encontraba a medio camino
entre la Endodoncia y la Periodoncia.
DIENTES CON PULPAS VITALES
Siempre que sea posible, se debe endodonciar el diente antes de la ciruga. Se
extirpa la pulpa y se preparan y obturan los conductos mediante el procedimiento normal;
en la raz o las races que se vayan a resecar no es necesario obturar el conducto en toda
su longitud, aunque se debe condensar bien la parte coronal. Para ello se puede ampliar
la parte coronal recta del conducto utilizando fresas de Gates Glidden y condensando
amalgama en su interior.
En algunos casos se confrma durante la ciruga periodontal la necesidad de
resecar una o varias races y de obturar dichas races a los 10-14 das. Se puede dejar el
mun de pulpa vital al descubierto o recubierto con un preparado de xido de zinc.
Resulta sorprendente el hecho de que la pulpa provoca molestias escasas o nulas cuando
se deja el descubierto ese breve perodo de tiempo antes del tratamiento radicular.
DIENTES CON NECROSIS PULPAR
En muchos casos resulta imposible calcular la magnitud de la destruccin causada
por la pulpa necrosada. Se debe eliminar la pulpa necrosada y limpiar los conductos,
recubrirlos con hidrxido de calcio y sellar el acceso a la cavidad. Se deja descansar el
diente durante 2-3 meses, y pasado ese plazo se vuelve a examinar el periodonto y se
decide la cantidad de raz que hay que resecar.
TCNICAS RADICULARES RESECTIVAS
PROPSITO
El objetivo es eliminar las races irretratables en un diente multirradicular con otras
races retractables y/o restaurables. Es obligatorio valorar el impacto que el tratamiento
tendr sobre el estado periodontal y oclusal del diente, integrando este anlisis con las
tcnicas restauradoras necesarias.
INTRODUCCIN
El primer paso es terminar el tratamiento de conductos en las races que se van a
mantener y obturar la cmara pulpar y la de acceso coronal. La necesidad o no de
levantar un colgajo depende de cada caso: anatoma de la furca, localizacin, grado de
caries, profundidad de fractura y tamao de acceso necesario.
La visin en tiempo real del MO sustituye hoy en da el uso de mltiples
radiografas.
INDICACIONES
Situaciones clnicas indicadoras de ciruga son:
I. Lesin de furca grado III
II. Bolsa profunda que afecta una sola de las races
III. Caries radicular extensa, que crea una situacin no restaurable.
IV. Perforacin o reabsorcin irreparable en una de las races.
V. Fractura radicular vertical en una de las races
VI. Una raz no retractable ni con reendodoncia ni con ciruga, y el reimplante
intencional no es posible.
CONTRAINDICACIONES
Situaciones clnicas que no son buenas indicadoras de ciruga:
I. Excesiva prdida sea en todas las races.
II. Movilidad pronunciada del diente.
III. Furca excesivamente profunda (el acceso dejara poco soporte seo y difcultad
para limpiar el defecto infraseo).
IV. Races fusionadas o en C.
V. Races no salvables ni con retratamiento ni con ciruga.
VI. Relacin corono-radicular de la raz restaurable con soporte seo insufciente.
AMPUTACIN RADICULAR
La amputacin solo elimina la raz. Se usa normalmente en molares maxilares
donde existe trifurcacin de races. Las ventajas son que se mantiene la corona y el punto
de contacto interproximal, el aveolo es fcilmente cubierto con un colgajo vestibular rotado
a palatino (ms fcil cuando se elimina la raz distobucal), y el procedimiento restaurador
no es necesario. Sin embargo, el proceso no es fcil y la higiene es difcil de mantener.
HEMISECCIN
La hemiseccin remueve la raz y su parte proporcional de la corona. Se usa
normalmente en molares mandibulares con bifuracin de races. El procedimiento es
relativamente fcil y la higiene es sencilla. Sin embargo, es ms difcil de cubrir el alveolo,
y se necesitan procedimientos restauradores.
EVALUACIN Y PLANIFICACIN
Es necesario evaluar el estado del periodonto antes de la planifcacin de
extraccin de la raz no solo para valorar el estado de salud periodontal, sino tambin para
ayudar en la planifcacin del procedimiento quirrgico. Es fundamental evitar la creacin
de un defecto periodontal localizado que hara ms difcil el mantenimiento tras la
extraccin radicular; la situacin ideal es cuando las furcas se encuentran coronales al
nivel seo crestal mesial y distal.
Asimismo, las necesidades restauradoras del diente en cuestin deben ser
evaluadas e integradas en el procedimiento quirrgico de manera anticipada, para
asegurar la posicin de los mrgenes del diente en buena relacin con la cresta sea, y
para manejar los cambios en las relaciones oclusales y fuerzas masticatorias de forma
anticipada. Se acepta que una altura de cresta sea uniforme debe ser igual a tres
cuartas partes de la distancia entre la unin esmalte-dentina y el pice de la raz.
CONCAVIDADES RADICULARES INVAGINANTES.
Las concavidades en races invaginantes son frecuentes en las races
mesiobucales de los molares maxilares. Adems, la furca bucal casi siempre es
divergente hacia palatino. En races de molares mandibulares, se encuentran
concavidades en el 100% de los casos en las races mesiales y en un 99% de los casos
en las distales.
TAMAO, FORMA Y POSICIN ESPACIAL DE LA FURCA.
Furcaciones estrechas y races prximas pueden conducir al dao de la raz que
hay que mantener o imposibilidad de eliminar el resto radicular con el cuello del diente.
Unas esquirlas radiculares remanentes producen frecuentemente una lesin periodontal
localizada y hacen fracasar el procedimiento.
Asimismo, la posicin relativa de la furca con respecto al cuello del diente puede
variar y la furca mesial de los molares maxilares se encuentra situada ms apicalmente
que la furca bucal, y la furca distal est ms cercana a la lnea cervical que la furca bucal.
En molares mandibulares la furca lingual frecuentemente est posicionada ms
apicalmente que la bucal.
Cuanto ms nos movemos hacia distal, mayor es la tendencia de las races a
fusionarse, haciendo la reseccin radicular ms difcil. Adems, la fusin de las races
bucal y palatina es difcil de descubrir en molares maxilares, mientras que la proximidad
radicular y posible fusin en molares mandibulares es ms visible, excepto en races con
canales en C. Se informar al paciente de que en el caso de que la anatoma de la raz
remanente no se ajuste al resultado periodontal requerido, ser necesario realizar la
extraccin del diente.
PROCEDIMIENTOS CLNICOS
Tratamiento de conductos
El primer paso es terminar el tratamiento de conductos. En la raz que se va a
extraer, se deja la gutapercha por debajo del nivel del futuro corte, y se obturarn el resto
de los conductos con un material restaurador defnitivo (incluidos la cmara pulpar y el
acceso coronal). Aunque tambin se pueden realizar amputaciones radiculares en dientes
vitales (ms frecuentemente en molares maxilares) como emergencia durante la ciruga
periodontal.
PROCEDIMIENTOS RESECTIVOS
Se recomiendan fresas con superfcie de corte largo. Sin embargo, se debe tener
cuidado de no cortar demasiado profundo en la superfcie radicular, sin adecuada
visualizacin de la anatoma radicular. Aunque los procedimientos sin colgajo son siempre
mejores en trminos de mantenimiento de la cresta sea, la elevacin de un colgajo se
recomienda para visualizar la anatoma radicular y ayudar a prevenir el dao en el resto
de las races y en la furca, y para el cubrimiento del alveolo con el propio colgajo al fnal
de la ciruga.
El procedimiento sin colgajo se usa frecuentemente en la reseccin radicular de
dientes con prdida de soporte periodontal, y el acceso con colgajo en dientes con
soporte periodontal normal.
La reseccin siempre se realizar a expensas de la raz que va a ser eliminada:

