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PROPOSITIONS

PROPOSITIONS C d ’analyse entre stratégique Octobre2012 n o 291 LANOTe d’ANALySe Questionssociales
PROPOSITIONS C d ’analyse entre stratégique Octobre2012 n o 291 LANOTe d’ANALySe Questionssociales
PROPOSITIONS C d ’analyse entre stratégique Octobre2012 n o 291 LANOTe d’ANALySe Questionssociales
PROPOSITIONS C d ’analyse entre stratégique Octobre2012 n o 291 LANOTe d’ANALySe Questionssociales
PROPOSITIONS C d ’analyse entre stratégique Octobre2012 n o 291 LANOTe d’ANALySe Questionssociales
PROPOSITIONS C d ’analyse entre stratégique Octobre2012 n o 291 LANOTe d’ANALySe Questionssociales
PROPOSITIONS C d ’analyse entre stratégique Octobre2012 n o 291 LANOTe d’ANALySe Questionssociales
PROPOSITIONS C d ’analyse entre stratégique Octobre2012 n o 291 LANOTe d’ANALySe Questionssociales
C d ’analyse entre stratégique
C
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’analyse entre
stratégique
Octobre2012 n o 291 LANOTe d’ANALySe
Octobre2012
n o 291
LANOTe
d’ANALySe

Questionssociales

Lesrecommandationsmédicales:

unoutilpertinentpourfaireévoluer

lespratiquesdesprofessionnelsdesanté?

Les recommandations médicales se présentent

comme des documents écrits destinés à aider le praticien,éventuellement le patient,à choisir la priseenchargelaplusappropriéeenfonctiond’une situationcliniquedonnée.Outild’aideàladécision, ces recommandations visent aussi à encadrer les

pratiquesprofessionnellesafinderéduireleurhété-

rogénéité.Sileseffetsdecesréférentielssonttrès difficilesàévaluer,ilsdépendentétroitementdeleur appropriationparlesmédecins. Pourconstituerunvecteurefficacedechangement des pratiques professionnelles,les recommanda- tions gagneraient,d’une part,à mieux concilier les objectifs des différents acteurs (professionnels de santé,assurancemaladieetusagers),demanièreà

satisfaire des exigences tant en termes de rigueur scientifiquequed’utilisationconcrète.Celapourrait se traduire par une nouvelle génération de recom- mandations qui intégreraient,dès la phase de pro- duction,l’objectifdemiseenœuvre. Les recommandations pourraient,d’autre part,être

mieuxcombinéesàdesdispositifsincitatifs.Dévelop-

perdesoutilsdetravailintégrantlesrecommanda-

tions – comme certains logiciels par exemple –, encourager les professionnels à développer un regard critique sur leurs pratiques, rendre plus collectif leur cadre d’exercice ou encore impliquer davantage l’usager apparaissent comme autant de leviers d’action potentiellement efficaces pour améliorerlaqualitédessoins. g

1
1

Renforcerlalégitimitédesgroupesdetravailquiélaborentlesrecommandations:

•enadoptantleprinciped’unecoprésidencedugroupeassuréeparunmédecin

généraliste;

•enexplicitantleschoixrelatifsàlacompositiondesgroupesdansletextedes

recommandations(encomplémentdelalisted’expertsdéjàexistante).

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2

Faireévoluerlanaturedesrecommandationsafindemieuxconcilierrigueur

scientifiqueetsimplicitéd’utilisationendistinguant:

•unvolet“étatdel’art”correspondantauformatactueldesrecommandations;

•unvolet“interactif”regroupantdesinformationsactualisées,desdonnéesmédico-

économiques,etpermettantderecueillirlesremarquesdesprofessionnels.

3
3

Conditionnerl’obtentiondelacertificationpourleslogicielsd’aideàlaprescription

àl’intégrationdesprincipalesrecommandationsliéesauxmédicamentsdansl’outil

informatique.

 

www.strategie.gouv.fr

informatique.   www.strategie.gouv.fr
informatique.   www.strategie.gouv.fr

LeSeNjeux

Centred’analysestratégique

LeSeNjeux Centred’analysestratégique lesrecommandationsmédicales ( 1 ) désignent

lesrecommandationsmédicales (1) désignent despropositionsétabliesméthodiquement pouraiderlepraticienet,danscertainscas, lepatientàrechercherlessoinslesplus appropriésdansdescirconstancescliniques données.Prenantlaformededocumentsécrits souventvolumineux,quisontparfoissynthétisés enquelquespages,cespropositionssefondent surunehiérarchisationdesmodesdepriseen chargeenfonctiondeleurefficacitéàpartirdes connaissancesscientifiquesdisponibles.

Cesrecommandationssontunoutild’aideàla décisiondestinéauxmédecins,maisaussiaux autresprofessionnelsdesanté,voireauxautorités sanitairesetauxusagers.Cesréférentielssont aussiunoutild’encadrementdespratiques quiviseàleshomogénéiseretàréduireles actesinutilesouàrisque,afind’améliorerla qualitéetlasécuritédessoins,derenforcer l’efficiencedesprisesenchargeouencore d’éduqueretderesponsabiliserlepatient. Lesrecommandationsn’ontcependantpas decaractèrecontraignant (2) :leurvaliditéest limitéedansletemps(dufaitdel’évolution desconnaissancesscientifiques)etleursuivi nécessitequelepraticienlesadapteaucas singulierdesonpatient.leurimpactsurles pratiquesdépendalorsdeleurappropriation parlesprofessionnels,déterminéeparla naturedelarecommandationetparson articulationavecd’autresdispositifs(modes d’organisationdusystèmedesanté,mode d’exercicedesprofessionnels,judiciarisation del’exercicemédical,etc.).

commentcetoutilpeut-ilmieuxconcilierles

objectifsdesdifférentsacteurs(professionnels,

producteursderecommandations,assurance

maladie,usagers)?Parexemple,comment

préserverunecertaineautonomieau

professionneltoutenvisantunerelative

standardisationdespratiques?comment

concilierlesexigencesderigueurscientifique

desproducteursaveclebesoin,pourles

professionnels,dedisposerd’unoutilfacileà

mobiliserauquotidien?

d’unoutilfacileà mobiliser auquotidien? Aujourd’huiessentiellementdestinéesauxmédecins,les

Aujourd’huiessentiellementdestinéesauxmédecins,les

recommandationssontsatisfaisantesd’unpointdevue

scientifiquetandisquelesoutilsfavorisantleurmiseen

œuvre,relativementrécents,pourraientêtreaméliorés.

Mieuxconcilierlesobjectifsdesdifférentsacteurssuppo-

serait ainsid’intégrer l’objectif de mise en œuvre dès laconceptiondecetoutiletdemobiliserlesdispositifs incitatifspertinents.

incitatifspertinents. ( D e s r e c o m m a n Dat i o

(

D e s r e c o m m a n Dat i o n s s c i e n t i f i q u e m e n t r i g o u r e u s e s, maissouventdifficilesàmettre enœuvre

unerecommandationconçuecommeunétat

del’artscientifiquedestinéauxprofessionnels

Silesprotocolesexistentdepuislongtempsenmédecine,

cesrecommandationsélaboréesàpartird’étudesexhaus-

tives des données médicales (3) se sont développées avec l’essor de la“médecine fondée sur les preuves” ( E v i d e n c e - B a s e d M e d e c i n e ) danslesannées1970dans lespaysanglo-saxonsetscandinaves.

EnFrance,lesrecommandationssedéveloppentaucours des années 1980 au moment où l’évaluation des pra-

tiquesmédicalesdevientunepréoccupation (4) .En1993,

l’assurancemaladiemetenplaceles“référencesmédi-

cales opposables” (RMO) avec un double objectif de régulationdesdépensesdesantéetd’améliorationde la qualité. En pratique,cesréférencesn’ontpaseu de caractèreopposableetontétérejetéesparlesmédecins car perçues comme essentiellement dictées par des impératifsderéductiondescoûts.

En1997,laproductionderecommandationsestconfiée

àuneagenceindépendantedufinanceur,quideviendra la HauteAutorité de santé (HAS) (5) en 2004.Chargée d’élaborerdesrecommandationsetdelesdiffuserauprès desprofessionnelsetdugrandpublic,laHASestdevenue le principalproducteur de recommandations. D’autres

organismesenproduisentaussi:lessociétéssavantes (pour la cardiologie par exemple),des agences telles

quel’Institutnationalducancer(InCA)etl’Agencefran-

çaise de sécurité sanitaire desproduitsde santé (AFS- SAPS)dansledomainedumédicamentjusqu’en2011 (6) .

