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A.I.M.

1999 N 61
L
es rcents grands congrs ont
vu la confirmation de faits au-
jourdhui acquis, des discus-
sions nourries sur la physiopatholo-
gie et de trop rares avances. Mais on
ne peut pas dcouvrir chaque anne
des rsultats susceptibles de modifier
nos habitudes !
Lordonnance de
linsuffisant cardiaque
sallonge encore !
Les concepts physiopathologiques
ont volu. Aujourdhui, le rle de
lactivation neuro-hormonale est lar-
gement dmontr et confirm. On sait
que toute avance pour rduire la
mortalit passe par son inhibition.
Une session a repris les grands pro-
grs rcents, pour confirmer les ac-
quisitions et pour voquer de nou-
veaux axes de traitement en cours
dvaluation.
G La place des inhibiteurs de
lenzyme de conversion (IEC), qui
ont ouvert la voie aux progrs de ces
dernires annes, est indiscutable et
indiscute. On connat aujourdhui
lintrt des fortes doses. Les effets
de ces mdicaments sur linhibition
des systmes paracrines, tissulaires et
vasculaires ont retenu lattention : les
IEC inhibent lhypertrophie myo-
cytaire et la prolifration fibreuse
et sopposent la dysfonction en-
dothliale et au stress oxydatif.
G Les mmes bnfices ont t
dmontrs chez lanimal avec les an-
tagonistes des rcepteurs de lan-
giotensine II, mais on attendait le r-
sultat des tudes humaines. La
premire grande tude de morbi-mor-
talit comparant un IEC et un anta-
goniste des rcepteurs de langioten-
sine, ELITE II, a t prsente
lAHA (voir article dans ce numro).
Contrairement ce quavait pu lais-
ser envisager ELITE I, le losartan na
pas dmontr une efficacit sup-
rieure celle du captopril. Il a ce-
pendant confirm sa meilleure tol-
rance et apparat comme un utile
traitement de deuxime intention en
cas dintolrance aux IEC.
G Les btabloquants simposent
grce leurs effets bnfiques sur la
fonction ventriculaire gauche, en-
tranant une rduction de la mortalit
subite et de linsuffisance cardiaque
progressivement volutive. Leur as-
sociation aux IEC est donc recom-
mande. Elle parat salutaire dans tous
les types tiologiques de dysfonction
ventriculaire. Les intervenants ont
soulign la ncessit dune pres-
cription suivie de trs prs, trs
progressive au dbut, avec un
contrle rgulier de la fonction ven-
triculaire du patient et de son tat pul-
monaire.
GLe rle cl de laldostrone dans
linsuffisance cardiaque a t bien d-
montr, et confirm par les rsultats
de ltude RALES avec lanti-aldo-
strone de rfrence, la spirono-
lactone. B. Pitt a repris Barcelone
les rsultats de RALES. La prise r-
gulire de 25 mg de spironolactone
(associe au traitement classique)
chez 1 600 patients en insuffisance
cardiaque de classe III ou IV, avec
une fraction djection de 35 %, en-
trane une rduction du risque de mor-
bimortalit de 30 %.
Ses effets anti-fibrosants, ses ef-
fets bnfiques sur les lectrolytes et
ses effets sur le baro-rflexe expli-
quent lintrt croissant pour la spi-
ronolactone et pour des composs
nouveaux de la mme classe, actuel-
lement ltude. Une place majeure
est donc donne aujourdhui la spi-
ronolactone dans le traitement des in-
suffisances cardiaques svres, r-
fractaires et complexes.
G Les peptides natriurtiques
cardiaques (ANP et BNP) sont un axe
original de diagnostic et de traitement.
Les concentrations de pro-ANP et
de BNP seraient de bons marqueurs
diagnostiques de dysfonction ven-
triculaire un stade trs prcoce.
Des kits commerciaux bon march
sont utilisables et leur utilisation va
probablement se gnraliser.
Du point de vue thrapeutique,
sont ltude, dune part des peptides
natriurtiques synthtiques, dautre
part des inhibiteurs de lendopepti-
dase neutre, qui bloquent la dgra-
dation de lANP. Ces mdicaments,
trs actifs par voie injectable sur ltat
hmodynamique et clinique, sont ac-
tuellement valus sous forme orale.
Il sagit essentiellement de lomapa-
trilat. Cet inhibiteur des vasopepti-
dases (enzyme de conversion de lan-
giotensine et endopeptidase neutre) a
donn des rsultats encourageants
dans ltude pilote IMPRESS, pr-
sente lAHA (voir encadr). Mais il
faut attendre les rsultats dune tude
de plus grande envergure, baptise
OVERTURE.
G Les substances vasoconstric-
trices, vasopressine et endothline,
jouent un rle dltre, et des inhibi-
teurs sont ltude.
Source :
Le Pr Jean-Paul Bounhoure
(CHU de Rangueil, Toulouse)
est le conseiller scientifique
dAIM pour la Cardiologie.