Si se visualiza el punto de corte fnal, todo el corte puede hacerse de un solo golpe
con irrigacin.

Si no se visualiza el punto de corte fnal, se realizarn cortes alternativos con fresa


ancha y fresa fna de fsura con irrigacin y paradas frecuentes para comprobar y
eliminar los detritus acumulados. Los cortes producidos por las fresas anchas permiten
que la luz del microscopio entre ms profundamente.
El examen radiolgico, la transiluminacin o el paso de un alambre a travs de la
furca, ayuda en los reajustes de la direccin del corte, pero sin duda alguna, la mejor gua
es la visin directa de la anatoma aportada por el MO.
En molares maxilares, la radicectoma es cuando se extrae la raz y su parte
proporcional de corona. Se usa en la extraccin de las races bucal o palatina debido a
fractura, reabsorcin o prdida de soporte seo.
Antes de la ciruga es extremadamente difcil evaluar la altura de la furca entre las
mitades bucal y palatina, as que el mtodo de perimetraje coronal prequirrgico descrito
por Kirchof y Gerstein es muy til.
Para una mejor visualizacin se puede eliminar una pequea cantidad de hueso
alrededor del punto fnal de corte (creacin de un pequeo defecto periodontal). Sin
embargo, en la mayor parte de los casos, ser necesario el recontorneado seo para
redefnir los mrgenes del diente tratado para facilitar el procedimiento de la restauracin
posterior.
Indicadores de que se ha hecho el corte completo:

Visin directa con el MO. Las radiografas antiguamente eran muy importantes,
pero hoy da lo son mucho menos con el uso del MO.

