Ley41/2002, Ley41/2002,de14denoviembre,bsicareguladora de14denoviembre,bsicareguladora

delaautonomadelpacienteydederechosyobligacionesen delaautonomadelpacienteydederechosyobligacionesen
i d i f i d i l i i d i f i d i l i materiadeinformacinydocumentacinclnica. materiadeinformacinydocumentacinclnica.
Pacientes
Usuarios
Centrosy
servicios
sanitarios
Regulacin
delos
derechosy
obligaciones
sanitarios
privados
Centros y
Profesionales
Centrosy
servicios
sanitarios
pblicos
Ley41/2002, Ley41/2002,de14denoviembre,bsicareguladora de14denoviembre,bsicareguladora
delaautonomadelpacienteydederechosyobligacionesen delaautonomadelpacienteydederechosyobligacionesen
i d i f i d i l i i d i f i d i l i materiadeinformacinydocumentacinclnica. materiadeinformacinydocumentacinclnica.
Principiosbsicos
Ladignidad delapersonahumana,elrespetoalaautonomadesuvoluntadyasuintimidadorientarntodalaactividadencaminadaaobtener,utilizar,archivar,
custodiarytransmitirlainformacinyladocumentacinclnica.
Todaactuacinenelmbitodelasanidadrequiere,concarctergeneral,elprevioconsentimiento delospacientesousuarios.Elconsentimiento,quedebe
obtenersedespusdequeelpacienterecibaunainformacinadecuada,seharporescritoenlossupuestosprevistosenlaLey.
Elpacienteousuariotienederechoadecidir libremente,despusderecibirlainformacinadecuada,entrelasopcionesclnicasdisponibles.
Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento excepto en los casos determinados en la Ley Su negativa al tratamiento constar por escrito Todopacienteousuariotienederechoanegarsealtratamiento,exceptoenloscasosdeterminadosenlaLey.Sunegativaaltratamientoconstarporescrito.
Lospacientesousuariostieneneldeberdefacilitarlosdatossobresuestadofsicoosobresusaluddemaneralealyverdadera,ascomoeldecolaborarensu
obtencin,especialmentecuandoseannecesariosporrazonesdeinterspblicooconmotivodelaasistenciasanitaria.
Todoprofesionalqueintervieneenlaactividadasistencialestobligadonosloalacorrectaprestacindesustcnicas,sinoalcumplimientodelosdeberesde
informacinydedocumentacinclnica,yalrespetodelasdecisionesadoptadaslibreyvoluntariamenteporelpaciente.
Lapersonaqueelaboreotengaaccesoalainformacinyladocumentacinclnicaestobligadaaguardarlareservadebida.
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Centrosanitario:
El j i d d f i l i l i di i li Elconjuntoorganizadodeprofesionales,instalacionesymediostcnicosquerealiza
actividadesyprestaserviciosparacuidarlasaluddelospacientesyusuarios.
Certificado mdico: Certificadomdico:
Ladeclaracinescritadeunmdicoquedafedelestadodesaluddeunapersona
enundeterminadomomento.
Consentimientoinformado:
Laconformidadlibre,voluntariayconscientedeunpaciente,manifestadaenel
plenousodesusfacultadesdespusderecibirlainformacinadecuada,paraque
tengalugarunaactuacinqueafectaasusalud. g g q
Documentacinclnica:
Elsoporte decualquiertipooclasequecontieneunconjuntodedatose p q p q j
informacionesdecarcterasistencial.
Historia clnica:
Elconjuntodedocumentosquecontienenlosdatos,valoracioneseinformaciones
decualquierndolesobrelasituacinylaevolucinclnicadeunpacientealolargo
delprocesoasistencial.
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i d i f i d i l i i d i f i d i l i materiadeinformacinydocumentacinclnica. materiadeinformacinydocumentacinclnica.
