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La pubert prcoce (PP) est dfinie chez la fille par le dveloppement

des caractres sexuels avant lge de 8 ans. Le motif de consultation


est un dveloppement des seins, dune pilosit sexuelle et/ou une
acclration de la vitesse de croissance de la taille. Beaucoup plus
rarement, le motif est un saignement gnital. Ce dveloppement
prcoce peut correspondre une PP pathologique ou une PP
non pathologique (appele aussi dissocie ou partielle ou variante
de la pubert normale). La PP pathologique peut tre dorigine
centrale (PP vraie), secondaire une activation prmature de laxe
hypothalamo-hypophyso-ovarien, ou priphrique (pseudo-PP),
secondaire une scrtion anormale de strodes sexuels, scrtion
dorigine ovarienne ou surrnalienne, indpendante dune stimula-
tion hypothalamo-hypophysaire.
Nous envisagerons successivement les PP centrales, les PP pri-
phriques, les variantes de la pubert normale et la conduite du
diagnostic.

Puberts prcoces centrales

Formes tiologiques

Le mcanisme qui induit lactivation prmature de laxe hypo-
thalamo-hypophyso-ovarien est dans presque tous les cas inconnu
[13]. La PP centrale est organique lorsquelle est associe une
lsion du SNC et idiopathique lorsque lexamen neuroradiologique
ne montre pas de lsion. Les frquences respectives des formes
organique et idiopathique varient selon le sexe : la PP centrale
idiopathique est rare chez le garon (20 30 p. 100 des PP cen-
trales) et frquente chez la fille (80 p. 100). Elle survient souvent
chez des filles qui ont un surpoids ou qui ont grossi rapidement
[7, 14]. Elle survient avec une particulire frquence chez les
enfants migrants ; plusieurs facteurs sont discuts, en particulier
lamlioration des conditions nutritionnelles et psychologiques et
le rle de lexposition antrieure des produits chimiques
( disrupteurs endocriniens ) [17].
Le diagnostic de ltiologie dune PP centrale se pose diffrem-
ment selon le contexte dans lequel elle survient [18]. En effet, dans
certains cas, il est facile de la rapporter une cause, soit parce
quelle survient chez une enfant traite pour une pathologie
connue pour entraner une PP centrale (hydrocphalie, gliome des
voies optiques, antcdents dirradiation crnienne), soit parce
quelle saccompagne de signes neurologiques, oculaires ou cutans
(neurofibromatose de type 1) qui orientent demble vers une
cause. Mais, le plus souvent, la PP centrale parat isole au premier
examen. Devant une PP centrale isole chez la fille, les prdicteurs
indpendants dune lsion du SNC sont un dbut avant lge de
6 ans et une concentration plasmatique dstradiol leve [4, 5].
La slection des filles qui ncessitent un examen neuroradiologique
semble pouvoir tre fonde sur ces indicateurs. Cependant, lexa-
men neuroradiologique reste ncessaire devant toute PP centrale,
en attendant la confirmation prospective de leur valeur prdictive
dune lsion. Il doit permettre de bien analyser la rgion hypo-
thalamo-hypophysaire et les voies optiques, les deux causes les plus
frquentes tant le gliome des voies optiques et lhamartome hypo-
thalamique. Lorsque lexamen neuroradiologique est normal, le ris-
que de voir se dvelopper une tumeur semble tre nul.
Le

gliome des voies optiques

est le plus souvent rvl par des trou-
bles visuels, mais il peut ltre par une PP centrale isole [12]. Le
gliome survient souvent dans le cadre dune neurofibromatose de
type 1, ce qui souligne la ncessit de rechercher des signes cutans
devant toute PP.
L

hamartome hypothalamique

est lune des causes les plus fr-
quentes de PP centrale organique (14 36 p. 100). Sa prsentation
clinique est fonction de son anatomie : petit et pdicul, il
saccompagne dune PP ; volumineux et sessile, il saccompagne de
crises convulsives [10]. Les signes dstrognisation sont souvent
trs marqus, avec des saignements gnitaux.
Le

