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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DURANTE EL EMBARAZO

Introduccin
Los trastornos hipertensivos que complican el embarazo son frecuentes y forman parte
de la triada mortfera, junto con la hemorragia y la infeccin, que contribuye mucho a la
morbilidad y mortalidad materna. En 2001, segn el National Center for Health Statistcs, se
identific hipertensin gestacional en 150 000 mujeres, o el 3.7 % de los embarazos. Aun no se
resuelve el modo en que el embarazo incita hipertensin o la agrava, a pesar de decenios de
investigacin intensiva. De hecho, los trastornos hipertensivos persisten entre los problemas
ms importantes e interesantes no resueltos de la obstetricia [1].
El termino hipertensin gestacional ahora se usa para describir cualquier forma de
hipertensin de inicio reciente relacionada con el embarazo. El Working Group del BHBPEP
en 2000 lo adopto, y propuso un sistema de clasificacin basado en la sencillez clnica para
guiar el manejo. El trmino se eligi para recalcar la conexin entre causa y efecto entre el
embarazo y su forma singular de hipertensin: preeclampsia y eclampsia. Tambin tiene el
propsito de ser trmino bsico intencionadamente vago, pero debe transmitir que la aparicin
de hipertensin en una embarazada previamente normotensa debe considerarse en potencia
peligrosa tanto para la mujer como para su feto [1].
La hipertensin es la complicacin mdica ms frecuente en el embarazo, siendo una
causa significativa de prematurez y morbimortalidad perinatal, y es adems una de las primeras
causas de muerte materna [2]. Su frecuencia estadstica es variable, la incidencia de esta
complicacin obsttrica en diferentes series a nivel mundial, est entre un 6 y 30% del total de
embarazos [3]. Segn una estimacin de la OMS ms de 200.000 muertes maternas ocurren
cada ao en el mundo como consecuencia de las complicaciones derivadas de la preeclampsia-
eclampsia, en su mayor parte prevenibles. Mayor morbilidad materna y perinatal fue referida en
aquellas enfermas que desarrollan la enfermedad antes de la 33 semana de gestacin, en
quienes padecen enfermedades previas, y en poblaciones pertenecientes a naciones
subdesarrolladas. De acuerdo con las cifras publicadas en nuestro pas por organismos
gubernamentales, la enfermedad hipertensiva, junto a las hemorragias y a las infecciones,
constituyen las principales causas de morbimortalidad materna [3].
En pases desarrollados la mortalidad actual vinculada con la enfermedad hipertensiva
en el embarazo es 1,4 por cada 100.000 nacimientos y a nivel mundial representa el 16,1% de
las muertes maternas. La afeccin se presenta en el 6% a 8% de las gestantes. Sin embargo la
incidencia es muy variable dependiendo de las caractersticas poblacionales. Suecia registra
uno de los ndices ms bajos: 0,5% de las embarazadas, mientras que en algunos paises
africanos supera el 10%. En un reciente registro nacional llevado a cabo en EEUU durante
varios aos, se comprob que el 8% delas embarazadas fueron hipertensas y que
la poblacin se conformaba por: 3% de hipertensas gestacionales, 2,2% de preeclmpticas
leves, 1,6% de hipertensas crnicas y 1,2% de preeclmpticas severas [3].

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Factores de riesgo
Los factores de riesgo dependiente de la madre son edad (menor de 18 aos o mayor de
35 aos de edad), nuliparidad, primigesta, historia personal o familiar de HAS o de
preeclampsia, obesidad, infeccin materna, enfermedad renal, diabetes pregestacional;
resistencia a la insulina, hiperandrogenismo, obesidad, dislipidemia o trombofilias (sndrome
antifosfolpidos, deficiencia de protena C S, deficiencia de antitrombina, mutacin del factor
V Leiden). Los factores de riesgo dependiente del producto son: embarazo gemelar o molar e
hidrops fetalis [3].
Fisiopatologa
La preeclampsia es una enfermedad multisistmica, de causa desconocida, que es propia
de la mujer embarazada. El proceso de placentacin que ocurre en etapas muy tempranas del
embarazo (entre las 6a y 16a semanas) puede presentar mltiples anomalas y no lograr la
normal invasin trofoblstica, con la consiguiente hipoxia-isquemia placentaria, con una
exagerada liberacin de factores antiangiognicos a la circulacin materna. Tambin se ha
demostrado una susceptibilidad gentica de tipo polignica en estas pacientes, as como en
otras familiares directas, que presentan un aumento de la sensibilidad del endotelio vascular a
dichos factores antiangiognicos [5].
