04/08/13 Enfermagem em Saude Coletiva - politicas de saude no Brasil

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Breve histria das polticas
de sade deste sculo no Brasil
Laerte A. Peres*
No incio deste sculo, apesar da alta mortalidade, no existiam hospitais pblicos,
apenas entidades filantrpicas, mantidas por contribuies e auxlios governamentais.
Para as pessoas com melhores condies financeiras existia a assistncia mdica
familiar (IYDA,1993). O hospital que havia at ento contava apenas com trabalho
voluntrio, sendo um depsito de doentes que eram isolados da sociedade com o
objetivo de no "contagi-la" (SCLIAR,1987).
Nas primeiras dcadas do sculo, houve um grande crescimento econmico no Brasil,
no entanto foi um perodo de crise scio-econmica e sanitria, porque a febre amarela,
entre outras epidemias, ameaavam a economia agroexportadora brasileira,
prejudicando principalmente a exportao de caf, pois os navios estrangeiros se
recusavam a atracar nos portos brasileiros, o que tambm reduzia a imigrao de mo-
de-obra. Para reverter a situao, o governo criou medidas que garantissem a sade da
populao trabalhadora atravs de campanhas sanitrias de carter autoritrio
(SCLIAR,1987).
O governo central, preocupado com a insatisfao do operariado urbano, iniciou a
regulamentao do trabalho, a partir da dcada de 10, criando as Caixas de
Aposentadoria e Penses (CAPs), considerada a semente do sistema previdencirio
atual (SILVA,1996). a primeira vez que o Estado interfere para criar um mecanismo
destinado a garantir ao trabalhador algum tipo de assistncia. Todavia, o direito s
CAPs desigual, pois elas so organizadas somente nas empresas que esto ligadas
exportao e ao comrcio (ferrovirias, martimas e bancrias), atividades que na poca
eram fundamentais para o desenvolvimento do capitalismo no Brasil (LUZ,1991).
Somente na dcada de 20 que se d a primeira medida concreta, em nvel nacional,
para a criao do sistema de sade pblica. A Diretoria Geral de Sade Pblica
organizada pelo mdico sanitarista Oswaldo Cruz, que resolve o problema sanitrio,
implementando, progressivamente, instituies pblicas de higiene e sade. Oswaldo
Cruz adotou o modelo das 'campanhas sanitrias' (inspirado no modelo americano, mas
importado de Cuba), destinado a combater as epidemias urbanas e, mais tarde, as
endemias rurais (LUZ,1991).
As campanhas de sade pblica eram organizadas de tal forma que assemelhavam-se a
campanhas militares, dividindo as cidades em distritos, encarcerando os doentes
portadores de doenas contagiosas e obrigando, pela fora, o emprego de prticas
sanitaristas. Esta situao levou "Revolta da Vacina", no Rio de Janeiro, quando a
populao revoltou-se com a obrigatoriedade da vacina contra a varola (SCLIAR, 1987).
A partir de 30, o Estado recebe fortes presses por parte de intelectuais e militares para
a criao de novos servios na rea de Sade Pblica, culminando em 1931 com a
criao do Ministrio de Educao e Sade. Nesta fase a Sade Pblica definiu seu
papel, e os burocratas e as classes que apoiavam a Revoluo Constitucionalista,
obtiveram grandes privilgios polticos (IYDA, 1993).
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Considerados o marco da medicina previdenciria no Brasil, criado em 1930 os
Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs), os quais, diferentemente das antigas
Caixas, so organizados por categorias profissionais, no mais por empresas
(SILVA,1996). A mudana que ocorreu no foi somente nas siglas, mas tambm na
forma de administrao. Enquanto a CAP era formada por um colegiado de
empregados e empregadores, a direo dos IAPs cabia a um representante do Estado,
sendo assessorado por um colegiado sem poder deliberativo, o qual ainda era escolhido
pelos sindicatos reconhecidos pelo governo (COHN & ELIAS, 1996)
Os recursos dos IAPs eram arrecadados atravs do desconto salarial compulsrio, para
criar um fundo que, investido, gerava a massa de recursos necessrios para pagar as
aposentadorias e penses, sendo administrado por representantes dos trabalhadores.
Portanto, os IAPs eram financiados pela contribuio do trabalhador, das empresas e,
teoricamente, tambm pelo Estado (Secretaria Municipal da Sade de So Paulo,
1992).
