Carcinoma invasor del cuello uterino (C519)

Epidemiología en Colombia – 5901 casos y 2339 muertes por año,

constituyendo el 7% de las muertes por cáncer en Colombia. La edad mediana es
47 años, 47% ocurre en menores de 35 años y 10% en mayores de 65 años.
Factores de riesgo – Actividad sexual (coito vaginal), infección por
papilomavirus humano (HPV), especialmente serotipo 16. Los riesgos relativos
(RR) se establecen: coitarquia temprana (< 16 años con RR 16; Coitarquia un año
o menos después de la menarquia RR 26), múltiples compañeros sexuales (> 4
RR 3.6, >1 compañero sexual antes de los 20 años RR 7), infección por HIV
(condilomas genitales RR 3.2), clase socioeconómica baja, Tabaquismo (>5
cigarrilos / día x 20 años RR 4)
Tamizaje – Citología cervicouterina – Recomendación de la American College of
Obstetrics and Gynecology (ACOG): Anual empezando a los 18 años de edad en
toda mujer sexualmente activa. Si hay 3 citologías consecutivas normales, se
puede espaciar la citología vaginal a cada 3 años. Recomendaciones de la
American Cancer Society (ACS): Anual empezando a los 3 años de iniciada la vida
sexual y no después de los 21 años de edad. Se puede descontinuar tamizaje en
mujeres > 70 años con 3 o más citologías consecutivas normales y sin
anormalidades citológicas en los últimos 10 años. La ACS también integra el uso
de citología basada en líquido y serología con HPV (No se describen pues no están
disponibles en nuestro medio).
Vacuna – Uno de los avances más significativos en la prevención del cáncer de
cuello uterino es la existencia de dos vacunas polivalentes que previenen la
infección contra HPV genotipos 16 y 18 (Gardasil ® - Merck, y Cervarix™ - GSK).
Gardasil ® también previene HPV genotipos 6 y 11 implicados en displasa de alto
grado de la vulva (Neoplaisa intraepitelial de la vulva 2 y 3) y enfermedades de
los genitales externos como los condilomas acuminatos. Las dos preparaciones se
han licenciado para prevenir la displasia severa del cuello uterino (Neoplasia
intraepitelial 2 y 3), y carcinoma de cérvix uterino asociados a genotipos 16 y 18.
Estos genotipos constituyen el 70% de los asociados al cáncer de cérvix uterino.
La eficacia y seguridad de las dos preparaciones ha sido demostrada en mujeres
jóvenes, su inmunogenicidad se ha demostrado en niñas de 9 y 10 años para
Gardasil® y Cervarix™, respectivamente. Para ser eficaces, las niñas deben ser
inmunizadas antes de ser infectadas por el virus. En Italia donde ya se adoptó la
vacunación con HPV por el sistema de salud, se inmunizan a los 12 años de edad
con la dosis inicial, y los refuerzos al mes y a los 6 meses. Infortunadamente, no
considero que el impacto de esta estrategia sea lo suficientemente predecible en
el futuro inmediato como para relajar las recomendaciones usuales de tamización.
Además, hay otro 30% de cánceres de cérvix uterino no relacionados con los
genotipos que son protegidos por las vacunas polivalentes.
Sospecha diagnóstica – Sangrado intermenstrual, sangrado menstrual
aumentado, dispareunia, sinusorragia.
Diagnóstico – Biopsia guiada por colposcopia
Patología – Escamocelular (80%), Adenocarcinoma (20%)
Patrones de diseminación - Extensión local: Compromiso de parametrio,
vagina, fondo de saco de Douglas, vejiga, recto, hidronefrosis. Metástasis a
distancia: Pulmones y otros.
Maniobras de estadificación – La estadificación es CLÍNICA. Se recomiendan:
Rayos X de tórax, urografía excretora, rectosigmoidoscopia. Otros exámenes:
Creatinina (con depuración), hemograma completo. En los Estados Unidos se
recomienda: RM de pelvis contrastada, Tomografía computada abdóminopélvica,
cistoscopia y enema baritado, rayos X de tórax para tumores estadíos > Ib y PET-
CT scan de todo el cuerpo.