El progreso de estos disturbios tempranos dar como resultado el sndrome materno,
que es de aparicin tarda, a partir de la 20a semana. La enfermedad se caracteriza por la
disfuncin endotelial de todo el sistema materno y del lecho placentario, debido a un disbalance
de los factores que promueven la normal angiognesis, a favor de factores antiangiognicos
(sFlt-1, Endoglina, Factores de Crecimiento placentarios PIGF), Autoanticuerpos Anti Receptor
de Angiotensina 1, que estn presentes en exceso en la circulacin de pacientes preeclmpticas,
varias semanas antes de la aparicin de las primeras manifestaciones clnicas. Su consecuencia
es el dao endotelial, un aumento de la permeabilidad endotelial, prdida de la capacidad
vasodilatadora y de la funcin antiagregante plaquetaria, con alteracin enzimtica para sntesis
normal del xido ntrico, que conduce al stress oxidativo en todos los endotelios maternos y
placentarios, con aumento del tromboxano A2 y disminucin de prostaciclina, con el
consecuente estmulo del sistema renina-angiotensina, aumento de la resistencia perifrica y
vasoconstriccin generalizada. Estos cambios reducen el flujo teroplacentario, con trombosis
del lecho vascular placentario, depsitos de fibrina, isquemia e infartos de la placenta [5].
Segn el NHBPEP (2000) hay cinco tipos de enfermedad hipertensiva:
1. Hipertensin gestacional (antes llamada hipertensin inducida por el embarazo
que inclua hipertensin transitoria).
2. Preeclampsia.
3. Eclampsia.
4. Preeclamsia superpuesta sobre hipertensin crnica.
5. Hipertensin crnica.
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Una consideracin importante en e4sta clasificacin es diferenciar entre trastornos
hipertensivos que precedan al embarazo, y preeclampsia y eclampsia, que son en potencia ms
ominosas [1].
Se diagnostica hipertensin cuando la presin arterial en reposo es de 140/90 mmHg o
mayor; la fase V de Korotkoff se usa para definir la presin diastlica. En el pasado, se haba
recomendad que un aumento creciente de 30 mmHg de presin sistlica o de 15 mmHg de
presin diastlica se usaran como criterios diagnsticos, aun cuando los valores absolutos
estuvieran por debajo de 140/90 mmHg. Estos criterios ya no se recomiendan por que las
pruebas muestran que estas mujeres no tienen probabilidades de sufrir aumento de los
resultados adversos del embarazo. En estas mujeres se sugiere observacin estrecha. El edema
se ha abandonado como un criterio de diagnstico por que ocurre en demasiadas embarazadas
normales como para que sea discriminante [1].
La hipertensin arterial, la proteinuria y el edema conforman el cuadro clsico. La
proteinuria ser de 300 mg/L ms en orina de 24 horas o con una concentracin de 1 gramo/L
ms en las emisiones de orina con intervalo no menor de 6 horas. Los edemas sern
generalizados o al menos (+) despus de 12 horas de reposo en cama o ganancia de 5 libras de
peso en una semana. El 30% de las mujeres no preclmpticas presentan edemas y el 40% de las
preclmpticas no los tienen, o sea que el edema ocurrir tambin en muchas mujeres
embarazadas normales por lo que ha sido abandonado como un marcador de pre-eclampsia. La
mayora de los autores consideran que la hipertensin arterial y la proteinuria son las
condiciones indispensables para el diagnstico, otros estiman que la pre-eclampsia puede cursar
sin proteinuria en sus formas ms leves. Algunos grupos como el ACOG (Australasian Society
for the Study of Hypertension in Pregnancy and Canadian Hypertension Society) hacen algunas
recomendaciones al respecto sealando: eliminar el edema de los criterios diagnsticos, usar
slo los cambios en la tensin arterial diastlica y aadir los cambios sistmicos a la proteinuria
como marcador diagnstico [6].
La hipertensin arterial asociada al embarazo ser relativamente frecuente y ocurrir en el 5
al 10% de todos los embarazos. Durante el parto su incidencia aumenta de 0.05 a 0.2%.11 La
pre-eclampsia no ser la forma ms frecuente de hipertensin arterial sino la hipertensin
arterial estacional o transitoria. Actualmente se pueden esperar tasas mundiales de pre-
eclampsia de 143 667 casos y 431 000 de gestosis grave, muertes maternas mundiales de 20
000 pacientes y hasta 86 000 muertes peri natales. La pre-eclampsia complica entre el 2 al 8%
de los embarazos. En pases desarrollados la eclampsia es rara, afectando alrededor de 1 cada 2
000 partos, mientras en los pases en vas de desarrollo esta cifra variar desde uno en 100 a
uno en 1700. Alrededor del mundo un estimado de 600 000 mujeres mueren cada ao por
causas 64 relacionadas con la pre-eclampsia. Un 99% de esas muertes ocurren en los pases en
vas de desarrollo. Pre-eclampsia y eclampsia son probablemente las responsables de ms de 50
000 muertes maternas al ao. En lugares donde la mortalidad materna es alta, la mayora de
esas muertes estn asociadas con eclampsia; y donde la mortalidad materna es baja, una alta
proporcin ser debido a pre-eclampsia. Por ejemplo en Gran Bretaa la pre-eclampsia y la
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eclampsia juntas se relacionan con un 15% de muertes maternas directas y las partes con pre-
eclampsia [6].