De acordo com LUZ (1991, p.203) :
"Desde o incio, a implantao dos programas e servios de auxlio sade foi
impregnada de prticas clientelistas, tpicas do regime populista que caracterizou a Era
Vargas. Tais prticas se ancoraram tambm nos sindicatos de trabalhadores, nos
quais ajudaram a criar normas administrativas e polticas de pessoal adequadas a
estratgias de cooptao das elites sindicais 'simpatizantes' e de excluso das
discordantes, alando aquelas direo das instituies e gesto dos programas
governamentais".
Em 1937 Getlio Vargas decreta "Estado de Stio", fecha o Congresso e cancela as
eleies presidenciais, instala-se o Estado Novo que dura at 1945. Nesse perodo,
cria-se o Ministrio do Trabalho e a legislao trabalhista imposta por Vargas (inspirada
na "Carta del lavoro" italiana) tem carter corporativista, prxima do fascismo (Secretaria
Municipal da Sade de So Paulo, 1992).
O Estado adotou o regime de capitalizao para evitar sua desvalorizao; investe nas
empresas estatais e em empreendimentos econmicos para a industrializao, como a
Petrobrs e a Companhia Siderrgica Nacional (COHN & ELIAS, 1996).
A ao do Estado no setor da sade se divide claramente em dois ramos: de um lado a
sade pblica, de carter preventivo e conduzida atravs de campanhas; de outro, a
assistncia mdica, de carter curativo, conduzida atravs da ao da previdncia
social (Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, 1992).
O SESP (Servio Estadual de Sade Pblica) organiza grandes campanhas no interior
do pas, voltadas principalmente para as regies norte e nordeste, como educao
sanitria, saneamento e assistncia mdica s populaes carentes para evitar a
disseminao das endemias rurais como a febre amarela, malria, mal de Chagas e
esquistossomose (Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, 1992).
Percebe-se que a sade pblica caracterizou-se, neste perodo, pelo centralismo,
verticalismo e autoritarismo corporativo, enquanto que as instituies de previdncia
social tinham no clientelismo, populismo e paternalismo uma frmula que deixou seus
resqucios na nossa estrutura social atual (LUZ,1991).
O perodo de 1945 a 1964 caracteriza-se pela crise do regime populista e pela tentativa
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de implantao de um projeto de desenvolvimento econmico industrial. As condies
de sade da maioria da populao piorava; surgiram propostas por parte do movimento
social, no incio dos anos 60, reivindicando reformas de base imediatas (entre elas uma
reforma sanitria), mas a reao poltica do setor conservador levou ao golpe militar de
1964 (LUZ,1991).
Aps o trmino da II Guerra Mundial, Getlio Vargas derrubado; promulgada a
constituio de 1945 e o General Dutra assume a presidncia, mas Vargas reeleito em
1950. A influncia americana na rea da sade, refletiu-se na construo de um modelo
semelhante aos padres americanos, no qual a construo de grandes hospitais e
equipamentos, concentra o atendimento mdico de toda uma regio, colocando em
segundo plano a rede de postos de sade, consultrios e ambulatrios, cujos custos so
bem menores. Havia uma tendncia de construo de hospitais cada vez maiores em
quantidade e exteno (Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, 1992).
Alguns IAPs tinham muito dinheiro e comearam a construir seus prprios hospitais, mas
algumas empresas no estavam satisfeitas com o atendimento mdico oferecido. Foi a
partir desta situao que surgiu a medicina de grupo (convnios), ou seja, empresas
particulares cuja finalidade era prestar servios mdicos aos funcionrios das empresas
que os contratavam (Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, 1992).
O perodo do Estado Militar e o "milagre brasileiro" (1967 - 1973) caracterizaram-se pelo
desenvolvimento econmico acelerado, desordenado, com baixos salrios, mas que
favoreceu os trabalhadores especializados, os tcnicos e os quadros superiores
empregados nos setores de ponta da economia. A centralizao e concentrao do
poder institucional "aliou campanhismo e curativismo numa estratgia de
medicalizao social sem precedentes na histria do pas" (LUZ, 1991)
O arroxo salarial, o xodo rural, a misria, o nmero de acidentes de trabalho, a
mortalidade infantil, a incidncia dos casos de hansenase, varola e poliomielite
cresceram muito no perodo militar. A ditadura deteriorou as condies de sade da
populao, tanto pelo aumento da misria nas cidades, quanto pela mudana de nfase
dos investimentos em sade. (Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, 1992).
Em 1966 o governo unifica todos os IAPs num sistema nico, o INPS (Instituto Nacional
de Previdncia Social), passando a concentrar todas as contribuies previdencirias,
incluindo a dos trabalhadores do comrcio, da indstria e dos servios. Ele vai gerir
todas as aposentadorias, penses e assistncia mdica dos trabalhadores do pas.