Estadificación resumida y pronóstico (% sobrevida a 5 años) - I:
Confinado estrictamente al cérvix (85-92%): Ia: Tumor identificado en forma
microscópica, exclusivamente. Ia1 cuando la invasión estromal no es mayor de 3
mm en profundidad y 7 mm en longitud; Ia2 cuando la invasión estromal es de 3-
5 mm en profundidad y mayor de 7 mm en longitud (92%); Ib: Lesiones clínicas
confinadas al cérvix o lesiones que se pueden identificar sin microscopía. Ib1
cuando las lesiones son menores de 4 cm de tamaño. Ib2 cuando las lesiones son
mayores de 4 cm (85%). II: Se extiende más allá del cuello pero no se ha
extendido a la pared pélvica; compromete la vagina pero no hasta el 1/3 inferior
de la misma (60-80%): IIa: No compromiso del parametrio clínicamente aparente
(83%), IIb: Con compromiso de los parametrios clínicamente aparentes (62%). III:
Se extiende a la pared pélvica; en el examen rectal no hay separación del tumor a
la pared pélvica; extensión al 1/3 inferior de la vagina; todos las pacientes con
hidronefrosis o riñón no funcional deben ser incluidas en este grupo (40-56%).
IIIa: No extensión a la pared pélvica pero si hay compromiso del tercio inferior de
la vagina (56%). IIIb: Extensión a la pared pélvica o hidronefrosis o riñón no
funcional (40%). IV: Se extiende más allá de la pelvis verdadera o con invasión
clínica de la vejiga o recto (4-5%): IVa: Extensión del crecimiento a órganos
adyacentes (5%); IVb: Extensión a órganos distantes (4%).
Temprano: Estadío Ia, Alto riesgo: Estadíos IB-IVM0, Avanzado: Estadíos IIIB,
IVa. Metastásico: Estadío IVb, Recaida
Estadío a la presentación – En Colombia, aproximadamente el 50% de las
pacientes presentan con enfermedad de alto riesgo.
Intención del tratamiento - Estadíos I-IVa: Curativo, Estadío IVb: Paliativo
(con la rara excepción de recaida central en paciente potencialmente resecable
con exenteración pélvica).
Tratamiento Estándar
Cirugía - Estadíos Ia1: Histerectomía simple (o biopsia por cono en pacientes
que desean preservar fertilidad). Estadíos Ia2, Ib1 y IIa No Voluminosos (< 4
cm): Histerectomía radical (resección del útero, cuello uterino y parametrios),
linfadenectomía pélvica y biopsia de ganglios para-aórticos (Mortalidad < 1%,
Morbilidad 0.5-1%: Infección urinaria y trombosis venosa profunda, tiempo de
hospitalización 4-7 días). La radioterapia es igualmente eficaz en este grupo de
pacientes. Radioterapia adyuvante: Consolidar con radioterapia (5100 cGy en 30
fracciones) después de cirugía en pacientes con ganglios linfáticos negativos si
tumor > 4 cm, compromiso del 1/3 externo del cuello, invasión linfática. Se
recomienda quimioradioterapia consolidativa si los ganglios linfáticos son
positivos, o si hay márgenes comprometidos. Quimioradiación - Estadíos
Ib2,IIa Voluminosos (> 4 cm): Quimiorradiación con cisplatino (+/-
histerectomía extrafascial posteriormente). Radioterapia pelviana externa 4000-
5000 cGy y radioterapia intracavitaria 4000-5000 cGy al punto A* (Dosis total de
8000-9000 cGy). Estadíos IIb, IIIa, IIIb, IVa: Quimioradiación similar al estadío
previo (+/- radioterapia paraórtica). La adición de quimioterapia a radioterapia
disminuye el riesgo relativo de muerte en un 30-50% (Estadíos Ib2 – IVa).
Quimioterapia neoadyuvante seguida por cirugía: La quimioterapia
preoperatoria seguida por cirugía es una alternativa en pacientes con carcinoma
de cérvix uterino estadío II, de menos de 7 cm de diámetro. El esquema
recomendado es TIP x3 ciclos (Paclitaxel 175 mg/m2 + Ifosfamida 5 gr/m2 +
Cisplatino 75 mg/m2), con factores estimulantes de colonias, seguida por
histerectomía radical. La probabilidad de respuesta significativa es del 48%, con
disminución del compromiso ganglionar pélvico. Aproximadamente la mitad de las
mujeres van a requerir radioterapia adyuvante si los márgenes quirúrgicos son
comprometidos, o si hay ganglios linfáticos regionales afectados.
Seguimiento posterior al tratamiento: Citología vaginal / Evaluación clínica
cada 3 meses 0-2 años, cada 6 meses x 6 (2-5 años) y cada año en adelante.
Terapia sistémica para enfermedad avanzada (Estadío IVb, Recurrencia
local y Metástasis) – La enfermedad muy avanzada tiene un pronóstico pobre.