kyste arachnodien suprasellaire

constitue aussi une cause de
PP, souvent associe un dficit en hormone de croissance [1].
L

hydrocphalie

est reponsable de 5 8 p. 100 des cas de PP
organique et une PP survient chez 5 16 p. 100 des enfants qui
ont une hydrocphalie. La PP survient essentiellement chez les
filles et dbute le plus souvent aprs lge de 7 ans [8]. Elle nest
gnralement pas due un mauvais fonctionnement de la dri-
vation.

Formes volutives

Dans les PP centrales organiques et chez le garon, le traitement
freinateur est ncessaire. En revanche, chez une fille ayant une PP
centrale idiopathique, lvolutivit est variable dun cas lautre
[11]. Le plus souvent (50 60 p. 100 des PP idiopathique), il sagit
dune forme classique volutive, qui ncessite un traitement freina-
teur demble (Figure 100-1). Plus rarement (30 p. 100), il sagit
dune forme peu volutive qui ne ncessite pas de traitement frei-
nateur. Beaucoup plus rarement encore (moins de 10 p. 100), il
sagit dune forme spontanment rgressive.

Traitement

En cas de lsion intracrnienne, les indications thrapeutiques sont
fonction du type de la lsion et de sa localisation : exrse, radio-
thrapie, chimiothrapie ou abstention thrapeutique avec sur-
veillance.
La scrtion prmature dstradiol augmente la vitesse de
croissance de la taille et acclre la progression de la maturation
osseuse. Cela peut induire une soudure prmature des cartilages

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PUBERT PRCOCE
CHEZ LA FILLE

Raj a BRAUNER

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de croissance et diminuer ainsi la dure de la croissance, aboutis-
sant une rduction du potentiel de croissance. Les analogues du
stimulus hypothalamique (LH-RH,

luteinising hormone-releasing
hormone

) utiliss fortes doses occupent les rcepteurs hypo-
physaires la LH-RH. Ils empchent ainsi laction de la LH-RH
endogne sur lhypophyse et freinent la scrtion des gonado-
trophines (LH,

luteinising hormone

, et FSH,

follicle-stimulating
hormone

) et ainsi de lstradiol [2, 3]. larrt du traitement, le
dveloppement pubertaire reprend. Il na pas t rapport deffet
secondaire de ce traitement. La fonction de reproduction ne
devrait pas tre altre, mais cela demande tre confirm avec
plus de recul. Du fait de ces lments et du cot lev des ana-
logues de la LH-RH, la dcision de traitement est prendre dans
un service spcialis.

Puberts prcoces
priphriques

La PP priphrique isosexuelle est due une production anormale
dstrognes par une lsion ovarienne ou, exceptionnellement,
surrnalienne. Cette lsion donne un tableau dstrognisation
(dveloppement des seins, saignement gnital). La PP dorigine
ovarienne peut faire partie dun syndrome de McCune-Albright
[15]. Celui-ci associe des taches cutanes caf-au-lait, une dysplasie
fibreuse des os et des anomalies endocriniennes dont la plus fr-
quente est la PP.
La PP priphrique htrosexuelle est due une production
anormale dandrognes. Elle donne un tableau dhyperandrognie
(dveloppement de la pilosit sexuelle, hirsutisme, hypertrophie du
clitoris). Elle peut exceptionnellement tre due tumeur ovarienne
ou surrnalienne mais, le plus souvent, elle est due une hyperplasie
congnitale des surrnales dans sa forme non classique (appele aussi
tardive) (

voir

Chapitre 60).

Variantes
de la pubert normale

Ces variantes ne correspondent pas une entit nosologique relle,
mais elles posent des problmes de diagnostic diffrentiel avec les
PP pathologiques.