(1)Quirecouvrentlesrecommandationsdebonnepratiquecliniqueetl’ensembledesoutilsdérivéstelsqueles“guidesaffectiondelonguedurée”.Danslasuitedutexte,

“recommandations”désigneralesrecommandationsmédicales.

(2)Néanmoins,lecodededéontologiedesmédecinsleurimposededélivrerdessoinsfondéssurlesdonnéesacquisesdelascience.OrlesrecommandationsdelaHaute

Autoritédesantévisentprécisémentàsynthétisercesdonnées.Lemédecincourtdoncunrisqueimportantàs’enécarter,saufs’ilestenmesuredejustifiercechoix.

“RecevabilitédurecoursdirigécontrelesrecommandationsdebonnepratiqueprofessionnelledelaHauteAutoritédesanté”,AJDA,n°23/2011,p.1326.

(3)OCDE(2010),Optimiserlesdépensesdesanté,Paris.

(4)Lamiseenplacedel’agencenationalepourledéveloppementdel’évaluationmédicale(ANDEM)en1990marqueledébutdel’institutionnalisationdecettedémarche.

(5)L’agencenationalepourledéveloppementdel’évaluationmédicale(ANDEM),néeen1990,devienten1997l’agencenationalepourl’accréditationetl’évaluationensanté

(ANAES),puislaHAS.

(6)Suiteàlamiseenplacedel’Agencenationaledesécuritédumédicamentetdesproduitsdesanté(ANSM)en2012,laproductionderecommandationsenmatièrede

médicamentsseraassuréeparlaHAS.

L’assurance maladie propose des référentiels sur des thématiquestrèsspécifiquesdepuis2010 (7) .

LesrecommandationsdelaHASs’adressentessentiel-

lementauxmédecinsetvisentàaméliorerlaqualitédes

prises en charge et les pratiques des professionnels.

Reposantsuruneévaluationmédicale,cesrecommanda-

tionsreflètentunétatdel’artscientifiqueàunmoment

donné.Cetteorientationestd’autantplusmarquéequ’il

s’agitdesedémarquerdesRMOetd’asseoirlalégitimité

scientifiquedelaHAS.

Le champ couvert aujourd’hui par les recommanda- tionsestlarge,incluantdespathologiespluscomplexes ourécentes(tellesl’obésité,lamaladied’Alzheimer,etc.). Lechoixdesthématiquessefaitenfonctiondesprogrès scientifiques,desenjeuxentermesdesantépubliqueet deréductiondescoûts (8) .Depuis2006,prèsde160docu- ments de référence ont été élaborés par la HAS :des recommandationsdebonnepratiqueclinique(RBP)(une soixantaine) et des“guides affection de longue durée (ALD)”quisontproduitsàpartirdesRBPetdestinésaux médecinsgénéralistesetauxpatientsatteintsd’uneALD. Cesréférentielsportentsurdesmodesglobauxdeprise enchargeetsurdestraitementsthérapeutiques.

D’autrespaysontdéveloppéune conception différente

decetoutil,enassociantàl’objectifdequalitéunobjec-

tif de maîtrise des coûts. EnAngleterre par exemple, lesrecommandationss’adressentàunpublicpluslarge, comprenant les professionnels de santé,mais aussi lesautoritéssanitairesrégulatricesetlesusagers.Une

doubleexpertisemédicaleetsocio-économique,detype

coûts-bénéfices,estmobilisée:ilendécouledespréco-

nisations souvent plus précises et directives qu’en France,commepourlesprescriptionsmédicamenteuses parexemple.

(

uneproductionderecommandations

deplusenplusstandardisée

La création de la HAS s’inscrit dans un processus de rationalisationdelaproductiondesréférentielsquel’on

observeégalementdansd’autrespays(encadré1).

observeégalementdansd’autrespays(encadré1). Octobre2012 n o 291 LANOTe d’ANALySe encadré1

Octobre2012

n o 291

LANOTe

d’ANALySe

Octobre2012 n o 291 LANOTe d’ANALySe encadré1 Lesproducteursderecommandations:

encadré1

Lesproducteursderecommandations:

diversitédesconfigurationsnationales

Dèslesannées1970-1980,desréférentielssontproduits

danslespaysanglo-saxonsetscandinaves (9) ,leplus souventpardessociétéssavantesprofessionnelles. Parexemple,enFinlande,lasociétémédicaleproduit

depuis1988desrecommandationsélectroniquespourles

soinsprimaires,suiviesparquasimentl’ensembledes médecins.AuDanemark,desstandardscliniquescouvrent toutleparcoursdesoins.AuxPays-Bas,lecollègedes

médecinsgénéralistesaproduitdepuis1987prèsde

soixante-dixrecommandations.

Àpartirdeladécennie1990,leprocessusdeproduction

tendàserationaliseraveclamiseenplaced’agences dédiéesdanscertainspays,cesdernièresayanttoutefois desmissionsvariables.Parexemple,leRoyaume-Unise

doteen1999duNICE(NationalInstituteforHealthand

ClinicalExcellence (10) ).Cetteagenceproduitdes recommandationssurlapriseenchargecliniqueetla santépublique,etévaluelescoûtsetlesbénéficesdes nouvellestechnologiesensanté.

Depuislesannées2000,sedéveloppentauxniveaux

européenetinternationaldesréflexionssurla méthodologiedeproductiondesrecommandations (11) , afindeleurassurerunecertainehomogénéitéentermes dequalité(vial’échangedepratiquesoulaconception d’outilsstandards (12) ).

Lerespectdelaméthodologieconférantàlarecomman-

dationsalégitimité,sonmodedeproductionobéitàdes règles strictement définies.En France,la HAS a ainsi développéde nombreux guides méthodologiques pro- presàchaquetypededocumentproduit,quidéfinissent chaqueétapeduprocessus,delasaisineàladiffusion (13) .

Parexemple,pourétablirunerecommandationdebonne

pratique,le collège de la HAS valide tout d’abord un programmedetravail,construitàpartirdesdifférentes saisinesémanantd’administrations,deprofessionnelsde santé,d’associations de patients ou de membres de

l’agenceelle-même.UnexpertdelaHASréaliseunesyn-

thèse bibliographique quihiérarchise les références (14)

selonleurdegrédefiabilité.Àpartirdecedocument,un groupe de travail,composé d’une vingtaine d’experts

(7)D’aprèslaConventiond’objectifsetdegestionentrel’ÉtatetlaCNAMTSpourlapériode2010-2013,l’assurancemaladies’estengagéeàproduiredenouveauxréférentiels

pourlaprescriptiondesarrêtsdetravailetdesréférentielssurlesactesensériedemasso-kinésithérapie.Cetteconventionprévoitquecesréférentielsseront“transmis

àlaHASpourlabellisation”.En2011,lesréférentielssurlesarrêtsdetravailsontpubliés“aprèsavis”delaHAS,sansêtrelabellisés.

(8)BourdillonF.etCaniardE.(2007),“Qualitédessoinsetdusystèmedesanté”,inBourdillonF.,BrückerG.etTabuteauD.,Traitédesantépublique,Paris,Flammarion.

(9)Legido-QuigleyH.,McKeeM.,NolteE.etGlinosI.(2008),AssuringtheQualityofHealthCareintheEuropeanUnion,EuropeanObservatoryonHealthSystemsandPolicies.

(10)Jusqu’en2005,ils’appelaitNationalInstituteforClinicalExcellence.

(11)CastelP.etRobeletM.(2009),“Commentrationalisersansstandardiserlamédecine?Productionetusagedesrecommandationsdepratiquescliniques”,Journal

d’économiemédicale,mai.

(12)Commelagrilledite“AGREE”de2003quifaitaujourd’huiréférencedanssasecondeversion“AGREEII”(“AppraisalofGuidelinesResearchandEvaluationII”,ougrille

d’évaluationdelaqualitédesrecommandationspourlapratiqueclinique).

(13)SelonlaprincipaleméthodeutiliséeparlaHASetquicorrespondàlaméthodecourammentutiliséeauniveauinternational(méthodedite“recommandationpourla

pratiqueclinique”).

(14)Enparticulier,lesrecommandationsexistantesenlangueanglaisesontsystématiquementprisesenconsidération.

3 www.strategie.gouv.fr

3

www.strategie.gouv.fr

Centred’analysestratégique

extérieursàlaHAS,élaborelarecommandationquiest ensuitesoumiseàungroupedelectureélargi.Unefois validée parle collège de la HAS,elle estpubliée surle site.L’ensembleduprocessusdureenmoyennedix-huit mois,cequipeutsemblerrelativementlongeuégardàla rapideobsolescencedesconnaissancesscientifiques.