Cardiologie
Du fait de sa frquence croissante et du nombre grandissant de traitements proposs, linsuffisance
cardiaque tait en vedette au XXI
e
congrs de la Socit Europenne de Cardiologie (ESC), Barcelone,
comme au 72
e
congrs de lAmerican Heart Association (AHA), quelque temps aprs, Atlanta.
Insuffisance cardiaque : toujours plus !
Angiotensine II
Athrosclrose
Vasoconstriction
Epaississement
de la paroi vasculaire
H.V.G.
Fibrose
Remodelage
Apoptose
Filtration glomrulaire
Protinurie
Libration daldostrone
Sclrose glomrulaire
Insuffisance
cardiaque
Infarctus du
myocarde
Insuffisance
rnale
Hypertension
A.V.C.
Mort
Rcepteur AT
1
LANGIOTENSINE II : UN ROLE PATHOLOGIQUE CENTRAL. Dans linsuffisance cardiaque, mais aussi dans un grand nombre dautres
affections cardiovasculaires. Ce qui explique que les divers traitements qui cherchent inhiber sa synthse (IEC, omapatrilat) ou son
action sur ses rcepteurs (AA II) puissent avoir des indications multiples.
Daprs Pitt, schma adapt daprs Anderson (Exp Nephrol, 1996) et Willenheimer (Eur Heart J, 1999).
Les premiers essais, chez lani-
mal, des antagonistes des rcep-
teurs vasculaires et rnaux la va-
sopressine semblent intressants.
On attend les rsultats de nouveaux
travaux.
Lendothline joue un rle cl non
seulement dans la vasoconstriction et
la dysfonction endothliale, mais
aussi dans lhypertrophie myocar-
dique et vasculaire. Des antagonistes
slectifs ou mixtes de lendothline
sont ltude et reprsentent, sils
sont bien tolrs, un espoir rel.
G Les inhibiteurs des m-
tallo-protases (ces enzymes qui
jouent un rle destructeur dans di-
verses formes dinflammation) sem-
blent jouer un rle intressant dans le
traitement des insuffisances car-
diaques exprimentales. Ils sont en
valuation chez lhomme.
I.C. grave : lintrt
de lentranement
lectrosystolique
Lentranement lectrosysto-
lique, thme dactualit, est une mo-
dalit thrapeutique originale dans le
domaine de linsuffisance cardiaque
svre.
Selon des tudes ralises par des
quipes europennes, lentranement
biventriculaire simultan, multi-site,
corrigeant lasynchronisme ventricu-
laire et affinant le complexe ventricu-
laire, a des effets bnfiques sur la per-
formance ventriculaire gauche et la
tolrance clinique. Les rsultats pr-
sents ont montr la rduction des vo-
lumes tldiastoliques et tlsysto-
liques chez un certain nombre de
patients, une augmentation de la frac-
tion djection et de la VO
2
. Toutefois,
les patients ayant une trs importante
dilatation cardiaque ne bnficient pas
de manire nette de cette technique de
traitement.
Une belle tude multicentrique
franaise effectue chez plus de
90 patients atteints de cardiomyopa-
thie dilate au stade III ou IV, avec
retard de la conduction ventriculaire
gauche, a donn des rsultats satis-
faisants. La survie des patients est de
95 % 1 mois, de 84 % 3 mois, et
de 82 % 6 mois.
Dans la srie de lquipe de
Rennes, incluant 31 patients (ge
moyen : 67 ans) en classe III ou
IV avec une fraction djection inf-
rieure 25 %, la stimulation multi-
site a apport une amlioration fonc-
tionnelle et une amlioration de la
VO
2
chez 22 patients.
Tous les auteurs soulignent que
le site dimplantation, ventriculaire
gauche ou ventriculaire droit, doit
tre trs soigneusement choisi pour
essayer dobtenir un raccourcisse-
ment significatif de QRS au cours
du pacing.
I.C. aigu :
les promesses
du lvosimendan
Ltude LIDO(Levosimendan In-
fusion versus DObutamine in severe
low cardiac output), utilisant le l-
vosimendan, a retenu lattention, vu
les limites actuelles du traitement de
linsuffisance cardiaque aigu et de
linsuffisance cardiaque en attente
de transplantation, limites lies la
mauvaise tolrance de nombreux ino-
tropes. Ce mdicament augmente la
sensibilit au calcium de la tropo-
nine C, donc la contractilit myocar-
dique, tout en ayant des proprits va-
sodilatatrices priphriques par effet
activateur des canaux potassiques
ATP-dpendant.
Un essai pilote a t conduit chez
plus de 200 patients, tudiant les ef-
fets hmodynamiques dun bolus de
lvosimendan suivit dune perfusion
de 24 heures. Les rsultats hmo-
dynamiques et cliniques ont t
compars ceux de perfusions clas-
siques de dobutamine. Les effets h-
modynamiques furent bons, su-
prieurs ceux donns par la
dobutamine, et la tolrance excel-
lente. Fait surprenant, ce traitement
court a eu des effets favorables
moyen et long terme. Attendons
dautres essais, mais cette classe th-
rapeutique, qui sera peut-tre dis-
ponible rapidement par voie orale,
pourrait tre utile. I
Pr Jean-Paul Bounhoure
N 61 1999 A.I.M.