Hipertensin gestacional
La HTA que aparece por primera vez durante la gestacin y se recupera despus del
parto se la clasifica como hipertensin gestacional o transitoria y en preeclampsia. El trmino
de hipertensin gestacional es reservada para aquellos casos en los cuales se encuentra HTA en
dos o ms ocasiones con un intervalo de 6 horas de diferencia entre las tomas y dentro del lapso
de una semana, sin ninguna otra alteracin clnica o de laboratorio. La hipertensin gestacional
es clasificada a su vez en moderada o severa. En la hipertensin gestacional severa, la presin
arterial es mayor o igual a 160 mmHg y/o 110 mmHg en la sistlica y diastlica,
respectivamente, debiendo cumplir tambin el criterio de dos tomas con intervalo mnimo de 6
horas y mximo de 7 das entre ambos registros. Se ha preferido emplear el trmino de HTA
moderada en lugar de leve para llamar la atencin de los profesionales de la salud y no
subestimar la gravedad de los cuadros de HTA durante el embarazo. La recuperacin de la
presin arterial debe ser constatada en el control 6 semanas despus del parto. En los casos que
la presin arterial se mantenga elevada, se evaluar hasta las 12 semanas posparto, para
clasificarla finalmente como transitoria, si se ha normalizado, o crnica, si despus de ese
tiempo persiste elevada [7].
Mujeres en las que las cifras elevadas de tensin arterial se detectan por primera vez
pasado la mitad del embarazo sin proteinuria son clasificadas como teniendo hipertensin
gestacional. Se trata de un trmino poco especfico que puede incluir a mujeres con pre-
eclampsia que todava no han manifestado proteinuria tan bien como a mujeres que no tienen el
sndrome. La hipertensin puede ser acompaada por otros signos del sndrome lo cual influira
en su manejo [4].
El diagnstico final de que la mujer no tiene un sndrome de pre-eclampsia podr
hacerse slo despus del parto; si la pre-eclampsia no se ha desarrollado y la presin sangunea
retorna a lo normal en las 12 semanas despus del parto el diagnstico de hipertensin
transitoria del embarazo podr hacerse, si la presin arterial persiste elevada se tratar entonces
de una hipertensin crnica. El diagnstico de hipertensin gestacional es usado durante el
embarazo slo hasta que un diagnstico ms especfico puede ser hecho en el postparto [4].
La evaluacin inicial de la paciente con HG incluye realizar al momento de conocer la
segunda toma de TA 140/90, laboratorio y valoracin ecogrfica de crecimiento fetal y
volumen de lquido amnitico, imprescindible para descartar dao de rgano blanco. El rol de
la medicacin antihipertensiva en las mujeres embarazadas con hipertensin leve (TA diastlica
entre 90 a 109 mmHg) es incierto y es motivo de revisin y ensayos clnicos, la medicacin
antihipertensiva reduce el riesgo de progresin a hipertensin severa, pero no reduce la
incidencia de preeclampsia ni mejora los resultados perinatales. Las mujeres con hipertensin
gestacional tienen un riesgo perinatal similar al de las mujeres normotensas. Sin embargo,
aquellas que se presentan hipertensas con menos de 34 semanas de embarazo tienen un riesgo
aumentado de complicaciones perinatales, ya que el 40% desarrollar preeclampsia [4].
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Preeclampsia
La Pre-clampsia (PE) es un sndrome especfico del embarazo secundario a una
reduccin de la perfusin de rganos mltiples, secundario al vaso espasmo y a la activacin de
la cascada de la coagulacin, que ocurrir despus de la semana 20 de la gestacin o ms
temprano de ocurrir enfermedad trofoblstica como mola hidatiforme o hydrops. La
hipertensin arterial, la proteinuria y el edema conforman el cuadro clsico. Algunos autores
sealan, que la hipertensin arterial no proteinrica (descartada la hipertensin arterial crnica)
tiende a considerarse como una forma distinta de preeclampsia y parece tener mejor pronstico
materno-fetal, siendo sinnimos los trminos de hipertensin arterial transitoria e hipertensin
arterial gestacional sin proteinuria: Sociedad Internacional y F.I.G.O. Sin embargo el Working
Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy, modific ligeramente el criterio del
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y aadi el trmino:
"hipertensin gestacional" para las mujeres que desarrollan hipertensin sin proteinuria durante
el embarazo, reservando el trmino "hipertensin transitoria " para un diagnstico definitivo
hecho posparto [6].