Informacinclnica:
Tododato,cualquieraqueseasuforma,claseotipo,quepermiteadquiriroampliar
conocimientossobreelestadofsicoylasalud deunapersona,olaformade
preservarla,cuidarla,mejorarlaorecuperarla.
Informedealtamdica:
Eldocumento emitidoporelmdicoresponsableenuncentrosanitarioalfinalizar
cadaprocesoasistencialdeunpaciente,queespecificalosdatosdeste,un
resumen de su historial clnico la actividad asistencial prestada el diagnstico y las resumendesuhistorialclnico,laactividadasistencialprestada,eldiagnsticoylas
recomendacionesteraputicas.
Intervencinenelmbitodelasanidad:
Todaactuacin realizadaconfines preventivos,diagnsticos,teraputicos,
rehabilitadoresodeinvestigacin.
Libreeleccin:
Lafacultad delpacienteousuariodeoptar,libreyvoluntariamente,entredoso
msalternativasasistenciales,entrevariosfacultativosoentrecentrosasistenciales,
enlostrminosycondicionesqueestablezcanlosserviciosdesaludcompetentes,en
cadacaso.
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Mdicoresponsable:
El profesional que tiene a su cargo coordinar la informacin y la asistencia sanitaria del Elprofesionalquetieneasucargocoordinarlainformacinylaasistenciasanitariadel
pacienteodelusuario,conelcarcterdeinterlocutorprincipaldelmismoentodolo
referenteasuatencineinformacinduranteelprocesoasistencial,sinperjuiciodelas
obligacionesdeotrosprofesionalesqueparticipanenlasactuacionesasistenciales.
Paciente:
Lapersonaquerequiereasistenciasanitariayestsometidaacuidadosprofesionalesparael
mantenimiento o recuperacin de su salud mantenimientoorecuperacindesusalud.
Serviciosanitario:
Launidadasistencialconorganizacinpropia,dotadadelosrecursostcnicosydelpersonal
cualificadoparallevaracaboactividadessanitarias.
Usuario:
Lapersonaqueutilizalosserviciossanitariosdeeducacinypromocindelasalud,de
prevencindeenfermedadesydeinformacinsanitaria.
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i d i f i d i l i i d i f i d i l i materiadeinformacinydocumentacinclnica. materiadeinformacinydocumentacinclnica.
Lospacientestienenderechoaconocer,conmotivodecualquier
t i l bit d l d t d l i f i di ibl actuacinenelmbitodesusalud,todalainformacindisponible
sobrelamisma,salvandolossupuestosexceptuadosporlaLey.
Adems,todapersonatienederechoaqueserespetesuvoluntadde
noserinformada.Lainformacin,quecomoreglageneralse
proporcionar verbalmente dejando constancia en la historia clnica,
Derechoa
proporcionarverbalmentedejandoconstanciaenlahistoriaclnica,
comprende,comomnimo,lafinalidadylanaturalezadecada
intervencin,susriesgosysusconsecuencias.
Lainformacinclnicaformapartedetodaslasactuaciones
asistenciales,serverdadera,secomunicaralpacientedeforma
la
informacin
p
comprensibleyadecuadaasusnecesidadesyleayudaratomar
decisionesdeacuerdoconsupropiaylibrevoluntad.
Elmdicoresponsabledelpacientelegarantiza elcumplimientodesu
derechoalainformacin.Losprofesionalesqueleatiendanduranteel
informacin
asistencial
procesoasistencialoleapliquenunatcnicaounprocedimiento
concretotambinsernresponsablesdeinformarle.
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Titulardelderechoalainformacinasistencial.
Elderechoalainformacin
sanitariadelospacientespuede
limitarseporlaexistencia
acreditadadeunestadode
necesidad teraputica Se
Eltitular delderechoala
informacineselpaciente.