Dveloppement prmatur isol
des seins

Ce tableau est aussi appel thlarche prmature. Il sagit le plus
souvent dune fille ge de moins de 2 3 ans qui a eu une pousse
mammaire nonatale et dont les parents consultent en raison dune
Figure 100-1 Courbes de croissance staturale de deux filles ayant une pubert prcoce centrale idiopathique. A) Forme volutive avec avance impor-
tante de lge osseux, ncessitant un traitement freinateur. B) Forme peu volutive, non traite, avec une taille adulte (165 cm) suprieure la taille
gntique (160 cm). Dveloppement des seins (S2), de la pilosit pubienne (P2) et premires rgles (R1).
A) B)

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OVAI RES

impression daugmentation du rsidu de dveloppement mam-
maire nonatal. Le diagnostic de thlarche prmature est fait sur
le caractre isol du dveloppement des seins. Lchographie pel-
vienne permet de vrifier labsence de signe dimprgnation stro-
gnique au niveau de lutrus et danomalie ovarienne. Lorsque le
diagnostic de thlarche prmature est retenu, aucun traitement
nest ncessaire. Il faut cependant sassurer que le dveloppement
des seins reste isol avec un recul de plus de 1 an. Son volution se
fait le plus souvent vers la rgression spontane.

Dveloppement prmatur isol
de la pilosit sexuelle

Le dveloppement prmatur de la pilosit pubienne (associ ou non
une pilosit axillaire et une acn) peut tre soit pathologique,
secondaire une scrtion anormale dandrognes par les sur-
rnales ou les ovaires, soit non pathologique, secondaire une
maturation prcoce des surrnales ; il est alors appel pubarche ou
adrnarche prmature. Cette situation est de loin la plus fr-
quente. Elle nest pas responsable de progression acclre de la
maturation osseuse et nest pas une indication un traitement. Le
diagnostic de pilosit pubienne prcoce non pathologique est fait
sur le terrain (fille ge de 6 8 ans dans 80 p. 100 des cas) et
labsence de signe clinique ou biologique suggrant une scrtion
dandrognes. Le dosage de testostrone et de 17


-OH-proges-
trone (de base et souvent aprs un test lACTH) est nces-
saire pour exclure une pathologie. La concentration plasmatique
du sulfate de dhydropiandrostrone (DHEAS) est augmente
pour lge et concordante avec le stade de dveloppement de la
pilosit. Lassociation frquente de la pubarche prmature un
surpoids et la corrlation positive entre lindice de corpulence et la
concentration plasmatique de DHEAS suggrent que le poids joue
un rle dans le dclenchement normal de ladrnarche [6].

Pubert avance

Elle est dfinie chez la fille par un dmarrage de la pubert entre 8
et 10 ans. Elle pose deux questions : faut-il chercher une patho-
logie son origine et existe-t-il un risque de rduction de la taille
adulte ? Les lments qui conduisent chercher une pathologie
sont labsence de pubert avance dans la famille, la progression
clinique anormalement rapide de la pubert et/ou une concentra-
tion plasmatique dstradiol leve. Un examen neuroradiologique
permet alors dexclure une lsion intracrnienne. Une pubert
avance peut rduire le potentiel de croissance de 5 cm [9]. Cette
rduction ne pose pas de problme lorsque la taille de lenfant est
proche de la moyenne, mais elle peut aggraver le dficit statural
dune enfant dj petite. Ainsi la survenue dune pubert avance,
dvolution rapide, chez une enfant ayant une petite taille consti-
tutionnelle peut-elle tre une indication un traitement freinateur
de la pubert. Cependant, une telle dcision doit tre limite de
rares cas et prise dans un service spcialis.