Antes de la dcada del 90, se consideraba que para el diagnstico de preeclampsia se
deba cumplir con una trada que consista en la aparicin de hipertensin arterial como signo
ms importante asociada a la presencia de proteinuria y edema en una gestante previamente
sana. Esta definicin clsica fue modificada con el tiempo y en la actualidad se acepta que el
trmino preeclampsia comprende, desde el punto de vista fisiopatolgico, un cuadro
multisistmico producido por disminucin de la perfusin tisular secundario a alteracin
endotelial, vasoespasmo y activacin de la cascada de coagulacin. Por lo tanto, su diagnstico
requiere alguna manifestacin clnica o de laboratorio que demuestre el compromiso sistmico
o de algn rgano blanco. La manifestacin de compromiso sistmico clsico de preeclampsia
es la proteinuria y para algunos autores es requisito sine qua non para su diagnstico. Se
considera proteinuira significativa en la gestante cuando se detecta un nivel igual o mayor a 300
mg de albmina, en una junta de orina de 24 horas. Para algunos autores, el diagnstico de
proteinuria puede ser realizado con el hallazgo de 30 mg/dL de albmina (una cruz en las tiras
reactivas de orina), en dos muestras de orina colectadas al azar en un periodo mnimo de 6
horas, entre las muestras, y dentro del lapso de una semana. Sin embargo, se reconoce que
existe gran variabilidad en la concentracin de protena en las muestras al azar y esto
condiciona una pobre correlacin con los resultados de protenas en orina de 24 horas. Por lo
tanto, el diagnstico definitivo de proteinuria deber basarse en la junta de orina de 24 horas,
dejando las muestras de tiras reactivas como pruebas rpidas de tamizaje. En relacin a la
necesidad de incluir la variable edema en lo que se consideraba la tercera variable de la clsica
trada de preeclampsia, debemos mencionar que por consenso este signo ha sido dejado de lado
como requisito para el diagnstico. Si bien el edema se presenta en dos terceras partes de las
pacientes con preeclampsia, tambin se la encuentra en dos tercios de las gestantes normales. El
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edema, en la paciente con preeclampsia, se produce desde el punto de vista fisiopatolgico por
una alteracin del endotelio vascular, lo cual incrementa la permeabilidad capilar, permitiendo
el flujo de lquido del intravascular al espacio intersticial [7].
En las gestantes normales, la integridad del endotelio capilar se mantiene y su
permeabilidad es similar a la de la mujer no gestante. En estos casos, el edema refleja
probablemente una retencin exagerada de sal y agua, acompaada por un incremento de la
presin hidrosttica por cambios posturales y, en algunos casos, por la compresin de la vena
cava por el tero grvido, con la consecuente disminucin del retorno de la sangre venosa de la
mitad inferior del cuerpo hacia el corazn. A pesar que el origen del edema es diferente en las
mujeres con y sin preeclampsia, no existe por el momento forma de diferenciar este problema
desde el punto de vista clnico. En consecuencia, y hasta que se pueda contar con una prueba
que permita distinguir la fisiopatologa del edema, este signo no debe ser tomado en cuenta
para el diagnstico de preeclampsia en una gestante. La evidencia clnica actual ha determinado
que se debe considerar tambin el diagnstico de preeclampsia en aquellas pacientes con HTA
durante la gestacin que, a pesar de no tener proteinuria, muestran evidencia de compromiso de
algn rgano o sistema, ya sea por la manifestacin de sntomas, signos clnicos o de
laboratorio, como alteracin neurolgica severa y persistente (alteracin del estado mental,
cefalea intensa, visin borrosa, ceguera, entre otros), dolor gravativo en hipocondrio derecho o
epigastrio (acompaado o no de nuseas y/o vmitos), oligoanuria, edema agudo de pulmn,
alteracin de las enzimas hepticas, trombocitopenia y/o signos de hemlisis intravascular,
entre otros [8].