La movilidad con los botadores debe estar del lado de la raz que se debe extraer, y
no del resto del diente que hay que mantener.

La sensibilidad tctil distingue el corte que se realiza en raz del realizado en


hueso.
EXTRACCIN
Los botadores deben usarse con cuidado para luxar la raz sin daar el hueso o las
races remantes. Nunca apoyar el instrumento en la bifurcacin entre las races.
Se pueden usar el frceps de races o de dientes deciduos, o pinzas hemostticas
para extraer la raz cortada. Si se rompe profundamente, puede ser eliminara de manera
no quirrgica usando el MO.
Despus de la extraccin de la raz, se debe comprobar con el MO que no queden
escalones, cuerpos extraos o fragmentos radiculares y para suavizar la superfcie de
corte con una fresa larga de diamante de pulido o de carburo de tungsteno. Se debe cubrir
con composite el corte en la corona remanente para impedir la contaminacin de la
dentina expuesta.
INJERTO SEO
Si se usa injerto seo, este debe ser empaquetado dentro del alveolo, y cubierto
por el colgajo rotado o desplazado que se suturar a la papila lingual o palatina. El injerto
que ms fcilmente se cubre es cuando se extrae la raz distobucal de los molares
maxilares, luego la mesiobucal, luego la mesial o distal de un molar mandibular
hemiseccionado y, por ltimo, la raz palatina de los molares maxilares. El injerto seo
impide el colapso del hueso, la impactacin de la comida y facilita la higiene oral.
Si se necesita osteotoma para igualar las alturas de la cresta sea, se podr
realizar con fresa redonda de carburo de tungsteno, cinceles y limas seas.
RESTAURACIN FINAL
La restauracin fnal depender del tipo de reseccin, la cantidad de estructura del
diente remanente viable, el estado periodontal y el esquema de oclusin del paciente.
En el caso tpico de un molar mandibular distal, en lugar de la extraccin de la raz
mesial y un posterior puente entre la raz distal y el segundo premolar, una opcin ms
exitosa es la extraccin de la raz distal y una nica corona sobre la raz mesial.
Muchas races remanentes pueden servir como pilar o soporte para
sobredentaduras.
Como las tcnicas quirrgicas resectivas facilitan la impactacin de comida, es
necesaria una excelente higiene oral para el xito de estas tcnicas.
PRONSTICO
Las tcnicas resectivas para retencin de dientes parecen tener un ndice de xito
mayor cuando han sido realizados los apropiados tratamientos de endodoncia,
periodoncia, restauracin e higiene.
La mayor causa de fracasos son las Fracturas Radiculares Verticales y los fallos en
los tratamientos de endodoncia y restauracin. Una mala tcnica quirrgica periodontal
har cortes en la raz remanente, o dejar esquirlas radiculares que facilitarn la retencin
de placa y bacterias. Una mala preparacin y adaptacin de la corona facilitar la fltracin
coronaria que puede conducir al fallo en un diente bien tratado endodncicamente. Otros
factores son fuerzas oclusales no balanceadas, y fuerzas parafuncionales descontroladas;
mal diseo y colocacin de postes; mala higiene y falta de un programa de
mantenimiento.
CONSIDERACIONES RESTAURADORAS
Se deben considerar algunos factores en la restauracin de molares con Reseccin
Radicular como resultado de las caractersticas anatmicas especfcas que ocasiona este
procedimiento. Debido a que las races de los molares son ms estrechas
mesiodistalmente y ms amplias bucolingualmente que la mayora de los dientes
unirradiculares, se requieren algunas modifcaciones en el diseo de la preparacin
protsica. Es fundamental un perfl de emergencia plano del margen de la preparacin
para establecer un entorno que permita un adecuado control de placa bacteriana. Debido
a la prdida de estructura dental originada por el procedimiento de Reseccin Radicular
es necesario reconstruir la parte coronal remanente con un material adhesivo tipo resina,
ya que algunos autores no recomiendan la incorporacin de postes colados por que
podran aumentar la posibilidad de fractura radicular. Sin embargo, est indicado un poste
prefabricado en aquellas situaciones donde la estructura coronal es insufciente para
proporcionar una adecuada retencin y resistencia cuando se va a realizar una corona
completa.
El tipo de margen de la corona completa es otro aspecto importante. Debido a la
limitada amplitud residual, se recomiendan terminaciones en flo de cuchillo para evitar la
remocin excesiva de estructura dentaria. En el rea cervical, esta lnea de terminacin es
muy trascendental, cuando el clnico desea obtener un efecto frula. Finalmente, para
disminuir las cargas oclusales excesivas es fundamental la reduccin de las inclinaciones