Conduite du diagnostic

La prise en charge dune fille consultant pour une PP se fait en
trois tapes : 1) sagit-il dune PP pathologique ou dune variante
de la pubert normale (Tableau 100-I) ; 2) en cas de PP patho-
logique, est-elle centrale ou priphrique (Tableau 100-II) ; 3) en
cas de PP centrale, est-elle due une lsion du SNC ou est-elle
idiopathique, et existe-t-il une indication un traitement freina-
teur de la pubert ?
Les lments en faveur dune PP centrale, et contre une PP pri-
phrique, sont la frquence de la PP centrale et la rponse des
gonadotrophines (LH et FSH) au test la LH-RH. En effet, dans
la PP centrale, linjection de LH-RH induit une augmentation des
concentrations plasmatiques de LH et de FSH, avec un rapport pic
de LH/pic de FSH suprieur 0,6 [16]. linverse, dans la PP
priphrique, les concentrations naugmentent pas car la produc-
tion priphrique dstradiol exerce un rtrocontrle ngatif sur la
production hypophysaire de LH et de FSH.
Notre schma actuel de prise en charge dune fille qui a une PP
est le suivant :
la premire valuation, dosage de lstradiol, test la LH-RH
pour exclure une cause priphrique de PP et dterminer le rapport
pic LH/pic FSH, chographie pelvienne pour valuer les signes
dstrognisation et dtermination de lge osseux. Dans les formes
o la pilosit sexuelle est apparue en premier et/ou est trs marque,
mesure des concentrations plasmatiques de testostrone et de
17


-OH-progestrone ;
si la PP est dorigine centrale, un examen neuroradiologique
est fait pour rechercher une lsion intracrnienne ;
sil sagit dune PP centrale organique ou dune PP idio-
pathique volutive, un traitement par un analogue de la LH-RH est
prescrit, pour une dure minimale de 2 ans. Ce traitement est arrt
Tableau 100-I Pubert prcoce chez la fille : diagnostic entre une PP
pathologique et une variante de la normale.
Variantes de la normale (appeles aussi PP partielles ou dissocies)
Dveloppement prmatur isol des seins (appel aussi thlarche
prmature)
Dveloppement prmatur isol de la pilosit sexuelle
(appel aussi adrnarche ou pubarche prmature)
En faveur dune pubert prcoce pathologique
ge de dveloppement des seins > 2 ans
Saignement gnital
Association de deux signes (seins et pilosit sexuelle)
Association une acclration de la vitesse de croissance
Association une macrocrnie, des taches cutanes
ou des signes suggrant une hypertension intracrnienne
Dans certains cas, examens complmentaires ncessaires car diagnostic difficile
Main et poignet gauche pour la dtermination de lge osseux
Si seins : stradiol chographie pelvienne test la LH-RH
IRM crbrale
Si pilosit sexuelle : testostrone et 17-OH-progestrone test lACTH
cortisolurie des 24 heures
Tableau 100-II Pubert prcoce pathologique chez la fille : diagnostic
entre une PP centrale et une PP priphrique.
PP centrale : activation prmature de laxe hypothalamo-hypophyso-ovarien
(la plus frquente)
PP priphrique : ovaires ou surrnales
Isosexuelle : production anormale dstradiol, do le dveloppement
des seins menstruations ; rponse plate au test la LH-RH
Htrosexuelle : production anormale dandrognes, do une pilosit
sexuelle, un hirsutisme et une hypertrophie du clitoris. Due une tumeur
ou, le plus souvent, une hyperplasie congnitale des surrnales

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lorsque lge osseux est suprieur 12-12,5 ans, en tenant compte
de lge chronologique, de la taille et de la vitesse de croissance dans
les mois prcdents. Dans les formes non traites car peu volutives,
un contrle clinique et de lge osseux est fait tous les 3 6 mois.