Una vez definida que la paciente es portadora de preeclampsia, debemos evaluar si se
trata de una paciente con preeclampsia moderada o severa. Se la clasifica como moderada si los
niveles de PA sistlica y diastlica son menores a 160 y 110 mmHg, respectivamente, y/o la
proteinuria en orina de 24 horas es menor a 5 gramos. Se la clasifica como preeclampsia severa
si la PA o la proteinuria superan los lmites de severidad mencionados en el prrafo anterior o
se presenta evidencia clnica de compromiso de un rgano blanco, como rin (oliguria o
anuria), pulmn (edema agudo de pulmn), encfalo (cefalea intensa, trastorno del sensorio),
ojos (desprendimiento de retina), hgado (aumento de enzimas hepticas), endotelio (hemlisis,
plaquetopenia) o placenta (restriccin de crecimiento intrauterino severo), entre otros [8].
Eclampsia
Su diagnstico estar dado por la aparicin de convulsiones, coma o amaurosis sbita en
pacientes con pre-eclampsia. De acuerdo con el curso clnico y la severidad del compromiso
neurolgico existirn tres categoras.
Eclampsia Tpica: Existen convulsiones tnico-clnicas generalizadas y complejas
autolimitados por la recuperacin del estado de conciencia en las siguientes dos horas
de la crisis.
Eclampsia Atpica: Dada por un cuadro neurolgico que aparece antes de la semana 24
del embarazo o despus de 48 horas post-parto, sin signos de inminencia previos a la
crisis.
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Eclampsia Complicada: Cuando los cuadros clnicos anteriores se acompaan de
accidente vascular-enceflico, hipertensin endocraneana o edema cerebral
generalizado. Estas pacientes presentan compromiso neurolgico persistente
manifestado por signos de focalizacin, estado convulsivo o coma prolongado.

A su vez la eclampsia puede presentarse en diferentes momentos con relacin al parto y as
tendramos: ante-parto, intra-parto, post-parto inmediato (dentro de las 48 horas despus del
parto) y post-parto tardo (despus de las 48 horas del parto). Definimos la eclampsia que se
presenta en el post-parto tardo cuando la hipertensin arterial y las convulsiones se presentan
das a semanas despus del parto y habr que diferenciarla de la hipertensin post-parto que
representa aumentos de la presin arterial que se desarrolla al cabo de una semana hasta 6
meses despus del parto, pero se normaliza en el plazo de un ao.
Preeclamsia superpuesta sobre hipertensin crnica
Establecer que una paciente con HTA crnica est desarrollando un cuadro de
preeclampsia sobreagregada es importante para el manejo y pronstico de la gestacin. Existe
evidencia que, la evolucin de la madre y el feto se deterioran significativamente cuando una
paciente con hipertensin crnica presenta preeclampsia sobreagregada y en estos casos el
pronstico es peor que con cada entidad por separado. Diferenciar un cuadro de preeclampsia
sobreagregada de un deterioro de la HTA crnica durante el embarazo, puede ser difcil y
requiere habilidad y experiencia en el manejo de gestantes con HTA. La HTA durante el
embarazo se la define como una PA sistlica y/o diastlica mayor o igual de 140/90 mmHg,
respectivamente. La medicin de la PA ser realizada en una paciente reposada, en posicin
sentada y en un ambiente idealmente tranquilo, tomando en cuenta las recomendaciones
tcnicas para una adecuada medicin. La clasificacin de la HTA en la gestacin considera a la
HTA gestacional y la preeclampsia como aquellas exclusivas del embarazo que aparecen
despus de las 20 semanas y revierten completamente dentro de las primeras 12 semanas
despus del parto. La HTA gestacional solo presenta clnicamente HTA, mientras que en el
caso de la preeclampsia, como enfermedad multisistmica, debe tener proteinuria o alguna
manifestacin clnica o de laboratorio que demuestre el compromiso sistmico. La HTA
diagnosticada antes del embarazo o en las primeras 20 semanas, en pacientes sin enfermedad de
trofoblasto, corresponde a cuadros de HTA crnica. El demostrar en estas pacientes la aparicin
de un sntoma o signo que sugiera compromiso de algn rgano blanco, o el agravamiento de
su HTA o proteinuria preexistente, plantea el diagnstico de HTA crnica con preeclampsia
sobreagregada, debiendo recibir por su complejidad el cuidado de especialistas con experiencia
en el manejo de esta severa complicacin en la mujer gestante [7].