Laconstitutiondugroupedetravailestunephasedéli-

cate.Unefoisécartéslespossiblesconflitsd’intérêts (15) , les professionnels sont choisis pour leur excellence scientifiqueouleurconnaissancedespratiquesdesoins dansledomainetraité, v i a lessociétéssavantesoudes “appelsàexperts”surlesitedelaHAS.Sicesgroupesde travailétaientplutôtàl’originecomposésdemédecins spécialistes, les profils se sont diversifiés avec la recherche d’un équilibre numérique entre médecins spécialistes et généralistes,la prise en compte de la

diversitédeslieuxetdesmodesd’exercice,etl’intégra-

tion,selon les sujets,de professionnels paramédicaux, médico-sociaux,d’expertsdessciencessociales (16) etde représentantsdepatients.Lerecrutementdemédecins généralistes libéraux reste difficile.Les représentants del’assurancemaladiesont,quantàeux,associésàla dernièreréuniondugroupedetravailpourrelecture.

Enfin,laHASacontribuéàaccéléreretànormaliserla production de recommandations, en proposant des méthodologies adaptées et en délivrant,depuis 2008, un“labelHAS”.Àtitred’exemple,lesrecommandations produitesparl’InCAsontlabelliséesparlaHAS.Miseen place pourrépondre auxfortescontraintesde produc- tion (17) ,cettepolitiquedelabellisationdevraitsepoursuivre d’autant plus que la HAS doit désormais élaborer des recommandations dans le domaine du médicament et queprèsd’unquartdesrecommandationsdoiventêtre réactualisées (18) .

(

unediffusionauprèsdesprofessionnels

encoreperfectible

g Desusagesmultiples

Sil’incidence des recommandations sur les pratiques desprofessionnelsestdélicateàmettreenévidence,de nombreuxtravauxrévèlentdesécartsnotablesentreles pratiques réelles et les recommandations. En France,

pratiques réelles et les recommandations. En France, destravauxétablisàpartirdesdonnéesdel’assurance maladie

destravauxétablisàpartirdesdonnéesdel’assurance

maladie montrent par exemple que, dans certains

domaines,lesmédicamentsnesontpastoujourspres-

critsàbonescient:ceseraitlecaspourlesmédicaments

contrel’asthmedansuneétudede2004,pourlestriptans

utilisésdansletraitementdesmigrainesetoùdessur-

consommationsontétéobservéesen2004,pourcertains

antibiotiques (19) ,etc.Desétudesàl’étranger (20) montrent

quel’acceptationparlesprofessionnelsdesrecomman-

dations est un facteur déterminant pour leur mise en pratique.

Danslesfaits,lesmédecinsmobilisentcesrecomman-

dationsdediversesfaçons (21) .Celles-cisonttoutd’abord

utilisées par les praticiens pour mettre à jour leurs connaissances scientifiques :c’est un point majeur, la déontologie médicale obligeant le médecin à tenir comptedel’étatdesconnaissancesscientifiqueslorsqu’il

proposeunepriseenchargeàsonpatient.Lesrecom-

mandationsserventégalementà justifier le choix de la

thérapeutique, en particulier auprès du patient.Elles peuventêtre enfin une aide à la décision,notamment pourlescassimplesliésàdespathologiesuniques.Par

exemple,encancérologie,lesrecommandationsaccélè-

rentlaprisededécisionpourlessituationsordinaireset

permettentaupraticiendeconsacrerplusdetempsaux

cas complexes (22) :dans cette situation spécifique,le médecinregagneunepartd’autonomiecontrairementaux craintesrelayéesparcertainsprofessionnels.Toutefois,

deslimitesdemeurent:lesrecommandationsrestentiné-

galementacceptées,carjugéesparfoispeuaccessibles

oususpectesdeservirdesintérêtsparticuliers.

g Unoutilinégalementacceptéparlesprofessionnels

Àl’hôpital,lesrecommandationssontmobiliséesdepuis longtempsparlesmédecinsspécialistesdanslecadre de la politique de qualité des soins.Cela tient à leur implicationdansl’élaborationdecesoutils,dufaitdeleur activitéderechercheauseindeshôpitauxuniversitaires. L’organisationdel’hôpitaletdesspécialitésmédicalesen

secteursdepriseenchargeparpathologiesfavoriseéga-

lementlamobilisationdesrecommandations,elles-mêmes

conçuesparpathologiesspécifiques.En cancérologie parexemple,làoùlaréférenceàlamédecinefondéesur

(15)Surcepoint,laHASs’estdotéed’ungroupe“déontologieetindépendancedel’expertiseàlaHAS”depuis2006,etd’unnouveauguidedegestiondesconflitsd’intérêts

depuis2011.En2012,laHASsoumettrasesprocéduresdegestiondesconflitsd’intérêtsàunauditexterne.

(16)Deséconomistes,sociologues,psychologuesouspécialistesdel’éthiqueselonlessujets.BenamouzigD.(2010),“Laformationd’uneexpertisesociologiqueàlaHaute

Autoritédesanté”,Revuefrançaisedesaffairessociales,n°1-2.

(17)AuxquelleslaHASsetrouvesoumise.Voir,parexemple,lesinjonctionsdelaCourdescomptes(2005),Rapportsurl’applicationdesloisdefinancementdelasécurité

sociale(chapitre“Lesactionssurlescomportementsdesprofessionnelsdesantéetdesassuréssociaux”).

(18)Leurduréedevaliditéestfixéeàcinqans.Elleestdifférented’unpaysàl’autre:enÉcosseparexemple,elleestdetroisans.

(19)Pouruneprésentationsynthétiquedesdifférentstravaux:PoltonD.,RicordeauP.etAllemandH.(2007),“Peut-onamélioreràlafoislaqualitéetl’efficiencedela

prescriptionmédicamenteuse?”,Revuefrançaisedesaffairessociales,n°3-4.

(20)Parexemple,pourleRoyaume-Uni,SheldonT.A.etal.(2004),“What’stheEvidencethatNICEGuidanceHasBeenImplemented?ResultsfromaNationalEvaluationUsing

TimeSeriesAnalysis,AuditofPatients’NotesandInterviews”,BritishMedicalJournal,vol.329,p.999.

(21)VoirsurlacancérologieCastelP.etMerleI.(2002),“Quandlesnormesdepratiquesdeviennentuneressourcepourlesmédecins”,Sociologiedutravail,n°44.

Surlesmédecinsgénéralistes,TréposJ.-Y.etLaureP.(2008),“Médecinsgénéralistesetrecommandationsmédicales:uneapprochesociologique”,Revue

d’épidémiologieetdesantépublique.

(22)CastelP.etRobeletM.(2009),“Commentrationalisersansstandardiserlamédecine?Productionetusagedesrecommandationsdepratiquescliniques”,Journal

d’économiemédicale,mai.

Octobre2012

n o 291

LANOTe

d’ANALySe

lespreuvesestsolidementancrée,lesrecommandations sontbienacceptées (23) .Les réseaux régionaux de pro- fessionnels ontfavorisél’appropriationdecetoutilpar

lespraticiens,notammentlorsqueaétéadoptéunfonc-

tionnementnonhiérarchiqueautorisantlaprisedeparole

del’ensembledesmédecinsparticipants.

Ducôtédesmédecinsgénéralistes,exerçantessentielle-

mentenambulatoire,l’acceptation des recommanda-

tionsresteinégale(encadré2).Desréticencespersistent

chezcertainsmédecinsappartenantauxgénérationsles plusâgées,quiassimilentparfoiscetoutilauxréférences médicalesopposables.Lesrecommandationssontsurtout perçuescommeun moyen supplémentaire d’encadre- mentdespratiques:denombreuxprofessionnelsyvoient unemenacepourleurautonomieetunetendanceàla standardisationdespratiquesquiseraitencontradiction avec l’exigence d’une prise en charge individuelle et adaptéeauxbesoinsdupatient.

Certainsmédecinsgénéralistesconsidèrent,quantàeux,

quel’outilestpertinent.Ilprésentecependantdesdiffi-

cultés,liéesnotammentàsonobsolescencerapideetà son contenu :portantessentiellementsurdespatholo- giesspécifiques,lesrecommandations seraient moins directement mobilisables par des médecins généra- listesoudespédiatresquidoiventétablirdesdiagnostics àpartirdesymptômesflousouprendreenchargedescas complexes,souventpolypathologiques.

complexes,souventpolypathologiques. encadré2 Réceptiondesrecommandationspar

encadré2

Réceptiondesrecommandationspar lesprofessionnels:résultatsd’uneenquête auprèsdemédecinsgénéralistes (24)

L’étudedelaDREESde2009montredesdisparitésde

réceptionselonlespathologies,leprofildesmédecinset

lescinqrégionsdeFranceretenuesdansl’enquête.