BIBLIOGRAPHIE

1. A

DAN

L, B

USSIRES

L, D

INAND

V et al. Growth, puberty, and hypo-
thalamic-pituitary function in children with suprasellar arachnoid
cyst. Eur J Pediatr, 2000,

159

: 348-355.
2. A

DAN

L, C

HEMAITILLY

W, T

RIVIN

C, B

RAUNER

R. Factors predic-
ting the adult height in girls with idiopathic central precocious
puberty : implications for treatment. Clin Endocrinol, 2002,

56

:
297-302.
3. B

RAUNER

R, A

DAN

L, M

ALANDRY

F, Z

ANTLEIFER

D. Adult height in
girls with idiopathic true precocious puberty. J Clin Endocrinol
Metab, 1994,

79

: 415-420.
4. C

HALUMEAU

M, C

HEMAITILLY

W, T

RIVIN

C et al. Central precocious
puberty in girls : the use of clinical epidemiology to predict central
nervous system abnormalities. Pediatrics, 2002,

109

: 61-67.
5. C

HALUMEAU

M, H

ADJIATHANASIOU

CG, N

G

SM et al. Selecting girls
with precocious puberty for brain imaging : validation of European
evidence-based diagnosis rule. J Pediatr, 2003,

143

: 445-450.
6. C

HARKALUK

ML, T

RIVIN

C, B

RAUNER

R. Premature pubarche as an
indicator of how body weight influences the onset of adrenarche. Eur
J Pediatr, 2004,

163

: 89-93.
7. C

HEMAITILLY

W, T

RIVIN

C, A

DAN

L et al. Central precocious
puberty : clinical and laboratory features. Clin Endocrinol, 2001,

54

:
289-294.
8. C

HOLLEY

F, T

RIVIN

C, S

AINTE

-R

OSE

C et al. Disorders of growth and
puberty in children with non-tumoral hydrocephalus. J Pediatr Endo-
crinol Metab, 2001,

14

: 319-327.
9. C

OUTO

-S

ILVA

AC, A

DAN

L, T

RIVIN

C, B

RAUNER

R. Adult height in
advanced puberty. J Pediatr Endocrinol Metab, 2002,

15

: 297-305.
10. D

EBENEIX

C, B

OURGEOIS

M, T

RIVIN

C et al. Hypothalamic hamar-
toma : comparison of clinical presentation and magnetic resonance
imaging images. Horm Res, 2001,

56

: 12-18.
11. F

ONTOURA

M, B

RAUNER

R, P

REVOT

C, R

APPAPORT

R. Precocious
puberty in girls : early diagnosis of a slowly progressing variant. Arch
Dis Child, 1989,

64

: 1170-1176.
12. H

UGUENIN

M, T

RIVIN

C, Z

ERAH

M et al. Adult height after cranial
irradiation for optic pathway tumors : relationship with neurofibro-
matosis. J Pediatr, 2003,

142

: 699-703.
13. K

APLAN

SL, G

RUMBACH

MM. Pathophysiology and treatment of
sexual precocity. J Clin Endocrinol Metab, 1990,

71

: 785-789.
14. K

APLOWITZ

PB, S

LORA

EJ, W

ASSERMAN

RC et al. Earlier onset of
puberty in girls : relation to increased body mass index and race.
Pediatrics, 2001,

108

: 347-353.
15. L

UMBROSO

S, P

ARIS

F, S

ULTAN

C. Activating G

s


mutations : analysis
of 113 patients with signs of McCune-Albright syndrome. An Euro-
pean collaborative study. J Clin Endocrinol Metab, 2004,

89

: 2107-
2113.
16. O

ERTER

KE, U

RIARTE

MM, R

OSE

SR et al. Gonadotropin secretory
dynamics during puberty in normal girls and boys. J Clin Endocrinol
Metab, 1990,

71

: 1251-1258.
17. P

ARENT

AS, T

EILMANN

G, J

UUL

A et al. The timing of normal puberty
and the age limits of sexual precocity : variations around the world,
secular trends, and changes after migration. Endocr Rev, 2003,

24

:
668-693.
18. T

RIVIN

C, C

OUTO

-S

ILVA

AC, S

AINTE

-R

OSE

C et al. Presentation and
evolution of organic central precocious puberty according to the type
of CNS lesion. Clin Endocrinol, 2006,

65

: 239-245.

112680OQA_C100.fm Page 729 Samedi, 17. fvrier 2007 11:47 11