Com esta unificao a arrecadao da previdncia aumenta tanto que passa a ser
quase igual do oramento nacional, mas seu perfil assistencialista e no tem nenhum
controle das classes assalariadas (COHN & ELIAS, 1996).
Em 1968 o governo anuncia linhas de financiamento a fundo perdido para a construo
de hospitais particulares para aumentar o nmero de leitos e atender os trabalhadores
inscritos na Previdncia Social. Neste mesmo perodo o governo aumentou o
atendimento para trabalhadores rurais atravs do FUNRURAL (fundo dos trabalhadores
rurais), mas que poucos anos mais tarde seria extinto, permanecendo apenas a sigla
(COHN & ELIAS, 1996).
Na dcada de 70, a Previdncia Social teve sua maior expanso em nmero de leitos
disponveis, em cobertura e no volume de recursos arrecadados e tambm o maior
oramento da histria, utilizado sem controle pelo governo militar, financiando hospitais
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particulares, obras faranicas e permitindo fraudes, porque no havia fiscalizao dos
servios mdicos executados pela rede privada. Em contrapartida, os diversos servios
de Sade Pblica so obrigados a fechar ou a trabalhar com um mnimo de recurso
(Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, 1992).
Em 1977, num movimento burocrtico de unificao da Previdncia (INPS), da
administrao financeira (IAPAS) e da assistncia mdica (INAMPS) em um nico
rgo, o governo revela sua crise no setor da sade. A criao de todos esses rgos
dificultou ainda mais o controle do oramento da Previdncia, favorecendo o desvio de
verbas e a corrupo, j que era praticamente inexistente a fiscalizao (BRAGA, 1981).
Declaraes de autoridades ligadas Previdncia do a entender que o sistema
previdencirio est tecnicamente falido. O IAPAS no dispe mais dos recursos
necessrios para manter a assistncia mdica atravs do INAMPS, nem aposentadorias
e penses atravs do INPS. Foram tomadas medidas no sentido de diminuir os gastos e
benefcios, aumentando-se a contribuio (Secretaria Municipal da Sade de So Paulo,
1992).
A construo ou reforma de inmeras clnicas e hospitais privados, com financiamento
da Previdncia Social e o enfoque medicina curativa fez com que multiplicassem, por
todo o pas, as faculdades particulares de medicina. O ensino mdico passou a ser
desvinculado da realidade sanitria da populao, voltado para a especializao e a
sofisticao tecnolgica e dependente das indstrias farmacuticas e de equipamentos
mdico-hospitalares. Quando o INPS foi criado, em 1966, o governo liberou verba a
fundo perdido para empresas privadas construrem hospitais, depois o INPS enviou seus
segurados para estes hospitais, isto , a Previdncia financiou e sustentou estes
hospitais por 20 anos. Posteriormente estes proprietrios consideraram-se capitalizados
e se descredenciaram do INPS. O dinheiro da previdncia no era mais suficiente para
cobrir os gastos com assistncia mdica e o nmero de leitos diminuiu, portanto, um dos
motivos da falncia da Previdncia foram os custos crescentes, determinados pela
privatizao da rede (Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, 1992).
No final da dcada de 70 e incio de 80, sindicatos e partidos iniciaram uma fase de
agitao, questionando a sade e as polticas de sade no Brasil. Acadmicos,
cientistas e "tecnocratas progressistas" debatiam em seminrios e congressos as
epidemias, as endemias e a degradao da qualidade de vida da populao. A
discusso tomou fora com os movimentos populares (associao de moradores, de
mulheres, sindicatos, igreja e partidos polticos), que passaram a exigir solues para os
problemas da sade criados pelo regime autoritrio (LUZ, 1991).
Na dcada de 80 surgiram vrios projetos que pretendiam estender a cobertura dos
servios de sade para toda a populao, com nfase na sade pblica. Em todos eles
havia uma idia de integrao da Sade Pblica com a assistncia mdica individual e
por isso foram combatidos pelos grupos mdicos privados e pela prpria burocracia do
INAMPS, porque esses ltimos anos foram tambm de crescimento para as indstrias
mdicas, da medicina de grupo e o seu interesse no era o de um sistema pblico de
sade que funcionasse e sim o de uma assistncia mdica privatizada onde ela pudesse
agir sem maiores escrpulos (Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, 1992).