Plusdelamoitiédesmédecinsdupanelconnaissentet

utilisentbeaucouplesguidesdebonnespratiques;ils

exercentdavantageencabinetdegroupe,reçoiventmoinsde

visiteursmédicauxetsontenmoyenneplusjeunesqueles

autres.Prèsd’unautretiersadhèrentauxrecommandations

toutenétantpluscritiques:ilslesjugentengénéraltrop

nombreusesetd’accèscoûteuxentemps.Prèsd’unmédecin

surdixconnaîtetutilisebeaucoupmoinsles

recommandations:cespraticiensdisentobtenirleurs

informationsdelapartdesvisiteursmédicaux.

Lesdifférencesentrepathologiesrestentimportantes:

larecommandationsurlesdyslipidémiesestconnueet

utiliséeàplusde80%parlesmédecinsdupanel;pour

l’obésitédel’enfant,prèsde45%desmédecinsdéclarent

laconnaîtreet30%l’utiliser.

g Unoutilparfoissuspectédeservirdesintérêts

particuliers

Si la méfiance vis-à-vis des recommandations s’est

estompéeaveclacréationdelaHASetl’arrivéedenou-

vellesgénérations,lalégitimitédecetoutilestrégulière-

mentmiseencauseenFrance (25) ,commedansd’autres pays.La composition des groupes de travail cristallise lescritiquesetdéterminelecréditquelesprofessionnels accorderontàlarecommandation.Denombreuxconflits d’intérêtsontétédénoncés,aboutissantparfoisauretrait

derecommandations,commeen2011danslecontexte

spécifiquedel’affaireduMédiator (26) .

L’appartenance professionnelle des experts est égale- ment cruciale. Les recommandations constituent des enjeuxentermesderapportsdeforceentresegments professionnelsdistincts (27) ,commeentémoignelerécent

débatautourde la prise en charge de l’autisme (28) .Les enjeuxsontaussidenaturefinancière,toutemodification dumodedepriseenchargepouvantsetraduirepardes

gainsoudespertesderevenuspourcertainsprofession-

nelsdesanté.Lasurreprésentationd’unespécialitémédi-

calepeutainsiconduireàmettreendoutelalégitimité

d’unerecommandationpourcertainsprofessionnels.

g Unoutildontl’accèspeutencoreêtreamélioré

Lesrecommandationsétantconçuesen France essen- tiellementcommeunétatdel’artscientifique,laquestion de leurmise en œuvre a longtemps été éludée parles producteurs (29) .Aucoursdesdernièresannées,leformat des recommandations s’estcependant diversifié et le contenu s’est simplifié pourrépondre à l’exigence de

rapidité etde simplicité de lecture pour les médecins.

Àchaquerecommandationcorrespondentplusieurssup-

ports:undocumentcomplet(plusd’unecinquantainede

pages),unesynthèse(4à8pages)et,depuis2011,un

documentinteractif(“reco2clics”)quipermetunelecture

ciblée.Pourcertaines,l’assurancemaladieproposesur

sonsitedes“mémos”(unepagerectoversosynthétique).

sonsitedes“mémos”(unepagerectoversosynthétique). (23) Ibidem.

(23)Ibidem.

(24)Cetencadrés’appuiesurGuervilleM.-A.,ParaponarisA.,RégiJ.-C.,VaissadeL.,VentelouB.etVergerP.(2009),“Lespratiquesenmédecinegénéraledanscinqrégions:

formationmédicalecontinue,évaluationdespratiquesetutilisationdesrecommandationsdesbonnespratiques”,DREES,Étudesetrésultats,n°708.

(25)Parexemple,larevuePrescrireaunerubriquespécifiquepourcommenteretexercerunevigilancesurlesrecommandationspubliéesparlaHAS.

(26)En2011,huitrecommandationsontétéabrogéesoususpenduespourdéfautdepriseencomptedesconflitsdintérêts.Lapremièreaétéabrogéeàlasuitedela

décisionduConseild’État,saisiparl’associationFormindep(décisionn°334396du27avril2011).LessixautresontétésuspenduesparlaHASpourdesraisons

similaires.Éditorial(2012),“Guidesdepratiqueclinique:gareauxmalfaçons”,Prescrire,n°339.

(27)Entremédecinsgénéralistesetspécialistes,entrespécialistes,entremédecinsetparamédicaux,etc.

(28)Àlasuitedelapublication,le8mars2012,delarecommandationsuivante:HAS(2012),Autismeetautrestroublesenvahissantsdudéveloppement:interventions

éducativesetthérapeutiquescoordonnéeschezl’enfantetl’adolescent.

(29)Certainsacteurs,commel’assurancemaladie,ontcependantdéveloppédesdispositifsencesens.PoltonD.etal.(2007),“Peut-onamélioreràlafoislaqualitéet

l’efficiencedelaprescriptionmédicamenteuse?”,Revuefrançaisedesaffairessociales,n°3-4.

l’efficiencedelaprescriptionmédicamenteuse?”, Revuefrançaisedesaffairessociales, n°3-4. 5 www.strategie.gouv.fr

5

www.strategie.gouv.fr

Centred’analysestratégique

Avec la multiplication des référentiels etdes supports, l’organisation de leur accès constitue aujourd’hui un enjeu important.Aucunsitepublicnerassembletoutes

lesrecommandationsetceluidelaHASrestepeuergo-

nomique,mêmesidesprojetsencoursdevraientrendre

cesrecommandationsplusaccessiblesauxprofession-

nels, v i a leurs s m a r t p h o n e s ouleurstablettes.Certaines initiativesd’acteursprivéssurmontentpourpartiecette difficultéenproposantdesoutilsplusadaptésàlapratique desprofessionnels (30) .

Dans d’autres pays,les sites internet permettent un accèssimpleauxprofessionnelscommeauxusagers.En Angleterre,un site unique regroupe l’ensemble des recommandations produitesparleNICE(encadré3).En particulier,l’outil C l i n i c a l P a t h w a y s assure en ligne un accèsordonnancésousformed’arbresàl’ensembledes documents produits par l’agence sur une thématique donnée.

produits par l’agence sur une thématique donnée. encadré3 Simplifierl’accèsàtous:

encadré3

Simplifierl’accèsàtous:

l’exempleduNHS-evidencebritannique

l’exempleduNHS-evidencebritannique Depuis2009,cesite ( 3 1 ) regroupel’ensembledes

Depuis2009,cesite (31) regroupel’ensembledes recommandationsproduitesparleNICEdansledomainede lasantéetdusocial(avecdesentréesparpathologieset parproduction),intègrelesClinicalPathwaysetdonneun accèsdirectauxdonnéesdelalittératurescientifique.Des expériencesconcrètesquiaméliorentlaqualitédelaprise enchargeetlaproductivitésontégalementenligne,avec leursévaluationsetdesinformationssurleursconditions demiseenœuvre.Unebarred’outilsderecherchesurle siteesttéléchargeable,offrantunaccèsrapideetsimplifié auxprofessionnelscommeauxusagers.

auxprofessionnelscommeauxusagers. Pourquelerecoursàlarecommandationsebanalise,il

Pourquelerecoursàlarecommandationsebanalise,il

conviendraitdefaireévoluercetoutilpourmieuxconci-

lierlesobjectifsdequalitédespratiques,desécuritédes soinsetd’efficiencedesprisesenchargeetrépondreaux besoinsdesprofessionnels,del’usageretdel’assurance maladie,tout en combinant les incitations pertinentes pourlesprofessionnels.

combinant les incitations pertinentes pourlesprofessionnels. r e p e n s e r l a r

r e p e n s e r l a r e c o m m a n Dat i o n pourconcilierrigueur scientifiQueetsimplicité d’utilisation

Pour concilier des exigences en termes de rigueur scientifiqueetdesimplicitéd’utilisation,lanaturedela recommandation devrait évoluer.Cet outil gagnerait àêtreconçu en deuxvoletscomplémentaires.Unpre- mier volet“état de l’art”seraitprocheduformatactuel des recommandations.Un second volet “interactif” regrouperaitdesproduits“périphériques”,déjàexistants etnouveaux,visantà déclinerdans la pratique profes- sionnellelarecommandation.

