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EXAMEN NEUROLOGICO EN TRES MINUTOS PARA LOS PACIENTES CON

CEFALEA RECURRENTE

Los pacientes con cefalea rara vez tienen signos anormales en el examen
neurológico; el diagnóstico recae además casi exclusivamente en la historia clínica.
La primera y peor cefalea o la cefalea en trueno pueden indicar la solicitud de una
Escanografía de cráneo aun sin signos físicos anormales en el examen; la cefalea de
reciente aparición en el anciano requiere al menos solicitar una velocidad de
sedimentación globular, muchas veces también una radiografía de tórax. La
posibilidad de una meningitis sugiere el inicio de terapia antibiótica. Los pacientes
con cefalea típicamente tienen una historia clínica extensa; tanto en pacientes con
migraña (Cefalea pulsatil con mucha incapacidad, muchas veces sin aura y periodos
libres de dolor entre los ataques) ó con cefalea tipo tensión (Sensación de pesadez
u opresión mas frecuentemente con poca alteración sistémica).
La respuesta al tratamiento no tiene valor diagnóstico. Todos los pacientes deben
ser examinados al menos una vez, pero muchos médicos se sienten desanimados en
realizar un "completo examen neurológico" como les fue enseñado en la escuela de
medicina y raramente lo llevaran a cabo en su practica diaria.

Este examen neurológico breve es aconsejable para pacientes ambulatorios en los


cuales la historia clínica sugiere el diagnóstico de migraña o cefalea tipo tensión.

La clínica no es del todo perfecta y muchos conocemos casos en los cuales han sido
informados acerca de que su cefalea es completamente benigna y más tarde le han
sido diagnosticados un tumor cerebral o una hemorragia intracraneal. Lo anterior
podría ser evitado con solicitar a todos los pacientes con cefalea una Escanografía
de cráneo; tal vez es una propuesta apenas practica pero aun así las escanografías
cerebrales pueden pasar por alto una hemorragia o un tumor cerebral. Sin embargo
ha sido claramente demostrado que en un paciente con cefalea sugestiva de
migraña o cefalea tipo tensión que tenga un examen neurológico normal, la
posibilidad de que tenga un alesión intracraneal es muy rara.

1. Prueba de Romberg. Los pacientes con vértigo necesitan mucho esfuerzo para
realizar esta prueba. Recuerde que todos los individuos normales se balancean un
poco cuando tienen los ojos cerrados.

2. Marcha en Tandem. Esta prueba es de mayor dificultad que la prueba de


Romberg; es muy raro que el paciente pueda caerse durante la prueba de romberg
pero durante la marcha en tandem si puede ocurrir. Las anormalidades de la prueba
de romberg y /o la marcha en tandem implican la presencia de una ataxia troncular
sugiriendo una lesión de la línea media en la fosa posterior, hidrocefalia o pérdida
del sentido de posición en las articulaciones (propiocepcion).

3. Prueba de la marcha en talones (fuerza de la dorsiflexión). Mediante esta


prueba pueden ser detectadas lesiones del tracto piramidal, de las raíces L4-L5 o
del nervio peroneal común.
4. Maniobra antigravitatoria. Se realiza al pedirle al paciente que mantenga su
brazos extendidos en supinación hacia el frente. Si el paciente presenta pronación
o flexión del codo, sugiere una lesión de la vía piramidal y en algunos casos hay
otros signos neurológico objetivos.

5. Prueba Dedo-Nariz. Se le solicita al paciente que cierre sus ojos con los
brazos en pronación y extendidos hacia el frente como en la maniobra
antigravitatoria. Inicialmente se observa la presencia o no de balanceo al realizar
una ligera y rápida presión sobre las manos. También se explora la coordinación no
equilibratoria pidiéndole que toque la nariz en forma alternante con el dedo índice
de sus manos. Observe la respuesta pupilar cuando el paciente abra sus ojos
posteriormente.

6. Movimientos finos de los dedos. Los individuos normales pueden mover cada
dedo en forma alternante e independiente; en las lesiones de la vía piramidal al
pedirle al paciente que lo realice se presentará un movimiento simultaneo de 4 de
sus dedos.

Recuerde que los diestros son frecuentemente más torpes con su mano izquierda.

7. Disdiadacocinecia. Los individuos sanos pueden realizar hasta cinco palmadas


alternantes en un segundo. Esta maniobra es sensible para lesiones en el cerebro y
en el tallo encefálico.

8. Campos Visuales (Examen por confrontación). Se coloca en frente del


examinador a la misma altura de sus ojos y solicitándole tener la mirada en un
punto fijo (La frente o nariz del examinador) a una distancia prudente (Que no
produzca convergencia de los ojos). Se le pide que determine la presencia en el
campo visual de las manos extendidas del examinador a cada lado y las ubique con
sus manos sin desviar la mirada. Se utilizará un alfiler de punta roja o el examen en
cada ojo por separado en casos de alto índice de sospecha para lesiones
hipofisarias o del nervio óptico. Es un examen muy sensitivo para evaluar la corteza
occipital.

9. Movimientos oculares. La presencia de nistagmus es la más común anormalidad


encontrada; sacudidas rápidas oculares son como una forma leve de nistagmus,
localizando la lesión en el tallo encefálico o en el sistema vestibular. También
observe la presencia de simetrías en las arrugas de la frente que puedan sugerir la
presencia de síndrome de Horner en el cual además la pupila se notara pequeña en
una habitación semioscura y no con luz plena. Un síndrome de Horner asociado a
dolor agudo sugiere en primera estancia una disección carotidea o vertebrobasilar;
puede ser idiopatica, es común en migraña y cefalea en racimos.

10. Examen de la cara y la lengua. Las lesiones de la motoneurona superior no


compromenten la parte superior de la cara y producen lentificación de los
movimientos de la lengua.
11. Fundoscopia. Es fácil cuando se practica regularmente ¡!!!. la presencia de
papiledema en pacientes conscientes con cefalea en la consulta externa son muy
raros y casi siempre es confinado a mujeres que tienen una hipertensión
endocraneana benigna (pseudotumor cerebri)

12. Reflejos y respuestas plantar. La presencia de Hiperreflexia es por lo


general de gran significado ante la coexistencia de debilidad, hipertonía o
respuesta plantar extensora (Babinski). La presencia de hiporeflexia es raramente
relevante de enfermedades del sistema nervioso central.