Tambinserninformadaslas
i l d l
Elpacienteserinformado,
inclusoencasodeincapacidad,
de modo adecuado a sus
Cuandoelpaciente,segnel
criteriodelmdicoquele
asiste,carezcadecapacidad
para entender la informacin a
necesidadteraputica.Se
entenderpornecesidad
teraputicalafacultaddel
mdicoparaactuar
profesionalmentesininformar
antes al paciente, cuando por
personasvinculadasal,por
razonesfamiliaresodehecho,
enlamedidaqueelpacientelo
permitademaneraexpresao
tcita.
demodoadecuadoasus
posibilidadesdecomprensin,
cumpliendoconeldeberde
informartambinasu
representantelegal.
paraentenderlainformacina
causadesuestadofsicoo
psquico,lainformacinse
pondrenconocimientodelas
personasvinculadasalpor
razonesfamiliaresodehecho.
antesalpaciente,cuandopor
razonesobjetivasel
conocimientodesupropia
situacinpuedaperjudicarsu
saluddemaneragrave.Llegado
estecaso,elmdicodejar , j
constanciarazonadadelas
circunstanciasenlahistoria
clnicaycomunicarsudecisin
alaspersonasvinculadasal
pacienteporrazonesfamiliares
odehecho.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
Todaactuacinenelmbitodelasaluddeunpacientenecesitaelconsentimiento
libreyvoluntariodelafectado,unavezque,recibidalainformacinprevistaenel
artculo 4 haya valorado las opciones propias del caso
CONSENTIMIENTOINFORMADO.
artculo4,hayavaloradolasopcionespropiasdelcaso.
Elconsentimientoserverbal porreglageneral.Sinembargo,seprestarporescrito
enloscasossiguientes:intervencinquirrgica,procedimientosdiagnsticosy
teraputicosinvasoresy,engeneral,aplicacindeprocedimientosquesuponen
riesgosoinconvenientesdenotoriayprevisiblerepercusinnegativasobrelasalud
delpaciente.
Elconsentimientoescritodelpacientesernecesarioparacadaunadelas
actuaciones especificadas en el punto anterior de este artculo, dejando a salvo la actuacionesespecificadasenelpuntoanteriordeesteartculo,dejandoasalvola
posibilidaddeincorporaranejosyotrosdatosdecarctergeneral,ytendr
informacinsuficientesobreelprocedimientodeaplicacinysobresusriesgos.
Todopacienteousuariotienederechoaseradvertidosobrelaposibilidaddeutilizar
los procedimientos de pronstico diagnstico y teraputicos que se le apliquen en un losprocedimientosdepronstico,diagnsticoyteraputicosqueseleapliquenenun
proyectodocenteodeinvestigacin,queenningncasopodrcomportarriesgo
adicionalparasusalud.
Elpacientepuederevocarlibrementeporescritosuconsentimientoencualquier
momento.
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Definicinyarchivodelahistoriaclnica.
Lahistoriaclnicacomprendeelconjuntodelosdocumentosrelativosalosprocesos
asistenciales de cada paciente con la identificacin de los mdicos y de los dems asistencialesdecadapaciente,conlaidentificacindelosmdicosydelosdems
profesionalesquehanintervenidoenellos,conobjetodeobtenerlamximaintegracin
posibledeladocumentacinclnicadecadapaciente,almenos,enelmbitodecada
centro.
Cadacentroarchivar lashistoriasclnicasdesuspacientes,cualquieraqueseael
soportepapel,audiovisual,informticoodeotrotipoenelqueconsten,demaneraque
quedengarantizadassuseguridad,sucorrectaconservacinylarecuperacindela
f informacin.
LasAdministracionessanitariasestablecernlosmecanismosquegaranticenla
autenticidad delcontenidodelahistoriaclnicaydeloscambiosoperadosenella,as
como la posibilidad de su reproduccin futura comolaposibilidaddesureproduccinfutura.
LasComunidadesAutnomasaprobarn lasdisposicionesnecesariasparaquelos
centrossanitariospuedanadoptarlasmedidastcnicasyorganizativasadecuadaspara
archivar y proteger las historias clnicas y evitar su destruccin o su prdida accidental archivaryprotegerlashistoriasclnicasyevitarsudestruccinosuprdidaaccidental.