(

faireévoluerlarecommandation

“étatdel’art”

g Modifierlecontenu

Pour être plus utiles aux médecins généralistes,les recommandations gagneraientà porter davantage sur descascomplexesàtraiter.D’unepart,seloncertaines organisationsprofessionnellesnotamment (32) ,lapriseen charge de patients polypathologiques devrait faire l’objetderecommandationsspécifiques.Cessituations

obligenteneffetl’omnipraticienàhiérarchiserlespriori-

tés entre différentes prises en charge recommandées. Certainsprofessionnelsconsidèrentaucontrairequece

travaildehiérarchisationconstituelecœurdeleurmétier.

Enpratique,detellesrecommandationssemblentdéli-

cates à produire du fait d’un manque d’études et de donnéesdisponibles,mêmesiellesseraientd’uneutilité majeure (33) .Unesolutionpartielleàencouragerconsiste

à traiter certaines thématiques de façon transversale,

commelefontlesrécentstravauxdelaHASsurlapoly-

médicationdespersonnesâgées (34) parexemple.

Lesrecommandationsdevraient,d’autrepart,davantage

portersurdespathologiespourlesquelleslesdonnées

(30)Parexemple,lesiteproposéparVidal(www.vidalrecos.fr).Ildonneunaccèspayantà165recommandationssouslaformed’arbresdedécisionsetdetextes,ainsiqu’à

desrecommandationsinternationales.

(31)“EvidenceinHealthandSocialCare”,https://www.evidence.nhs.uk/.

(32)CettedemandeestenparticulierportéeparleCollègedemédecinegénérale.

(33)Desétudesmontrentque,pourunpatientatteintdemultiplespathologies,suivrelesrecommandationspourchacuned’entreellespeutêtrepréjudiciableàl’étatde

santédupatient.BoydC.M.,DarerJ.D.,BoultC.,FriedL.P.,BoultL.etWuA.W.(2005),“ClinicalPracticeGuidelinesandQualityofCareforOlderPatientswithMultiple

ComorbidDiseases:ImplicationsforPayforPerformance”,JournalofAmericanMedicalAssociation,vol.294,n°6.

(34)Danslecadredel’élaborationd’indicateursdequalité.

Octobre2012

n o 291

LANOTe

d’ANALySe

parexemple,l’expertise du médecin généraliste ou du pédiatrequisefondesurtoutsurdesapprochesglobales

disponiblessontpeuabondantesetdevantlesquellesle médecin peut se sentir relativement démuni.Il serait pertinentque la HAS s’oriente plus clairementvers ce travaildedéfrichagedesujetsémergentsqu’elleseule peutavoirlalégitimitédemener.

tise de l’usager sur sa maladie et sa prise en charge

Au-delàdel’approchecentréesurunepathologieparticu- concrète.

Celasupposeégalementdefavoriserunediversification

lière,un desenjeuxaujourd’huiestde développer des

recommandationsplustransversalesprenantenconsi- effective de la prise de parole au sein des groupes de

travaillorsdelaproductiondelarecommandation.Pluri-

disciplinairessurlepapier,lesgroupesdetravailfonc-

tionnentdefaçonvariabledanslesfaits:considérerles

différentesexpertisestienttoutautantaurôlejouéparle

présidentdugroupequ’àlacapacitéqu’ontlesexpertsà

formulerleurpointdevuedemanièreàlerendrelégitime.

En ce sens,une solution à moyen terme résideraiten unsoutienspécifiqueàcertainsparticipantsdugroupe

de travail (par exemple,représentants de patients ou

certainsprofessionnelsdesanté).Concernantlesrepré-

sentants de patients,les associations se chargent de leur formation en France tandis qu’enAngleterre par exemple,cesontleséquipesduNICEquileurapportent unsoutienspécifique.Concernantlesprofessionnelsde santé,un renforcementde la filière d’enseignementet derechercheensoinsprimairesetsonouvertureàune

diversitédeprofessionnelsdesanté (38) pourraientcontri-

buer,àpluslongterme,àmieuxfaireentendrelesomni-

praticiensetlesprofessionnelsparamédicaux.

À court terme,alorsquelegroupedetravailestleplus souventprésidéparunmédecinspécialiste,leprincipe d’unecoprésidenceassuréeparunmédecingénéraliste pourraitêtreretenuplussystématiquement:enfavorisant unemeilleurepriseencomptedel’expertiseclinique,elle renforceraitla légitimité du groupe de travail.Celle-ci pourraitêtreparailleursconfortéesilescritèresretenus pour composer le groupe de travail étaient explicités, en complément de la liste des membres et de leurs déclarationsd’intérêtsdéjàexistante (39) ,tantl’enjeudela compositiondugroupeestcrucial.

optimaleaprèslaphaseaiguë.Siladémarcheestrecon-

filièredepriseenchargeparle15ouencorel’orientation

(adaptation d’un traitementen fonction de l’environne-

mentsocialetéconomiquedupatient),ouencorel’exper-

dérationl’ensembleduparcoursdesoins (35) ,dudomicile

àl’hôpital,afindemieuxrépondreauxbesoinsdesusa-

gers et de l’assurance maladie. Cette approche en termes de trajectoire vise à intégrer des éléments de nature plus organisationnelle (lieu de prise en charge, typedeprofessionnelintervenant,etc.).Undesrisques parfois évoqués est que ces précisions conduiraient à rigidifierlespratiquesexistantes,notammentencequi concernelarépartitiondesrôlesentreprofessionnelsde santé.

Cettenouvelleorientations’esttraduiteparlapublication, enmai2012,despremiers“guidesparcoursdesoins” (36) , renouvelantlesprécédents“guidesaffectionsdelongue duréedestinésauxmédecins”.L’objectifestd’améliorer

la coordination des prises en charge etla sécurité des

soinsenciblantlespointscritiques,toutenfavorisantl’im-

plicationdupatient.Ils’agitalorsdeveilleràl’opportunité de l’acte de soins (37) . Dans cette même perspective, des indicateurs de pratique clinique sont développés parla HAS afin d’évaluerles points clés de l’ensemble d’unepriseencharge,entermesd’efficacité,desécurité etd’accès aux soins,au regard des recommandations existantes :parexemple,en cas d’accidentvasculaire cérébral,neufrepèressontétablis,dontl’entréedansla

nue comme efficace,très peu de registres de données sontaujourd’huidisponibles,du faitdes coûts liés à la collectedesdonnées.

g Diversifierlesexpertisesmobilisées

Detellesévolutionssupposentdenepluss’appuyeruni-

quementsurla“médecinefondéesurlespreuves”,mais

d’avoir davantage recours à une pluralité d’expertises de nature médicale,paramédicale,médico-sociale,

sociologique,économique,etc.Celanécessitedeconsi-

dérerdessavoirsmoinscodifiés,pluscomplexesàins- •enadoptantleprinciped’unecoprésidence

criredansdesprotocolesderecherche,maisfondamen- dugroupeassuréeparunmédecin

tauxpourjugerdelapertinenced’unepriseencharge:

PROPOSITION

1
1

Renforcerlalégitimitédesgroupesdetravail

quiélaborentlesrecommandations:

généraliste;

quiélaborentlesrecommandations: généraliste;

(35)AinsiquelesoulignentplusieursacteurscommeleHautConseilpourl’avenirdel’assurancemaladie:HCAAM(2012),Avenirdel’assurancemaladie:lesoptionsdu

HCAAM,avisadoptéàl’unanimitéle22mars2012,p.17.

(36)Lesquatrepubliésportentsurlabronchopneumopathiechroniqueobstructive,lamaladiedeParkinson,lamaladierénalechroniqueetl’insuffisancecardiaque.

(37)LaHASs’estd’ailleursvuattribuerpourmissionsupplémentaire,àcompterde2012,d’évaluerlapertinencedessoinsetdesactes.

(38)AngerE.,GimbertV.etal.(2011),“Quellesopportunitéspourl’offredesoinsdedemain?Lescoopérationsentrelesprofessionnelsdesanté”,Lanoted’analyse,n°254,

Centred’analysestratégique.

(39)Quiassuredéjàunecertainetransparence,mêmesilerespectdecesrèglesresteàparfaire,commel’ontmontrélesexemplesrécentsmentionnésnote25.

7 www.strategie.gouv.fr

7

www.strategie.gouv.fr

Centred’analysestratégique

•enexplicitantleschoixrelatifsàla

compositiondesgroupesdansletexte

desrecommandations(encomplémentde

lalisted’expertsdéjàexistante).

(

versunenouvellegénération

derecommandationsinteractives?

meilleurequalité.Unportailwebdédiéauxrecomman-

dations,accessible à l’ensemble des acteurs,serait

unesolutionàpromouvoir.Celanécessiteraitunecollabo-

ration étroite entre pouvoirs publics et acteurs privés,

certaines offres pertinentes existant déjà pour les professionnels.