Contre linsuffisance cardiaque, plusieurs quipes se sont attaques une
voie de recherche originale : la greffe de cellules dans le cur dfaillant.
Le cur adulte nest pas capable de rgnrer ses myocytes perdus, faute
de pouvoir les multiplier. Les travaux animaux montrent quil est possible de
transplanter des cellules myocardiques aprs culture dans les zones lses.
Les cellules sont greffes par injection locale, par perfusion intracoronaire, ou
par encapsulation de fragments de tissu myocardique dans des logettes tailles
dans la zone traiter. La viabilit de ces greffes est prouve deux mois,
avec une immunosuppression adapte (Schwarz, ESC). Ces cellules sont ca-
pables dentrer en connexion avec les cellules environnantes, comme dans
le myocarde sain. La fraction djection samliore chez les animaux traits.
Il est ncessaire, pour une greffe de cellules myocardiques, dutiliser
des cellules ftales, a priori les seules pouvoir se multiplier en culture (sauf
pour lquipe de Li). Le problme est videmment de trouver des donneurs,
ce qui pose un problme thique majeur si lon envisage une application hu-
maine. Scorsin (ESC) sest donc intress lauto-transplantation de cel-
lules musculaires stries, facilement prlevables dans un muscle priph-
rique. Il est possible, en rinjectant de telles cellules multiplies en culture, de
rpliquer chez lanimal les rsultats obtenus avec des cellules myocardiques,
avec une amlioration de la fraction djection. Il semble toutefois que cette
amlioration passe plus par une limitation du remodelage dltre que par
une contractilit accrue grce ces cellules. I
Dr F. T.
La greffe de cellules : de relles possibilits
Linsuffisance cardiaque diastolique existe-t-elle ?
Linsuffisance cardiaque diastolique est un sujet la mode sur lequel nos
incertitudes thrapeutiques sont totales. Yusuf ( lESC) se fit mme un procu-
reur trs provocateur en niant lindividualit de ce syndrome pathologique, qui
ne possde aucun critre clinique et aucune spcificit !
Les orateurs ont rappel la rigueur ncessaire pour affirmer la pr-
sence lcho-doppler dune altration du remplissage. Lanalyse du flux
transmitral et de la fonction ventriculaire gauche doit tre trs minutieuse et il
faut tenir compte de nombreux facteurs dus lge, la frquence cardiaque,
aux pressions de remplissage et aux conditions de charge du ventricule. Mal-
heureusement, on ne dispose pas toujours dun chographiste assez chevronn
pour faire un diagnostic rigoureux !
Toutes les classes mdicamenteuses utilises dans linsuffisance cardiaque
ont t employes dans linsuffisance cardiaque diastolique, avec des rsultats
divers mais limits. Des tudes hmodynamiques en aigu ont confirm leffica-
cit des IEC et des anticalciques, mais on attend des rsultats dessais thra-
peutiques long terme. I
Pr J.-P. Bounhoure
Premier reprsentant dune nouvelle classe, loma-
patrilat soulve beaucoup dintrt. Inhibiteur des vaso-
peptidases, il bloque la fois lenzyme de conversion
de langiotensine et lendopeptidase neutre (qui d-
grade les peptides natriurtiques et vasodilatateurs A, B
et C). Cette double action est dautant plus intressante
que des essais mens avec des produits inhibant uni-
quement lendopeptidase avaient induit une contre-r-
gulation sous la forme dune libration dendothline, que
lon nobserve pas avec lomapatrilat. Ce dernier est donc
au centre dessais cliniques dans lHTA et dans linsuffi-
sance cardiaque.
Les rsultats de ltude pilote IMPRESS ont t pr-
sents lAHA par J.-L. Rouleau (Toronto).
IMPRESS a concern 573 patients ayant une insuffi-
sance cardiaque de stade II ou III, et gs de 64 79 ans.
Ltude a compar leffet du lisinopril (20 mg) ceux de
lomapatrilat (40 mg) sur ltat fonctionnel des patients.
Au bout de 24 semaines, ltat des patients sest
amlior de la mme faon dans les deux groupes,
en juger par leurs performances leffort sur tapis rou-
lant et leur FE VG. Cependant, sur le critre secondaire
de morbimortalit, lomapatrilat a donn de meilleurs
rsultats : 8 dcs et 8 hospitalisations pour insuffisance
cardiaque, contre 10 dcs et 19 hospitalisations pour
insuffisance cardiaque sous lisinopril.
Par ailleurs, la fonction rnale a montr dans les deux
groupes une tendance lamlioration, et la tolrance a
t similaire. Cependant, 6 cas de syncopes par hypo-
tension ont t dnombrs sous IEC et 1 seulement sous
omapatrilat.
Ces rsultats confirment toutes les donnes dj ob-
tenues par les prcdents essais sur lomapatrilat. Ils
expliquent le lancement dune tude de grande enver-
gure, OVERTURE (Omapatrilat Versus Enalapril Rando-
mized Trial of Utility in Reducing Events). Cet essai in-
ternational portera sur 4 420 patients. I
Dr F. S.
Lomapatrilat au niveau des IEC ?