Hipertensin crnica
Una gestante es diagnosticada como portadora de hipertensin crnica cuando la HTA
est presente y ha sido comunicada antes del inicio de la gestacin, o es diagnosticada por
primera vez en una gestante antes de las 20 semanas de embarazo, sin un cuadro de enfermedad
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del trofoblasto. Tambin, debe considerarse el diagnstico de hipertensin crnica en aquellos
casos en los cuales, habindose detectado por primera vez la HTA durante la gestacin, despus
de las 20 semanas, sta se mantiene hasta despus de 12 semanas de ocurrido el parto. Las
mujeres con HTA crnica idealmente deberan ser evaluadas antes de la gestacin, para recibir
consejera en relacin al impacto de una gestacin en el curso de su enfermedad, as como el
riesgo de complicaciones durante la gestacin, como consecuencia de su HTA. De las gestantes
con hipertensin crnica, cerca de 95% es portadora de HTA esencial y 2% a 5% presenta HTA
secundaria (por enfermedad renal, enfermedad renovascular, aldosteronismo, sndrome de
Cushing, enfermedad de tejido conectivo o feocromocitoma). Se recomienda que el diagnstico
de HTA antes del embarazo haya sido realizado en ms de una ocasin, con mltiples controles
de presin arterial e incluso con medidas de presin arterial fuera de los ambientes hospitalarios
o de consultorio, an en el propio domicilio de la paciente para disminuir el impacto de la
llamada hipertensin de bata blanca. En los casos que se confirma la HTA, especialmente si
es severa (presin sistlica mayor de 180 mmHg y diastlica mayor a 110 mmHg), se debe
hacer los estudios que permitan determinar la etiologa de la HTA, para descartar y tratar de
solucionar las causas reversibles de HTA antes del embarazo. Es conveniente, adems, en las
pacientes con hipertensin crnica, establecer si ya existe dao en algn rgano blanco antes
del embarazo, incluyendo hipertrofia ventricular izquierda, retinopata y/o enfermedad renal.
De ser el caso, se debe explicar detenidamente a la paciente la probabilidad de un mayor
deterioro del rgano ya afectado [7].
Se ha observado un mayor riesgo de resultados perinatales adversos en las mujeres con
hipertensin crnica, cuando se detecta proteinuria antes del embarazo o al inicio del mismo,
incluso en los casos que no llega a diagnosticarse preeclampsia sobreagregada. El riesgo de
prdida fetal y/o deterioro acelerado de la funcin renal se incrementan cuando los niveles de
creatinina srica son mayores a 1,4 mg/dL antes del embarazo.
La paciente con hipertensin crnica que manifieste su deseo de embarazo debe recibir
recomendaciones en relacin a cambios en su estilo de vida, as como evaluar la medicacin
que est recibiendo. En relacin a la actividad fsica en gestantes con hipertensin crnica, a
pesar que no existe evidencia de la seguridad o no del ejercicio regular en estos casos, algunos
autores recomiendan evitar el ejercicio aerbico por las gestantes hipertensas, ante el riesgo
terico de un compromiso de la circulacin tero placentaria en mujeres que tienen mayor
riesgo de preeclampsia. En cuanto al uso de medicamentos, se debe recomendar suspender el
tratamiento con medicamentos del grupo de inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina (IECA), as como antagonistas de receptores de angiotensina II. Existen
comunicaciones sobre restriccin del crecimiento fetal intrauterino, oligohidramnios,
insuficiencia renal y muerte neonatal, en los casos en los que las pacientes recibieron este grupo
de medicamentos durante el embarazo. En estas pacientes, se recomienda reemplazar los IECA
por medicamentos seguros durante la gestacin, como la alfa-metildopa, labetalol o los
antagonistas del calcio [7].
TRATAMIENTO
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Tratamiento no farmacolgico
Como en todas las embarazadas el uso de alcohol y tabaco se desaconseja. El consumo
de alcohol puede empeorar la hipertensin materna y el hbito de fumar se asocia a
desprendimiento de placenta y RCIU. Reposo en cama, es el tratamiento ms prescripto en las
pacientes con hipertensin y embarazo. No habiendo evidencia suficiente para brindar una
orientacin clara con respecto a la prctica clnica, el reposo absoluto en cama no debera
recomendarse como prctica de rutina para la hipertensin en el embarazo, aunque si la
reduccin de la actividad fsica y de la jornada laboral o el reposo relativo. Se deber tener en
cuenta que reposo absoluto en cama prolongado aumenta el riesgo de tromboembolismo en
estas pacientes. Estilo de vida, la actividad fsica de alta intensidad preconcepcional se asocia a
una disminucin en el riesgo de desarrolla preeclampsia en mujeres con bajo riesgo, dado que
dicha actividad reduce los lpidos, la tensin arterial y la produccin de citoquinas
proinflamatorias). En pacientes con sobrepeso que inician la actividad fsica durante el
embarazo no se observo disminucin en el riesgo de desarrollar enfermedad hipertensiva. La
preeclampsia se asocia con sobrecarga laboral y stress, incluso en mujeres con bajo riesgo.