L’adjonctiond’unvolet“interactif”àcetterecommanda-

tion“étatde l’art”rendraitl’outil évolutif en mettantà

dispositiondesdifférentsutilisateursdesmoyenscom- Faireévoluerlanaturedesrecommandations

plémentaires.

D’une part,des données mettraient en perspective le

volet “état de l’art” : références publiées après la recommandation,données de nature médico-écono- mique.Laquestionducoûtdestraitements,relativement à leurs bénéfices,pourrait ainsi être mieux prise en compteparleprofessionneletlepatientaumomentdu

choixd’unethérapeutique.Unetelleoptioninviteàrepo- médico-économiques,etpermettantde

ser la question de la place à accorder à l’expertise médico-économique,même sicelle-ciestdélicate du faitdurelatifmanquededonnéesdisponibles.SilaHASa choisi jusqu’ici de ne pas intégrer cette expertise en amontdelaproduction (40) ,certainesévolutionsrécentes semblent aller dans le sens d’une meilleure prise en comptedesaspectsmédico-économiques (41) .Cetteques- tion mériterait d’être débattue avec l’ensemble des acteurs dans un contexte de contraintes budgétaires fortesetdurables (42) .

D’autrepart,cevoletpourraitoffrirunaccèsréservéaux professionnels desantéquiauraientainsila possibilité de réagir aux recommandations (suggestions sur les éventuelspointsmanquants,surlessujetsàtraiter,etc.). Enidentifiantainsimieuxlesattentesdesprofessionnels, les producteurs de recommandations pourraientainsi, danslamesuredupossible,davantageentenircompte.

Au-delàdecetaccèsréservé,lesrecommandationsainsi refondées devraient être accessibles à tous,notam- mentauxusagers.Sicertainsoutilsleursontdéjàdédiés

(commelesguidespourlespatientsatteintsd’affections de longue durée),cette orientation vers les usagers reste à développer pour contribuer à une meilleure

éducationensantédescitoyens.Parailleurs,celaconsti-

tueraitun levier d’action efficace pour inciter les pro- fessionnels à mieux se référer aux recommandations etaméliorerla qualité de la prise en charge.EnAngle- terre,lesassociationsdepatientsmobilisentparexemple lesguidesduNICEpourexigerdesprisesenchargede

PROPOSITION

2
2

afindemieuxconcilierrigueurscientifiqueet

simplicitéd’utilisationendistinguant:

•unvolet“étatdel’art”correspondantau

formatactueldesrecommandations;

•unvolet“interactif”regroupantdes

informationsactualisées,desdonnées

recueillirlesremarquesdesprofessionnels.

De telles évolutions devraient contribuer à favoriser une production plus itérative des recommandations, les retours sur leur utilisation concrète étant pris en considération pour produire des outils périphériques adaptés.Enreconnaissantlapertinenced’avisjusqu’ici

peuprisencompte,unteldispositifpermettraitdeconci-

lierdes exigences en termes de rigueurscientifique et d’utilisationconcrète,cequipourrait favoriser l’appro- priation des recommandations par les professionnels.

priation des recommandations par les professionnels. c o m b i n e r l e

c o m b i n e r l e s i n c i tat i o n s endirectiondesprofessionnels desanté

Plusieurs leviers d’action gagneraientà être combinés pour encourager les professionnels à mobiliser plus systématiquementlesrecommandations,notammentla formation,l’organisation des soins,la rémunération et leslogicielsinformatiques.

(

formationdesprofessionnels

etorganisationdessoins

La formation est un levier majeur de ce point de vue. Grâce à la formation initiale,les jeunes générations demédecinsidentifientrelativementbienlaHASetont régulièrementrecoursàsesproductions (43) .L’agenceleur

( 4 3 ) .L’agenceleur

(40)En2008,alorsquelaHASdéploieetrenforceuneexpertisemédico-économiquepoursesautresactivités,l’idéed’yavoirrecourspourproduiredesrecommandations

aétéécartéeaumotifquecesdernièresvisentàaméliorerlaqualitédespratiques.

(41)Parexemple,lamiseenplaced’unecommissionspécialisée“chargéed’établiretdediffuserdesrecommandationsetavismédico-économiquessurlesstratégiesde

soins,deprescriptionoudepriseenchargelesplusefficientes”(loidufinancementdelasécuritésocialepour2012,art.47).

(42)D’autantque,d’aprèsleHautConseilpourl’avenirdel’assurancemaladie,l’ensembledesacteurssembleavoiradopté,depuisquelquesannées,uneapprocheplus

responsableetglobaleduproblèmedelamaîtrisedeladépensepublique.HCAAM(2007),Avissurlesconditionsd’exerciceetderevenudesmédecinslibéraux.

(43)Enparticulier,lesguidesaffectionsdelonguedurée.GuervilleM.-A.(2009),op.cit.

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LANOTe

d’ANALySe

proposed’ailleursunerubriquesursonsitedédiéeàla préparationauconcoursdel’internat (44) .

Pour les générations déjà en exercice,les contacts de l’assurance maladie avec les professionnels de santé ( v i a lesdéléguésdel’assurancemaladieetlesmédecins

conseils)pourraientêtreplussystématiquementl’occa-

siondelesinformersurlesrecommandationsetmérite-

raientd’êtredavantagedéveloppésenlienaveclaHAS. En effet,cesrencontresen face à face sontreconnues comme un des modes d’action les plus efficaces pour influersurlespratiquesdesmédecins (45) .

La formation continue peut également jouer un rôle fondamental. La diffusion des recommandations était jusqu’alorsrenduedélicatedufaitdelaforteimplication desindustriespharmaceutiquesdanslefinancementde laformation continue (46) .Laréformedu développement

professionnelcontinu,miseenœuvreàpartirde2012,

devrait ouvrir de nouvelles perspectives.D’une part, lefinancementdevraitêtreessentiellementassuréparles

employeurs,l’Étatetl’assurancemaladie,etparunepar-

tie de la taxe majorée sur l’industrie des produits de santé.

D’autre part,cette réforme pourrait être l’occasion d’encourager les démarches réflexives des praticiens. Aujourd’hui,des groupes de réflexion surles pratiques des médecins existentdanscertainsterritoiresetsous

desformesmultiples(groupesdepairs,groupesdequalité, etc.) (47) .Regroupantunedizainedemédecinsvolontaires auniveaulocal,cesdispositifsontpourobjectifcommun l’amélioration des pratiques médicales.Des réunions

régulièressontorganiséesentrepairsafinquelesméde- mentdesprofessionnels–mêmes’ilestdemoinsgrande

tionsrécentesvontdanscesens:tendanceauregroupe-

commelemontrel’exemplenéerlandais.Plusieursévolu-

Plus largement,un cadre d’exercice collectif est plus propice aux échanges entre praticiens“au quotidien” etàun meilleursuividesrecommandations (50) .Ilserait eneffetsusceptibledecréeruneformed’autorégulation,

eneffetsusceptibledecréeruneformed’autorégulation, encadré4 despratiquesdeprescriptiondesmédecins

encadré4

despratiquesdeprescriptiondesmédecins généralistescontrastées:comparaisonFrance etPays-Bas (49)

TandisquelaFranceestl’undespayseuropéensoùla

consommationdemédicamentsparhabitantestlaplus

élevéeetoùladélivranced’uneordonnanceàl’issued’une

consultationesttrèscourante,lesPays-Basse

caractérisentaucontrairepardeschiffresde

consommationetdeprescriptionfaibles.AuxPays-Bas,

lesmédecinssuiventengénérallesrecommandationsen

matièredeprescription.Édictésparlecollègenéerlandais

demédecinsgénéralistesdanslecadred’unepolitiquede

rationalisationdessoinsetderesponsabilisationdu

patient,cesstandardsfavorisentlesconseilsd’hygiènede

vie,l’attented’uneévolutiondessymptômesplutôtquela

prescriptionimmédiated’unmédicament.Lesmédecins

généralistessuiventcesrecommandationspournepas

s’écarterdelapratiquedominante:presquetous

participentàdesgroupesderéflexionsurleurspratiques

deprescription,composésdeconfrèresmaisausside

pharmaciensd’officine.Cesgroupesexercentunfort

contrôlesocialsurleursmembres,lefaitdeprescrire

différemmentdesautrespouvantconduireàunecertaine

marginalisation.

cinséchangentsurleurspratiquesàpartirdel’analyse

decasconcretsens’appuyantsurlesrecommandations

disponibles.Appréciésparlesprofessionnelsquiyparti-

cipent,ces groupes de pairs sontreconnus comme un

outilefficaceentermesdeformationcontinue (48) ,facili- tantenparticulierl’appropriationdesrecommandations parlesprofessionnels.Ilsgagneraientàêtredéveloppés et à s’ouvrir à d’autres professionnels, notamment

auxpharmaciens,àl’imagedecequis’observeauxPays-

Baspourinciterlesmédecinsgénéralistesàdévelopper une pratique de prescription de médicamentsadaptée

(encadré4).

taille etmoins pluriprofessionnelqu’ailleurs (51) –,mise

enplacedestructurescollectives,notammentpluridisci-

plinaires avec les pôles et les maisons de santé,etc. Cesinitiativesmériteraientd’êtreencouragées (52) .