cuspdeas de la restauracin.
COMPARACIN DE LA RESECCIN RADICULAR CON OTRAS
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
La efcacia de la reseccin radicular para el tratamiento de los compromisos de
furca es comparada con frecuencia con el abordaje abierto o con la regeneracin tisular
guiada. Pontoriero y Lindhe, disearon un ensayo clnico para evaluar efecto de la
regeneracin tisular guiada en el tratamiento de furca grado II en molares superiores. Se
incluyeron 28 pacientes entre 21 y 59 aos de edad. Los autores demostraron que la
regeneracin tisular guiada no es mejor que el debridamiento a colgajo abierto para el
tratamiento de las furcas mesiales y distales de los molares superiores, probablemente
debido a las difcultades de accesibilidad, la manipulacin de los tejidos blandos y a la
contaminacin encontrada con los procedimientos de regeneracon tisular guiada en
molares superiores. Debido a la posibilidad de fractura de los molares inferiores tratados
con reseccin radicular, la regeneracin tisular guiada puede representar una alternativa
razonable para compromisos de furca grado II en molares inferiores.
MANEJO QUIRRGICO DE FRACTURAS RADICULARES VERTICALES
PARA DIENTES POSTERIORES.
Las fracturas radiculares verticales son la tercer razn ms comn de la extraccin
de un diente tratado endodnticamente. La hemiseccin de molares mandibulares puede
ser una alternativa teraputica vlida cuando se presenta una fractura radicular vertical en
dientes multirrradiculares y las races restantes se encuentran en salud.
El diagnstico es bastante complejo debido a que los sntomas, signos y
apariencias radiogrfcas imitan a los fracasos endodnticos verdaderos y a la prdida
sea por enfermedad periodontal.
Los signos clnicos y radiogrfcos ms frecuentes son: presencia de bolsa
periodontal puntual, dolor, absceso y radiolucidez perirradicular. La combinacin de
radiolucidez periapical y lateral con la presencia de una fstula a nivel cervical son signos
sugerentes de la presencia de fractura radicular vertical.
La tcnica de la hemiseccin es un procedimiento clnico sencillo cuando la
seleccin del caso es adecuada, sin embargo, requiere cierta experiencia en el manejo de
los tejidos blandos.
La hemiseccin y extraccin de la raz distal en molares inferiores tiene buen
pronstico debido a su menor tamao y porque resulta ser menos retentiva que la raz
mesial, no obstante, en los casos en los que la fractura radicular vertical se produjo en la
raz mesial, se espera un buen pronstico cuando el soporte seo y la proporcin corono-
radicular del segmento remanente son adecuados.
Por otra parte, y en relacin al pronstico de las races remanentes, existe una
tendencia a la fractura radicular vertical de la raz remanente, especialmente cuando sta
carece de una ferulizacin adecuada; es por ello por lo que se considera de especial
relevancia la adecuada restauracin protsica de un diente que ha sufrido una
hemiseccin y extraccin de una de sus races. Quizs, la difcultad global de esta
alternativa terapetica estribe en la capacidad y habilidad del operador para realizar una
restauracin protsica adecuada de la raz remanente.
MANEJO QUIRRGICO DE INSTRUMENTOS SEPARADOS
Cuando el manejo conservador de instrumentos separados falla y
clnicamente/radiogrfcamente se observa la presencia de una patologa, la intervencin
quirrgica deber ser considerada si el diente quiere ser preservado y el fragmento es
inaccesible. Las tcnicas quirrgicas incluyen ciruga periapical, reimplante intencional,
amputacin radicular o hemiseccin. Estas diferentes opciones debern ser discutidas con
el paciente. Cuando se realiza la reseccin radicular, el fragmento separado se eliminar
como parte del procedimiento. Sin embargo, si el fragmento se encuentra en la porcin
media o coronal del conducto, se puede realizar una retrobturacin o la amputacin
radicular.
CONCLUSIONES.
La hemiseccin y amputacin radicular son unas excelentes alternativas a dientes
multirradiculares que sufren un defecto seo en una de sus races o una fractura radicular
vertical. Es de verdadera importancia el manejo de los tejidos para obtener una excelente
cicatrizacin y tomar en cuenta tambin la restauracin defnitiva que la raz seccionada
llevar como frula para obtener un mejor pronstico. Es por eso que las tcnicas
resectivas para retencin de dientes parecen tener un ndice de xito mayor cuando han
sido realizados los apropiados tratamientos de endodoncia, periodoncia, restauracin e
higiene.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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