Reduccin de peso, la restriccin calrico-proteica en mujeres con sobrepeso o en aquellas con
una ganancia excesiva de peso durante el embarazo, no mostro una reduccin en la incidencia
de hipertensin arterial ni preeclampsia. No se recomienda la reduccin de peso en la
prevencin de la hipertensin gestacional. Debe evitarse la cetosis en la mujer embarazada
dado que podra interferir en el normal desarrollo neurolgico fetal. Restriccin de sodio, no se
recomienda la restriccin de sodio en la dieta de pacientes con hipertensin gestacional o
preeclampsia. Slo corresponde continuar dieta hiposdica indicada previamente en hipertensas
crnicas. La suplementacin oral con calcio (de al menos 1 g/d) reducira el riesgo de
preeclampsia un 78% en las pacientes con alto riesgo (RR=0,22; 95% CI 0,12-0,42) y un 32%
en mujeres con bajo riesgo. (RR 0,68%, 95% CI 0,49-0,94). Se recomienda la suplementacin
con calcio con dosis por lo menos 1 gr/da, en aquellas mujeres con baja ingesta del mismo en
su dieta habitual (<600 mg/d).
Tratamiento farmacolgico
La finalizacin del embarazo es la terapia apropiada para la madre, pero puede no serlo
para el feto y/o neonato. Para la salud materna, la meta de la terapia es prevenir la eclampsia y
las complicaciones severas cerebrovasculares y cardiovasculares. Tratar la preeclampsia
bajando las cifras tensionales no corrige las alteraciones fisiopatolgicas de la enfermedad, la
disfuncin endotelial, la hipoperfusin tisular, la disminucin del volumen plasmtico ni las
alteraciones en la funcin renal y heptica. Por otra parte no es desdeable el riesgo potencial
sobre el feto de cualquier medicacin utilizada. Al administrar cualquier medicacin
hipotensora, la reduccin del flujo tero-placentario que acompaa a la disminucin de la TA
puede producir alteraciones en la salud fetal. Por lo tanto, no es recomendable reducir la TA
sistlica a menos de 120 mmHg y la TA diastlica a menos de 80 mmHg como objetivo del
tratamiento farmacolgico. Ante una TA 160/100 mmHg la terapia antihipertensiva se realiza
con el objetivo de disminuir las complicaciones maternas, como la hemorragia intracerebral.
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Pacientes con HTA leve a moderada (140/90 a 155/105 mmHg): En su control
ambulatorio o en la internacin se podr iniciar medicacin antihipertensiva va oral, con el fin
de reducir el riesgo de desarrollar HTA severa, aunque no reduce el riesgo de progresin a
preeclampsia, ni la aparicin de complicaciones maternas y/o fetales. La indicacin
farmacolgica en este grupo de pacientes con HTA leve a moderada es motivo de revisin y es
el objetivo de importantes estudios clnicos multicntricos que se estn llevando a cabo
actualmente.

Drogas recomendadas
Drogas antihipertensivas para uso va oral: Se deber tener en cuenta que todas las drogas
antihipertensivas atraviesan la placenta. No se recomienda el uso de Prazosn o Atenolol (se
asoci a muerte fetal intratero y RCIU respectivamente).
Drogas antihipertensivas para uso endovenoso y oral: Tratamiento de la crisis hipertensiva:
cuando TA alcanza >160/110 mmHg. Labetalol iv o Nifedipina oral han demostrado ser
eficaces y presentan menores efectos adversos materno-fetales. Se recomienda utilizar
monodroga hasta completar la dosis mxima recomendada. De no lograrse el descenso de la TA
esperado, se podr entonces asociar un segundo antihipertensivo, hasta alcanzar su dosis
mxima. Si la paciente no estaba recibiendo previamente medicacin oral, comenzar a
administrar la misma, o continuar esquema si previamente lo estaba recibiendo, con los debidos
ajustes de dosis, en simultneo a la medicacin parenteral, una vez logrado y estabilizado el
descenso de TA, as al superar la emergencia y con TA estable, puede pasar a la etapa de
mantenimiento va oral. No se recomienda el uso de Clonidina por su asociacin con efecto
hipertensivo al discontinuar efecto rebote, hipotensin brusca con marcada reduccin del
flujo tero-placentario y efecto depresor del SNC (somnolencia-confusin), que puede
enmascarar prdromos de eclampsia. Diurticos: no deben ser utilizados en el embarazo debido
a su marcado descenso del flujo teroplacentario, con afectacin fetal y oligoamnios. Su uso se
reserva exclusivamente ante complicaciones severas maternas, como la insuficiencia cardiaca
congestiva o edema agudo de pulmn, oligoanuria.