( indicateursetrémunération

Depuislesannées2000,des dispositifs de rémunéra- tionàlaperformanceontétémisenplacedansplusieurs pays(Royaume-Uni,États-Unis,puispaysscandinaves). S’ajoutantauxmodesderémunérationexistants,ilsvisent notammentà récompenserle suivides recommanda- tions(encadré5) (53) .

suivides recommanda- tions (encadré5) ( 5 3 ) .

(44)Quiregroupel’ensembledesproductionsdelaHASpouvantéclairerlesdiversesthématiquesduconcours.

(45)Parexemple,ANAES(2000),Efficacitédesméthodesdemiseenœuvredesrecommandationsmédicales.

(46)BrasP.-L.etDuhamelG.(2008),Formationmédicalecontinueetévaluationdespratiquesprofessionnellesdesmédecins.

(47)Parexemple,enneconsidérantquelesgroupesdepairslabellisésparlaSociétéfrançaisedemédecinegénérale,ilyauraitprèsde230groupesdepairsenFrancequi

concerneraientplusde2000médecins.

(48)ANAES(2000),op.cit.

(49)Cetencadrés’appuiesurRosmanS.(2010),“Lespratiquesdeprescriptiondesmédecinsgénéralistes.UneétudesociologiquecomparativeentrelaFranceetlesPays-

Bas”,inBloyG.etSchweyerF.-X.,Singuliersgénéralistes.Sociologiedelamédecinegénérale,Paris,Pressesdel’EHESP.

(50)MousquèsJ.(2011),“Leregroupementdesprofessionnelsdesantédepremiersrecours:quellesperspectiveséconomiquesentermesdeperformance?”,Revue

françaisedesaffairessociales,n°2-3.

(51)MousquèsJ.(2011),op.cit.

(52)Pourdespropositions,voirAngerE.,GimbertV.etal.(2011),op.cit.

(53)Envuedelarévisionprévueen2012,leNICEapubliédespropositionsdemodificationsenaoût2011.

(53)Envuedelarévisionprévueen2012,leNICEapubliédespropositionsdemodificationsenaoût2011. 9 www.strategie.gouv.fr

9

www.strategie.gouv.fr

Centred’analysestratégique

Centred’analysestratégique encadré5 AuRoyaume-uni,unsystèmedepaiement àlaperformancesophistiquépourdeseffets

encadré5

AuRoyaume-uni,unsystèmedepaiement àlaperformancesophistiquépourdeseffets relativementmodestes (54)

En2004,undispositifderémunérationàlaperformance

estmisenplacedanslecadred’unepolitiquede transparenceetd’informationdupatientsurlaqualitéde l’offredesoins(QualityandOutcomesFramework).Ils’agit d’encouragerlescabinetsmédicauxàassurerunsuivide leurpatientèleconformeauxrecommandationsnationales. Aujourd’hui,lesquelquecentquaranteindicateursretenus portentsurlaqualitédessoins,l’organisationdescabinets, lasatisfactiondupatientetlesservicesadditionnels. Cesindicateurs,audépartpeuexigeants,ontétéréajustés.

Depuis2010,leNICEparticipeàleurrévisionetàleur

élaboration.

Leseffetsmesuréssurlaqualitéparaissenttoutefois

modestes:positifspourcertainespathologies(asthmeet

diabète),ilssemblentsouventaccélérerdestendances

déjààl’œuvre.Cedispositifacontribuéàlamiseenplace

debasesdedonnéessurlapatientèlepermettant

d’améliorerlesuividupatientet,ainsi,laqualitédessoins.

EnFrance,l’assurancemaladieproposedepuislongtemps

desincitationsmonétairespourencouragerlesuivides

recommandations(contratsétablisaveccertainsspécia-

listesafindelesengageràmodifierleurspratiques) (55) .

En2011,aétémisenplaceunsystèmederémunération

à la performance àdestination desmédecinsgénéra-

listes (56) àpartird’unetrentained’indicateurs.Lesindica- teurs de santé publique ontétéchoisisessentiellement selon l’importance de la pathologie concernée etselon

lesgainsestimésliésàunmeilleursuividesrecomman-

dationsexistantes.Ilsportentsurlesuividespathologies chroniques (diabète),sur la prévention (dépistage du cancer du sein) et l’optimisation des prescriptions de médicaments.

Unteldispositifsupposeuninvestissementconséquent dans la collecte de données,commelemontrelesys- tèmeanglaisdanslequellescabinetsmédicauxontété impliqués.Danslesystèmefrançais,mêmesilalistedes indicateursestamenéeàs’étendre,ceux-cisontétablisà partirdesdonnéesdel’assurancemaladie.Lamesurede

la qualité des pratiques estainsi très partielle : seules sontprises en considération les prises en charge liées

àuneprescriptionmédicamenteuseetàunrembourse-

ment.Sont de fait exclues de nombreuses pratiques,

ment.Sont de fait exclues de nombreuses pratiques, difficiles à tracer et à transcrire dans un indicateur,

difficiles à tracer et à transcrire dans un indicateur, comme l’éducation à la santé (conseils prodigués en matière d’hygiène alimentaire etde vie).Cela pourrait conduireàunmoindreinvestissementdesprofessionnels surcespratiquesnonvaloriséesparunteldispositif,alors qu’ellescontribuentàl’améliorationdel’étatdesantéde

lapopulation.Enfin,pourquelarémunérationàlaperfor-

manceresteincitative,le réajustement des indicateurs doitêtresuffisammentrégulier.

Au-delàdecesdifficultés,lesystèmeprésentel’intérêt

d’offrirauxomnipraticiensunemeilleureconnaissance

deleurspratiques, v i a latransmissiond’unesynthèsedes

donnéesrelativesauxindicateursretenus.Cetteconnais-

sanceestprimordialepourquelepraticienfasseévoluer sespratiques.Surtout,ontétéretenusdansledispositif actuel des indicateurs de nature organisationnelle :

certainsvisentàinciterlesprofessionnelsàs’informatiser

etàs’équiper,parexempled’unlogicield’aideàlapres-

cription,outilpotentiellementdécisifpourfaireévoluer

lespratiques.

( logicielsinformatiques

L’intégration des recommandations dans un logiciel métier ou dans des dispositifs de rappel automatique

seraitenfinunmoyenefficacepourinciterlesprofession-

nelsàsuivrelesrecommandations.Denombreusesétudes montrent que ces outils ont de réels impacts sur les pratiques (57) .Lesarrêtsdetravaildématérialisésdel’assu- rancemaladiereposentparexemplesurceprincipe:pour unesituationdonnée,lelogicielindiqueautomatiquement laduréerecommandéedel’arrêt,leprofessionnelpouvant lamodifiermanuellement.Larecommandationpourrait êtreinsérée a m i n i m a souslaformed’unliend’accèsau documentou,idéalement,êtreintégréeauxfonctionnalités dulogiciel.

Sile développementde tels logiciels constitue un défi pourlesannéesàvenir,desévolutionsvontdéjàdansce sens.La convention médicale signéeentrel’assurance maladie etles syndicats de médecins en 2011 semble avoir donné une impulsion supplémentaire en faveur d’uneinformatisationdescabinetsmédicaux.Desformes de concertation plus structurées entre syndicats de médecins etéditeurs de logiciels se mettenten place. L’obligationdecertificationpourtousleslogicielsayant une fonctionnalité d’aide à la prescription médicale ou àladispensationdesmédicaments (58) estégalementun

(54)L’encadrés’appuiesurlestravauxdeBrasP.-L.etDuhamelG.(2008),Rémunérerlesmédecinsselonleursperformances:lesenseignementsdesexpériences

étrangères,IGAS,LaDocumentationfrançaise.VoiraussiBernsteinD.(2008),“Lesréformesdansl’organisationdessoinsprimairesenAngleterre”,Pointsderepère,

n°17,Caissenationaledel’assurancemaladie.