A partir de 1983, a sociedade civil organizada reivindicou, junto com um Congresso firme
e atuante, novas polticas sociais que pudessem assegurar plenos direitos de cidadania
aos brasileiros, inclusive direito sade, visto tambm como dever do Estado. "Pela
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primeira vez na histria do pas, a sade era vista socialmente como um direito
universal e dever do Estado, isto , como dimenso social da cidadania." (LUZ, 1991)
Os profissionais da rea da sade reivindicam uma transferncia efetiva de
responsabilidade, com poder de deciso, para estados, municpios e distritos,
contrariando a tendncia centralizadora, historicamente dominante desde o incio do
sculo.
Com essa nova viso e percepo sociais da descentralizao institucional em sade,
tem-se a possibilidade de superar a concepo puramente geopoltica do processo e a
tendncia a limitar a descentralizao aos aspectos meramente executivos da poltica
institucional. Para evitar esses limites, o projeto de reforma sanitria propunha, em 1986,
a criao de "conselhos municipais" e "interinstitucionais" de gesto dos servios de
ateno mdica. Esses conselhos supunham participao popular, atravs de
representantes da "comunidade organizada", no planejamento, gesto e avaliao dos
servios de sade. (LUZ,1991)
O SUDS (Sistema Unificado e Descentralizado de Sade), aprovado em 1987, foi o
antecessor dos SUS (Sistema nico de Sade). O SUDS surgiu sob a forma de
convnios do INAMPS com as Secretarias Estaduais de Sade. Entretanto estes
convnios passaram a ser um forte instrumento poltico, pelo qual o governo comea a
reagir ao assinar o convnio com determinados municpios pelos mais variados motivos
polticos (COHN & ELIAS, 1996).
As conferncias nacionais de sade existem por lei desde 1941, mas foi somente em
1986 que os trabalhadores da sade e os representantes dos movimentos populares
puderam participar. Aps a VIII Conferncia Nacional da Sade que ocorreu a
aprovao da Reforma Sanitria, depois de recursos, abaixo-assinados etc., e a
instituio do SUS (Sistema nico de Sade) na Constituio de 1988 (Secretaria
Municipal da Sade de So Paulo, 1992).
A Carta Magna de 1988 garante a sade como direito de todos e um dever do Estado,
tendo os usurios acesso igualitrio e universal s aes de promoo, preveno e
recuperao da sade. As instituies privadas tm sua participao de forma a
complementar os servios do SUS. Seus princpios bsicos so a descentralizao, com
delegao de poderes para os nveis estatal e municipal, tendo o atendimento integral
com maior enfoque a atividades preventivas (COHN & ELIAS, 1996).
Uma das etapas para a implementao do SUS no Brasil a municipalizao da sade,
ou seja, que o municpio se responsabilize em administrar o dinheiro arrecadado e
promova aes em sade. Entretanto, existe especialmente trs grandes obstculos
para que este processo no ocorra: o primeiro a questo financeira, pois os gastos
com sade no Brasil so incompatveis com a real necessidade, alm de variar muito a
destinao das verbas em perodos de crise. O segundo relaciona-se com a
capitalizao da sade, onde h grande expanso dos seguros sade privados,
podendo "desfigurar os servios pblicos e expandir a mercantilizao da sade". O
terceiro obstculo para implementao da municipalizao da sade diz respeito a
ambigidade dos textos legais, quando no se deixa claro, em certos momentos das
Normas Operacionais Bsicas, quais so os compromissos e responsabilidades destas
instituies privadas para com a populao (PAIM, 1992).
Enquanto estes obstculos no forem resolvidos, o modelo mdico-assistencial
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continuar predominando sobre o pas. Eles "conspiram contra os princpios da
universalidade, eqidade e integralidade na ateno sade consagrados na
Constituio" (PAIM, 1992, p.40). Uma das formas para reverter o quadro a
participao popular nos conselhos de sade que existe no bairro, no municpio e no
estado.
As tentativas de implantar o SUS, como ele realmente , ao invs de partir do governo
federal (que possui os recursos necessrios), est partindo (com grandes dificuldades)
de alguns governos municipais .
Devido s presses sociais, os polticos do ps-regime militar criaram uma ferramenta
para garantir a seguridade social. Segundo OLIVEIRA JR. (1998), a arrecadao para a
seguridade social aumentou de 6% do valor do PIB de 1988 para 11% no ano de 1996.
No entanto, estas contribuies tambm tem sido destinadas para outros Ministrios,
chegando representar 3% do PIB no governo Collor.