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Ladocumentacin
relativaalahoja
clnico estadstica
La
autorizacin
Elinforme
Lahistoriaclnica
autorizacin
deingreso
Elinformede
urgencia
Elgrficode
constantes
clnicodealta
Incorporar la informacin que
Laamnesiay
la
exploracin
fsica
Laaplicacin
teraputica
de
enfermera
Incorporarlainformacin que
seconsideretrascendental para
elconocimientoverazy
actualizadodelestadodesalud
delpaciente.Todopacienteo
usuario tiene derecho a que
HISTORIA
CLNICA
Laevolucin
Laevoluciny
planificacinde
cuidadosde
enfermera
usuariotienederechoaque
quedeconstancia,porescritoo
enelsoportetcnicoms
adecuado,delainformacin
obtenidaentodossusprocesos
asistenciales,realizadosporel
Lasrdenes
mdicas
Elinformede
anatoma
patolgica
, p
serviciodesaludtantoenel
mbitodeatencinprimaria
comodeatencin
especializada.
Lahojade
interconsulta
Losinformesde
exploraciones
l i
El
Elinformede
anestesia
Elinformede
quirfanoo
deregistro
delparto
Contenido
Mnimo
complementarias
consentimien
toinformado
anestesia
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Todo paciente familiar o persona
Informe
Todopaciente,familiaropersona
vinculadaal,ensucaso,tendrel
derechoarecibir delcentroo
serviciosanitario,unavez
finalizadoelprocesoasistencial,un
Elinformedealtaseregirporlo
dispuestoenlaOrdendel
Informe
dealta
informedealtaconloscontenidos
mnimosquedeterminael artculo
3.Lascaractersticas,requisitosy
condicionesdelosinformesdealta
d t i
MinisteriodeSanidad,de6de
septiembrede1984,mientrasno
sedesarrollelegalmentelo
dispuestoenelartculo20deesta
L sedeterminarn
reglamentariamenteporlas
Administracionessanitarias
autonmicas.
Ley.
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EL ALTA DEL PACIENTE ELALTADELPACIENTE
Encasodenoaceptareltratamientoprescrito,sepropondralpacienteousuariola Encasodenoaceptareltratamientoprescrito,sepropondralpacienteousuariola
firmadelaltavoluntaria.Sinolafirmara,ladireccindelcentrosanitario,apropuesta
delmdicoresponsable,podrdisponerelaltaforzosaenlascondicionesreguladas
porlaLey.Elhechodenoaceptareltratamientoprescritonodarlugaralaltaforzosa
cuandoexistantratamientosalternativos,aunquetengancarcterpaliativo,siempre
firmadelaltavoluntaria.Sinolafirmara,ladireccindelcentrosanitario,apropuesta
delmdicoresponsable,podrdisponerelaltaforzosaenlascondicionesreguladas
porlaLey.Elhechodenoaceptareltratamientoprescritonodarlugaralaltaforzosa
cuandoexistantratamientosalternativos,aunquetengancarcterpaliativo,siempre
quelospresteelcentrosanitarioyelpacienteacepterecibirlos.Estascircunstancias
quedarndebidamentedocumentadas.
quelospresteelcentrosanitarioyelpacienteacepterecibirlos.Estascircunstancias
quedarndebidamentedocumentadas.
Enelcasodequeelpacientenoacepteelalta,ladireccindelcentro,previa
comprobacindelinformeclnicocorrespondiente,oiralpacientey,sipersisteensu
negativa,lopondrenconocimientodeljuezparaqueconfirmeorevoqueladecisin.
Enelcasodequeelpacientenoacepteelalta,ladireccindelcentro,previa
comprobacindelinformeclnicocorrespondiente,oiralpacientey,sipersisteensu
negativa,lopondrenconocimientodeljuezparaqueconfirmeorevoqueladecisin.