(55)PoltonD.etal.(2007),op.cit.

(56)L’extensiondecesystèmeestencourspourlesmédecinsspécialistes.

(57)Cesdispositifsseraient,aveclavisiteàdomicile,évaluéscommelesplusefficaces.ANAES(2000),op.cit.Entermesdeprescriptionparexemple,leslogicielsmétiers

permettraientenparticulierdetemporiserleseffetsdesvisiteursmédicaux.BrasP.-L.,RicordeauP.,RoussilleB.etSaintoyantV.(2007),L’informationdesmédecins

généralistessurlemédicament,IGAS,Paris(voirl’annexesurleslogicielsd’aideàlaprescriptionetlesbasesdedonnéesmédicamenteuses).

(58)Loidu29décembre2011relativeaurenforcementdelasécuritésanitairedumédicamentetdesproduitsdesanté.

CONCLuSION

Octobre2012

n o 291

LANOTe

d’ANALySe

élémentstructurant:ce processus,assuré parla HAS,

viseàaméliorerlasécuritédesprescriptions,àfaciliterle travailduprescripteur.Enfin,alorsquel’intégrationdes recommandationsdansunlogicielsupposededisposer demessagessimples,certains acteurs privés se sont

engagésdanscetravailde“traduction”desrecomman-

dations en proposant des outils qui facilitent la tâche deséditeursdelogiciels.

Pour autant,des difficultés demeurent.L’engagement

des différents acteurs dans cette voie n’est pas tou-

jourscoordonné.Enparticulier,leséditeursontunemul- etquedesinformationsliéesàdesretours

tiplicité d’interlocuteurs du côté des pouvoirs publics :

HAS,assurancemaladie,Agencedessystèmesd’infor- médico-économiquesoientaccessiblesen

mationpartagésdesanté(ASIP),etc.Quelquesinitiatives,

parexemplelesarrêtsdetravaildématérialisésdel’assu-

rancemaladie,n’étaientpascompatiblesaveccertains logiciels métiers utilisés par les médecins.Une autre

difficulté renvoie à l’éclatement de l’offre d’éditeurs

delogicielsdepetite,voiretrèspetitetaille,cequicom-

plexifie encore l’exigence d’interopérabilité.Orla forte

contraintedetempsàlaquellesontsoumislesmédecins

libérauxsupposedeproposerdeslogicielsinteropérables

etsimplesd’utilisation.

Afin d’accélérerles évolutions en cours,les exigences entermesdecertificationdeslogicielspourraientinclure la nécessité d’intégrer les recommandations les plus importantes,sélectionnéesconjointementparlaHASet l’assurancemaladie.

Pourquelarecommandationsoitunvecteur

dechangementdespratiques,elledoit,en

premierlieu,parveniràconcilierlesintérêts

desprofessionnelsdesanté,del’assurance

maladieetdel’usager,c’est-à-diresatisfaire

desexigencesentermesderigueur

scientifiqueetd’utilisationconcrète.

Celasupposequel’expertisesurlaquellela

recommandationsefondesoitplusdiversifiée

d’expériencesouàdesdonnéesdenature

complémentdelarecommandation“état

del’art”.

Larecommandationdoit,ensecondlieu,être combinéeàdesdispositifsincitatifscohérents entreeux.Silelogicielinformatiqueest susceptibled’intégrerdespréoccupationsde coûtsetdequalité,saconceptionsuppose uneconcertationdesdiversacteurs. Encouragerlesprofessionnelsàdévelopper unregardcritiquesurleurspratiques,rendre pluscollectifleurcadred’exerciceouencore impliquerdavantagel’usagerconstituent égalementdesleviersd’actiondécisifspour faireévoluerlespratiquesdanslesensd’une

meilleurequalitédessoins (59) .

meilleurequalitédessoins ( 5 9 ) . PROPOSITION 3 Conditionnerl’obtentiondelacertification

PROPOSITION

3
3

Conditionnerl’obtentiondelacertification

pourleslogicielsd’aideàlaprescriptionà

l’intégrationdesprincipalesrecommandations

liéesauxmédicamentsdansl’outil

informatique.

b Motsclés:recommandations,médecins, patients,qualitédessoins,aideàladécision.

Octobre2012 n o 291 LANOTe d’ANALySe
Octobre2012
n o 291
LANOTe
d’ANALySe

VirginieGimbert,

départementQuestionssociales

d’ANALySe VirginieGimbert, départementQuestionssociales
d’ANALySe VirginieGimbert, départementQuestionssociales

(59)Remerciements:R.Bataillon(HAS),D.Benamouzig(CNRS),G.Bloy(UniversitédeBourgogne),C.Boissy(ISNAR),F.Bousquet(CNAMTS),P.Castel(CNRS),T.Demerens

(CNAMTS),E.Deso(DSS),J.-F.Forget(Vidal),C.German(Vidal),M.Laurence(HAS),C.Leicher(MG-France),A.Leperre-Desplanques(HAS),F.Macbeth(NICE,Angleterre),

F.Mambrini(éditionlogiciels),J.Mousques(IRDES),P.Pfister(CNAMTS),O.Rames(CNAMTS),J.-F.Rey(CSMF),S.deRobine(HAS),S.Rosman(INSERM),T.deSaint-Pol

(INSEE),S.Salgado(DSS),V.Salomon(DGOS),I.Schapira(DSS),P.Tisserand(FNI),E.Weickert(Goethe-UniversitätFrankfurt-am-Main,Allemagne),S.Wilde(NICE,

Royaume-Uni).

Royaume-Uni). 11 www.strategie.gouv.fr

11

www.strategie.gouv.fr

surwww.strategie.gouv.fr,rubriquepublications notesd’analyse: n°290 g
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surwww.strategie.gouv.fr,rubriquepublications

notesd’analyse:

n°290 g Quelleréponsedespouvoirspublicsàl’engouementpourles

médecinesnonconventionnelles?(octobre2012)

n°289 g médecineprédictive:lesbalbutiementsd’unconceptauxenjeux

considérables(octobre2012)

n°288 g pourunecomplémentaritédurail,delarouteetdufleuveau

servicedutransportdemarchandises(septembre2012)

n°287 g uneanalysedesstratégiesdedésendettementpublic

(septembre2012)

n°286 g convergencedeséconomieseuropéennes:vingtansaprès

(septembre2012)

n°285 g lacroissancechezlesgrandsémergents:convergences

ettensions(septembre2012)

n°284 g l’ajustementdel’emploipendantlacrise.unecomparaison

internationaleetsectorielle(septembre2012)

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deRNIèReS PuBLI CATIONS ÀCONSuLTeR
deRNIèReS
PuBLI
CATIONS
ÀCONSuLTeR
C d ’analyse entre stratégique
C
d
’analyse entre
stratégique

LaNoted’analysen°291-

octobre2012estunepublication

duCentred’analysestratégique Directeu r de la publication :

VincentChriqui,directeurgénéral Directeu r de la ré daction :

HervéMonange, directeurgénéraladjoint Secré tai res de ré daction :

DelphineGorges ValérieSenné Dé p ô t l é gal : octobre2012 N ° ISSN : 1760-5733

Contact presse :

Jean-MichelRoullé,responsable delacommunication

0142756137/0646553838

jean-michel.roulle@strategie.gouv.fr

LeCentred'analysestratégiqueestuneinstitutiond'expertiseetd'aideàladécisionplacéeauprès
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duPremierministre.Ilapourmissiond'éclairerlegouvernementdansladéfinitionetlamise
enœuvredesesorientationsstratégiquesenmatièreéconomique,sociale,environnementale
ettechnologique.Ilpréfigure,àlademandeduPremierministre,lesprincipalesréformes
gouvernementales.Ilmèneparailleurs,desapropreinitiative,desétudesetanalysesdanslecadre
d'unprogrammedetravailannuel.Ils'appuiesuruncomitéd'orientationquicomprendonze
membres,dontdeuxdéputésetdeuxsénateursetunmembreduConseiléconomique,socialet
environnemental.Iltravailleenréseauaveclesprincipauxconseilsd'expertiseetdeconcertation
placésauprèsduPremierministre:leConseild'analyseéconomique,leConseild'analysedela
société,leConseild'orientationpourl'emploi,leConseild'orientationdesretraites,leHautConseil
àl'intégration.
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Centre d’analyse stratégique - 18,rue de Martignac - 75700 Paris SP 07 -Tél.01 42 75 60 00 - strategie@strategie.gouv.fr