La terapia es con intención paliativa salvo casos excepcionales con recurrencia
central candidatas a exenteración pélvica o metástasis pulmonares limitadas
resecables en quienes se hace tratamiento con intención curativa. Exenteración
pélvica supralevatoria: Este es un procedimiento quirúrgico muy agresivo, que
en pacientes seleccionadas puede obtener una supervivencia a largo plazo de
aproximadamente 40%, con una morbilidad perioperatoria de aproximadamente
30%, y una mortalidad asociada al procedimiento del 5%. Es una cirugía extensa,
que cambia además la imagen corporal de la paciente en forma radical y
definitiva. Sólo se debe recomendar luego de una muy cuidadosa discusión y
previo consentimiento donde se enfaticen su agresividad, los cambios en el estilo
de vida implicados, sus complicaciones potenciales y la posibilidad de requerir
múltiples cirugías reconstructivas. Se requiere de un cirujano bien entrenado y
motivado. Se inidica en recurrencias pélvianas centrales (usualmente ubicadas en
la cúpula vaginal), sin compromiso extrapélvico, ni de ganglios paraaórticos, ni
compromiso peritoneal, ni compromiso de la pared pélvica. Es un procedimiento
con intención CURATIVA y no debe ser recomendado para paliación. Antes de
proceder con la cirugía se requiere una estadificación exhaustiva que incluye: RM
pélvica, PET-CT con FDG del cuerpo, Ca 125 y laparoscopia de estadificación.
Estos dos últimos son esenciales para descartar compromiso peritoneal.
Quimioterapia para enfermedad recurrente o metastásica: Varias dupletas
que contienen cisplatino son eficaces para el tratamiento de cáncer de cérvix
uterino metastásico o recurrente. La dupleta Cisplatino + Topotecán (Cisplatino
50 mg/m2, día, Topotecán 0.75 mg/m2 día 1-3, cada 3 semanas) se convirtió en
estándar luego de mostrar su superioridad al compararla con cisplatino
monoagente en el estudio GOG179 (Long, H. et al. JCO 2005 23(21): 4626-4633).
En 2008 se presentaron los resultados del GOG204 (Monk, BJ et al, Proc ASCO,
LBA 5505). En este estudio se comparó cisplatino + topotecán estándar con 3
dupletas diferentes: cisplatino + vinorelbina, cisplatino + gemcitabina y cisplatino
+ paclitaxel. Las respuestas fueron del orden de 20-25% para todas, y la
supervivencia mediana fue 2.9 meses mejor para cisplatino + paclitaxel que las
demás, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa. El esquema de
paclitaxel utilizado fue 135 mg/m2 en infusión intravenosa continua, lo que lo
hace poco práctico para el uso rutinario. Mi inclinación es utilizar cisplatino 50
mg/m2 día 1, y paclitaxel 175 mg/m2 día 1 (o, mejor aún 80 mg/m2 cada semana
como se usa rutinariamente en cáncer de mama y se usuará a partir de la fecha
en cáncer de ovario). Lo que si es claro es que el carboplatino es INFERIOR al
cisplatino, y no considero que se deba utilizar en este grupo de pacientes, a
menos que haya una razón muy poderosa para no utilizar cisplatino. La
probabilidad de respuesta a la quimioterapia en enfermedad metastásica parece
estar relacionada con las siguientes variables: quimioterapia radiosensibilizadora
previa (negativo), intervalo libre de platino (mientras más largo, mejor),
desempeño (buen desempeño exhiben mejor pronóstico) y el sitio de recurrencia
(mayor probabilidad de respuesta si la recaída ocurre en un sitio no previamente
irradiado). La supervivencia mediana esperada con quimioterapia para
enfermedad metastásica es de aproximadamente de 1 año.
Áreas de interés – El Bevacizumab (15 mg/kg cada 21 días) exhibe una
supervivencia libre de progresión a los 6 meses del 24% en pacientes con cáncer
de cérvix uterino refractario a 1 o 2 líneas metastásicas, constituyéndose en la
más excitante estrategia en investigación clínica en enfermedad metastásica. El
GOG240 es un estudio que investiga el impacto de Bevacizumab + quimioterapia,
así como la combinación de la dupleta paclitaxel + topotecán que no contiene
platino.
* Puntos A (Derecho e Izquierdo): Ubicados 2 cm por encima del orificio
cervical interno y 2 cm laterales al canal uterino.
Referencia – http://hemoncblog.blogspot.com/ (Buscar: “Carcinoma de
cérvix uterino”).
http://cancernetwork.com/ (Cancer Management: A Multidisciplinary
Approach, 8th Edition, 2004)
Actualización - Versión 2: 31/01/2009 – Mauricio Lema Medina