Para OLIVEIRA JR. (1998), o SUS, apesar de ser legalmente democrtico, j nasceu
com descrdito da populao, sendo considerado pelos formadores de opinio como o
sucessor do fraudulento INAMPS. No entanto, o que iria realmente impedi-lo de funcionar
seria a Norma Operacional Bsica de 1991 (NOB 01/91), editada pelo presidente do
INAMPS, que restringe a lei de criao do SUS, prevendo que os fundos deveriam ser
passados automaticamente para os municpios, segundo os critrios populacionais, o
perfil epidemiolgico e demogrfico, a complexidade da rede de servios etc. A NOB
01/91 fazia com que os municpios recebessem pela produo de servios, prtica que
ainda hoje ocorre no Brasil.
Felizmente, outras Normas Operacionais Bsicas foram editadas e o processo de
descentralizao comeou a tomar vulto, alm de aumentar significativamente a
participao popular nos Conselhos de Sade. A outra NOB, editada em 1993, fez com
que 3% dos municpios assumissem a gesto semi-plena de descentralizao; porm
este percentual de municpios representava 18% do total da populao e consumia 24%
dos recursos destinados sade, isto porque eram municpios grandes, com servios de
alta complexidade e custo (OLIVEIRA JR., 1998).
Para que as barreiras da descentralizao fossem superadas, a NOB 01/96 surge para
mudar as formas de repasse das verbas, alm de incentivar novos modelos de
atendimento sade, a melhoria de qualidade e a mensurao das aes
desenvolvidas, o que substitui a avaliao quantitativa arcaica de procedimentos de
sade. Ela cria a gesto plena, onde os municpios assumem, alm da assistncia,
aes da Vigilncia Sanitria e Epidemiolgica (OLIVEIRA JR., 1998).
Um problema que ainda precisa ser vencido a definio prtica que cada esfera tem.
A real funo da Unio no tutelar as verbas, mas sim avaliar os resultados das aes
de sade e sua qualidade. Nos municpios de gesto semi-plena sua funo atuar
como gestores da assistncia sade e no como meros prestadores de servios.
Contudo, OLIVEIRA JR. (1998) considera que, apesar dos problemas, as mudanas
comearam a ocorrer no SUS em 1993, sendo normal este perodo de adaptao a
mudanas.
Assim, podemos perceber que o Brasil sempre teve problemas polticos, e a mquina
estatal utilizada para benefcios particulares, facilitando corrupes e impunidades.
Apesar disso, houve grande melhoria na rea de sade, como por exemplo o
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atendimento universal e integral, o aumento da eficcia no atendimento s questes
epidemiolgicas e sanitrias, o apoio democrtico dos Conselhos, entre outras.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. BRAGA, Jos Carlos de Souza & PAULA, Srgio Ges de. Sade e previdncia -
estudos de poltica social. So Paulo, CEBES- HUCITEC, 1981.
2. COHN, Amlia & ELIAS, Paulo Eduardo. Sade no Brasil: polticas e organizaes de
servios. So Paulo, Cortez Editora, 1996.
3. IYDA, Massako. Cem anos de sade pblica: a cidadania negada. So Paulo, Editora
da UNESP, 1994.
4. LUZ, Madel Therezinha. Notas sobre as polticas de sade no Brasil de "transio
democrtica" - anos 80. PHYSIS - Revista de Sade Coletiva, So Paulo, v.1, n.1. 1991.
5. OLIVEIRA JR, Mozart. O financiamento da rea social e do SUS no Brasil. In:
Planejamento e Gesto em Sade. Cadernos de Sade, Vol 1, Belo Horizonte,
COOPMED, 1998.
6. Secretaria Municipal da Sade de So Paulo. Histria das Polticas de Sade no
Brasil. Centro de Formao dos Trabalhadores de Sade. Roteiro e direo: Renato
Tapajs. Tapiri Vdeo produes. 1992.
7. SCLIAR, Moacyr. Do mgico ao social: a trajetria da Sade Pblica, Porto Alegre,
L&PM Editores, 1987.
8. SILVA, Kleber Pinto. A Cidade, Uma Regio, O Sistema de Sade: para uma histria
da sade e da urbanizao em Campinas - SP. Campinas: rea de Publicaes
CMU/UNICAMP, 1996. (Coleo Campiniana).
* Aluno do Curso de Graduao em Enfermagem da Unicamp e bolsista de Iniciao Cientfica da
FAPESP
ORIENTADORA: Prof Dr Maria Helena Baena de Moraes Lopes
CO-ORIENTADORA: Prof Dr Mrcia Regina Nozawa
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