Sulfato de magnesio: reduce el riesgo de aparicin y recurrencia de eclampsia y debe asociarse
al manejo de la preeclampsia grave en el perodo antenatal, intraparto o en el puerperio. El
sulfato de magnesio no debe usarse como droga antihipertensiva, por lo que debe asociarse a
las drogas recomendadas para tal fin. Esquema endovenoso del sulfato de magnesio:
Presentacin: Ampollas de 5 ml al 25% = 1,25 mg Ampollas de 10 ml al 25%= 2,5 mg Dosis
de ataque: Comenzar con un bolo endovenoso de 5 g de sulfato de Magnesio = 4 ampollas de 5
ml o 2 ampollas de 10 ml, al 25% en 10 cc sol dextrosa 5% o sol Ringer, en bolo iv lento, a
pasar en 15-20 minutos. Dosis de mantenimiento: Continuar con un goteo iv de 20 g de sulfato
de magnesio (16 ampollas de 5 ml u 8 amp. de 10 ml al 25%) en 500 cc de solucin dextrosa al
5% o sol. Ringer. Se recomienda por razones de seguridad utilizar bomba de infusin continua:
21 microgotas por minuto durante 24 hs. En caso de no contarse con la misma, a goteo regulado
a 7 gotas por minuto extremando el cuidado de la venoclisis. Ambas modalidades equivalen a
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infusin recomendada de 1 gramo/ hora (esquema de Zuspan). Si se usa como tratamiento de la
eclampsia y las convulsiones se repiten se administrar otro bolo endovenoso de 2,5 a 5 gr de
sulfato de magnesio diluido en 10 cc sol dextr 5% o sol Ringer y continuar con dosis de
mantenimiento por 24 hs, a partir del ltimo episodio. El gluconato de calcio es el antdoto, y se
administrar 1 g iv lento (1 ampolla prellenada).
Maduracin pulmonar fetal: Se recomienda la maduracin pulmonar fetal con
glucocorticoides en toda embarazada hipertensa entre las 24 y 34 semanas. Betametasona:
Ampolla de 12 mg (6 mg de acetato + 6 mg de sulfato) va im. cada 24 hs, Total: 2 dosis o
Dexametasona: ampolla de 6 mg va im. Cada 12 hs, total: 4 dosis.
Aspirina en bajas dosis: En mujeres con alto riesgo para desarrollar hipertensin gestacional y
preeclampsia, hipertensin o preeclampsia en embarazo/s anterior/es, patologa renal crnica,
enfermedades autoinmunes, especialmente lupus, trombofilias congnitas y/o adquiridas
(Sndrome Antifosfoldico), diabetes tipo 1 y 2, hipertensin crnica, la administracin de AAS
en bajas dosis (75 mg/d) se asoci a una reduccin estadsticamente significativa de las mismas.
La aspirina (75-100 mg/d) debe administrarse por la noche, antes de acostarse, desde la
planificacin del embarazo o desde su diagnstico, antes de la 16a semana y hasta la
finalizacin del mismo.
Tromboprofilaxis: S consideramos a la preeclampsia como un estado fisiopatolgico que
implica entre sus factores de riesgo a la obesidad, la edad materna > 35 aos, trombofilias, y
enfermedad renal con sndrome nefrtico, entre otros, y las condiciones que implica su
tratamiento como el reposo en cama, comprenderemos el porqu del riesgo aumentado que
implica para el trombromboembolismo pulmonar (TEP). En estas pacientes debe considerarse
la tromboprofilaxis tanto ante como postparto, sobre todo en aquellas pacientes que han
realizado reposo en cama durante los cuatro das previos a la finalizacin del embarazo o luego
de una operacin cesrea [4].
Conclusiones
La enfermedad hipertensiva durante el embarazo representa uno de los mayores porcentajes de
la mortalidad materna en pases en vas de desarrollo, como Mxico. Para disminuir la tasa de
mortalidad materna es importante tomar conciencia del problema y capacitar a los miembros
del equipo multidisciplinario tanto no mdico como mdico y en este ltimo grupo, desde el
primer nivel de atencin hasta especialidades. Pues conociendo los factores de riesgo, se
evaluar a la poblacin ms susceptible de padecerla, y as hacer uso de la principal medida de
prevencin que es la identificacin temprana. De ah que guarda relevancia el reporte
epidemiolgico de los casos, para que al analizar nuestro desempeo diario en estos escenarios
sea rea de oportunidad para fortalecer las herramientas clnicas, de laboratorio e imagen que
permitirn un diagnstico correcto y a su vez, tratamiento temprano para disminuir la
mortalidad materna y perinatal atribuible a estos trastornos hipertensivos del embarazo.